Soporte vital avanzado del adulto - Curso Urgencias …urgenciasadultos.dpcsemergen.com/Ftalleres/2_4_1.pdf · ritmo de FV/TVSP, se realizará el segundo choque eléctrico, se cambiarán

MODULO 1 TEMA 4

Soporte vital avanzado del adulto

Curso de urgencias para médicos de AP

2 Cardioversión y desfibrilación

Para comenzar este tema en primer lugar vamos a dar unas recomendaciones generales, y posteriormente continuaremos con una actuación tipo

1. - Diagnosticar la PCR (paciente inconsciente, con ausencia de respiración espontánea y sin pulso central). Será fundamental intentar mantener la calma y solicitar ayuda.

2. - Iniciar las maniobras de RCP:- Mirar la hora de inicio y final de las maniobras de RCP.- Colocar al paciente en posición de RCP, recordar sobre superficie dura (la tabla que existen en los carros de PCR, que se olvida con frecuencia).- Comenzar las compresiones y ventilaciones con una relación de 30 compresiones to-rácicas y 2 ventilaciones (100-120 compresiones al minuto y 10 ventilaciones, esto evita la hiperventilación, evita la regurgitación y que exista presión intratorácica baja). Se de-berá mantener el masaje cardíaco mientras se carga el desfibrilador, este sólo se deberá interrumpir para permitir maniobras específicas (desfibrilación, en la intubación, cuando el tubo endotraqueal vaya a atravesar las cuerdas vocales, etc.). Cada dos minutos se debe cambiar al reanimador que está realizando el masaje cardíaco. Forma de realizar el masaje cardíaco, nos situaremos al lado de la víctima-colocar el talón de una mano en el centro del pecho del pacienteentrelazar los dedos de las dos manos-brazos extendidos y hombros perpendiculares a nuestras manos-comprimir el tórax para hundirlo al menos 5 cm pero no más de 6-dejar expandir el tórax-no separar las manos del esternón. Las compresiones y descompresiones deberán tener la misma duración.

3. - Monitorización precoz del paciente, pudiendo encontrarnos ante dos situaciones diferen-tes bien un ritmo desfibrilable FV/TVSP (aplicar desfibrilación inmediata), o ante un ritmo no desfibrilable asistolia o AESP.

4. - Controlar la vía aérea, no olvidar retirar las prótesis dentales, colocar adecuadamente un tubo orofaringeo o de guedel, y la mascarilla del balón de resucitación (evitar fugas), que co-nectaremos a un reservorio, y este a una fuente de oxígeno a 15 litros/minuto. Ventilaremos a una frecuencia de 10-12 ventilaciones/minuto. Excepto que el reanimador sea experto, no priorizaremos la intubación orotraqueal (recordar minimizar tiempo sin realizar masaje car-díaco). Recordar que cuando el paciente está intubado, no es necesario sincronizar las com-presiones con las ventilaciones. La intubación no debe durar más de 30 segundos. Podemos emplear la mascarilla laríngea (recordar que no aísla la vía aérea).

Soporte vital avanzado del adulto



5. - Canalizar vía venosa periférica, se debe realizar en el momento de las compresiones torácicas, preferentemente dos, iniciando perfusión de suero fisiológico. Caso de no ser posible la canalización de la vía venosa, se intentará conseguir una vía intraósea. Los fár-macos no se administrarán por el tubo endotraqueal (vía venosa o intraósea).

6. - Deberá existir un médico responsable de la PCR, será el que tenga más experiencia, y no necesariamente el médico del paciente. Este tomará las decisiones sobre la PCR, y solicitará ayuda para recabar información sobre la historia clínica del paciente, testamento vital, enfermedad terminal, etc., de igual forma será el encargado de dar por terminada las maniobras de RCP.

- Ritmo desfibrilable FV/TVSP.

En las guías actuales se disminuye el énfasis sobre el papel del golpe precordial, cuya finali-dad es generar una pequeña corriente eléctrica a partir de la energía mecánica (al menos de 1-2 julios) desencadenada por el golpe. Esta puede llegar a resolver hasta un 40% de las TVSP y un 2% de las FV.

Sí el paciente estuviera en ritmo FV/TV, continuar las compresiones durante la carga del monitor desfrilador, aplicar gel conductor o gasas mojadas en suero fisiológico sobre las palas, estas se aplicarán con fuerza sobre el pecho desnudo del paciente (infraclavicular derecha y en la línea axilar media izquierda, a unos 10 centímetros de la axila), cargamos el aparato (360 julios sí el monitor desfibrilador es monofásico, y de 150-200 julios sí es bifásico), cuando el monitor indica que está cargado, suspender el masaje, se retira todo el personal que esté en contacto con el paciente, nos retiramos y no olvidar repetir “to-dos fuera”, sin dejar de mirar al paciente. Apretamos los dos botones a la vez, recordar que debe producirse una contracción brusca del paciente. Inmediatamente después de la descarga, continuar con el masaje cardíaco, no esperar a comprobar el ritmo de salida.

Ya no se recomienda la realización de forma rutinaria de un periodo previo de RCP (dos o tres minutos) antes del análisis del ritmo cardíaco y la descarga.

Si empleáramos parches de desfibrilación, en lugar de las palas, en los monitores desfibri-ladores manuales, no interrumpiríamos el masaje durante la carga del aparato. El masaje cardíaco se deben reiniciar precozmente (menos de 5 segundos) tras la desfibrilación.

- Sí después del primer choque eléctrico el paciente continua en PCR, continuaremos con la RCP durante dos minutos más (revisar la monitorización, canalización de vías periféri-cas, recabar historia del paciente, solicitar colaboración de otros compañeros, etc.),



- Al finalizar los dos minutos de RCP, se comprobará el ritmo en el monitor, sí persiste el ritmo de FV/TVSP, se realizará el segundo choque eléctrico, se cambiarán los reanimado-res para continuar con el masaje cardíaco. Sí este choque no es efectivo continuaremos con dos minutos más de RCP.

- Transcurridos 2 minutos de RCP, reevaluaremos el ritmo, sí persiste la FV/TVSP, admi-nistraremos el tercer choque. Sí este no es efectivo continuaremos con dos minutos de RCP. Al reiniciar las compresiones, administraremos 1 mg de adrenalina (1 ampolla en bolo, seguido de infusión de 20 ml de suero fisiológico, con elevación de la extremidad, la finalidad es que el fármaco alcance el corazón lo antes posible), sí persiste la FV/TV, se administrará cada 3 a 5 minutos (en ciclos alternos). Tras administrar la adrenalina se administrarán 300 mg de amiodarona (2 ampollas en bolo, seguido de infusión de 20 ml de suero fisiológico, con elevación de la extremidad).

- Transcurridos los dos minutos de RCP, sí persiste la situación de FV/TVSP, se adminis-trará un cuarto choque eléctrico, continuaremos con las maniobras de RCP y podemos administrar 150 mg de amiodarona o una perfusión continua de 900 mg de amiodarona en 500 ml de suero fisiológico a 21 ml/h.

- Transcurridos dos minutos de RCP, sí persiste la situación de FV/TVSP, se administrará un quinto choque eléctrico, continuaremos con las maniobras de RCP y podemos admi-nistrar otra ampolla de adrenalina (seguido de infusión de 20 ml de suero fisiológico, con elevación de la extremidad).

- Así continuaremos, mientras el paciente continúe en FV/TVSP.

- Sí en algún momento verificamos ritmo en el monitor, debemos comprobar la existencia de pulso central, si estuviera presente trasladar al paciente a una UCI, si no tuviera pulso central, aplicar protocolo de AESP.

- Se define como FV recurrente o refractaria aquella que persiste tras 3 choques eléctricos sin éxito, siendo su frecuencia de casi un 25% de todas las PCR, con una mor-talidad muy elevada (87-98%). Lo habitual es conseguir un ritmo adecuado antes de un máximo de 5 choques eléctricos.

- Ante la duda de si se trata de una asistolia o de una FV de grano fino, se ha de continuar como si se tratara de una asistolia.

- Ritmo no desfibrilable. Asistolia y AESP.



- La AESP se define como una PCR en presencia de actividad eléctrica, (hay actividad eléctrica sin actividad mecánica), que normalmente se asociaría con ausencia de pulso palpable.

- Iniciar inmediatamente RCP, a la frecuencia comentada de 30 compresiones y dos venti-laciones, durante dos minutos. En esta fase canalizaremos la vía venosa, aseguraremos la ventilación, comprobaremos la existencia de ritmo no desfibrilable en el monitor, admi-nistraremos lo antes posible 1mg de adrenalina iv (seguido de infusión de 20 ml de suero fisiológico, con elevación de la extremidad), que se volverá a administrar tras cada 3 a 5 minutos (ciclos alternos de 2 minutos de RCP).

- Al finalizar los 2 minutos de RCP analizaremos el ritmo y el pulso, sí persiste la situación continuaremos con las maniobras de RCP durante otros 2 minutos más.

- Actualmente no se recomienda la administración rutinaria de atropina.

- Continuaremos y continuaremos con 200 CTC durante 2 minutos, tras los cuales volve-remos a analizar el ritmo y pulso.

- Se debe realizar el diagnóstico diferencial de causas potencialmente reversibles: hipoxia, hipovolemia, alteraciones hidroelectrolíticas, hipotermia, neumotórax a tensión, tapona-miento cardiaco, tóxicos, tromboembolia pulmonar masiva. Sí se detectara alguna deberá ser inmediatamente corregida.

- Reanimación en pacientes con ritmos lentos hemodinámicamente inesta-bles. Ante un paciente que presenta una bradicardia con repercusión hemodinámica se administrarán 500 mcg de atropina (media ampolla) intravenosa, si no responde o existe riesgo de asistolia ((asistolia reciente, bloqueo AV Mobitz II, bloqueo cardíaco completo con QRS ancho, pausa ventricular mayor de 3 segundos), se administrarán otros 500 mcg, pudiendo repetir hasta un máximo de 3 mg. En caso de falta adecuada de respuesta a la atropina, podemos utilizar la isoprenalina (5 mcg/minuto), o adrenalina 2 a 10 mg, mien-tras se prepara el marcapasos provisional.

Con respecto al bicarbonato, en la actualidad la única situación en la que la administración debe realizarse sin demora es en la PCR secundaria a hiperpotasemia. No está indicado su uso sistemático en la PCR. Siempre se utilizará bajo control gasométrico, o cuando no sea posible, con una dosis inicial de 1 mEq/kg, una vez transcurridos al menos 10-15 mi-nutos de reanimación. No se debe mezclar la adrenalina con bicarbonato sódico porque se inactiva.



En las PCR si no tuviéramos amiodarona se puede emplear Lidocaína a dosis de 1 mg/Kg.

Aunque las nuevas recomendaciones hacen mención a la fibrinólisis y a la hipotermia 32-34º durante 12-24 horas en el periodo post-resucitación, en la actualidad son técnicas alejadas de la práctica de los médicos de Atención Primaria.- Predictores mal pronóstico en el periodo postresucitación. En adultos con recuperación de la circulación espontánea mantenida tras PCR, deberían ser tratados los valores de glucosa >180 mg/dL (>10 mmol/L), pero debe evitarse la hipoglucemia.

Figura 1: algoritmo SVATaquicardia con pulso AHA: Amiodarona 150 mg, seguido 1 mg/min en 6 h Se considera explícitamente procai-namida y sotalol Adenosina primera opción en taquicardia de complejo ancho monomorfa y estable Bradicar-dia con pulso: Dopamina o adrenalina como fármaco transitorio en bradicardia mal tolerada y sin respuesta a atropina.



ARRITMIAS PERIPARADA EN EL ADULTO

Ante un trastorno del ritmo o de la conducción de reciente aparición se recomienda la administración de oxígeno, la canalización de una vía venosa periférica, la monitorización del ECG y la saturación de oxígeno, mientras se valora clínicamente al paciente. Si no pre-senta signos adversos que obliguen a un tratamiento inmediato, se deberá realizar un ECG de 12 derivaciones que ayudará a evaluar el ritmo. En todos los casos deben buscarse las posibles causas desencadenantes, como son la hipoxia o los trastornos electrolíticos, ya que precisan de un tratamiento específico.Es fundamental priorizar la evaluación clínica del paciente sobre la valoración del ECG, ya que la presencia de signos adversos nos indicará que nos encontramos ante una situación crítica que necesita de una respuesta resolutiva inmediata.

I. Taquicardia sin pulsoSi un paciente presenta una taquicardia con pérdida de los signos vitales (conciencia, res-piración y circulación), deberemos iniciar inmediatamente la RCP, realizando la desfibrila-ción lo antes posible. En el resto de las situaciones deberemos seguir el siguiente algorit-mo basado en la valoración clínica del paciente y en un sencillo análisis del ECG, dirigido a dilucidar si los QRS son anchos o estrechos y si el ritmo es regular o irregular.

II. Taquicardias mal toleradasExisten un conjunto de síntomas y signos adversos que nos indican, si aparecen, que la taquicardia está poniendo en peligro la vida del paciente. Estos signos son:

• La angina o dolor torácico.• Disnea o insuficiencia cardiaca.• La hipotensión arterial (tensión arterial sistólica < 90 mmHg).• Los signos clínicos de bajo gasto cardiaco: bajo nivel de conciencia, palidez, sudoración fría, mala perfusión periférica, etc.• La taquicardia excesiva, con una frecuencia cardiaca superior a 150 lpm. Los pacientes con corazones normales, a diferencia de los enfermos con disfunción cardiaca, no suelenpresentar signos adversos cuando la frecuencia de la taquicardia es inferior a 150 lat/min.

Ante estos síntomas o signos debemos iniciar el tratamiento inmediatamente, realizando una cardioversión sincronizada, previa sedoanestesia del paciente (midazolam y morfina o tramadol). Si la cardioversión falla, se debe administrar 300 mg de amiodarona iv en 10-20 minutos y reintentar la cardioversión eléctrica. La dosis de carga de amiodarona debe continuarse con una perfusion iv de 900 mg en 24 horas.



• Para realizar una cardioversión de una taquicardia con QRS ancho o para una fibri-lación auricular, se debe utilizar para el primer choque una energía de 200 J con equi-pos monofásicos y de 120-150 J con los bifásicos. La AHA para la fibrilación auricular recomienda cardiovertir con 100 a 200 J monofásico y 100 a 120 J para bifásico.• Por lo general, la cardioversión del flúter auricular y otros ritmos supraventricu-lares en adultos requiere menos energía; una energía inicial de 50 a 100 J con un dispositivo monofásico o bifásico suele ser suficiente. Si falla la primera descarga de la cardioversión, los profesionales deben aumentar la dosis de manera escalonada.• La AHA para la TV monomorfa propone comenzar con 100 J monofásico e ir in-crementando de forma gradual (100, 200, 300, 360 J). No existen datos suficientes como para recomendar dosis de energía bifásica específica para el tratamiento de la TV.Sí estamos ante un paciente con TV polimorfa y se encuentra inestable, trate el rit-mo como si se tratara de una FV y administre descargas no sincronizadas, es decir desfibrilar.• Mientras que para las taquicardias regulares con QRS estrechos, se debe utilizar una descarga inicial de 100 J con desfibriladores monofásicos y de 70 a 120 J con los bifásicos.

III. Taquicardias con QRS EstrechoLas maniobras vagales revierten hasta un 25% de las taquicardias regulares con QRS es-trechos.Estas maniobras no están exentas de riesgos, ya que pueden inducir fibrilación ventricular en el seno de una isquemia aguda o una intoxicación digitálica. El masaje carotídeo no debe utilizarse en pacientes con patología carotídea conocida o con un soplo en la aus-cultación de esta arteria. Una maniobra muy útil en Atención Primaria puede ser darle al paciente una jeringa desechable de 10 ml, decirle que sople por el cono de la jeringa, hasta que mueva el embolo de la jeringa.

• Si la arritmia persiste, se deben administrar 6 mg de adenosina en bolo iv rápido, advertir al paciente la sensación de opresión y disconfort que pueden sentir.• Si no hay respuesta, se debe administrar otro bolo de 12 mg, que se puede repetir en 1-2 minutos. En algunos casos, con las maniobras vagales o la adenosina no se re-vierte la arritmia, pero disminuye transitoriamente la frecuencia ventricular y permite detectar la presencia de unas ondas F y así diagnosticar la presencia de un flutter au-ricular. Además, la ausencia de respuesta a las maniobras vagales y a la adenosina, su-giere la presencia de un flutter auricular o de una taquicardia focal auricular o nodal.• Si la adenosina está contraindicada (pacientes con asma grave) o si fracasa, se debe administrar un calcioantagonista: verapamilo: 2,5-5 mg iv (administrado en más de 2-3 minutos) cada 15 minutos, máximo 20 mg o diltiazem: 15 a 20 mg (0,25 mg/kg)



iv (en más de 2 minutos). Se ha de repetir si se necesita, en 15 minutos, 20 a 25 mg (0,35 mg/kg).

La gran mayoría de las taquicardias de QRS estrecho irregular están ocasionadas por una fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida. Cuanto más tiempo permanezca un paciente en fibrilación auricular, más probabilidad existe de desarrollar un trombo auricu-lar.En estos pacientes primero frenar la frecuencia cardíaca, y posteriormente valorar si rea-lizar o no cardioversión eléctrica o farmacológica.

• En general, los pacientes con una fibrilación auricular de más de 48 horas de anti-güedad no deben recibir cardioversión eléctrica o farmacológica hasta que no hayan recibido anticoagulación completa durante tres semanas o hasta que se demuestre la ausencia de coágulo auricular mediante una ecocardiografía transesofágica.• Si la duración de la fibrilación auricular es menor a 48 horas, se puede administrar 300 mg de amiodarona en 20-60 minutos seguidos de una perfusión de 900 mg en 24 horas y, si es necesario, se debe efectuar una cardioversión eléctrica.• En pacientes estables y sin cardiopatía estructural pueden utilizarse flecainida o la propafenona para la cardioversión farmacológica.

IV. Taquicardias con QRS anchoEn un paciente clínicamente estable y con una taquicardia con QRS ancho (≥0,12 segun-dos), lo primero que se debe hacer es determinar si el ritmo es regular o irregular.

• Si la taquicardia es regular, muy probablemente se trate de una TV, excepto que tenga antecedentes de episodios de taquicardias supraventriculares con Tema 4. So-porte vital avanzado del adulto Dr. Fonseca del Pozo FJ, Dr. Jiménez Moral G, Dr. Castro Jiménez RA bloqueo de rama o de taquicardias por un síndrome de Wolf-Parkinson-White. Las TV estables pueden tratarse con 300 mg de amiodarona iv en 20-60 minutos, seguida de una perfusión de 900 mg en 24 horas. En caso de taqui-cardia supraventricular con bloqueo de rama, se debe dar adenosina, siguiendo la pauta descrita en las taquicardias de QRS estrecho.• Si la taquicardia de QRS ancho es irregular, con gran probabilidad se trata de una fi-brilación auricular con bloqueo de rama. Otra posible causa es la fibrilación auricular con preexcitación ventricular (síndrome de Wolf-Parkinson- White). En este caso se evitarán fármacos como la adenosina, la digoxina, elverapamilo y el diltiazem, se debe de considerar la amiodarona. Una tercera causa es la taquicardia ventricular polimorfa, aunque es bastante infrecuente que se presente sin signos adversos, en estos casos la AHA recomienda administrar magnesio una carga de 2 gr en 10 min.



Figura 1I. Algoritmo de Taquicardia (SVA)

V. Bradicardia

La bradicardia se define como una frecuencia cardiaca inferior a 60 latidos porminuto.

• En este apartado nos referimos a aquellas situaciones en que la frecuencia es inferior a 40 latidos por minuto, o que por su lentitud está provocando síntomas y/o signos ad-versos. Si éstos están presentes se deberá actuar sin demora, administrando una dosis inicial de 0,5 mg de atropina por vía iv.• Si la respuesta no es favorable, se repetirá la dosis cada 3-5 minutos hasta una dosis máxima de 3 mg.

• Si la situación persistiera, se deberá utilizar un marcapasos externo transcutáneo y comprobar previamente que se logra una captura ventricular eficaz; si no se lograra, se iniciará una perfusión de adrenalina a razón de 2 a 10 μg/min. La perfusión se prepara disolviendo una ampolla de adrenalina de 1 mg en 100 ml de suero fisiológico (10 μg/ml), iniciando la perfusión a 12 ml/h (2 μg/min), e incrementándola si fuera necesario hasta 60 ml/h (10 μg/min). El paciente deberá trasladarse a una unidad de cuidados intensivos para implantarle un marcapasos transvenoso transitorio.



Los bloqueos auriculoventriculares de segundo grado tipo Mobitz II y los de tercer grado tipo con QRS anchos no responden a la atropina, y, además, en los de segundo tipo Mo-bitz II su administración puede disminuir la frecuencia de la respuesta ventricular y agravar la situación clínica.

Otras drogas que pueden ser administradas en caso de bradicardia sintomática incluyen dopamina, isoproterenol y teofilina (esta última de menor utilidad en las situaciones agu-das). El glucagón puede utilizarse en las intoxicaciones con betabloqueantes o calcioan-tagonistas. En las bradicardias sin signos adversos o que responden adecuadamente a la atropina, debe comprobarse si existe riesgo de asistolia (asistolia reciente, bloqueo A-V de segundo grado Mobitz II, bloqueo A-V completo con QRS ancho, pausa ventricular > 3 segundos). Si existiera este riesgo, se deberá trasladar al paciente a una unidad de cui-dados intensivos para realizarle la implantación de un marcapasos transvenoso temporal. El traslado deberá realizarse con la disponibilidad de un marcapasos transcutáneo y/o de una perfusión preparada de adrenalina.

Figura 1II. Algoritmo Bradicardia (SVA)



Marcapasos transcutaneos.

Se considera de elección en bradiarritmias sintomáticas (disfunción nodo sinusal), blo-queos auriculo-ventriculares de primer grado y de segundo grado tipo Mobitz I que no responden a tratamiento farmacológico y en los bloqueos auriculoventriculares de segun-do grado tipo Mobitz II y de tercer grado.

Tiene un inconveniente que es inherente al sistema externo; si el paciente no está sedado y analgesiado convenientemente notará dolor con cada impulso eléctrico. Si lo que se está jugando es la vida del paciente esto puede ser un mal menor en cualquier caso.

La frecuencia de descarga suele ir desde 40 lpm, y la corriente desde 10 a 200 mA. Se co-gerá la menor que consiga capturar de forma reproducible los ventrículos para minimizar las molestias al paciente. La colocación de las palas puede ser, infraclavicular derecha y ápex o anterior y posterior, y la captura se suele logra entre los 50 y los 150 mA.

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