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O papel dos exames portáteis no diagnóstico dos distúrbios

respiratórios do sono

XIII XIII CursoCurso NacionalNacional de de AtualizaçãoAtualização em Pneumologiaem Pneumologia

Rio de Janeiro, abril de 2012Rio de Janeiro, abril de 2012

ChristianoChristiano PerinPerin

DoutorDoutor em Pneumologia em Pneumologia –– UFRGSUFRGSTE SBPT 2008 TE SBPT 2008 –– TE TE ABSonoABSono 20092009LabSono LabSono –– Porto Porto AlegreAlegre

SAOS – Síndrome da Apneia Obstrutiva do SonoSAOS – Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono

� Prevalência = 32,8% dos adultos em SP

Tufik S. Sleep Med 2010

� Diagnóstico:

- IAH entre 5,0 e 14,9 com sintomas (sonolência exce ssiva,

fadiga, sono não reparador, ronco alto, apnéias obs ervadas)

- IAH ≥ 15 independente de sintomas

AASM. The International Classification of Sleep Disorder s:

Diagnostic and Coding Manual. 2005

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Métodos Diagnósticos para os distúrbios respiratórios do sonoMétodos Diagnósticos para os distúrbios respiratórios do sono

Ferber R. Sleep 1994; 17: 378

� Tipo 1 = polissonografia completa (padrão) no laboratório, assis tida por umtécnico e de noite inteira (no mínimo 7 variáveis fisiológic as)

� Tipo 2 = polissonografia completa sem a presença de um técnico dura nte oregistro (pode ser realizada no domicílio)

� Tipo 3 = equipamentos que registram no mínimo 4 variáveis fisiológ icas com,pelo menos 2 canais respiratórios (fluxo e esforço respirat ório), um sinal cardíaco(pulso ou ECG) e SpO 2 por oxímetro de pulso. Geralmente não é assistida erealizada no domicílio

� Tipo 4 = somente uma a duas variáveis fisiológicas são registradas , sendouma delas a SpO 2

Tipos de Estudo

Polissonografia completa (Tipo 1)Polissonografia completa (Tipo 1)

� É o método padrão para o diagnóstico dos transtorno s respiratórios do sono

� Inclui registro de EEG, EOG, EMG mento, EMG pernas, ECG, fluxo aéreo

(cânula e termistor), esforço respiratório torácico e abdominal, ronco

� O exame é conduzido por um técnico com treinamento específico em

polissonografia que permanece assistindo o paciente a noite toda

( o que permite a reposição de eletrodos e a resolução de artefatos ou outros problemas durante o processo de aquisição além do registro de eventos anormais dura nte a noite)

Kushida CA. Sleep. 2005Collop N. Curr Opin Pulm Med. 2008

Prós

Polissonografia completa (Tipo 1)Polissonografia completa (Tipo 1)

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Polissonografia completa (Tipo 1)Polissonografia completa (Tipo 1)

� Custo elevado

� Complexo

� Inconveniente / desconfortável

Kushida CA. Sleep. 2005Collop N. Curr Opin Pulm Med. 2008

Contras

Collop N. Curr Opin Pulm Med. 2008

Talvez a polissonografia completa seja um

exame complexo demais para o diagnóstico

de SAOS !

Exames portáteisExames portáteis

� Portátil: equipamento que pode ser utilizado fora do laboratório do sono,

geralmente no domicílio

� Tipos 3 e 4

� Variedade ampla de equipamentos

� Tamanho

� Variáveis fisiológicas medidas

� Possibilidades do software de leitura

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Collop N. J Clin Sleep Med. 2011

Actígrafo, posição corporal,…Sem EEG

Apnea Link Plus

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Polissonografia portátilPolissonografia portátil

� Custo reduzido (dos equipamentos e do exame)

� Maior conforto ao paciente

� A noite do estudo é em geral mais representativa (ambiente familiar, mais

tempo de sono, menos tempo em supina)

Kushida CA. Sleep. 2005Collop N. Curr Opin Pulm Med. 2008

Prós

Polissonografia portátilPolissonografia portátil

� Exame não é acompanhado pelo técnico

(pode haver perdas ou má qualidade na captação de alguns canais durante o registro)

� A maioria não tem EEG, não permitindo avaliar os dados da

macroestrutura do sono

� Como o sono não é registrado, o cálculo do número de eventos

respiratórios é realizado baseado no tempo total de registro o que

geralmente subestima o índice de eventos respiratórios/hora

� Não se destina ao diagnóstico dos outros transtornos do sono

Kushida CA. Sleep. 2005Collop N. Curr Opin Pulm Med. 2008

Contras

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Eur Respir J 2003� 61 pacientes com provável SAOS

� PSG completa x portátil domiciliar

� IAH PSG x IDR portátil (manual) - diferença 8 ± 16 e ventos/h

� IDR automático – baixa correlação com IAH

(r = 0,3)

� Taxa de falha = 18%

r = 0,62

Mulgrew AT. Ann Intern Med 2007Berry RB. Sleep 2008Antic NA. AJRCCM 2009Skomro R. CHEST 2010Kuna ST. AJRCCM 2011

Manejo Ambulatorial vs. Manejo no Laboratório do s ono

Mulgrew AT. Ann Intern Med 2007Berry RB. Sleep 2008Antic NA. AJRCCM 2009Skomro R. CHEST 2010Kuna ST. AJRCCM 2011

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Kuna ST. AJRCCM 2011

� ECR

� Homens, IMC ± 35, Epworth ± 13, idade ± 55 anos

� 148 exame portátil + titulação com auto-CPAP

� 148 PSG completa + titulação com CPAP no lab

� Diagnóstico SAOS (IAH > 15) em 88% ���� CPAP 3 meses

� Desfechos: adesão ao CPAP, FOSQ escore, ESS, SF-12

Kuna ST. AJRCCM 2011

� Comparado ao protocolo domiciliar, o diagnóstico e manejo da SAOS

no laboratório do sono não leva a melhores resultad os em termos de

adesão ao CPAP, escores de qualidade de vida, qual idade do sono,

sonolência e PA

� Taxa de repetição do portátil = 9% a 18%

Manejo Ambulatorial vs. Manejo no Laboratório do s ono

Mulgrew AT. Ann Intern Med 2007Berry RB. Sleep 2008Antic NA. AJRCCM 2009Skomro R. CHEST 2010Kuna ST. AJRCCM 2011

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� Resultados limitados a pacientes com alta probabili dade de SAOS, sem

comorbidades significativas e sem outros trantornos do sono,

realizados por médicos com experiência em sono

� Vida real ���� tomada de decisão terapêutica – “therapeutic decision-

making”

� diferentes probabilidades de SAOS

� Dados da PSG + informações clínicas ���� manejo

O papel dos exames portáteis no diagnóstico dos distúrbios respiratórios do sono

AJRCCM 2011; 184 : 964

AJRCCM 2011; 184 : 964

� ECR

� 366 pacientes com probabilidade média-alta de SAOS, se m suspeita de outros

transtornos do sono, sem doença cardíaca grave

� Todos realizaram exame portátil em casa e PSG completa n o laboratório

� Decisões: 1) CPAP 2) não CPAP 3) decisão impossível

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� Taxa de perda do portátil: 14% na 1 a tentativa, 9% na 2 a, 3% na 3a tentativa

� Concordância geral entre os grupos de 76%

� Concordância maior quanto maior o IAH do portátil IAH > 30 = 91%

IAH 5 - 30 = 56%

� O processo de tomada de decisão com o uso do portátil em relaçã o a

PSG completa (referência) foi adequado apenas quando o IAH f oi alto

(>30), sendo deficiente em pacientes com SAOS leve a moderad a

� Limita uso do portátil para pacientes com alta suspeita de SA OS

� Sem conflitos de interesse, usam muito portátil

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Collop N. J Clin Sleep Med 2007

Collop N. J Clin Sleep Med 2007

Pneumopatia moderada a graveICCNeuromuscular

Can Respir J 2011; 18: 25

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• A PSG completa no laboratório, assistida por um técnico, per manece o exame

padrão-ouro para o diagnóstico dos transtornos respiratór ios do sono sendo o

teste de escolha quando prontamente acessível (recomendação grau 1B)

• Os exames portáteis podem ser usados para confirmar o diagnó stico de SAOS em

pacientes com moderada a alta probabilidade pré-teste dent ro de um contexto que

inclui médicos com treinamento em medicina do sono e a dispon ibilidade de uma

PSG completa no laboratório caso necessário (recomendação grau 1B)

RecomendaçõesRecomendações

• Os exames portáteis deveriam ser usados com cautela em pacie ntes com

comorbidades e para o diagnóstico de outros tipos de transto rnos respiratórios do

sono (recomendação grau 2C)

• As limitações da oximetria noturna no diagnóstico e na difer enciação dos

diferentes tipos de transtornos respiratórios do sono deve m ser levadas em

consideração antes de usa-la para decisões diagnósticas e t erapêuticas

(recomendação grau 1B)

RecomendaçõesRecomendações

Polissonografia portátilPerfil de paciente

� Adultos com alta probabilidade pré-teste de SAOS moderada a grave

� homens, > 45 anos, obesos, HAS

� Ausência de co-morbidades clínicas que possam afetar a acur ácia do

exame (ICC, DNM, DPOC grave)

� Ausência de outros transtornos do sono associados

• Pacientes com indicação de PSG porsuspeita de SAOS mas que não temcondições de deslocamento até o laboratóriodo sono

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IDR = 79 eventos/hMédia SpO2 88%; mínima 55%

Masc, 55 anos, IMC= 30,5 Kg/m 2

Ronco e apnéias, HAS

� Existe uma grande diversidade de equipamentos portáteis disponíveis no

mercado

� A logística do preparo do paciente deve ser determinada (paciente coloca

os sensores, técnico no domicílio, no laboratório)

� Aspectos relativos a segurança do equipamento devem ser considerados

assim como a garantia do retorno do equipamento ao centro de

diagnóstico

� Escore automático ���� sempre realizar escore manual dos dados coletados

Polissonografia portátilconsiderações

� A perda de dados é inerente as características do estudo não assistido (perda

dos dados em 5% a 18% dos exames)

� Como o sono não é medido, algumas variáveis decorrentes de dados

provenientes da análise do EEG devem ser consideradas (% sono REM,

índice de microdespertares, eficiência do sono, RERA, etc)

� Pacientes sintomáticos com exame negativo devem completar a investigação

Polissonografia portátilconsiderações

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Distúrbios Respiratórios do sono = PNEUMO

Obrigado pela atenção !

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