1

Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. Programa Provincial de Enseñanza de RCP. Ley 10.847

GUIAS PARA INSTRUCTORES DE RCP B (Resucitación Cardio- pulmonar Básica)

Según recomendaciones ILCOR 2005 INTRODUCCION El contenido de esta publicación se apoya en las conclusiones de la conferencia internacional de consenso en RCP y Emergencias Cardiovasculares del ILCOR (International Liassion on Committe on Resuscitation) llevado a cabo en Dallas USA en Enero del 2005. Las recomendaciones fueron publicadas en las revistas Circulation y Resuscitation el 29 de noviembre de 2005. Los objetivos de esta guía son: Presentar los contenidos para

simplificar el entrenamiento de los rescatadores legos

Privilegiar la enseñanza de la técnica de compresión (masaje cardíaco externo)

Establecer un entrenamiento diferencial basado en las competencias de los rescatadores, en relación a la probabilidad de encontrarse ante una situación de necesidad de SVB vinculada a su actividad y al equipamiento disponible para hacer más eficiente la maniobra de RCP.

DIMENSION HUMANA DE LA RCP La Reanimación Cardiopulmonar es por sobre todas las cosas un acto de solidaridad y conciencia. Donde una persona que comprendió la importancia de saber RCP. Entregó 3 horas de su tiempo para capacitarse desinteresadamente con el ánimo de ayudar a otro en el momento más crítico de su vida. El Programa de Enseñanza de RCP para la prevención de la Muerte súbita. (ley 10847) Se desarrolló con el ánimo de capacitar a los ciudadanos de la Provincia de Buenos Aires para actuar como primer y segundo eslabones de la cadena de sobrevida. La muerte súbita afecta al 2 por mil de la población cada año. Esto representa unas 28.000 muertes por esta causa en la Provincia de Buenos Aíres.

Las víctimas de muerte súbita, se encuentran en la franca etaria que oscila entre los 40 y 50 años. Estos Hombres y mujeres, sostenes de familia que fallecen en plena etapa productiva de su vida, generan un costo económico enorme para el país, un severo deterioro de la estructura social y un daño inconmensurable para sus familiares y amigos. Estas personas tenían corazones demasiado jóvenes para morir. Si hubieran conocido los síntomas de alarma de la enfermedad coronaria, o como evitar conductas de riesgo. Probablemente no hubieran fallecido. Si de todas maneras eso ocurriría, alguien que presenciara el evento capacitado para dar RCP podría revertir estas muertes en muchos casos. La sensación que refieren los reanimadores que tuvieron la oportunidad de realizar RCP pueden incluirse dentro de las experiencias más trascendentes de la vida de esa persona. Independientemente del resultado de las maniobras, ninguna sensación puede compararse al agradecimiento de amigos y familiares de la víctima y por sobre todo, al regocijo de haber entregado el corazón, para intentar salvar otro corazón

NIVELES DE ENSEÑANZA PROPUESTOS PARA LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES Teniendo en cuenta que a partir del año 2000 se modificaron las maniobras en RCP, diferenciando entre rescatadores legos, y personal del equipo de salud. La clasificación propuesta para los niveles de instrucción en soporte vital básico es la siguiente: SVB para reanimadores legos o de la

comunidad SVB para personal de equipos de Salud En ambos casos en adultos, niños y

neonatos. El nivel de capacitación debe estar orientado a la probabilidad que tenga el rescatador de encontrarse en una situación que merezca

2

RCP. En este sentido se deberá evaluar la exposición laboral de algunas personas SVB Adulto, Pediátrico y Neonatal

Soporte vital básico para la comunidad (rescatadores Legos)

Primeros auxilios (rescatadores legos)

DEA (entrenamiento dirigido solo a instructores de SVB para legos hasta que la comunidad médica argentina avale este procedimiento para no médicos

Soporte Vital Básico para rescatadores de servicios de transporte públicos y recreación y otros (azafatas, conductores de micros empleados de estadios, shoppings, cines, teatros etc.)

Soporte Vital Básico para reanimadores del sistema de seguridad (Policía y seguridad Privada)

Soporte Vital Básico para reanimadores profesionales (bomberos, guardavidas y rescatistas) sistemática para 2 y 3 rescatadores

Soporte Vital Básico para miembros del equipo de salud (enfermeros, técnicos, conductores de ambulancia y médicos de áreas no vinculados a la emergencia.) sistemática para 1 y 2 rescatadores

SVA adulto, pediátrico y neonatal Soporte Vital Avanzado para

médicos y estudiantes de medicina de los últimos años

Soporte Vital Avanzado para enfermeros de unidades críticas y servicios de emergencia.

ESTRATEGIAS DE ENSEÑANZA DE SVB A LA COMUNIDAD El soporte vital básico es la primera etapa de la atención de emergencias que: Intenta prevenir el paro cardíaco o la

insuficiencia respiratoria o circulatoria mediante el reconocimiento de signos de alarma y acciones subsecuentes.

Apoya la oxigenación y la ventilación de una víctima en paro cardiocirculatorio o respiratorio

El objetivo del soporte vital básico es mantener a la víctima con el mejor nivel de

oxigenación cerebral y coronario que puede proporcionarse con la maniobras de resucitación básica, hasta que arribe a la escena el equipo de Soporte Vital Avanzado. En el caso de un PCR, el objetivo será reiniciar la actividad cardiorrespiratoria espontánea. En las Insuficiencias cardiorespiratoria mejorar la performance. El SVB aplicado en los paros cardíacos espectados seguido de desfibrilación en menos de 10 minutos, presenta una alta probabilidad de sobrevida con escasa o ninguna secuela neurológica. El esfuerzo en capacitación en el nivel básico es trascendental debido a que la activación del SVA sin la práctica de SVB lleva implícito el fracaso de todo esfuerzo posterior. El principal objetivo de la capacitación debe ser la prevención primaria y secundaria de la enfermedad coronaria. La modificación de conductas y la disminución de factores de riesgo logran prevenir y controlar la enfermedad coronaria36. INFORMACION QUE DEBE TRANSMITIR EL INSTRUCTOR EN SVB A LA COMUNIDAD

1. ¿Qué es la muerte súbita ? Es la muerte que sobreviene en aparente estado de salud. La muerte súbita tiene una incidencia de 1,5/1000. Cada 1000 personas 1,5 morirán súbitamente en el año.29

Aproximadamente 60.000 argentinos fallecerán este año de muerte súbita. Pero solo 15.000 activarán al sistema de emergencias30,31

2. ¿A quienes afecta la muerte súbita?

La población mayormente afectada de muerte súbita es aquella que se encuentra entre los 40 y 50 años. Aquellos que nunca se consideraron enfermos y que llevaban una vida aparentemente normal pero ignorante de los riesgos cardiovasculares que padecían y los llevaron a ese desenlace.

3. ¿Los corazones de las personas que fallecieron de muerte súbita estaban muy dañados?

La muerte súbita ocurre en corazones aun demasiado jóvenes y sanos como para morir. Si reanimamos con éxito a estos pacientes y los sometemos a un tratamiento preventivo

3

para disminuir los riesgos cardiovasculares podrán vivir una vida plena.

4. ¿Adonde sorprende a las víctimas la muerte súbita?

En sus domicilios o en la vía pública en la mayoría de los casos

5. ¿Porqué se produce la muerte súbita?

El 90 % de las muertes súbitas prehospitalarias ocurren por una arritmia que se denomina FV (Fibrilación Ventricular.) Una FV es una arritmia que se produce cuando las células del corazón comienzan a contraerse en forma anárquica incapacitándolo para bombear sangre. La FV se inicia como consecuencia de una falla en el sistema eléctrico casi siempre generada por una deficiente llegada de oxígeno secundaria al bajo flujo sanguíneo. El bajo flujo es producto de una disminución de calibré de las arterias coronarias por depósito de grasas. La Fibrilación Ventricular puede revertirse fácilmente con un choque eléctrico administrado con un aparato denominado desfibrilador.

6. ¿Cómo hace el corazón para bombear sangre?

El corazón esta compuesto por millones de fibras musculares, que se contraen en forma organizada y secuencial gracias a un sistema de activación eléctrica. El corazón comienza contrayéndose por la punta y continúa haciéndolo hacia la base expulsando la sangre hacia las arterias aorta y la pulmonar. Las fibras musculares se van activando una detrás de la otra. Su actividad coordinada semeja a la ola mejicana de los estadios de fútbol. Donde al pararse y sentarse el público en forma coordinada y secuencial producen una imagen de movimiento que imita a una ola .

7. ¿Qué es la desfibrilación? La desfibrilación es una descarga eléctrica suministrada por aparatos llamados desfibriladores. Si la descarga se genera dentro de los 4 minutos de producida la fibrilación ventricular, existe entre un 49 y 74 % de posibilidades de

que la víctima se salve si recibió adecuada RCP básica. Por cada minuto que pasa desde el inicio de la fibrilación ventricular se pierde aproximadamente un 10 % las chances de sobrevivir. Por lo tanto luego de los 10 minutos aún siendo desfibrilado, las posibilidades de sobrevivir son menores al 1%.

8. ¿Cómo identificar un ataque cardíaco?

El signo mas importante es el dolor. En toda persona mayor de 35 años, con factores de riesgo cardiovasculares, que comience con un dolor súbito por encima del ombligo, que calme con el reposo y aumente con el esfuerzo o que no calme, debe sospecharse un infarto en curso. Como primera medida, debe activarse al sistema de emergencias, (llame al número local de emergencias 107- 911) o llevarlo al hospital. El dolor habitualmente se localiza en el centro del pecho. Se manifiesta como una opresión o un peso . Habitualmente el dolor se irradia al cuello y a la mandíbula, o al borde interno del brazo izquierdo. El dolor suele ser muy intenso, pero hay personas que no lo refieren con gran intensidad (por ejemplo los diabéticos). Suele ir acompañado de falta de aire, palidez y sudoración fría.

9. ¿Quiénes están en riesgo de padecer una fibrilación ventricular?

Todas aquellas personas que tengan factores de riesgo vasculares tienen probabilidad de padecer una fibrilación ventricular. En la medida que estos riesgos se suman es mayor la probabilidad de padecer una muerte súbita por FV. Existen riesgos mas complicados que otros Dentro de los criterios mayores (de mayor probabilidad) se encuentran

Los Diabéticos Los hipertensos Los tabaquistas Los sometidos a stress

Dentro de los criterios de menor probabilidad se encuentran los:

Los hombres mayores de 40 años Los sedentarios Los obesos

4

Los que tienen el colesterol o las grasas en la sangre elevadas (dislipémicos)

Aquellos que tienen antecedentes de infarto o muerte súbita entre sus padres o hermanos

10. ¿Se puede hacer algo para

prevenir la muerte súbita por FV? Los factores de riesgo se agrupan en modificables y no modificables. Los modificables son aquellos que pueden evitarse o atenuarse con una vida saludable La diabetes , la hipertensión y la dislipemia no pueden evitarse, pero si pueden atenuarse con una vida saludable El tabaquismo, el stress, la obesidad, el sedentarismo son absolutamente modificables Una dieta baja en grasas y 30 minutos diarios de caminata enérgica, parecen ser la solución de la mayoría de los factores de riesgo Los NO modificables son: La edad y el sexo genético

11. La cadena de sobrevida Se denomina cadena de sobrevida a aquellas 4 pasos (eslabones) que realizados con rapidez, destreza y compasión, llevarán a que una persona pueda sobrevivir a una situación que amenaza su vida o le provocó un PCR. Cualquier eslabón de esta cadena que falle provocará la muerte o un daño neurológico irreparable Es trascendente para la sobrevida que estos pasos se realicen en forma ordenada, rápida y eficiente. Primer eslabón: Llamado precoz al 911 y solicitud de un DEA (Desfibrlador externo automático) si está disponible . Una vez identificados los signos de alarma: Dolor precordial, falta de aire, pérdida de la fuerza de un hemicuerpo, inconciencia o deterioro de la conciencia (desde desorientación leve, hasta la ausencia de respuesta ante el estímulo verbal o aun sacudón por los hombros.) Segundo eslabón: Iniciar RCP básico (hasta que arribe la ambulancia o acerquen un DEA) Tercer eslabón: Desfibrilación precoz Realizada por el personal de la ambulancia o por aquellos que acercaron un DEA Cuarto eslabón: Soporte vital avanzado

Son los cuidados que suministrarán los médicos que arribaron con la ambulancia (Administración de oxígeno con instrumentos y drogas para revertir las causas que generaron el paro) SOPORTE VITAL BASICO P/ ADULTOS Secuencia de Soporte vital básico para la comunidad (rescatadores Legos) Se denomina rescatador lego a aquella persona que adquiere conocimientos de RCP que solo utilizara en ocasión extraordinaria en su domicilio o en la comunidad. Probablemente nunca realice RCP, pero sí tendrá la oportunidad de: Activar la cadena de sobrevida en varias

oportunidades ante situaciones de riesgo de vida.

Difundir y practicar sus conocimientos sobre prevención primaria en riesgo cardiovascular.

1. Garantice su seguridad y la de la

víctima al ingresar a la escena Se denomina escena al lugar donde yace la víctima Siempre que el rescatador ingrese a la escena, debe asegurarse que la causa que afectó a la víctima no lo afecte a él. Por ejemplo: escape de gas, choque eléctrico o una situación de violencia. La recomendación para los rescatadores es que eviten transformarse en otra víctima. Posicione a la víctima: Habitualmente las personas que pierden la conciencia caen al piso en posiciones que dificultan su evaluación (p/ej. boca abajo) o quedan en lugares pequeños donde es extremadamente difícil que ingrese usted junto con la víctima (p/ej. Detrás de un escritorio) usted deberá posicionar a la misma en un lugar cómodo y seguro para evaluarla. La posición ideal es boca arriba (decúbito dorsal)26, 27

2. Evaluación del estado de conciencia El rescatador debe establecer un diálogo con la víctima a fin de que esta se identifique y le comunique que le ocurre. Si la víctima tiene dificultades para: reconocer la fecha y el lugar donde se encuentra, quien es, o dice incoherencias o solo responde con quejidos o monosílabos se concluye que presenta una alteración de la conciencia.

5

Si la víctima permanece con los ojos cerrados el rescatador debe tomarla firmemente por los hombros y sacudirla brevemente al tiempo que le pregunta ¿Sr. /Sra. está Ud. bién? Una persona tirada en el suelo puede estar dormida, con alteración de la conciencia o en paro cardiorrespiratorio. Si la víctima no responde, está inconsciente (padece un deterioro de su estado de conciencia.) Cualquier deterioro del estado de conciencia constituye una emergencia por menor que parezca. Ante cualquiera de estas situaciones lo primero que debe hacer el rescatador es avisar. Llame al número de teléfono local de emergencias.

3. Pedido de ayuda al Servicio de

emergencias Local Si el rescatador diagnostica una alteración de la conciencia, por mínimo que esta sea, debe activar el sistema de emergencias. Si en la escena se encuentra otra persona, el rescatador debe indicarle que Llame al número local de emergencias ( 107 o 911 ) ,( procurando que no corte y que informe claramente el número de victimas, el sexo y edad aproximada y lugar a donde debe llegar la ambulancia.)* En el caso de que el rescatador se encuentre solo puede llamar desde su celular o actuará según la distancia al teléfono más próximo. Reconozca el lugar donde se encuentra.

(dirección) Conozca el número desde el cual está

llamando y las referencias geográficas (Cerca de…) (Entre calles…..)

Informe brevemente el motivo de la llamada aclarando el número de victimas el sexo y la edad riesgo presentes o potenciales para los rescatadores

Póngase a disposición del Radiooperador del sistema de emergencias y responda sus preguntas. (no le está haciendo perder el tiempo, esta procurando despachar la ambulancia adecuada para la necesidad que le está solicitando.

Siga las instrucciones del Radiooperador Sea el último en cortar la comunicación El número de emergencias local puede

ser discado desde teléfonos públicos sin la necesidad de introducir monedas, cospeles o tarjetas o desde celulares sin cargo.

a) Si el teléfono se encuentra a menos de 4 minutos de distancia llame primero e inicie RCP luego de haber avisado b) Si el teléfono se encuentra más lejos. Inicie RCP hasta tener éxito o hasta agotarse. c) Si se tratara de un :

Niño Kid, Traumatizado Injuried Adicto a las drogas Drugs Ahogado, Summersion

Inicie un ciclo de RCP de 2 minutos y luego llame. Esto esta fundamentado en la alta incidencia de muerte por paro respiratorio en estos casos. Comience el ABC ¿Qué es el ABC? Las letras A B y C son las iniciales de las palabras inglesas Airway, Breathing y Circulation que significan: Vía aérea, Respiración y Circulación. Estas letras representan una regla mnemotécnica que indica el orden de los pasos para realizar las maniobras de reanimación.

4. Vía aérea A - Airway – Vía Aérea Se denomina vía aérea al camino que sigue el aire para ingresar a los pulmones. Entra por la nariz o la boca llega a la faringe, ingresa a la laringe (vía aérea superior) Luego pasa a la traquea y desde allí llega a los pulmones a través de lo bronquios.(vía aérea inferior) Es fundamental para la vida que este camino no se encuentre obstruido para que pueda pasar el aire. Suele ocluirse por la posición de la cabeza en las víctimas inconscientes. En toda victima inconsciente el rescatador debe abrir la vía aérea con la maniobra de elevar el mentón y bajar la frente. (maniobra de elevación del mentón) ¿Por qué se hace la maniobra de elevación del mentón? Cuando una persona pierde la conciencia, todos los músculos del cuerpo pierden la tonicidad. (se aflojan, se tornan blandos.) La epiglotis y el paladar blando no son la excepción y al ablandarse caen hacia atrás por efecto de la gravedad, tapando el pasaje del aire desde las fosas nasales a la laringe. Durante muchos años se mantuvo la creencia que producto de la hipotonía

6

muscular generada por la inconsciencia, era la responsable de la obstrucción en las víctimas que yacían en decúbito dorsal. Estudios con voluntarios anestesiados demostraron que son el paladar blando y la epiglotis los que obstruyen la vía aérea en esa situación. Si la víctima inconsciente intenta respirar no podrá hacerlo debido a la obstrucción que provocan esas estructuras. La víctima morirá como consecuencia de la obstrucción de la vía aérea Esta sencilla maniobra (elevar el mentón, bajar la frente) levanta las estructuras blandas hacia atrás y abajo despejando la vía aérea, permitiendo el pasaje del aire1,2,3,4. ¿Que hacer si la victima en paro sufrió un politraumatismo? El manejo de la vía aérea debe hacerse igual que en la víctima no politraumatizada elevando el mentón y bajando la frente. La apertura de la vía aérea es una prioridad en las víctimas de trauma (clase I) se recuerda que los pacientes traumatizados mueren de hipoxia, hipovolémia e hipotermia) Manejos mas conservadores del cuello solo deben realizarlos rescatadores avanzados. La tracción mandibular es una técnica difícil de realizar y difícil de aprender debido a que los simuladores que existen en la actualidad no permiten la realización de esta maniobra. Por otra parte la tracción mandibular no garantiza que no se mueva la columna cervical. Estudios en cadáveres demostraron que el movimiento de la columna cervical con la maniobra de elevación del mentón y la tracción mandibular es similar22,23,24,25

Si con la primera maniobra para abrir la vía aérea , no se logra expandir el pecho , se debe reposicionar la cabeza.

5. Respiración (Breathing) Evaluar si respira - MES

En este paso el rescatador debe evaluar si la víctima respira, para hacerlo debe realizar el MES. Estas son las iniciales de Miro, Escucho y Siento. Que representa la secuencia a llevar a cabo para evaluar si hay respiración normal o no.

Esta maniobra debe durar entre 5 y 10 segundos, el rescatador debe acercar la oreja a la boca de la víctima mientras se observa el tórax. Verificará que hay respiración normal si: la víctima mueve el tórax, si escucha el ruido de la respiración o siente la exhalación de la misma. Si la víctima no respira,. Se interpreta como paro cardíaco debiéndose iniciar las compresiones cardíacas (masaje) Es importante remarcar al rescatador lego que el gasping (boqueo) no constituye una inspiración. En los primeros minutos del paro cardíaco puede aparecer este reflejo que debe ser interpretado como anormal.32 Si boquea no respira. Es importante que el rescatador lego evalúe si la víctima respira normalmente o no. Si tiene dudas debe iniciar masaje-ventilación.

6. Circulación (Circulation) Masaje

cardíaco. Poner énfasis en la eficiencia y calidad del masaje El reanimador lego debe iniciar la secuencia de compresiones torácicas inmediatamente a la comprobación de ausencia de respiración normal. Varios estudios en animales con paros por FV demuestran que mínimas o ninguna interrupción en las compresiones mejoran la hemodinámia y la sobrevida.18,19,20 Las compresiones torácicas son responsables de generar la circulación de la sangre . Es una recomendación clase I. se debe evitar al mínimo las interrupciones, cuando se suspende el masaje, la sangre no circula. Las compresiones sostenidas producen un incremento progresivo de la presión de perfusión. Cuando se deja de comprimir la presión cae abruptamente y solo se vuelve a recuperar luego de muchas compresiones. Las compresiones iniciales no son tan efectivas como las últimas, por lo tanto el masaje debe ser profundo, rápido e interrumpido lo mínimo posible. Los rescatadores deben procurar que luego de cada compresión el tórax recupere su posición normal, en ese momento el corazón se llena de sangre y

7

mejora el flujo en las compresiones siguientes. ¿Dónde colocarse para masajear Se debe procurar que la víctima se encuentre sobre una superficie dura.16,17 El rescatador debe colocarse arrodillado a la altura de los hombros de la víctima, cualquier lado es igual. ¿Dónde colocar las manos para masajear? Debe colocar el canto de la mano hábil en el centro del pecho, unos centímetros mas debajo de una línea imaginaria que pasa por los pezones. Son menores las pausas entre ventilaciones y compresiones si las manos se colocan en el centro el pecho8

¿Cómo colocar las manos para masajear? Se debe colocar el canto de la mano hábil sobre el esternón. El canto de la otra mano se coloca encima y se entrelazan los dedos. Es recomendable que los diestros coloquen abajo la mano derecha y los zurdos la izquierda.9

¿Cómo realizar el masaje? El Rescatador debe colocarse arrodillado a la altura de los hombros de la víctima Luego de colocar las manos y entrelazar los dedos, debe trabar los codos y colocar los brazos perpendiculares al centro del pecho. Se debe comprimir (3 a 5 centímetros) y descomprimir el pecho con firmeza en menos de 1 segundo logrando aproximadamente unos 100 masajes por minuto. Varios estudios demuestran que la alta frecuencia de compresiones mejoran la hemodinámia.10,11,12 un modelo matemático de RCP demuestra que el flujo carotídeo mejora cuando mas del 50% de un ciclo de RCP es ocupado por masajes.15

El rescatador debe permitir una correcta descompresión, la misma debe durar el mismo tiempo que la compresión. El centro del movimiento debe estar en la articulación de la cadera, manteniendo el cuerpo y los brazos rígidos. ( lo único que debe moverse es la articulación de la cadera) Realice 30 masajes Las compresiones torácicas son fundamentales en la generación del flujo sanguíneo (clase I)

Las compresiones aumentan su efectividad si se realizan: A una velocidad de 100

compresiones por minuto (Clase IIa ) Si se comprime el tórax 1/3 o 5

(Estudios en modelos animales demuestran que mejora la recuperación neurológica con una compresión mas profunda.)13,14

Si permiten una relajación total del tórax al final de la compresión para permitir el retorno venoso.(clase IIb)7,14

Se debe interrumpir al mínimo las compresiones para dar ventilaciones. Estas no deben llevar más de 10 segundos.

Un masaje cardiaco hecho con absoluta eficiencia logra solo el 25 del gasto cardíaco normal. La falta de eficiencia del masaje, por mala colocación de las manos, mala profundidad de compresión, baja frecuencia hace caer ese porcentaje a valores de perfusión incompatible con una oxigenación cerebral aceptable y por lo tanto la muerte es inevitable.

Las compresiones cardíacas sostenidas generan una sumatoria de presiones que se acumulan mejorando la presión de perfusión . la interrupción de las compresiones hace que se pierda este efecto de suma de presiones produciendo una caída del gasto cardíaco por debajo de 25%

Se debe mantener una frecuencia de 5 ciclos de compresiones ventilaciones

7. Sople , insufle o ventile

Luego de realizar 30 masajes realice 2 respiraciones boca a boca. En los primeros momentos de la muerte súbita, la ventilación no parece ser tan importante. Inmediatamente al cese de la circulación, la sangre se encuentra bien oxigenada Esto fundamenta el hecho de iniciar con compresiones inmediatamente a comprobar la ausencia de respiración. En contraposición a la muerte súbita por FV la muerte que sobreviene en situación de hipoxia, como ocurre en las victimas por ahogamiento por inmersión,

8

sobredosis de drogas, trauma o en los lactantes, la ventilación constituye un elemento fundamental para la reanimación. Asociada a las compresiones. ¿Cómo ventilar (soplar)? Abra la vía aérea bajando la frente. Apoye la mano en la frente y sin sacar la mano tape la nariz con los dedos índice y pulgar. Los rescatadores deben inspirar normalmente antes de dar una respiración Si se inspira profundamente se producirá hiperinsuflación al soplar Con la otra mano eleve el mentón y abra la boca apretando desde los ángulos de la misma. Inspire normalmente y coloque su boca sellando la boca de la víctima Sople durante un segundo (clase IIa), hasta observar como se eleva el tórax. La respiración en un segundo disminuye el tiempo de interrupción de las compresiones. La oxigenación de la sangre depende de la relación entre la ventilación y la perfusión pulmonar (relación V/Q). Durante las compresiones solo un pequeño porcentaje del gasto cardíaco ingresa a los pulmones. La oxemia dependerá del flujo sanguíneo pulmonar que llegue a los alvéolos aireados. Como en el paro cardíaco el flujo pulmonar es bajo, no se requiere de mayor número de ventilaciones. Además el exceso de aire en los pulmones (hiperinsuflación) generado por mayor número o volumen de ventilaciones, disminuye el retorno venoso generando como consecuencia una caída del gasto cardiaco (cae el flujo de sanguíneo cerebral y coronario en la siguiente tanda de compresiones)6,7

El objetivo de la ventilación es lograr que se eleve el tórax. Repita la maniobra separando la boca para volver a tomar aire. Otros tipos de ventilación asistida Boca a nariz. Se utiliza

principalmente en niños con bocas pequeñas o en aquellas personas en quienes por problemas mandibulares no se puede coaptar la boca del rescatador es una maniobra fácil, efectiva y segura5

Boca a ostoma Se realiza en aquellas personas

laringüectomizadas por cáncer que poseen una traqueostomía.

Boca a barrera: Los rescatadores avanzados deben estar entrenados en la ventilación con mecanismos de barrera para protegerse de potenciales infecciones que pueden producirse por la respiración boca a boca. Las posibilidades que estas ocurran son escasas. No existen reportes de contagio de HIV por RCPb pero si de SARS y TBC Las láminas faciales son una barrera con una válvula unidireccional o un filtro que evita que el aire exhalado por la víctima se ponga en contacto con el rescatador. Este coloca la lámina sobre la cara de la víctima. Con la mano que baja la frente aprieta la lamina entre el pulgar y el índice contra la nariz de la víctima y sopla a través de la válvula. El aire que exhala pasivamente la víctima saldrá por debajo de la lámina sin entrar en contacto con el rescatador Las ventilaciones deben realizarse en 1 segundo . se debe verificar que estas expandan el tórax y entre cada una de ellas debe separarse la boca de la lámina para poder respirar.

¿Que hacer si la victima tiene dentadura postiza? En este caso si la dentadura esta firme dejarla colocada facilitará la maniobra de respiración boca a boca. Si la dentadura esta suelta sacarla por el riesgo de obstrucción de la vía aérea ¿Qué hacer si el rescatador no se anima a dar respiraciones boca a boca? En esta situación debe realizarse solo masajes a una frecuencia de 100 por minuto hasta que llegue la ambulancia o surja una indicación de detener el masaje. Un estudio randomizado de enseñanza telefónica de RCP demostró que no hubo diferencias en la sobrevida de victimas a quienes solo se enseñó compresiones vs. víctimas a quienes se instruyó telefónicamente en compresión mas ventilación21

¿Cuál es la relación compresión –ventilación óptima? La recomendación para todos los rescatadores únicos es de 30 compresiones-

9

2 respiraciones en todas las edades excepto en recién nacidos. La frecuencia 30/2 privilegia series mas largas de compresiones y disminuye las interrupciones este cambio asegura un mejor flujo sanguíneo cerebral y coronario Esta relación incrementa el número de compresiones, disminuye las interrupciones, y simplifica la enseñanza de RCP. 8. Reevaluación

¿Cuándo detener la reanimación? Cuando la víctima comience a

moverse. Cuando recupere la respiración. Cuando llegue la ambulancia. Cuando se acerque un DEA Cuando se agote el rescatador. La verificación del pulso dejo de

recomendarse en rescatadores legos, porque se tomaban mas de 10 segundos para la comprobación y el error de diagnóstico era enorme. Se intentó que evaluaran signos de circulación pero el tiempo que se perdía interrumpía peligrosamente la secuencia de compresiones. Por lo tanto los rescatadores legos no toman pulso ni comprueban signos de circulación.

No se enseña mas la aplicación de ventilaciones sin compresiones torácicas a legos. (Víctimas que respiran mal deben masajearse y ventilarse 30/2.

De esta forma se simplifica la enseñanza y se mejora la perfusión con ciclos de compresiones mas largas.

POSICIÓN DE RECUPERACIÓN ¿Que hacer si la victima inconsciente respira normal ? Si el paciente recupera una respiración efectiva (mueve el tórax con cada respiración y mantiene más de 10 respiraciones por minuto) Colocar en posición de recuperación. Colocar a la víctima de costado.

El rescatador debe ubicarse detrás de la espalda de la víctima.

El brazo superior debe rodear la cabeza.

La pierna superior debe quedar doblada hacia delante.

Esta posición favorece que la vía aérea permanezca abierta debido a que por efecto de la gravedad las estructuras blandas caen hacia delante y despejan la hipofaringe. Por otra parte la boca queda en posición inferior a la traquea. Con lo cual si existiera una regurgitación o vomito el riesgo de aspiración es mínimo.

OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA POR UN CUERPO EXTRAÑO (OVACE) ¿Que hacer cuando la vía aérea está obstruida por un cuerpo extraño? Atragantamiento en paciente conciente La obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño es habitualmente complicación de la alimentación en los adultos y del juego en los niños Cuando un cuerpo extraño queda atrapado entre las cuerdas vocales puede producir una obstrucción leve o grave 1) Obstrucción leve Si el objeto obstruye parcialmente la vía aérea: Se escuchará un estridor inspiratorio, la víctima podrá contestar palabras con dificultad el rescatador debe preguntar ¿se está asfixiando? Si la victima asiente la conducta será: Forzar a la víctima a toser. Si no dá

resultado realizar maniobra de Heimlich Colocarse detrás de la víctima Rodearlo con los brazos (abrazarlo) Colocar el puño cerrado en la boca del

estómago Con la otra mano tomar el puño Apretar con fuerza hacia el estómago de

la víctima la cantidad de veces que sea necesaria para eliminar el cuerpo extraño.

Cuando el rescatador es mas pequeño que la víctima, se debe realizar la maniobra con esta última sentada.

2) Obstrucción grave de la vía aérea Cuando la obstrucción de la vía aérea es total, la victima no Podrá emitir palabra, se tornará azul y perderá la consciencia al cabo de unos minutos. Si el rescatador se encuentra en esta situación debe proceder e la siguiente forma: Con la víctima acostada (para víctima inconsciente o muy grave) Activar el sistema de emergencias Acostar a la víctima en decúbito dorsal

10

Abrir la boca y observar si existe algún elemento que pueda retirar con sus dedos envueltos en un pañuelo. No realizar barrido digital a ciegas. Puede lesionar o enclavar un objeto atraccionado entre las cuerdas vocales

Si no ve nada dar 2 respiraciones de rescate. y corroborar que el tórax no se eleva

Comenzar con masaje cardíaco /respiraciones con secuencia 30 / 2 hasta que el cuerpo extraño salga.

RCP EN VICTIMAS DE AHOGAMIENTO POR SUMERSION (RESCATADORES LEGOS) Esta es una causa de muerte común alrededor del mundo. Estas víctimas tienen un frecuencia de un 2 a 5% de lesión cervical.29

Las victimas deben ser retiradas del agua y ser resucitadas lo más rápidamente posible. Con la técnica anteriormente descripta Asegurarse que quede bien entendida la seguridad de la escena

RIESGO PARA LA VICTIMA Y EL RESCATADOR Riesgo en el entrenamiento

Se han reportado casos aislados y extremadamente poco frecuentes de efectos adversos del entrenamiento en RCP teniendo en cuenta que se capacitaron millones de personas alrededor del mundo. Se reportaron: síncope por hiperventilación, infarto agudo de miocardio. Y casos únicos de herpes simples, neisserria meningitidis, hepatitis B, stomatitis y traqueitis. No existe evidencia que un examen medico previo al entrenamiento de los rescatadores se disminuya este riesgo.33

Se recomienda que los maniquíes sean desinfectados con antisépticos (30% alcohol isopropílico, 70% etanol) o hipoclorito de sodio al 0,5%. Se debe esperar al menos 1 minuto de secado de la solución entre los rescatadores.

Riesgo para los rescatadores Se han reportados escasos efectos adversos para los rescatadores que han practicado RCP a víctimas . (TBC, SARS) Habitualmente los rescatadores presentan estress psicológico. No existen estudios en humanos que determinen que el uso de los elementos de barrera para la ventilación boca a boca sean absolutamente efectivos estudios de laboratorio demostraron que ninguna barrera es efectiva para el paso de bacterias o virus34, 35

Se recomienda a los rescatadores que utilicen todas las medidas de seguridad disponibles cuando conozcan que la víctima presenta alguna infección.

Riesgo para las víctimas Las fracturas son complicaciones comunes pero aceptables de la RCP. Después de una RCP exitosa las víctimas deben ser evaluadas en la búsqueda de posible fracturas costales, esternales u otras complicaciones

RESUMEN LOS 5 CAMBIOS MAS

IMPORTANTES EN RCP Los cinco cambios principales de las guías de2005 son: 1. Mayor énfasis y recomendaciones con respecto a cómo mejorar la eficacia de las compresiones torácicas. 2. Establecimiento de una sola relación de compresión-ventilación para todos los reanimadores únicos y para todas las víctimas 30:2 (excepto los recién nacidos). 3. Recomendación de que cada respiración artificial de rescate dure 1 segundo y logre que el pecho se levante de forma visible. 4. Nueva recomendación: se debe usar una única descarga, seguida inmediatamente de RCP, para intentar revertir un paro cardiaco por FV. Se debe verificar el ritmo cardiaco cada 2 minutos. 5. Se avala la recomendación del ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) de 2003 sobre la utilización de DEA en niños de 1 a 8 años de edad (y mayores) utilizando un sistema de reducción de la dosis en niños si está disponible

.

11

Referencias Guildner CW. Resuscitation: opening the airway. A comparative study of techniques for opening an airway obstructed

by the tongue. JACEP. 1976; 5: 588–590 Safar P, Aguto-Escarraga L. Compliance in apneic anesthetized adults. Anesthesiology. 1959; 20: 283–289 Greene DG, Elam JO, Dobkin AB, Studley CL. Cinefluorographic study of hyperextension of the neck and upper airway

patency. JAMA. 1961; 176: 570–573 Elam JO, Greene DG, Schneider MA, Ruben HM, Gordon AS, Hustead RF, Benson DW, Clements JA, Ruben A. Head-

tilt method of oral resuscitation. JAMA. 1960; 172: 812–815 Ruben H. The immediate treatment of respiratory failure. Br J Anaesth. 1964; 36: 542–549 Aufderheide TP, Lurie KG. Death by hyperventilation: a common and life-threatening problem during cardiopulmonary

resuscitation. Crit Care Med. 2004 Sep; 32: S345–351 Aufderheide TP, Sigurdsson G, Pirrallo RG, Yannopoulos D, McKnite S, von Briesen C, Sparks CW, Conrad CJ, Provo

TA, Lurie KG. Hyperventilation-induced hypotension during cardiopulmonary resuscitation. Circulation. 2004; 109: 1960–1965

Handley AJ. Teaching hand placement for chest compression—a simpler technique. Resuscitation. 2002; 53: 29–36 Kundra P, Dey S, Ravishankar M. Role of dominant hand position during external cardiac compression. Br J Anaesth.

2000; 84: 491–493 Maier GW, Tyson GS Jr, Olsen CO, Kernstein KH, Davis JW, Conn EH, Sabiston DC Jr, Rankin JS. The physiology of

external cardiac massage: high-impulse cardiopulmonary resuscitation. Circulation. 1984; 70: 86–101 Kern KB, Carter AB, Showen RL, Voorhees WD III, Babbs CF, Tacker WA, Ewy GA. Twenty-four hour survival in a

canine model of cardiac arrest comparing three methods of manual cardiopulmonary resuscitation. J Am Coll Cardiol. 1986; 7: 859–867

Swenson RD, Weaver WD, Niskanen RA, Martin J, Dahlberg S. Hemodynamics in humans during conventional and experimental methods of cardiopulmonary resuscitation. Circulation. 1988; 78: 630–639

Babbs CF, Voorhees WD, Fitzgerald KR, Holmes HR, Geddes LA. Relationship of blood pressure and flow during CPR to chest compression amplitude: evidence for an effective compression threshold. Ann Emerg Med. 1983; 12: 527–532.

Aufderheide TP, Pirrallo RG, Yannopoulos D, Klein JP, von Briesen C, Sparks CW, Deja KA, Conrad CJ, Kitscha DJ, Provo TA, Lurie KG. Incomplete chest wall decompression: a clinical evaluation of CPR performance by EMS personnel and assessment of alternative manual chest compression-decompression techniques. Resuscitation. 2005; 64: 353–362.

Wolfe JA, Maier GW, Newton JR Jr, Glower DD, Tyson GS Jr, Spratt JA, Rankin JS, Olsen CO. Physiologic determinants of coronary blood flow during external cardiac massage. J Thorac Cardiovasc Surg. 1988; 95: 523–532

Perkins GD, Benny R, Giles S, Gao F, Tweed MJ. Do different mattresses affect the quality of cardiopulmonary resuscitation? Intensive Care Med. 2003; 29: 2330–2335.

Tweed M, Tweed C, Perkins GD. The effect of differing support surfaces on the efficacy of chest compressions using a resuscitation manikin model. Resuscitation. 2001; 51: 179–183

Berg RA, Sanders AB, Kern KB, Hilwig RW, Heidenreich JW, Porter ME, Ewy GA. Adverse hemodynamic effects of interrupting chest compressions for rescue breathing during cardiopulmonary resuscitation for ventricular fibrillation cardiac arrest. Circulation. 2001; 104: 2465–2470

Kern KB, Hilwig RW, Berg RA, Sanders AB, Ewy GA. Importance of continuous chest compressions during cardiopulmonary resuscitation: improved outcome during a simulated single lay-rescuer scenario. Circulation. 2002; 105: 645–649

Berg RA, Hilwig RW, Kern KB, Ewy GA. "Bystander" chest compressions and assisted ventilation independently improve outcome from piglet asphyxial pulseless "cardiac arrest." Circulation. 2000; 101: 1743–1748

Hallstrom A, Cobb L, Johnson E, Copass M. Cardiopulmonary resuscitation by chest compression alone or with mouth-to-mouth ventilation. N Engl J Med. 2000; 342: 1546–1553

Aprahamian C, Thompson BM, Finger WA, Darin JC. Experimental cervical spine injury model: evaluation of airway management and splinting techniques. Ann Emerg Med. 1984; 13: 584–587.

Donaldson WF III, Towers JD, Doctor A, Brand A, Donaldson VP. A methodology to evaluate motion of the unstable spine during intubation techniques. Spine. 1993; 18: 2020–2023

Hauswald M, Sklar DP, Tandberg D, Garcia JF. Cervical spine movement during airway management: cinefluoroscopic appraisal in human cadavers. Am J Emerg Med. 1991; 9: 535–538

Brimacombe J, Keller C, Kunzel KH, Gaber O, Boehler M, Puhringer F. Cervical spine motion during airway management: a cinefluoroscopic study of the posteriorly destabilized third cervical vertebrae in human cadavers. Anesth Analg. 2000; 91: 1274–1278

Boidin MP. Airway patency in the unconscious patient. Br J Anaesth. 1985; 57: 306–310 Ruppert M, Reith MW, Widmann JH, Lackner CK, Kerkmann R, Schweiberer L, Peter K. Checking for breathing:

evaluation of the diagnostic capability of emergency medical services personnel, physicians, medical students, and medical laypersons. Ann Emerg Med. 1999; 34: 720–729

Hwang V, Shofer FS, Durbin DR, Baren JM. Prevalence of traumatic injuries in drowning and near drowning in children and adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003; 157: 50–53.

Rea TD, Pearce RM, Raghunathan TE, Lemaitre RN, Sotoodehnia N, Jouven X, Siscovick DS. Incidence of out-of-hospital cardiac arrest. Am J Cardiol. 2004; 93: 1455–1460

Rea TD, Eisenberg MS, Sinibaldi G, White RD. Incidence of EMS-treated out-of-hospital cardiac arrest in the United States. Resuscitation. 2004; 63: 17–24

Vaillancourt C, Stiell IG. Cardiac arrest care and emergency medical services in Canada. Can J Cardiol. 2004; 20: 1081–1090

12

Clark JJ, Larsen MP, Culley LL, Graves JR, Eisenberg MS. Incidence of agonal respirations in sudden cardiac arrest. Ann Emerg Med. 1992; 21: 1464–1467

Salzer J, Marshall C, Hillman EJ, Bullock J. CPR: A report of observed medical complications during training. Ann Emerg Med. 1983; 12: 195

Cydulka RK, Connor PJ, Myers TF, Pavza G, Parker M. Prevention of oral bacterial flora transmission by using mouth-to-mask ventilation during CPR. J Emerg Med. 1991; 9: 317–321.

Blenkharn JI, Buckingham SE, Zideman DA. Prevention of transmission of infection during mouth-to-mouth resuscitation. Resucitation. 1990; 19: 151–157

Risk Factors and Coronary Disease; A statements for Physicians. Dallas, Tex : American Heart Association; 1980. DIRECCION DE PROGRAMAS SANITARIOS. PROGRAMA PROVINCIAL DE ENSEÑANZA DE RESUCITACION CARDIOPULMONAR. LEY: 10847

Contacto:

salvarunavida@yahoo.com.ar http://programarcp.blogspot.com Tel: (0221) 429-2980