Société de Chirurgiede Lyon

Fuks DavidInstitut Mutualiste Montsouris

Paris

Cholécystite aiguë lithiasique : quand opérer?

• 10 à 15% population adulte occidentaleJørgensen Am J Epidemiol 1987; NIH 1992; Muhrbeck Scand J Gastroenterol 1995

• Prédominance féminine 3/1Friedman GD, Framingham Study. J Chronic Dis 1966

Lithiase biliaire

Histoire naturelle

Kimura Y J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007, Gracie WA New Engl J Med 1982

• 1 à 4% /an symptomatiqueNIH consensus statement 1992; Halldestam Br J Surg 2004; Friedman GD Am J Surg 1993

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 230

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Années

% survenue complications

5 10 15 20

Cholécystite aiguë lithiasique

• Inflammation aiguë vésicule biliaire liée à obstruction canal cystique ou collet vésiculaire par un calcul

Incidence

Avant 50 ansN=6317

Après 50 ansN=2406

Douleurs non spécifiques 39% 16%

Appendicite 32% 15%

Cholécystite aiguë lithiasique 6% 21%Occlusion 3% 12%

• Augmentation incidence x3Medical Statistics Bureau Japanese Ministry Health and Welfare 2007

• Coût direct 5,8 milliards $ /an (US) Kim WR Hepatology 2002

• Absence critère consensuel diagnostic et gravitéMurphy JB Am Med News 1961, Takada T J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007

Critères diagnostiques

Avant 2007

Après 2007

Critères diagnostiques

Mayumi J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007, Yokoe J Hepatobiliary Pancreat Sci 2012

C. Examen morphologique systématique• Échographie, scanner, IRM

A. Signes locaux d’inflammation• Douleur, défense hypochondre droit, signe Murphy

B. Signes généraux d’inflammation• Fièvre, hyperleucocytose, élévation CRP

Grade I CAL légère• Patient en bon état général, sans inflammation majeure

Grade II CAL modérée• GB >18000/mm3, évolution >72h, masse HCD, signes CAL

gangréneuse, emphysémateuse, péritonite biliaire

Grade III CAL sévère• Défaillance(s) d’organe(s) (hépatique, cardiologique, rénale,

pulmonaire, neurologique, hématologique)

Critères de gravité

Mayumi J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007, Yokoe J Hepatobiliary Pancreat Sci 2012

Quand opérer?

Diagnostic cholécystite aiguë lithiasiqueDiagnostic cholécystite aiguë lithiasique

Evaluation de la gravitéEvaluation de la gravité

Grade IGrade I Grade IIGrade II Grade IIIGrade III

Antib

ioth

érap

ieAn

tibio

thér

apie

Quand opérer?

Juin 2013

Juin 2010

Quand opérer?

Gurusamy K Br J Surg 2010

Quand opérer?

Gurusamy K Br J Surg 2010, Riall TS J Am Coll Surg 2010

• Nouvelle complication calculs 17-36%• Chirurgie en urgence 18% (7000$ supplémentaires)• 45% de conversion dans ce sous-groupe

Quand opérer?

Conversion

Quand opérer?

Plaies voies biliaires

Gurusamy K Br J Surg 2010

Quand opérer?

Pertes sanguines

Gurusamy K Br J Surg 2010

Tardive > Précoce

Quand opérer?

Durée totale d’hospitalisation

Gurusamy K Br J Surg 2010

Précoce > Tardive

Quand opérer?

Quel délai précisément?

Hadad SM World J Surg 2007; Wang YC Surg Endosc 2006

NS (Gurasamy Cochrane 2006)

Coût

Canada, 2012

UK, 2010

UK, 2009

Coût

Différence 2000 $ Canadian en faveur cholécystectomie précoce

Qualité de vie

Tendance marginale bénéfice cholécystectomie différée

Quand opérer?

Diagnostic cholécystite aiguë lithiasiqueDiagnostic cholécystite aiguë lithiasique

Evaluation de la gravitéEvaluation de la gravité

Cholécystectomie coelioscopique

précoce

Grade IGrade I Grade IIGrade II Grade IIIGrade III

Antib

ioth

érap

ieAn

tibio

thér

apie

Faut-il opérer?

Diagnostic cholécystite aiguë lithiasiqueDiagnostic cholécystite aiguë lithiasique

Evaluation de la gravitéEvaluation de la gravité

Cholécystectomie coelioscopique

précoce

Grade IGrade I Grade IIGrade II Grade IIIGrade III

Antib

ioth

érap

ieAn

tibio

thér

apie

Drainage vésiculaire en

urgence

Traitement des défaillances d’organes

Faut-il opérer?

Diagnostic cholécystite aiguë lithiasiqueDiagnostic cholécystite aiguë lithiasique

Evaluation de la gravitéEvaluation de la gravité

Cholécystectomie coelioscopique

précoce

Grade IGrade I Grade IIGrade II Grade IIIGrade III

Antib

ioth

érap

ieAn

tibio

thér

apie

Drainage vésiculaire en

urgence

Faut-il opérer?

• Non si patient conserve risque opératoire élevé• Oui si:

– Après réduction phénomènes inflammatoires après drainage (Grade II)

– Après correction des défaillances (Grade III)

• Au mieux cholécystectomie précoce au cours même hospitalisation

Mayumi J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007

Quand opérer?

• Non si patient conserve risque opératoire élevé• Oui si:

– Après réduction phénomènes inflammatoires après drainage (Grade II)

– Après correction des défaillances (Grade III)

• Au mieux cholécystectomie précoce au cours même hospitalisation

Mayumi J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007

Conclusion

• La cholécystectomie précoce est recommandée car elle sûre et permet de diminuer la durée totale d’hospitalisation et donc le coût global mais au prix d’une chirurgie plus longue.

• Elle doit être réalisée le plus tôt possible avec une limite supérieure autour du 5ème jour.