Soins infirmiersPotter et Perry

Édition mise à jour 2003 – Liste des corrections

Les corrections apportées sont indiquées en jaune et sont comprises dans les pagessuivantes :

Tome 1p. 193, figure 11.2, ajout du mot « Sida »p. 273 et 274, encadré 15.1, les diagnostics ont été placés en ordre alphabétiquep. 276, figure 15.1, le mot « diagnostic » a été remplacé par « analyse et interprétation »p. 339, encadré 19.2, nouvel encadré et retrait du bloc de texte intitulé Mémoire sur lavision contemporaine de l’exercice infirmier au Québecp. 463, figure 24.8, nouvel encadré avec les accents appropriésp. 558, texte retirép. 575, texte modifiép. A 16, un élément a été ajouté à l’encadré 1p. A 21, modification des noms et de l’âge de deux membres de la famille Stewart

Tome 2p. 604, encadré 31.3, plusieurs éléments ont été déplacésp. 626, tableau 31.2, des éléments ont été déplacés et ajoutésp. 637, tableau 31.6, le nombre 204 a été remplacé par 24p. 642, texte modifiép. 643, texte modifié dans la figure 31.17 et dans le paragraphe sous la figure.p. 775, texte modifiép. 795, un « m » a été enlevé dans la mesure 5 µmp. 815, tableau 34.1, des éléments ont été remplacésp. 824, tableau 34.7, le nombre 81 a été remplacé par 1p. 961, texte retirép. 1010, des éléments de l’étape (4) ont été ajoutésp. 1044, texte retirép. 1045, texte ajoutép. 1096, texte modifiép. 1103, les nombres 800 et 1200 ont été remplacés par 700 et 1000p. 1105, texte modifié, les illustrations aux étapes 12 A (1) et 12 A (3) ont été modifiéesp. 1106, texte modifiép. 1107, texte modifiép. 1108, texte modifié, l’illustration à gauche a été modifiéep. 1109, texte modifié, les deux illustrations ont été modifiéesp. 1110, texte modifiép. 1140, tableau 40.8, texte modifiép. 1326, texte modifiép. 1366, texte modifié

11.1.4 Risques pour la santéFacteurs de risque. Les facteurs de risque pour la santédu jeune adulte émanent de la communauté, du mode devie et des antécédents familiaux.

Antécédents familiaux. Ils peuvent prédisposer le jeuneadulte et l’adulte d’âge moyen à contracter une maladiedonnée. Par exemple, un jeune adulte dont le père et legrand-père paternel ont été victimes d’un infarctus dumyocarde dans la cinquantaine est plus prédisposé d’enfaire un à cet âge. De plus, la présence de certaines mal-adies chroniques dans une famille augmente le risquepour les membres de cette famille de souffrir de ces mal-adies.

Habitudes d’hygiène personnelle. Chez le jeune adulte,comme à tout âge, elles peuvent constituer des facteurs derisque. Par exemple, partager des ustensiles avec une autrepersonne augmente les risques d’attraper une maladie con-tagieuse ; une mauvaise hygiène dentaire augmente lerisque de parodontopathie. La gingivite et la parodontitepeuvent être prévenues grâce à une bonne hygiène buccale(voir chapitre 38).

Mort violente et blessure. La mort violente est la plusgrande cause de mortalité et de morbidité chez les jeunesadultes. La mort et les blessures peuvent survenir à lasuite d’un accident de la route, de mauvais traitementsphysiques ou d’accidents divers. Cependant, la premièrecause de mortalité et de blessures chez les adultes sont lestentatives de suicide. Chez les jeunes adultes de 20 à 24ans, on note une forte prépondérance des suicides et des

accidents de la route, lesquels sont responsables respec-tivement de 40 % et de 28 % des décès chez les hommes,comparé à 28 % et 21 % respectivement chez les femmes.Jusqu’à l’âge de 35 ans, le suicide et les accidents devoiture sont les deux principales causes de mortalité auQuébec en 1998. Chez les hommes de 30 à 34 ans, le sui-cide est responsable de 35 % de la mortalité (Duchesne,2000). Étant donné ces statistiques alarmantes, le gou-vernement mène une campagne de sensibilisation et deprévention auprès de ce cette population cible.

Abus de substances toxiques. L’abus de substances toxi-ques contribue directement ou indirectement à la morta-lité et à la morbidité chez les jeunes adultes. Les jeunesadultes intoxiqués peuvent être grièvement blessés dansdes accidents de la route et causer la mort d’autres per-sonnes ou les rendre invalides.

Certaines dépendances aux drogues peuvent aussicauser la mort. Par exemple, la surdose d’une drogue sti-mulante (amphétamine) peut agresser les systèmes cardio-vasculaire et nerveux au point d’entraîner la mort.L’utilisation de dépresseurs (sédatifs) du système nerveuxcentral (SNC) peut conduire à une surdose accidentelle ouintentionnelle et causer la mort.

L’abus de substances toxiques est parfois difficile à dia-gnostiquer, surtout à ses débuts. Il appartient à l’infirmièrede poser des questions judicieuses concernant l’utilisationde médicaments obtenus par ordonnance, l’usage dutabac, la consommation d’alcool, l’utilisation de droguesdouces (marijuana) ou dures (cocaïne ou héroïne). Cesquestions doivent faire partie intégrale de l’examen cli-nique au cours de la collecte de données. Des renseigne-ments importants peuvent être obtenus en posant des

Du jeune adulte à l’adulte d’âge moyen I chapitre 11 193

1-40

20

40

60

80

100%

Accident devéhicule

Suicide

Tumeurs

Appareilcirculatoire

Autres causes Autres causesAppareilrespiratoire

15-19 30-34 45-49 60-64 75-79 90+Âge

Appareilrespiratoire

1-40

20

40

60

80

100%

15-19 30-34 45-49 60-64 75-79 90+Âge

Accident devéhicule

SuicideTumeurs

Appareilcirculatoire

a) Hommes b) Femmes

Sida

Sida

FIGURE 11.2 Répartition des décès selon la cause, le sexe et le groupe d’âge, Québec, 1998QUÉBEC, La situation démographique au Québec, bilan 2000, ISQ, Québec, 2000.

Analyse et interprétation des données I chapitre 15 273

• Allaitement maternel efficace

• Allaitement maternel inefficace

• Allaitement maternel interrompu

• Altération de l’élimination urinaire

• Altération de la capacité de transfert au fauteuil roulant

• Altération de la communication verbale

• Altération de la dentition

• Altération de la mobilité au lit

• Altération de la mobilité en fauteuil roulant

• Altération de la mobilité physique

• Altération des mécanismes de protection

• Altération des opérations de la pensée

• Altération des perceptions sensorielles

• Angoisse face à la mort

• Anxiété

• Atteinte à l’intégrité de la muqueuse buccale

• Atteinte à l’intégrité de la peau

• Atteinte à l’intégrité des tissus

• Bien-être spirituel : actualisation potentielle

• Chagrin chronique

• Conflit décisionnel (préciser)

• Conflit face au rôle parental

• Confusion aiguë

• Confusion chronique

• Constipation

• Constipation colique

• Défaillance dans l’exercice du rôle de l’aidant naturel

• Déficit de volume liquidien

• Déficit nutritionnel

• Dégagement inefficace des voies respiratoires

• Déni non constructif

• Détresse spirituelle

• Deuil (chagrin) dysfonctionnel

• Deuil (chagrin) par anticipation

• Diarrhée

• Difficulté à effectuer un transfert

• Difficulté à marcher

• Difficulté à se maintenir en santé

• Diminution de l’irrigation tissulaire : (préciser) rénale, céré-

brale, cardio-pulmonaire, gastro-intestinale, périphérique)

• Diminution de la capacité adaptative intracrânienne

• Diminution du débit cardiaque

• Douleur

• Douleur chronique

• Dysfonctionnement sexuel

• Dysréflexie

• Excès de volume liquidien

• Excès nutritionnel

• Fatigue

• Hyperthermie

• Hypothermie

• Incapacité (partielle ou totale) d’organiser et d’entretenir

le domicile

• Incapacité (partielle ou totale) d’utiliser les toilettes

• Incapacité (partielle ou totale) de s’alimenter

• Incapacité (partielle ou totale) de se laver ou d’effectuer

ses soins d’hygiène

• Incapacité (partielle ou totale) de se vêtir ou de soigner

son apparence

• Incapacité de maintenir une respiration spontanée

• Incapacité de s’adapter à un changement dans l’état de

santé

• Incontinence fécale

• Incontinence urinaire à l’effort

• Incontinence urinaire complète (vraie)

• Incontinence urinaire fonctionnelle

• Incontinence urinaire par besoin impérieux

• Incontinence urinaire réflexe

• Intolérance à l’activité

• Intolérance au sevrage de la ventilation assistée

• Isolement social

• Manque de connaissances (préciser)

• Manque de loisirs

• Mode d’alimentation inefficace chez le nourrisson

• Mode de respiration inefficace

• Nausée

• Négligence de l’hémicorps

• Non-observance (préciser)

• Organisation comportementale chez le nourrisson : poten-

tiel d’amélioration

• Perte d’élan vital

• Perte d’espoir

• Perturbation chronique de l’estime de soi

• Perturbation dans l’exercice du rôle

• Perturbation dans l’exercice du rôle parental

• Perturbation de l’estime de soi

Diagnostics infirmiers validés par l'Association nord-américainedes diagnostics infirmiers (ANADI)

ENCADRÉ 15.1

Partie 3 I Démarche de soins infirmiers274

• Perturbation de l’identité personnelle

• Perturbation de l’image corporelle

• Perturbation de la croissance et du développement

• Perturbation de la dynamique familiale

• Perturbation de la dynamique familiale : alcoolisme

• Perturbation de la sexualité

• Perturbation des échanges gazeux

• Perturbation des interactions sociales

• Perturbation situationnelle de l’estime de soi

• Peur

• Prise en charge efficace du programme thérapeutique par

l’individu

• Prise en charge inefficace du programme thérapeutique

par l’individu

• Prise en charge inefficace du programme thérapeutique

par la famille

• Prise en charge inefficace du programme thérapeutique

par une collectivité

• Privation de sommeil

• Pseudo-constipation

• Réaction allergique au latex

• Recherche d’un meilleur état de santé (préciser les com-

portements)

• Rétablissement postopératoire retardé

• Rétention urinaire

• Risque d’accident

• Risque d’altération de la température corporelle

• Risque d’atteinte à l’intégrité de la peau

• Risque d’automutilation

• Risque d’excès nutritionnel

• Risque d’incontinence urinaire par besoin impérieux

• Risque d’infection

• Risque d’intolérance à l’activité

• Risque d’intoxication

• Risque de blessure en phase périopératoire

• Risque de constipation

• Risque de déficit de volume liquidien

• Risque de déséquilibre des volumes liquidiens

• Risque de désorganisation comportementale chez le

nourrisson

• Risque de détresse spirituelle

• Risque de dysfonctionnement neurovasculaire périphé-

rique

• Risque de dysréflexie

• Risque de fausse route (aspiration)

• Risque de perturbation dans l’exercice du rôle parental

• Risque de perturbation de l’attachement parent-enfant

• Risque de perturbation de la croissance

• Risque de perturbation du développement

• Risque de réaction allergique au latex

• Risque de sentiment de solitude

• Risque de suffocation

• Risque de syndrome d’immobilité

• Risque de traumatisme

• Risque de violence envers les autres

• Risque de violence envers soi

• Sentiment d’impuissance

• Stratégies d’adaptation d’une collectivité : potentiel d’amé-

lioration

• Stratégies d’adaptation défensives

• Stratégies d’adaptation familiale efficaces : potentiel de

croissance

• Stratégies d’adaptation familiale inefficaces : absence de

soutien

• Stratégies d’adaptation familiale inefficaces : soutien com-

promis

• Stratégies d’adaptation individuelle efficaces

• Stratégies d’adaptation inefficaces d’une collectivité

• Syndrome d’inadaptation à un changement de milieu

• Syndrome d’interprétation erronée de l’environnement

• Syndrome du traumatisme de viol

• Syndrome du traumatisme de viol : réaction mixte

• Syndrome du traumatisme de viol : réaction silencieuse

• Syndrome post-traumatique

• Thermorégulation inefficace

• Trouble de la déglutition

• Troubles de la mémoire

Diagnostics infirmiers validés par l'Association nord-américainedes diagnostics infirmiers (ANADI) (suite)

ENCADRÉ 15.1

Contrairement au diagnostic médical, il décrit la réactiondu client à la maladie ou au trouble ; il établit une distinc-tion entre le rôle du médecin et celui de l’infirmière et per-met à cette dernière de se concentrer sur son propre rôle.

15.3.2 Analyse et interprétation desdonnéesDurant la première phase, les données provenant desources diverses sont d’abord recueillies et validées.L’infirmière fait alors appel à son raisonnement et com-mence par les examiner pour voir si elles révèlent une ten-

dance. Les tendances se forment lorsque les données sonttriées en groupes ou en catégories (figure 15.2). La base dedonnées est continuellement mise à jour en fonction del’état physique et émotionnel du client, des résultats desépreuves diagnostiques et des tests de laboratoire.

L’analyse consiste à mettre en évidence les tendances oules configurations éventuelles, à les comparer aux normesde santé normale et à tirer une conclusion raisonnée sur laréaction du client à son problème de santé. Pour déter-miner si une tendance se dessine, l’infirmière examine lesdonnées recueillies en les regroupant. Un groupe est un

Partie 3 I Démarche de soins infirmiers276

FIGURE 15.1 Pensée critique et diagnostic infirmier.

C O N N A I S S A N C E S• Processus morbide sous-jacent

• Croissance et développement normaux

• Psychologie normale

• Résultats normaux d'analyse et d'interprétation des données

• Promotion de la santé

N O R M E S• Normes intellectuelles de mesure

• Soins adaptés aux besoins du client

E X P É R I E N C E• Expérience préalable des soins à prodiguer

• Validation des résultats d'analyse et d'interprétation des données

• Observation des techniques d'analyse et d'interprétation des données

AT T I T U D E S• Persévérance

• Responsabilité

• Équité

• Intégrité

• Confiance

PLANIFICATION

COLLECTE DE DONNÉES

COLLECTE DE DONNÉES

EXÉCUTIONEXÉCUTION

ÉVALUATIONÉVALUATION

ANALYSE ETINTERPRÉTATION

PLANIFICATIONPLANIFICATION

de prévention et de traitement de la maladie. Il existaitaussi des infirmières visiteuses (Ordre de Victoria), l’œuvrede « La goutte de lait » et le travail dans les régionséloignées appelées les « colonies ». C’est vers 1946 que letitre de garde-malade change pour celui d’infirmière.

Dans les années 60, dans la foulée du RapportCastonguay, le système de santé québécois a subi deprofonds changements et les infirmières qui constituaient lapart la plus grande des travailleurs de ces services ont vuleur champ d’activité changer et s’agrandir. À partir de cemoment-là, la profession d’infirmière n’a cessé deprogresser à tous les points de vue : formation de qualitésans cesse améliorée, champ d’exercice élargi, associationsinfluentes, courants de pensée modernes.

19.2 PROFESSION INFIRMIÈRE19.2.1 ProfessionnalismeLes soins infirmiers ne constituent pas uniquement unensemble de compétences spécifiques et l’infirmière n’estpas simplement une personne formée pour effectuer destâches particulières. Les soins infirmiers sont une profes-sion. Lorsque nous disons qu’une personne agit « de façonprofessionnelle », cela implique que la personne agitconsciencieusement, qu’elle est compétente et qu’elle estimputable de ses actes envers ses clients et sa profession.Une profession est régie par un ordre professionnel qui secharge d’établir les normes de la pratique. Il est entenduque les membres de cette profession fournissent un serviceprécis, circonscrit par la loi et requis par la société. Uneprofession est constituée d’un ensemble de connaissances,de savoir-faire et de « savoir être » qui déterminent les compétences et les attitudes requises, ainsi que les normes à respecter. Pour faire partie d’une profession, unepersonne a besoin d’une formation complète afin d’obtenirles connaissances nécessaires à la pratique. Les membresd’une profession sont autonomes sur les plans de la prise dedécision et de la pratique, mais doivent se conformer auxlois qui la régissent et au code de déontologie établi. Ilsappartiennent à une association professionnelle qui sur-veille leur exercice.

19.2.2 Perspectives de l’exercice de laprofession d’infirmièreLe bureau de l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec a adopté, en 1996, le document intituléPerspectives de l’exercice de la profession d’infirmière. Ces per-spectives ont été élaborées à partir des attentes des clientsavec le concours d’infirmières de divers secteurs d’activitéet de différentes régions géographiques du Québec, demilieux de soins variés et de divers champs de pratique.

Cette mise à jour des perspectives de l’exercice de la pro-fession a été effectuée tant en fonction de la profession d’in-firmière et des orientations actuelles du système de santéqu’en fonction des nouvelles tendances en évaluation. Parailleurs, la politique de la santé au Québec, centrée sur lesrésultats chez le client, ainsi que l’approche des soins desanté primaires mettent l’accent sur le partenariat avec le

Champs d’activité de l’infirmière I chapitre 19 339

Article 36 : L’exercice infirmier consiste à évaluer l’état desanté d’une personne, à déterminer et à assurer la réalisationdu plan de soins et de traitements infirmiers, à prodiguer lessoins et les traitements infirmiers et médicaux dans le but demaintenir la santé, de la rétablir et de prévenir la maladieainsi qu’à fournir les soins palliatifs.

Dans le cadre de l’exercice infirmier, les activités suivantessont réservées à l’infirmière et à l’infirmier :

1. évaluer la condition physique et mentale d’une per-sonne symptomatique ;

2. exercer une surveillance clinique de la condition despersonnes dont l’état de santé présente des risques,incluant le monitorage et les ajustements du plan thé-rapeutique infirmier ;

3. initier des mesures diagnostiques et thérapeutiques,selon une ordonnance ;

4. initier des mesures diagnostiques à des fins de dépis-tage dans le cadre d’une activité découlant de l’appli-cation de la Loi sur la santé publique ;

5. effectuer des examens et des tests diagnostiquesinvasifs, selon une ordonnance ;

6. effectuer et ajuster les traitements médicaux, selon uneordonnance ;

7. déterminer le plan de traitement relié aux plaies et auxaltérations de la peau et des téguments et prodiguer lessoins et les traitements qui s’y rattachent ;

8. appliquer des techniques invasives ;9. contribuer au suivi de la grossesse, à la pratique des

accouchements et au suivi post-natal ;10. effectuer le suivi infirmier des personnes présentant des

problèmes de santé complexes ;11. administrer et ajuster des médicaments ou d’autres sub-

stances, lorsqu’ils font l’objet d’une ordonnance ;12. procéder à la vaccination dans le cadre d’une activité

découlant de l’application de la Loi sur la santé publique ;13. mélanger des substances en vue de compléter la prépa-

ration d’un médicament, selon une ordonnance ;14. décider de l’utilisation des mesures de contention.

Article 36.1 L’infirmière et l’infirmier peuvent :1. prescrire des examens diagnostiques ;2. utiliser des techniques diagnostiques invasives ou pré-

sentant des risques de préjudice ;3. prescrire des médicaments ou d’autres substances ;4. prescrire des traitements médicaux ;5. utiliser des techniques ou appliquer des traitements mé-

dicaux, invasifs ou présentant des risques de préjudices.

ENCADRÉ 19.2Loi québécoise sur les infirmières et les infirmiers (2002),

article 36

Source : Loi modifiant le Code des professions et d’autres dispositions législativesdans le domaine de la santé (2002, chapitre 33).

Tenue de dossiers I chapitre 24 463

CHA-Pavillon VerdunPLAN DE SOINS INFIRMIERS

Dx M dical : CONFUSIONOp ration

Renseignements cliniques :

Allergies :

Code d vacuation : Rouge

Code de r animation : Oui

Type de s jour : Courte dur e

01-11-05 au 01-11-05

Autonomie fonctionnelle Interventions de l infirmi re Fr quence Jour

particularit 1) mobilit au lit : avec l aide de 1 personnnemobilit au lit

d placements 2) d placements : avec l aide de 1 personnne

alimentation 3) alimentation : aide partielle (ouvrir les

contenants couper les aliments)limination la toilette 4) limination la toilette : avec l aide de

1 personne

bain au lit 5) bain au lit : aide compl te

limination avec culotte d incontinence 6) limination avec culotte d incontinence : la

nuit seulement (taille moyenne)

perm(prn)

perm(prn)

aux repas

perm(prn)

dieperm S/N(prn)

08:30 12:00

10:00

Ordonnance Intervention de l infirmier( re) Fr quence

indicateur de l tat de sant 7) T.A., pouls, respiration, temp raturesignes vitaux

activit s 8) lever permis (d placement permis : avec

activit aide de 1 personne)

activit 9) asseoir au fauteuil (G RIATRIQUE

avec aide de 1 personne)protection 10) contentions(.)

securit physique

r gime alimentaires 11)r gime alimentaire

r gime alimentaire

qid

perm(prn)

bid

perm(prn)

prescrit

(prn)

10:00 14:00

10:00

Ordonnance#1142655 12) (HALDOL 5 MG/ML AMPOULE)

IM/PRN HALOPERIDOL 5 MG/ML

0.2 ML(1 MG) I.M

AUX HEURES *SI BESOIN*

#1142567 13) (SYNTHROID 0,05 MG COMP.)

PO/CED LEVOTHYROXINE SOD 50MCG*

1 CO.(0,05 MG)

#1142568 14) (TENORMIN 100 MG COMPRIME)

PO/CED ATENOLOL 100 MG

1 CO.(100 MG)

#1142569 15) (IMDUR 60MG CO. L.A.)

PO/CED ISOROBIDE 60MG CO. L.A.

1 COMP.(60 MG)

#1142570 16) (NORVASC 5MG COMPRIM )

PO/CED AMLODIPINE 5 MG COMPRIM

1 CO.(5 MG)

#1142571 17) (PENTA-3B COMPRIM )

PO/CED VITAMINES B1, B6, B12

1 COMPRIM (S) PAR

#1142572 18) (ENTROPHEN 325MG COMP. UNI)

PO/CED A.A.S.325MG CO.ENT. UNI

1 COMP.(325 MG)

1 FOIS PAR JOUR

SI OBLIGE D CRASER

X 3 SI NE RECOIT PAS P.O

**NE PAS INJECTER I.V.**

PARKINS SOMNO LETHARGIE

2001-10-31 18:55, 2002-04-29 16:00

1 FOIS PAR JOUR

HYPERTHY, PALPI, PERT POIDS

2001-10-31 17:27, 2002-04-29 16:00

1 FOIS PAR JOUR

FATIGUE, BRADYCARDIE

2001-10-31 17:27, 2002-04-29 16:00

1 FOIS PAR JOUR

AVALER SANS CRASER

CEPHALEES, TOURDISSEMENT

2001-10-31 18:55, 2002-04-29 16:00

1 FOIS PAR JOUR

OEDEME, CEPHALEES

2001-10-31 17:27, 2002-04-29 16:00

JOUR

HYPERSENSIBILIT

2001-10-31 17:27, 2002-04-29 16:00

UTILISER ASPIRIN

NE PAS MASTIQUER OU

FRACTIONNER LES COMPRIM S

IRRITATION G.I.

2001-10-31 17:27, 2002-04-29 16:00

10:00

10:00

08:30

10:00

08:30

08:30

pagesignature signature signature

FIGURE 24.8 Plan de soins infirmiers informatisé.

PERD POIDS

sécurité physique

LÉTHARGIE

CÉPHALÉES,

CÉPHALÉES

OBLIGÉ

contenants, couper les aliments)

P

X 3 SI NE REÇOIT PAS DE P.O.

des échecs des différents mécanismes d’adaptation que leclient apprend à s’adapter et à surmonter les pertes. Danscertains cas, le nombre de pertes et leur gravité sont telsque les méthodes habituelles sont inefficaces. Le soutiend’un professionnel est alors nécessaire pour aider le clientet sa famille à comprendre les pertes et à y faire face avecréalisme. Le deuil dysfonctionnel ou non résolu est unphénomène qui se produit lorsque la société et la person-ne qui vit une perte n’ont pas les mêmes attentes (Rando,1992-1993). Les concepts qui servent à définir la morttraduisent donc bien les attentes de la société et lescroyances religieuses (Stepnick et Perry, 1992).

29.2.3 Considérations éthiques reliées à la fin de la vieLes progrès dans les techniques de soins intensifs et larecherche dans ce domaine nécessitent une clarificationdes normes de soins en regard des nuances apportées ence qui concerne les notions de vie et de mort. Les signesqui marquent le début et la fin de la vie doivent être lesbalises des décisions juridiques et éthiques en matière desoins de santé et former le cadre dans lequel sera modifiéel’approche thérapeutique compte tenu des progrès enre-gistrés en ce qui touche la préservation de la vie. Les con-cepts évoluent. Ainsi, les problèmes éthiques les plusfréquents pour la famille et les professionnels de la santéont trait à l’obtention d’un consentement éclairé et auchoix du meilleur traitement (Roy et autres, 1995). Lesdécisions d’interrompre, de retenir ou de ne pas retenirdes traitements et d’administrer ou de ne pas administrerdes sédatifs et des analgésiques en doses qui peuventabréger la vie sont des décisions à caractère éthique. Parailleurs, l’infirmière est confrontée à la controverseentourant l’arrêt de l’alimentation et de l’hydratation artifi-cielles chez les mourants. Nous ne pouvons encore direavec certitude si ces pratiques améliorent la vie du patientou si elles prolongent le processus de la mort (Dostie,2001). Pour leur part, les membres du comité debioéthique de l’Institut universitaire de gériatrie de

Montréal (1998) affirment, après avoir fouillé la documen-tation, que le fait de ne pas intervenir pour corriger uneprise insuffisante d’eau et de nourriture en phase termi-nale n’augmente pas la souffrance du patient mourant. Ilsaffirment « qu’il est raisonnable que le recours à des soinspalliatifs incluant de bons soins oraux (sans intra-veineuse) constitue une bonne pratique à ce stade de la viedu patient ». L’American Nurses Association maintient leprincipe qu’il faut nourrir artificiellement les maladesincapables de s’alimenter eux-mêmes, sauf dans troisexceptions :

- « lorsque la nutrition et l’hydratation artificiellesseraient, de toute évidence, plus dommageables que la ces-sation de toute alimentation ;

- lorsque le patient est compétent pour refuser untraitement, y compris la nutrition et l’alimentation ;

- lorsque le traitement est considéré comme inutile etpénible pour le patient » (Roy et autres, 1995, page 332).

En somme, les normes et les principes éthiques sontétablis pour aider l’infirmière à se comporter avec profes-sionnalisme devant une perte. Les comités d’éthique sontindispensables si l’on veut éviter des conflits d’ordrenormatif (Murphy, 1999). Ces comités fixent les règlesconcernant les traitements et les approches à préférer enmatière de soins, se prononçant souvent en faveur del’adoption du moindre mal. Les décisions en matière detraitement ne satisferont pas tout le monde : l’infirmièrepeut très bien être en désaccord avec le traitement offertau client.

� 29.3 DÉMARCHE DE SOINS INFIRMIERS ET DEUIL

� 29.3.1 Collecte de donnéesLe processus de collecte de données repose d’abord surune meilleure compréhension des facteurs qui influencentl’issue du travail de deuil. La figure 29.1 illustre commentle modèle de pensée critique peut être appliqué à l’étapede collecte de données en montrant les relations entre lesdifférents facteurs de la perte et du deuil (Paul, Wilsen etBinker, 1993). Au cours de la collecte de données, l’in-firmière ne doit pas présumer de la manière dont le clientou sa famille vivent le deuil ni penser qu’ils le vivent. Elledoit éviter de voir dans un comportement particulier unsigne de deuil et doit plutôt laisser les gens exprimer dansleurs propres mots ce qui leur arrive. En effet, les percep-tions que l’on a de la perte sont très différentes, mêmelorsqu’on a les mêmes normes sociales. Le modèle depensée critique utilisé pour la collecte de données montrecomment les expériences antérieures, les compétencesacquises et les modèles d’adaptation individuels peuventêtre mis à profit, comme une banque de données, dansl’application de la démarche de soins infirmiers lorsqu’unclient vit une perte.

Partie 5 I Soins infirmiers et stratégies d’adaptation

• Changements physiques causés par le vieillissement• Perte d’emploi• Perte du statut social• Disparition des amis• Perte d’autonomie• Peur de perdre le contrôle• Sentiment de satisfaction et de réalisation• Personnalité• Estime de soi• Altération des capacités fonctionnelles

ENCADRÉ 29.3Causes de chagrin chez la personne âgée

G É R O N T O L O G I E

558

Les soins palliatifs visent à accroître la qualité (et nonla quantité) de vie par un soutien physique, psychologiqueet spirituel aux clients, à leur famille et aux personnes endeuil (voir encadré 29.10). Le Dr Louis Dionne (1996)croit que les soins palliatifs peuvent surtout déboucher surla croissance de la personne. Il présente ainsi l’esprit et lesobjectifs qui animent l’équipe d’intervenants : « Il est pos-sible d’accompagner, d’écouter et de réconforter la souf-france ; il est possible de créer un lieu où le mourir seraitvécu pleinement... ; il est possible pour celui qui s’ache-mine vers la fin de sa vie d’être traité par ses proches, parles soignants, comme un être humain, une personnevivante, recevoir aussi des réponses et des solutions à sesproblèmes ; il est possible de considérer la mort comme unévénement naturel et non un échec ; il est possible dereconnaître les droits des mourants et de leur donner jus-tice (droit au soulagement, droit à l’accompagnement,droit à la dignité, au respect et à la vérité) ; et il est pos-sible de transformer l’événement mourir, malgré ladéchéance physique qui l’accompagne, en une période decroissance ».

Les directives sont différentes selon les établissements,mais généralement les clients admis dans les centres desoins palliatifs ont moins de six mois à vivre et sont con-sidérés comme étant en phase terminale. Le rôle de l’infir-mière en soins palliatifs consiste à répondre aux besoinsdu client mourant et à accueillir les demandes de chaqueclient (Hospice Care, 1997). L’infirmière doit aussi assurerle confort du client et préserver sa dignité en respectantses décisions. Que le client meure chez lui ou à l’hôpital,ses préférences sont respectées, toutes ses décisions étantperçues comme prises « pour le mieux ».

L’infirmière a aussi pour tâche d’encourager le client àse fixer des objectifs réalistes et de proposer des solutionsde rechange pour le bien de tous.

La famille et le personnel fixent ensemble les objectifs,chaque partie comprenant parfaitement les choix et lesdésirs du client. Le personnel s’efforce de satisfaire leclient et d’inciter sa famille à respecter ses décisions. Lepersonnel de l’équipe soignante gardera parfois contactavec la famille même après le décès du client afin del’aider à surmonter son deuil. Selon les besoins du client,les soins lui sont offerts à domicile ou en établissement.Beaucoup de clients préfèrent mourir chez eux dans unenvironnement qui leur est familier. D’autres ne peuventêtre pris en charge chez eux malgré la bonne volonté deleurs proches. Dans ce cas, la santé et le bien-être ne selimitent pas aux désirs du client : les besoins du conjointet de la famille sont également pris en considération.L’expérience d’accompagner un proche atteint d’un cancerévoluant vers la phase terminale, par exemple, est trèsexigeante et bouleversante. Certains facteurs influentspeuvent modifier positivement cette expérience (voirencadré 29.11).

Les autres approches utilisées dans la prise en chargedu client en phase terminale dépendent de chacun.Certains clients préfèrent accorder davantage d’importanceà la satisfaction de leurs besoins spirituels et demandent laprésence d’un représentant de leur religion ou la participa-tion de leur Église. D’autres cherchent une réponse à leursbesoins dans certains aliments, veulent des miracles ou setournent vers diverses sources d’espoir malgré les risquesfinanciers. Le recours aux médecines douces est encouragédans la mesure où ces thérapies alternatives donnent del’espoir au client et ne nuisent pas à sa santé. Présenter desoptions réalistes sans écarter tout espoir est la tâche laplus importante de l’infirmière en soins palliatifs. Lesattitudes du client et de l’infirmière feront toute la dif-férence entre un sentiment de réussite ou un sentimentd’échec face à la mort.

Soins post-mortem. La Loi sur la protection de la santépublique oblige les hôpitaux à mettre en place des poli-tiques et des procédures pour le constat de décès, lesmesures à prendre pour le prélèvement d’organes ou detissus et les soins post-mortem. Pour la transplantationd’organes (voir encadré 29.13), l’infirmière ne doit pasoublier que le système de soutien cardiorespiratoire estnécessaire avant la récupération des organes vitaux. Il estimportant que la famille comprenne bien que les appareilsutilisés ne servent pas à maintenir le client en vie, maisqu’ils maintiennent le corps en bon état en prévision dudon d’organes. Le personnel doit donc expliquer à lafamille en quoi consiste la mort cérébrale, car les appareilsde soutien resteront branchés même après le « décès » duclient. À l’inverse, les tissus non vitaux ne nécessitent pasl’utilisation d’un système de soutien. Québec-Transplantest l’organisme officiellement mandaté par le Ministère dela santé et des services sociaux pour assurer la coordina-tion du don d’organes vitaux. Le Centre de conservationde tissus humains du Québec est responsable des prélève-ments de tissus tels que valves cardiaques, tendons,veines, os et peau. Les prélèvements de cornées sont sousla responsabilité de la Banque d’yeux. Si le client a signéun consentement avant sa mort, ses organes pourront êtreprélevés.

L’infirmière est chargée de coordonner tous les aspectsdes soins qui entourent la mort du client. Après le décès,la famille devient le nouveau « client » et l’attention del’infirmière se porte sur les survivants du défunt. Lesresponsabilités du médecin et de l’infirmière en ce qui atrait aux soins donnés à la dépouille sont résumées dansl’encadré 29.14.

L’infirmière doit suivre les politiques et les procédurespropres à l’établissement ; celles-ci doivent lui être fami-lières avant le décès du client si elle veut remplir son rôleefficacement. La connaissance des changements physiquesqui surviennent après la mort permet de planifier les soins donnés au client mourant (voir tableau 29.5).

La perte, la mort et le deuil I chapitre 29 575

Partie 6 I Activités d’évaluation et de contrôle604

processus de contrôle de la température pour en assurer larégulation.

Contrôles hypothalamique et vasculaire. L’hypothalamus,situé entre les hémisphères cérébraux, contrôle la tempéra-ture du corps de la même façon qu’un thermostat dans unemaison. Une baisse de la température ambiante active lesystème de chauffage alors qu’une hausse de températurel’arrête. De la même façon, l’hypothalamus ressent les varia-tions minimes de la température corporelle. La partieantérieure de l’hypothalamus contrôle la perte de chaleur etla partie postérieure celle de la production.

Lorsque ces cellules nerveuses captent une chaleursupérieure au seuil de thermorégulation, des influx sontenvoyés pour abaisser la température corporelle. La transpi-ration, la vasodilatation des vaisseaux sanguins et l’inhibi-tion de la production de chaleur font partie des processusde perte de chaleur. Le sang est redistribué aux vaisseaux de

surface pour aider à éliminer la chaleur. Lorsque la partiepostérieure de l’hypothalamus enregistre une températurecorporelle inférieure au seuil de thermorégulation, elleactive les processus de conservation de chaleur. La vasocon-striction des vaisseaux sanguins réduit le débit sanguin versla peau et les extrémités alors que la contraction volontairedes muscles et le frissonnement stimulent la production dechaleur compensatrice. Lorsque la vasoconstriction neparvient pas à empêcher une plus grande perte de chaleur,le frissonnement commence. Une affection ou un trauma-tisme de l’hypothalamus ou de la moelle épinière, respon-sable de la transmission des messages à l’hypothalamus,peut altérer gravement le contrôle de la température.

Production de chaleur. Le métabolisme, dont l’énergieprovient principalement de la nourriture, produit de lachaleur à l’intérieur du corps et représente la réactionchimique provoquée par toutes les cellules. La ther-morégulation dépend du fonctionnement normal desprocessus de production de chaleur. L’adénosine triphos-phate (ATP) fournit l’énergie nécessaire aux réactionschimiques cellulaires alors que la quantité d’énergie utiliséepar le métabolisme représente le taux de métabolisme. Lachaleur est, quant à elle, un dérivé du métabolisme. Lesactivités exigeant un plus grand nombre de réactions chi-miques font augmenter le taux de métabolisme. Plus lemétabolisme est rapide, plus la production de chaleur estélevée. À l’inverse, lorsque le métabolisme ralentit, la pro-

Dommages irréversibles aux cellules

Valeurs normales

Arrêt de la thermorégulationCoup de chaleurFièvre

Mauvaise régulation de la température

Arrêt de la régulation de la température

Arythmie cardiaqueArrêt des mouvements respiratoiresArrêt cardiaqueCellules encore viables

Exercice vigoureux,stress causé

par la chaleurMouvement,

exercice modéré,air ambiant chaud

Valeurs normaleschez l'adulte éveillé

Exposition au froidpendant le sommeil

50 122

45 113

38 100,4

36

30

25

20

96,8

86

77

68

100,4

96,836

38

°C °F

FIGURE 31.1 Écarts de températures normales et conséquences physio-logiques d’une température corporelle anormale.Modifié d'après Thibodeau G. A. et Patton K. T., Anatomy and physiology, ed. 3, St. Louis, Mosby, 1996.

ENCADRÉ 31.3Régions du corps de prise destempératures centrale et de surfaceCentrale• Œsophage• Artère pulmonaire• Vessie

Surface• Peau• Aisselles• Bouche• Rectum• Membrane tympanique

d’un anneau de caoutchouc. Cet anneau protège le client ducontact du métal froid sur la peau. La cupule, utilisée pourles bruits cardiaques et vasculaires, transmet les sons debasse tonalité produits par le mouvement lent du sang (voirfigure 31.13). L’amplification des sons de basse tonalité peutêtre réduite en comprimant la cupule sur la peau ; celle-ciagit alors comme le diaphragme.

Le stéthoscope est un instrument fragile qui exige un soinparticulier pour un fonctionnement optimal ; les récepteurs,la cupule, le diaphragme et le tuyau devraient être nettoyésrégulièrement avec un savon doux et de l’eau, et être lubri-fiés. Par mesure d’hygiène, l’infirmière doit éviter de porter lestéthoscope autour du cou. Elle verra également à le rangerdans un endroit sécuritaire pour en protéger les parties frag-iles, comme le diaphragme. De plus, tout composant dustéthoscope qui a été en contact avec le client doit être dé-sinfecté avec un tampon d’alcool après chaque utilisation.

31.3.3 Caractéristiques du poulsPour évaluer le pouls radial, sa fréquence, son rythme, saforce et sa régularité doivent être évalués. Dans le cas dupouls apical, l’infirmière ausculte uniquement la fréquenceet le rythme.

Fréquence. Avant de prendre le pouls, l’infirmière revoit lafréquence de référence du client afin d’établir des compa-raisons (voir tableau 31.3). Le pouls du client peut être prisen position assise, debout et couchée. Les diverses positionsinfluent sur la fréquence du pouls à cause de la variation duvolume sanguin et de l’activité du système sympathique. Lafréquence cardiaque d’une personne augmente en effet tem-porairement lorsqu’elle passe d’une position couchée à uneposition assise ou debout.

En prenant le pouls du client, l’infirmière doit tenircompte des différents facteurs qui peuvent influencer safréquence (voir tableau 31.4). Une combinaison de facteurspeut d’ailleurs entraîner des changements importants.L’infirmière qui diagnostique une fréquence anormale en pal-pant un pouls périphérique doit ensuite mesurer lafréquence apicale, car celle-ci indique précisément la con-traction cardiaque.

L’infirmière prend la fréquence apicale par l’écoute desbruits du cœur (voir chapitre 32) et tente tout d’abord dereconnaître le premier et le second bruit (B1 et B2). À unefréquence lente mais normale, B1 est un bruit sourd, à tona-lité basse, qui ressemble à un « toc» alors que B2 est un bruitplus court, à tonalité plus élevée, qui produit un « tac ».Chaque paire de « toc-tac » compte pour un battement car-diaque. À l’aide du diaphragme ou de la cupule du stétho-

Partie 6 I Activités d’évaluation et de contrôle626

Temporale

Carotidienne

Apicale

Brachiale

Radiale

Cubitale

Fémorale

Poplitée

Tibiale postérieure

Pédieuse (pied)

TABLEAU 31.2 Prises de poulsRégion

Au-dessus de l’os temporal de la tête, sur le côté et plusbas que l’œil.

Le long de la limite médiale du muscle sterno-cléido-mastoïdien du cou.

Du 4e au 5e espace intercostal, à gauche de la lignemédioclaviculaire.

Sillon entre le biceps et le triceps dans la région cubitaleantérieure.

Côté du pouce ou radial de l’avant-bras dans le poignet.

Côté cubital de l’avant-bras au poignet.

Sous l’arcade fémorale, à mi-chemin entre la symphysepubienne et l’épine iliaque supérieure antérieure.

Derrière le genou, dans le creux poplité.

À l’intérieur de la cheville, sous la malléole interne.

Le long du sillon au-dessus du pied, entre les tendonsextenseurs du premier et du deuxième orteil.

Emplacement

Facile d’accès, elle permet de prendre le pouls de l’enfant.

Plus facile d’accès pour le client en état de choc physio-logique ou en arrêt cardiaque que les autres repères deprise de pouls qui ne peuvent être palpés.

Point servant à ausculter le pouls apical.

Permet d’évaluer l’état de la circulation dans l’avant bras.Auscultation de la pression artérielle.

Point servant normalement à prendre le pouls périphérique et à évaluer l’état circulatoire de la main.

Permet d’évaluer l’état de la circulation dans le bras.Permet également d’effectuer le test d’Allen.

Permet de prendre le pouls pendant un choc physiologiqueou un arrêt cardiaque lorsque les autres pouls ne peuventêtre palpés ; permet également d’évaluer la circulationdans les jambes.

Point de prise de pouls servant à évaluer l’état de la circulationdu membre inférieur.

Permet d’évaluer l’état de la circulation dans le pied.

Permet également d’évaluer l’état de la circulation dans lepied.

Critère d’évaluation

Auscultation de la pression artérielle.

Point servant normalement à prendre le pouls périphérique et à évaluer l’état circulatoire de la main.

Permet d’évaluer l’état de la circulation dans le bras.Permet également d’effectuer le test d’Allen.

Signes vitaux I chapitre 31 637

Bradypnée

Tachypnée

Hyperpnée

Apnée

Hyperventilation

Hypoventilation

Respiration de Cheyne-Stokes

Respiration de Kussmaul

Respiration de Biot

TABLEAU 31.6 Altérations du mode de respirationAltération

La fréquence respiratoire est régulière mais anormalement lente (moins de 12 respirations par minute).

La fréquence respiratoire est régulière mais anormalement rapide (plus de 24 respirations par minute).

La respiration est laborieuse ; la profondeur et la fréquence augmentent (plus de 24 respirations par minute). Survienthabituellement au cours d’un exercice physique.

La respiration cesse pendant plusieurs secondes. Des interruptions répétées provoquent l’arrêt respiratoire.

La fréquence et l’amplitude de la respiration augmentent. Possibilité d’hypocapnie.

La fréquence respiratoire est anormalement basse et l’amplitude de la respiration peut diminuer. Possibilité d’hypercapnie.

La fréquence et l’amplitude respiratoire sont irrégulières et caractérisées par des périodes d’apnée et d’hyperventilation,en alternance. Le cycle respiratoire commence par une respiration lente et peu profonde qui augmente graduel-lement vers une fréquence et une amplitude irrégulières. La courbe s’inverse ensuite ; la respiration ralentit etdevient peu profonde ; l’apnée est à son plus haut niveau juste avant que ne cesse la respiration.

La respiration est anormalement profonde, régulière et sa fréquence est élevée.

La respiration est anormalement superficielle pendant deux ou trois cycles respiratoires suivis par une périodeirrégulière d’apnée.

Description

Notes au dossier• Enregistrer la fréquence et la qualité de la respiration dans ses

notes sur le graphique des signes vitaux. Indiquer le type et laquantité d’oxygénothérapie utilisée, s’il y a lieu, pendant l’évalu-ation. Lorsque l’on mesure la fréquence respiratoire après untraitement spécifique, celle-ci doit être indiquée de façon détail-lée, dans un style narratif.

• Communiquer les résultats anormaux à l’infirmière responsabledu client ou au médecin.

Recommandation pour les soins à domicile• Évaluer le milieu ambiant pour déceler l’existence de conditions

environnementales pouvant avoir une incidence sur lafréquence respiratoire du client telles que la fumée secondaire,l’aération inadéquate des lieux ou les vapeurs de gaz.

connaissance de ces variables hémodynamiques aide l’in-firmière à évaluer les changements de pression artérielle.

Débit cardiaque. Le débit cardiaque (DC) est le volumede sang pompé par le cœur (volume systolique (VS))pendant une minute (fréquence cardiaque (FC)) :

DC = FC x VSLa pression artérielle (PA) dépend du débit cardiaque

et de la résistance vasculaire périphérique (R) :PA = DC x RLorsque le volume augmente dans un espace fermé,

comme un vaisseau sanguin, la pression à cet endroitaugmente également. Ainsi, lorsque le débit cardiaques’accroît, une plus importante quantité de sang est expul-sée contre les parois artérielles, provoquant une augmen-tation de la pression artérielle. Une hausse de lafréquence cardiaque, une forte contractilité des musclesdu cœur ou une augmentation du volume sanguin peu-vent aussi faire augmenter le débit cardiaque. Les change-ments de fréquence cardiaque peuvent se produire plusrapidement que les changements de contractilité muscu-

laire ou de volume sanguin. Une augmentation de lafréquence cardiaque peut diminuer le temps de remplis-sage diastolique (fin de systole) et le volume diastoliquefinal dont la conséquence est une baisse de la pressionartérielle.

Résistance périphérique. Le sang circule par un réseaud’artères, d’artérioles, de capillaires, de veinules et de veines.Les artères et les artérioles sont composées d’une couchemusculaire lisse qui peut se contracter ou non, changeant ladimension de la lumière des vaisseaux sanguins. Les artèreset les artérioles changent de dimension pour s’adapter audébit sanguin nécessaire aux tissus locaux. Par exemple,lorsqu’un organe principal nécessite une grande quantité desang, les artères périphériques se contractent, entraînant unediminution de leur réserve sanguine. L’organe peut alorsrecevoir une plus grande quantité de sang en raison duchangement de la résistance périphérique. Habituellement,les artères et les artérioles demeurent partiellement contrac-tées pour maintenir un débit sanguin constant. La résistancevasculaire périphérique est la résistance au débit sanguin

24

24

veiller les autres symptômes d’hypotension tels qu’une faib-lesse, un étourdissement ou une perte de conscience.

31.5.5 Évaluation de la pression artérielleLa pression artérielle peut être mesurée directement (mé-thode invasive) ou indirectement (méthode non invasive).La méthode directe nécessite l’insertion dans une artère d’uncathéter qui est relié à l’appareil de contrôle électronique parune tubulure. Un moniteur présente de façon continue lesrésultats et la pression artérielle sous forme d’ondes. En rai-son du risque d’hémorragie de l’artère, le contrôle de la pres-sion artérielle de façon invasive se fait uniquement dans lesunités de soins intensifs. La méthode non invasive la pluscouramment employée nécessite l’utilisation d’un sphygmo-manomètre et d’un stéthoscope, ou encore d’un appareilélectronique qui nécessite peu de manipulation. L’infirmièremesure indirectement la pression artérielle par l’auscultationou la palpation. L’auscultation est la méthode la plus utilisée.

Appareils de mesure de la pression artérielle. Avant demesurer la pression artérielle, l’infirmière doit être habileavec le sphygmomanomètre et le stéthoscope. Le sphygmo-manomètre est constitué d’un manomètre à pression, d’unbrassard de compression contenant un sac gonflable et d’unepoire à pression munie d’une soupape permettant de gonflerle sac.

Le brassard de compression existe en plusieurs tailles.Celui-ci doit être choisi en fonction de la circonférence dubras du client (voir figure 31.16). Le brassard doit couvrir aumoins les deux tiers du bras d’un adulte ou le bras completd’un enfant (Joint National Committee, 1997). Chez unenfant, le bord inférieur du brassard doit arriver au-dessusde la fosse antécubitale pour y placer la cupule ou lediaphragme du stéthoscope.

Avant d’utiliser un sphygmomanomètre, l’infirmière doitinspecter la soupape de surpression et la poire à pression. La

Partie 6 I Activités d’évaluation et de contrôle

SONDE RÉUTILISABLE

Sonde digitale• Installation facile, s’adapte aux différentes tailles.• Corrélation importante avec la SaO2.

Lobe de l’oreille• Pince petite et légère mais moins facile à installer que la

sonde digitale.• Très précise lorsque la saturation est faible (Tittle et Flynn,

1997).• Efficace même en présence de mouvements incontrôlables

(tremblements des mains, par exemple).• Difficulté à percevoir un débit sanguin faible (Carroll,

1997).

COUSSINET DE SENSEUR JETABLE

• Peut être installée à différentes parties du corps : lobe del’oreille de l’adulte, arête du nez, paume ou plante du pieddu nourrisson.

• Présente peu de désagrément lorsque la SpO2 doit être sur-veillée de façon continue.

• Dispendieux.• Contient du latex.• Risque de moiteur de la peau et de rétention d’agents

pathogènes dus à l’adhésif.• Offert en plusieurs formats ; s’adapte même au poids du

nourrisson (Hanna, 1995).

ENCADRÉ 31.19Caractéristiques des sondes àoxymétrie et endroits de prise

Larg

eur d

u br

assa

rd

Long

ueur

de

l'ava

nt-b

ras

FIGURE 31.16 Lignes directrices pour la taille adéquate du brassard de tensiomètre. Largeur du brassard 20 % de plus que le diamètre del’avant-bras ou 40 % de la circonférence et deux tiers de la longueur de l’avant-bras.

642

Signes vitaux I chapitre 31 643

soupape doit être propre et doit bouger facilement danstoutes les directions. S’il y a adhérence ou que la soupapeest trop serrée, le dégonflement du brassard à tensiomètresera difficile à contrôler. La poire est faite de caoutchoucsolide et ne devrait pas présenter de fissures.

Auscultation. Une pièce tranquille constitue l’environ-nement idéal pour prendre la pression artérielle. Le clientpeut être couché ou debout, mais il est préférable qu’il soitassis. Dans la plupart des cas, quelle que soit la position,les résultats de la prise de la pression artérielle sont lesmêmes. L’infirmière obtient les mesures orthostatiques enrecueillant des informations sur la pression artérielle et lafréquence de pouls du client dans les trois positions.

Le client devrait adopter la même position, celle de sonexamen de routine, chaque fois que sa pression artérielleest mesurée, permettant ainsi une comparaison valable desvaleurs. Avant de mesurer la pression artérielle, l’infir-mière doit tenter d’éliminer les facteurs responsables derésultats faussement élevés comme la douleur, l’anxiété etl’effort. Si le client est plus ou moins tendu par le milieuphysique ou par la relation avec l’infirmière, le résultat desa pression artérielle pourra être faussé. Par exemple, lesrésultats d’une pression artérielle mesurée dans le milieude travail du client ou dans le bureau du médecin sontgénéralement plus élevés que ceux d’une pression prise audomicile du client.

S’il s’agit de la première évaluation du client, l’infir-mière doit prendre et enregistrer la pression artérielle auxdeux bras. Il existe normalement une différence de 5 à 10 mmHg entre les deux. Au cours des évaluations sub-séquentes, la pression artérielle doit être prise au bras oùla plus haute pression avait été mesurée. Un écart de plusde 10 mmHg indique des troubles vasculaires dans le brasoù la pression est la plus basse.

L’infirmière doit demander au client sa pression arté-rielle normale et si ce dernier n’est pas au courant, elle l’eninforme après la prise et l’enregistrement des mesures.L’infirmière peut profiter de l’occasion pour informer le

client des valeurs optimales de la pression artérielle etpour discuter des facteurs de risque et des dangers de l’hy-pertension.

FIGURE 31.17 Les bruits auscultés au cours de la mesure de lapression artérielle peuvent être divisés selon les cinq phases deKorotkoff.

En 1905, un chirurgien russe, Korotkoff, fut le premierà décrire les bruits provenant de l’artère sous le brassard àtensiomètre. Le premier bruit de Korotkoff est clair etrythmé et son intensité augmente graduellement. Ce pre-mier bruit correspond à la pression systolique. Au deux-ième bruit, alors que le brassard continue à se dégonfler, il seproduit un murmure ou un frémissement. Les artères se dis-tendent, ce qui provoque une turbulence dans le débit san-guin. Le troisième bruit est un bruit qui devient claquant,net et augmentant. Comme le brassard continue à se dégon-fler, le quatrième bruit, étouffé et de basse tonalité, se faitentendre. La pression du brassard passe alors à un niveauinférieur de celle des parois vasculaires ; ce bruit marque lapression diastolique chez le nourrisson et l’enfant. Lecinquième bruit de Korotkoff est un silence. Chez l’adoles-cent et l’adulte, le cinquième bruit correspond à la pressiondiastolique (voir figure 31.17). Chez certains clients, lesbruits sont clairs et distincts alors que, pour la majorité desgens, l’infirmière ou le médecin n’entend distinctement quele premier et le dernier bruit.

Korotkoff phases

sound that

Silence

140

130

120

110

100

90

80

Phases de Korotkoff

Phas

e 1

Phas

e 2

Phas

e 3

Phas

e 4

Phas

e 5

Un bruit fort et aigu

Un bruit de souffle ou de glissement

Un bruit de souffle plus doux qui s'estompe

Un bruit qui devient claquant,net et augmentant

Nouveau-né (3000 g )1 mois1 an6 ans10-13 ans14-17 ansAdulte d’âge moyenPersonne âgée

TABLEAU 31.7 Pression artérielle optimale moyenne en fonction de l’âge

Âge

40 (moyenne)85 /5495 /65

105 /65110 /65120 /75120 /80140 /90

Pression artérielle (mmHg)

Tiré du National high blood pressure education program, National heart, lung, and blood institute,National institute of health, The sixth report of the Joint national committee on detection, evaluation,and treatment of high blood pressure, Arch Intern Med 157:2413, 2, 1997.

une voie sinusale sont typiquement provoquées par desorganismes anaérobiques tels que les bactéries qui provo-quent le tétanos, la gangrène foudroyante et le botulisme.

Eau. La plupart des organismes ont besoin d’eau ou d’hu-midité pour survivre. Par exemple, l’humidité de l’écou-lement d’une plaie chirurgicale est un endroit deprédilection pour les micro-organismes. Le spirochète quiprovoque la syphilis, le Treponema pallidum, ne peut vivreque dans un environnement humide. Certaines bactériesrevêtent une forme, appelée spore, qui résiste à la dessic-cation. Ces bactéries sporulées, tout comme celles quiprovoquent le charbon, le botulisme et le tétanos, peuventvivre sans eau.

Température. Les micro-organismes ne peuvent vivre qu’àcertaines températures. Pour la plupart des agentspathogènes, la température idéale est de 35 °C (Keroack etRosen-Kotilainen, 1996). Cependant, certains peuventsurvivre à des températures extrêmes qui sont mortellespour l’être humain. Les basses températures ont tendanceà empêcher la croissance et la prolifération des bactéries(bactériostase). Une température qui détruit les bactériesest dite bactéricide.

pH. L’acidité d’un environnement détermine la viabilitédes micro-organismes. En général, ceux-ci préfèrent unenvironnement dont le pH se situe entre 5 et 8. Les bac-téries, en particulier, se développent dans une urine alca-line alors que la plupart des organismes ne peuventsurvivre dans l’environnement acide de l’estomac. Lesmédicaments qui réduisent l’acidité (les antiacides et lesH2-bloquants, par exemple) peuvent causer une proliféra-tion accrue des organismes gastro-intestinaux qui contri-buent à une pneumonie nosocomiale chez le client quireçoit ces médicaments (Centers for Disease Control andPrevention [CDC], 1997).

Lumière. Les micro-organismes se développent dans desmilieux obscurs, sous les pansements et à l’intérieur descavités corporelles, par exemple. Les ultraviolets peuventêtre efficaces pour tuer certaines espèces de bactéries (leMycobacterium tuberculosis, par exemple).

Voies de sortie. Les micro-organismes qui ont trouvé unendroit où croître et proliférer doivent trouver une portede sortie pour s’établir dans un autre hôte et provoquerune maladie. La peau et les muqueuses, les systèmes respi-ratoire, urinaire, gastro-intestinal et reproducteur ainsique le sang sont des voies de sortie.

Peau et muqueuses. Toute atteinte à l’intégrité de la peauou des muqueuses peut favoriser la pénétration d’un agentpathogène et, conséquemment, causer une infection. Laréaction de l’organisme à un agent pathogène entraîne

souvent une production d’exsudat purulent. Par exemple, leStaphylococcus aureus provoque un écoulement typiquejaune et crémeux alors qu’il est verdâtre et crémeux dans lecas du Pseudomonas aeruginosa. Cet écoulement représenteune porte de sortie potentielle.

Voies respiratoires. Les agents pathogènes qui infectentles voies respiratoires, comme le Miliary tuberculosis, peu-vent être expulsés de l’organisme lorsqu’une personneéternue, tousse, parle ou même respire, ou encore par unetrachéotomie ou un tube endotrachéal (voir chapitre 39).

Voies urinaires. L’urine est habituellement stérile.Toutefois, lorsqu’un client est atteint d’une infection desvoies urinaires, les micro-organismes sortent lors de lamiction ou par des dérivations urinaires telles qu’uneurétérostomie ou une sonde vésicale sus-pubienne (voirchapitre 44).

Voies gastro-intestinales. La bouche est l’un des endroitsles plus contaminés de l’organisme bien que la plupart desbactéries fassent partie de la flore normale qui vit à l’in-térieur du corps et joue un rôle protecteur contre l’infec-tion. Cependant, les organismes de la flore normale d’unindividu peuvent être pathogènes pour un autre individu.Les expectorations et les baisers, par exemple, peuvent aussioffrir une porte de sortie aux organismes. L’évacuationintestinale, les écoulements de bile par les plaies chirurgi-cales ou les tubes de drainage ainsi que l’évacuation ducontenu gastrique lors de vomissements sont d’autres voiesde sortie.

Système reproducteur. Des organismes comme leNeisseria gonorrhoeae et le virus d’immunodéficiencehumaine (VIH) peuvent sortir par le méat urinaire del’homme ou par le vagin. Le sperme, de même que lessécrétions et les pertes vaginales, peuvent égalementcontenir des agents pathogènes.

Sang. Le sang normalement stérile devient un réservoirpour des maladies infectieuses comme l’hépatite A ou l’hé-patite B. Une déchirure de la peau permet alors aux agentspathogènes de sortir de l’organisme. Le personnel soignantpeut aisément être exposé si des précautions adéquates nesont pas prises.

Modes de transmission. Il y a plusieurs modes de trans-mission des micro-organismes du réservoir à l’hôte. Letableau 33.2 résume des modes courants de transmission.Certaines maladies infectieuses tendent à se transmettreplus communément par des modes spécifiques.Cependant, les mêmes micro-organismes peuvent êtretransmis par plus d’une voie. Par exemple, le virus duzona peut se répandre par voie aérienne dans des noyauxde gouttelettes ou par contact direct.

Contrôle de l’infection I chapitre 33 775

chologique et l’état émotionnel du client peuvent retarder saguérison à moins que l’infirmière n’agisse de façon à mi-nimiser les conséquences de l’isolement. Avant d’instaurerdes mesures d’isolement, le client et sa famille doiventcomprendre la nature de la maladie ou de l’affection, laraison de l’isolement et la façon dont il faut appliquer lesprécautions spécifiques. Les chances de réduire la pro-lifération de l’infection augmentent si le client et sa famillerespectent les mesures d’asepsie. L’infirmière doit leurenseigner la façon adéquate de se laver les mains et lesinciter, à la suite d’une démonstration, à pratiquer lelavage des mains. Il est aussi important pour l’infirmièred’expliquer de quelle manière les organismes infectieuxpeuvent être transmis pour que le client et sa famille com-prennent la différence entre les objets contaminés et lesobjets propres.

L’infirmière prend aussi des moyens pour maintenir lastimulation sensorielle du client pendant l’isolement.L’environnement de la chambre doit être propre et

agréable, les rideaux ouverts, les stores relevés et lesmeubles et le matériel inutiles enlevés. Elle doit être atten-tive aux besoins et aux inquiétudes du client ; des soinspratiqués à la hâte ou un manque d’intérêt feront éprouverà ce dernier des sentiments de rejet et il se sentira encoreplus isolé. Des mesures favorisant le confort, telles qu’unchangement de position ou un massage du dos, stimulentle client physiquement. Si son état le permet, l’infirmièrepourrait l’encourager à marcher et à s’asseoir dans un fau-teuil. Celle-ci doit expliquer à la famille les sentiments dedépression ou de solitude que pourrait éprouver le client.Les visiteurs doivent éviter les expressions ou les actionsqui transmettent une impression de répulsion ou dedégoût.

Environnement protégé. Les chambres privées utilisées pourl’isolement peuvent avoir un système d’aération à pressionnégative pour empêcher les particules infectieuses de sor-tir de la pièce. Il existe aussi des chambres spéciales dotées

Contrôle de l’infection I chapitre 33 795

Catégories

Précautions relatives aux transmissionsaéroportées

Précautions relatives aux gouttelettes

Précautions de contact

Maladies

Noyaux de gouttelettes inférieures à 5 µm(rougeole, varicelle,zona disséminé, tuberculose pulmonaire ou laryngée.

Gouttelettes supérieures à 5 µm : diphtérie (pharyngienne),rubéole, pharyngite à strepocoques, pneumonie ou denguechez les nourrissons ou les jeunes enfants, coqueluche,oreillons, maladie d'Eaton (pneumonie à agglutininesfroides), pneumonie méningococcique ou septicémie, pestepneumonique.

Contact direct avec le client ou l'environnement : colonisationou infection par des organismes résistant à de nombreuxmédicaments, virus respiratoire syncytial, shigella et autrespathogènes entériques, infection grave d'une plaie, herpès,gale, zona (disséminé).

Chambre privée, système d'aération à pressionnégative qui permet au moins six échangesd'air à l'heure, masque ou appareil de pro-tection respiratoire.

Chambre privée ou regroupement de clients ;masque.

Chambre privée ou regroupement de clients ;gants ; blouse.

Mesures de protection

TABLEAU 33.7 Lignes directrices relatives à l'isolement

Précautions universelles (niveau 1)Elles s'appliquent au sang, aux liquides organiques, aux sécrétions, aux excrétions (sauf la sueur), à la peau lésée et aux muqueuses.Le lavage des mains : avant un acte invasif ; après un contact direct avec du sang, des liquides organiques, des sécrétions ou des excrétions, et après être

entré en contact avec tout article ou équipement contaminé par ces substances ; immédiatement après le retrait des gants.L’infirmière porte des gants en présence de contact avec du sang, des liquides organiques, des sécrétions ou des excrétions, de la peau lésée, des muqueuses

ou des objets contaminés. Les gants doivent être enlevés et les mains lavées entre les visites aux clients.L’infirmière porte une blouse, un masque, des lunettes protectrices ou un protecteur facial si les soins au client peuvent entraîner des éclaboussures de sang

ou de liquides organiques, ou la projection de gouttelettes. Se laver les mains après avoir enlevé la blouse.Le matériel de soins est nettoyé et stérilisé de nouveau adéquatement et les objets à usage unique sont jetés.Les draps souillés sont placés dans un sac à l'épreuve des fuites et ils sont manipulés de manière à éviter les contacts avec la peau ou les muqueuses.Toute aiguille ou instrument tranchant devrait être jetés dans un contenant à l'épreuve des perforations. Les aiguilles sont jetées sans remettre la gaine ou en

utilisant un dispositif mécanique pour la replacer.Le client n’a pas besoin d’être en chambre privée sauf s'il lui est impossible de maintenir une bonne hygiène (incontinence fécale, plaie exsudative). Vérifier

avec l'infirmière en prévention des infections.

Catégories de transmission (niveau 2)

Modifié de Garner JS : Guidelines for isolation precautions in hospitals, Infect Control Hosp Epidemiol 17 (1) : 54, 1996.

5 µm

Certaines lois provinciales sur la pharmacie contiennententre autres des annexes qui énumèrent les médicamentspouvant être achetés sans ordonnance, distribués par lepharmacien ou vendus sur ordonnance seulement (Berry,1996). En 1995, l’Association nationale des organismes deréglementation de la pharmacie a été instituée dans le but de

coordonner les activités des organismes provinciaux deréglementation et de promouvoir l’harmonisation de la pra-tique des ventes de médicaments à l’échelle du pays.

Les établissements de santé adoptent des politiques quirespectent les règlements fédéraux et provinciaux. La tailled’un établissement, le type de services offerts et la caté-

Gestion de la thérapie médicamenteuse I chapitre 34 815

TABLEAU 34.1 Formes pharmaceutiques des médicamentsForme pharmaceutique

Aérosol

Caplet

Capsule - Gélule

Collyre

Comprimé

Comprimé entérosoluble

Glycéré

Gouttes

Granules

Liniment

Lotion

Onguent (pommade)

Ovule

Pastille

Pâte

Sirop

Solution

Suppositoire

Suspension

Teinture

Timbre cutané

Description

Fines particules de médicaments solides ou liquides dispersées dans un gaz (air ou autre) pour atteindre les bronchioles oules alvéoles ;

Forme posologique solide pour administration orale; ressemble à une capsule, mais est plus facile à avaler

Forme posologique solide pour administration orale; médicament sous forme de poudre, de liquide ou d'huile contenu dansune gélule de gélatine; capsule colorée facilitant l'identification du produit

Médicament habituellement liquide appliqué sur la conjonctive dans le traitement des affections des yeux ou des paupières.

Forme posologique solide contenant un ou plusieurs médicaments de forme ronde ou ovale pour administrer par voie orale.

Comprimé pour administration orale enrobé de matériaux non solubles dans l'estomac; l'enrobage se dissout dans l'intestin,où le médicament est absorbé

Solution médicamenteuse combinée à de la glycérine pour usage externe ; contient au moins 50 % de glycérine

Médicament liquide en solution ou en suspension et administré à l'aide d'un compte-goutte

Médicament solide sous forme de grains à boire après avoir été dissout dans un verre d'eau

Préparation contenant généralement de l'alcool, de l'huile ou un émollient savonneux qui s'applique sur la peau

Médicament en suspension liquide; s'utilise en application externe pour protéger la peau

Préparation semi-solide en application externe, contenant généralement un ou plusieurs médicaments

Médicament de forme ovoïde destiné à être inséré dans une cavité, particulièrement le vagin, pour y être dissout

Forme posologique plate et ronde contenant le médicament, un aromatisant, du sucre et un mucilage; se dissout dans labouche pour libérer le médicament

Préparation semi-solide, plus épaisse et plus rigide qu'un onguent, absorbée par la peau plus lentement qu'un onguent

Médicament dissous dans une solution concentrée de sucre; peut contenir un aromatisant pour donner au médicament ungoût agréable

Préparation liquide pouvant être administrée par voie orale, parentérale ou externe; peut également être instillée dans unorgane ou une cavité (p. ex., irrigations de la vessie); contient de l'eau avec un ou plusieurs composés dissous; doit êtrestérile pour l'administration parentérale

Forme posologique solide mélangée à de la gélatine et ayant la forme d'une pastille destinée à être insérée dans une cavitéde l'organisme (rectum ou vagin); fond lorsqu'elle atteint la température du corps et libère le médicament qui estabsorbé

Particules fines de médicament dispersées dans un liquide; lorsqu'on laisse la suspension au repos, les particules s'accumu-lent au fond du contenant; en général, les médicaments oraux ne sont pas administrés par voie intraveineuse

Solution de médicament dans l'alcool ou dans l'eau et l'alcool

Médicament contenu dans un disque ou un timbre en membrane semiperméable qui permet au médicament d'êtreabsorbé lentement par la peau sur une longue période

Médicament habituellement liquide appliqué sur la conjonctive dans le traitement des affections des yeux ou des paupières.

de volume et de poids ; plusieurs soins infirmiers impliquentdes conversions (voir encadré 34.2).

34.5.1 Conversions à l’intérieur d’unsystèmeLa conversion à l’intérieur d’un même système est relati-vement facile. Dans le système métrique, par exemple, ilsuffit de diviser ou de multiplier par un certain facteur.Pour passer des grammes aux milligrammes, l’infirmièredivise par 1000 ; elle déplace donc la virgule de troischiffres vers la gauche tel qu’indiqué par l’exemplesuivant :

1000 mg = 1 g350 mg = 0,35 gPour passer des millilitres aux litres, l’infirmière multi-

plie par 1000 ou déplace la virgule de trois chiffres vers ladroite tel qu’indiqué par l’exemple suivant :

1 L = 1000 ml0,25 L = 250 mlPour convertir les unités de mesure dans le système

d’apothicaire ou le système domestique, l’infirmière doitconsulter une table d’équivalences.

34.5.2 Conversions entre systèmesL’infirmière est souvent dans l’obligation de déterminer ladose adéquate en convertissant les unités de masse ou devolume d’un système d’unités dans un autre. Pour l’admi-nistration à domicile, elle doit convertir les unités métriquesen unités domestiques équivalentes et pour calculer lesdoses, elle doit travailler avec les unités du même système.Des tables d’équivalence des unités se trouvent dans tous lesétablissements de soins. L’infirmière ou le client peut égale-ment demander conseil au pharmacien.

Avant de faire une conversion, l’infirmière compare lesystème d’unités utilisé pour le médicament à celui qui a étéutilisé dans l’ordonnance. Par exemple, pour une quantité de30 ml de Robitussin, l’infirmière doit convertir les millilitresen unités domestiques. Pour convertir les millilitres en cuil-lères à soupe, elle doit connaître l’équivalence ou consulterune table (voir tableau 34.7).

34.5.3 Calcul d’une dose*Plusieurs formules servent à calculer les doses de médica-ments. La formule de base suivante peut servir à calculerles solides ou les liquides :

Q = OT

Voici la signification des lettres :

Quantité à administrer = Ordonnance à administrerTeneur disponible

Q = Quantité à administrer : volume nécessaire pouradministrer la dose prescrite.

Cette quantité recherchée est exprimée en ml.0 = Ordonnance : dose prescrite en g, mg, µg, mol,

mmol, µmol, etc.T = Teneur : concentration du produit disponible

exprimée par un rapport traduisant la quantité de matière(substance médicamenteuse) dans un volume donné. Cerenseignement est toujours affiché sur l’étiquette du produit.

Pour résoudre le problème, on considère le rapport deteneur comme une fraction.

Voici comment appliquer la formule pour résoudre desproblèmes.

On a prescrit une dose de 80 mg d’un médicament dontla teneur disponible (T) est de 100 mg/2 ml.

L’ordonnance (0) est de 80 mg et la teneur (T), de 100 mg par 2 ml (T). On exprime Q et 0 dans la mêmeunité de mesure que T. Écrivez toujours la formule envous servant des unités de mesure.

Q (mL) =(O) 80 mg

(T) 100 mg /2 ml

La fraction revient à80 80 � 2

100 = 1002

Q = 160 = 1,6 ml100

Partie 6 I Activités d’évaluation et de contrôle824

• Convertir les onces liquide en millilitres pour mesurer l'ap-port liquidien ;

• Convertir le poids corporel de livres à kilogrammes et vice-versa ;

• Convertir les mesures de volume au système métrique pourcalculer les débits de perfusion et préparer les solutions d'ir-rigation des plaies ou vésicales ainsi que les lavements.

ENCADRÉ 34.2Motifs des conversions d’unités

TABLEAU 34.7 Équivalences métriques des mesuresdomestiques et apothicaires

Marchand, Denise, Mathématiques et médicaments, 6e édition, Laval, Éditions Études vivantes, 1994, 234 p.

* Si vous le jugez nécessaire, revoyez les chapitres qui traitent de la multiplication et de la division des décimales et des fractions ordinaires dans le vol-ume suivant : CURREN, A. et Munday, L. Mathématiques et médicaments, 2e édition, Laval, Éditions Études Vivantes, 2001.

Pour diviser une fraction ordinaire, on inverse la fraction dudénominateur et on effectue une simple multiplication.

15 grains = 1000 mg (1g)5 grains = 300 mg1 grain = 60 mg1/4 grain = 15 mg1/8 grain = 8 mg2,2 livres = 1 kg

1 minime = 1 goutte15 gouttes = 1 ml1 drachme = 4 ml1 once = 30 ml1 c. à soupe = 15 ml1 c. à café (thé) = 5 ml

L’infirmière participe en appuyant la législation et entravaillant dans des milieux communautaires. Parce queles valeurs environnementales et les valeurs communau-taires sont celles qui exercent le plus d’influence sur lapromotion de la santé, la population et les infirmières enmilieu communautaire (CLSC) peuvent évaluer et recom-mander des mesures de sécurité à la maison, à l’école,dans le voisinage et dans le milieu de travail.

Interventions liées au développementNourrisson, trottineur et enfant d’âge préscolaire. Ilincombe aux adultes de protéger les petits contre lesblessures. Les enfants sont curieux, font entièrement confi-ance à leur milieu et ne connaissent pas le danger. Les infir-mières doivent enseigner aux parents ou tuteurs commentréduire les risques de blessures chez les jeunes enfants(voir chapitre 10). Les infirmières qui travaillent dans les

milieux prénatals ou postnatals peuvent aborder la ques-tion de la sécurité dans le cadre du plan de soins à lafamille qui attend un enfant. Les infirmières en santé com-munautaire peuvent évaluer le domicile et montrer auxparents comment favoriser la sécurité dans leur domicile(voir tableau 37.1 et figure 37.6).

Enfant d’âge scolaire. Les enfants d’âge scolaire explorentde plus en plus leur milieu (voir chapitre 10). Ils ont desamis en dehors de leur voisinage immédiat et participentde plus en plus à des activités extérieures. Ces enfants ontbesoin d’un enseignement axé sur la sécurité à l’école etdans les loisirs (voir figure 37.2). Consulter l’encadré 37.1pour connaître les interventions infirmières qui aiderontles parents à assurer la sécurité de leurs enfants.

Adolescent. Les risques pour la sécurité des adolescentstouchent à de nombreux facteurs en dehors du milieufamilial, notamment leur préoccupation constante à l’é-gard des pairs (voir chapitre 10). Les adultes qui serventde modèles aux adolescents peuvent aider ceux-ci àréduire le plus possible les risques afférents à leur sécuritéen prêchant par l’exemple, en exprimant des attentes et enfournissant l’enseignement nécessaire. Ce groupe d’âgeprésente un taux de suicide élevé causé par une perte deconfiance en soi et de désespoir (voir tableau 37.1).

FIGURE 37.6 Bouchon cache-prise.

Adulte. Les risques pour les jeunes adultes et les adultesd’âge moyen sont souvent associés à des facteurs liés aumode de vie tels que l’éducation reçue, des niveaux élevésde stress, une nutrition inadéquate et une consommationabusive d’alcool ou de drogue (voir chapitre 11). Dansnotre société, les activités se déroulent à un rythme rapideet il semble aussi y avoir plus d’expressions d’agressivitésusceptibles de déclencher des accidents (p. ex., la « rageau volant »). Les adultes doivent avoir la possibilité de dis-cuter de leurs choix concernant leur mode de vie et lestypes de menaces concernant leur sécurité et leur bien-être. Parmi les ressources utiles, citons les programmes degestion du stress (voir chapitre 30) et les activités de pro-motion de la santé et de prévention de la maladie offertsdans les centres communautaires et autres organismes.

Sécurité I chapitre 37 961

• Les personnes âgées peuvent éprouver des problèmes visuelset auditifs. Pour prévenir les chutes et les brûlures, l’infir-mière doit les inciter à passer un examen annuel de la vue etde l’ouïe et à nettoyer fréquemment leurs lunettes et aidesauditives. Il peut s’avérer nécessaire d’autoriser la conduiteautomobile uniquement le jour ou de suspendre le permis.Rappelons que le client âgé, au renouvellement de son per-mis de conduire, doit faire remplir par son médecin un for-mulaire pour la SAAQ (Société de l’assurance automobile duQuébec) afin de confirmer qu’il peut conduire sa voiture entoute sécurité ; les normes concernant cet examen sont fixéespar la SAAQ selon le dossier du client.

• Il y a diminution de l’amplitude articulaire, de la flexibilité etde la force musculaire. L’infirmière doit donc inciter les per-sonnes âgées à suivre des séances supervisées de condition-nement physique et leur expliquer comment faire appel à del’aide pour les tâches ménagères. Les accessoires de sécurité,comme les barres d’appui dans la salle de bain, peuvents’avérer nécessaires.

• Les réflexes sont ralentis et la capacité de réagir aux nom-breux stimuli est réduite. L’infirmière doit offrir des stimuliefficaces et adéquats tout en prévenant la surcharge sen-sorielle.

• La nycturie et l’incontinence sont plus fréquentes chez lespersonnes âgées en raison de la diminution de la capacité durein à concentrer l’urine. Les diurétiques doivent être donnésle matin. De l’aide ainsi qu’un éclairage adéquat doivent êtremis à la disposition des clients qui ont besoin de se rendre àla salle de bain la nuit.

• La mémoire peut être défaillante. Les clients devraient utiliserun pilulier, lequel peut être acheté dans n’importe quelle phar-macie à un coût raisonnable. Les contenants peuvent être rem-plis une fois par semaine avec les médicaments qui doiventêtre pris à un moment précis de la journée (voir figure 37.11).

ENCADRÉ 37.8G É R O N T O L O G I E

Partie 7 I Soins infirmiers et besoins physiologiques1010

Étapes Justifications

Le lavage de la région la moins contaminée à la région la pluscontaminée évite d’introduire des micro-organismes dansl’urètre.

L’anneau formé par le prépuce à la base du pénis pourrait causerun œdème local et de l’inconfort.

Un nettoyage vigoureux du pénis peut entraîner une érection, cequi peut embarrasser le client et l’infirmière. La surface sous-jacente du pénis peut comporter une accumulation de sécré-tions. L’abduction des jambes facilite l’accès au scrotum.

La pression exercée sur les tissus du scrotum peut êtredouloureuse pour le client. Des sécrétions peuvent s’accu-muler entre les plis cutanés.

Notes au dossier• Noter la procédure et la présence de toute anomalie (p. ex.,

nature et quantité d’écoulement ou état des organes génitaux).• Noter l’apparence de la suture, s’il y en a une.• Signaler toute rupture de la suture ou présence d’anomalies

(telle que signes d’infections).

Recommandations pour les soins à domicile• Pour les clients qui ont besoin d’un bain, évaluer le périnée à

chaque visite à cause du risque d’infection et de lésion de lapeau. En temps opportun, enseigner au soignant commenteffectuer cette évaluation et lui donner comme consigne de lafaire chaque jour.

le surprendre. On doit toujours tenir le bébé fermementd’une main (voir figure 38.6). L’infirmière ne doit jamaislaisser l’enfant sans surveillance. Les replis du corps sontbeaucoup plus faciles à nettoyer et à rincer dans une bai-gnoire. Après le bain, l’infirmière enveloppe complètementle bébé dans une serviette et le sèche en le tapotant douce-ment.

Dans les centres hospitaliers où la mère peut cohabiteravec le bébé, le bain du bébé constitue une excellenteoccasion de faire participer les parents aux soins à l’enfant.Les parents peuvent examiner les parties du corps du bébéet apprendre quelles sont les variations normales des ca-ractéristiques de la peau. C’est aussi un bon moment pourinsister sur l’importance de la sécurité concernant la tem-pérature de l’eau et la supervision du bébé.

Soins des pieds et des ongles. Les soins des pieds et desongles doivent être intégrés aux soins d’hygiène courantsd’une personne. Les soins courants comprennent le trem-page des pieds pour ramollir les cuticules et les couchesde cellules cornées, le nettoyage à fond, le séchage, et la

coupe appropriée des ongles. L’exception concerne lesclients atteints de diabète sucré qui ne doivent pas trem-per leurs ongles en raison du risque d’infection. Lorsquel’infirmière prodigue des soins, le client peut s’asseoir surune chaise (voir encadré 38.9).

Pendant cette procédure, l’infirmière prend le tempsd’enseigner au client et à sa famille les méthodes appro-priées de nettoyage et de coupe des ongles. Elle devraitinsister sur les mesures à prendre pour prévenir l’infectionet favoriser une bonne circulation. Les clients apprennentà protéger leurs pieds contre les blessures, à les garder secset propres et à porter des chaussures bien ajustées.L’infirmière enseigne aux clients la façon d’inspecter toutesles surfaces des pieds et des mains pour y détecter deslésions, de la sécheresse ou des signes d’infection. Il estimportant que les clients reconnaissent l’apparition detoute anomalie et l’importance de signaler ces états à l’in-firmière du CLSC ou à leur médecin.

Un client atteint de diabète ou de maladie vasculairepériphérique est prédisposé aux problèmes de pieds oud’ongles en raison de la mauvaise circulation périphérique.

(4) Laver d’abord le méat urinaire situé à l’extrémité dupénis. D’un mouvement circulaire, nettoyer à partirdu méat vers l’extérieur (voir illustration). Utiliserune partie différente de la débarbouillette et répéterjusqu’à ce que le pénis soit propre. Rincer et sécheren douceur.

(5) Ramener le prépuce à sa position naturelle.

(6) Laver le corps du pénis en frottant doucement maisfermement. Porter une attention particulière à la sur-face sous-jacente du pénis. Rincer et bien sécher lepénis. Demander au client d’écarter les jambes légère-ment.

(7) Nettoyer le scrotum en douceur. Le soulever avecsoin et laver les plis cutanés sous-jacents. Rincer etbien sécher.

Postexécutoire(8) Demander au client de s’installer confortablement.

39.1 CONNAISSANCES SCIENTIFIQUESL’oxygène (O2) est essentiel au maintien de la vie. Les sys-tèmes cardiaque et respiratoire ont pour but de pourvoir à lademande en oxygène de l’organisme. La physiologie cardio-respiratoire est structurée afin de pouvoir, entre autres,transporter du sang ayant une faible teneur en oxygène(sang désoxygéné) provenant de la circulation systémique,de l’acheminer au côté droit du cœur ainsi qu’à la circulationpulmonaire et aux poumons. Aux poumons, ce sang sedébarrassera des déchets gazeux et se fera oxygéner. Despoumons, ce sang retournera ensuite au côté gauche ducœur et, de là, sera pompé jusqu’aux différents tissus de l’or-ganisme. L’oxygénation du sang s’effectue par des méca-nismes de ventilation, de perfusion et de transport des gazrespiratoires. Les régulateurs neuraux et chimiques contrô-lent la fréquence et la capacité respiratoire et répondent auxdemandes des tissus en oxygène.

39.1.1 Physiologie cardiovasculaireLa fonction du système cardiovasculaire est de fournirl’oxygène, les nutriments et les autres substances aux tissuset d’éliminer les résidus du métabolisme cellulaire par l’ac-tion de pompe du cœur, par le système vasculaire et l’inté-gration des autres systèmes (p. ex., respiratoire, digestif etrénal) (McCance et Huether, 1998).

Structure et fonction. Le ventricule droit pompe le sangvers la circulation pulmonaire alors que le ventricule gauchepompe le sang vers la circulation systémique, fournissantl’oxygène et les nutriments aux tissus et éliminant les résidusde l’organisme (voir figures 39.1 et 39.2). Le système circula-toire échange les gaz respiratoires, les nutriments et lesrésidus entre le sang et les tissus.

Système cardiaque similaire à l’effet d’une pompe, myo-cardique. L’effet de pompe du cœur est essentiel au maintiendu transport d’oxygène dans le sang et les tissus. Unediminution de l’efficacité du pompage, dans le cas de coro-naropathie ou de cardiomyopathie par exemple, entraîneune diminution du volume systolique (quantité de sangexpulsé des ventricules à chaque contraction), ce qui peutcauser une diminution des nutriments fournis aux cellulesde l’organisme (O2 par exemple). D’autres problèmes telsque l’hémorragie ou la déshydratation réduisent l’efficacitédu débit cardiaque (volume de sang expulsé du ventriculegauche par minute), entraînant eux aussi une diminution dudébit cardiaque et ainsi, une diminution de la quantité desang en circulation et, par conséquent, de la quantité de sangexpulsé des ventricules.

Pendant la diastole, les cavités du cœur se remplissent ;elles se vident pendant la systole. L’efficacité de la systole etde la diastole du cycle cardiaque peut être évaluée en surveil-lant la pression artérielle du client (voir chapitre 31). Lesfibres myocardiques possèdent des propriétés contractilesqui leur permettent de s’étirer pendant le remplissage.Lorsque le cœur est en santé, cet étirement est proportion-

nellement lié à la force de contraction. Au moment où lemyocarde s’étire, la force de la contraction subséquente aug-mente ; c’est ce qu’on appelle la Loi de Frank-Starling ducœur. Par contre, lorsque le cœur est malade, la Loi deFrank-Starling ne s’applique plus en raison de l’étirementexcessif des fibres myocardiques, qui se situe au-delà deslimites physiologiques du cœur. Le cœur et plus précisémentle myocarde devenu insuffisant, la réponse contractile sub-séquente mènera donc à une expulsion ventriculaire insuf-fisante (volume d’éjection réduit) et il y aura engorgementpar congestion sanguine au niveau pulmonaire car le ven-tricule gauche ou droit ne peut expulser efficacement tout lesang, il y a alors « reflux » ou augmentation de sang dans lacirculation pulmonaire (insuffisance cardiaque gauche) oudans la circulation systémique (insuffisance cardiaquedroite).

FIGURE 39.1 La circulation pulmonaire et la circulation systémique.Les cavités droites du cœur propulsent le sang non oxygéné vers la circu-lation pulmonaire ; les cavités gauches du cœur propulsent le sangoxygéné vers la circulation systémique.Tiré de Canobbio M. M., Cardiovascular disorders, St. Louis, Mosby, 1990.

Débit sanguin myocardique. Le débit sanguin cardiaque estunidirectionnel. Quatre valvules cardiaques assurent ce débitsanguin unidirectionnel (voir figure 39.3). Pendant la dias-tole ventriculaire, les valvules bicuspides (ou valvulesmitrales) ou les valvules tricuspides s’ouvrent et le sang sedirige de la région de plus haute pression des oreillettes versles ventricules détendus. Après le remplissage ventriculaire,la phase systolique débute. Lorsque la pression systoliqueintra-ventriculaire s’élève, les valvules bicuspides se ferment,empêchant ainsi le retour du sang dans les oreillettes et lacontraction ventriculaire commence. La fermeture desvalvules auriculo-ventriculaires correspond au premier bruit

Veine jugulaire interne gauche

Veine jugulaire interne droite

Artère sous-clavière gauche

Artère sous-clavière droite

Veine sous-clavière droite

Veine sous-clavière gauche

Crosse de l'aorte

Artères pulmonaires

Oreillette gauche

Ventricule gauche

ApexVentricule droit

Oreillette droite

Veine cavesupérieure

Artère carotide droite

Artère carotide gauche

Partie 7 I Soins infirmiers et besoins physiologiques1044

cardiaque B1 entendu à l’auscultation cardiaque. Pendant laphase systolique, la pression ventriculaire s’élève, provo-quant une ouverture des valvules semi-lunaires (aortique etpulmonaire) et la forte pression dans les ventricules permetaux ventricules d’expulser le sang qu’ils contiennent.Lorsque les ventricules ont expulsé le sang, la pression intra-ventriculaire chute et les valvules semi-lunaires se ferment,empêchant le retour du sang de l’aorte et de l’artère pul-monaire dans les ventricules. La fermeture des valvules aor-tique et pulmonaire représente B2 ou le deuxième bruitcardiaque entendu à l’auscultation. Chez les clients souffrantde cardiopathie valvulaire, le retour ou la régurgitation desang de la valvule peut se produire par la valvule incompé-tente, d’où un souffle entendu lors de l’auscultation (voirchapitre 32).

FIGURE 39.2 Schéma illustrant la circulation du flot sanguin dans lecœur. Les flèches indiquent la direction de la circulation.Tiré de Lewis S. M. et autres, Medical-surgical nursing: Assessment and management of clinicalproblems, ed. 5, St. Louis, Mosby, 2000.

FIGURE 39.3 Vue en coupe du cœur présentant les oreillettes, les ven-tricules et les valvules.Modifié de Canobbio M. M., Cardiovascular disorders, St. Louis, Mosby, 1990.

Circulation coronarienne. Afin de maintenir un débit san-guin adéquat vers la circulation pulmonaire et systémique,

le débit sanguin myocardique doit fournir suffisammentd’oxygène et de nutriments pour le myocarde lui-même. Lesang dans les oreillettes et les ventricules ne fournit pasd’oxygène et de nutriments au myocarde. Le cœur a sapropre circulation, qu’on appelle circulation coronarienne.La circulation coronarienne fournit de l’oxygène et des nutri-ments au myocarde et en élimine les déchets. Les vaisseauxsanguins qui permettent d’alimenter le myocarde en oxygènesont les artères coronaires. Elles se remplissent pendant ladiastole ventriculaire. Les artères coronaires droite et gaucheprennent naissance à l’aorte juste au-dessus et derrière lavalvule aortique par des ouvertures nommées orifices coro-nariens. L’artère coronaire gauche, fournissant la plus grandequantité de sang, nourrit le myocarde ventriculaire gauche,qui possède une musculature plus épaisse que le ventriculedroit car il doit transporter le sang à toute la circulation sys-témique (voir figure 39.4 et encadré 39.1).

Circulation systémique. Les artères et les veines de la circu-lation systémique fournissent des nutriments et de l’oxygèneaux tissus et débarrassent les tissus de leurs déchets. Le sangoxygéné se déplace du ventricule gauche par l’aorte auxartères, aux artérioles et enfin aux capillaires de tout l’organ-isme, d’où l’expression circulation systémique. L’échangedes gaz respiratoires (oxygène et dioxyde de carbone), desnutriments et des déchets se produit au niveau capillaire. Lesdéchets des cellules quittent le réseau capillaire par les vein-

Artère sous-clavière gauche

Crosse de l'aorte

Veines pulmonaires gauches

Artères pulmonaires gauches

Oreillette gauche

Valvule mitrale

Valvule aortique

Infundibulum

Ventricule gauche

ApexSeptuminterventriculaire

Trabécules

Ventricule droit

Valvuletricuspide

Oreillette droite

Veines pulmonairesdroites

Artères pulmonairesdroites

Veine cave supérieure

Valvule semi-lunaire pulmonaire

Artèrebrachiocéphalique

Artère pulmonaire

Veines pulmonaires

Oreillette gaucheValvule auriculo-ventriculaire gauche ou mitrale ou bicuspideValvule semi-lunaire

Ventricule gauche

Septum interventriculaire

Aorte descendante

Crosse de l'aorte

Ventricule droit

Veinecave inférieure

Veine cave supérieure

Poumon

Oreillettedroite

Valvule auriculo-ventriculaire droite

ou tricuspide

Oxygénation I chapitre 39 1045

ARTÈRE CORONAIRE DROITE

Oreillette droite, ventricule droit antérieurIrrigue :• Partie postérieure du septum (90 % de la population)• Muscle papillaire postérieur• Nœud sinusal et nœud auriculoventriculaire (NAV)

(80 % à 90 % de la population)• Partie inférieure du ventricule gauche

ARTÈRE CORONAIRE GAUCHE

Artère interventriculaire antérieureIrrigue :• Paroi ventriculaire antérieure gauche• Septum interventriculaire antérieur (les branches septales

desservent le système de conduction, le faisceau de His etles branches du faisceau de His)

• Muscle papillaire antérieur• Apex ventriculaire gauche

Artère circonflexeIrrigue :• Oreillette gauche• Surfaces postérieures du ventricule gauche• Parois postérieures du septum

ENCADRÉ 39.1Artères coronaires

Tiré de Canobbio M. M., Cardiovascular disorders, St. Louis, Mosby, 1990.

L’oxygène est généralement diffusé par une canulenasale lorsque le client doit recevoir de l’oxygène à domi-cile. Cependant, un tube T ou un collet de trachéotomiedevra être utilisé si le client a une trachéotomie perma-nente. À domicile, la principale préoccupation est lasource d’acheminement de l’oxygène.

Les clients requérant l’oxygénation à domicile ontbesoin d’un enseignement complet afin de pouvoir pour-suivre efficacement et sans danger l’oxygénothérapie àdomicile. L’enseignement est normalement fait par l’in-halothérapeute et doit donc aborder les aspects de la sécu-rité concernant l’oxygène, la régulation de son volume etl’utilisation du système à domicile. L’infirmière de liaisondoit coordonner les efforts du client et de sa famille et del’équipe multidisciplinaire du CLSC, comprenant entreautres l’infirmière de soins à domicile et l’inhalothérapeuteet le fournisseur de matériel dispensateur d’oxygène àdomicile. Le travailleur social aide généralement le client àtrouver d’autres ressources au besoin. À la suite de l’in-halothérapeute, l’infirmière doit revoir et, au besoin,refaire de l’enseignement au client et à sa famille concer-nant le fonctionnement de l’oxygénothérapie à domicile ets’assurer de leur capacité à maintenir le système d’achem-inement d’oxygène.

Fonctions cardio-respiratoires. Une hypoxie prolongéepeut entraîner un arrêt cardiaque. Un arrêt cardiaque sedéfinit comme une cessation soudaine du débit et de la cir-culation cardiaque. Un arrêt se produit lorsque l’oxygènen’est plus transmis aux tissus, le CO2 n’est plus acheminé àpartir des tissus pour être éliminé, le métabolisme tissulairedevient anaérobie et l’acidose métabolique et respiratoire seproduisent. Des lésions permanentes au cœur et au cerveausurviennent alors en l’espace de quatre à six minutes.

Réanimation cardio-respiratoire. L’arrêt cardiaque se ca-ractérise par l’absence de pouls et de la respiration. Si l’in-firmière observe un arrêt cardiaque, la réanimationcardio-respiratoire (RCR) doit être amorcée (voir mé-thode de soins 39.18). Les étudiantes en soins infirmiersdevraient avoir suivi et réussi un cours de RCR avant d’en-treprendre leur pratique clinique.

Les trois objectifs de la réanimation cardiorespiratoire sontd’établir la séquence ABC (airway : dégagement des voiesaériennes ; breathing : instauration de respiration ; circulation :massage cardiaque après avoir constaté l’absence de circula-tion (pulsation). Lorsqu’il est impossible de dégager les voiesaériennes, l’infirmière doit réévaluer la position de la tête ettrouver ce qui les obstrue. Le massage cardiaque n’a aucunbienfait clinique s’il est impossible de maintenir la perméa-bilité des voies respiratoires. L’objectif de la RCR est de fairecirculer le sang oxygéné vers le cerveau et d’empêcher deslésions tissulaires permanentes (AHA, 1994).

Soins de réadaptation fonctionnelle intensive et delongue durée. Les soins de réadaptation et de longuedurée peuvent être orientés sur le reconditionnement cardio-respiratoire à l’intérieur d’un programme de réadaptationstructuré. La réadaptation cardiorespiratoire permet auclient d’atteindre et de maintenir un niveau de santé opti-mal de façon active au moyen d’un programme d’exercicephysique supervisé, de counseling nutritionnel, de relaxa-tion et de techniques de gestion du stress, de médicationprescrite appropriée, d’oxygène et d’observance du traite-ment. L’inconfort du client causé par la dyspnée, la douleurthoracique, la fatigue et l’intolérance à l’activité devraitdiminuer à mesure que le reconditionnement physiques’améliore. Les symptômes comme l’anxiété, la dépressionet les préoccupations somatiques ont souvent tendance àdiminuer aussi. Le client et l’équipe multidisciplinaire tra-vaillent ensemble à définir des objectifs de réadaptation.

Reconditionnement des muscles respiratoires. Le recon-ditionnement des muscles respiratoires améliore la force etl’endurance musculaires et, par ricochet, améliore latolérance à l’activité. Le reconditionnement peut égale-ment prévenir les défaillances respiratoires chez les clientsatteints de BPOC.

Exercices respiratoires. Les exercices respiratoires com-prennent les méthodes visant à améliorer la ventilation etl’oxygénation. Les trois méthodes de base sont la respira-tion profonde et les exercices de toux contrôlée, la respira-tion diaphragmatique et d’expiration contre lèvres pincées.La respiration profonde et les exercices de toux contrôléesont des interventions de routine pour les clients au stadepostopératoire (voir chapitre 49).

Expiration contre lèvres pincées. La technique d’expirationcontre les lèvres pincées comprend une inspirationdiaphragmatique suivie d’une expiration prolongée contreles lèvres pincées pour prévenir l’affaissement alvéolaire.En se redressant, le client doit prendre une inspirationprofonde et expirer lentement en maintenant les lèvrespincées, comme s’il soufflait dans une paille. L’infirmièrepeut également demander au client de souffler avec unepaille dans un verre d’eau pour se familiariser avec la tech-nique. Le client doit apprendre à contrôler la phase d’expi-ration afin qu’elle dure plus longtemps que la phased’inspiration et permette l’expiration d’une plus grandequantité d’air. Le client est habituellement capable de per-fectionner cette technique en comptant le temps d’inspira-tion et en augmentant progressivement le compte pendantl’expiration. Dans les études où la saturométrie sert d’outilde rétroaction, les clients ont été en mesure de démontrerune augmentation de la saturation en oxygène artérielpendant la respiration diaphragmatique avec l’expirationcontre lèvres pincées.

Partie 7 I Soins infirmiers et besoins physiologiques1096

Oxygénation I chapitre 39 1103

B. Réanimation à deux sauveteurs(1) Une personne s'agenouille à côté de la victime au

niveau de sa tête et l'autre s'agenouille du côtéopposé, au niveau du sternum.

6. Enfiler des gants et recouvrir la bouche de la victime d'unmasque facial ou d'une protection buccale, si possible.

7. Ouvrir les voies respiratoires :a. S'il n'y a pas de traumatisme à la tête ni au cou, incli-

ner la tête de la personne vers l'arrière en lui mettantune main sur le front et soulever le menton avec l’in-dex et le majeur de l’autre main (voir illustration).

ÉTAPE 7ab. La manœuvre de subluxation de la mâchoire inférieure

(voir illustration) peut être employée par les profession-nels de la santé mais n'est pas enseignée au grand public.Selon cette technique, il faut maintenir la tête de lavictime en extension. Prendre les angles de la mâchoireinférieure de la victime avec vos index en forme de cro-chet, appuyer vos pouces sur le maxillaire supérieur etsoulever le maxillaire inférieur à l’aide de vos index.

8. Vérifiez la respiration. L'intervenant place son oreille au-dessus de la bouche de la victime. Pendant un maximum de10 secondes, il doit regarder les mouvements de la poitrineet du ventre ; écouter si la personne respire et sentir lesouffle de la victime sur sa joue.

9. Si la victime ne respire pas, il faut effectuer la respirationartificielle.A. Bouche-à-bouche

Adulte(1) Pincer le nez de la victime avec le pouce et l'in-

dex, recouvrir sa bouche de la vôtre ou utiliser unmasque de poche de RCR. Maintenir le mentonplus élevé que la tête en soufflant dans la bouchepour que l'air pénètre dans les poumons et nondans l'estomac. Donner 2 insufflations lentes (2 secondes par insufflation) :- Inspirer profondément avant chaque insufflation- Vérifier si la poitrine de la personne se soulèveet permettre à l'air de sortir de ses poumons aprèschaque insufflation ;- Si l'air ne passe pas, changer la position de sa têtepour ouvrir ses voies respiratoires et essayer denouveau. Continuer ainsi à un rythme de 12 insuf-flations par minute pour un adulte ou une insuffla-tion aux cinq secondes.

sauveteur de faire un mouvement rapide de va-et-vient de labouche au sternum de la victime.

Permet à un sauveteur de maintenir la respiration pendant quel'autre assure la circulation, sans que les deux ne se gênentdans leurs mouvements.

Réduit la transmission de micro-organismes.

Permet de dégager la langue, cause la plus courante d'obstruc-tion des voies respiratoires chez un client inconscient. Retirerle corps étranger, s'il y a lieu.

ÉTAPE 7bLorsqu'on suspecte un traumatisme à la tête ou au cou, cette

manœuvre permet d'ouvrir les voies respiratoires tout enmaintenant un alignement approprié de la tête et du cou,réduisant ainsi le risque de lésion cervicale.

S'assurer qu'il y a absence de respiration avant de commencer lesventilations bouche-à-bouche.

Favorise l'hyperventilation et aide à maintenir un taux d'oxygé-nation du sang adéquat. Chez la plupart des adultes, ce vo-lume est de 700 à 1 000 ml et est suffisant pour soulever lethorax.

Étapes Justifications

Oxygénation I chapitre 39 1105

11. Vérifier la présence du pouls carotidien (adulte et enfant)ou brachial (bébé) après les deux premières insufflations,prendre un maximum de dix secondes pour effectuer cetteétape. En même temps que la prise du pouls, vérifier la co-loration et s'il y a toujours absence de réaction.

12. Si le pouls est absent et qu’il n’y a aucun signe de circula-tion, commencer les compressions thoraciques.A. Adopter une bonne position des mains :

Adulte(1) Placer les mains à deux doigts au-dessus de l'ap-

pendice xyphoïde sur le sternum (voir illustra-tion). Pour un adulte ou un enfant, utiliser votremajeur pour repérer l'échancrure où les côtesinférieures et le sternum se rejoignent et placerl'index à côté. Placer le talon de la main sur lesternum, à côté de votre index : pour un adulte,utiliser le talon de l'autre main. Garder les mainsparallèles au thorax et les doigts entrecroisés plushaut que le thorax. Les doigts ne doivent pasappuyer sur la cage thoracique. Déplier les bras etbloquer les coudes. Maintenir les bras droits et lesépaules directement au-dessus du sternum de lavictime.

Enfant(2) Pour un enfant, utiliser la paume de la même main.

Placer la paume d'une main à deux doigts au-dessusde l'appendice xyphoïde (voir illustration). Main-tenir la tête inclinée d'une main, si possible, afin demaintenir la perméabilité des voies respiratoires.

ÉTAPE 12A(2)

(3) Pour un bébé, trouver le bon endroit pour exercer les com-pressions en traçant une ligne imaginaire entre les deuxmamelons ; placer trois doigts immédiatement sous cetteligne en débutant par l’index, le majeur et l’annulaire etlever l’index, vos deux autres doigts (majeur et annulaire)seront ainsi placés correctement sur la moitié inférieure dusternum (environ une largeur de doigt sous la ligne quirelie les mamelons), mais non à la pointe du sternum pouréviter de causer une blessure (voir illustration).

Le pouls de l'artère carotidienne est le plus facile d'accès et per-siste lorsque les autres pouls périphériques ne sont plus pal-pables.

Permet de placer les mains et les doigts au-dessus du cœur dansla bonne position. Prévient une blessure à l'appendicexyphoïde ou une fracture des côtes, ce qui pourrait compro-mettre l'état pulmonaire et risquer aussi un traumatisme aufoie, au cœur et à la rate.

ÉTAPE 12A(1)

ÉTAPE 12A(3)

Étapes Justifications

Alerte : il est crucial de ne pas laisser les mains exercer de compressions au niveau de l'appendice xyphoïde.

Partie 7 I Soins infirmiers et besoins physiologiques1106

La compression ne s'effectue que sur le sternum et sert à com-primer le cœur entre le sternum et la colonne vertébrale. Lapression nécessaire à la compression externe est créée par laforce musculaire des bras supérieurs et le haut du corps. Lecœur se remplit lorsque la compression est relâchée.

Le bon nombre de compressions par minute doit être appliquéafin d'assurer un débit cardiaque adéquat.

Favorise une ventilation adéquate pour excréter les gaz résiduelset fournir de l'oxygène.

Permet de vérifier les signes visibles de circulation (respirationnormale, toux ou mouvement) après les quatre premierscycles de 15:2.

La prise du pouls permet de vérifier si le volume systoliqueadéquat est atteint lors de chaque compression.

La fonction cardio-respiratoire artificielle est maintenue.

B. Comprimer le sternum (voir plus bas) et relâcher lapression, en maintenant (sans compression) le contactavec la peau pour s'assurer que les mains sont au bonendroit. Ne pas secouer, mais transférer le poids verti-calement vers le bas.(1) Adulte (plus de 8 ans) : de 4 à 5 cm (voir illustra-

tion).(2) Enfant (1 à 8 ans): de 2,5 à 4 cm.(3) Bébé (de la naissance à un an) de 1 à 2,5 cm.

C. Maintenir une fréquence de compression appropriée :(1) Adulte : 100/min(2) Enfant : 100/min(3) Bébé : >100/min

d. Continuer le bouche-à-bouche ou la ventilation parballon Ambu à deux sauveturs.(1) Adulte: toutes les cinq secondes (12/min).(2) Enfant : toutes les trois secondes (20/min).(3) Bébé : toutes les trois secondes (20/min).

13. Réévaluer la pulsation après les quatre premiers cycles de15:2 si la réanimation se fait à un seul sauveteur. Si elle sefait à deux sauveteurs ou s'il s'agit d'un enfant et ou d'unbébé, réévaluer la pulsation après 20 cycles car ils cor-respondent à environ une minute. Ne pas prendre plus dedix secondes pour effectuer cette évaluation et s'il n'y aaucune pulsation ou signe de retour de fonctions vitales,continuer la RCR.

14. Palper le pouls carotidien ou brachial lors de chaque com-pression thoracique externe pendant la première minutecomplète (sauvetage à deux). Si le pouls carotidien n'est paspalpable, cela veut dire que les compressions ne sont passuffisamment fortes ou que la position des mains est incor-recte. Il faut donc revoir la position des mains et la force decompression.

15. Continuer la RCR jusqu'au recouvrement du pouls et de larespiration, jusqu'à ce que le sauveteur soit épuisé et inca-pable d'exécuter la RCR de façon efficace ou jusqu'à cequ'un médecin ordonne de cesser la RCR.

Sternuminférieur

Articulations des hanches

Effort musculaire des bras

4 à 5 cmBas

Haut

ÉTAPE 12B(1)

Alerte : le ratio de compressions/ventilations pour un sauveteur est de 15 compressions par deux ventilations chez un adulte. Pourun enfant ou un bébé, les séquences sont de cinq compressions par ventilation. Quant au ratio de compressions/ventilation à deuxsauveteurs, il est de 15 à 2 lorsque les voies respiratoires sont non protégées (non intubées), et il est de 5 à 1 si elles sont intubées. Cesratios sont valables pour les adultes, les enfants et les bébés.

Oxygénation I chapitre 39 1107

17. Prendre le pouls carotidien à des intervalles de deux à troisminutes après la première minute de la RCR.

18. La RCR ne doit pas être interrompue pendant plus de cinqsecondes.

Notes au dossier• Indiquer le lieu, l'heure précise et les circonstances de l'arrêt

cardio-respiratoire. Dans un milieu hospitalier, suivre les poli-tiques de l'établissement.

• Aux notes d'observation de l'infirmière et sur la feuille decodes appropriée, noter le début de l'arrêt, les médicaments etautres traitements donnés, les procédures exécutées et la réac-tion de la victime ; ne pas oublier de préciser les actions et lenoms des intervenants qui ont fait l'action notée.

Détermine si les compressions cardiaques externes sontadéquates.

Maintient l'oxygénation et la circulation.

Recommandations pour les soins à domicile• Évaluer les lieux pour vérifier s'il y a une planche dorsale et si

la chambre du client est suffisamment grande pour déposer leclient sur le plancher en vue d'exécuter la RCR.

• Un masque de poche ou une protection buccale pour la RCRdoit être gardé à portée de la main lors des visites de soins àdomicile et les membres de la famille doivent être informés dese procurer une protection buccale si cela est nécessaire.

• La famille doit savoir comment exécuter la RCR et être certifiéepar la Fondation des maladies du cœur si le client court unrisque élevé d'arrêt cardio-respiratoire.

• Le client et sa famille doivent conserver les numéros d'urgencecollés sur le téléphone et savoir qui contacter selon l'urgence.Ces numéros incluent celui des pompiers, de l'ambulance, del'hôpital, du médecin ou du 911 dans les régions où le serviceexiste.

Cette méthode de soins a été adaptée grâce à la FONDATION DES MALADIES DU COEUR DU QUÉBEC. Lignes directrices 2000 pour la RCR et la SUC destinées à l’intervenantdésigné, (En ligne, format pdf), 2001. [http://www.forumscv.qc.ca/intro.html](18 juin 2002).

Partie 7 I Soins infirmiers et besoins physiologiques1108

Méthode Heimleich (dégagement des voies respiratoires)MÉTHODE DE SOINS INFIRMIERS 39.19

Délégation des soins

Étapes Justifications

La technique de dégagement des voies respiratoires peut être exécutée par toute personne ayant reçu la formation nécessaire. LaFondation des maladies du cœur émet des normes relatives aux techniques.

L'adulte conscient1. Si l'adulte est conscient, demander : " Est-ce que ça va ? "

a. Si la personne peut parler, respirer ou tousser, n'inter-venez pas.

b. Si la personne vous indique qu'elle s'est étouffée,dites-lui que vous avez reçu une formation spéciale etque vous savez comment l'aider.

2. Si la personne ne peut ni parler, ni tousser, ni respirer, seplacer debout derrière et, à l’aide d’une de vos jambes pren-dre un point d’appui entre les jambes de la victime.

3. À partir du haut des crêtes iliaques, trouver le nombril etentourer la taille de la victime de vos bras.

4. D'une main, former un poing et placez-le sur l'abdomen del'adulte ou de l'enfant, le pouce vers l'intérieur, légèrementau-dessus du nombril mais bien en dessous de l'endroit oùles côtes se rejoignent (voir illustrations).

5. De l'autre main, serrer votre poing et presser sur l'abdomende la personne en exerçant des poussées rapides vers l'in-térieur et vers le haut (en suivant la forme d'un J).

6. Pour les femmes enceintes et les adultes obèses, faites descompressions thoraciques.

7. Répéter les poussées abdominales jusqu'à ce que le corpsétranger soit expulsé.

8. Après les poussées abdominales, la personne devrait êtreexaminée par un médecin.

Le bébé conscient1. Observer si le bébé :

a. a soudainement de la difficulté à respirerb. tousse, s'étouffe ou présente des nauséesc. fait un son aigu en respirantd. pleure faiblemente. a les lèvres cyanosées ou grisâtres

Encourager la personne à tousser pour qu'elle dégage ses voiesrespiratoires.

Rassurer la personne en lui disant qu'on connaît les manœuvresde dégagement des voies respiratoires.

Permet d'avoir une bonne prise lors de la manipulation et permetde garder l’équilibre advenant l’évanouissement de la victime.

Permet de trouver rapidement le nombril et d’éviter des blessuresinternes.

Une bonne position permet d'éviter les blessures internes.

Chaque poussée devrait constituer un mouvement distinct etdevrait être faite avec l'intention de déloger l'obstruction.

Cette position peut s'avérer nécessaire si vous ne parvenez pas àentourer de vos bras l'abdomen d'une personne obèse ou dansle cas d'une grossesse avancée où il pourrait être dangereuxpour la mère ou le fœtus de faire des poussées abdominales.

Le fait de continuer les poussées fera dégager les voies respira-toires ou fera perdre conscience à la personne.

S'assurer qu'il n'y a aucune complication.

Permet de voir si le bébé est conscient.

ÉTAPE 3

Alerte : lorsque la personne devient inconsciente, il faut suivre les étapes de la méthode de dégagement des voies respiratoires chezl'adulte, l'enfant ou le bébé inconscient.

Oxygénation I chapitre 39 1109

2. Si le bébé présente un de ces signes, donnez-lui jusqu'àcinq tapes dans le dos et cinq poussées thoraciques.a. Placer le bébé sur le ventre le long de votre avant-bras

en tenant sa tête dans une position plus basse que sapoitrine ; appuyez votre avant-bras sur votre cuisse etsoutenez-lui la tête en tenant fermement sa mâchoireavec vos doigts. Ne pas appuyer sur les tissus mous dela gorge.

b. Donner cinq tapes dans le milieu du dos, entre lesomoplates, avec le talon de votre main.

c. Après avoir donné les cinq tapes dans le dos, couvrezle dos du bébé de votre autre avant-bras et tenez l'ar-rière de sa tête dans la paume de votre main. Voustenez le bébé entre vos deux bras. Avec la paume d'unemain, tenir le visage et la mâchoire du bébé, tandisque la paume de l'autre main soutient l'arrière de satête (voir illustration).

ÉTAPE 2C

d. Tourner le bébé d'un seul bloc tout en soutenant satête et son cou. Placez-le sur le dos, la tête plus basseque la poitrine, et appuyez votre avant-bras sur votrecuisse (voir illustration).

e. Donner jusqu'à cinq poussées thoraciques rapides vers lebas en prenant appui au même endroit que pour lescompressions thoraciques, soit la moitié inférieure dusternum, environ une largeur de doigt sous la ligne quirelie les mamelons. Faites les poussées thoraciques aurythme d'environ une poussée à la seconde. Répéter les tapes dans le dos et les poussées thoraciquesjusqu’à ce qu’elles soient efficaces ou que le bébédevienne insconscient.

3. Après ces manœuvres, le bébé devrait être examiné par unmédecin.

4. Si le bébé devient inconscient, voir les étapes pour une per-sonne inconsciente.

L'adulte, l'enfant ou le bébé inconscient1. Vérifier la sécurité des lieux. Mettre des gants jetables, si

disponibles.2. Déterminer l'état de conscience.3. Demander de l’aide :

a) téléphoner au 911 ou aux SMU de votre région.b) demander à quelqu’un d’aller chercher de l’aide ou de

téléphoner au 911.

Étapes Justifications

Assure une prise sécuritaire du bébé.

Chaque tape au bon endroit crée une vibration et peut permettrede déloger le corps étranger.

Assure une prise sécuritaire du bébé.

ÉTAPE 2D

Tourner le bébé de façon sécuritaire.

Vise à déloger l'obstruction respiratoire. Continuer jusqu'à ce quele corps étranger soit expulsé ou que le bébé devienne incon-scient.

S'assurer qu'il n'y a aucune complication à la suite de l'obstruc-tion, des tapes dans le dos ou des poussées thoraciques.

Utiliser la bonne méthode pour dégager les voies respiratoires.

Permet d'avoir de l'aide le plus rapidement possible.

Partie 7 I Soins infirmiers et besoins physiologiques1110

4. Ouvrez les voies respiratoires en renversant la tête de la per-sonne en arrière et lui soulever le menton. Utiliser la tractionmandibulaire sans bascule de la tête si vous soupçonnez laprésence d'une blessure à la tête, au cou ou à la colonnevertébrale. Si la personne consciente présente une obstructiondes voies respiratoires et devient inconsciente, avant dedégager les voies respiratoires, regarder s'il y a un corpsétranger dans sa bouche et le retirer au besoin.

5. Vérifier la respiration : placer votre oreille au-dessus de labouche de la victime afin de regarder les mouvements de lapoitrine et du ventre, d’écouter si la personne respire et desentir le souffle de la victime sur votre joue (voir illustration).

6. Si la victime respire spontanément ou commence à respirerde façon autonome, la placer en position de recouvrement(latérale droite). Si la victime ne respire pas, continuer à l’étape suivante.

7. Donner deux insufflations lentes : chez l’adulte, il fautcompter deux sec. par insufflation ; chez l’enfant et le bébé, de1 à 1,5 sec. par insufflation. Prendre une respiration profondeavant chaque insufflation, sauf dans le cas d’un bébé. Dans cedernier cas, il ne faut utiliser que le volume d’air contenudans vos joues. Chaque insufflation doit permettre d’observerclairement le soulèvement de la cage thoracique. Laisser lacage thoracique revenir à sa position initiale. Vérifier lessignes de circulation entre chaque insufflation. Si l’air nepasse pas lors de la première insufflation, il faut repositionnerla tête de la victime et essayer de nouveau.

8. Si l’obstruction persiste, faire des compressions thora-ciques. Chez l’adulte, il faut en faire quinze ; chez l’enfant etle bébé, cinq.

9. Regarder dans la bouche. Si le corps étranger est visibledans l'arrière-gorge, essayer de le retirer.

10. Ouvrir les voies respiratoires.11. Suivre les étapes de la RCR.

ÉTAPE 5

Ouvrir les voies respiratoires.

S'assurer qu'il y a absence de respiration afin de commencer lesmanœuvres de réanimation cardio-respiratoire.

Éviter que la personne ne vomisse dans ses voies respiratoires.

Un volume d’air adéquat évitera les régurgitations gastriques etles pneumonies d’aspiration. Lorsque la cage thoraciquerevient à sa position initiale entre chaque insufflation, l’airpeut s’échapper des poumons.

La compression sert à comprimer les poumons pour déloger lecorps étranger.

Vérifier si le corps étranger s'est délogé et le retirer.

Permet de recommencer les insufflations.

ÉTAPE 7

Étapes Justifications

ÉTAPE 8Cette méthode de soins a été adaptée grâce à la FONDATION DES MALADIES DU COEUR DU QUÉBEC. Lignes directrices 2000 pour la RCR et la SUC destinées à l’intervenantdésigné, (En ligne, format pdf), 2001. [http://www.forumscv.qc.ca/intro.html](18 juin 2002).

Thérapie intraveineuse (cristalloïdes). L’administration de li-quides par voie intraveineuse a pour but de corriger ou deprévenir les troubles hydro-électrolytiques. Elle assure unaccès direct à l’appareil vasculaire, permettant ainsi une per-fusion continue de liquides au cours d’une période donnée.La thérapie liquidienne par voie intraveineuse est sujetteaux changements, car elle est adaptée aux besoins du client.Lorsque l’administration de liquide par voie intraveineuseest requise, l’infirmière doit connaître la solution prescrite,le matériel nécessaire, les étapes à respecter pour la perfu-sion, la façon de régler le débit de perfusion et le maintiendu système perméable. Elle doit aussi savoir identifier etcorriger les problèmes qui peuvent survenir ainsi que lafaçon d’interrompre la perfusion en cours.

Administration d’une thérapie intraveineuse- Types de solutions. Les solutions intraveineuses sont nom-breuses (voir tableau 40.8) et comprennent les solutionsisotoniques, hypotoniques et hypertoniques. Les solutionsisotoniques ont la même osmolalité que les liquidesorganiques alors que les solutions hypotoniques ont uneosmolalité inférieure aux liquides organiques. Les solutionshypertoniques ont, quant à elles, une osmolalité supérieureaux liquides organiques (Horne et autres, 1997).

Les liquides isotoniques sont généralement utilisés pourremplacer le LEC (diminution de volume liquidien à lasuite de vomissements prolongés, par exemple). La solutionhypotonique ou hypertonique choisie dépend du déséqui-

libre hydro-électrolytique. Par exemple, le client quiprésente un déséquilibre liquidien hypertonique recevrahabituellement une solution hypotonique par voieintraveineuse pour diluer le LEC et réhydrater les cellules.Toutes les solutions intraveineuses doivent être administréesavec précautions, notamment les solutions hypertoniquespuisqu’elles aspirent par osmose le liquide dans l’espace vas-culaire, entraînant une augmentation du volume vasculaireet, possiblement, un œdème pulmonaire. L’infirmière doitporter une attention particulière au client souffrant d’insuffi-sance cardiaque ou rénale. Certains adjuvants, généralementles vitamines et le chlorure de potassium (KCl), sontfréquemment ajoutés aux solutions intraveineuses quidoivent être correctement identifiées par une étiquette auto-collante. Cependant, le chlorure de potassium (KCl) nedoit en aucun cas être administré par bolus intraveineux,car une perfusion directe de KCl est mortelle.

Lorsque des adjuvants doivent être ajoutés à la solutionintraveineuse, une ordonnance du médecin est préalable-ment nécessaire (soluté no 1 : Dextrose 5 % 1000 ml avec 20mmol de KCl à 125 ml/h, par exemple).

Le potassium doit être ajouté aux solutions intra-veineuses du client qui a une fonction rénale normale et quin’ingère rien par la bouche, car l’organisme est incapable deconserver le potassium et les reins continuent à l’excrétermême lorsque son taux sérique diminue. Une hypokaliémiepeut donc se développer rapidement s’il n’y a aucun apportpotassique par voie orale ou parentérale. L’infirmière doits’assurer que le client a une diurèse normale avant d’admi-

Partie 7 I Soins infirmiers et besoins physiologiques1140

Dextrose en solutions aqueusesDextrose à 5 % dans l’eau*Dextrose à 10 % dans l’eau

Solutions salines0,9 % de chlorure de sodium†

0,45 % de chlorure de sodium 3 % à 5 % de chlorure de sodium

Dextrose en solutions salines (mixtes)Dextrose à 5 % dans 0,9 % de chlorure de

sodiumDextrose à 5 % dans 0,45 % de chlorure de

sodium (NaCl)

Solutions d’électrolytes Soluté Lactate Ringer‡Dextrose à 5 % dans un soluté

de Lactate Ringer

TABLEAU 40.8 Solutions intraveineusesSolution Concentration

Glucosé 5 %, Dextrose 5 % dans de l’eau, DW5, D5WGlucosé 10 %, Dextrose 10 % dans de l’eau, DW10, D10W

Salin pleine force, Salin normal, NS, Sérum physiologique, NaCl 0,9 %, Salin0,9 %, Soluté physiologique

Salin 1/2 force, Demi-salin, Salin 0,45 %, NaCl 0,45 %3 % - 5 % NS, 3 - 5 % NaCl

Mixte, Mixte pleine force, Mixte 0,9 %, soluté 5 - 1, glucosé 5 % avec salin 0,9 %

Mixte 0,45 %, Mixte 1/2 force, D5-1/2S, soluté 5 - 1/2, glucosé 5 % avec salin0,45 %

LR, Lactate, Ringer,Lactate Ringer dans glucosé 5 %, D5-LR, LR-D5W

Autres appellations

*Le dextrose se métabolise rapidement, laissant l’eau libre de circuler dans tous les compartiments liquidiens (Horne et autres, 1997).†Bien que la solution soit isotonique puisque la concentration totale d’électrolytes est égale à la concentration plasmatique, elle contient 154 mmol de sodium et de chlorure, entraînant

une plus grande concentration d’électrolytes que l’on retrouve dans le plasma et peut donc causer une surcharge liquidienne (Metheny, 1996).‡Contient du sodium, du potassium, du calcium, du chlorure et du lactate.

IsotoniqueHypertonique

Isotonique

HypotoniqueHypertonique

Hypertonique

Hypertonique

IsotoniqueHypertonique

flable entoure la partie supérieure du dispositif. Il existeaussi des modèles de collecteur urinaire externe qui sontauto-adhésifs. Quel que soit le modèle et la taille du col-lecteur urinaire que l’on utilise, il faut bien s’assurer qu’iln’entrave pas la circulation pénienne. On ne doit jamaisutiliser du ruban adhésif normal, car il ne s’étire paslorsque le pénis change de grosseur et tire lorsqu’on l’en-lève.

Le collecteur s’ajuste à un tube de drainage en plas-tique. Le sac de drainage peut être accroché sur le cadredu lit ou attaché à la jambe du client. Ce collecteur com-porte peu de risques d’infection.

L’infirmière doit retirer chaque jour le collecteur, saufpour les nouveaux modèles transparents, afin de vérifierl’état de la peau. Un coude à la jonction du tube dedrainage peut irriter la peau et bloquer le débit urinaire.On doit donc s’assurer régulièrement que le tube dedrainage est dégagé.

Lorsque le pénis du client est rétracté, le collecteur uri-naire tiendra difficilement. Il existe des appareils spéciauxqui permettent de pallier ce problème (voir figure 44.13).Les directives fournies par le fabricant en permettent l’in-stallation.

Il n’existe pas d’appareil collecteur efficace pour lafemme. Ainsi, les seuls moyens sont souvent les protège-absorbants ou les vêtements protecteurs. Afin de préserverla dignité du client, on ne doit pas appeler ces protectionsdes couches pour adultes. Ces moyens doivent servir tem-porairement, en attendant la mise en place de méthodes detraitement visant à réduire ou à prévenir les épisodes d’in-continence. La cliente doit être suivie de près et recevoirles soins qui éviteront l’odeur d’urine et qui empêcherontl’irritation de la peau causée par l’urine.

Soins de réadaptation. Le client peut retrouver unemiction normale à l’aide de méthodes particulières commela rééducation vésicale ou l’acquisition d’habitudes. Si cesdeux méthodes ne peuvent être mises en œuvre, on peutalors se tourner vers l’autocathétérisme qui redonnera auclient une maîtrise de sa vessie.

Renforcement des muscles périnéaux. Les exercices de ren-forcement des muscles périnéaux aussi connus sous le nomd’exercices de Kegel offrent d’excellents résultats pour lacliente qui a de la difficulté à amorcer ou à interrompre samiction. Ils consistent à faire pratiquer des contractionsrépétées de groupes musculaires (UIGP, 1996). La clientecommence par apprendre la technique en les pratiquant aumoment de la miction. Puis, elle peut les pratiquer àd’autres moments. Habituellement, les progrès sont progres-sifs et continus si les exercices sont pratiqués régulièrement(voir encadré 44.10).

Rééducation de la vessie. L’objectif de la rééducation vési-cale est de permettre au client de retrouver une miction

normale en lui demandant de la stimuler ou de la retenir(UIGP, 1996). La rééducation vésicale nécessite la partici-pation volontaire du client. Il doit aussi être aptephysiquement à suivre un programme d’entraînement.

Dans un premier temps, l’infirmière analyse les habi-tudes actuelles de miction du client. Ces renseignementslui permettent de mettre sur pied un programme quiprend souvent deux semaines ou plus à donner des résul-tats. Même si le client commence son programme à l’hôpi-tal ou au centre de réadaptation, il peut avoir à lecontinuer dans un établissement de soins prolongés ou àla maison. Si le client présente une infection sous-jacentedes voies urinaires, celle-ci devrait être traitée en mêmetemps. Le programme de rééducation comporte lesmesures suivantes :

- apprendre les exercices de renforcement des musclespérinéaux ;

- commencer à respecter un horaire de miction : aulever, au moins aux deux heures pendant la journée et lasoirée, avant le coucher et aux quatre heures pendant lanuit (les intervalles sont modifiés en fonction du client) ;

- utiliser les moyens de stimulation sensorielle de lamiction ;

- utiliser les techniques qui favorisent la détente et lavidange complète de la vessie ;

- toujours tenir compte du besoin d’uriner, sauf si leproblème consiste en mictions espacées qui mènent à larétention ;

- réduire la consommation de thé, de café, d’alcool oud’autres boissons contenant de la caféine ;

- allonger ou écourter progressivement les intervallesintermictionnels dans le but de supprimer la cause propreà l’incontinence ;

- offrir au client des sous-vêtements protecteurs (éviterles couches) ;

- si l’obésité fait partie des problèmes, suivre un régimeamaigrissant ;

- donner du renforcement positif lorsque le client restecontinent.

Ces lignes de conduite permettent au client de prendrede bonnes habitudes de miction et de supprimer les fac-teurs qui peuvent faire augmenter le nombre d’épisodesd’incontinence.

Acquisition d’habitudes d’élimination urinaire. L’acqui-sition d’habitudes mictionnelles est avantageuse pour leclient atteint d’incontinence fonctionnelle. L’infirmièreétablit un horaire souple des mictions en se basant sur leshabitudes du client.

Le client est conduit aux toilettes avant que lesépisodes d’incontinence se produisent. Les prises de li-quides et de médicaments sont planifiées en fonction del’horaire des mictions. L’acquisition d’habitudes peut aussiêtre bénéfique au client atteint d’un dysfonctionnementphysique ou cognitif. Le programme est combiné à des

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Étapes Justifications

(2) Écarter délicatement les fesses et localiser l’anus.Demander au client de se détendre en expirantlentement par la bouche.

(3) Introduire doucement la canule du flacon dans lerectum.

Adulte : de 7,5 à 10 cmEnfant : de 5 à 7,5 cmNourrisson : de 2,5 à 3,75 cm

(4) Comprimer le flacon jusqu’à ce que toute la solu-tion ait pénétré dans l’ampoule rectale. Dire auclient de retenir la solution jusqu’à ce qu’il aitenvie d’aller à la selle, généralement au bout de 5à 10 minutes.

B. Sac à lavement(1) Fermer la pince de la tubulure du sac.(2) Ajouter l’eau tiède du robinet dans le sac à lave-

ment et la solution appropriée selon la prescriptionmédicale : vérifier la température de la solution enversant quelques gouttes de solution à l’intérieurdu poignet.

(3) Soulever le sac, ouvrir la pince, vider l’air de latubulure et refermer la pince.

(4) Lubrifier la canule du tube rectal sur 6 à 8 cm avecdu lubrifiant hydrosoluble.

(5) Écarter délicatement les fesses et localiser le rec-tum. Demander au client de se détendre en expi-rant lentement par la bouche.

(6) Introduire doucement la canule du tube rectal endirigeant l’embout vers le nombril du client (voirillustration). La profondeur d’insertion varie.

(7) Tenir la canule dans le rectum sans arrêt jusqu’à lafin de l’administration.

(8) Ouvrir la pince et laisser la solution pénétrerlentement en gardant le contenant à hauteur deshanches du client.

(9) Lever le contenant jusqu’à la hauteur appropriée :de 30 à 45 cm pour un lavement haut, 30 cm pourun lavement ordinaire et 7,5 cm pour un lavementbas.

(10) Si le client se plaint de crampes ou si du liquides’échappe autour du tube rectal, fermer la pincepour empêcher l’écoulement, attendre quelquessecondes et l’ouvrir de nouveau.

(11) Fermer la pince une fois que toute la solution estinstillée et retirer le tube rectal.

15. Expliquer au client qu’il est normal de ressentir une disten-sion abdominale. Lui demander de garder la solution le pluslongtemps possible en restant allongé sans bouger (pour lesnourrissons et les jeunes enfants, serrer délicatement lesfesses pendant quelques minutes).

Postexécutoires16. Jeter le sac du lavement et la tubulure dans le récipient

prévu à cet effet. 17. Aider le client à se rendre aux toilettes ou à s’installer sur le

bassin de lit.

L’expiration permet de détendre le sphincter rectal externe.

L’introduction en douceur empêche de blesser la muqueuse rectale.

Avec les solutions hypertoniques, de petits volumes suffisentpour stimuler la défécation.

Aider à remplir adéquatement le sac.L’eau chaude risque de brûler la muqueuse intestinale. L’eau

froide risque de causer des crampes abdominales et elle estdifficile à retenir.

Faire sortir l’air du tube.

Introduire le tube rectal sans risque d’irriter ou de blesser lesmuqueuses.

L’expiration permet de détendre le sphincter rectal externe.

L’introduction délicate empêche de blesser la muqueuse rectaleen heurtant accidentellement le tube contre la paroi du rec-tum. L’introduction au-delà de la limite convenable risque deperforer les intestins.

La contraction des intestins risque d’expulser le tube rectal.

L’instillation rapide peut stimuler l’évacuation du tube rectal.

Permettre une instillation lente et continue de la solution. Le faitde lever le contenant trop haut accélère l’instillation et peutprovoquer une distension douloureuse du côlon. Une pres-sion élevée peut causer une rupture des intestins chez lesnourrissons.

Le fait d’interrompre provisoirement l’instillation permet d’éviterles crampes, ce qui risque d’empêcher le client de retenir latotalité du liquide et, par conséquent, de compromettre l’effi-cacité du lavement.

Empêcher la pénétration de l’air dans le rectum.

La solution distend les intestins. La durée de rétention varieselon le type de lavement et la capacité du client de contracterle sphincter rectal. Une rétention plus longue est plus efficacepour stimuler le péristaltisme et la défécation.

Réduire la transmission et la prolifération des micro-organismes.

La position accroupie favorise la défécation.Le contenu fécal risque d’irriter la peau.

par le secteur public pour tous les Canadiens. Dansles années 70, le système de santé québécois fut com-plètement réformé afin de faciliter l’accès aux servicesde santé et de diminuer les coûts. En 1984, la Loicanadienne sur la santé allait accroître l’accessibilité en prévoyant plusieurs points d’entrée dans le sys-tème. En même temps, elle élargissait la définition dupraticien en permettant à des praticiens non médicauxde prodiguer des services de santé à condition d’y êtreautorisés par la loi de la province où ils exercent.Cette loi a préparé le terrain non seulement pour étendre et spécialiser le rôle des soins infirmiers, maisaussi pour leur conférer un rôle complémentaire àcelui des autres professionnels de la santé avec la pos-sibilité de remboursement par un tiers. En 1986, legouvernement canadien se donnait pour objectif d’as-surer la santé de tous avant l’an 2000 et la Charted’Ottawa pour la promotion de la santé fut établie parl’Organisation mondiale de la santé. Cessant de mettreuniquement l’accent sur les soins curatifs et la préven-tion primaire, on l’orientait ainsi sur la promotion dela santé. Le modèle de McGill s’inscrivait parfaitementdans cette optique de promotion de la santé et dessoins de santé primaires.

Principaux postulats du modèle de McGillSelon Gottlieb et Rowat (1987), le modèle s’appuiesur les principaux postulats suivants : 1. La santé est la plus grande ressource d’une nation.2. Les individus, les familles et la communauté

aspirent à améliorer leur santé et ont la motivationet la possibilité d’y parvenir.

3. La santé s’apprend par la découverte personnelle etune participation active.

Kravitz and Frey (1989) ont souligné que l’on peuténoncer deux postulats supplémentaires : 4. La santé est un phénomène familial.5. Les soins infirmiers sont une ressource de santé

primaire pour les familles et la communauté.

Partant de l’hypothèse du modèle de McGill selonlaquelle le premier objectif des soins infirmiers est ledéveloppement sain de la famille tout au long de lavie, l’expérimentation du modèle se fit dans diverscontextes, au sein du système de santé existant ouhors de ce système. Au sein du système, l’expérimen-tation eut lieu dans les centres de médecine familiale,

les cliniques ambulatoires et les centres locaux deservices communautaires (CLSC), ainsi que dans lesservices hospitaliers. De nouvelles cliniques, géréespar des infirmières, furent créées, notamment leHealth Workshop dans une banlieue de Montréal, uneclinique de professeurs-étudiants dans un centre del’Association de l’âge d’or et l’atelier « À votre santé »dans une école laurentienne (Warner, 1981b), et lecentre de ressources d’infirmières qui était un servicesatellite du CLSC Métro. C’est ainsi qu’il a été possibled’étudier et d’élaborer une base de connaissances etdes pratiques de soins infirmiers communes quel quesoit l’âge des clients, leur état de santé et le lieu oùsont prodigués les soins et les services.

Principales théories et principaux concepts intervenant dans le modèleLes théories qui ont influencé le modèle sont notam-ment la théorie des systèmes et de la famille, la théoriede l’apprentissage social, la théorie d’adaptation et lesthéories du développement, ainsi que la théorie de lacommunication (Gottlieb et Ezer, 1997 ; Gottlieb etRowat, 1987 ; Kravitz et Frey, 1989). Les conceptsintervenant dans le modèle sont la santé, la personne/la famille, l’environnement et les soins infirmiers.

Santé. D’après le modèle de McGill (Allen, 1981a), lasanté correspond à un construit multidimensionnel,une façon de vivre, d’être et de devenir. La santé nefait pas partie du continuum santé-maladie (voir fi-gure 1). Elle est bien plus que l’absence de maladie ;en fait, la santé et la maladie sont des entités distinctesqui peuvent coexister dans une même situation (voirfigure 2). On peut dire par exemple d’une athlète

Annexe 2 IA 16

ENCADRÉ 1Les postulats du modèle de McGill• La plus grande ressource d’une nation est sa santé.

• Les individus, les familles et la communauté aspirent àune meilleure santé et sont motivés à y parvenir.

• La santé s’apprend par la découverte personnelle et uneparticipation active.

• La santé est un phénomène familial.

• Les soins infirmiers sont une ressource de santé primairepour les familles et la communauté.

• La relation infirmière-client en est une de collaboration.

Kravitz M, Frey MA : The Allen nursing model. Dans Fitzpatrick JJ, Whall AL,éditeurs: Conceptual models of nursing: Analysis and application. Norwalk, CT,1989, Appleton and Lange. Traduction libre par D. Malo et autres : Modèle deMcGill et CLSC, L’infirmière du Québec, 6(2), p. 30, 1998.

On peut poser la question différemment aux gens quiont du mal à établir leurs objectifs :- Quelles sont les choses importantes pour vous-mêmeet pour votre famille ?- Que souhaite le client ou la famille ? ; ou- Vers quoi font-ils tendre leurs efforts ?- De quelle façon s’y prennent-ils (leurs stratégies) ?

Lorsqu’elle résume les renseignements sur la famille etformule un bilan, l’infirmière peut envisager les ques-tions suivantes :- Dans quelle mesure le client ou la famille sont-ilscapables d’adopter et de maintenir un mode de vieplus équilibré ?

- Quels sont les points forts, les points faibles ou lesrisques de la situation ?- Quels renseignements demandent-ils à l’infirmièrelorsqu’elle se rend disponible ?- Quelles sont les ressources dont dispose le client oula famille pour faire face à la situation ?- Comment l’infirmière peut-elle aider le client ou lafamille à faire face à l’événement ?Quel est le rôle de l’infirmière dans la réorganisationdu milieu environnant pour favoriser l’apprentissage ?Comment le client ou la famille peuvent-ils évaluer lerésultat ou l’efficacité de leurs stratégies ou de leurplan ?

I Annexe 2 A 21

FIGURE 4 Génogramme de la Famille Stewart.

Jean Stewart95 ans

Claire David94 ans

Karin Trudeau

44 ans

Monica77 ans

Québec

Donald Patryd. 1998 ACV

Marie Patry92 ans

M. Stewart75 ans

Mme Stewart72 ans

m. 50 ans

Jean-PaulTrudeau

15 ans

David52 ansParis

Claire50 ansHalifax

Katie46 ans

Toronto

Bob Dupuis55 ans

Marie40 ansOttawa

Légende :

Homme Maisonnée

Femme Personne identifiée

SuzieDupuis12 ans

SandraDupuis7 ans