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STIMOLO ESSENZIALE ALLA SOPRAVVIVENZA

risposte comportamentali dirette ad avvicinare

e a prolungare il contatto con lo stimolo

STIMOLO APPETITIVO

STIMOLO AVVERSIVO

risposte comportamentali dirette ad allontanare e ad evitare lo stimolo

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L'assunzione di cibo, i comportamenti sessuali e materni sono diretti verso

obiettivi essenziali per la sopravvivenza dell'individuo e della specie

La selezione naturale ha assicurato la sopravvivenza degli organismi che esibivano

questi comportamenti associati a potenti proprietà di ricompensa

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SISTEMA MESOLIMBOCORTICALE

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CORTECCIA PREFRONTALE

IPPOCAMPO

(AREA CA3)

NUCLEO TEGMENTALE PEDUNCOLOPONTINO

NUCLEO TEGMENTALE LATERODORSALE

NUCLEUS

ACCUMBENSAREA TEGMENTALE

VENTRALE

µ (-)

GABA

DA

ACh

GLU

RAFE DORSALELTA

NA

5-HT

NMDA (+) NN (+) GABAA (-) GABAB (-)

BASI NEUROBIOLOGICHE DEGLI EFFETTI DI RINFORZO POSITIVO DELLE SOSTANZE D’ABUSO

AMIGDALA

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CRITERI DIAGNOSTICI PER LA DIPENDENZA DA SOSTANZE (DSM-IV-TR)

La dipendenza è definita come un raggruppamento di 3 o più dei seguenti sintomi:

1. Tolleranza

2. Astinenza

3. assunzione della sostanza in quantità maggiori o per un periodo più lungo di quanto inteso in origine

4. desiderio persistente di ridurre o regolare l’uso della sostanza, spesso con tentativi infruttuosi

5. perdita di tempo per ottenere la sostanza, per usarla o per ristabilirsi dai suoi effetti

6. riduzione o abbandono di attività sociali, lavorative e ricreative a causa dell’uso della sostanza

7. uso continuato della sostanza nonostante la consapevolezza che essa può arrecare danni psicologici o fisici

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USO CASUALE DELLA SOSTANZA

USO INTENSIVO DELLA SOSTANZA

USO COMPULSIVO DELLA SOSTANZA

DIPENDENZA

acquisizione

mantenimento

Progressiva distruzione delle

gerarchie che regolano la motivazione

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DEPRESSIVI : ETANOLO

% di etanolo in bevande alcolicheBIRRA : 3 – 8VINO: 10 – 14 (Vermouth 18% , Sherry 20%)SUPERALCOLICI : 30 – 50

Circa il 95% dell’etanolo ingerito viene eliminato per via metabolica nel fegato, secondo una cinetica di ordine zero (concentrazione-indipendente). La quota restante viene eliminata attraverso l’aria espirata e l’urinaVelocità di metabolizzazioneNell’adulto 10-15 g / ora di etanolo puro, equivalenti ad un bicchiere contenente: 30 ml di whisky 120 ml di vino 360 ml di birraRelazione tra consumo quantità/ora di etanolo e alcolemia30 – 40 ml (50 – 100 mg/100 ml)40 – 60 ml (100 – 200 mg/100 ml)60 – 150 ml (200 –300 mg/100 ml)150 – 250 ml (400 – 500 mg/100 ml)

Dose potenzialmente letale: 10 ml / kg / ora di etanolo puro

Alcolemia pari a 50 mg/100 ml: valore limite italiano del codice della strada che definisce l’intossicazione legale

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EFFETTI Inizio: 15-30 minutiPicco: 60 minuti

Durata d’azione: 2-3 ore

Relazione tra alcolemia ed effetti clinici in individui non tolleranti

50 – 100 mg/100 ml disinibizione100 – 200 mg/100 ml indebolimento capacità critica deambulazione incerta, dislalia sonnolenza200 – 300 mg/100 ml nausea, vomito, vertigini stato confusionale, ipotermia300 – 500 mg/100 ml coma, acidosi metabolica insufficienza respiratoria> 500 mg/100 ml depressione respiratoria e morte

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SINDROME DA DIPENDENZA ALCOLICANella prima fase, quando l’instaurarsi della dipendenza è recente, si manifestano i primi segni di disadattamento sociale e familiare.A sindrome conclamata sono presenti anoressia, nausea mattutina, insonnia, amenorrea, impotenza, irritabilità, ansia e compromissione della memoria.Il soggetto inoltre trascura l’igiene e la cura della propria persona.Nell’ultima fase sono presenti insufficienza epatica, renale e pancreatica, malnutrizione e una complessa sintomatologia psichiatrica e neurologica comprendente psicosi, neuropatie periferiche e deficit cognitivi.Il soggetto ricerca l’etanolo solo per prevenire i sintomi dell’astinenza, la sua emarginazione è totale.

SINDROME DA ASTINENZA DA ALCOLSono note tre varianti cliniche:astinenza alcolica non complicata (AANC)allucinosi alcolica (AA)delirio da astinenza alcolica (DAA)

La AANC si manifesta dopo 6-8 ore dalla sospensione ed è tanto più lunga quanto maggiore è l’abitudine al bere (fino a 10 giorni)Sintomi: tremori e sudorazione, irritabilità, ansia e depressione dell’umore, debolezza, tachicardia, ipertensione, nausea e vomito, perdita dell’appetito, cefalea, secchezza della bocca

La AA compare generalmente a distanza di almeno 24 ore dalla sospensione.Sintomi: oltre ai sintomi caratteristici della AANC sono presenti allucinazioni uditive, visive, tattili e olfattive

La DAA (delirium tremens) si verifica con minore frequenza rispetto alle altre varianti. Può iniziare ad almeno 48 ore di distanza dalla sospensione.Sintomi: oltre ai sintomi caratteristici della AANC sono presenti profonda confusione mentale, agitazione, evidenti fenomeni allucinatori (soprattutto microzoopsie), delirio, ipertermia, tachipnea, midriasi, crisi epilettiche generalizzate

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COCAINA

STIMOLANTI

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FOGLIE DI COCA

lento assorbimentoattraverso la mucosa della cavità orale

livelli ematici bassi

lenta comparsa dell'effetto

blandi effetti stimolanti

BASSO POTENZIALE D'ABUSO

COCAINA PURA

assorbimento attraversola mucosa orale o nasale

livelli ematici elevati

rapida comparsa dell'effetto

forte effetto stimolante

MEDIO / ALTO POTENZIALE D'ABUSO

FOGLIE DI COCA

lento assorbimentoattraverso la mucosa della cavità orale

livelli ematici bassi

lenta comparsa dell'effetto

blandi effetti stimolanti

BASSO POTENZIALE D'ABUSO

COCAINA PURA

assorbimento attraversola mucosa orale o nasale

livelli ematici elevati

rapida comparsa dell'effetto

forte effetto stimolante

MEDIO / ALTO POTENZIALE D'ABUSO

FOGLIE DI COCA

lento assorbimentoattraverso la mucosa della cavità orale

livelli ematici bassi

lenta comparsa dell'effetto

blandi effetti stimolanti

BASSO POTENZIALE D'ABUSO

COCAINA PURA

assorbimento attraversola mucosa orale o nasale

livelli ematici elevati

rapida comparsa dell'effetto

forte effetto stimolante

MEDIO / ALTO POTENZIALE D'ABUSO

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CRACK

assorbimento rapidoe completo attraverso i polmoni

comparsa molto rapida dell'effetto

intenso effetto stimolante

ELEVATO POTENZIALE D'ABUSO

Via di tempo di comparsa intensità somministrazione dell’effetto dell’effetto

cocaina endovenosa 15-30 secondi +++ cloridrato nasale 3-5 minuti ++ orale 30-45 minuti + cocaina base libera inalatoria 5-8 secondi ++++

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TOSSICITA’ ACUTA

Moderate dosi di cocaina (fino a 100 mg) causano:euforiaaumento dell’attenzione e della vigilanzaaumento della capacità di concentrazioneaumento dell’energia fisica e diminuzione della faticadiminuzione del sonno e della fameaumento della pressione ematica e della frequenza cardiacatachipneaaumento della temperatura corporeamidriasi

Dosi più elevate provocano:tremori, vertiginiconfusione mentaleansia, panicoallucinazionicomportamento bizzarro, violento, aggressivo Quando termina l’effetto della cocaina, si può manifestare ansia, spossatezza e un profondo stato depressivo (crash) che spinge a consumare nuovamente la sostanzaIl crash, pur essendo caratterizzato da sintomi simili a quelli della sindrome da astinenza, è di breve durata

Le sostanze più comunemente usate in associazione con la cocaina cloridrato o il crack sono:

eroina (speedball, hot rocks)marijuana (champagne, caviar)PCP (space basing, whack)BenzodiazepineAlcol etilico

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TOSSICITA’ CRONICA

• irritabilità, eccitazione psicomotoria

• comportamento psicotico

• tossicità cardiovascolare:- disturbi del ritmo- ipertensione-infarto del miocardio

• tossicità gastrointestinale:- nausea-dolore addominale

• convulsioni

L’uso cronico di cocaina produce tolleranza nei confronti degli effetti eccitanti La tolleranza non si sviluppa o si sviluppa molto lentamente nei confronti dell’effetto convulsivante o degli effetti cardiovascolari

A seconda della via di somministrazione, l’uso cronico di cocaina può arrecare danni alla mucosa nasale, alla mucosa del tratto gastrointestinale o all’apparato respiratorio

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SINDROME DA ASTINENZA

Presenta sintomi simili a quelli del crash, ma che possono durare anche per alcuni mesi

La gravità e la durata della sintomatologia dipende dalla dose, dalla frequenza e dalla durata del consumo di cocaina

Sintomi caratteristici

- intensa ricerca compulsiva della sostanza- anedonia, anergia- perdita di motivazione, apatia- idee suicide e comportamenti autolesivi- irritabilità, ansia- insonnia o aumento del sonno- diminuzione della libido

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ALLUCINOGENI

L’ acido lisergico è prodotto dal fungo Claviceps purpurea, che infetta il grano e la segale (segale cornuta)La LSD, di origine semisintetica, è la dietilamide dell’acido lisergico

La via di somministrazione di gran lunga più usata è quella oraleAlcune gocce di soluzione alcolica di LSD possono essere usate per impregnare:- fogli variopinti di carta assorbente, poi tagliata in piccoli quadrati (blotter)- cubetti di zucchero- barrette e forme geometriche solide di gelatina- la sostanza in polvere può essere utilizzata anche per produrre compresse

LSD

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Slang: acido, blotter, barrels, sunshine, illusion, window panes

EFFETTI

Inizio: 20 minutiPicco: 60 minutiPlateau: 2-5 oreEffetti postumi: 3-6 ore

DOSI

Dose soglia: 20 g30 – 50 g : effetto stimolante, blandi effetti allucinogeni50 – 150 g: dose usuale 150 – 400 g: dose elevata, potenti effetti allucinogeni

Dosi molto basse ( 40 g), pari alla quantità presente in un quadratino di blotter, possono già produrre uno stato di leggera euforia e distorsioni della percezione del tempo e dello spazio

Tolleranza crociata può svilupparsi anche nei confronti di mescalina e psilocibina

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La somministrazione acuta di LSD causa alterazioni neurologiche e neurovegetative:- midriasi- aumento della salivazione e della produzione di muco- moderato aumento della temperatura corporea- moderato aumento della frequenza cardiaca- tachipnea

e profonde alterazioni psichiche e sensoriali:- cambiamenti repentini dello stato emotivo (felicità, rabbia, paura, irritabilità, ansia, appagamento)- aumento della creatività e della capacità introspettiva- comparsa di pensieri e di espressioni verbali non comuni- distorsioni della percezione dello spazio e del tempo- crossover sensoriale (sinestesia)- comparsa di allucinazioni, illusioni e deliri- aumento della suscettibilità agli stimoli sensoriali- depersonalizzazione

L’ LSD può essere considerata una sostanza relativamente poco tossica in quanto le dosi attive sono 100 volte inferiori alla DL50

Sono state descritte tuttavia reazioni psicotiche e gravi stati depressivi correlabili all’uso cronico di LSD

Reazioni ansiose acute (cattivi viaggi o bad trips)

Durante l’effetto del LSD si possono verificare talvolta esperienze estremamente sgradevoli che provocano nel soggetto profonda ansia e crisi di panico, paura di morire o di non poter ritornare ad un normale stato di

coscienzaDurante un “cattivo viaggio” il soggetto può essere spinto a commettere azioni pericolose nei confronti della propria persona o di persone estranee

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ECSTASY

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EFFETTI (via orale)

Inizio: 30-40 minutiPicco: 90 minutiDurata d’azione: 4 ore

-aumenta la lucidità e la capacità di concentrazione-intensifica le percezioni sensoriali-aumenta la sensibilità verso gli aspetti estetici dell’ambiente-aumenta la capacità di vivere intensamente le proprie ed altrui emozioni-diminuisce l’ansia difensiva e facilita la comunicazione interpersonale-produce un senso di pace interiore e di sintonia con l’ambiente-aumenta la libido-aumenta la resistenza alla fatica-riduce l’appetito e il bisogno di sonno

Slang: X , XTC , E , M , adam , bean , roll

Dosaggio: 80-120 mg

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Effetti postumi

Hangover (a 24 ore): spossatezza, senso di stordimento, perdita di motivazione Transitorio stato depressivo (2°-7° giorno) caratterizzato da:- perdita di motivazione- irritabilità- tristezza profonda, crisi improvvise di pianto- disturbi della memoria e dell’attenzione- difficoltà di concentrazione- talvolta dispercezioni visive

Crash

Si può verificare con una certa frequenza e in modo del tutto imprevedibile al termine dell’effetto massimo della sostanza , quando inizia il lento ritorno al normale stato di umore e di coscienza. Per alcuni consumatori il termine degli effetti euforizzanti prodotti dal MDMA può risultare inaccettabile e il crash si manifesta con panico, tristezza insopportabile, pianto disperato, burn out.

Altri effetti

- ipertermia- aumento della frequenza cardiaca- sudorazioneL’intensa attività motoria effettuata in luoghi caldi e affollati associata all’ipertermia può portare a disidratazione e a collasso cardiocircolatorio. Per combattere la disidratazione è necessario bere molto, ma non solo acqua, bensì soluzioni saline, per evitare l’instaurarsi di una condizione di iponatremia, potenzialmente molto pericolosa

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Tossicità cronica

- ansia, panico

- psicosi

- depressione

- disturbi permanenti della memoria e delle funzioni cognitive

- neurotossicità irreversibile

E’ stato dimostrato sia nel piccolo roditore, sia nei primati superiori non umani, sia nell’uomo, che l’uso continuo e prolungato di elevate dosi di MDMA porta ad una degenerazione progressiva ed irreversibile dei neuroni serotoninergici in differenti aree del sistema nervoso centrale

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OPPIO

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Dalle capsule seminifere immature del Papaver Somniferum si ricava un latice biancastro che, al contatto con l’aria, assume un colorito bruno

Il latice contiene alcaloidi a struttura fenantrenica come la morfina, la codeina e la tebaina e composti a struttura benzilisochinolinica come la papaverina e la noscapina

L’eroina o diacetilmorfina è un derivato semisintetico della morfina

L’eroina è più liposolubile della morfina e raggiunge con maggiore facilità il sistema nervoso centrale

MORFINA

EROINA

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Nell’organismo l’eroina viene rapidamente metabolizzata a 6-MAM (6-monoacetilmorfina) e quindi idrolizzata a morfina

EFFETTI CENTRALI- altera la capacità di percezione del dolore- altera la reazione emotiva allo stimolo dolorifico- attiva i neuroni dopaminergici dell’area tegmentale ventrale - riduce l’attività dei neuroni noradrenergici nel locus coeruleus (attenua l’ansia e la paura)- diminuisce l’emotività, provoca disinteresse affettivo e apatia- provoca depressione del centro respiratorio- provoca depressione dei centri della tosse- stimola la chemoreceptor trigger zone nell’area postrema- nell’ipotalamo diminuisce la liberazione di GnRH e CRH e aumenta la liberazione di prolattina

EFFETTI PERIFERICI- provoca miosi per contrazione del muscolo costrittore della pupilla- inibisce il riflesso di svuotamento della vescica- provoca vasodilatazione periferica ed ipotensione ortostatica in quanto facilita la liberazione di istamina- riduce le secrezioni intestinali, la secrezione biliare e pancreatica- riduce la secrezione acida gastrica- riduce le contrazioni propulsive nell’intestino tenue- diminuisce le onde peristaltiche propulsive e aumenta il tono della muscolatura liscia nell’intestino crasso

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Trattamento dell’intossicazione acuta

- respirazione assistita

- naloxone 0,4 – 0,8 mg iv lenta(se il soggetto è dipendente può scatenare la sindrome da astinenza)

- digitalici e -agonisti

MORFINAdosi terapeutiche: 10 - 20 mg

difficoltà alla minzionecostipazionenausea, vomito

bradipneapossibile miosidistacco emotivoapatia

coma flaccido areattivocollasso circolatoriomiosi (successivamente midriasi da anossia)depressione respiratoriaparalisi vescicalesonnolenza

MORFINAdose potenzialmente letale: circa 200 mg

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Sindrome da astinenza

E’ caratterizzata da:

- irritabilità, ansia, insonnia, disforia- aumentata sensibilità al dolore- nausea, vomito- midriasi- sudorazione, piloerezione- tachicardia, aumento della pressione ematica- febbre

Inizia 6-12 ore dopo l’ultima somministrazione

Dura 5-10 giorni

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DIPENDENZA PATOLOGICA DA SOSTANZE: POSSIBILI INTERVENTI FARMACOLOGICI

1 - per ridurre gli effetti acuti della sostanza d’abuso2 - per ridurre i sintomi dell’astinenza3 - per prevenire le ricadute

1

2

3

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FARMACOTERAPIA DELLA DIPENDENZA DA EROINA

Agonisti del recettore µ

Metadone (efficacia >50%)

LAAM (L-α-acetilmetadolo) (abbandonato)

Agonisti parziali del recettore µ

Buprenorfina (più naloxone) (efficacia >50%)

µ-antagonisti

Naltrexone (efficacia <15%)

α2- agonisti

Clonidina, lofexidina

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FARMACOTERAPIA DELLA DIPENDENZA DA ETANOLO

SSRI

NALTREXONE

DISULFIRAM

ACAMPROSATE

• In un soggetto precedentemente trattato con disulfiram, il consumo di alcol provoca un aumento dei livelli ematici di acetaldeide 5-10 volte superiore alla norma

• La sindrome da acetaldeide (durata: da 30 min ad alcune ore) è caratterizzata da:calore ed arrossamento del viso e del collo, sudorazione, cefalea pulsante, difficoltà respiratoria, sincope ortostatica, ipotensione, debolezza, vertigini

• Il paziente deve essere avvertito che, dopo la somministrazione del farmaco, non può consumare alcol per almeno 3 – 4 giorni

• NMDA antagonista

• Attenua i sintomi dell’astinenza da etanolo provocati dall’eccessiva stimolazione del sistema glutamatergico

• Antagonista dei recettori µ degli oppioidi

• Riduce il craving per l’etanolo

• Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina

• Attenuano l’ansia e i sintomi depressivi caratteristici dell’astinenza