นศภ. ธี�รศ�ลป์ โยมา 54191014

การเก�บกรณี�ศ�กษา ณี ร�าน เร�อนยา

ข้�อมู�ลผู้��ป่วย กรณี�ศึ�กษา โรค Pharyngitis

การเก�บกรณี�ศึ�กษา ณี ร�าน เร�อนยา กทมู.

ระหว�างว!นท�" 28 พฤษภาคมู และ 2 กรกฎาคมู 2558

ผู้��เก�บกรณี�ศึ�กษา นศึภ. ธี�รศึ)ลป่* โยมูา รห!สป่ระจำ-าตั!วน!กศึ�กษา 54191014

Patient Profile หญิ�งไทยเดี่� ยว อาย" 20 ป์# อาชี�พ น&กศ�กษา

CC : ผู้(�ป์)วยมาดี่�วยอาการเจ็�บคอมากอย(,ๆ ก�เจ็�บ, กล�นเจ็�บ, ค&นคอ จ็ากการซั&กป์ระว&ติ�เพ� มเติ�มพบว,า ผู้(�ป์)วย ไม,ม�ไข้�, ไม,ม�อาการไอ และไม,ม�เสมหะ เป์4นมาแล�ว 1 ว&น

HPI : 3 เดี่�อน ก,อนมาร�านยา ม�อาการเชี,นน�5และเข้�าท6าการร&กษาท� คล�น�กแห,งหน� ง แพทย7ว�น�จ็ฉั&ยว,าเป์4น โรคทอนซั�ลอ&กเสบ โดี่ยไดี่�ร&บยาฆ่,าเชี�5อ ล&กษณีะ เม�ดี่แคป์ซั(ล เข้�ยวๆ โดี่ยร&บป์ระทาน คร&5งละ 2 เม�ดี่ ว&นละ 2 คร&5ง นาน 5 ว&น, 6 เดี่�อนก,อนมาร�านยาม�อาการเชี,นเดี่�ยวก&น โดี่ยไป์ร�านข้ายยาและไดี่�ร&บยาฆ่,าเชี�5อมาทาน 5 ว&น และ 1 ป์#ก,อนมาร�านยา ผู้(�ป์)วยแจ็�งว,า เร� มม�อาการบ,อยมาติ&5งแติ, 1 ป์#ท� แล�ว โดี่ยอาการจ็ะเป์4นๆ หายๆ 3-4 เดี่�อนจ็ะเป์4นป์ระมาณี 1 คร&5ง ส,วนใหญิ,ก�จ็ะมาร�านยา ซั� งจ็ากอาการท� เก�ดี่ข้�5นผู้(�ป์)วยค�ดี่ว,า น,าจ็ะมาจ็ากท� ผู้(�ป์)วย นอนดี่�ก ว&นน�5ก6าล&งจ็ะกล&บหอพ&กจ็�งแวะเข้�าร&บบร�การท� ร �านเร�อนยา

PMH : ไม,ม�โรคป์ระจ็6าติ&ว, ไม,ม�ส�ทธี�ป์ระก&นส&งคม

FH : ผู้(�ป์)วยพ&กอาศ&ยอย(,หอพ&กคนเดี่�ยว และ ไม,ม�บ"คคลรอบข้�างม�อาการดี่&งกล,าว

SH : ป์ฏิ�เสธีการดี่� มแอลกอฮอล7

ALL : NKDA

HEENT Examination : tonsillopharyngeal swelling and exudates, petechiae (soft palate), tender anterior cervical adenopathy

Dx by Pharmacist : Pharyngitis

H.M : Amoxicillin 500 mg 1x4 5 Day (2 แผู้ง) , Kamillosan-M

1

นศภ. ธี�รศ�ลป์ โยมา 54191014

การเก�บกรณี�ศ�กษา ณี ร�าน เร�อนยา

S.O.A.P

Problem list: Pharyngitis With DTPs; 1.Dosage too high* (Interval; Amoxicillin)

2.Dosage too Low* (Duration; Amoxicillin)

CC : ผู้(�ป์)วยมาดี่�วยอาการเจ็�บคอมากอย(,ๆ ก�เจ็�บ, กล�นเจ็�บ, ค&นคอ จ็ากการซั&กป์ระว&ติ�เพ� มเติ�มพบว,า ผู้(�ป์)วย ไม,ม�ไข้�, ไม,ม�อาการไอ และไม,ม�เสมหะ เป์4นมาแล�ว 1 ว&น

HPI :

TIME –LINE

1 ป์# ก,อนมาร�านยา 6 เดี่�อนก,อนมาร�านยา 3 เดี่�อนก,อนมาร�านยา ว&นเก�บกรณี�ศ�กษา(6 กรกฎาคม)

2

Subjective data :

เร� มม�อาการเจ็�บคอ อย,างติ,อเน� องป์ระมาณี 3-4

ม�อาการเจ็�บ

ม�อาการเจ็�บคอ ร,วมก&บม�ไข้� ไป์พบแพทย7ท� คล�น�กแห,งหน� งแพทย7ว�น�จ็ฉั&ยว,า เป์4นทอนซั�ล

ผู้(�ป์)วยมาดี่�วยอาการเจ็�บคอ โดี่ยแจ็�งว,า ม�ไข้� แติ,ไม,ม�อาการไอ

หญิ�งไทยค(, อาย" 20 ป์# ม�อาชี�พ น&กศ�กษา

*Cipolle, Strand&Morley,1998

นศภ. ธี�รศ�ลป์ โยมา 54191014

การเก�บกรณี�ศ�กษา ณี ร�าน เร�อนยา

PMH : ไม,ม�โรคป์ระจ็6าติ&ว, ไม,ม�ส�ทธี�ป์ระก&นส&งคม

FH : ผู้(�ป์)วยพ&กอาศ&ยอย(,หอพ&กคนเดี่�ยว และ ไม,ม�บ"คคลรอบข้�างม�อาการดี่&งกล,าว

SH : ป์ฏิ�เสธีการดี่� มแอลกอฮอล7 ALL : NKDA

HEENT Examination: tonsillopharyngeal swelling and exudates, petechiae (soft palate), tender anterior cervical adenopathy

Dx by Pharmacist : Pharyngitis

Etiology :

อาการเจ็�บคอส,วนใหญิ, เก�ดี่จ็าก คออ&กเสบ ( Pharyngitis) ซั� งป์กติ�แล�ว อาการ คออ&กเสบ สาเหติ"เก�ดี่ไดี่�จ็ากท&5งการติ�ดี่เชี�5อไวร&สและติ�ดี่เชี�5อแบคท�เร�ย แติ,ม&กเก�ดี่จ็ากการติ�ดี่เชี�5อไวร&ส ป์ระมาณี 75% เชี,น Rhinovirus, Coronavirus, Adenovirus[1],[2] (ดี่&งภาพท� 1)

โดี่ยอาการคออ&กเสบท� ติ�ดี่จ็ากเชี�5อไวร&สผู้(�ป์)วยสามารถหายไดี่�เอง ส,วนการติ�ดี่เชี�5อแบคท�เร�ยน&5น พบว, าส, วน ใหญิ, เก�ดี่จ็าก เชี�5 อ Streptococcus pyogens [Group A b-hemolytic

streptococci (GABHS) :Group A Streptococcus ( GAS )][3],[4] โดี่ย ส,วนน�อยท� ติ�ดี่เชี�5อแบคท�เร�ยชีน�ดี่อ� น เชี,น Group C Streptococcus การติ�ดี่เชี�5อแบคท�เร�ยท� Pharynx

น&5นม&กพบว,าจ็ะท6าให� ติ,อมทอนซั�ล (Tonsils) โดี่ยเฉัพาะ Palatine tonsil ซั� งเป์4นกล",มข้อง lymphoid tissue อย(,บร�เวณีแติ,ละข้�างข้อง oropharynx เก�ดี่การอ&กเสบ ( Tonsillitis )

บวมแดี่ง ( Swell ) ม�ติ"?มหนอง ( Exudates ) ร,วมดี่�วย (ดี่&งภาพท� 2) ซั� งสามารถมองเห�นไดี่�ดี่�วยติาเป์ล,า

3

Objective data :

Assessment:

นศภ. ธี�รศ�ลป์ โยมา 54191014

การเก�บกรณี�ศ�กษา ณี ร�าน เร�อนยา

ภาพท�" 1 แสดี่งการเชี�5อจ็"ลชี�พติ,างๆ ท� ก,อให�เก�ดี่ Pharyngitis

[ท� มา:IDSA, http://www.idsociety.org/uploadedFiles/IDSA/Guidelines-

Patient_Care/PDF_Library/Strep.pdf (2002)]

ภาพท�" 2 แสดี่งล&กษณีะพยาธี�ภาพในผู้(�ป์)วยคอหอยอ&กเสบท� เก�ดี่จ็ากการติ�ดี่เชี�5อ GAS

( ท� มา : Itzhak Brook MD, http://tonsilitisunderstood.blogspot.com/p/clinical-findings-and-diagnosis-

of.html

จ็ากภาพท� 3 ผู้(�ป์)วย Pharyngitis ท� เก�ดี่จ็ากสาเหติ"การติ�ดี่เชี�5 อ Group A

Streptococcus น&5นจ็ะม�อาการบางส,วนคล�ายก&บผู้(�ป์)วย Pharyngitis ท� เก�ดี่สาเหติ"จ็ากการติ�ดี่เชี�5อไวร&ส แติ,การใชี�ยาป์ฏิ�ชี�วนะในการร&กษาน&5นจ็ะเป์4นป์ระโยชีน7เฉัพาะเม� ออาการเจ็�บคอท� สาเหติ"มาจ็าก Pharyngitis เก�ดี่จ็ากการติ�ดี่เชี�5อ Group A Streptococcus GAS เท,าน&5น และจ็ะใชี�ยาป์ฏิ�ชี�วนะเฉัพาะเม� อม�หล&กฐานท� บ,งชี�5ว,าผู้(�ป์)วยติ�ดี่เชี�5อ GAS[5]

จำากอาการข้องผู้��ป่วยรายน�/ ท� ม�อาการ เจ็�บคอ อย,างฉั&บพล&น ร,วมก&บการ กล�นเจ็�บ โดี่ยไม,ม�ไข้�ไม,ม�อาการ น65าม(ลไหล ไม,ม�อาการไอ และไม,ม�อาการค&ดี่จ็ม(ก โดี่ยเม� อเภส&ชีกรท6าการติรวจ็ภายในชี,องป์าก บร)เวณีตั�อมูทอนซิ)ล (Palatine tonsil ) มู�ตั1�มูหนอง ( ซั� งเป์4นอาการ ท� ม� Secificity ส6าหร&บการติ�ดี่เชี�5อ GAS ส(ง ดี่&งภาพท� 4 ), บวมู , แดง และบร)เวณีเพดาน

4

นศภ. ธี�รศ�ลป์ โยมา 54191014

การเก�บกรณี�ศ�กษา ณี ร�าน เร�อนยา ป่ากมู�จำ1 ดแดง (petechiae) เม� อ เท�ยบก&บ เกณีฑ์7อาการ การติ�ดี่ เชี�5 อ Group A

Streptococcal ข้อง The Infections Diseases Society of America (ภาพท� 4)

ร,วมก&บผู้(�ป์)วยให�ป์ระว&ติ�ว,า 1 เดี่�อนท� แล�วเคยไดี่�ร&บการว�น�จ็ฉั&ยจ็ากแพทย7ท� คล�น�กว,าเป์4น pharyngeal Tonsillitis ท-า ใ ห� ค า ด ก า ร ณี4 ไ ด� ว� า ผู้�� ป่ ว ย น� า จำ ะ ตั) ด เ ชื้�/ อ Group A Streptococcus

ภาพท�" 3 แสดี่งการเป์ร�ยบเท�ยบล&กษณีะอาการทางคล�น�กในผู้(�ป์)วยคอหอยอ&กเสบระหว,างการติ�ดี่เชี�5อ GAS และการติ�ดี่เชี�5อไวร&ส

[ ท� มา :IDSA, http://cid.oxfordjournals.org/content/55/10/e86.full.pdf (2012)]

ภาพท�" 4 แสดี่ง %Specificity ข้องอาการทางคล�น�ก ในผู้(�ป์)วย Pharyngitis ท� ม�สาเหติ"จ็ากการติ�ดี่เชี�5อ GAS

ท� มา: Italian Journal of Pediatrics, http://www.ijponline.net/content/37/1/10 (2011)

Risk Factor : 5

นศภ. ธี�รศ�ลป์ โยมา 54191014

การเก�บกรณี�ศ�กษา ณี ร�าน เร�อนยา ป์Bจ็จ็&ยเส� ยงข้องผู้(�ป์)วยรายน�5น,าจ็ะมาจ็าก การม�ภาวะ Immune Deficiency

เน� องจ็ากผู้(�ป์)วยแจ็�งก6าล&งศ�กษา ท6าให�ม�การพ&กผู้,อนน�อยSeverity :

การป์ระเม�นความเส� ยงในการติ�ดี่เชี�5อ Group A Streptococcus จ็ากล&กษณีะอาการทางคล�น�กเพ�ยงอย,างเดี่�ยว น&5นสามารถป์ระเม�นไดี่�จ็าก เกณีฑ์7ป์ระเม�นทางคล�น�ก ( Clinical Score ) ซั� งเป์4นเคร� องม�อส6าค&ญิ ท� ใชี�ท6านายการติ�ดี่เชี�5อ GAS ในร�านยาโดี่ยสร"ป์จ็ากข้�อม(ลจ็ากระบาดี่ว�ทยาและงานว�จ็&ยติ,างๆ จ็ากน&5นให�คะแนนป์Bจ็จ็&ยอาการท� ม�ความส&มพ&นธี7ก&บการติ�ดี่เชี�5อ GAS ส(ง ซั� งพบว,าอาการทางคล�น�ก 3 อาการหล&ก ท� ม�ความส&มพ&นธี7ก&บการติ�ดี่เชี�5อ GAS ส( ง ค� อ 1. มู� ไ มู� มู� อ า ก า ร ไ อ 2. ตั�อนทอนซิ)ล บวมู หร�อมู�จำ1ดหนอง ( Tonsils swelling and Exudates ) 3.

ตั�อมูน-/าเหล�องใตั�คาง หน�าข้ากรรไกร บวมูโตั กดเจำ�บ ( tender anterior cervical

adenopathy ) โดี่ยม&กพบว,า ติ,อมทอนซั�ลม�จ็"ดี่หนอง เป์4นป์Bจ็จ็&ยอาการท� ส&มพ&นธี7 ก&บการติ�ดี่เชี�5อ GAS ในระดี่&บติ�นๆเม� อเท�ยบก&บป์Bจ็จ็&ยอ� นๆ โดี่ยจ็าก 3 ป์Bจ็จ็&ยอาการข้�างติ�น ไดี่�ม�การติ&5งเกณีฑ์7เพ� อป์ระเม�นการจ็&ดี่การ Pharyngitis ชี� อว,า เกณีฑ์7การป์ระเม�น Centor และคณีะ[1],[2],

[4],[6],[7]

จ็ากน&5นม�การศ�กษาเพ� อพ&ฒนาเกณีฑ์7การป์ระเม�นให�ท6านายการติ�ดี่เชี�5อ GAS ไดี่�แม,นย6ามาก จ็�งม�เกณีฑ์7การป์ระเม�นเพ� มข้�5นมาอ�กหลายเกณีฑ์7การป์ระเม�น เกณีฑ์7ติามการป์ระเม�น Mclsaac[4],[8] และคณีะ (ดี่&งภาพท� 5 ) โดี่ยม�การน6า เกณีฑ์7การป์ระเม�นข้อง Centor Score

มาป์ร&บโดี่ยการเพ� ม อาย" มาใชี�พ�จ็ารณีาในป์ระเม�นร,วมดี่�วย เน� องจ็ากข้�อม(ลทางระบาดี่ว�ทยาพบว,าชี,วงอาย"ม�ผู้ลติ,อความชี"กการติ�ดี่เชี�5อ , เกณีฑ์7การป์ระเม�น McGinn และคณีะ[4] ม�การน6าการส&มผู้&สหร�อใกล�ชี�ดี่ก&บผู้(�ป์)วยโรคคอหอยอ&กเสบจ็ากเชี�5อ S.pyogenes ร,วมดี่�วย, หร�อ เกณีฑ์7การป์ระเม�นข้อง Wald และคณีะ[4] ท� น6าฤดี่(กาลท� เส� ยงติ,อการติ�ดี่เชี�5อมาร,วมพ�จ็ารณีาในเกณีฑ์7ป์ระเม�นดี่�วย นอกจ็ากน�5ย&งม�เกณีฑ์7การป์ระเม�นท� ให�คะแนนจ็ากล&กษณีะทางคล�น�กร,วมก&บผู้ลการติรวจ็ทางห�องป์ฏิ�บ&ติ�การมาร,วมพ�จ็ารณีาให�คะแนนในเกณีฑ์7การป์ระเม�นดี่�วย เชี,น เกณีฑ์7การป์ระเม�น Breese และ คณีะ[4]

6

นศภ. ธี�รศ�ลป์ โยมา 54191014

การเก�บกรณี�ศ�กษา ณี ร�าน เร�อนยา

ภาพท� 5 แสดี่งเกณีฑ์7การป์ระเม�น ข้อง McIsaac และคณีะ

[ ท� มา: ESCMID

,https://www.escmid.org/fileadmin/src/media/PDFs/4ESCMID_Library/2Medical_Guidelines/ESCMID_Guidelines/

ESCMID_Sore_Throat_GL_CMI_Mar2012.pdf (2012) ]

โดี่ยในกรณี�ศ�กษาข้องผู้(�ป์)วยรายน�5เป์4นกรณี�ศ�กษาในร�านยา ซั� งไม,สามารถส,งส� งติรวจ็ทางห�องป์ฏิ�บ&ติ�การเพ� อน6ามาร,วมพ�จ็ารณีาในการป์ระเม�นการติ�ดี่เชี�5อ Group A Streptococcal

ไดี่� ดี่&งน&5นจ็ะท6าการป์ระเม�นถ�งโอกาสในการติ�ดี่เชี�5อ Group A Streptococcus ข้องผู้(�ป์)วยรายน�5โดี่ยเล�อกใชี� เกณีฑ์7ติามการป์ระเม�นข้อง Mclsaac และคณีะ ดี่&งภาพท� 5 ซั� งม�การน6ามาอาย"มาใชี�ป์ระเม�นร,วมดี่�วย ท6าให�ม�ความแม,นย6ามากกว,า เกณีฑ์7การป์ระเม�นข้อง Centor Criteria

อ�กท&5งเกณีฑ์7การป์ระเม�นน�5 สามารถป์ระเม�นไดี่�ง,าย สะดี่วก ม�การใชี�อย,างแพร,หลายและ ซั� งสอดี่คล�องก&บอาการทางคล�น�ก ในการติ�ดี่เชี�5อ Group A Streptococcal ข้อง The

Infections Diseases Society of America ซั� งจ็ากข้�อม(ลอาการทางคล�น�กข้องผู้(�ป์)วยรายน�5ท� เข้�าเกณีฑ์7การป์ระเม�น เพ� อให�คะแนนค�อ 1. ไม,ม�อาการไอ 1 คะแนน)

2. ติ,อมทอนซั�ลม�จ็"ดี่หนองและบวม ให� 1 คะแนน

3.อาย" 20 ป์# ให� 0 คะแนน

4. บร�เวณีใติ�คางและข้ากรรไกรม�อาการเจ็�บ 1 คะแนน

รวม คะแนนติามเกณีฑ์7การป์ระเม�น Mclsaac ข้องผู้(�ป์)วยรายน�5ค�อ 3 คะแนน

7

นศภ. ธี�รศ�ลป์ โยมา 54191014

การเก�บกรณี�ศ�กษา ณี ร�าน เร�อนยา จำากคะแนนการป่ระเมู)นตัามู Mclsaac Criteria Score ข้องผู้��ป่วยรายน�/ ได� 3 คะแนน น!/น ท-าให�ท-านายความูเส�"ยงในการตั)ดเชื้�/อ Group A Streptococcal ข้องผู้��ป่วยรายน�/อย��ท�" 27-28 %

ภาพท� 6 แสดี่ง % ความเส� ยงการติ�ดี่เชี�5อ GAS จ็ากผู้ลคะแนน เกณีฑ์7การป์ระเม�นข้อง Mclsaac

[ ท� มา: ESCMI

D,https://www.escmid.org/fileadmin/src/media/PDFs/4ESCMID_Library/2Medical_Guidelines/ESCMID_Guidelines/

ESCMID_Sore_Throat_GL_CMI_Mar2012.pdf (2012) ]

Assessment of Therapy

8

นศภ. ธี�รศ�ลป์ โยมา 54191014

การเก�บกรณี�ศ�กษา ณี ร�าน เร�อนยา ภาพท� 7 แสดี่งแนวทางการจ็&ดี่การการร&กษาติามคะแนน หล&งป์ระเม�นติามเกณีฑ์7การป์ระเม�น Mclsaac และคณีะ[ท� มา: http://www.cmaj.ca/content/158/1/75.full.pdf+html

(1998 )]

จ็ากภาพท� 7 เป์4นแนวทางการจ็&ดี่การการร&กษา หล&งการป์ระเม�น ติามเกณีฑ์7ป์ระเม�น Mclsaac Criteria Score จ็ า ก ผู้ ล ก า ร ศ� ก ษ า “ A clinical score to reduce

unnecessary antibiotic use in patients with sore throat” ข้อง Mclsaac และคณีะ และเม� อพ�จ็ารณีา ติามแนวทางการร&กษาติ,างๆท� ม�การใชี�เกณีฑ์7ป์ระเม�น Mclsaac

Criteria Score ในแนวทางการร&กษา เชี,น The Infectious Diseases Society of

America ( IDSA ) :Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis[2], American Family Physician: Diagnosis and Treatment of Streptococcal Pharyngitis[10],

ESCMID:Guideline for the Management of Acute Sore Throat[9], MINISTRY OF HEALTH MALAYSIA : MANAGEMENT OF SORE THROAT[11], Italian Journal of Pediatrics :Update on the management of acute pharyngitis in children. Italian Journal of Pediatrics[1], CDC: Principles of

Appropriate Antibiotic Use[5] พบว,า ท� ระดี่&บคะแนน เท,าก&บ 3 ควรพ�จ็ารณีาการร&กษาโดี่ย ใชี�ยาป์ฏิ�ชี�วนะ ด!งน!/น ในผู้��ป่วยรายน�/ควรมู�แนวทางการร!กษาโดยใชื้�ยาป่ฏิ)ชื้�วนะเป่8นหล!ก

9

นศภ. ธี�รศ�ลป์ โยมา 54191014

การเก�บกรณี�ศ�กษา ณี ร�าน เร�อนยา ภาพท� 8 แสดี่งการใชี�ยาร&กษาภาวะ Pharyngitis จ็ากการติ�ดี่เชี�5อ GAS ( ท� มา : IDSA,http://cid.oxfordjournals.org/content/55/10/e86.full.pdf+html

(2012) )

จ็ากภาพท� 8 ยาท� ใชี�ร&กษาผู้(�ป์)วยติามแนวทางการร&กษา ม�ยาร&กษาหล&กค�อ ยากล",มป์ฏิ�ชี�วนะ ซั� งเป์4นการร&กษาท� ติ�นเหติ" โดี่ยการพ�จ็ารณีาการใชี�ยาป์ฏิ�ชี�วนะควรพ�จ็ารณีาจ็าก ป์ระส�ทธี�ภาพ (efficacy), ความป์ลอดี่ภ&ย (safety), narrow antimicrobial spectrum, การบร�หารยา , ความร,วมม�อในการใชี�ยาข้องผู้(�ป์)วย และค,าใชี�จ็,ายในการร&กษา (cost)[2],[10], โดี่ยหลายๆการศ� ก ษ า [1],[5],[10],[11] ร ว ม ถ� ง Practice Guideline for the Diagnosis and

Management of Group A Streptococcal Pharyngitis ซั� งเป์4นแนวทางการร&กษาข้อง The Infectious Diseases Society of America :Clinical ป์# 2012[2] ไดี่�แนะน6าให�ใชี� ยา Penicillin V (ดี่&งภาพท� 8) เป์4นยาติ&วแรกในการเร� มร&กษา เพราะ ม�ป์ระส�ทธี�ภาพในการฆ่,าเชี�5อ Group A Streptococcal ในผู้(�ป์)วย Pharyngitis, ราคาถ(ก, ป์ลอดี่ภ&ย, ย&งไม,พบการดี่�5อยา Group A Streptococcal ในผู้(�ป์)วย Pharyngitis

ส6าหร&บผู้(�ป์)วยคออ&กเสบท� ม� อาการ ไข้�และเจ็�บคอป์านกลางถ�งร"นแรงสามารถใชี�การร&กษาแบบ Adjunctive Therapy[2].[9],[10]ร,วมดี่�วยไดี่� ซั� งจ็ะชี,วย ลดี่ภาวะไข้�และอาการป์วดี่หร�อเจ็�บคอไดี่� โดี่ย Adjunctive Therapy เป์4นการร&กษาท� พบไดี่�บ,อย ซั� งยาท� ใชี�ใน Adjunctive

Therapy เชี,น ยาในกล",ม NSAIDs , Acetamenophen , Aspirin เป์4นติ�น ส6าหร&บยากล",ม Corticosteroids ไม,น6าแนะให�ใชี�ร&กษาในผู้(�ป์)วย Group A Streptococcal Pharyngitis[2]

10

นศภ. ธี�รศ�ลป์ โยมา 54191014

การเก�บกรณี�ศ�กษา ณี ร�าน เร�อนยา

จ็ากข้�อม(ลยาท� ผู้(�ป์)วยควรจ็ะไดี่�ร&บข้�างติ�น สามารถป์ระเม�นเพ� อดี่(ความเหมาะสมในการใชี�ยา ป์ฏิ�ชี�วนะ ติาม IESAC ไดี่�ดี่&งน�5

Penicillin V Penicillin

Amoxicillin penicillin

Erythromycin Macrolide

Cefuroxime2

generation

cephalosporin

ClindamycinLincosamide

Azithromycin Macrolide

ClarithromycinMacrolide

I

BactericidalAgainstครอบคล"ม

เชี�5อ Group AStreptococca

l[13]

(สามารถป์Eองก&น Rheumatic

fever)[2]

Bactericidalagainstครอบคล"ม

เชี�5อ Group AStreptococca

l[13]

สามารถป์Eองก&น (Rheumatic

fever)[2]

Bacteriostatic drugs

ครอบคล"ม เชี�5อ Group A

Streptococcal[13]

ใชี�ส6าหร&บ ผู้(�ป์)วยท� แพ�ยากล",ม penicillin

Bactericidal against ครอบคล"ม

เชี�5อ Group A Streptococcal [13](

ส6าหร&บยากล",ม

cephalosporin’s ติามแนวทางข้อง

IDSA GUIDELINES

แนะน6าให�ใชี� first-

generation เชี,น Cefadroxil,

Cephalexin ซั� งเป์4น Narrow

antimicrobial spectrum มากกว,า

Bacteriostatic drugs

ครอบคล"ม เชี�5อ Group A

Streptococcal[13]

-ใชี�ส6าหร&บ ผู้(�ป์)วยท� แพ�ยาก

ล",ม penicillin[2].

[10]

Bacteriostatic drugs Bacteriostatic drugsครอบคล"ม เชี�5อ Group A

Streptococcal[13]

-ใชี�ส6าหร&บ ผู้(�ป์)วยท� แพ�ยากล",ม penicillin

(Azithromycin ย&งไม,ม�ข้�อม(ลว,าสมารถป์Eองก&น Rheumatic fever ไดี่�

หร�อไม,)

11

นศภ. ธี�รศ�ลป์ โยมา 54191014

การเก�บกรณี�ศ�กษา ณี ร�าน เร�อนยา ยากล",ม generation

อ� นๆท� เป์4น broad antimicrobial spectrum )

-ใชี�ส6าหร&บ ผู้(�ป์)วยท� แพ�ยากล",ม penicillin

Penicillin[10] และใชี�ใน Recurrent

Pharyngitis[1]แติ,ห�ามใชี�ในผู้(�ป์)วยท� แพ�แบบ immediate

type hypersensitivity เน� องจ็ากอ,านแพ�ยา

ข้�ามกล",มไดี่�[10]

E

Narrow antimicrobial spectrum[1],

[2],[10]

Broad spectrum (ไดี่�ท&5ง+/-)[1],[2],

[10]

Broad antimicrobial

spectrum[1],[2],[10]

Narrow antimicrobi

al spectrum[1],

[2],[10]

Broad spectrum(ไดี่�ท&5ง+/-)[1],[2],

[10]

ไม,พบเชี�5อ GAS ดี่�5อยา (No clinical

isolate of GAS) เน� องจ็าก GAS

ม�รายงานใน สหร&ฐอเมร�กาพบว,าเชี�5อ GAS ในผู้(�ป์)วย Pharyngitis ดี่�5อยาเพ� มข้�5นเม� อเท�ยบก&บ penicillin[1],[2],[10]

12

นศภ. ธี�รศ�ลป์ โยมา 54191014

การเก�บกรณี�ศ�กษา ณี ร�าน เร�อนยา ไม,ม�ความสามารถในการ

สร�าง beta-lactamase enzyme[14]

(isolate of GAS)

1. จำากการศึ�กษาพบว�ายา Amoxicillin มู�ป่ระส)ทธี)ภาพในการฆ่�าเชื้�/อได�เท�าก!บ Penicillin V[2],[10]

2. ยากล1�มู Macrolides ก!บยากล1�มู Cephalosporin ให�ผู้ลการร!กษาไมู�ตั�างก!น [9] โดยมู�บางการศึ�กษาบอกว�าให�ผู้ลด�กว�ายากล1�มู Penicillin[1],[9],[10]

3. Erythromycin แนะน-าใชื้�ส-าหร!บ ผู้��ป่วยท�"แพ�ยากล1�มู penicillin แตั�จำะมู�อาการไมู�พ�งป่ระสงค4ในระบบทางเด)นอาหารมูากกว�ากล1�มู Penicillin[10]และมู�รายงานพบการด�/อยาเพ� มข้�5น[1]

4. ยากล1�มู Macrolides มู�รายงานการถึ�งการด�/อยาเพ)"มูมูากข้�/นในสหร!ฐอเมูร)กา[10]

5.ไมู�แนะน-ายากล1�มู Sulfonamides, fluoroquinolones, and tetracyclines ใชื้�ร!กษาการตั)ดเชื้�/อ GAS ในผู้��ป่วย เพราะมู�อ!ตัราการด�/อยาส�งและ การเมู�"อท-าการ susceptible จำาก pharynx มู!กพบการล�มูเหลวบ�อยคร!/ง( not sensitive)[14

Penicillin V K

Amoxicillin Erythromyci

n

Cefuroxime2 Clindamycin

Azithromycin Clarithromyci

n

13

นศภ. ธี�รศ�ลป์ โยมา 54191014

การเก�บกรณี�ศ�กษา ณี ร�าน เร�อนยา

S

- hypersensiti

vity penicillin[18]

>10%N&V,Diarrhea[18]

- hypersensitivity penicillin[18]

เชี,น acute exanthematous

pustulosis, macular rash, SLS, urticarial

- Gastrointestin

al[18]

side effect

เชี,น N&V,diarrhea,Abdomi

nal pain

- Torsade de

pointes[18]

- QTc

Prolongation[18]

, ventric

ular Arrhythmia[18]

>10% Gastrointestinal

[18]

Diarrhea (4-11% Dependent duration)

- 3-7% N&V

-pseudomem

branous colitis.[18]

-Rash[18], SJS,Urticari

a[18]

- จ็ากข้�อม(ลการศ�กษาดี่�วยว�ธี�

Retrospective cohort พบว,า

azithromycin เพ� มความเส� ยงการติายจ็าก

Cardiovascular Disease ในผู้(�ป์)วย 47

คน จ็ากการใชี� Azithromycin 1 ล�านคร&5ง และ 245 คนจ็าก

การใชี� Azithromycin

1 ล�านคร&5งในผู้(�ป์)วยท� ม�โรคป์ระจ็6าติ&ว

Cardiovascular Disease[15]

-Diarrhea ( 3-6%)[18]

-nausea (3%)[18]

-abnormal taste (3-7%)

[18]

- 250 mg q.i.d or 500

- บร�หารยาไดี่�สะดี่วกกว,า500 mg twice daily

- 400 mg

- 250 mg q 12 hr 10 day[2]

- 7 mg/kg/dose

- 12 mg2kg O.D (500 mg) 5 day[2]

- 7.5 mg/kg/d

14

นศภ. ธี�รศ�ลป์ โยมา 54191014

การเก�บกรณี�ศ�กษา ณี ร�าน เร�อนยา A mg b.i.d 10

day[2]10day[2]

-ในยาแข้วนติะกอนม�รสชีาติ�ดี่�กว,ายา

Penicillin V [2]

- Amoxicillin O.D FDA ย&ง ไม,ร&บรอง[1],[10]

q.i.d 10 day[2]

3 times daily (max 300/dose) 10 day[2]

ose twice daily (max 250

mg/dose) 10 day[2]

C+ ++ +++ +++++ ++++ ++++++ +++++

ไม,ม�ในร�าน เร�อนยา

Coamox R 500 mg 54 บาท/ 12 เม�ดี่Dymoxin R

500mg45 บาท/10 เม�ดี่

ไม,ม�ในร�านเร�อนยา

NeuroxR 250 mg 190 บาท / 10 เม�ดี่

AcnocinR 150mg 75 บาท/10

เม�ดี่,AcnocinR 300 mg 100 บาท/10

เม�ดี่

AzycinR 250 mg159 บาท / 6 เม�ดี่Binozyl 250 mg 259 บาท/ 6 เม�ดี่Zithromax 250mg 500 บาท/6 เม�ดี่

Klacin MR 7 เม�ดี่ 550

บาท /7 เม�ดี่

500 เม�ดี่/355

บาท=0.71 บาท/t

ab*.

500 เม�ดี่/795 บาท= 1.59 บาท/tab*

ไม,ม�ในบ&ญิชี�ยาหล&กแห,ง

ชีาติ�

10 เม�ดี่/372.36

บาท= 37.2 บาท/ tab.*

16/385=

24.06 บาท/tab*.

6/482= 80 บาท/tab.*

10/299.6

29.9 บาท/tab*.

15

ราคาติามบ&ญิชี�ยาหล&กแห,งชีาติ� ป์# 2556*

นศภ. ธี�รศ�ลป์ โยมา 54191014

การเก�บกรณี�ศ�กษา ณี ร�าน เร�อนยา

16

ภาพท� 9 แสดี่งกลไกการออกฤทธี�Fข้องยาป์ฏิ�ชี�วนะ ในกล",มติ,างๆ

[ท� มา: http://sketchymedicine.com/tag/antibiotics/

( 2011 )]

นศภ. ธี�รศ�ลป์ โยมา 54191014

การเก�บกรณี�ศ�กษา ณี ร�าน เร�อนยา

จ็ากติารางการเป์ร�ยบเท�ยบยาป์ฏิ�ชี�วนะ ในการร&กษา Pharyngitis โดี่ย IESAC แล�ว พบว,าเม� อพ�จ็ารณีาติามแนวทาการร&กษาข้อง IDSA Guideline จ็ะเห�นว,ายา Penicillin V ท� IDSA แนะน6า เป์4น Drug of Choice น&5นสอดี่คล�องก&บผู้ลการป์ระเม�นติาม IESAC ค�อ Penicillin V เป์4นยาท� เหมาะสมมากท� ส"ดี่เน� องจ็าก ยาย&งไม,พบรายงานการดี่�5อยาข้องเชี�5อ แติ,ม�ป์ระส�ทธี�ภาพในการร&กษาติามข้�อบ,งใชี� ข้อบเข้ติการฆ่,าเชี�5อเฉัพาะเจ็าะจ็ง ( Narrow spectrum

Antibiotics) อ�กท&5งย&งม�ความป์ลอดี่ภ&ย บร�หารยาง,าย และม�ราคาถ(ก และเม� อดี่(จ็ากการป์ระเม�นยาติ,อไป์ ยาท� เหมาะสมรองจ็าก Penicillin V ค�อ ยา Amoxicillin เน� องจ็ากม�ข้�อม(ลการป์ระเม�นคล�ายก&บ Penicillin V ค�อยาย&งไม,พบรายงานการดี่�5อยาข้องเชี�5อ และม�ป์ระส�ทธี�ภาพในการร&กษาติามข้�อบ,งใชี� อ�กท&5งย&งม�ความป์ลอดี่ภ&ย บร�หารยาง,าย แติ,เม� อพ�จ็ารณีา เร� องข้อบเข้ติการฆ่,าเชี�5อพบว,าม�ข้อบเข้ติการฆ่,าเข้�5อเป์4นแบบกว�าง ( broad spectrum Antibiotics ) ดี่�านราคาอาจ็จ็ะม�ราคาส(งกว,า Penicillin V เล�กน�อย ดี่&งน&5นจ็�งเป์4นทางเล�อกในการร&กษารองจ็ากการใชี� Penicillin V

แตั�ในร�าน เร�อนยา ไมู�มู�ยา Penicillin V จำ-าหน�าย ด!งน!/น ส-าหร!บผู้��ป่วยรายน�/จำ�งตั�อง เล�อกใชื้�ยา Amoxicillin 500 mg ซั� งม�ความเหมาะสมรองลงมา โดี่ยเม� อค�นหาป์Bญิหาจ็ากการใชี�ยา (DRPs)แล�วพบว,า ผู้��ป่วยรายน�/มู�ป่<ญหาจำากการใชื้�ยาค�อ ได�ร!บ Dosage Regimen ไม,เหมาะสม ค�อ

1. ผู้(�ป์)วยรายน�5 ไดี่�ร&บความถ� ยามากเก�นไป์ [DTPs: Dosage too high*

(Interval)] ค�อ ไดี่�ร&บข้นาดี่ยา คร&5งละ 500 mg ว&นละ 4 คร&5ง รวม 2000 mg/day เม� อพ�จ็ารณีาข้นาดี่ยาติามแนวทางการร&กษาข้อง The Infectious Diseases Society of

America ( IDSA ) ป์# 2012 พบว,า สามารถให�ท� ข้นาดี่ คร&5งละ 500 mg ว&นละ 2 คร&5ง (max 1000mg/day) ก�เพ�ยงพอติ,อป์ระส�ทธี�ภาพในการร&กษาแล�ว เน� องมาจ็ากเพราะ ยา Penicilin V ม�โครงสร�างเป์4นยากล",ม bata-lactam ซั� งม�การออกฤทธี�Fฆ่,าเชี�5อ ท� ม�ค"ณีสมบ&ติ�ทางเภส&ชีพลศาสติร7แบบ Time- Dependent ค�อ ป์ระส�ทธี�ภาพการฆ่,าเชี�5อข้�5นอย(,ก&บเวลาท� อย(,เหน�อค,า minimal inhibitory concentration (MIC) ซั� งจ็ะเท,าก&บความเข้�มข้�นติ6 าส"ดี่ข้องยาในกระแส เล�อดี่ท� สามารถออกฤทธี�Fฆ่,าเชี�5อไดี่� ดี่&งน&5นการพ�จ็ารณีา บร�หารระดี่&บยาในเล�อดี่ท� ความเข้�มข้�นติ6 าส"ดี่ให�อย(,เหน�อ MIC ก�พอเพ�ยงแล�ว ไม,จ็6าเป์4นติ�องให�ระดี่&บยาส(งกว,าค,า MIC

17

นศภ. ธี�รศ�ลป์ โยมา 54191014

การเก�บกรณี�ศ�กษา ณี ร�าน เร�อนยา มากจ็นเก�นไป์ จ็ากการศ�กษา Once-daily therapy for streptococcal pharyngitis

with amoxicillin[21] ในป์# 1999. ซั� งเป์4นการศ�กษาข้อง Feder HM Jr และคณีะ ท6าการศ�กษาโดี่ยการให�ยา Amoxicillin ข้นาดี่ 750 mg. เท�ยบก&บ ยา Penicillin V ข้นาดี่ 250

mg. เป์4นระยะเวลานาน 10 ว&น. ในผู้(�ป์)วยจ็6านวนเดี่�ก อาย" 4-18 ป์#จ็6านวน 152 คน พบว,า อาการทางคล�น�คและการติอบสนองติ,อแบคท�เร�ยในผู้(�ป์)วยท&5งสองกล",มไม,ติ,างก&น จ็�งสร"ป์ว,าการใชี�ยา Amoxicillin ว&นละ 1 คร&5ง หร�อ การใชี� Penicillin V ว&นละ 3 คร&5ง ให�ป์ระส�ทธี�ภาพในการร&กษาโรคคอหอยอ&กเสบจ็ากเชี�5 อ GABHS ไม,ติ,างก&น จ็ากการศ�กษา Treatment of

streptococcal pharyngitis with once-daily compared with twice-daily

amoxicillin: a noninferiority trial[22] ข้อง Clegg HW และคณีะ พบว,าการร&กษา pharyngitis ดี่�วยยา Amoxicillin ข้นาดี่ 750 mg หร�อ 1000 mg ว&นละคร&5ง เท�ยบก&บการให� Amoxicillin ข้นาดี่ 375 mg หร�อ 500 mg ว&นละ 2 คร&5ง เป์4นระยะเวลานาน 10

ว&น ม�ป์ระส�ทธี�ภาพในการร&กษาไม,ติ,างก&น ม�การศ�กษา เป์ร�ยบเท�ยบการให�ยา Amoxicillin แบบ 2x2, และ 1x4 โดี่ย PK/PD

simulation study[23] ศ�กษาการศ�กษาโดี่ยว�บ"ล วงศ7ภ(วร&กษ7และโพยม วงศ7ภ(วร&กษ7 คณีะเภส&ชีศาสติร7 มหาว�ทยาล&ย สงข้ลานคร�นทร7 พบว,า จ็ากผู้ลการจ็6าลอง สถานการณี7 พบว,ากรณี�ท� ไดี่�ผู้ลดี่�ท� ส"ดี่ ค�อ การให�ยาแบบ 1x4 (500 ม�ลล�กร&ม ท"ก 6 ชี& วโมง) เพราะสามารถใชี�ไดี่�ดี่�แม� กรณี� ท� MIC ข้อง เชี�5อม�ค,าไม,เก�น 2 mg/L กรณี�ท� ดี่�รองลงมาค�อ การ ให� แบบ 1x3 (500

ม�ลล�กร&ม ท"ก 8 ชี& วโมง) สามารถ ใชี�ไดี่�ดี่�ในกรณี�ท� MIC ข้องเชี�5อม�ค,าไม, เก�น 1 mg/L ส,วน กรณี�ท� ให�แบบ 2x2 (1000 ม�ลล�กร&ม ท"ก 12 ชี& วโมง) สามารถ ใชี�ไดี่�ดี่�ในกรณี� ท� MIC ข้องเชี�5อม�ค,าไม,เก�น 0.5 mg/L โดี่ยท� MIC 1 mg/L น&5นหว&งผู้ลในระดี่&บส(งไดี่� 80 - 90% ในกรณี�น�5จ็ะเห�นไดี่�ว,ากรณี�ท� ดี่�ท� ส"ดี่จ็ะเป์4นการให�ยาแบบ 1x4 โดี่ยการให�แบบ 1x3 และ 2x2 จ็ะรองลงมาแบบใกล�เค�ยงก&นเอง (1x4 > 1x3 > 2x2)

เม� อดี่(ถ� ง MIC จ็ากการศ� กษา Group A streptococci are protected from

amoxicillin-mediated killing by vesicles containing b-lactamase

derived from Haemophilus influenza[24] ในป์# 2013 ท6าโดี่ย Viveka Schaar และคณีะ ซั� งติ�พ�มพ7ใน Journal Antimicrobial Chemotherapy ซั� งเป์4นการทดี่ลองแบบ in Vitro ศ� ก ษ า ก า ร ติ อ บ ส น อ ง ติ, อ เ ชี�5 อ GAS ท� ม� ก า ร ติ� ดี่ เ ชี�5 อ non-typeable

Haemophilus influenzae (NTHi) หร�อ Moraxella catarrhalis ร,วมดี่�วย โดี่ย เม� อแยกเชี�5อท&5ง 3 ดี่(การติอบสนองติ,อยา Amoxiciilin พบว,า Amoxicillin ไวติ,อเชี�5อ S.

18

นศภ. ธี�รศ�ลป์ โยมา 54191014

การเก�บกรณี�ศ�กษา ณี ร�าน เร�อนยา pyogenes โดี่ยม�ค,า MIC ติ,อ เชี�5อ S. pyogenes บร�เวณี nasopharynx ม�ค,าน�อยกว,า 0.016 mg/L ส6าหร&บเชี�5อ M. catarrhalis บร�เวณี nasopharynx พบว,า Amoxiciilin

ไวติ,อเชี�5อ M. catarrhalis สายพ&นธี"7 Bc 5 แติ, สายพ&นธี"7 KR 526 เชี�5อทนติ,อยา โดี่ยม�ค,า MIC เท,าก&บ 1 และ 0.032 mg/L ติามล6าดี่&บ ส6าหร&บเชี�5อ บร�เวณี nasopharynx พบว,า NTHi ทนติ,อยา Amoxicillin โดี่ยม�ค,า MIC เท,าก&บ 8 mg/L และเม� อท6าการทดี่สอบเชี�5อ GAS ร,วมก&บ NTHi และ M. catarrhalis พบว,า Amoxiciilin ข้นาดี่ 2mg/L, 8 mg/L,

32 mg/L ไม,สามารถย&บย&5งการเจ็ร�ญิเติ�บโติเชี�5 อ GAS ไดี่� แติ,ท� ความเข้�มข้�นข้อง Amoxicillin 128 mg/L สามารถย&บย&5งเชี�5อ GAS ท� ติ�ดี่ร,วมก&บ เชี�5อ M. catarrhalis ไดี่� แติ,ไม,สามารถ ย&บย&5ง เชี�5อ GAS ท� ติ�ดี่ร,วมก&บ เชี�5อ NTHi ไดี่� ท� เป์4นเชี,นน�5เน� องจ็าก ม�การติ&5งสมม"ติ�ฐานว,า เชี�5อ NTHi และเชี�5อ Moraxella catarrhalis สามารถสร�าง b-lactamase

จ็ า ก outer membrane vesicles (OMVs)จ็ า ก outer membrane vesicles

(OMVs) ไดี่� ส,งผู้ลให�ป์Eองก&นการท6าลายเชี�5อ GAS จ็ากยา Amoxicillin ซั� งเป์4นยากล",มท� ม�โครงสร�าง beta-lactam. แติ, เชี�5อ NTHi และเชี�5อ Moraxella catarrhalis ม&กไม,พบบร�เวณี ติ,อมทอนซั�ล แติ,อาจ็พบไดี่�ในอว&ยวะอ� นๆท� อย(,ใกล�เค�ยง แติ,ท&5งน�5ท& 5งน&5น การศ�กษาน�5เป์4นเพ�ยงการศ�กษาแบบ in Vitro ดี่&งน&5น อาจ็ติ�องม�การศ�กษาเพ� มเติ�มส6าหร&บการท6าการศ�กษาในผู้(�ป์)วย ท6าให�การป์ระเม�นในผู้(�ป์)วยรายน�5 จ็�งไม,ไดี่�ป์ระเม�นและค6าน�งถ�งการดี่�5อติ,อยาข้องเชี�5อ GAS

ติ,อ Amoxicillin ท� อาจ็เก�ดี่ไดี่�จ็ากกรณี�ดี่&งกล,าว

ภาพท� 10 แสดี่งการติอบสนองควาไวข้องเชี�5 อติ,อยา Amoxicillin [ท� มา http://jac.oxfordjournals.org;2013]

19

นศภ. ธี�รศ�ลป์ โยมา 54191014

การเก�บกรณี�ศ�กษา ณี ร�าน เร�อนยา

ภาพท� 11 ภาพแสดี่งการเจ็ร�ญิเติ�บโติข้องเชี�5อ GAS เม� อม�การติ�ดี่เชี�5อ NTHi หร�อ M. catarrhalis ร,วมดี่�วย

[ท� มา http://jac.oxfordjournals.org;2013]

ดี่&งน&5นจ็ากเหติ"ผู้ลข้�างติ�น ส6าหร&บผู้(�ป์)วยรายน�5 การร&บป์ระทานยาข้นาดี่ คร&5งล,ะ 500 mg ว&นละ 2 คร&5ง น&5นจ็�งม�ป์ระส�ทธี�ภาพเพ�ยงพอในการฆ่,าเชี�5อ ก�ไม,จ็6าเป์4นติ�องไดี่�ร&บ

ข้นาดี่ยาท� ส(งข้�5น การไดี่�ร&บยาข้นาดี่ท� ส(งข้�5นโดี่ยไม,จ็6าเป์4นอาจ็ก,อให�เก�ดี่ป์Bญิหาจ็ากการใชี�ยาอ� นๆติามมาไดี่� เชี,น การม�โอกาสเก�ดี่อาการไม,พ�งป์ระสงค7จ็ากยาเพ� มข้�5น , การเส�ยค,าใชี� จ็,ายท� เพ� มข้�5น เป์4นติ�น

2. ชี,วงระเวลาในการร&กษา ( ระยะเวลาท� ติ�องทานยา) น�อยเก�นไป์ [ Dosage too

Low*(Duration)] ค�อ จ็ากแนวทางการร&กษาข้อง IDSA ก6าหนดี่ชี,วงระยะเวลาในการร&กษาโดี่ยใชี�ยา Amoxicillin เป์4นเวลา 10 ว&น แติ,ผู้(�ป์)วยไดี่�ร&บการร&กษาโดี่ยไดี่�ร&บยา Amoxicillin เพ�ยง 5 ว&น เน� องจ็ากระยะเวลาท� ส& 5นเก�นไป์อาจ็ส,งผู้ลให�การร&กษาล�มเหลวไดี่�

การป์ระเม�นเพ� อดี่(ความเหมาะสมในการใชี�ยา ส6าหร&บการร&กษาแบบ Adjunctive

Therapy ติาม IESAC ไดี่�ดี่&งน�5

Paracetamol Ibuprofen Diclofenac Mefenamic acid

I 30,32Mild to

Moderate Pain and Fever

Mild to Moderate Pain and Reduction

FeverInflammatory

disease 1001-1002

Mild to Moderate Pain

and Fever 584-585

Mild to Moderate Pain and Fever[20]

Eฤทธี�Fลดี่ไข้� และ

อาการเจ็�บคอไดี่�ดี่�ม�ฤทธี�Fลดี่ไข้� และอาการเจ็�บคอไดี่�ดี่�กว,า

paracetamol เล�กน�อย[9]

Short-term relief of mild to moderate

20

นศภ. ธี�รศ�ลป์ โยมา 54191014

การเก�บกรณี�ศ�กษา ณี ร�าน เร�อนยา กว,าเม� อเท�ยบก&บยา

หลอก[9]

Ibuprofen %BA= มากกว,า 80, Diclofenac 50-60

Half-life & Peak ~ 2hr

pain[20]

SHepatotoxicit

y[18]

- alkaline phosphate

increased[18]

-Heartburn (3-9%)[18]

-Nausea 3-9 %[18]

-Epigastric pain 3-9 %[18]

-abdominal pain[18]

-Heartburn[18]

-Nausea[18]

-GI bleeding[18]

-Heartburn[18]

-Nausea[18]

-GI bleeding[18]

A 1000 mg q 6 hr. ( 4 g./day)

PRN

200-400mg/dose q 4-6 hr

(max3.2g/day)

50 mg/ dose t.i.d ( Max150

mg/day )

500 mg, followed by 250 mg q 6

hr[20]

(Max:1wks)

CParacap® 500

mg8 บาท/10 เม�ดี่-Sara® 500

mg10 บาท/10 เม�ดี่-Tylenol® 500

mg 10 บาท/ 10 เม�ดี่-Tylenol 8 hr

650 mg29 บาท/ 10 เม�ดี่

-Panadol® 500 mg

17 บาท/ 10 เม�ดี่-Panadol®

Actifast 500 mg

24 บาท/8 เม�ดี่

CoProfenR 400mg 2 บาท/เม�ดี่CoProfenR 400mg 25 บาท/10 เม�ดี่Gofen R 400 mg

89 บาท/10 เม�ดี่Ibugan 400 mg 32 บาท/10 เม�ดี่

Diclofenac 25 mg 2 เม�ดี่

Coly 500 mg 20 บาท/10 เม�ดี่Ponstan 500 mg 49 บาท/10

เม�ดี่

จ็ะเห�นว,า ความแติกติ,างระหว,าง ป์ระส�ทธี�ภาพ และราคาข้องยาท&5ง 3 ติ&วไม,ติ,างก&นมากน&ก แติ,ติ,างก&นท� ข้�อบ,งใชี�ข้อง Ibuprofen และ Diclofenac สามารถลดี่อาการ การอ&กเสบไดี่�แติ, Paracetamol ไม,สามารถลดี่การอ&กเสบไดี่� ส,วน ความป์ลอดี่ภ&ยข้อง ยา Diclofenac อาจ็ม�

21

นศภ. ธี�รศ�ลป์ โยมา 54191014

การเก�บกรณี�ศ�กษา ณี ร�าน เร�อนยา อาการไม,พ�งป์ระสงค7ท� ร"นแรงกว,ายาท&5งสองเล�กน�อย ดี่&งน&5น จ็ากข้�อม(ลดี่&งกล,าว ยาท� เหมาะสมท� ส"ดี่ ส6าหร&บการร&กษา แบบ Adjunctive Therapy ข้องผู้(�ป์)วยรายน�5 ค�อ Ibuprofen

22

นศภ. ธี�รศ�ลป์ โยมา 54191014

การเก�บกรณี�ศ�กษา ณี ร�าน เร�อนยา

Therapeutic plan ( เล�อกใชื้�ยาท�"มู�ในร�าน เร�อนยา ):

1. Amoxicilin 500 mg (Dymoxin®) q 12 hr. 10 Day2. Ibuprofen 400 mg (Coprofen®) t.i.d ac. or PRN pain

Goal:

- อาการทางคล�น�กท� เก�ดี่ข้�5นหาย- ยาท6าลายเชี�5อ GAS ท� เป์4นสาเหติ"ข้องการเก�ดี่โรคจ็นหมดี่- ไม,ม�อาการแทรกซั�อนอ� นๆเก�ดี่ข้�5น- หาแนวทางการป์Eองก&นไม,ให�กล&บเป์4นซั65าอ�ก

Therapeutic monitoring parameter :

- ติ�ดี่ติามผู้ลทาง โทรศ&พท7 เม� อครบ 5 ว&น เพ� อป์ระเม�นผู้ลจ็ากการใชี�ยาท� ไดี่�ร&บว,าม�ป์ระส�ทธี�ภาพมากน�อยเพ�ยงใดี่ อาการทางคล�น�กลดี่ลงหร�อไม, พร�อมท&5งให�ค6าป์ร�กษาและเน�นย65าและแก�ไข้ส� งติ,างๆ กรณี�ผู้(�ป์)วยเก�ดี่ป์Bญิหาจ็ากการใชี�ยา

- จ็ากน&5น คร&5งท� 2 ติ�ดี่ติามผู้ลทางโทรศ&พท7อ�กคร&5งเม� อครบการร&กษา 10 ว&นเพ� อดี่(ว,าย&งม�อาการทางคล�น�กอย(,อ�กหร�อไม, ถ�าม�ป์Bญิหาจ็ากการร&กษาหร�อการใชี�ยาจ็ะไดี่�หาแนวทางการแก�ไข้ติ,อไป์

Toxicity monitoring parameter:

- Monitor penicillin & Ibuprofen Allergic- Monitor GI irritant

Patient education :

1. พยายามลดี่การใชี�เส�ยง

2. ให�กล&5วคอดี่�วยน65าเกล�อ 5 นาท� ท"ก 2 ชี& วโมง เม� อม�อาการเจ็�บคอ

3. ควรจ็�บน65ามะนาวผู้สมน65าผู้�5งและเกล�อ ลดี่อาการเจ็�บคอไดี่�ดี่�

23

Plan :

นศภ. ธี�รศ�ลป์ โยมา 54191014

การเก�บกรณี�ศ�กษา ณี ร�าน เร�อนยา 4. ควรงดี่อาหารทอดี่ ม&น ข้บเค�5ยว น65าเย�น น65าแข้�ง เหล�า บ"หร�

5. ในกรณี�ถ�าเจ็�บคอมาก ควรก�นอาหารอ,อน เชี,น ข้�าวติ�ม โจ็Gก น65าซั"ป์ นม

6. หล�กเล� ยงสถานท� ม�คว&นรถ คว&นบ"หร� คว&นเผู้าไหม� เน� องจ็ากจ็ะสามารถกระติ"�นการอ&กเสบข้องติ,อมทอนซั�ลไดี่�

7. หล�กเล� ยงการไป์ในท� ม�คนมาก ลดี่การร&บเชี�5อและแพร,เชี�5อเน� องจ็ากติอนน�5ไม,สบายภ(ม�ทานติ�านติ6 า

8. พยายามดี่� มน65าอ" ,นให�มากข้�5น ชี,วยละลายเสมหะ ข้&บข้องเส�ย

9. ให�ใชี�ผู้�าชี"บน65าธีรรมดี่า เชี�ดี่เพ� อระบายความร�อน เม� อม�ไข้�

10. พยายามนอนพ&ก ห,มผู้�าพอควรเม� อร( �ส�กหนาว ไม,ควรคล"มโป์ง

11. ไม,ควรอาบน65าสระผู้มดี่�วยน65าเย�น โดี่ยเฉัพาะเม� ออากาศเย�น

12. พยายามพ&กผู้,อนให�เพ�ยงพอ ไม,ท6างานหน&ก ท6าให�หายเร�วข้�5น

13 เน�นย65าให�ผู้(�ป์)วยเห�นความส6าค&ญิข้องการทานยาติ,อเน� องจ็นครบการร&กษา ติามท� ไดี่�วางแผู้นการร&กษาไว�

Future plan:

- ดี่(เหติ"การณี7ไม,พ�งป์ระสงค7จ็ากการใชี�ยา และ compliance ข้องผู้(�ป์)วย- ถ�าอาการข้อง Pharyngitis กล&บมาเป์4นซั65าอาจ็พ�จ็ารณีาให�เพ� มป์ร&บเป์ล� ยน Regimen

หร�อป์ร&บเป์ล� ยนยา[2],[10]

- ถ�าป์ระเม�นอาการแล�วว,าม�ความร"นแรง อาจ็ส,งติ,อให�ผู้(�ป์)วยพบแพทย7โดี่ยท6าการเพาะเชี�5อ เพ� อหาสาเหติ"จ็"ลชี�พท� แท�จ็ร�ง [2],[10]

- หร�อพ�จ็ารณีาการผู้,าติ&ดี่ติ,อมทอนซั�ลในกรณี�ท� ไม,สามารถร&กษาดี่�วยยาให�หายไดี่� เน� องจ็ากป์ระว&ติ�ผู้(�ป์)วยเองก�ม�อาการม�เร�5อร&ง ซั� งการเก�ดี่ Pharyngitis ท� ม�ภาวะติ,อมทอนซั�ลอ&กเสบ

24

นศภ. ธี�รศ�ลป์ โยมา 54191014

การเก�บกรณี�ศ�กษา ณี ร�าน เร�อนยา น&5น ในระยะยาวอาจ็ม�ผู้ลเส�ยติ,อระบบห&วใจ็และหลอดี่เล�อดี่ติามมาไดี่� โดี่ยท6าให�เก�ดี่ห&วใจ็ห�องข้วาวายไดี่� หร�อออกซั�เจ็นไป์เล�5ยงสมองไม,เพ�ยงพอ เก�ดี่อาการม�นงง ป์วดี่ศ�รษะไดี่� เน� องจ็ากม�การหายท� ล6าบาก ซั� งจ็ากป์ระว&ติ�ผู้(�ป์)วยเองก�ม�อาการม�เร�5อร&งเชี,นก&น

โดี่ยข้�อบ,งชี�5ท� ผู้(�ป์)วยสมควรติ&ดี่ติ,อมทอนซั�ลค�อ1. เก�ดี่การอ&กเสบบ,อยเร�5อๆร&งท� เชี,น 4-5 คร&5งติ,อป์#2. ติ,อมทอนซั�ลโติมากจ็นกระท& งท6าให�เก�ดี่การหายใจ็ล6าบาก กล�นล6าบาก3. ติ,อมทอนซั�ลอ&กเสบแล�วท6าให�เก�ดี่อาการแทรกซั�อน เชี,น เก�ดี่ฝี#รอบติ,อมทอนซั�ล4. กรณี�สงส&ยว,าเป์4นมะเร�งติ,อมทอนซั�ล

เอกสารอ�างอ)ง

1. Regoli, M., Chiappini, E., Bonsignori, F., Galli, L. & Martino, M. D. (2011). Update on the management of cute pharyngitis. Italian Journal of Pediatrics, 1-6. Retrieved October 18, 2014, from http://www.ijponline.net/content/37/1/10

2. Shulman, S. T., Bisno, A. L., Clegg, H. W., Gerber, M. A., Kaplan, E. L., Lee, G., et al. (2012). Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis. The Infectious Diseases Society of America, 55(10), e88-e97. Retrieved October 18, 2014, from http://cid.oxfordjournals.org/content/55/10/e86.full.pdf+html

3. Bisno, A. L., Gerber, M. A., Gwaltney, J. M., Jr, Kaplan, E. L., Schwartz, R. H. (2002). Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis. The Infectious Diseases Society of America, 35, 115-123. Retrieved October 18, 2014, from http://cid.oxfordjournals.org/content/35/2/113.long

4. วรน"ชี แสงเจ็ร�ญิ, และสงวน ล�อเก�ยรบ&ณีฑ์�ติ. (2555). อาการเจ็�บคอจ็ากภาวะคอหอยอ&กเสบเฉั�ยบพล&น: Sore Throat from Acute Pharyngitis. วารสารไทยเภส&ชีศาสติร7และว�ทยาการส"ข้ภาพ, 7(1), 52-59. Retrieved October 18, 2014,

from

25

นศภ. ธี�รศ�ลป์ โยมา 54191014

การเก�บกรณี�ศ�กษา ณี ร�าน เร�อนยา http://thailand.digitaljournals.org/index.php/TPHSJ/article/view/18843

5. Centers for Disease Control and Prevention. (2012). Adult Appropriate Antibiotic Use Summary:Physician Informatio Sheet (Adults). National Center for Immunixation and Respiratory Diseases,Division of Bacterial Diseases, Retrieved October 18, 2014, from http://www.cdc.gov/getsmart/campaign-materials/info-sheets/adult-approp-summary.html

6. ศ�ร�ติร� ส"ทธีจ็�ติติ7. (2551). Clinical Score : เคร� องม�อดี่�ท� ใชี�ง,ายส6าหร&บเภส&ชีกรชี"มชีน เพ� อส,งเสร�มการใชี�ยาป์ฏิ�ชี�วนะอย,างเหมาะสม ในผู้(�ป์)วยหว&ดี่ ไอ เจ็�บคอ. เภส&ชีกรรมชี"มชีน,

7(40), 33-36. Retrieved October 18, 2014, from http://www.pharmacy.msu.ac.th/research2011/file_publications/37_SSuttajit(08)clinicalscore4Rx_TH.pdf

7. Fine, A. M., Nizet, V., Mandl K. D. (2012). Large-Scale Validation of the Centor and Mcisaac Scores to Predict Group A Streptococcal Pharyngitis. American Mesical Association, 172(11), Retrieved October 18, 2014, from http://archinte.jamanetwork.com/ on 10/25/2014

8. Mclsaac, W. J., White, D., Tannenbaum, T., Low, D. E. (1998). A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. Canadian Medical Association, 158(1), 75-79. Retrieved October 18, 2014, from http://www.cmaj.ca/content/158/1/75.full.pdf+html

9. Pelucchi, C., Grigoryan L., Galeone, C., Esposito, S., Huovinen, P., Little, P., et al. (2012). ESCMID Guideline for the Management of Acute Sore Throat. European Society of clinical Microbiology and infectious Diseases, 18(1), 1-15. Retrieved October 18, 2014, from https://www.escmid.org/fileadmin/src/media/PDFs/4ESCMID_Library/2Medical_Guidelines/ESCMID_Guidelines/ESCMID_Sore_Throat_GL_CMI_Mar2012.pdf

10. Choby, B. A. (2009). Diagnosis and Treatment of Streptococcal Phayngitis. American Family Physician, 79(5), 384-389. Retrieved October 18, 2014, from http://www.aafp.org/afp/2009/0301/p383.html

11. Ministry of health Malaysia and Academy pf medicine Malaysia, (2003 ). Managemen of sore throat. Clinical practice Guidelines, 1-

26

นศภ. ธี�รศ�ลป์ โยมา 54191014

การเก�บกรณี�ศ�กษา ณี ร�าน เร�อนยา 12. Retrieved October 18, 2014, from www.moh.gov.my/medical/htm

12. Satoskar, R. S., Bhandarkar, S. D., Rege, N. N. (2009). INDIA: Sauabh Printer

13. Gilbert, D. N., Moellering, R. C., Eli[poulos, G. M., Chambers, H. F., Saag, M. S. (2013). The Sanford Guide to Antomicrobial Therapy 2013 (43rd). United States of America: Antimicrobial Therapy

14. Pichichero, M. E. (2014). Treatment and prevention of streptococcal tonsillopharyngitis. 1-7. Retrieved October 18, 2014, from http://www.uptodate.com/contents/treatment-and-prevention-of-streptococcal-tonsillopharyngitis

15. Ray, W. A., Murray, K. T., Hall, K., Arbogast, P. G., Stein, M. (2012). Azithromycin and the Risk of Cardiovascular Death. The NEW England Journal of Medicine, 1811-1888. Retrieved October 18, 2014, from http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1003833

16. Hussain, S. M., Bingham, B., Buchan, L., Dawson, A., Garrett A., Hardy, I. et al. (2010). Management of sore throat and indications for tomsillectomy. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 117, 1-33. Retrieved October 18, 2014, from http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/117/

17. ภาน"ว�ชีญิ7 พ" ,มห�ร&ญิ. (2546). ติ,อมทอนซั�ลอ&กเสบ. ว�ชี&ยย"ทธีจ็"ลสาร, 2546(26),

1-3. Retrieved October 18, 2014, from http://www.vichaiyut.co.th/jul/26_03-2546/index26.html

18. Dana, W. j., Matthew, F. A., Goldman, M. P., Golembiewaki, J. A., Gonzales, J. P., Lowe, J. F., et al. (2013). Drug Information Handbook International. 22nd. Lexi–Comp Inc,Ohio ,USA, 303-2,113-114, 377-379, 438-440, 442- 445, 721-723, 1001-1002, 584-585, 1574-1575

19. Dana, W. j., Matthew, F. A., Goldman, M. P., Golembiewaki, J. A., Gonzales, J. P., Lowe, J. F., et al. (2013). Drug Information Handbook International. 22nd. Lexi–Comp Inc,Ohio ,USA, 303-2,113-114, 377-379, 438-440, 442- 445, 721-723, 1001-1002, 584-585, 1574-1575

27

นศภ. ธี�รศ�ลป์ โยมา 54191014

การเก�บกรณี�ศ�กษา ณี ร�าน เร�อนยา 20. Lacy C. F., Armstrong L.L, Goldmen M. P., Lance L.L, (2011-

2012), Drug Information Handbook International. 20th. .Lexi–Comp Inc,Ohio ,USA, 1008

21. Feder HM J.r.1, Gerber M.A., Randolph M.F., Stelmach PS, Kaplan EL., (1999). Once-daily therapy for streptococcal pharyngitis with amoxicillin. Pediatrics, 47-51, Retrieved June 25, 2015 form http://pediatrics.aappublications.org/content/103/1/47.full.

22. Clegg HW, Ryan AG, Dallas SD, et al. (2006).Treatment of streptococcal pharyngitis with once-daily compared with twice-daily amoxicillin: a noninferiority trial. Pediatr Infect Dis J .25:761–7. Retrieved June 25, 2015 form http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16940830

23. ว�บ"ล วงศ7ภ(วร&กษ7และโพยม วงศ7ภ(วร&กษ7. (2553).เป์ร�ยบเท�ยบการให�ยา Amoxicillin แบบ 2x2, และ 1x4 โดี่ย PK/PD simulation study, Thailand

drug information network. 1-2, Retrieved June 25, 2015 form http://drug.pharmacy.psu.ac.th/newsletter/v10_1page1-6.pdf

24. Schaar V., CK I.U., Nordstro T. , Riesbeck K.,(2013), Group A streptococci are protected from amoxicillin-mediated killing by vesicles containing b-lactamase derived from Haemophilus influenza. Journal Antimicrobial Chemotherapy,1-4, Retrieved June 25, 2015 form http://jac.oxfordjournals.org/

28

นศภ. ธี�รศ�ลป์ โยมา 54191014

การเก�บกรณี�ศ�กษา ณี ร�าน เร�อนยา

29