Fecha Diligenciamiento

Radicación

DD MM AAAAI. DATOS ASOCIADO

Máx. nivel de estudios

Profesión u Ocupación

E-mail

Tipo de Documento

Documento Nº

Nombre completo Fecha de Nacimiento

Lugar de Nacimiento

Estado civil

DD MM AAAA

Sexo M F

Zona Ubicación

Dirección Domicilio

Barrio Ciudad Municipio

Estrato Teléfono Celular Tipo de vivienda Arriendo Familiar Propia

II. INFORMACIÓN LABORAL

Fecha de ingresoEmpresa DD MM AAAA

Código Area/Sección Regional e-mail

Tipo de contrato Indefinido Termino fijo Duración Cargo

Ext. Sueldo $ Quincenal Integral Cuenta nómina N°

AhorrosBanco Corriente Recibir correspondencia en Oficina Residencia

III. INFORMACIÓN FAMILIAR

DeCédulaCónyuge o compañero(a)

Profesión Actualmente trabaja SI NO Empresa

Sexo Nivel de estudioFecha de nacimiento CiudadDD MM AAAA

Fecha de nacimiento DD MM AAAA

DeCédulaNombre Madre

Dirección

Actualmente trabaja Si No

Ciudad Teléfono

Empresa SI NOCargo Depende económicamente de usted

Fecha de nacimiento DD MM AAAA

DeCédulaNombre Padre

Dirección

Actualmente trabaja Si No

Ciudad Teléfono

Empresa SI NOCargo Depende económicamente de usted

SI NODepende económicamente de ustedCargo Teléfono

SOLICITUD DE ASOCIACIÓNFORMATO CONOCIMIENTO ASOCIADO

M F

M F

M F

M F

DD MM AAAA

Nombre completo hijo(a) Fecha de nacimiento Sexo

S N

S N

S N

S N

DD MM AAAA

DD MM AAAA

DD MM AAAA

Dep. Econ. Documento de identidad Nivel de escolaridad

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e-mail

de

C.C

RURAL URBANO

C.E NUIP

Plan Básico Integral Plan Candelaria

Ahorro Crédito Consumo Crédito de Vivienda Educación CoveniosSu interés hacia FEVAL estaría encaminado a:

¿Qué actividades le interesaría que FEVAL promoviera para usted y su familia?

OTRA cuál(es)

HipotecadoSí No

Pignorado

ObligacionesTarjeta CréditoCrédito Bancario Crédito Hipotecario

EntidadValor Saldo

PignoradoSí No

Sí No

HipotecadoSí No

Crédito Vehículo

X. AFILIACIÓN PLAN SERVICIO FUNERARIO

V. RELACIÓN BENEFICIARIOS

VII. ACTIVOS

VI. INFORMACIÓN FINANCIERA

VIII. PASIVOS

IX. INTERESES

PorcentajeApellidos y Nombres

Tipo de activo

INM

UEB

LEVE

HÍCU

LO

Descripción Valor comercial Saldo Entidad Valor cuota

ParentescoDocumento de Identidad

Obligaciones EntidadValor Saldo

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Total Ingresos Mensuales $ Total Egresos Mensuales $

Otros Ingresos Mensuales $

Es declarante

Otros Egresos Mensuales $

SI NO

DEPORTIVASRECREATIVASCULTURALESEDUCATIVASSALUDDESARROLLO PERSONAL

FútbolTurismoMúsica y danzaEdu. SuperiorOdontologíaFamilia/Pareja

BaloncestoJuegos AutóctonosTeatroCursos virtualesOftalmologíaProyecto de vida

VoleybolParquesCineIdiomasCirugias estéticasAsesoría psicológica

NataciónCaminatasFerias y exposicionesLecturaCharlas preventivasOrientación profesional

La cuota de aportes y ahorros debe ser mínimo del tres por ciento (3%) y máximo del diez por ciento (10%) del salario mensualXI. CUOTA PERIODICA DE APORTES SOCIALES Y AHORRO PERMANENTE

Autorizo el descuento QUINCENAL MENSUAL del % de mi sueldo e incentivos para aportes sociales y ahorro permanente.

DECLARACIÓN VOLUNTARIA DE ORIGEN DE FONDOS: Para dar cumplimiento a lo dispuesto por la Circular 06 de 2014 expedida por la Superintendencia de la Economía Solidaria y demás normas concordantes y aplicables, libre y voluntariamente declaro que los recursos que usaré en mis operaciones de ahorro y crédito con FEVAL tienen origen licito y provienen de:

Certifico que la información registrada en el presente documento es veraz y habiendo leído, comprendido y aceptado lo anterior, en constancia firmo.

DECLARACIÓN DE CONDICIÓN DE PERSONA PÚBLICAMENTE EXPUESTA: En cumplimiento a lo dispuesto por la Circular 06 de 2014 expedida por la Superintendencia de la Economía Solidaria y demás normas concordantes y aplicables, libre y voluntariamente declaro que SI NO tengo la condición de Persona Políticamente Expuesta (servidor público). Por favor aclarar si su respuesta fue SI

AUTORIZACIÓN PARA TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES: (I) Autorización de tratamiento: En mi condición de titular de la información, autorizo a FEVAL a dar tratamiento a mis datos personales para: 1) El desarrollo de su objeto social y de la relación contractual y solidaria que nos vincula, lo que supone el ejercicio de sus derechos y deberes dentro de los que están, sin limitarse a ellos, la atención de mis solicitudes de servicios financieros, la generación de extractos, la realización de actividades de cobranza, entre otros; 2) La administración de los productos o servicios comercializados a través de FEVAL o ACTIVACE SAS de los que soy titular; 3) La adopción de medidas tendientes a la prevención de actividades ilícitas promover la seguridad. (II) Personas autorizadas para utilizar mi información: La presente autorización se hace extensiva a quien represente los derechos de FEVAL, a quien éste contrate para el ejercicio de los mismos o a quien éste ceda sus derechos, sus obligaciones o su posición contractual a cualquier título, en relación con los productos, servicios o beneficios de los que soy titular. Así mismo, a los terceros con quien FEVAL establezca alianzas comerciales o de beneficios de interés para los asociados. (III) Vigencia de la autorización: Esta autorización permanecerá vigente, 1) hasta tanto mantenga mi relación asociativa con FEVAL, 2) hasta que sea revocada y podrá ser revocada en los eventos previstos en la ley, y siempre y cuando no exista ningún tipo de relación entre el suscrito y FEVAL o no se encuentre vigente algún producto o servicio derivado de esta autorización.

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FIRMA Y CÉDULA ASOCIADO HUELLA INDICE DERECHO

AUTORIZACIÓN DESCUENTO POR NÓMINA: Autorizo a mi empleador actual o futuro o pagador de la mesada pensional para que descuente de manera periódica, incondicional e irrevocable, de los derechos económicos que resulten a mi favor por concepto de salarios, prestaciones sociales, vacaciones, bonificaciones, cesantías y demás emolumentos que reciba con ocasión de mi vinculación laboral o pensional y transfiera al Fondo de empleados de vivienda y ahorro de Alpina FEVAL las sumas de dinero que adeude a este por concepto de aportes sociales, ahorros, contribuciones ordinarias y extraordinarias, créditos, intereses, sanciones y demás obligaciones a que haya lugar en razón al vinculo asociativo generado con ocasión de la aceptación de la presente solicitud. En caso de no realizarse el descuento aquí autorizado me comprometo a realizar oportunamente el pago de las obligaciones a mi cargo en las formas que tenga establecido o que me indique FEVAL.

AUTORIZACIÓN PARA LA CONSULTA, REPORTE Y PROCESAMIENTO DE DATOS CREDITICIOS, FINANCIEROS, COMERCIALES, DE SERVICIOS Y DE TERCEROS PAÍSES: En mi calidad de titular de información, actuando libre y voluntariamente, autorizo de manera expresa e irrevocable a FEVAL o a quien represente sus derechos 1) Verificar la información aquí suministrada a través de cualquier medio que considere conveniente. 2) Reportar, almacenar, actualizar, consultar, procesar, compilar, intercambiar, suministrar, grabar, solicitar y divulgar la información de carácter personal y/o financiera ante cualquier operador, Centrales de información del Sector Financiero, bases de información o cualquier otra entidad que maneje o administre bases de datos con los mismos fines, toda la información derivada de cualquier tipo de operación que celebre con FEVAL, de control, supervisión, actualización o verificación de mi información de conformidad con lo preceptuado en la ley de habeas data. Lo anterior implica que el cumplimiento o incumplimiento de mis obligaciones se reflejará en las mencionadas bases de datos en donde se consignan de manera completa todos los datos referentes a mi actual, pasado y futuro comportamiento frente al sector financiero y en general frente al comportamiento de mis obligaciones. Los efectos de la presente autorización se extenderán al tercero que adquiera mis obligaciones (compra de cartera), en los mismos términos y condiciones que respecto de FEVAL.

AUTORIZACIÓN DE CONTACTO, NOTIFICACIÓN Y USO DE INFORMACIÓN: Autorizo expresamente a FEVAL para contactarme, enviarme información, notificaciones y comunicados vía mensajes de texto, llamadas al teléfono fijo o celular, comunicaciones escritas o correos electrónicos; y también el uso de mi información a FEVAL y a sus aliados estratégicos comerciales.

XII. AUTORIZACIONES Y DECLARACIONES

GENERALI COLOMBIA VIDA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA GRUPO DEUDORES NIT 860,010,170-7

TOMADORNIT: CIUDAD:

:ONOFELET:ORBOC ED NOICCERIDOÑASEMAID

Apellidos y Nombres Completos C.C. No.De

Dirección Domicilio

Dirección de Trabajo

DIA MES AÑO DIA MES AÑOPeso: Kilogramos

Femenino: Masculino: Estatura: MetrosDESIGNACION DE BENEFICIARIOS: En caso de fallecimiento, designo como beneficiarios a las personas que se relacionan a continuación:RECUERDE QUE EL PORCENTAJE PUEDE SER DISTRIBUIDO ENTRE VARIOS BENEFICIARIOS, DE TAL FORMA QUE ESTOS SUMEN EL 100%.

APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO % APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO %

onofeléTdaduiC

ograCdaduiC

DATOS PERSONALES ASEGURADO PRINCIPAL

Sexo Estado Civil

SUCURSAL FECHA SOLICITUD

OFICINA PRINCIPAL

Fecha de Ingreso o modificaciónSueldoProfesión u Ocupación

BENEFICIARIOS

Fecha de Nacimiento

SI NO

Se firma el presente, en la ciudad de____________________________a los______días del mes de____________________________de 20____.

CLAVE: C.C. No. HUELLA INDICE DERECHO

FIRMA DEL INTERMEDIARIO

Declaro en mi nombre que lo anotado en esta solicitud es verídico, exacto y completo y que no se me ha diagnosticado intervención quirúrgica o enfermedad distinta de las declaradas; no practico ningún deporte

peligroso, ni ejerzo una actividad al margen de la ley. GENERALI COLOMBIA VIDA, se reserva todos los derechos que pueda asistirle en caso de que en cualquier momento, se compruebe que esta declaración

no corresponde a mi verdadero estado de salud u ocupación al momento de aceptarse el seguro (código de comercio Art. 1058 – 1158). En desarrollo del Art. 34 de la ley 23 de 1981, expresamente autorizo a

GENERALI COLOMBIA VIDA, para tener acceso a mi historia clínica y a todos aquellos datos que en ellas se registren o lleguen a ser registrados. Autorizo igualmente a las instituciones prestadoras de salud o

los médicos tratantes la entrega directa a GENERALI COLOMBIA VIDA de de esta información o segundas opiniones médicas, aun después de mi fallecimiento.

GENERALI COLOMBIA VIDA FIRMA DEL SOLICITANTE PRINCIPAL

DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD PARA EL ASEGURADO (Leer antes de firmar)

Autorizo a GENERALI COLOMBIA VIDA, para incluir, consultar, reportar y procesar a partir de la fecha, durante la vigencia de este seguro o en cualquier momento, la información allí contenida y/o cualquier

relación comercial con esta aseguradora, a la Asociación Bancaria de Colombia o cualquier central de información o base de datos.

COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A.

PREGUNTA EXPLICACION1. ¿ Sufre o ha sufrido enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, respiratorias , renales,

tensión arterial, triglicéridos o colesterol alto, cáncer, diabetes, sobrepeso, problemasmentales, SIDA, o alguna otra enfermedad no mencionada ?

2. ¿ Tiene en la actualidad alguna enfermedad funcional o anatómica, ha padecido accidentes queimpidan desempeñar labores propias de su ocupación, tiene algún tratamiento médicoo cirugía pendiente ?

3 . ¿ Ha recibido amenazas de secuestro o muerte o le han solicitado contribuciones parapara evitarlo ?