CCA02

Instituto Politécnico Nacional Secretaría de Extensión e Integración Social

Coordinación de Cooperación Académica SOLICITUD DE PARTICIPACIÒN EN EL PROGRAMA DE MOVILIDAD - ESTUDIANTE IPN

1. DATOS PERSONALES

Género: F ( ) M ( )

A pellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento (Estado -ciudad -país) Nacionalidad Estado Civil

No. d e Hijos o Dependientes Económicos Edades No. de Pasaporte R.F.C

C.U.R.P. Teléfono (con clave lada) Celular Correo electrónico

Domicilio Actual:

Calle No. Interior Col onia

Localidad Código Postal Estado - Ciudad País

2. ANTECEDENTES ACADÉMICOS

Unidad Académica de Origen Programa Académico ( Carrera )

Nivel de estudios No. de boleta Semestre en curso Promedio General % de créditos

Nombre del Jefe de Carrera Teléfono y/o Ext. Correo electrónico

Inglés Francés Alemán Otro (cuál)

TOEFL DELF OSD Certificación

CAMBRIDGE CENLEX Zerti�kat Deutsch CENLEX

IELTS Otro (cuál) Goethe -Zerti�kat B2 Otro (cuál)

CENLEX CENLEX

Otro (cuál) Otro (cuál)

3. INTERCAMBIO SOLICITADO

Tipo de Movilidad: IPN - Nacional IPN - Internacional

Periodo: Año 20 Agosto - Diciembre Enero - Mayo Semestre a cursar en Movilidad

Antes de seleccionar una institución, es importante revisar que cumple con los requisitos de idioma, que existe oferta académica para su programa académico (carrera) y que ésta se imparte en el semestre en el que va a participar y en el idioma que el alumno domina. De no cumplir con alguno de ellos, no será candidato para la asignación en las instituciones de su elección. Enliste las universidades que le interesan en orden de preferencia (así serán consideradas para la asignación).

Institución Educativa de Destino Entidad o País de Destino Campus o Escuela

4. SITUACIÓN ECONÓMICA Y BECAS

Ingreso mensual familiar (marque el que corresponda):De $1,870 a $5,600 De $11,221 a $16,830 De $5,600 a $11,220 Más de $16,831

No. de personas que dependen de este ingreso (Incluyendo al solicitante):

Empleo actual del solicitante :

Becas Ninguna ( )

Otra ( ) ¿Cuál? Institucional ( ) Telmex ( ) SRE ( )Bécalos ( ) CONACYT ( )

* Esta información será cotejada con las Direcciones de Servicios Estudiantiles y Posgrado.

Fotografía

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5. INFORMACIÓN MÉDICA Y SITUACIÓN DE SALUD

Estado de Salud :

Practica algún deporte :

Ha tenido alguna intervención quirúrgica en los últimos años :

Es alérgico a algún medicamento o padece alguna alergia (cuál):

Actualmente toma algún medicamento :

Está bajo algún tratamiento médico :

Necesita asistencia por alguna capacidad diferente :

Señale las enfermedades que pade ce o haya padecido :

Diabetes ( ) Sarampión ( ) ( ) Hipertensión ( ) Asma ( ) Hepatitis ( ) Viruela ( )

Pro blemas Cardiacos Problemas Respiratorios ( ) Gastritis

La Coordinación de Cooperación Académica, le recomienda previo a su participación en el Programa de Movilidad, se practique una revisión médica.

( )

En caso de movilidad internacional, verifique si el país de destino solicita alguna vacuna como requisito médico.

6. DATOS DEL APODERADO, TUTOR O PERSONA A CONTACTAR EN CASO DE EMERGENCIA:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) Parentesco

Domicilio Actual:

Calle No. Interior Colonia

Localidad Código Postal Estado - Ciudad País

Teléfono : Celular: Correo electrónico

7. POLÍTICAS DE PARTICIPACIÓN

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Informarse sobre los requisitos de participación, la documentación necesaria para ser postulado y las fechas límite de entrega de documentación en su unidad académica. 10.

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8. CHECK LIST (Documentos que deberán acompañar esta solicitud)

1. Oficio de postulación por parte del Director(a) de la Unidad Académica (Formato CCA03)

2. Solicitud de participación en el programa de movilidad académica (Formato CCA02)

llenado a computadora, con fotografía y firmado.

3. Constancia de estudios que incluya el porcentaje de créditos y el promedio general.

4. Boleta de estudios (una firma).

5. Copia del comprobante o comprobantes del dominio de idioma(s) requerido(s) por lasuniversidades de destino.

6. Carta de motivos redactada en idioma Inglés. (Alumnos Nivel Superior).

8. Currículum Vitae resumido (máximo dos hojas).

9. Copia de identificación oficial con fotografía.

Nombre y Firma del Postulante Nombre y Firma del Responsable de Movilidad

AVISO DE PRIVACIDAD

Firmo de enterado(a) y estoy de acuerdo con las políticas de participación del Programa de Movilidad Académica. Hago constar que la información contenida en esta solicitud es verdadera y autorizo a la Coordinación de Cooperación Académica a verificar mis datos. Estoy enterado (a) que cualquier omisión o falsa información de los datos aquí solicitados, ocasionará la cancelación de mi solicitud.

La Coordinación de Cooperación Académica, con domicilio en Edif. de la Secretaría de Extensión e Integración Social, Primer piso, Unidad Profesional "Adolfo López Mateos", Av.Juan de Dios Bátiz s/n esq. Luis Enrique Error Col. Zacatenco, Ciudad de México. C.P. 07738, utilizará sus datos personales aquí recabados para realizar gestiones correpondientes a la movilidad estudiantil. Para mayor información acerca del tratamiento y de los derechos que pueden hacer valer, usted puede acudir a las oficinas de la Coordinación o escribir a cca@ipn.mx

Cumplir con todos los requisitos establecidos por el IPN y la ID.

Entregar en tiempo y forma la documentación requerida al responsable de movilidad de su UA. La entrega del expediente de movilidad no implica ser aprobado para participar en movilidad o ser beneficiario de los apoyos complementarios objeto de esta convocatoria.

Realizar las pruebas psicométricas correspondientes, que permitan una mejor evaluación de las cualidades de los alumnos candidatos y una mejor canalización o selección con base en sus competencias.

Definir en conjunto con su maestro tutor de movilidad y las autoridades académicas de su unidad, las ID nacionales o extranjeras, así como las unidades de aprendizaje a cursar, de conformidad con su plan de estudios, sus conocimientos y nivel académico.

Ser sancionado en términos de la normatividad vigente en el IPN o perder la calidad de “alumno en situación escolar regular” en cualquier momento previo al inicio de las actividades en la ID, será motivo de cancelación de su participación en el programa de movilidad.

Tener pasaporte y VISA vigente (en los casos que aplique) para realizar los trámites migratorios correspondientes en el país anfitrión.

Contar con una cuenta en BBVA Bancomer donde se realizará el depósito correspondiente.

Contar con recursos económicos adicionales a los que brinda el IPN para realizar las actividades de movilidad en la ID a la que sea asignado.

Inscribirse en su UA durante el periodo escolar en el cual efectuará la movilidad.

Realizar con regularidad las actividades académicas y/o de investigación comprometidas en el acuerdo de estudios o plan de trabajo, presentando las evaluaciones o informes correspondientes conforme a lo establecido en la normatividad aplicable de la institución de destino.

Poner todo su esmero y mostrar un alto rendimiento para dejar muy en alto la calidad académica del Instituto Politécnico Nacional.

Cumplir con todas las normas de conducta establecidas tanto por la normatividad vigente en el IPN como por la ID y el país correspondiente.

Enviar a su UA y a la CCA durante el primer mes a partir de iniciadas actividades académicas en la ID, una copia del registro de inscripción de cursos, así como los contenidos respectivos (Alumnos de Nivel Superior).

Reintegrar inmediatamente los recursos económicos no devengados para los fines previstos en esta convocatoria por cualquier causa.

Realizar como máximo una movilidad por nivel académico con recursos de este programa de movilidad.

Las candidaturas recibidas y las asignaciones realizadas por la CCA serán analizadas y dictaminadas por el Comité Técnico de Movilidad, quien decidirá si el alumno es autorizado para participar en el programa de movilidad. Toda decisión tomada por dicho Comité durante el proceso será INAPELABLE.

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7. Carta de aceptación, Copia del Acta de Colegio de Profesores y Plan de Trabajo.(Alumnos de Posgrado).