Sofia de Araújo Jácomo - R1 pediatria HRASOrientador: Dr. Bruno Vaz

www.paulomargotto.com.br Brasília, 17/8/2011

APESAR DA EXISTÊNCIA DE VACINAS EFICAZES AINDA SÃO UM PROBLEMA MUNDIAL DE SAÚDE PÚBLICA!

• Vírus RNA – família Picornaviridae – gênero Hepatovírus

• 27 nm; capsídio icosaédrico desprovido de envelope

• Quatro genótipos isolados em humanos: I, II, III, IV, V, VI, VII (um único sorotipo)

• O vírus é estável em baixo pH e temperatura moderada, mas é inativado pela alta temperatura, cloro e formol.

HEPATITE A - HEPATITE A - TransmissãoTransmissão

SANOLI

HEPATITE A - HEPATITE A - TransmissãoTransmissão

•Alimentos ou água contaminados

•Contato pessoal íntimo

• Parenteral: rara

HEPATITE A - HEPATITE A - PATOGÊNESEPATOGÊNESE

• O grau de lesão hepática durante a infecção HAV depende de resposta imune do hospedeiro.

• Dano hepatocelular e destruição não são resultado de um efeito citopático direto pelo HAV, mas um processo mediado por linfócitos CD8 + e células natural killer .

• O período de incubação :15 a 50 dias. • HAV RNA pode ser detectado nas fezes, pelo

menos, uma semana antes do início da evidência histológica e bioquímica da hepatite , e por pelo menos 33 dias após o início da doença

• Em RN e crianças mais novas, HAV RNA pode ser detectado nas fezes por vários meses .

• ASSINTOMÁTICA x SINTOMÁTICA

• IDADE: SINTOMAS

- 1 a 2 anos: 85 % assintomáticos- 3 a 4 anos: 50 % assintomáticos- > 5 anos : 20 % assintomáticos- Adolescentes e adultos jovens: 3 – 20 %

assintomáticos

• Crianças: Geralmente aguda, auto-limitada• Durante o período prodrômico,

aminotransferases são normalmente elevadas• Icterícia (hiperbilirrubinemia conjugada)

geralmente ocorre uma semana após o início dos sintomas, juntamente com colúria e leve hepatomegalia .

• Hepatite sintomática : aproximadamente 30 % das crianças infectadas < 6 anos, alguns dos quais tornam-se ictérico

• Crianças mais velhas e adultos com infecção HAV são geralmente sintomáticas durante várias semanas: Cerca de 70 % apresenta icterícia, e 80 % têm hepatomegalia . Os sintomas podem durar até seis meses.

ANICTÉRICAsintomas inespecíficos: febre, mal estar, anorexia, vômitos, náuseas, dor ou desconforto abdominal , diarréia, hepatomegalia, esplenomegalia

COLESTÁTICA Icterícia, prurido, colúria, acoliaAumento de GGT, FAL, BilirrubinaALT e AST pouco aumentadas

A icterícia normalmente dura menos de 2 semanasBD , ALT e AST se normalizam em 2 a 3 meses

HEPATITE A- HEPATITE A- ManifestaçõesManifestações

POLIFÁSICA Duas ou mais “recidivas” em 6 -10 semEm até 10 % dos casos (0.14-6%)

• Fulminante• Insuficiência hepática aguda

-rápido desenvolvimento de lesão hepática aguda grave com função prejudicada e encefalopatia em uma pessoa que já teve um fígado normal ou tinha doença hepática compensada

- fulminante: desenvolvimento de encefalopatia dentro de oito semanas do início dos sintomas em um paciente com um fígado anteriormente saudável

Fulminante: < 1 % ; varia com a idade: 0,3 % < 14 anos, 0,1 % 15-39 anos, 0,4 % 40 a 59 anos 1,7 % > 60 anos - mais comum em pessoas com doença hepática subjacente, como a hepatite C - HAV é responsável por não mais do que 1% de insuficiência hepática aguda em crianças nos Estados Unidos, e até 60 % de insuficiência hepática na América Latina

• rash evanescente (11 %)

• artralgia (14 %)

• Outras muito menos comuns : vasculite, artrite, neurite óptica, mielite transversa, encefalite, e supressão da medula óssea .

HEPATITE A - HEPATITE A - DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO

• Exames :• - ALT/AST: lesão

• - GGT/FAL/ Bilirrubinas: colestase

• - Albumina / TAP: função hepática

HEPATITE A - HEPATITE A - DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO

• ESPECÍFICO:- Sorologia – IgM / IgG

- RNA HVA

HEPATITE A - HEPATITE A - PREVENÇÃOPREVENÇÃO

• Melhoria das condições sanitárias

• Cloração / Água sanitária (diluição 1:100): suficientes para inativar o vírus

• O vírus sobrevive até 4 horas nas pontas dos dedos:

HEPATITE A - HEPATITE A - VACINAVACINA

• vírus inativado : 2 doses, com intervalo de 30 dias • disponível nos (CRIE)/SUS para : - pessoas com hepatopatias crônicas, suscetíveis - receptores de transplantes alogênicos ou

autólogos, após transplante de medula óssea- candidatos a receber transplantes autólogos de

medula óssea, antes da coleta, e doadores de transplante alogênico de medula óssea

- doenças que indicam esplenectomia

• Repouso: relativo

• Dieta: habitual para a idade : Nenhuma dieta especial teve um grande impacto sobre os resultados de pacientes com hepatite aguda A

• Internação hospitalar: vômitos incoercíveis, distúrbios hidroeletrolíticos, coagulopatias e insuficiência hepática fulminante.

FULMINANTE !!!Critérios propostos para identificar esses pacientes:

- Ausência de doença hepática crônica conhecida - Evidência de lesão hepática - TAP> 15 e / ou INR> 1,5, com encefalopatia - TAP> 20 e / ou INR> 2,0, com ou sem encefalopatia

Avaliado no prazo de oito semanas a partir do início da doença, e a coagulopatia (tempo de protrombina e / ou INR alargados) deve ser insensível à reposição da vitamina K.

Esses pacientes necessitam de terapia de suporte agressivo, e devem ser transferidos para um centro capaz de realizar o transplante de fígado.

HEPATITE B - HEPATITE B - VÍRUSVÍRUS • Vírus de DNA ; família Hepadnaviridae• Medida: 42nm• 07 genótipos: A, B, C, D, E, F, G e H• Incubação: 45 a 180 dias (média de 60 a 90 dias)• envoltório lipídico - expressa o antígeno de

superfície • Núcleo central (core) – expressa outro antígeno,

a proteína do core

HEPATITE B - HEPATITE B - VÍRUSVÍRUS

Fonte: hepcentro.com.br

HEPATITE B - HEPATITE B - TRANSMISSÃOTRANSMISSÃO

SANGUEEXUDATOSSÊMENFLUÍDO VAGINALSALIVAURINAFEZESSUORLÁGRIMASLEITE MATERNO

CCOONNCCEENNTTRRAAÇÇÃÃOO

PARENTERALSEXUALHORIZONTALVERTICAL

95%- PARTO 5%- IU

HEPATITE B - HEPATITE B - MANIFESTAÇÕESMANIFESTAÇÕES

• Curso variável

•Anictérica•Ictérica•Colestática•Extra- hepáticas

1%

HEPATITE B – EXTRAHEPATITE B – EXTRA

• HBsAg: presença do vírus

• HBcAg

• HBeAg: replicação viral

Anti- HBs: evolução para CURA

SOROLOGIAS

Anti- HBc : contato : IgM: HB Aguda IgG: HB Crônica ou “ Cicatriz sorológica”

Anti- Hbe: baixa replicação viral

Biologia molecular:

DNA VHB: presença do vírus

1- Recuperando de uma infecção aguda2- Imune há muito tempo e o teste não foi sensível o bastante para detectar níveis muito baixos de anti-HBs3- Suscetível com HBc falso positivo4- Pessoa cronicamente infectada com nível indetectável de HBsAg

HEPATITE B HEPATITE B

• Progressão para infecção crônica:• Neonatos: 90% X Adultos: 1 a 5 % • Imaturidade do sistema imunológico do RN• Tolerância imunológicaPassagem transplacentária do AgHBe materno: - ausência de resposta específica ou - tolerância das células T ao AgHBe e AgHBc

• ANAMNESE - fatores de risco para co-infecção com HCV e / ou HIV, uso de álcool e história familiar de infecção por HBV, doenças hepáticas e câncer de fígado

• EXAME FÍSICO - telangiectasias, eritema palmar, hepatoesplenomegalia, icterícia, ascite, edema, perda de peso, ginecomastia , parâmetros de crescimento

• LABORATÓRIO: hemograma com plaquetas, AST, ALT, BT, FAL, albumina, tempo de protrombina, e testes para a replicação do VHB (HBeAg, anti-HBe, HBV DNA), sorologias para hepatites

• Triagem para HCC com um USG de fígado e alfa-fetoproteína sérica - variável.

• Biópsia hepática para os pacientes que satisfazem os critérios para hepatite crônica (isto é, HBsAg positivo por> 6 meses, soro HBV DNA> 10 (5) cópias / mL, a elevação persistente da ALT / AST) e que estão sendo considerados para o tratamento. (Consulte "biópsia hepática percutânea".)

HEPATITE B - TRATAMENTOHEPATITE B - TRATAMENTO 1ª linha: IFN - citocina humana recombinante: efeitos antivirais,

antiproliferativos e imunomoduladores- Dose: 6 MU/m2 3 vezes/ semana (máx. 10)- Duração : 6 meses

Se não houver resposta – DNA-VHB detectável / ALT elevada

2ª linha : LAMIVUDINA (3TC)

- Inibidor da transcriptase reversa

- < efeitos colaterais / > indução de resistência- Dose: 3mg/kg/dia (máx.100 mg/dia )- Duração: 6 meses após seroconversão ou

indefinido?

INTERFERON – EFEITOS COLATERAIS

FEBRE

MIALGIA

CEFALÉIA

ARTRALGIA

ANOREXIAMUDANÇAS DE PERSONALIDADE

NEUTROPENIA

Não é uma boa opção para pacientes com desordem auto-imune subjacente, transplante de órgãos, doença hepática descompensada, ou doença neuropsiquiátrica grave

HEPATITE BHEPATITE B VERTICAL

HEPATITE B – PERINATALHEPATITE B – PERINATAL

• Quando a infecção é adquirida no período perinatal, o risco de cronicidade é de 70 a 90%.

• Quase 40% das crianças de mães positivas para AgHBe (antígeno “e” da HVB-veja adiante) que não se infectaram ao nascer, se infectam antes de cinco anos, devido ao contato com a mãe

HEPATITE B – PERINATALHEPATITE B – PERINATAL• VHB pode ser transmitido ao RN:- Via Transplacentária - Durante o parto- Fecal pós-parto- Pelo colostro

• É menos frequente no início da gravidez (10 a 30%) e mais frequente quando há exposição perinatal ao sangue materno

• Risco de transmissão: Mães AgHBe positivas - 70 a 90% Mães AgHBe negativa - 0 a 19%• Estudos mostram que todas as crianças que se tornaram

portadoras crônicas do VHB eram filhas de mulheres AgHBe positivas e quase todas as crianças tornaram-se infectadas no primeiro ano de vida.

A profilaxia pós nascimento com HBIG + vacina A profilaxia pós nascimento com HBIG + vacina eliminam o risco de transmissão viral através eliminam o risco de transmissão viral através do aleitamento do aleitamento

HEPATITE B - PROFILAXIAHEPATITE B - PROFILAXIA Indicações• Prevenção da infecção perinatal.• A vacinação nas primeiras 12 horas de vida é altamente eficaz na prevenção da transmissão

vertical da hepatite B. A precocidade da aplicação é essencial para que seja evitada a transmissão vertical.

Recém-nascidos com peso de nascimento < 2000g ou idade gestacional < 34 semanas• Recomenda-se o esquema de vacinação 0,1,2 e 6 meses (4 doses) Recém-nascidos de mães AgHBs positivas• Recomenda-se o uso da vacina + IGHAHB -dose de IGHAHB : 0,5 ml IM, preferencialmente até 12 horas de vida e, no máximo até 48

horas e, com 2 meses de vida, seja iniciada nova série de 3 doses -as doses da vacina são: vacina 0,5 ml IM. Iniciar até 7 dias do nascimento,

preferencialmente até 12 horas de vida, em local diferente da IGHAHB e repetir com 1 e 6 meses de idade.

HEPATITE