Maggini

Sorveglianza epidemiologica e

registri

Marina Maggini

Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute

Istituto Superiore di Sanità

V Convegno

Il Trattamento con l’ormone somatotropo in Italia

27 novembre 2013

Maggini

Sorveglianza

dall’obiettivo di controllo della malattia (infettiva)

a quello di monitoraggio della salute di una popolazione

“Surveillance means the systematic ongoing collection,

collation and analysis of data for public health purposes and

the timely dissemination of public health information for

assessment and public health response as necessary”.

Registri

non sono considerati sistemi di sorveglianza, bensì fonti

informative che possono alimentare la sorveglianza di

pubblica.

Maggini

I registri epidemiologici si possono basare su casi definiti

secondo i seguenti parametri:

stato di malattia: diagnosi di cancro, malattia psichiatrica,

cardiopatia coronarica, diabete,…

�

stato dei fattori di rischio: esposizione a radiazioni in una coorte

occupazionale o fattori genetici, incluso essere gemelli,…

�

interventi o trattamenti: sostituzione di una valvola cardiaca,

trapianto renale, uso di un farmaco come il GH,…

Maggini

I registri per la sorveglianza

post-marketing dei farmaci

http://www.recentiprogressi.it/

Maggini

Institute of Medicine 2012

Maggini

PROBLEMI APERTI

Efficacia relativa

Efficacia rispetto a end point “forti”

Efficacia nella pratica clinica

Rischio

Maggini

Trial pre-marketing e valutazione del rischio

il numero di soggetti esposti è, di norma, non

superiore a 3.000

soggetti con condizioni cliniche complicate

sono esclusi, soggetti molto giovani o molto

anziani sono raramente inclusi nei trial

le indicazioni di impiego sono molto ben

specificate nel protocollo

reazioni che insorgono dopo anni di terapia

cronica non possono essere evidenziate nei

trial

Numero:

Popolazione:

Indicazioni:

Durata:

Maggini

Beneficio/rischio

negli RCT

Beneficio/rischio nella

pratica clinica

Definizione problema

clinico Usi Off-Label Modalità di

trattamento

Campagne

promozionali

Rappresentatività Patologie/ Trattamenti

concomitanti

Il profilo di beneficio/rischio dei farmaci

Maggini

Verificare l’appropriatezza d’uso

Valutare la sicurezza

Approfondire le informazioni sull’efficacia

Studiare gli effetti in sottopopolazioni

– fattori di rischio e modificatori di effetto

Attenzione: i registri non possono supplire alla

mancanza di studi registrativi adeguati

I compiti operativi di un registro sui farmaci

Maggini

Studio Farmaci Patologia Inizio

IMPROVE Ribavirina +IFN Epatite C 1999

CRONOS Donepezil D. Alzheimer 2000

Galantamina

Rivastigmina

ANTARES Etanercept Artrite reumatoide 2001

Infliximab

Programmi di sorveglianza attiva

Un po’ di storia

Maggini

I Registri AIFA - 2013

Maggini

Una definizione di registro

Raccolta sistematica di dati in una popolazione definita

in base a una malattia o condizione o esposizione

per valutare outcome specifici

per rispondere a scopi predefiniti (scientifici, clinici o di

policy

con i metodi di uno studio osservazionale

Gliklich RE, Dreyer NA, eds.

Registries for Evaluating Patient Outcomes: A User’s Guide. 2nd ed. AHRQ Publication

No.10-EHC049. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality.

September 2010.

Maggini

Requisiti minimi di un registro

definizione degli obiettivi

identificazione dei soggetti

dati da raccogliere

aspetti organizzativi: dimensioni e durata;

fattibilità e costi

monitoraggio qualità della raccolta dati

analisi dei dati e modalità di diffusione dei risultati

supervisione scientifica: responsabile scientifico e

steering committee

PR

OT

OC

OL

LO

Maggini

La qualità

Come per qualunque studio

la qualità deve essere un elemento caratterizzante

– completezza della raccolta: ad es. soggetti persi

al follow up, dati mancanti

– presenza di informazioni sui potenziali

confondenti

Maggini

Registri e sorveglianze

Maggini

I sistemi di sorveglianza e i registri di mortalità, di tumori e di altre

patologie, di trattamenti costituiti da trapianti di cellule e tessuti e

trattamenti a base di medicinali per terapie avanzate o prodotti di

ingegneria tessutale e di impianti protesici

sono istituiti ai fini di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione,

programmazione sanitaria, verifica della qualità delle cure,

valutazione dell'assistenza sanitaria e di ricerca scientifica in

ambito medico, biomedico ed epidemiologico

allo scopo di garantire un sistema attivo di raccolta sistematica di

dati anagrafici, sanitari ed epidemiologici per registrare e

caratterizzare tutti i casi di rischio per la salute, di una particolare

malattia o di una condizione di salute rilevante in una popolazione

definita.

Finalità

Maggini

I registri di cui al comma 10 sono istituiti

con decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri, su proposta

del Ministro della salute,

previa intesa in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo

Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano e

acquisito il parere del Garante per a protezione dei dati personali.

Gli elenchi dei sistemi di sorveglianza e dei registri di mortalità, di

tumori e di altre patologie, di trattamenti costituiti da trapianti di

cellule e tessuti e trattamenti a base di medicinali per terapie

avanzate o prodotti di ingegneria tessutale e di impianti protesici

sono aggiornati periodicamente con la stessa procedura.

Istituzione

Maggini

Grazie per l’attenzione

Istituto Superiore di Sanità

27 novembre 2013

19

20

21

REGISTRO INFORMATIZZATO

ACCREDITAMENTI web

APPLICATIVO web

DATI

Database nazionale Informatizzato

Altri database

Registri GH locali

Piattaforma

web Registri GH

Piemonte

Campania

WEBCARE Lazio Malattie Rare

REGISTRO INFORMATIZZATO

22

23

Istituto Superiore di Sanità (RNAOC)

Regione

Struttura/Centro Struttura/Centro

Unità Operativa

Utente

Unità Operativa

Utente Utente Utente

Esaminatore regionale/Commissione regionale GH

Amministratore

Esaminatore

Supervisore SOGGETTI IN TRATTAMENTO

con GH

Supervisore

Piattaforma

web

STRUTTURA

23

24

REGISTRO INFORMATIZZATO

ACCREDITAMENTI web

APPLICATIVO web

DATI

25

Istituto Superiore di Sanità (RNAOC)

Regione

Struttura/Centro Struttura/Centro

Unità Operativa

Utente

Unità Operativa

Utente Utente Utente

Esaminatore regionale/Commissione regionale GH

GESTIONE ACCREDITAMENTI REGIONALI Piattaforma

web

25

26

REGIONI che hanno comunicato i centri autorizzati da accreditare al web-RNAOC

REGIONI che hanno comunicato i centri autorizzati da accreditare al web-RNAOC e fanno proprie tutte le disposizioni della nota 39 (inserimento storico)

Regioni che non hanno comunicato centri autorizzati da accreditare al web-RNAOC

Giugno 2013 Regione

27

REGIONI che hanno comunicato al RNAOC l’istituzione della Commissione Regionale GH

Giugno 2013 Giugno 2013 Commissione Regionale GH

27

Giugno 2013

REGIONI con attivazione del profilo di

ESAMINATORE REGIONALE

Esaminatore regionale

Giugno 2013

28

29

Istituto Superiore di Sanità (RNAOC)

Regione

Struttura/Centro Struttura/Centro

Unità Operativa

Utente

Unità Operativa

Utente Utente Utente

Esaminatore

Supervisore SOGGETTI IN TRATTAMENTO

con GH

Supervisore

Piattaforma

web

GESTIONE ACCREDITAMENTI CLINICI

29

Unità Operativa

167 Strutture

230 Unità Operative

61 Unità Operative

con almeno 1 segnalazione

di terapia (visita spedita)

30

Giugno 2013 Giugno 2013 Struttura/Centro

31

REGISTRO INFORMATIZZATO

ACCREDITAMENTI web

APPLICATIVO web

DATI

Registro Nazionale degli Assuntori dell’Ormone della Crescita

Scheda di segnalazione Web

Vedi l'elenco dei contenuti

Sito web

33

Segnalazione di terapia e spedizione visita

COMPILAZIONE

• La scheda può essere compilata anche in tempi diversi

SEGNALAZIONE

• SOLO la «spedizione» della

visita costituisce “segnalazione di

terapia”

34

SPEDIZIONE

• Al termine della compilazione

della visita cliccare sull’icona

della spedizione

CHIUSURA

• Al termine del trattamento,

chiudere la cartella

(non potranno più essere

aggiunte visite)

Spedizione visita e chiusura cartella

35

36

“Valutazione commissione“:

Si raccomanda di aggiornare lo stato della valutazione: “Richiesta/Accettata/Non accettata”

Rivalutazione dopo 2 anni per l’autorizzazione al trattamento nei pz SGA

Si raccomanda di sottoporre nuovamente la richiesta di autorizzazione alla scadenza dei 2 anni

Transizione delle richieste di valutazione da SGA-

ISS alle commissioni regionali istituite

successivamente RNAOC rende disponibili le schede riassuntive dei pazienti

“Valutazione della Commissione Regionale“ per

pazienti trattati fuori Regione se la Regione del Centro di trattamento aderisce al web-RNAOC, la Commissione Regionale può visualizzare questi casi attraverso il

profilo di "Esaminatore Regionale"

37

38

39

40

41

REGISTRO INFORMATIZZATO

ACCREDITAMENTI web

APPLICATIVO web

DATI

42

1.

• Valutare qualità e quantità delle informazioni inviate al

registro web

2.

• Effettuare le elaborazioni necessarie per la

farmacosorveglianza

3.

• Impostare le statistiche di base da mettere a

disposizione degli utenti della scheda web

4.

• Applicare le potenzialità del database nelle

problematiche scientifiche relative alla terapia con GH

Anagrafica

• Dati anagrafici del paziente

Visita

Spedizione

• Segnalazioni a giugno 2013

43

• Verifica dei campi della scheda

DataBase

• Estrazione dei valori dei campi

Access

• Interrogare le tabelle

Query

• Analisi statistica

• Intera popolazione

• Specifici sottogruppi

Stata

44

soggetti visite

1976- 2009 712 2401

2010 208 530

2011 372 904

2012 305 1245

I semestre 2013 54 515

Totale 1651 5595

farmacosorveglianza

45

Fasce d'età M F Totali

Bambino (Età neonatale ed evolutiva)

825 547 1372

Età di transizione 13 12 25

Adulto 144 110 254

Totale 982 669 1651

farmacosorveglianza

46

farmacosorveglianza

Terapia (3038 visite)

Diagnosi Soggetti

(n) % Visite

(n)

Dose mg/kg/die (mediana)

Dose mg/kg/sett (mediana)

Posologia mg/die

(mediana)

Età Neonatale

6 0,4 46 0,0309 0,2163 0,500

Età evolutiva

Deficit GH 1040 63,0 3337 0,0317 0,2009 1,030

Turner 57 3,5 246 0,0403 0,2702 1,300

IRC 2 0,1 18 0,0397 0,2779 2,150

PWS 18 1,1 45 0,0255 0,1764 0,800

SGA 95 5,8 241 0,0350 0,2100 0,750

Età di transizione

13 0,8 36 0,0062 0,0434 0,510

Adulto 252 15,3 767 0,0040 0,0255 0,300

Fuori Nota 16 1,0 58 0,0280 0,1931 0,670

Missing 152 9,2 801 0,0280 0,1750 1,000

Totale 1651 5595 47

48

Diagnosi Peso, Dose, Posologia, Frequenza

Peso, Posologia, Frequenza /

Dose, Posologia, Frequenza

Posologia, Frequenza

solo Peso

Età Neonatale

7 0 39

Deficit GH 2449 195 692 1

Turner 162 6 78

IRC 2 16 0

PWS 38 4 3

SGA 163 16 61 1

Età Transizione

8 8 20

Età Adulta 139 97 531

Fuori Nota 45 2 11

Missing 25 11 765

Totale Visite 3038 355 2200 2

Parametri della Scheda Terapia (Peso, Dose, Posologia, Frequenza) farmacosorveglianza

49

Peso Dose (mg/kg/die-mg/kg/ sett) Frequenza Posologia

26,00 3,250 3 84.500 45,80 3,300 7 1.900 16,60 3,500 7 0.500 14,50 3,600 6 0.600 18,00 4,000 7 0.560 14,00 4,200 6 0.600 18,60 4,500 6 0.750 19,60 4,500 6 0.750 20,30 4,500 6 0.750 22,10 4,500 6 0.750 23,00 4,610 6 0.770 25,40 4,610 6 0.770 29,20 4,610 6 0.770 32,80 4,610 6 0.770 36,00 4,700 6 0.780 38,80 4,700 6 0.780 21,50 5,000 5 1.000 21,80 5,000 5 1.000 24,00 5,000 5 1.000 31,50 6,000 6 1.000 22,00 6,000 6 1.000 23,00 6,000 6 1.000 24,00 6,000 6 1.000 27,90 6,000 6 1.000 28,60 6,000 6 1.000 31,70 7,000 7 1.000 33,60 7,000 7 1.000 25,90 7,000 7 1.000 28,60 7,000 7 1.000 36,40 7,000 7 7.000

7,000 7 1.000 53,00 7,200 6 1.200 39,00 8,000 6 1.330 43,20 8,000 6 1.330 31,00 8,000 6 1.330 32,10 8,000 6 1.330 35,80 8,000 6 1.330 38,00 8,000 6 1.300 40,50 8,000 6 1.330 42,30 8,000 6 1.330 47,50 9,800 7 1.400 38,00 10,000 6 1.670 35,50 10,000 6 1.700 44,50 10,000 6 1.670 39,00 10,000 6 1.700 40,60 10,000 6 1.700 46,10 10,000 6 1.700 50,00 10,000 6 1.700 53,20 10,000 6 1.700 70,00 30,000 3 30.000

Dose e posologia discordanti

farmacosorveglianza

49

Guadagno percentuale in SD

SD Maschi (n.ro) Femmine (n.ro)

1° V UV delta 1° V UV delta

"<=-3,0" 21 10 -52% 31 12 -61%

"-3,0 -2,0" 158 80 -49% 112 50 -55%

>-2,0 117 206 +76% 47 128 +172%

Totali 296 296 190 190

Sottogruppi

Fascia d'età

• Bambino

Diagnosi

• Deficit GH

Terapia

• >= 3 anni

Parametri auxologici

• Altezza (cm) inizio e ultima visita

Scopo Valutare l'efficacia terapeutica del rGH nel GH deficit in relazione al genere

Distribuzione per classi di SD alla 1° Visita

SD Maschi Femmine

"<=-3,0" 21 7% 31 16%

"-3,0 -2,0" 158 53% 112 59%

>-2,0 117 40% 47 25%

Totali 296 100% 190 100%

Distribuzione per classi di SD all'ultima visita

SD Maschi Femmine

"<=-3,0" 10 4% 12 6%

"-3,0 -2,0" 80 27% 50 26%

>-2,0 206 70% 128 68%

Totali 296 100% 190 100%

a parità di durata di terapia (ca 3 aa),

nella classe SD>-2,0 (meno grave)

i maschi sono aumentati dal 40% al 70%

le femmine sono aumentate dal 25% al 68%

p<0,001 p=0,315

50

Le elaborazioni dei dati del RNAOC informatizzato

consentono di :

• Verificare la qualità dei dati inseriti dalle unità operative

• Effettuare farmacosorveglianza nazionale

• Mettere a punto statistiche disponibili per gli esaminatori

regionali e i supervisori

• Fornire dati epidemiologici per problematiche scientifiche

di rilievo

51

52

La nota 39 della Determinazione AIFA del

18/11/2010, prevede la segnalazione di ogni

prescrizione di terapia a base di ormone somatotropo

al registro nazionale. La modalità di tale percorso è

decisa autonomamente dalle Regioni

La terapia di un farmaco viene prescritta come

posologia/die, e, nel caso del rGH si aggiunge la

frequenza settimanale

Il Registro Nazionale degli Assuntori dell’Ormone della

Crescita rappresenta:

strumento di farmacosorveglianza a livello nazionale

e locale

strumento epidemiologico

• per informazioni medico-scientifiche

• per il controllo della spesa sanitaria

• per il controllo degli abusi

strumento di informazione e aggiornamento

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