TAPA

EN NIOS Y ADOLESCENTES

EN N

IO

S Y

ADO

LESC

ENTE

S

EN NIOS Y ADOLESCENTES

4

PRESIDENTA DE LA NACINDra. Cristina Fernndez de Kirchner

MINISTRO DE SALUDDr. Juan Luis Manzur

SECRETARIO DE PROMOCIN Y PROGRAMAS SANITARIOSDr. Jaime Lazovski

SUBSECRETARIO DE SALUD COMUNITARIADr. Guillermo Pedro Gonzlez Prieto

DIRECTORA NACIONAL DE MATERNIDAD E INFANCIADra. Ana Speranza

5

La elaboracin de este documento fue coordinado por:

Enrique O. Abey GilardonArea de Nutricin, Direccin Nacional de Maternidad e Infancia

Elvira B. CalvoArea de Nutricin, Direccin Nacional de Maternidad e Infancia

Fue revisado, discutido, y consensuado por:

Ana BiglieriArea de Nutricin, Direccin Nacional de Maternidad e Infancia

Elsa LongoArea de Nutricin, Direccin Nacional de Maternidad e Infancia

Guadalupe MangialavoriArea de Nutricin, Direccin Nacional de Maternidad e Infancia

Mariela TenisiArea de Nutricin, Direccin Nacional de Maternidad e Infancia

Colaboraron en la revisin:

Virginia DesantadinaInstituto Universitario CEMIC. Comit Nacional de Nutricin, Sociedad Argentina de Pediatra

Mabel FerraroServicio Nutricin, Hospital de Nios Dr. Pedro de Elizalde, Ciudad Autnoma de Buenos Aires

Horacio GonzlezInstituto de Desarrollo e Investigaciones Peditricas Prof. Dr. Fernando E. Viteri, Hospital de Nios Sor Mara Ludovica, Provincia de Buenos Aires

Irina KovalskysComit de Nutricin, Obesidad y Actividad Fsica en ILSI Argentina

Maricel ParedesDireccin de Maternidad e Infancia y Adolescencia, Provincia de La Rioja

Marcela PoseDireccin de Maternidad e Infancia, Provincia del Neuqun

Luca QuintanaDireccin Provincial Materno Infantil, Provincia de Mendoza

Mara Esther ZadoroznePrograma Materno Infantil, Provincia de Misiones

6

Realizaron el proceso editorial:

Mara del Carmen Mosteirorea de Comunicacin Social, Direccin Nacional de Maternidad e Infancia

Diego T. Rubiorea de Comunicacin Social, Direccin Nacional de Maternidad e Infancia

Se sugiere citar como:Ministerio de Salud de la Nacin. Sobrepeso y obesidad en nios y ado-lescentes. Orientaciones para su prevencin, diagnstico y tratamiento en Atencin Primaria de la Salud. 1 ed. Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nacin, 2013.

Primera edicinDiciembre de 201310.000 ejemplaresDistribucin gratuita. Prohibida su venta.Permitida su reproduccin, parcial o total, a condicin de citar la fuente.

7

Tabla de contenido

I. PRLOGO ..................................................................................................... 10

II. INTRODUCCIN .......................................................................................... 11

III. EPIDEMIOLOGA DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD ............................. 15Definicin de sobrepeso y obesidad ........................................................ 15Multicausalidad de la obesidad ............................................................... 17La situacin en el mundo ........................................................................ 20La situacin en Argentina ........................................................................ 20

IV. PREVENCIN DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD .................................... 23Introduccin ............................................................................................... 23El valor de la intervencin temprana ..................................................... 24Arrastre de obesidad de la infancia a la adultez ................................... 26El agente de salud .................................................................................... 26Estrategias de intervencin en la consulta ............................................ 28

1. Historia personal de nutricin, hbitos y actividad fsica .......... 292. Pasos a seguir en la consulta ....................................................... 293. Pautas generales orientadas a la familia .................................... 29

La vida sedentaria .................................................................................... 30Impacto sobre la salud ............................................................................. 31Intervenciones para disminuir el sedentarismo .................................... 32Actividad fsica .......................................................................................... 33Definiciones ............................................................................................... 33

Efectos de la prctica regular de AF en adultos ............................. 34Efectos de la prctica regular de AF en nios ................................. 34Estrategias para estimular la actividad fsica en nios .................. 36

Cmo mejorar los hbitos alimentarios ................................................. 37a. Primer ao de vida ........................................................................ 38b. Niez ............................................................................................... 39c. Adolescencia ................................................................................... 41

Cuidado de la conducta alimentaria ....................................................... 43Embarazo ............................................................................................ 43Primer ao de vida ............................................................................ 44Primera y segunda infancia .............................................................. 44Pubertad y adolescencia ................................................................... 45

8

V. EVALUACIN DEL NIO Y EL ADOLESCENTE CON SOBREPESO ............ 46Examen fsico ............................................................................................ 50Determinaciones bioqumicas ................................................................. 57Sndrome metablico ............................................................................... 58Anamnesis alimentaria ............................................................................ 58Evaluacin de la actividad fsica .............................................................. 60

VI. TRATAMIENTO DEL NIO O ADOLESCENTE Y SU FAMILIA .................. 62Modelo de abordaje de la consulta por sobrepeso y obesidad ........... 63Objetivos del tratamiento ........................................................................ 64El contexto del tratamiento de la obesidad ........................................... 65Etapas del tratamiento ............................................................................. 67

Etapa 1: Prevencin PLUS .................................................................. 67Etapa 2: Control de Peso Estructurado ............................................. 73Etapas 3 y 4: ....................................................................................... 76

El cuidado de la conducta alimentaria. .................................................. 77Potenciales riesgos y efectos adversos asociados al tratamiento ....... 77Actividad Fsica como parte del tratamiento ......................................... 78

VII. CMO TRABAJAR CON LA COMUNIDAD .............................................. 81Estrategias posibles para crear entornos protectores ........................... 83El camino natural para el trabajo comunitario ...................................... 84Propuestas de actividades para el equipo de salud ............................. 86Cmo desarrollar una actividad. Gua prctica ...................................... 87Demostracin de cocina ........................................................................... 89

VIII. EJEMPLOS DE ACTIVIDADESPARA EL EQUIPO DE SALUD ................................................................... 93Actividad: Charla participativacon los mensajes de las Guas Alimentarias ...................................... 93Actividad: Taller de desayuno saludable ............................................. 93Actividad: Taller de lectura de etiquetas ............................................. 94Actividad: Feria de la salud .................................................................. 95Actividad: Jornada recreativa ................................................................ 96Actividad: Un arco ris en nuestras comidas ....................................... 96Actividad: Taller Construyendo el semforo de la alimentacin saludable ............................................... 97Actividad: Construyendo las barras de la Actividad Fsica en la Infancia ............................................ 98Actividad: Taller de cocina ................................................................... 100Actividad: Recetario viajero .................................................................. 101

9

Actividad: Obra de tteres ..................................................................... 103Programa Guarda corazn .................................................................... 104

IX. CURVAS DE INDICE DE MASA CORPORAL DE NIAS,NIOS Y ADOLESCENTES EN PERCENTILOS Y PUNTAJE Z ................... 106

X. TABLA DE CLCULO DE IMC PARA NIOS DE 1 A 5 AOS .................. 110

XI. TABLA DE CLCULO DE IMC PARANIOS Y ADOLESCENTES DE 5 A 19 AOS .......................................... 112

XII. HISTORIAL PERSONAL DE NUTRICIN, HBITOS Y ACTIVIDAD FSICA .............................................................. 114

XIII. PONGMONOS EN FORMA JUNTOS .................................................... 117

XIV. REQUERIMIENTO ENERGTICO ESTIMADO ........................................... 124

XV. DIEZ MENSAJES SOBRE ALIMENTACIN DE LASGUAS ALIMENTARIAS PARA LA POBLACIN ARGENTINA ............... 125

XVI. NUEVE MENSAJES SOBRE ALIMENTACIN INFANTIL DE LAS GUAS ALIMENTARIAS PARA LA POBLACIN INFANTIL .... 126

XVII. GRFICA DE LA ALIMENTACION SALUDABLE .................................... 127

XVIII. PARTICIPANTES DE LA REUNIN DE EXPERTOS .............................. 128

10

Prlogo

El presente documento, Sobrepeso y obesidad en nios y adolescen-tes. Orientaciones para su prevencin, diagnstico y tratamiento en Atencin Primaria de la Salud, ha sido elaborado por el rea de Nutri-cin de la Direccin Nacional de Maternidad e Infancia como base para la atencin de nios con sobrepeso u obesidad en el Primer Nivel de Atencin y que no requieran de atencin especializada, as como para orientacin de acciones comunitarias de promocin de la salud como estrategia de prevencin del sobrepeso y la obesidad.

Su contenido tiene origen en una reunin de expertos realizada en Buenos Aires el 30 de noviembre de 2011 y en las discusiones poste-riores a partir de un documento ad hoc elaborado para esa reunin. Tal documento ad hoc fue elaborado por el rea de Nutricin sobre la base de dos contribuciones externas obtenidas con el apoyo de la Represen-tacin local de la Organizacin Panamericana de la Salud. Esas contribu-ciones fueron: Gua para la prevencin y tratamiento del sobrepeso y la obesidad infantil en Atencin Primaria de la Salud, de Dbora Setton e Irina Kovalskys con las colaboraciones de Nlida Ferrads, Paula Indart, Mara Paz Amigo, Romina Lambert, Cecilia Diez y Rosana Vagni, y Es-trategias para el abordaje comunitario de la prevencin del sobrepeso y obesidad infantojuvenil de Adrin E. Alasino y Lorena Lzaro Cuesta.

I.

11

Introduccin

El propsito de esta publicacin es contribuir al mejoramiento de la nu-tricin y la salud de la poblacin por medio de orientaciones para la atencin clnica y el abordaje comunitario, como respuesta a la magni-tud y extensin que la epidemia de obesidad presenta en nuestro pas.

Luego de la publicacin, a fines de 2009, del documento Evaluacin del estado nutricional de nias, nios y embarazadas mediante antropo-metra, cremos necesario ampliar lo all expresado en relacin con el sobrepeso y la obesidad, a fin de orientar las acciones en el Primer Nivel de Atencin respecto de aquellos nios y nias con sobrepeso, cuyo cui-dado y acompaamiento no requiriera de atencin especializada.

Ante la importancia del problema epidemiolgico, al que la 57 Asam-blea Mundial de la Salud de 2004 calific como epidemia del siglo XXI, lo expresado en aquella publicacin para orientar y promover acciones en el Primer Nivel de Atencin rpidamente result insuficiente. La pu-blicacin que aqu introducimos no pretende ofrecer una orientacin exhaustiva para la solucin de los problemas del sobrepeso y obesidad en los nios, sino ayudar a la identificacin de aquellos problemas me-nores que no requieren de consulta especializada generalmente en un centro de mayor complejidad y que se benefician de la accesibilidad, continuidad e integralidad sinrgica de un enfoque individuo + familia + comunidad, desde el Primer Nivel de Atencin.

La obesidad es un problema de salud pblica cada vez ms importante. Las ms de las veces, consecuencia de un desequilibrio entre la ingesta alimentaria y el gasto calrico a consecuencia de una baja actividad fsica. Adems de los problemas tanto orgnicos como psicolgicos que causa la obesidad en s misma, sta aumenta el riesgo de sufrir hiper-tensin arterial, sndromes de hipoventilacin y apnea obstructiva del sueo, enfermedad heptica por infiltracin grasa del hgado, colelitiasis, osteoartrosis, epifisiolistesis, seudotumor cerebri, dislipidemia y, particu-larmente, diabetes mellitus tipo 2. Adems, la obesidad en las etapas tempranas de la vida tiene un efecto de arrastre a la obesidad en el adulto.

II.

1. WHO. Global health risks: Mortality and burden of disease attributable to se-lected major risks. Ginebra: World Health Organization, 2009.

Uno de cada

10 nios

menores de

5 aos padece

obesidad.

12

La OMS ha sealado que 1.000 millones de personas en el mundo po-seen una masa corporal considerada como sobrepeso u obesidad y ms de 300 millones de estas personas son obesas. La obesidad es uno de los principales antecedentes asociados con la carga de enfermedad.1

El 10% de los nios del mundo en edad escolar tienen un exceso de grasa corporal con un riesgo aumentado de desarrollar enfermedades crnicas. Un cuarto de estos nios tienen obesidad y algunos tienen mltiples factores de riesgo para desarrollar diabetes tipo 2, enferme-dad cardaca y otras comorbilidades antes o durante la adultez tempra-na.2

Por otra parte, la epidemia de obesidad en los preescolares tambin ha mostrado una tendencia ascendente, particularmente evidente a partir de 19903, al igual que su asociacin con morbilidad en el adulto.4

En Argentina, 1 de cada 10 preescolares presenta obesidad. Sin embar-go, su deteccin, su registro y la implementacin de medidas para su prevencin y control no adquieren en la Atencin Primaria la integrali-dad y extensin que este problema reclama.

Por otra parte, la sociedad ha ido adquiriendo una mayor conciencia acerca del problema de la obesidad por medio de los medios de co-municacin. Un enfoque ecolgico como el sealado en el esquema de ms abajo sintetiza el carcter multifactorial del sobrepeso y la obesi-dad en la poblacin y, por lo tanto, exige intervenciones no solamente sobre el nio o adolescente y su familia, sino tambin sobre el espacio comunitario (el barrio, la escuela, el kiosco, etc.) as como sobre el am-biente entendido en su sentido ms amplio, todo lo cual identifica en buena medida los escenarios obesognicos de la sociedad actual.5

2. Lobstein T, Baur L, Uauy R. Obesity in children and young people: a crisis in public health. Obesity reviews 2004;5 (S 1): 485.

3. de Onis M, Blossner M, Borghi E. Global prevalence and trends of overweight and obesity among preschool children. Am J Clin Nutr 2010;92:125764.

4. Dietz WH. Health consequences of obesity in youth: childhood predictors of adult disease. Pediatrics 1998;101:518-25.

5. WHO. Obesity: Preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consulta-tion. WHO Technical Re-port Series N 894. Ginebra 2000.

obesidad en el adulto,

con su carga de

13

Este escenario tan complejo, al que se llega gracias al mayor conoci-miento cientfico y la mayor conciencia colectiva, requiere el acompa-amiento de estrategias que permitan articular los recursos necesarios dentro y fuera del sector salud. La promocin de la salud es una estrate-gia ptima para enfrentar los problemas que nos presenta la epidemia de obesidad.

Este documento se inscribe y adhiere a los lineamientos de la Carta de Ottawa para la Promocin de la Salud y a la Declaracin Buenos Aires 30-15: De Alma Ata a la Declaracin del Milenio, por entender que el problema de la obesidad demanda, entre otros requisitos, incluir a la comunidad, la promocin de estilos de vida saludable y acciones que consideren la complejidad social con promocin, prevencin y atencin integrales.

En consecuencia, con el propsito de contribuir a mejorar la situacin de los nios, nias y adolescentes con sobrepeso u obesidad, se plantean para este documento los siguientes objetivos:

Objetivo general:

Establecer orientaciones para la atencin en el Primer Nivel de las nias, nios y adolescentes con sobrepeso u obesidad. 6

6. Restrepo H, Mlaga H. Promocin de la salud: Cmo construir vida saludable. Bogot: Editorial Mdica Panamericana, 2001.

Antecedentes perinatales,lactancia, juego, ocio

MACRO

MESO

FAMILIA

NIO

Aspe

ctos c

ulturale

s, desigualdad

es sociales, seguridad, medios, mercado

Espacio

comunitario, escuela, kiosco

Hbitos, here

ncia, entorno

La obesidad en la niez

es un factor

de riesgo de la

discapacidad y mayor

morbi-mortalidad

temprana.

14

Promover el uso de instrumentos que permitan identificar de ma-nera objetiva las desviaciones no aceptables de la masa grasa de los nios y adolescentes.

Capacitar al equipo de salud en la prevencin y tratamiento del sobrepeso y la obesidad de los nios y adolescentes.

Difundir los instrumentos que faciliten la toma de decisiones y el establecimiento de cursos de accin.

Procurar acciones integradas, en el individuo, su familia y la co-munidad, de promocin de la salud y atencin primaria orientada a la comunidad.

Objetivos especficos:

1

2

3

4

15

7. Ministerio de Salud. Evaluacin del estado nutricional de nias, nios y embarazadas mediante antropometra. Buenos Aires: Ministerio de Salud, 2009.

Epidemiologa del sobrepesoy la obesidad

La obesidad es el aumento de la masa adiposa lo cual implica que, para evaluarla, se requiere de mediciones que permitan estimarla ob-jetivamente. La medicin directa de la masa adiposa es literalmente imposible pues obligara a separarla del resto del cuerpo para establecer su peso. Como alternativa, se han desarrollado diferentes mtodos para estimarla; por ejemplo, los pliegues cutneos, la bioimpedanciometra, la hidrodensitometra, la densitometra de absorcin dual de rayos X (DEXA), etc.

Existe consenso acerca de que el estndar de oro de la medicin es la DEXA y contra este mtodo se han comparado otras mediciones que, por ser ms simples, de bajo costo, aceptables por los individuos y f-cilmente disponibles y accesibles, resultan ms operativas; entre estas ltimas se cuenta el peso controlado por la talla y la edad que se denomina Indice de Masa Corporal (IMC), los pliegues cutneos (trici-pital y subescapular), el permetro abdominal y, ltimamente, tambin el permetro del cuello. Por su reproducibilidad, el indicador que se ha impuesto es el IMC.

El IMC se expresa en unidades de kg/m2, hasta con un decimal. Antes de la edad adulta este ndice presenta gran variabilidad con la edad, como se aprecia en la siguiente figura. En el nio, los valores lmite del IMC saludable varan con la edad y el sexo.7 En el adulto, se considera como valores lmite del IMC saludable 18,5 y 25,0; valores superiores a 30 son equiparables a obesidad y entre 25 y 30, a sobrepeso. En los nios y adolescentes el sobrepeso corresponde a un IMC mayor que el percentilo 85 y hasta el percentilo 97. La obesidad corresponde a un IMC mayor que el percentilo 97.

III.

Definicin de sobrepeso y obesidad

El IMC es

un excelente

estimador

de la grasa

corporal total.

16

Estos valores de normalidad en el adulto derivan de la asociacin de los mismos con las ms bajas tasas de mortalidad general, tanto en el varn como en la mujer, como se observa en la siguiente figura. 8

8. Lew EA, Garfinkel L. Variations in mortality by weight among 750.000 men and women. J Chronic Dis 1979; 32:563-76.

17

En la gran mayora de los nios y adolescentes con obesidad (aproxima-damente > 95%) sta es de origen multicausal. Una mnima proporcin es secundaria a sndromes genticos u otras enfermedades. Hasta prin-cipios del siglo XX la obesidad era considerada consecuencia de la gula, la glotonera y el descontrol en las comidas, poniendo en el individuo la total y exclusiva responsabilidad por el problema. Adems, el sobrepeso y la obesidad no mrbida eran considerados expresin de salud y ade-cuada posicin social. 9

Si bien la obesidad es la manifestacin del balance energtico positivo entre la ingesta y el gasto en el individuo, ste es el resultado de una muy compleja interaccin entre lo biolgico y lo social. A lo largo de la prolongada evolucin de la especie humana, nuestro cuerpo ha desa-rrollado procesos de acumulacin del excedente energtico en forma de grasa que le permite sobrevivir en momentos de escasez de alimen-tos.10 Esta misma adaptacin resulta contraproducente en ambientes donde la disponibilidad de alimentos y energa ya no es crtica. Esta disponibilidad relativamente alta de energa alimentaria contribuye al denominado ambiente obesognico, con las siguientes caractersticas:

A nivel familiar: estilos de alimentacin del nio muy permisivos o controladores; estilos de alimentacin no saludables, con alto consumo de bebidas edulcoradas y alimentos con alto contenido de grasas, y bajo consumo de frutas y verduras; estilo de vida sedentaria con excesivo tiempo ante la TV y la PC a expensas de actividades deportivas, etc.

A nivel comunitario: alimentacin escolar inapropiada en los come-dores escolares o en los kioscos escolares; falta de actividad fsica su-ficiente; ausencia de educacin alimentaria en las escuelas, abundante disponibilidad de alimentos para comer al paso; falta de facilidades para desarrollar actividades deportivas.

A nivel gubernamental: deficiente regulacin de la publicidad de ali-mentos, particularmente la dirigida a nios; deficiente regulacin de la produccin y oferta de alimentos procesados, entre otros.

En las ltimas dcadas, con la epidemia de obesidad instalada en los pases en vas de desarrollo y la profundizacin del conocimiento acerca

9. Barry CL, Brescoll VL, Brownell K, Schlesinger M. Obesity metaphors: How beliefs about the causes of obesity affect support for public policy. Milbank Q 2009;87(1):7-47

10. Montero J. Consideraciones acerca de la obesidad, la sobrealimenta-cin humana y sus orgenes. En Uauy R, Carmuega E (editores): Crecimiento saludable. Entre la desnutricin y la obesidad en el Cono Sur. Buenos Ai-res: INTA, CESNI y Instituto Danone, 2012. Cap 12, pginas 241-53.

Multicausalidad de la obesidad

La obesidad y el sobrepeso

son

de origen

multicausal y

requiere un

enfoque integral para su

prevencin y tratamiento.

18

de la transicin nutricional, es cada vez ms evidente la importancia de este ambiente obesognico como determinante de la obesidad. 11

Las transformaciones sociales, demogrficas y econmicas sufridas en las dcadas recientes por pases en vas de desarrollo como la Argen-tina se corresponden con un proceso conocido como fenmeno de transicin nutricional. Este proceso se caracteriza por la disminucin de la mortalidad infantil, la disminucin en los indicadores de malnu-tricin aguda que, no obstante, coexisten con una mayor prevalencia de indicadores de malnutricin crnica (como anemia o baja talla), y una mayor prevalencia de la obesidad y de enfermedades crnicas no transmisibles (como diabetes o enfermedad cardiovascular). 12 En estos pases, la malnutricin y la obesidad coexisten.

A continuacin describiremos algunos fenmenos comunes a los pases industrializados que durante las ltimas dcadas han contribuido al au-mento de la prevalencia de obesidad y de enfermedades crnicas no transmisibles.

Problemas vinculados con una mayor accesibilidad a determina-dos alimentos:

l aumento de la oferta y variedad de los alimentos;

l mayor disponibilidad de alimentos a menor costo;

l aumento de las grasas y de los hidratos de carbono en productos de bajo costo;

l aumento del tamao de las porciones sin correlacin con el costo.

Problemas vinculados con el estilo de vida:

l menor gasto energtico a causa de la disminucin en la exigencia de las condiciones generales de vida;

l reduccin de la actividad fsica;

l aumento del sedentarismo;

l aumento de la cantidad de horas transcurridas frente a pantallas.

A

B

11. Kovalskys I, Corvaln C, Chamorro V, Casini V, Weisstaub G, Recalde A. Factores obesognicos vinculados con el ambiente infantil. En Uauy R, Carmuega E (edi-tores): Crecimiento saludable. Entre la desnutricin y la obesidad en el Cono Sur. Buenos Aires: INTA, CESNI y Instituto Danone, 2012. Cap 9, pginas 175-205.

12. Popkin B. Global nutrition dynamics: the world is shifting rapidly toward a diet linked with noncommunicable dis-eases. Am J Clin Nutr 2006;84:28998.

19

Problemas vinculados con cambios en el patrn alimentario:

l disminucin en el nmero de comidas familiares;

l aumento en la cantidad de comidas que los nios o adoles-centes hacen solos;

l aumento del consumo de alimentos envasados y comidas rpidas;

l cada de los patrones de consumo saludable.

Abundante evidencia epidemiolgica seala la influencia de las condi-ciones de salud en los primeros estados de la vida sobre el patrn de crecimiento, la composicin corporal y el riesgo posterior de desarrollar enfermedades crnicas no transmisibles. El bajo peso al nacer se asocia con mayor riesgo de obesidad, diabetes, hipertensin arterial, enfer-medad cardiovascular y mortalidad en el adulto. Asimismo, el exceso de ganancia de peso durante el embarazo, la diabetes gestacional y la obesidad de la embarazada son factores de riesgo de obesidad del nio, produciendo incluso la transmisin transgeneracional del riesgo. 13

El IMC presenta una primera elevacin durante el primer ao de vida (aunque el uso del IMC se recomienda despus del primer ao); luego se mantiene ms o menos estable y entre los 5 y los 7 aos presenta una segunda elevacin llamada el rebote adipocitario. El rebote adi-pocitario temprano se asocia con mayor riesgo de obesidad y sugiere que sus determinantes estn presentes desde temprano en el curso de vida. 14

Cuanto ms cerca de la edad adulta persista la obesidad, mayor es el riesgo de mantenerla ms tarde durante la adultez, lo cual enfatiza la importancia de su prevencin, deteccin y tratamiento en edades tem-pranas.

El problema del sobrepeso y la obesidad en relacin con la situacin so-cioeconmica es diferente entre los nios y los adultos. Mientras que en los nios, a mejor situacin socioeconmica la prevalencia de sobrepeso es mayor, en las mujeres adultas la relacin es inversa; es decir, a peor situacin socioeconmica es mayor la prevalencia de sobrepeso.

C

13. Uauy R, Kain J, Corvaln C. How can the Developmental Origins of Health and Disease (DOHaD) hypothesis contribute to improving health in developing coun-tries? Am J Clin Nutr 2011;94 (Supl):1759S-64S.

14. Rolland-Cachera M, Deheeger M, Maillot M, Bellisle F. Early adiposity rebound: causes and consequences for obesity in children and adults. Int J Obes (Lond) 2006;30, S11S7.

Los lmites

de normalidad

del IMC varan

con la edad

y el sexo.

20

La OMS estima que, para 2010, 43 millones de nios menores de 5 aos (de ellos, 35 millones en los pases en vas de desarrollo y 4 millones en Amrica Latina) presentaban sobrepeso u obesidad. La prevalencia mundial del sobrepeso y la obesidad habra aumentado de 4,2% en 1990 a un 6,7% en 2010 (6,8% a 6,9% en Amrica Latina).

La obesidad en Amrica latina es, en gran medida, consecuencia del cambio de los hbitos alimentarios (aumento de frecuencia de consu-mo de alimentos con alta densidad energtica y mayor tamao de las porciones) y la reduccin de la actividad fsica. 15

La Encuesta Nacional de Nutricin y Salud (ENNyS)16 es el nico estudio realizado en el pas con medicin del IMC en muestras de nios repre-sentativas de cada provincia y de mujeres en edad frtil representativas de regiones, como grupos de provincias colindantes. En este estudio, realizado en 2004-2005, la prevalencia de IMC con un puntaje z superior a +2 muestra la importancia del problema en todo el pas.

Diversos estudios realizados en nios alrededor de los ltimos 10 aos dan cuenta de resultados concordantes con los anteriores. 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

La situacin en el mundo

La situacin en Argentina

15. Uauy R, Monteiro CA. The challenge of improving food and nutrition in Latin America. Food Nutr Bull 2004;25(2):175-82.16. Ministerio de Salud. Encuesta Nacional de Nutricin y Salud. Documento de Resultados 2007. Buenos Aires: Ministerio de

Salud, 2007.17. Calvo E, Longo E. Encuesta antropomtrica en menores de 6 aos bajo Programa Materno Infantil. En: Calvo E (editora):

Estudios antropomtricos en la poblacin infanto-juvenil. Repblica Argentina. 1993-1996. Buenos Aires: Ministerio de Salud y Accin Social de la Nacin, 1999. pginas 13-42.

18. Cesani MF, Luis M, Torres M, Castro L., Quintero F, Luna M et al . Sobrepeso y obesidad en escolares de Brand-sen en rela-cin a las condiciones socioambientales de residencia. Arch Argent. Pediatr 2010;108(4): 294-302.

19. Kovalskys I, Bay L, Rausch Herscovici C, Berner E. Prevalencia de obesidad en una poblacin de 10 a 19 aos en la consulta peditrica. Arch Argent Pediatr 2003;101(6):441-7.

20. Kovalskys I, Rausch Herscovici C, De Gregorio MJ. Nutritional status of school-aged children of Buenos Aires, Argentina: data using three references. J Public Health (Oxf) 2011;33(3):40311.

21. Oleiro A, Rainieri F, Jaquenod M. Encuesta antropomtrica de efectores de salud 2002. Informe final. Programa Materno Infantil. Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. 2003.

22. Bejarano I, Dipierri J, Alfaro E, Quispe Y, Cabrera G: Evolucin de la prevalencia de sobrepeso, obesidad y desnutricin en escolares de San Salvador de Jujuy. Arch Argent Pediatr 2005;103(2):101-9.

23. Bolzn A, Mercer R, Ruiz V, Brawerman J, Marx J, Adrogu G et al. Evaluacin nutricional antropomtrica de la niez pobre del norte argentino: Proyecto encuNa. Arch Argent. Pediatr 2005;103(6): 545-55.

24. Zeberio N, Malpeli A, Apezteguia M, Carballo M, Gonzalez HF. El estado nutricional de nios escolares y su rela-cin con la tensin arterial. Arch Argent Pediatr 2013;111(2):92-7.

25. Padilla IS. Prevalencia de sobrepeso-obesidad y factores asociados con valor predictivo-preventivo en escolares de 6 a 11 aos de Ro Gallegos, Santa Cruz, Argentina. Salud Colectiva 2011;7(3):377-88.

26. Linetzky B, Morillo P, Virgolini M, Ferrante D. Resultados de la Primera Encuesta Nacional de Salud Escolar. Ar-gentina, 2007. Arch Argent Pediatr 2011;109(2):111-6.

27. Szer G, Kovalskys I, De Gregorio MJ. Prevalencia de sobrepeso, obesidad y su relacin con hipertensin arterial y centrali-zacin del tejido adiposo en escolares. Arch Argent Pediatr 2010;108(6): 492-8.

28. CESNI, SAOTA. Hacia el mapa de la obesidad en Argentina. 1 Jornada de Obesidad en Argentina. Buenos Aires: Octubre 2012. Disponible http://www.cesni.org.ar/Content/pres.mapa12.pdf. Acceso 29/01/13.

21

Asimismo, la prevalencia de obesidad para las mujeres de 10 a 49 aos en las regiones seala la magnitud del problema.

Prevalencia (%) de nios y nias de 6 a 60 meses e intervalo de confianza del 95% de puntaje z de IMC superior a +2 segn OMS/MGRS. ENNyS.

JURISDICCIN PREVALENCIA LMITE INFERIOR LMITE SUPERIOR

Buenos Aires 11,3 9,7 13,2

Catamarca 11,6 9,4 14,2

Chaco 5,1 3,8 6,9

Chubut 11,8 9,3 14,9

CABA 9,6 7,6 12,2

Crdoba 7,7 6,0 9,8

Corrientes 4,7 3,2 6,8

Entre Ros 12,3 9,0 16,6

Formosa 9,2 7,1 11,9

Jujuy 5,4 3,9 7,5

La Pampa 9,2 6,9 12,2

La Rioja 11,9 9,6 14,8

Mendoza 8,7 6,6 11,3

Misiones 4,9 3,6 6,5

Neuqun 8,9 7,3 10,8

Ro Negro 8,2 6,3 10,6

Salta 5,1 3,6 7,1

San Juan 11,0 8,7 13,7

San Luis 11,0 9,0 13,4

Santa Cruz 11,7 9,5 14,4

Santa Fe 13,3 11,4 15,4

Santiago del Estero 6,9 5,3 9,0

Tierra del Fuego 10,9 8,9 13,2

Tucumn 9,0 7,4 10,9

La proporcin de

sobrepeso y obesidad

en la poblacin

aumenta con la edad.

22

Por otra parte, la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo realizada en dos oportunidades (en 2005 y 2009) en mayores de 18 aos muestra una tendencia ascendente del 23% en 4 aos de la prevalencia de obesidad (de 14,6% a 18%) sin variacin significativa en la prevalencia de sobrepeso (de 34,5% a 35,4%). 29 30

La magnitud del problema aumenta con la edad, como se puede ob-servar si se analiza el grupo nacional de mujeres en tramos de edad.

Prevalencia (%) e intervalo

de confianza de sobrepeso y

obesidad de mujeres de 10a 49 aos. ENNyS

Prevalencia (%) de sobrepeso

y obesidad en mujeres

de 10 a 49 aos segn intervalos de edad. ENNyS

REGIN SOBREPESO OBESIDAD

Prevalencia IC 95% Prevalencia IC 95%

GBA 37,0 33,4 40,8 14,7 12,5 17,3

Cuyo 34,4 30,9 38,1 13,3 10,6 16,5

NEA 32,6 29,4 36,0 14,8 12,6 17,3

NOA 39,5 36,3 42,9 15,0 12,9 17,5

Pampeana 38,9 35,3 42,7 16,3 14,0 19,0

Patagonia 41,8 37,9 45,7 18,3 15,1 21,9

Pas 37,6 35,7 39,6 15,3 14,1 16,7

29. Ministerio de Salud. Encuesta Nacional de Factores de Riesgo. 2005.30. Ministerio de Salud. Segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo para

enfermedades no transmisibles. 2011.

70

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40

30

20

10

010 a 14 15 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49

OBESIDAD SOBREPESO

23

Prevencin del sobrepesoy la obesidad

El incremento de la obesidad en las ltimas dcadas est asociado tanto a la disminucin del gasto energtico como al aumento de la ingesta calrica, sin desconocer las interrelaciones entre lo biolgico y lo sociocultural.

Desde la perspectiva del curso de la vida, la obesidad del adulto puede asociarse con sucesos tempranos en la vida. As, por ejemplo, el bajo peso al nacer o el retraso del crecimiento intrauterino con una rpida ganancia de peso posnatal est asociado con obesidad futura.

La ventana de oportunidad de los primeros 1000 das (desde la con-cepcin hasta los dos aos de vida) ha sido claramente identificada con situaciones relacionadas con el capital humano, el desarrollo psicomo-tor, la escolaridad, la composicin corporal, el riesgo de enfermedades crnicas y la mortalidad.

En los primeros dos aos de vida, la rpida ganancia de peso produce ms ganancia de masa magra que de masa grasa. Luego de los dos aos y particularmente luego de los cuatro aos, la rpida ganancia de peso se asocia con aumento de la masa grasa y riesgo de obesidad. 31

La alimentacin (produccin, seleccin, preparacin, conservacin, combinacin y consumo de alimentos) es un hecho de profundo arrai-go cultural que ha ido, a su vez, moldeando las sociedades a travs de la historia. 32

Actualmente, la alta disponibilidad de alimentos procesados hipercal-ricos, poco nutritivos, con alto contenido de grasas, azcares y sal, unida a la agresiva promocin publicitaria particularmente aqulla dirigida a los nios produce un alejamiento de la poblacin respecto de las pau-tas propuestas por la Estrategia Mundial sobre Rgimen Alimentario, Actividad fsica y Salud de la OMS. 33

IV.

Introduccin

31. Victora C. Los mil das de oportunidad para intervenciones nutricionales. De la concepcin a los dos aos de vida. Arch Argent Pediatr 2012;110(4):311-7.

32. Aguirre P. Las transiciones alimentarias en el tiempo de la especie. En: Braguins-ky J (compilador). Obesidad: Saberes y conflictos. Buenos Aires: ACINDES, 2007.

33. Organizacin Mundial de la Salud. Resolucin WHA 57.17. Estrategia mundial sobre rgimen alimentario, actividad fsica y salud. 2004.

Cuanto antes

se haga el

diagnstico y

tratamiento

integral de la

obesidad mayor

es la posibilidad

de xito.

24

Los factores ambientales desempean un papel determinante en el aumento de la incidencia de obesidad, tanto en los pases desarrollados como en aqullos en vas de desarrollo. No obstante, algunas condicio-nes individuales se han asociado tambin a una mayor vulnerabilidad para desarrollar sobrepeso.

Si bien la ingesta calrica total en la infancia no se ha modificado sus-tancialmente, la composicin de la misma ha variado a expensas de las caloras provenientes de las grasas y los azcares simples.34 Si a esto se le suma la disminucin de la actividad fsica, probablemente sean stos los factores ambientales pasibles de intervencin, por medio de pro-gramas de prevencin y tratamiento de la obesidad durante la infancia.

Sobre la base de este contexto epidemiolgico, es que las intervencio-nes preventivas alcanzan un lugar preponderante; focalizndose en el manejo cotidiano de la alimentacin, la actividad fsica y los hbitos de vida saludable en el microambiente familiar.35

La obesidad es una entidad multifactorial en la cual intervienen factores sociales, econmicos, culturales, genticos, tnicos y medioambientales.

La obesidad incrementa el riesgo de diabetes tipo 2, de enfermedad cardiovascular, de dislipidemia, de hipertensin, de clculos hepticos y de algunos tipos de cncer; y tambin acarrea importantes conse-cuencias psico-sociales.

Cuanto ms temprano se intervenga sobre sus determinantes, ms efectivos sern los resultados.

El valor de la intervencin

temprana

34. ODonnell AM, Britos S, Clacheo R, Grippo B, Pueyrredon P, Pujato D et al. Dis-ponibilidad de alimentos. En: Obesidad en Argentina: Hacia un nuevo fenotipo? Buenos Aires: Centro de Estudios sobre Nutricin Infantil, 2004. pginas 13-5.

35. Dattilo AM, Birch L, Krebs NF, Lake A, Taveras EM, Saavedra JM. Need for early interventions in the prevention of pediatric overweight: a review and upcoming directions. J Obesity 2012;2012:123023.

La deteccin

temprana

de la obesidad

contribuye

al xito de

la intervencin.

25

26

Numerosos estudios han observado que la obesidad en la infancia se correlaciona con la presencia de obesidad en la adultez. La probabilidad de que un nio o adolescente llegue a ser, en el curso de su vida, un adulto con obesidad es mayor en los percentilos altos de IMC y cuanto ms cerca de la edad adulta se encuentre el nio o adolescente. 36

Ms de dos tercios de los nios y adolescentes que presentan sobrepe-so entre los 10 y 14 aos sern luego adultos con obesidad. Por ello, el sobrepeso/obesidad en la infancia es una variable predictiva de exceso de peso durante la adultez. 37 38

El importante incremento de la prevalencia de obesidad en nios y adolescentes, las complicaciones del sobrepeso/obesidad para la salud y la mayor tendencia a continuar con sobrepeso u obesidad en la vida adulta hacen que la prevencin de la obesidad sea la alternativa de eleccin y la estrategia de Nutricin Pblica ms eficaz para detener el avance de la epidemia.

Durante los primeros aos de vida del nio, la prevencin podra ser ms efectiva por ser un momento vital en el que resulta ms fcil ins-talar hbitos saludables.

El mdico o el agente de salud involucrado en la Atencin Primaria es quien deber estar capacitado en la deteccin de los factores de riesgo para el desarrollo de sobrepeso en los nios.

Un estudio realizado sobre una poblacin de 14.743 nios y adolescen-tes de 2 a 19 aos afiliados a un hospital de comunidad39 mostr que, en la consulta peditrica, la deteccin de sobrepeso y obesidad y la implementacin de acciones para su abordaje es baja.

De acuerdo con los registros de la historia clnica electrnica, del total de los que tenan sobrepeso, slo el 5% lo tenan registrado como

Arrastre de obesidad

de la infancia a la adultez

El agente de salud

36. Guo S, Wu W, Chumlea W, Roche A. Predicting overweight and obesity in adulthood from body mass index values in childhood and adolescence. Am J Clin Nutr 2002;76:6538.

37. Popkin B, Adair L, Ng SW. The global nutrition transition: The pandemic of obesity in developing countries. Nutr Rev 2012;70(1):3-21.

38. Durn P, Caballero B, de Onis M. The association between stunting and overweight in Latin American and Carib-bean preschool children. Food Nutr Bull 2006;27:300-5.

39. Setton D, Duran P, Otero P, Eymann A, Busaniche J, Llera J. Estimacin de la preva-lencia de sobrepeso y obesi-dad en pacientes de 2 a 19 aos en base a 3 criterios diferentes de clasificacin y percepcin del problema por los pediatras. Actas 35 Congreso Argentino de Pediatra, Rosario, 2009.

27

problema el 22% de los obesos y el 34% de los pacientes con grados de obesidad ms severos. Tambin se observ que cuando el pediatra detect el problema realiz acciones para su abordaje, entre ellas la derivacin al especialista en nutricin peditrica en los pacientes ms graves.

Sera ptimo que mdicos y otros agentes de salud apoyaran con re-cursos y conocimientos el sostenimiento de la intervencin desde otros sectores, aunque son los pediatras los que estaran ms entrenados para reconocer:

l al nio sano;

l al nio en riesgo de desarrollar sobrepeso/obesidad;

l a las poblaciones de mayor riesgo;

l los factores ambientales barriales o comunitarios asociados con la salud dentro de su rea de trabajo.

El objetivo de la aplicacin de estrategias preventivas en consultas clni-cas es aumentar la probabilidad de que el nio y la familia adhieran a un estilo de vida saludable en forma temprana, evitando as tratamientos costosos que incrementan el gasto econmico familiar en salud (me-dicaciones, traslados ms frecuentes, prdida de das escolares, etc.).

Adicionalmente, el pediatra o mdico de familia puede realizar un diagnstico de situacin de manera temprana si est entrenado en la aplicacin de los mtodos bsicos de valoracin antropomtrica y de pesquisa de actividad fsica y de hbitos cotidianos relacionados con la alimentacin.

Estas herramientas son:

Registro antropomtrico: valoracin de peso, talla, dimetro de cintura, etc.

Clculo, graficacin y percentilado del ndice de Masa Corporal (IMC).

Registro de hbitos de alimentacin.

Registro de actividad o inactividad fsica.

Revisin de las tendencias y hbitos cotidianos de sus padres y del grupo familiar.

1

2

3

4

5

El IMC es el

instrumento ptimo

para la deteccin

temprana del

sobrepeso y la obesidad.

28

Los puntos 3 y 4 son sumamente importantes para revisar las ten-dencias y hbitos cotidianos del nio, de su familia y del medio socio-econmico y cultural que lo rodea.

Por medio de pautas preventivas generales (universales), se evaluar si el nio y su entorno cumplen parmetros de salud y, si corresponde, se sugerir al nio y su familia las estrategias a seguir.

Gran parte del xito en la consulta con el equipo de salud radica en es-tablecer una relacin emptica con el nio, ms an en aquellas consul-tas en las cuales la familia est ntimamente involucrada con el devenir de la situacin. Es de esperar que estas consultas se repitan en el largo plazo, como muy necesarias para acompaar los cambios buscados. En consecuencia, durante las mismas es importante sostener una actitud humanista, que se manifieste en la perspectiva, la preocupacin y la accin sobre los aspectos sociales, culturales, de hbitos y conductas, con una escucha tranquila y atenta, con la necesaria disponibilidad de tiempo (y no atendiendo tan solo a los aspectos biolgicos como el examen fsico, antropometra, bioqumica, etc.).

La consejera en hbitos alimentarios es un apoyo importante para brin-dar a las familias el necesario acompaamiento en el establecimiento de conductas adecuadas desde el punto de vista alimentario y nutricional.

La estrategia a implementar depender, entonces, del grado de afec-tacin, de la conciencia de la familia respecto de la situacin y su com-promiso de cambio; del medio socio-econmico, etc.

Considerando que, con frecuencia, no se dispone en la Atencin Prima-ria de la ptima cantidad de tiempo que la consulta requiere y, muchas veces, sta fue motivada por alguna dolencia especfica, al equipo de salud le sern de gran utilidad los instrumentos que ayuden a iden-tificar y acompaar adecuadamente al paciente con obesidad o con factores de riesgo.

Un esquema sencillo es el siguiente:

Historia personal de nutricin, hbitos y actividad fsica.

Pasos a seguir en la consulta.

Pautas generales orientadas a la familia.

Estrategias de intervencin en

la consulta

1

2

3

29

Es de gran utilidad incorporar a la consulta una breve encuesta fo-calizada en los hbitos de vida.

Un esquema de preguntas sencillas ayuda, tanto al paciente como al profesional, a ordenar las preguntas para no perder antecedentes familiares, personales, acerca de la calidad de vida y de los hbitos.

En el Anexo XII se presenta un modelo de cuestionario que puede ser llenado por el paciente o su acompaante durante la espera previa a la entrevista mdica.

Recomendar el control peridico por parte del mdico genera-lista, de familia o pediatra.

Valorar peridicamente el IMC, siendo capaz de interpretarlo (ver seccin Monitoreo y control peridico).

Evaluar los cambios antropomtricos peridicos (y registrarlos / documentarlos).

Promover y recomendar el sostenimiento de la alimentacin al pecho.

Fomentar hbitos de vida saludables.

Si el centro de atencin primaria centraliza informacin acerca de la poblacin a su cargo, sera de utilidad:

Conocer, registrar y documentar factores de riesgo pobla-cionales.

Ofrecer a los profesionales capacitacin peridica, especial-mente a todos aquellos que intervienen en la salud infantil, para controlar el ascenso de la prevalencia de obesidad en la adolescencia.

El mdico ayudar a los padres a implementar en el medio familiar las siguientes propuestas:

Limitar el tiempo ante la televisin a 2 horas diarias. Los nios que miran ms de 5 horas por da de televisin, presentan un riesgo de desarrollar sobrepeso 8,3 veces mayor que aquellos que slo miran 2 horas por da o menos.

Historia personal de nutricin, hbitos y actividad fsica

Pasos a seguir en la consulta

Pautas generales orientadas a la familia

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A

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Registrar por un tiempo (por ejemplo, anotar en un cuaderno) el total de horas frente a pantallas (televisin, computadoras, videos, telfonos, etc.). (Ser una base para hacer una evalua-cin y conversar sobre el tema con el equipo de salud y dentro de la familia.)

Desarrollar actividades que comprometan el cuerpo y eviten el sedentarismo (juegos predeportivos -Ej.: mancha, escondidas, elstico, soga, etc.-; tareas sencillas) e iniciar a los nios en la prctica deportiva.

Alentar actividades familiares de todo tipo (hacer caminatas o paseos en bicicleta, remontar barriletes, cocinar, ir a la feria o al mercado, etc.).

Alentar las comidas en familia y que sean caseras.

Observar qu comida se llevan los nios a la escuela.

Prestar atencin a lo que ofrece el quiosco de la escuela (edu-car para la salud) y, de ser posible, incidir sobre esa oferta (por ejemplo, pedir que se incluyan frutas bien lavadas).

Registrar la comida que los nios consumen al regresar de la escuela.

Instaurar horarios ordenados de comida desde los primeros aos de vida.

Servir porciones adecuadas a cada edad y esperar a que el nio pida para repetir. Nunca forzar al nio a terminar el plato de comida y no utilizar la comida como premio o castigo.

Realizar espordicamente las compras con los nios, educn-dolos para comprar selectivamente.

Educar a los nios para que hagan las comidas sentados y sin la televisin prendida (teniendo presente que en eso, como en todo, se educa con el ejemplo).

Desalentar las comidas fuera de casa.

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La vida sedentaria

Segn el diccionario de la Real Academia Espaola, sedentarismo es la actitud de la persona que lleva una vida sedentaria; y sedentaria es una vida de poca agitacin o movimiento. Desde la perspectiva de las ciencias relacionadas con el ejercicio, sedentarismo es el estado que implica un nivel de actividad menor que el necesario para mantener una condicin fsica saludable.

La ingesta de

alimentos con alto

contenido de grasas

y/o azcares

contribuye como factor

importante en el

desarrollo del sobre-

peso y obesidad.

31

Tambin podemos definirlo como el estado que se caracteriza por la falta de una actividad fsica mnima diaria recomendada para producir los fenmenos adaptativos que disminuyen el riesgo cardiovascular o de enfermedades relacionadas con la falta de actividad del cuerpo (co-nocidas como enfermedades hipocinticas).

Estas definiciones contraponen los conceptos de sedentarismo y de ac-tividad fsica. Llevar una vida sedentaria supone realizar un determina-do patrn de movimientos en las actividades cotidianas que puede ser o no contrarrestado con la prctica regular de actividad fsica.

El desafo del equipo de salud radica en alentar a la poblacin para que desarrolle hbitos de vida activos, adems de la prctica regular de una actividad fsica.

Sabemos que los avances tecnolgicos fomentan la disminucin de la actividad fsica en la poblacin mundial y promueven las acciones se-dentarias, si bien no son la nica causa.

En los nios, debido a que la actividad fsica es parte importante del juego, es difcil hacer una evaluacin cuantitativa del sedentarismo; aunque podramos tener una nocin investigando sobre el tipo de jue-go realizado y el tiempo en horas pasado frente a pantallas como forma de diversin.

Datos aportados por la primera Encuesta Nacional de Factores de Ries-go40 revelan que el 46,2% de la poblacin mayor de 18 aos realiza en Argentina un nivel bajo o insuficiente de actividad fsica. En la Ciudad de Buenos Aires, en el ao 2003, la prevalencia de inactividad fsica fue de 24,1% en poblacin de 15 a 69 aos.41

Un estudio que estim, entre otras cosas, el tiempo invertido en horas frente a pantallas (televisor, videojuegos y computadora) en nios de 10 a 11 aos de escuelas pblicas del rea metropolitana de Buenos Aires; encontr que el tiempo promedio de horas frente a pantallas fue de 3,29 horas por da. De los 1588 nios encuestados, el 18% destin a

Impacto sobre la salud

40. Comit Nacional de Medicina del Deporte Infanto-Juvenil, Subcomisin de Epi-demiologa. Sociedad Argentina de Pediatra. Consenso sobre factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en pediatra. Sedentarismo. Arch Argent Pediatr 2005;103(5):450-75.

41. Bazn N, Daz Colodrero G, Kunik H, OConnor C, Gavini K. TANGO: La Aplicacin del Cuestionario Internacional de Actividad Fsica en la Ciudad de Buenos Aires, Argentina - IPAQ TANGO. Buenos Aires, 2003.

32

las pantallas hasta 2 horas diarias; el 37% invirti entre 2 y 4 horas; el 26% dedic entre 4 y 6 horas por da y un 14% estuvo ms de 6 horas diarias frente a ellas.

Los hbitos se forman tempranamente y aquellos nios que crecen sin la costumbre de estar activos probablemente sern adultos con poca tendencia a prcticas de actividad fsica.

Algunas diferencias de gnero se presentan en relacin a los patrones de actividad fsica en la adolescencia, las nias tienden a ser menos activas que los varones. En el gnero masculino, hay una tendencia progresiva a disminuir los niveles de actividad fsica con la edad.

l Disminuir la cantidad de horas transcurridas pantallas, principal-mente frente al televisor.

l Desalentar que los nios dispongan de televisin en su dormitorio. Sera deseable que la televisin se encuentre en un lugar comn facilitando regular el tiempo encendido. (La evidencia muestra que pasar menos tiempo frente al televisor, favorece la disminucin de la ingesta de algunos alimentos y ayuda a desplazar la energa de una actividad de muy bajo gasto energtico hacia otra de mayor.)

l Estimular a la familia a comprometerse activamente en una pro-puesta posible y realista de la prevencin de la obesidad, en el mbito familiar.

l Alentar otras formas de diversin como juegos activos, ir a parques o plazas y compartir actividades no sedentarias.

l Estimular que los nios realicen actividad fsica suele favorecer la incorporacin del movimiento a su vida cotidiana.

l Ayudar en las tareas hogareas, ir a jugar a la plaza o a espacios abiertos comunitarios, favorecer actividades en clubes de barrio en los horarios extraescolares son una alternativa competitiva a las actividades de pantalla.

l Informar a padres y cuidadores respecto de los beneficios adicio-nales de la actividad fsica sobre la salud, para que adhieran al objetivo.

Intervenciones para disminuir el

sedentarismo

33

El Consenso sobre Sedentarismo de la Sociedad Argentina de Pediatra recomienda, como mnimo, una hora diaria de actividad fsica de mo-derada a vigorosa para todos los nios.42

Actividad fsica (AF):

Cualquier movimiento del cuerpo producido por el msculo esqueltico que requiere un gasto de energa superior al de reposo.

Actividad fsica regular:

Cualquier AF realizada durante 30 minutos o ms por sesin, cinco veces por semana o ms, que induce cambios o adaptaciones en el organismo que disminuyen el riesgo de padecer enfermedades hipo-cinticas (enfermedad cardiovascular, diabetes, obesidad, hipertensin arterial, dislipidemias). 43

Ejercicio:

Actividad fsica que se refiere al movimiento repetido, planificado y es-tructurado, realizado para mejorar o mantener uno o ms componentes de la condicin fsica.

Estado fsico:

Es el conjunto de atributos que posee o alcanza un individuo, que se relacionan con la capacidad para realizar actividad fsica.

Estado fsico saludable:

Se refiere a los componentes del estado fsico que se relacionan con la salud. Estos componentes son: composicin corporal, capacidad o resis-tencia cardiovascular, flexibilidad, resistencia y fuerza muscular.

Si bien estos datos estn ampliamente estudiados en los adul-tos, contamos con menos evidencias respecto de los nios y en los adolescentes. Aun as, la recomendacin para la poblacin peditrica es de:

Actividad fsica

Definiciones

60 minutos o ms de actividad fsica cada da

42. Kovalskys I, Holway F, Ugalde V, De Gregorio MJ. Anlisis de los factores vinculados a sobrepeso y obesidad en nios de 10 y 11 aos que asisten a escuelas pblicas en el rea metropolitana de Buenos Aires. Buenos Aires: ILSI Argentina, 2007.

43. Organizacin Mundial de la Salud. Estrategia Mundial sobre Rgimen Alimentario, Actividad Fsica y Salud. 2004.

34

l Ayuda a controlar los factores desencadenantes y perpetuantes de la obesidad.

l Mejora la resistencia a la insulina.

l Ayuda a controlar la hipertensin leve.

l Mantiene bajos los niveles sricos de lpidos (an en normolipmi-cos).

l Favorece el aumento de los niveles de colesterol HDL. Mltiples estudios muestran que las personas que realizan AF regularmente presentan un nivel mayor de colesterol HDL que los sedentarios.

l Aumenta la fibrinlisis, con lo que ayuda a combatir la trombosis coronaria.

l Contribuye a la disminucin del vaso-espasmo coronario en res-puesta a la estimulacin adrenrgica.

l Mejora la estabilidad elctrica del miocardio.

l Aumenta la sensacin de bienestar

l Contribuye a mejorar el IMC.

l Mantiene la tensin arterial en valores normales.

l Estimula el aumento de la autoestima y la autoconfianza.

l Disminuye los trastornos de la imagen corporal.

l Produce bienestar psicolgico secundario a la relacin constante del nio con alguna prctica de AF.

l Fortalece la tendencia saludable de los hbitos.

Efectos de la prctica regular

de AF en adultos

Efectos de la prctica regular de AF en nios

Los beneficios asociados a la AF se vinculan con el ejercicio actual y no con el histrico. La reduccin de riesgo de enfermedades crnicas no se mantiene en los que fueron buenos deportistas en una poca de su vida si posteriormente se convierten en sedentarios.

35

l Predispone a un estilo de vida menos sedentario.

l Predispone a mantener la AF en la edad adulta.

l Estimula a mayor creatividad en los juegos.

Carecemos de estudios que certifiquen que la inclusin de AF en la infancia podra prevenir el desarrollo del sobrepeso en los humanos.Sin embargo, las observaciones sealadas antes, por s solas, justifican ampliamente la necesidad de implementar planes que incentiven la prctica de AF en forma regular.

Las investigaciones basadas en intervenciones tendientes a aumentar la AF y a disminuir el sedentarismo en nios en edad escolar mostraron que:

Podran ayudar a mantener a los nios en un peso saludable, pues mejoran el IMC (decrecindolo) en los nios.

Las intervenciones pareceran ser ms exitosas en nios pe-queos y en mujeres. 44

Intervenciones simples pareceran tener mejores resultados que intervenciones complejas.

Las intervenciones que se focalizan en ms de un factor de riesgo, como nutricin y AF son ms efectivas.

El abordaje de cambio en la conducta debe involucrar no slo al nio y la familia, sino tambin a la comunidad educativa y a la comunidad en general.

La propuesta flexible es ms efectiva que la impuesta rgidamente. La prescripcin debera estar basada en la AF apropiada para la edad.

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4

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44. Brown T, Summerbell C. Systematic review of school-based interventions that focus on changing dietary intake and physical activity levels to prevent childhood obesity: an update to the obesity guidance produced by the Na-tional Institute for Health and Clinical Excellence. Obes Rev 2009;10(1):110-41.

La mayor proporcin de

nios con

sobrepeso y obesidad

pueden ser atendidos en el

primer nivel de aten-

cin por no requerir la

consulta con especialista.

36

Intervenciones sencillas en la alimentacin como: promover el desa-yuno en adolescentes y estimular la prctica de ejercicios fsicos en las nias pequeas (escuela primaria) pueden prevenir la obesidad.

Existen pocos consensos sobre la prescripcin exacta en cuanto a can-tidad, intensidad o tipo de AF en nios y adolescentes; pero la obser-vacin de los resultados avalan que sta resulta efectiva a la hora de generar cambios en la conducta con el objetivo de prevenir el sobrepe-so y la obesidad. Cabe destacar que, adicionalmente, las intervenciones ms efectivas para la promocin de la actividad fsica son: campaas de comunicacin, cambio de currcula en las escuelas, programas indi-viduales y disponibilidad de lugares aptos para el ejercicio.

Una de las principales barreras para incluir a los nios en actividades recreativas o deportivas radica en la dificultad que ofrecen algunos pro-gramas, tanto escolares como extraescolares para incluir a todos los nios independientemente de su habilidad nata. Los nios que sienten que en la prctica deportiva o recreativa no rinden a nivel fsico, dejan progresivamente de desear participar. Superar esta tradicional limita-

Un estilo de vida fsicamente activo produce cambios psicofsicos positivos, creando una base firme para una vida saludable.

El sedentarismo y la falta de AF son parmetros sobre los cuales se debe intervenir preventivamente.

Ahora sabemos que: La actividad fsica se relaciona directamente con la condicin

fsica saludable o la aptitud fsica.

El aumento de la AF facilita la prdida de peso y la combina-cin de dieta ms AF pueden promover el control de la masa grasa y del peso corporal a largo plazo.

Existe una relacin inversa entre el nivel de actividad fsica y los ndices de obesidad en la mayora de los estudios pu-blicados.

La evidencia indica que el sedentarismo y la falta de aptitud fsica se asocian directamente con aumento la mortalidad por enfermedad cardiovascular, con el devenir de la vida.

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Estrategias para estimular la

actividad fsica en nios

37

cin para la prctica regular de actividad fsica en todos los grupos de edad es un desafo de la comunidad educativa que puede ser sostenido desde los mbitos de salud.

Este lema del Comit Nacional de Medicina del Deporte Infanto-Juvenil de la Sociedad Argentina de Pediatria destaca el desafo del equipo de salud para fomentar hbitos saludables en los nios y el medio familiar que perduren a travs del curso de la vida.

La mejor forma de estimular la actividad fsica en la infancia es a travs de actividades recreativas, que consideren al juego y la diversin como principal finalidad. Idealmente, con sus pares; sin embargo, la familia puede ser tambin un buen apoyo y compaa en determinados mo-mentos.

A modo de ejemplo sugerimos:

l Salir a caminar al aire libre.

l Visitar las plazas o los parques pblicos.

l Crear juegos econmicos como caballos con palos de escoba, rayue-las con tiza o cintas, tejos con tapitas, etc. Tambin aros (hula-hula), sogas (viborita) o elsticos pueden servir para saltar.

l Incentivar juegos tradicionales y muy activos, tales como las es-condidas, la mancha, la carrera de obstculos, la bsqueda del tesoro, etc.

l Jugar con diferentes tipos de pelotas (de tenis, de ftbol, de bs-quet, de volley, de ping-pong).

l Andar en triciclo, autito con pedal, patines, patineta, monopatn o bicicleta.

l En la medida de lo posible, estimular la asistencia a clases o talleres extraescolares de deporte.

Los hbitos se adquieren con mayor facilidad en los primeros aos de vida y los padres que tienen hijos pequeos deben recibir asesoramien-

Cmo mejorar los hbitos alimentarios

Es preferible un adulto activo siempre, a un nio campen hoy.

38

to y educacin temprana para llevar adelante con responsabilidad la misin de generar conductas saludables en la familia. 45

Los mdicos y otros agentes de salud de atencin primaria, pueden ofrecer de manera anticipada consejos sobre las prcticas parentales de transmisin de hbitos saludables. Las intervenciones realizadas tienen el potencial de influir sobre los patrones familiares de ingesta, actividad fsica, cuidado cotidiano, as como sobre las conductas saludables en general.

Se sugiere trabajar los mensajes de las Guas Alimentarias aplicando las habilidades de Consejera en Hbitos Alimentarios. A cada familia se le deben ofrecer recomendaciones y sugerencias en funcin de su con-dicin social, su medioambiente circundante, la cantidad de hijos y la disponibilidad de alimentos. Por eso, es importante revisar el contexto y el momento vital que estn atravesando, para poder intervenir con mayor efectividad.

A fin de disponer de instrumentos que puedan ser de utilidad, sugeri-mos algunas recomendaciones en funcin de cada etapa vital.

Procurar la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad.

Reforzar en la familia la importancia de no sobrealimentar al nio, prestando atencin a sus signos de saciedad.

Investigar qu le ocurre al nio cuando llora o se queja, sin ponerlo al pecho u ofrecerle comida como primera alterna-tiva.

Permitir la autorregulacin de la ingesta.

Ofrecer alimentos en su estado de sabor natural, sin el agre-gado de sal ni azcares.

Ofrecer en vaso o taza los lquidos distintos de la leche.

A partir de los 6 meses de edad, incluir en las comidas de los nios, alimentos slidos y variados.

Comenzar desde la edad temprana con buenos hbitos salu-dables como: tomar agua y comer diariamente frutas y ver-

Primer ao de vida

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45. ODonnell AM, Britos S, Pueyrredn P et al. Comer en una edad difcil. 1 a 4 aos. Buenos Aires: CESNI, 2006.

La alimentacin

saludable se incia con

la lactancia materna

exclusiva los primeros

seis meses y prolongada

hasta los dos aos y ms.

Cmo mejorar los hbitos alimentarios

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duras, carnes magras blancas o rojas, tener un men amplio y variado, etc.

Separar los alimentos en el plato, para que el nio aprenda a reconocer y diferenciar texturas y sabores diversos.

No usar la comida como mtodo de estimulacin (ni premio, ni castigo).

Incluir los alimentos nuevos de a uno por vez y en diferentes oportunidades.

Volver a intentar que el nio/a pruebe un alimento recha-zado, por lo menos 10 a 12 veces, a travs del tiempo y en diferentes situaciones y preparaciones para superar la neo-fobia.

Evitar los lquidos azucarados, las galletitas o los caramelos como medio para tranquilizar al nio/a.

Evitar que las golosinas y los alimentos industrializados de copetn formen parte de su alimentacin.

Recordar que los adultos son los responsables de elegir las comidas, pero siempre deben respetar las decisiones de los nios en cuanto a la cantidad que desean consumir.

Organizar los horarios de la comida del nio/a.

Establecer el desayuno como comida importante en la rutina de la familia, ofreciendo alimentos saludables y variados.

Promover el mayor nmero posible de comidas en familia.

Servir porciones adecuadas al sexo y la edad.

No premiar ni castigar con comida.

Permitir que el nio/a manipule alimentos (que haga las compras, que las elija, que cocine con los padres).

Variar el color, la forma y el sabor de los alimentos ofrecidos.

Variar la modalidad de coccin de los alimentos, evitando las frituras.

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No enviar en la vianda del colegio alimentos nuevos o des-conocidos.

Abandonar el concepto de con tal que coma, que coma cual-quier cosa.

No instaurar el concepto de repeticin de las porciones. Ideal-mente, que se repita slo cuando hay necesidad.

No promover la obligacin de comer todo lo que hay en el plato.

No agregar cremas, grasas o almidones a la comida de su hijo/a, salvo bajo prescripcin mdica o de manera ocasio-nal.

No promover que un nio/a pequeo aumente de peso. Si tiene dudas respecto del estado nutricional del nio, consulte con el mdico.

Evitar los lquidos azucarados, las galletitas o los caramelos como medio para tranquilizar del nio/a.

Incluir golosinas y postres como alimentos para situaciones especiales.

No valorizar lo dulce, las golosinas y los postres por sobre el resto de los alimentos.

No utilizar comida como respuesta esteriotipada ante cual-quier requerimiento del nio/a.

No premiar con alimentos no saludables (caramelos, galleti-tas, etc.) el consumo de comidas saludables o el acto mismo de alimentarse.

No mentir, ocultar o engaar al nio/a para lograr que coma algn alimento rechazado.

Comer las mismas comidas que le son ofrecidas al nio/a.

Valorizar el aspecto saludable y nutricional de las comidas, y compartir estos conocimientos con la familia.

No volcar en la mesa familiar inquietudes, dietas y mitos respecto de la alimentacin.

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Evitar el televisor, la computadora y los diarios a la hora de comer.

Instaurar la sobremesa en el grupo familiar.

Asegurar un espacio de tranquilidad a la hora de las comidas.

No comprar aquellos alimentos no saludables para su familia.

Recordar que los adultos son los responsables de promover las comidas saludables.

Promover horarios familiares para las comidas.

Enfatizar el desayuno como comida importante en la rutina diaria.

Promover el mayor nmero posible de comidas en familia.

Servir porciones adecuadas al sexo y la edad.

Permitir que su hijo/a manipule alimentos (que haga las compras, que las elija, que cocine con los padres).

Variar el color, la forma y el sabor de los alimentos prepara-dos y servidos en el hogar.

Variar la modalidad de coccin de los alimentos, evitando las frituras y los salteados.

No promover la obligacin de comer todo lo que hay en el plato.

No agregar cremas, grasas o almidones a la comida de su hijo/a, salvo bajo prescripcin mdica.

Evitar las bebidas azucaradas tanto en las comidas como fue-ra de ellas.

Evitar incorporar el consumo de bebidas alcohlicas.

Incluir golosinas y postres como alimentos para situaciones especiales.

No valorizar lo dulce, las golosinas y los postres por sobre el resto de los alimentos.

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No utilizar comida como respuesta estereotipada ante cual-quier requerimiento del adolescente.

No premiar con alimentos no saludables (caramelos, galleti-tas, etc.) el consumo de comidas saludables o el acto mismo de alimentarse.

No mentir, ocultar o engaar a su hijo/a para lograr que coma algn alimento rechazado.

Comer las mismas comidas que se les ofrece a los adoles-centes.

Valorizar el aspecto saludable y nutricional de las comidas, compartir estos conocimientos con la familia.

No volcar inquietudes, dietas y mitos en la mesa familiar.

Evitar el televisor, la computadora y los diarios a la hora de comer.

Instaurar la sobremesa en el grupo familiar.

Asegurar un espacio de tranquilidad a la hora de las comidas.

No comprar aquellos alimentos no saludables para la familia.

Las estrategias de intervencin son muchas y el esfuerzo familiar para reducir la ingesta de algunos alimentos ricos en caloras por parte de los hijos puede ser una excelente medida a nivel domstico para prevenir la obesidad.

Una de las estrategias ms apropiadas consiste en no comprar estos alimentos en el supermercado, para evitar tenerlos en casa y no tener que verse luego en la obligacin, de limitar o restringir el acceso a ellos.

Otra intervencin efectiva consiste en que los padres y la familia en general consuman el mismo tipo de alimentos y preparaciones que ofrecen a los ms pequeos, con el propsito de lograr la identificacin de stos con el modelo nutricional y para que la transmisin del hbito sea cotidiana y no un enunciado aislado.

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Los lineamientos generales para la alimentacin saludable de los me-nores de 2 aos se encuentran contenidos en las Guas Alimentarias para la Poblacin Infantil47 (GAPI) y, para la poblacin mayor de 2 aos, en las Guas Alimentarias para la Poblacin Argentina48 (GAPA).

Cuidar la conducta alimentaria representa un desafo que atraviesa to-das las etapas de la vida del individuo. Involucra indistintamente a la familia, a los trabajadores de la salud, a los maestros, a las autoridades de salud pblica y a toda persona involucrada en la proteccin y pro-mocin de la salud.

l Embarazo La observacin del peso y la conducta alimentaria deben comenzar desde el momento en que la mujer se embaraza e inclusive antes; por ejemplo, con el aporte de cido flico.49

La interrelacin entre el peso y la nutricin materna, el ambiente intra-uterino y la nutricin fetal forma parte fundamental del comportamien-to futuro, en la vida adulta, de ese cuerpo en gestacin.

ATENCIN:

Una madre bien alimentada y monitoreada en cuanto a su salud y nutricin generalmente engendra un nio saludable. A veces, indepen-dientemente del empeo puesto en el embarazo, no sucede as.

La desnutricin fetal, expresada como bajo peso de nacimiento, puede predisponer a las enfermedades crnicas en la vida adulta, mortalidad por enfermedad cardiovascular, hipertensin, diabetes tipo 2 y altera-ciones lipdicas.

Cuidado de la conducta alimentaria 46

Diferentes etapas, intervenciones sencillas, resultados a largo plazo

46. Grupo Hipercolesterolemia. Sociedad Argentina de Pediatra. Consenso sobre facto-res de riesgo de enfermedad cardiovascular en pediatra. Hipercolesterolemia. Arch Argent Pediatr 2005;103(4):358-66.

47. Direccin Nacional de Maternidad e Infancia. Guas alimentarias para la poblacin infantil. Buenos Aires: Ministerio de Salud, 2010.

48. Lema S, Longo E, Lopresti A. Guas alimentarias para la poblacin argentina. Ma-nual de multiplicadores. Buenos Aires: AADYND, 2004.

49. Ministerio de Salud de la Nacin. Nutricin y embarazo. Recomendaciones en Nutricin para los equipos de salud. Direccin Nacional de Maternidad e Infancia. Buenos Aires: Ministerio de Salud, 2012.

44

l Primer ao de vidaAlimentacin al pecho: mltiples estudios avalan los beneficios nutri-cionales, psicolgicos y de prevencin de enfermedades que produce la leche humana. Por ello, la recomendacin es amamantar al nio recin nacido.

ATENCIN

Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad y continuada hasta por lo menos los dos aos de vida complementada con alimentos aptos.

Respetar la autorregulacin de la ingesta del nio y promover el deste-te natural. Respetar sabores, texturas y temperaturas de las comidas lo ayudar a la seleccin natural de los alimentos.

Cabe recordar que existe una tendencia natural a rechazar lo amargo y preferir lo dulce, por lo que es muy importante la recomendacin de no variar con el agregado de sal y azcares el gusto natural de las comidas.

l Primera y segunda infanciaLa neofobia es caracterstica de estas etapas de la vida.

La neofobia lleva a la repeticin de los alimentos elegidos, por lo que el nio tender a comer lo conocido y rechazar o evitar lo que nunca prob.

La aceptacin y el rechazo alimentarios estn severamente influencia-dos por el contexto familiar y social, el ambiente fsico y las experien-cias vividas.

Los gustos y las tendencias personales desarrolladas tambin se ven impactadas por las consecuencias fisiolgicas posteriores a la inges-ta: por ejemplo, rechazos alimentarios secundarios a malestar corporal aparecido despus de comer un alimento determinado o, viceversa, sensaciones placenteras surgidas despus de comer.

El aprendizaje de modalidades alimentarias transmitidas por el medio cultural (colegio, club, TV, familia) representa tambin un fuerte desafo en esta etapa.

Por todo lo expuesto, la primera y segunda infancia son los momentos de mayor adhesin a las conductas que desarrolle la familia, ya que el aprendizaje se realiza a partir del ejemplo cotidiano; de all la importancia de las recomendaciones acerca de cmo cuidar a los nios en crecimiento.

La lactancia materna

exclusiva es un fac-

tor protector para el

desarrollo de obesidad.

45

ATENCIN:

Alentar la comida en familia como eje y soporte del encuentro social y la transmisin de hbitos alimentarios adecuados.

l Pubertad y adolescenciaSe trata, en general, de un momento conflictivo en relacin con los hbitos y las costumbres, y una etapa decisiva y complicada en relacin con el cuerpo y la comida en particular.

El aumento general de los rganos, la masa muscular y la masa sea se manifestarn en marcados cambios pondo-estaturales, reflejados en la variacin y en el valor absoluto de la estatura del adolescente.

Los requerimientos nutricionales estn aumentados por la aceleracin del crecimiento y el desarrollo, por lo que las recomendaciones nutri-cionales se adecuarn a las necesidades fisiolgicas de cada individuo.

Es importante resaltar que, en la pubertad y en la adolescencia se mez-clan otros intereses y presiones relacionados con el mundo que rodea al joven y con los cambios vitales inherentes a todo el grupo familiar. Por lo tanto, es crucial insistir en el refuerzo de los hbitos ya adquiridos y tratar de sostenerlos en el hogar.

El concepto de comensalidad, la adhesin a la sobremesa, evitar las comidas en soledad, la inclusin del desayuno y la prctica de actividad fsica son soportes de mucho valor.

ATENCIN:

Momento de refuerzo en los hbitos ya adquiridos.

Las recomendaciones nutricionales surgen de los requerimientos fisio-lgicos inherentes a la edad.

46

Evaluacin del nioy el adolescentecon sobrepeso

En todo control del nio se deben realizar las mediciones del peso y la longitud corporal/estatura.50 A partir de estas mediciones se evala el IMC y se clasifica de acuerdo a las referencias segn sexo y edad en la grfica correspondiente. Ante la primera impresin diagnstica de sobrepeso, el objetivo de ese control ser asignar al nio a una de tres categoras:

Nio con puntaje z de IMC inferior a +3 y sin comorbilidad. Esta ca-tegora abarca a la mayora de los nios con sobrepeso/obesidad y slo requieren mejorar su peso por medio de cambios de conducta alimentaria y estilo de vida.

Nio que requiere estudios de laboratorio por sospecharse una complicacin de su obesidad o nios de la categora I quien, a pesar de haber sido intervenido, no evoluciona favorablemente y aumen-ta su grado de obesidad o no mejora.

Nio que requiere la derivacin y consulta con un especialista por presentar IMC superior a +3 o complicaciones de su comorbilidad.

Los nios del Tipo III requieren la intervencin sin demora de personal profesional especializado en forma ambulatoria, generalmente en un centro hospitalario. Sin embargo, deben recibir las indicaciones des-criptas para pacientes Tipo I hasta que sean vistos por el especialista.

Las comorbilidades son aquellas enfermedades o condiciones de riesgo que afectan la evolucin de la obesidad. En el cuadro siguiente se se-alan las comorbilidades:

V.

Tipo I

Tipo II

Tipo III

50. Evaluacin del estado nutricional de nias, nios y embarazadas mediante an-tropometra. Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nacin, 2009.

El diagnstico adecuado

de obesidad requiere

adems del IMC de un ade-

cuado examen fsico y de la

historia alimentaria.

47

l Diabetes tipo 2

l Apnea del sueo (SAOS)

l Complicaciones osteo-articulares

l Hgado graso

l Clculos biliares

l Anormalidades ginecolgicas

l Hipertensin arterial

l Tabaquismo activo o pasivo

l Colesterol LDL elevado

l Colesterol HDL bajo y/o triglicridos elevados

l Intolerancia alterada a la glucosa en ayunas (pre-diabetes)

l Antecedentes familiares (primer grado) de enfermedad cardio-vascular precoz, diabetes tipo 2 y obesidad severa.

En este manual se describirn acciones referidas a los nios de la ca-tegora Tipo I, que corresponden a la amplia mayora de los nios con sobrepeso/obesidad. Para los nios del Tipo II, una vez realizados los estudios complementarios, se definir la factibilidad de su seguimiento en el Primer Nivel de Atencin.

La primera evaluacin del nio con obesidad tiene los siguientes ob-jetivos:

descartar un trastorno orgnico subyacente;

identificar la presencia de comorbilidades;

evaluar el riesgo de desarrollar comorbilidades en funcin de ante-cedentes genticos; y

evaluar el contexto ambiental en relacin con los hbitos de vida.

l Obesidad en familiares de primero y segundo gradoEl antecedente de obesidad en los padres es un fuerte factor predictor de obesidad en la adultez, en especial en menores de 10 aos. El riesgo es mayor cuanto menor es edad del nio y es mucho mayor si ambos padres tienen obesidad.

Cuadro 1Co-morbilidades de la obesidad

Historia

Identificacin de factores familiares de riesgo y factores protectores

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En nios de 3 a 5 aos de edad con obesidad, el riesgo de obesidad en la adultez se triplica si uno de los padres tiene obesidad.51

Si uno o ambos padres tienen obesidad, el riesgo de episodios de des-control alimentario en sus hijos es mayor en la adolescencia.52

Si bien la conducta alimentaria y la regulacin del gasto energtico son el resultado de una compleja interaccin de factores, mltiples estudios muestran que la carga gentica influye en el depsito y la distribucin de la grasa corporal, en la regulacin del gasto energtico e incluso en la conducta alimentaria. Se han identificado genes que favorecen la obesidad y genes protectores.

El estado nutricional de los padres es un factor determinante del estado nutricional de sus hijos.

l Fallas en la percepcin de los padres acerca del estado nu-tricional de sus hijos

Es importante tener en cuenta que cuando la madre percibe que el peso de su hijo es menor que el real, existe mayor riesgo de ganancia rpida de peso en los primeros aos de vida y de obesidad en edad preescolar.

Asimismo, el reconocimiento del problema de la obesidad por parte de los padres, es el primer paso en el abordaje de este problema.

l Antecedentes de patologas asociadas a obesidadLa obesidad en la infancia se asocia con mayor riesgo de sndrome metablico en la adultez.53

Por lo tanto, la deteccin de antecedentes familiares de dislipidemias, diabetes y enfermedad cardiovascular merece especial atencin en el caso de los nios y adolescentes con obesidad.

51. Whitaker, R.C., et al., Predicting obesity in young adulthood from childhood and parental obesity. N Engl J Med 1997; 337(13):869-73.

52. Francis, L.A., et al., Parent overweight predicts daughters increase in BMI and disinhibited overeating from 5 to 13 years. Obesity (Silver Spring) 2007;15(6): 1544-53.

53. Magnussen, C.G., et al., Pediatric metabolic syndrome predicts adulthood meta-bolic syndrome, subclinical atherosclerosis, and type 2 diabetes mellitus but is no better than body mass index alone: the Bogalusa Heart Study and the Cardiovas-cular Risk in Young Finns Study. Circulation 2010;122(16):1604-11.

49

El antecedente familiar de diabetes mellitus no insulinodependiente es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de diabetes. Por lo tanto, la identificacin de este antecedente en los nios con obesidad es de suma importancia.

La presencia de hipertensin arterial en los familiares de primer grado determina un gran riesgo. La hipertensin arterial primaria tiene una heredabilidad del 80%; y la secundaria, del 25% aproximadamente. 54

El perfil lipdico tiene un fuerte componente hereditario, igual que la ateroesclerosis y la enfermedad cardiovascular. Una buena manera de medir el riesgo es interrogar acerca de eventos cardiovasculares como accidente cerebro vascular o infarto agudo de miocardio en la familia.

Los antecedentes familiares de trastornos de la conducta alimentaria con episodios de descontrol alimentario (atracones) son un factor de riesgo para que los nios desarrollen una conducta alimentaria alterada y episodios de sobrealimentacin.

La presencia de antecedentes familiares de depresin tambin puede aumentar el riesgo de obesidad.

Si conocemos los antecedentes familiares, tendremos una mejor pers-pectiva para enfocar el tratamiento de la obesidad y prevenir o tratar tempranamente las patologas asociadas.

l Hbitos de alimentacin El modelo familiar de alimentacin es un determinante de la forma de comer de los nios y adolescentes. Las familias de menor nivel socioeconmico tienen mas dificultades para implementar un estilo de vida saludable y tienen menos acceso a una alimentacin variada por mltiples motivos.

Son factores familiares protectores:

l La planificacin y preparacin de las comidas en la casa.

l El consumo de agua segura como bebida principal.

l Ofrecer y tener disponibles alimentos de buena calidad nutricional. Por ejemplo: vegetales, lcteos, etc.

En la primer consulta

es importante

descartar que la obesidad

se deba a un trastorno

orgnico subyacente.

54. Robinson, R.F., et al., Significance of heritability in primary and secondary pediatric hypertension. Am J Hypertens 2005;18(7): 917-21.

50

l La oferta de vegetales, solos o en preparaciones, aumenta el con-sumo de los mismos.55

l Permitir que los nios regulen su propia ingesta, ensendoles a re-conocer cundo tienen hambre, cundo estn satisfechos y cundo desean comer por otras causas, sin apetito.56

Estudios en adultos muestran que los pacientes que reciben conse-jos sobre nutricin, actividad fsica y sedentarismo bajo un tratamiento mdico estn mejor predispuestos a educar saludablemente a sus hijos en este sentido.

La presencia de un nio o adolescente en el consultorio es una opor-tunidad (a veces nica en varios meses) para realizar un examen fsi-co completo. La identificacin y abordaje de problemas peditricos es parte indispensable del seguimiento y tratamiento de un paciente con sobrepeso.

El IMC debe ser calculado en cada control de salud (a los 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18, 24 y 30 meses y, luego de los 3 aos, por lo menos una vez al ao incluyendo los adolescentes). A su vez, la clasificacin debe contemplarse junto con el patrn de crecimiento, los antecedentes de obesidad familiar y los riesgos clnicos, para evaluar el riesgo de obe-sidad en el nio.

La tensin arterial (cuya medicin se realiza en un ambiente relajado despus de 10 minutos de descanso) debe ser evaluada en todas las consultas y comparada con las referencias apropiadas para el sexo y la edad. Tres o ms lecturas por encima del percentil 95 para la presin arterial sistlica o diastlica indican hipertensin.

Al evaluar la talla de nuestro paciente, tengamos presente que cuando existen antecedentes de malnutricin en los primeros aos de vida, la talla se ve afectada y es menor a lo esperado. Estos nios acortados tienen luego mayor predisposicin a acumular grasa en el tronco y, por lo tanto, a presentar ms complicaciones metablicas de obesidad, aun con IMC no tan elevados.

Examen fsico

55. Spill MK, Birch L, Roe L, Rolls B. Eating vegetables first: the use of portion size to increase vegetable intake in preschool children. Am J Clin Nutr 2010;91(5):1237-43.

56. Paul IM, Savage J, Anzman SW et al. Preventing obesity during infancy: A pilot study. Obesity (Silver Spring) 2011; 19 (2): 353-61.

51

El examen fsico completo, con evaluacin antropomtrica y medicin de tensin arterial, es el primer paso de una correcta evaluacin clni-ca en un paciente con sobrepeso, igual que para todos los pacientes peditricos.

Es fundamental la evaluacin de la composicin corporal y la distribu-cin de la grasa, a travs de mediciones antropomtricas que deben ser comparados con las referencias OMS para el sexo y la edad.

l Medir el peso y la estatura en cada control (ver periodicidad ms arriba), calcular el ndice de Masa Corporal y comparar con los per-centilos de las tablas OMS de IMC.

l Se recomienda la medicin de la circunferencia de la cint