Embed Size (px)
Citation preview
!Socorro
Una epidemia!Maria Clara Padoveze
Brasil
Escuela de Enfermería, Universidad de São Paulo
Objetivos
• Comprender la importancia de identificación
precoz de los brotes
• Identificar herramientas prácticas para el
estudio de los brotes
• Conocer las medidas para limitar los brotes
• Identificar herramientas de biologia molecular
para el estudio de los brotes
Infecciones Asociadas a La Asistencia
Sanitaria (IAAS)
• IAAS: la mayoría son endémicas
– Posibilidad de brotes o infecciónes epidémicas
• Van más allá de las fronteras del hospital
– Centros de cuidados crónicos
– Servicios hospitalares externalizados:
• Hospitales-día
• Centros de diálisis
Impacto de los brotes
• Mortabilidad y mortalidad
• Alteración del funcionamento de los servicios
sanitários
• Cierres de salas y unidades hospitalares
• Aumento de costes
• Mal estar y ansiedad entre los pacientes, el
personal sanitário y la comunidad.
Pasos para la investigación de brotes
• 1. Confirmar la existencia de un brote
• 2. Definir y identificar loscasos
• 3. Revisión bibliográfica
• 4. Organización de equipo de trabajo
• 5. Descripciónepidemiológica del brote.
a. Encuesta epidemiológica
b. Curva epidémica
• 6. Plantear hipótesis
• 7. Testar la hipótesismediante:
a. Estudios clínico-epidemiológicos (cohortes, casos-controles)
b. Estudios de laboratorio y/o ambientales
• 8. Evaluar las hipótesisplanteadas. Interpretar losdatos
• 9. Aplicar las medidas de prevención y control
• 10. Comunicar los hallazgos
?Que es un brote?
“Cuando existe un aumento
inusual del número de casos de
una determinada enfermedad
en una población específica, en
un período de tiempo.”
?Que es un brote?
• Los casos están epidemiologicamente
relacionados
• La mayoría por causas infecciosas
– Toxinas
– Productos químicos
?Como sospechar de un brote?
• Grupo de infecciones similares en una unidad o pacientes de un grupo típico
• Grupo de infecciones asociadas con undispositivo invasivo o procedimiento
• Trabajadores y paciente desarrollan el mismotipo de infecciones
• Microorganismos típicos de ambientes sanitarios
– Oportunistas
– Resistencia microbiana
Herramientas para sospecha del brote
• Actividades rutinarias de vigilancia
– ECI identifica una variación anormal
• Alertas de los trabajadores sanitarios
– Medicos
– Enfermeros
– Personal de laboratorio
?Puede ser un brote?
http://olhares.uol.com.br/desconfiado-foto2548512.html
Situación
• Hospital: universitario, de grande porte
• Unidades:
– Bersário de alto riesgo
– Unidad de Terápia Intensiva Neonatal
• Los casos:
– 8 casos de Fungemia
• 4 casos de Pichia anomala
• 4 casos de Candida parapsilosis
QUIS 1:
?Es un brote?
• Si
• No
• Necesito mas informaciones
Informaciones adicionales
• Como si define el “Caso”
• ?Cuando ocurriran los casos?
• ?Hubo casos similares en tiempo anterior?
Definición del caso
• Es uno de los pasos mas importantes:
– Identifica las personas afectadas
– Evita incluir casos falsos
– Utiliza critérios clínicos, microbiológicos y
epidemiológicos.
• Evaluación inicial: definición amplia.
• Descartar los pseudo-brotes
– Cambios en la vigilancia
– Errores en el laboratório
Otras causas de Pseudo-brotes
Cambios en:
• La búsqueda y acceso a la atención
• El nivel de sospecha
• Los patrones de referencia
• Las prácticas de indicación de exámenes
• En la población
Definición de caso
• Quando nos es posible hacer uma definición
completa puede ser clasificada em:
– Confirmada (por laboratório)
– Probable (clínico y epidemiológico)
– Posible
Curva epidémica
0
1
2
3
4
5
6
nº
fu
ng
em
ias
Mês
Fungemia Berçario/UTI Neonatal, 1997-1998
P.anomala
C. parapsilosis
C. albicans
QUIZ 2:
?Es un brote?
• Si, solo para los casos de Pichia
anomala
• Si, para todos los casos de fungemia
• Necesito mas informaciones
Confirmar la existencia del brote
No hay un metodo standar para determinar si se • No hay un metodo standar para determinar si se esta produciendo un brote
• Siempre que posible:
– Comparar com la incidência basal
– Razón de tasas
RT =
Tasa de ataque del período epidémico
_____________________________________
Tasa de ataque del período basal
Datos de incidência
Razon de tasas
0
1
2
3
4
5
6
nº
fu
ng
em
ias
Mês
Fungemia Berçario/UTI Neonatal, 1997-1998
P.anomala
C. parapsilosis
C. albicans
Período epidémicoPeríodo basal
Razón de Tasas
5/3207 = 0,16
9/832 = 1,08
QUIZ 3:
?Cual es la Razón de Tasa?
• 6,94
• 0,14
• Necesito de una máquina de contar
Razón de tasas
• Tasa de ataque del período epidémico: 1,08
• Tasa de ataque del período basal: 0,16
RT= 1,08 / 0,16 = 6,94
• Si la Razón de tasas es 1 = no hay diferencia entre los períodos
• Si la Razón de tasas es > 1 = el período epidémicomas probable que sea un brote real.
Diagrama de control
Brote en Neonatologia, Itaquaquetuba, Brasil, 2003
Revisión bibliográfica
• Conocer mejor el agente etiológico
• Otras experiencias y condutas sobre
el tema
• Orientar la hipótese de trabajo
http://www.outbreak-database.com
QUIZ 4:
?Cuales son las medidas de emergencia?
• Aislamiento de los casos
• Enfasis en higiene de manos y medidas
sanitarias en general
• Cierre de la unidad para nuevas
admisiones
Medidas de emergencia
• Interrumpir la cadena de infecciones:
– Enfasis en higiene de manos
– Enfasis en las medidas sanitarias generales
• El cierre precoz de la unidad produce:
– un desequilibrio en la oferta asistencial para las
poblaciones
– Panico en los pacientes, familiares y trabajadores
• Aislamiento depende del tipo de patógeno.
La epidemiología descriptiva
• Persona
• Tiempo
• Lugar
Tiempo: dibujar una curva epidémica
Incidéncia de los casos de fungemia por 1.000 pacientes-día.
Considerar el início de los síntomas
y no la fecha de identificación del
agente etiológico
Considerar la fecha del
procedimiento, en los brotes de
infecciones del sítio cirúrgico
Epidemiología descriptiva
• Encuesta epidemiológica: recogida de datos
de los casos
• Evitar que sea muy larga, con datos que no se
puedan aprovechar para analysis
• Identificar los factores de riesgo relevantes:
– Considerar la definición de caso
– Considerar los factores em la literatura
Epidemiología descritiva:
persona y lugar
Persona
• Edad
• Sexo
• Ocupación
• Enfermedad del ingreso
• Enfermedad subyacente
• Procedimientos
• Cirurgía
Para el exemplo:
• Edad en días
• Agente etiológico
• Prematuridad
• Asfixia perinatal
• Bajo peso
• Uso de antibiótico
• Cateter central
• Nutrición parenteral
• Lípidos
• Admisión en UTI
Caracterización de los casos
QUIZ 5:
?Cuales son los culpados?
• No es posible dicir hasta el momento
• Antibióticos, cateter, nutrición
parenteral y lípidos
• Solo los antibióticos
Formular una hipótesis acerca del
brote
• Basada en los datos recogidos y la literatura.
• Hipótese tentativa sobre los factores causales
de los brotes
• La confirmación de la hipótesis es un paso
complementar de la investigación
?Cuando se confirma de la hipótesis?
• Estudios de cohorte y caso-control evaluamlos casos de enfermos y no-enfermos.
• La microbiologia confirma el reservório por medio de estudios moleculares y datosepidemiológicos.
• Las medidas específicas de controlinterrumpen el brote.
Estudios analíticos
• Si las medidas de control son efectivas, no
requiere mas esfuerzos de investigación
• Buscan identificar una asociación causal
• Se aplican tests estadísticos para identificar
esta asociación causal y la probabilidad de que
la asociación sea al azar (P valor)
?Cuando hacer los estudios analíticos?
• Brotes asociados a altas morbilidad y
mortalidad, con bajo efecto de las medidas de
control
• Brotes que afectan todo el centro sanitario o
mas de una institución sanitaria
• Sospecha de productos comerciales
involucrados en la causa del brote
• Necesidad de agregar informaciones a ciencia
del control de las IAAS
Estudios analíticos
Cohort
• Toda la población esestudiada
• Grupo 1: los casos
• Grupo 2: todos los demas
• Evalua la probabilidad de enfermedad entre losexpuestos y no expuestos a un factor de riesgo (riesgorelativo)
Casos y control
• Cuando la población es muy
larga
• Grupo 1: los casos
• Grupo 2: 2 o 3 controles
sadios para cada caso
• Evalua la probabilidad de
exposición en los casos y
controles (odds ratio)
Estudio de cohorte
Población
Exposición
Sin Exposición
Enfermos
Enfermos
No Enfermos
No Enfermos
a
b
c
d
Estudio de casos y controles
Parte de uma población
Enfermos
No Enfermos
Exposición
Sin Exposición
Exposición
Sin Exposición
a
c
b
d
Seleción de controles
Estudio de cohorte
Las medidas de control específicas
Las bases de las medidas específicas:
• Evaluación detallada de la epidemiologia descriptiva
• Datos indicados por los estudios analíticos, cuando posible
• Literatura específica: reservatórios de losagentes involucrados
• Evaluación y revisión de la práctica
QUIZ 6:
?Cuales examenes microbiologicos?
• Cultivo de sangre de los niños
sintomaticos
• Cultivo del ambiente y entorno de los
niños
• Cultivo del personal sanitario en las
unidades afectadas
El uso de microbiologia
• Elevado coste
• Requier evalución conjunta de laepidemiología
• Muestras ambientales: sólo realizado si esindicado por la epidemiología
• Muestra de personal sanitario: muy raramente
• Estudios por métodos de tipificación
– Fenotípicos
– genotípicos
Muestras de personal sanitario
Antes de empezar:Antes de empezar:
1. ?La epidemiologia indica que hay una alta probabilidad de que una persona sea elreservatório?
2. ?Fueron estabelecidos todos los cuidados éticos y profesionales para obtener el cultivo?
3. ?Si se encuentra el agente, hay métodos de tipificación molecular disponibles para garantizarque es el mesmo clone?
4. ?Fueron estabelecidas todas las conductas encasos de resultados positivos?
El uso de microbiologia
• Calidad de las muestras - recolección y
transporte: affecta el resultado
• El especimen debe ser representativo del foco
infeccioso
• Preservar specimens para estudios
moleculares (manutención del cultivo)
• Capacidad de los laboratorios para el cultivo
de muestras no humanas.
Métodos de tipificación molecular
• Intentar relacionar las cepas
– Casos entre si
– Casos y muestras ambientales o personal
• Baseadas en identificación de clonalidad de
las muestras
• Permiten identificar mecanismos de
resisténcia.
Métodos de tipificación molecular
Princípios:
• Los isolados relacionados son progenies de unancestral comum
• Los isolados relacionados tienem lo mismogenotipo
• Los isolados no relacionados presentamgenotipos diferentes
• La similaridad o diferencia es basada en elpolimorfismo del segmento genético analisado.
Métodos de tipificación molecular
• Análisis plasmídico
• Electrophoresis de campo pulsado (PFGE)
• Técnicas de PCR
• Multilocus sequencing typing (MLST)
La interpretación del resultado: critérios
específicos según la técnica utilizada.
Tipificación molecular
PPM
JAM CVCC SM ES RD SS
485.0 Kb
48.5 Kb
242.5 Kb
145.5 Kb
SD
QUIS 7:
?Cuando hacer el reporte del brote?
• Para las autoridades, cuando solicitado
• Cuando cierra la investigación, con los dados
inequívocos
• Relatórios parciales al largo del curso del brote
y al final, cuando cierra la investigación.
Reportes
• Aunque muy simples, todo brote debe resultar
en reporte
• Se recomendan relatórios parciales, desde el
início de la investigación
• El reporte definitivo:
– Divulgación interna
– Autoridades sanitarias
– Publicaciones científicas
QUIZ 8 – Como lo siente?
• No existen brotes, son imaginarios
• Tengo hambre
• Mi gusta el tema
Gracias
• IFIC
• APECIH
• Geraldine Madalosso
• Anna Sara Levin
