Upload
maria-iorgu
View
11
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
dfghjk
Citation preview
SOLICITARE PRIVIND RIDICAREA CARDULUI NAIONAL DE SNTATE
DE LA CASMB
Subsemnatul (a) ______________________________________________, nscut () la data de ___________, n localitatea _________________________, domiciliat () n ___________________, str. ____________________________, nr. ___, bloc _____, scara ____, etaj ___, ap. ___, sector/jude ____________, posesor al BI/CI, seria ___ , nr. __________, eliberat de __________________, la data de _______________, cod numeric personal ______________________.
Prin prezenta, solicit s mi ridic cardul de la CASMB.
Numr de telefon ___________________________ la care doresc s fiu contactat() pentru a mi se comunica data la care sunt planificat() s m prezint la CASMB pentru a intra n posesia cardului naional de sntate.
Data,
_____________
Semntura, __________
*** Completarea tuturor datelor este obligatorie