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7/23/2019 Solicitud de Inscripción para Hospitales
http://slidepdf.com/reader/full/solicitud-de-inscripcion-para-hospitales 1/11VER: DGAA 26.02.1
Sistema Nacio nal d e Certif icación d e Establecim ientos de Atenc ión Médic a | 1 de
INSTRUCCIONES DE LLENADO:
1.- La presente solicitud deberá ser llenada a maquina o letra de molde legible, con tinta negra.
2.- La Razón Social deberá ser transcrita exactamente como aparezca en el Acta Constitutiva del Establecimiento o en la Cédula del Registro Federal de Contribuyentes, debiendo anexar una
copia simple del documento.
3.- El domicilio debe ser proporcionado de forma completa, incluyendo numero exterior, (Lote y Manzana, en su caso), Colonia y entre calles, para una mejor ubicación del mismo.
3.- Si no cuenta con el servicio o con lo solicitado, escriba NA (No Aplica).
4.- Los datos se solicitan de los registros de los últimos 6 meses.
5.- Los datos escritos en la presente solicitud, son los que quedarán asentados en nuestras basesde datos, por lo que es importante que revise bien la información vertida, para evitar errores enla documentación emitida.
6.- La presente Solicitud de Inscripción, así como la Cédula de Autoevaluación, deberán estar requisitadas de forma completa y presentarlas o enviarlas a la Oficialía de Partes del Consejo deSalubridad General, ubicada en: Lieja No. 7, Piso 2, Col. Juárez, Delegación Cuauhtémoc,C.P. 06600, México, D.F.
7.- Toda la documentación deberá ser dirigida al Dr. Leobardo C. Ruiz Pérez , Secretario del
Consejo de Salubridad General, con atención al Dr. Rafael Santana Mondragón , Director General Adjunto de Articulación.
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
P R HOSPIT LES
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CLASIFICACIÓN DELESTABLECIMIENTO
H. GENERAL H. ESPECIALIDADES CIRUGÍA DE CORTA ESTANCIA OFTALMOLOGÍA INSTITUTO
Nombre Comercial del Hospital:_____________________________________________________________________
Razón Social:____________________________________________________________________________________
Domicilio:_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ C.P.:___________
Municipio / Delegación :____________________________________________ Estado: ____________________
INSTITUCIÓN PÚBLICA
IMSS ISSSTE SSA PEMEX SEMAR OTRA (Especificar)
INSTITUCIÓNPRIVADA
Nombre Completo del Director: ____________________________________________________________________Nombre del Cargo (Acorde al organigrama):___________________________________________________________Teléfono directo con clave lada: __________________________ Otro tel. con lada y ext.:_____________________
Teléfono Celular:_________________________________________________________________________________Correo electrónico: ______________________________________________________________________________
Nombre Completo del coordinador del proceso de auditoría:_____________________________________________Nombre del Cargo (Acorde al organigrama):___________________________________________________________
Teléfono directo con clave lada: ___________________________ Tel. con lada y ext.: ________________________Teléfono Celular:_________________________________________________________________________________Correo electrónico: ________________________________________________________________________________
Nombre Completo del Responsable Sanitario: _________________________________________________________Nombre del Cargo (Acorde al organigrama):___________________________________________________________Teléfono directo con clave lada: ___________________________ Tel. con lada y ext.: ________________________Teléfono Celular:_________________________________________________________________________________Correo electrónico: ______________________________________________________________________________
Sistema Nacio nal d e Certif icación d e Establecim ientos de Atenc ión Médic a | 2 de
NÚMERO DE CAMAS CENSABLES La cama en servicio instalada en el área de hospitalización que produce egresos hospitalarios.
NÚMERO DE CAMAS NO CENSABLES La cama que se destina a la atención transitoria o provisional. No genera egresos hospitalarios.
PROMEDIO DE DÍAS DE ESTANCIA
PROMEDIO DE OCUPACIÓN HOSPITALARIA AL DÍA
METROS CUADRADOS DE CONSTRUCCIÓN QUEABARCA EL HOSPITAL
(Anexar una copia del mapa del establecimiento)
Personal de la organización ha participado enalgún curso o taller organizado por el CSG
NOSI (Especificar en cuál, fecha y sede)
De conformidad con el artículo 35 fracción II de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo , acepto ex presamente que lasnotificaciones, documentos y resoluciones administrativas por parte del Consejo de Salubridad General se realicen al siguiente
correo electrónico:. ___________________________________________________
Ha estado Certificado por el CSG NO SI (Especificar vigencia del último Certificado)
Número de Quirófanos
Unidades de Terapia Intensiva
Personal Clínico en formación
Investigación
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DI GNÓSTICOS Y PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
DIAGNÓSTICOS % PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS %
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
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SERVICIOS REL CION DOS CON L TENCIÓN MÉDIC
(Si cuenta con servicios subrogados favor de llenar el anexo correspondiente)
SERVICIOS UBICACIÓN(edificio y piso) PROPIO SUBROGADO * NÚMERO DECAMAS ADMINISTRASEDACIÓN ADMINISTRANESTESIA
Gineco-Obstetricia
Medicina Interna
Pediatría
Cirugía
Otros (Especifique)
Adultos
Pediátrica
Neonatal
Postquirúrgica
Coronaria
Otras (Especifique)
CUIDADOS INTERMEDIOS
ADMISIÓN CONTINUA
URGENCIAS
H
T
Z
Ó
C
U
D
O
I
N
N
V
O
OTROS SERVICIOS ESPECIALIZADOS(Servicios costosos que cuentan con capacidad y personal limitados, en los cuales los pacientes requieren cuidados especiales)
Unidad de Quemados
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SERVICIOSUBICACIÓN
(edificio y piso)PROPIO SUBROGADO
NÚMERO DECAMAS
ADMINISTRASEDACIÓN
ADMINISTRANESTESIA
ANESTESIOLOGÍA
CLÍNICA DEL DOLOR
CIRUGÍA BARIÁTRICA
INHALOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
ACUPUNTURA
CÁMARA HIPERBÁRICA
CLÍNICA DEL SUEÑO
**HEMODIÁLISIS
**REHABILITACIÓN
**PSIQUIATRÍA
ONCOLOGÍA
NUTRICIÓN
CENTRO DE MEZCLAS
FARMACIA
CENTRAL DE EQUIPO YESTERILIZACIÓN (CEYE)
Laboratorio(s)(Especificar)
Diagnóstico porImagen (Especificar)
Patología
Banco de Sangre
Endoscopía
Hemodinámica
Medicina Nuclear
Otros (Especifique)
S
R
C
O
U
L
D
D
G
C
O
Y
T
R
M
I
E
N
O
* En caso de contar con Servicios Propios de Hemodiálisis, Rehabilitación y Psiquiatría, deberán de ser llenadas las cédulas de autoevaluación de estructura correspondiente
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SERVICIOSUBICACIÓN
(edificio y piso)PROPIO SUBROGADO
NÚMERO DECAMAS
ADMINISTRASEDACIÓN
ADMINISTRANESTESIA
Otros (Especifique)
SERVICIOSUBICACIÓN
(edificio y piso)PROPIO SUBROGADO *
NÚMERO DECAMAS
ADMINISTRASEDACIÓN
ADMINISTRANESTESIA
Córnea
Riñón
Hígado
Hueso
Otros (Especifique)
T
QUIRÓF NOS
Número Total de Quirófanos
.TIPO DE SERVICIO QUIRÚRGICO NÚMERO DE QUIRÓFANOS UBICACIÓN
CONSULTORIOS
Número Total de Consultorios que funcionan bajo la Licencia Sanitaria del Establecimiento
SERVICIO O ESPECIALIDADNÚMERO DECONSULTAS
(Últimos 6 meses)
UBICACIÓN( edificio y piso)
SE REALIZANPROCEDIMIENTOS
INVASIVOS
SE ADMINISTRAANESTESIA / SEDACIÓN
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SERVICIOS DMINISTR TIVOS
SERVICIOS SI NO PROPIO SUBROGADO
Recursos Humanos
Mantenimiento
Seguridad y vigilancia
Cocina
Lavandería
Ambulancias
Relaciones Públicas
Admisión
Limpieza
SERVICIOS SI NO PROPIO SUBROGAD
Finanzas
Ingeniería Biomédica
Trabajo Social
Otros (Especificar)
SERVICIO QUE SE BRINDA UBICACIÓN
Si el hospital cuenta con más de un edificio, favor de llenar el siguiente cuadroINST L CIONES
PERSON L EN FORM CIÓN
Si No
Medicina Enfermería Otros profesionales de la salud
MÉDICOS EN FORMACIÓN NÚMERO DE PLAZAS
Internos de Pregrado
Residencias Médicas
Subespecialidad
Otros (Especificar)
ENFERMERÍA EN FORMACIÓN NÚMERO DE PLAZAS
Grado
OTROS PROFESIONALES DE LA SALUD ENFORMACIÓN
NÚMERO DE PLAZASOTROS PROFESIONALES DE LA SALUD EN
FORMACIÓNNÚMERO DE PLAZAS
INVESTIG CIÓN
¿Se realiza investigación dentro del establecimiento? Si No
¿Actualmente realizan alguna(s) investigación que requiera permiso de COFEPRIS?Si_____ No_____ ¿Cuántas?______
¿Para alguna de sus investigaciones es necesario solicitar un consentimiento informado?Si_____ No_____ ¿Cuántas?______
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COMISIONES Y COMITÉS HOSPIT L RIOS
AVISO DE REGISTRO DE COMISIONES NÚMERO DE FOLIO NA
Comité de Ética en Investigación
Comité Hospitalario de Bioética
Comité Hospitalario de Bioseguridad
COMITÉS SI NO
Calidad y Seguridad del paciente
Farmacia y Terapéutica
Infecciones Nosocomiales
Expediente Clínico
Mortalidad Materna Y Perinatal
Morbi-mortalidad
Farmacovigilancia
Transplantes
COMITÉS SI NO
Investigación
Seguridad e Higiene
Protección Civil
Seguridad y Atención Médica en casode Desastres
NORM TIVID D
Enviar copia de cada uno de los siguientes documentos
AVISO DE FUNCIONAMIENTO NÚMERO DE FOLIO NA
Del Establecimiento
Laboratorio de Análisis Clínico
Clínicas Dentales
Ambulancias
Otras(Especifique)
RESPONSABLE SANITARIO NOMBRE NÚMERO DE FOLIO NADel Establecimiento
Laboratorio de Análisis Clínico
Radiología e Imagen
Banco de Sangre
Otras(Especifique)
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Exclusivo para hospitales de la Secretaría de Salud y de los Servicios Estatales de Salud
NÚMERO DE CLUE PERIODO DE VIGENCIA DEL PROCESODE ACREDITACIÓN
¿CUENTA CON LA CONSTANCIADE ACREDITACIÓN*?
¿Cuenta con algún Procedimiento Administrativo Abierto por parte de la Comisión Federal para la Proteccióncontra Riesgos Sanitarios o área de Regulación Sanitaria de su Entidad Federativa?
Si No
Especifique la Causa: _______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
*Enviar una copia de la Constancia de Acreditación
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LICENCIA SANITARIA AUTORIZADA PARA: NÚMERO DE FOLIO NA
Del Establecimiento
Radiología e Imagen
Farmacia
Servicio de Transfusión
Banco de Sangre y Hemoderivados
Extracción y/o Transplantes de Órganos,Tejidos y Células
Banco de Órganos, Tejidos y Células
Transplante de Células ProgenitorasHematopoyéticas
Otras(Especifique)
C LID D Y SEGURID D DEL P CIENTE
Existe un plan de Calidad y Seguridad del Paciente aprobado por el Comité de Calidad y Seguridad del Paciente, diseñado demanera multidisciplinaria, que está implementado y que abarca todo el establecimiento con un enfoque sistémico y proactivo.El Plan de Calidad y Seguridad del Paciente, incluye al menos los siguientes puntos:1. Identificación y Priorización de Riesgos y Problemas2. Medición del Apego a una Guía Clínica o un Protocolo de Atención3. Veinticinco Indicadores de Mejora de la Calidad 4. Sistema de Reporte y Análisis de Eventos Centinela, Eventos Adversos y Cuasifallas5. Análisis de un proceso de riesgo con una herramienta proactiva
(El contenido del plan se puntualiza en el apartado de Mejora de la Calidad y la Seguridad del Paciente (QPS) en los estándares
QPS.1.2, QPS.2.1, QPS.3 – QPS.3.22, QPS.5, QPS.6, QPS.7 y QPS.10)
NO
SI
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SERVICIO SUBROGADO
UBICACIÓN LICENCIA SANITARIA/ AVISO DE
RESPONSABLEDentro del
establecimiento
Fuera del
establecimiento
SERVICIOS SUBROG DOS
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De conformidad con el Acuerdo número 039 de la Comisión para la Certificación de Establecimientos de
Atención Médica, publicado el 13 de diciembre de 2002, el cual señala que desde el principio del
proceso se debe informar a los establecimientos que en caso de que incurran en falsedad de
información, el proceso quedará suspendido.
Declaro, bajo protesta de decir verdad, que toda la información presentada en esta Solicitud de
Inscripción es verdadera y puede ser comprobada en cualquier momento; en caso de que incurra en
falsedad de la misma, el Consejo de Salubridad General podrá suspender, en cualquier momento, el
Proceso de Certificación o, en su caso, la Comisión para la Certificación de Establecimientos de
Atención Médica podrá dictaminar a mi establecimiento como “No Certificado”, además notificar a las
autoridades competentes por incurrir en responsabilidades penales y se procederá según lo establecido
en los artículos 247 y 248 Bis del Código Penal Federal.
Nombre del Director del Establecimiento ______________________________________
Firma del Director del Establecimiento ______________________________________
Fecha de solicitud ______________________________________
10 de Sistema Nacio nal d e Certif icación d e Establecim ientos de A tención Médica | 10 de
S O L I C I T U D D E I N S C R I P C I Ó N P R H O S P I T L E S
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Conozco, respetaré y cumpliré en todo momento las políticas, reglas y requerimientos de las tres fases del Proceso
de Certificación: Inscripción y Autoevaluación, Auditoría y Dictamen; descritas en el Manual del Proceso de
Certificación de Hospitales del Consejo de Salubridad General.
Estoy consciente que para aprobar la primera fase del Proceso de Certificación, el establecimiento deberá cumplir el
100% de los estándares ponderados como indispensables, el 80% o más de los necesarios y el 50% o más de los
convenientes.
Conozco y he difundido en el establecimiento bajo mi dirección, el Modelo de Calidad y Seguridad del Paciente del
Consejo de Salubridad General, que se encuentra en los Estándares para la Certificación de Hospitales, vigentes a
partir del primero de abril de 2012.El personal a mi cargo ha implementado, de acuerdo a su área de competencia, el Modelo de Calidad y Seguridad
del Paciente del Consejo de Salubridad General. La implementación tiene a la fecha como mínimo 4 meses.
Estoy consciente de que si cancelo la fecha de la visita de auditoría propuesta por la Dirección General Adjunta de
Articulación, el establecimiento no podrá volver a inscribirse en un plazo de seis meses contados a partir de la fecha
de cancelación. Si la cancelación o solicitud de diferimiento se realiza tres semanas previas a la auditoría, se
considerará como agravante, por lo que no podrá volver a inscribirse hasta haber transcurrido un año a partir de la
fecha de cancelación o solicitud.
Brindaré el apoyo logístico solicitado por la Dirección General Adjunta de Articulación para la realización de la
Auditoría, que podrá consistir en garantizar la transportación aérea y/o terrestre, hospedaje y alimentación, entre
otros.
No ofreceré obsequios o dádivas, ya sea en efectivo o en especie, a los Auditores del Consejo de Salubridad General,
con la finalidad de obtener una evaluación favorable.
Aseguraré un espacio físico dentro del establecimiento, exclusivo para el uso de los auditores, provisto de equipo de
cómputo con acceso a internet e impresora; y proporcionaré alimentos a los auditores en los horarios requeridos
por el Auditor Líder.
Estoy consciente de que si implementamos medidas correctivas inmediatas durante el transcurso de la auditoría, no
cambiarán las Observaciones de Auditoría ni calificaciones asentadas en los elementos medibles.
0. Comunicaré cualquier queja relacionada con el desempeño de los auditores a la Dirección General Adjunta de
Articulación durante la visita de Auditoría o en los días inmediatos de haber terminado la misma y no esperaré a
presentar dicha queja en forma posterior a la emisión del dictamen de la Comisión para la Certificación de
Establecimientos de Atención Médica.
. Estoy enterado de que una vez finalizada la auditoría, es necesario esperar a que la Comisión para la Certificación
de Establecimientos de Atención Médica, en sesión colegiada, revise y dictamine mi Establecimiento como
certificado o no certificado.
C R T C O M P R O M I S O
El que suscribe__________________________________________________________, en mi calidad de Director del
Hospital_____________________________________________________________________________, declaro que:
ATENTAMENTE
_________________________________________
(FIRMA)
FECHA_________________________________