Solicitud de Ingreso Asociación Futuros Estudiantes de Salud Pública Favor de completar el siguiente formulario. Fecha: ________________________________ Nombre: ______________________________ Apellido:_________________________ Facultad:______________________________ Departamento:____________________ Dirección Residencial:_____________________________________________________ _______________________________________ Código Postal:____________________ Teléfono Residencial:______________________ Celular:_________________________ Correo electrónico: _______________________ Fecha de Nacimiento:_____________ La información antes mencionada es verdadera y correcta. Se entiende que cualquier falsificación de información puede ser utilizada como base para no ser considerado para pertenecer a la Asociación Futuros Estudiantes de Salud Pública. Usted comenzará a pertenecer a nuestra Asociación a partir del momento en que su solicitud sea aprobada por la Junta de Directores. _____________________________ _____________________________ Firma del presidente de AFESP Firma del solicitante
Correo electrnico: _______________________ Fecha de
Nacimiento:_____________
La informacin antes mencionada es verdadera y correcta. Se
entiende que cualquier falsificacin de informacin puede ser
utilizada como base para no ser considerado para pertenecer a la
Asociacin Futuros Estudiantes de Salud Pblica. Usted comenzar a
pertenecer a nuestra Asociacin a partir del momento en que su
solicitud sea aprobada por la Junta de Directores.
_____________________________ _____________________________
Firma del presidente de AFESP Firma del solicitante
