Società Napoletana di Chirurgia (S.Na.C.) 12 Giugno 2007

Giovanni LupoliGiovanni Lupoli

Dipart. di Endocrinologia ed Oncologia Molecolare e Dipart. di Endocrinologia ed Oncologia Molecolare e Clinica Università degli Studi “Federico II” NapoliClinica Università degli Studi “Federico II” Napoli

TUMORI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDETUMORI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE

Il trattamento radioiodico e le alternative

Carcinoma differenziato Terapia medica

• Se necessario, Calcio (dose: 1 – 3 gr/die) e Vitamina D (dose: 0,25 - 1 g/die)

• Terapia cronica

• Completa soppressione dei livelli sierici di TSH (<0.1 mUI/l) e Tg (<0.5 ng/l)

• L-tiroxina (Eutirox®, Tirosint®) (dose: 1,8-2,5 g/kg/die)

Tiroidectomia Totale + TRM I131

WB post-dose terapeutica e Tg

Esame clinicoEcografia cervicale

AbTg, TSH, FT3, FT4Tg e STB dopo sospensione o rhTSH

STB + Tg + Eco +

dopo 6-12 mesi

TRM I131 + STB

STB +Tg +

Ulteriore TRM I131

Terapia chirurgica

STB -Tg +

TC, RMN, Scint tracc, PET

STB - Tg - Eco -

Esame clinico, ecografia cervicale Tg e AbTg, TSH, FT3, FT4

dopo 6 mesi

dopo 12-24 mesi

Tg dopo rhTSH

Controlli ogni 6-12 mesi

STB -Tg -

Linee guida SIE

Somministrazione postchirurgica del radioiodio

(ablazione tiroidea)

• Riduce la percentuale di recidive e di mortalità

• Facilita il rilievo precoce di recidive attraverso il WBS ed il dosaggio della Tg

Indications for postsurgical thyroid ablation

(risk stratification)

European Consensus, EJE 2006, 154, 787-803

No No

indicationindication

(low risk of relapse or cancer-specific mortality)

Definite Definite indicationindication

(use high activity >=100 mCi, after thyroid hormone withdrawal)

Probable Probable indicationindication

(use high or low activity 100 or 30 mCi)

Complete surgery

Favorable histology

Unifocal T<=1cm, N0 M0

No extrathyr extension

Distant metastase or incomplete tumor resectio or complete tumor resection but high risk for recurrence or mortality: Tumor extension T3 or T4 or lymph node involvement

Less than total Tx or

no lymph node dissection or age< 18 or

T1> 1cm and T2, N0M0

Or unfavorable histology

0

10

20

30

40

50

0 5 10 15 20 25 30 35

with I-131

without I-131

Relapse rate for 940 Patients with (138) and without (802) Thyroid Ablation

Mazzaferri: Mazzaferri: Am J Med.Am J Med. 1994;97:418–428. 1994;97:418–428.

years

Cu

mu

lati

ve R

ate

in %

Preparazione e proceduradi somministrazione del radioiodio

1 Sospensione ormone tiroideo

o

2 Somministrazione rhTSH

sospensione L-T4

TSH > 30mUI/l

settimane

L-T3

131131II

1 2 3 4048 – 72 h

STBSTB

Schema tradizionale di sospensione della terapia con L-T4

Carcinoma differenziatoTSH-ricombinante (Thyrogen®)

Somministrazione: 0.9 mg/die via i.m. per 2 giorni consecutivi

Scopo: Permette di innalzare i livelli sierici di TSH

Vantaggi: Evita la sospensione della terapia con L-tiroxina, quindi i debilitanti effetti dell’ipotiroidismo

SCHEMA TRADIZIONALE DI SOSPENSIONE DELLA TERAPIA CON L-T4 VS SCHEMA CON RH-TSH

giorni

rh-TSH 0.9mg/di

e

131I

1 2 3 4

STB

5 6

L-T4

sospensione L-T4

TSH > 30mUI/l

settimane

L-T3

131I

1 2 3 40 48 – 72 H

STB

Somministrazione postchirurgica del radioiodio

Preparazione e procedura

• Efficace ablazione tiroidea richiede un adeguato stimolo con TSH

• Sospensione ormone tiroideo• Somministrazione rhTSH

• Dosaggio della Tg

• Esclusione gravidanza

• Dieta ipoiodica

• Somministrazione dose

WBS 5-7 gg POST DOSE PER WBS 5-7 gg POST DOSE PER

RILEVARE EVENTUALI RESIDUI RILEVARE EVENTUALI RESIDUI

POST CHIRURGICI E METASTASIPOST CHIRURGICI E METASTASI

CANCRO TIROIDEO DIFFERENZIATO

Tiroidectomia Totale + TRM I131

WB post-dose terapeutica e Tg

Esame clinicoEcografia cervicale

AbTg, TSH, FT3, FT4Tg e STB dopo sospensione o rhTSH

STB + Tg + Eco +

dopo 6-12 mesi

TRM I131 + STB

STB +Tg +

Ulteriore TRM I131

Terapia chirurgica

STB -Tg +

TC, RMN, Scint tracc, PET

STB - Tg - Eco -

Esame clinico, ecografia cervicale Tg e AbTg, TSH, FT3, FT4

dopo 6 mesi

dopo 12-24 mesi

Tg dopo rhTSH

Controlli ogni 6-12 mesi

STB -Tg -

Linee guida SIE

Carcinoma differenziato Scintigrafia total-body con I131

Dopo TRM I131 (post-operatoria) Dopo 6 mesi dalla TRM I131

PRESENZA DI MALATTIA PRESENZA DI MALATTIA (WBS + e/o Tg +) IN ASSENZA (WBS + e/o Tg +) IN ASSENZA

DI LESIONI Rx DEFINITE DI LESIONI Rx DEFINITE

CANCRO TIROIDEO DIFFERENZIATO

TRATTAMENTO DELLE METASTASI CON TRATTAMENTO DELLE METASTASI CON 131131II

TIPO DI LESIONETIPO DI LESIONE DOSE Adulto (AACE) DOSE Adulto (AACE)

MALATTIA LOCALMENTE INVASIVAMALATTIA LOCALMENTE INVASIVA 150-200 mCi150-200 mCi

METASTASI LIFONODALI L-C O MEDIASTINICHEMETASTASI LIFONODALI L-C O MEDIASTINICHE 100-175 mCi100-175 mCi

ELEVATI VALORI DI Tg CON WBS NEGATIVOELEVATI VALORI DI Tg CON WBS NEGATIVO 150 mCi150 mCi

METASTASI POLMONARIMETASTASI POLMONARI 175-200 mCi175-200 mCi

METASTASI OSSEEMETASTASI OSSEE 200 mCi200 mCi

CANCRO TIROIDEO DIFFERENZIATO

Tiroidectomia Totale + TRM I131

WB post-dose terapeutica e Tg

Esame clinicoEcografia cervicale

AbTg, TSH, FT3, FT4Tg e STB dopo sospensione o rhTSH

STB + Tg + Eco +

dopo 6-12 mesi

TRM I131 + STB

STB +Tg +

Ulteriore TRM I131

Terapia chirurgica

STB -Tg +

TC, RMN, Scint tracc, PET

STB - Tg - Eco -

Esame clinico, ecografia cervicale Tg e AbTg, TSH, FT3, FT4

dopo 6 mesi

dopo 12-24 mesi

Tg dopo rhTSH

Controlli ogni 6-12 mesi

STB -Tg -

Linee guida SIE

Tumore differenziato della tiroide Risultati della terapia con iodio 131

Tasso di recidive

Solo chirurgiaChirurgia e Iodio 131

K papillifero 8 % 2 %

K follicolare 14.5 % 4.7 %

Recidiva locale /regionale:

• ter.chirurgica + TRM con 131I (se lesione captante)

Metastasi a distanza:

Polmone TRM con 131I ogni 4-8 mesi nei primi 2 aa

valutazione risposta mediante WBS

no limite per la dose cumulativa (600 mCi,

ma individualizzata)

Osso ter.chirurgica + TRM con 131I (lesione captante)

radioterapia esterna →antalgica

ter. con bifosfonati →antalgica

Encefalo ter.chirurgica/ radioterapia esterna (palliativa)

Effetti indesiderati 131I• Eventuali effetti precoci:

Tiroidite attinica

Alterazioni del gusto

Nausea e vomito

Scialoadenite/raram. Xerostomia

Oligospermia (transitoria)

No gravidanza per i 6-12 mesi succ.

raram. menopausa precoce

• Eventuali effetti tardivi:

↑rischio leucemia e

carcinomi secondari

(dosi cumulative >600mCi)

Fibrosi polmonare

Carcinoma differenziato Terapia post-chirurgica

Terapia Radiometabolica

(131I 30-200 mCi)

Terapia Chirurgica (per lesioni linfonodali e/o a distanza)

Radioterapia esterna

T

Chemioterapia

Radioterapia esternaIndicazioni:• Tratt.iniziale/recidiva di ca non aggredibili

chirurgicamente, o con invasione locale, con assente captazione di 131I .

• Met ossee/cerebrali

ChemioterapiaIndicazioni:

Scarse, rari pz selezionati con malattia progressiva non controllata dalla ter.chirurgica

Risposta parziale (10-20%), no ↑ sopravvivenza

Schemi di CHT

• DOXORUBICIN

• DOXORUBICIN AND CISPLATIN

• DOXORUBICIN-BLEOMYCIN-CISPLATIN (21day cicle)

BLEOMYCIN 30 mg

CISPLATIN 60 mg/m2

DOXORUBICIN 60 mg/m2

Nuove terapie?

L’L’unico approccio terapeutico curativo consiste unico approccio terapeutico curativo consiste nell’intervento chirurgico “aggressivo” nell’intervento chirurgico “aggressivo”

Targets molecolariFattori anti-angiogenetici