SERVIZO DE FOMENTOSECCIÓN DE SERVIZOS SOCIAIS

PARA CUBRIR POLA ADMINISTRACIÓNFOAXCA-0701/232A/462.01

SOLICITUDE DE SUBVENCIÓN A CONCELLOS E OUTRAS ENTIDADES LOCAIS DA PROVINCIA PARA O DESENVOLVEMENTO DE SERVIZOS

SOCIAISANO 2012

1. ENTIDADE SOLICITANTEDatos da entidade local

Denominación: CIF

Enderezo: C.P.:

Localidade: Tel.: Fax:

Enderezo electrónico:

Enderezo para efectos de notificación

Enderezo: C.P.:

Localidade: Tel.: Fax:

2. PROGRAMA AO QUE SE ACOLLE (materia e tipo) Cubrir cun X onde corresponda.

MATERIA

SERVIZOS SOCIAIS

TIPO DE SUBVENCIÓN

FOAXCA Mantemento

Data : SINATURA DO/A REPRESENTANTE

CONCELLOS E OUTRAS ENTIDADES LOCAIS

A) CERTIFICACIÓN DO ACORDO DE SOLICITUDE, NOMEAMENTO DO/A REPRESENTANTE (APARTADO 4A)

D./Dª , con DNI nº como

secretario/a do concello de

CERTIFICO:

Primeiro: Que na reunión , celebrada o día , adoptouse o acordo de presentación da seguinte solicitude: SUBVENCIÓN DE ACTIVIDADES NA CONVOCATORIA DIRIXIDA A CONCELLOS E OUTRAS ENTIDADES LOCAIS PARA SERVIZOS SOCIAIS, e acepta as bases da convocatoria e os compromisos que nela se inclúen.

Segundo: Así mesmo, acordouse nomear a D./D.ª representante para as relacións desta entidade local coa Deputación.

E para que conste, para os efectos oportunos, expido a presente certificación en, ,

o de de 2012 Vº e prace: Asinado:O/A presidente/a, O/A secretario/a,

CERTIFICO: que o concello ou entidade local de ten aprobada a conta xeral do exercicio 2010 e presentada ante os órganos de control externo.

E para que conste, para os efectos oportunos, expido a presente certificación en ,

o de de 2012

Vº e prace: Asinado:O/A presidente/a, O/A secretario/a,

B) DECLARACIÓN DE ESTAR AO CORRENTE DAS OBRIGAS TRIBUTARIAS E COA SEGURIDADE SOCIAL (APARTADO 4B)

D./Dª como representante do concello de

DECLARO:1.- Que este concello está ao corrente das súas obrigas tributarias e coa Seguridade Social.2.- Autorizo á Deputación a obter as certificacións da Axencia Estatal da Administración Tributaria e da Tesourería da Seguridade Social nas que se acredite que o concello ou entidade local á que represento está ao corrente nas súas obrigas tributarias e coa Seguridade Social, no momento de recoñecer as obrigas e ordenar os pagamentos das subvencións. SI NON3.- Que autoriza á Deputación da Coruña á compensación coa contía das axudas para o caso de que proceda.

, de de 2012

Sinatura,

CÓDIGO PROXECTO MarcarSERVIZOS SOCIAIS COMUNITARIOS BÁSICOS

CCB-1 Programa de orientación, asesoramento e informaciónCCB-2 Programa de axuda no fogarCCB-3 Programa de educación e epoio familiarCCB-4 Programa de prevención e inserción socialCCB-5 Programa de fomento de cooperación social

SERVIZOS SOCIAIS COMUNITARIOS ESPECÍFICOSCCE-1 Centros enfocados á prevención e á atención de persoas en risco de exclusión, en

particular, os centros de inclusión e emerxencia social tipificados regulamentariamente.CCE-2 Centros e servizos de atención diurna ou de noite para a atención de persoas con déficits

de autonomía persoal.CCE-3 Centros e instalaciones de atención da primeira infancia que posibiliten la conciliación da

vida laboral e familiar. CCE-4 Equipamientos que favorezan un ámbito de convivencia alternativa nos casos de

necesidade temporal tecnicamente valorada. CCE-5 Outros equipamentos sociais non residenciais destinados ao desenvolvemento de

programas para sectores de poboación con necesidades sociais diferenciadas. SERVIZOS SOCIAIS ESPECIALIZADOS

CE-1 Área de familia, infancia e mocidadeCE-2 Área de diversidade funcionalCE-3 Área das persoas maioresCE-4 Área das drogodependencias e outros trastornos aditivosCE-5 Área de migraciónsCE-6 Área de prevención da delincuencia e inserción social das persoas ex-internasCE-7 Outros colectivos de persoas en risco ou situación de exclusión ou especiais dificultades de

inserción social e/ou laboral

DOCUMENTACIÓN QUE SE ACOMPAÑA Á SOLICITUDE DE SUBVENCIÓN

a) Certificacións e compromisos segundo consta nos impresos da solicitude:

A. Certificación do acordo de solicitude, e de nomeamento de representante no caso de agrupación de municipios ou mancomunidades e de aceptación das bases da convocatoria cos compromisos que nela se inclúen. Certificación de que o concello ou entidade local ten aprobada a conta xeral do exercicio 2010 e presentada ante os órganos de control externo.

B. Declaración de estar ao corrente das obrigas tributarias e coa Seguridade Social e autorización á Deputación para obter información das obrigas tributarias e coa Seguridade Social. Autorización para que a Deputación Provincial da Coruña poida obter as certificacións da Axencia Estatal da Administración Tributaria e da Tesourería da Seguridade Social.

Autorización á Deputación para aplicar a compensación coa contía das axudas para o caso que proceda

b) Datos que se achegan cubrindo os impresos: (apartados C, D, E).

C Proxecto-proposta descritiva xeral do programa ou proxecto para o que se solicita subvención (anexos 0 a 5).

D Detalle do orzamento estimado de gastos e do financiamento previsto, e do importe da subvención solicitada,anexo 6.

E Resumo dos programas de servizos sociais que ha de desenvolver no exercicio de 2012 (Anexo 7) e o resumo total dos programas levados a cabo no exercicio anterior 2011 (Anexo8).

Informámolo/a de que, de conformidade co disposto na Lei Orgánica 15/1999, do 13 de decembro, os datos de carácter persoal que se obteñan na súa solicitude serán recollidos no ficheiro coa denominación e finalidade (Subvencións, "Administración e Xestión das Convocatorias de Subvencións) e que é responsabilidade da Deputación Provincial da Coruña. O ficheiro foi notificado á Axencia Española de Protección de Datos e conta coas medidas de seguridade necesarias para garantir a total seguridade dos datos.

, o de do 2012.

En representación do concello ou outra entidade local,

(sinatura e identificación da persoa asinante)

INFORMACIÓN SOBRE AS CONDICIÓNS DA CONVOCATORIAPRAZO DE PRESENTACIÓN ATA O 15 DE MARZO DE 2012 (ANTES DAS 00:00 DO 16 DE MARZO NO CASO DAS PRESENTACIÓNS POR VIA TELEMÁTICA)

1. As entidades poderán solicitar axuda para gastos de mantemento, programas e promoción de actividades en materia de servizos sociais. So poderáse presentar unha petición, que fará referencia a un único programa que se corresponda cun só código, dos citados na convocatoria.

2. A Deputación Provincial da Coruña poderá conceder ata un máximo de 45.000,00 € para a materia de servizos sociais.

3. A contía das subvencións poderá acadar o total do custo das actividades de mantemento obxecto das peticións.

4. Non se establece importe máximo do orzamento estimado de gastos

Poderáselle requirir á entidade solicitante que achegue cantos datos, documentos complementarios e aclaracións resulten necesarios para a tramitación e resolución do procedemento.

PRAZO LÍMITE DE XUSTIFICACIÓN: 31 DE MAIO DE 2013

IMPORTANTE

É imprescindible para a tramitación da subvención que na solicitude consten o orzamento estimado de gastos (detallado por conceptos) e o importe da subvención solicitada.

A documentación requirida na solicitude só se admitirá nos impresos normalizados.

Se a solicitude estivese incompleta, deberá corrixirse o erro no prazo de dez días dende o requirimento ou a solicitude arquivarase sen máis trámite.

Con anterioridade á concesión, a solicitude deberá estar totalmente cuberta e achegada toda a documentación requirida.

Unha vez notificada a resolución de concesión, para proceder ao prepago do importe concedido, deberá a entidade advertir no prazo de 10 días, as modificacións no orzamento subvencionado, ao fin de evitar reintegros das contías.

FICHA RESUMO PROXECTO-PROPOSTA CONCELLOS E OUTRAS ENTIDADES LOCAIS SERVIZOS SOCIAIS ANEXO 0

ENTIDADE

DENOMINACIÓN DO PROXECTO

DURACIÓN DO PROXECTO MESES CÓDIGO DO PROXECTOPERSOA RESPONSABLE DO PROXECTO

Nome e apelidos

Teléfono de contacto

Enderezo electrónico para comunicacións de trámite

Anos de experiencia en acción social

RESUMO ECONÓMICO

TOTAL ORZAMENTO ESTIMADO GASTOS

IMPORTE DA SUBVENCIÓN SOLICITADA Á DEPUTACIÓN

COEFICIENTE DE FINANCIAMENTO(CF)

CF=Importe subvención solicitada %Orzamento estimado gastos

SUBVENCIÓNS E OUTROS INGRESOS SOLICITADOS PARA ESTE PROXECTO

€ € %

Administración Central

Autonómica

Local

Outros

€

€

€

€

INTERESE DA ACTIVIDADE Describir brevemente a utilidade xeral do proxecto así como especificar o ámbito de prestación ( municipal, supramunicial, comarcal), e a coordinación prevista coas administracións competentes.

INTERESE PROVINCIALDescribir brevemente o que pode achegar o proxecto á provincia da Coruña

NÚMERO DE PERSOAS USUARIAS DIRECTAS E/OU POTENCIAIS persoas

RECURSOS HUMANOS(Persoal destinado a levar a cabo o proxecto-proposta)

NÚMERO TOTAL DE PROFESIONAIS

Persoal funcionario

Persoal contratado fixo

Persoal contratado temporal

Persoal contratado por obra e/ou servizo

Persoal voluntario

COMPROMISOS E CIRCUNSTANCIAS AVALIABLES

Emprego da lingua galega no deseño e execución das actividades propostas.

A entidade ten aprobadas as contas do exercicio 2010 .

Esforzo fiscal (segundo a información utilizada no Plan de Obras e Servizos para 2012)

PROXECTO-PROPOSTA ANEXO 1

ENTIDADE

DENOMINACIÓN DO PROXECTO

PERSOA RESPONSABLE

ANTECEDENTES E XUSTIFICACIÓN DA ACCIÓN

ANTECEDENTES: describir brevemente se o proxecto é novo, continuación ou complemento doutro.

XUSTIFICACIÓN DA ACCIÓN: describir brevemente os problemas e/ou necesidades que o proxecto-proposta pretende abordar.

OBXECTIVO XERAL E OBXECTIVOS ESPECÍFICOS

Indíquese con precisión, claridade e concisión a finalidade global do proxecto e as finalidades concretas derivadas deste.

BREVE DESCRICIÓN DO PROGRAMA DE ACTIVIDADES

PROXECTO-PROPOSTA ANEXO 2

ENTIDADE

DENOMINACIÓN DO PROXECTO

PERSOA RESPONSABLE METODOLOXÍA

Especificar a metodoloxía que está prevista empregar para a súa execución.

COORDINACIÓN

Especificar o tipo de coordinación prevista con outros servizos sociais municipais e/ou supramunicipais así como se existe coordinación con outras administracións e/ou coa iniciativa privada (reunións: número e periodicidade, derivacións de casos, cesión de locais, etc.)

COMPROMISOS

Emprego da lingua galega no deseño e execución das actividades propostas

Emprego dunha linguaxe non sexista

PROXECTO-PROPOSTA ANEXO 3

ENTIDADE

DENOMINACIÓN DO PROXECTO

PERSOA RESPONSABLE RECURSOS MATERIAIS

Especificar infraestruturas, materiais consumibles, recursos tecnolóxicos e outros.

RECURSOS HUMANOS (especificar os datos de cada persoa que intervén no proxecto)

Nº Titulación Funcións asignadasAnos

experiencia profesional

Horassemanais

Salario/mes

Contratados /as fixos/as

Contratados/as

temporais

Nº Titulación Funcións asignadasAnos

experiencia profesional

Horassemanais

Horas anuais

Voluntarios/as

Autorización as persoas seguintes(artigo 29.7.d Lei 38/2003) (apartado 7.3.9 da convocatoria): Nome, Apelidos e NIF

Vinculación coa entidade ActividadeRetribucións

brutas(Salario/mes)

SISTEMA DE AVALIACIÓN E INDICADORES

Procedemento de avaliación previsto ao longo do proceso, nas súas diferentes etapas, no que se sinalen os indicadores que utilizará para xustificar o grao de cumprimento.

PROXECTO-PROPOSTA ANEXO 4

ENTIDADE

DENOMINACIÓN DO PROXECTO

PERSOA RESPONSABLE TIPOLOXIA DAS PERSOAS USUARIAS ( Nº DE PERSOAS USUARIAS E PERFIL) (nº de persoas usuarias e perfil sen incluír datos persoais conforme ao disposto na Lei 15/1999, do 13 de decembro, de protección de datos de carácter persoal.)

Procedencia/vías de acceso ás persoas usuarias:

- Por propia iniciativa ......................................................

- Por derivación dende os SS.SS. públicos.....................

- Outros (especificar) ......................................................

.......................................................................................

SI NON Nº

TOTAL...........

- Perfil das persoas usuarias:

- Criterios e/ou condicións requiridas na selección das persoas usuarias:

-Forma de participación das persoas usuarias no proxecto:

ATENCIÓN ÁS PERSOAS USUARIASAtención directa no proxecto obxecto da solicitude.

-Días da semana

-Horario

-Lugar (incluír enderezo e teléfono)

Sede propia

- Outros (especificar)

-Media mensual de persoas usuarias:

PROXECTO-PROPOSTA ANEXO 5

ENTIDADE

DENOMINACIÓN DO PROXECTO

PERSOA RESPONSABLE

CRONOGRAMA E CALENDARIO DE ACTIVIDADES

Obxectivos operativos ActividadesNº de

persoas usuarias por

actividade

Calendario (meses)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

PUBLICIDADEDESCRICIÓN DO COMPROMISO DE DAR PUBLICIDADE Á COLABORACIÓN DA DEPUTACIÓN (Este compromiso será valorado na presentación da memoria):DURANTE O DESENVOLVEMENTO DA ACTIVIDADE:

OUTRAS

ANEXO 6

ENTIDADE

DENOMINACIÓN DO PROXECTO

RESPONSÁBEL DO PROXECTO

ORZAMENTO ESTIMADO DE GASTOS E INGRESOS

(Tódolos conceptos ou partidas deberán axustarse ao programa ou proxecto para o que se solicita a subvención)

GASTOS

CONCEPTOS OU PARTIDAS DESAGREGADAS IMPORTE

TOTAL GASTOS

€INGRESOS PREVISTOS

PROPIOS

SOLICITADOS A ESTA DEPUTACIÓN

XUNTA

OUTROS (especifique)

TOTAL INGRESOS€

Non se poderán incluír na petición para actividades de mantemento conceptos que sexan adquisicións inventariables salvo que estea

xustificado pola natureza da actividade e non supere a contía de 600 euros.