Societat Catalana de Digestologia.Taula Rodona sobre Infeccions Intestinals Emergents

Barcelona, 4 de març de 2010

Estudi de les ileitisterminals

A. López San Román

Consulta de EIIServicio de Gastroenterología

Hospital “RAMÓN Y CAJAL”Madrid, CAM

Consulta enviada a la www.accu.org

• Hace 20 días entré en urgencias con un fuerte dolor abdominal en la parte derecha… y tras una radiografía y ecografía… y la visita de varios médicos… me dieron el alta del hospital diciéndome que tenía ileitis terminal y que tenía que ir a un especialista de digestivo …

• Varón de 12 años• Consulta en un hospital de Madrid

por 24 horas de dolor en FID• Como hay un programa de acceso

rápido a la colonoscopia, decidido por la Dirección, le hacen una colonoscopia al siguiente día

• Le encuentran aftas en íleon• Le proponen esteroides• El padre lo trae para una segunda

opinión, 5 días después, pCreactiva normal, sin dolor, sin fiebre, jugando con la PlayStation en la consulta…

Ileítis

• ¿Qué es?• ¿Qué la causa?• ¿Cómo se presenta?• ¿Cómo se diagnostica?• ¿Cómo se maneja?• ¿Cuál es su relación con la EII?

Ileítis: ¿Qué es?

• Estrictamente, la inflamación de íleon• Más generalmente, aplicada a la inflamación del

íleon terminal• En realidad debería demostrarse inflamación

macroscópica o incluso histológica• Pero en general, se aplica el término a una

presentación clínica unida al resultado de una o más pruebas de imagen

¿Es esto nuevo?

• Sinónimos anteriores: – dolor abdominal a filiar– “una fosa iliaca derecha”– abdomen agudo médico– laparotomía “blanca”– sospecha de enfermedad pélvica inflamatoria– “a descartar patología tuboovárica”

Causas de la “epidemia” de ileítis

DISPONIBILIDADDE TÉCNICAS

DE IMAGEN EN URGENCIAS

MAYOR RECURSOA LA ATENCIÓN

MÉDICA URGENTE

MAYOR FACILIDAD DE

ATENCIÓN

PACIENTES QUEANTES NO IBANA URGENCIAS,

AHORA VAN

MEDICINADEFENSIVA ILEÍTIS

AGUDA

?

?DEFINICIÓN

ESTUDIO TEÓRICO

ESTUDIO PRÁCTICO

VÍA CLÍNICA DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Definición clásica

• Ileítis: probablemente un término ancestral como faringitis o artritis

• En el siglo XIX, equivalente casi a ileítis tuberculosa

• 1932, Crohn, Ginzburg y Oppenheimer emplean el término en su artículo clásico

Crohn BB, Ginzburg L, Oppenheimer GD.Regional ileitis, a pathological and clinical entity. JAMA 1932:1323-1329.

Definición de trabajoHospital “Ramón y Cajal”

• Ileítis aguda: cuadro de dolor abdominal localizado en fosa iliaca derecha, no identificado como apendicitis aguda, y en el que se conoce o se sospecha la participación de una inflamación ileal

• En la práctica, “sospecha de ileítis aguda”, definida por clínica compatible más, al menos, una técnica de imagen que sugiere participación ileal

Ileítis… ¿Qué la causa?

• Podemos agrupar dos tipos de causas:– Las VERDADERAS ileítis– Los CUADROS DE VECINDAD, en los que

otro problema origina una alteración en la técnica de imagen, que lleva al diagnóstico de ILEÍTIS

• Pero con frecuencia unas y otras se confunden y debemos estar preparados para detectarlas y diferenciarlas

Cuadro compatible con ileítis…¿Qué lo causa?

Adenitis mesentérica

Apendicitis aguda

Apendicitis epiploica

Intususcepción

Diverticulitis

Otros problemas digestivos y extradigestivos

Problemas ginecológicos

Ileítis verdadera… ¿Qué la causa?Infecciones

Enfermedad de Crohn

Vasculitis (Schönlein-Henoch, Behçet)

Neoplasias

Infiltración benigna(GEE, amiloide)

Fármacos

Hiperplasia linfoide

Radioterapia

Ileítis infecciosas

• Yersinia enterocolitica• Yersinia pseudotuberculosis• Mycobacterium tuberculosis• Mycobacterium avium-

intracellulare complex• Salmonella spp, Shigella

spp• Campylobacter spp• Cryptococcus spp• Anisakis simplex• Ameba spp, Giardia lamblia• Actinomyces israeli• Citomegalovirus

Ileítis… ¿Cómo se presenta?

• Por definición: dolor en FID con características diversas

• Síntomas acompañantes, entre otros: diarrea, fiebre, malestar general…

Ileítis… ¿Cómo se inicia el diagnóstico?

• Un cuadro de dolor abdominal localizado en fosa iliaca derecha puede empezarse a estudiar con : – una prueba de embarazo, en mujeres– y un análisis de orina

• La positividad de la prueba de embarazo o la presencia en el análisis de orina de más de 30 eritrocitos por campo o más de 20 leu/campo, sugieren origen genitourinario

• Se propone entonces esperar 6-10 horas, si acaba de comenzar el cuadro, antes de tomar una actitud agresiva y hacer una prueba de imagen en este tiempo de espera.

• Esto puede evitar laparotomías innecesarias sin aumentar el riesgo de perforación apendicular

Paulson EK. Suspected appendicitis. N Eng J Med 2003 (348): 236-242.

Ecografía abdominal: descartar otros diagnósticos

• Sensibilidad 75-90%, especificidad 86-100% y valor predictivo positivo 89-93% para el diagnóstico de apendicitis aguda

• En ocasiones encontramos un apéndice con características morfológicas normales (<5%) por lo que la decisión terapéutica no sólo puede basarse en dicha prueba de imagen

• Manos expertas detectan más del 90% de los casos de apendicitis aguda mediante ecografía.

Paulson EK. Suspected appendicitis. N Eng J Med 2003 (348): 236-242.

Ecografía abdominal: diagnosticar ileítis aguda

• Engrosamiento de pared ileal• Otros datos:

– Adenopatías regionales– Escaso líquido libre– Aumento de flujo (Doppler)

Ledermann HP. Bowel Wall Thickening on Transabdominal Sonography. AJR 2000;174:107-117

O’Malley ME. US of Gastrointestinal Tract Abnormalities with CT Correlation. RadioGraphics 2003; 23:59–72

TC abdominal en la ileítis

• Presenta una sensibilidad entre el 90-100%, una especificidad entre el 91-99% y un valor predictivo positivo entre el 95-97% para el diagnóstico de apendicitis aguda

• Es capaz de identificar los cambios ileales descritos en la eco

• De estar disponible, la mejor prueba de imagen a realizar es un TC abdominal, a excepción de las mujeres embarazadas o con alta sospecha de patología ginecológica donde la técnica de imagen de primera elección es la ecografía.

Paulson EK. Suspected appendicitis. N Eng J Med 2003 (348): 236-242.

Ileítis aguda en la enfermedad de Crohn

• Hasta en un tercio de los casos, el comienzo de la enfermedad de Crohn puede ser mediante un cuadro compatible con ileitis aguda

• Es difícil diagnosticar una enfermedad de Crohn por biopsias de mucosa ileal ya que los cambios suelen ser más relevantes en capas más profundas.

• Histológicamente se pueden observar ulceraciones, infiltrado inflamatorio crónico, metaplasia antral, células de Paneth y granulomas.

Van Breda AC. AJR 2006;186; Jess Eur J Int Med 2001

Ileítis aguda en la enfermedad de Crohn

• En la ecografía abdominal se encuentran:– Engrosamiento asimétrico del íleon terminal con afectación de todas las

capas predominando la submucosa– Suele ser de mayor longitud que en las ileitis de otras etiologías,

pudiendo medir de 20-30cm y las lesiones se localizan en una región más proximal que en el resto.

– Pueden existir estenosis y dilataciones preestenóticas de las asas del intestino delgado.

– Alrededor de la pared encontramos grasa inflamada, hiperecogénica y no compresible. Pueden aparecer fístulas y abscesos locales.

– La válvula ileocecal no se reconoce y existe una pérdida de la haustración en el ciego y en el colon derecho.

– Los ganglios de la zona pueden estar moderadamente engrosados.

Van Breda AC. AJR 2006;186; Jess Eur J Int Med 2001

Endoscopia en la ileítis aguda

• Poco descrita• Cambios inespecíficos

en íleon: eritema, edema, erosiones

• A veces estenosis inflamatoria

• Biopsias: no son muy específicas

Smedh K, Olaison G, Sjödahl R. Scand J Gastroenterol. 1995;30:473-7

Seguimiento de lesiones aisladas en el íleon terminal

Goldstein NS. Am J Clin Pathol 2006;125

COLONOSCOPIAIndicada por leves

molestias digestivas

Suspensión de AINEs si los tomaban

Todos asintomáticos

Aftas aisladas en íleon terminal, resto normal

Seguimiento de 3’6 a

Desarrollo de enfermedad

de Crohn en 8 casos (29%)

Seguimiento de ileítis comprobada por biopsia

Courville. Am J Surg Pathol 2009

29 PACIENTESCON ILEÍTIS

AISLADA Y Bx POSITIVA

15 pacientes con datos de cronicidad

en la biopsia

14 pacientescon biopsias de

ileítis aguda focal

7 Crohn (46’6%)

3 Crohn (21’4%)Seguimiento de al menos 2 años(rango 2’2 – 12’6)

Seguimiento de ileítis comprobada por biopsia

Courville. Am J Surg Pathol 2009

29 PACIENTESCON ILEÍTIS

AISLADA Y Bx POSITIVA

15 pacientes estaban

sintomáticos

14 pacientescolonoscopia de

cribado

10 Crohn (66’6%)

1 Crohn (7’1%)Seguimiento de al menos 2 años(rango 2’2 – 12’6)

• Casos: 66• Periodo: Marzo 2005 a Mayo 2007• Sexo:

– Mujer: 43 (65.2%)– Hombre: 23 (34.8%)

• Incidencia en el servicio de urgencias 0.02%• Edad media: 35.9±19 (1SD)

Descripción de la población

• Apendicectomía previa: 10 (15.2%)• Nacionalidad:

– Española: 54 (81.8%)– Extranjera: 12 (18.2%)

• Toma de anticonceptivos orales: 16 de 43 mujeres (37.2%), 16 de 37 mujeres en vida fértil (43.2%), superior a la media nacional

• Antecedentes de TBC: 3 (4.5%); todos españoles• Antecedentes familiares de EII: 2 (3%)

Distribución similar a la CA de Madrid

Curso y consecuencias

• Episodios previos: 19 (28.8%)• Más episodios previos en los pacientes de EC (p= 0.02)

ya que en 6 de los 8 pacientes con diagnóstico final de EC se refieren episodios previos.

• Cirugía por el episodio actual: 9 (13’6%)• Episodios posteriores (control telefónico en los

siguientes 6 meses): 10(15.2%), 4 corresponden a EC

Factores de riesgo

Antecedentes epidemiológicos:– Ingesta de pescado crudo: 16 (24.2%)– Ingesta de huevos/salsas: 11 (16.7%)– Ingesta de AINES: 9 (13.6%)– Contacto con animales: 21 (31.8%)– Familiares afectos: 3 (4.5%)– Viajes recientes al extranjero: 4 (6.1%)

34%

21%

18%

12%

9%

6%

INFECINCOM/ABANINESPCROHNGINEOTRAS

Resultados. Causas de ileítis.

Causas infecciosas aeromona

7,1%ameba7,1%

anisakis21,5%

yersinia35,7%

salmonella28,6%

Causas ginecológicas

• 9% total, pero 13’9% en mujeres• Diferentes causas:

– absceso tubo-ovárico + endometriosis anejo– 3 quistes ováricos (1 hemorrágico)– roturas quistes dermoides ováricos– hidrosálpinx post EPI

Datos clínicos

• Clínica del paciente: – Dolor abdominal: 65 (98.5%)– Diarrea: 32 (48.5%)– Fiebre: 30 (45.5%)– Vómitos: 26 (39.4%)– Pérdida de peso: 19 (28.8%)

Pruebas diagnósticas. Microbiología.

• Hemocultivos – positivos sólo en 2 casos (3%)

• Coprocultivos – positivos sólo en 8 (12.1%)

• Serologías:– Yersinia: 13.6% positivos – Salmonella: 12.2% positivos

• Mantoux:– positivo en 19.7%

• Anisakis: – IgE específica (+) 28.8%

Pruebas de imagen

• ECO patológica: 83.3%• TAC patológico: 60.6% del total• TGI patológico: 37.9%• Colonoscopia hecha en 33 (50%): alteraciones en 8

casos (24.2%).

Conclusiones

• Incidencia en nuestro medio: 0.02% urgencias médico-quirúrgicas

• Causas más frecuentes: – Infecciosas 1/3– Ginecológicas en mujeres 14%– EII 12%

• Protocolo >60% diagnóstico

Propuesta de aproximación

CUADROCOMPATIBLE:ANÁLISIS DE ORINAPRUEBA DE EMBARAZOHEMOGRAMA

DOLORPREDOMINANTE

DOLOR CON OTROS DATOS(DIARREA…)

CONSULTAQUIRÚRGICAOBLIGATORIA

VALORARCONSULTA

QUIRÚRGICA

SINDIAGNÓSTICO

ESPERAR 6 HORASY

HACER ECOGRAFÍA

SOSPECHADE

ILEÍTISAGUDA

Propuesta de aproximación GASTROENTEROLOGÍA

SOSPECHADE

ILEÍTISAGUDA

VALORACIÓNDE

INGRESO

CASO GENERAL:

- ECOGRAFÍAABDOMINAL- COPROCULTIVOS- SEROLOGÍAS- EN MUJERES, INTERCONSULTAA GINECOLOGÍA

¿PERSISTENSÍNTOMAS?SI EPISODIOS

PREVIOSO ANTEC. FAM.

DE EIIORIENTAR YAHACIA CROHN

DIAGNÓSTICO

SIN DIAGNÓSTICO

SÍ

NOCONTINUAR ELESTUDIO

-TGI- COLONOSCOPIA ESPERAR Y VER