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I-001
Solicitud de Seguro de Incendio
Datos de la Propiedad a Asegurar
Actividad del Negocio
Ubicación del Riesgo 1.
2.
3.
Datos del Solicitante
Valor Asegurado Ubicación 1($)Edificio Únicamente.01
Mobiliario, equipos e instalaciones.02
Maquinarias.03
Existencias.04
Contenido de la vivienda.05
Joyas y Obras de arte (según relación anexa).06
Planta Eléctrica.07
Otro (especifique).08
Descripción de la Edificación0
1
2
3
4
5
Paredes y techos de concreto.
Paredes de concreto, techo duro sobre armazón de metal.
Paredes de concreto, techo duro sobre armazón de madera.
Paredes de concreto, y menos de 50% de las paredes de madera,u otro material similar, con techos duros.
Paredes de concreto, y más de 50% de las paredes de madera, uotro material similar, con techos duros.
Edificios enteramente en metal, (paredes y techos) o de asbesto y/o materiales incombustibles.
6
7
8
9
10
Paredes de ladrillos, concreto y/o piedra, pero con techos de materialcombustible.
Paredes y techos de metal, asbesto u otro material incombustiblesobre armazón de madera u otro material combustible.
Paredes de cartón, cana, yagua, etc., construcción con techoscombustibles.
Cualquier otra construcción no descrita anteriormente.
Efectos depositados al aire libre .
MEDIDAS DE PREVENCION DE INCENDIO Y ROBO
Mangueras Extinguidores Rejas de Hierro Sistema de Alarma de RoboSistema de Alarma de Incendio
Otros
Sector/CiudadCalle/número
Secto r
Calle y núme r oDirección de Cobro
Apartamento y Edific i o
Vigencia del seguro:: desde hasta
Ciudad
Celular
Vivienda: Propia Alquilada
Dirección de Correo Electrónico
Fecha de Nacimiento/Const.Sexo: FemeninoMasculino
Teléfono Res. FaxOficina
Secto r Ciudad
Dirección Domicilio (si la dirección es distinta a la de cobro)Apartamento y Edific i o
Cargo u Ocupación Nivel Académico/Profesión
Vehículo Sí No Marca Modelo
Calle y núme r o
Empresa
RNC
Nombr e sPersona Física Apellidos
Nuev aCédula
Cant. Empleados Inicio Operación
Dirección donde desea le sean remitidos los documentos: Asegurado Contratante Dirección Comercial Dirección ResidencialIntermediario
Distancia de 500 Mts. al mar: (2) (1) Mayor Menor Mayor Menor Mayor Menor (3)
Marca____________Capacidad________
Valor Asegurado Ubicación 2 ($) Valor Asegurado Ubicación 3 ($)
Vigilantes en horario laborable
Vigilantes en horario no laborableSí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
US$ DólaresRD$ PesosMoneda de la póliza:
RNC-101001941
SANTO DOMING O : Av. Winston Churchill 1100. Tel. 809-544-7200. Fax : 809 -544 -7999 l :CENTRO DE SERVICIO S : C/ Fantino Falco Esq. Ave. Lope de Vega. Tel. 809-544-7111 . 809-544-7161 l Sucursal ZONA ORIENTAL : Av. San Vicente de Paúl 120, A l m aRosa. Tel.809-592-5844, Fax: 809-597-3145 l SANTIAG O : Av. Juan Pablo Duarte 106,3er.piso. Tel. 809-247-3922. F a x : 8 0 9 - 5 8 0 - 3 2 9 0 l PUERTO PLAT A : C/Beller 53, Edificio Puertoplateña II. 1er Piso Tel: 809-261-5646. Fax : 809 - 261 -0023 l SAN FCO D EMACORIS: Calle el Carmen, esq. Castillo 2do.Piso. Tel: 809-588-3737. Fax : 809 -588 -3838 l LA ROMAN A : C/Padre Abreu, Plaza Unicentro 1er Piso. Tel. 809-550-7600 . Fax : 809 -556 -5884 l BANI : C/ Presidente Billini 22, Plaza Villar, 2do Piso. Tel . 8 0 9 - 5 2 2 -8288. Fax: 809-522-4877.
4. Daños por agua a consecuencia de ciclón
Riesgos a Cubrir
2. Terremoto y/o temblor de tierra
Coaseguro %
1. Incendio y/o rayo
5. Explosión
3. Ciclón, huracán, tornado y manga de viento
Colindancias
En caso afirmativo, indique: Nombre de empresa
FECHADía
SOLICITANTEMes Año
INTERMEDIARIO CÓDIGO
7. Daños por naves aéreas
8. Daños por humo
6. Motín, huelgas, daños maliciosos
9. Inundación
13. Colapso de edificio
11. Daños por agua accidental
Coaseguro %
10. Robo con escalamiento y/o violencia
14. Pérdidas indirectas
12. Derrumbe de estibas
16. Granizo
17. Mercancías en tránsito
15. Combustión espontánea
18. Otros
Sub-límite
Norte
Sur
Este
Oeste
Datos Adicionales¿Alguna compañía le ha negado o cancelado un seguro de esta naturaleza?
Sí No
Historial de pérdidas de los últimos 5 años:
Tipo de Siniestro Causa Fecha Monto pagado RD$
OBSERVACIONES
Fecha de Vencimiento
Si es Pago Automático, Favor Autorizar:
Número de Cuenta
Cargar a TarjetaCargar a Cuenta
Nombre del Banco
Número de Tarjeta
Efectivo Pago Automático (*)
25 % primamás
1 cuota 2 cuotas
3 cuotas 4 cuotas
Efectivo a la 2da. cuota.Renovación automática
El solicitante autoriza expresa e irrevocablemente a SEGUROS UNIVERSAL C. POR A. a suministrar a centros de información crediticia la información patrimonial y extrapatrimonialnecesarios a los fines de evaluación de crédito por parte de otras instituciones suscriptores de dichos centros de información, reconociendo y garantizando que la revelación de dichasinformaciones por parte de SEGUROS UNIVERSAL, C. POR A. y/o por sus respectivos empleados, funcionarios y accionistas no conllevará violación de secreto profesional a losefectos del Artículo 377 del Código Penal ni generará responsabilidad bajo los artículos 1382 y siguientes del Código Civil, ni bajo ningún otro texto legal, al tiempo de renunc ia rexpresa y formalmente al ejercicio de cualesquiera acciones o demandas a los fines de la reclamación de daños y perjuicios por dicha causa, o por el suministro de informacióninexacta y prometiendo la sumisión de sus representantes, accionistas y demás causahabitantes a lo pactado en este artículo en virtud de las disposiciones del artículo 1120 de lcódigo Civil.
Certifico que las declaraciones e informaciones antes expuestas son correctas y completas; que esta solicitud será la base del contrato y que el Seguro aquí solicitado no entrará envigor mientras no sea aceptado por la Compañía.
(*) La Renovación de esta modalidad de pago es automática, si desea suspender la modalidad de pago automático, debe solicitarlo con antelación mínima de 15 días, en cualquiera de las sucursales de Seguros Universal.
Desea coaseguro? Sí No En caso afirmativo, indique:
Compañía % Partic.
En caso afirmativo, indique: Nombre de la institución
¿Desea endosar su póliza a alguna institución? Sí No
Sucursal:
Monto de la cesión:
Forma de pago de prima
Tipo de cuenta:CorrienteAhorro