SOINS INFIRMIERS EN HÉMATOLOGIE

SOINS INTENSIFS

RACHEL DENIS-PETIT, HÔPITAL COCHIN , HÉMATOLOGIE SOINS INTENSIF , 2015

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PLAN

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1) Pathologies traitées

2) L’accueil et prise en charge

3) Prise en charge d’une hospitalisation

4) Traitement

a) Par chimio

b) Par l’hydratation

5) Complications du traitement

a) Syndrome de lyse

b) CIVD

c) Effets secondaires

d) Mucite

6) Toxicités spécifiques

7) Prise en charge de la douleur

8) Traitement antimitotique

9) Autogreffe de cellules souches

10) Aplasie médullairea) Anémie

b) Thrombopénie

c) Leucopénie

11) Infectieux, sources d’infectieuses

A) Contamination Exogène par transmissions aéroportéesa) Isolement

b) Méthodes

B) Contamination Exogène par transmissions manuportéesa) Procédure d’hygiène

b) Désinfection du matériel

b) Hygiène corporelle

c) Alimentation stérile

d) Flore cutanée

C) Contamination Endogènea) Décontamination digestive

b) Bain de bouche

12) Surveillance des portes d’entrées infectieusesa) Porte d’entrée cutanée

b) Porte d’entrée buccale

13) Dépister les infections

14) Choc septique

15) Les soins Infirmiers

16) vie familiale, vie sociale, vie professionnelle

1) PATHOLOGIES TRAITÉES

� LEUCÉMIE AIGÜE MYELOBLASTISQUE

� LEUCÉMIE AIGÜE LYMPHOBLASTIQUE

� LYMPHOME NON HODGKINIEN

� TRAITEMENT PAR AUTOGREFFE DE CELLULES SOUCHES OU MOELLE OSSEUSE.

� APLASIE MEDULLAIRE

� OBJECTIF MEDICAL

� MOYEN :

CHIMIOTHÉRAPIES

� DURÉE D’HOSPITALISATION3 à 5SEMAINES voire davantage si retraitement.

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SURVENUE ET DIAGNOSTIQUE DE LA MALADIE

►ALTERATION DE L’ETAT GENERAL

Fièvre soit spécifique soit infectieuse et secondaire qui est liée à une infection bactérienne également liée à une neutropénie.

Infection qui est résistante aux antibiotiques.

Asthénie

Amaigrissement

Hématomes spontanés

Essoufflement…

► SYNDROME MEDULLAIRE

Syndrome anémique

Syndrome hémorragique

Syndrome infectieux

► SYNDROME TUMORAL signes

Tuméfaction des organes hématopoïétiques (adénopathie, hépatomégalie)

Douleur osseuse augmentée lors de la pression

Localisation neuro-meningée (nausée, vomissement)

Leucostase peut s’observer en cas d’hyperleucocytose- - Leucostase pulmonaire: détresse respiratoire → hypoxie ou opacité pulmonaire- - Leucostase cérébrale: troubles neurologique → hémorragie cérébrale

► SYNDROME DE LYSE TUMORALE

Les cellules sont capables d’induire spontanément des complications métaboliques liées à la libération massive de produits de lyse. → hyperuricémie et hyperphosphorémie.

Ces troubles métaboliques du syndrome de lyse sont souvent associés à un syndrome de défibrination lié à la libération de facteurs cellulaires à l’activité pro coagulante. → hyperfibrinogénémie, thrombopénie, ↓ TP/TCA, ↓du facteur V, ↑ D-Dimère. 4

Le diagnostique est posé par le médecin après avoir pratiqué :

- Hémogramme

- Ponction sternale

- Biopsie ostéo-médullaire

- Biopsie ganglionnaire

► Role infirmier:

- Expliquer l’examen, rassurer le patient

- Pose d’un patch Emla

- Installer le patient

- Surveillance du point de ponction, douleur, saignement…

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2) L’ACCUEILdiagnostic brutalhospitalisation rapide en milieu spécialisé

→ choc

→ incompréhension

→ angoisse

→ peur

→ impuissance

→ désespoir

Le patient est choqué, il ne comprend pasce qui se passe.

Il est souvent incapable de réagir, de maîtriser la situation. Il semble parfois désorienté.

L’ angoissese lit facilement dans les yeux, quand ce n’est pas la panique. Il se trouve au bord du

gouffre, la vie s’arrête, il a l’impression de basculer dans le vide…

Il peut éprouver un sentiment de révolte ou d’injustice .

Le conjoint, le parent qui l’accompagne n’est pas plus rassuré.

Une organisation va être nécessairepour le patient et sa famille, elle est souvent difficile. (Organisation pour les enfants, le trajet des visites, le travail...)

► Rôle infirmier: l’accueil est IMPORTANT

VOUS DEVEZ :

Accueillir le patient par son nom

Etre accueillant, souriant

Vous présenter, donner votre fonction

Le conduire à sa chambre, l’installer, le rassurer

Répondre aux questions. Montrer votre compétence.

Poser des questions simples et ciblées sur ses habitudes de vie

(ex :fumeur, allergie, sommeil, religion, pays de provenance…)

L’assurer de votre aide et celui de l’équipe

Présenter le service, l’organisation, les contraintes...

Donner les renseignements à l’accompagnant (n°téléphone, visites...)

Ne pas oublier la personne qui accompagne

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PRISE EN CHARGE PSYCHOLOGIQUE

Ne pas oublier l’impact psychologiquetout au long de la maladie.► être à l’écoute du patient et de son entourage.► les conditions d’hospitalisation► les informations – explications- compréhension

Tout au long de l’hospitalisation, s’assurer de la compréhension sur

risques infectieux avec respect des règles d’hygiène, transfusions,

éducations thérapeutiques, hygiène, toilette, alimentation stérile,

traitements et effets secondaires, actions curatives, actions préventives…

Pour s’en assurer, il faut parler clairement avec des mots simples, parfois

reformuler les explications, être a l’écoute du patient et de sa famille…

► L’altération de l’image corporellependant et après chimio.

► La peur de la rechute, d’une non guérison et peur de la mort

DONC:

● aider à verbaliser ses craintes, ses appréhensions → mettre en relation avec le psychologue

● mettre en évidence les points positifs● évaluer les répercussions familiales et

sociales● proposer des soins● aide psychologique…

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3) PRISE EN CHARGE DE L’HOSPITALISATION

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► Bilans sanguin et urinaireselon protocole

GROUPE-RHRAI NFS / PlaquettesHémostase: TP/TCA, FibrinogèneAnticorps anti-HLA

IONO sang et urinaireCalcium, Phosphore, Acide UriqueGlycémie

Bilan hépatique

HÉMOCULTURES si T°, CRP

SÉROLOGIE ASPERGILLAIRE (2x/sem)

ECBU COPRO (à l’arrivée et 1x par semaine)

► Examens et surveillances

Radio de thorax à l’arrivée puis régulièrementECG à l’arrivée

Poids journalierTaille

Surveillance cutanée et état générale du patient.

►Entrée sous flux ou isolement protecteur

ExplicationsTrier des affaires personnellesRetirer les prothèsesCouper les onglesOter les bijoux…

DOUCHE BETADINEE

POSE CATHÉTER VEINEUX CENTRAL ET PICC LINE

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► DEFINITION:

Le cathétérisme veineux central correspond à lamise en place dans le système veineux profondd’un cathéter long, placé dans une grosse veine,telle la veine cave.

►INDICATIONS:

►LOCALISATION :

► POSE FAITE PAR MEDECIN

► CONTRÔLE RADIO

► Rôle infirmier

� Pour la pose du cathéter� Pour la réfection du pansement� Pour le retrait

- Explications au patient, rassurer le patient

- Préparation de la peau

- Pansement: Protocole tous les 4 jours avec changement de ligne

- Traçabilité sur dossier de soins

- Surveillance

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►Manipulation:

� Utiliser une seringue à verrou

� Utiliser une seringue supérieure ou égale à 10 ml

� Maintenir le système fermé et en pression continue

� Injecter du sérum physiologique avant toute injection médicamenteuse

� Injecter sans exercer de pression trop forte

� Vérifier l'état cutané avant tout soin� Rincer le cathéter après chaque manipulation

► Risques et complications liés au cathéter:

PAC OU CHAMBRE IMPLANTABLE

La chambre implantable ou chambre à cathéterimplantable est un réservoir d’accès vasculairecentral, implanté sous la peau pour l'injection demédicaments.

►Acte chirurgical

► Localisation

► Risques et complications

► Rôle infirmier

- Préparation de la peau avant l’acte chirurgical- Informer le patient du soin: pose ou ablation (Huber)

- Choix du matériel- Surveillances

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4) LE TRAITEMENT

Traitement par chimiothérapie

► BUT :

Le but est de détruire les cellules blastiques afin de mettre le patient en rémission (moelle normale).cependantle traitement détruit également les cellules saines.

► CONSÉQUENCES :

les effets secondaires sont plus ou moins importants, certains bénins mais ils sont inconfortables.

les complications dues à la toxicités des produits, peuvent mettre en jeu le pronostic vital.

► TOXICITÉ HÉMATOPOÏÉTIQUE qui varie en fonction de :

● de la dose administrée● du nombre de produits● de la durée● des doses cumulatives (si patient retraité)

► IL FAUT :

PRÉVENIR LES COMPLICATIONS AFIN DE LES EVITERConnaître les traitements, les effets indésirables, les toxicités, les interactions…

MAÎTRISER LES COMPLICATIONS QUAND ELLES SURVIENNENT12

L’HYPERHYDRATATION

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► Indications

L’hyperhydratation est mise enplace 24 h avant le débutde lachimiothérapie pour prévenir :

→ le syndrome de lyse tumorale→ les effets secondaires→ les toxicités spécifiques

► Administration

→ 2 à 3 litres de solutés de Nacl 0,9% → (+/- 1 litre de BICAR 1,4 %)

► Rôle infirmier

● Débuter l’hyperhydratation● Respect et surveillance du débit sur 24h● Surveillance de la diurèsetoutes les 6 h ● Protocole diurèse à appliquer si besoin● Surveillance du poids journalier● Bilan sanguin et urinaire● Constantes ● Survenue d’œdèmes● Survenue d’un OAP

5) COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

A) SYNDROME DE LYSE

IL EST DÛ A LA LIBERATION DE SUBSTANCES LORS DE LA DESTRUCTION DES BLASTES AU

COURS DU TRAITEMENT DE CHIMIOTHERAPIE

L’IMPORTANCE DE LA LYSE EST DÛE A :

→ LA QUANTITÉ DE PRODUIT ADMINISTRÉ→ LA MASSE TUMORALE→ L’HYPERLEUCOCYTOSE

RISQUE IMPORTANT EN DÉBUT DE TRAITEMENT.

EVOLUTION

- Désordre métabolique entrainant une atteinte rénale- Insuffisance rénale aigue avec risque de troubles du rythme cardiaque et hémostatiques- Epuration extra rénale pour les troubles métaboliques menaçants- risque infectieux importants et troubles de l’hémostase

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► Perturbation du ionogramme sanguin et urinaire

� ↑ du potassium� ↑ du phosphore� ↑ de l’acide urique� ↓ du calcium

►Acidose[Déséquilibre acido-basique, perte de Nacl, Kcl… Acidose = ↓ des Bicar donc alcaliniser]

► CIVD Coagulation intra vasculaire disséminée → thrombose, hémorragie

[Le cytoplasme des myéloblastes contient des propriétés pour coaguler le sang, donc lors de la destruction des cellules cela entraine des troubles de la coagulation → CIVD → risque hémorragique]

� Conséquences:► insuffisance rénale► risque hémorragique et thrombotique► défaillances multi viscérales

COMMENT ÉVITER LE SYNDROME DE LYSE ?

objectifs surveillances

hyperhydratation

Augmenter la diurèse

Apport de 2 à 3 litres par 24h

-Diminution de la toxicité

-Élimination du phosphore

-Elimination du potassium

-Elimination de l’acide urique

Respecter les débitsDiurèse / 6 ou 8h

Poids, œdèmes

TA, fonction respiratoire

+/- Alcalinisation

Apport de Bicar 1,4% -Maitriser l’acidose

-Eviter la précipitation de l’Acide Urique dans le rein

Ph Urinaire: si ≤ à 7 → Diamox

Diurèse

Freq. respiratoire, conscience

Neutraliser l’hyper uricémieAdministration de Fasturtec

Eviter l’insuffisance rénale Iono sanguin et urinaire

diurèse

Neutraliser l’hyperphosphorémie Eviter l’insuffisance rénale

Neutraliser l’hyperkaliémieAdministration de Kayexalate

Eviter le problème cardiaque Prise des constantes, ECG 16

B) COAGULATION INTRA VASCULAIRE DISSÉMINÉE

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Définition : C’est un syndrome hémorragique généralisé,

Caractérisé par la formation de caillots dansles petits vaisseaux sanguins et la chute desfacteurs de coagulation.

Ce syndrome se traduit soit:- Par des thromboses dans la plupart des organes- Par des saignements diffus

Signes:- Thrombopénie- Troubles de la coagulation- Hémorragie cutanée ou des muqueuses

Traitement- Transfusion de plaquettes, de fibrinogène

Contre indications

Risques:

► Rôle infirmier:

- Prise des constantes

- Surveillance de la conscience, état neurologique

- Bilan sanguin régulier

- Surveillance cutanée et des muqueuses

- Surveillance de la survenue de saignements extériorisés

- Explications à donner au patient

- Mobilisation sous surveillance

Ecchymose

5- EFFETS SECONDAIRES DES CHIMIOS

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NAUSÉES● inconfort

VOMISSEMENTS

● entraîne une inappétence● risque de déshydratation, mucite, œsophagite

■

DIARRHÉES● risque de déshydratation● douleur● inconfort

► Rôle infirmier:

- Connaître les antécédents- Evaluer la tolérance du traitement selon les

chimios- Administration des traitements anti émétisant

et/ou corticoïdes- Ecouter, éduquer, proposer- Mise en relation avec la diététicienne

■

- Administration anti diarrhéique, hydratation- Fréquence des selles- Douleur occasionnée

-

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INAPPÉTENCE

● perte de poids

● fonte musculaire● asthénie

■

ALOPÉCIE

■

STÉRILITÉ- CECOS

► Rôle infirmier:

- Nécessité, importance de manger- Expliquer, proposer les choix alimentaires- Aider à choisir, stimuler, fractionner- Surveillance poids- Contacter la diététicienne

■

- Evaluer l’impact psychologique- Perturbation de l’image corporelle - Couper les cheveux, tondre.- Aider à verbaliser, faire exprimer son anxiété- Evaluer la répercussion familiale et sociale

aider à trouver un moyen d’améliorer son apparence- Parler des perruques, bandeaux, soins

esthétiques ■

- Impact psychologique- Proposer aide psychologique

ALTERATION DE LA MUQUEUSE BUCCALE → MUCITE

Ce sont des lésions inflammatoires et érosives→ de la cavité buccale : stomatite→ de l’œsophage : œsophagite→ de l’estomac : gastrite

Très fréquentes : 40 % des chimios conventionnelles ; 70% deschimios hautes doses pré greffeElle(s) se manifeste(nt) entre le 7ème et 15ème jour

► Conséquences cliniques :

- douleurs- difficulté de s’alimenter- favorise les complications infectieuses

►Actions:

- bains de bouche au bicarbonate 1,4% + antiseptique + antifongique- éducation, information, évaluation- surveillance /8h par équipe- traitement de la douleur et des complications.

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7) PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR

� La prise en charge de la douleur requiert :

� Une connaissance des antalgiques utilisés

� Utilisation des stupéfiants: connaissances des morphiniques

� Nécessite une évaluation régulière de la douleur afin d’adapter ou de réajuster le traitement

� Impose une attitude relationnelle adaptée et une écoute attentive

� Connaissance du matériel

� Complications et répercussion physique et psychologique (inappétence, chute du moral, agressivité…)

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6) TOXICITÉS LIÉES AUX PRODUITSOBJECTIFS DE L’INFIRMIER(E):

Connaître les grands principes d’action du traitement par chimio et ses effets secondaires.

Prévenir, dépister et évaluerles symptômes secondaires indésirables.

Manipuler dans des conditions optimales de sécurité les cytotoxiques.

Informer le patient, participer à son éducation thérapeutique

- définir le moment propice pour une bonne écoute de sa part

- avec un langage clair, simple, répéter si besoin

- vérifier si il a compris

Maîtriser la technique d’administration d’une chimio.

Important de connaître la toxicité des produits que

l’on injecte. POURQUOI ?

Assurer une surveillance efficacePrévenir les complicationsMener des actions de prévention adaptées et rapidesInformer et rassurer le patientAgir en toute sécuritéL’infirmier est auprès du patient 24h sur 24, c’est luiqui reçoit les informations orales et visuelles du patient.

� Ne pas connaître c’est :

� ne pas assurer une bonne surveillance.

� ne pas prévenir ou constater un problème.

� ne pas reconnaître un problème.

� ne pas agir et mettre la vie du patient en danger.

� C’est agir sans réfléchir = incompétence.

� VOUS DEVEZ ANTICIPER LES PROBLÈMES, POUR MIEUX LES RÉGLER.

� TOUT DOIT ÊTRE CLAIR, SANS ÉQUIVOQUE .

� AU MOINDRE DOUTE : S’INFORMER, DEMANDER, S’ASSURER, NE PAS DEBUTER OU FAIRE LA CHIMIO SI PROBLÈME, REVOIR LA PRESCRIPTION.

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TOXICITÉ CUTANÉE

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Toxicité de l’Aracytine

Le syndrome main-pied, ou dactylite, est un syndrometouchant la paume des mains et/ou la plante des pieds.

Les symptômes:- Gène- Douleur- Rougeur- Œdème- Sensation d'engourdissement ou de fourmillement- Dessèchement de la peau voire desquamation.

►Rôle infirmier

- Surveillance des signes d’apparition- Administration du traitement- Retrait des bagues- Evaluation de la douleur

QUELQUES CHIMIOTHÉRAPIES

Produits Problèmes Actions, surveillances

Adriamicine / DoxorubicineFamille Antracyclines (IV)

Troubles cardiaques

Nécrose cutanée

ECG avant injection

Ne pas injecter en VVP

Ne pas poser en pousse seringue mais en poche car + dilué

Vincristine / oncovin(IV, jamais in IT)

Neurotoxicité:

-Paresthésie

-Douleur névritique

-Constipation

-Iléus paralytique

-Nécrose cutanée

Informer le patient

Surveillance du transit

Surveillance de la douleur

Risque d’occlusion++

Ne pas injecter en VVP

Endoxan/ cyclosphophamineFamille des alkerants ( IV)

Cystite hémorragique

Troubles cardiaques

Pneumopathie interstitielle

Hyper diurèse

Alcalinisation

Administration de Mesna

Surveillance de la diurèse

Surveillance Ph urinaire

Radio pulmonaire24

Produits Problèmes Actions, surveillances

Méthotréxate(IV, IT)

Ulcération buccale et intestinale

Lyse prolongée

Cytolyse hépatique

Risque rénale

Risque pulmonaire

Bain de bouche

Injection d’acide folinique pendant et après le traitement

Dosage de Méthotrexate à 24,36, 72h (Nle < 0.1µmol/l)

Surveillance transit

Éducation thérapeutique. Sortie

Aracytine / cytarabine

(IV, IT,IM, SC)

Toxicités:- Cutanée: dactylite

- Oculaire: rétinopathie

- Muqueuses buccale et intestinale

Surveillance cutanée

Administration de collyre

Bain de bouche

Surveillance du transit: diarrhée

Rituximab( IV)

- Risque d’hypersensibilité au produit

- Très émétisant

- Atteinte des muqueuses

Administration prémédication

Débit progressif du produit

Surveillance hémodynamique

Bain de bouche

Surveillance des muqueuses

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PRESCRIPTION DE LA CHIMIOTHÉRAPIE

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8) LES PRODUITS ANTIMITOTIQUES

A) LA PREPARATION DES PRODUITS

� Prescription médicale et validation médicale via le logiciel.

� Préparation à l’antenne de la pharmacie

� A la réception des produits dans le service:

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B) LA RÉCEPTION DES CHIMIOTHÉRAPIES

Concordance entre la prescription journalière, laprescription de la chimio et des étiquettes sur les poches

↓

� La prescription médicale , l’ordonnance lisible et les étiquettes du produit doivent être lisibles.

� Concordances des produits et vérification- De l’identité du patient- De la date d’administration, - Du le nom du (des) produit à administrer- De l’ordre d’administration- De l’exactitude de la dose du produit- Le moyen d’injection du produit (IV seringue ou

poche, IVL, IT)- Le temps d’injection- La conservation- La péremption

� Avant d’administrer, dernière vérification de l’identité au lit du patient

� Traçabilité sur dossier de soins et prescription

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C) ADMINISTRATION DE LA CHIMIOTHÉRAPIE

� Informer le patient� Vérification de l’ordre de passage des produits� Vérification de la voie d’administration� Vérification du reflux veineux

� Mettre gants, masque, pour pose et retrait de l’injection

� Injection du produit en fonction de son mode d’administration

� Respecter le temps de passage du produit� Rinçage de la tubulure entre les produits (débit)

� Rester un peu de temps pour s’assurer du bon fonctionnement.

� Traçabilité

Manipuler avec gants et masque tout déjection dupatient (urines, selles, vomissements, bain de

bouche...).

Ils peuvent contenir des quantités importantes d’agents mitotiques à plus de 48 h après leur administration. 29

D) EXTRAVASATION

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L’extravasation :

C’est l’expansion d’un produit antimitotique en

dehors de son trajet veineux strict.

Conséquence:

- Douleur du point de ponction, brulure, picotement

- Lymphangite, induration, ou œdème au point de ponction

- Nécrose

- +/- greffe de peau

- Voire amputation

► Rôle infirmier:

▪ absencede reflux constaté

▪ arrêt de la perfusion▪ aspiration d’un maximum de produit▪ prévenir le médecin▪ injection de l’antidote en fonction du produit

▪ noter l’évolution- douleur- rougeur- induration- nécrose

▪ Vérification et traçabilité de la trousse d’extravasation

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9) LA GREFFE DE CELLULES SOUCHES – L’AUTOGREFFE

A) LE RECUEIL DE CELLULES SOUCHES

� Prélèvement de cellules souches du patient pendant la rémission complète

� L’autogreffe se fait à partir des cellules circulant dans le sang du patient.

� Elles sont prélevées par cytaphérèse après stimulation des globules blancs par facteurs de croissance granulocytaire pour mobiliser les cellules souches.

� La cytaphérèse permet de prélever les CD34

� Conservation - congélation

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B) AUTOGREFFE DE CELLULES SOUCHES

L’autogreffe se pratique après un traitement de conditionnement de chimio.

Cela permet de détruire définitivement la production médullaire et d’obtenir une moelle désertique.

� Traitement de chimiothérapie intensive (ex: Melphalan)

� Aplasie de 12 à 15 jours après la chimio

► Rôle infirmier:

- Voie d’abord périphérique

- Vérification d’identité de la greffe

- Prémédication

- Vérification d’identité de la greffe

- Administration de la greffe avec risque de mauvaise

- Surveillance des effets secondaires

- Traçabilité

► Risques et complications

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10) APLASIE MÉDULLAIRE

� TOUS LES PRODUITS UTILISÉS SONT TOXIQUES POUR LA MOELLE.

� LES CELLULES HÉMATOPOÏÉTIQUES DISPARAISSENT PEU À PEU, LA MOELLE DEVIENT DÉSERTIQUE, C’EST L’APLASIE.

� ELLE DURE ENVIRON 10 À 21 JOURS.

� ELLE APPARAIT ENTRE LE 7 ème ET LE 14 ème JOUR À COMPTER DU 1er JOUR DE TRAITEMENT.

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A) L’ANÉMIE

� DIMINUTION DES GLOBULES ROUGES

� CONSÉQUENCES CLINIQUES :

� SURVEILLANCE :

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TRAITEMENT DE L ’ANÉMIE : TRANSFUSION SANGUINE

� Prescription médicale

� Dossier transfusionnel complet

► Rôle infirmier:

- Informer le patient

- Vérification de la prescription et

de l’ordonnance (+ étiquettes)

- Test de compatibilité sanguine

- Transfusion

- Surveillance

- Traçabilité (+ étiquettes du patient et du culot)

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TEST DU CULOT GLOBULAIRE

37La transfusion est-elle réalisable?

L’ANÉMIE ENTRAINE UNE ASTHÉNIE QUI :

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� Entraine une immobilisation

� Entraine une anorexie

► Rôle infirmier:

- Evaluation de l’état cutané

- Réduire les facteurs favorisants l’escarre

- Stimulation à la mise au fauteuil pour les repas

- Evaluation de l’apparition d’une phlébite

- Surveillance du poids, de la fonte musculaire

- Aide à la toilette (travail binôme avec Aide-soignant)

B) THROMBOPÉNIE

� DIMINUTION DES PLAQUETTES

� CONSÉQUENCE CLINIQUE :

Risque hémorragie sévère

� JUSQU’À 50 000→ PAS DE PROBLÈME

� EN DESSOUS DE 30 000→ RISQUE DE SAIGNEMENT

� EN DESSOUS DE 10 000→ RISQUE HÉMORRAGIQUE MAJEUR

� TRAITEMENT : TRANSFUSION DE PLAQUETTES

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TRAITEMENT DE LA THROMBOPÉNIE : TRANSFUSION DE CPA

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� Prescription médicale

� Dossier transfusionnel complet

► Rôle infirmier:

- Informer le patient

- Vérification de la prescription et

de l’ordonnance

- Vérification de l’identité

- Administration antihistaminique

- Transfusion

- Traçabilité

- Surveillance hémodynamique

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SURVEILLANCE de la thrombopénie

� Hémodynamique

� Etat cutané

� Etat buccale :

� Saignement extériorisés :

� Conscience, comportement

�Complications

� ÉDUCATION :

� RISQUE MAJEUR :

■ HÉMORRAGIE CÉRÉBRALE

■ PATIENT SOUS HEPARINE

(entraine une plus grande surveillance)

� purpura

� pétéchies

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C) LEUCOPÉNIE-NEUTROPÉNIE

� DIMINUTION DES GLOBULES BLANCS

� POLYNUCLÉAIRES NEUTROPHILES < À 500 / MM3 = DANGER

� EN DESSOUS DE 500 PN→ LE RISQUE EST MULTIPLIÉ PAR 100

� EN DESSOUS DE 100 PN→ LE RISQUE EST MULTIPLIÉ PAR 1000

� L’INFECTION EST LA CAUSE MAJEURE DE MORTALITÉ

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44

11) SOURCES INFECTIEUSES

Le risque infectieux est corrélé à la neutropénie, et à la durée d’aplasie.

� les granulopénies < à 10 jours, ou induites par des médicaments ou un mécanisme toxique ou allergique exposent à un risque modéré

� les granulopénies > à 10 jours, survenant dans le cadre d’une aplasie induite par chimio exposent des risque graves.

� LE RISQUE BACTÉRIEN EXISTE MAIS SOUVENT MAITRISÉ.� LES MYCOSES, ASPERGILLOSE, � ET LES VIROSES SONT DES COMPLICATIONS REDOUTABLES.

� L’infection est redoutable : pourquoi?

� difficile de localiser l’infection

� pas d’identification de germes

� signes radiologiques retardés

� l’infection évolue à bas bruit

� absence de signe inflammatoire

� les chimio sont responsables d’autres anomalies favorisant l’infection (déficit immunitaire, altération des muqueuses, altération de la peau, atteinte viscérale)

� rupture de la barrière cutanée: KTC, lésions…

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� LE PATIENT N’EST PLUS EN MESURE DE SE PROTÉGER CONTRE LES BACTÉRIES, LES VIRUS ET LES CHAMPIGNONS

� IL FAUT L’ISOLER AFIN DE DIMINUER

LE NOMBRE DE SURINFECTIONS.

� IL EXISTE DEUX TYPES D’ISOLEMENT :

► ISOLEMENT SOUS FLUX LAMINAIRE

► ISOLEMENT PROTECTEUR

� RAPPEL : l’isolement protecteur ne permet pas d’annuler le risque infectieux mais permet de diminuer le nombre de surinfection.

SOURCES INFECTIEUSES

Infections endogènes Infections exogènes

PHASE INITIALE DE L’APLASIE

- FLORE DIGESTIVE

- FLORE CUTANEE

PHASE PLUS TARDIVE:

INFECTIONS NOSOCOMIALES DONT LES SOURCES DE CONTAMINATION SONT:

- L’AIR

- L’EAU

- LE PERSONNEL

- LES VISITEURS

- L’ENVIRONNEMENT

- L’ALIMENTATION

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A) CONTAMINATIONS EXOGÈNES PAR TRANSMISSIONS AÉROPORTÉES

ISOLEMENT A FLUX LAMINAIRE

OBJECTIFS DE L’ISOLEMENT :

►Prévenir le risque infectieux exogène et endogène.

► Protéger les patients d’une contamination par transfert de micro-organismes des autres patients et/ou du

personnel et/ou de l’environnement (air, eau, objets, surface, alimentation.)

INDICATIONS :

►A la pathologie des leucémies aigues►Au traitement induisant une aplasie ≥ à 15 jours►Aux risques potentiels des patients retraités et des antécédents.

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TECHNIQUES ET MÉTHODES

Chambre individuelle SAS d’entrée, porte fermée, fenêtres condamnées

Environnement Air: filtre avec flux laminaire, air stérile à l’intérieur de la chambre qui se déplace à une vitesse uniforme le long des lignes parallèles et orientées avec un minimum de tourbillons

Eau: stérile avec filtre sur le robinet

Déplacement Patient: mobilisation restreinte à la chambre. Interdiction de sortir

Soignant: déplacements restreints et organisés

Hygiène des mains Traitement hygiénique des mains au savon doux puis par friction avec solution hydro alcoolique

Tenue vestimentaire Patient: linge propre journalier

Soignants: masque, charlotte, sur-blouse pour contact direct avec patient

Visites: idem, pas de contact direct

Matériel Equipement individuel, décontaminé

Bio nettoyage Environnement fait tous les jours par l’aide soignant

Nettoyage des sols fait 1 fois par jour par l’agent de ménage

Alimentation stérile

Linge Propre et conditionné individuellement. journalier

Effets personnels Décontamination des surfaces, des objets…48

PRÉPARATION DU MATÉRIEL, DES SOINS, DES TRAITEMENTS

� HOTTE À FLUX LAMINAIRE- Principe du flux qui souffle verticalement sur le plan de travail- Préserver les préparations des contaminations extérieures- Préserver des risques de projection des produits manipuler par le soignant

� ORGANISATION DANS LES SOINS- Préparation exhaustive du matériel nécessaire - Etiquetage du matériel, vérification péremption- Plan de travail nettoyé avant et après chaque utilisation

� PRÉCAUTIONS ET SURVEILLANCES- Limitation des intervenants sous le flux avec le regroupement des soins pour limiter le nombre d’entrée dans la

chambre.- Asepsie rigoureuse (soins techniques, d’hygiène et de confort du patient)- Matériel de soins positionné dans la chambre- Décontamination des nouveaux matériels introduits.

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B) CONTAMINATION EXOGÈNE PAR TRANSMISSIONS MANUPORTÉES

Procédures d’hygiène

LAVAGE DE MAINS :

� LAVAGE SIMPLE :� eau + savon doux

� LAVAGE ANTISEPTIQUE :� eau + savon

� solution hydroalcoolique : manugel

� avant d’entrer dans la chambre

� avant de faire un soin

� en sortant de la chambre

� avant toute manipulation ou préparation

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DESINFECTION ET DECONTAMINATION

Tout ce qui entre dans la chambre doit être stérile ou décontaminé.

� objets personnels minimum autorisés :

- radio, réveil- livre neuf, revues- ordinateur, tablette, mp3, cd- 1 photo- courrier ouvert sous plastique

� objets non autorisés :

- journaux, - objets coupants, lime- alimentation extérieure

� matériel :

stérile ou décontaminéune partie reste dans la chambrepas de stockorganisation nécessaire

� linge propre personnel

Cela nécessite une organisation extérieuretissus 100% coton change tous les joursliterie changée tous les jours alèze et taie /

tous les 2 jours les draps,couverture stérile gardée.

� eau stérile :

uniquement dans les chambre à fluxfiltre sur canalisation en amontfiltre terminal au robinet.changer tous les mois.

� à la sortie du patient :

nettoyage sol, murs, plafond et désinfection contrôle techniquecontrôle bactérioligique et parasitologique :

air et eau51

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ALIMENTATION STERILE , DÉROULEMENT :

► Conditionnement réalisé par la cuisine centrale

► Respecter la chaîne de froid

► Contrôle des repas à l’arrivée dans le service les repas sont stérilisés dans le service : 20 minutes au four à 200°

► Distribution des repas :

� décontamination des emballages

� vaisselle stérile

� ouverture des emballages

► Le repas doit être distribué dans les 2 heures. Une fois distribué, le repas doit être consommé dans l’heure.

POURQUOI UNE ALIMENTATION STERILE ?

� But

Réduire la charge microbienne endogène et prévenir les infections par bactériémie d’origine digestive.

� POURQUOI ? :

Il existe dans le tube digestif, des germes non pathogènes qui ont un rôle important dans la digestion et l’élimination des déchets.Ces germes deviennent pathogènes chez une personne neutropénique.Une « décontamination digestive » est nécessaire pour détruire les germes.Les muqueuses devenant « stériles » sont devenues vulnérables face à l’infection.Il faut administrer une alimentation stérile obligatoire

� COMMENT ?Il faut donner une «décontamination digestive »visant à détruire les germes.

Une décontamination digestive implique obligatoirement une alimentation stérile.

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ALIMENTATION AUTORISÉE

� INTERDITS :- crudités, fruits crus, laitage, fromage frais, abats, viande rouge- pain- barre céréales avec noisettes- alimentation extérieure- pas de stock dans la chambre- ne pas réchauffer le repas

� AUTORISÉS :- lait UHT, chauffé au bain-marie- biscotte, pain de mie- confiture, beurre- café, thé, chocolat, sodas- fruits à peau épaisse (décontamination)

Il est important d’apporter des apports alimentaires suffisant pour subvenir aux besoins énergétiques quotidiens, afind’éviter la perte musculaire importante, d’aggraver un état fragile, de résister aux infections et de récupérer au plusvite.

► Rôle infirmier- prendre le temps de faire le choix de ses goûts- aider à choisir- aider et stimuler lors des repas- faire feuille de suivi alimentaire- appel de diététicienne.- relationnel important car patient difficile à contenté car asthénique, nauséeux…

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FLORE CUTANÉE ET HYGIÈNE CORPORELLE

L’HYGIÈNE EST INDISPENSABLE MAIS ENCORE PLUS QUAND IL Y À RISQUE INFECTIEUX.

� LA TOILETTE QUOTIDIENNE EST UN SOIN

LES GERMES DE LA PEAU OU DE LA CAVITÉ BUCCALE PEUVENT ÊTRE SOURCEDE CONTAMINATION.

FACTEURS FAVORISANTS : CHIMIO ET KTC

� pas de produit de beauté� ciseaux, rasoir manuel interdit� eau stérile� savon, gel douche, shampooing neuf au ph neutre� linge de toilette propre et changé quotidiennement� application chlorexidine sur plis cutanés� chaise percée� pistolet propre

↓↓

� SURVEILLANCE DE L’HYGIÈNE CORPORELLE, AIDE À ÈVALUER TOUS LES JOURS

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C) CONTAMINATION ENDOGÈNE

DÉCONTAMINATION DIGESTIVE

� Réduire la charge microbienne endogène et prévenir les infections par bactériémie d’origine digestive.

� Une « décontamination digestive » est nécessaire pour détruire les germes.

� Une décontamination digestive implique obligatoirement une alimentation stérile.

� Surveillance de la prise de l’antibiotique Per Os: Observance du traitement

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BAINS DE BOUCHE

� AVANT ET APRÈS CHAQUE REPAS

� ALCALINISATION : BICARBONATE À 1,4% � GIVALEX ou HEXTRIL avant et après chaque repas

� ANTIFUNGIQUE APRÈS CHAQUE REPAS

� FUNGIZONE 2 càs après chaque repas

� SURVEILLANCE OBLIGATOIRE DES SOINS, RAPPELS NÉCÉSSAIRES.

� SURVEILLANCE BUCCALE À CHAQUE ÉQUIPE.

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12) SURVEILLANCE DES PORTES D’ENTRÉE CUTANÉE :

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cellulite

Picc line

CVC

PACAbcès sous axillaire

SURVEILLANCE CUTANEE

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Purpura

Rash cutané Prurit

Pétéchies

Le purpura est une lésion hémorragique de la peau ou des muqueuses, due à une extravasation de sang dans le derme.

Les pétéchies sont de petites taches en forme de points, habituellement de couleur rouge violacé, visibles sur la peau et consécutives à une microhémorragie secondaire à la sortie de sang des petits vaisseaux sous-cutanés appelés capillaires.

Hématomes

LÉSIONS CUTANÉES DUES À UNE CANDIDOSE(FUSARIO)

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SURVEILLANCE BUCCALE

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Herpes buccale

Mycose buccale

Pétéchies

Aphte-mucite

13) DÉPISTER LES INFECTIONS

SURVEILLANCE : horaire, journaliere et hebdomadaire.►Température toutes les 8 heures► Radio thorax toutes les semaines ► Surveillance : toux, expectoration, douleur, fréquence respiratoire► Etat cutané, KTC

� ►Prélèvement sanguin et nasal: virologie aspergillaireACTIONS:

� pas de fièvre → pas d’antibiotique� T° > à 38°5 ► Hémocultures, ECBU, coproculture

► Antibiotiques 1-------------------------↓----------------------------↓ ↓

la fièvre disparaît la fièvre persiste

↓ ↓

on continue sans changer ► changement d’antibiotique 2↓

-------------------------------↓ ↓

Fièvre disparaît fièvre persiste↓ ↓

On continue sans changer ► Changement d’antibiotique 3↓

► + Antifungiques

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LES ANTIBIOTIQUES

► Dilution

► Reconstitution

► Doses

► Temps de passage

► Effets secondaires

► Interactions

►Administration

► Surveillances

● Surveillance en fonction du produit et de sa toxicité (dosage sanguin)

● Surveillance majorée si patient sous corticoïdes

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14) CHOC SEPTIQUE

� GRAVISSIME

► le pronostic vital dépend de la rapidité des soins► si intubation mortalité à 90% car majoration infectieuse► libération de germe ou d’endotoxine► représente 50 à 60 % des complications dans les aplasies.► il faut être vigilant afin d’agir rapidement.

� SIGNES

► hyperthermie► hypotension► tachycardie► frissons, sueur►marbrure des membres inférieurs► trouble du comportement► sensation de malaise

� ÉVOLUTION► bradycardie► chute TA► perte de conscience► perméabilité vasculaire► anurie► arrêt cardio-respiratoire

� AVERTIR MEDECIN

� CHARIOT D’URGENCE, OXYGÈNE.

� SI ARRÊT CARDIO-RESPIRATOIRE = MASSER VENTILER

► Rôle infirmier

- Connaitre et reconnaitre les signes du choc septique, anaphylactique

- Apporter les premiers gestes et gérer le stress

- - Connaitre par cœur le chariot d’urgence: matériel et rangement et utilisation

- - Traçabilité du chariot toutes les semaines 64

15) LES SOINS INFIRMIERS

� HYGIÈNE ET ASEPTIE RIGOUREUSE� VIGILANCE CONSTANTE� CONTRÔLE DE SA PRATIQUE GESTUELLE� ORGANISATION RIGOUREUSE ET OBLIGATOIRE

� PLANIFICATION DES SOINS : POURQUOI ?

� regroupement des soins� limiter le nombre d’entrée dans la chambre� limiter la manipulation au niveau des rampes� respecter le temps de passage des produits� équilibrer la charge de travail� respecter le repos et les besoins du patient� contrôle et prise en charge plus facile

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PRESCRIPTION MEDICALE: UNE EXIGENCE

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► journalière

► datée, signée

► lisible

► claire et complète

� PROTOCOLES DE SOINS : POURQUOI ?

► améliorer la qualité des soins► améliorer la pratique gestuelle► rassurer le patient► facilite le contrôle► information plus facile► échange, communication entre personnel► facilité pour encadrement

� DOSSIER DE SOINS

► recueil de données, d’informations► transmissions► plan de soins...

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14 VIE FAMILIALE, VIE SOCIALE, VIE PROFESIONNELLE...

� dès le début de l’hospitalisation il faut établir un dialogue qui nous permettra de mettre le patient et sa famille en confiance.

� informer

� éduquer

� anticiper les problèmes : perte de poids, alopécie...

� aide, soutient psychologique tout au long de l’hospitalisation

� diriger vers d’autres professionnels : psychologue, diététicienne, kiné, assistante sociale

� anticiper la sortie : personne âgée, seule, étrangère, dom - tom...

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� TRAITEMENT LONG, DIFFICILE► induction► consolidations► auto ou allogreffe

� ARRÊT DE TRAVAIL, ÉCOLE À L’HÔPITAL

� RETOUR AU DOMICILE ou MAISON DE REPOS► conseils► rassurer le patient► reprise du travail► organisation des soins à domicile

� PRENDRE EN CHARGE LE PATIENT DANS SA GLOBALITÉ

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LEUCEMIE MYELOBLASTIQUE

Hémopathie caractérisée par la prolifération

de myéloblastes. Cette prolifération dans la

moelle étouffe les autres cellules.

Signes cliniques: pancytopénie

Complications de l’insuffisance médullaire:

- Anémie

- Thrombopénie: risque hémorragique

- Granulopénie: risque infectieux

Complications de l’excès des myéloblastes:

- Poumons hyperleucoblastiques.Quand les

blastes sont augmentés, ils peuvent obstruer en

partie la microcirculation des poumons → dyspnée

- Troubles de la coagulation. Le cytoplasme des

myéloblastes contient des propriétés pour coaguler le

sang et suite au traitement et par la destructions des

cellules →trouble coag→ CIVD → hémorragie

- Troubles métaboliques. La destruction des

myéloblastes et de leurs ADN peut entrainer un excès d’

acide urique →syndrome de lyse →insuffisance rénale

LEUCEMIE LYMPHOBLASTIQUE

Hémopathie caractérisée par la prolifération des cellules

lymphoïdes jeunes appelées lymphoblastes qui

colonisent la moelle osseuse, les ganglions puis le sang

et les autres organes hématopoïétiques.

Signes cliniques

- Pancytopénie

- Syndrome tumoral responsable de l’envahissement de la moelle

- Lymphoblastes dans le sang

Complications

- de l’insuffisance médullaire

- Syndrome de lyse

- Peu de CIVD

- Peu de poumons hyperleucoblastiques

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MYELOME

Se caractérise par la prolifération des plasmocytes dans

la moelle et la sécrétion inappropriée d’une

immunoglobuline monoclonale.

Ces plasmocytes sont ostéo-médullaires, le

développement entraine des troubles osseux.

Ils multiplient l’ostéolyse des ostéoclastes, entrainant

Une destruction osseuse et une augmentation du Ca

dans le sang.

Signes cliniques:

- Douleurs vertébrales

- Pancytopénie dûe à la prolifération plasmocytaire dans la moelle

- Augmentation du taux des immunoglobulines

- Pic monoclonal d’immunoglobuline à l’électrophorèse

- Augmentation du calcium, apparaît quand la destruction osseuse est rapide

- Protéinurie + Bence-Jones. Passages des immuno dans les urines.

LYMPHOME – MALADIE DE HODGKIN

Prolifération maligne de cellules lymphoïdes

Caractéristiques:

- Atteinte ganglionnaire

- Cellules malignes

- Plusieurs stades d’atteinte

LYMPHOME NON HODGKINIEN - LNH

Affection néoplasiques issues des cellules lymphoïdes

(lymphoïde B)

Prolifération de cellules lymphoïdes débutant dans les

organes lymphoïdes, pouvant envahir la moelle et autres

viscères.

Signes cliniques:

- tuméfaction ganglionnaire

- Localisation médiastinale

hémopathies

Avec blocage de maturation précoce des cellules

Avec maturation des cellules

Leucémie aigue

Lignée myéloïde

Lignée lymphoïde

Leucémie aigue myéloïde LAM

Leucémie aigue lymphoïde LAL

Syndrome prolifératif

Lignée myéloïde

Lignée lymphoïde et plasmocytaire

Lignée granuleuse

Lignée érythrocytaire

Lignée plaquettaire

Leucémie myéloïde Chronique LMC

Maladie de Vaquez

thrombocytémie

Localisation medulo-sanguine

Localisation organes lymphoïdes secondaires

Leucémie lymphoïde chronique LLC

Lymphomes

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sang tissus

Pré T Lymphocytes T

Pré B Lymphocytes B

myéloblaste granulocytes polynucléairesneutrophiles basophiles

eosinophiles

proerythroblastes reticulocytes hematies

plaquettes

division et maturation maturation cellules matures

Hematopoïse

moelle osseuse

Cellules myéloïdes

mégacariocytes

Cellules lymphoïdes