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04/11/23 17émes Journées Médicales du Sud – Agadir 31 octobre - 1er novembre 20081
Médecins de famille
Quels fonctions et quel avenir
Duhot Didier, Hebbrecht Gilles, Gallais Jean-Luc
Société Française de Médecine Générale
Agadir 31 octobre - 1er novembre 2008
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Quelle médecine et quel médecin ?
Médecine de famille mais quelle famille ? La nucléaire, la décomposée, la recomposée… Médecine Générale Omnipraticien, MEP De plein exercice ou « APE »
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C’est quoi ? La définition de Leeuwenhorst 1974« Le médecin généraliste est un diplômé en médecine qui fournit des soins primaires, personnalisés et continus, aux personnes, aux familles et à la population, indépendamment de l’âge, du sexe et de la maladie.C’est la synthèse de ces fonctions qui est unique. Il prend en charge ses patients au sein de son cabinet médical, à domicile, ou parfois même en clinique ou à l’hôpital. Il tente d’établir un diagnostic précoce. Il inclut et intègre des facteurs physiques, psychologiques et sociaux dans la gestion de la santé et des maladies. Cela se ressentira dans les soins fournis aux patients. Il prendra une décision initiale pour chaque problème qui se présentera à lui en tant que médecin. Il assurera la continuité des soins pour ses patients atteints d’affections chroniques, récurrentes ou terminales. Des contacts prolongés lui permettent de rassembler l’information selon un rythme adapté au patient, et de construire une relation basée sur la confiance, qui peut être utilisée à des fins professionnelles. Il pratiquera la médecine en collaboration avec d’autres collègues médicaux et non-médicaux. Il saura quand et comment intervenir pour traiter, prévenir, éduquer et promouvoir la santé de ses patients et de leurs familles. Il reconnaîtra sa responsabilité professionnelle envers la communauté ».
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C’est quoi encore ? La définition WONCA 1991
« Le médecin généraliste/médecin de famille est responsable de fournir des soins complets à toute personne qui en fait la demande, et d’organiser l’accès aux services d’autres professionnels si nécessaire.Le médecin généraliste/médecin de famille accepte tous ceux qui cherchent à obtenir des soins, alors que d’autres fournisseurs de soins limitent l’accès à leurs services en fonction de l’âge, du sexe ou du diagnostic. Le médecin généraliste/médecin de famille prend en charge la personne dans le contexte de sa famille, la famille dans le contexte de sa communauté, indépendamment de la race, de la religion, de la culture, ou de la classe sociale. Il possède les compétences cliniques pour fournir la majorité des soins requis, prenant en compte les facteurs culturels, socio-économiques et psychologiques. En plus de cela, il assume personnellement la responsabilité de la continuité et de la globalité des soins à ses patients.
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Et quoi d’autre ? La définition WONCA 2002
Spécialité clinique orientée vers les soins primaires Premier contact Toutes pathologies (aigues – chroniques), tous sexes et tous âges Soins globaux et continus Assure la coordination Approche centrée sur la personne dans ses dimensions
individuelles, familiales et communautaires Démarche décisionnelle basée sur la prévalence et l’incidence des
pathologies en soins primaires Favorise la promotion et l’éducation pour la santé Responsabilité de santé publique communautaire Elle répond aux problèmes de santé dans leurs dimensions physique,
psychologique, sociale, culturelle et existentielle
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Et quoi d’autre ? OMS Europe 1998
La médecine générale est :
Générale Pas de sélection de problèmes de santé Pas d’exclusion en fonction de l’âge, du sexe, de la race, de la
religion Accès facile, sans limites géographiques, culturelles, administratives
ou barrières financières.
Continue Centrée sur la personne Soins de santé longitudinaux, pendant une période substantielle de
la vie, non-limités à un épisode de maladie
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Et quoi d’autre ? OMS Europe 1998
Globale - des soins intégrés impliquant : la promotion de la santé, la prévention des maladies, les soins
curatifs, de réhabilitation et de support des aspects physiques, psychologiques et sociaux les aspects cliniques, humains et éthiques de la relation médecin –
patient Coordonnée :
Gestion des soins dès le premier contact Renvoi vers les services spécialisés Information aux patients sur les services disponibles Gestion et coordination des soins
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Et quoi d’autre ? OMS Europe 1998
Collaboratrice : Travailler en équipes multidisciplinaires Déléguer les soins quand cela est approprié Assurer le leadership
Orientée vers la famille s’adressant aux problèmes individuels dans le contexte :
des circonstances familiales des réseaux sociaux et culturels des circonstances liées à l’emploi et au lieu de vie
Orientée vers la communauté considérant les problèmes individuels dans un contexte qui prend en compte :
les besoins en soins de santé de la communauté les autres professionnels et les organisations
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Pour résumer (1) 12 caractéristiques de la MG/MF - Wonca 2002
6 compétences fondamentales La gestion des soins de santé primaires Les soins centrés sur la personne L’aptitude spécifique à la résolution de problèmes L’approche globale L’orientation communautaire L’adoption d’un modèle holistique
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3 champs d’activité : a) démarche clinique, b) communication avec les patients, c) gestion du cabinet médical.
3 dimensions spécifiques (discipline scientifique centrée sur la personne) :
a) Contextuelle : utiliser le contexte de la personne, la famille, la communauté et la culture
b) Comportementale : basée sur les capacités professionnelles du médecin, ses valeurs et son éthique
c) Scientifique : adopter une approche critique basée sur la recherche et maintenir cette approche par une formation continue et une amélioration de la qualité
Pour résumer (2)
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Zorro est arrivé
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OMS Le besoin de recentrer les systèmes de santé vers les soins
primaires a été réaffirmé à plusieurs occasions
« il est important de reconnaître que le médecin généraliste peut offrir Des services acceptables et accessibles pour les patients, Une distribution équitable des soins, Une dispensation intégrée et coordonnée de services dans le
domaine des soins curatifs, palliatifs et préventifs et dans le secteur de la promotion de la santé,
Un usage rationnel de la technologie des soins spécialisés ainsi que des médicaments
Un rapport satisfaisant « coût / efficacité »
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OMSLes conditions pour le développement de la médecine générale Conditions structurelles
Population définie : le lien Patient/MG et continuité des soins - la liste de patients
Toute la population Organiser les différents niveaux de soins Rémunérations adaptées et incitatives à la qualité
Organisation de l’exercice Le dossier médical Le travail en équipe L’organisation des cabinets médicaux
La formation FMI et FMC Les départements universitaires de MG La recherche
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OMS
Mais cela ne peut se faire sans
Les décideurs publics
et
Les patients
Les médecins généralistes
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La situation FrançaiseUn peu d’histoire sur 50 ans
1958 : les ordonnances Debré, la création des CHU et la marginalisation de la MG
1983 : création du troisième cycle de médecine générale
2004 : lois définissant le médecin traitant après l’enterrement du médecin référent
2006 : entrée de la MG au CNU
2008 : création d’un corps d’enseignants titulaires en MG
2008 : quid de la recherche en soins primaires
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La situation française
Reconnaissance
Universitaire
Politique
Sociale
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La situation française
Une discipline n’existe qu’à travers un champ spécifique, une recherche scientifique dynamique et un corpus d’enseignement transmissible Le Dictionnaire des Résultats de
Consultation en médecine générale et la théorie professionnelle
L’OMG et les études en MG les référentiels métier
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La situation française
Le DRC Mise à jour 2007 sous presse eDRC téléchargeable gratuitement sur le site
de la SFMG les référentiels métier : deux disponibles en
France dont 1 téléchargeable gratuitement au format pdf sur le site de la SFMG
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La situation française
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Place de la MG
La place de la MG et des soins primaires dans les systèmes de santé
Segmentation en 4 secteurs
Recours aux soins : choix des patients dans un système ouvert : carré de White
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Grille de lecture des besoins
Problème
abordé
Self
Care
Soins
Primaires
Soins
Secondaires
Soins Tertiaires
Compétences
Diagnostic
Besoins DP Besoins D1 Besoins D2 Besoins D3
Compétences Traitement
Besoins TP Besoins T2 Besoins T2 Besoins T3
Compétences
Suivi
Besoins SP Besoins S1 Besoins S2 Besoins S3
Compétences
Prévention
Besoins PP Besoins P1 Besoins P2 Besoins P3
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Kerr. L. White 1961 Illness in community
0,9%
1000
750
250
951
Adultes à risque
Au moins un symptôme/mois
Au moins 1 C médecin mois
Admission hôpital par mois
Adulte adressé vers autre médecin par mois
Adulte adressé vers hôpital universitaire par mois
0,5%
0,1%
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CREDOC 1980 recours aux soins
100%
56.3%
33.3%
Population
Achat médicaments
Recours aux soins médicaux
Hospitalisés33.3%
2.5%
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Médecine générale &recours externes
100%
5%4%
1
15%
Population vue par MG
Biologie demandée
Avis spécialisé demandé
Recours paramédicaux demandé
Hospitalisation demandée
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ONDAM 2006
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Pyramide hiérarchiquePyramide hiérarchique
Soins spécialisés Hospitaliers
Soins spécialisésambulatoires
Soins de Médecine générale
Soins Personnelset Socio-Familiaux
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Pyramide fonctionnellePyramide fonctionnelle
Soins Tertiaires
Soins Secondaires
Soins Personnels et Socio-Familiaux
Soins Primaires
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Que font les MG Pourquoi le savoir
connaître l’activité des MG• pour l’évaluation• pour la recherche• l’enseignement• pour donner des éléments aux représentants de
la profession Comment le savoir
études transversales recueil longitudinal
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Etudes transversales Actes et Fonctions du MG
• 250 MG• Données de 3 jours d’activité• Pe contenu des séances, le dossier médical, les
modalités de paiements, la filière de soins en MG, la FMC, la VM… (dispo site SFMG)
Typologie des actes (article site SFMG) Recueil longitudinal
les bases de données Européennes En France : l’OMG
Que font les MG
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L’Observatoire de la Médecine Générale 15 années de recueil 166 médecins (85 % d’hommes 15 % de femmes) 690 000 patients 6 millions d’actes
83,6 % de consultations, 9,4 % de visites, 7 % de contacts par téléphone ou courrier
8 millions de résultats de consultation 15 millions de lignes de prescriptions
médicamenteuses
Que font les MG
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Top 25 des RC dans l’OMGRang Résultat de consultation Nbre patients % 1 Examens Systématiques et Prévention 14 749 19.0 2 Etat Fébrile 12 094 15.5 3 HTA 9 341 12.0 4 Rhinopharyngite - Rhume 8 838 11.4 5 Etat Morbide Afebrile 8 331 10.7 6 Vaccination 8 103 10.4 7 Hyperlipidémie 6 704 8.6 8 Lombalgie 5 007 6.4 9 Arthropathie-Périarthropathie 4 702 6.0 10 Angine (Amygdalite - Pharyngite) 4 380 5.6 11 Rhinite 3 216 4.1 12 Toux 3 175 4.1 13 Réaction A Situation Eprouvante 3 076 4,0 14 Plainte Abdominale 3 075 4,0 15 Contraception 2 955 3.8 16 Douleur non Caractéristique 2 859 3.7 17 Bronchite Aiguë 2 841 3.6 18 Otite Moyenne 2 561 3.3 19 Diarrhée - Nausée - Vomissement 2 303 3,0 20 Reflux-Pyrosis-Oesophagite 2 288 2.9 21 Cervicalgie 2 272 2.9 22 Insomnie 2 261 2.9 23 Asthénie - Fatigue 2 240 2.9 24 Diabète De Type 2 2 156 2.8 25 Anxiété - Angoisse 2 123 2.7
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Polychrome (1)
Classe 1 38%
Classe 2 23% Classe 3 14%
Classe 413%
Classe 57,5%
Classe 64%
Age > 60 ans 2/3 > 70 ans
< 60 ans 1/2 entre 26
et 39 ansDe 40 à 59 ans 11-25 ans
et 40-59 ans11 - 39 ans
Genre H-Ffemmes
63% H-F H-F H-F H-F
Nb patholopieschron/ patients 4 à 9 7 à 8 1 à 4 4 à 6 1 à 4 1 à 2
Nb actes totaux/ 1 an > 4 > 4 > 4 2 à 3 < 4 < 3
Nb d'actes chroniques/ 1 an > 4 > 4 > 4 2 à 3 < 3 < 2
Nb path_Chron/ actes 3 à 5 >6 1 à 2 2 à 3 1 à 2 1 à 2
Nb de mdc/actes 4 à 6 6 à 7 1 à 4 2 à 4 1 à 4 1 à 4
PathologiesCardio-vasculaire (FdR & Path CV)
Rhumatologie
Grande dispersion
Psychiatrie, TMS
Cardio-vasculaire (FdR)TMS
DermatologieV.
aériennes TMS
TMS et anxiété
Libellés
HTA, Hyperlipidémie
Diabète 2 Insuf. coro.
Arthrose,Insuf. coro., RGO,
Insomnie
Humeur dépressive,
Anxiété, Lombalgie,
Arthropathie
HTAHyperlipidémie
Lombalgie
Lombalgie, Arthropathie
Lombalgie, Arthropathie
Anxiété
Clerc P., Lebreton J., Mousquès J., Hebbrecht G.
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Polychrome (2)Six classes regroupent 87.5 % des RC chroniques
1ère classe (37,8 %) : patients ≥ 60, FDRCV + maladies cardiovasculaires, nombreuses consultations et traitements
4ème classe (13,3 %) : patients entre 40 et 59, avec FDRCV et TMS. Nombre de consultations et médicaments modéré
2ème classe (23.0%) : majorité femmes ≥ 70, nombreuses pathologies différentes, nombre élevé de consultations et traitements
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Polychrome (3)
3ème class (14.3%) : patients avec TMS et pb psy, bcp d’actes avec peu de RC et de traitements par acte. 50% de patients entre 26 to 39 ans
5ème classe (7,5 %) : patients avec faible nombre de consultations et médicaments, 1 pb chronique par consultation concernant la dermato, l’asthme, les Pb génitaux féminins et les TMS. 50 % des patients ont entre 11 et 25 ans
6ème classe (3,8 %) : patients entre 11 et 39 ans, faible nombre de consultations et traitements, TMS et anxiété
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Polychrome (4) Le job du MG :
prévention primaire FdRCV traitement des FdRCV, prévention des maladies
cardiovasculaires traitement des maladies et complications avec les
spécialistes concernés synthèse chez les patients polypathologiques
• Vision diachronique / synchronique• Hôpital/spécialiste ambulatoire/MG
Article disponible sur le site Ameli de la sécurité sociale
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Les modes de rémunération
à l’acte à la capitation à la performance (« à la qualité ») Libéral ou salarié ? La tendance : rémunération et organisation
Royaume unis Pays Bas Portugal France
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Asalée Coopération Infirmière déléguée à la santé publique /
MG sur Diabète type 2, dépistages K et troubles
cognitif patient > 75 ans gestion des données et éducation thérapeutique Indicateurs : niveau HBA1c et fréquence de
réalisation des examens complémentaires du diabétique
Irdes : Asalée meilleurs résultats que pour les MG de OMG et les MG des deux sèvres sur tous les indicateurs et à coût identique
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04/11/23 17émes Journées Médicales du Sud – Agadir 31 octobre - 1er novembre 200838
Non seulement un MGEn fin de compte
Zorro
ou
Seulement un professionnel bien formé qui travaille au sein d’une équipe avec une organisation du système de soins et un mode de rémunération adapté aux missions qui lui sont dévolues
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04/11/23 17émes Journées Médicales du Sud – Agadir 31 octobre - 1er novembre 200839
Merci pour votre attention
SFMG : http://www.sfmg.org
OMG : http://omg.sfmg.org
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Europe & soins primaires (1)
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Europe & soins primaires (2)
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Structure de la base OMG
Autre(s)
Hôpital Médecin Para Med.
Critères
Séance
Gestes techniques
Recours
Arrêt de travail
Questionnaire(s)
Vaccination
Patient
Médecin
OrdonnanceRésultat de Consultation
Liens Médicaments