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Sono e alimentação em crianças de idade pré-escolar
Cátia Filipa Barbosa Lopes
Mestrado em Ciências do Consumo e Nutrição Departamento de Geociências, Ambiente e Ordenamento do Território 2015
Orientador Doutora Sandra Abreu, Professora Auxiliar Convidada, Faculdade de Desporto da Universidade do Porto
Coorientador Doutor Pedro Moreira, Professor Catedrático, Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto
Todas as correções determinadas pelo júri, e só essas, foram efetuadas. O Presidente do Júri,
Porto, ______/______/_________
i
Dedicatória
À minha mãe,
… que me deu as asas para poder voar e
me ensinou a procurar sempre a luz dentro da escuridão.
ii
Agradecimentos
Agradeço à minha orientadora, Doutora Sandra Abreu, todo o apoio ao longo do
trabalho, pela disponibilidade e dedicação, transmissão de conhecimento e ajuda
no tratamento estatístico dos dados.
Ao meu coorientador, Professor Doutor Pedro Moreira, quero agradecer toda a
ajuda e conhecimento que me transmitiu.
Aos meus amigos agradeço todo o otimismo e momentos partilhados.
À Renata, minha segunda irmã, agradeço todas as gargalhadas, sabedoria
transmitida e apoio incondicional em todos os momentos certos.
À minha família por estar sempre presente e por todo o carinho.
À minha irmã, amiga e parceira de “crime”, um grande obrigada por me ensinar a
saber cuidar e a ter responsabilidade.
À minha Mãe, grande amiga e conselheira, os agradecimentos são infindáveis,
sem ela nada seria possível.
iii
Índice
Dedicatória .......................................................................................................... i
Agradecimentos .................................................................................................. ii
Lista de Abreviaturas .......................................................................................... v
Lista de Tabelas ................................................................................................. vi
Resumo em Português ..................................................................................... viii
Abstract .............................................................................................................. ix
1. Introdução ................................................................................................... 1
2. Revisão da Literatura .................................................................................. 5
2.1. Crescimento da criança no período de idade pré-escolar ......................... 5
2.2. Alimentação em idade pré-escolar ............................................................ 6
2.2.1. Comportamento alimentar das crianças em idade pré-escolar ........... 6
2.2.2. Consumo alimentar das crianças em idade pré-escolar ..................... 7
2.2.3. Fatores que influenciam os hábitos alimentares das crianças em
idade pré-escolar ............................................................................................ 8
2.2.4. Consequências da adoção de maus hábitos alimentares nas crianças
em idade pré-escolar....................................................................................... 9
2.3. Sono ........................................................................................................ 11
2.3.1. Definição de sono ............................................................................. 11
2.3.2. A importância do sono ...................................................................... 11
2.3.3. Prevalência do número de horas de sono para crianças em idade pré-
escolar 13
2.3.4. Recomendações do número de horas de sono para crianças em
idade pré-escolar .......................................................................................... 13
iv
2.3.5. Fatores de risco associados à redução do número de horas de sono
14
2.3.6. Definição de privação de sono ......................................................... 15
2.3.7. Consequências da redução crónica do número de horas de sono ... 16
2.4. Sono e alimentação................................................................................. 18
3. Material e Métodos .................................................................................... 20
3.1. Participantes ........................................................................................... 20
3.2. Dados sociodemográficos ....................................................................... 21
3.3. Sono ........................................................................................................ 21
3.4. Atividades sedentárias ............................................................................ 21
3.5. Atividade física ........................................................................................ 22
3.6. Dados antropométricos ........................................................................... 22
3.7. Ingestão alimentar ................................................................................... 23
3.8. Análise estatística ................................................................................... 26
4. Resultados ................................................................................................ 28
5. Discussão e Conclusões ........................................................................... 33
6. Bibliografia ................................................................................................ 38
v
Lista de Abreviaturas
DP: Desvio Padrão
IC: Intervalo de Confiança
IMC: Índice de Massa Corporal
NREM: Sem o Movimento Rápido dos Olhos (Non Rapid Eye Movement)
NSF: National Sleep Foundation
OMS: Organização Mundial de Saúde (WHO: World Health Organization)
PAL: Nível de atividade física (Physical Activity Level)
PRESTYLE: “Prestyle Project” - Habitual Physical Activity, Sedentary Behavior,
Physical Education Class and Nutrition in Preschool Children: A Longitudinal
Study
REM: Movimento Rápido dos Olhos (Rapid Eye Movement)
VET: Valor Energético Total
vi
Lista de Tabelas
Tabela 1: Descrição da amostra total e por sexos, quanto à idade, peso, estatura,
classificação do z-score do IMC, horas de sono, atividade física, atividades
sedentárias e escolaridade dos pais. ................................................................... 29
Tabela 2: Ingestão nutricional e alimentar da amostra total e de acordo com o
sexo. ..................................................................................................................... 30
Tabela 3: Associação entre as horas de sono e a ingestão dos alimentos/grupos
alimentares, de acordo com o sexo. ..................................................................... 31
vii
viii
Resumo em Português
Introdução: Existem inúmeros fatores que podem interferir com a ingestão
alimentar das crianças, sendo o sono um deles. A restrição de sono foi associada
ao aumento da ingestão energética total diária, bem como do consumo de
alimentos densamente energéticos. Por outro lado, parece existir uma associação
positiva entre sono e a ingestão de alimentos com elevada densidade nutricional.
Objetivo: Verificar a associação entre o sono e alimentação, em crianças em
idade pré-escolar.
Metodologia: Trata-se de um estudo transversal. A amostra era constituída por
447 crianças de idade pré-escolar. A ingestão alimentar foi avaliada através de
diários alimentares de 3 dias. Recolheram-se dados antropométricos (peso
corporal e estatura) e a atividade física foi avaliada através de acelerometria.
Através de um questionário recolheram-se sobre o número de horas de sono,
tempo gasto em atividades sedentárias e nível de escolaridade dos pais. A
associação entre sono e alimentação foi analisada através de regressão linear
múltipla, ajustada para potenciais confundidores (idade, classificação do z-score
do índice de massa corporal, nível de escolaridade parental, atividades
sedentárias, atividade física e ingestão energética total).
Resultados: A média de idades da amostra era de 61,41 meses. A maioria das
crianças era do sexo masculino (53,2%). A média do número de horas de sono
diárias foi de 10,53 horas, não se verificando diferença entre sexos. Quanto às
crianças do sexo feminino, não se verificou relação entre o sono e a ingestão
alimentar. Apenas se verificou que as crianças do sexo masculino, por cada hora
adicionada ao sono, ingeriam mais 6,48g de hortícolas (β=6,48 IC 95%: 0,87;
12,10).
Conclusão: Os resultados sugerem uma associação positiva entre o número de
horas de sono e a ingestão de hortícolas, nas crianças do sexo masculino.
Verificou-se que apesar da ingestão alimentar satisfazer as recomendações
nutricionais, não respeitava as recomendações alimentares. As crianças do sexo
masculino apresentaram maior consumo de iogurte; pão, arroz, massa e
tubérculos e cereais de pequeno-almoço e farinhas.
Palavras-Chave: Sono, Alimentação, Ingestão Alimentar, Crianças.
ix
Abstract
Introduction: There are many factors that can interfere with children’s food intake,
one of them is sleep. Sleep restriction was associated with increased of total
energy intake, as well energy-rich foods consumption. On the other side, it seems
to be a positive association between sleep and nutrient-dense foods intake.
Objective: To examine the association between sleep and food intake among
preschool children.
Methods: This was a cross-sectional study, with 447 preschool children. Dietary
intake was measured by a 3 day dietary report. Body weight and body height were
determined using standard anthropometric methods. Physical activity was
measured by accelerometer. Sleep duration, TV viewing and parental education
were collected by a questionnaire. The association between sleep and food intake
was evaluated using multiple linear regression analysis, adjusting for potential
confounders (age, weight status, educational level of parents, screen time,
physical activity and total energy intake).
Results: The mean age of the sample was 61.41 months. The majority of children
were boys (53.2%). The average sleep duration, per day, was 10.53 hours and
there was no difference between sexes. There was no association between sleep
duration and food intake, in girls. Conversely, one additional hour of sleep duration
was found to be associated with increased vegetables consumption, in boys
(β=6.48 IC 95%: 0.87; 12.10).
Conclusion: The results suggest a positive association between sleep duration
and increased vegetable consumption, in boys. It was verified that food intake
meets the nutritional recommendations, but did not comply with dietary
recommendations. Higher consumption of yogurt, starchy foods and ready-to-eat
cereals was found in boys.
Key words: Sleep, Diet, Food Intake, Children.
1
1. Introdução
Segundo Kudlova, E. et al. (2012), a saúde é indivisível e requer
abordagens holísticas ao longo de toda a vida do indivíduo. Um resultado
saudável num dado estadio de vida, pode determinar o bom estado de saúde nos
estádios seguintes. Assim, o crescimento e desenvolvimento nas crianças de
idade pré-escolar forma condições para o desenvolvimento durante a idade
escolar e na adolescência (Kudlova, E. e Schneidrova, D., 2012).
Uma alimentação adequada durante a primeira infância pode proporcionar
um adequado crescimento, estado nutricional (Allen, L.H., 2012) e
desenvolvimento psicossocial (Adair, L.S., 2014; Westenhoefer, J., 2001), bem
como a prevenção de doenças crónicas como a obesidade, diabetes, doenças
cardiovasculares e síndrome metabólica (Wells, J.C. et al., 2007; World Health
Organization, 2003).
A aquisição de hábitos alimentares, desde idades precoces, pode depender
de vários fatores (biológicos, sociais, ambientais, entre outros), que estão
integrados num modelo complexo e difícil de compreender (Lopes, C. et al.,
2014).
Assim, existem inúmeros fatores que podem interferir com os hábitos
alimentares das crianças.
Os pais/encarregados de educação podem ter um grande impacto nas
escolhas alimentares e no comportamento alimentar das crianças (Tatlow-Golden,
M. et al., 2014), pois não são autónomas e necessitam do seu auxílio para se
alimentarem (Lo, K. et al., 2015).
Outros fatores também têm sido associados com os hábitos alimentares
das crianças, como o estatuto socioeconómico dos pais (Jin, Y. e Jones-Smith,
J.C., 2015; Leung, C.Y. et al., 2015), a influência dos media (Lobstein, T. et al.,
2015; Raychaudhuri, M. e Sanyal, D., 2012; World Health Organization, 2000), o
sono (Chaput, J.P., Lambert, Et Al., 2011; Matricciani, L., Olds, T., & Petkov, J.,
2012) e a disponibilidade alimentar (Council on School Health e Committee on
Nutrition, 2015; Raychaudhuri, M. e Sanyal, D., 2012).
2
Na última década, o sono começou a ser bastante estudado, pois
paralelamente à epidemia da obesidade, observou-se uma privação crónica do
número de horas sono (Jean-Louis, G. et al., 2014; Patel, S.R. e Hu, F.B., 2008).
De acordo com o nosso conhecimento, o primeiro artigo que reporta este
assunto foi publicado no ano de 2000, por Vioque, et al. (2000) que estudava a
associação entre obesidade e o número de horas diárias despendidas a ver
televisão e a dormir, em adultos que residiam em Valencia, Espanha. O primeiro
artigo que associa o sono com obesidade em idade pediátrica (crianças e
adolescentes com idades compreendidas entre os 11 e os 16 anos de idade) foi
publicado no ano de 2002, por Gupta, N.K. et al. (2002). Neste estudo, verificou-
se uma associação entre sono e obesidade, pois por cada hora aumentada à
duração do sono das crianças, a probabilidade destas terem obesidade diminuía
cerca de 80% (Gupta, N.K. et al., 2002).
O sono tem um papel essencial no organismo humano pois exerce um
mecanismo de controlo sobre o metabolismo e sistema endócrino o que,
consequentemente, afeta os níveis de glicose e de hormonas importantes na
regulação da sensação de fome, como a grelina, a leptina e a insulina (Benedict,
C. et al., 2012).
Alguns estudos experimentais em adultos sobre a restrição de sono
mostraram impactos negativos sobre os níveis hormonais de grelina e leptina,
fome, ingestão energética total diária, peso corporal (Markwald, R.R. et al., 2013;
Spiegel, K. et al., 2004) e índice de massa corporal (IMC) (Dashti, H.S. et al.,
2015; Pileggi, C. et al., 2013). Assim, a duração do sono parece estar
inversamente associada com o IMC das crianças e adolescentes (Fatima, Y. et
al., 2015; Valrie, C.R. et al., 2015).
Alguns estudos em populações com idade pediátrica reportam que curtos
períodos de sono podem aumentar o risco de excesso de peso/obesidade em
mais de 60% (Cappuccio, F.P. et al., 2008; Chen, X. et al., 2008) e está associado
a uma maior ingestão energética (Mcdonald, L., Wardle, J., Llewellyn, C.H.,
Johnson, L., et al., 2015), maior percentagem de massa gorda (Diethelm, K. et al.,
2011) e maior adiposidade abdominal (Chaput, J.P. e Tremblay, A., 2007).
Por exemplo, Hart, et al. (2013), no seu trabalho com crianças de 8 a 11
anos de idade, mostrou que se diminuir o número de horas de sono para 7 horas
3
diárias, por noite, durante a semana existe um aumento de 8% na ingestão
energética total, o que corresponde a um amento 0,24 kg de peso corporal.
Segundo este autor, as crianças com maior número de horas de sono,
quando comparadas com as que têm menor número de horas de sono, também
apresentam menores níveis de leptina circulante em jejum e um menor peso
corporal (Hart, C.N. et al., 2013).
Outros estudos mostraram que a restrição do número de horas de sono
pode levar a um aumento da ingestão de energia (Spaeth, A.M. et al., 2014; St-
Onge, M.P. et al., 2011), gordura (Spaeth, A.M. et al., 2014), gordura saturada
(St-Onge, M.P. et al., 2011) e hidratos de carbono (Nedeltcheva, A.V. et al.,
2009). Contudo, esta associação ainda suscita algumas dúvidas, sendo
necessários mais estudos sobre o tema.
De uma forma geral, a manutenção da saúde global pode ser
comprometida se o número de horas de sono for insuficiente (Chaput, J.P., 2014).
Atualmente, já existem alguns estudos que associam o sono com o
excesso de peso/obesidade infantil, contudo o conhecimento sobre a associação
entre sono e o consumo alimentar das crianças necessita ser mais aprofundado.
A presente dissertação tem como objetivo geral verificar a associação entre
o sono e alimentação, em crianças em idade pré-escolar.
Os objetivos específicos do estudo são:
1. Caracterizar o estado nutricional (peso, estatura e classificação do z-
score de IMC, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS));
2. Verificar a ingestão alimentar (alimentos/grupos alimentares) e
nutricional;
3. Determinar o número de horas de sono;
4. Avaliar a associação entre o número de horas de sono e a ingestão de
alimentos/grupos alimentares.
A presente dissertação, intitulada “Sono e Alimentação em Crianças de
Idade Pré-Escolar”, foi realizada no âmbito do Mestrado em Ciências do Consumo
e da Nutrição da Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da
Universidade do Porto e da Faculdade de Ciências da Universidade do Porto.
O presente documento está estruturado em quatro grandes partes.
4
Numa primeira parte, é realizada uma revisão bibliográfica sobre a
alimentação das crianças de idade pré-escolar, sono e a associação existente
entre estes.
Na segunda parte é descrita a metodologia adotada com descrição da
amostra e dos procedimentos de recolha e análise de dados.
Na terceira parte, apresentam-se os resultados de uma forma organizada e
estruturada.
Na quarta parte, encontra-se a discussão dos resultados obtidos, bem
como o seu posicionamento face à luz do conhecimento atual. Seguidamente, são
apresentadas as conclusões e consideradas propostas de investigação futuras.
5
2. Revisão da Literatura
2.1. Crescimento da criança no período de idade pré-escolar
O período pré-escolar é caracterizado como uma fase de desenvolvimento
cognitivo, motor, emocional, social e moral. Este período assume, assim, grande
importância pois prepara a criança para a aprendizagem futura, regulação das
emoções e construção de habilidades sociais e morais, cruciais no
relacionamento com os outros (Tasman, A. et al., 2015).
Os marcos críticos para crianças, com idades compreendidas entre os 2 e
os 5 anos, são a exposição das crianças a uma esfera social em expansão e o
surgimento da linguagem (Kliegman, R.M., 2012).
As crianças de idade pré-escolar começam a ter noção que têm cada vez
mais aptidões (mentais, psico-motoras e sociais), mas ao mesmo tempo também
ficam cientes das limitações que lhes são impostas pelo mundo adulto, bem como
as suas próprias limitações (Kliegman, R.M., 2012).
Durante este período, também se assiste ao desenvolvimento do cérebro,
caracterizado por algumas alterações anatómicas e fisiológicas. Alguns autores
denominam esta fase como "florescimento" do cérebro (Brown, T.T. e Jernigan,
T.L., 2012).
Contudo, a taxa de crescimento do cérebro diminui até ao final do segundo
ano de vida. Paralelamente, também se observa a diminuição das exigências
nutricionais e do apetite (American Academy of Pediatrics et al., 2002).
Por volta dos 3 anos de idade, a criança já deve ter os 20 dentes
primários/decíduos e sustentar um caminhar maduro (Kliegman, R.M., 2012).
Neste período (idade pré-escolar) espera-se um aumento de,
aproximadamente, 2 kg de peso corporal e 7 a 8 cm de estatura, por ano. O
perímetro cefálico deve aumentar apenas 5 cm entre os 3 e os 18 anos de idade
(National Research Council, 1989).
6
2.2. Alimentação em idade pré-escolar
2.2.1. Comportamento alimentar das crianças em idade pré-escolar
As crianças tendem a comer apenas aquilo de que gostam e a rejeitarem o
que não gostam. Assim, as preferências adquirem um papel importante como
determinantes do comportamento alimentar (Viana, V. et al., 2008).
As preferências das crianças são, principalmente, aprendidas através de
exposições repetidas com os alimentos, por associação e condicionamento ao
contexto social e emocional e às consequências fisiológicas da ingestão (Capaldi,
E.D., 1996; Viana, V. et al., 2008). Assim, a aprendizagem tem um papel
importante na aquisição do conhecimento de quais os produtos alimentares a
evitar ou a consumir (Viana, V. et al., 2008).
A criança parece ter uma predisposição inata para apreciar os doces,
salgados e gorduras e, por outro lado, uma aversão aos sabores ácido e amargo.
(Viana, V. et al., 2008).
Segundo a literatura, parece que a maioria das crianças em idade pré
escolar não aprecia os produtos hortícolas (Cooke, L.J. e Wardle, J., 2005), e na
refeição do almoço, quando é dada a opção de escolha entre comer ou não
produtos hortícolas, elas preferem não comer (Nicklaus, S. et al., 2005).
Também parece que as crianças preferem alimentos com elevada
densidade energética e aceitam melhor o sabor doce do que o amargo (Birch,
L.L., 1999; Johnson, S.L. et al., 1991). A menor densidade energética e sabor
amargo, característica dos produtos hortícolas, pode explicar a não preferência
por estes alimentos. No entanto, a exposição repetida das crianças aos hortícolas
pode promover a sua aceitação e ingestão (Birch, L.L. et al., 1998; Caton, S.J. et
al., 2014; De Wild, V.W. et al., 2013; Gerrish, C.J. e Mennella, J.A., 2001; Loewen,
R. e Pliner, P., 1999).
Por volta dos dois a três anos de idade, parece que as crianças tornam-se
mais relutantes em consumir novos alimentos e muitas podem desenvolver
neofobia (receio de ingestão de alimentos desconhecidos) (Dovey, T.M. et al.,
2008). Durante esta fase, as crianças também tendem a recusar alimentos que
anteriormente gostavam (Schwartz, C. et al., 2011).
7
Pelos quatro anos de idade, parece que as crianças têm a capacidade de
classificar os alimentos que rejeitam consoante as características sensoriais. São
exemplos: o gosto desagradável (por exemplo, o café), perigosidade comunicada
por outrem (por exemplo, um veneno) ou experiências traumáticas (por exemplo,
ficar engasgado com um alimento) (Viana, V. et al., 2008).
Nos últimos anos, muitas técnicas têm sido testadas para promover a
aceitação e ingestão de produtos hortícolas (Caton, S.J. et al., 2014). Estas
técnicas vão desde a aprendizagem por observação e modelação social (Gregory,
J.E. et al., 2011; Horne, P.J. et al., 2011; Savage, J.S. et al., 2013),
disponibilidade alimentar (Cooke, L.J. e Wardle, J., 2005), ocultação dos
hortícolas (Spill, M.K. et al., 2011) e utilização de recompensas (Cooke, L.J. et al.,
2011).
A exposição repetida parece ser o método mais simples e conveniente para
aumentar a ingestão de hortícolas. No entanto, a evidência sugere que as mães
desistem antes de 5 exposições (Carruth, B.R. et al., 2004), sendo que as
recomendações são de 8 a 10 exposições (Sullivan, S.A. e Birch, L.L., 1990;
Viana, V. et al., 2008).
2.2.2. Consumo alimentar das crianças em idade pré-escolar
A nível mundial, estudos sugerem que os padrões alimentares, das
crianças em idade pré-escolar, têm sofrido algumas alterações com a
globalização, contudo ainda se mantém uma enorme heterogeneidade de padrões
alimentares (Adair, L.S. e Popkin, B.M., 2005).
O consumo de alimentos fast food e refrigerantes parece ter aumentado a
nível mundial (Adair, L.S. e Popkin, B.M., 2005), enquanto que o consumo de
lacticínios parece estar a diminuir (Dror, D.K., 2014).
O aumento do consumo de alimentos fast food e refrigerantes, parece estar
associados à globalização mundial, contudo o seu contributo para a ingestão
energética total das crianças em países como a China, Rússia e Cebu ainda é
relativamente pequeno (Adair, L.S. e Popkin, B.M., 2005).
Contudo, atualmente, ainda não existe uma definição para alimentos fast
food que seja universalmente aceite, sendo este um tema de discussão
8
frequentemente presente na literatura a nível mundial (Austin, S.B. et al., 2005;
Burdette, H.L. e Whitaker, R.C., 2004; Jeffery, R.W. et al., 2006).
A nível europeu, alguns estudos sugerem que, nas últimas décadas, os
padrões alimentares das crianças são cada vez mais semelhantes (Fernandez-
Alvira, J.M. et al., 2014; Lambert, J. et al., 2004).
Contudo, ainda existem grandes diferenças no consumo alimentar das
crianças dos diferentes países, pois os hábitos alimentares e a gastronomia varia
de país para país. Por exemplo, ao nível dos alimentos processados, a Alemanha
consome maioritariamente alimentos de origem animal (produtos de charcutaria e
conservas), enquanto que as crianças dos outros países não têm esta preferência
(Fernandez-Alvira, J.M. et al., 2014).
Em Portugal, no ano de 2014, foi publicado um relatório intitulado:
“Consumo alimentar e nutricional de crianças em idade pré-escolar: Resultados
da Coorte Geração 21”, pelo no Instituto de Saúde Pública da Universidade do
Porto (Lopes, C. et al., 2014).
Através desse relatório pode verificar-se que as crianças, da área
metropolitana do Porto consomem, em média, 600 g/dia de lacticínios e 146 g/dia
de carne, pescado e ovo. A batata é consumida em maior quantidade em
comparação com os cereais e as crianças consomem mais fruta do que hortícolas
(166 e 101 g/dia, respetivamente). A nível dos alimentos com elevada densidade
energética (snacks salgados, refrigerantes, produtos de pastelaria doce e
confeitaria), as crianças consomem cerca de 126,9 g/dia (Lopes, C. et al., 2014).
Quanto à localização, o consumo em restaurantes/cafés parece contribuir
positivamente para a ingestão de alimentos com elevada densidade energética e
negativamente para a ingestão de alimentos com elevada densidade nutricional
(Moreira, T. et al., 2015).
2.2.3. Fatores que influenciam os hábitos alimentares das crianças em
idade pré-escolar
As crianças têm uma autonomia limitada e dependem da supervisão e
auxílio dos adultos (Lo, K. et al., 2015). Assim, os pais/encarregados de educação
podem ter um impacto direto e indireto nas escolhas alimentares e no
comportamento alimentar das crianças (Tatlow-Golden, M. et al., 2014). Esta
9
influência pode ocorrer através da alimentação oferecida, respostas aos pedidos
das crianças, restrição e monitorização da alimentação, utilização de alimentos
como recompensa, modelação de comportamentos alimentares e do meio social
envolvente (Blissett, J., 2011; Gibson, E.L. et al., 2012; Pearson, N. et al., 2009;
Skelton, J.A. et al., 2011; Skouteris, H., 2012; Slusser, W. et al., 2012).
Alguns estudos demonstram a associação positiva entre o comportamento
alimentar dos pais e a ingestão de frutas e vegetais (Hughes, S.O. et al., 2007;
Lo, K. et al., 2015; O'connor, T.M. et al., 2010), leite e derivados (Patrick, H. et al.,
2005) e ingestão de açúcar e gorduras (Hennessy, E. et al., 2012) das crianças.
O estatuto socioeconómico dos pais também parece estar associado com
ingestão alimentar das crianças. Em países desenvolvidos, verificou-se uma
associação inversa entre o estatuto socioeconómico dos pais e a ingestão
energética total, IMC e risco de obesidade dos filhos (crianças) (Jin, Y. e Jones-
Smith, J.C., 2015; Leung, C.Y. et al., 2015).
Os media, com as suas práticas publicitárias agressivas, e o baixo custo
dos alimentos densamente energéticos são fatores que influenciam as crianças a
consumir alimentos ricos em gorduras saturadas, açúcares e bebidas açucaradas
(Lobstein, T. et al., 2015; Raychaudhuri, M. e Sanyal, D., 2012; World Health
Organization, 2000).
A disponibilidade de alimentos densamente energéticos nas escolas e em
locais próximos das escolas é outro fator que parece estar associado com a
ingestão deste tipo de alimentos (Council on School Health e Committee on
Nutrition, 2015; Raychaudhuri, M. e Sanyal, D., 2012).
Além dos fatores acima referidos, o sono tem sido relacionado com a
ingestão alimentar, bem como com o IMC das crianças. Assim, a insuficiência do
número de horas de sono parece ter uma associação positiva com a ingestão
energética total e o excesso de peso/obesidade (Chaput, J.P., Lambert, Et Al.,
2011; Matricciani, L., Olds, T., & Petkov, J., 2012).
2.2.4. Consequências da adoção de hábitos alimentares menos
saudáveis em crianças de idade pré-escolar
A má nutrição está associada a uma redução da resistência a doenças,
prejudica o desenvolvimento físico e psicológico, e aumenta a morbilidade e
10
mortalidade infantil (Allen, L.H., 2012). A má alimentação das crianças pode levar
a distúrbios por deficiência de nutrientes e/ou contribuir para doenças crónicas
não transmissíveis, incluindo doenças cardiovasculares, cancerígenas,
osteoporose, obesidade e demência (World Health Organization, 2003).
Assim, a infância trata-se de um período crítico para moldar os padrões de
ingestão alimentar, pois os maus hábitos alimentares podem ter implicações na
saúde futura (Kudlova, E. e Schneidrova, D., 2012).
Nos últimos anos, os hábitos alimentares têm sido amplamente estudados,
pois a ingestão alimentar parece estar fortemente associada ao excesso de
peso/obesidade infantil (Mistry, S.K. e Puthussery, S., 2015). Por exemplo, tem
sido descrita uma associação positiva entre o consumo de gorduras e açúcares e
a obesidade, enquanto que o consumo de outros alimentos, como frutas e
vegetais, têm sido associado negativamente com a obesidade (Skelton, J.A. et al.,
2011). Também se verifica uma associação positiva entre a frequência de
consumo de alimentos densamente energéticos e o excesso de peso/obesidade
(Mistry, S.K. e Puthussery, S., 2015).
A elevada ingestão de alimentos ricos em gorduras saturadas pode levar a
um aumento dos níveis de colesterol total, lipoproteína de baixa densidade e
diminuição dos níveis da lipoproteína de elevada densidade (Bel-Serrat, S. et al.,
2014; Kell, K.P. et al., 2014; Royo-Bordonada, M.A. et al., 2006). O elevado
consumo gorduras e/ou de alimentos fritos foi associado positivamente com a
esteatose hepática (Mollard, R.C. et al., 2014).
O consumo excessivo de alimentos com açúcares adicionados, como os
sumos e refrigerantes, parece ter uma relação positiva com o aumento dos níveis
de triglicerídeos, da resistência à insulina e à hiperinsulinemia (Katz, D.L., 2014;
Kell, K.P. et al., 2014; Kostecka, M., 2014).
Posteriormente, na idade adulta, os maus hábitos alimentares, podem levar
à diabetes mellitus tipo 2 e doenças cardiovasculares, como a hipertensão, e
síndrome metabólica (Basciano, H. et al., 2005; Bray, G.A. e Popkin, B.M., 2014;
Katz, D.L., 2014; Kell, K.P. et al., 2014; Nupponen, M. et al., 2015).
11
2.3. Sono
2.3.1. Definição de sono
O sono é um estado comportamental reversível caracterizado pela falta de
perceção e de resposta aos estímulos do meio ambiente. É geralmente (mas não
necessariamente), acompanhado por decúbito postural, inibição comportamental
e olhos fechados (Carskadon, M.A., & Dement, W.C., 2011).
O sono é constituído por duas fases distintas, uma caracterizada pelo
Movimento Rápido dos Olhos (REM - Rapid Eye Movement) e a outra Sem o
Movimento Rápido dos Olhos (NREM – Non Rapid Eye Movement) (Attarian, H.P.
e Undevia, N.S., 2012; Carskadon, M.A., & Dement, W.C., 2011).
O sono NREM é geralmente associado a uma atividade mental mínima ou
fragmentada, ou seja, o cérebro regula ativamente um corpo que ainda não está
totalmente paralisado (Carskadon, M.A., & Dement, W.C., 2011). É constituído por
quatro estágios (N1, N2 e N3 (N3 é a soma do estágio 3 e 4)), sendo que os dois
últimos estágios (N3) correspondem ao sono profundo (Attarian, H.P. e Undevia,
N.S., 2012).
O sono REM (estágio R) é definido por uma hipotonia muscular e por
alguns movimentos oculares rápidos. Neste sono, o cérebro regula ativamente um
corpo paralisado (Carskadon, M.A., & Dement, W.C., 2011). É geralmente no
sono REM que ocorrem os sonhos e processos importantes de consolidação de
memória (Iber, C. et al., 2007).
2.3.2. A importância do sono
O sono não é apenas um estado de repouso, mas também um período de
intensa atividade cerebral (Davis, K.F. et al., 2004).
Os lactentes e as crianças até aos 3 anos de idade têm uma rápida taxa de
crescimento e passam a maioria do seu tempo a dormir. Esta associação pode
sugerir que o sono é essencial para o desenvolvimento do cérebro e do corpo,
pois estas crianças gastam mais tempo a dormir do que em todas as suas
atividades de vigília (Dahl, R.E., 1998).
12
O sono está associado ao crescimento e desenvolvimento normal das
crianças, bem como com a sua saúde emocional e função imunológica (Davis,
K.F. et al., 2004).
Pensa-se que o sono profundo, que ocorre durante o estágio N3 do REM, é
o mais profundo e restaurador de todas as fases do sono, pois as várias
atividades fisiológicas importantes, como a redução da frequência cardíaca,
pressão arterial e atividade nervosa simpática, apenas ocorrem durante esta fase
(Somers, V.K. et al., 1993)
Este estágio também está associado a uma diminuição do metabolismo da
glicose no cérebro e a um aumento da secreção da hormona do crescimento e
prolactina (Locard E, M.N., Billette a, Miginiac M, Munoz F Et Al., 1992; Zoccoli, G.
et al., 2002).
O sono também exerce um mecanismo de controlo sobre o metabolismo e
sistema endócrino o que, consequentemente, afeta os níveis de grelina, leptina,
insulina e glicose (Benedict, C. et al., 2012; Fatima, Y. et al., 2015; Van Cauter, E.
et al., 2008).
A leptina é segregada pelos adipócitos e atua em recetores específicos no
hipotálamo, quando a sua concentração aumenta pode induzir a saciedade e a
redução da ingestão alimentar. A grelina é segregada no estômago e é
responsável pela estimulação do apetite, normalmente existe um aumento dos
seus níveis antes das refeições e diminuição após as refeições (Cummings, D.E.
e Foster, K.E., 2003). No geral, estas duas hormonas estão associadas com o
equilíbrio energético e o controlo do peso corporal (Schwartz, M.W. e Morton,
G.J., 2002).
Alguns estudos sugerem que a diminuição da duração do sono pode
aumentar o consumo alimentar, pois interfere com os níveis de leptina e grelina
circulantes (Spiegel, K. et al., 2004).
Contudo, estas associações necessitam de ser mais estudadas, pois ainda
não é clara a influência do sono (Spiegel, K. et al., 2004).
13
2.3.3. Prevalência do número de horas de sono para crianças em idade
pré-escolar
A National Sleep Foundation (NSF) (2014) no seu relatório “2014 Sleep in
America Poll - Sleep In The Modern Family” refere que a média do número de
horas de sono das crianças com idades compreendidas entre os 6 e os 17 anos
está uma a duas horas abaixo das recomendações.
A nível europeu, a duração do sono das crianças varia consoante as
regiões, pois parece que as crianças do sul da Europa dormem menos horas que
as do norte (Hense, S. et al., 2011)
Em Portugal, na zona de Lisboa, um estudo com crianças, entre os 5 a 10
anos de idade, mostrou que a maioria das crianças da amostra dormia cerca de 9
a 10 horas por noite (Mendes, L.R. et al., 2004).
Outro estudo, mas zona sul de Portugal, avaliou 269 crianças, com idades
compreendidas ente 1 e 14 anos de idade (mediana de 4,9 anos de idade) e
mostrou que, em média, 3% da amostra dormia 6 a 8 horas, 55,7% dormia 8 a 10
horas e 41,3% dormira mais de 10 horas, por dia (Crispim, J. et al., 2011).
2.3.4. Recomendações do número de horas de sono para crianças em
idade pré-escolar
Segundo a OMS, na conferência “WHO technical meeting on sleep and
health”, de 2004, durante a primeira infância e a idade pré-escolar, ocorrem
alterações nas características do ciclo sono/vigília. O número total de horas de
sono, por dia, diminui lentamente de 15 horas, com 1 ano de vida, para 13 a 14
horas (2 anos) e, posteriormente, para as 12 horas aos 4 anos de vida (Kahn, A.,
2004).
Durante os três primeiros anos de vida, devem ocorrer períodos de sono
curtos (“sestas”) a meio da manhã e no início da tarde. O período de sono da
manhã deve desaparecer até aos 3 anos de idade e o período de sono da tarde,
deve desaparecer, gradualmente, entre os 3 e 5 anos de idade (Kahn, A., 2004).
Recentemente, a NSF publicou recomendações para o número de horas de
sono, de acordo com a idade (Hirshkowitz, M. et al., 2015). As recomendações
são apresentadas por intervalos, ou seja, para cada grupo etário foram
14
estipulados intervalos de número de horas de sono classificados em:
“recomendado/apropriado”, “talvez apropriado para algumas pessoas” e “não
recomendado/apropriado” (Hirshkowitz, M. et al., 2015).
Assim, segundo a NSF, é recomendado/apropriado que as crianças com
idade pré-escolar (3 aos 5 anos de idade) durmam entre 10 a 13 horas por dia,
talvez seja apropriado dormirem 8 a 9 horas ou 14 horas por dia e não é
apropriado que durmam menos de 8 horas ou mais de 14 horas diárias
(Hirshkowitz, M. et al., 2015).
2.3.5. Fatores de risco associados à redução do número de horas de
sono
O sono pode ser considerado como um comportamento biológico da
criança, contudo pode ser fortemente moldado aos valores e crenças dos pais
e/ou da cultura (Jenni, O.G. e O'connor, B.B., 2005).
Múltiplos fatores de risco estão associados com a redução do número de
horas de sono das crianças. Alguns fatores estão predominantemente associados
a uma hora de deitar mais tardia (etnia, escolaridade materna e televisão à noite)
e outros fatores estão associados com o tempo vigília (como o sexo da criança,
pois parece que as crianças do sexo feminino acordam mais tarde que as do sexo
masculino) (Biggs, S.N. et al., 2013; Mcdonald, L. et al., 2014).
Um dos fatores mais descritos na literatura que parece influenciar a
duração do sono durante a infância é a idade, pois à medida que a idade aumenta
parece haver uma redução do número de horas de sono e mudanças no ciclo
circadiano (Iglowstein, I. et al., 2006).
Em segundo lugar, o tempo gasto em atividades sedentárias também se
encontra associado à redução do número de horas de sono. Alguns autores
referem que a redução do número de horas de sono nas crianças deve-se a estas
utilizarem o momento em que deveriam estar a dormir para assistirem à televisão
(Busto-Zapico, R. et al., 2014; Falbe, J. et al., 2015; Mcdonald, L. et al., 2014).
Outros fatores menos descritos na literatura também podem influenciar o
sono, estes incluem o sexo, estatuto socioeconómico e etnia.
15
Assim, parece existir uma relação entre o sexo da criança e o número de
horas de sono (Iglowstein, I. et al., 2006), pois as crianças do sexo feminino
reportam maior número de horas de sono (Canet, T., 2010).
Também se encontra descrito na literatura, que o estatuto socioeconómico
possa estar associado à duração do sono das crianças (Mclaughlin Crabtree, V. et
al., 2005). Segundo Biggs, et al. (2013), quanto menor for a escolaridade materna
menor o número de horas de sono da criança.
Por último, a cultura também pode ser um fator que influencia o número de
horas de sono, por exemplo, parece que as crianças asiáticas deitam-se mais
tarde e têm um número total de horas de sono menor que as crianças
caucasianas (Mindell, J.A. et al., 2009).
2.3.6. Definição de privação de sono
Considera-se a privação ou restrição de sono, quando a privação de sono
ocorre por mais tempo do que o habitual, ou seja o tempo de vigília de um
indivíduo é maior que o seu tempo de vigília normal (Bonnet, M.H. e Arand, D.L.,
2013). Por exemplo, se se considerar como período normal de vigília de um
adulto 16 horas e de sono 8 horas, considera-se privação de sono se este adulto
dormir menos de 8 horas.
A privação aguda de sono (ou privação total de sono) pode ser definida
como período de privação total de sono, ou seja, durante um dado intervalo de
tempo não é permitido qualquer período de sono. O tempo de privação aguda de
sono é, geralmente, calculado a partir do momento do último despertar (tempo
zero) (Bonnet, M.H. e Arand, D.L., 2013).
A privação parcial de sono refere-se geralmente a uma noite, onde o tempo
total de sono é reduzido, em comparação com o tempo habitual. Por exemplo, se
um indivíduo dormir apenas 2 horas de sono durante uma noite (Bonnet, M.H. e
Arand, D.L., 2013).
Existem autores que definem privação parcial e privação crónica de sono
como impossibilidade dos indivíduos obterem o seu número de horas de sono
habitual, durante um período de 24 horas (Webb, W., 1969). A grande diferença
entre a privação parcial e crónica de sono é que a privação crónica de sono
16
ocorre frequentemente (Barrett, D. e Mcnamara, P., 2012; Dinges, D.F., Rogers,
N.L., Baynard, e M.D., 2005).
2.3.7. Consequências da redução crónica do número de horas de sono
Nas crianças, o sono de má qualidade (duração e/ou qualidade) pode estar
relacionado com problemas familiares (Meltzer, L.J. e H.E., M.-D., 2011),
comportamentais e emocionais (Gregory Am, S.A., 2012), défices de memória e
atenção (Holley, S. et al., 2010), mau desempenho escolar (O’brien, L.M., 2009) e
obesidade (Carter P.J., T.B.J., Williams S.M., Taylor R.W., 2011).
A nível cognitivo, alguns estudos têm associado o sono com as
capacidades intelectuais e cognitivas das crianças (Maski, K.P., 2015). Por
exemplo, foi encontrada uma relação positiva entre a duração do sono e os níveis
intelectuais em crianças com idades entre 7 e os 11 anos de idade (Gruber, R. et
al., 2010).
Outros estudos também mostraram que a privação de sono pode afetar os
processos de aprendizagem e memória (Curcio, G. et al., 2006), aumentar as
falhas de atenção (Belenky, G. et al., 2003; Czeisler, C.A., 2015; Van Dongen,
H.P. et al., 2003), bem como perturbações a nível da transformação da
informação da memória a curto prazo para o armazenamento na memória a longo
prazo (Dahl, R.E., 1996).
A nível comportamental, alguns autores têm associado a restrição de sono
com a diminuição no humor positivo (Fallone, G. et al., 2001; Fallone, G. et al.,
2002) e, no caso dos adolescentes, parece existir uma maior predisposição para
comportamentos de risco, como acidentes e consumo de substâncias psicoativas,
como o álcool ou a nicotina (Fallone, G. et al., 2002).
A nível emocional, a privação de sono tem sido associada com a
instabilidade emocional (Nixon, G.M. et al., 2008), podendo apresentar sintomas
de ansiedade e depressão (Chorney, D.B. et al., 2008), dificuldades a nível dos
relacionamentos sociais e no controlo de impulsos (Alfano, C.A. e Gamble, A.L.,
2009; Owens, J.A. et al., 2005), bem como comportamentos agressivos e
delinquentes (Aronen, E.T. et al., 2000; Biggs, S.N. et al., 2011).
A nível biológico, alguns estudos demonstraram que apenas uma ou duas
semanas de restrição sono podem diminuir a sensibilidade à insulina, a tolerância
17
à glicose (Broussard, J.L. et al., 2012; Spiegel, K. et al., 1999) e a resposta
imunitária (Bollinger, T. et al., 2009; Cohen, S. et al., 2009).
Alguns estudos experimentais explicam que a privação crónica do número
de horas de sono pode ter efeitos neuro-hormonais, que aumentam a ingestão
alimentar (Markwald, R.R. et al., 2013; Spiegel, K. et al., 2004).
As alterações hormonais (grelina e leptina), causadas pela redução do
número de horas de sono, parecem aumentar a fome percebida e o apetite
(Markwald, R.R. et al., 2013; Spiegel, K. et al., 2004).
Paralelamente, estudos verificam que a privação crónica do número de
horas de sono pode aumentar a prevalência de obesidade (Cappuccio, F.P. et al.,
2008; Wu, Y. et al., 2014) e diminuir a resposta das células β do pâncreas
(Buxton, O.M. et al., 2012).
Além disso, um estudo sobre ativação cerebral, relacionou a privação
aguda de sono com a reação a estímulos alimentares e concluiu que havia um
aumento da atividade do córtex frontal, tal como ocorre em indivíduos com
obesidade (Martin, L.E. et al., 2010; Spiegel, K. et al., 2004).
Nos últimos anos, de acordo com a evidência científica, a privação do
número de horas de sono pode ser um fator de risco para o aumento de peso e,
consequentemente para a obesidade (National Sleep Foundation, 2005).
Um dos possíveis mecanismos de ligação entre o sono e a obesidade
infantil é o aumento da ingestão energética (Valrie, C.R. et al., 2015). A privação
crónica do número de horas de sono, também, pode aumentar a sensação de
fadiga, levando uma diminuição da atividade física (Dinges Df, P.F., Williams K, Et
Al., 1997; Patel, S.R. et al., 2006).
Seicean A., et al. (2007), associaram o excesso de peso das crianças à
redução do número de horas de sono, principalmente nos dias de escola. Gaina
A., et al. (2007), verificaram que dormir durante o dia pode levar a que as crianças
alterem os seus comportamentos em relação à comida, pois o apetite aumentava,
o que pode potencialmente levar à obesidade. Também se encontrou uma relação
significativa entre a sonolência (provocada pela privação crónica do número de
horas de sono) e o IMC (Gaina, A. et al., 2007; Landis, A.M. et al., 2009).
Nugent, R., et al. (2014) referem que as crianças com menor número de
horas de sono podem ter um risco aumentado de obesidade (cerca de 58%) e que
a cada uma hora de acrescida na duração do sono, pode resultar numa
18
diminuição de 9% no risco de obesidade. Outros autores referem a duração do
sono como um fator importante no tratamento da obesidade, pois pode auxiliar a
redução e manutenção do z-score do IMC das crianças (Clifford, L.M. et al., 2012;
Valrie, C.R. et al., 2015).
2.4. Sono e alimentação
Alguns estudos também mostraram que a restrição do número de horas de
sono pode levar a um aumento da ingestão de energia (Spaeth, A.M. et al., 2014;
St-Onge, M.P. et al., 2011), gordura (Spaeth, A.M. et al., 2014), gordura saturada
(St-Onge, M.P. et al., 2011) e hidratos de carbono (Nedeltcheva, A.V. et al.,
2009).
Normalmente, o número de horas de sono durante os dias de escola é
menor quando comparado com os dias de fim-de-semana (Wolfson, A.R. e
Carskadon, M.A., 1998) e, segundo Westerlund, L., et al. (2009), dormir menos
nas noites de escola está associado a padrões de consumo alimentar menos
saudáveis, pois existe uma maior frequência de ingestão de alimentos com maior
densidade energética (como fast food e doces) e a uma menor frequência de
ingestão de hortofrutícolas. Também se verificou que as crianças do sexo
masculino tinham maior probabilidade de consumirem alimentos com maior
densidade energética e menor probabilidade de consumirem alimentos ricos em
nutrientes (hortofrutícolas), do que as crianças do sexo feminino com hábitos de
sono semelhantes (Westerlund, L. et al., 2009).
Paralelamente, Simon, S.L., et al. (2015), também verificaram que a
restrição de sono parece aumentar o consumo de alimentos ricos em açúcar,
como doces e sobremesas.
Outro estudo mostrou que a restrição de sono durante a semana (dias de
escola) pode estar associado a um aumento do consumo energético, cerca de
475 quilocalorias, provenientes de snacks (Weiss, A. et al., 2010).
Por outro lado, no estudo de Westerlund, L., et al. (2009), as crianças do
sexo feminino que tinham maior número de horas de sono, também tinham maior
probabilidade de consumirem hortofrutícolas. Apesar deste estudo descrever a
associação entre sono e alimentação, ainda são necessários mais estudos que a
19
comprovem e expliquem como o sono influência a alimentação das crianças
(Westerlund, L. et al., 2009).
Segundo Hart, et al. (2013), ao aumento a duração do sono em crianças
pode levar a uma diminuição da ingestão energética total, melhores níveis de
leptina e diminuição do peso corporal.
Os resultados de um estudo de intervenção de perda de peso, em crianças,
mostraram que uma hora a menos de sono, por noite, pode estar associado com
um aumento da ingestão energética total diária (Nugent, R. et al., 2014).
Markwald, R.R., et al. (2013), num estudo com adultos, mostraram que 5
dias de restrição de sono pode aumentar as necessidades energéticas, mas
também parece existir aumento da ingestão energética total que ultrapassa o
aumento das necessidades, levando ao aumento de peso corporal. Este estudo
também verificou um aumento da ingestão de hidratos de carbono, apesar de
existirem respostas adequadas de saciedade e as hormonas associadas à
sensação de fome (grelina e leptina) sinalizaram uma ingestão alimentar
excessiva. Durante a fase de restrição de sono, os indivíduos apresentaram uma
menor ingestão alimentar ao pequeno-almoço, no entanto verificou-se uma
ingestão aumentada de hidratos de carbono, proteínas e fibra ao longo do dia,
especialmente após o jantar. Os autores sugerem, ainda, que as mudanças no
ciclo circadiano e a temporização circadiana do despertar podem ter contribuído
para a alteração dos padrões alimentares, durante a restrição de sono, ou seja, o
tempo de vigília ocorreu durante a noite biológica, quando os níveis de melatonina
ainda eram altos. Quando ocorreu a transição da fase de restrição de sono para
um horário de sono adequado (recuperação), houve uma diminuição da ingestão
alimentar, especialmente na quantidade de gordura e de hidratos de carbono,
levando a uma perda de peso corporal (Markwald, R.R. et al., 2013).
20
3. Material e Métodos
3.1. Participantes
O presente trabalho trata-se de um estudo transversal, com uma amostra
constituída crianças portuguesas, da área metropolitana do Porto, com idades
compreendidas entre os 3 e os 6 anos de idade.
Todas as crianças frequentam os jardins-de-infância abrangidos pelo
estudo: “Prestyle Project” - Habitual Physical Activity, Sedentary Behavior,
Physical Education Class and Nutrition in Preschool Children: A Longitudinal
Study (PRESTYLE). Os dados utilizados foram recolhidos entre o ano de 2009 e
2013.
Os procedimentos do PRESTYLE foram aprovados pela Fundação
Portuguesa para a Ciência e Tecnologia e pela comissão de ética do programa de
doutoramento em Atividade Física e Saúde da Faculdade de Desporto da
Universidade do Porto.
Todos os responsáveis (pais e/ou encarregados de educação) pelos
participantes assinaram um consentimento de informado. Os
diretores/responsáveis dos jardins-de-infância também assinaram um
consentimento de informado.
Das 1343 crianças participantes no estudo PRESTYLE, apenas 769 (57%)
apresentaram registo alimentar, e destas só 715 (93%) apresentaram registo
alimentar completo de 3 dias.
Das 715 crianças com registo alimentar de 3 dias, apenas 515 (72%)
reportaram dados sobre o número de horas de sono diárias. Destas, 17 crianças
não apresentavam informação sobre o IMC, 24 sobre o número de horas de
atividades sedentárias e 19 não utilizaram o acelerómetro.
Após a análise dos registos alimentares, através aplicação da fórmula de
Goldberg (1998), foram excluídas 8 crianças, pois considerou-se que existia 1
sub-registo e 7 sobre-registos da ingestão energética.
Assim, a amostra final (n) era constituída por 447 (33%) crianças.
21
3.2. Dados sociodemográficos
Através de um questionário, os responsáveis pelas crianças reportaram
informação sobre o sono e atividades sedentárias das crianças, bem como dados
sociodemográficos do agregado familiar.
O nível de escolaridade dos pais/encarregados de educação foi
classificado em: ensino básico (escolaridade igual ou inferior ao 9º ano),
secundário (escolaridade entre o 10º e 12º ano) ou superior (escolaridade
superior ao 12º ano), de acordo com os níveis de educação e formação em
Portugal (Ministério Da Educação, 2007). Para análise, considerou-se o
responsável pela criança/encarregado de educação com maior escolaridade.
3.3. Sono
Os pais/encarregados de educação registaram o tempo (em “___horas ___
minutos”) que as crianças gastam a dormir, durante um dia de semana e um dia
de fim-de-semana.
Os pais foram orientados a considerar um dia normal, bem como a duração
de sono noturno e diurno das crianças.
Assim, a duração total diária (em horas) do sono das crianças foi
determinada através da média de horas de sono durante a semana e ao fim-de-
semana.
3.4. Atividades sedentárias
Os pais/responsáveis pela criança registaram quanto tempo é que a
criança gasta em atividades sedentárias durante um dia de semana e num dia de
fim-de-semana. Os pais foram orientados a considerar um dia normal, de semana
e de fim-de-semana.
A atividade sedentária diária (em minutos, min) correspondeu ao número
médio de minutos que a criança gasta em atividades que envolvam ver televisão,
jogar videojogos e utilizar o computador.
22
3.5. Atividade física
A atividade física foi avaliada através de acelerometria (acelerómetro
ActiGraph, modelo GT1M, Pensacola, FL 32502. USA). Trata-se de um
equipamento de pequenas dimensões, uniaxial, que mede as acelerações de
movimentos humanos habituais. Contém um microprocessador que filtra os sinais
acumulados, a uma frequência de 30 Hz, e os converte para um valor numérico
designado por impulso ou unidade de movimento. Assim, este acelerómetro
fornece uma contagem de impulsos por minuto (impulsos/min), permitindo obter
informações sobre a quantidade total de atividade física da criança ao longo do
dia (Janz, K.F., 1994).
Os valores de corte utilizados para definir a intensidade da atividade física
(leve, moderada e vigorosa), para crianças, foram os seguintes: (i) leve: 1100 a
1680 impulsos/min; (ii) moderada: superior a 1680 impulsos/min; (iii) vigorosa:
superior a 3360 impulsos/min (Pate, R.R. et al., 2006; Reilly, J.J. et al., 2003).
Foram consideradas para análise apenas as crianças com um mínimo de
10 horas diárias de dados.
Os pais foram instruídos a colocar o acelerómetro na criança
imediatamente após o acordar e a removê-lo antes de ir dormir, durante 7 dias. O
acelerómetro foi ajustado no lado direito da anca, com um cinto de elástico sob a
roupa.
Os professores foram instruídos para registarem as horas em que as
crianças chegam e saem da escola. Todas as atividades das crianças foram
características de um dia normal de escola.
Para a análise dos dados, utilizou-se a informação relativa ao tempo (min)
gasto pelas crianças, semanalmente, em atividades físicas de intensidade
moderada.
3.6. Dados antropométricos
O peso corporal e a estatura das crianças foram medidos através de
métodos antropométricos standard. O peso corporal foi medido com uma balança
digital portátil (Tanita Inner Scan BC 532) e teve uma aproximação de 0,10kg. As
23
crianças estavam vestidas (apenas com roupa interior e t-shirt) aquando a
medição do peso corporal.
A estatura foi medida com aproximação ao milímetro, com um estadiómetro
portátil Holtain. As crianças aquando a medição estavam descalças ou calçavam
apenas meias, estavam em pé (mantinham postura ortostática) e encostadas ao
estadiómetro. As medições foram repetidas duas vezes e registou-se a média.
Com a informação obtida dos dados antropométricos, foi calculado o IMC
(Pietrobelli, A. et al., 1998; Quetelet, A., 1869), obtido através da equação peso
corporal/estatura2 (em quilogramas (kg) e em metros (m), respetivamente).
Utilizou-se o z-score em vez do percentil, pois o z-score permite o
acompanhamento de crianças cuja classificação antropométrica está além dos
limites mensuráveis do intervalo percentual, como no caso de crianças
gravemente desnutridas ou obesas (De Onis, M. et al., 2012; Preedy, V.R., 2012).
Através do z-score do IMC, foi classificado o estado nutricional das
crianças, segundo a OMS, em: obesidade (se z-score for superior ou igual a 2
Desvio Padrão (DP)), excesso de peso (se z-score igual ou superior a 1 DP),
normoponderal (se z-score inferior a 1 DP e superior a -2 DP), magreza (se z-
score inferior ou igual a -2 DP) e magreza severa (se z-score inferior ou igual a -3
DP) (De Onis, M. et al., 2007; World Health Organization, 2006; 2007).
Apenas houve uma criança classificada com magreza, como o seu z-score
se aproximava bastante da normoponderabilidade, esta foi posteriormente
classificada como normoponderal, existindo assim na amostra apenas 3
categorias de z-score do IMC (normoponderal, excesso de peso e obesidade).
3.7. Ingestão alimentar
Os responsáveis pelas crianças registaram a ingestão alimentar das
crianças durante três dias (2 dias da semana e 1 dia de fim-de-semana). O registo
dos alimentos ingeridos no infantário foi efetuado pelos educadores e/ou
auxiliares de educação responsáveis por cada criança. Estes registos continham
descrição e as quantidades de alimentos e bebidas ingeridas pelas crianças a
cada refeição realizada durante três dias. Tanto os pais/responsáveis pelas
crianças, como educadores e auxiliares de educação dos infantários receberam
formação antes de iniciarem o registo dos diários alimentares.
24
A conversão dos alimentos em nutrimentos foi efetuada através do
programa informático Food Processor, versão SQL 93.0 (ESHA Research, Salem,
OR, USA) cujo informação nutricional é proveniente da tabela de alimentos do
Departamento de Agricultura dos Estados Unidos da América e inclui alimentos
crus e/ou processados. Foram acrescentados à base original alimentos e pratos
típicos portugueses utilizando a Tabela da Composição de Alimentos Portugueses
(Martins I. et al., 2007). Recorreu-se à informação da composição dos
ingredientes que constituíam a receita culinária dos pratos ou sobremesas onde
não foi possível obter informação nutricional dos produtos já confecionados. Foi
calculado a parte edível e o rendimento, de acordo com o processamento
culinário, para a obtenção da composição nutricional da receita. Para este estudo,
foi considerada para a ingestão alimentar a média dos 3 dias de registo.
Posteriormente, os alimentos ingeridos pelas crianças foram agrupados
nos seguintes grupos alimentares: (i) hortícolas, (ii) sopa de legumes, (iii) fruta
fresca e sumo de fruta, (iv) carne, pescado e ovos (peixe, moluscos, carne
branca, carne vermelha, carne processada, vísceras e ovos), (v) gorduras (óleos
vegetais, manteiga, margarina e creme vegetal), (vi) leite e derivados (leite,
iogurte e queijo), (vii) leite, (viii) iogurte, (ix) queijo, (x) leite aromatizado (leite
achocolatado, morango e baunilha), (xi) pão, arroz, massa e tubérculos, (pão,
arroz, massa, batata, aveia, milho, amido de milho e mandioca), (xii) leguminosas
(ervilhas, grão, feijão, favas e lentilhas), (xiii) fast food (hambúrgueres, piza,
cachorro quente, francesinha, batatas fritas e snacks fritos (como rissóis,
croquetes, etc.)), (xiv) doces (produtos de doçaria, confeitaria e pastelaria, gomas,
leite condensado, marmelada, mel e chocolate), (xv) cereais de pequeno-almoço
e farinhas (cereais de pequeno-almoço, farinhas lácteas e não lácteas) e (xvi)
sumos e refrigerantes (sumos, néctares e refrigerantes).
Para definir quais os registos alimentares plausíveis, para a ingestão
energética total, utilizou-se a fórmula de Goldberg (1998). Esta fórmula permite
identificar os pontos de corte para classificar os registos alimentares como
plausíveis, ou com sub/sobre registo da ingestão energética total.
25
Fórmula de Goldberg (Goldberg, G.R. e Black, A.E., 1998):
Onde,
CVEI: Constante de variação intra-individual da ingestão energética, valores
obtidos através de Nelson, M., et al. (1989);
CVPAL: Constante de variação do nível de atividade física, valores obtidos
através de Black, A.E., et al. (2000);
CVBMR: Constante de variação intra-indivudual da taxa de metabolismo
basal, valores obtidos através de Black, A.E., et al. (2000);
d: número de dias de registo alimentar;
n: tamanho da amostra;
PAL: Nível de atividade física (PAL - physical activity level), valores obtidos
através de Torun, B., et al. (2001; 1996).
Segundo Nelson, M., et al., o valor da constante de variação intra-individual
da ingestão energética para crianças dos 2 anos aos 4 anos de idade era de 24%,
para as crianças do sexo feminino, dos 5 aos 10 anos de idade era de 21% e para
as crianças do sexo masculino, dos 5 aos 10 anos de idade é de 23%.
O valor do PAL para as crianças dos 3 anos aos 4 anos (inclusive) de idade
era 1,44; para as crianças dos 4 anos aos 5 anos (inclusive) de idade era 1,49 e
para as crianças dos 5 anos aos 6 anos (inclusive) de idade era 1,53 (Torun, B.,
2001).
Segundo Black, A.E., et al. (2000), o valor da constante de variação do
nível de atividade física das crianças do sexo masculino, de 1 ano aos 6 anos de
idade, era de 23,8% e das crianças do sexo feminino, de 1 ano aos 6 anos de
idade, era de 19,1%.
26
Quanto ao valor da constante variação intra-individual da taxa de
metabolismo basal das crianças do sexo masculino, dos 3 aos 10 anos de idade,
era de 6,8% e das crianças do sexo feminino, dos 3 aos 10 anos de idade, era de
7,6% (Black, A.E., 2000).
Após a definição dos pontos de corte, verifica-se se o rácio ingestão
energética reportada sobre a taxa de metabolismo basal se situa dentro dos
limites (mínimo e máximo, obtidos através da fórmula de Goldberg). A taxa de
metabolismo basal foi calculada através da equação de Schofield (Schofield,
W.N., 1985).
Se o rácio se situar dentro dos limites considera-se o registo alimentar
como plausível, se se situar abaixo do limite mínimo, considera-se que houve
omissão da ingestão alimentar e se se situar acima do limite máximo, considera-
se que o registo da ingestão alimentar foi exagerado.
3.8. Análise estatística
A análise estatística efetuou-se com recurso ao programa Statistical
Package for Social Sciences, versão 23 (SPSS Inc., IBM, Chicago, IL, USA) para
o Windows.
A normalidade das variáveis contínuas foi testada através do teste
Kolmogorov-Smirnov. Para verificar diferenças entre sexos utilizou-se o teste t ou
Mann-Whitney para as variáveis contínuas e o teste qui-quadrado para as
variáveis categóricas. Uma vez que se verificou a existência de interação entre as
horas de sono e o sexo das crianças, os modelos de regressão linear foram
efetuados para cada sexo.
Todos os modelos foram avaliados quanto à normalidade dos resíduos,
bem como a presença de resíduos superiores a 3,3 DP. Assim, quando se
verificou ausência da normalidade dos resíduos, procedeu-se à transformação
logarítmica das variáveis dependentes (ingestão de queijo, leite aromatizado, fast
food, cereais de pequeno-almoço e leguminosas). A multicolinearidade também
foi verificada, utilizando o fator de inflação de variância e coeficiente de
correlação.
O ajuste para potenciais confundidores foi baseado na literatura existente.
Assim os modelos (modelo 2) de regressão linear foram ajustados para a idade
27
(Kudlova, E. e Schneidrova, D., 2012; Munoz, K.A. et al., 1997), classificação do
z-score do IMC (Steinsbekk, S. e Wichstrom, L., 2015), nível de escolaridade dos
pais (Leung, C.Y. et al., 2015), tempo gasto em atividades sedentárias
(Olafsdottir, S. et al., 2014; Santaliestra-Pasias, A.M. et al., 2014), exercício físico
(Horsch, A. et al., 2015) e ingestão energética total diária (Northstone, K. et al.,
2008).
Os coeficientes de regressão não padronizados (β) e os seus intervalos de
confiança (IC) a 95% foram utilizados para expressar os coeficientes de regressão
das análises.
Rejeitou-se a hipótese nula quando o nível de significância crítico para a
sua rejeição (p) era inferior a 0,05.
28
4. Resultados
Na tabela 1, apresenta-se a descrição detalhada da amostra total e por
sexos, quanto à idade, peso, estatura, horas de sono, estado nutricional e
escolaridade dos pais
As 447 crianças da amostra apresentam uma média de idades de 61,41
meses com um desvio padrão de 10,68 meses, e variava entre os 28 e os 89
meses (mínimo e máximo, respetivamente). A maioria das crianças era do sexo
masculino (53,2%). Não se verificaram diferenças significativas entre rapazes e
raparigas para a idade.
A média do número de horas de sono diárias do sexo masculino foi de 10,5
± 0,60 horas e a média no sexo feminino foi de 10,6 ± 0,60 horas, não se
verificando diferença entre sexos.
Apenas 12% das crianças do sexo feminino e 16% das crianças do sexo
masculino apresentavam menos de 10 horas de sono diárias.
A mediana do tempo de atividades sedentárias do sexo masculino foi de
133,0 (92,0) minutos, por dia (min/d), e a mediana no sexo feminino foi de 116,0
(96,0) min/d, não se verificando diferença entre sexos.
Relativamente à atividade física moderada, a mediana do sexo masculino
foi de 60,0 (17,0) minutos, por semana (min/sem), e a mediana no sexo feminino
foi de 56,0 (18,0) min/sem, não se verificando diferença entre sexos.
Quanto à classificação do z-score do IMC, a maioria dos participantes
apresentava normoponderabilidade, sendo que as crianças do sexo feminino
apresentavam maior proporção de excesso de peso/obesidade do que as
crianças do sexo masculino (p=0,004).
Quanto ao nível de escolaridade dos pais, a maioria dos pais (52,2%)
apresentava o nível básico de escolaridade (escolaridade igual ou inferior ao 9.º
ano).
29
Tabela 1: Descrição da amostra total e por sexos, quanto à idade, peso, estatura,
classificação do z-score do IMC, horas de sono, atividade física, atividades
sedentárias e escolaridade dos pais.
Total (n=447)
Sexo feminino (n=209)
Sexo masculino (n=238)
p
Idade, meses a,b 61,41±10,68 59,71±10,45 61,17±10,30 0,137
Peso, kg c,d 20,00 (5,00) 20,10 (4,70) 20,80 (4,50) 0,001
Estatura, cm a,b 110,94±6,65 110,23±7,49 112,55±7,73 0,136
Sono, horas a,b 10,53±0,51 10,62±0,60 10,54±0,60 0,142
Atividade física moderada, min/sem c,d
58,00 (17,00) 56,00 (18,00) 60,00 (17,00) <0,001
Atividades Sedentárias, min/d c,d
127,00 (99,00) 116,00 (96,00) 133,00 (92,00) 0,286
Classificação do z- -score do IMC:
Normoponderal e, f 244 (54,6%) 101 (48,3%) 143 (60,1%) 0,043
Excesso de peso e, f 124 (27,7%) 67 (32,1%) 57 (23,9%)
Obesidade e, f 79 (17,7%) 41 (19,6%) 38 (16,0%)
Nível escolaridade parental:
Básico e, f 233 (52,2%) 111 (53,1%) 122 (51,3%)
0,742 Secundário e, f 128 (28,6%) 61 (29,2%) 67 (28,1%)
Superior e, f 86 (19,2%) 37 (17,7%) 49 (20,6%) aOs valores descritos são: média±desvio padrão; b Utilizou-se o teste t de student. cOs valores descritos são: mediana (desvio interquartil); d Utilizou-se o teste de Mann-Whitney. eOs valores descritos são: n (percentagem); f Utilizou-se o teste qui-quadrado.
Na tabela 2, pode verificar-se o valor energético total (VET) diário e a
contribuição (%) dos vários macronutrimentos para o VET. Esta tabela também
apresenta a quantidade dos alimentos/grupos de alimentares, ingeridos pela
amostra (total e por sexos), por dia (g/d).
De acordo com a análise, existe diferença entre as médias do VET (kcal/d)
das crianças do sexo feminino e do sexo masculino, havendo uma maior ingestão
energética total por parte das crianças do sexo masculino (p=0,011).
Quanto aos alimentos/grupos alimentares, verificou-se que existem
diferenças nas médias do iogurte, pão, arroz, massa e tubérculos e cereais de
pequeno-almoço e farinhas, entre as crianças do sexo feminino e do sexo
masculino (p=0,038; p=0,014; p=0,032; respetivamente). Sendo as crianças do
sexo masculino a apresentarem maior ingestão dos alimentos/grupos alimentares
referidos.
30
Tabela 2: Ingestão nutricional e alimentar da amostra total e de acordo com o
sexo.
Total
(n=447)
Sexo feminino
(n=209)
Sexo masculino
(n=238)
p
VET, kcal/d a,b 1656,16±231,46 1601,12±264,3
8
1666,4±271,43 0,011
Proteínas, %VET a,b 19,93±2,32 19,69±2,83 19,53±2,50 0,555
Hidratos de carbono,
%VETa,b
49,74±3,68 49,67±4,53 50,19±4,04 0,129
Lípidos, %VET a,b 30,32±3,62 30,75±3,53 30,28±3,55 0,162
Fibra alimentar,
g/1000kcal a,b
7,21±1,85 6,57±1,74 6,59±1,83 0,888
Hortícolas, g/d c,d 32,00 (35,50) 23,33 (35,00) 26,00 (35,38) 0,626
Sopa de legumes, g/d c,d 510,00 (303,44) 510,00 (350,63) 517,50 (387,50) 0,192
Fruta fresca e sumo de
fruta, g/d a,b
271,32±153,42 229,68±123,26 230,76±153,32 0,934
Carne, pescado e ovos,
g/da,b
248,10±55,33 244,07±74,14 253,04±71,68 0,195
Gorduras, g/d c,d 4,00 (4,53) 4,50 (5,05) 4,45 (5,88) 0,327
Leite e derivados, g/d a,b 661,03±210,08 761,34±277,72 747,74±279,28 0,607
Leite, g/d a,b 439,03±225,65 543,94±272,26 501,45±282,25 0,107
Iogurte, g/d c,d 187,50 (88,75) 187,50 (153,75) 220,27 (181,34) 0,038
Queijo, g/d c,d 30,00 (25,15) 15,00 (30,00) 15,00 (30,00) 0,753
Leite aromatizado, g/d c,d 105,67 (105,65) 0,00 (105,67) 0,00 (105,67) 0,839
Pão, arroz, massa e
tubérculos, g/d a,b
274,61±54,49 291,97±97,29 314,51 ± 95,86 0,014
Leguminosas, g/d c,d 20,00 (22,18) 7,00 (21,16) 10,00 (22,75) 0,302
Fast Food, g/d c,d 9,00 (60,00) 7,50 (50,00) 0,00 (45,00) 0,298
Doces, g/d c,d 57,30 (87,67) 76,50 (87,30) 75,43 (100,57) 0,660
Cereais de pequeno-
-almoço e farinhas, g/d c,d
17,34 (26,25) 10,00 (20,67) 15,00 (34,14) 0,032
Sumos e refrigerantes, g/d c,d
110,00 (196,68) 105,25 (214,93) 104,80 (214,91) 0,494
VET, valor energético total. a Os valores descritos são: média ± desvio padrão; b Utilizou-se o teste t de student. c Os valores descritos são: mediana (desvio interquartil); d Utilizou-se o teste de Mann-Whitney.
Na tabela 3, pode verificar-se a associação entre as horas de sono e a
ingestão dos alimentos/grupos alimentares, de acordo com o sexo. Após ajuste
para os confundidores, verificou-se uma associação positiva entre a ingestão de
hortícolas e as horas de sono, nas crianças do sexo masculino (β=6,48, IC 95%:
0,87; 12,10). Não se identificaram associações significativas para o sexo feminino.
31
Tabela 3: Associação entre as horas de sono e a ingestão dos alimentos/grupos alimentares, de acordo com o sexo.
Sexo feminino Sexo masculino
Grupos
Alimentares (g/d)
Modelo 1
β(IC 95%) p
Modelo 2
β(IC 95%) p
Modelo 1
β(IC 95%) p
Modelo 2
β(IC 95%) p
Hortícolas -0,90 (-7,77; 5,98) 0,798 0,01 (-6,94; 6,96) 0,997
5,09 (-0,10; 10,28) 0,055 6,48 (0,87; 12,10) 0,024
Sopa de legumes -40,83 (-108,62; 26,96) 0,236 -52,46 (-122,56; 17,64) 0,142
41,65 (-14,45; 97,74) 0,145 23,31 (-34,08; 80,70) 0,424
Fruta fresca e sumo
de fruta 7,27 (-20,88; 35,43) 0,611 4,34 (-24,34; 33,01) 0,766
25,19 (-7,20; 57,57) 0,127 27,04 (-7,46; 61,54)
0,124
Carne, pescado e
ovos 0,24 (-16,71; 17,19) 0,978 8,86 (-6,65; 24,36) 0,262
0,67 (-14,54; 15,89) 0,931 4,27 (-10,68; 19,22)
0,574
Gorduras 0,06 (-0,96; 1,07) 0,912 0,23 (-0,76; 1,22) 0,644
0,74 (-0,30; 1,79) 0,161 0,95 (-0,16; 2,05) 0,094
Leite e derivados 56,96 (-6,03; 119,96) 0,076 45,44 (-14,27; 105,15) 0,135
23,71 (-35,50; 82,91) 0,431 29,71 (-30,74; 90,16) 0,334
Leite 59,36 (-2,33; 121,06) 0,059 41,74 (-17,23; 100,72) 0,164
27,52 (-32,29; 87,33) 0,366 32,62 (-28,79; 94,04) 0,296
Iogurte -1,73 (-30,34; 26,88) 0,905 4,28 (-25,14; 33,69) 0,775
-3,65 (-35,00; 27,71) 0,819 -3,73 (-37,85; 30,38) 0,829
Queijo a -0,07 (-0,30; 0,17) 0,575 -0,05 (-0,29; 0,19) 0,700
-0,01 (-0,19; 0,18) 0,945 0,02 (-0,18; 0,22) 0,863
Leite aromatizado a -0,05 (-0,18; 0,09) 0,501 -0,06 (-0,21; 0,09) 0,451
0,02 (-0,15; 0,19) 0,819 -0,02 (-0,20; 0,17) 0,845
Pão, arroz, massa e
tubérculos -1,87 (-24,11; 20,36) 0,868 -1,28 (-22,21; 19,65) 0,904
1,70 (-18,65; 22,04) 0,870 10,84 (-9,79; 31,48)
0,301
Leguminosas a -0,07 (-0,31; 0,18) 0,595 -0,01 (-0,26; 0,25) 0,940
-0,14 (-0,34; 0,07) 0,189 -0,15 (-0,37; 0,08) 0,199
Fast Food a -0,20 (-0,49; 0,09) 0,182 -0,19 (-0,47; 0,10) 0,194
-0,10 (-0,38; 0,17) 0,457 -0,10 (-0,41; 0,22) 0,533
Doces -11,92 (-28,71; 4,87) 0,163 -9,32 (-25,22; 6,59) 0,250
-12,28 (-28,20; 3,63) 0,130 -6,53 (-23,21; 10,15) 0,441
Cereais de pequeno-
-almoço e farinhas a -0,04 (-0,33; 0,24) 0,776 -0,04 (-0,32; 0,24) 0,768
0,02 (-0,21; 0,25) 0,867 0,07 (-0,18; 0,32)
0,561
32
Sexo feminino Sexo masculino
Grupos
Alimentares (g/d)
Modelo 1
β(IC 95%) p
Modelo 2
β(IC 95%) p
Modelo 1
β(IC 95%) p
Modelo 2
β(IC 95%) p
Sumos e
refrigerantes -8,67 (-50,33; 32,98) 0,682 3,66 (-37,27; 44,59) 0,860
-8,72 (-47,30; 29,86) 0,055 5,22 (-33,70; 44,14)
0,792
IC, intervalo de confiança. Modelo 1: modelo não ajustado. Modelo 2: modelo ajustado para a idade, classificação do z-score do IMC (referência – normoponderal), nível de escolaridade parental (referência – baixo), atividades sedentárias, exercício físico e ingestão energética total. a Regressão linear logarítmica.
33
5. Discussão e Conclusões
McDonald, L., et al. (2015), associaram a duração do sono com a
alimentação, como resposta hedónica, ou seja, parece que as crianças que
dormem menos têm maior probabilidade de consumirem alimentos devido a
influências sensoriais, como a visão ou olfato (Burt, J. et al., 2014), procurando
alimentos que lhes deem prazer, nomeadamente, os que apresentam elevada
palatabilidade (Mcdonald, L., Wardle, J., Llewellyn, C.H.e Fisher, A., 2015),
podendo levar ao aumento a ingestão energética total (Mcdonald, L., Wardle, J.,
Llewellyn, C.H., Johnson, L., et al., 2015).
Por outro lado, parece que as crianças que com maior duração de sono
têm uma alimentação mais saudável (Garaulet, M. et al., 2011), havendo uma
maior ingestão de frutas e hortícolas (Garaulet, M. et al., 2011; Hoppe, C. et al.,
2013).
Quando se analisou a associação entre a duração do sono e a ingestão de
hortícolas, verificou-se que as crianças do sexo masculino, por cada hora
adicionada ao sono, ingeriam mais 6,48g de hortícolas. Quanto às crianças do
sexo feminino, não se conseguiu averiguar essa associação (tanto no modelo 1,
como no 2). Por outro lado, Westerlund, L., et al. (2009), apenas verificou que as
crianças do sexo feminino, com maior número de horas de sono, tinham maior
probabilidade de consumirem hortofrutícolas, não encontrando associação com as
crianças do sexo masculino.
Relativamente aos restantes grupos alimentares, apesar de não se ter
encontrado associação com o sono, outros autores encontraram.
Bornhorst, C., et al. (2015), verificaram que, por cada hora adicionada ao
sono, existia uma associação positiva com o consumo de hortícolas, fruta e
sumos de fruta e leite e derivados.
Segundo Moreira, P., et al. (2010), uma maior duração do sono foi
associada positivamente com padrões alimentares quem incluíam fruta,
hortícolas, sopa de vegetais, leite, sobremesas lácteas, cereais de pequeno-
almoço e alimentos ricos em amido (arroz, massa e batata).
A restrição de sono foi associada positivamente com a ingestão de
alimentos fast food (Kruger, A.K. et al., 2014; Moreira, P. et al., 2010), doces
34
(Moreira, P. et al., 2010; Simon, S.L. et al., 2015) e bebidas açucaradas, como
sumos e refrigerantes (Hjorth, M.F. et al., 2014; Moreira, P. et al., 2010)
Westerlund, L., et al. (2009), ainda referem que a restrição de sono, nas
crianças do sexo masculino, foi associada positivamente com o consumo de
alimentos de elevada densidade energética e negativamente com o consumo de
alimentos com elevada densidade nutricional, quando comparadas com as
crianças do sexo feminino, com hábitos de sono semelhantes.
Relativamente ao estado nutricional das crianças, verificou-se que a
maioria das crianças da amostra era normoponderal (54,6%). Contudo, verificou-
se diferença entre o estado nutricional das crianças do sexo feminino e do sexo
masculino (p=0,043). Assim, ao analisar por sexos e ao somar as percentagens
das crianças que apresentam excesso de peso ou obesidade, foi possível
observar que cerca de metade das crianças do sexo feminino tinha excesso de
peso ou obesidade (51,7%), porém o mesmo não ocorreu com as crianças do
sexo masculino.
Um estudo de coorte, a nível europeu, verificou resultados semelhantes,
onde a prevalência de excesso de peso e obesidade, em crianças de idade pré-
escolar, era superior no sexo feminino (este resultado foi transversal em todos os
países participantes) (Ahrens, W. et al., 2014).
Quanto ao número de horas de sono diárias, a média da amostra foi de
10,53 ± 0,51 horas e não se verificou diferença entre sexos. A ausência de
diferença entre sexos também foi encontrada por outros autores (Seo, W.S. et al.,
2010; Thorleifsdottir, B. et al., 2002).
Ao comparar o número médio de horas de sono das crianças da amostra
com as recomendações da NSF, pôde-se aferir que estas tinham um número de
horas de sono adequado. Segundo a NSF, é apropriado que as crianças em idade
pré-escolar durmam entre 10 a 13 horas diárias (Hirshkowitz, M. et al., 2015).
Alguns autores distinguem as horas de sono durante a semana (dias de
escola), das horas de sono do fim-de-semana, pois parece que as crianças
dormem menos horas noturnas nos dias de escola (Weiss, A. et al., 2010;
Wolfson, A.R. e Carskadon, M.A., 1998). Contudo, neste estudo não se realizou
essa distinção, pois a maioria da literatura revista também não a realizava e,
segundo Doi, Y., et al. (2014), num estudo sobre padrões circadianos em crianças
35
de idade pré-escolar, não encontraram diferenças significativas entre o número de
horas de sono durante os dias de escola e o fim-de-semana.
Ao analisar a ingestão nutricional da amostra, verificou-se que a
distribuição dos macronutrientes respeita as recomendações do Institute of
Medicine, The Dietary Reference Intakes (Hellwig, J.P. et al., 2006), não se
observando diferenças significativas entre sexos.
Quanto à ingestão energética total diária, verificou-se diferença entre as
médias do VET. Este resultado era esperado, pois parece que o sexo masculino
tem maior ingestão energética (Bornhorst, C. et al., 2014; Huynh, D.T.T. et al.,
2008; Lambert, J. et al., 2004)
Relativamente aos alimentos/grupos alimentares, verificou-se que apenas a
ingestão de fruta e sumos de fruta e de pão, arroz massa e tubérculos se
aproximaram das recomendações portuguesas, “A Nova Roda dos Alimentos”, e a
ingestão de leite e derivados excede as recomendações (Rodrigues, S.S. et al.,
2006).
Apesar da ingestão alimentar satisfazer as recomendações nutricionais, ao
nível dos macronutrientes, não respeita as recomendações alimentares,
diminuindo a qualidade da alimentação (Kyttala, P. et al., 2010; Munoz, K.A. et al.,
1997).
Quanto às diferenças entre sexos, verificou-se que as crianças do sexo
masculino consumiam maiores quantidades de iogurte; pão, arroz, massa e
tubérculos e cereais de pequeno-almoço e farinhas do que as crianças do sexo
feminino. Outros estudos também verificaram que as crianças do sexo masculino
tinham uma maior ingestão diária de leite e derivados, carne, cerais, pão e de
refrigerantes, do que as crianças do sexo feminino (Mensink, G.B. et al., 2007;
Moreira, P. et al., 2010). Por outro lado, parece as crianças do sexo feminino
apresentaram maior ingestão diária de vegetais, quando comparadas com as
crianças do sexo masculino (Moreira, P. et al., 2010).
O consumo de alimentos com elevada densidade energética (como doces,
fast food e sumos e refrigerantes) pode contribuir para o aumento da ingestão
energética total (Hebestreit, A. et al., 2014). Segundo Sichieri, R., et al. (2015), os
doces podem aumentar a ingestão energética total cerca de 12% e os sumos e
refrigerantes cerca de 7%, contribuindo para a diminuição da qualidade da
36
alimentação, pois este tipo de alimentos parecem ser marcadores de alimentação
menos saudável.
O presente estudo apresenta algumas limitações, em primeiro lugar, a sua
metodologia transversal só pode facultar informações de um determinado espaço
de tempo, suscetível a modificações ao longo dos anos, não sendo possível obter
conclusões de causa/efeito.
Em segundo lugar, a utilização de diários alimentares, para avaliar a
ingestão alimentar apresenta uma grande desvantagem, que se refletiu como uma
das limitações do presente estudo. Este método, normalmente, apresenta baixa
adesão dos participantes, pois o seu preenchimento necessita de uma grande
cooperação e motivação dos participantes, sendo esta uma desvantagem
metodológica da utilização de diários alimentares (Biro, G. et al., 2002).
Muitos dos diários alimentares não foram entregues ou estavam
incompletos, o que levou a uma perda relativamente elevada de dados e,
consequentemente, diminuição do número de participantes na amostra (n).
Foram fornecidas instruções, orais e escritas, aos pais para não alterarem
os hábitos alimentares das crianças, durante o registo do diário alimentar, contudo
algumas alterações podem ter ocorrido, bem como a possível omissão de hábitos
alimentares devido à desejabilidade social (Biro, G. et al., 2002).
Apesar das desvantagens apresentadas, este método tem sido descrito
como o mais adequado de avaliação da ingestão alimentar, “golden standard”, a
nível individual (Biro, G. et al., 2002; Majem, L.S. et al., 2006), sendo este um
ponto forte do estudo.
A dificuldade inerente à estimativa das porções dos alimentos ingeridos
(Wrieden, W.L. e Momen, N.C., 2009), pelas crianças, foi minimizada através da
formação aos responsáveis pelas crianças (pais, educadores e auxiliares de
educação), bem como o fornecimento de instruções juntamente com os diários
alimentares. Foi solicitado, aos responsáveis pelas crianças, a pesagem dos
alimentos sempre que possível, medição das porções através de medidas
caseiras ou descrição da embalagem dos alimentos (marca, quantidade, peso). A
combinação de diferentes estratégias também contribuiu para a diminuição da
dificuldade de estimativa (Ayala, G.X., 2006; Ovaskainen, M.L. et al., 2008).
Por outro lado, neste estudo apenas foi apenas aferida a duração do sono,
não se tendo em conta a hora de deitar e de despertar das crianças. Segundo
37
Golley, R.K., et al. (2013), as crianças e adolescentes que se deitam mais tarde
têm uma maior ingestão de alimentos com elevada densidade energética e as que
se deitam mais cedo, uma maior ingestão de fruta e vegetais. Estes autores
referem ainda que não encontraram associação entre a duração do sono e a
ingestão alimentar, a duração de sono apenas foi associada com a ingestão
energética total.
Assim, os resultados deste estudo não devem ser compreendidos sem que
se tenha em atenção as suas limitações.
O presente estudo possui um importante ponto forte, a associação do sono
com alimentos/grupos alimentares, em vez de nutrientes, contribuindo assim para
o conhecimento científico.
Em estudos futuros, sugere-se a caracterização e comparação dos padrões
de sono (tendo em conta a duração do sono noturno e diurno, hora de deitar e
despertar) com padrões alimentares.
Para concluir, a evidência mostra que os comportamentos alimentares
saudáveis pode ser comprometidos pelo número insuficiente de horas de sono
(Chaput, J.P., 2015; Chaput, J.P. e Tremblay, A., 2012). Contudo, ainda é
necessário estudar e entender melhor quais os possíveis benefícios e malefícios
do aumento da duração do sono (Cizza, G. et al., 2010). É neste ponto que os
resultados encontrados, na presente dissertação, assumem um papel importante,
pois contribuem para o conhecimento da associação entre o número de horas de
sono e a ingestão de grupos alimentares.
Por outro lado, espera-se que resultados encontrados ajudem a realçar a
importância do sono na ingestão alimentar e que deve ser um fator a ter em
atenção nas futuras estratégias de saúde pública.
38
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