Sop Lengkap

JUDUL SOP:

PENGKAJIAN FISIK SISTEM

CARDIOVASCULAR

PROSEDUR TETAPNO DOKUMEN:NO REVISI:HALAMAN:

TANGGAL TERBITDITETAPKAN OLEH:

1.PENGERTIANPemeriksaan sistem vaskuler adalah pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui gangguan pada masing masing sistem yang dapat dimanifestasikan sebagai perubahan pada sistem lainya.

2.Tujuan1. Menjelaskan tanda tanda normal / gejala umum yang berkaitan dengan sistem kardiovaskuler

2. Mengidentifikasi persiapan yang diperlukan dalam pengkajian sistem kardiovaskuler

3. Mengidentifikasi aspek aspek riwayat kesehatan atau pengkajian sistem kardiovaskuler

4. Mendemontrasikan teknik inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi dalam sistem kardiovaskuler

5. Mengevaluasi hasil pengkajian

3.Indikasi1. Pasien yang mengalami gangguan sistem kardiovaskuler

2. Pada saat tes kesehatan

4Kontraindikasi

-

5Persipan Pasien1. Pemeriksaaan fisik

Klien sebaiknya berbaring terlentang dengan badan bagian atas sedikit terangkat

Minta klien untuk tidak berbicara selam pemeriksaan

Kurangi kecemasan klien

Buat penerangan yang baik dalam ruangan

2. Pengkajian vaskuler

Klien duduk selama pengkajian arteri karotis

Klien berbaring terlentang selam pengkajian vena jugular, arteri dan vena perifer

6Persiapan alat1. Stetoskop

2. 2 penggaris dalam cm ( 30 cm dan 15 cm)

3. Senter

7Cara Kerja:a. Inspeksi dan palpasi

1. Siapkan peralatan yang diperlukan (penlight, sarung tangan, masker)

2. Cuci tangan

3. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan kepada pasien

4. Bantu pasien mengatur posisi terlentang

5. Membantu klien membuka baju sampai punggung pasien

6. Pastikan ruang periksa cukup penerangan, hangat, bebas dari gangguan lingkungan

7. Jaga privasi klien dengan menutup tirai

8. Tentukan lokasi sudut louis (antara sternum dan manubrium)

9. Pindah jari-jari tangan ke bawah ke arah tiap sisi sudut sehingga akan teraba ruang interkosta ke2, area aorta terletak di ruang interkosta kedua kanan ini dan area pulmonal di ruang interkosta kedua kiri

10. Inspeksi dan kemudian palpasi area aorta dan area pulmonal untuk mengetahui ada atau tidaknya pulsasi

11. Dari area pulmonal, pindahkan jari-jari Anda ke bawah sepanjang tiga ruang interkosta kiri. Area ventrikel atau trikuspid terletak di ruang interkosta kiri menghadap sternum. Amati ada atau tidaknya pulsasi.

12. Dari area trikuspid, pindahkan tangan Anda secara lateral 5-7 cm ke garis midklavikula kiri tempat ditemukan area apikal atau titik impuls maksimal

13. Inspeksi dan palpasi pulsasi pada area apikal. Sekitar 50% orang dewasa akan memperlihatkan pulsasi apikal. Ukuran jantung dapat diketahui dengan mengamati lokasi pulsasi apikal. Apabila jantung membesar, pulsasi ini bergeser secara lateral ke garis midklavikula.

14. Untuk mengetahui pulsasi aorta, lakukan inspeksi dan palpasi pada area epigastrium di dasar sternum.

15. Berikan reinforcement dan rapikan kembali klien

16. Buat kontrak pertemuan selanjutnya

17. Akhiri kegiatan dengan cara baik

18. Cuci tangan

b. Perkusi

1. Persiapkan alat

2. Cuci tangan

3. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan pada klien

4. Pastikan ruang periksa cukup penerangan, hangat, serta bebas dari gangguan lingkungan

5. Jaga privasi klien

6. Mulai aksila kiri, perkusi ke arah sternum pada ruang intercosta ke 5

7. Tentukan batas jantung kiri dan kanan di sela iga ke 2 dan ke 5, dengan mencatat perubahan bunyi sonor ke bunyi redup

8. Menentukan batas atas jantung dengan melakukan perkusi dari fossa supraklavikula ke bawah

9. Rapikan kembali klien

10. Berikan reinforsment



13. Cuci tangan

c. Auskultasi

1. Point 1-6 sama dengan inspeksi, palpasi dan perkusi

2. Atur klien senyaman mungkin

3. Kaji ritme dan frekuensi jantung secara umum, perhatikan dan tentukan auskultasi

4. Auskultasi mengguankan stetoskop untuk mendengarkan bunti frekuensi tinggi

5. Auskultasi tiap bagian anatomi gunakan metode yang sistemik, minta klien melakukan 3 posisi ( duduk, terlentang, miring kiri )

6. Konsentrasi untuk mendengarkan bunyi jantung

7. Ulangi rangkaian pengkajian dengan menggunakan bell stetoskop

8. Pada setiap area catat frekuensi, irama, intensitas, nada, waktu durasi bunyi jantung dan bunyi tambahan

9. Dengarkan dengan cermat S1 dan S2

10. Kontaksi pada sistole

11. Kontraksi pada diastole

12. Anjurkan klien bernafas secara normal, dengarkan bunyi S2

13. Anjurkan klien untuk menghembuskan dan menahan nafas menghirup dan menahan nafas untuk mengetahui S2 menjadi tinggi atau tidak14. Rapikan Klien15. Berikan Reinforsment

16. Buat kontrak petemuan selanjutnya


18. Cuci tangan

PSIK

UNIVERSITAS

JEMBERJUDUL SOP:

PEMERIKSAAN JVP

PROSEDUR

TETAPNO DOKUMEN :

NO REVISI : HALAMAN :

TANGGAL TERBIT :

DITETAPKAN OLEH :

1.PENGERTIAN Pengamatan tekanan sistem vena secara tidak langsung

2.TUJUAN1. Mengetahui keadaan fungsi bagian jantung terutama ventrikel kanan dan fungsi paru-paru;

2. Menghitung volume darah;

3. Mengetahui ada tidaknya distensi vena jugularis;

4. Menentukan diagnosis pasien dengan penyakit atau masalah pada jantung.

3.INDIKASI1. Pasien dengan suspect gagal jantung

2. Pasien dengan suspect kerusakan jantung

3. Pasien dengan gangguan kardiovaskuler lain

4.KONTRAINDIKASIAnak-anak < 12 tahun

5.PERSIAPAN PASIEN1. Jelaskan pada pasien tentang prosedur yang akan dilakukan perawat;

2. Jelaskan dan beri pemahaman tentang tujuan dilakukan tindakan tersebut;

3. Posisikan pasien dalam keadaan nyaman;

4. Atur suhu ruangan (tidak terlalu dingin/panas)

6.PERSIAPAN ALAT1. Penggaris 2 buah

2. Senter 1 buah

3. Bantal 1 buah

7.CARA KERJA

Cara 1:

1. Atur posisi klien pada posisi supinasi dan dalam keadaan rileks;

2. Tinggikan tempat tidur bagian kepala membentuk sudut 30o-45o;

3. Boleh menggunakan bantal atau tidak;

4. Arahkan kepala klien menjauhi/membelakangi perawat (menengok);

5. Lepaskan pakaian yang sempit/menekan leher atau thorak bagian atas;

6. Gunakan senter dari arah miring untuk melihat bayangan vena jugularis: Identifikasi pulsasi vena jugularis interna, jika tidak tampak gunakan vena jugularis eksterna;

7. Jika vena jugularis tetap tidak terlihat saat pasien terlentang, tekan area vena jugularis interna (sebelah kiri otot sternomasteokloideus) dengan ibu jari kanan sampai terlihat adanya bendungan darah, tarik garis lurus ke atas dan tekan dengan ibu jari kiri, lepaskan perlahan ibu jari kanan, amati batas pergerakan aliran darah ke arah atas pada area tersebut

8. Tentukan titik tertinggi dimana pulsasi vena jugular dapat dilihat;

9. Pakailah sudut sternum (sendi manubrium) sebagai tempat untuk mengukur tinggi pulsasi vena. Titik ini 4-5 cm di atas pusat atrium kanan;

10. Gunakan penggaris:

1. Penggaris ke-1 diletakkan secara tegak (vertikal), dimana salah satu ujungnya menempel pada sudut sternum,

2. Penggaris ke-2 diletakkan mendatar (horisontal), dimana ujung yang satu tepat di titik tertinggi pulsasi vena, sementara ujung lainnya ditempelkan pada penggaris ke-1;

11. Lihat batas perpotongan antara kedua penggaris (normal 3-4 cm).

8.HASILDokumentasikan:

1. Catat segala tindakan yang telah dilakukan

2. Catat hasil pengkajian dan respon pasien

3. Dokumentasikan evaluasi tindakan SOAP

4. Tanda tangan dan nama perawat

PSIK

UNIVERSITAS

JEMBERJUDUL SOP:

HUKNAH RENDAH (LOW ENEMA)

PROSEDUR

TETAPNO DOKUMEN :

NO REVISI : HALAMAN :

TANGGAL TERBIT :

DITETAPKAN OLEH :

1.PENGERTIAN Memberikan cairan atau solution (larutan) sampai ke dalam kolon desenden melalui lobang pelepasan (anus) dengan menggunakan kanula rekti

2.TUJUAN5. Merangsang peristaltik usus , sehingga klien dapat buang air basar

6. Mengosongkan rectum sampai dengan kolon signoid sebagai persiapan bagi tindakan pemeriksaan ataupun untuk operasi

7. Sebagai tindakan pengobatan

3.INDIKASI1. Klien yang obstipasi (sembelit)

2. Klien yang akan dioperasi

3. Persiapan tindakan diagnostik, misalnya pemeriksaan radiologi

4.KONTRAINDIKASI1. Perporasi usus

2. Obstruksi usus

3. Hemoroid kanker dubur

4. Trauma pada usus besar

5. Operasi usus yang baru dilakukan

5.PERSIAPAN PASIEN5. Berikan salam, perkenalkan diri anda dan identifikasi klien dengan memeriksa identitas klien secara cermat

6. Jelaskan tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan, berikan kesemapatan kepada klien untuk bertanya dan jawab seluruh pertanyaan klien

7. Minta pengunjung, untuk meninggalkan ruangan beri privasi kepada klien

8. Atur posisi klien sehingga merasakan aman dan nyaman

6.PERSIAPAN ALATBaki beralas berisi :

1. Selimut mandi (1)2. Alas bokong (1)3. Kidney Basin (Nier bekken) dua ; 1 berisi larutan desinfektan , 1 kosong4. Air cebok secukupnya5. Short (1)6. Bel/lonceng (1)7. Bed pan (diberi alas)8. Kertas kloset atau boleh menggunakan handuk kecil.9. Sampiran (bila diperlukan)10. Bak instrumen berisi:a. Canula recti (1, sesuai yang akan digunakan)b. Pinset anatomis (1)c. Kain gaas (secukupnya)d. Hand scoon (1 pasang)11. Cairan dalam tempatnya sesuai kebutuhan /500 cc

12. Talk (bila diperlukan)

13. Standart irigator lengkap dengan selang

7.CARA KERJA

12. Beri tahu klien bahwa tindakan akan segera dimulai13. Cek alat-alat yang akan digunakan14. Dekatkan alat-alat ke sisi tempat tidur klien15. Atur lingkungan yang nyaman dan jaga privasi klien16. Cuci tangan , pakai short , pakai handscoon17. Pasang selimut mandi kemudian lanjutkan dengan memasang bokong, lalu buka pakaian bawah klien18. Atur posisi klien dengan posisi sim ke kiri19. Gantungkan irigator ke standart irigator setinggi 30 cm dari kasur20. Dekatkan kidney basin ke dekat klien 21. Rekatkan canula ke selang . Masukkan cairan ke dalam irrigator 22. Periksa apakah ada kebocoran pada selang atau daerah persambungan selang dengan irrigator, atau selang dengan canula , dan juga kelancaran aliran . Olesi canula dengan vaseline.23. Masukkan canula ke dalam anus dengan cara tangan kiri membuka belahan bokong atas . sedangkan tangan kanan memasukkan canula ke dalam anus , anjurkan klien tarik napas. Usahakan canula masuk sampai batas 5-7,5 cm , alirkan cairan secara perlahan.24. Anjurakan kepada klien untuk menahan sebentar apabila sudah terangsang ingin BAB (selama pemberian cairan 5-10 menit)25. Apabila klien sudah ingin BAB segeralah canula dilepas secara perlahan dan dimasukkan ke dalam kidney basin yang berisi desinfektan 26. Pasang pispot, persilahkan klien untuk BAB, (apabila sudah selesai BAB bersihkan anus klien dengan melakukan tindakan mencebok seperti menolong BAB di atas tempat tidur). Berikan talk atau VCO di daerah bokong klien untuk mencegah kelembapan.27. Rapikan alat-alat yang telah digunakan dan lepas sarung tangan 28. Buang sarung tangan dan persediaan yang telah digunakan29. Rapikan keadaan klien30. Evaluasi kondisi klien (subjektif dan objektif) setelah dilakukan tindakan31. Berikan reinforcement positif32. Buat kontrak pertemuan selanjutnya dan akhiri kegiatan dengan baik33. Kembalikan peralatan ke nurse station dan cuci tangan

8.HASIL:

Dokumentasikan :

1. Tanggal/jam pemberian , nama tindakan

2. Respon klien selama tindakan (respon subyektif dan respon obyektif)

3. Catat hasil pengukuran yang telah dilakukan4. Nama dan paraf perawat

9.Hal-hal yang perlu diperhatikan :

1. Hindari tindakan yang menyebabkan klien merasa kesakitan

2. Pehatikan respon klien sebelum dan setelah tindakan

3. Perhatikan privasi klien

4. Suhu cairan harus sesuai dengan suhu tubuh , tidak boleh terlalu panas.

5. Perhatikan bagi klien yang sukar menahan agar cairan dimasukkan perlahan . Alihkan perhatian klien agar rileks

PSIK

UNIVERSITAS

JEMBERMEMASANG SELANG NASOGASTRIK/ NASOGASTRIC TUBE (NGT)

PROSEDUR TETAPNO DOKUMENNO REVISIHALAMAN

TANGGAL

TERBITDITETAPKAN OLEH

1PENGERTIANMelakukan pemasangan selang nasogastrik dari rongga hidung ke lambung.

2TUJUAN1. Memasukkan makanan cair atau obat-obatan cair atau padat yang dicairkan

2. Mengeluarakan cairan/isi lambung dan gas yang ada di dalam lambung

3. Mengirigasi karena perdarahan/karacunan di dalam lambung

4. Mencegah atau mengurangi mual muntah setelah pembedahan atau trauma

5. Mengambil specimen pada lambung untuk studi laboratorium

3INDIKASI1. Klien yang tidak dapat makan, menelan atau tidak sadar (koma)

2. Klien yang terus-menerus tidak mau makan sehingga membahayakan jiwanya, misalnya klien psikiatri/ kelainan jiwa

3. Klien yang muntah terus-menerus

4. Bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR, premature atau dismatur

5. Klien pascaoperasi pada mulut/faring/esophagus

4KONTRAINDIKASIKlien dengan kanker hidung, mulut, faring, esophagus

5PERSIAPAN PASIEN1. Berikan salam, perkenalkan diri anda, dan identifikasi klien dengan memeriksa identitas klien secara cermat

2. Jelaskan tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan, berikan kesempatan kepada klien untuk bertanya dan jawab seluruh pertanyaan klien

3. Minta pengunjung untuk meninggalkan ruangan, beri privasi kepada klien

4. Atur posisi klien sehingga merasakan aman dan nyaman

6PERSIAPAN ALATBaki beralas berisi:

1. NGT No.14 atau 18 ( untuk anak dan bayi lebih kecil lagi)

2. Jeli

3. Sudip lidah

4. Sepasang handscoen

5. Pingset anatomis

6. Kapas alcohol

7. Kassa steril dan tisu

8. Spuit ukuran 10 cc

9. Cutton bud

10. Plaster

11. Gunting plester

12. Stetoskop

13. Senter

14. Kom berisi air matang/ mineral

15. Segelas air putih dan sendok/ sedotang (dot untuk bayi)

16. Bengkok

17. Peniti

7CARA BEKERJA1. Beri tahu klien bahwa tindakan akan segera dimulai

2. Dekatkan alat-alat ke sisi tempat tidur klien

3. Bantu klien pada posisi antara fowler sampai dengan high fowler

4. Bersama dengan klien menentukan kode yang akan digunakan misalnya mengangkat telunjuk untuk mengatakan tunggu sejenak karena rasa tidak nyaman

5. Pasang handuk pada dada klien, letakkan tisu, bengkok dan air minum alam jangkauan klien

6. Cuci tangan dan pakai handscoen

7. Bersihkan lubang hidung klien dengan cutton bud

8. Tentukan lubang hidung yang mana yang akan dimasuki NGT dengan cara menutup sebelah hidung kemudian mengulangi dengan menutup hidung yang lainnya

9. Mengukur panjang NGT yang akan dimasukkan dengan menggunakan metode:

a. Metode tradisional : ukur jarak dari puncak lubang hidung ke dalam telinga bawah dan ke prosesus xifoideus di sternum

b. Metode hanson : mula-mula tandai 50 cm pasa selang, kemudian lakukan pengukuran dengan metode tradisional. Selang yang kan dimasukkan yaitu pertengahan antara tanda 50 cm dan tanda tradisional

10. Ujung slang diberi jeli dan ratakan dengan kassa steril sepanjang 10-20 cm

11. Ingatkan klien bahwa slang akan segera dimasukkan dengan posisi kepada ditengadahkan (ekstensi) masukkan selang melalui lubang hidung yang telah ditentukan

12. Lanjutkan memasukkan slang sepanjang rongga hidung. Jika terasa agak tertahan, putarlah slang dan jangan dipaksakan untuk dimasukkan

13. Perintahkan klien untuk menundukkan kepala (fleksi) setelang slang melewati nasofaring (3-4 cm), anjurkan klien untuk menelan

14. Dorong klien untuk memelan dengan memberikan sedikit air minum (jika perlu). Tekankan pentingnya bernafas lewat mulut

15. Jangan memaksakan slang untuk masuk. Jika ada hambatan atau klien tersedak, siaonosis, hentikan mendorong slang. Periksa posisi slang menggunakan sudip lidah dan senter.

16. Jika telah selesai memasang NGT sampai ujung yang telah ditentukan, anjurkan klien releks dan bernafas normal

17. Periksa letak slang dengan cara:

a. Pasang spuit pada ujung NGT, memasang bagian diafragma stetoskop pada perut di kuadran kiri ata klien (lambung) kemudian sunikkan 10-20 cc udara bersamaan dengan auskultasi abdomen

b. Mengaspirasi pean-pelan untuk mendapatkan isi lambung

c. Memasukkan bagian luar slang NGT ke dalam mangkok yang berisi air matang atau mineral. Jika tedapat gelembung udara, slang masuk ke dalam paru-paru. Jika tidak terdapat gelembung udara slang masuk ke dalam lambung

18. Oleskan kapas alcohol pada ujung hidung klien dan biarkan sampai kering

19. Fiksai slang dengan plester dan hindari penekanan pada hidung

20. Cara memfiksasi selang:

a. Potong 10 cm plester, belah menjadi dua sepanjang 5 cm pada salah satu ujungnya. Memasang ujug yang tidak dibelah pada batang hidung klien dan silangkan plester pada slang yang keluar dari hidung

b. Tempelkan ujung slang NGT pada baju dengan memasang plester pada ujungnya dan penitikan pada baju

21. Evaluasi klien setelahterpasang NGT

22. Rapihkan alat-alat yang telah digunakan

23. Lepas sarung tangan

24. Rapihkan kembali klien

25. Berikan reinforcement positif pada klien


27. Akhiri kegiatan dengan baik dan ucapkan salam

28. Kembalikan peralatan ke nurse station dan cuci tangan

8HASILDokumentasikan:

1. Tanggal/jam pemberian, nama tindakan

2. Respon klien selama tindakan (respon subyektif dan respon obyektif)

3. Catat reaksi klien selama dan sesudah tindakan

4. Nama dan paraf perawat

9HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN

1. Pada waktu memasukkan slang NGT, perawat harus memperhatikan keadaan umum klien, apakah sianosis, batuk-batuk dan gelisah. Bila sianosis, slang harus dicabut/ditarik dan ditahan dulu

2. Slang NGT dipasang tetap/ fiksasi, untuk mencegahiritasi dan bahaya, serta mengurangi perasaan tidak nyaman

3. Sebelum difiksasi, NGT jangan sampai dilepas selama pemasangan

4. NGT tidak perlu diklem ketika diinsersikan

5. Untuk bayi baru lahir dan premature, pemasangan NGT harus lebih diperhatikan kesterilannya selama dilakukan tindakan.

PSIK

UNIVERSITAS

JEMBERLAVASE GASTRIK (BILAS LAMBUNG)


TANGGAL

TERBITDITETAPKAN OLEH

1PENGERTIANLavase lambung adalah aspirasi isi lambung dan pencucian lambung dengan menggunakan selang lambung.

2TUJUAN1. Untuk pembuangan urgen substansi dalam upaya menurunkan absorpsi sistemik.

2. Untuk mengosongkan lambung sebelum prosedur endoskopik.

3. Untuk mendiagnosis hemoragi lambung dan menghentikan hemoragi.

3INDIKASI1. Terjadi perdarahan traktus gastrointestinal bagian atas.

2. Menelan racun.

3. Overdosis penggunaan obat-obatan yang membahayakan hidup.

4. Pembedahan saluran cerna (gaster).

4KONTRAINDIKASI1. Dicurigai adanya ruptur / struktur esophagus.

2. Menelan bahan-bahan yang bersifat kausatik (bersifat asam).

3. Trauma atau fraktur pada dasar tengkorak.

4. Baru dilakukan pembedahan lambung, hidung, atau orofaring.

5. Luka bakar pada esophagus.

5PERSIAPAN PASIEN1. Pastikan indentitas dan kondisi pasien.2. Ucapkan salam, panggil pasien sesuai nama kesukaan dan sebutkan nama perawat.3. Jelaskan tentang prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilakukan.4. Berikan kesempatan pada pasien untuk bertanya dan jawab seluruh pertanyaan pasien.5. Posisikan pasien yang nyaman: litotomi.6. Jaga privasi pasien.

6PERSIAPAN ALAT1. Selang nasogastrik/ diameter besar atau selang Ewald diameter besar (32 F)2. Spuit pengirigasi besar

3. Saluran plastic besar

4. Pelumas larut air

5. Air biasa atau antidote yang tepat (susu, larutan salin, larutan bikarbonat natrium, jus jeruk, karbon teraktivasi)

6. Wadah untuk aspirat

7. Gag mulut, selang nasotrakea atau endotrakea dengan cuv yang dapat dikembungkan (jika diperlukan)

8. Wadah untuk spesimen

7CARA BEKERJA1. Ucapkan salam dan panggil klien dengan nama kesukaannya.

2. Tanyakan keluhan klien.

3. Jelaskan prosedur, tujuan tindakan, dan lamanya kegiatan yang akan dilakukan pada klien.

4. Beri kesempatan pada klien untuk bertanya sebelum kegiatan dimulai.

5. Pertahankan privasi klien selama tindakan dilakukan.

6. Bawa peralatan ke dekat pasien

7. Cuci tangan.

8. Lepaskan gigi palsu dan inspeksi rongga mulut untuk adanya gigi yang lepas.

9. Ukur panjang selang yang akan dimasukkan dengan menggunakan metode:

a. Metode tradisional:

Ukur jarak dari puncak lubang hidung ke daun telinga dan ke prosessus xipoideus di sternum.

b. Metode Hanson:

Mula-mula tandai 50 cm pada selang, kemudian lakukan pengukuran dengan metode tradisional. Selang yang akan dimasukkan pertengahan antara 50 cm dengan tanda tradisional.

10. Lumasi selang dengan pelumas larut air.

11. Pada koma, pasien diintubasi dengan selang nasotrakea atau endotrakea.

12. Tempatkan pasien pada posisi lateral kiri dengan kepala diturunkan kira-kira 15 derajat kebawah.

13. Masukkan selang dengan rute oral sambil mempertahankan kepala pada posisi netral. Masukkan selang sampai tanda plester atau kira-kira 50 cm. Setelah selang lavase dimasukkan, kepala meja diturunkan. Sediakan penghisap yang siap pakai.

14. Aspirasi isi lambung dengan spuit yang disambungkan ke selang, sebelum mengisi air atau antidote. Simpan specimen untuk analisis.

15. Lepaskan spuit. Sambungkan spuit 50ml dengan NGT untuk menginjeksikan larutan lavase dalam selang lambung.

16. Tinggikan saluran diatas kepala pasien dan tuang kira-kira 150-200 ml larutan ke dalam saluran.

17. Turunkan saluran dan sedot isi lambung ke dalam wadah.

18. Simpan sampel dari dua pencucian pertama.

19. Ulangi prosedur lavase sampai aliran balik relative bersih dan tidak ada bahan partikel yang terlihat.

20. Pada penyelesaian lavase :

a. Lambung mungkin masih kosong

b. Suatu absorben (bentuk bubuk dari karbon teraktivasi dicampur dengan air untuk membentuk larutan, konsistensi submental) dapat diisikan dalam selang dan dibiarkan tetap dalam lambung

c. Katartik salin dapat dimasukkan ke dalam selang.

21. Tahan selang selama pengangkatan atau pertahankan penghisapan sambil selang ditarik.

22. Ingatkan pasien bahwa fesesnya akan berwarna hitam karena karbon.

23. Kembalikan klien ke posisi yang nyaman.

24. Rapikan peralatan.

25. Cuci tangan.

8HASIL1. Evaluasi respon klien.

2. Simpulkan hasil kegiatan.3. Berikan reinforcement positif.4. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya.5. Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik.

6. Cuci tangan.

9DOKUMENTASI1. Catat kegiatan yang telah dilakukan dalam catatan pelaksanaan.2. Catat drainase yang keluar: jumlah, warna, konsistensi.3. Catat respon klien terhadap tindakan.

4. Dokumentasikan evaluasi tindakan: SOAP.5. Nama dan paraf perawat.

PSIK UNIVERSITAS JEMBERJUDUL SOP:

PERAWATAN LUKA POS OPERASI HEMOROID

PROSEDUR TETAPNO. DOKUMEN:NO. REVISI:HALAMAN:

TANGGAL TERBIT:DITETAPKAN OLEH:

1PENGERTIANTindakan yang dilakukan pada klien yang menderita hemoroid baik dalam rangka pencegahan maupun perawatan pasca klien dilakukan pengobatan hemoroid melalui operasi.

2TUJUANMembersihkan luka dan mengurngi rasa sakit.

3INDIKASIpada pasien dengan kondisi terdapat peradangan dan luka terbuka pada daerah anus dan genetalia (termasuknya pada pasien dengan hemorrhoid).

4KONTRAINDIKASI-

5PERSIAPAN ALATa. Bak instrumen berisib. Pinset anatomi, 2 buahc. Pinset sirurgis, 1 buahd. Gunting kasae. Kasa secukupnyaf. Tampon secukupnyag. Kom kecil/ sedang, 2 buahh. Sarung tangan bersih, 1 pasangi. Salep antibiotik; gentamicin, kemicitin, dll

j. Larutan fisiologis; NaCl 0,9%

k. Kapas alcohol secukupnya

l. Betadin

m. Bak rendam duduk.

n. Thermometer air

o. Peniti

p. Handuk

q. Plaster-hipapik

r. Gunting plaster

s. Cairan yang diperlukan, PK1/4000

t. Air hangat untuk rendaman secukupnya.

u. Selimut mandi

v. Sampiran

w. Perlak pengalas

x. Bengkok

y. Korentang

6PERSIAPAN KLIENa. Pastikan identitas pasien

b. Kaji kondisi pasien

c. Beritahu dan jelaskan pada pasien atau keluarganya tindakan yang dilakukan.

d. Jaga privacy pasien.

7CARA BEKERJA1. Ucapkan salam, panggil pasien dengan nama kesukaanya.

2. Jelaskan prosedur, tujuan dan lam tindakan yang akan dilakukan

3. Menjaga privacy pasien, dengan memasang sampiran disekitar tempat tidur pasien.

4. Cuci tangan

5. Siapkan alat-alat dan letakkan dekat pasien, buka set alat perawatan luka yang akan digunakan, tuangkan betadin dan larutan fisiologis pada kom yang tersedia.

6. Posisikan pasien litotomi, pasang pengalas/perlak, buka celan/ pakaian bawah, jika pasien menggunakannya.

7. Pakai sarung tangan bersih, buka balutan dengan kapas alcohol dan pinset. Ambil tampon yang terdapat di dalam anus, jika terasa nyeri anjurkan pasien menarik nafas. Kaji daerah sekitar anus dan bekas balutan.

8. Siapkan bak rendam duduk kemudian isi dengan air hangat dan cairan obat yang akan digunakan sebanya bagian.

9. Ukur suhu cairan yang akan digunakan dengan thermometer air pada suhu 40-45 celcius.

10. Pasang selimut mandi sampai menutup seluruh bokong pasien.

11. Lipat pakaian bagian atasdengan peniti agar tidak terendam air.

12. Bantu dan minta pasien duduk diatas bak rendaman selam 10-15 menit (daerah anus terendam).

13. Jika sudah selesai keringkan bokong sampai paha pasien dengan hamduk. Bantu klien keposisi semula (litotomi)

14. Lakukan perawatan lika pada daerah anus. Keringkan daerah permukaan anus dengan kassa (lihat dan terapkan teknik perawatan luka)

15. Siapkan tampon dan beri salep antibiotic, kemudian masukkan kedalam anus, namun masih ada bagian tampon yang keluar. Anjurkan klien tarik nafas dalam saat tampon dimasukkan kedalam anus. Tutup tampon dengan kassa steril dan kemudian plesterdengan hipafix secara menyilang (catatan: setelah tampon dimasukkan kedalam anus, dapat langsung diplester dengan hipafix)

16. Rapika kembali pakaian bawah/celana pasien, angkat selimut mandi.

17. Anjurkan kembali pasien beristirahat ditempat tidur

18. Bereskan dan bersikan alat

19. Cuci tangan

20. Rapikan alat yang telah digunakan.

8HASIL1. Evaluasi respon pasien

2. Kaji tanda vital, RR, nadi (status hemodinamik klien)

3. Berikan reinforcement positif

4. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya

5. Mengakhiri kegiatan dengan baik

9DOKUMENTASI1. Catat kegiatan yang telah dilakukan dalam catatan keperawatan.

2. Catat hasil pengkajian; jumlah cairan, warna, respon klien, dll.

3. Dokumentasikan evaluasi tindakan: SOAP

4. Tanda tangan dan nama perawat

PSIK

UNIVERSITAS

JEMBERJUDUL SOP: PERAWATAN KOLOSTOMI


TANGGAL TERBITDITETAPKAN OLEH

PENGERTIANTindakan perawatan stoma kolostomi serta penggantian kantong kolostomi

TUJUAN1. Menjaga kebersihan klien.

2. Mencegah iritasi.

3. Mencegah iritasi kulit sekitar stoma.

4. Mempertahankan kenyamanan klien dan lingkungannya.

INDIKASI1. Kantong kolostomi sudah penuh.

2. Terjadi kebocoran kantong kolostomi.

3. Disesuaikan dengan kondisi stoma.

KONTRAINDIKASI-

PERSIAPAN PASIEN1. Pastikan identitas klien yang akan dilakukan tindakan.

2. Kaji kondisi klien.

3. Beritahu dan jelaskan pada klien atau keluarganya mengenai tindakan yang akan dilakukan.

PERSIAPAN ALAT1. Bak instrumen steril berisi:

a. 1 pinset sirurgis

b. 1 pinset anatomis

c. 1 kom kecil/sedang

d. Kassa secukupnya

2. Sarung tangan bersih (1 pasang)

3. Korentang

4. Kantong kolostomi

5. Bengkok

6. Tempat sampah

7. Tissue

8. Normal saline

9. Zink salep

10. Plester/hipafix

11. Gunting plester

12. Kapas alkohol

13. Handuk-perlak

14. Gaun pelindung/apron

15. Masker

16. Urinal pot

CARA BEKERJA1. Ucapkan salam, panggil klien dengan nama kesukaannya.

2. Jelaskan prosedur, tujuan, dan perkiraan lama tindakan yang akan dilakukan.

3. Menjaga privacy klien, dengan memasang sampiran di sekitar tempat tidur klien.

4. Cuci tangan. Pasang sarung tangan bersih dan masker serta apron.

5. Siapkan peralatan steril. Tuangkan normal saline dalam kom.

6. Tanyakan pada klien apakah ada keinginan untuk buang air kecil. Jika ada, siapkan urinal pot.

7. Atur posisi klien. Pasien ditempatkan dalam posisi tiduran di atas tempat tidur/brancard. Buka baju di lokasi stoma.

8. Letakkan perlak di sisi terdapat stoma dan letakkan bengkok di atasnya.

9. Lepaskan kantong kolostomi mulai bagian atas dengan membasahi plester/perekat dengan kapas alkohol. Selalu tahan kulit pada saat melepas plester.

10. Masukkan kantong kolostomi yang akan dibuang ke dalam wadah tahan air kemudian buang ke tempat sampah.

11. Kaji kondisi stoma kolostomi dan kulit sekitarnya.

12. Bersihkan stoma kolostomi dengan kassa basah (jika perlu gunakan tissue). Bersihkan juga area di sekitar stoma.

13. Berikan salep zink pada sekitar kulit kolostomi (kalau perlu).

14. Siapkan kantong kolostomi baru. Ukur stoma dan gunting kantong kolostomi sesuai dengan ukuran stoma.

15. Rekatkan kantong kolostomi dengan posisi yang sesuai dengan aktivitas klien. Perkuat sekitar kantong kolostomi dengan plester/hipafix.

16. Rapikan klien dan peralatan.

17. Lepas sarung tangan dan apron.

18. Cuci tangan.

Hasil1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan yang dilakukan.

2. Berikan reinforsment positif pada klien.

3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya.

4. Akhiri kegiatan dengan baik.

Dokumentasi 1. Catat tindakan yang telah dilakukan dalam dokumentasi keperawatan.

2. Catat hasil pengkajian: jumlah cairan, warna, respon klien, dan lain-lain.


4. Tanda tangan dan nama perawat.

PSIK

UNIVERSITAS

JEMBER

PENGKAJIAN FISIK

SISTEM PENCERNAAN


TANGGAL TERBITDITETAPKAN OLEH

PENGERTIANPemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya masalah pada organ pencernaan.

TUJUAN5. Mendapatkan data objektif dari riwayat kesehatan pasien.

6. Mengetahui kemampuan fungsional klien.

7. Menentukan status kesehatan klien.

8. Mengidentifikasi masalah klien.

9. Mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan keperawatan.

INDIKASIPasien dengan gangguan pencernaan.

KONTRAINDIKASI1. Pasien dengan cedera abdomen

PERSIAPAN PASIEN4. Pastikan identitas klien yang akan dilakukan tindakan.

5. Kaji kondisi pasien.

6. Jelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai tindakan yang akan dilakukan.

PERSIAPAN ALAT1. Stetoskop

2. Bolpoin

CARA BEKERJA1. Berikan salam, perkenalkan diri, identifikasi pasien dengan memeriksa identitas pasien secara cermat dan panggil pasien dengan nama yang disukainya.

2. Jelaskan mengenai prosedur, tujuan, dan lama tindakan yang akan dilakukan oleh pasien.

3. Berikan kesempatan pada pasien untuk bertanya hal-hal yang ingin pasien ketahui dan jawab seluruh pertanyaan pasien.

4. Pasang tirai di sekitar tempat tidur pasien dan mintalah pengunjung meninggalkan ruangan untuk menjaga privacy pasien.

5. Atur posisi pasien sehingga mendapatkan tempat yang aman dan nyaman.

6. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan ketika akan memulai tindakan pada pasien.

7. Periksa alat-alat yang akan digunakan.

Cara kerja inspeksi:

1. Bantu pasien untuk melepaskan baju dan tampakkan badan pasien sampai batas pinggang.

2. Anjurkan pasien untuk memposisikan diri telentang.

3. Ambil stetoskop yang akan digunakan.

4. Anjurkan pasien untuk tetap dalam keadaan rileks.

5. Lakukan pengamatan bentuk abdomen secara umum, kontur permukaan abdomen, dan adanya retraksi, penonjolan, serta ketidaksimetrisan.

6. Amati gerakan kulit abdomen saat inspirasi dan ekspirasi.

7. Amati pertumbuhan rambut dan pigmentasi pada kulit secara lebih teliti

Cara Kerja Auskultasi pada Abdomen:

1. Siapkan stetoskop, hangatkan tangan dan diafragma stetoskop bila ruangan pemeriksaan dingin.

2. Tanya pasien tentang waktu terakhir makan. Bising usus dapat meningkat setelah makan.

3. Tentukan bagian stetoskop yang akan digunakan. Bagian diafragma digunakan untuk mendengarkan bising usus, sedangkan bagian bel (sungkup) untuk mendengarkan suara pembuluh darah.

4. Letakkan diafragma stetoskop dengan tekanan ringan pada setiap area 4 kuadran abdomen dan dengarkan suara peristaltik aktif dan suara deguk (gurgling) yang secara normal terdengar 5-35 kali/menit.

5. Letakkan bagian bel (sungkup) stetoskop diatas aorta, arteri renalis, arteri iliata. Auskultasi aorta dilakukan dari arah superior ke umbilikus, auskultasi renalis dilakukan dengan cara meletakkan stetoskop pada garis tengah abdomen atau kearah kanan kiri garis abdomen bagian atas mendekati panggul, auskultasi arteri iliaka dilakukan dengan cara meletakkan stetoskop pada area umbilikus disebelah kanan dan kiri garis tengah abdomen.

6. Letakkan bagian bel stetoskop diatas area preumbilikal untuk mendengarkan bising vena.

7. Dalam melakukan auskultasi kaji kemungkinan terjadi suara gesekan pada area limpa, letakkan stetoskop pada area batas bawah tulang rusuk digaris aksila anteror dan minta pasien untuk menarik nafas dalam. Untuk mengkaji suara gesekan pada hepar, letakkan stetoskop pada sisi bawah kanan tulang rusuk.

Cara kerja palpasi untuk abdomen:

1. Letakkan telapak tangan pada abdomen pasien dengan jari-jari paralel terhadap abdomen.

2. Gerakkan jari-jari dengan agak melingkar dan tekan kebawah sedalam 1 cm atau sedalam jaringan subkutan atau jaringan lemak.

3. Kaji ekspresi wajah pasien dan anjurkan pasien untuk memberi tahu area yang mengalami nyeri.

4. Catat area yang mengalami nyeri tekan, nyeri superfisial dan adanya masa.

5. Palpasi dilakukan pada 4 kuadran abdomen yang lain

Cara kerja palpasi untuk mengkaji Hepar:

1. Berdiri di samping kanan pasien

2. Letakkan tangan kiri pada dinding toraks posterior kira-kira pada tulang rusuk ke 11 atau ke 12

3. Tekan tangan kiri Anda ke atas sehingga sedikit mengangkat dinding dada

4. Letakkan tangan kanan pada batas bawah tulang rusuk sisi kanan dengan membentuk sudut kira-kira 450 dari otot rektus abdominalis atau paralel terhadap otot rektus abdominis dengan jari-jari mengarah tulang rusuk

5. Sementara pasien ekshalasi, lakukan penekanan sedalam 4-5 cm ke arah bawah pada batas bawah tulang rusuk

6. Jaga posisi tangan anda, dan minta pasien menarik nafas dalam

7. Sementara pasien inhalasi, rasakan batas hepar bergerak melawan tangan anda yang secara normal terasa dengan kontur reguler, bila hepar tidak terasa dengan jelas minta pasien menarik nafas dalam, sementara Anda tetap mempertahankan posisi tangan kanan sedikit lebih dalam

8. Bila hepar membesar, lakukan palpasi di batas bawah tulang rusuk kanan

9. Catat pembesaran tersebut dan nyatakan dengan satuan centimeter (cm)

Cara kerja palpasi untuk mengkaji Limfa:

1. Anjurkan pasien untuk miring ke sisi kanan sehingga limpa lebih dekat dengan dinding abdomen

2. Lakukan palpasi pada batas bawah tulang rusuk kiri dengan menggunakan pola seperti palpasi hepar

Cara kerja palpasi untuk mengkaji Ginjal:

1. Dalam melakukan palpasi ginjal kanan, letakkan tangan kiri anda di bawah panggul, dan elevasikan ginjal ke arah anterior

2. Letakkan tangan kanan anda pada dinding abdomen anteroir digaris midklavikula pada tepi bawah costa

3. Tekan tangan kanan anda secara langsung ke atas sementara pasien menarik nafas panjang. Ginjal tidak teraba pada orang dewasa yang normal, tetapi pada orang yang sangat kurus bagian bawah ginjal kanan dapat dirasa

4. Bila ginjal teraba, rasakan kontur (bentuk), ukuran, dan amati adanya nyeri tekan

5. Untuk melakukan palpasi ginjal kiri, lakukan di sisi kiri tubuh pasien, dan letakkan tangan kiri Anda di bawah panggul kemudian lakukan tindakan seperti tindakan palpasi ginjal kanan.

Cara kerja perkusi abdomen:

1. Perkusi dikuadran kanan atas kemudian bergerak searah jarum jam.

2. Perhatikan reaksi pasien dan catat bila pasien merasa nyeri.

Lakukan perkusi pada area timpani dan redup. Suara timpani mempunyai nada lebih tinggi dan dapat didengarkan pada rongga atau organ yang berisi udara. Suara redup memunyai nada lebih rendah dan dapat didengarkan pada masa yang padat.

Perkusi untuk menetukan posisi dan ukuran hepar.

1. Lakukan perkusi dari garis midklavikula pada atau dibawah umbilikus menuju keatas melewati area timpani samapai terdengar suara redup. Ini adalah batas bawah hepar.

2. Kemudian beri tanda pensil pada tempat mulai terdengar suara redup.

3. Lakukan perkusipad agaris midklavikula kana dimulai dari area resonan paru-paru menuju kebawah samapai ditemukan suara redup yang menunjukkan batas atas hepar dan beri tanda pada tempta mulai ditemukan suara redup.

4. Ukur jarak antara dua tanda tadi dalam satuna sentimeter yang menyatakan ukuran hepar. Normalnya panjang hepar pada gari midklavikula adalah 6-12 sentimeter dengan batas bawah terletak pada atau sedikit dibawah batas tulang rusuk.

Perkusi untuk menetukan posisi dan ukuran limpa

1. Lakukan perkus di sepanjang garis midklavikula kiri ke atas dan ke bawah.

Catat tempat suara redup terdengar. Normalnya suara redup terdengar di area antara sela tulang rusuk ke-6 sampai sela tulang rusuk ke-10 dengan panjang sekitar 7cm pada orang dewasa.

HasilEvaluasi

1. Akhiri kegiatan dengan cara yang baik

2. Berikan penjelasan bahwa hasil pemeriksaan akan diberikan setelah dilakukan interpretasi

3. Akhiri kegiatan dengan cara yang baik

4. Cuci tangan

Dokumentasi 5. Catat tindakan yang telah dilakukan dalam dokumentasi keperawatan.

6. Catat hasil pengkajian: jumlah cairan, warna, respon pasien, dan lain-lain.


8. Tanda tangan dan nama perawat.

_1489917956.doc

_1489918288.doc

_1489918508.doc

_1390904858.doc

Documents

Sop Lengkap