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Solicitud de Ingreso
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Solicitud de Ingreso Asociacin Futuros Estudiantes de Salud Pblica Favor de completar el siguiente formulario. Fecha: ________________________________
Nombre: ______________________________ Apellido:_________________________
Facultad:______________________________ Departamento:____________________
Direccin Residencial:_____________________________________________________
_______________________________________ Cdigo Postal:____________________
Telfono Residencial:______________________ Celular:_________________________
Correo electrnico: _______________________ Fecha de Nacimiento:_____________
La informacin antes mencionada es verdadera y correcta. Se entiende que cualquier falsificacin de informacin puede ser utilizada como base para no ser considerado para pertenecer a la Asociacin Futuros Estudiantes de Salud Pblica. Usted comenzar a pertenecer a nuestra Asociacin a partir del momento en que su solicitud sea aprobada por la Junta de Directores.
_____________________________ _____________________________ Firma del presidente de AFESP Firma del solicitante