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SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIASOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIAUDINE, 29 APRILE 2006UDINE, 29 APRILE 2006
“LA CHIRURGIA DEL CARCINOMA PANCREATICO”“LA CHIRURGIA DEL CARCINOMA PANCREATICO”
ROBERTO PETRIROBERTO PETRIDIVISIONE DI CHIRURGIA GENERALE – UDINE
RUOLO DELLA PANCREASECTOMIA TOTALERUOLO DELLA PANCREASECTOMIA TOTALE
FINO A 20-30 ANNI FA DISCUSSIONE FINO A 20-30 ANNI FA DISCUSSIONE SU QUALE FOSSE INTERVENTO PIU’ SU QUALE FOSSE INTERVENTO PIU’ INDICATOINDICATO
ATTUALMENTE LA PT COSTITUISCE ATTUALMENTE LA PT COSTITUISCE MENO DEL MENO DEL 10%10% DEGLI INTERVENTI DEGLI INTERVENTI RESETTIVI PER TUMORERESETTIVI PER TUMORE
COMPLICANZE ANASTOMOSI PANCREATICA
FISTOLA (6-19%*), maRIDUZIONE NEI CENTRI SPECIALIZZATIMINOR IMPATTO SULLA MORTALITA’ E SUL
DECORSOPOSSIBILE TRATTAMENTO MEDICO E
PERCUTANEO (80-90%, GUEROULT ’04)(*ATTI SIC ’03)
CI SI DOVREBBE ATTENDERE
MIGLIORI RISULTATI IMMEDIATI, INVECE NELLA PT:– COMPLICANZE: 29-6129-61%
– SEPSI: 29-3629-36%
– DEGENZA: 14-3214-32 GG
– MORTALITA’ PERIOPERATORIA: 33 %
(KARPOFF ’01)
RISULTATI DELLA PT
CASISTICA NUMERO PZMORTALITA’
%MORBIDITA’
%
FORTNER ‘84 79-83 20 10 56
GRACE ‘86 75-84 22 14 59
COOPER ’87 77-86 83 5 46
BROOKS ‘89 70-86 48 18 27
LAUNOIS ’93 68-86 47 13 53
SWOPE ‘94 87-91 47 8 39
FLEMING ’95 78-94 40 5 38
ISHE ’96 59-92 89 27 52
KARPOFF ‘01 83-98 35 3 55
MULTICENTRICITA’ DEL TUMORE
INCIDENZA PROBABILMENTE MINORE DI QUANTO IPOTIZZATO IN PASSATO (30%)
IPMN (PER LO MENO ESTENDERE DISTALMENTE LA RESEZIONE FINO A OTTENERE UN MARGINE LIBERO SIA DA TUMORE INFILTRANTE CHE DA TUMORE IN SITU*)
(*SALVIA ’05)
LINFOADENECTOMIA
PT PERMETTE LINFOADENECTOMIA DEI PERIPANCREATICI CORPO-CODA E ILO SPLENICO
QUESTI LINFONODI RARAMENTE SONO METASTATICI, IN UN TUMORE CEFALICO RESECABILE*
*MOOSSA ‘01
RISCHIO RECIDIVA LOCALE
LA RL PARE NASCERE PIU’ SPESSO DAI TESSUTI MOLLI PERIPANCREATICI
ALTERNATIVA: RESEZIONE SUBTOTALE (5 CM DI CODA*)
NON VALUTABILE LA STORIA NATURALE DELLE LESIONI PRECANCEROSE NEL MONCONE RESIDUO
(*GAZZANIGA ’98)
DIABETE
INDICAZIONE ALLA PT PIU’ “FACILE” IN
PZ DIABETICI INSULINO-DIPENDENTI
DA DIVERSO TEMPO
RISCHIO DI SEVERE IPOGLICEMIE
CASISTICA PERSONALE(ULTIMI 5 ANNI)
• 101 PAZIENTI OPERATI
• 52 (19+33) PAZIENTI RESECATI (51.5%)
1%
1%
2% 12%7%
1%
esofago colecisti e VB stomaco
mammella colon-retto parete addominale
fegato piccola chirurgia pancreas
altri
2005: 2881 interventi chirurgici
TIPI DI RESEZIONE
tipo n° %
WHIPPLE 32 61.6
CODA o CORPO-CODA 14 26.9
PANCREASECTOMIA TOTALE 6 11.5
TOTALE INTERVENTI 52
MORTALITA’ PERIOPERATORIA: 0
MORBIDITA’: 36,5%maggiori minori fistole
PT 1/6 (endocardite)1/6 (emorragia p.o.)
-
WHIPPLE2/32 (eviscerazione, emorragia)
4/32 (emorragia anast.g-d, ileo, 2 suppurazione ferita)
8/32(1 reintervento)
DISTALI1/14 (scompenso cc)
2/14 (suppurazione ferita, broncopolmonite)
19/52(36,5%
)4 7 8
DURATA INTERVENTO(VALORE MEDIANO)
PANCREASECTOMIA DISTALE
3 h 10’
WHIPPLE 3 h 40’
PANCREASECTOMIA TOTALE
4 h 20’
NUMERO LINFONODI ASPORTATI(VALORE MEDIO)
PANCREASECTOMIA DISTALE
6 (4-13)
WHIPPLE 12 (7-25)
PANCREASECTOMIA TOTALE
14 (7-27)
MOTIVI
• TUTTI DIABETICI ID• 3 TRANCIA POSITIVA o DUBBIA• 3 MONCONE FRAGILE, SENZA
DILATAZIONE DEL DOTTO• 1 IPMN CON DOPPIA TRANCIA
POSITIVA
• IN NESSUNA PT CARCINOMA NELLA CODA
• NESSUNA TRANCIA DUBBIA CONFERMATA
• NON ISTOLOGIA DEGLI N PER GRUPPI
• NESSUNA IPOGLICEMIA “SEVERA”
IN UN CASO: PERITONITE DA DEISCENZA ANASTOMOSI
CHIUSURA DEL WIRSUNG CON ETHIBLOC
INDICAZIONI
• PREFERENZIALE IN– PAZIENTE DIABETICO INSULINO-
DIPENDENTE– MONCONE FRIABILE, ATROFICO,…– DOTTO PANCREATICO NON DILATATO
• MALATTIA MULTIFOCALE• IPMN SE TRANCIA NON
SICURAMENTE NEGATIVA• PERITONITE DA DEISCENZA
ANASTOMOTICA (?)
CONCLUSIONI
• TENDENZA A RIDURRE LE INDICAZIONI (NON PIU’ DI ELEZIONE, MA DI NECESSITA’)
• COMUNQUE 5-10% DELLE RESEZIONI PANCREATICHE PER TUMORE
graziegrazie