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SOLICITUD CLIDDA (Llenar con letra de molde *LEGIBLE*) NO DESCIFRAMOS JEROGLÍFICOS CURP Núm. de Empleado Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) Edad Sexo Estado Civil Domicilio Particular (Calle, Núm., Col., Municipio) Correo electrónico Telf. Particular (lada) + Núm. Celular Centro de Adscripción Telf. Laboral (lada) + Núm. Srío. Previsión Social y Vivienda: QBP. ANDRÉS NÁJERA HERNÁNDEZ Comisión Mixta Paritaria de Salud, Higiene, Seguridad y Medio Ambiente en el Trabajo: LIC. MARÍA LETICIA MÉNDEZ PÉREZ

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Sro. Previsin Social y Vivienda:QBP. ANDRS NJERA HERNNDEZComisin Mixta Paritaria deSalud, Higiene, Seguridad y Medio Ambiente en el Trabajo:LIC. MARA LETICIA MNDEZ PREZQBP. MARTINA AURELIA VILA

SOLICITUD CLIDDA(Llenar con letra de molde *LEGIBLE*)NO DESCIFRAMOS JEROGLFICOS

CURP Nm. de Empleado

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

Edad Sexo Estado Civil

Domicilio Particular (Calle, Nm., Col., Municipio)

Correo electrnico

Telf. Particular (lada) + Nm. Celular

Centro de Adscripcin Telf. Laboral (lada) + Nm.

Escolaridad Clnica De Adscripcin

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