SÜRGİSSÉGI TEENDİKLÉGÚTI KÓRKÉPEKBEN

Dr. Kovács LajosSE. I. sz. Gyermekklinika

SÜRGİSSÉGI BEAVATKOZÁSTÍGÉNYL İ KÓRKÉPEK

FELSİ LÉGÚTI OBSTRUKCIÓK

STATUS ASTHMATICUS

BRONCHIOLITIS

ACUT RESPIRÁCIÓS DISTRESS SZINDRÓMA

A FELSİ LÉGÚTI OBSTRUKCIÓK OKAI

CHOANÁLIS ATRESIALARYNGOTRACHEITISEPIGLOTTITISADENOTONSILLÁRIS HYPERPLASIARETROPHARYNGEÁLIS ABSCESSUSMACROGLOSSIA, MICROGNATHIAANGINEUROTICUS OEDEMALÉGÚTI ÉGÉSLARYNGOSPASMUSHANGSZALAG PARESISLÉGÚTI IDEGENTEST

A SZŐKÜLET HELYÉNEK ÉSMÉRTÉKÉNEK A MEGÍTÉLÉSE

A LÉGZÉSI NEHEZÍTETTSÉG KEZDETE ÉS LEFOLYÁSA

STRIDOR JELLEMZ İI

TESTHELYZET, ALVÁS, SÍRÁS, TÁPLÁLKOZÁS HATÁSA

LÁZ, NYELÉSI NEHEZÍTETTSÉG, FÁJDALOM JELENLÉTE

KÖHÖGÉS JELLEGE

LARYNGOTRACHEOBRONCHITIS/CROUP/

1-5 éves kor/csecsemıkorban gondolni kell anatómiai háttérre/

PIV-1, RSV, influenza A,B,adeno-, rhino-, enterovírus, Mycoplasma

allergiás háttér ritka

LARYNGOTRACHEOBRONCHITIS/CROUP/

0 1 2

Stridor nincs inspir. in-, expir.Köhögés nincs rekedt ugatóLégzésvolumen normál csökkent erısen csökkentOrrszárnyi légzés nincs van vanMellkasi retrakció nincs juguláris juguláris, subcostalisCyanosis nincs szobalevegın 40% O2 mellett

Enyhe croup 1-2 pontMérsékelten súlyos croup 3-5 pontSúlyos croup > 6 pont

LARYNGOTRACHEOBRONCHITIS/CROUP/ KEZELÉSE

Enyhe esetek otthon kezelhetıkNyugalmi stridor kórházi kezelés indikációját jelenti

NyugtatásHidrálásHideg páraOxigénMicronephrin 2,25% 0,25-0,75 ml inhalációjaTonogén 0,1% 2,5-7,5 ml inhalációjaDexamethason 0,15-0,6 mg/kgInhalációs szteroidokHélium 70% oxigén 30% gázkeverék lélegeztetéseNasotracheális intubáció

LARYNGOTRACHEOBRONCHITISSZÖVİDMÉNYEI

HypoxiaCardiorespiratórikus elégtelenségTüdıoedemaPneumothorax, pneumomediastinumBakteriális felülfert ızıdés

LARYNGOTRACHEOBRONCHITISSICCA MALIGNA

Bakteriális-, gombás szuperinfekció/Staphylocc., Steptocc., Pneumocc, Haemophilus, gombák/

Nekrozisos, vaskos lepedékkel fedett nyálkah.Nincs hangos stridor!!Nincs juguláris behúzódás!!Tachypnoe, terhelésre fokozódik!!Intenzív osztályos elhelyezés – intubációs készenlétPárásítás – leszívások – bronchoszkópiákHeges szőkületek maradhatnak

EPIGLOTTITIS

Supraglotticus Haemophilus influenzae infekció

Súlyos beteg benyomásaDyspnoe, belégzési stridorNyálfolyásPneumónia, atelectasiaBakteriális infekció leletei

Toroknézés apnoet okozhat

EPIGLOTTITIS KEZELÉSEEPIGLOTTITIS PROTOKOLL

Nyugalom biztosítása, apnoet okozó beavatkozásokkerülendık

Oxigén adása

Légúti obstrukció, cyanosis, bradycardia eseténlégút biztosítás

Epiglottitis gyanúja esetén is intenzív osztályos ellátás

Szállítás közben monitorozás, megelızıen légút biztosítás

Intubált beteg esetén biztonságos rögzítés, párásítás,leszívások

Antibiotikus kezelés / 3. generációs cephalosporinok /

EPIGLOTTITIS SZÖV İDMÉNYEI,MEGELİZÉSE

Légúti obstrukció

Intubálás utáni tüdıoedema, pneumonitis

Meningitis, arthritis, pericarditis

Megelızés Haemophilus influenzae védıoltás

4 évesnél fiatalabb, nem oltott családtag eseténa kontaktoknak Rifampicin adandó

TERATOMA

LYMPHANGIOMA

HANGSZALAG PARESIS

FELSİ LÉGÚTI IDEGENTESTEK

Orr idegentestorrlégzés zavara, gennyes-, véres orrfolyás

Garat idegentestdyspnoe, stridor, fájdalom, vérzés

Gége idegentestdyspnoe, stridor, „laryngitis”

„Nyelıcsı idegentest”dysphagia, stridor

GÉGE IDEGENTEST

I. ASPIRÁCIÓ FÁZISA

Hirtelen kezdető heves köhögés, fuldoklás, öklendezés mely után a légzési hang átmenetileg általában megváltozik, stridor különbözıformái észlelhetık. Gége vagy trachea idegentest esetén a hangos légzés állandósul.II. TÜNETSZEGÉNY INTERVALLUM

Ha az idegentest mérete megengedi, hogy a fıhörgıkbe jusson, ott beékelıdik. A tünetszegény intervallum hossza függ az idegentest nagyságától, alakjától, anyagától, a helyi bakteriális kolonizációtól stb. FIZIKÁLIS ELTÉRÉS EBBEN A STÁDIUMBAN IS VAN ! III. MÁSODLAGOS ELVÁLTOZÁSOK

A beékelıdés utáni sarjképzıdés fokozza az obstrukciót, atelectasia, pneumónia, tüdıtályog alakulhat ki, haemoptoe léphet fel.

IDEGENTEST ASPIRIDEGENTEST ASPIRÁÁCICI ÓÓ

AZ IDEGENTEST ASPIRÁCIÓDIAGNOSZTIKÁJA

Anamnézis

Fizikális vizsgálat

Radiológiai eltérések

AZ IDEGENTEST ASPIRÁCIÓ TERÁPIÁJA

Gégebemenetbe ékelıdött nagy idegentestek ÓVATOS mechanikus eltávolítása

Az idegentest kiköhögtetése fejre állítással, a hát ütögetésével, Heimlich mőfogás

AZ AKUT ASPIRATIOS GYERMEKET ROHAMMENT İVEL SZÁLLÍTTASSUNK

Egészségügyi intézményben

Szuffokáció veszélyét hordozó puha trachea idegentestek intubációs tubussal féloldalra tolhatók, szerencsés esetben eltávolíthatók

Az idegentest eltávolítás szuverén eszköze a merev csöves bronchoszkóp

IDEGENTEST ASPIRÁCIÓ

IDEGENTEST ASPIRÁCIÓ

A LEGFONTOSABB MEGÁLLAPÍTÁSOKFELSİ LÉGÚTI OBSTRUKCIÓK ESETÉN

FELSİ LÉGÚTI OBSTRUKCIÓ ESETÉN A KLINIKAI KÉPALAPJÁN A SZŐKÜLET HELYE ÉS MÉRTÉKEMEGÍTÉLHET İ

NYUGALMI STRIDOR HOSPITALIZÁCIÓT ÍGÉNYEL

A KORTIKOSZTEROIDOK HATÉKONYAK A CROUPSÚLYOSSÁGÁNAK ÉS A LEFOLYÁS TARTAMÁNAKCSÖKKENTÉSÉBEN

RESPIRÁCIÓ ESETÉN A TUBUS RÖGZÍTÉSE FELSİLÉGÚTI OBSTRUKCIÓ ESETÉN KÜLÖNÖSEN FONTOS

EPIGOTTITISES BETEG SÚLYOS BETEG BENYOMÁSÁTKELTI, ÉS RITKÁN KÖHÖG

STATUS ASTHMATICUS

24 órát meghaladó nehézlégzésSúlyos, életveszélyes nehézlégzéses roham

Nagy- és kishörgı simaizomgörcsNyálkahártya oedemaDyscrinia

STATUS ASTHMATICUSPATHOFIZIOLÓGIÁJA

Expandált és atelectasiás tüdıterületek

Ventilláció/perfúzió aránytalanságai – shunt-ök

Hypoxia, hypocapnia/hypercapnia

Pulm. vasoconstrictio - jobb szívfél terhelés- tachycardia

Intrathoracalis nyomásingadozás – paradox pulsus- subcutan emphysema - ptx

STATUS ASTHMATICUSSÚLYOSSÁGÁNAK MEGITÉLÉSE

Légzés és keringés monitorozása / bırszín, hallgatózási lelet, légzésszám, EKG /

Laboratóriumi vizsgálatok /ASTRUP, ionok, szervi funkciók, gyógyszerszintek/

Mellkas Rtg

Légzésfunkció / FEV1 /

STATUS ASTHMATICUSKEZELÉSE

Oxigén 6-10 l/perc Folyadék, elektrolit korrekcióGyógyszeres kezelés

β2 agonistákanticholinerg szerekszteroidok xantinszármazékok

Gépi lélegeztetés

STATUS ASTHMATICUSGYÓGYSZERES KEZELÉSE

β2 agonistákbabyhaler, nebuhaler /Ventolin, Salbutamol/porlasztó /Berotec, Berodual/ - 300-500 µg/kg/óraparenterális /Bricanyl/ - 0,1-4 µg/kg/perc

Anticholinerg szerekbabyhaler, nebuhaler /Atrovent/porlasztó /Atrovent, Berodual/

Szteroidok1-2 mg/kg, majd 4 óránként 1 mg/kg prednisolon ekvivalens

Xantinszármazékok6 mg/kg, majd 0,1-1 mg/kg/óra

GÉPI LÉLEGEZTETÉS STATUS ASTHMATICUS ESETÉN

IndikációPaCO2 > 60 Hgmm - növekszikPaO2 < 60 Hgmm - csökkenpH : 7,25 - csökkenlégzıizmok kimerülése, apnoekkeringési elégtelenség

STATUS ASTHMATICUSESETÉN NEM AJÁNLOTT

Szedatívum

Váladékoldó

Antihistamin

Fizioterápia

Antibiotikum

BRONCHIOLITISA csecsemık RSV fertızéseinek 1-2%-a igényel

kórházi kezeléstCsecsemık RSV infekcióinak 40%-a bronchiolitisA bronchiolitis miatt hospitalizáltak 75% -a RSV fertızésVeszélyeztettek a koraszülöttek, a vitiumosok és az

immundefektusban szenvedıkKoraszülöttek 2/3-a respirációs kezelésre szorul

Tünetek - apnoe, köhögés, nehézlégzéstachypnoe, orrszárnyi légzésmegnyúlt kilégzés, apróhólyagú szörtyzörejek

Mellkas Rtg – fokozott légtartalom, dystelectasiák

AZ RSV INFEKCIÓ KEZELÉSE

Terápia: oxigénbronchodilatátor inhaláció?szteroidok?r ibavirin aerosol?lélegeztetés

Hatékony vakcina nem hozzáférhetıHyperimmun globulin /RespiGam/Humanizált monoclonális antitest /palivizumab/

< 32 hétre született < 6 hó BPD-s csecsemık2 év alatti krónikus légúti beteg kisdedekcsecsemık haemodinamikailag jelentıs vitiummal

> 50%-kal csökkenti a hospitalizációk számát

A BRONCHIOLITIS KEZELÉSEBronchodilatátorok

babyhaler, nebuhaler /Ventolin, Salbutamol/porlasztó /Berotec, Berodual/ - 300-500 µg/kg/óra

Micronephrin 0,1 ml/kgSzteroidok

1-2 mg/kg, majd 4 óránként 1 mg/kgbudenosid inhaláció

Ribavirin inhalációFolyadékterápiaLégzéstámogatás

xanthinszármazékokCPAP

Lélegeztetés

RESPIRÁCIÓS KEZELÉS BRONCHIOLITIS ESETÉN

INDIKÁCIÓKapnoe vagy irreguláris légzésrefrakter hypoxia - sat<90%cyanosis FiO2>0,4 mellettPaCO2 emelkediktudatzavar, lethargiakimerülés

AKUT RESPIRÁCIÓSDISTRESS SZINDRÓMA /ARDS/

DIAGNOSZTIKUS KRITÉRIUMOK/ALI, ARDS/

csökkent oxigenizációdiffúz bilaterális pulmonális infiltrátumpulmonális éknyomás < 18 Hgmm

Akut tüd ısérülés /ALI/ okozta pulmonális, vagyextrapulmonális folyamat következményekéntkialakuló második betegség

AKUT RESPIRÁCIÓSDISTRESS SZINDRÓMA /ARDS/

ETIOLÓGIAPulmonális folyamat

pneumóniaaspirációembolia

Extrapulmonális folyamatshocksepsisalámerülés

AKUT RESPIRÁCIÓSDISTRESS SZINDRÓMA /ARDS/

PATHOMECHANIZMUSLeucocyta, thrombocyta, endothel mediátorok,oxigéngyökök

TüdıoedemaCsökkent surfactant aktivitás - atelectasiaMegváltozott tüdıtérfogatok és mechanikaGázcsereeltérések /V/Q/Cardiovasculáris eltérések

AKUT RESPIRÁCIÓSDISTRESS SZINDRÓMA /ARDS/

TERÁPIÁS CÉLOK

Oxigenizáció, ventilláció, sav-bázis egyensúlynormalizálása

Oedemaképzıdés csökkentése

Másodlagos infekciók és szövıdményekkivédése, kezelése

AKUT RESPIRÁCIÓSDISTRESS SZINDRÓMA /ARDS/

GYÓGYSZERES KEZELÉSFolyadékterápiaFolyadékmegszorítás helyett inotrop szerek

dopamin 2-4 µg/kg/percdobutrex 2-10 µg/kg/percnoradrenalin, adrenalin

Gépi lélegeztetés /surfactant, NO/TáplálásAntimikróbás kezelés

AKUT RESPIRÁCIÓSDISTRESS SZINDRÓMA /ARDS/

SZÖVİDMÉNYEKBarotraumaVolutraumaOxigéntoxicitásSokszervi elégtelenségMásodlagos infekciók /Staph., Pseudomonas/

Az ARDS mortalitása ~ 40%A túlélı gyermekek prognózisa jobb