OLEHR. PRIND JATI PRAKASA

H2A010042

KEPANITERAAN KLINIKILMU PENYAKIT SARAF

FK UNIMUS2015

LAPORAN KASUS“SPACE OCCUPAYING LESION”

I. IDENTITAS

IDENTITAS

Nama : Ny. WulandariUmur : 27 tahunAgama : IslamAlamat : Jln. Wonosari MagelungPekerjaan : Ibu Rumah TanggaStatus : MenikahNo RM : 47-97-59Tgl masuk RS : 13 Juli 2015

II. ANAMNESA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan utama : Tidak sadar

• Onset : Mulai tidak sadar 2 hari yang lalu, sekitar pukul 10

pagi.• Lokasi : -• Kualitas : Tidak sadar terus menerus, tanpa disertai bangun. • Kuantitas : -• Fx pengubah : -

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Kronologi : 1 hari sebelum masuk RS pasien mengeluh pusing hebat disertai mual dan muntah. Muntah berupa makanan yang dimakan. Pagi hari sebelum masuk RS pasien masih mengeluh pusing hebat disertai mual dan muntah. Sekitar pukul 10.00 pasien tertidur dan tidak bangun hingga sore hari walaupun keluarga telah mencoba membangunkan. Pukul 19.00 pasien dibawa keluarga ke RSUD Dr. Adhyatma Semarang.

Keluhan lain : pusing hebat, mual (+), muntah (+), batuk (+), kejang (-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit seperti ini : disangkalRiwayat kejang : disangkalRiwayat batuk : diakui

sejak 6 bulan yang lalu (pengobatan TB disangkal)

Riwayat tumor : disangkalRiwayat jatuh/trauma : disangkalRiwayat alergi makanan : disangkalRiwayat alergi obat-obatan : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat sakit seperti ini di keluarga : disangkal

Riwayat kejang : disangkal

Riwayat tumor : disangkalRiwayat alergi : disangkal

RIWAYAT PRIBADI & SOSEK

Riwayat pribadiPasien tidak merokok. Pasien tidak pernah minum alkohol.

Riwayat sosial ekonomiPasien sebagai Ibu rumah tangga. Tinggal bersama suami. Biaya perawatan rumah sakit ditanggung pribadi. Kesan ekonomi cukup.

III. PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak lemahKesadaran : Delirium, GCS

E4M6Vsuspect afasia

Vital Sign Tekanan Darah : 133 / 85 mmHg Frekuensi Nadi : 78 x/menit Frekuensi Nafas : 24 x/menit Suhu : 370C

Status Internus : dbn

STATUS NEUROLOGIS

UMUMKesadaran : DeliriumKuantitas : GCS E4M6Vsuspect afasia

Kualitas : Tingkah laku : lemasPerasaan hati : sulit dinilaiOrientasi : sulit dinilaiJalan pikiran : sulit dinilaiDaya ingat baru : sulit dinilaiDaya ingat lama : sulit dinilaiKemampuan bicara : sulit dinilaiSikap tubuh : sulit dinilaiGerakan abnormal : tidak ada

STATUS NEUROLOGIS

Motorik Anggota Gerak Atas

Kanan KiriGerakan Tertinggal NKekuatan 3/3/3 4/4/4Tonus Eutoni EutoniTrofi Eutrofi EutrofiSensibilitas Sulit dinilai Sulit dinilaiNyeri Sulit dinilai Sulit dinilaiReflek fisiologisa. Bicepsb. Tricepsc. Radiusd. Ulna

(+)(+)(+)(+)

(+)(+)(+)(+)

Reflek Patologisa. Hofmanb. Tromer

(-)(-)

(-)(-)

STATUS NEUROLOGIS

Motorik Anggota Gerak Bawah

Kanan KiriGerakan Tertinggal TertinggalKekuatan 3/3/3 4/4/4Tonus Eutoni EutoniTrofi Eutrofi EutrofiSensibilitas Sulit dinilai Sulit dinilaiNyeri Sulit dinilai Sulit dinilaiReflek fisiologisa. Patellab. Achiles

(+)(+)

(+)(+)

Perluasan reflek - -

STATUS NEUROLOGIS

Reflek Patologisa. oppenheimb. gordonc. schaefferd. gondae. babinskyf. chaddockg. mendel bachterewh. rossolimo

(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)

(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)

STATUS NEUROLOGIS

Nervus Cranialis N.I (olfactorius) : sulit dinilai N.II (Opticus) : sulit dinilai N.III (Oculomotorius) : Ukuran pupil 2,5mm/3,5mm N.IV (Trochlearis) : sulit dinilai N.V (Trigeminus) : dbn N.VI (Abducens) : sulit dinilai N. VII (Facialis) : dbn N. VIII (Vestibulocochlearis) : sulit dinilai N IX (Glossopharyngeus) : dbn N X (Vagus) : dbn N XI (Accesorius) : sulit dinilai N XII (Hypoglossus) : dbn

STATUS NEUROLOGIS

Sensorik : sulit dinilaiFungsi vegetatif

Miksi : inkontinensia urin (-), retensio urin (-) Defekasi : inkontinensia alfi (-), retensio alfi (-)

Koordinasi dan Keseimbangan : t.d.lRangsang meningeal : kaku kuduk (+)Rangsang radikular : (-)

IV. PEMERIKSAANPENUNJANG

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Usulan laboratorium: darah rutin, kimia klinik (Glukosa sewaktu, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, kalium)

Usulan CT-SCAN Kepala tanpa kontras Usulan X foto thorax PA

V. RESUME

RESUME

Seorang wanita 27 tahun datang ke dengan keadaan semicoma. Semicoma diakui keluarga sejak 9 jam sebelum masuk RS. Pasien samasekali tidak bangun walau telah dibangunkan keluarga. 1 hari sebelumnya pasien mengeluh sefalgia (+), nausea (+), vomitus (+), seizure (-)

Pasien memiliki riwayat batuk lama. Riwayat sakit seperti ini disangkal, riwayat trauma disangkal, riwayat tumor disangkal. Riwayat penyakit seperti ini pada keluarga disangkal, riwayat tumor pada keluarga disangkal. Konsumsi alkohol dan narkotika disangkal.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan : Keadaan Umum : tampak lemah Kesadaran : Delirium, GCS E4M6Vsuspect afasia

RESUME

Tanda vital Tekanan Darah : 133 / 85 mmHg Frekuensi Nadi : 78 x/menit Frekuensi Nafas : 24 x/menit Suhu : 370C

Status internus : dalam batas normalPemeriksaan neurologi dekstra sinistraN. III : ukuran pupil 2,5 mm 3,5 mmMotorik : Kekuatan 3/3/3 4/4/4

3/3/3 4/4/4Rangsang meningeal : kaku kuduk (+)Rangsang redikuler : (-)Reflek fisiologis/patologis : dbn

VI. DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

1. Diagnosis Klinis : Parese N.III sentral dextra Afasia motorik Hemiparese dextra spastik

Diagnosis Topis : Lesi pada hemisferium cerebri sinistra

Diagnosis Etiologi : SuspectSpace Occupaying Lession

2. Suspect TB paru

VII. ASSESMENT

ASSESMENT

IpTx Medikamentosa

Airway Breathing

• O2 kanul 2 liter/menit Circulation

• IV line RL 20 tpm Drug

• Dexamethasone 4 x 4-25 mg 3 hari iv/oral, tapering off• Ceftriaxone 2 x 2 gr iv• Ranitidin 3 x 50 mg iv

Non-Medikamentosa Konsul ke spesialis Rehabilitasi Medik untuk menjalani fisioterapi. Konsul ke spesialis Penyakit Dalam untuk konsul paru. Rencana konsul spesialis bedah syaraf setelah terdapat hasil CT

scan

ASSESMENT

IpDx Usulan laboratorium: darah rutin, kimia klinik (Glukosa

sewaktu, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, kalium) Usulan CT-SCAN Kepala tanpa kontras Usulan X foto thorax PA

IpMx Monitoring kesadaran, keadaan umum dan tanda vital,

perbaikan gejala dan tanda, pemeriksaan neurologis. Monitoring asupan makanan dan minuman serta obat

yang dikonsumsi.

ASSESMENT

IpEx Edukasi menjelaskan penyakit yang diderita kepada

keluarganya dan risiko bahaya yang dapat muncul belakangan.

Rutin menjalankan fisioterapi. Berikan dukungan kepada pasien agar pasien

semangat dalam menjalani pengobatan.

IIX. PROGNOSA

PROGNOSA

Ad vitam : Dubia ad malamAd Fungsionam : Dubia ad malamAd sanam : Dubia ad malam

WASSALAMUALAIKUM WR. WB.

TERIMA KASIH