Sổ Tay Thành Viên - Ped-I-Care · PDF filengôn ngữ của quý vị, hãy gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên theo số điện thoại dưới đây. ... Danh sách

Sổ Tay Thành Viên

Trang Web: http://www.floridahealth.gov/AlternateSites/CMS-Kids/mma/mma.html

http://www.floridahealth.gov/AlternateSites/CMS-Kids/mma/mma.html

2 | T r a n g Bộ Phận Dịch Vụ Thành Viên: 1-866-376-2456 (TTY/TDD 1-800-955-8771)


CHÀO MỪNG QUÝ VỊ

Xin cảm ơn quý vị đã lựa chọn Chương Trình Children’s Medical Services Network Specialty làm Chương Trình Chăm Sóc Có Quản Lý mới của quý vị. Quý vị đã trở thành thành viên của Chương Trình Children’s Medical Services Network Specialty vì quý vị sống trong khu vực dịch vụ của chúng tôi và đáp ứng tính đủ điều kiện về mặt lâm sàng. Bởi nơi quý vị đang sinh sống nên con quý vị thuộc khu vực dịch vụ của Ped-I-Care. Ped-I-Care phối hợp với chương trình Children’s Medical Services Network Specialty hỗ trợ dịch vụ chăm sóc dành cho con quý vị. Chương trình nằm ngoài khu vực của quý vị mang tên South Florida Community Care Network cũng phối hợp với chương trình Children’s Medical Service Network Specialty. Quý vị có thể chọn gặp một nhà cung cấp thuộc một trong hai mạng lưới này. Hãy gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên để tìm hiểu thêm. Sổ tay này cho quý vị biết về Chương Trình Children’s Medical Services Network Specialty (Chương Trình CMSN Specialty). Sổ tay này cho quý vị biết về các phúc lợi của quý vị. Sổ tay này sẽ giải đáp hầu hết các thắc mắc của quý vị. Quý vị có thể nhận thông tin về Chương Trình CMSN Specialty bằng các ngôn ngữ hoặc định dạng khác. Chương Trình CMSN Specialty có thể giúp quý vị. Quý vị không mất phí. Nếu quý vị muốn nhận sổ tay này bằng ngôn ngữ của quý vị, hãy gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên theo số điện thoại dưới đây.

Chúng tôi có thể giúp quý vị nếu quý vị nói ngôn ngữ khác. Chúng tôi có thể phiên dịch qua điện thoại. Nếu quý vị cần trợ giúp để trao đổi với bác sĩ của mình, hãy gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên. Quý vị sẽ không mất bất kỳ loại phí nào. Chương Trình CMSN Specialty lưu giữ danh sách tất cả các nhà cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi. Danh sách này được gọi là Danh Bạ Nhà Cung Cấp. Danh sách này nằm trong gói thông tin. Danh sách này có thể thay đổi. Quý vị có thể gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên để nhận bản cập nhật của danh sách này. Ngoài ra, quý vị có thể xem danh sách này tại: http://www.floridahealth.gov/AlternateSites/CMS-Kids/mma/mma.html Cũng bao gồm trong gói thông tin này là:

• Mẫu Tiết Lộ Thông Tin Y Tế • Bảng Câu Hỏi về các Nhu Cầu Sức Khỏe

Điều vô cùng quan trọng là quý vị phải điền vào Mẫu Tiết Lộ Thông Tin Y Tế và Bảng Câu Hỏi về các Nhu Cầu Sức Khỏe. Gửi lại ngay các mẫu này trong phong bì có dán tem ghi địa chỉ của chúng tôi. Các mẫu này sẽ được sử dụng để giúp bác sĩ của quý vị cung cấp cho quý vị dịch vụ và chăm sóc thích hợp. Chúng tôi sẽ giúp đỡ quý vị. Hãy gọi cho chúng tôi nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nào. Xin cảm ơn quý vị, Bộ Phận Dịch Vụ Thành Viên Ped-I-Care/Chương Trình CMSN Specialty





Vui lòng gọi cho Bộ Phận Dịch Vụ Thành Viên nếu quý vị cần thông tin ở bản in cỡ lớn, dạng video, âm thanh hoặc chữ nổi Braille.

Rele gratis, 1-866-376-2456, si ou bezwen enfòmasyon sa an kreyòl.

MỤC LỤC TRANG

QUY TRÌNH GHI DANH 4 GHI DANH 4 GHI DANH MỞ 4 HỦY GHI DANH 5 THAY ĐỔI TRẠNG THÁI 6

THÔNG TIN VỀ CÁC DỊCH VỤ 7 THẺ ID PED-I-CARE 7 NHÀ CUNG CẤP DỊCH VỤ CHĂM SÓC CHÍNH (PCP) 8 THAY ĐỔI PCP CỦA QUÝ VỊ 8 TIẾP TỤC VÀ ĐIỀU PHỐI DỊCH VỤ CHĂM SÓC 8 SỬ DỤNG CÁC NHÀ CUNG CẤP CỦA PED-I-CARE 8 LÊN LỊCH HẸN 9 HẸN GẶP BÁC SĨ CHUYÊN KHOA 9 GHI DANH CHO TRẺ SƠ SINH & THÔNG BÁO CHO PED-I-CARE 10 DỊCH VỤ CHĂM SÓC NGOÀI GIỜ HÀNH CHÍNH 10 NHẬN DỊCH VỤ CHĂM SÓC KHI QUÝ VỊ Ở NGOÀI KHU VỰC 10 DỊCH VỤ CHĂM SÓC NGOÀI MẠNG LƯỚI 10 DỊCH VỤ CHĂM SÓC SAU KHI ỔN ĐỊNH 10 YÊU CẦU Ý KIẾN THỨ CẤP 10 TIẾP CẬN MỞ 11 HỖ TRỢ GIAO TIẾP 11 CHIA SẺ CHI PHÍ 11 CHƯƠNG TRÌNH LIÊN KẾT DỊCH VỤ CHĂM SÓC 11 QUẢN LÝ CÁC BỆNH PHỨC TẠP & MẠN TÍNH 11 QUẢN LÝ TRƯỜNG HỢP BÀ MẸ/TRẺ EM 11 NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG 11

CHƯƠNG TRÌNH HÀNH VI LÀNH MẠNH 11 ĐƯỜNG DÂY Y TÁ TRỢ GIÚP 24/7 12

CÁC PHÚC LỢI ĐƯỢC BAO TRẢ 13 CÁC DỊCH VỤ MÀ PED-I-CARE KHÔNG BAO TRẢ 14 CÁC DỊCH VỤ CẦN CHO PHÉP TRƯỚC 14 NHÀ THUỐC 15 CÁC DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE HÀNH VI 15

QUYỀN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA NGƯỜI GHI DANH 17 QUYỀN CỦA QUÝ VỊ 17 TRÁCH NHIỆM CỦA QUÝ VỊ 17 CHỈ THỊ TRƯỚC VÀ Ý NGUYỆN TRỊ LIỆU 17 THÔNG TIN SỨC KHỎE ĐƯỢC BẢO VỆ 18 GIAN LẬN VÀ LẠM DỤNG 19 LẠM DỤNG, BỎ BÊ VÀ BÓC LỘT 20

KHIẾU NẠI, THAN PHIỀN & KHÁNG CÁO 21 KHIẾU NẠI 21 THAN PHIỀN 21 KHÁNG CÁO 22 TIẾP TỤC CÁC PHÚC LỢI 23




PHIÊN ĐIỀU TRẦN CÔNG BẰNG CỦA MEDICAID (MFH) 23 CHƯƠNG TRÌNH HỖ TRỢ NGƯỜI THỤ HƯỞNG(BAP) 24

CÁC SỐ ĐIỆN THOẠI QUAN TRỌNG 25

QUY TRÌNH GHI DANH Chương Trình Children’s Medical Services Network Specialty (Chương Trình CMSN Specialty) phục vụ các trẻ em có nhu cầu chăm sóc sức khỏe đặc biệt đến 20 tuổi và các trẻ em tham gia chương trình Medicaid của Florida. Các y tá Sở Y Tế sử dụng công cụ sàng lọc lâm sàng để xác định tính đủ điều kiện về mặt lâm sàng. Chương Trình CMSN Specialty có mặt ở tất cả 67 quận của Florida. CMSN đã ký hợp đồng với hai mạng lưới để giúp họ quản lý dịch vụ chăm sóc của quý vị. Ped-I-Care có mặt ở 51 quận tại miền trung và bắc Florida. Mạng Lưới Chăm Sóc Cộng Đồng Nam Florida có mặt ở 16 quận tại nam Florida. Quý vị có thể gặp các nhà cung cấp ở cả hai mạng lưới.

GHI DANH Để tham gia Chương Trình Children’s Medical Services Network Specialty (Chương Trình CMSN Specialty), quý vị phải có khả năng nhận Medicaid và đáp ứng tính đủ điều kiện về mặt lâm sàng. Medicaid sẽ gửi cho quý vị thông tin về các chương trình Chăm Sóc Có Quản Lý ở khu vực của quý vị. Quý vị có quyền chọn tham gia Chương Trình CMSN Specialty. Nếu quý vị không chọn chương trình nào, Medicaid sẽ chọn cho quý vị. Nếu quý vị là người ghi danh bắt buộc cần phải ghi danh vào một chương trình, sau khi quý vị được ghi danh tham gia Chương Trình CMSN Specialty hoặc sau khi tiểu bang ghi danh cho quý vị tham gia một chương trình, quý vị sẽ có 90 ngày kể từ ngày ghi danh đầu tiên để thử Chương Trình Chăm Sóc Có Quản Lý. Trong suốt 90 ngày đầu tiên này, quý vị có thể thay đổi các Chương Trình vì bất cứ lý do nào. Sau 90 ngày này, nếu quý vị vẫn đủ điều kiện để tham gia Medicaid, quý vị sẽ tiếp tục được ghi danh tham gia chương trình trong chín tháng tiếp theo. Điều này được gọi là “chốt sổ.” GHI DANH MỞ Ghi Danh Mở là khi quý vị có thể lựa chọn Chương Trình của mình. Điều này diễn ra hàng năm. Medicaid sẽ gửi thư cho quý vị trước khi giai đoạn ghi danh mở của quý vị bắt đầu. Nếu quý vị không chọn Chương Trình nào, Medicaid sẽ lựa chọn cho quý vị. Quý vị sẽ vẫn tham gia Chương Trình đó trong năm tiếp theo. Nếu quý vị đáp ứng tính đủ điều kiện về mặt lâm sàng và có Medicaid của Florida, quý vị có thể ghi danh tham gia Chương Trình CMSN Specialty bằng cách gọi cho Cố Vấn Lựa Chọn theo số điện thoại 1-877-711-3662 (TTY/TDD 1-866-467-4970). Nếu quý vị là người ghi danh bắt buộc, tiểu bang sẽ gửi cho quý vị một bức thư trước 60 ngày so với thời điểm kết thúc năm ghi danh của quý vị trong đó cho quý vị biết rằng quý vị có thể thay đổi các chương trình nếu muốn. Đây được gọi là “ghi danh mở.” Quý vị không phải thay đổi các Chương Trình Chăm Sóc Có Quản Lý. Nếu quý vị chọn thay đổi các chương trình trong giai đoạn ghi danh mở, quý vị sẽ bắt đầu tham gia chương trình mới vào cuối năm ghi danh hiện tại của mình. Dù quý vị có chọn chương trình mới hay tiếp tục tham gia chương trình cũ thì quý vị vẫn sẽ được chốt sổ ở chương trình đó trong 12




tháng tiếp theo. Hàng năm quý vị có thể thay đổi các Chương Trình Chăm Sóc Có Quản Lý trong suốt giai đoạn ghi danh mở kéo dài 60 ngày của quý vị. HỦY GHI DANH Nếu quý vị cho rằng có vấn đề gì đó đang xảy ra, hãy cho chúng tôi biết ngay lập tức. Hãy gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên. Nếu quý vị là người ghi danh tự nguyện, quý vị có thể hủy ghi danh bất cứ lúc nào. Hãy gọi cho Cố Vấn Lựa Chọn theo số điện thoại 1-877-711-3662 (TTY/TDD 1-866-467-4970). Quý vị sẽ cần đến số ID Medicaid của mình khi quý vị gọi điện. Nếu quý vị là người ghi danh bắt buộc và quý vị muốn thay đổi các chương trình sau khi giai đoạn 90 ngày đầu tiên kết thúc hoặc sau khi giai đoạn ghi danh mở của quý vị kết thúc, quý vị phải đưa ra lý do hợp lý được tiểu bang phê duyệt để thay đổi các chương trình. Sau đây là các lý do được tiểu bang phê duyệt để thay đổi các Chương Trình Chăm Sóc Có Quản Lý:

1. Người ghi danh không sống trong khu vực mà Chương Trình CMSN Specialty được phép cung cấp dịch vụ, như được nêu trong FMMIS. FMMIS là nơi Medicaid lưu giữ các thông tin về con quý vị.

2. Nhà cung cấp không còn tham gia Chương Trình CMSN Specialty. 3. Người ghi danh bị hủy ghi danh. 4. Đã xảy ra hành vi vi phạm về tiếp cận cộng đồng hoặc tiếp thị chào hàng có bằng chứng chứng

minh. 5. Người ghi danh bị ngăn cản tham gia lập kế hoạch chăm sóc/kế hoạch điều trị của mình. 6. Người ghi danh hiện đang có mối quan hệ với nhà cung cấp không thuộc danh sách của Chương

Trình CMSN Specialty nhưng thuộc danh sách của một Chương Trình Chăm Sóc Có Quản Lý khác. “Đang có mối quan hệ” được định nghĩa là đã nhận các dịch vụ từ nhà cung cấp đó trong vòng sáu tháng trước khi yêu cầu hủy ghi danh.

7. Người ghi danh tham gia Chương Trình Chăm Sóc Có Quản Lý không phù hợp do Cơ Quan xác định.

8. Chương Trình CMSN Specialty không còn tham gia ở khu vực đó nữa. 9. Tiểu bang đã áp đặt các biện pháp trừng phạt trung gian đối với Chương Trình CMSN Specialty như

được quy định trong 42 CFR 438.702(a)(3). 10. Người ghi danh cần các dịch vụ liên quan được thực hiện đồng thời nhưng không phải tất cả các

dịch vụ liên quan đều sẵn có trong mạng lưới bác sĩ của Chương Trình CMSN Specialty, hoặc PCP của người ghi danh đã xác định rằng việc nhận riêng các dịch vụ sẽ khiến người ghi danh phải chịu rủi ro không cần thiết.

11. Do sự phản đối về đạo đức hoặc tôn giáo, Chương Trình CMSN Specialty không bao trả cho dịch vụ mà người ghi danh yêu cầu.

12. Người ghi danh bỏ lỡ giai đoạn ghi danh mở do tạm thời mất tính đủ điều kiện. 13. Lý do khác theo 42 CFR 438.56(d)(2) và mục 409.969(2), F.S., bao gồm nhưng không giới hạn ở:

chất lượng dịch vụ chăm sóc kém; không thể tiếp cận các dịch vụ được bao trả theo hợp đồng; thay đổi các PCP bất thường hoặc không phù hợp; giảm khả năng tiếp cận với các dịch vụ do sự thay đổi đáng kể về vị trí địa lý của các dịch vụ; trì hoãn hoặc từ chối dịch vụ một cách không thích đáng; không thể tiếp cận với các nhà cung cấp có kinh nghiệm trong việc giải quyết các nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người ghi danh hoặc gian lận khi ghi danh.




Một số người nhận Medicaid có thể thay đổi các Chương Trình Chăm Sóc Có Quản Lý bất cứ khi nào họ chọn, vì bất cứ lý do gì. Để tìm hiểu xem quý vị có thể thay đổi các chương trình hay không, hãy gọi cho Cố Vấn Lựa Chọn theo số điện thoại 1-877-711-3662 (TTY/TDD 1-866-467-4970). Con quý vị có thể phải rời khỏi chương trình của chúng tôi. Sau đây là các lý do:

♦ Rời khỏi khu vực dịch vụ ♦ Mất các Phúc Lợi Medicaid hoặc tính đủ điều kiện về mặt lâm sàng của quý vị ♦ Ghi danh tham gia chương trình Thanh Toán Phí Bảo Hiểm Y Tế (HIPP) ♦ Trường hợp thành viên tử vong ♦ Người ghi danh nằm trong danh mục nhóm người bị loại trừ; hoặc ♦ Trẻ bước sang tuổi 21

Ngoài ra, chúng tôi có thể yêu cầu quý vị rời khỏi chương trình của chúng tôi nếu quý vị tiếp tục thực hiện bất kỳ việc nào sau đây ngay cả khi quý vị đã được yêu cầu không thực hiện:

♦ Sử dụng gian lận thẻ ID người ghi danh của quý vị (quý vị cũng sẽ bị báo cáo lên Medicaid) ♦ Giả mạo toa thuốc của bác sĩ; hoặc ♦ Cư xử một cách lạm dụng hoặc gây rối mà không liên quan đến tình trạng sức khỏe được chẩn

đoán.

THAY ĐỔI TRẠNG THÁI Nếu quý vị mất tính đủ điều kiện về mặt lâm sàng hoặc Medicaid, quý vị sẽ không thể tiếp tục tham gia Chương Trình Children’s Medical Services Network Specialty (Chương Trình CMSN Specialty). Hãy gọi cho Điều Phối Viên Chăm Sóc Điều Dưỡng của quý vị về tính đủ điều kiện về mặt lâm sàng. Các số điện thoại có ở mặt sau của sổ tay này. Để giải đáp các thắc mắc về tính đủ điều kiện tham gia Medicaid, hãy gọi đến Sở Trẻ Em và Gia Đình theo số điện thoại 1-866-762-2237 hoặc TTY/TTD 1-800-955-8771 và/hoặc Sở An Sinh Xã Hội theo số điện thoại 1-800-772-1213 hoặc TTY/TTD 1-800-325-0778 đối với những hành động sau đây:

♦ Chuyển đi ♦ Thay đổi số điện thoại

Vui lòng gọi cho chúng tôi nếu:

♦ Quý vị định chuyển sang một quận khác; ♦ Quý vị hiện không sống ở Florida




THÔNG TIN VỀ CÁC DỊCH VỤ

THẺ ID Chương Trình Children’s Medical Services Network Specialty (Chương Trình CMSN Specialty) Quý vị sẽ nhận được thẻ nhận dạng của Chương Trình CMSN Specialty. Thẻ này sẽ cung cấp các thông tin khác về Chương Trình CMSN Specialty. Thẻ sẽ có tên và số điện thoại của bác sĩ của quý vị. Quý vị luôn cần đem theo thẻ này. Nếu quý vị thay đổi bác sĩ, quý vị sẽ nhận được thẻ ID mới của Chương Trình CMSN Specialty. Trên thẻ này sẽ có tên của bác sĩ hoặc phòng khám mới của quý vị. Hãy gọi cho Bộ Phận Dịch Vụ Thành Viên của Chương Trình CMSN Specialty nếu quý vị cần thẻ thay thế. Hãy đem theo thẻ ID của Chương Trình CMSN Specialty của quý vị để nhận dịch vụ chăm sóc y tế. Không để bất kỳ người nào khác sử dụng thẻ ID của quý vị. Nếu quý vị làm như vậy, quý vị có thể phải chịu trách nhiệm thanh toán các chi phí cho họ. Quý vị cũng có thể mất tính đủ điều kiện tham gia Medicaid của mình. MẶT TRƯỚC 1. Tên Thành Viên 2. Tên Có Hiệu Lực 3. Số ID Medicaid 4. Ngày Sinh 5. Tên PCP 6. Số Điện Thoại của

PCP 7. Số điện thoại và Văn

Phòng Khu Vực của CMS

Số Thùng Thuốc Theo Toa 013352

TÊN: John Smith NGÀY HIỆU LỰC: Tháng (Dạng có 2 chữ số)/Ngày

(Dạng có 2 chữ số)/Năm (Dạng có 4 chữ số)

Số ID: XXXXXXXXXX Ngày Sinh: THÁNG (DẠNG CÓ 2 CHỮ

SỐ)/NGÀY (DẠNG CÓ 2 CHỮ SỐ)/NĂM (DẠNG CÓ 4 CHỮ SỐ)

PCP: Bác Sĩ John Doe Số Điện Thoại của PCP : xxx-xxx-xxxx _______________________________________________________________ Dịch Vụ Thành Viên CMSN: 1-866-376-2456 (TDD/TYY 1-800-955-8771) Đường Dây Nóng Miễn Phí dành cho Nhà Cung Cấp của CMSN: 1-800-492-9634 Để được Y Tá trợ giúp, hãy gọi cho Đường Dây Trợ Giúp 24/7 theo số điện thoại 1-844-541-3779. Cho Phép Trước với Thuốc Theo Toa: 1-800-603-1714


MẶT SAU 1. Số Điện Thoại Quan

Trọng 2. Địa Chỉ Yêu Cầu Bảo

Hiểm

Xuất trình thẻ này mỗi lần quý vị yêu cầu các dịch vụ y tế. Hãy gọi cho Bác Sĩ Chăm Sóc Chính (PCP) của quý vị để giải đáp bất kỳ thắc mắc nào về chăm sóc sức khỏe. Để biết thông tin về sự cho phép đối với dịch vụ y tế, nha khoa, thị lực, hãy gọi theo số: 1-800-492-9634 Để được giải đáp hoặc biết thông tin về Cho Phép Trước đối với Lạm Dụng Dược Chất & Sức Khỏe Tâm Thần, hãy gọi theo số: 1-800-492-9634 (KHÔNG CẦN GIẤY GIỚI THIỆU CỦA PCP) Xác Nhận Tính Đủ Điều Kiện: eInfoSource (https://cms.einfosource.med3000.com Hoặc 800-664-0146 (Thẻ này không phải là bằng chứng của việc ghi danh vào mạng lưới) Để nhận dịch vụ vận chuyển, gọi TMS: 1-866-867-0729





Để Yêu Cầu Bảo Hiểm Y Tế: CMSN MMA Specialty Plan Title XIX

Attn: Claims P.O. Box 981648

El Paso, TX 79998-1648

NHÀ CUNG CẤP DỊCH VỤ CHĂM SÓC CHÍNH (PCP) Quý vị có thể lựa chọn PCP của riêng mình. Quý vị và gia đình của quý vị có thể chọn một hoặc các bác sĩ khác nhau cho mỗi thành viên gia đình. Bộ phận Dịch Vụ Thành Viên có thể giúp quý vị tìm một bác sĩ nằm trong “mạng lưới” của chúng tôi. Có thể tìm danh sách các PCP trong Danh Bạ Nhà Cung Cấp đi kèm với sổ tay này. PCP của quý vị có thể là một trong những đối tượng sau:

• Bác Sĩ Gia Đình • Bác Sĩ Đa Khoa • Bác Sĩ Nội Khoa • Bác Sĩ Nhi Khoa

PCP của quý vị sẽ giúp đáp ứng hầu hết các nhu cầu y tế của quý vị. Điều này cũng bao gồm việc giúp quý vị lên lịch hẹn gặp các bác sĩ khác. Cũng bao gồm sắp xếp dịch vụ chăm sóc tại bệnh viện. PCP của quý vị quản lý dịch vụ chăm sóc của quý vị với các bác sĩ chuyên khoa chăm sóc cho quý vị. Quý vị có thể nhận toàn bộ dịch vụ chăm sóc khi bị ốm và khỏe mạnh từ PCP của quý vị. Điều này cũng bao gồm cả dịch vụ chăm sóc không cấp cứu. THAY ĐỔI PCP CỦA QUÝ VỊ Chương Trình Children’s Medical Services Network Specialty (Chương Trình CMSN Specialty) cho phép quý vị chọn bất kỳ bác sĩ nào trong mạng lưới của chúng tôi. Khi quý vị tham gia Chương Trình CMSN Specialty, quý vị có thể đã lựa chọn PCP. Nếu quý vị chưa lựa chọn, chúng tôi chỉ định cho quý vị PCP trong mạng lưới của chúng tôi. Quý vị có thể thay đổi PCP bất cứ khi nào hoặc nếu:

♦ PCP của quý vị không còn ở khu vực dịch vụ của quý vị ♦ Do các lý do tôn giáo hoặc đạo đức, PCP không cung cấp dịch vụ mà quý vị yêu cầu ♦ Quý vị muốn có cùng một PCP với các thành viên khác trong gia đình

Quý vị có thể thực hiện điều này bằng cách gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên. Họ sẽ giúp quý vị thực hiện thay đổi. Họ có thể giúp quý vị tìm bác sĩ. TIẾP TỤC VÀ ĐIỀU PHỐI DỊCH VỤ CHĂM SÓC Quý vị sẽ được chỉ định Điều Phối Viên Chăm Sóc Điều Dưỡng (NCC). NCC của quý vị có thể giúp quý vị lên lịch hẹn gặp. NCC của quý vị có thể giải đáp các thắc mắc mà quý vị có. NCC của quý vị luôn sẵn sàng giúp con quý vị nhận được dịch vụ chăm sóc. Vui lòng sử dụng NCC của quý vị bất cứ khi nào quý vị cần. Hãy gọi cho Văn Phòng Khu Vực CMS của quý vị để trao đổi với NCC của quý vị. Số điện thoại của Văn Phòng Khu Vực CMS của quý vị có ở mặt sau của sổ tay này. CÁC NHÀ CUNG CẤP thuộc Chương Trình CMSN Specialty Chương Trình CMSN Specialty sẽ cho quý vị biết nếu PCP hoặc văn phòng PCP của quý vị không còn nằm trong mạng lưới của chúng tôi nữa. Chúng tôi sẽ giúp quý vị thay đổi PCP của quý vị. Chúng tôi cũng sẽ cho quý vị biết nếu bác sĩ chuyên khoa mà quý vị thường khám rời khỏi mạng lưới của chúng tôi. Chúng tôi sẽ giúp quý vị tìm bác sĩ chuyên khoa khác. Chương Trình CMSN Specialty sẽ tôn trọng các dịch vụ y tế mà quý vị đã chấp thuận trước khi tham gia Chương Trình của chúng tôi. Mạng lưới của chúng tôi sẽ phối hợp với nhiều loại hình nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Điều này bao gồm bác




sĩ, bệnh viện và bác sĩ chuyên khoa. Chúng tôi giữ danh sách tất cả các nhà cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi. Danh sách này được gọi là Danh Bạ Nhà Cung Cấp. Bản sao Danh Bạ Nhà Cung Cấp có trong gói thông tin này. Quý vị có thể nhận được danh sách này tại trang web của chúng tôi tại ADD LINK hoặc từ bộ phận Dịch Vụ Thành Viên. Hãy sử dụng liên kết này để nhận phiên bản mới nhất. Khi quý vị sử dụng nhà cung cấp trong Danh Bạ Nhà Cung Cấp tức là quý vị nằm “trong mạng lưới”. Danh sách này bao gồm giờ hành chính, địa chỉ cùng các thông tin khác. Quý vị phải nhận dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới trừ dịch vụ chăm sóc cấp cứu. Nếu dịch vụ chăm sóc mà quý vị/con quý vị cần không sẵn có trong mạng lưới của chúng tôi, hãy cho PCP của quý vị biết. PCP của quý vị sẽ cần có sự đồng ý từ Chương Trình CMSN Specialty để gặp nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Quý vị sẽ cần thanh toán cho các dịch vụ mà Medicaid hoặc Chương Trình CMSN Specialty không bao trả. PCP của quý vị có danh sách các dịch vụ này. Bác sĩ hoặc cơ sở có thể cho quý vị biết Medicaid hoặc Chương Trình CMSN Specialty bao trả các dịch vụ nào. Họ phải cho quý vị biết liệu quý vị có cần phải thanh toán hay không trước khi quý vị nhận các dịch vụ. Quý vị có thể gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên nếu quý vị có thắc mắc. Quý vị không cần có sự đồng ý từ phía chúng tôi để nhận dịch vụ chăm sóc tại:

• Trung Tâm Y Tế Đủ Tiêu Chuẩn của Liên Bang • Phòng khám tại trường học • Sở Y Tế Quận

LÊN LỊCH HẸN Sau khi quý vị đăng ký, hãy lên lịch hẹn với PCP của quý vị/con quý vị. Hãy lên lịch hẹn ngay lập tức nếu đó là bác sĩ mới. Điều này giúp bác sĩ hiểu về bệnh sử và nhu cầu chăm sóc sức khỏe của quý vị/con quý vị. Ngay cả khi quý vị cảm thấy khỏe mạnh, cũng có những điều bác sĩ của quý vị có thể làm để quý vị luôn khỏe mạnh. Khi quý vị gọi cho PCP của mình để hẹn, họ sẽ lên lịch thăm khám cho quý vị sớm nhất có thể. Cuộc hẹn của quý vị sẽ tùy thuộc vào lịch tiếp bệnh nhân hiện tại. Cuộc hẹn cũng có thể tùy thuộc vào nhu cầu chăm sóc sức khỏe của quý vị. Các hướng dẫn sau đây được sử dụng khi cần hẹn: Đối với Dịch Vụ Chăm Sóc Khẩn Cấp (khi quý vị cần gặp bác sĩ ngay lập tức) — trong vòng (1) ngày kể từ khi yêu cầu Đối với Dịch Vụ Chăm Sóc Khi Bị Ốm (chăm sóc không khẩn cấp) — trong vòng một (1) tuần kể từ khi yêu cầu Đối với Dịch Vụ Chăm Sóc Định Kỳ dành cho Người Khỏe Mạnh (khám tổng quát định kỳ) — trong vòng một (1) tháng kể từ khi yêu cầu Nếu quý vị không thể giữ cuộc hẹn, vui lòng gọi ngay cho bác sĩ của quý vị. Điều này sẽ giúp quý vị có được một cuộc hẹn khác sớm hơn. Đó cũng là phép lịch sự với các bệnh nhân khác cần gặp bác sĩ. Bác sĩ của quý vị sẽ cần có bản sao bệnh án cũ của quý vị. Bác sĩ của quý vị cũng có thể lấy bệnh án từ bác sĩ trước đây của quý vị với sự cho phép của quý vị. Điều này sẽ giúp bác sĩ mới của quý vị tìm hiểu về bệnh sử của quý vị trong quá khứ. HẸN GẶP BÁC SĨ CHUYÊN KHOA Quý vị không cần giấy giới thiệu của Ped-I-Care từ PCP của quý vị trước khi quý vị gặp bác sĩ chuyên khoa. GHI DANH CHO TRẺ SƠ SINH VÀ THÔNG BÁO CHO CHƯƠNG TRÌNH CHILDREN’S MEDICAL SERVICES NETWORK SPECIALTY (CHƯƠNG TRÌNH CMSN SPECIALTY)




Quý vị cần cho chúng tôi biết nếu quý vị đang mang thai hoặc sinh con. Hãy gọi cho Điều Phối Viên Chăm Sóc Điều Dưỡng của quý vị hoặc bộ phận Dịch Vụ Thành Viên. Chúng tôi sẽ thông báo cho Sở Trẻ Em và Gia Đình (DCF) về trường hợp mang thai của quý vị. Khi chúng tôi biết về việc quý vị sinh con, chúng tôi sẽ cho DCF biết. Quý vị cũng cần gọi cho Cố Vấn Lựa Chọn theo số điện thoại 1-877-711-3662 (TTY/TDD 1-866-467-4970) để cho họ biết quý vị muốn chương trình chăm sóc có quản lý nào dành cho con của quý vị.

DỊCH VỤ CHĂM SÓC NGOÀI GIỜ HÀNH CHÍNH Quý vị cần gọi cho văn phòng PCP của quý vị bất cứ khi nào quý vị cần dịch vụ chăm sóc không cấp cứu. Quý vị có thể cần dịch vụ chăm sóc khi văn phòng bác sĩ đã đóng cửa. Điều này bao gồm ngày nghỉ lễ và thời gian không phải giờ làm việc thông thường của bác sĩ. Quý vị sẽ có thể liên lạc với bác sĩ của quý vị theo cùng số điện thoại mà quý vị gọi đến khi văn phòng mở cửa. Quý vị có thể thảo luận về dịch vụ chăm sóc ngoài giờ hành chính với bác sĩ của mình.

NHẬN DỊCH VỤ CHĂM SÓC KHI QUÝ VỊ Ở NGOÀI KHU VỰC Khi quý vị không ở trong khu vực mạng lưới của mình, quý vị phải có được sự đồng ý trước khi nhận dịch vụ chăm sóc. Điều này chỉ dành cho các trường hợp không cấp cứu. Để có được sự đồng ý, hãy gọi cho Bộ Phận Dịch Vụ Thành Viên của Ped-I-Care. Quý vị sẽ cần phải thanh toán cho dịch vụ chăm sóc của mình nếu quý vị không có được sự đồng ý này. Sau khi quý vị nhận dịch vụ chăm sóc, hãy gọi cho Chương Trình CMSN Specialty của mình. Điều này sẽ giúp bác sĩ của quý vị biết được các nhu cầu y tế và theo dõi của quý vị. Đối với các trường hợp cấp cứu, hãy gọi 911 hoặc đến phòng cấp cứu gần nhất. Quý vị có thể thực hiện điều này mà không cần có sự đồng ý. DỊCH VỤ CHĂM SÓC NGOÀI MẠNG LƯỚI Để nhận được dịch vụ điều trị từ bác sĩ không thuộc chương trình của chúng tôi, quý vị cần có sự cho phép từ PCP của quý vị. PCP của quý vị cần gọi cho chúng tôi để được đồng ý. Điều này chỉ dành cho các trường hợp không cấp cứu. DỊCH VỤ CHĂM SÓC SAU KHI ỔN ĐỊNH Những dịch vụ này nhằm ngăn không để tình trạng sức khỏe của quý vị trở nên tệ hơn sau trường hợp cấp cứu. Quý vị có thể nhận các dịch vụ này trong hoặc ngoài “mạng lưới” Chương Trình CMSNS. Quý vị có thể nhận các dịch vụ này mà không cần sự đồng ý của Chương Trình CMSN Specialty khi:

1) Các dịch vụ này được chúng tôi phê duyệt trước; 2) Nhà cung cấp yêu cầu được phê duyệt nhưng không nhận được phản hồi của chúng tôi trong vòng

một tiếng đồng hồ; hoặc 3) Nhà cung cấp điều trị cho quý vị không thể liên lạc với chúng tôi để được phê duyệt trước.

YÊU CẦU Ý KIẾN THỨ CẤP Quý vị có quyền nhận ý kiến thứ cấp đối với dịch vụ chăm sóc. Chương Trình Children’s Medical Services Network Specialty (Chương Trình CMSN Specialty) bao trả cho điều này. Quý vị sẽ cần gọi cho PCP của quý vị. Họ có thể giúp quý vị nhận được sự đồng ý. Quý vị có thể gặp nhà cung cấp trong mạng lưới. Hoặc quý vị có thể gặp nhà cung cấp ngoài mạng lưới mà không mất phí. Nhưng nhà cung cấp đó cần ở trong cùng khu vực dịch vụ. Điều này cũng áp dụng đối với sức khỏe hành vi. Chương Trình CMSN Specialty có thể từ chối nhiều hơn ba yêu cầu về ý kiến thứ cấp trong một năm. Quý vị có thể nộp đơn kháng cáo nếu quý vị không hài lòng với quyết định này. TIẾP CẬN MỞ




Chương Trình CMSN SpecialtyChương Trình CMSN SpecialtyChương Trình CMSN Specialty HỖ TRỢ GIAO TIẾP Chúng tôi có thể giúp nếu quý vị nói ngôn ngữ khác. Chúng tôi có thể phiên dịch qua điện thoại. Chúng tôi có thể giúp quý vị nói chuyện với bác sĩ của quý vị. Chúng tôi có thể nhận thông tin ở dạng văn bản bằng ngôn ngữ của quý vị. Hãy gọi cho Bộ Phận Dịch Vụ Thành Viên của Ped-I-Care. Quý vị có thể gọi điện từ Thứ Hai đến Thứ Sáu từ 8 giờ sáng đến 7 giờ tối EST. Nếu quý vị bị khiếm thị hoặc khiếm thính, hãy gọi cho TDD theo số điện thoại 1-800-955-8771. Quý vị sẽ không bị tính phí đối với các dịch vụ này. CHIA SẺ CHI PHÍ Quý vị không mất phí khi nhận các dịch vụ từ Chương Trình CMSN Specialty được phê duyệt. Quý vị sẽ cần chi trả cho các dịch vụ mà Chương Trình CMSN Specialty không bao trả. Bác sĩ hoặc cơ sở phải cho quý vị biết nếu quý vị sẽ cần phải chi trả. Nếu quý vị nhận được hóa đơn do nhầm lẫn, xin đừng bỏ qua nó. Vui lòng gọi cho Bộ Phận Dịch Vụ Thành Viên của Ped-I-Care theo số điện thoại 1-866-376-2456 để được giúp đỡ. QUẢN LÝ CÁC BỆNH PHỨC TẠP & MẠN TÍNH Một số người mắc bệnh có thể trở nặng nếu không được các y tá và bác sĩ theo dõi chặt chẽ. Điều Phối Viên Chăm Sóc Điều Dưỡng của quý vị luôn sẵn sàng để giúp đỡ quý vị. Hãy gọi cho Văn Phòng Khu Vực CMS của quý vị để nói chuyện với điều phối viên. Quý vị cũng có thể hỏi PCP của quý vị để biết thông tin.

QUẢN LÝ TRƯỜNG HỢP BÀ MẸ/TRẺ EM Nếu quý vị là thành viên và có thai, xin vui lòng gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên của Ped-I-Care hoặc NCC của quý vị ngay lập tức.. Nhận dịch vụ chăm sóc sớm là điều tốt nhất quý vị có thể làm cho con của quý vị. Quý vị cũng có thể nhận trợ giúp 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần từ Đường Dây Y Tá Trợ Giúp của chúng tôi. Số điện thoại của họ là 1-844-514-3779. Chúng tôi sẽ đảm bảo quý vị được gặp nhà cung cấp để nhận dịch vụ chăm sóc. Đồng thời, NCC của quý vị có thể giúp quý vị đăng ký tham gia các chương trình tại khu vực địa phương như Women, Infants and Children (WIC) và Healthy Start.. Ngoài ra, quý vị có thể gọi Đường Dây CareNet ở trên để có được các thông tin khác về cộng đồng. NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG Chúng tôi có thể hỗ trợ quý vị nhận trợ giúp nhiều hơn là việc chỉ được chăm sóc y tế. Những chương trình này bao gồm nhưng không giới hạn ở các chương trình sau đây:

• Bạo Lực Gia Đình • Phòng Tránh Thai • Chương Trình Thai Kỳ Trước Khi Sinh/Sau Khi Sinh • Cai Thuốc Lá • Lạm Dụng Dược Chất • Các chương trình tại cộng đồng

Nếu quý vị muốn tìm hiểu thêm về các chương trình này, hãy gọi cho Điều Phối Viên Chăm Sóc Điều Dưỡng của quý vị hoặc Bộ Phận Dịch Vụ Thành Viên của Ped-I-Care. ĐƯỜNG DÂY Y TÁ TRỢ GIÚP 24/7 (CareNet)




Đây là đường dây thông tin sức khỏe. Đường dây trợ giúp này được bố trí các y tá trực điện thoại. Họ sẵn sàng trả lời các câu hỏi về sức khỏe của quý vị 24 giờ một ngày, mỗi ngày trong năm. Các y tá này luôn sẵn sàng giúp đỡ quý vị. Các dịch vụ được liệt kê dưới đây được cung cấp bằng cách gọi tới Đường Dây Trợ Giúp. Số điện thoại là 1-844-514-3779.

• Tư vấn y tế • Thông tin sức khỏe • Giải đáp thắc mắc về sức khỏe của quý vị • Lời khuyên về trẻ bị bệnh • Thông tin về việc mang thai

Quý vị không chắc chắn liệu quý vị có cần đến phòng cấp cứu hay không? Đôi khi quý vị có thể không chắc chắn liệu quý vị hoặc con quý vị có cần đến phòng cấp cứu hay không. Hãy gọi cho Đường Dây Trợ Giúp. Họ có thể giúp quý vị quyết định phải đi đâu để nhận dịch vụ chăm sóc.




CÁC PHÚC LỢI ĐƯỢC BAO TRẢ

Dưới đây là các dịch vụ được Chương Trình Children’s Medical Services Network Specialty (Chương Trình CMSN Specialty) bao trả. Nếu quý vị có thắc mắc về bất kỳ dịch vụ nào, hãy gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên.

Phúc Lợi Khoản Bao Trả Giới Hạn Khám Sức Khỏe Tổng Thể cho Trẻ Em (CHCUP)

Các dịch vụ dành cho người ghi danh dưới 21 tuổi bao gồm: • Khám sàng lọc thính giác, thị lực và nha khoa • Bệnh sử và quá trình phát triển • Cập nhật chủng ngừa thường xuyên • Giới thiệu để chẩn đoán và điều trị thêm nếu cần thiết • Các dịch vụ trị liệu khi cần thiết và được sắp xếp bởi bác sĩ của trẻ • Đánh giá tình hình phát triển và dinh dưỡng

Không Giới Hạn

Bác Sĩ Nắn Xương Người ghi danh có thể đến gặp các bác sĩ dưới đây mà không cần gọi cho PCP để được đồng ý. Nhưng họ phải là các nhà cung cấp trong mạng lưới Chương Trình CMSN Specialty

24 Lần Thăm Khám mỗi năm^

Các Dịch Vụ Nha Khoa Trẻ có thể nhận được tất cả các dịch vụ nha khoa bằng cách sử dụng các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc nha khoa của chúng tôi. Trẻ được nhận dịch vụ chăm sóc nha khoa cấp cứu. Có thể có các phúc lợi khác. Điều này dựa trên những gì Medicaid cho phép.

Không Giới Hạn

Nguồn Tiếp Liệu và Giáo Dục về Bệnh Tiểu Đường

Bao trả các thiết bị, nguồn tiếp liệu và các dịch vụ cần thiết dùng để điều trị bệnh tiểu đường. Bao gồm đào tạo tự quản lý ngoại trú và các dịch vụ giáo dục nếu PCP của quý vị cho biết quý vị cần nó.

Không Giới Hạn^

Thiết Bị Y Tế Lâu Bền Đây là nguồn tiếp liệu y tế mà quý vị cần để giúp quý vị khỏe mạnh hoặc giúp quý vị trong sinh hoạt hàng ngày. Bác sĩ của quý vị phải sắp xếp điều này. Nguồn tiếp liệu hoặc thiết bị mà quý vị nhận được dựa trên những gì Medicaid cho phép.


Các Dịch Vụ Cấp Cứu Trường hợp cấp cứu là các vấn đề cần được chăm sóc ngay lập tức. Điều này bao gồm các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi cấp cứu. Nếu quý vị nghĩ rằng quý vị gặp trường hợp cấp cứu, hãy gọi 911 hoặc đến phòng cấp cứu gần nhất. Quý vị có thể nhận dịch vụ chăm sóc cấp cứu mà không cần có sự đồng ý. Bác sĩ phòng cấp cứu có thể nghĩ rằng quý vị không cần được giúp đỡ ngay lập tức. Nếu bác sĩ đó nghĩ như thế, người này sẽ thông báo cho quý vị biết trước khi giúp đỡ quý vị. Nếu đó không phải là trường hợp cấp cứu, quý vị sẽ cần phải trả tiền cho dịch vụ chăm sóc của quý vị. Quý vị sẽ được bao trả việc kiểm tra xem liệu quý vị có cần được chăm sóc ngay lập tức hay không.


Các Dịch Vụ Kế Hoạch Hóa Gia Đình

Quý vị có thể nhận được các dịch vụ này mà không cần sự đồng ý của Chương Trình CMSN Specialty. Nhưng dịch vụ này cần phải do nhà cung cấp thuộc Chương Trình CMSN Specialty hoặc của Medicaid cung cấp. Các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình bao gồm: • tiếp nhận thông tin; • giáo dục và tư vấn; • xét nghiệm; • tránh thai; • giúp tạo khoảng cách giữa các lần sinh; • triệt sản nếu quý vị cần điều này vì sức khỏe của quý vị.

Người ghi danh phải có được sự đồng ý của phụ huynh hoặc người giám hộ hợp pháp. Họ không cần sự đồng ý khi người ghi danh đã kết hôn, đã làm cha mẹ, mang thai, hoặc nếu bác sĩ của họ nghĩ là họ cần điều đó vì sức khỏe của họ. •


Dịch Vụ Thính Giác trẻ em có thể được giúp đỡ đối với các vấn đề về thính giác. Điều này có thể bao gồm kiểm tra, máy trợ thính và điều trị khác. Sự giúp đỡ mà quý vị có thể nhận được dựa vào những gì Medicaid cho phép.

Một máy trợ thính tiêu chuẩn 3 năm một lần

Chăm Sóc Sức Khỏe Tại Gia Quý vị có thể nhận giúp đỡ tại nhà từ các y tá và những người khác để được chăm sóc y tế và/hoặc chăm sóc cá nhân. Dịch vụ chăm sóc có thể do nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia cung cấp. Quý vị có thể được chăm sóc khi bác sĩ của quý vị nói rằng quý vị cần dịch vụ chăm sóc đó. Bác sĩ của quý vị cũng phải sắp xếp dịch vụ chăm sóc đó. Các dịch vụ quý vị nhận được dựa trên những gì Medicaid cho phép. Điều này bao gồm các nguồn tiếp liệu mà bác sĩ của quý vị cho biết quý vị cần.

Không giới hạn^

Dịch Vụ Chăm Sóc Nội Trú Tại Bệnh Viên

Chương Trình CMSN Specialty phải đồng ý cho quý vị đến bệnh viện. Quý vị không cần phải có sự đồng ý cho trường hợp cấp cứu. Điều này dành cho cả dịch vụ y tế và chăm sóc sức khỏe hành vi. Sự đồng ý này bao gồm phòng bệnh, y tá và nguồn tiếp liệu.

Không giới hạn




Dịch Vụ Phòng Thí Nghiệm và X-quang

Tất cả dịch vụ phòng thí nghiệm và X-quang được bao trả phải do bác sĩ chuyên khoa hoặc PCP của quý vị yêu cầu. Các dịch vụ này phải được thực hiện tại các cơ sở tham gia.


Dịch Vụ Chăm Sóc cho Bà Mẹ

Chương Trình CMSN Specialty quan tâm đến những người ghi danh đang mang thai của chúng tôi. Chương Trình CMSN Specialty có các chương trình đặc biệt dành cho họ. Hãy gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên để biết thêm thông tin. Những người ghi danh đang mang thai có thể chọn một trong các bác sĩ Sản Phụ Khoa hoặc y tá hộ sinh của chúng tôi. Bác sĩ hoặc y tá hộ sinh sẽ giúp chăm sóc trong khi quý vị đang mang thai. Người này cũng sẽ có mặt giúp đỡ khi quý vị sinh em bé. Họ cũng sẽ kiểm tra những thứ có trong máu mà có thể làm cho quý vị hoặc thai nhi của quý vị bị ốm. Tất cả phụ nữ mang thai sẽ được giúp đỡ để duy trì sức khỏe cho bản thân cũng như thai nhi của họ. Họ sẽ được Khám Sàng Lọc Rủi Ro Tiền Sản thuộc chương trình Healthy Start của tiểu bang Florida. Họ cũng có thể nhận được chương trình Women, Infant, and Children (WIC) tại địa phương. Hãy hỏi bác sĩ của quý vị hoặc gọi cho Chương Trình CMSN Specialty để biết thông tin.

Một lần thăm khám mỗi ngày

Dịch Vụ Chăm Sóc Ngoại Trú

Dịch vụ này sẽ được cung cấp tại một trong số các bệnh viện hoặc các cơ sở chăm sóc ngoại trú của chúng tôi. Dịch vụ này có thể bao gồm kiểm tra xét nghiệm và/ hoặc các thủ thuật. Điều này cũng bao gồm các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi. Dịch vụ này sẽ được thực hiện bởi một trong các bác sĩ chuyên khoa của chúng tôi.

Không giới hạn

Dịch Vụ Giảm Đau: Các Đối Tác trong Care-Together dành cho Trẻ Em (PIC-TFK)

(PIC-TFK) là chương trình sức khỏe dành cho trẻ em từ 20 tuổi trở xuống. Chương trình này cho phép trẻ em được chăm sóc chữa lành đối với các bệnh trạng có khả năng làm hạn chế cuộc sống và các dịch vụ giảm đau. Các dịch vụ phải được cung cấp bởi một cơ sở chăm sóc cho người hấp hối đã được phê duyệt để tham gia vào chương trình/thuộc diện miễn trừ. Các dịch vụ có thể bao gồm: trị liệu biểu cảm dành cho trẻ em và gia đình, chăm sóc sức khỏe tại gia và chăm sóc thay thế nội trú, kiểm soát cơn đau và triệu chứng, dịch vụ chăm sóc cá nhân chuyên biệt và tư vấn trị liệu cho trẻ em và gia đình.

Các dịch vụ được đối tác và các cơ sở chăm sóc cho người hấp hối tham gia

đồng ý

Dịch Vụ Bác Sĩ Bao gồm tất cả các dịch vụ và thủ thuật thường xuyên và khi bị bệnh được nhà cung cấp trong mạng lưới cung cấp.

Một lần thăm khám mỗi ngày

Bác Sĩ Túc Khoa Người ghi danh có thể đến gặp các bác sĩ dưới đây mà không cần gọi cho PCP để được đồng ý. Nhưng họ phải là các nhà cung cấp trong mạng lưới Chương Trình CMSN Specialty.


Thuốc Theo Toa Có thể sử dụng nhà thuốc trong mạng lưới hoặc chương trình đặt mua qua đường bưu điện. Phải có trong Danh Sách Thuốc Ưu Tiên của Chương Trình CMSN Specialty


Dịch Vụ Chăm Sóc Thị Lực Quý vị có thể được kiểm tra mắt và nhận kính mắt. Trẻ em: Giới hạn 2 cặp kính mỗi năm

Dịch Vụ Trị Liệu: • Thể Chất • Hô Hấp • Vận Động • Giọng Nói

Tất cả các dịch vụ trị liệu được bao trả đối với người ghi danh dưới 21 tuổi miễn là cần thiết về mặt y tế.

Không giới hạn

Dịch Vụ Vận Chuyển Quý vị có thể được đưa đi gặp bác sĩ hoặc nhà cung cấp khác. Dịch vụ này được cung cấp trong trường hợp không cấp cứu. Để yêu cầu dịch vụ này, quý vị có thể gọi TMS theo số điện thoại miễn phí của họ 1-866-867-0729. Nếu đó là trường hợp cấp cứu, quý vị cần gọi 911.

Không Giới Hạn

^ Có thể áp dụng cho phép trước và các giới hạn khác.

CÁC DỊCH VỤ MÀ Chương Trình CMSN Specialty KHÔNG BAO TRẢ Đối với các dịch vụ mà chúng tôi không bao trả, quý vị cần có sự cho phép. Sự cho phép này sẽ cần đến từ bác sĩ của quý vị. Hãy gọi cho Bộ Phận Dịch Vụ Thành Viên của Ped-I-Care nếu quý vị có thắc mắc.

CÁC DỊCH VỤ CẦN CHO PHÉP TRƯỚC




Cho phép trước dành cho các dịch vụ phải được Chương Trình CMSN Specialty phê duyệt . Chúng tôi sẽ xem xét yêu cầu từ bác sĩ của quý vị trước khi quý vị nhận được dịch vụ hoặc thủ thuật. Chương Trình CMSN Specialty có các chính sách và thủ tục cần tuân theo trong việc đưa ra các quyết định y tế. Chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một bức thư nếu các dịch vụ đó bị từ chối. Đây được gọi là Thông Báo Hành Động (NOA). NOA sẽ cung cấp cho quý vị thông tin về cách thức nộp đơn kháng cáo hoặc yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng của Medicaid. Ngoài ra, nếu chúng tôi thực hiện bất kỳ thay đổi lớn nào đối với Cho Phép Trước, chúng tôi sẽ cho quý vị biết. NHÀ THUỐC Chúng tôi bao trả các loại thuốc theo toa khi được các bác sĩ của chúng tôi yêu cầu. Quý vị có thể truy cập trang web của chúng tôi để biết Danh Sách Thuốc Ưu Tiên mới nhất của Chương Trình Children’s Medical Services Network Specialty (Chương Trình CMSN Specialty). Vui lòng xem Danh Bạ Nhà Cung Cấp của quý vị để biết danh sách các nhà thuốc gần quý vị hoặc đến bất kỳ nhà thuốc nào tham gia Medicaid. Nếu quý vị cần trợ giúp tìm nhà thuốc, hãy gọi cho chúng tôi. Quý vị có thể mua các loại thuốc theo toa bằng cách nào?

• Đi đến nhà thuốc trong mạng lưới hoặc bất kỳ nhà thuốc nào tham gia Medicaid • Đưa cho họ đơn thuốc theo toa của quý vị • Xuất trình thẻ ID Chương Trình CMSN Specialty của quý vị

Nếu quý vị có thắc mắc về toa thuốc, hãy gọi cho nhà cung cấp đã kê toa hoặc nhà thuốc. CÁC DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE HÀNH VI Sự giúp đỡ này dành cho vấn đề sức khỏe tâm thần. Trẻ em có thể được giúp đỡ. Quý vị phải nhận được sự giúp đỡ này từ một trong các nhà cung cấp của chúng tôi. Có thể là bác sĩ, y tá, nhà tâm lý hoặc nhân viên xã hội. Quý vị có thể nhận được các dịch vụ khác dựa trên những gì mà các phúc lợi của chương trình bảo hiểm y tế cho phép.

Mạng lưới cung cấp dịch vụ là Chương Trình CMSN Specialty/Ped-I-Care. Quý vị có thể gọi cho chúng tôi nếu có thắc mắc về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi. Quý vị có thể hỏi Bộ Phận Dịch Vụ Thành Viên của chúng tôi về các nhà cung cấp nào quý vị có thể gặp. Hãy gọi cho PCP hoặc Điều Phối Viên Chăm Sóc Điều Dưỡng của quý vị nếu quý vị nghĩ rằng quý vị gặp vấn đề về sức khỏe hành vi. Các dịch vụ sau đây được Chương Trình CMSN Specialty bao trả:

Các dịch vụ nội trú và ngoại trú dành cho các tình trạng sức khỏe hành vi Các dịch vụ của bác sĩ tâm thần Các dịch vụ chuyên khoa của bác sĩ tâm thần Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần tại cộng đồng dành cho tình trạng sức khỏe hành vi

và lạm dụng dược chất Quản Lý Trường Hợp Hướng Đến Sức Khỏe Tâm Thần Quản Lý trường hợp Hướng Đến Sức Khỏe Tâm ThầnChuyên Sâu Chăm sóc nuôi dưỡng với trị liệu chuyên môn Các dịch vụ chăm sóc theo nhóm trị liệu Đánh giá sức khỏe hành vi toàn diện Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi (bao gồm các dịch vụ liên quan tới điều trị sức khỏe

tâm thần và lạm dụng dược chất) tại các cơ sở cung cấp phúc lợi dành cho trẻ em Dịch vụ chăm sóc thường trú Dịch Vụ của Chương Trình Chăm Sóc Tâm Thần Nội Trú Toàn Tiểu Bang (SIPP) dành cho

các cá nhân dưới mười tám (18) tuổi




Quý vị không cần gọi cho PCP của quý vị để lấy giấy giới thiệu. Điều Phối Viên Chăm Sóc Điều Dưỡng của quý vị có thể giúp quý vị điều phối bất kỳ dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi nội trú hoặc ngoại trú nào. Các dịch vụ ngoại trú có thể được cung cấp bởi:

• nhóm chăm sóc sức khỏe hành vi được cấp phép; • trung tâm chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng; hoặc • bác sĩ tâm thần tư nhân nằm trong mạng lưới của chúng tôi.

Những nhà cung cấp này được liệt kê trong Danh Bạ Nhà Cung Cấp của quý vị. Chương Trình CMSN Specialty và Ped-I-Care điều phối các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi cấp cứu 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Quý vị có thể gọi cho đường dây nóng về Sức Khỏe Hành Vi của chúng tôi theo số điện thoại 1-800-627-0510. Chương Trình CMSN Specialty không chịu trách nhiệm đối với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi không cấp cứu mà quý vị nhận được từ các nhà cung cấp không nằm trong mạng lưới của chúng tôi. Quý vị phải xin sự đồng ý đối với bất kỳ dịch vụ không cấp cứu nào bên ngoài mạng lưới của chúng tôi. Khi quý vị gọi cho nhà cung cấp để lên lịch hẹn gặp, hãy sử dụng các hướng dẫn sau đây:

Dịch Vụ Chăm Sóc Khẩn Cấp – trong vòng một (1) ngày sau khi yêu cầu Dịch Vụ Chăm Sóc Khi Bị Ốm – trong vòng một (1) tuần sau khi yêu cầu Thăm Khám Chăm Sóc Khỏe Mạnh – trong vòng một (1) tháng sau khi yêu cầu

Mẫu Chấp Thuận Cho Dùng Thuốc Tâm Thần Nếu con quý vị dưới 13 tuổi và dùng thuốc tâm thần, hãy trao đổi với bác sĩ của con quý vị. Quý vị phải cho bác sĩ của quý vị biết rằng con của quý vị có thể được dùng thuốc đó. Luật pháp Florida yêu cầu mẫu chấp thuận có chữ ký. Mẫu chấp thuận này có trên trang web của CMSN. Trang web đó là http://www.floridahealth.gov/AlternateSites/CMS-Kids/mma/mma.html Hãy đưa mẫu chấp thuận có chữ ký cho bác sĩ. Bác sĩ cần lưu giữ mẫu chấp thuận đó trong bệnh án của con quý vị.





QUYỀN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA NGƯỜI GHI DANH Chúng tôi muốn quý vị nhận được dịch vụ chăm sóc y tế tốt nhất. Chúng tôi muốn giúp quý vị nhận được dịch vụ chăm sóc mà quý vị cần. Do đó, quý vị có các quyền và trách nhiệm. Một số quyền được cung cấp cho quý vị theo luật pháp (42 CFR 438.100; 42 CFR 438.102; 45 CFR 164.524 và 45 CFR 164.526).

QUYỀN CỦA QUÝ VỊ: • Được đối xử tôn trọng, lịch sự và có nhân phẩm. • Bảo vệ quyền riêng tư của quý vị. • Nêu thắc mắc và nhận được câu trả lời mà quý vị hiểu được. • Nhận được dịch vụ chăm sóc và các dịch vụ do Medicaid bao trả. • Nhận dịch vụ chăm sóc y tế tốt bất kể chủng tộc, nguồn gốc, tôn giáo, tuổi tác, tình trạng

khuyết tật hay bệnh tật. • Biết về việc điều trị của quý vị. Biết được quý vị có những tùy chọn nào. Quyết định về dịch

vụ chăm sóc của quý vị. Quý vị có thể từ chối việc điều trị. • Yêu cầu và nhận bản sao bệnh án của quý vị. Yêu cầu thay đổi hoặc sửa đổi bệnh án của quý

vị. Chỉ có thể thực hiện thay đổi khi được luật pháp cho phép. • Có được ý kiến thứ cấp từ bác sĩ khác. • Nhận dịch vụ từ các nhà cung cấp ngoài mạng lưới. • Tham gia nghiên cứu thử nghiệm. • Thay đổi các nhà cung cấp vào bất cứ lúc nào. Quý vị có thể yêu cầu bác sĩ chăm sóc chính

(PCP) hoặc bác sĩ chuyên khoa khác. • Nộp đơn khiếu nại, than phiền hoặc kháng cáo. • Không bị kiềm chế hoặc cô lập nhằm bắt quý vị hành động theo một cách nhất định hoặc để

chống lại quý vị. • Có được thông tin về các Chỉ Thị Trước, nếu quý vị trên 18 tuổi. • Thực hiện các quyền của quý vị và không để quyền đó ảnh hưởng đến cách đối xử với quý vị. • Nhận thông tin từ Chương Trình Children’s Medical Services Network Specialty (Chương

Trình CMSN Specialty) theo định dạng hoặc ngôn ngữ mà quý vị cần. Các thông tin như: Cách thức chúng tôi chấp thuận dịch vụ (quá trình cho phép/giới thiệu, tính cần thiết

về mặt y tế); Cách thức chúng tôi đảm bảo chúng tôi đang cải thiện tốt hơn những gì chúng tôi làm

(Chương Trình Cải Thiện Chất Lượng); Cách thức chúng tôi đo lường chất lượng dịch vụ của chúng tôi (Thước Đo Hiệu

Suất); Các loại thuốc theo toa được Chương Trình CMSN Specialty bao trả; Cách thức chúng tôi giữ bí mật các thông tin của quý vị; Cách thức chúng tôi vận hành chương trình. Cách thức chúng tôi hoạt động. Các chính

sách của chúng tôi; và

Quý vị có thể nhận các thông tin này tại http://www.floridahealth.gov/AlternateSites/CMS-Kids/mma/mma.html hoặc gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên.

TRÁCH NHIỆM CỦA QUÝ VỊ: • Gọi cho (các) PCP của quý vị trước khi nhận dịch vụ chăm sóc trừ khi đó là trường hợp cấp

cứu. Gọi cho PCP của quý vị khi quý vị bị ốm và cần được chăm sóc. • Lắng nghe và làm việc với các nhà cung cấp của quý vị. • Cung cấp cho họ thông tin mà họ cần để chăm sóc quý vị. • Trao đổi với bác sĩ của quý vị nếu quý vị có thắc mắc hoặc mối lo ngại






• Luôn mang theo thẻ ID của quý vị. • Gọi cho bác sĩ của quý vị nếu quý vị không thể đến cuộc hẹn. • Gọi cho Sở Trẻ Em và Gia Đình nếu địa chỉ hoặc số điện thoại của quý vị thay đổi. • Thông báo cho chúng tôi hoặc Medicaid nếu quý vị nghi ngờ có gian lận.

CHỈ THỊ TRƯỚC VÀ Ý NGUYỆN TRỊ LIỆU

Theo luật Florida, quý vị có quyền quyết định loại dịch vụ chăm sóc nào mà quý vị muốn nếu quý vị từ 18 tuổi trở lên. Luật này đảm bảo các quyền và mong muốn của quý vị được thực hiện theo cách quý vị muốn. Quý vị có thể quyết định loại dịch vụ chăm sóc y tế và sức khỏe hành vi nào mà quý vị muốn và không muốn nếu quý vị bị ốm rất nặng. Quý vị có thể yêu cầu không nhận sự giúp đỡ nào đó. Quý vị cũng có thể yêu cầu không được duy trì sự sống bằng dịch vụ chăm sóc đặc biệt. Nếu luật này thay đổi, chúng tôi sẽ cho quý vị biết trong vòng 90 ngày kể từ ngày có bất kỳ sự thay đổi nào. Chỉ thị trước là những mong muốn bằng văn bản của quý vị. Nếu quý vị từ 18 tuổi trở lên, quý vị có thể viết ra những mong muốn của quý vị. Có hai loại chỉ thị trước:

1) Ý nguyện trị liệu – cho bác sĩ của quý vị biết loại dịch vụ chăm sóc nào mà quý vị muốn hay không muốn

2) Người đại diện chăm sóc sức khỏe – chỉ định người nào đó đưa ra lựa chọn chăm sóc sức khỏe cho quý vị

Quý vị có thể thay đổi hoặc hủy bỏ ý nguyện trị liệu vào bất cứ lúc nào. Chỉ cần chắc chắn rằng bản ý nguyện trị liệu đó được ký tên và ghi ngày tháng. Luật pháp không yêu cầu quý vị phải có ý nguyện trị liệu. Ý nguyện trị liệu sẽ cho biết ai sẽ đưa ra các lựa chọn y tế cho quý vị khi quý vị không có khả năng làm như vậy. Quý vị sẽ không bị phân biệt đối xử vì không có Chỉ Thị Trước. Chương Trình Children’s Medical Services Network Specialty không hạn chế việc thực hiện chỉ thị trước như là một vấn đề lương tâm. Nếu quý vị có chỉ thị trước, những mong muốn của quý vị sẽ được thực hiện theo cách quý vị muốn. Hãy trao đổi với bác sĩ của quý vị về vấn đề này. Bác sĩ của quý vị có thể cho quý vị biết về các mẫu cần điền thông tin. Hãy gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên nếu quý vị có thắc mắc. Quý vị có thể nhận mẫu đó tại: http://www.floridahealthfinder.gov/reports-guides/advance-directives.aspx Nếu chỉ thị của quý vị không được thực hiện theo, quý vị có thể gọi cho Đường Dây Nóng Khiếu Nại của Tiểu Bang theo số điện thoại 1-888-419-3456. THÔNG TIN SỨC KHỎE ĐƯỢC BẢO VỆ (PHI)

Chính quyền liên bang đã thông qua đạo luật năm 1996 để bảo vệ các thông tin sức khỏe của quý vị. Đạo luật này được gọi là Đạo Luật về Trách Nhiệm Giải Trình và Cung Cấp Thông Tin Bảo Hiểm Y Tế (HIPAA). HIPAA nhằm giúp mọi người giữ bí mật thông tin của họ. Chúng tôi muốn chắc chắn rằng các Thông Tin Sức Khỏe Cá Nhân (PHI) của quý vị được bảo vệ. Chúng tôi chỉ sử dụng thông tin khi cần để cung cấp dịch vụ chăm sóc cho quý vị. Nếu quý vị muốn biết thêm về cách thức chúng tôi bảo vệ thông tin của quý vị, vui lòng đọc "Thông Báo về Quyền Riêng Tư" trong gói thông tin của quý vị.


http://www.floridahealthfinder.gov/reports-guides/advance-directives.aspx



GIAN LẬN VÀ LẠM DỤNG Gian lận trong chăm sóc sức khỏe có thể liên quan đến các bác sĩ, dược sĩ, nhà trị liệu, công ty thiết bị y tế và các thành viên Medicaid. Có nhiều điều quý vị có thể làm để giúp chống gian lận, lạm dụng và lãng phí trong Medicaid. Gian lận là hành vi xấu. Gian lận có thể là khi một người nào đó nói dối để có được một cái gì đó. Người này có thể sử dụng cái đó cho chính bản thân mình hoặc cho người khác. Lạm dụng có thể dẫn đến chi phí phát sinh thêm cho chương trình Medicaid. Lạm dụng có thể là yêu cầu thêm thuốc khi quý vị không cần đến. Lạm dụng còn có thể là những điều khác nữa. Lãng phí là khi một người nào đó sử dụng nhiều hơn lượng mà họ cần.

• Hãy kiểm tra kỹ bản kê Medicaid của quý vị (nếu quý vị nhận được) để đảm bảo rằng Medicaid đã được tính hóa đơn cho các dịch vụ hoặc hàng hóa y tế mà quý vị thực sự nhận được. Kiểm tra xem ngày cung cấp dịch vụ có chính xác không.

• KHÔNG đưa số thẻ Medicaid của quý vị cho bất cứ ai ngoại trừ bác sĩ, phòng khám, bệnh viện hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác của quý vị.

• KHÔNG cho bất cứ ai mượn thẻ Medicaid của quý vị. Hãy cất giữ thẻ của quý vị theo cách như với thẻ tín dụng.

• KHÔNG yêu cầu bác sĩ hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác của quý vị thực hiện dịch vụ chăm sóc y tế mà quý vị không cần.

• KHÔNG ký tên vào mẫu trống.

• Yêu cầu nhận bản sao của tất cả mọi mẫu mà quý vị ký tên. Giữ bản sao để lưu vào hồ sơ của quý vị.

• KHÔNG chia sẻ hồ sơ Medicaid hoặc các thông tin y tế khác của quý vị với bất cứ ai ngoại trừ bác sĩ, phòng khám, bệnh viện hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác của quý vị.

• Nếu quý vị được đề nghị xét nghiệm hoặc khám sàng lọc miễn phí để đổi lấy số thẻ Medicaid của quý vị, hãy cảnh giác. Hãy cẩn thận về việc chấp nhận các dịch vụ Medicaid khi quý vị được cho biết là các dịch vụ đó được cung cấp miễn phí.

• KHÔNG cung cấp số thẻ Ped-I-Care hoặc Medicaid của quý vị cho bất cứ ai hoặc thực hiện giao dịch với nhân viên bán hàng trực tiếp hoặc qua điện thoại cho quý vị biết rằng các dịch vụ hoặc thiết bị y tế được miễn phí.

• Chỉ đưa thẻ nhận dạng Medicaid Ped-I-Care của quý vị cho những người đã cung cấp cho quý vị các dịch vụ y tế.

• Không bao giờ trả tiền cho các dịch vụ mà quý vị biết là Ped-I-Care hoặc Medicaid cần phải chi trả.

• Không cho nhà cung cấp dịch vụ y tế tính hóa đơn cho các dịch vụ đã không được cung cấp.

• Nếu bất cứ ai tuyên bố rằng họ biết cách làm cho Medicaid phải trả tiền cho các dịch vụ hoặc hàng hóa chăm sóc sức khỏe mà Medicaid thường không trả tiền cho, quý vị nên tránh xa họ.




Nếu quý vị nghi ngờ có gian lận, hãy báo cáo. Hãy gọi đến bất kỳ đường dây nóng nào dưới đây:

• Đường Dây Nóng Báo Cáo Gian Lận và Lạm Dụng Ped-I-Care: (866) 787-4557

• Đường Dây Nóng Báo Cáo Gian Lận và Lạm Dụng thuộc Văn Phòng Phụ Trách Tính Chính Trực trong Chương Trình Medicaid của Tiểu Bang Florida: (888) 419-3456

• Đường Dây Nóng của Văn Phòng Tổng Thanh Tra thuộc Sở Y Tế và Dịch Vụ Nhân Sinh:

(800) 447-8477

• Đường Dây Nóng Kiểm Soát Gian Lận Medicaid của Tổng Chưởng Lý Tiểu Bang Florida: (866) 966-7226

Hoặc hoàn thành Mẫu Khiếu Nại về Gian Lận và Lạm Dụng Medicaid, sẵn có trực tuyến tại https://apps.ahca.myflorida.com/InspectorGeneral/fraud_complaintform.aspx Nếu quý vị báo cáo nghi ngờ hành vi gian lận và báo cáo của quý vị khiến bác sĩ hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác phải chịu hình phạt, tiền phạt hoặc bị tịch thu tài sản, quý vị có thể đủ điều kiện được tặng thưởng thông qua Chương Trình Trao Thưởng cho Báo Cáo Gian Lận của Tổng Chưởng Lý (số điện thoại miễn phí 1-866-966-7226 hoặc 850-414-3990). Phần thưởng có thể tối đa là 25% số tiền được thu hồi, hoặc tối đa $500.000 mỗi trường hợp (Các Luật Định của Tiểu Bang Florida Chương 409.9203). Quý vị có thể nói chuyện với Văn Phòng Tổng Chưởng Lý về việc giữ bí mật và bảo vệ danh tính của quý vị. Quý vị không cần phải cung cấp tên của quý vị. Ngay cả khi quý vị cho biết tên của mình thì cũng không ai được biết rằng quý vị đã thực hiện cuộc gọi. Không ai có thể làm hại quý vị hay gia đình của quý vị vì đã thực hiện cuộc gọi. LẠM DỤNG, BỎ BÊ VÀ BÓC LỘT TRẺ EM Để báo cáo, hãy gọi đến số 1-800-96-ABUSE (1-800-962-2873) TDD (Thiết Bị Điện Thoại dành cho Người Khiếm Thính): 1-800-453-5145 Quý vị cần cung cấp thông tin chi tiết về những việc đang gây ra rủi ro hoặc tổn hại. Điều này bao gồm:

♦ người liên quan ♦ chuyện đã xảy ra ♦ chuyện xảy ra khi nào và ở đâu ♦ lý do xảy ra ♦ bất kỳ thương tích nào ♦ (các) nạn nhân cho biết đã xảy ra những gì ♦ bất kỳ chi tiết nào khác

Số điện thoại miễn phí có sẵn 24/7. Các cố vấn luôn sẵn sàng hỗ trợ quý vị.


https://apps.ahca.myflorida.com/InspectorGeneral/fraud_complaintform.aspx



KHIẾU NẠI, THAN PHIỀN & KHÁNG CÁO KHIẾU NẠI Nếu quý vị không hài lòng với dịch vụ chăm sóc hoặc các dịch vụ của chúng tôi, hãy gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên theo số điện thoại dưới đây. Nhấn phím 1 để nói chuyện với một nhân viên trực tổng đài. Chúng tôi sẽ cố gắng giải quyết vấn đề của quý vị. Chúng tôi sẽ giải đáp các thắc mắc của quý vị. Nếu quý vị vẫn không hài lòng, quý vị có thể nộp than phiền. Ngoài ra, khiếu nại sẽ trở thành than phiền sau 24 giờ nếu không được giải quyết. Quý vị có thể nộp khiếu nại về nhiều việc. Dưới đây là một vài ví dụ:

• Bác sĩ thô lỗ với quý vị. • Quý vị không hài lòng với chất lượng dịch vụ chăm sóc mà quý vị nhận được. • Quý vị phải chờ đợi quá lâu để gặp bác sĩ của quý vị. • Quý vị không thể nhận được thông tin từ chương trình.

THAN PHIỀN Quý vị có thể nộp than phiền chính thức bằng lời hoặc bằng văn bản. Bác sĩ của quý vị có thể nộp than phiền cho quý vị nếu quý vị đồng ý bằng văn bản. Quý vị phải nộp than phiền của quý vị trong vòng 1 năm sau khi xảy ra sự việc. Hãy gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên nếu quý vị cần giúp đỡ. Nếu quý vị bị khiếm thính hoặc khiếm thị, hãy gọi cho đường dây TDD của chúng tôi theo số điện thoại 1-800-955-8771. Bộ phận Dịch Vụ Thành Viên làm việc từ 8 giờ sáng đến 7 giờ tối theo EST. Quý vị có thể nói chuyện với Điều Phối Viên Than Phiền. Yêu cầu gặp Điều Phối Viên Than Phiền từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều theo EST từ thứ Hai đến thứ Sáu. Quý vị có thể gửi than phiền bằng văn bản và bất kỳ tài liệu nào mà quý vị muốn gửi kèm qua đường bưu điện đến địa chỉ:

Ped-I-Care Grievance Coordinator 1701 SW 16th Avenue, Building A

Gainesville, FL 32608-1153

Chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một bức thư xác nhận là đã nhận được than phiền của quý vị trong vòng năm (5) ngày kể từ ngày nhận được than phiền của quý vị. Nếu quý vị yêu cầu giải quyết nhanh, chúng tôi sẽ không gửi thư. Chúng tôi sẽ xem xét than phiền của quý vị một cách cẩn thận. Chúng tôi sẽ có tối đa 90 ngày để xem xét than phiền của quý vị.

Chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một bức thư trong vòng năm (5) ngày sau khi chúng tôi nhận được than phiền của quý vị nộp bằng lời hoặc bằng văn bản. Chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một bức thư xác nhận là chúng tôi đã nhận được than phiền của quý vị trong vòng 5 ngày kể từ ngày nhận. Nếu quý vị yêu cầu giải quyết nhanh, chúng tôi sẽ không gửi thư. Chúng tôi sẽ xem xét than phiền của quý vị một cách cẩn thận. Chúng tôi sẽ có tối đa 90 ngày để xem xét than phiền của quý vị. Chúng tôi có thể cần thêm thời gian nếu cần thêm thông tin. Chúng tôi có thể cần thêm tối đa 14 ngày để xem xét nếu việc cần thêm này mang lại lợi ích tốt nhất cho quý vị. Chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một bức thư cho quý vị biết về điều này trong vòng năm (5) ngày. Bức thư sẽ bao gồm lý do chúng tôi cần thêm thời gian. Nếu quý vị cần thêm thời gian, quý vị có thể yêu cầu thêm tối đa 14 ngày nữa. Quý vị có thể cho chúng tôi biết bằng văn bản hoặc bằng cách gọi điện thoại cho chúng tôi. Thời gian gia hạn chỉ là 14 ngày theo lịch ngoài 90 ngày để xem xét và giải quyết than phiền của quý vị.




Sau khi chúng tôi xem xét than phiền của quý vị, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một bức thư với những gì chúng tôi đã phát hiện được. Nếu quý vị không hài lòng với những gì chúng tôi đã thông báo, quý vị có thể yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng của Medicaid. Xem Phiên Điều Trần Công Bằng của Medicaid ở trang 21. KHÁNG CÁO Nếu quý vị không hài lòng với "Hành Động" của Chương Trình Children’s Medical Services Network Specialty (Chương Trình CMSN Specialty), quý vị có thể kháng cáo. ”Hành Động” là:

• Từ chối hoặc hạn chế cho phép dịch vụ mà quý vị đã yêu cầu; • Dịch vụ mà quý vị đã và đang nhận bị ngừng lại, cắt giảm hoặc thay đổi; • Medicaid sẽ không trả tiền cho dịch vụ mà quý vị đã yêu cầu; • Quý vị đã không nhận được các dịch vụ cần thiết một cách nhanh chóng trong khoảng thời gian

thích hợp, theo luật của tiểu bang Florida. Khi quý vị nhận được bức thư hành động của chúng tôi, quý vị có 30 ngày để gửi kháng cáo. Quý vị có thể kháng cáo bằng điện thoại hoặc bằng văn bản. Nếu quý vị kháng cáo bằng điện thoại thì sau đó quý vị phải gửi kháng cáo cho chúng tôi bằng văn bản trong vòng 10 ngày. Bác sĩ của quý vị có thể nộp kháng cáo cho quý vị. Nhưng bác sĩ đó phải có sự đồng ý của quý vị bằng văn bản. Quý vị có thể muốn gửi các thông tin khác kèm theo kháng cáo bằng văn bản của quý vị. Quý vị cũng có thể yêu cầu bác sĩ của quý vị cung cấp tài liệu. Quý vị có thể gửi kháng cáo qua đường bưu điện đến địa chỉ:

Ped-I-Care Medical Review Coordinator 1701 SW 16th Avenue, Building A

Gainesville, FL 32608-1153

Để gửi bằng fax: (352) 294-8080 Chúng tôi sẽ cho quý vị biết khi chúng tôi nhận được thư của quý vị. Chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một bức thư trong vòng năm (5) ngày. Chúng tôi sẽ xem xét kháng cáo của quý vị một cách cẩn thận. Chúng tôi có tối đa 45 ngày để xem xét kháng cáo của quý vị. Nếu quý vị chỉ kháng cáo bằng văn bản, 45 ngày này sẽ bắt đầu từ ngày chúng tôi nhận được thư của quý vị. Nếu quý vị kháng cáo qua điện thoại và sau đó gửi thư, 45 ngày này sẽ bắt đầu từ ngày quý vị gọi điện thoại. Chúng tôi có thể cần thêm thời gian nếu cần thêm thông tin. Chúng tôi có thể mất thêm tối đa 14 ngày để xem xét nếu việc cần thêm này mang lại lợi ích tốt nhất cho quý vị. Chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một bức thư cho quý vị biết về điều này trong vòng năm (5) ngày. Bức thư sẽ bao gồm lý do chúng tôi cần thêm thời gian. Nếu quý vị cần thêm thời gian, quý vị có thể yêu cầu thêm tối đa 14 ngày nữa. Quý vị có thể cho chúng tôi biết bằng văn bản hoặc bằng cách gọi điện thoại cho chúng tôi. Thời gian gia hạn chỉ là 14 ngày theo lịch ngoài 45 ngày để xem xét và giải quyết kháng cáo của quý vị. Ủy Ban Kháng Cáo sẽ đọc kháng cáo của quý vị một cách cẩn thận. Chúng tôi có tối đa 45 ngày để xem xét kháng cáo của quý vị. Chúng tôi sẽ cho quý vị biết quyết định của chúng tôi. Chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một bức thư thông báo về quyết định của chúng tôi. Quý vị có thể yêu cầu kháng cáo nhanh nếu quý vị cần được xem xét nhanh hơn do tình trạng sức khỏe của quý vị. Quý vị có thể yêu cầu xem xét nhanh hơn bằng điện thoại hoặc bằng thư. Chúng tôi sẽ cho quý vị và nhà cung cấp của quý vị biết câu trả lời của chúng tôi trong vòng 72 giờ. Điều này được gọi là “Xem Xét Nhanh.” Chúng tôi sẽ cố gắng gọi cho quý vị và cho quý vị biết quyết định của chúng tôi. Chúng tôi cũng sẽ gửi cho quý vị một bức thư trong vòng hai (2) ngày làm việc để thông báo về quyết định của chúng tôi.




Nếu quý vị không hài lòng với những gì chúng tôi đã thông báo, quý vị có thể yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng của Medicaid hoặc Chương Trình Hỗ Trợ Người Thụ Hưởng. Trong thời gian chúng tôi xem xét, quý vị có thể cung cấp cho chúng tôi thông tin để giúp đỡ trường hợp của quý vị. Quý vị có thể cung cấp trực tiếp hoặc qua thư cho chúng tôi. Quý vị cũng có thể xem xét hồ sơ của quý vị bất cứ lúc nào trước khi có quyết định. Hồ sơ của quý vị có thể chứa các tài liệu y tế hoặc các tài liệu khác mà chúng tôi sẽ sử dụng. TIẾP TỤC CÁC PHÚC LỢI Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi tiếp tục dịch vụ chăm sóc của quý vị trong thời gian kháng cáo hoặc điều trần. Nếu quyết định cuối cùng có lợi cho Chương Trình CMSN Specialty và giữ nguyên việc từ chối cung cấp dịch vụ thì quý vị có thể phải chi trả cho chi phí của các dịch vụ đó. Người ghi danh có thể cần nộp lại các khoản tiền thanh toán cho các dịch vụ đã được chi trả trong thời gian kháng cáo chờ giải quyết nếu các dịch vụ được tiếp tục cung cấp chỉ bởi vì yêu cầu và quyết định này không có lợi cho người ghi danh. Để tiếp tục các phúc lợi của quý vị, quý vị phải yêu cầu tiếp tục các phúc lợi và:

• Kháng cáo phải liên quan đến việc kết thúc, tạm ngừng hoặc cắt giảm dịch vụ đã được cho phép trước đây;

• Sự cho phép phải chưa hết hạn; và • Các dịch vụ phải được nhà cung cấp CMSN yêu cầu.

Để tiếp tục các dịch vụ trong quá trình kháng cáo, quý vị phải yêu cầu tiếp tục các phúc lợi và: • Gửi cho chúng tôi một bức thư trong vòng 10 ngày làm việc sau ngày nhận được thư từ chối;

hoặc • Gửi cho chúng tôi một bức thư trong vòng 10 ngày làm việc sau ngày có hiệu lực của hành động.

Chúng tôi sẽ tiếp tục các dịch vụ cho đến khi một trong những điều sau đây xảy ra:

1. Quý vị yêu cầu chúng tôi ngừng xem xét kháng cáo của quý vị. 2. Sau 10 ngày làm việc kể từ ngày hành động của chúng tôi có hiệu lực và quý vị đã không yêu cầu

tiếp tục dịch vụ. 3. Quyết định từ phiên điều trần hoặc kháng cáo có lợi cho Chương Trình CMSN Specialty. 4. Sự cho phép đã kết thúc hoặc các dịch vụ được cho phép đã được đáp ứng. 5. Văn phòng MFH từ chối kháng cáo của quý vị sau khi phiên điều trần được tổ chức.

PHIÊN ĐIỀU TRẦN CÔNG BẰNG CỦA MEDICAID (MFH) Quý vị không cần phải đợi chúng tôi đưa ra quyết định. Quý vị có thể yêu cầu MFH bất cứ lúc nào. Nếu quý vị lựa chọn MFH trước khi hoàn thành quy trình than phiền và kháng cáo của chúng tôi, quý vị có 90 ngày kể từ ngày có thông báo hành động của chúng tôi. Quý vị có thể đợi để nhận câu trả lời của chúng tôi trước tiên. Nếu quý vị không hài lòng với những gì chúng tôi thông báo, quý vị có 90 ngày kể từ ngày nhận được bức thư thông báo quyết định cuối cùng của chúng tôi để yêu cầu MFH. Nếu quý vị chọn MFH trước khi hoàn thành quy trình than phiền và kháng cáo của chúng tôi, quý vị không thể quay trở lại quy trình than phiền và kháng cáo của chúng tôi sau MFH. Quý vị có thể yêu cầu phiên điều trần bằng cách gửi thư đến:

Department of Children and Families The Office of Appeals Hearings

1317 Winewood Boulevard Building 5, Room 255




Tallahassee, Florida, 32399-0700 Quý vị sẽ nhận được một bức thư từ Văn Phòng Điều Trần Kháng Cáo. Bức thư này sẽ cho quý vị biết khi nào MFH sẽ diễn ra. Quý vị có thể đề nghị người nào đó phát ngôn cho quý vị tại phiên điều trần. Nếu quý vị muốn bác sĩ của quý vị phát ngôn cho quý vị tại phiên điều trần, quý vị cần phải kiểm tra với bác sĩ của quý vị. Ngoài ra, quý vị sẽ cần phải thông báo cho Cán Bộ Điều Trần. CHƯƠNG TRÌNH HỖ TRỢ NGƯỜI THỤ HƯỞNG (BAP) Sau khi hoàn thành quy trình kháng cáo của CMSN và quý vị vẫn không hài lòng với quyết định đó, quý vị có thể yêu cầu BAP xem xét lại. Quý vị phải yêu cầu thực hiện xem xét lại trong vòng một năm từ ngày nhận được bức thư thông báo quyết định cuối cùng của chúng tôi. BAP sẽ không chấp nhận một trường hợp mà đã được gửi đến phiên điều trần công bằng của Medicaid. Quý vị có thể yêu cầu xem xét lại bằng cách gửi thư đến:

The Agency for Health Care Administration Beneficiary Assistance Program

Building #3, MS #26 2727 Mahan Drive

Tallahassee, Florida 32308

Quý vị cũng có thể yêu cầu xem xét lại qua điện thoại. Gọi đến số điện thoại miễn phí 1-888-419-3456 hoặc (850) 412-4502.




CÁC SỐ ĐIỆN THOẠI QUAN TRỌNG Chương Trình Children’s Medical Services Network Specialty (Chương Trình CMSN Specialty)

Ped-I-Care hợp tác với Chương Trình CMSN Specialty trong khu vực của quý vị để giúp chăm sóc cho con quý vị

Dịch Vụ Thành Viên CMSN/Ped-I-Care

1-866-376-2456

Đường Dây Y Tá Trợ Giúp 24/7 (CareNet)

1-844-514-3779

Thắc Mắc về Y Tế, Nha Khoa, Thị Lực, Sức Khỏe Hành Vi 1-866-376-2456

Đường Dây Nóng Báo Cáo Gian Lận và Lạm Dụng Ped-I-Care 1-866-787-4557 Văn Phòng Khu Vực Địa Phương của Children’s Medical Services Network (Để liên lạc với Điều Phối Viên Chăm Sóc Điều Dưỡng của quý vị): Pensacola Thành Phố Panama Tallahassee Gainesville Jacksonville Daytona Beach Ocala Orlando Tampa St. Petersburg Lakeland Melbourne/Viera

1-800-391-3685 1-800-299-4700 1-800-226-2604 1-800-523-7545 1-800-340-8354 1-866-827-5197 1-888-326-7485 1-800-226-6530 1-813-396-9743 1-800-336-1612 1-863-412-3580 1-321-639-5888

VĂN PHÒNG KHU VỰC MEDICAID

Khu Vực 1 Khu Vực 2 Khu Vực 3 Khu Vực 4 Khu Vực 5 Khu Vực 6 Khu Vực 7

1-800-303-2422 1-800-226-7690 1-800-803-3245 1-800-273-5880 1-800-299-4844 1-800-226-2316 1-877-254-1055

CÁC SỐ ĐIỆN THOẠI QUAN TRỌNG KHÁC

Cố Vấn Lựa Chọn 1-877-711-3662

Sở Trẻ Em và Gia Đình (tính đủ điều kiện đối với Medicaid) 1-866-762-2237 Sở An Sinh Xã Hội (tính đủ điều kiện đối với Medicaid) 1-800-772-1213 Đường Dây Nóng Báo Cáo Gian Lận và Lạm Dụng MPI của Tiểu Bang Florida

1-888-419-3456 hoặc 1-866-787-4557 (Ped-I-Care)

Đường Dây Nóng Báo Cáo Lạm Dụng/Bỏ Bê Trẻ Em 1-800-962-2873 Chương Trình Hỗ Trợ Người Thụ Hưởng 1-850-412-4502








Documents

Sổ Tay Thành Viên - Ped-I-Care · PDF filengôn ngữ của quý vị, hãy gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên theo số điện thoại dưới đây. ... Danh sách