SOFORTIMPLANTATION: AKZEPTANZ STEIGT

10 | Deutscher Ärzteverlag

S

EXPERTENZIRKEL – Ein Thema, drei Meinungen

OFORTIMPLANTATION: AKZEPTANZ STEIGT

| DE

E

Die Verkürzung der Behandlungsdauer durch Sofortimplantation plus Sofortversorgung erhöht die Patientenzufriedenheit und den Patientenkomfort.

Längere Zeiträume der Zahnlosigkeit oder der Versorgung mit ästhetisch und funktionell kompromittierenden Provisorien lassen so sich vermeiden. Sind die

„Wartefristen“, die durch die Ausheilung der Alveole und die gedeckte, unbelastete inheilphase entstehen, bald „Vergangenheit“? Werden die Ergebnisse voraussagbarer, das Indikationsspektrum breiter? Was tun bei Parodontitispatienten? Welche Rolle

spielt die Primärstabiliät? Was gibt es Neues in Sachen „jumping distance“? Das diskutierten Experten aus der Praxis, der Hochschule und der

Industrie im aktuellen Expertenzirkel.| ANNE BARFUß

NTAL MAGAZIN | 2016;34(5)

Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5) |


Wes

sing

11

p


Niedergelassene Zahnärzte wünschen Konzepte, die sicher funktionieren. Kann die Sofortimplantation das heute leisten?WESSING: Bei richtiger Indikationsstellung und Anwendung defini-tiv. Das zeigen aktuelle, gut angelegte Studien sowie systematische Übersichtsarbeiten und Metaanalysen. Khzam et al. haben dazu zum Beispiel erst Ende letzten Jahres im Journal of Peri-odontics eine schöne Übersicht gegeben.

Zeichnet sich damit eine Trendwende ab? STAHL: Noch keine Trendwende, aber Sofortimplantation und Sofortversor-gung sind heute wissenschaftlich gut dokumentiert. Die Erfolge sind vor allem auf die Entwicklung rauer Oberflächen und selbstschneidender Gewinde zurückzuführen. Mit den geeigneten Implantaten und Aufbauten erreicht man heute eine Primärstabilität, die den Ein-stieg in die Sofortversorgung guten Gewissens erlaubt. Die Pro-dukte und Konzepte für die Sofortimplantation und -versorgung entwickeln sich kontinuierlich weiter. Die Bedeutung wächst.

Aber das konventionelle Vorgehen bleibt State of the Art? TEPPER: Natürlich. Die Sofortimplantation etabliert sich als zusätz-liche Technik, als zusätzliches Protokoll. Ersetzen möchte und kann sie das traditionelle Vorgehen nicht. Ziel ist es, nach atrauma-tischer Extraktion die Alveole durch die Sofortimplantation und Sofortversorgung aufrechtzuerhalten und dem Patientenwunsch nach schneller und leistbarer Versorgung entgegenzukommen. Die Sofortimplantation vermag im Idealfall eine spätere Augmen-tation zu ersparen und reduziert die Zahl der Eingriffe und damit auch das Trauma deutlich. Essenziell ist dabei die richtige Indikati-onsstellung. Die Entscheidung, ob ein Sofortimplantat zum Einsatz kommen kann oder es doch die klassische Vorgehensweise braucht, erfordert fundierte klinische Erfahrung.

Wie bei einer Zahnreimplantation?TEPPER: Richtig, das führt nachweislich zu einer primären Hei-lung. Die Alveole wird durch die Restauration verschlossen, das Emergenzprofil gehalten. Dem Patienten bleibt damit die Phase

der knöchernen Ausheilung der Alveole nach der Extraktion erspart, die sonst drei bis vier Monate dauert und mit teils erheblichem Knochenverlust einherge-hen kann. Wird auch sofort belastet, geht das noch schneller. Dass die Sofort -implantation die Regeneration der Extraktionsalveole nicht behindert, ent-spricht meiner klinischen Erfahrung. Doch exakt das wird derzeit ausgespro-

chen kontrovers diskutiert, eine der gegenwärtig wirklich span-nendsten Debatten im Fach, hoch emotional. Von einem breiten Konsens sind wir allerdings noch weit entfernt. Immerhin: Einst vehemente Gegner der Sofortimplantation haben bereits „vor-sichtig die Fronten gewechselt“.

Als wichtigste Voraussetzung für die Sofortimplantation gilt die Primärstabilität … WESSING: … und genau diese primäre Stabilität wird derzeit besonders kontrovers diskutiert.

Sie meinen die viel zitierten 35 Ncm Drehmomentstabilität?WESSING: Ja, denn die Werte unterscheiden sich teilweise erheb-lich.

Man spricht von einer Kehrtwende in der Literatur. Früher gal-ten 35 Ncm Drehmomentstabilität als Pflicht, heute verlangt man 35 Ncm für einzeln stehende Implantate, aber weniger, wenn zwei oder drei Implantate nebeneinander stehen und pri-mär verblockt werden.

1 THEMA 3 MEINUNGEN

12 |

DR. BASTIAN WESSINGPartner und stellv. Leiter der Praxisklinik Aachen. Zu seinen Behandlungsschwer-unkten zählen Implantologie, Prothetik

und komplexe Rehabilitationen.

[email protected]

Deutscher Ärzteverlag | DENTAL

Priv

at

MAGAZIN | 2016;34(5)

PROF. DDR. GABOR TEPPERFachzahnarzt für Zahn-, Mund- und Kieferheil-kunde, tätig an der Wiener Universitätsklinik,

niedergelassen in privater Praxis in Wien, national und international als Referent aktiv.

[email protected]

Priv

at

THOMAS STAHL seit 2012 Leiter Marketing und Produktmanagement

Nobel Biocare DACH. Er verfügt über langjährige Erfahrung in der Dentalbranche, auch im Bereich der

restaurativen Zahnheilkunde und Prothetik.

[email protected]

Priv

at


TEPPER: Auf konkrete Zahlen möchte ich mich hier nicht festle-gen. Inserieren zehn Implantologen ein und dasselbe Implantat, erzielen sie zehn unterschiedliche initiale Festigkeiten aufgrund unterschiedlicher Bohrprotokolle und unterschiedlichen indivi-duellen Handlings. Nicht nur die primäre Verblockung mehrerer benachbarter Implantate spielt eine Rolle, auch die Implantatpo-sition; ein Seitenzahnimplantat verlangt zum Beispiel eine höhere Primärstabilität als ein Frontzahnimplantat. Auch Knochenquali-tät und -quantität beeinflussen die Primärstabilität. Wichtig ist zudem die möglichst belastungsfreie Einheilung mithilfe prothe-tisch sorgfältig angefertigter provisorischer Brücken und Kronen.

Also gibt es keine klare Regel?TEPPER: Nein, in der Vergangenheit wurden sogar 45 Ncm Dreh-momentstabilität für sofort gesetzte Implantate gefordert, spä-ter 25 Ncm (Norton 2011). Für deutlich wichtiger als absolute Zahlen halte ich biologische Faktoren im Knochenstoffwechsel, die wir erst allmählich zu verstehen beginnen.

Aber mit den 35 Ncm ist man auf der sichersten Seite, oder? STAHL: Ob das nun 35, 37 oder 40 Ncm sind, darauf kommt es doch letztlich gar nicht an. Wichtiger ist aus meiner Sicht, dass der Behandler auch prothetische Komponenten verwendet, die für 35 Ncm zugelassen sind und nicht nur für 15. Wir bieten mit dem immediate Temporary Abutment und dem NobelProcera ASC Abutment die richtigen Lösungen für die Sofortversorgung nicht nur im ästhetischen Bereich, sondern auch in der Molaren-region. Vor prothetischen Komponenten, die sich nur mit 15 Ncm festschrauben lassen, möchte ich in diesem Zusammen-

hang ausdrücklich warnen. Bei Nachlassen der Primärstabilität und wachsender Osseointegration kann es zu Schraubenlösun-gen kommen.

Was wäre die Alternative? STAHL: Eine provisorische Klebebrücke oder sogar die heraus-nehmbare Interimsprothese, die aber nicht sehr komfortabel für den Patienten ist.

Herr Dr. Wessing, in Ihrem Fallbeispiel (Abb. 1a bis 1l) haben Sie mit einer Klebebrücke provisorisch sofort versorgt, warum? WESSING: Aufgrund der mangelhaften Knochenqualität ließ sich keine für uns ausreichende Primärstabilität erreichen.

Aber dennoch haben Sie sofort implantiert? Ist das Standard in Ihrer Praxis? Was ist zu befürchten, wenn man anders versorgt?WESSING: Wie Prof. Tepper eben schon gesagt hat, ist die Primär-stabilität nicht genau definiert und es werden auch Werte unter-halb von 25 Ncm beschrieben. Wir versorgen dann jedoch nicht mehr mit einer implantatgetragenen provisorischen Krone. In der Regel erreichen wir aber mit diesem Implantatsystem deutlich höhere Werte.

Gibt es eigentlich auch eine Obergrenze für die Primärstabilität? Beim NobelActive soll es bei einem Festziehen von 70 Ncm kri-tisch werden, heißt es. Der Knochen könnte kompromittiert werden …TEPPER: Soweit mir bekannt, gibt es keine Obergrenze. Das halte ich auch gar nicht für nötig. Ich kenne zwar Misserfolge aufgrund zu

Abb. 1a: Fallbeispiel 1: Frontalansicht der Situation mit nicht erhaltungswür-digem Zahn 12 aufgrund persistierender Beschwerden

Abb. 1b: Röntgeneinzelzahnfilm von Zahn 12. Zustand nach Wurzelspitzen-resektion

Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5) | 13

A4


geringer Primärstabilität, habe aber noch nie von Komplikationen aufgrund zu fester Implantate gehört. Im Gegenteil, ich habe erfolgreich viele Implantate mit extrem hoher Primärstabilität gesetzt. Die Osseo-integration war exzellent. Insbesondere in der Maxilla fürchte ich mich auf keinen Fall vor einer maximal erzielbaren Festigkeit.

Das erzielte Drehmoment beim Inserie-ren eines Implantats beschreibt einen Teil der mechanischen Verankerungs-qualität. Herr Stahl, kann man es so „festziehen“, dass der Knochen in Mitlei-denschaft gezogen wird? STAHL: Aufgrund des speziellen Gewinde-designs beim NobelActive sind Werte von bis zu 70 Ncm nachgewiesenermaßen ohne negative Auswirkungen. Fester sollte man es nicht ziehen. Dies ist jedoch von

Implantatsystem zu Implantatsystem unterschiedlich, NobelActive ist für den Bereich Sofortimplantation sicherlich ein besonders geeignetes Implantatsystem.

Kommen wir zur Implantatposition innerhalb der Alveole. Wo genau inserie-ren Sie? TEPPER: Zum Teil in die massive Knochen-wand, palatinal versetzt, da ist die Alveole am stabilsten. Ein allseits bündiger Kno-chenkontakt ist nicht die Regel und auch nicht möglich aufgrund der Formendis-krepanz der anatomisch asymmetrischen Alveole und des drehrunden Implantat-körpers.

Also nicht direkt in das Extraktionsloch? TEPPER: Nein, Zahn raus, Implantat rein – das ist das falsche Konzept. Der hauchdün-

ne Knochen, der die Außenseite der Alveo-le begrenzt, darf nicht einmal berührt wer-den. Platziert man das Implantat bündig in die Extraktionsalveole, wird Druck auf den Knochen ausgeübt, der dann resorbiert, was folglich auch zu ästhetisch störenden Weichgewebsdefekten führt. Deshalb inseriert man bei der Sofortimplantation durchmesserreduzierte Implantate nach palatinal (OK) bzw. lingual (UK) versetzt. Die Erfolgsfaktoren lauten: n durchmesserreduzierte Implantate,n palatinal versetzt,n ohne Druck auf die dünne bukkale Kor-

tikalis.

Wie „dünn“ sollte bzw. darf das Implan-tat sein, 3,8 mm Durchmesser?TEPPER: Nein, absolute Zahlen sind auch hier fehl am Platz. Jede Alveole, jedes

Abb. 1c: Atraumatische Extraktion von Zahn 12 mit dem Benex-Extraktor

14 | Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5)

Abb. 1d: Alveole nach schonender Extraktion
bb. 1e: Sofortimplantation eines NobelActive ,3 mm X 13 mm Implantats
Abb. 1f: Transgingivale Einheilung mit Gingiva-former. Adaptation der Gingiva mithilfe einer Matratzennaht

Abb. 1g: Postoperative Orthopantomogrammaufnahme

AsZ


„Loch“, und ich sage ganz bewusst Loch, ist anders. Auch ein 6-mm-Implantat ist denkbar, wenn die Alveole 8 mm misst. Aber wehe, Sie platzieren in eine 5-mm-Alveole ein 5-mm-Implantat. Nach der Insertion sieht das Ganze erst einmal super aus. Doch ich garantiere Komplikationen, denn der hauchdünne äußere Knochen, die bukkale Lamelle, steht unter Druck. Tendenziell verwenden wir heute Implantate dünneren Durchmessers als vor acht bis zehn Jahren. Noch einmal: Niemals darf das Implantat die Alveole komplett ausfüllen. Dieser Fehler wurde in den Anfängen der Sofortimplantation gemacht und sollte „vom Tisch“ sein.

Immerhin wurde der Spalt zwischen Implantat und Alveolen-wand durch dicke Implantate früher damit so klein wie möglich gehalten. WESSING: Aber es hat nicht funktioniert. Knochen- und Weichge-websrezessionen waren die Folgen, ästhetisches Desaster.

Und heute ist das Problem vom Tisch?TEPPER: Ja, seit wir die Implantate außerhalb des Alveolenzen-trums setzen, also mehr nach palatinal, und keine großen Durch-messer mehr wählen. Die Implantate füllen niemals die komplet-te Alveole aus, wir implantieren kompressionsfrei. Dadurch haben sich die meisten, aber nicht alle Probleme erledigt.

Wie meinen Sie das?TEPPER: Es gilt natürlich die Regel, dass ein falsch gesetztes Implantat später nicht zu korrigieren ist und zu Komplikationen in puncto Hart- und Weichgewebe führen wird. Das klassische Beispiel ist in der Front das zu bukkal gesetzte Implantat, das zu Beginn vorübergehend akzeptabel aussieht, aber sehr schnell fast nicht korrigierbare Einbußen zeigt.

Nicht vom Tisch ist dagegen die Diskussion um den besagten Spalt zwischen Implantat und Alveolenwand, um die „jumping distance“: In der Vergangenheit hat man die Lücke grundsätz-lich mit autologem Knochen oder Knochenersatzmaterialien aufgefüllt; es gibt die „Auffüller“ und „Nicht-Auffüller“.

TEPPER: Ich fülle den Spalt nicht auf. Das ist aber meine individu-elle Meinung. Wer gute Resultate beim Auffüllen erzielt, sollte dabei bleiben.

Lassen Sie einbluten? TEPPER: Ja, „alles, was man da reintut, stört“, salopp formuliert. Knochenersatzmaterial ist ein Fremdkörper, das birgt Risiken.

Und wenn der Spalt einmal zu groß ist, zum Beispiel größer als 3 mm?TEPPER: Auch dann lasse ich einbluten, bleibe streng palatinal und setze unter Umständen das Implantat einen Millimeter tiefer.

FALL 1: SOFORTIMPLANTATION

Es handelte sich um einen 48 Jahre alten männlichen Patien-ten mit persistierenden Aufbissbeschwerden an Zahn 12, Zustand nach Wurzelbehandlung und nachfolgender Wurzel-spitzenresektion. Aufgrund der Beschwerdesymptomatik wurde der Zahn 12 minimalinvasiv mit dem Benex-Extraktor, einem Seilzugsystem, entfernt und ein NobelActive 4,3 mm X 13 mm sofort implantiert. Der Spalt zwischen Implantat und Alveolenwand wurde mit einem Knochenersatzmaterial auf-gefüllt und die Wundränder wurden durch eine Matratzen-naht am Gingivaformer adaptiert. Aufgrund des sehr weichen Knochens konnte keine ausreichende Primärstabilität (< 25 Ncm) erreicht werden, so dass wir uns für eine proviso-rische Versorgung mit einer Adhäsivbrücke (Eingliederung am nächsten Tag) für die Einheilzeit entschieden. Nach ca. drei Monaten wurde eine Abformung mittels Abformpfosten von der Implantatschulter genommen. Die prothetische Ver-sorgung wurde mit einem keramisch verblendeten Procera Zirkonoxidabutment (Nobel Biocare) realisiert. Der ehema -lige Palatinalstand mit Kopfbiss des Zahns 12 konnte so durch die neue implantatprothetische Versorgung korrigiert werden.

Abb. 1h: Versorgung der Zahnlücke 12 mit einer Adhäsivbrücke


Abb. 1i: Abformung mittels Abformpfosten von der Implantatschulter

bb. 1j: Verschraubte Implantatkrone, herge-tellt durch ein keramisch verblendetes Procera irkonoxidabutment, Nobel Biocare


Sie sind Auffüller, Herr Dr. Wessing, wie Sie auch in Ihrem Fall-beispiel erläutert haben. Warum? WESSING: Aufgrund eigener ästhetischer Nachuntersuchungen und der aktuellen Literatur. Tarnow et al. haben 2014 publiziert, dass sie aus ästhetischer Sicht die besten Ergebnisse erreicht haben, wenn der Spalt zwischen Implantat und Alveole mit Kno-chenersatzmaterial aufgefüllt wurde und das Implantat entweder mit einem konturierten Gingivaformer oder einer provisorischen Krone versorgt wurde.

Wer wird sich letztlich durchsetzen? TEPPER: Das ist eine philosophische Frage. Aber: Die Auffüller sind „die Lauteren“, den Nicht-Auffüllern fehlt die Herstellerlob-by, schließlich verzichten sie auf das Knochenersatzmaterial. WESSING: Es besteht jedenfalls weiterer Forschungsbedarf im Sinne randomisierter klinischer Studien zur Überprüfung der zur-zeit noch gering evidenzbasierten Aussagen. STAHL: Diese Diskussion wird uns sicherlich nicht noch die nächs-ten zehn bis 15 Jahre begleiten. Gerne möchte ich die Gelegen-heit nutzen, darauf hinzuweisen, dass wir mit creos xenogain ab Sommer 2016 über ein bovines Knochenersatzmaterial verfügen, was in seiner Zusammensetzung und Darreichungsform einzig-artig ist.

Ein Ziel der Sofortimplantation ist die Weichgewebserhaltung. Herr Dr. Wessing, worauf kommt es dabei noch an. WESSING: Hier möchte ich ein wenig ausholen: Die direkte Ver-sorgung mit Gingivaformern, die transgingivale Einheilung, wird per definitionem auch als Sofortversorgung bezeichnet. Dies macht auch Sinn, da anatomisch geformte bzw. konturierte Gin-givaformer eine ähnliche Wirkung auf das Weichgewebe haben wie eine provisorische Krone. In der Regel wird eine Sofortim-plantation in unserer Praxis ohne Bildung eines Mukoperiostal-lappens durchgeführt, so dass zumindest mit einem Gingivafor-mer versorgt werden kann und sollte. Im Front- und Prämolaren-bereich versorgen wir bei Erreichen einer Primärstabilität von > 25 Ncm gerne auch sofort mit einem Provisorium, das Non -

okklusion – auch bei Artikulation – aufweist. Da dies aber auch beträchtliche Auswirkungen auf die Kosten hat, wird dies natür-lich zuvor mit dem Patient ausführlich besprochen. Die Sofort-versorgung von Implantaten mit provisorischen Kronen und Brü-cken kommt daher bei uns im Frontzahnbereich deutlich häufi-ger vor.

Widmen wir uns dem Implantatdesign. Die Sofortimplantation ist ja nichts Neues, Stichwort: Tübinger Sofortimplantat. Was hat sich seither getan? STAHL: Selbstschneidende apikal knochenverdichtende Implan-tate sind heute ein Muss. Mit rein parallelwandigen Implantaten lässt sich keine ausreichende Primärstabilität erreichen, es sei denn, man verwendet NobelParallel CC, das sich eben durch ein Gewinde auszeichnet, das apikal knochenverdichtend wirkt. Man könnte natürlich eine Presspassung erwägen, um die ausreichen-de initiale Festigkeit zu bekommen. Aber warum sollte man das tun? Mit einem selbstschneidenden Gewinde hat man es leichter. WESSING: Da die Primärstabilität bei Sofortimplantationen häufig nur über die apikalen 3–4 mm erreicht wird, verwenden wir NobelActive Implantate. Sie haben für mich persönlich das per-fekte Design für die Sofortimplantation.

Aufgrund des aggressiven Gewindes?WESSING: Ja, in der Alveole eine ausreichende Primärstabilität zu generieren ist die Grundvoraussetzung für eine Sofortimplanta -tion. Ansonsten drohen zum Beispiel bei einer Sofortbelastung Mikrobewegungen, die letztlich zum Implantatverlust führen. Und mit dem seit 2008 zur Verfügung stehenden NobelActive Implantat lassen sich hohe Primärstabilitäten auch in schwierigen Knochensituationen erreichen. TEPPER: Und ohne ein solch progressives, selbstschneidendes Gewinde und das konische Außendesign gestaltet sich eine Sofortimplantation und -belastung schwierig. An konischen Außendesigns mit aggressivem Gewinde wie dem NobelActive führt in der Sofortimplantation und -belastung heu-te nichts mehr vorbei.

Abb. 1k: Okklusalansicht der fertiggestellten Situation


Abb. 1l: Frontalansicht der fertigen Situation drei Wochen nach Eingliederung

Wes

sing

(12

)


WESSING: Auch die konische Implantat-Abutment-Verbindung ist von Bedeutung. Verschiedene Studien konnten zeigen, dass peri-implantärer Knochenabbau bei Platform-Switching und koni-schen Innenverbindungen minimiert wird. Praktisch hat sich bei uns in der Praxis gezeigt, dass nach der Umstellung von Tube-in-Tube-Systemen auf konische Innenverbindungen weniger Schraubenlockerungen aufgetreten sind.

Die entzündete Alveole gilt als Kontraindikation für Sofortver-sorgung und -belastung. Implantieren Sie dennoch bei Parodon-titispatienten sofort? TEPPER: Nur wenn die Parodontitis grob „vortherapiert“ ist und die Compliance stimmt. Sofortimplantation und -belastung, aber auch das zweizeitige Vorgehen bei unbehandelter Parodontitis ist mit äußerster Vorsicht zu genießen und bestimmt keine Ein-steigerindikation. An solche Fälle muss man sich quasi herantas-ten. Interessant ist in diesem Zusammenhang eine Publikation von der Gruppe um Malo, die höchste Erfolgsraten vermeldet bei sofortbelasteten Sofortimplantaten bei PA-Patienten ohne jeg -liche Vorbehandlung (Malo et al. 2014).

Bitte konkretisieren Sie das. TEPPER: Es handelte sich um die Sofortimplantation und -belas-tung unmittelbar nach Extraktion der parodontal destruierten Restbezahnung. Nach simultaner Extraktion aller parodontitisbe-hafteten Zähne sehe auch ich kaum Probleme bei der Sofortim-plantation. Absolutes No-go aber ist die Implanta tion – egal ob sofort oder später – neben einem Zahn mit tiefer entzündlicher Tasche. Die Keime würden auf das Implantat übergreifen, das Implantat ginge verloren. Enorme Defekte wären die Folge. WESSING: Ich schließe mich an, auch bei uns ist die PA-Therapie, bevor implantiert wird, Pflicht.

Und wenn die PA-Behandlung nicht anschlägt oder der Locke-rungsgrad der Zähne zu hoch ist?TEPPER: Dann wird extrahiert. Jahrzehntelang hat man zwar ver-treten, „lieber ein wackeliger Zahn als gar kein Zahn“. Die aus heutiger Sicht nicht erhaltungswürdigen Zähne wurden einge-setzt, um abnehmbare Teilprothesen wenigstens irgendwo noch verankern zu können. Doch diese Auffassung ist überholt. Denn hat eine Parodontitis bereits ein gewisses Ausmaß an Knochen-verlust verursacht, wird sie zu weiteren großen Defekten führen, wenn man den Zahn nicht entfernt.

Zahnerhaltung um jeden Preis ist demnach kontraindiziert. TEPPER: Die bedingungslose Erhaltung kranker Zähne ist definitiv eine antiquierte Auffassung. Angesichts 98-prozentiger Erfolgs-raten in der Implantologie gelten wesentlich strengere Indikatio-nen zur Entfernung eines kranken Zahns als in den vergangenen Jahrzehnten. Ein nicht erhaltungswürdiger Zahn kann den Kiefer-knochen massiv schädigen und Defekte hinterlassen, die schwer bis gar nicht mehr zu kurieren sind. Die Herausforderung ist es, auch rechtskräftig zu entscheiden, wann der Zahnentfernung oder dem Zahnerhalt der Vorzug zu geben ist, um das Knochen-

lager so weit wie möglich zu erhalten. Denn solche Defekte spä-ter wieder zu regenerieren, das bereitet große Probleme und kann sogar eine spätere Implantation unmöglich machen oder massiv verteuern und komplexe augmentative Eingriffe erforder-lich machen. Ist die Extraktionsalveole jedoch noch infiziert, steht aber nur die verzögerte Sofortimplantation an? Zurzeit wird dieses Thema kontrovers diskutiert …Tepper: Die klassische apikale Beherdung ist in der Regel heute kein Problem, sorgfältige Extraktionen und Alveolen-Kürettagen sind allerdings die Bedingung. Ebenso wird im Rahmen der Auf-bereitung des Implantatbetts der apikale, zumeist chronisch infi-zierte und entzündete Knochen meist entfernt, da das Implantat in der Regel länger ist als der Originalzahn. Die Abwesenheit der kranken Wurzel ermöglicht es dem Immunsystem, die alten Her-de zu eliminieren.

Stichwort Vorhersagbarkeit: Inwieweit hilft das navigierte Implantieren? WESSING: Da die dreidimensionale Implantatpositionierung bei der Sofortimplantation eine der Schlüsselvoraussetzungen für ein gutes Ergebnis ist und gerade diese den hohen handwerkli-chen Anspruch an den Chirurgen stellt, ist das navigierte Implan-tieren hier sehr hilfreich. Wir arbeiten allerdings zurzeit an einer Entwicklung, um dieses Problem auch ohne Strahlenbelastung durch CT- oder DVT-Daten gelöst zu bekommen.

Darf man schon etwas verraten? WESSING: Nein, das ist noch zu früh, da möchte ich noch um Geduld bitten.TEPPER: Systeme wie NobelGuide liefern definitiv enorme Hilfen bei der Planung und optimieren die prothetische Versorgung. Bei komplexen Fällen ist das absoluter Standard.

Und bei einfachen Fällen? TEPPER: Kann man meist mit zunehmender Erfahrung darauf ver-zichten. STAHL: Der Patient wird sich allerdings grundsätzlich sicherer fühlen, wenn er weiß, dass der Zahnarzt navigiert implantiert. Das Aufklärungsgespräch gestaltet sich einfacher. Welche Implantatoberfläche oder welches Implantatdesign am besten ist, kann der Patient nicht nachvollziehen. Aber wenn der Behandler demonstriert, wie die geführte Implantologie funktio-niert, dass eventuell gar nicht aufgeschnitten werden muss und wenig Zeit verstreicht von der ersten Sitzung bis zur definitiven Versorgung, dann erhöht das seine Bereitschaft für eine Implan-tattherapie. Ich vergleiche das gern mit dem Navigationsgerät im Auto. Bekannte Wege findet man auch ohne, aber mit geht es schneller, sicherer und einfacher. Grundvoraussetzung ist natür-lich der Führerschein bzw. ausreichende Erfahrung – das gilt fürs Autofahren wie fürs Implantieren. Und die Navigation kann hier positiv unterstützen. TEPPER: Die navigierte Implantologie, die Digital Dentistry ist letztlich die Zukunft. Die kommende Implantologengeneration



2

2

2

2


Abb. 2a: Fallbeispiel 2: Oberkieferfront nach Trau-men und konservierend ausbehandelten Zähnen, acht Jahre Recall, verwendetes Implantat: Replace Select Tapered, massiv geschädigte Oberkiefer-front bei männlichem Patienten, Mitte 20

AtB

Ath

Anekdols

2

bb. 2b bis 2d: Radiologische und CT-Dokumen-ation vor der Extraktion zeigt starke apikale eherdungen der Zähne 11 und 21.

bb. 2e und 2f: Intraoperative Aufnahme unmit-elbar nach Implantation zeigt einzeitiges Vorge-en mit Healingabutments in situ.

2

2
Abb. 2g: Healingabutments in situ zehn Wochen nach der Implantation – ideale Schleimhauthei-lung vor Abdrucknahme
Abb. 2h: Prothetische Versorgung

AKn

bb. 2i: 3D-VT-Auf-ahme demonstriert indrucksvoll die omplette Ausheilung es bukkalen Spalts hne jegliche Auffül-

ung mit Knochener-atzmaterialien.

bb. 2j: Achtjahres-ontrollröntgenauf-ahme

a

b

c
2d
e
2f
g
2h i
j


wird grundsätzlich navigiert implantieren, denke ich. Doch bei allem Komfort, niemals wird die digitale Planung das Handwerk und das Know-how des Zahnarztes ersetzen können. Die digitale Planung muss aus meiner Sicht zudem in der Hand des Zahnarz-tes bleiben, denn er trägt die Verantwortung für eine erfolgrei-che Therapie.

Wann und wie dürfen die sofort versorgten Implantate belastet werden? WESSING: Sofort versorgte Implantate, auch mit Provisorien in Nonokklusion oder sogar nur mit Gingivaformern, werden im Prinzip mit geringerer Krafteinwirkung schon von Anfang an belastet. Die volle Belastung von Einzelzahnimplantaten erfolgt bei uns erst nach etwa drei Monaten. Beim All-on-4-Konzept ver-sorgen wir bei Erreichen einer Primärstabilität jedes einzelnen Implantats von mindestens 35 Ncm sofort, falls der Patient dies wünscht. Es ist aber kein Muss! In diesem Fall kommt es jedoch unweigerlich auch zu einer Sofortbelastung.

Wie gehen Sie vor, Herr Professor Tepper? TEPPER: Einzelzahnversorgungen stellen wir ebenfalls für zwei bis drei Monate außer Okklusion. Das ist auch in implantatver-sorgten größeren Kieferabschnitten bei vorhandener Restbe-zahnung möglich, etwa mit einer Kunststoffbrücke, die aus der Belastung genommen wird. All-on-4-Konzepte und Arbeiten, die ganze zahnlose Kieferteile sofort versorgen, lassen sich natürlich nicht komplett außer Okklusion stellen. Es kommt also automa-tisch zu einer Belastung durch das Kauen oder die sog. Parafunk-tion.

Und wann ist die Sofortbelastung ein No-go? WESSING: Bei zu geringer Primärstabilität unter 25 Ncm und bei Patienten, die unter Bruxismus leiden. Hier belasten wir erst nach Osseointegration voll.

Wie handhaben Sie das in Ihrer Praxis, Herr Prof. Tepper?TEPPER: Jeder Fall ist anders, deshalb versprechen wir dem Patienten grundsätzlich nie im Voraus ein Sofortimplantat plus Sofortversorgung. Erst nach Extraktion und Begutachtung der Alveole ist eine Aussage dazu möglich. Denn es kann durchaus passieren, dass die Entfernung des Zahns dazu führt, dass ein Sofortimplantat schlicht nicht möglich ist. Das muss der Patient wissen, eine detaillierte Aufklärung ist zwingend erfor-derlich.

Weil das Knochenangebot nicht reicht? Weil die Alveole entzün-det ist?TEPPER: Korrekt. In diesen Fällen warten wir die Verknöcherung ab und augmentieren zu einem späteren Zeitpunkt.

Sofort zu implantieren erfordert Erfahrung, heißt es. Wie steil ist die Lernkurve? Gibt es eine „Hausnummer“?STAHL: Wer nicht mindestens 200 bis 300 Implantate pro Jahr setzt oder über mindestens zehn Jahre Erfahrung in der Implan-

tologie verfügt, sollte bei der Sofortimplantation und Sofortbe-lastung sehr vorsichtig vorgehen.

Gilt das auch für das All-on-4-Konzept?STAHL: Definitiv! Gerade hier kommt es darauf an, neben der eigentlichen implantologischen und prothetischen Erfahrung auch systemspezifische Komponenten zu verwenden. Dies hat zwei Vorteile: Einerseits sind sie aufeinander abgestimmt, ande-rerseits ist das All-on-4-Konzept nach Malo nur mit Nobel Bioca-re Implantaten ausreichend mit klinischen Studien belegt. Es gibt lediglich von einem anderen Hersteller dazu eine wissenschaft -liche Untersuchung!

Nicht selten müssen die letzten Zähne des Patienten für eine All-on-4-Versorgung „dran glauben“. Nach welchen Kriterien entscheiden Sie sich für die Extraktion der gesamten Restbe-zahnung?TEPPER: Für die Extraktion eines oder mehrerer Zähne gelten stets die gleichen Regeln. Denn jeder Zahn wird individuell betrachtet. Erforderlich ist selbstverständlich die entsprechende Röntgendiagnostik, DVT, CT. WESSING: Wir arbeiten in einer Praxis mit parodontologischem Schwerpunkt, dabei versuchen wir nachhaltig möglichst viele Zähne zu erhalten. Das heißt für uns auch, dass wir keine Zähne ziehen, die mit einem anderen Konzept therapiert und langfristig erhalten werden können.TEPPER: Ganz entscheidend ist das Aufklärungsgespräch. Wir besprechen mit dem Patienten alle Behandlungsoptionen, auch abnehmbare und nichtimplantologische. Wir demonstrieren den Patienten die Behandlungsmöglichkeiten an Modellen. Zudem liefern wir detaillierte Kostenvoranschläge und entscheiden dann gemeinsam über die Therapie.

Dass für eine All-on-4-Versorgung die letzten Zähne gezogen werden müssen, dürfte den Patienten dennoch schocken …TEPPER: Nur wenn man ihn nicht richtig aufklärt – das aber ist sehr individuell, zeitintensiv und verantwortungsvoll. Ein Paro-dontitispatient kommt mit einem entzündlichen Problem in die Praxis, mit möglicherweise hochgradig gelockerten Zähnen, Zahnfleischtaschen und Abszessen. Wenn in dieser Situation mehrere Zähne entfernt werden, ist das eine Erleichterung. Denn diese Zähne verursachen große Knochendefekte, sie schädigen das gesamte Kauorgan, den gesamten anatomischen knöcher-nen Kiefer massiv und führen zu enormen Knochenverlusten. Die Extraktion ist letztlich in solchen Fällen ein Segen für das Immun-system und die Gesundheit des Patienten. Unsere Patienten wün-schen sich die Extraktionen in möglichst einer Sitzung. Das ist in der Regel auch klinisch kein Problem, denn hochentzündete mobile Zähne lassen sich mühelos extrahieren. Kurz: Mehrere Zähne auf einmal zu extrahieren und gegebenenfalls zu implan-tieren ist effektiv durchgeführte Zahnheilkunde. Sie erspart dem Patienten weitere schmerzhafte Eingriffe, senkt die Kosten und verkürzt die Behandlungsdauer, Wir zeigen interessierten Kolle-gen diese Techniken in unseren Kursen Step by Step.


AS

Ac


Wie häufig führen Sie All-on-4-Behand-lungen durch?WESSING: Die Zahl der Patienten, die in unserer Praxis eine All-on-4-Behandlung erhalten, steigt stetig. Zurzeit führen wir etwa eine Behandlung pro Woche durch. Der Patient wird von Beginn an in die Pla-nung einbezogen, denn es geht um seine Lebensqualität. Das heißt, wir versuchen ihn auf einen guten Wissensstand zu brin-gen in puncto Diagnose und Therapieal-ternativen. Der Patient entscheidet auf dieser Grundlage über die Behandlungs-form. Ganz wichtig: Jeder Schritt wird dokumentiert.

Schaffen Sie es so, nachträglichen Patien-tenbeschwerden vorzubeugen? WESSING: Mit einer sauberen Dokumen-tation der klinischen und radiologischen Befunde und des Patientengesprächs ist das kein Problem. Bei größeren Sanierun-

gen respektive komplexen Fällen halte ich eine zusätzliche Fotodokumentation für unerlässlich.

Erübrigt sich damit ein weiteres Absi-chern? TEPPER: Absichern ist das falsche Wort, wenn die Kommunikation stimmt. Die Patienten sind heute informiert, sie holen die Meinungen mehrerer Kollegen ein. Und genau das empfehle ich auch. Wir gehen den Weg gemeinsam. Jeder einzel-ne Zahn wird individuell eingestuft und der Befund mit dem Patient besprochen. Wenn man beginnt, klinisch zu arbeiten, ist die Aufklärung abgeschlossen, der Patient kennt alle Optionen. Er weiß, dass wir niemals erhaltungswürdige Zähne entfernen würden.

Herr Stahl, All-on-4 scheint im Trend zu liegen. Wie viele All-in-4-Behandlungen

pro Jahr werden deutschlandweit durch-geführt. Haben Sie Zahlen?STAHL: 2015 waren es rund 2500 Patien-ten, die nach unserem All-on-4 behandelt wurden. Aber das Interesse der Patienten an solchen Konzepten wächst.

Das klingt dennoch wenig, liegt es am Preis? Die All-on-4-Behandlung eines zahnlosen Ober- oder Unterkiefers dürf-te eine fünfstellige Summe kosten.STAHL: Es liegt weniger am Preis als an der fehlenden Information. Viele Patien-ten wissen nicht, dass sie eine Alternati-ve zur Prothese haben, die sie sich im Sommer gar mit irgendwelchen Klebern in den Mund kleben müssen, um sie nicht zu verlieren. Und der Bedarf ist enorm. 25 Prozent der Bevölkerung sind 60 Jah-re und älter, davon sind 10 bis 15 Pro-zent, mehr als vier Millionen Menschen, zahnlos (DMS IV). Das All-on-4-Konzept

Abb. 3a: Fallbeispiel 3: Röntgenaufnahme der beherdeten 35 und 36. Standardfall in der Praxis: Beherdeter Unterkiefer, Prämolaren und Mola-ren. verwendetes Implantat: NobelReplace CC PMC

Abb. 3b: Intraoperativer Blick auf die Sofortim-plantate regio mesiale Alveole 36 und regio 37

Deut

bb. 3c: Drei Wochen postoperativ – komplette chleimhautverheilung

Abb. 3d: Implantate nach Wochen – Platform-Switch erhält den Alveolarknochen in ursprüng -licher Höhe bei leicht subkrestaler Implantation.

Abb. 3e: Röntgenaufnahme der eingesetzten definitiven prothetischen Versorgung

bb. 3f: Definitive verschraubte keramische Brü-ke vor Verschluss der Schraubkanäle

scher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5) |

Tepp

er (

16)

23


ist eine Option, nicht mehr und nicht weniger. Aufklärung ist allerdings das A und O. Der Behandler muss dem Patienten die Vor- und Nachteile darlegen und das Ganze sauber dokumen-tieren.

Wie viele Zahnärzte bieten All-on-4 inzwischen an? STAHL: Eine absolute Zahl der Zahnärzte, die All-on-4 – inklusive anderer Systeme – anbieten, kann ich nicht angeben. Aber: Wir haben gegenwärtig 25 All-on-4-Kompetenzzentren in Deutsch-land, Österreich und der Schweiz, deren Teams eine enorme Zahl an Fortbildungsstunden und Hands-on-Trainings absolviert haben. Je Zentrum werden in der Regel mehr als 300 Implantate gesetzt, die Behandler verfügen über mindestens zehn Jahre implantologische Erfahrung. Wer das All-on-4-Konzept praktisch erlernen möchte, hat die Chance, dort zu hospitieren. Mit Inte-ressenten setzen wir uns einen Tag zusammen, analysieren die Patientenbedürfnisse und trainieren die Patientenaufklärung und -kommunikation. Das klinische Vorgehen – Sofortimplantation, Sofortversorgung, All-on-4 – tritt dabei in den Hintergrund, was so manchen zunächst irritiert. Aber Zahnärzte und ihre Teams sollen vor allem lernen, den Patienten abzuholen und aufzuklä-ren, damit er die unterschiedlichen Therapieoptionen versteht. Dazu bieten wir einen umfangreiches Seminarprogramm für das ganze Team.

Dennoch ist die Sofortimplantation als Therapieoption noch nicht in der Praxis angekommen. Woran liegt das, Herr Dr. Wessing? WESSING: Es braucht halt seine Zeit. Man muss sich wie an alles im Leben langsam herantasten, mit einfacheren Situationen beginnen und den Schwierigkeitsgrad sukzessive erhöhen. Die von Prof. Tepper angesprochenen Misserfolge in der Anfangs-

zeit der Sofortimplantationen haben sicherlich auch dazu bei-getragen, dass die anfängliche Euphorie in Vorsicht umgeschla-gen ist. Es sind auch wirklich weitere wissenschaftliche Studien nötig, die beleuchten, wann welche Therapie in welcher Indika-tion und zu welchem Zeitpunkt durchgeführt werden sollte. Die zurzeit zur Verfügung stehenden Therapieoptionen sind man-nigfaltig, doch es fehlt an evidenzbasierten Daten für den jewei-ligen Einsatz. Interessierte Kollegen sollten sich für ein Implan-tatsystem inklusive prothetischer Komponenten entscheiden, die diese Therapieform wirklich zulässt. Ebenso wichtig sind gute Fortbildungen, Kommunikationstrainings und Hands-on-Kurse.

Deswegen dominiert in den Praxen nach wie vor das traditionel-le zweizeitige Vorgehen? WESSING: Ja, aber immer mehr implantologisch tätige Kollegen setzen sich bereits mit dem Thema Sofortimplantation intensiv auseinander. Denn solche Konzepte entsprechen den Patienten-bedürfnissen. TEPPER: Und der Patient erwartet heute, dass die Dinge schnell gehen, dass eine Implantation ein ganz kurzer Besuch in einer Praxis ist. In meiner Praxis zählt die Sofortimplantation plus -belastung zu den wichtigsten Praxiskonzepten. Ich implantiere und belaste in 30 bis 50 Prozent meiner Fälle sofort. Dreh- und Angelpunkt ist und bleibt bei uns die Patientenaufklärung. Da investieren wir deutlich mehr Zeit als in die eigentliche Implanta-tion. Moderne Systeme ermöglichen das Inserieren in wenigen Minuten. Salopperweise sage ich meinen Patienten: „Ich rede eine Stunde über einen Fünfminuteneingriff.“

Literaturliste auf www.dentalmagazin.de

24

n

n

n

n

n

Z
USAMMENFASSUNG
Sofortimplantation und Sofortversorgung sind heute wissen-schaftlich gut dokumentiert.

Die Technik etabliert sich zunehmend als zusätzliches Proto-koll. Die Sofortimplantation kann und möchte das traditio-nelle Vorgehen jedoch nicht ersetzen.

Bei der richtigen Indikationsstellung können spätere Aug-mentationen vermieden werden.

Zu den Erfolgsgaranten der Sofortimplantation und -belas-tung zählen die atraumatische Extraktion und eine ausrei-chende Primärstabilität.

Die viel zitierten 35 Ncm Drehmomentstabilität sind aber nicht immer zwingend erforderlich. Es werden auch Werte unter 25 Ncm beschrieben. Entscheidend ist, dass keine Mikrobewegung stattfindet.

n Das A und O ist die richtige Implantatposition. Auf keinen Fall darf das Implantat die Alveole ausfüllen. Diese Anfangs-fehler führten zu einem ästhetischen Desaster.

n Es empfehlen sich durchmesserreduzierte Implantate, die am besten palatinal/lingual versetzt und kompressionsfrei inseriert werden, ohne Druck auf die dünne bukkale Knochenlamelle.

n Der Spalt zwischen Implantat und Alveolenwand muss nicht zwingend mit KEM gefüllt werden, auch nicht, wenn er grö-ßer als 3 mm sein sollte. Evidenzbasierte Aussagen dazu ste-hen allerdings noch aus.

n Bei komplexen Fällen ist das navigierte Implantieren von Vorteil.

n Bei Einzelzahnversorgungen sollte die Sofortversorgung durchweg weitgehend belastungsfrei in Infra-Okklusion erfolgen. Verblockte Versorgungen lassen sich unter Umständen früher belasten.

| Deutscher Ärzteverlag | DENTAL MAGAZIN | 2016;34(5)

F

Termine

ORTBILDUNGSTERMINE SOFORTIMPLANTATION

03.09.2016 Mönchengladbach. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thema: All-on-4 Live-OP mit Prof. Dr. Paulo Malo; Prof. Dr. Paulo Malo, Dr. Ana Ferro, Dr. Bernd QuantiusOrt: MALO CLINIC, MönchengladbachCME-Punkte: 9, Gebühr: 399 €

07.09.2016 Münster. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thema: Sofortversorgung des Einzelzahns – Kurs mit Live-OP; Dr. Bernhard DrükeOrt: Implantatzentrum MünsterCME-Punkte: 8; Gebühr: 195 €

09.09.2016 Wien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thema: Sofortimplantation & Sofortbelastung – Lernen Sie von 10 Jahren Erfahrung; Prof. DDr. Gabor TepperOrt: Wien/Österreich, Praxis Prof. DDr. Gabor TepperCME-Punkte: 4, Gebühr: 490 €

16.09. – 17.09.2016 Lissabon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thema: All-on-4 Surgical Protocol; Prof. Dr. Paulo Malo und das MALO CLINIC Klinik-TeamOrt: MALO CLINIC Lissabon/PortugalGebühr: 1650 €

21.09.2016 Dresden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thema: NobelGuide – Digitale Präzision für alle Indikationen; Dr. Jan HelmOrt: Zahnarztpraxis Helm, DresdenCME-Punkte: 5, Gebühr: 149 €

23.09.2016 Friedeburg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thema: All-on-4-Versorgungskonzept „Feste Zähne an einem Tag!“; Vladan VasiljevicOrt: Praxis Dr. Vasiljevic, FriedeburgCME-Punkte: 9, Gebühr: 249 €

01.10.2016 Aachen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thema: Frontzahnästhetik – immer teuer und langwierig,oder geht’s auch wirtschaftlich und trotzdem schön?; Dr. Bastian WessingOrt: Luisenhospital AachenCME-Punkte: 9, Gebühr: 249 €

05.11.2016 München. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thema: Sofortversorgung des Einzelzahns – Kurs mit Live-OP; Dr. Rudolf HochenederOrt: Implantatzentrum MünsterCME-Punkte: 10, Gebühr: 435 €

09.11.2016 Köln. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thema: NobelGuide – Digitale Präzision für alle Indikationen; Ralf HebestreitOrt: Nobel Biocare Deutschland GmbH, KölnGebühr: 195 €

17.11. – 19.11.2016 Lissabon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thema: 3-day Clinical Residency; Prof. Dr. Paulo Malo und das MALO CLINIC Klinik-TeamOrt: MALO CLINIC Lissabon/Portugal, Gebühr: 5850 €

18.11.2016 Köln. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thema: All-on-4 – Feste Zähne an einem Tag!; André WeberOrt: Nobel Biocare Deutschland GmbH, Köln, Gebühr: 249 €

25.11.2016 Wien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thema: Sofortimplantation & Sofortbelastung – Lernen Sie von 10 Jahren Erfahrung; Prof. DDr. Gabor TepperOrt: Wien/Österreich, Praxis Prof. DDr. Gabor TepperCME-Punkte: 4, Gebühr: 490 €

02.12. – 03.12.2016 Lissabon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thema: All-on-4 Surgical Protocol & Zygoma; Prof. Dr. Paulo Malo und das MALO CLINIC Klinik-TeamOrt: MALO CLINIC Lissabon/Portugal, Gebühr: 2950 €

Anmeldung/Information:[email protected].: 0221 500 85-184Fax: 0221 500 85-352

Fortbildungen der Kammern:

25.06.2016 Hamburg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thema: Sofortimplantation, Sofortversorgung, Sofortbelastung; Dr. Dr. Werner StermannOrt: Hamburg, Anmeldung/Information: ZÄK HamburgTel.: 040 733405-0, Fax: 040 73258-28 [email protected], www.zahnaerzte-hh.deCME-Punkte: 10, Gebühr: 200 €

20.09.2016 Würzburg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thema: Sofortimplantation oder sogar Sofortbelastung in Einzel- und Mehrfachzahnlücken; Prof. Dr. Joachim S. HermannOrt: Würzburg, Anmeldung/Information: eazf GmbHTel.: 089 72480-190, Fax: [email protected], www.eazf.deCME-Punkte: 2, Gebühr: 50 €


Documents

SOFORTIMPLANTATION: AKZEPTANZ STEIGT