EE DD II TT OO RR EE

Coordinamento Regionaledei Collegi IP.AS.VI. di Perugia e Terni

DD II RR EE TT TT OO RR EE RR EE SS PP OO NN SS AA BB II LL EE

Renata Buono

RR EE SS PP OO NN SS AA BB II LL EE DD II RR EE DD AA ZZ II OO NN EE

Nora Marinelli

SS EE GG RR EE TT EE RR II AA DD II RR EE DD AA ZZ II OO NN EE

Silvia Ceppi, Patrizia Filippetti

CC OO MM II TT AA TT OO DD II RR EE DD AA ZZ II OO NN EE

Nazzareno Basili, Catia Biccheri, Marcello Borchiellini,

Sabrina Brizi, Silvia Ceppi,Silvana Oddi, Cinzia Paolucci,

Ambra Proietti, Donatella Rabassini

PP RR OO GG EE TT TT OO EE GG RR AA FF II CC AA

Arti Grafiche Antica PorziuncolaCannara (Pg)

CC HH II UU SS OO II NN DD AA TT AA

11/12/2003

AA UU TT OO RR II ZZ ZZ AA ZZ II OO NN EE

Registrato presso il Tribunale di Perugian. 45 del 24/11/1997

ANNO IV – N. 4 OTTOBRE/DICEMBRE 2003

Editoriale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2di Nazzareno Basili

Il Collegio informaIl Sole 24 ore-Sanità. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

di Silvana Oddi

Gazzetta Ufficiale 2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . 5a cura di Sabrina Brizzi

Bollettino Uff. Regionale 2003. . . . . . . . . 6a cura di Sabrina Brizzi

Blocknotes - dispensatore di stimoli infermieristici . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

di Gian Domenico Giusti

Spazio apertoProgetto infermieristico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

di Francesca Brunori e Sandra Levati

Un viaggio nell’infanzia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17di Cinzia Venturi e Loredana Minelli

Il neonato di madre tossicodipendente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

del Gruppo infermieri O. neonatale

L’infermiere dell’area militare, sociale e del lavoro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

di Antonio Gentile

L’angolo della SegreteriaQuote annuali dei collegi IP.AS.VI. . . . . 30

Gli appuntamenti con la formazione e l’aggiornamento . . . . . . . . 31

a cura della Segreteria del Collegio di Perugia

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È compito del Collegio informare i colleghi di quali siano i loro diritti.In questo editoriale ripropongo la normativa di riferimento che riguarda l’equipollenza dei titoli di Infermiere, di Assistente Sanitario, e di Vigilatrice d’Infanzia conseguiti in base alle normative precedenti.L’informazione vuole rispondere alle numerose richieste pervenute da parte dei colleghi che chiedono come convertire i loro diplomi in Laurea, dopo che alcuniAtenei hanno messo nel loro ordinamento degli studi la possibilità di recuperare i debiti formativi per l’acquisizione del titolo di laurea triennale.È vero che in questi ultimi anni, numerose norme e leggi hanno modificato la nostra attività professionale, nonostante ciò e bene che alcune leggi vadano rilette con la dovuta attenzione e vada data ad esse la giusta importanza.La Legge del 26.02.1999 n. 42 riconosce in modo chiaro l’equipollenza tra il Diploma Universitario ed il Diploma di Infermiere Professionale.L’art.4 comma 1 dice che: «i diplomi e gli attestati conseguiti in base alla precedente normativa, che abbiano permesso l’iscrizione ai relativi Albi Professionali o l’attività professionale in regime di lavoro dipendente o autonomoo che siano previste dalla normativa concorsuale del SSN o degli altri compartidel settore pubblico, sono equipollenti ai diplomi Universitari di cui all’Art.6 delDL 30.12.1992 n. 502 e successive modificazioni ed integrazioni, ai fini dell’esercizioprofessionale e dell’accesso alla formazione post-base».Confermato anche in modo chiaro dalla Legge n. 1 del 8.01.2002 che cita così: «idiplomi conseguiti in base alla normativa precedente dagli appartenenti alle professioni sanitarie sono validi ai fini dell’accesso alla laurea specialistica,ai master e alla formazione post-base».Anche per l’Infermiere Pediatrico e l’Assistente Sanitario i decreti interministerialidel 27.07.2000 hanno espressamente riconosciuto equipollenti il diploma ai finidell’esercizio professionale e all’accesso alla formazione post-base.Dalla lettura delle leggi si evidenzia che tutti gli Infermieri e gli Infermieri Pediatricipossono accedere alla Laurea specialistica o ai master purché in possesso del Diplomadella Scuola Media Superiore della durata di 5 anni.Fermo restando il principio dell’autonomia degli Atenei di dotarsi di una strutturaautonoma relativa all’ordinamento dell’offerta degli studi, ci si può chiedere qualesia il senso di conseguire un diploma «seppure di Laurea» della stessa valenza di quello che già si possiede.Si reputa più produttivo investire soldi, tempo e risorse in un master o in un corso di specializzazione più efficaci forse ai fini dell’attività professionale.Si spera che non ci sia la volontà di speculare sul desiderio di crescere professionalmente e di qualificarsi mostrato negli ultimi tempi dagli infermieri.Se il motivo dei bandi di concorso da parte di alcuni Atenei è quello di ritenerecarente la formazione pre-diploma di laurea si può rispondere tranquillamente che il Sistema Sanitario Italiano è tra i migliori al mondo ed il merito è anche degli infermieri e della loro formazione e preparazione.

Nazzareno Basili

Il Sole 24 ore-Sanità

IL COLLEGIO INFORMA

� di Silvana Oddi

Il Piano Sanitario Nazionale2003-2005: vademecum per Regioni e Governo

Il Ministero della Salute per far attua-re il Piano Sanitario Nazionale 2003-2005ha inviato ai Governatori una proposta diaccordo Stato-Regione, che vede interes-sati diversi soggetti istituzionali, che con leproprie attività concorrono a promuoveree tutelare lo stato di salute.

Per garantire il coordinamento tra Sta-to e Regioni, nell’ottica del federalismosanitario, il Ministero ha ritenuto utile nel-l’accordo tenere conto di quattro dimen-sioni collaborative che hanno l’obiettivo diprecisare obiettivi strategici e specifici edimplementare politiche di intervento dicomune interesse.

Per le quattro «dimensioni collabora-tive» sottoelencate:

�� sviluppo della politica dei LEA;�� cure primarie;�� rete integrata di servizi sanitari e sociali

per la non autosufficienza;�� centri di accoglienza.

L’accordo sviluppa cinque punti cardi-ne accompagnati da ulteriori priorità cheriguardano altri temi del Piano SanitarioNazionale da approfondire quali: la for-mazione continua, la ricerca, l’emergen-za, la farmacovigilanza, la salute menta-le, la promozione della donazione disangue ed organi, che rappresentano learee tematiche «a maggior priorità» perlo sviluppo ulteriore di una piena colla-borazione tra Stato e Regioni.(Il Sole 24 Ore-Sanità Anno VI n. 28 22-28Luglio 2003)

La vita si allunga e migliora:bisogna puntare al top

Gli italiani vivono sempre di più: lasperanza di vita alla nascita è cresciutadal 1999 al 2002 da 75,8 anni per gliuomini e 82 per le donne a 76,7 e 82,9.

Nella Relazione sullo stato sanitario delPaese 2001-2002 si evince una costantediminuzione dei decessi con una mediadell’1,25% annuo.

A ridursi è la mortalità nelle età avan-zate e la mortalità per cause materne,perinatali e infantili.

Le prime cause di morte restano lemalattie cardiovascolari, anche se negliultimi 6 anni si è avuta una diminuzionecomplessiva dell’1%.

Tra i soli adulti, però, al primo postodelle cause di morte passano i tumori, la-sciando al secondo posto le malattie car-diovascolari.

Vi proponiamo brevi flash dellenotizie più interessanti trattedal «Il Sole 24 Ore-Sanità». Perla visione completa degli arti-coli ci si può rivolgere alla se-greteria del proprio Collegio diappartenenza.

3ottobre/dicembre

Dal 1998 al 2002 la mortalità per tu-more è calata dall’1,4% negli uomini, so-prattutto per la riduzione dei tumori pol-monari e gastrici, mentre nelle donne ilcalo è stato dell’1,5% annuo, dovutoquesta volta alla riduzione dei tumori ga-strici, della mammella e del colon-retto.

Il tumore più frequente rimane quellodel polmone, anche se la sua mortalitàha visto un decremento del 2% l’anno.

Quello meno frequente è il melano-ma, anche se la sua incidenza è in au-mento e la mortalità quasi triplicata.

Le malattie cerebrovascolari rappre-sentano la terza causa di morte, e costi-tuiscono la prima causa di disabilità per-manente nell’adulto. Ad essere colpite so-no più le donne.

Per quanto riguarda le malattie tra-smettibili, quali il tetano, la poliomelite ela difterite sono solo un ricordo.

Anche l’epatite B, l’Haemophilus influen-zae B, causa della meningite mostrano un de-cremento grazie all’uso dei vaccini specifici.

Stabile invece nel triennio 1999-2002,l’AIDS, dopo una diminuzione nel periodoprecedente, intorno ai duemila casi l’anno.

Le malattie a trasmissione alimentarevedono una diminuzione della frequenzadella febbre tifoide e della salmonellosi.

In decremento anche l’epatite A. Perquanto attiene alla incidenza delle infe-zioni ospedaliere: il numero dei casi èdecisamente limitato, anche se l’infezio-ne da legionella pneumophila (causadella polmonite nell’anziano e nell’adul-to immunodepresso) è aumentata.

Il diabete rappresenta ancora oggiuno dei maggiori problemi sanitari, col-pisce due milioni di soggetti.

Le malattie neurologiche, ricoprono unposto di elevata importanza, soprattuttoper quanto riguarda il pesante impatto intermini di disabilità.

Un altro gruppo di malattie che hannoun ruolo importante sono quelle del distur-

bo del comportamento alimentare, chevedono in pole position anoressia e bulimia:il rapporto maschi-femmine è 1:10 per laprima e 1:20 per la seconda malattia.

Per quanto attiene il problema dei sui-cidi e delle malattie professionali si è vi-sto negli ultimi anni un significativo de-cremento, mentre il problema degli inci-denti stradali è una «assoluta emergenza»per il nostro Paese, secondo la Relazionegli incidenti stradali provocano l’1,5% deidecessi totali, una proporzione che sale al40% tra i 15 e 24 anni.(Il Sole 24 ore-Sanità Anno VI n. 30 5-11 ago-sto 2003)

L’Europa unita contro il dolorecronico punta su linee guidacomunitarie

Il dolore è uno dei principali proble-mi sanitari: a confermarlo sono stati i la-vori del IV Congresso delle European Fe-deration of internazional association forthe study of pain chapters (EFIC), tenuto-si a Praga nel Settembre scorso.

Mentre il dolore acuto è considerato unsintomo accettabile di patologie o lesioni,il dolore cronico rappresenta invece un ve-ro problema sanitario, una patologia a sé.

Ed è proprio sul dolore cronico che sisono incentrati i lavori del Congresso, chesi sono aperti con una relazione che mo-strava dati epidemiologici a sostegno del-la magnitudine del problema del dolorecronico.

Il dolore può arrivare a dominare ipensieri dei pazienti e dei familiari, puòimporre inoltre un pesante onere finan-ziario a molti livelli: il costo dei servizi sa-nitari e farmaceutici, l’assenteismo sul po-sto di lavoro, la perdita del reddito, l’as-senza di produttività in ambito economi-co e domestico.

Per tutte queste ragioni la EFIC ha evi-denziato nel dolore una priorità nella Sa-

IL COLLEGIO INFORMA

4 ottobre/dicembre

lute Pubblica, promovendo una campa-gna dal nome «L’Europa contro il dolo-re» che ha come scopo la sensibilizza-zione dei governi europei e la formazio-ne del personale per la gestione ed iltrattamento del dolore.

Un ruolo chiave in questo ambito hala prescrizione di analgesici oppioidi cherimane ancora una azione poco comune

in molti Paesi, soprattutto per quanto ri-guarda il dolore non correlato al cancro.

È stato pertanto costituito un gruppo diesperti con lo scopo di creare delle lineeguida per la corretta prescrizione dei far-maci oppioidi nel dolore non di origineneoplastica.(Il Sole 24 ore-Sanità Anno VI n. 36 23-29Settembre 2003) j

IL COLLEGIO INFORMA

Vi proponiamo una recensione delle leggi edecreti più interessanti rilevati dalla Gaz-

zetta Ufficiale. Per ragioni di spazio verrannopubblicati i riferimenti attraverso cui risalire siala numero della Gazzetta, che all’articolo di ri-ferimento. Ove gli iscritti fossero interessantiad acquistare il testo integrale, possono fare ri-ferimento al collegio di appartenenza o al sito-internet del Collegio I.PA.S.VI. di Perugiawww.ipasviperugia.it

G.U. del 11.09.03Decreto del Presidente della Repubblica del 15.07.03, n. 254Regolamento recante disciplina della ge-stione dei rifiuti sanitari a norma dell’arti-colo 24 della legge 31.07.02, n. 179

G.U. del 15.09.03, n. 214Decreto del 21.07.03 Ripartizione del Fondo nazionale per il di-ritto al lavoro dei disabili.

G.U. del 25.09.03, n. 223Decreto del Ministero della Salute del 19.09.03n. 405/2003Autorizzazione all’immissione in commerciodei vaccini antinfluenzali per la stagione2003-2004.

G.U. del 08.10.03, n. 234Decreto del Ministero dell’istruzione dell’Università edella Ricerca del 22.09.03Esami finali, diplomi universitari e lauree del-l’area sanitaria. Anno Accademico 2002-2003.

G.U. del 01.10.2003, n. 228Accordo 24 luglio 2003Accordo tra il ministero della salute, le re-gioni e le provincie autonome di Trento e di

Bolzano per l’attuazione del piano sanitarionazionale 2003-2005.

G.U. del 01.10.2003, n. 228 Accordo 24 luglio 2003Accordo tra il ministro della salute, le re-gioni e le provincie autonome di Trento e diBolzano sulla tutela della salute dei non fu-matori, di cui all’art. 51, comma 2 della leg-ge 16 gennaio 2003, n. 3 intesa ai sensidell’art. 8, comma 6 della legge 5 giugno2003, n. 131.

G.U. del 14.10.03, n. 239Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del12.09.03Fissazione, per le amministrazioni regiona-li e per gli enti e le aziende appartenenti alServizio Sanitario Nazionale, di criteri e li-miti per le assegnazioni di personale a tem-po indeterminato per l’anno 2003.

G.U. del 14.10.03, n. 239Decreto legislativo del 08.07.03, n. 277Attuazione della direttiva 2001/19/CE chemodifica le direttive del Consiglio relativeal sistema generale di riconoscimento del-le qualifiche professionali e le direttive delConsiglio concernenti le professioni di in-fermiere professionale, dentista, veterina-rio, ostetrica, architetto, farmacista e me-dico (Suppl. Ordinario n. 161).

G.U. del 25.10.2003, n. 249Decreto 14 ottobre 2003 Approvazione delle linee guida per l’ado-zione del protocollo informatico e per iltrattamento informatico dei procedimentiamministrativi.

IL COLLEGIO INFORMA

Vi proponiamo una recensione delleleggi e dei decreti più interessanti

rilevati dal Bollettino Ufficiale Regiona-le. Per ragioni di spazio verranno pub-blicati i riferimenti attraverso cui risa-lire sia al numero del Bollettino che al-l’articolo di riferimento. Ove gli iscrittifossero interessati ad acquistare il te-sto integrale, possono fare riferimentoal collegio di appartenenza o al sito in-ternet del Collegio IP.AS.VI. di Perugia:www.ipasviperugia.it.

B.U.R. del 13.08.03, n. 33Delibera Consiglio Regionale del 23. 07.03, n. 315Risoluzione. Salute Mentale. Rag-giungimento di livelli uniformi diqualità ed accessibilità delle strut-ture di ricovero ospedaliero a li-vello regionale.

B.U.R. del 24.09.03 n. 40Deliberazione della Giunta Regionaledel 21.07.02, n. 1073Sospensione dei termini relativial controllo degli atti degli Entidel Servizio Sanitario dell’Umbrianel periodo feriale.

B.U.R. del 15.10.03, n. 43Deliberazione della Giunta Regionaledel 03.09.03, n. 1255Linee di indirizzo per l’omogeneitàed uniformità delle attività delleU.O. impiantistiche delle AziendeUSL. Approvazione modelli verbalidi omologazione e verifica di appa-recchi/impianti.

B.U.R. del 15.10.03, n. 43Deliberazione della Giunta Regionaledel 23.09.03, n. 330

Ordine del giorno. 2003, anno eu-ropeo delle persone con disabilità:l’impegno della Regione Umbriaper la verifica dei risultati di unalegislazione d’avanguardia.

B.U.R.. del 22.10.03, n. 44Deliberazione della Giunta Regionaledel 24.09.03, n. 1370Linee di indirizzo delle Aziendesanitarie relative ai progetti delPiano Sanitario Regionaleb 2003-2005: sangue, trapianti, diabete,salute immigrati, nutrizione arti-ficiale.

B.U.R. del 22.10.03, n. 44Deliberazione della Giunta Regionaledel 24.09.2003, n. 1375Ricerca scientifica finalizzata allaprogrammazione socio-sanitariadella Regione Umbria. Bando pub-blico d’invito a presentare progettidi ricerca finalizzata. Competenza2003.

B.U.R. del 12.11.03, n. 47Deliberazione della Giunta Regionale03.09.2003, n. 1251Linee di indirizzo per il migliora-mento della qualità dell’assisten-za infermieristica. SupplementoOrdinario n. 1

B.U.R. del 12.11.03, n. 47Deliberazione della Giunta Regionale24.09.2003, n. 1372Approvazione linee guida vinco-lanti per Aziende USL: schede si-stema informativo Servizio PSALed UO Servizi Impiantistici. Sup-plemento Ordinario n. 2

Una nuova rubrica per i lettori di Professione Infermiere Umbria

Blocknotes - dispensatoredi stimoli infermieristici

IL COLLEGIO INFORMA

� di Gian Domenico GiustiInfermiere U.O. Rianimazione P.O. Silvestrini, Az. Osp. di Perugia – E-mail: blocknotesumbria@libero.it

AQUESTE DOMANDE CERCHEREMO di dare ri-sposte nel tempo perché «Blockno-tes» non è un momento di comuni-cazione unidirezionale ma uno spa-

zio all’interno della rivista dove si cercheràdi presentare cosa c’è di nuovo nel pano-rama infermieristico creando un momentodi discussione e/o scambio di esperienze.

L’esigenza di mettere in discussione ilnostro operato nasce da due considerazio-ni: la prima è che la pratica clinica è inbuona parte guidata dalla sola «esperien-

za» dell’operatore, la seconda è che laprofessione infermieristica ha raggiunto ne-gli ultimi anni obiettivi strategici che hannomutato il vecchio assetto professionale.

Questa evoluzione, necessaria e tal-volta imposta dalle circostanze (come neiciclici momenti di emergenza nelle «do-tazioni infermieristiche»), è d’altro cantosupportata e ribadita dagli aspetti legi-slativi (abrogazione del mansionario, pro-filo professionale, codice deontologico) edal nuovo percorso formativo (Laurea diI° e II° livello, formazione post-base at-traverso i Master).

È auspicabile che la nuova «Era» siacaratterizzata dalla nascita di professioni-sti dell’infermieristica con il preciso com-pito di pianificare, gestire, organizzare everificare in modo responsabile le attivitàdi assistenza.

Una corretta pianificazione deve tene-re in considerazione l’evoluzione scientifi-ca e la crescita tecnologica; sempre piùnel mondo infermieristico come in quellomedico, si va affermando l’obiettivo dipratiche cliniche basate su evidenze scien-tifiche (Evidence Based Nursing, EvidenceBased Medicine).

Dal prossimo numero di «Profes-sione Infermiere Umbria» pubbli-cheremo «Blocknotes-dispensato-re di stimoli infermieristici», unanuova rubrica che ha l’obiettivo diporsi come tramite tra la clinica ele attività di ricerca di evidenze,cercando di generare dubbi e do-mande nella pratica infermieristi-ca quotidiana.Ma cosa è un dispensatore distimoli infermieristici e perchècrearlo?

7ottobre/dicembre

L’Evidence Based è un modello di ap-proccio didattico non solo alla pratica in-fermieristica e/o medica, ma a tutte leprofessioni sanitarie, e nel 1995 fu defi-nito come «il processo di reperimento va-lutazione e utilizzazione dei dati della ri-cerca contemporanea, per dare fonda-mento alle decisioni cliniche».

Per dare impulso alla pratica assisten-ziale basata su evidenze, occorre averestrumenti che ci permettano comunica-

zioni veloci ed efficaci. Nonostante glisforzi compiuti tra la ricerca e la «clinica»per rendere agevole la comunicazione, ilprocesso di trasferimento delle conoscen-ze si è dimostrato lento ed incerto. Alladivulgazione scientifica costituitada libri e riviste si è affiancato ilmondo informatico, che ha da-to la possibilità di ottenere infor-mazioni in qualsiasi momento, ilcui accesso però, può risultarelimitato e difficoltoso a causa delcosto «materiale» della tecnolo-gia ed «immateriale» della for-mazione.

Superati i problemi legati alreperimento delle informazioni,occorre cercare di usufruire del-l’EBN nella pratica assistenziale

quotidiana, utilizzandolo come mezzoper attuare interventi mirati efficaci escientificamente validati.

Queste considerazioni non devonofarci perdere di vista la «relatività» del-le ricerche e scoperte scientifiche chesta alla base del sapere infermieristi-co/medico; il concetto di prova di effi-cacia non deve essere assoluto, quelloche consideriamo giusto oggi dobbia-mo essere in grado di metterlo in di-

scussione domani per conside-rarlo sbagliato.

Le evidenze sono sempre re-lative al sapere attuale e «loscopo ultimo di tale pratica èquello di sostenere gli operatorinel processo decisionale, elimi-nando tutto ciò che è inefficace,inadeguato, troppo costoso epotenzialmente pericoloso».

«Blocknotes – dispensatore distimoli infermieristici» vuol creareambiti di confronto sulla praticaclinica basata su prove di effica-cia senza dare consigli ne rac-comandazioni, ma cercando di

stimolare il «sapere infermieristico» versoun nuovo paradigma assistenziale che ol-tre allo studio, al tirocinio ed all’osserva-zione introduce l’elaborazione dei datiche emergono dalla ricerca. j

IL COLLEGIO INFORMA

8 ottobre/dicembre

ISTRUZIONI PER LE PROPOSTE DI PUBBLICAZIONE

IL COLLEGIO INFORMA

9ottobre/dicembre

ISTRUZIONI PER LE PROPOSTE DI PUBBLICAZIONE

Le proposte di pubblicazione saranno accettate adinsindacabile giudizio del comitato di redazione.

Ogni articolo esprime il lavoro e/o le convinzioni degliautori, i quali assumono la responsabilità di quanto dichia-rato; i medesimi sono pregati di indicare il loro recapito com-pleto. Gli articoli dovranno pervenire su file, formato testodi word per windows, attraverso l’invio di un dischetto (èfortemente raccomandato di inviare il medesimo in una bu-sta protettiva e di allegare, nel contempo, una copia car-tacea del lavoro), o attraverso posta elettronica.

Nella prima pagina dovranno essere indicati:

1. titolo dell’articolo;2. autori con nomi completi e qualifiche professionali;3. istituzioni di appartenenza;4. recapiti per eventuali contatti (telefono, fax, e-mail);5. ogni pagina dovrà essere numerata a partire dalla

prima.

Il testo dell’articolo presentato, dovrebbe esserepreceduto da un breve riassunto (abstract) e dall’in-

dicazione di tre o quattro parole chiavi di richiamoall’intero costrutto concettuale. Eventuali tabelle odiagrammi debbono essere citati sequenzialmentenel testo (le tabelle dovranno essere complementarial testo e non contenere semplicemente una ripeti-zione dello stesso), numerate progressivamente, do-tate di didascalie con titolo e numero, e dovrà esse-re segnalato chiaramente, nel testo, il punto di in-serzione.

L’articolo dovrà prevedere in calce una bibliografiacompleta, esauriente e recente. Quando l’articoloesprime, o può coinvolgere la responsabilità o l’imma-gine dell’istituzione di appartenenza, o quando gli au-tori parlano a nome della medesima, occorrerà una li-beratoria scritta dei relativi responsabili.

Gli autori riceveranno gratuitamente, in caso di ac-cettazione e pubblicazione delle proposte, due copiedella rivista su cui compare il lavoro. Il materiale in-viato, sia esso accettato o meno per la pubblicazione,non verrà restituito. Gli autori sono tenuti a specifica-re se la proposta di pubblicazione è stata inoltratapresso altre riviste.

MINISTERO DELLA SALUTE – Ufficio stampa – Comunicato n. 178 del 25 settembre 2003

Esonero obbligo formativo per operatori portatori di handicap per gli anni 2002-2003

Gli operatori sanitari portatori di handicap sono esonerati dall’obbligo formativo per gli anni di riferimento 2002e 2003. È quanto deciso dalla Commissione Nazionale per la Formazione Continua che, più in generale, accogliendol’invito del Sottosegretario alla Salute Antonio Giudi, ha stabilito che fino a quando l’offerta formativa verrà svol-ta esclusivamente attraverso eventi e progetti residenziali, gli operatori sanitari portatori dei handicap sono esone-rati dall’obbligo di acquisizione di crediti formativi.

In relazione al problema dell’obbligo di Educazione Continua in Medicina, il Sottosegretario aveva posto all’at-tenzione della Commissione la necessità di individuare tipologie di percorsi formativi alternativi, adeguati alle spe-cifiche situazioni degli operatori portatori di handicap. Al più presto, dunque, sarà avviato un programma speri-mentale di Formazione a Distanza, che consente di raggiungere presso il proprio domicilio l’operatore sanitario.

Sono inoltre allo studio percorsi di autoformazione che consentiranno, a loro volta, di acquisire crediti ECM au-tocertificati.

Il Sottosegretario Guidi ha elogiato la Commissione per la sensibilità dimostrata, commentando la decisione co-me un «forte passo in avanti nel superamento di una difficile barriera, che consentirà una formazione possibile,senza discriminazioni».

NEL NOSTRO PERCORSO ASSISTENZIALE che civede coinvolti a seguire il neonatoprematuro dalla sala parto al rico-vero in TIN. Abbiamo tentato di

elaborare un progetto di standardizza-zione delle procedure relative all’assi-stenza quando questo piccolo paziente èsottoposto a ventilazione artificiale. Datala complessità assistenziale e l’impegno

che ne deriva è fondamentale che inun’equipe infermieristica tutti i comporta-menti siano uguali ed abbiano regolestandard.

Per quanto riguarda il personale, unelemento chiave è senza dubbio la pre-parazione degli I.P., per coloro che han-no già un’esperienza è importante unaggiornamento continuo, mentre, per i

SPAZIO APERTO

Standardizzazione del percorso assistenziale al neonato immaturosottoposto a ventilazione assistita

Progetto infermieristico

ABSTRACT. Partendo dai bisogni sia del neonato pretermine che di coloro che sono chiamati ad assisterlo, è stato elaborato un progetto assistenziale con regole e procedure standard.Il bisogno primario del prematuro è la sopravvivenza, quindi l’obiettivo è il raggiungimento della sua omeostasi metabolica. I bisogni dell’I.P. in UTIN nascono dalle necessità di risolvere i problemi assistenziali per raggiungere l’obiettivo suddetto con l’elaborazione di protocolli.Dopo una breve introduzione al concetto di prematurità ed un richiamo di fisiopatologia vengono illustrate le tecniche di ventilazione assistita sulle qualisi articola la proposta di protocolli assistenziali contenuti in un progetto di lavorosuddiviso in quattro fasi.Una fase preparatoria che riguarda l’organizzazione del lavoro; una fase applicativa in cui si attua il nursing secondo i protocolli; una fase di osservazione o monitoraggio di tutto l’operato ed una fase finale che prevede la valutazionedell’efficacia delle manovre (raggiungimento degli obiettivi) e delle disponibilitàdelle risorse.Una riflessione finale va fatta sull’ambiente molto tecnologico che non deve impedire il contatto tra neonato e genitori i quali vanno informati e rassicuratidagli I.P. per favorire il benessere del loro piccolo.PAROLE CHIAVE: prematurità – stabilizzazione – ventilazione artificiale – protocollo assistenziale.

� di Francesca Brunori e Sandra LevatiI.P. del Dipartimento Materno Infantile dell’Az. Osp. di Perugia

10 ottobre/dicembre

neoassunti la preparazione di base asso-ciata ad una formazione specifica per ilreparto sarebbe d’obbligo.

Illustrazione del progettoIl nostro progetto è partito da un’a-

nalisi dei bisogni sia del bambino sia dichi preposto ad assisterlo ponendoci de-gli obiettivi temporali (prima-durante-do-po) considerando i problemi, facendouna verifica di controllo.

Per il neonato prematuro è il bisognodi sopravvivenza, che si traduce clinica-mente in un’estrema fragilità della fun-zione omeostatica (sistema respiratorio-cardiocircolatorio – della termoregolazio-ne – posturale e motorio). Il difetto diuno di questi sistemi li rende a loro vol-ta labili, imprevedibili. Quindi il nostroobiettivo è sostenere una buona ventila-zione, la stabilità cardiaca e conservazio-ne della temperatura corporea.

I bisogni dell’I.P. nascono dalla neces-sità di risolvere un problema di natura as-sistenziale. Quindi l’elaborazione di unprotocollo che ci permetta di migliorare ilrisultato attuale. Gli obiettivi devono esse-re: raggiungibili; ragionevoli; desideratidai componenti del gruppo. Per migliora-re occorre tener conto di alcune variabiliinsite nel sistema. Queste variabili sono le-gate alle caratteristiche proprie del pro-fessionista: motivazione e preparazione;rapporti tra gli operatori a vari livelli del-la scala gerarchica; strumenti a disposizio-ne; tipo di paziente; risultati da ottenere.

Introduzione alla prematuritàLa normale durata della gravidanza è

di 40 settimane, con un range di varia-zione di 38/42 settimane. Sono conside-rati neonati prematuri quelli che vengo-no al mondo prima della trentasettesimasettimana d’età gestazionale (definizionedell’OMS). Se consideriamo che durante

le ultime settimane di gestazione il fetoacquista circa 700/800 grammi di peso,è chiaro che i neonati prematuri sono an-che neonati «di basso peso» (vale a di-

re con un peso alla nascita inferiore ai2500 grammi), tanto che in molti testi idue termini sono usati in modo inter-scambiabile. Le condizioni del nato pre-termine variano a seconda che il suo pe-so sia adeguato o non adeguato all’etàgestazionale (vale a dire, se il suo pesosi situa al di sopra o al di sotto del de-cimo percentile nelle tabelle dei pesi) eche sia affetto o meno da complicazioniperinatali.

Nonostante esistano criteri oggettiviche definiscono la condizione di prema-turità, gli esiti di sviluppo cui andranno in-contro i bambini nati prima del terminesono estremamente variabili e dipenden-ti da numerosi fattori, sia di ordine bio-logico (grado d’immaturità del sistemanervoso centrale, difficoltà respiratorie, ri-tardo di crescita ecc.), sia di ordine am-bientale e relazionale (tra cui le risposteemotive dei genitori).

Richiami concettuali alla fisiopatologia

In TIN vengono assistiti:

�� neonati pretermine e/o di basso peso; �� neonati a rischio (sia pretermine sia a

termine, con problemi di adattamentoalla vita extrauterina a causa di una

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11ottobre/dicembre

Le cause del parto preterminespontaneo non sono sempre fa-cilmente identificabili. In un ter-zo circa dei casi non si riesce arisalire a una causa certa. Le«cause accertabili» possono esse-re materne, fetali, placentari.

gravidanza di un travaglio o di un par-to difficile);

�� neonati con malformazioni;

Le cause del parto pretermine spon-taneo non sono sempre facilmente iden-tificabili. In 1/3 circa dei casi non si riescea risalire a una causa certa. Le «cause ac-certabili» possono essere materne, fetali,placentari.

Il neonato pretermine, in rapporto al-l’età gestazionale e al peso, presenta piùo meno marcate compromissioni di granparte delle funzioni organiche. Ad essecorrispondono altrettanti problemi di assi-stenza e di crescita.

I problemi che si presentano sono: 1)Termoregolazione: il pretermine ha spic-cata tendenza alla ipotermia; 2) Funzio-ne respiratoria: l’immaturità del sistemapolmonare è il principale fattore respon-sabile delle insufficienze respiratorie chedominano la patologia pretermine. L’in-sufficienza respiratoria del pretermine sitraduce sul piano clinico in un complessodi sintomi e di quadri morbosi, che van-no sotto il nome generico «sindrome re-spiratoria»; 3) Apparato cardiocircolatorio:la peculiare patologia cardiocircolatoriadel neonato di peso molto basso è es-senzialmente legata a dei fattori: bassapressione sistolica e scarsa contrattilità deldotto arterioso che nell’estrema prematu-rità spiega la frequente occorrenza di per-vietà di tale dotto; 4) Sistema nervosocentrale: per le caratteristiche anatomo-funzionali del suo S.N.C., può andare in-contro in epoca neonatale principalmen-te a due tipi di patologie cerebrali:emorragia peri-ventricolare; la leucoma-lacia periventricolare; 5) Problemi meta-bolici: i principali problemi connessi conl’equilibrio metabolico del neonato pre-termine sono: ipoglicemia, ipocalcemia,iperbilirubinemia. 6) Infezioni, il neonatopretermine, a causa delle sue ridotte di-

fese immunitarie è particolarmente espo-sto alle infezioni, soprattutto di tipo ente-rico (NEC), respiratorio, tegumentario. 7)Alimentazione: i pretermini hanno dellecarenze funzionali sia per quanto riguar-da l’assunzione dell’alimento che la di-gestione e l’assorbimento dei nutrienti. Lecapacità digestive, assorbitive e metabo-liche sono limitate a causa di: ridotta ca-pacità gastrica; ridotta attività lattasica; ri-dotta digestione e assorbimento dei lipi-di; non completa utilizzazione metaboli-ca di certi aminoacidi. Le direttive gene-rali per la prescrizione di un adeguato re-gime alimentare per i neonati di bassopeso comportano la valutazione dei se-guenti problemi: fabbisogni alimentari;scelta del tipo di latte; modalità di con-dotta dell’alimentazione (alimentazioneenterale-alimentazione parenterale).

Ventilazione assistitaLa gabbia toracica del pretermine ha

una conformazione particolare, da unaparte molto elastica ed espansibile all’in-finito e dall’altra parte troppo poco rigi-da per opporsi al collasso del polmone.Inoltre il polmone è più rigido, meno ela-stico rispetto ad un neonato a termine oa una persona adulta; perciò ha com-pliance specifica, corretta per la dimen-sione del polmone del piccolo, molto piùbassa rispetto a quello a termine. Il me-dico in base ad una valutazione clinicasceglierà il tipo di ventilazione adeguataal caso.

1. Cpap nasale mediante il sistema infant-flowIl sistema infant-flow ha lo scopo di

supportare il volume polmonare e di in-crementare l’ossigenazione stabilendouna pressione positiva uniforme nelle vieaeree con il minimo lavoro respiratorioimposto al paziente.

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12 ottobre/dicembre

2. CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)È un sistema, integrato nel ventilatore

meccanico, in grado di creare nelle vieaeree del neonato una pressione in cor-so di respirazione spontanea. Con questatecnica si ottiene un incremento del vo-lume di gas presente nei polmoni al ter-mine di una normale espirazione; questodetermina un aumento della capacitàfunzionale residua (FRC) che ha come ef-fetto la prevenzione di atelectasie ed unariduzione del lavoro respiratorio.

3. Ventilazione a pressione positiva intermittente (IPPV)L’uso dell’IPPV va riservata a tutti i bam-

bini che non hanno una autonomia respi-ratoria o che, pur avendo tale autonomia,non sono in grado di mantenere i datiemogassanalitici nel range della normalità.In particolare la IPPV serve ad aumentarela ventilazione alveolare e favorire l’elimi-nazione dell’anidride carbonica.

4. Ventilazione ad alta frequenza (HFO)È una metodica di ventilazione relati-

vamente nuova che consente un rapidoreclutamento alveolare, un’efficace ossi-genazione ed una rapida eliminazionedell’anidride carbonica. Con il ventilatoread alta frequenza la diffusione dei gas èdirettamente proporzionale alla velocitàe alla unidirezionalità del flusso in un tu-bo. La HFO viene eseguita ad una pres-sione media costante che consente dimantenere gli alveoli polmonari aperti.Essa diminuisce perciò il trauma dovutoalla pressione con conseguente minor in-cidenza di pneumotorace e di enfisemainterstiziale e per di più abolisce la respi-razione attiva del neonato.

Per poter mettere in atto sul pianopratico, il nostro progetto, abbiamo arti-colato il lavoro, dando un ordine di prio-rità, in fasi così suddivise:

a. fase preparatoriab. fase applicativac. fase di osservazioned. fase finale

a. fase preparatoriaQuesta fase prende in considerazione

l’organizzazione strumentale per meglioassistere questi pazienti e per crearel’ambiente più simile a quello del grem-bo materno, ed inoltre per meglio orga-nizzare il lavoro dell’equipe infermieristi-ca e medica. Fra tali apparecchi va ri-cordata l’incubatrice, indispensabile a ga-rantire l’habitat ottimale al piccolo pre-maturo, il saturimetro, il monitor cardia-co, l’apparecchio per la rilevazione diPO2 e PCO, P.A., la pompa da infusio-ne, l’infant-flow, il ventilatore artificialedotato di impostazione CPAP, HFO.

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13ottobre/dicembre

Utilizzare elettrodi e sonde cutanee co-stituiti da materiale meno adesivo, possi-bilmente dotato gel che ne consenta ilriposizionamento senza ledere la cute.

L’aspetto più importante di tutto ciòche è comunque quello di considerare ta-li apparecchi come sussidi utili ai fini diuna buona assistenza, ma che non de-vono sostituire quelli che sono i sensi na-turali che un buon O.S. deve possedereperché la macchina, per quanto precisa,non può essere considerata come unicomezzo per l’osservazione del neonato.Ecco perché un buon O.S. è consideratocolui che è attento alle modifiche che av-vengono sul piccolo e sull’ambiente cir-costante, che sa utilizzare i vari apparec-chi, sapendo perciò giudicare anche i fal-si allarmi e che quindi abbia una buonacapacità critica (monitoraggio razionale).

Dopo aver organizzato l’accoglienzadel neonato, per quanto riguarda gli stru-menti necessari alla sua sopravvivenza,occorre tener presente anche l’ambientein cui verrà ricoverato, quindi dobbiamoevitare situazioni di stress rendendo l’am-biente che lo circonda meno aggressivo:

– ridurre gli stimoli luminosi (tenere lucibasse, coprire le incubatrici con telini az-zurri rispettando il ritmo sonno-veglia);

– ridurre gli stimoli dolorosi (evitare diparlare ad alta voce, di porre le incu-batrici vicino a fonti rumorose, di farsuonare inutilmente gli allarmi dei mo-nitor, di ascoltare la musica ad alto vo-lume, di chiudere violentemente glioblò e di appoggiare violentemente glioggetti sulle incubatrici);

– ridurre gli stimoli tattili (promuovere ilminimal touch);

– evitare il sovraffollamento nelle stanzedi degenza.

b. fase applicativaUn corretto nursing rappresenta l’ele-

mento principale per il successo dell’ap-

plicazione della ventilazione artificiale.Quindi abbiamo previsto dei protocollitecnici per ogni tipo di ventilatore:

1. Protocollo tecnico di CPAP nasale di in-fant-flow.

2. Protocollo tecnico della V.M.A./CPAP.3. Protocollo sulla terapia del dolore le-

gato all’intubazione: l’intubazione tra-cheale è una manovra dolorosa ed ab-biamo avvertito l’esigenza di disporre diuna linea-guida per la terapia analge-sica prima dell’intubazione che può es-sere d’urgenza o elettiva.

4. Protocollo di verifica della funzionalitàdegli strumenti da utilizzare.

5. Protocollo per l’intubazione.6. Protocollo sull’aspirazione endotracheale.

c. fase di osservazioneIn questa fase il nostro ruolo è quello di

«monitorare» di continuo il neonato e divalutarne costantemente le necessità assi-stenziali. Perciò è stata elaborata una sche-da di registrazione dati il cui obiettivo è:

– fornire una visione chiara della situa-zione clinica ed obiettiva del neonatodurante le 24 h;

– monitorizzare «Step by step» il neonatocon dettagliate informazioni relative acliniche generali ed interventi terapeuti-ci routinari ed urgenti;

– facilitare il rilievo di modificazioni clini-che ed obiettive in funzione di inter-venti assistenziali e terapeutici;

– garantire un’assistenza personalizzata alneonato;

– permettere agli O.S. di comunicare i da-ti obiettivi e la propria valutazione delneonato ai colleghi del turno successivogarantendo una continuità assistenziale;

– permettere alla madre di avere unabuona relazione con il bambino, inquanto il suo stato d’animo è domina-to da insicurezza, mancata autostima,ansia, depressione, stato di confusione.

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14 ottobre/dicembre

Aspetti pratici di assistenza al bambino ventilato:1. Umidità e temperatura gas. L’inade-

guata umidificazione del gas compor-ta aumento della viscosità delle secre-zioni. Il gas deve essere a temperatu-ra ed umidità costante.

2. Tubi nasotracheali ed endotracheali.Controllare che i tubi non presentino in-ginocchiamenti o angolazioni. Le canu-le nasali siano ben adattate alle naricidel neonato, in quanto diventano piùmorbide e si allargano leggermentemigliorando ulteriormente la tenuta.

3. Aspirazione tracheale. L’aspirazione nellefasi acute della malattia, per asportareeventuali formazioni di muco, è in ge-nere sufficiente ogni 12 ore o, al biso-gno, secondo le necessità del bambino.

4. Sedazione del paziente e controllo deldolore. Durante la ventilazione mecca-nica, gli sforzi che il bambino fa spon-taneamente per respirare possono op-porsi al buon funzionamento del venti-latore quindi applicheremo tutte le ma-novre per ridurre lo stress neonatale.

5. Monitoraggio clinico. Controllo attivitàrespiratoria; controllo del colorito cuta-neo; attività motoria (evidenziandoipotonia, irritabilità); adattamento alrespiratore; controllo dell’espansionetoracica che sia simmetrica; peso-diu-resi oraria; distensione addominale-fre-quenza e caratteristiche delle scariche.

6. Posizionamento. Il bambino ventilato èspesso posto in posizione supina per lapresenza dei tubi e del catetere ombe-licale. La posizione prona può invece fa-vorire l’escursione meccanica della pare-te toracica. Gli O.S. pongono molta at-tenzione a variare le posizioni del bam-bino per facilitarne la guarigione e pre-venire l’insorgere di lesioni da decubito.

7. Fisioterapia. Può essere controprodu-cente nella fase acuta della malattia

respiratoria, quando ci sono poche se-crezioni. È associata con una maggio-re incidenza di emorragie cerebrali digrado III e IV. Può invece essere utilenella fase post-estubazione per il pro-blema rappresentato dalle atelectasiepolmonari, per rimuovere le secrezio-ni e favorire le escursioni toraciche.

8. Svezzamento dal ventilatore. Una voltache il miglioramento delle condizioni re-spiratorie abbia permesso la riduzionedei parametri ventilatori, è necessario«svezzare il bambino dal ventilatore»,vale a dire mettere progressivamentealla prova le sue capacità respiratorie,abbassando via via il supporto respira-torio meccanico. Anche questa fase èestremamente delicata e necessita digrande attenzione da parte degli O.S..

d. fase finaleNella fase finale si fa una valutazione

che si riassume in 2 punti:1) Valutazione assistenziale.2) Valutazione delle risorse: a – Umane;

b – Tecnologiche.

VALUTAZIONE ASSISTENZIALE

Abbiamo raggiunto gli obiettivi pre-stabiliti per cui è il momento di fare unavalutazione sia sulle condizioni del bim-bo, sia sul nostro operato.

Il prematuro, a questo punto è in gradodi respirare ed ha raggiunto la sua stabiliz-zazione, anche se lo stiamo ancora assi-stendo, quindi va ancora sostenuto e moni-torato. In particolare va fatta un’importanteriflessione sullo stress che il bambino ha vis-suto, sullo stato di sofferenza endogena-esogena che si osserva facilmente in TIN.

A volte, ci si dimentica che, al di làdella stabilizzazione delle sue funzioni, ilpiccolo necessita di attenzioni relative al-l’ambiente, nella sua accezione più am-pia, come il buio, il silenzio, il riposo, laconsolazione, la vicinanza dei genitori.

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15ottobre/dicembre

VALUTAZIONE DELLE RISORSE

Umane: valutare se il numero degli in-fermieri era carente nel periodo di de-genza del piccolo in questione, in quan-to la quantità di O.S. è direttamente pro-porzionale alla qualità dell’assistenza, so-prattutto nella nostra realtà. Quando vi èuna grave carenza numerica di O.S. sca-de la qualità di assistenza, quindi non vie-ne raggiunto l’obiettivo prestabilito.

Tecnologiche: la corretta manutenzio-ne di spesso costose attrezzature di re-parto è di fondamentale importanza nelnostro servizio. Una mancata o incom-pleta sorveglianza di queste apparec-chiature può andare a danneggiare se-riamente la vita del neonato in questio-ne. È quindi responsabilità di tutti opera-re bene con linguaggio e comporta-mento standard protocollati da poter tut-ti osservare. Nel prematuro in ventilazio-ne assistita particolare cura sarà rivolta alventilatore che una volta utilizzato dovràessere smontato, suddivise le varie parti,che andranno sterilizzate o disinfettate. Atal proposito è di aiuto il personale O.S.A.con una preparazione di base che sap-pia conoscere i principi di: igiene; disin-festazione; disinfezione; sterilizzazione.Questi concetti devono essere assimilatidall’O.S.A. previo addestramento per leterapie intensive neonatali.

1. Protocollo per la sterilizzazione deivari ventilatori.

2. Protocollo per la disinfezione e ma-nutenzione dell’incubatrice.

La pulizia e la disinfezione delle incu-batrici rientrano nell’igiene ambientale.Distinguiamo la pulizia quotidiana e lapulizia settimanale, intendendo con que-st’ultima la pulizia più accurata, da effet-tuare ogni 7 giorni quando l’incubatrice èoccupata del neonato e comunquequando il piccolo non ne ha più bisognoe viene posto nella culla.

ConclusioniLa T.I.N. è un ambiente fortemente

tecnologico, dove il coinvolgimento nelleprocedure terapeutiche, l’uso di strumentisofisticati, tende a spostare l’attenzione sul«saper fare». Non ci si dimentica che ilneonato prematuro non è un’entità indi-viduale, ma è parte di una famiglia edil suo benessere è strettamente legato al-la serenità dei genitori. A volte, come tut-ti gli O.S. siamo tristi, demotivati, stanchi,stufi, ma nel nostro reparto i neonati, quo-tidianamente con la loro spinta alla vita,la demotivazione dura poco e si torna al-la voglia di fare cose buone. E così le di-chiarano i bigliettini di ringraziamento e lefoto dei bimbi che, in pericolo di vita, so-no stati affidati alle cure amorevoli delle«zie» dal vestito bianco, dalle mani velo-ci e sicure, dalla voce allegra e rassicu-rante. Gli infermieri sono i veri fautori del-la «care» credendoci e che zitti, zitti, lacreano e la praticano quotidianamentesenza tanta pubblicità. Quale obiettivoraggiunto come queste dichiarazioni, puòdare tanta motivazione di migliorarsi?

BIBLIOGRAFIA

Assistenza infermieristica in Patologia e tera-pia intensiva neonatale di CLAUDIA POGGI

CLIVIO con la collaborazione del Prof. GIO-VANNI SERRA, Editrice C.S.H., 1999.

Nato Piccino Picciò di MARIA SERENELLA PIGNOTTI,Editrice Le lettere, 2000. j

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16 ottobre/dicembre

Il sistema infant-flow ha lo scopodi supportare il volume polmona-re e di incrementare l’ossigenazio-ne stabilendo una pressione posi-tiva uniforme nelle vie aeree conil minimo lavoro respiratorio im-posto al paziente.

Un viaggio nell’infanzia

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� di Cinzia Venturi e Loredana MinelliServizio Aziendale Cure Palliative ASL n. 1

IntroduzioneDIFFICILE PARLARE DI MORTE e spiegarne il

senso per gli uomini, poiché così come perla vita, si affronta un concetto vasto, dalsignificato profondo e totalizzante, tantoche non si può darne una definizione uni-ca e un significato preciso. Nessuno di noipuò parlarne in prima persona: possiamoriferirci a lei sempre e solo come a qual-cosa di esterno di cui siamo spettatori.

Per il nostro tempo la morte è lo scan-dalo massimo, equivale alla perdita deiprogetti e della pianificazione; è il miste-ro per eccellenza e al tempo stesso il pa-

radosso estremo di un’epoca che vuolesempre certezze rispetto ad ogni proble-ma mentre dimentica che le uniche verecertezze sono proprio il vivere e il morire.

La morte è irreversibile, è accompa-gnata dalla paura dell’ignoto, è il tabù pereccellenza tanto da essere negata e il mo-mento del passaggio diventa solitario, mec-canico e disumanizzato rispetto al passato,creiamo i luoghi del morire cosi che, nellanostra quotidianità non ne rimanga traccia.

Se la malattia terminale e la morte diun’adulto è vissuta come un fenomenoinaccettabile la morte di un bambino èun’evento difficilissimo da comprendere

RIASSUNTO. Lo scopo del nostro studio nasce dalla difficoltà incontrata nell’accompagnare un bambino alla morte, percorso che ci coglie del tutto inadeguati quando riguarda l’infanzia. Perciò si è affrontato il concetto di morte,il suo significato nelle culture contemporanee e la visione che ne hanno i bambini. La nostra conclusione ci ha portato ha scoprire che abbiamo bisognodi conoscere il complesso mondo dell’infanzia per mantenere aperte le vie dellacomunicazione. Dobbiamo assolutamente garantire la sicurezza affettiva del bambino, la fiducia di sé, il suo valore di persona e il suo diritto alla verità.PAROLE CHIAVE: vita, bambino, malattia, morte.

SUMMARY. The object of our study arises from the difficulty we meet in accompanying a child to death, because of our inadequacy in front of children’s world. So we have faced the death idea, it’s meaning within contemporary cultures, the view children’s have about it.The result of thisstudy is that we really need to know childhood in order to open good communicative ways.We have to assure child’s affective safeness,his self-confidence, his value as a man, his right to know the truth.KEY WORDS: life, child, illness, death.

17ottobre/dicembre

visto che ci illudiamo di aver debellato lemalattie alle quali i bambini non so-pravvivevano nel passato.

Poiché oggi il venire alla vita rientra nel-le scelte programmate come fonte d’inve-stimenti emotivi, affettivi, ed economici, laperdita della vita di un bambino è qualco-sa che esula dal passaggio naturale dallavita alla morte. Se il venire perde l’aspettospontaneo e naturale il perdere la vita nonpuò essere un fatto della vita stessa.

La morte di un bambino è dunque unevento oltremodo traumatico, impensa-bile, che va oltre i confini della nostra ca-pacità di accettazione, è un evento chevede il bambino primo protagonista di unpercorso in cui i genitori e tutti coloro chelo circondano devono assistere sostanzial-mente impotenti alla sua sofferenza, alsuo dolore fisico e psichico che si chiudeinevitabilmente con la perdita.

Il bambino malato deve raccogliere ildolore in modo globale poiché general-mente non ha ancora raggiunto livelli disviluppo e maturazione che gli permetto-no di localizzare l’origine del dolore come

sofferenza psichica e fisica. Dunque laterapia farmacologia non può essereesaustiva del trattamento, quindi si rendenecessaria l’elaborazione di un’insieme distrategie pianificate per dare al bambinouna buona qualità di vita.

Poiché ogni discorso che ruota intornoai concetti di vita e di morte è un discor-so sulla persona, in primo luogo il bam-bino morente va investito del rispetto chegli si deve come persona, come uomo eall’assoluta necessità di garantirgli una«buona morte», il trascorrere serenamen-te, accanto ai suoi cari, gli ultimi momentidi vita, nell’ambiente che gli è familiare,che gli da calore e che lo protegge.

Il senso di protezione lo ripara, lo ac-compagna nel momento della separazio-ne, la seconda che affronta dopo la nasci-ta; mentre questa è sentita come una se-

parazione positiva e vitale, la morte è unaseparazione negativa, che costringe in par-ticolare i genitori ad elaborare l’immaginementale ideale del figlio con quella realeper poter rimanere in contatto con lui.

La morte del bambino comporta per lasua famiglia, la frustrazione degli affetti, deiprogetti, delle funzioni vitali, della capacitàdi generare e creare, frustrazioni accom-pagnate da rabbia e sensi di colpa.

La nostra azione si inserisce in un pro-cesso oltremodo problematico, all’internodel quale noi stessi rischiamo di essereforviati dall’immagine che enfatizza e mi-tizza l’infanzia come l’unico periodo del-la vita in cui tutto è bello e spensierato.

Nonostante tutti sappiamo che nell’in-fanzia gettiamo i fondamenti della per-sonalità questo mito stenta a morire per-ché è difficile accettare l’esistenza, e avolte la dominanza, di sentimenti nega-tivi, di pensieri e comportamenti aggres-sivi nei bambini. Questa difficoltà può im-pedirci di percepire con maggior certez-za il mondo interiore del bambino, inmodo particolare di quello malato. Lanostra preoccupazione più forte può es-sere di proteggerlo da un dolore fisico epsichico che riteniamo egli non sia in gra-do di sopportare perché indifeso e vul-nerabile, portandoci ad un atteggiamen-to eccessivamente protettivo mentre ilbambino sa perfettamente cosa gli ac-cade e vuole confrontarsi con noi.

Non possiamo recitare con lui, reci-tando inneschiamo dei meccanismi di sfi-ducia e sospetto che precludono la pos-sibilità di un’interazione leale, lo esclu-diamo dal ruolo centrale in questa rela-zione, perché anche noi non accettiamoche soffra, vorremmo che dimenticassequalsiasi evento doloroso lo abbia coin-volto impedendogli una sua elaborazio-ne della morte, del lutto, della perdita.

Il bambino malato non deve pensa-re che gli si vuole nascondere qualcosa

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18 ottobre/dicembre

che lo riguarda profondamente e diret-tamente, perciò è impossibile protegge-re il bambino malato dall’angoscia cheinevitabilmente lo assale, è però possi-bile dargli la sensazione che ciò che pro-va è segno di vitalità naturale e giusta.

È chiaro che non possiamo evitare le suedomande, né la sua possibilità di rifletteresulle risposte e su ciò che gli accade. In que-sto caso dovremmo anzi essere così com-petenti da dargli una ricchezza interiore chegli permetta di aprirsi, produrre pensieri, par-lare insieme con chi sa e può vivere e con-dividere con lui questa verità dolorosa.

Nella nostra azione di équipe dob-biamo necessariamente inserire compor-tamenti che infondono fiducia e sicurez-za in modo da evitare il senso devastantedi solitudine e abbandono.

In primo luogo, l’adulto deve gestirele proprie ansie, la paura che prova difronte alla morte per ascoltare davvero ilbambino.

È sempre necessario dar vita ad un’in-terazione costruttiva tra noi e lui: puravendo cura delle terapie farmacologi-che, della loro esattezza dobbiamo ren-dere creativo e attivo questo incontro, in-contro in cui trovino spazio la sua fanta-sia, l’immaginazione, la vitalità, i senti-menti. Nello stesso tempo va informato,come ogni essere umano, gradualmen-te sul suo stato di salute, ora ciò che con-ta, è il modo in cui lo avviciniamo allasua verità, il modo in cui gli facciamopercepire, oltre le parole il profondo ri-spetto che nutriamo per lui. Può condivi-dere ogni stato d’animo ogni dubbio, etrovare risposte sincere a grandi doman-de che gli permetteranno di capire cosegli succede.

Dobbiamo avere dunque, una o piùfigure in grado di affiancare il bambinoe di condividere con lui il percorso dellamalattia. In teoria la figura migliore do-vrebbe essere quella del genitore, seb-

SPAZIO APERTO

bene riveste spesso un ruolo controversoin cui la negazione e la paura giocanouna parte importante.

Succede spesso che l’infermiere è ilpunto di riferimento, questo perché è co-lui che conosce meglio il suo atteggia-mento verso il male che lo affligge.

La comprensione della malattia, nelbambino, è fortemente condizionata dal-la percezione che ne hanno gli adulti, inprimo luogo i genitori. Così pur nascon-dendo il dolore e l’angoscia, spesso essigli trasmettono la sensazione della soffe-renza e della disperazione che può in-durre il piccolo a sentire di deludere lamamma e il papà, a pensare di essereper loro fonte di dolore.

Anche l’eccesso di premure e di at-tenzione nasconde l’incapacità di accet-tare il male in quanto tale e questo è al-trettanto lesivo per lui. Infatti, egli senteinsorgere la paura di non essere amato,dell’abbandono, emergono le profonditàdella solitudine e le fratture comunicativetra gli adulti spaventati e i bambini biso-gnosi di condivisioni e certezze.

Lasciare aperta la via della comuni-cazione in qualche modo equivale al nu-trire il bambino che viene messo al cor-rente del proprio stato, sua spinta vitalealla spontaneità, sincerità, fiducia.

In sintesi ogni adulto che opera sulbambino malato necessariamente instauracon lui una relazione personale in cui lafunzione portante è svolta dalla capacitàdell’adulto di osservare in silenzio per rac-cogliere ogni informazione, per lasciarespazio ad una persona che, sebbene sof-ferente, può mantenere viva la propria sa-lute psichica, la forza vitale fino all’ultimo.

ConclusioneQuando pensiamo ad un bambino mo-

rente non possiamo dimenticare la cartadei diritti del morente né prescindere dal-

la formazione sanitaria specifica (per quan-to attiene la soddisfazione dei bisogni fisi-ci), ma soprattutto dobbiamo avvalerci del-l’immenso pianeta genitore che può esse-re così pieno di risorse nella naturalezza del-l’atto d’amore quando si occupa del figlio..

È in questo quadro che noi dobbiamoinserirci per soddisfare e sostenere tutti ibisogni del bambino morente.Si tratta dientrare in relazione in un rapporto con-diviso; è il tempo, e la sua qualità, chesi dedica al piccolo che lo rende vivo,importante e necessario, perché si sentein primo piano una persona unica.

La soddisfazione dei bisogni primari:sicurezza, sostegno e informazione, man-tenere il senso d’appartenenza, rispetto,realizzarsi, ritirarsi.

La possibilità di realizzare i bisogni so-praccitati crediamo sia una metodologiache ci permette di ascoltare le grida digioia, di vedere le corse di questi piccoliuomini con il cuore in gola come richiestapiù evidente di essere considerati bambi-ni. Sicuramente con dei sintomi dolorosi,mutilazioni umilianti, fragilità legate ai far-maci, con periodi di lunga ospedalizza-zione ma comunque bambini con tantavoglia di far esplodere la propria infanziasenza mai perdere la propria speranza.

Solo entrando in relazione con loro,nel loro modo di abbracciarti, tenerti permano, addormentarsi, osservare il mon-do in silenzio questi bisogni diventano ungrido condizione essenziale per una vitaqualitativamente valida.

Non si può guardare un bambino adistanza, la sua bellezza è al di là di tut-to: non puoi guardarlo senza entrare inrelazione diretta e profonda con lui, noncoglieresti appieno la complessità checontemporaneamente è semplicità, lafragilità che nel contempo è forza, lapaura che è grande coraggio, l’amoreche è spesso dirompente che travolgechiunque vi entri in contatto.

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20 ottobre/dicembre

La voglia o la ricerca di un percorsoformativo nei confronti della morte credoche sia un’esigenza di chi lavora nelle cu-re palliative, la continua ricerca di atteg-giamenti adeguati porta gli operatori chelavorano con obiettivi volti alla qualità divita e alla qualità di morte e trovare ri-sposte nella cultura di chi si trova di fron-te, il patto culturale mi permette di di-versificare il mio dal tuo e di accompa-gnare che stai assistendo con la modalitàda lui scelta e non con la tua modalità.

Ma quando il ciclo si sovverte e muoreil bambino come deve rapportarsi il curan-te adulto? Abbiamo pensato molto ma ri-teniamo che l’unica differenza sia poi nellamemoria, nel nostro lavoro ci rapportiamocon l’adulto da adulto e stabiliamo con luila modalità di cura e i modi del morire.

Con il bambino non ti rapporti dabambino non puoi perché non lo sei, mapotremmo farlo bene anche da adulti seavessimo migliori strumenti per entrare inrelazione con lui.

Potremmo dire che si possono eliminaredalla memoria tutte le strutture e le sovra-strutture che si acquisiscono crescendo e di-ventando adulto, potremmo imparare dinuovo a guardare il mondo come fanno ibambini, come fosse sempre la prima volta.

Ma non basterebbe per accompagna-re un bambino sulla strada del morire sa-pendo che volente o no ad un certo pun-to devo lasciarlo continuare da solo. Nelcorso della nostra ricerca scoperto, capito,visto alcune cose importanti:

�� ogni bambino ha fame in primo luo-go d’amore, d’amore pulito e reale;

�� ha diritto al sollievo del dolore e del-la sofferenza;

�� ha bisogno d’avere fiducia di se e de-gli altri;

�� ha bisogno di mantenere sempre icontatti con la sua realtà, così sempli-ce, così complessa, così sua;

�� ha diritto alla verità vera;�� ha il diritto di essere conosciuto nella sua

essenza di UOMO e trattato come tale;�� ha diritto di essere curato nel migliore

dei modi;�� non può e non deve morire isolato e

in solitudine;�� ha diritto di morire in pace con dignità;

Quanto detto sopra ci pone di fronteal mistero non della morte ma del cer-chio della vita racchiusa con forza in ognigrande bambino.

Ci dicono che non abbiamo trovato larisposta definitiva che cercavamo, ma apro-no una strada che suggerisce delicatezzad’azione basata sulla conoscenza profonda.

La necessità di un approccio com-plesso che si avvalga di una èquipemultidimensionale in cui ognuno sappiacorreggere e indirizzare l’altro, in cuiogni strategia venga creata per rispon-dere a tutti i bisogni del bambino ma-lato la cui soddisfazione sostiene la suaforza vitale.

La grandezza dell’infanzia è infinita...Infinito è il suo mondo... e lo diventa mil-le volte di più in un bambino malato.

BIBLIOGRAFIA

Palliative nel bambino: istituto mondialedella sanità Ginevra; traduzione e adat-tamento a cura del Dott. Luigi Saita.

Risvolti etici nella terapia del dolore.ARRIGONI G., Il bambino in ospedale: dolore

fisico e dolore psichico, 1996.Cure palliative d’equipe: il ruolo infermieristi-

co, Istituto upsa del dolore; traduzione eadattamento del Dott. Franco De Conno.– Le necessità del bambino moribondo.– Dolore da cancro e cure palliative.

Incontri Vidas seminari 1989: cura e rispettodel malato terminale.

KUBLER-ROSS E., Domande e risposte sullamorte e il morire, 1974; traduzione ita-

SPAZIO APERTO

21ottobre/dicembre

L’ABUSO DI SOSTANZE FARMACOLOGICHE, legalied illegali, è aumentato negli ultimi20 anni in maniera allarmante, di-ventando un grave problema di sa-

lute pubblica.Le donne dedite all’uso di droghe rap-

presentano il 30% della popolazione, la

maggior parte di loro è in età fertile. Glieffetti nocivi di queste sostanze sul feto esul neonato rappresentano una patologiasempre più frequente.

Le gestanti tossico-dipendenti sonoesposte a contrarre diverse malattie, siainfettive sia ostetrico-ginecologiche. Ten-

ABSTRACT. Gli effetti nocivi delle sostanze stupefacenti sul feto e sul neonatorappresentano una patologia sempre più frequente, causata dal forte aumentodel consumo di sostanze proibite in età fertile. Il presente lavoro ha lo scopodi documentare un’esperienza, quella della s.c. di Neonatologia di Perugia,e al tempo stesso contribuire alla definizione di metodologie di trattazione di contenuti clinici ampie, trasversali ed includenti i correlati aspetti a forte valenza socio-culturale.

22 ottobre/dicembre

liana, Como, edizione di red/studio re-dazionale.

KUBLER- ROSS E., La morte e il morire, Assisi,Cittadella Editrice, 1976.

MACAGNO F., Brevi considerazioni sul bambinoche muore in ospedale, 1997.

Ass. Naz. Inf. di Neonatologia e Pediatria in-sieme per crescere. Aggiornamento in-fermieristico.

Favole Favole: associazione italiana di ema-tologia e oncoematologia pediatrica; acura di Romolo Saccomani.

Tutti bravi, edizione Quartina A.A.KUBLER-ROSS E., La morte e il bambino.DI MOLA G., Anche il bambino deve sape-

re, 1998, Milano Gruppo Editoriale Fab-bri Bompiani, 1990, XXII edizione.

COSTA P., Oltre il dolore la speranza, Pavia,edizioni CdG, 1998.

Codice deontologico degli infermieri IP.AS.VI.GIOVANNI C. ZAPPAROLO – ELIANA ADLER SEGRE,

Vivere e morire: un modello di inter-vento con i malati terminali, edizioneFeltrinelli. j

SPAZIO APERTO

Gruppo Infermieri della struttura complessa di Neonatologia Policlinico Monteluce Azienda Ospedaliera di Perugia

Il neonato di madre tossicodipendente

�Gruppo infermieri O. neonataleAzienda Ospedaliera Perugia

dono sempre a negare l’uso di sostanzestupefacenti da qui l’importanza della«storia clinica» attenta ed approfondita.Per valutare i danni che queste sostanzepossono aver procurato al neonato, bi-sognerà chiedere alla donna da quantotempo fa uso di droghe, quali sostanzeusa e in che dosi, quanto tempo è tra-scorso dall’ultima somministrazione almomento del parto.

Le conseguenze dell’assunzione di dro-ghe sono molteplici, le più frequenti edimportanti sono:

�� feto-abortività;�� ritardo di crescita intra-uterina (eroina,

cocaina, metadone ed alcool);�� nascita pretermine (eroina, cocaina);�� rischi malformativi (cocaina);�� rischio infettivo;�� rischio di denutrizione;�� forte probabilità di taglio cesareo;�� sindrome d’astinenza neonatale.

Sindrome d’astinenza neonatale: (S.A.N.)

Si possono distinguere due forme diS.A.N: la cui gravità varia in rapporto algrado di tossicodipendenza materna edal tempo che intercorre dall’ultima as-sunzione di stupefacenti al parto.

Precoce è caratteristica dalla dipenden-za da eroina ed insorgere generalmentenei primi quattro giorni dalla nascita.

Tardiva è invece legata ad una di-pendenza da metadone.

Questa sindrome è caratterizzata da:

�� S.N.C.: (ipertono, ipereccitibilità, inson-nia, tremori, convulsioni);

�� apparato gastroenterico: (vomito, diar-rea, distensione addominale, difficoltànell’alimentazione);

�� sistema neuro-vegetativo: (starnuti, su-dorazione, febbre, tachicardia, tachi-pnea).

Procedure assistenzialiNella S.A.N. l’infermiere dovrà interve-

nire su:

– macro-ambiente: idoneo ad accoglie-re il neonato senza sbalzi termici esenza rumori;

– micro-ambiente: culla con paracolpi (ocon lenzuoli messi intorno), appoggiotipo nido (cuscino morbido o materas-sino ad acqua), luci soffuse per favori-re un regolare ritmo veglia-sonno.

Assistenza InfermieristicaL’assistenza infermieristica si baserà so-

prattutto sull’osservazione per la valuta-zione dei segni della S.A.N.:

– Pianto acuto continuo: tentare di rassi-curare il neonato se possibile adotta-

SPAZIO APERTO

23ottobre/dicembre

re lettini per cullare il piccolo, pren-derlo in braccio e parlargli dolcemen-te valutare il grado di consolabilità.

– Sonno: osservare il piccolo durante il ri-poso valutandone la durata e l’even-tuale insorgenza di tremori e clonie.Evitare di disturbarlo mentre riposa.

– Escoriazioni: cercare di prevenireeventuali lesioni da sfregamento (na-so, ginocchia, pollici) allestire in ma-niera appropriata la culla (paracolpi)Tagliare le unghie per prevenire lesio-ni da graffio.

– Sudorazione: fornire un adeguato ap-porto idrico (somministrare liquidi trauna poppata e l’altra), vestire il neo-nato in maniera appropriata, cambia-re frequentemente gli indumenti farequotidianamente il bagnetto.

– Temperatura: monitoraggio della tem-peratura corporea del neonato. Man-tenere la tempe-ratura ambientalecostante, evitandogli sbalzi termici.

– Congestione na-sale: osservare lapresenza di secre-zione nasale e distarnuti, tenere ilnasino pulito.

– Alimentazione: os-servare il tipo disuzione (freneti-ca), la presenza divomito (soprattut-to se a getto) e dirigurgito, alimen-tare precocemen-te il neonato, au-mentare il nume-ro di poppate, for-nire un elevatoapporto caloricosomminis t randolatte ipercalorico o

alimentando il neonato a richiesta.L’allattamento materno sarà consenti-to solo se la madre si è disintossicatacon certezza ed è negativa per H.I.V.Il consumo di alcool e di tabacco ri-ducono la lattazione perché tendonoa bloccare la produzione di ossitocina.

– Alvo: controllare il numero e il tipo dievacuazioni (diarrea, feci acquose, fe-ci mucose) prevenire lesioni da arros-samento nella zona perianale concambi frequenti del pannolino, se ne-cessario applicare paste, creme o me-dicamenti sulla zona arrossata.

Trattamento e decorsoLa valutazione medica e infermieri-

stica, dei parametri sopra elencati pre-vede l’assegnazione di un punteggio

SPAZIO APERTO

24 ottobre/dicembre

(punteggio di Finnegan) in base al qua-le è stabilita l’insorgenza e la gravitàdella sindrome da astinenza neonatale.La rilevazione va eseguita due ore do-po la nascita. In seguito ogni quattro oreper i primi cinque giorni. La terapia de-ve essere iniziata se il punteggio supe-ra in successione almeno due volte il va-lore di dodici, oppure per tre volte su-periore a otto. Si usa il metadone (incaso di insufficiente effetto si può ricor-rere alla morfina); se compaiono mani-festazioni neurologiche può essere asso-ciato al fenobarbital. Quando si è veri-ficata la scomparsa dei sintomi la tera-pia va mantenuta per tre giorni, quindiridotta del dieci per cento ogni venti-quattro ore se il punteggio scende sot-to di otto. La terapia dovrà essere mo-dulata in base alla rilevazione del pun-teggio di Finnegan.

Procedure DiagnosticheIn caso di anamnesi sospetta o cer-

ta per tossicodipendenza si esegue unprelievo di urine del neonato per la ri-cerca di oppiacei, eroina, morfina, an-fetamine, cocaina, psicofarmaci, meta-done e considerando il rischio di tra-smissione di infezione per vie placenta-ri si farà un prelievo di sangue alla ma-dre per T.P.H.A., V.D.R.L., H.B.S.A.G., an-ticorpi anti HIV.

Fondamentale è il dialogo che l’infer-miera riesce ad instaurare con la madreche è un soggetto molto difficile e con ilquale non sempre si riesce ad avere unrapporto di fiducia. Compito del perso-nale infermieristico sarà di rassicurarla sul-la sua adeguatezza nel gestire ed asse-condare i bisogni del suo bambino; nelcomunicarle informazioni precise e detta-gliate sull’alimentazione e sull’igiene efarle capire quanto la sua vicinanza sia

importante per il benessere psico-fisicodel neonato. L’infermiera deve inoltrecontrollare, l’atteggiamento, l’assiduità,l’interesse e l’attaccamento che la madremanifesta verso il figlio, dovrà inoltre os-servare le stesse manifestazioni da partedel padre.

Implicazioni SocialiLa segnalazione della nascita di un

neonato a rischio S.A.N. è spesso comu-nicata al nostro reparto dal SERT o dallaClinica Ginecologica. L’insorgenza dei sin-tomi si segnalerà al Servizio Sociale del-l’Azienda, che provvederà:

�� all’analisi e alla valutazione dell’am-biente in cui il neonato andrà a vi-vere.

�� all’analisi delle reti sociali e parentaliesistenti, da poter attivare attraversocolloqui con i genitori o il genitore,servizi sociali territoriali di residenza, ilSERT.

Le informazioni e le notizie riferite s’in-seriscono in un rapporto di fiducia tra pa-ziente e personale e per tanto vincolatedal segreto professionale. Il servizio so-ciale provvederà in base ai colloqui di cuisopra e allo stato del neonato all’even-tuale segnalazione alla Procura minorileper l’attivazione di tutti gli interventi indi-spensabili per la tutela del minore. Il neo-nato su disposizione dell’autorità minorilepuò essere trattenuto in ospedale fino al-l’espletamento delle indagini sociali edall’emanazione di un provvedimento ditutela del minore. Le comunicazioni daparte del tribunale dei minori sono sotto-poste a regime di riservatezza; vannoconservate in sede riservata.

Ogni situazione può trovare percorsidiversi a seconda delle valutazioni del«rischio»:

SPAZIO APERTO

25ottobre/dicembre

Supporto domiciliare– Affidamento familiare all’interno

della rete parentale (nonni, zii...).– Affidamento etero-familiare (fami-

glie esterne).– Inserimento in istituto educativo esi-

stenziale.– Affidamento qualora la prognosi del

genitore sia definitivamente negativao sia rilevata una situazione d’ab-bandono.

Problematiche particolari nascono daidiversi tempi che presenta l’iter clinico-sa-nitario rispetto a quello burocratico-legale.

Quest’ultimo talvolta particolarmentelungo finisce per determinare:

�� problemi di spedalizzazione del neo-nato, ormai bisognoso di stimoli am-bientali familiari;

�� sovraccarico di lavoro per il persona-le infermieristico che si trova a gesti-re un bambino con esigenze diverseda quelle di un neonato (essere te-nuto in braccio, portato fuori, esserecoccolato).

FOLLOW-UPI figli di madri tossicodipendenti posso-

no andare incontro a ritardo dello sviluppofisico e psico-motorio a difficoltà all’ap-prendimento. Possono essere spesso vitti-

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26 ottobre/dicembre

ANNO CASI TOTALE NATI

1994 4 1277 1995 5 1318 1996 4 1380 1997 4 1541 1998 4 1607 1999 5 1629 2000 4 1723 2001 5 1787

me di abuso su minori. Disturbi frequenti so-no problemi dell’alimentazione, alterazio-ne del sonno, irrequietezza.

Situazioni queste che possono destabi-lizzare emotivamente i genitori che han-no una bassa soglia di tolleranza alla fru-strazione. Il follow-up di questi pazientideve mirare quindi, non solo alla valuta-zione dello stato di salute psico-fisica maanche all’identificazione di eventuali fat-tori di rischio, al fine di intervenire tem-pestivamente con appropriati interventisanitari e socio ambientali.

StatisticaPer quantificare i casi di neonato con

S.A.N. ricoverati nella S.C. di Neonatolo-gia dell’Azienda Ospedaliera di Perugiadall’anno 1994 all’anno 2000, abbiamoeseguito un indagine fatta sui D.R.G.

Il totale dei soggetti affetti da S.A.N.sono stati 35 con una media di 4/5 al-l’anno.

Interessante a nostro parere è l’inda-gine riguardante il destino sociale deibambini figli di tossicodipendenti, i datisono stati rilevati nell’area Fiorentina, si ri-feriscono a 144 bambini di età compre-sa fra 3 mesi e 6 anni. I risultati di taleindagine sono i seguenti:

�� 48% vive con il nucleo familiare di ori-gine;

SPAZIO APERTO

27ottobre/dicembre

�� 22% affidati alla madre per separa-zione dei coniugi;

�� 18% affidati ai nonni materni o paterni;�� 10% dati in adozione;�� 2% vive in istituto in attesa di adozione.

I risultati che emergono indicano cheil 70% dei bambini vive con la propriamadre e che il 2% è affidato a strutturepubbliche.

Da rilevare che l’affidamento dei piccolinel loro nucleo familiare non è sempre unasituazione ottimale. Il neonato figlio di tos-sicodipendente vive in un ambienti di alto«rischio» e il suo benessere può essere va-lutato sulla base di criteri quali:

Persistenza o meno dell’assunzione di droghe da parte dei genitori– Situazione lavorativa dei genitori– Abitazione cura del bambino– Controllo medico del bambino– Sviluppo somatico e neuro-compor-

tamentale del bambino

Follow-up effettuati in altre Nazionihanno fatto emergere una concreta dif-ficoltà di questi bambini ad inserirsi dagrandi nel contesto sociale e lavorativo.

BIBLIOGRAFIA

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FANAROFF A.A. – MARTIN R.Y.: Neonatal, peri-natal medicine. 6° Ediz. Mosbi YearBook, 672, 1997.

HAASS, AGOSTINO AR; Protocolli Neonatal1995-1996. Aggiornamenti in neonato-logia, 3: 82, 1995.

CHASNOFF Y.J.: Cocaina and pregnancy clini-cal and methodologic issues clin.perin.,18: 113, 1991. j

MOLTI SONO GLI INFERMIERI INSERITI in set-tori lavorativi diversi da quello delservizio Sanitario Nazionale o del-la sanità privata. La Federazione

Nazionale dei Collegi IP.AS.VI. da qual-che anno si occupa della questione; nel-l’anno 2000, ha condotto una indagineconoscitiva per censire questi professioni-sti dell’assistenza e i rispettivi ambiti la-vorativi. Il risultato è stato che circa12.000 infermieri operano nelle realtàextra SSN; essi prestano il loro operatonegli ambiti lavorativi più diversi: nelleForze Armate (Esercito, Marina, Aeronau-tica, Carabinieri), nella Polizia di Stato,nelle carceri, in aziende private, in set-

tori quali quelli delle telecomunicazioni edei trasporti, negli aeroporti, all’INPS, al-l’INAIL ed altri.

Dopo una loro prima individuazionecome «infermieri del III settore», per me-glio inquadrarli dal punto di vista del-l’impiego, sono oggi riconosciuti come«infermieri dell’area militare, sociale e dellavoro».

Essi si occupano, collaborando conmedici ed altri operatori, di: prevenzio-ne e tutela della sicurezza sui posti di la-voro; formazione ed informazione sani-taria; verifica delle condizioni igienicoambientali; promozione di stili di vita cor-retti e di comportamenti atti a contene-re rischi e l’insorgenza di malattie pro-fessionali; di primo soccorso in caso diinfortuni; di assistenza sanitaria ai contin-genti militari impiegati fuori del territorionazionale e di assistenza alle popolazio-ni afflitte da problemi igienico-sanitarienelle operazioni di Peacekeeping (man-tenimento della pace).

Caratteristica comune di quest’ambi-to lavorativo così variegato è il riferi-mento ad una componente normo-giu-

SPAZIO APERTO

L’infermiere dell’area militare, sociale e del lavoro

Le attività dell’infermiere si stan-no diversificando sempre più insettori lavorativi molto vari tra diloro, con funzioni di grande rile-vanza. I cambiamenti della sanitàe della professione ne presup-pongono una diversa e diffusapresenza sul territorio.

� di Antonio GentileSottufficiale Infermiere Professionale dell’E. I.

Centro di Selezione e Reclutamento Nazionale dell’E. I. Foligno (PG)

28 ottobre/dicembre

ridica molto complessa, poiché risultaestranea al Servizio Sanitario Nazionalema è propria degli enti e delle istitu-zioni sopra citate.

Si raffigura, in questo modo, una pre-senza capillare sul territorio degli infer-mieri che assicurano una vicinanza all’u-tenza proprio nel luogo in cui vive e la-vora, secondo le indicazioni degli ultimipiani sanitari nazionali.

La consapevolezza delle proprie iden-tità professionali e la coscienza dell’im-portanza delle funzioni svolte, sono glistrumenti con i quali gli infermieri dell’a-rea militare, sociale e del lavoro po-tranno misurarsi con i cambiamenti in at-to nel Paese.

Il Collegio IP.AS.VI. di Perugia conta alsuo interno l’autore del presente articoloche, essendo un sottufficiale infermiereprofessionale dell’Esercito Italiano, appar-tiene a questa categoria. Egli ha avutomandato dal Consiglio Direttivo di occu-parsi di questo settore e di dare voce,dopo averli individuati e censiti nella no-stra regione, a tutti quei colleghi che han-no queste caratteristiche.

Gli obiettivi che sia singolarmente, siaa livello di Collegi e di Federazione, ci siprefigge di raggiungere nel breve, me-dio e lungo termine, sono interessanti emolteplici:

�� formazione continua (ECM);�� alta formazione (Master Universitari);�� elaborazione di linee guida per mi-

gliorare i protocolli operativi/assistenzia-li all’interno degli enti e delle strutturein cui operano;

�� promozione di queste realtà come se-di di tirocinio per gli studenti;

�� collegamento in rete dei vari settorioperativi per uno scambio di esperien-ze e un confronto professionale;

�� rilancio e miglioramento dell’immagi-ne sociale dell’infermiere operante in

questi ambiti attraverso la sensibilizza-zione e il coinvolgimento di:

– altri Collegi provinciali;– enti, strutture, fabbriche, ecc.;– singoli professionisti.

In ultima analisi, focalizzando l’atten-zione su questa considerevole risorsa, sivuole contribuire al grande cammino in-trapreso dall’infermiere per il suo definiti-vo riconoscimento come professione sani-taria autonoma. Solo attraverso il supera-mento delle disuguaglianze ed il ricono-scimento di tutte le professionalità è pos-sibile trasformare ogni singola competen-ze in una risorsa da mettere a disposi-zione dell’utente, delle istituzioni e dellaprofessione. j

SPAZIO APERTO

29ottobre/dicembre

L’ANGOLO DELLA SEGRETERIA

30 ottobre/dicembre

@Usare la posta elettronica è diventato ormai alla portata di molti, e

questo non può che essere visto favorevolmente. Occorre però chia-rire che il Collegio, Ente di Diritto Pubblico ausiliario dello Stato, è tenutoa osservare le regole della Pubblica Amministrazione, e attenersi quindi aquanto previsto dalle normative, che relativamente alla posta elettronicaprevede che nella missiva siano specificate le generalità dello scrivente, l’in-dirizzo e il numero di iscrizione al Collegio.

Ove non si osservi tale procedura, l’invio sarà considerato come «ano-nimo»: per tale motivo non verrà preso in considerazione e tanto menosi procederà ad un risposta.

Ove la richiesta preveda una risposta scritta da parte del Collegio, que-sta sarà comunque inviata tramite posta.

COMUNICAZIONI E QUESITI DEGLI ISCRITTI POSTI ATTRAVERSO E-MAILCOMUNICAZIONI E QUESITI DEGLI ISCRITTI POSTI ATTRAVERSO E-MAIL

Collegio IP.AS.VI. di PerugiaQUOTA ANNO 2004

Come per l’anno 2003, ancheper il successivo 2004 il siste-

ma di pagamento della quotaannuale di iscrizione al colle-

gio sarà domiciliata attraversol’invio postel del bollettino di

versamento, che potrà essereeffettuato presso un qualsiasi uf-

ficio postale.Ricordiamo che il pagamento,da eseguire in unica soluzione,

andrà effettuata entro da dataprestampata sul bollettino, che

di norma arriverà al domicilio degli iscritti entro il primo quadrimestre dell’anno 2004.

Collegio IP.AS.VI. di Terni

QUOTA ANNO 2004

Comunichiamo agli iscritti delCollegio IP.AS.VI. della provinciadi Terni che nel primo trime-stre dell’anno 2004 verranno

notificati dalla SE.RI.T. S.p.A.Concessione Provincia di Terni,gli avvisi di pagamento per lariscossione della quota di iscri-

zione con le stesse modalitàdegli anni precedenti.

L’ANGOLO DELLA SEGRETERIA

31ottobre/dicembre

Università degli Studi di FirenzeMaster I° livello in:– infermieristica in oncologia e cure palliative

Firenze – infermieristica in chirurgia generale e specialisticaanno 2003/2004 – infermieristica nell’urgenza e emergenza sanitaria

– infermieristica in assistenza territoriale e sanità pubblica– management infermieristico per le funzioni di coordina

mento nell’area infermieristica, ostetrica e pediatrica.Tel. 0571 702927 – fax 0571 72855www.usl11.toscana.it

Università «Campus bio-medico» di RomaScuola di formazione continua

Roma Master biennale in infermieristica oncologicaanno 2003-2005 via longoni n. 83

Tel. 06 22541324 – fax 06 22541323e.mail: e.amadio@unicampus.it

Palazzo degli affariFirenze Corso interattivo2 marzo Assistenza infermieristica e riabilitazione in UTIC

Tel. 040 7600101 – fax 040/7600123 info@alphastudio.it

Chianciano TermeG.I.T.I.C.

01-02-03 aprileVII Congresso NazionaleNursing cuoreTel. 031 748814 – fax 031 751525www.gitic.it – e.mail: info@gitic.it

PERUGIA02-03 marzo23-24 marzo20-21 aprile04-05 maggio Azienda Ospedaliera Policlinico Monteluce25-26 maggio Corso Teorico-pratico di aggiornamento:15-16 giugno Interventistica vascolare ed extra vascolare14-15 settembre Tel. 075 578344105-06 ottobre e.mail: radiologia.monteluce@ospedale.perugia.it26-27 ottobre e.mail: adrianorossi@msn.com09-10 novembre30 nov. 01 dic.14-15 dicembre

Gli appuntamenti con la formazione e l’aggiornamentoa cura della Segreteria del Collegio di Perugia

L’ANGOLO DELLA SEGRATERIA

32 ottobre/dicembre

Infermiere professionaledi Modena cerca infer-miere, pari qualifica, per cambio compensativocon Perugia. Per chi fosseinteressato, telefonare a:Carmela Salvia 059 544288 o 349 8508507.

Il Collegio IP.AS.VI. di Perugiail giorno 29 gennaio 2004

RIMARRÀ CHIUSOal pubblico per la festività del patrono«San Costanzo».

Questo numero della rivista

dovrebbe arrivare ai colleghi

in concomitanza delle feste

natalizie e di fine anno.

Cogliamo l’occasione per

porgere a tutti, a nome

dei consigli direttivi, dei

collegi dei revisori dei

conti e delle segreterie,

i più sentiti auguri

di buone feste.

Si comunica che il giornomartedì 30 dicembre 2003

e venerdì 30 gennaio 2004l’ufficio del Collegio IP.AS.VI. di Perugia

RIMARRÀ CHIUSO