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para niños, adultos y familias
Solicitud de seguro médico
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dEclARAciÓN dE coNFidENciAlidAd Toda la información que proporciona en esta solicitud permanecerá confidencial. Las únicas personas que verán esta información son los Asistentes de afiliación y las agencias locales o estatales y los planes médicos que necesiten conocer esta información con el fin de determinar si usted (el solicitante) y los miembros de su hogar son elegibles. La persona que le ayude con esta solicitud no puede discutir la información con nadie, excepto con un supervisor o las agencias locales o estatales o los planes médicos que necesiten esta información.
SECCIÓN B Información del hogar
SECCIÓN A Información del solicitante
Necesitamos tener la capacidad de comunicarnos con las personas que realicen la solicitud para el seguro médico. La dirección de la casa es donde viven las personas que realizan la solicitud del seguro médico. La dirección de correo, si es diferente, es donde quiere que enviemos los avisos y tarjetas de seguro médico acerca de su caso. También nos puede indicar si desea que alguien más obtenga la información acerca de su caso o pueda discutir su caso.
INSTRUCCIONES
Lea el manual completo de la solicitud antes de empezar a llenar la solicitud. Si aplica ÚNICAMENTE para niños o si es una mujer embarazada que realiza la solicitud sola, debe completar únicamente las Secciones a a la G y las Secciones I y J. Otros solicitantes deben completar todas las secciones.
Si tiene 65 años o más, ceguera certificada, discapacidad certificada o institucionalizada y solicita una cobertura de atención en un hogar de ancianos, debe llenar también el Complemento a. El complemento incluye preguntas acerca de sus recursos, como dinero en el banco o propiedad que posea.
Cada vez que vea las palabras en la solicitud consulte la sección “Documentación necesaria cuando solicite el seguro médico” para obtener un listado de los documentos de apoyo aceptables.
CÓMO OBTeNeR aYUDa Cuando solicite seguro médico público, NO es necesario que visite su Department of Social Services o un Asistente de afiliación para obtener una entrevista, pero PUeDe llegar o comunicarse con un Asistente de afiliación para obtener ayuda al llenar esta solicitud. Puede obtener una lista de asistentes de afiliación donde obtuvo esta solicitud o llamando al 1-800-698-4543. TODa La aYUDa eS SIN COSTO. (La línea TTY 1-877-898-5849 para personas con deficiencia auditiva)
PROPÓSITO De eSTa SOLICITUD Complete esta solicitud si desea que el seguro médico cubra los gastos médicos. Esta solicitud se puede usar para solicitar Medicaid, Family Health Plus, Child Health Plus, el Family Planning Benefit Program o para obtener asistencia para pagar sus primas de seguro médico. Puede solicitar para usted o para los miembros inmediatos de la familia que viven con usted.
SI NECESITA AYUDA PARA COMPLETAR ESTA SOLICITUD DEBIDO A UNA DISCAPACIDAD, COMUNÍQUESE AL DEPARTMENT OF SOCIAL SERvICES. REALIZARÁN TODOS LOS ESFUERZOS PARA PROPORCIONAR AJUSTES RAZONABLES PARA CUMPLIR CON SUS NECESIDADES.
Incluya información para todas las personas que viven con usted, incluso si no solicitan seguro médico. Es importante que enumere a todas las personas que viven con usted, de manera que podamos tomar una decisión correcta de elegibilidad. Incluya el nombre de soltera (nombre legal antes del casamiento) si esto aplica a la persona. También incluya la ciudad, estado y país de nacimiento. Si una persona nació fuera de Estados Unidos, solo escriba el país de nacimiento. También necesitamos, para cada persona que realiza la solicitud, el nombre completo de soltera de su madre (nombres y apellidos). Esta información se puede usar para obtener prueba de la fecha de nacimiento del solicitante bajo determinadas circunstancias.
¿Está embarazada esta persona? Si es así, ¿cuándo es la fecha prevista de parto? Esta información nos ayuda a determinar el número de personas en su familia. Una mujer embarazada cuenta como dos personas.
Parentesco con la persona en la línea 1. Explique cuál es el parentesco de cada persona con la persona enumerada en la Línea 1 (por ejemplo, cónyuge, hijo, hijastro, hermano, hermana, sobrina, sobrino, etc.)
cobertura médica pública. Si usted o alguien con quien vive usted ya está afiliado o se afilió anteriormente a Medicaid, Family Health Plus, Child Health Plus, el Family Planning Benefit Program, o a cualquier otra forma de asistencia pública como Food Stamps, es necesario que lo sepamos. También, indíquenos el número de identificación en la New York State Benefit Identification Card o en la tarjeta de identificación de plan para Child Health Plus.
Número de Social Security. Debe proporcionarse un Número de Social Security para todas las personas que realizan la solicitud, si la persona tiene uno. Si la persona no tiene un Número de Social Security, deje este cuadro en blanco.
Estado migratorio y ciudadanía. Esta información es necesaria únicamente para aquellas personas que solicitan el seguro médico. Las mujeres embarazadas no tienen que completar esta pregunta. Para ser elegible para seguro médico, las otras personas que tengan al menos 19 años deben ser ciudadanos estadounidenses o estar en una categoría migratoria elegible. Necesitamos ver la documentación original de la identidad y ciudadanía de EE.UU. o copias certificadas de estos documentos. Comuníquese con su Department of Social Services o llame al 1-800-698-4543 para averiguar adonde puede llevar estos documentos. Observe que si usted está en Medicare, o recibe Social Security Disability pero no es elegible todavía para Medicare, no es necesario documentar la ciudadanía o identidad.
vigente a partir del 1 de julio de 2010, los niños ciudadanos que proporcionen sus números de Social Security no necesitan proporcionar documentación de identidad o ciudadanía si son elegibles para Child Health Plus.
Los niños residentes del estado de Nueva York y que no tengan otro seguro médico son elegibles, independientemente de sus estados migratorios.
ENVIAR PRUEBA
Escriba su costo mensual de vivienda. Esto incluye su alquiler, pago de hipoteca mensual u otro pago de vivienda. Si tiene un pago por hipotecaa, incluya los impuestos de propiedad en la cantidad que nos indique. Si comparte sus gastos de vivienda o su alquiler es subsidiado, únicamente indíquenos cuando paga USTED de alquiler o hipoteca. Si paga por sus servicios de agua, indíquenos cuánto paga y con qué frecuencia.
Si ha pagado o dejado de pagar facturas médicas de los últimos tres meses, Medicaid puede tener la capacidad de pagar por esos costos. Déjenos saber de quién son estas facturas y de qué meses. Incluya copias de las facturas médicas con esta solicitud. Nota: Este período de tres meses empieza cuando el Department of Social Services reciba su solicitud o cuando se reúna con un Asistente de afiliación. Será necesario que nos indique cuál fue su ingreso para cualquiera de los últimos meses en los cuales tuvo estas facturas médicas de manera que podamos ver si era elegible durante ese tiempo. También le preguntamos dónde vivió en los últimos tres meses, ya que esto puede afectar nuestra capacidad de pagar por las últimas facturas. Preguntamos acerca de cualquier demanda o asuntos médicos pendientes ocasionados por alguien más, de manera que podamos saber si alguien más debería pagar una parte de sus costos por atención médica.
Estas preguntas nos ayudan a determinar qué programa es el mejor para cada solicitante y qué servicios se podrían necesitar. Una persona con una discapacidad, enfermedad grave o facturas médicas altas puede obtener más servicios médicos. Es posible que tenga una discapacidad si sus actividades diarias están limitadas debido a una enfermedad o condición que haya durado o se espera que dure por lo menos 12 meses. Si está ciego, discapacitado, enfermo de gravedad o necesita atención en un hogar de ancianos, necesitará llenar el Complemento A. Si ni usted ni ninguno de los que realizan la solicitud está ciego, enfermo de gravedad o en un hogar de ancianos, vaya a la Sección G.
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Seguro médico
Gastos de vivienda
Preguntas médicas adicionales
Ciego, discapacitado, con una enfermedad crónica o con atención en un hogar de ancianos
Ingresos del hogar (dinero recibido)
En esta sección, enumere todos los tipos de ingreso (dinero recibido) y las cantidades recibidas por parte de las personas que enumeró en la Sección B.
Indíquenos cuánto gana antes de que se le descuenten los impuestos.
Si no llega dinero a su casa, explique cómo paga sus gastos de subsistencia, como alimentación y vivienda.
Necesitamos saber si ha cambiado de trabajo o si es un estudiante.
También necesitamos saber si le paga a otra persona o lugar, como un centro de atención de día, para cuidar a sus hijos o padres o cónyuge discapacitado mientras trabaja o asiste a la escuela. Si es así, necesitamos saber cuánto paga. Es posible que podamos deducir algo de la cantidad que paga por estos costos de la cantidad que contamos como su ingreso.
INFORMACIÓN DE CARGO PÚBLICOLos United States Citizenship and Immigration Services (USCIS) han establecido que la afiliación a Medicaid, Family Health Plus, Child Health Plus o al Family Planning Benefit Program NO PUEDE afectar la capacidad de una persona para obtener una tarjeta de residencia, convertirse en un ciudadano, patrocinar a un miembro de la familia o viajar dentro o fuera del país. Esto es falso si Medicaid paga por una atención a largo plazo en un lugar como un hogar de ancianos u hospital psiquiátrico.el estado no transmitirá ninguna información en esta solicitud a USCIS. Raza o grupo étnico. Esta información es opcional y nos
ayudará a asegurarnos de que todas las personas tengan acceso a los programas. Si llena esta información, utilice el código que se muestra en la solicitud que describa mejor la raza o antecedentes étnicos de cada persona. Puede escoger más de uno.
SECCIÓN C
SECCIÓN D
SECCIÓN E
SECCIÓN G
SECCIÓN F
Es importante que nos indique si alguien que realiza la solicitud está cubierto o podría estar cubierto por el seguro médico de alguien más. Esta información puede afectar la elegibilidad para cobertura de ellos; para algunos solicitantes, podemos deducir la cantidad que paga por su seguro médico de la cantidad que contamos como su ingreso; o podemos tener la capacidad de pagar el costo de su prima de seguro médico si determinamos que es rentable.Algunos niños que tenían seguro médico provisto por el empleador dentro de los últimos seis meses pueden estar sujetos a un período de espera antes que se puedan afiliar a Child Health Plus. Esto dependerá de su ingreso del hogar y la razón por la que sus hijos perdieron la cobertura provista por el empleador. NOTA: Los State Health Benefits Plans proporcionan cobertura
de seguro médico a través del New York State Health Insurance Program (NYSHIP, por su sigla en inglés). La cobertura se ofrece a los empleados o jubilados del gobierno de NYS, la Legislatura estatal y el Sistema Judicial Unificado. Algunas agencias gubernamentales locales y distritos escolares también eligen participar en NYSHIP. Si no está seguro, verifique con su empleador. Si su hijo tiene acceso a los State Health Insurance Benefits a través de NYSHIP, no será elegible para la cobertura de Child Health Plus. Es posible que podamos ayudarle a pagar las primas de seguro médico si tiene o puede obtener seguro a través de su trabajo. Necesitaremos obtener más información acerca del seguro y le enviaremos un correo con un cuestionario de seguro.
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Estado de Nueva YorkDepartamento de salud
SECCIÓN I Selección del plan médico
¿Qué es un plan médico? Solicitar programas a través de Access NY Health Care puede significar que obtenga su atención médica a través del plan de Atención médica administrada. Cuando se una a un plan, debe seleccionar un médico (Proveedor de atención primaria o PCP) de ese plan para que se encargue de sus necesidades habituales. Si desea mantenerse con el médico que tiene, necesita seleccionar el plan con el que trabaja su médico. Los planes médicos de Atención médica administrada se enfocan en la atención preventiva de manera que los problemas pequeños no se conviertan en grandes. Si necesita un especialista, su PCP le referirá a uno.
¿Quién debe escoger un plan médico? Las personas elegibles para Family Health Plus y Child Health Plus DeBeN escoger un plan médico para obtener su atención médica. La MaYORía de las personas elegibles para Medicaid DeBeN escoger un plan médico para aprovechar al máximo sus beneficios de Medicaid. Siga leyendo para averiguar cómo obtener más información acerca de esto.
SECCIÓN J Firma
Lea atentamente el párrafo en esta sección y lea la sección de Términos, derechos y responsabilidades. Luego debe firmar y colocar la fecha en la solicitud.
NOTa: Si usted o un miembro de su familia son elegibles para Medicaid, y están en un condado que no necesite que las personas en Medicaid se unan a un plan médico, todavía se pueden afiliar en el plan médico que elijan si proporciona Medicaid, a menos que marquen el cuadro en la solicitud que dice que no quieren estar afiliado o indicarnos que no desean estar afiliados al llamar o escribir a su Department of Social Services.
Para Child Health Plus: Para obtener información acerca de los planes de Child Health Plus, comuníquese al 1-800-698-4543.
Child Health Plus PremiumNo hay primas para Medicaid o Family Health Plus. Es posible que haya una prima mensual para Child Health Plus. Utilice el cuadro adjunto para determinar si necesita pagar una prima con base en su ingreso mensual. Debe incluir la prima del primer mes con la solicitud completa o su hijo no quedará afiliado.
Padre, madre o cónyuge que no viva en el hogar o haya fallecido
Si alguno de los solicitantes tiene un padre, una madre o cónyuge ausente, debe completar esta sección de manera que podamos ver si está disponible el apoyo médico para usted o su hijo.
Las mujeres embarazadas no deben responder estas preguntas hasta 60 días después del nacimiento de sus hijos. Todas las demás personas que realicen solicitudes y tengan 21 años o más deben estar dispuestas a proporcionar información acerca de uno de los padres de un menor que realiza una solicitud o un cónyuge que vive fuera de la casa para ser elegible para seguro médico, a menos que exista una buena causa. Un ejemplo de una “buena causa” es el miedo a sufrir daño físico o emocional para usted o un miembro de la familia. La pregunta 2 se refiere a uno de los PaDReS de cualquier niño menor de 21 años que realice la solicitud. La pregunta 3 se refiere al CÓNYUGe de cualquier persona que realice la solicitud.
Si los padres no están dispuestos a proporcionar esta información, el niño que realiza la solicitud todavía puede ser elegible para Medicaid o Child Health Plus.
SECCIÓN H¿Cómo se qué plan médico escoger y si me puedo afiliar? Para Medicaid y Family Health Plus, si desea averiguar más acerca de cómo funcionan los planes de atención médica administrada, si tiene que unirse, y cómo escoger un plan, comuníquese a Medicaid CHOICe al 1-800-505-5678, o llame o visite su Department of Social Services. Pregunte por un Paquete de educación de atención médica administrada. La información acerca de los planes médicos también está en el sitio web de NYSDOH en www.health.ny.gov. También se puede afiliar por teléfono, al llamar al 1-800-505-5678.
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3. E
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cció
n.
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1 añ
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pues
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DOH-4220 es (5/13) page 7 of 8 NYS DOH
TÉRMINOS, DERECHOS Y RESPONSABILIDADES
Al completar y firmar esta solicitud, estoy solicitando Medicaid, Family Health Plus y Child Health Plus. Comprendo que esta solicitud, notificaciones y otra información de apoyo se enviarán a los programas para los cuales realizo la solicitud. Estoy de acuerdo en divulgar información personal y financiera de esta solicitud y cualquier otra información necesaria para determinar la elegibilidad para estos programas. Comprendo que existe la posibilidad que se me solicite más información. Estoy de acuerdo con informar inmediatamente de cualquier cambio en la información incluida en esta solicitud.• Comprendo que debo proporcionar la información necesaria para
probar mi elegibilidad para cada programa. Si no he podido obtener la información para Medicaid o Family Health Plus, deberé indicárselo al distrito de servicios sociales. El distrito de servicios sociales puede ayudar a obtener la información.
• Si solicito en un lugar que no sea un departamento local de servicios sociales y mis hijos no son elegibles para Medicaid con esta solicitud, puedo comunicarme al departamento local de servicios sociales para ver si mis hijos son elegibles para Medicaid bajo alguna otra base.
• Comprendo que los trabajadores de los programas para los cuales los miembros de la familia o yo solicitamos pueden revisar la información que proporcioné para esta solicitud. Las agencias que ejecutan estos programas, mantendrán esta información confidencial de acuerdo con 42 U.S.C. 1396a (a) (7) y 42 CFR 431.300-431.307 y cualquier reglamento y leyes estatales y federales.
• Al solicitar Child Health Plus, estoy de acuerdo en pagar la contribución de prima aplicable que no paga el estado de Nueva York.
• Comprendo que Medicaid, Family Health Plus y Child Health Plus no pagarán los gastos médicos que el seguro u otra persona debería pagar, y que si solicito Medicaid o Family Health Plus, otorgo a la agencia todos mis derechos de buscar y recibir apoyo médico de un cónyuge o padres de personas menores de 21 años y mi derecho a buscar y recibir pagos de terceros por el tiempo completo en que reciba los beneficios.
• Presentaré cualquier reclamo por los beneficios de seguro médico o de accidente o cualquier otro recurso para el que tenga derecho. Comprendo que tengo el derecho de reclamar buena causa al no cooperar en el uso de seguro médico si su uso pudiera ocasionar daño a mi salud o seguridad o a la salud o seguridad de alguien por quien soy legalmente responsable.
• Comprendo que mi elegibilidad para estos programas no se verá afectada por mi raza, color o país de origen. También comprendo que dependiendo de los requisitos de estos programas individuales, mi edad, sexo, discapacidad o condición de ciudadanía pueden ser un factor para ser o no ser elegible.
• Comprendo que si mi hijo está en Medicaid o Family Health Plus, puede obtener atención integral primaria y preventiva, incluyendo todo el tratamiento necesario a través del Child/Teen Health Program. Puedo obtener más información acerca de este programa del departamento local de servicios sociales.
• Comprendo que cualquier persona que mienta u oculte la verdad intencionadamente con el fin de recibir los servicios bajo estos programas está cometiendo un crimen y está sujeto a las multas federales y estatales y es posible que tenga que pagar nuevamente el monto de beneficios recibidos y pagar las multas civiles. El New York State Department of Tax and Finance tiene el derecho de revisar la información de ingresos en este formulario.
NÚMERO DE SOCIAL SECuRITY Child Health Plus: Los números de Social Security no son necesario para afiliarse a Child Health Plus. Si está disponible, lo incluiré para los niños que soliciten Child Health Plus. Medicaid o Family Health Plus: Se necesitan los números de Social Security para todos los solicitantes, a menos que la persona esté embarazada o sea un extranjero no calificado. Los números de Social Security no son necesarios para los miembros de mi hogar que no soliciten beneficios. Comprendo que esto lo solicita la Ley Federal en 42 U.S.C. 1320b-7 (a) y por las normativas de Medicaid en 42 CFR 435.910. Los números de Social Security se utilizan de muchas maneras, tanto dentro del Department of Social Services (DSS, por su sigla en inglés) como entre DSS y las agencias federales, estatales y locales, tanto en Nueva York como en otras jurisdicciones. Algunos usos de los números de Social Security son: para revisar la identidad, para identificar y verificar el ingreso devengado y no devengado, para ver si los padres que no son tutores pueden obtener cobertura del seguro médico para los solicitantes, para ver si los solicitantes pueden obtener apoyo médico y para ver si los solicitantes puede obtener dinero u otra ayuda. Los números de Social Security también pueden utilizarse para identificar al destinatario dentro y entre las agencias gubernamentales centrales de Medicaid para asegurarse de que los servicios adecuados se encuentren disponibles para el destinatario. También, si solicito otros programas en esta solicitud conjunta, esos programas tendrán acceso a mi número de Social Security y podrían utilizarlo en la administración del programa.
SOLO PARA SOLICITANTES DE MEDICAID• Divulgación de los expedientes educativos
Autorizo al departamento local de servicios sociales y del estado de Nueva York para obtener cualquier información en relación con los expedientes educativos de mis hijos, aquí nombrados, necesarios para el reclamo de los reembolsos de Medicaid para los servicios educativos relacionados con la salud y para proporcionar acceso a la agencia gubernamental federal adecuada a esta información para el propósito exclusivo de auditoría.
• early Intervention Program Si se evalúa a mi hijo o participa en el New York State Early Intervention Program, autorizo al departamento local de servicios sociales y al estado de Nueva York para compartir la información de elegibilidad de Medicaid de mi hijo con el Early Intervention Program de mi condado para el propósito de facturación de Medicaid.
• Reembolso de gastos médicos Comprendo que tengo derecho como parte de mi solicitud de Medicaid, o posteriormente, para solicitar el reembolso de gastos que pagué por atención médica cubierta, servicios y suministros recibidos durante los tres meses previos al mes de mi solicitud. Después de la fecha de mi solicitud, el reembolso de la atención médica, servicios y suministros cubiertos únicamente estará disponible si los obtuve de los proveedores afiliados a Medicaid.
FAMILY HEALTH PLuS AND MEDICAID MANAGED CAREComprendo que con el fin de recibir los beneficios de Family Health Plus, debo unirme a un plan médico de atención médica administrada. También sé que en algunos condados, es posible que sea necesario unirse a un plan médico para recibir Medicaid. He leído cómo averiguar si mi condado solicita que los afiliados a Medicaid se unan a un plan médico y cómo averiguar qué planes médicos están disponibles para mí en Family Health Plus y en la atención médica administrada de Medicaid. Comprendo que si se me encuentra elegible para Family Health Plus, se me inscribirá en el plan de Family Health Plus que haya escogido.
DOH-4220 es (5/13) page 8 of 8 NYS DOH
Yo o nosotros también comprendemos que si a mí o nosotros se nos encuentra elegibles para Medicaid en lugar de Family Health Plus y yo o nosotros estamos en un condado que necesita de inscripciones a Medicaid para estar en un plan médico de atención administrativa, yo o nosotros estaremos inscritos en el plan médico que yo o nosotros hayamos escogido a menos que el plan médico no participe en la atención médica administrada de Medicaid. Si yo o nosotros estamos en un condado que no solicita las inscripciones para estar en un plan de atención médica administrada de Medicaid, yo o nosotros continuaremos inscritos en el plan médico que yo o nosotros hayamos escogido a menos que yo o nosotros notifiquemos al Department of Social Services local por escrito o yo o nosotros marquemos la casilla en la Sección I, que yo o nosotros no queremos estar en ese plan.He leído cómo averiguar los derechos y beneficios que tendré como un miembro del plan médico de atención médica administrada y los límites de beneficios de la membresía de atención médica administrada. Comprendo que tanto en Family Health Plus como en la atención médica administrada de Medicaid, debo escoger un Proveedor de atención primaria (PCP, por su sigla en inglés) y tendré una opción de por los menos tres PCP en mi plan médico. Comprendo que una vez inscrito en un plan médico, tendré que usar mi PCP y otros proveedores en mi plan médico excepto en una pocas circunstancias especiales. Comprendo que si doy a luz a un hijo mientras soy miembro de un plan médico de atención médica administrada de Medicaid, mi hijo estará inscrito en el mismo plan médico en el que estoy yo. Comprendo que si doy a luz un hijo mientras soy miembro de un plan Family Health Plus que también participa en la atención médica administrada de Medicaid, mi hijo estará inscrito en el mismo plan médico en el que estoy yo. • Divulgación de información médica
Doy mi consentimiento de divulgación de cualquier información médica sobre mí y cualquier miembro de mi familia para quienes yo pueda dar mi consentimiento:
• Por mi PCP, cualquier otro proveedor de atención de salud o el Departamento de Salud del estado de Nueva York (NYSDOH, por su sigla en inglés) a mi plan médico y cualquier proveedor de atención médica concerniente a mí o a mi familia, según sea razonablemente necesario para mi plan médico o mis proveedores para llevar a cabo el tratamiento, pago u operaciones de atención médica. Esto puede incluir información de farmacia y otros los reclamos médicos necesarios para ayudar a administrar mi atención;
• Por mi plan médico y cualquier proveedor de atención médica para NYSDOH y otras agencias autorizadas federales, estatales y locales para propósitos de administración de los programas de Medicaid, Child Health Plus y Family Health Plus; y
• Por mi plan médico a otras personas u organizaciones, según sea razonablemente necesario para que mi plan médico lleve a cabo el tratamiento, pago u operaciones de atención médica.
También estoy de acuerdo con que la información divulgada para el tratamiento, pago y operaciones de atención médica pueda incluir información acerca de vIH, salud mental o abuso de sustancias y alcohol sobre mí y los miembros de mi familia según lo permita la ley, hasta que revoque este consentimiento. Si más de un adulto en la familia se une al plan médico de Family Health Plus o Medicaid, la firma de cada adulto que realice la solicitud es necesaria como consentimiento para divulgar la información.
• Reembolso de gastos médicos Comprendo que si se determina que soy elegible para Family Health Plus mi afiliación entrará en vigencia a más tardar 90 días después de la fecha de presentación de una solicitud completa. En caso de un error o retraso en mi afiliación, Medicaid debe tener la capacidad de reembolsarme por gastos médicos razonables que yo pague como resultado de un error o retraso. Medicaid puede pagar a mi proveedor por cualquier gasto no pagado únicamente si el proveedor es un proveedor afiliado a Medicaid.
TÉRMINOS, DERECHOS Y RESPONSABILIDADES
PARA uSo EXcluSiVo dE lA oFiciNA
esta sección la debe completar la persona que esté ayudando a completar la solicitud
Firma de la persona que obtuvo la información de elegibilidad:
X
Empleado por: (marque uno) Agencia de Afiliación Favorecida con base en la Comunidad
Plan médico Distrito de Servicios Sociales Agencia proveedora Entidades calificadas
Nombre del empleador:
a ser completado por los asistentes de afiliación
Asistente de afiliación: Agencia central o nombre del plan: Organización central o ID del plan:
Idioma utilizado para la Asistencia de la solicitud:
Fecha de inicio de la solicitud: Número de secuencia de la solicitud:
Fecha de finalización de la solicitud:
a ser utilizado por el Distrito local de los servicios sociales
Elegibilidad determinada por: Fecha: Elegibilidad aprobada por: Fecha:
Oficina central: Fecha de la solicitud: ID de la unidad: ID del trabajador:
Nombre del caso: Distrito: Tipo de caso: Número de caso:
Fecha de vigencia: Código de motivo de resolución de MA:
Código de denegación Retiro
Delegado:
Sí No
Número de registro: ver:
a ser utilizado por los planes Child Health Plus
Resolución de CHPlus:
Aprobado Denegado
Código de denegación: Fecha de vigencia: Número de niños afiliados (CHPlus):
Ingrese el código del niño que realiza la solicitud:
Medicaid CHPlus
![Turkish [DOH-7185]](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/6213af96d3e893025505c1e4/turkish-doh-7185.jpg)
