Société de Chirurgie de Lyon Cholécystite aiguë lithiasique : quelle (place de l’) antibiothérapie ? JM. Régimbeau (Amiens)

Société de Chirurgiede Lyon

Cholécystite aiguë lithiasique : quelle

(place de l’)

antibiothérapie ?

JM. Régimbeau

(Amiens)

Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-03/points-cle_solution_-_problematique_cholecystectomie.pdf

Augmentation de 5% du GHS entre 2007 et 2010



Déjà notion que l’infection arrive secondairement…


90% CAL grade I et II

Teoh AY et al.. Br J Surg 2007

90% CAL suites post opératoires ≤ Clavien II


Tout n’est pas factuel

Prise en charge de la CAL en 2013

Hospitalisation

A jeun

Voie veineuse périphérique pour

ATB pre opératoire

Cholécystectomie coelioscopique précoce

ATB per opératoire

+/- drainage abdominal

ATB post opératoire


Cholécystite aigue lithiasique (CAL)Quelle antibiothérapie (ATB)? (1)

Aspect infectieux en 2013

414 patients / 90% de prélèvement / RCT

60% BILE STERILE 30% de résistance à l’amoxicilline-acide clavulanique

Enterobacterie 70% Bacilles Gram-positifs 30%


Cholécystite aigue lithiasique (CAL)Quelle antibiothérapie (ATB)? (2)

Allergie

Grossesse

(Tigacyl®)


Cholécystite aigue lithiasique (CAL)Place de l’antibiothérapie (ATB)


ATB et lithiase vésiculaire non compliquée

CAL / place ATB / Remarque 1

Koc C ety al. Surg Endosc 2003 (Essai prospectif randomisé)Tocchi H et al. Arch Surg 2000 (Essai prospectif randomisé)


Moins d’ATB et moins longtemps / urgences digestives infectieuses



• Bile stérile : 60%

• Délai apparition germes dans vésicule débattu : • patients opérés dans les 24h : 25%• patients opérés entre 24 et 48h : 5%

• patients opérés après 72h : 5%

• Facteurs risque germe biliaire : jamais utilisés• âge > 55 ans

• température (37,3°C) • hyperleucocytose >12000 avec PNN >75%

• diabète

Kanafani et al. J Infect 2005 / Bjorvatn et al. Scand J Gastroenterol 1984 / Linhares et al.Rev Assoc Med Bras. 2001 / Jarvinen et al. Acta Chir Scand 1980

CAL et infection biliaire : fréquence et impact clinique controversés



CAL et infection biliaire : fréquence et impact clinique controversés


A l’opposé


CAL et ATB pré opératoire

Classique mais utile?

Claesson B et al. Acta Chir Scand 1989 Kune GA et al. Med J Aust 1975


Une bile contaminée en peropératoire fait passer le patient

De la classe de contamination Altemeier II (chirurgie propre contaminée) à Altemeier III (chirurgie contaminée)

D’une antibioprophylaxie à une antibiothérapie curative

Culver DH Am J Med 1991 / Sudo T World J Surg 2007 / Rayes N Ann Surg 2007

Une notion fondamentale non utilisée

CAL et ATB per opératoire

En pratique cette notion manque car pas d’examen bactériologique direct sur la bile


Med J Aust. 1975 Oct 18;2(16):627-30.Are antibiotics necessary in acute cholecystitis?

Kune GA, Burdon JG.

Diminue les complications ISO paroi post opératoire


Can J Surg. 1984 Jan;27(1):44-7.A single per operative dose of cefazolin prevents postoperative sepsis in high-risk

biliary surgery.Lewis RT, Allan CM, Goodall RG, Marien B, Park M, Lloyd-Smith W, Wiegand FM.


Diminue les complications ISO paroi post opératoire


Allergie

Grossesse

(Tigacyl®)

Durée ?


Kanafani, J Infect 2005 - Mayumi J HPB Surg 2007 (Pitt) - Lau Aust NZJSurg 1990

La pratique

CAL et ATB post opératoire

La durée du TTT ATB post opératoire est non consensuelle : Variable 2-7 jours

Dans le service : idem

D’où

PHRC ABCAL


Kanafani, J Infect 2005 - Mayumi J HPB Surg 2007 (Pitt) - Lau Aust NZJSurg 1990

Un début de réflexion


Aust N Z J Surg. 1990 Jul;60(7):539-43.Systemic antibiotic regimens for acute cholecystitis treated by early

cholecystectomyLau WY, Yuen WK, Chu KW, Chong KK, Li AK.

RCT n=203 2g Cefamandol inductionComparaison ATB courte (J1) vs longue (J1-J7) :

- ISO NS p>0,05- Augmentation durée hospitalisation

- Coût p<0,05



Aucune preuve / intérêt prolonger ATB en post opératoire formes non compliquéesPriorité exérèse précoce foyer inflammatoire voire infectieux

Une proposition peu documentée



Une proposition peu documentée



Le cadre méthodologique

RCT

Etude de non infériorité de l’absence d’ATB post opératoire versus amoxicilline-acide clavulanique post opératoire 5 jours sur Infections Post Opératoires (ISO et IAD) = critère principal

Borne IPO littérature : 18, 5%

Borne de non infériorité : 11%

17 centres

414 patients (2 ans)



Les premiers résultats

Voie d’abord Coelioscopie Conversion Laparotomie

85%10%5%

Cholécystectomie complète 95%

Cholangiographie per opératoire 70%

LVBP 1%

Perforation de la vésicule biliaire 40%

Drainage abdominal 60%

Durée opératoire min ± SD 102 ± 40



Les premiers résultats

ITT 414 patients / Per-protocol 338 patients

ITT : % IPO 13% groupe non-AB et 14% groupe AB

(absolute difference: 1.13%; 95% confidence interval (CI), −5.6 to 7.8%).

PP : % IPO 12,7% groupe non-AB et 13% groupe AB

(absolute difference: 1.06%; 95% CI, −5.0 to 6.3%)

L’absence d’ATB n’est pas associée à une augmentation des IPO



Durée d’hospitalisation groupe non-AB vs groupe AB



Autres informations

Mortalité 0,2%

Durée moyenne d’hospitalisation 5 jours (3 j (1-41) vs 6,5 j (2-90) si infection (p<0,001)

Taux de readmission 6%

Faisabilité du protocole : (inclusion/exclusion) 63% (allergie / grossesse)

Applicabilité du protocole : 90% des patients du groupe ATB – n’ont pas eu d’ATB



Autres informations

Facteurs de risque IPO (multivariée) : • glycémie > 6.1 mmol/l à l’admission (RR= 1,195 [1,029 – 1,333];

p=0,024) • et laparotomie (RR= 3,895 [1,025 – 14,793]; p=0,046)

• (ET PAS ATB oui /non)

Suites post-opératoires des patients qui ont eu des complications dans le groupe ATB – similaires à celles des patients du groupe ATB+ qui ont

eu des complications

Suites post-opératoires des patients groupe ATB+ résistants à amoxicilline-acide clavulanique similaires à celles des patients ATB+ sans

résistance


Tout n’est pas factuel (un peu plus …)

Prise en charge de la CAL en 2013

Hospitalisation

A jeun

Voie veineuse périphérique pour

ATB pre opératoire

Cholécystectomie coelioscopique précoce

ATB per opératoire

+/- drainage abdominal

PAS d’ATB post opératoire


The role of antibiotic treatment (amoxicillin plus clavulanic acid) after early laparoscopic cholecystectomy for grade I-II (mild and moderate) acute calculous

cholecystitis: an open-label, non-inferiority, randomized, controlled trial. J.M. Regimbeau, MD, PhD1,2,3, D. Fuks, MD, PhD1, K. Pautrat, MD4, F. Mauvais, MD5, V. Haccart, MD6, S. Msika, MD, PhD7, M. Mathonnet, MD, PhD8, M. Scotté, MD, PhD9, J.C.

Paquet, MD10, C. Vons, MD, PhD11, I. Sielezneff, MD, PhD12, B. Millat, MD, PhD13, L. Chiche, MD, PhD14, H. Dupont, MD, PhD15, P. Duhaut, MD, PhD16, C. Cossé, PhD1,17, M.

Diouf, PhD18, FRENCH19, M. Pocard, MD, PhD4.

+ Collaborator

1 Department of Digestive and Metabolic Surgery, Amiens University Medical Center, Amiens, France 2 EA4294, Jules Verne University of Picardie, Amiens, France 3 Clinical Research Center, Amiens University Medical Center, Amiens, France 4 Medico-Surgical Department of Digestive Disease, Lariboisière Hospital, Paris, France 5 Department of Digestive Surgery, Beauvais Hospital, Beauvais, France 6 Visceral and General Surgery Department, Montreuil-sur-Mer Hospital, Rang-du-Fliers, France 7 General and Digestive Surgery Department, Louis Mourier Hospital, Colombes, France 8 Digestive Surgery Department, Dupuytren Hospital, Limoges, France 9 Department of Digestive Surgery, Rouen University Medical Center, Rouen, France 10 Visceral and Digestive Surgery Department, General Hospital, Longjumeau, France 11 Digestive Surgery Department, Jean-Verdier Hospital, Bondy, France 12 Digestive and Oncology Surgery Department, Timone Hospital, Marseille, France 13 Digestive Surgery Department, Montpellier, France 14 Hepatobiliary Surgery Department, Côte de Nacre Hospital, Caen, France 15 Anesthesia and Intensive Care Department, Amiens University Medical Center, Amiens, France 16 Internal Medicine and Systemic Diseases Department, Amiens University Medical Center, Amiens, France 17 INSERM U1088, Jules Verne University of Picardie, Amiens, France 18 Methodology Group, Clinical Research and Innovation Department, Amiens University Medical Center, Amiens, France 19 Fédération de Recherche en Chirurgie (French national surgical research network), France Collaborators:

Jean-Pierre Arnaud, MD, PhD, Visceral Surgery Department, Angers Hospital, Angers, France; Catherine Arvieux, MD, PhD, Digestive Surgery Department, Grenoble Hospital, Grenoble, France; Denis Collet, MD, PhD, Digestive Surgery Department, Pessac Hospital, Pessac, France; François Lacaine, MD, PhD, Digestive and Visceral Surgery Department, Tenon Hospital, Paris, France; Karem Slim, MD, PhD, General and Digestive Surgery Department, Hôtel Dieu Hospital, Clermont-Ferrand, France.


Acute calculous cholecystitis

Pre-operative antibiotic treatmentAmoxicillin plus clavulanic acid 2 g

Three times daily

SurgeryCholecystectomy

Per-operative antibiotic treatment (Amoxicillin plus clavulanic acid 2 g)

Randomization

No-antibiotic group

Antibiotic groupPost-operative antibiotic treatment

Amoxicillin plus clavulanic acid 2 gThree times daily for 5 days

Uneventful postoperative course

Complicated post-operative course (temperature ≥ 38.5°C at POD 2)

Appropriate therapy

Post-operative week 4: post-operative consultation with the digestive surgeon and evaluationof the primary endpoint


Per-operative exclusion criteria*

Pre-operative exclusion criteria*

Acute calculous cholecystitis

Pre-operative antibiotic treatmentAmoxicillin plus clavulanic acid 2 g

Three times daily

SurgeryCholecystectomy

Per-operative antibiotic treatment (Amoxicillin plus clavulanic acid 2 g)

Randomization

No-antibiotic group

Antibiotic groupPost-operative antibiotic treatment

Amoxicillin plus clavulanic acid 2 gThree times daily for 5 days


Complicated post-operative course (temperature ≥ 38.5°C at POD 2)

Appropriate therapy

Post-operative week 4: post-operative consultation with the digestive surgeon and evaluationof the primary endpoint


Per-operative exclusion criteria*

Pre-operative exclusion criteria*

Documents

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