ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALINTanggal masuk : 14 november 2014Tanggal / jam pengkajian : 14 november 2014 Pukul: 01.00 WIBNama pengkaji : Bidan ETempat Pengkajian : BPMBIODATAKLIENSUAMINama: Ny. FNama: Tn. AUmur: 24 thUmur: 28 thSuku/bangsa: Jawa/IndonesiaSuku/bangsa: Jawa/IndonesiaAgama: IslamAgama: IslamPendidikan: S1Pendidikan: S1Pekerjaan: IRTPekerjaan : WiraswastaAlamat rumah:Jl.H.Jail Rt.04/10Alamat rumah: Jl.H.Jail Rt.04/10

KALA II. DATA SUBJEKTIFA. Status KesehatanPada Tanggal: 11 Noverber 2014Pukul: 02.00 WIBKeluhan Utama: Mules-MulesDan Keluar Lendir Bercampur Bercak Darah1. Riwayat obstetri yang lalua. Riwayat haid / menstruasi Usia Menarche : 13 tahun Siklus Nenstruasi : 28 hari Lamanya : 7 hari Banyaknya : 2x ganti pembalut Disminorhoe : Tidak ada Teratur / tidak : Teratur Keputihan : Tidakb. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang laluIbu mengatakan ini adalah persalinan yang pertama, tidak pernah keguguran2. Riwayat kehamilan sekaranga. HPHT : 02-03-2014b. Taksiran Persalinan : 09-11-2014c. Keluhan-keluhan padaTrimester I : Ibu mengatakan mual-mual, pusing, lemasTarimester II : Ibu mengatakan tidak ada keluhanTrimester III : Ibu mengatakan nyeri punggung dan pegal-pegald. Pergerakan anak pertama kali : Pada usia kehamilan 24 minggue. Bila pergerakan anak sudah terasa pergerakan anak dalam 24 jam terakhir : 10x-20x, ibu tidak merasa sakit jika ada pergerakan anakf. ANC di dan oleh: PKM Perihati oleh bidang. Frekuensi ANC: 15x, teraturh. Keluhan yang dirasakan1) Rasa lelah : Tidak ada2) Mual muntah : Tidak ada 3) Nyeri perut : Tidak ada4) Panas, menggigil : Tidak ada5) Sakit kepala berat / terus menerus : Tidak ada6) Penglihatan kaabur : Tidak ada7) Rasa nyeri / panas waktu BAK : Tidak ada8) Rasa gatal pada vulva vagina : Tidak ada9) Pengeluaran cairan pervaginam : Tidak ada10) Nyeri kemerahan, tegang pada tungkai : Tidak ada11) Oedema : Tidak ada

3. Pola sehari-hariNo.Pola sehari-hariSebelum hamilSaat hamil

1.Pola Nutrisia.MakanFrekuensiJenis makanan

Makanan pantanganb.MinumJenis minuman

Frekuensi

3x / hariNasi, lauk pauk, sayurTidak ada

Air putih, teh, susu

8 gelas / hari

4x / hariNasi, lauk pauk, sayurTidak ada

Air putih, susu, jus

8 gelas / hari

2.Pola Eliminasia.BAKFrekuensiWarnab.BABFrekuensiKonsentrasiWarna

4-5x/hariKuning jernih

1x/hariLembekKecoklatan

9-10x/hariKuning jernih

1x/hariLembekKecoklatan

3.Pola istirahat dan tidurSiang 1 jam, malam 8 jamSiang 2 jam, malam 8 jam

4.Personal HygineMandi

Gosok gigi

Keramas

Perawatan payudara

Perawatan vulva2x/hari

3x/hari

3x/minggu

Tidak dilakukan

Setiap mandi, BAB, dan BAK, membersihkan vulva dari depan ke belakang2x/hari

3x/hari

4x/minggu

Setiap mandi, menggunakan baby oilSetiap mandi, BAB,dan BAK, membersihkan vulva dari depan ke belakang

5.Pola AktifitasIbu hanya mengerjakan pekerjaan rumah tanggaIbu hanya mengerjakan pekerjaan rumah tangga

4. Pola Aktifitas Sebelum hamil : Ibu hanya mengerjakan pekerjaan rumah tangga Selama hamil : Ibu hanya mengerjakan pekerjaan rumah tangga5. Pola Seksual Sebelum hamil : 3x/minggu, tidak ada masalah Selama hamil : 1x/minggu, tidak ada masalah6. Riwayat KBTidak pernah menggunakan KB sebelumnya7. Riwayat penyakit sistemik yang pernah dideritaa. Jantung : Tidak adab. Ginjal : Tidak adac. Asma/TBC : Tidak adad. Hepatitis : Tidak adae. Diabetes Melitus : Tidak adaf. Hipertensi : Tidak adag. Epilepsi : Tidak ada11. Riwayat penyakit keluargaa. Jantung : Tidak adab. Hipertensi : Tidak adac. Diabetes Melitus : Tidak ada12. Riwayat Psikososiala. Emosi: Stabilb. Respon Terhadap Persalinan: Senang bercampur cemas dan takutc. Hubungan Dengan Orang Tua/Mertua: Baik/Baikd. Jenis Kelamin Yang Di Inginkan: Sama Sajae. Pengambilan Keputusan Dalam Kelurga: Suamif. Status Pernikahan: NikahLamanya: 8 Tahung. Kepercayaan Yang Berhungan Dengan Kehamilan,Persalinan,Dan Nifas : Tidak Ada

II. DATA OBJEKTIFA. Pemeriksaan Fisika. Keadaan umum : Baikb. Kesadaran : Compos mentisc. Tanda-taanda vital Tekanan darah : 110/80 mmHgRespirasi : 23x/menitNadi : 84x/menitSuhu : 370CKepalaa. Rambut : Hitam, tidak rontok, distribusi meratab. Muka : Tidak ada oedema, tidak terdapat cloasma gravidarumc. Mata Konjung tiva : Merah mudaSklera : Putihd. Telinga Simetris : YaPengeluaran : Tidak ada sekretFungsi pendengaran : Baike. HidungSimetris :YaFungsi penciuman : BaikPolip : Tidak adaf. Mulut dan gigi : Bibir lembab, tidak ada stomatitis dan g. LeherKelenjar tyroid : Tidak ada pembengkakanKelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran

Dada dan payudaraDadaa. Bentuk : Simetrisb. Bunyi jantung : Normalc. Bunyi paru-paru : Normal, tidak ada wheezing dan stridorPayudaraa. Bentuk : Simentrisb. Keadaan : Bersihc. Puting susu : Menonjold. Benjolan : -/-e. Pengeluaran : -/-f. Rasa nyeri : -/-Abdomena. Inspeksi Striae : Ada Bekas luka operasi : Tidak adab. Palpasi Leopold ITFU :33 cmPada fundus uteri teraba: 1 bagian besar, kurang bulat, lunak, dan tidak melenting Leopold IISebelah kanan: teraba 1 tahanan keras, memanjangSebelah kiri: teraba bagian kecil-kecil janin Leopold IIIBagian terendah janin teraba : 1 bagian besar, bulat, keras, dan tidak dapat digoyangkan Leopold IVBagian terendah janin sudah masuk PAP : Divergen 4/5 ( H III)HIS: frekuensi : 4x /10 menitkekuatan: KuatLama: 40 detikrelakasasi :baikc. AuskultasiDJJ: Frekuensi : 140x/MenitIntonasi: KuatTeratur /Tidak: TeraturPunctum Maksimum: 1 Tempat Di Kuadran Kanan Bawah PusatPunggung dan pingganga. Posisi tulang belakang : Normalb. Pinggang nyeri : YaEkstremitasa. Atas Kebersihan : Baik Warna kuku : Merah muda Oedema : -/- Pergerakan : Aktifb.Bawah Warna kuku : Merah muda Kebersihan : Baik Oedema : -/- Pergerakan : Aktif Varices : -/- Refleks patella : +/+Genitaliaa. Vulva / Vagina Oedema : Tidak ada Varices : Tidak ada Keadaan : Bersihb. Kelenjar bartholini Pembengkakan : Tidak ada Rasa nyeri : Tidak adac. Pengeluaran: lendir darah + air-aird. Periksa dalam: Penipisan: 60 % Pembukaan: 6 cm Ketuban: positive Bagian bawah teraba: kepala janin Petunjuk: UUK kanan depanBagian lain : tidak adaa. AnusHaemoroid : Tidak adaB. Data Penunjanga. Darah Hb 12 gram % Gol Darah: O Rhesus : (+)b. Urine Protein : negatif Reduksi: negatifIII. ASSESMENTIbu: Ibu G1P0A0hamil aterm Inpartu Kala IIJanin: hidup tunggal intrauterine presentasi kepalaDasar :a. Ibu mengatakan mules-mulesdan keluar lendir bercampur bercak darah Pada Tanggal: 14 November 2014Pukul: 02.00 WIBb. Tanggal pengkajian : 14-11-2014 Jam: 15.30 WIBc. Tanda-tanda vital Tekanan darah : 110/80 mmHg Respirasi : 23 x/menit Nadi : 84x/ menit Suhu : 370C HIS: frekuensi : 4x /10 menitkekuatan: KuatLama: 40 detikrelakasasi :baik Masalah : Tidak adaa. Kebutuhan : Tidak adaIV. PLANNING1. Melakukan inform concent untuk tindakan pertolongan persalinan normalEvaluasi :suami telah tanda tangan dan bersedia dilakukan pertolongan persalinan normal2. Menginformasikan kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaaan hari ini bahwa ibu dalam masa persalinan pembukaan 6 cm keadaan ibu dan janin baikEvaluasi : Ibu dan Keluarga mengerti mengenai penjelasan bidan3. Memenuhi kebutuhan hidrasi ibu dengan memberikan ibu teh manis hangat serta air putihEvaluasi : ibu telah menghabiskan 1 gelas teh manis4. Memenuhi kebutuhan ibu akan pendamping persalinan dengan mempersiapkan suami atau keluarga untuk menemani ibuEvaluasi : ibu memilih untuk ditemani suaminya5. Mengajarkan ibu untuk melakukan teknik relaksasi saat ada kontraksi dengan menarik napas panjang lewat hidung lalu dikeluarkan lewat mulutEvaluasi : ibu bersedia melakukan teknik relaksaasi yang diajarkan6. Mengajurkan ibu untuk mobilisasiuntuk mempercepat penurunanan kepala dengan jalan-jalan sekitar ruanganatau miring kiriEvaluasi : ibu bersedia berjalan-jalan disekitar ruangan7. Mengobservasi keadaan umum, kesadaran , TTV (TD dan suhu tiap 4 jam, pernapasan tiap 1 jam , nadi tiap 30 menit) DJJ dan his tiap 30 menit.Evaluasi : pemeriksaan Keadaan umum, kesadaran TTV tiap 30 menit telah dilakukan8. Mempersiapkan alat dan obat(partus set, hecting set, spuit, O2, alat resusitasi, oksitosin, metherghin)Evaluasi : alat dan obat sudah dipersiapkan9. Mempersiapkan alat pelindung diri (penutup kepala, masker, kacamata, celemek, sepatu bot)Evaluasi : alat-alat sudah dipersiapkan10. Mengobservasi kemajuan persalinan4jam lagi atau jika sudah ada tanda-tanda kala II

KALA IIDATA SUBJEKTIFTanggal : 14 November 2014 Pukul : 05.00 wibKeluhan : mules semakin sering dan hebat serta ada rasa ingin meneran, keluar air-airDATA OBJEKTIFPEMERIKSAAN FISIK1. Kesadaran : Compos Mentis2. Keadaan umum : baik3. Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg Nadi: 80x/Menit Suhu : 36,50c Pernafasan : 22x/Menit4. Abdomena. Inspeksi Membesar dengan arah : memanjang Luka bekas operasi/SC : tidak ada Gerakan janin : ada

b. Palpasi Leopold ITFU: 3 jari atas pusat (Mc .Donald: 30 cm)Teraba 1 bagian besar, lunak agak bulat, tidak melenting Leopold IISebelah kanan : teraba 1 tahanan keras, memanjangSebelah kiri : teraba bagian kecil-kecil janin Leopold IIIBagian terendah janin teraba : 1 bagian besar, bulat, keras, dan tidak dapat digoyangkan Leopold IVBagian terendah janin sudah masuk PAP: divergen 1/5HIS : frekuensi : 4x /10 menit kekuatan : KuatLama : 50 detik relakasasi : baik c. Auskultasi DJJ frekuensi : 140x/menit Intonasi: Kuat Teratur /tidak : teratur Punctum maksimum: satu tempat di kuadran kanan bawah pusat5. Ano-genitala. Vulva/Vagina : Tidak ada oedemb. Pengeluaran : lendir darah + air-airc. Periksa dalam : Portio : tidak teraba Penipisan : 100% Pembukaan : lengkap Ketuban : negative, warna jernih Bagian bawah teraba : kepala janin Petunjuk : UUK kanan depan Bagian lain : tidak ada Perdarahan 50 mlTindakan Lain : Tidak AdaASSESMENT/DIAGNOSAIbu : Ibu G1P0A0 hamil aterm Inpartu Kala IIJanin : hidup tunggal intrauterine presentasi kepalaDASARa. Mules semakin sering dan hebat serta ada rasa ingin meneran, keluar air-air Pada Tanggal: 14 November 2014Pukul: 05.00 WIBb. Tanggal pengkajian : 14-11-2014 Jam: 05.00 WIBc. Tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg Nadi: 80x/Menit Suhu : 36,50c Pernafasan : 22x/Menitd. HIS: frekuensi : 4x /10 menit kekuatan : KuatLama : 50 detik relakasasi : baik PLANNING1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap dan ibu sudah mulai bias mengedanEvaluasi : Ibu dan keluarga mengerti tentang penjelasan bidan dan ibu siap untuk mengejan2. Menganjurkan suami untuk mendampingi ibu dalam melewati proses persalinan Evaluasi : ibu didampingi suami dalam proses persalinan3. Mendekatkan alat-alat yang akan digunakan dan penolong menyiapkan diriEvaluasi : Alat persalinan sudah siap digunakan. 4. Pimpin persalinan kala II selama 2 x 30 menit , yang terdiri dari :a. Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman bagi ibuEvaluasi : ibu merasa nyaman dengan posisi setengah dudukb. Memberitahu Ibu cara meneran yang benar Evaluasi : ibu meneran dengan benarc. Membimbing ibu untuk meneran saat ada his dan saat tidak ada his, ibu diberi minumEvaluasi : ibu telah meminum teh manis hangatd. Menolong kelahiran bayiEvaluasi : Bayi lahir normal e. Melakukan IMD dengan menelungkupkan bayi diatas perut ibu setelah bayi lahirEvaluasi : Bayi melakukan IMD Partus jam 06.10 wib Nilai Apgar : 9/10 BB/PB : 3300 gram / 48 cm Jenis kelamin : KALA IIIDATA SUBJEKTIFTanggal: 14 November 2014pukul : 06.15 wibKeluhan: Ibu mengatakan masih terasa mules

DATA OBJEKTIFPEMERIKSAAN FISIK1. Kesadaran: Compos Mentis2. Keadaan Umum: Baik3. Tanda-Tanda Vital: TD : 120/90 mmHg Nadi: 84x/Menit Suhu : 36,50C Pernafasan : 22x/Menit4. Abdomen Palpasi: TFU :Sepusat Kontraksi Uterus: Baik Kandung Kemih:Penuh/Tidak

5. Tanda-Tanda Pelepasan Plasenta Semburan Darah Tiba-Tiba Tali Pusat Memanjang Uterus Membulat6. Ano-Genital Pengeluaran pervaginam: darah (100ml)7. Data bayi Lahir jam 05.10 wib Nilai APGAR : 9/10 Berat Badan Bayi : 3300 gram Panjang Bayi : 48 cm Jenis Kelamin Laki-laki Bayi sehat berada di dekapan Ibu

ASSESMENT/DIAGNOSAIbu: Ibu P1A0Inpartu Kala III

PLANNING1. Melakukan manajemen aktif kala III Melakukan palpasi untuk memastikan tidak ada janin kedua dan nilai kontraksi uterusEvaluasi : tidak ada janin kedua dan kontraksi uterus baik Memberitahu ibu bahwa ibu kan disuntikEvaluasi : Ibu mengerti dan bersedia untuk di suntik Menyuntikan oksitoksin 10 IUEvaluasi : Ibu telah di suntik Oksitosin 10 UI Observasi tanda-tanda pelepasan plasentaEvaluasi : uterus membulat, tali pusat memanjang, dan semburan darah yang mendadak dan singkat Melakukan perenggangan tali pusat terkendaliEvaluasi : Peregangan tali pusat terkendali telah dilakukan Mengeluarkan plasenta dengan perasat brand andrew Evaluasi : Plasenta lahir pukul 05.25 WIB Masasse fundus uteri setelah plasenta lahir selama 15 menitEvaluasi : Masasse fundus uteri telah dilakukan selama 15 menit Menilai kelengkapan plasentaEvaluasi : kotiledon lengkap , selaput lengkap, panjang tali pusat 50 cm, berat plasenta 500 gr, tebal 2,5 cm, diameter 20 cm, insersi marginalis Menilai kontaksi uterusEvaluasi : uterus berkontraksi dengan baik

KALA VIDATA SUBJEKTIFTanggal:25 November 2014Pukul : 06.40 WIBKeluhan:Ibu mengatakan masih merasa lemas

DATA OBJEKTIFPEMERIKSAAN FISIK1. Kesadaran: Compos Mentis2. Keadaan umum: Baik3. Tanda-tanda vital: TD :120/80 mmHg Nadi:82x/Menit Suhu :36,50C Pernafasan :20x/Menit4. Abdomen Palpasi:TFU : 1 jari dibawah pusat Kontraksi Uterus: baik Kandung Kemih:Penuh/tidak5. Ano-GenitalPengeluaran pervaginam:lochea rubra

ASSESMENT/DIAGNOSAIbu P2A0partunent kala IV

PLANNING1. Mengobservasi kala IV selama 2 jam terdiri dari : Memastikan bahwa kontraksi uterus tetap baikEvaluasi : Kontraksi uterus tetap baik Menilai apakah ada robekan jalan lahirEvaluasi : tidak ada robekan Mengobservasi keadaan umum, TD, nadi, pernapasan, kontraksi uterus, TFU, kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada 1 jam berikutnyaEvaluasi : hasil pemeriksaan ibu dalam batas normal Mengobservasi suhu setiap 2 jamEvaluasi : Suhu ibu normal 36,5oC Membersihkan ibu dari darah, lendir dan cairan ketuban dengan air DTTEvaluasi : Ibu bersih dari darah, lendir dan cairan ketuban. Memakaikan ibu pembalut dan celana dalam serta mengganti pakaian ibuEvaluasi : ibu merasa lebih nyaman Membersihkan tempat tidur dan celemek dengan air klorinEvaluasi : Tempat tidur dan celemek telah dibersihkan dengan air klorin Merendam alat-alat pada larutan clorin 0,5 % selama 10 menit untuk dekontaminasiEvaluasi : Alat-alat telah di dekontaminasi dengan larutan clorin 0,5% selama 10 menit Memotivasi ibu untuk menyusui bayinyaEvaluasi : ibu bersedia untuk menyusui bayinya sesering mungkin Menganjurkan ibu untuk istirahatEvaluasi : ibu bersedia tidur karena lelah

TOLONG DIKOREKSI LAGI YA, MAAF BANGET KEMALEMANSELAMAT NGERJAIN PPT