SOLICITUD DE ADMISIN fecha ________________
(Da) (mes) (ao)Programa:
1.- Favor de indicar la totalidad de los datos en forma completa
y correcta.
DATOS PERSONALES (Indicar nombre como aparecer en el diploma) NO
maysculasNombre (s): Fecha de Nacimiento:(d,m,a)
Apellido paterno: Apellido materno:
Calle:Colonia:CP:
Ciudad:Estado
Telfono(lada) Celular:Email:
Alumno______ carrera________ Ex a Tec Milenio(no___) (si ___
matrcula _______:carrera_____________
Ha participando en algn diplomado/curso/taller anteriormente
ofrecido por la Universidad TecMilenio
S_____ Nombre del programa: __________________________________
No_____
DATOS PROFESIONALES
Grado mximo de estudios terminados:
DoctoradoMaestraProfesionalPreparatoria TcnicaSecundaria
Primaria
Puesto actual:rea:
Empresa: E-mail:
Calle:Colonia:CP:
Ciudad:
Estado:
Telfono:Extensin:Fax:
DATOS DE FACTURACIN (proporcionar la informacin nicamente si
solicita factura)
Razn Social:
R.F.C.
Facturacin _____ Global _____ Parcial , No. de Participantes
______
Calle:Colonia:CP:
Ciudad:Estado:
Telfono:Fax:
Medio por el cual se enter del programa:PrensaRevistasPginas TEC
MILENIORadioPromocin Extensin
Informacin dentro de la empresaOtro:
TIPO DE PAGO
Una vez recibida su solicitud, procederemos a enviar va email la
referencia bancaria para que se realice el depsito en ventanilla
bancaria. (No aplica, es cortesa)Se considera como INSCRITO al
momento de la recepcin de la solicitud debidamente llena.
