RSU Dr. H, KOESNADI BONDOWOSONomor SOP:188.4/ /430.11.8/2014
Tanggal Pembuatan:
Tanggal Revisi:
Tanggal Efektif:
Hal:1/
Disahkan oleh:Direktur RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso
STANDART OPERATING PROCEDURE PENGIRIMAN SAMPLE LABORATORIUM KE
LABORATORIUM MITRA KERJASAMA
A. TUJUANStandard Operating Procedure (SOP) ini bertujuan
untuk:a. Mengatur manajemen satu pintu tata cara pengiriman sample
laboratorium ke laboratorium mitra kerjasama.b. Menjamin kepastian
pelayanan laboratorium.
B. RUANG LINGKUPStandard Operating Procedure (SOP) ini
meliputi:1. Informed Concent2. Tata Cara Pengiriman Sample dan
hasil3. Syarat Klaim peserta BPJS.4. Pembayaran.
C. REFERENSIa. Dokumen Memorandum Of Understanding (MOU) dengan
Laboratorium Safari, Klinik Barokah, Laboratorium Patologi Anatomi
Dr. Jimmy Jember dan RSUD Dr. Subandi Jemberb. Standar Pelayanan
Minimum
D. PROSEDUR1. Informed ConsentSebelum dilakukan pengambilan
sample laboratorium, perawat memberikan penjelasan kepada
pasien/keluarga pasien yang bertanggungjawab, mengenai :a. prosedur
pelayanan laboratorium di RSU Dr. H. Koesnadi dan pemeriksaan
Laboratorium yang dapat dilakukan di RSU Dr. H. Koesnadi.b. Bila
tidak dapat dilakukan pemeriksaan di Laboratorium RSU Dr. H.
Koesnadi, maka akan diperiksakan pada laboratorium
pemerintah/swasta yang telah melaksanakan MOU dengan RSU Dr. H.
Koesnadi.c. Setelah diberi penjelasan kemudian ditanya kembali
mengenai prosedur ini apakah sudah memahami apa yang telah
diasmpaikan atau belum. Bila belum jelas diberi penjelasan ulang
sampai mengerti, kemudian disuruh menandatangani form informed
consent yang telah disediakan.d. Lakukan pengambilan sample sesuai
dengan prosedur aseptic.
2. Tata Cara Pengiriman Sample dan hasila. Sample yang sudah
tersedia dikirim ke Instalasi Laboratorium RSU Dr. H. Koesnadi
untuk dilakukan registrasi dengan dilampiri:1) Surat Permintaan
Pemeriksaan Laboratorium dari Dokter2) Etiket/label yang berisi:
Nama, alamat, asal ruangan dan jenis pemeriksaan.3) Untuk peserta
BPJS dilengkapi dengan syarat-syarat klaim.b. Pengiriman sample ke
Laboratorium mitra kerjasama dalam kota dilakukan oleh petugas
Instalasi Laboratorium RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso yang
ditunjuk.c. Pengiriman sample ke Laboratorium mitra kerjasama luar
kota dilakukan oleh kurir yang telah ditunjuk.d. Hasil pemeriksaan
dibuat rangkap 2 (dua) disampaikan:1) Lembar pertama untuk pasien
2) Lembar kedua untuk Instalasi Laboratorium3) Lembar ketiga untuk
persyaratan klaim
3. Persyaratan Klaim a. Peserta BPJS1) Surat Permintaan
Pemeriksaan Laboratorium dari Dokter.2) Foto Copy KTP/KSK3) Surat
Eligibilitas Peserta (SEP)b. Pasien Umum1) Surat Permintaan
Pemeriksaan Laboratorium dari Dokter.2) Lampiran tarif sesuai
dengan surat perjanjian.
4. Prosedur Pembayaran a. Peserta Klaim BPJS1) Dokumen yang
disiapkan oleh Instalasi Laboratorium:a) Hasil Pemeriksaan
Laboratoriumb) Nota klaim dari Laboratorium Mitra Kerjasamac) Surat
Permintaan Pemeriksaan Laboratorium dari Dokterd) Fotocopy
KTP/KSKe) Surat Eligibilitas Peserta (SEP)
2) Dokumen yang disiapkan oleh Instalasi Laboratorium, kemudian
diserahkan kepada petugas Bagian Umum yang ditunjuk untuk
diteruskan ke Bagian Keuangan untuk diverifikasi dan dilakukan
pembayaran melalui rekening mitra kerjasama.
b. Pasien Umum1) Dokumen yang disiapkan oleh Instalasi
Laboratorium:a) Hasil Pemeriksaan Laboratoriumb) Nota klaim dari
Laboratorium Mitra Kerjasamac) Surat Permintaan Pemeriksaan
Laboratorium dari Dokterd) Lampiran tarif sesuai dengan surat
perjanjian.
2) Dokumen yang disiapkan oleh Instalasi Laboratorium, kemudian
diserahkan kepada petugas Bagian Umum yang ditunjuk untuk
diteruskan ke Bagian Keuangan untuk diverifikasi dan dilakukan
pembayaran melalui rekening mitra kerjasama.
RSU Dr. H, KOESNADI BONDOWOSONomor SOP:188.4/ /430.11.8/2014
Tanggal Pembuatan:
Tanggal Revisi:
Tanggal Efektif:
Hal:3/8
Disahkan oleh:Direktur RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso
STANDART OPERATING PROCEDURE PENGIRIMAN SAMPLE LABORATORIUM KE
LABORATORIUM MITRA KERJASAMA
Keterkaitan:Peralatan/Perlengkapan:
1. Pavilliun Rawat Inap2. Instalasi Laboratorium3. Mitra
Kerjasama4. Bagian Umum5. Bagian Keuangana) Tabel Tarif
Laboratoriumb) KTP/KSKc) Hasil Pemeriksaan Laboratoriumd) Nota
klaim dari Laboratorium Mitra Kerjasamae) Surat Permintaan
Pemeriksaan Laboratorium dari Dokterf) Fotocopy KTP/KSKg) Surat
Eligibilitas Peserta (SEP
RSU Dr. H, KOESNADI BONDOWOSONomor SOP:188.4/ /430.11.8/2014
Tanggal Pembuatan:
Tanggal Revisi:
Tanggal Efektif:
Hal:5/8
Disahkan oleh:Direktur RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso
STANDART OPERATING PROCEDURE PENGIRIMAN SAMPLE LABORATORIUM KE
LABORATORIUM MITRA KERJASAMA
NoAktivitasPelaksanaMutu Baku
PerawatLaboratoriumBag. UmumVerifikatorKurirBendahara
PengeluaranPersyaratan/PerlengkapanWaktuOut put
1.Membuat daftar kebutuhan operasional RSU Dr. H. Koesnadi
tidak
2Persetujuan Kebutuhan
3.Menyusun KAK, HPS, Rancangan Kontrak, Specifikasi Barang
Ya
tidak
4.Mengajukan persetujuan
ya
3.Mengajukan permohonan pengadaan langsung B/J
