Fecha de Solicitud: DD / MM / AAAA

Datos del usuario a quién se le prestará el servicio

Recaudos a consignar

Todos los datos de este formulario deberán estar totalmente completos con letra clara y legible, sin borrones, tachones o enmendaduras. La dirección electrónica y teléfonos suministrados serán utilizados para realizar notificaciones vinculadas a esta solicitud y cualquier comunicación que la empresa tenga que efectuar y así lo acepta el usuario. El aporte de documentos o información falsa acarreará las consecuencias legales correspondientes.

A continuación se presenta una lista de documentos que deberá entregar junto con este formulario.

Informe(s) ampliado(s) del (los) médico(s) tratante(s)

Evaluación preoperatoria (si el usuario es mayor a 55 años, debe consignar la Evaluación cardiovascular preoperatoria)

De requerir algún otro documento o informe para procesar la solicitud, será contactado vía telefónica o email.

* Autorización sujeta al valor previsto según los términos contractuales vigentes.

*Quien suscribe, con el carácter de contratante, dispone de la dirección de correo electrónico suministrada y la habilita como válida, para la recepción de notificaciones que pueda practicar Sanitas Venezuela, S.A. Empresa de Medicina Prepagada relacionadas con el (los) Contrato(s) celebrados con dicha empresa con independencia de la fecha de los mismos. Asimismo declara que, solo aquellas solicitudes provenientes de la dirección de correo electrónico antes indicada podrán ser consideradas para su correspondiente atención o gestión. Quien suministra estos datos autoriza además a que sean incluidos en un fichero administrado por Sanitas Venezuela, S.A. Empresa de Medicina Prepagada.

Sanitas Venezuela, S.A., Empresa de Medicina Prepagada se reserva el derecho de solicitar recaudos adicionales para procesar y analizar la solicitud, hasta tanto no se completen los recaudos no otorgará cobertura alguna ni se computarán lapsos para otorgar respuesta.

Presupuesto de la clínica (Si son mas de dos médicos tratantes, el presupuesto debe ser unificado)

Exámenes clínicos y radiológicos pertinentes a la intervención

Presupuesto (s) por otro (s) material (es) *

Solicitud de Volante de Autorización de Servicios

Sanitas Venezuela S.A. Empresa de Medicina Prepagada. RIF: J-30555933-3, Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo Nº 5

Nombres y Apellidos:

*Correo Electrónico:(Obligatorio)Nº de solicitud: Contrato: Familia: Usuario:

Clínica donde se realizará el procedimiento

Teléfono habitación: Teléfono oficina: Celular:(Obligatorio)

Cédula de identidad o Pasaporte: