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SOUTENANCE A CRETEIL
UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
ANNEE 2012 Ndeg
THESE
POUR LE DIPLOME DETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline Meacutedecine Geacuteneacuterale
------------
Preacutesenteacute(e) et soutenu(e) publiquement le
agrave CRETEIL (PARIS XII)
------------
Par HUumlTTEN Olivier
Neacute le 18 mars 1981 agrave Alfortville
-------------
TITRE Prescription des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale
Etude descriptive dans le Val de Marne
DIRECTEUR DE THESE LE CONSERVATEUR DE LA
Mme EPAIN Veacuteronique BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
Signature du Cachet de la bibliothegraveque
Directeur de thegravese universitaire
- 2 -
REMERCIEMENTS
Aux membres du jury pour leur preacutesence et leur discernement
A Veacuteronique ma chegravere directrice de thegravese pour sa disponibiliteacute et son humaniteacute
Aux urgences de Lagny sur Marne et de Papeete pour mrsquoavoir fait grandir au lit des
malades
A mes parents agrave qui je dois tout
Et surtout agrave ma femme pour qui je pourrais tout hellip
- 3 -
GLOSSAIRE
AMM Autorisation de mise sur le marcheacute
ANAES Agence Nationale dAccreacuteditation et dEvaluation en Santeacute
BHCG Hormone chorionique gonadotrope
CATIE Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness
CMU Couverture maladie universelle
CNAMTS Caisse nationale de lassurance maladie des travailleurs salarieacutes
COMEDIMS Commission du Meacutedicaments et des Dispositifs Meacutedicaux Steacuteriles
CPK Creacuteatine phosphokinase
CUTLASS Commentary on Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in
Schizophrenia Study
DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
ECG Electrocardiogramme
EEG Electroenceacutephalogramme
EMC Encyclopeacutedie medico-chirurgicale
EMEA Agence europeacuteenne des meacutedicaments
FDA Food and Drug Administration
FFP Feacutedeacuteration franccedilaise de psychiatrie
HAS Haute autoriteacute de santeacute
ISRS Inhibiteur seacutelectif de recapture de la seacuterotonine
NIMH National Institute of Mental Health
NL Neuroleptique
OPEPS Office parlementaire deacutevaluation des politiques de santeacute
RMO Reacutefeacuterence meacutedicale opposable
SASPAS Stage Autonome en Soins Primaires Ambulatoire Superviseacute
UNAFAM Union Nationale des Amis et familles de malades mentaux
- 4 -
TABLE DES MATIERES
REMERCIEMENTShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp2
INTRODUCTION helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp8
1 Quelques aspects historiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp10
2 Controverse des neuroleptiques atypiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp11
21 Lrsquoeacutetude CATIEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp11
22 Lrsquoeacutetude CUtLASS 1helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp12
23 Le scandale du Zyprexareg des procegraves en cascade helliphelliphelliphelliphellipp12
3 Les effets indeacutesirables cardiovasculaires et meacutetaboliqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp13
31Les risques cardiovasculaireshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp13
32Les risques meacutetaboliqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp14
321 Les dyslipideacutemiehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp14
322 Le rocircle diabeacutetogegravenehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp15
3221 Physiopathologiehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp15
3222 Etudes clefhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp16
4 Recommandations de bonne pratiquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp16
41 Recommandations HAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp16
42 Reacutefeacuterences meacutedicales opposableshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp17
5 La psychiatrie en meacutedecine geacuteneacuteralehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp18
51 Aspects geacuteneacuterauxhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp18
52 Preacutevalence des troubles psychiatriques en meacutedecine geacuteneacuteralehelliphelliphellipp18
53 Motifs de recours au psychiatre par le geacuteneacuteralistehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp18
54 Abord financierhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp19
55 Prescriptions des meacutedecins geacuteneacuteralistes versus psychiatreshelliphelliphelliphellipp20
56 Meacutedecine geacuteneacuterale et neuroleptiques de seconde geacuteneacuterationhelliphelliphelliphellipp20
6 Particulariteacutes du sujet acircgeacutehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp21
61 Geacuteneacuteraliteacuteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp21
62 Meacuteta analyseshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp22
63 Concertation professionnellehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp23
64 Programme HAS 2007-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp24
- 5 -
LrsquoETUDEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp26
1 OBJECTIFShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp26
2 METHODEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp26
21 Choix geacuteographiquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp26
22 Critegraveres drsquoinclusionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp26
23 Critegraveres drsquoexclusionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp27
24 Deacuteroulement de lrsquoenquecirctehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp27
25 Le questionnairehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp28
3 RESULTATShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp28
31 Caracteacuteristiques de la populationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp28
331 Inclusion dans lrsquoenquecirctehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp28
312 Sexehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp29
313 Moyenne drsquoacircgehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp29
314 Mode drsquoexercicehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp29
315 Ancienneteacutehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp29
316 Formationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp29
317 Equipement du cabinethelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp30
32 Habitudes de prescriptionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp30
321 Les geacuteneacuteralistes prescrivent-ils des neuroleptiques p30
322 Quelles classes theacuterapeutiques sont prescrites p31
323 Pour quelle population les neuroleptiques sont-ils prescrits p31
324 Quelles sont les indications de prescription p32
325 Des alternatives sont-elles proposeacutees p33
326 Plusieurs neuroleptiques sont-ils prescrits en association p34
327 Quelles classes meacutedicamenteuses sont prescrites en association p35
33 Instauration drsquoun traitement par neuroleptiquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp35
331 Bilan initialhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp35
332 Quelle surveillance apregraves lrsquoinstauration du traitement helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp36
333 Dans quels deacutelais les patients sont-ils reacuteeacutevalueacutes p37
334 Conseils donneacutes aux patientshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp38
34 Effets secondaires des neuroleptiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp38
341 Avantages des neuroleptiques de seconde geacuteneacuterationhelliphelliphelliphelliphelliphellipp38
- 6 -
342 Quels effets secondaires connaissez-vous helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp39
343 Prise en charge des effets indeacutesirables extrapyramidauxhelliphelliphelliphelliphellipp40
344 Prescription des correcteurshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp40
4 DISCUSSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp41
41 Meacutethodehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp41
411 Choix de lrsquoeacutetudehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp41
412 Le questionnairehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp42
4121 La reacutealisation du questionnairehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp42
4122 Recueil des reacuteponseshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp42
413 Notre eacutechantillonhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp43
4131 Le choix geacuteographiquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp43
4132 La population eacutetudieacuteehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp43
42 Reacutesultatshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp44
421 Equipement du cabinethelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp44
422 Habitudes de prescriptionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp44
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralisteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp45
424 Co-prescriptionshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp45
425 Instauration theacuterapeutiquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp46
426 Surveillance et gestion des effets secondaireshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp46
4261 Complications lieacutees au traitementhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp46
4262 Surveillance apregraves lrsquoinstauration drsquoun neuroleptiquehelliphelliphelliphellipp47
CONCLUSION helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp48
BIBLIOGRAPHIE (par ordre alphabeacutetique drsquoauteur)hellipp50
ANNEXES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp53
1 Le questionnairehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp53
2 Lrsquoouverture du procegraves Zyprexareg par le juge Weinstein le 17072008hellipp58
3 Exemple de protocole de suivi de patient sous neuroleptiquehelliphelliphelliphelliphellipp67
4 Effets secondaires des neuroleptiques (EMC)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp68
5 Recommandations de surveillancehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp69
6 Extrait de la CIM-10helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp70
RESUME ET MOTS-CLEFShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp71
- 7 -
TABLE DES MATIERES (Graphiques)
Graphique 1 Reacutepartition du sexe des meacutedecins participantshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 2 Formation aux neuroleptiques des participantshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 3 Diffeacuterents neuroleptiques prescrits en meacutedecine geacuteneacuteralehelliphelliphellipp20
Graphique 4 Prescription des neuroleptiques agrave domicilehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 5 Prescription des neuroleptiques en institutionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 6 Indications preacutefeacuterentielles aux NL des meacutedecins geacuteneacuteralisteshellipp20
Graphique 7 Alternatives agrave la prescription des neuroleptiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 8 Associations meacutedicamenteuses de neuroleptiqueshelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 9 Associations drsquoautres psychotropes aux neuroleptiqueshelliphelliphelliphellipp20
Graphique 10 Bilans preacute-theacuterapeutiques prescrits par les geacuteneacuteralisteshelliphelliphelliphellipp20
Graphique 11 Surveillance apregraves instauration drsquoun traitement par NLhelliphelliphelliphellipp20
Graphique 12 Deacutelai de reacuteeacutevaluation apregraves instauration drsquoun NLhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 13 Avantages connus aux NL dits laquo atypiques raquohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 15 Gestions des effets parkinsoniens des neuroleptriqueshelliphelliphelliphellipp20
- 8 -
INTRODUCTION
La France se situe au premier rang europeacuteen pour la consommation de
psychotropes (12) sujet hautement meacutediatique ces derniers mois Un regravegne
expliqueacute par de multiples hypothegraveses effet culturel lobbys pharmaceutiques
surmeacutedicalisation de tout ce qui touche au laquo mal ecirctre raquo ou simplement un reacuteel besoin
drsquoune socieacuteteacute en deacuterive
De 1883 date de la primosynthegravese de la Pheacutenothiazine en passant par les premiers
essais drsquoHenri Laborit la classe meacutedicamenteuse des neuroleptiques (laquo qui saisit le
nerf raquo) (NL) creacutee en 1957 par Delay et Denicker (67) offre aujourdrsquohui un arsenal
theacuterapeutique conseacutequent
Crsquoest ainsi que 25 millions de boicirctes de neuroleptiques sont vendues chaque anneacutee
en France
Les indications sont maintenant bien codifieacutees depuis lrsquoavegravenement du manuel
diagnostic et statistique des troubles mentaux (DSM) publieacute par lrsquoAssociation
Ameacutericaine de Psychiatrie (2)
Un reacutecent rapport de lrsquoHAS (Bilan drsquoeacutetape 2008) dans le cadre du programme 2007-
2010 (12) drsquoameacutelioration de la prescription des psychotropes suggegravere un meacutesusage
ainsi qursquoune surconsommation de neuroleptiques avec une attention toute
particuliegravere chez les personnes acircgeacutees 3 des plus de 65 ans 6 des plus de 85
ans en consommeraient Un chiffre qui atteint des sommets avec 18 des sujets
atteints de la maladie drsquoAlzheimer
Cette importante population concerneacutee ainsi que les multiples indications font que
ces prescriptions deacutebordent largement du cadre de la psychiatrie hospitaliegravere faisant
du meacutedecin de ville un acteur privileacutegieacute En effet les meacutedecins geacuteneacuteralistes sont agrave
lrsquoorigine de 66 des prescriptions des neuroleptiques ce qui repreacutesente 6 de leurs
ordonnances (13)
Les omnipraticiens de ville disposent alors drsquoune large gamme meacutedicamenteuse
Lrsquoobjectif de ce travail est donc de srsquointerroger sur le bon usage des neuroleptiques
en meacutedecine geacuteneacuterale Quelles en sont les indications courantes Les regravegles de
- 9 -
prescription et de surveillance sont-elles conformes aux recommandations de bonne
pratique Les neuroleptiques sont-ils prescrits en toute seacutecuriteacute
Nous essaierons de reacutepondre agrave ces diffeacuterentes questions sachant que les effets
indeacutesirables des neuroleptiques (preacutesenteacutes en annexe) commencent agrave ecirctre bien
connus sources de nombreuses publications et de communiqueacutes de lrsquoAFSAPPS
allant drsquoune simple segravecheresse buccale au deacutecegraves par trouble du rythme cardiaque
grave Ces effets justifient alors des preacutecautions drsquoemploi strictes que ce soit lors de
lrsquoinstauration ou lors du suivi drsquoun traitement par neuroleptique
- 10 -
1 Quelques aspects historiques
1952 anneacutee de commercialisation de la Chlorpromazine (Largactilreg) et des
premiers bouleversements de la psychiatrie Une laquo libeacuteration raquo faccedilon Pinel retirant
les chaicircnes des alieacuteneacutes mais aussi les premiegraveres critiques des neuroleptiques les
qualifiant de laquo camisole chimique raquo
En un peu plus de cinquante ans la psychiatrie a connu une eacutevolution remarquable agrave
lrsquoinstar du deacuteveloppement de la classe meacutedicamenteuse des neuroleptiques De
nombreuses moleacutecules ont vu le jour ainsi que divers essais de classification (Delay
et Denicker en 1961 (7) Bobon en 1972 Deniker et Ginester en 1976 hellip)
Crsquoest en 1957 que la deacutefinition psychophysiologique du neuroleptique a eacuteteacute
proposeacutee reposant sur cinq critegraveres deacutesormais classiques
-Activiteacute psycholeptique non hypnotique (indiffeacuterence psychomotrice)
-Efficaciteacute dans les eacutetats drsquoexcitation drsquoagressiviteacute
-Action antipsychotique
-Induction de manifestations secondaires neurologiques et neuroveacutegeacutetatives
-Action sous corticale dominante
Les anneacutees 1990 ont eacuteteacute un reacuteel tournant dans lrsquohistoire des neuroleptiques avec la
commercialisation de certaines moleacutecules ne posseacutedant pas toutes ces activiteacutes et
avec peu de retentissement extrapyramidal Crsquoest ce que nous appelons les
neuroleptiques laquo atypiques raquo ou de seconde geacuteneacuteration Beaucoup drsquoauteurs
preacutefegraverent alors lrsquoutilisation du terme laquo antipsychotiquesraquo
Une classification baseacutee sur lrsquoactiviteacute theacuterapeutique peut ecirctre inteacuteressante agrave retenir
avec 4 groupes comprenant les neuroleptiques anti-deacuteficitaires anti-productifs
seacutedatifs et atypiques
Degraves 1991 mise sur le marcheacute de la Clozapine puis en 1993 pour la Risperdone de
nombreuses eacutetudes ont eacuteteacute reacutealiseacutees afin de montrer la supeacuterioriteacute de ces
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration par rapport aux neuroleptiques
dits laquo typiques raquo
- 11 -
2- La controverse des antipsychotiques
Le profil pharmacologique particulier de ces moleacutecules laquo atypiques raquo semble offrir
une meilleure toleacuterance neurologique avec des gains theacuterapeutiques sur les
composantes deacuteficitaires et cognitives des troubles psychotiques
Les antipsychotiques ont donc eacuteteacute annonceacutes comme reacutevolutionnaires Les quinze
anneacutees de recul depuis leur introduction montrent en revanche un bilan beaucoup
plus nuanceacute
Les neuroleptiques atypiques ne preacutesenteraient pas drsquoavantage theacuterapeutique par
rapport aux neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration
Deux eacutetudes indeacutependantes financeacutees par des institutions gouvernementales lrsquoune
ameacutericaine (eacutetude CATIE du NIMH) et lrsquoautre anglaise (CUtLASS) le deacutemontrent
21 Lrsquoeacutetude CATIE
Lrsquoeacutetude CATIE (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness) (15)
publieacutee reacutecemment a tenteacute de mesurer lrsquoefficaciteacute des antipsychotiques atypiques
(Olanzapine Queacutetiapine Rispeacuteridone et Ziprasidone) et de lrsquoantipsychotique
classique perfeacutenazine en situation reacuteelle (laquoeffectivenessraquo) pour le traitement de
troubles schizophreacuteniques
Le critegravere drsquoeacutevaluation eacutetait le suivant lrsquoarrecirct du traitement pour nrsquoimporte quelle
raison (par exemple manque drsquoefficaciteacute ou apparition drsquoeffets indeacutesirables) Les
reacutesultats de cette eacutetude randomiseacutee eacutetaient deacutecourageants plus de 70 des
patients ont arrecircteacute leur traitement avant drsquoavoir atteint la dureacutee de traitement de 18
mois initialement preacutevue Lrsquoolanzapine avait le plus faible taux drsquoabandon du
traitement mais par rapport aux autres antipsychotiques elle eacutetait associeacutee plus
freacutequemment agrave des effets indeacutesirables meacutetaboliques tels que prise de poids et
eacuteleacutevation des taux drsquoheacutemoglobine glyqueacutee de cholesteacuterol total et de triglyceacuterides
(New England Journal of Meacutedicine 2005)
- 12 -
22 Lrsquoeacutetude CUtLASS 1
Lrsquoautre eacutetude CUtLASS 1 (20) (Commentary on Cost Utility of the Latest
Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study) montre comme dans lrsquoeacutetude CATIE que
les antipsychotiques de premiegravere geacuteneacuteration sont aussi efficaces et aussi bien
toleacutereacutes que les nouveaux Pour une efficaciteacute similaire vu les inquieacutetudes
grandissantes concernant les effets secondaires meacutetaboliques (obeacutesiteacute diabegravete) et
vu le coucirct tregraves eacuteleveacute des nouveaux meacutedicaments (risperidone olanzapine
quetiapine ziprasidone et aripiprazole) il ne semble pas y avoir drsquoavantage agrave leur
utilisation Les avantages perccedilus au deacutepart reacutesultent probablement drsquoune
comparaison dans les eacutetudes avec des doses beaucoup plus eacuteleveacutees drsquohalopeacuteridol
et de biais dans la composition des cohortes (surrepreacutesentation de patients
reacutesistants aux neuroleptiques)
23 Lrsquoaffaire Zyprexa
Les firmes produisant ces neuroleptiques atypiques subissent des revers suite aux
plaintes drsquoassociations de patients aux USA
Dans le New York Times du vendredi 5 janvier 2007 (1) on peut lire
laquo Eli Lilly a conclu un accord avec un groupe de 18000 patients ayant porteacute plainte
contre la firme apregraves avoir deacuteveloppeacute un diabegravete sous Zyprexareg (dans des
indications de schizophreacutenie ou de trouble bipolaire) Une somme de 500 millions de
dollars sera verseacutee aux plaignants pour mettre fin agrave la proceacutedure raquo
En tenant compte des accords deacutejagrave conclus crsquoest une somme totale de 12 milliard
qui aura permis de deacutedommager les 28500 personnes qui ont deacuteclareacute avoir subi des
dommages suite agrave la prise du Zyprexareg
Il y aurait encore 1200 plaintes en cours Le Zyprexareg a eacuteteacute utiliseacute par environ 20
millions de personnes dans le monde depuis sa commercialisation en 1996 raquo
La firme Lilly a eacuteviteacute un procegraves public en offrant des compensations financiegraveres de 90
000 dollars en moyenne par plaignant en 2005
- 13 -
Des documents internes agrave la firme accreacuteditent lideacutee quelle aurait dissimuleacute des
informations agrave la Food and Drug Administration ameacutericaine Linformation officielle
sur lolanzapine mentionne aujourdhui un risque dhyperglyceacutemie plus important
quavec dautres antipsychotiques atypiques
La FDA a eacutemis en 2006 (3) un avertissement concernant lrsquoAripiprazole (Abilifyreg)
suite agrave lrsquoobservation drsquohypotension orthostatique importante et de rares cas de
syndrome neuroleptique malin
Rappelons lrsquoavertissement de lrsquoEMEA (9) (agence europeacuteenne du meacutedicament) de
mars 2004 concernant lrsquoutilisation du Zyprexareg chez les personnes acircgeacutees deacutementes
ou preacutesentant des troubles du comportement qui est associeacutee agrave un risque 2 agrave 3 fois
plus eacuteleveacute drsquoaccidents vasculaires ceacutereacutebraux Ce risque ne peut pas ecirctre exclu pour
les autres neuroleptiques atypiques ni pour les classiques
La commercialisation de ces neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration a eu eacutegalement
une incidence non neacutegligeable sur les budgets des eacutetablissements de psychiatrie
Avec eux la part consacreacutee aux deacutepenses pharmaceutiques a connu une
augmentation flagrante puisque depuis elle avoisine les 5 par an Par ailleurs si
les effets extrapyramidaux des neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration se sont
trouveacutes releacutegueacutes au second plan drsquoautres effets tout aussi deacutefavorables au
pronostic du patient comme le syndrome meacutetabolique la prise de poids ou les
risques cardiovasculaires dominent deacutesormais le tableau des effets indeacutesirables
induits par ces nouvelles moleacutecules
3 Effets cardiovasculaires et meacutetaboliques des neuroleptiques
Les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration entrainent alors moins drsquoeffets
secondaires neurologiques connus de longue date Il semble donc drsquoactualiteacute de
srsquointeacuteresser agrave ces effets secondaires connus et meacutediatiseacutes
31 Risque cardiovasculaire
Ce nrsquoest que depuis quelques anneacutees que lrsquoattention est attireacutee sur le risque
arythmogegravene des neuroleptiques entraicircnant le retrait du marcheacute drsquoun certain nombre
de produits Crsquoest ainsi que par exemple dans le courant de lrsquoanneacutee 2002 la forme
- 14 -
orale de la speacutecialiteacute agrave base de dropeacuteridol a eacuteteacute supprimeacutee du marcheacute Le risque
drsquoallongement de lrsquointervalle QT est aussi mentionneacute dans un nombre croissant de
notices de neuroleptiques
La mort subite est plus freacutequemment observeacutee chez des patients psychiatriques que
dans la population geacuteneacuterale et lrsquoon suspecte que cette diffeacuterence peut srsquoexpliquer
au moins partiellement par les effets cardiotoxiques des neuroleptiques qui sont
utiliseacutes par beaucoup de ces patients comme lrsquoallongement de lrsquointervalle QT
pouvant provoquer des torsades de pointes La plupart des cas drsquoallongement de
lrsquointervalle QT sont rapporteacutes avec les pheacutenothiazines en particulier Selon un article
de La Revue Prescrire (23) le risque drsquoallongement de lrsquointervalle QT ne peut ecirctre
exclu pour aucun neuroleptique mais il nrsquoest pas possible de preacuteciser le niveau de
risque respectif des diffeacuterents neuroleptiques Les eacutetudes eacutepideacutemiologiques relatives
agrave cet effet indeacutesirable sont peu nombreuses
Le risque drsquoallongement de lrsquointervalle QT avec les neuroleptiques est surtout eacuteleveacute
en preacutesence de facteurs de risque tels que les bradycardies troubles eacutelectrolytiques
(surtout hypokalieacutemie) allongement congeacutenital de lrsquointervalle QT surdosage
affections cardiaques et traitement concomitant avec drsquoautres meacutedicaments
allongeant lrsquointervalle QT ou ralentissant la meacutetabolisation du neuroleptique
Le risque relatif de mort subite lors drsquoun traitement par neuroleptique serait alors
multiplieacute par 24
Tout cela impose donc un bilan cardiologique minimal (ECG bilan des interactions
meacutedicamenteuses potentielles) avant lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptiques ainsi qursquoune surveillance rigoureuse Plusieurs protocoles ont eacuteteacute mis
au point
32 Risque meacutetabolique
321 Dyslipideacutemie sous neuroleptiques
Les neuroleptiques sont incrimineacutes aussi par leur rocircle dans lrsquoatheacuterogeacutenegravese
Lrsquoiatrogeacutenie des pheacutenothiazines est mise en eacutevidence depuis les anneacutees 1970
Une place toute particuliegravere est agrave reacuteserver aux dibenzodiazeacutepines en particulier la
Clozapine (risque drsquohypertriglyceacuterideacutemie) et lrsquoOlanzapine (risque
drsquohypertriglyceacuterideacutemie seacutevegravere et drsquohypercholesteacuteroleacutemie)Le risque drsquoaccident
- 15 -
cardiovasculaire majeur pourrait ecirctre multiplieacute par 2 agrave 4 chez un fumeur sans HTA
exposeacute agrave une dibenzodiazeacutepine pendant 10 ans (17)
Il est donc recommandeacute de reacutealiser un controcircle biologique avant toute instauration
drsquoun neuroleptique En cas de trouble lipidique preacuteexistant il est deacuteconseilleacute drsquoutiliser
la Clozapine ou lrsquoOlanzapine en premiegravere intention
La surveillance biologique sera annuelle pour les neuroleptiques agrave faible risque
lipidogegravene (butyropheacutenones rispeacuteridone aripiprazole et ziprasidone) sauf si le bilan
lipidique initial est perturbeacute et trimestrielle avec les meacutedicaments agrave fort potentiel
lipidogegravene (pheacutenothiazines clozapine olanzapine queacutetiapine)
322 Rocircle diabeacutetogegravene des neuroleptiques
La prise de poids provoqueacutee par la plupart des neuroleptiques (effet seacutedatif
seacutedentariteacute diminution du meacutetabolisme de base augmentation des apports
caloriques) est connue de longue date Ces derniegraveres anneacutees les neuroleptiques ont
eacuteteacute mis en cause par les modifications meacutetaboliques qursquoils peuvent entraicircner et en
particulier lrsquoapparition de diabegravetes
3221 Physiopathologie
Le rocircle diabeacutetogegravene pourrait srsquoexercer agrave plusieurs niveaux
1) Induction drsquoune reacutesistance peacuteripheacuterique agrave lrsquoinsuline (peut-ecirctre par la biais de
lrsquoaugmentation de la leptineacutemie conseacutecutive agrave la prise de poids)
Inhibition hypotheacutetique du fonctionnement des cellules becircta des icirclots de Langherans
par antagonisme alpha 2-adreacutenergique et 5-HT1A2A2C (les antagonistes
dopamine-seacuterotonine causent plus de diabegravetes que les autres NL)
2) Effets toxiques directs hypotheacutetiques sur les icirclots de Langerhans
3) Reacuteveacutelation drsquoune vulneacuterabiliteacute au diabegravete propre agrave la psychose
Des cas de diabegravete sous chlorpromazine ont eacuteteacute rapporteacutes degraves les anneacutees 1950
Lrsquointroduction des pheacutenothiazines a multiplieacute par quatre lrsquoincidence du diabegravete en
service de psychiatrie
- 16 -
3222 Etudes Clefs
Selon Sernyak et al (2002) (22) la preacutevalence du diabegravete chez 38 632 patients
traiteacutes par neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration est plus eacuteleveacutee que celle de la
population geacuteneacuterale ameacutericaine
71 des patients sous olanzapine ont un hyperinsulinisme et jusqursquoagrave un 13 pourrait
avoir un diabegravete
La rispeacuteridone induit moins drsquohyperglyceacutemie que la clozapine lrsquoolanzapine et mecircme
lrsquohalopeacuteridol (16)
Les patients sous antipsychotiques preacutesentent un risque de diabegravete plus eacuteleveacute de 9
par rapport agrave ceux sous neuroleptiques classiques (surtout chez les moins de 40
ans)
Leslie et Rosenheck (14) ont eacutetudieacute lrsquoincidence du diabegravete sur 1 an chez 56 849
patients traiteacutes par NL en monotheacuterapie 73 des patients (contre 63 dans la
population geacuteneacuterale) ont deacuteveloppeacute un diabegravete Le risque drsquoapparition drsquoun diabegravete
par rapport aux neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration semble alors nul pour la
rispeacuteridone drsquoenviron 2 pour la clozapine (significatif) et autour de 15 pour
lrsquoolanzapine (significatif)
Lrsquoaripiprazole et la ziprasidone paraissent peu diabeacutetogegravenes (aucune eacutetude
systeacutematique nrsquoa encore eacuteteacute effectueacutee)
Lrsquoensemble de ces donneacutees conduisent alors agrave des regravegles de surveillance strictes
des statuts glyceacutemiques des patients en particulier lors de lrsquoutilisation de la
Clozapine ou de lrsquoOlanzapine
4 Recommandations de bonne pratique
41 Recommandations HAS
Lrsquoensemble de ces donneacutees montre que les neuroleptiques neacutecessitent des
preacutecautions lors de lrsquoinstauration drsquoun tel traitement et des regravegles de surveillance
fondamentales
Deux confeacuterences de consensus ont porteacute sur le traitement des schizophreacutenies
(indication principale de ces traitements tout au moins jusquagrave leacutelargissement reacutecent
des AMM et lextension des indications agrave dautres troubles dont les troubles
bipolaires) La premiegravere reacutealiseacutee en 1994 par lANAES sous leacutegide de la FFP
(Feacutedeacuteration Franccedilaise de Psychiatrie) (11) et lUnion Nationale des Amis et Familles
de Malades Mentaux (UNAFAM) a concerneacute les strateacutegies theacuterapeutiques agrave long
- 17 -
terme dans les psychoses schizophreacuteniques Briegravevement les principales
recommandations eacutetaient que le traitement neuroleptique devait ecirctre le plus preacutecoce
possible continu et maintenu au long cours sans interruption (au moins deux ans
pour un premier eacutepisode au moins cinq ans apregraves une phase de stabilisation) que
les associations de neuroleptiques devaient ecirctre eacuteviteacutees ainsi que la co-prescription
systeacutematique de correcteurs anticholinergiques Leacutevaluation de limpact de cette
confeacuterence de consensus sur les pratiques de prescription a mis en eacutevidence une
discregravete augmentation de la prescription de neuroleptiques en monotheacuterapie
passant de 511 des traitements avant la confeacuterence (1993) agrave 564 trois ans
apregraves celle-ci (1996) En revanche contrairement agrave la recommandation eacutemise la co-
prescription des correcteurs anticholinergiques a augmenteacute passant de 482 des
prescriptions en 1993 agrave 543 en 1996
La deuxiegraveme confeacuterence de consensus (10) eacutegalement reacutealiseacutee sous leacutegide de la
FFP a porteacute sur les schizophreacutenies deacutebutantes Les recommandations concernant
les traitements pharmacologiques sont lagrave encore la preacutecociteacute du traitement le choix
en premiegravere intention dantipsychotiques de seconde geacuteneacuteration recherche de la
dose minimale efficace si possible en monotheacuterapie et par voie orale Lutilisation de
thymoreacutegulateurs comme appoint ou alternative doit ecirctre envisageacutee laquo en preacutesence
dun eacutepisode psychotique aigu agrave tonaliteacute thymique raquo Dans une eacutetude reacutealiseacutee sur
une cohorte bordelaise de sujets hospitaliseacutes pour la premiegravere fois pour un eacutepisode
psychotique mecircme si la recommandation preacuteconisant lusage en premiegravere intention
des nouvelles moleacutecules antipsychotiques eacutetait globalement respecteacutee les co-
prescriptions de neuroleptiques et danticholinergiques restaient freacutequentes
42 RMO laquo Prescription des neuroleptiques raquo(19)
1 Il ny a pas lieu dadministrer dembleacutee agrave titre preacuteventif des correcteurs
anticholinergiques lors de la mise en route dun traitement neuroleptique sauf chez
les malades agrave risques (personnes acircgeacutees anteacuteceacutedents de syndrome parkinsonien)
2 Il ny a pas lieu du fait des dangers potentiels (augmentation du risque des effets
secondaires atropiniques) dassocier deux correcteurs anticholinergiques
3 Il ny a pas lieu dans le traitement dentretien de la psychose dassocier deux
neuroleptiques mecircme sils sont agrave polariteacute distincte sauf si leur prescription est
argumenteacutee et peacuteriodiquement reacuteeacutevalueacutee
- 18 -
En juin 2007 lrsquoHAS propose eacutegalement une liste drsquoexamens cliniques et para
cliniques recommandeacutes lors de lrsquoinstauration et le suivi des patients sous
neuroleptiques Nous nrsquoy trouvons cependant pas de conduite agrave tenir deacutetailleacutee
Le reacutefeacuterentiel EMC (8) de psychiatrie propose un scheacutema tregraves syntheacutetique et
pratique
5 La psychiatrie en meacutedecine geacuteneacuterale
51 Aspect geacuteneacuteraux
La France est lrsquoun des pays europeacuteens le plus consommateur de psychotropes ce
qui vaut pour les neuroleptiques 25 millions de boicirctes vendues chaque anneacutee Cette
tregraves importante population concerneacutee fait du meacutedecin geacuteneacuteraliste un pivot central
dans la prescription et le suivi de ces patients En effet les meacutedecins geacuteneacuteralistes
sont agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des ordonnances de neuroleptiques (66) ce qui
repreacutesente 6 de leur prescription
Les patients attendent des compeacutetences psychiatriques de leur meacutedecin de famille
52 La preacutevalence des troubles psychiatriques en meacutedecine geacuteneacuterale
Elle varie selon les eacutetudes de 34 agrave 54 dans les pays occidentaux
Les troubles mentaux repreacutesentent en France 129 de lrsquoactiviteacute du meacutedecin
geacuteneacuteraliste
Les troubles psychiatriques les plus freacutequents en meacutedecine geacuteneacuterale sont la
deacutepression majeure (55 ) les dysfonctions de la famille et du couple (25 ) les
troubles de la personnaliteacute (21 ) les addictions (16 ) les troubles anxieux
geacuteneacuteraliseacutes (15 ) et les troubles phobiques (15 ) Suivent les abus sexuels (10
) la schizophreacutenie (9 ) les troubles bipolaires (8 ) les troubles alimentaires (7
) les troubles obsessionnels compulsifs (6 )
53 Les motifs de recours au psychiatre par le geacuteneacuteraliste
Ils sont lieacutes
- au traitement augmentation ou arrecirct prescription drsquoantipsychotiques ou
drsquoantideacutepresseurs
- 19 -
- agrave la psychotheacuterapie impasses psychotheacuterapeutiques theacuterapies cognitivo-
comportementalistes pour anxieacuteteacute personnaliteacutes borderline traitements
antideacutepresseurs reacutesistants
- au geacuteneacuteraliste lui-mecircme contre transfert manque de confiance en soi
neacutecessiteacutes meacutedico-leacutegales
- aux situations drsquourgence ou de crise
54 Abord financier
Une eacutetude reacutealiseacutee par lrsquoAssurance Maladie (18) dresse un portrait des personnes
qui se sont fait rembourser des psychotropes
En 2002 le reacutegime geacuteneacuteral de lrsquoassurance maladie a rembourseacute environ 15 millions
de boites de neuroleptiques soit une deacutepense totale de 220 millions drsquoeuros
Pregraves de 25 de la population proteacutegeacutee par le reacutegime geacuteneacuteral avait beacuteneacuteficieacute au
moins une fois du remboursement drsquoune prescription de psychotropes
27 de la population a eu recours agrave une prescription de neuroleptiques
Drsquoune faccedilon geacuteneacuterale la preacutevalence et la freacutequence des remboursements des
psychotropes augmentent avec lrsquoacircge Elles sont eacutegalement beaucoup plus
importantes pour les femmes que pour les hommes chez les plus de 70 ans 55
des femmes et 33 des hommes Cette progression aussi importante de la
consommation avec lrsquoacircge est une donneacutee reacutecente
11 de la population sous protection juridique sont des utilisateurs reacuteguliers de
psychotropes (plus de 4 remboursements par an)
La majoriteacute des personnes (64) auxquelles sont rembourseacutes des psychotropes
paie le ticket modeacuterateur Les personnes souffrant drsquoune affection de longue dureacutee
les personnes invalides et dans une moindre mesure les personnes beacuteneacuteficiaires de
la CMU compleacutementaire repreacutesentent environ 36 des consommateurs Au total
les ordonnances rembourseacutees de psychotropes sont effectueacutees dans 90 des cas
par un meacutedecin geacuteneacuteraliste
Toutes ces donneacutees font donc du meacutedecin geacuteneacuteraliste un acteur privileacutegieacute dans les
prises en charge psychiatriques drsquoougrave la neacutecessiteacute de prescriptions justifieacutees et
connues tant pour limiter les risques iatrogeacuteniques que pour assurer une bonne
maicirctrise des deacutepenses de santeacute
- 20 -
55 Prescriptions des meacutedecins geacuteneacuteralistes versus psychiatres
Une seule eacutetude (18) publieacutee eacutevaluant lusage des antipsychotiques a eacuteteacute conduite
sur un eacutechantillon repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale en France Un eacutechantillon
de 500 ordonnances incluant la rispeacuteridone rembourseacutees agrave partir du 1er janvier 2001
a eacuteteacute seacutelectionneacute agrave partir de la base de donneacutees de la CNAM-TS (Caisse Nationale
dAssurance Maladie des Travailleurs Salarieacutes) en Aquitaine Il sagissait dune eacutetude
transversale sans recueil de donneacutees sur le deacutebut de la prescription de rispeacuteridone
donc leacutechantillon inclut agrave la fois les prescriptions preacutevalentes (renouvellement) et
incidentes (initiation de traitement) Les donneacutees enregistreacutees par lassurance
maladie ne permettent pas de connaicirctre la posologie (qui peut uniquement ecirctre
estimeacutee par le nombre de boites deacutelivreacutees par uniteacute de temps) et le diagnostic Cette
eacutetude montre que lantipsychotique est tregraves souvent prescrit en association avec un
antideacutepresseur (428 ) en particulier de type ISRS alors quaucune eacutetude na
eacutevalueacute linteacuterecirct ou les risques de ce type dassociation La co-prescription avec un
meacutedicament anticholinergique visant agrave reacuteduire les effets secondaires neurologiques
(extrapyramidaux) est eacutegalement freacutequente (22 ) y compris chez des patients
traiteacutes avec des doses faibles ou modeacutereacutees alors quun des arguments pour justifier
la prescription de ces nouvelles moleacutecules est la rareteacute des effets secondaires
extrapyramidaux Le reacutesultat le plus notable de cette eacutetude est de montrer que la
majoriteacute des neuroleptiques sont prescrits par les geacuteneacuteralistes (64 ) alors que les
indications principales de ce traitement sont les troubles psychotiques peu pris en
charge en meacutedecine geacuteneacuterale Les geacuteneacuteralistes prescrivent des doses de rispeacuteridone
plus eacuteleveacutees en moyenne que les psychiatres (geacuteneacuteraliste 1423 mg par
ordonnance contre 1354 mg pour les psychiatres correspondant agrave des doses
moyennes journaliegraveres de 46 vs 44 mg)
56 Meacutedecine geacuteneacuterale et neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
En labsence deacutetudes anteacuterieures comparables il nest pas possible deacutetablir si les
pratiques de prescription des neuroleptiquesantipsychotiques par les meacutedecins
geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute modifieacutees par lintroduction de ces nouvelles moleacutecules Des
eacutetudes eacutevaluant leacutevolution des prescriptions des antipsychotiques en meacutedecine
geacuteneacuterale conduites au Royaume-Uni suggegraverent toutefois lexistence dune telle
tendance (18) Une premiegravere eacutetude a porteacute sur les prescriptions des antipsychotiques
de 2egraveme geacuteneacuteration en meacutedecine geacuteneacuterale dans 13 laquo Health Authorities raquo de la reacutegion
- 21 -
des West Midlands sur la peacuteriode 1996-2001 Cette eacutetude montre que les
prescriptions (eacutevalueacutees par la dose quotidienne standardiseacutee ou Defined Daily Dose)
ont augmenteacute de 500 pendant cette peacuteriode alors que celle des neuroleptiques
conventionnels diminuait de 24 Cette eacutetude ne permet toutefois pas deacutevaluer la
proportion de sujets exposeacutes agrave ces produits Une autre eacutetude plus deacutetailleacutee a eacuteteacute
conduite au Royaume-Uni agrave partir des donneacutees collecteacutees dans la General Practice
Research Database portant sur les prescriptions de 270 cabinets meacutedicaux de
meacutedecine geacuteneacuterale Tous les patients acircgeacutes de 10 agrave 99 ans avec au moins une
prescription de neuroleptiquesantipsychotiques pendant la peacuteriode 1991-2000 ont
eacuteteacute identifieacutes La proportion annuelle de sujets usagers de
neuroleptiquesantipsychotiques a augmenteacute de 105 agrave 122 pour mille au cours de
cette peacuteriode (soit 16 daugmentation) essentiellement du fait de laugmentation
de la dureacutee de prescription le nombre de nouveaux usagers restant relativement
stable Les prescriptions dolanzapine et de rispeacuteridone les deux antipsychotiques de
2egraveme geacuteneacuteration alors commercialiseacutes ont augmenteacute de maniegravere continue au cours
de la peacuteriode De maniegravere notable moins de 10 des sujets chez qui un traitement
neuroleptiqueantipsychotique eacutetait initieacute souffraient de troubles psychotiques les
indications les plus freacutequentes (50 ) eacutetant les troubles deacutepressifs et anxieux suivis
des deacutemences
6 Particulariteacute du sujet acircgeacute
61 Geacuteneacuteraliteacutes
Selon lrsquoHAS le meacutedecin geacuteneacuteraliste est le principal prescripteur chez les sujets acircgeacutes
qui sont sujets agrave de nombreux seacutejours en eacutetablissement de santeacute Plusieurs
modaliteacutes de prescription sub-optimales chez le sujet acircgeacute sont aujourdhui rapporteacutees
lexcegraves de traitements (laquo overuse raquo) la prescription inapproprieacutee (laquo misuse raquo) et
linsuffisance de traitement (laquo underuse raquo) De plus lrsquoiatrogeacutenie meacutedicamenteuse a
un coucirct humain et eacuteconomique tregraves eacuteleveacute chez la personne acircgeacutee Elle serait
responsable de plus de 10 des hospitalisations chez les sujets acircgeacutes et de pregraves de
20 chez les octogeacutenaires Plusieurs eacutetudes reacutecentes montrent quune partie non
neacutegligeable de cette iatrogeacutenie grave est eacutevitable
La prescription de neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes pose de reacuteels problegravemes tant
leurs effets secondaires sont nombreux Leur recours pour soulager patients et
- 22 -
soignants lors des troubles comportementaux des deacutemences est freacutequent et sollicite
lrsquoinquieacutetude de la haute autoriteacute de santeacute franccedilaise 3 des plus de 65 ans 6 des
plus de 85 ans en consomment ainsi que 18 des patients atteints de la maladie
drsquoAlzheimer
Jusquagrave 80 des patients souffrant dune deacutemence de la maladie dAlzheimer
preacutesentent des troubles psychologiques (deacutepression anxieacuteteacute etc) ou
comportementaux (agitation agressiviteacute etc) au cours de leur maladie La prise en
charge de ces symptocircmes est difficile et neacutecessite souvent agrave cocircteacute de mesures non
pharmacologiques un traitement meacutedicamenteux Les neuroleptiques en particulier
atypiques (aripiprazole clozapine olanzapine queacutetiapine rispeacuteridone et
ziprazidone) sont souvent utiliseacutes dans cette indication
62 Meacuteta analyse
Pourtant une revue systeacutematique reacutecente concluait que les preuves supportant
lutilisation de neuroleptiques atypiques plutocirct quusuels (par exemple halopeacuteridol)
eacutetaient modestes tandis que diverses instances eacutemettaient une mise en garde
concernant un risque accru daccident vasculaire ceacutereacutebral associeacute agrave la prise de
rispeacuteridone et dolanzapine Deux eacutetudes ajoutent des doutes suppleacutementaires sur la
seacutecuriteacute de ces traitements dans cette indication
Une premiegravere eacutetude randomiseacutee controcircleacutee datant de 2005 (4) a compareacute lefficaciteacute
du traitement de lagitation chez des reacutesidents de long seacutejour (N = 93 acircge moyen
838 ans 796 de femmes) par neuroleptique atypique (queacutetiapine jusquagrave 50 mg 2
xj) inhibiteur de laceacutetyl-cholinesteacuterase (rivastigmine jusquagrave 6 mg 2 xj) ou placebo
pendant vingt-six semaines A six et vingt-six semaines lagitation des reacutesidents et
leurs performances cognitives eacutetaient eacutevalueacutees par des eacutechelles valideacutees Environ
89 des participants ont toleacutereacute la dose maximale preacutevue pour chaque traitement
sans diffeacuterence significative entre groupes Aux eacutevaluations de suivi il ny avait
aucune diffeacuterence significative entre les trois groupes en termes de magnitude
dameacutelioration symptomatique ou de proportion de patients ameacutelioreacutes Par contre les
performances cognitives se deacuteteacuterioraient significativement plus dans le groupe traiteacute
par queacutetiapine compareacute aux groupes traiteacutes par placebo et rivastigmine lesquels ne
diffeacuteraient pas lun de lautre
- 23 -
La deuxiegraveme eacutetude (21) une meacuteta-analyse dessais randomiseacutes controcircleacutes publieacutes et
preacutesenteacutes lors de congregraves a eacutevalueacute la surmortaliteacute lieacutee au traitement par
neuroleptiques atypiques des troubles comportementaux associeacutes aux deacutemences
Quinze eacutetudes ont eacuteteacute analyseacutees (dont neuf non publieacutees ) ayant enrocircleacute 5510
patients (acircge moyen 812 ans 70 de femmes 87 avec maladie dAlzheimer)
traiteacutes durant dix agrave douze semaines en geacuteneacuteral Au total le risque de deacutecegraves eacutetait
faiblement mais significativement augmenteacute (35 versus 23) chez les patients
traiteacutes par neuroleptique atypique compareacute au placebo On peut estimer dapregraves ces
reacutesultats quun deacutecegraves ducirc agrave lutilisation dun neuroleptique atypique survient pour cent
patients traiteacutes pendant dix agrave douze semaines En tenant compte de lefficaciteacute
modeste des neuroleptiques dans cette indication les auteurs estiment quun deacutecegraves
surviendrait pour neuf agrave vingt-cinq patients ameacutelioreacutes par ce traitement Lutilisation
dhalopeacuteridol neuroleptique laquotypiqueraquo eacutetait aussi associeacutee agrave une mortaliteacute accrue
bien que non significative (RR 21 95 IC 08-55 p = 015) Malheureusement les
causes exactes de deacutecegraves nont pu ecirctre investigueacutees dans le cadre de cette analyse
et devront ecirctre preacuteciseacutees ulteacuterieurement
Les neuroleptiques atypiques ont une efficaciteacute modeste pour traiter lagitation et les
troubles du comportement qui accompagnent leacutevolution de 60 agrave 80 des patients
souffrant dune deacutemence et pourraient ecirctre responsables dun deacutecegraves pour cent
patients traiteacutes
Ces reacutesultats soulignent limportance dune approche structureacutee de ces troubles
privileacutegiant dabord la recherche dune eacuteventuelle cause autre que la deacutemence
(delirium douleurs etc) et linstauration de mesures non pharmacologiques Un
traitement neuroleptique ne devrait ecirctre envisageacute quapregraves eacutechec de ces mesures
pour une dureacutee limiteacutee et uniquement en cas de rapport risquebeacuteneacutefice favorable
en particulier lors de manifestations mettant en danger le patient ou son entourage
63 Concertation professionnelle
Pour tenter drsquoeacuteclaircir ces difficulteacutes psychiatres et geacuteriatres se sont reacuteunis et
proposent quelques lignes de conduites dans leur laquo Concertation professionnelle sur
le traitement de lrsquoagitation de lrsquoagressiviteacute de lrsquoopposition et des troubles
psychotiques dans les deacutemences raquo publieacutees dans la Revue Geacuteriatrique en novembre
2006 (5)
- 24 -
Le traitement ne sera pas instaureacute si le symptocircme
- a une origine somatique (par exemple douleur)
- a une origine iatrogegravene
- a reacutepondu agrave des interventions non meacutedicamenteuses environnementales
theacuterapies comportementales
Le traitement sera instaureacute pour reacuteduire les symptocircmes alteacuterant la qualiteacute de vie du
patient ou mettant en peacuteril sa seacutecuriteacute ou celle de son entourage
On srsquoassurera que le patient beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique de la maladie
62 Programme HAS 2007-2010
La prescription des psychotropes dont les neuroleptiques reste donc agrave ameacuteliorer
Cette probleacutematique devient encore plus nette chez les sujets acircgeacutes
Ce constat est partageacute par de nombreux acteurs de la santeacute que ce soit les divers
retours drsquoeacutevaluation des pratiques des professionnels certains rapports comme celui
de lrsquoOPEPS en juin 2006 ou encore les patients eux-mecircmes
Crsquoest ainsi que lrsquoHAS propose un programme par deacutemarche participative
drsquo laquo ameacutelioration de la prescription des psychotropes chez le sujet acircgeacute raquo
Reprenons le communiqueacute de lrsquoHAS preacutesentant cette deacutemarche participative
laquo Ce programme preacutesenteacute officiellement le 7 novembre 2007 a pour objectif
drsquoameacuteliorer les pratiques de prescription des professionnels et lrsquousage des
meacutedicaments psychotropes par les personnes acircgeacutees en particulier dans la
deacutepression lrsquoinsomnie lrsquoanxieacuteteacute et les troubles du comportement
Pour ce faire un ensemble drsquoactions drsquoameacutelioration sont en cours de reacutealisation sur
la peacuteriode 2007-2010 Ces actions srsquoadressent agrave tous les professionnels de santeacute
libeacuteraux ou exerccedilant en eacutetablissements concerneacutes par la prescription des
psychotropes aux personnes acircgeacutees etou par la prise en charge des personnes
acircgeacutees sous traitement psychotrope les meacutedecins geacuteneacuteralistes les meacutedecins
speacutecialistes (geacuteriatres psychiatres neurologues) les pharmaciens les infirmiers les
kineacutesitheacuterapeutes etc Les patients et le grand public en particulier les personnes
acircgeacutees et leur entourage sont eacutegalement concerneacutes par ces actions
- 25 -
La HAS dans le cadre de sa mission sur lrsquoameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute
des soins a inviteacute lrsquoensemble des acteurs de santeacute (professionnels et institutionnels)
concerneacutes par le problegraveme de la prescription des psychotropes chez les personnes
acircgeacutees agrave reacutefleacutechir ensemble afin drsquoapporter une reacuteponse concregravete globale et
coordonneacutee agrave un problegraveme de santeacute identifieacute par tous depuis des deacutecennies et jugeacute
prioritaire par les pouvoirs publics Cette reacuteponse comporte diverses actions portant
sur lrsquoensemble de la prise en charge meacutedicale de la personne acircgeacutee
Pour ce faire la HAS a mis en place une deacutemarche innovante qui repose sur la
coopeacuteration et la mutualisation des compeacutetences des expeacuteriences et des actions sur
le terrain des professionnels de santeacute et des institutions sanitaires
Cette deacutemarche participative inclut
- lrsquoidentification des situations cliniques les plus pertinentes agrave lrsquoorigine de problegravemes
de prescriptions
- pour chacune de ces situations lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoexistant des succegraves et des
manques en termes de pratiques reacuteelles de recommandations et drsquoactions
drsquoameacutelioration en cours afin drsquoidentifier les besoins
- un ensemble drsquoactions pluriannuelles destineacutees agrave ameacuteliorer la prescription et la
consommation des psychotropes dont une journeacutee annuelle nationale drsquoeacutechanges
entre professionnels de santeacute (Rencontres theacutematiques de la HAS)
- la mutualisation des donneacutees permettant drsquoassurer le suivi drsquoactions significatives
au cours du programme
- la mesure de lrsquoimpact de ces actions notamment sur la dynamique professionnelle
et les niveaux de prescription et de consommation des psychotropes raquo
Deux ans apregraves le lancement de ce programme lrsquoHAS publie un premier bilan
drsquoeacutetape globalement encourageant De nombreuses actions ont eacuteteacute et sont encore
actuellement en cours Les premiers reacutesultats des eacutevaluations ont eacuteteacute publieacutes
courant 2010 ainsi que des recommandations claires et lignes de conduite quant aux
troubles du comportement du sujet acircgeacute
- 26 -
LrsquoETUDE
1 Objectif de lrsquoenquecircte
Notre enquecircte a pour objectifs lrsquoeacutetude de la prescription des neuroleptiques en
meacutedecine geacuteneacuterale et en particulier la gestion et preacutevention des effets secondaires
qursquoils soient meacutetaboliques cardiovasculaires endocriniens ou encore cognitifs
Pour cela il semble leacutegitime drsquoeacutetendre notre enquecircte agrave la prescription en geacuteneacuteral de
cette classe theacuterapeutique permettant au mieux drsquoencadrer la connaissance et la
gestion des effets indeacutesirables
2 Mateacuteriel et meacutethode
Il srsquoagit drsquoune enquecircte descriptive transversale baseacutee sur un questionnaire adresseacute agrave
des meacutedecins geacuteneacuteralistes du Val de Marne(94)
21 Le choix geacuteographique
Il a eacuteteacute deacutecideacute de choisir le deacutepartement du Val de Marne
Il srsquoagit de mon deacutepartement de reacutesidence ce choix permettait la simplification du
deacuteroulement de lrsquoeacutetude
22 Critegraveres drsquoinclusion
Les 3 critegraveres drsquoinclusion retenus eacutetaient lrsquoexercice de la meacutedecine geacuteneacuterale en
secteur libeacuteral dans le Val de Marne
- 27 -
23 Critegraveres drsquoexclusion
Les critegraveres drsquoexclusion ont eacuteteacute la pratique drsquoune autre speacutecialiteacute compleacutementaire
lrsquoobtention de compeacutetence particuliegravere en psychiatrie (capaciteacute diplocircmes
universitaires ou interuniversitaires) et lrsquoexercice en milieu hospitalier
24 Deacuteroulement de lrsquoenquecircte
Cette eacutetude srsquoest eacutechelonneacutee sur une peacuteriode allant de mars 2009 agrave janvier 2010
La premiegravere partie de ce travail a eacuteteacute lrsquoeacutelaboration du questionnaire
Il a eacuteteacute fait le choix drsquoun ensemble de questions agrave la fois ouvertes et fermeacutees dans le
but drsquoinduire le moins de reacuteponses possibles
Il srsquoagit drsquoun questionnaire court simple de remplissage rapide
Ce dernier a eacuteteacute laquo testeacute raquo apregraves avoir eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents maicirctres de stage de la
faculteacute de meacutedecine de Paris XII afin drsquoen apporter les modifications utiles
Une fois corrigeacute le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents meacutedecins geacuteneacuteralistes du
Val de Marne
La population cibleacutee a eacuteteacute tireacutee au sort agrave partir des pages jaunes internet
La meacutethode drsquoapproche a eacuteteacute standardiseacutee Les meacutedecins geacuteneacuteralistes ont au
preacutealable eacuteteacute contacteacutes par teacuteleacutephone afin drsquoobtenir lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude
et de fixer un rendez-vous
Il a eacuteteacute deacutecideacute de rencontrer directement les meacutedecins geacuteneacuteralistes inteacuteresseacutes
Lrsquoenvoi du questionnaire nous semblait plus simple et rapide mais moins fiable
Je me suis ainsi rendu dans les cabinets afin de recueillir les reacuteponses
Lrsquoensemble des reacutesultats a eacuteteacute consigneacute dans un tableau Excel et a eacuteteacute traiteacute de
faccedilon manuelle
- 28 -
25 Le questionnaire
Il comporte 24 questions dont 7 ouvertes et a eacuteteacute diviseacute en 5 parties
- Critegraveres drsquoinclusions
- Morphologie de notre population srsquointeacuteressant au mode drsquoexercice aux
caracteacuteristiques deacutemographiques ainsi qursquoagrave lrsquoeacutequipement du cabinet
- Habitudes de prescription et de gestion de la population psychiatrique en
se basant sur la Classification Internationale des Maladies (CIM-10)
- Habitudes drsquoinstauration theacuterapeutique avec les choix preacutefeacuterentiels et les
mesures prises avant la prescription du traitement
- Habitudes de surveillance et gestion des risques de prescription
3 Reacutesultats
31Caracteacuteristiques de la population
300 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute contacteacutes apregraves tirage au sort
311Inclusion dans lrsquoeacutetude
Sur cet ensemble
-109 ont accepteacute de me recevoir afin de reacutepondre au questionnaire
Lrsquoensemble des reacuteponses ont eacuteteacute reacutecolteacutees lors des entretiens les 109
questionnaires ont donc eacuteteacute exploitables
-154 nrsquoont pas pu ecirctre interrogeacutes dont
-47 nrsquoeacutetant pas joignable apregraves 3 tentatives
-107 par refus (direct ou laquo barrage raquo par le secreacutetariat)
-37 reacutepondaient aux critegraveres drsquoexclusion
-6 avaient des compeacutetences psychiatriques particuliegraveres
-31 exerccedilaient une activiteacute meacutedicale compleacutementaire
- 29 -
312 Sexe
109 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont participeacute agrave lrsquoenquecircte 41 femmes (38) et 68
hommes (62) (Graphique 1)
Graphique 1 Reacutepartition du sexe des meacutedecins participants
(Uniteacutes exprimeacutees en nombre absolu de meacutedecins)
313 Moyenne drsquoacircge
La moyenne drsquoacircge de notre population tout sexe confondu est 403 et srsquoeacutechelonne
de 29 agrave 59 ans
La moyenne drsquoage des femmes est de 357 et celle des hommes est de 428
314 Mode drsquoexercice
70 des meacutedecins interrogeacutes travaillent en cabinet de groupe soit 64
39 exercent en cabinet de faccedilon isoleacutee soit 36
81 des meacutedecins sont titulaires (74) contre 28 remplaccedilants (26)
315 Ancienneteacute
La moyenne drsquoanneacutee drsquoexercice pour notre population est de 105 ans
316 Formation
39 sont adheacuterents agrave une socieacuteteacute de formation meacutedicale continue
21 meacutedecins pensent avoir reccedilu au cours de leur cursus une formation quant agrave
lrsquousage des neuroleptiques soit 19 (Graphique 2)
68
41
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Homme Femme
- 30 -
Graphique 2 Formation aux neuroleptiques des participants
(Uniteacutes exprimeacutees en de la population eacutetudieacutees)
Parmi ceux eacutetant inscrits dans une association de FMC 26 ont reccedilu une formation
agrave lrsquousage des neuroleptiques contre 17 chez les non-inscrits
317 Equipement du cabinet
44 des meacutedecins possegravedent un ECG au cabinet soit 40
53 des meacutedecins interrogeacutes disposent drsquoune forme injectable de neuroleptique au
cabinet soit 48
32 Habitudes de prescription
321 Les geacuteneacuteralistes prescrivent-ils des neuroleptiques
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoenquecircte
100 ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques 101 reconnaissent en prescrire parfois
(92) et 8 en prescriraient souvent (8)
7 des meacutedecins en revanche avouent ne jamais reacutealiser de prescription initiale soit
6
19
81
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Formation Pas de formation
Formation
Pas de formation
- 31 -
322 Quelles classes theacuterapeutiques sont prescrites
La risperdone a deacutejagrave eacuteteacute prescrite par 61 des meacutedecins interrogeacutes (Graphique 3)
0
10
20
30
40
50
60
70Risperdal
Haldol
Tercian
Tiapridal
Zyprexa
Abilify
Solian
Loxapac
Nozinan
Largactil
Leponex
Orap
Fluenxol
Neuleptil
Graphique 3 Diffeacuterents neuroleptiques prescrits en meacutedecine geacuteneacuterale
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque neuroleptique)
323 Pour quelle population les neuroleptiques sont-ils prescrits
A domicile
78 des meacutedecins prescrivent des neuroleptiques pour les 18-65 ans
Aucune prescription nrsquoest faite pour les patients mineurs
47 des meacutedecins prescrivent pour les 65-75 ans 44 pour les 75-85 ans et 25
pour les sujets acircgeacutes de plus de 85 ans (Graphique 4)
Graphique 4 Prescription des neuroleptiques agrave domicile
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
0102030405060708090
A domicile
- 32 -
En institution
3 des meacutedecins prescrivent pour les patients mineurs 14 pour les 18-65 ans
36 pour les 65-75 ans 50 pour les 75-85 ans et 39 pour les sujets acircgeacutes de plus
de 85 ans (Graphique 5)
Graphique 5 Prescription des neuroleptiques en institution
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
324 Quelles sont les indications de prescription
Les troubles schizophreacuteniques repreacutesentent lrsquoindication la plus freacutequemment citeacutee
pour la prescription des neuroleptiques (85)
Viennent ensuite les troubles mentaux drsquoorigine organique (64) les troubles du
comportement et de la personnaliteacute (59) les troubles secondaires agrave la
consommation de psychotropes les troubles de lrsquohumeur (51) les troubles
neacutevrotiques (25) les douleurs chroniques (24) les retards mentaux (10) les
troubles du comportement de lrsquoenfance et de lrsquoadolescence (7) ainsi que les
troubles du deacuteveloppement (5) (Graphique 6)
0
20
40
60
Enfantsadolescents 18-65 ans 65-75 ans 75-85 ans Plus de 85 ans
En institution
- 33 -
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
F00-
09
F10-
19
F20-
29
F30-
39
F40-
49
F60-
69
F70-
79
F80-
89
F90-
99
R52
Graphique 6 Indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Annexe 6 pour CIM-10
(Uniteacutes exprimeacutees en des indications citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
325 Des alternatives sont-elles proposeacutees (Graphique 7)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
-27 ne proposent pas drsquoalternative (25)
-22 prescrivent un carbamate (Equanil) soit 20
-15 proposent une prise en charge psychologique (en institution) soit 14
-15 prescrivent des benzodiazeacutepines soit 14
-7 proposent une prescription drsquoinhibiteur de la cholinesteacuterase soit 65
-13 prescrivent des antideacutepresseur soit 115
-5 prescrivent des antiH1 seacutedatifs soit 45
-5 ont recours agrave une contention de leur patient soit 45
- 34 -
0 5 10 15 20 25 30
Pas dalternative
Carbamate
Psychotheacuterapie
Benzodiazeacutepine
Antideacutepresseur
Anticholinesteacuterasique
Contention
AntiH1 seacutedatifs
Graphique 7 Alternatives agrave la prescription de neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des alternatives citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
326 Plusieurs neuroleptiques sont-ils prescrits en association (Graphique 8)
Chez les meacutedecins interrogeacutes
-79 ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association soit 733
-30 peuvent prescrire plusieurs neuroleptiques en association soit 267 dont
26 (86) uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre
Pas dassociation
Association suravis
Association sansavis
Graphique 8 Associations meacutedicamenteuses de neuroleptiques
- 35 -
327 Quelles classes meacutedicamenteuses sont prescrites en association
(Graphique 9)
-16 (146) ne prescrivent pas drsquoautres meacutedicaments psychotropes en association
aux neuroleptiques
-Parmi les 93 (854) qui prescrivent en association des psychotropes 22 le font
uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre soit 236
1622
71
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pas dassociation auxpsychotropes
Associations auxpsychotrope sur avis
Associations sans avis
Pas dassociation aux psychotropes
Associations aux psychotrope suravis
Associations sans avis
Graphique 9 Associations drsquoautres psychotropes aux neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en valeur absolue des meacutedecins interrogeacutes)
33 Instauration drsquoun traitement par neuroleptique
331Bilan initial (Graphique 10)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes 14 nrsquoeffectuent aucun bilan
Parmi les 86 de prescripteurs de bilan initial 6 calculent lrsquoIMC 18 reacutealise un
ECG preacute-theacuterapeutique 6 reacutealisent une imagerie ceacutereacutebrale 42 prescrivent un
bilan biologique et aucun ne prescrit un EEG
Et sur lrsquoensemble des bilans biologiques prescrits nous retrouvons
-Bilan de la fonction reacutenale dans 25
-Bilan heacutepatique dans 22
- 36 -
-Ionogramme sanguin dans 6
-Bilan lipidique dans 9
-Bilan glucidique dans 19
-Bilan thyroiumldien dans 3
-Dosage des BHCG dans 3
-Dosage des CPK dans 3
0 10 20 30 40 50
Rien
IMC
Biologie
ECG
Imagerie
Graphique 10 Bilans preacutetheacuterapeutiques prescrits par les meacutedecins geacuteneacuteralistes
(Uniteacutes exprimeacutees en des bilans reacutealiseacutes par les meacutedecins interrogeacutes)
332 Quelle surveillance apregraves lrsquoinstauration du traitement
(Graphique 11)
32des meacutedecins recherchent systeacutematiquement des effets secondaires
neurologiques (principalement la recherche de syndrome extrapyramidal)
26 prescrivent une surveillance biologique dite laquo standard raquo fonction reacutenale bilan
heacutepatique numeacuteration et formule sanguine
115 reacutealisent systeacutematiquement un ECG
9 surveillent la prise de poids avec eacutevaluation de lrsquoIMC
9 recherchent des troubles lipidiques ou glyceacutemiques
7 recherchent des effets secondaires cognitifs
- 37 -
Graphique 11 Surveillance apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
333 Dans quels deacutelais sont reacuteeacutevalueacutes les patients
42 des meacutedecins interrogeacutes revoient leurs patients 15 jours apregraves lrsquoinstauration
drsquoun traitement par neuroleptiques
Ils sont 36 agrave les revoir degraves la premiegravere semaine 15 au bout drsquoun mois 5 agrave
partir du second mois de traitement et 2 apregraves 2 mois (Graphique 12)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 semaine 2 semaines 1 mois 2 mois gt 2 mois
Graphique 12 deacutelai de reacuteeacutevaluation des patients apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptique
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
0 5 10 15 20 25 30 35
Syndrome parkinsonnien
Biologie
ECG
IMC
Syndrome meacutetabolique
Cognition
- 38 -
334 Conseils donneacutes aux patients
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
- 9 ne donnent pas de consigne particuliegravere lors du deacutebut de traitement
- Dans les 91 donnant des conseils nous retrouvons
- 100 drsquoabsence de conseils dieacuteteacutetiques
- 15 donnent des informations sur la survenue drsquoeffets neurologiques
- 10 deacuteconseillant la conduite automobile
- 6 deacuteconseillant la consommation drsquoalcool
- 7 recommandant de consulter si apparition drsquoun eacutetat feacutebrile ou
survenue drsquoun malaise
34 Effets secondaires des neuroleptiques
341 Avantages des neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les meacutedecins interrogeacutes 87 reconnaissent des avantages aux
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les 13 restant 75 avouent ne pas bien connaicirctre cette classe
meacutedicamenteuse tandis que 25 pensent que les neuroleptiques atypiques ne
repreacutesentent aucun avantage
41 pensent que les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration apportent une meilleure
toleacuterance clinique sans preacutecision
35 leur allegraveguent moins drsquoeffets secondaires principalement neurologiques
6 les trouvent plus efficaces sans preacutecision et 3 les trouvent plus simples agrave
utiliser que les neuroleptiques dits laquo traditionnels raquo
(Graphique 13)
- 39 -
0 10 20 30 40 50
Meilleur toleacuterance
Moins deffet indeacutesirable
Ne sait pas
Plus efficace
Pas davantage
Plus simple dutilisation
Graphique 13 Avantages connus aux neuroleptiques dits laquo atypiques raquo
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
342 Quels effets secondaires connaissez-vous
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoeacutetude nous retrouvons parmi les
effets indeacutesirables citeacutes
Les effets neurologiques dans 73 le syndrome malin et les troubles
anticholinergiques dans 26 les effets cardiaques meacutetaboliques ainsi que la prise
de poids dans 19 les troubles cognitifs ainsi que la somnolence dans 19 les
perturbations de la reacutegulation glyceacutemique dans 9 les effets endocriniens dans 7
et une augmentation de la mortaliteacute dans 2 (Graphique 14)
Neurologique (73)
Cardiologique (19)
Meacutetabolique (19)
Poids (19)
Syndrome malin (26)
Cognition (19)
Diabegravete (7)
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes pour chaque effet indeacutesirable)
- 40 -
343 Prise en charge des effets extrapyramidaux
(Graphique 15)
La prise en charge des syndromes parkinsoniens sous neuroleptique a eacuteteacute proposeacutee
dans
- 85 des cas avec lrsquoutilisation de correcteurs
- 9 des cas avec la diminution des doses
- 2 des cas par la prescription drsquoantispastique type Lioresal
- 2 des cas par lrsquoarrecirct du neuroleptique
- 2 des cas par un transfert dans un service drsquourgence
Correcteurs
(85)
Diminution des
doses (9)
Antispastiques
(2)
Arrecirct du
traitement (2)
Urgences (2)
Graphique 15 gestion des effets parkinsoniens des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
344 Prescription des correcteurs
100 des meacutedecins interrogeacutes ne prescrivent pas de correcteur systeacutematiquement
en association avec un neuroleptique
- 41 -
4 Discussion des reacutesultats de lrsquoeacutetude
Notre eacutetude se base sur plusieurs constats
La psychiatrie repreacutesente une large proportion des consultations en meacutedecine
geacuteneacuterale Le meacutedecin de famille repreacutesente le premier recours
Les prescriptions theacuterapeutiques qui en deacutecoulent sont donc nombreuses
Les neuroleptiques constituent une large gamme meacutedicamenteuse aux effets
indeacutesirables souvent meacuteconnus et aux effets secondaires mal maicirctriseacutes
A ce jour je nrsquoai pas connaissance drsquoeacutetudes eacutevaluant cette prescription en meacutedecine
geacuteneacuterale
Il nous a donc sembleacute judicieux drsquoen eacutevaluer les pratiques
Notre questionnaire srsquoarticulait sur 3 grands axes le morphotype de la population
les habitus de prescription ainsi que la connaissance et la maicirctrise des effets
indeacutesirables des neuroleptiques
Nous allons donc reprendre ici point par point les reacutesultats afin drsquoen tirer la
conclusion de notre eacutetude
41 La meacutethode
411 Le choix de lrsquoeacutetude
Nous avons deacutecideacute drsquoentreprendre une eacutetude descriptive transversale ou encore
laquo enquecircte drsquoopinion raquo
Ce genre drsquoeacutetude reste le plus facilement reacutealisable avec un eacutechantillon correct
malgreacute un apport statistique moindre par rapport agrave drsquoautres meacutethodologies
Une revue de dossier est peu applicable et reacutealisable dans ce contexte Il est en effet
difficile de revoir agrave posteriori les dossiers dans les cabinets de praticiens que nous ne
connaissons pas
Il a donc eacuteteacute pris comme deacutecision de reacutealiser un questionnaire afin de le soumettre
aux meacutedecins geacuteneacuteralistes
- 42 -
Les critegraveres drsquoexclusions ont eacuteteacute choisis de faccedilon agrave eacutecarter les meacutedecins geacuteneacuteralistes
ayant des connaissances ou une formation particuliegravere en psychiatrie Ces derniers
ont eacuteteacute peu nombreux
412 Le questionnaire
4121 La reacutealisation du questionnaire
Lrsquoobjectif principal eacutetait de reacutealiser un questionnaire court simple et compreacutehensible
Tous les sujets nrsquoont pu y ecirctre de ce fait abordeacutes Il a donc eacuteteacute deacutecideacute de lrsquoarticuler
autour des trois axes susciteacutes
Un laquo preacute-questionnaire raquo a eacuteteacute reacutealiseacute afin de reacutealiser un test de faisabiliteacute Celui-ci a
eacuteteacute soumis agrave diffeacuterents maicirctres de stages de la faculteacute de meacutedecine Paris XII ainsi
qursquoau responsable des thegraveses afin de recueillir leurs remarques et conseils
Le preacute questionnaire a donc eacuteteacute corrigeacute et finaliseacute pour aboutir au support actuel de
notre eacutetude
4122 Le recueil des reacuteponses
Le recueil des reacuteponses a eacuteteacute standardiseacute pour lrsquoensemble des participants
Un premier contact a eacuteteacute pris avec les meacutedecins seacutelectionneacutes et ce par teacuteleacutephone
Le mecircme discours simple a eacuteteacute employeacute afin drsquoobtenir ou non leur accord
Il leur a eacuteteacute demandeacute srsquoils accepteraient de me recevoir pour reacutepondre au
questionnaire et participer agrave la reacutealisation de ma thegravese
Nous avons obtenu un taux de reacuteponse positive de 36 ce qui est concordant avec
ce genre drsquoeacutetude
Crsquoest par cette standardisation et le fait de recueillir directement les reacuteponses que la
meacutethode me semble judicieuse et plus proche des pratiques quotidiennes
Le fait drsquoenvoyer le questionnaire (questionnaire en ligne voie postale hellip) diminue la
pertinence des reacuteponses
- 43 -
413 Notre eacutechantillon
4131 Le choix geacuteographique
Jrsquoai choisi comme lieu drsquoinvestigation le deacutepartement du val de Marne
Il srsquoagit de mon lieu de reacutesidence ce choix a donc permis de simplifier le recueil des
reacuteponses agrave la rencontre des meacutedecins
Avec une population totale de 1 310 876 habitants en 2008 le deacutepartement se place
au 10egraveme rang national En 2006 256 de la population avaient moins de 20 ans
571 avaient de 20 agrave 59 ans et 17 avaient 60 ans ou plus
La densiteacute meacutedicale des geacuteneacuteralistes du Val de Marne se situe discregravetement au
dessus de la moyenne nationale avec 177 contre152 meacutedecins geacuteneacuteralistes pour
100000 habitants
Fait important nous notons en revanche uniquement 13 psychiatres pour 100000
habitants ce qui souligne le rocircle majeur de la meacutedecine geacuteneacuterale dans la prise en
charge de la psychiatrie ambulatoire
Le Val de Marne nrsquoeacutechappe pas agrave la feacuteminisation du corps meacutedical puisqursquoil recense
47 de femme chez les meacutedecins geacuteneacuteralistes contre 39 pour la moyenne
nationale
La moyenne drsquoage des meacutedecins est similaire aux chiffres nationaux avec 49 ans
Crsquoest en cela que ce choix mrsquoa paru inteacuteressant
4132 La population eacutetudieacutee
Les praticiens ont donc eacuteteacute tireacutes au sort au sein de la liste espeacutereacutee exhaustive des
pages jaunes internet comportant 889 meacutedecins geacuteneacuteralistes
La repreacutesentativiteacute de notre eacutechantillon a donc pu ecirctre assureacutee par cette
randomisation
Lrsquoeacutechantillon reste de taille modeste mais cela mrsquoa permis drsquoaller directement agrave la
rencontre des praticiens et de les sensibiliser aux questions que soulegraveve la thegravese
Les meacutedecins acceptant de reacutepondre au questionnaire se sont montreacutes dans la plus
grande majoriteacute agrave lrsquoeacutecoute et inteacuteresseacutes par lrsquointeacuterecirct que jrsquoai pu porter agrave leur pratique
Notre moyenne drsquoacircge de 403 ans est en dessous de la moyenne nationale et le
pourcentage de meacutedecins masculins plus eacuteleveacute
- 44 -
42 Reacutesultats
421 Equipement du cabinet
Dans notre eacutetude 40 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes possegravede un ECG
Des eacutetudes et thegraveses reacutecentes suggeacuteraient des taux de possession variant de 35 agrave
50 (14)(24) Ce taux est bien eacutevidemment insuffisant
Comme nous avons pu le voir lrsquoinstauration drsquoun traitement par neuroleptique est
difficilement concevable sans ECG preacutealable avec mesure de lrsquoespace QT
Uniquement avec cela nous pouvons conclure que 60 des meacutedecins prescrivent
leur neuroleptique en prenant un risque dit cardiaque
Fait important eacutegalement 48 des geacuteneacuteralistes possegravedent une forme injectable dite
drsquourgence dans leur cabinet (Loxapine dans la plus grande majoriteacute des cas) Ce
choix me semble licite dans le cadre drsquoun exercice isoleacute et doit faire partie des choix
de meacutedicaments drsquourgence
422 Habitudes de prescription
La totaliteacute des meacutedecins interrogeacutes ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques le plus
souvent laquo parfois raquo (92) Une faible proportion (6) ne les prescrit jamais en
instauration theacuterapeutique et demande un avis psychiatrique
Ce domaine ne sort pas des recommandations en particulier dans les psychoses ougrave
les neuroleptiques doivent ecirctre prescrits le plus preacutecocement possible A nuancer
toutefois par la difficulteacute seacutemiologique psychiatrique neacutecessitant une pratique
quotidienne afin de proposer des diagnostics exacts avec des theacuterapeutiques
adapteacutees
Nous avons pu voir eacutegalement que le neuroleptique le plus freacutequemment prescrit
reste la Risperdone Proportion eacuteleveacutee probablement par le fait qursquoil srsquoagit du
neuroleptique atypique drsquoutilisation courante avec lrsquoautorisation de mise sur le
marcheacute la plus ancienne et qursquoil garde une image plutocirct positive ce qui nrsquoest pas le
cas de lrsquoOlanzapine
Les moleacutecules plus reacutecemment mises sur le marcheacute comme lrsquoAripriprazole restent
moins prescrites probablement par la neacutecessiteacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes agrave avoir
plus de recul sur les nouvelles moleacutecules
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
BIBLIOGRAPHIE
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dans les psychoses schizophreacuteniques Confeacuterence de consensus 13-14
janvier 1994
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sujet acircgeacute Consulteacute agrave plusieurs reprises
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24) Toullec-Petit C Le mateacuteriel du cabinet du meacutedecin geacuteneacuteraliste et son
utilisation Enquecircte aupregraves de 100 geacuteneacuteralistes dans le deacutepartement des
Yvelines Thegravese Meacutedecine Paris-Ouest 1998-7
25) Troubles graves du rythme ventriculaire morts subites et neuroleptiques Rev
Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 2 -
REMERCIEMENTS
Aux membres du jury pour leur preacutesence et leur discernement
A Veacuteronique ma chegravere directrice de thegravese pour sa disponibiliteacute et son humaniteacute
Aux urgences de Lagny sur Marne et de Papeete pour mrsquoavoir fait grandir au lit des
malades
A mes parents agrave qui je dois tout
Et surtout agrave ma femme pour qui je pourrais tout hellip
- 3 -
GLOSSAIRE
AMM Autorisation de mise sur le marcheacute
ANAES Agence Nationale dAccreacuteditation et dEvaluation en Santeacute
BHCG Hormone chorionique gonadotrope
CATIE Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness
CMU Couverture maladie universelle
CNAMTS Caisse nationale de lassurance maladie des travailleurs salarieacutes
COMEDIMS Commission du Meacutedicaments et des Dispositifs Meacutedicaux Steacuteriles
CPK Creacuteatine phosphokinase
CUTLASS Commentary on Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in
Schizophrenia Study
DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
ECG Electrocardiogramme
EEG Electroenceacutephalogramme
EMC Encyclopeacutedie medico-chirurgicale
EMEA Agence europeacuteenne des meacutedicaments
FDA Food and Drug Administration
FFP Feacutedeacuteration franccedilaise de psychiatrie
HAS Haute autoriteacute de santeacute
ISRS Inhibiteur seacutelectif de recapture de la seacuterotonine
NIMH National Institute of Mental Health
NL Neuroleptique
OPEPS Office parlementaire deacutevaluation des politiques de santeacute
RMO Reacutefeacuterence meacutedicale opposable
SASPAS Stage Autonome en Soins Primaires Ambulatoire Superviseacute
UNAFAM Union Nationale des Amis et familles de malades mentaux
- 4 -
TABLE DES MATIERES
REMERCIEMENTShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp2
INTRODUCTION helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp8
1 Quelques aspects historiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp10
2 Controverse des neuroleptiques atypiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp11
21 Lrsquoeacutetude CATIEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp11
22 Lrsquoeacutetude CUtLASS 1helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp12
23 Le scandale du Zyprexareg des procegraves en cascade helliphelliphelliphelliphellipp12
3 Les effets indeacutesirables cardiovasculaires et meacutetaboliqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp13
31Les risques cardiovasculaireshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp13
32Les risques meacutetaboliqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp14
321 Les dyslipideacutemiehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp14
322 Le rocircle diabeacutetogegravenehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp15
3221 Physiopathologiehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp15
3222 Etudes clefhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp16
4 Recommandations de bonne pratiquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp16
41 Recommandations HAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp16
42 Reacutefeacuterences meacutedicales opposableshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp17
5 La psychiatrie en meacutedecine geacuteneacuteralehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp18
51 Aspects geacuteneacuterauxhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp18
52 Preacutevalence des troubles psychiatriques en meacutedecine geacuteneacuteralehelliphelliphellipp18
53 Motifs de recours au psychiatre par le geacuteneacuteralistehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp18
54 Abord financierhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp19
55 Prescriptions des meacutedecins geacuteneacuteralistes versus psychiatreshelliphelliphelliphellipp20
56 Meacutedecine geacuteneacuterale et neuroleptiques de seconde geacuteneacuterationhelliphelliphelliphellipp20
6 Particulariteacutes du sujet acircgeacutehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp21
61 Geacuteneacuteraliteacuteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp21
62 Meacuteta analyseshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp22
63 Concertation professionnellehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp23
64 Programme HAS 2007-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp24
- 5 -
LrsquoETUDEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp26
1 OBJECTIFShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp26
2 METHODEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp26
21 Choix geacuteographiquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp26
22 Critegraveres drsquoinclusionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp26
23 Critegraveres drsquoexclusionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp27
24 Deacuteroulement de lrsquoenquecirctehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp27
25 Le questionnairehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp28
3 RESULTATShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp28
31 Caracteacuteristiques de la populationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp28
331 Inclusion dans lrsquoenquecirctehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp28
312 Sexehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp29
313 Moyenne drsquoacircgehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp29
314 Mode drsquoexercicehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp29
315 Ancienneteacutehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp29
316 Formationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp29
317 Equipement du cabinethelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp30
32 Habitudes de prescriptionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp30
321 Les geacuteneacuteralistes prescrivent-ils des neuroleptiques p30
322 Quelles classes theacuterapeutiques sont prescrites p31
323 Pour quelle population les neuroleptiques sont-ils prescrits p31
324 Quelles sont les indications de prescription p32
325 Des alternatives sont-elles proposeacutees p33
326 Plusieurs neuroleptiques sont-ils prescrits en association p34
327 Quelles classes meacutedicamenteuses sont prescrites en association p35
33 Instauration drsquoun traitement par neuroleptiquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp35
331 Bilan initialhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp35
332 Quelle surveillance apregraves lrsquoinstauration du traitement helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp36
333 Dans quels deacutelais les patients sont-ils reacuteeacutevalueacutes p37
334 Conseils donneacutes aux patientshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp38
34 Effets secondaires des neuroleptiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp38
341 Avantages des neuroleptiques de seconde geacuteneacuterationhelliphelliphelliphelliphelliphellipp38
- 6 -
342 Quels effets secondaires connaissez-vous helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp39
343 Prise en charge des effets indeacutesirables extrapyramidauxhelliphelliphelliphelliphellipp40
344 Prescription des correcteurshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp40
4 DISCUSSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp41
41 Meacutethodehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp41
411 Choix de lrsquoeacutetudehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp41
412 Le questionnairehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp42
4121 La reacutealisation du questionnairehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp42
4122 Recueil des reacuteponseshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp42
413 Notre eacutechantillonhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp43
4131 Le choix geacuteographiquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp43
4132 La population eacutetudieacuteehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp43
42 Reacutesultatshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp44
421 Equipement du cabinethelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp44
422 Habitudes de prescriptionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp44
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralisteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp45
424 Co-prescriptionshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp45
425 Instauration theacuterapeutiquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp46
426 Surveillance et gestion des effets secondaireshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp46
4261 Complications lieacutees au traitementhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp46
4262 Surveillance apregraves lrsquoinstauration drsquoun neuroleptiquehelliphelliphelliphellipp47
CONCLUSION helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp48
BIBLIOGRAPHIE (par ordre alphabeacutetique drsquoauteur)hellipp50
ANNEXES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp53
1 Le questionnairehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp53
2 Lrsquoouverture du procegraves Zyprexareg par le juge Weinstein le 17072008hellipp58
3 Exemple de protocole de suivi de patient sous neuroleptiquehelliphelliphelliphelliphellipp67
4 Effets secondaires des neuroleptiques (EMC)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp68
5 Recommandations de surveillancehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp69
6 Extrait de la CIM-10helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp70
RESUME ET MOTS-CLEFShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp71
- 7 -
TABLE DES MATIERES (Graphiques)
Graphique 1 Reacutepartition du sexe des meacutedecins participantshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 2 Formation aux neuroleptiques des participantshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 3 Diffeacuterents neuroleptiques prescrits en meacutedecine geacuteneacuteralehelliphelliphellipp20
Graphique 4 Prescription des neuroleptiques agrave domicilehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 5 Prescription des neuroleptiques en institutionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 6 Indications preacutefeacuterentielles aux NL des meacutedecins geacuteneacuteralisteshellipp20
Graphique 7 Alternatives agrave la prescription des neuroleptiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 8 Associations meacutedicamenteuses de neuroleptiqueshelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 9 Associations drsquoautres psychotropes aux neuroleptiqueshelliphelliphelliphellipp20
Graphique 10 Bilans preacute-theacuterapeutiques prescrits par les geacuteneacuteralisteshelliphelliphelliphellipp20
Graphique 11 Surveillance apregraves instauration drsquoun traitement par NLhelliphelliphelliphellipp20
Graphique 12 Deacutelai de reacuteeacutevaluation apregraves instauration drsquoun NLhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 13 Avantages connus aux NL dits laquo atypiques raquohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 15 Gestions des effets parkinsoniens des neuroleptriqueshelliphelliphelliphellipp20
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INTRODUCTION
La France se situe au premier rang europeacuteen pour la consommation de
psychotropes (12) sujet hautement meacutediatique ces derniers mois Un regravegne
expliqueacute par de multiples hypothegraveses effet culturel lobbys pharmaceutiques
surmeacutedicalisation de tout ce qui touche au laquo mal ecirctre raquo ou simplement un reacuteel besoin
drsquoune socieacuteteacute en deacuterive
De 1883 date de la primosynthegravese de la Pheacutenothiazine en passant par les premiers
essais drsquoHenri Laborit la classe meacutedicamenteuse des neuroleptiques (laquo qui saisit le
nerf raquo) (NL) creacutee en 1957 par Delay et Denicker (67) offre aujourdrsquohui un arsenal
theacuterapeutique conseacutequent
Crsquoest ainsi que 25 millions de boicirctes de neuroleptiques sont vendues chaque anneacutee
en France
Les indications sont maintenant bien codifieacutees depuis lrsquoavegravenement du manuel
diagnostic et statistique des troubles mentaux (DSM) publieacute par lrsquoAssociation
Ameacutericaine de Psychiatrie (2)
Un reacutecent rapport de lrsquoHAS (Bilan drsquoeacutetape 2008) dans le cadre du programme 2007-
2010 (12) drsquoameacutelioration de la prescription des psychotropes suggegravere un meacutesusage
ainsi qursquoune surconsommation de neuroleptiques avec une attention toute
particuliegravere chez les personnes acircgeacutees 3 des plus de 65 ans 6 des plus de 85
ans en consommeraient Un chiffre qui atteint des sommets avec 18 des sujets
atteints de la maladie drsquoAlzheimer
Cette importante population concerneacutee ainsi que les multiples indications font que
ces prescriptions deacutebordent largement du cadre de la psychiatrie hospitaliegravere faisant
du meacutedecin de ville un acteur privileacutegieacute En effet les meacutedecins geacuteneacuteralistes sont agrave
lrsquoorigine de 66 des prescriptions des neuroleptiques ce qui repreacutesente 6 de leurs
ordonnances (13)
Les omnipraticiens de ville disposent alors drsquoune large gamme meacutedicamenteuse
Lrsquoobjectif de ce travail est donc de srsquointerroger sur le bon usage des neuroleptiques
en meacutedecine geacuteneacuterale Quelles en sont les indications courantes Les regravegles de
- 9 -
prescription et de surveillance sont-elles conformes aux recommandations de bonne
pratique Les neuroleptiques sont-ils prescrits en toute seacutecuriteacute
Nous essaierons de reacutepondre agrave ces diffeacuterentes questions sachant que les effets
indeacutesirables des neuroleptiques (preacutesenteacutes en annexe) commencent agrave ecirctre bien
connus sources de nombreuses publications et de communiqueacutes de lrsquoAFSAPPS
allant drsquoune simple segravecheresse buccale au deacutecegraves par trouble du rythme cardiaque
grave Ces effets justifient alors des preacutecautions drsquoemploi strictes que ce soit lors de
lrsquoinstauration ou lors du suivi drsquoun traitement par neuroleptique
- 10 -
1 Quelques aspects historiques
1952 anneacutee de commercialisation de la Chlorpromazine (Largactilreg) et des
premiers bouleversements de la psychiatrie Une laquo libeacuteration raquo faccedilon Pinel retirant
les chaicircnes des alieacuteneacutes mais aussi les premiegraveres critiques des neuroleptiques les
qualifiant de laquo camisole chimique raquo
En un peu plus de cinquante ans la psychiatrie a connu une eacutevolution remarquable agrave
lrsquoinstar du deacuteveloppement de la classe meacutedicamenteuse des neuroleptiques De
nombreuses moleacutecules ont vu le jour ainsi que divers essais de classification (Delay
et Denicker en 1961 (7) Bobon en 1972 Deniker et Ginester en 1976 hellip)
Crsquoest en 1957 que la deacutefinition psychophysiologique du neuroleptique a eacuteteacute
proposeacutee reposant sur cinq critegraveres deacutesormais classiques
-Activiteacute psycholeptique non hypnotique (indiffeacuterence psychomotrice)
-Efficaciteacute dans les eacutetats drsquoexcitation drsquoagressiviteacute
-Action antipsychotique
-Induction de manifestations secondaires neurologiques et neuroveacutegeacutetatives
-Action sous corticale dominante
Les anneacutees 1990 ont eacuteteacute un reacuteel tournant dans lrsquohistoire des neuroleptiques avec la
commercialisation de certaines moleacutecules ne posseacutedant pas toutes ces activiteacutes et
avec peu de retentissement extrapyramidal Crsquoest ce que nous appelons les
neuroleptiques laquo atypiques raquo ou de seconde geacuteneacuteration Beaucoup drsquoauteurs
preacutefegraverent alors lrsquoutilisation du terme laquo antipsychotiquesraquo
Une classification baseacutee sur lrsquoactiviteacute theacuterapeutique peut ecirctre inteacuteressante agrave retenir
avec 4 groupes comprenant les neuroleptiques anti-deacuteficitaires anti-productifs
seacutedatifs et atypiques
Degraves 1991 mise sur le marcheacute de la Clozapine puis en 1993 pour la Risperdone de
nombreuses eacutetudes ont eacuteteacute reacutealiseacutees afin de montrer la supeacuterioriteacute de ces
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration par rapport aux neuroleptiques
dits laquo typiques raquo
- 11 -
2- La controverse des antipsychotiques
Le profil pharmacologique particulier de ces moleacutecules laquo atypiques raquo semble offrir
une meilleure toleacuterance neurologique avec des gains theacuterapeutiques sur les
composantes deacuteficitaires et cognitives des troubles psychotiques
Les antipsychotiques ont donc eacuteteacute annonceacutes comme reacutevolutionnaires Les quinze
anneacutees de recul depuis leur introduction montrent en revanche un bilan beaucoup
plus nuanceacute
Les neuroleptiques atypiques ne preacutesenteraient pas drsquoavantage theacuterapeutique par
rapport aux neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration
Deux eacutetudes indeacutependantes financeacutees par des institutions gouvernementales lrsquoune
ameacutericaine (eacutetude CATIE du NIMH) et lrsquoautre anglaise (CUtLASS) le deacutemontrent
21 Lrsquoeacutetude CATIE
Lrsquoeacutetude CATIE (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness) (15)
publieacutee reacutecemment a tenteacute de mesurer lrsquoefficaciteacute des antipsychotiques atypiques
(Olanzapine Queacutetiapine Rispeacuteridone et Ziprasidone) et de lrsquoantipsychotique
classique perfeacutenazine en situation reacuteelle (laquoeffectivenessraquo) pour le traitement de
troubles schizophreacuteniques
Le critegravere drsquoeacutevaluation eacutetait le suivant lrsquoarrecirct du traitement pour nrsquoimporte quelle
raison (par exemple manque drsquoefficaciteacute ou apparition drsquoeffets indeacutesirables) Les
reacutesultats de cette eacutetude randomiseacutee eacutetaient deacutecourageants plus de 70 des
patients ont arrecircteacute leur traitement avant drsquoavoir atteint la dureacutee de traitement de 18
mois initialement preacutevue Lrsquoolanzapine avait le plus faible taux drsquoabandon du
traitement mais par rapport aux autres antipsychotiques elle eacutetait associeacutee plus
freacutequemment agrave des effets indeacutesirables meacutetaboliques tels que prise de poids et
eacuteleacutevation des taux drsquoheacutemoglobine glyqueacutee de cholesteacuterol total et de triglyceacuterides
(New England Journal of Meacutedicine 2005)
- 12 -
22 Lrsquoeacutetude CUtLASS 1
Lrsquoautre eacutetude CUtLASS 1 (20) (Commentary on Cost Utility of the Latest
Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study) montre comme dans lrsquoeacutetude CATIE que
les antipsychotiques de premiegravere geacuteneacuteration sont aussi efficaces et aussi bien
toleacutereacutes que les nouveaux Pour une efficaciteacute similaire vu les inquieacutetudes
grandissantes concernant les effets secondaires meacutetaboliques (obeacutesiteacute diabegravete) et
vu le coucirct tregraves eacuteleveacute des nouveaux meacutedicaments (risperidone olanzapine
quetiapine ziprasidone et aripiprazole) il ne semble pas y avoir drsquoavantage agrave leur
utilisation Les avantages perccedilus au deacutepart reacutesultent probablement drsquoune
comparaison dans les eacutetudes avec des doses beaucoup plus eacuteleveacutees drsquohalopeacuteridol
et de biais dans la composition des cohortes (surrepreacutesentation de patients
reacutesistants aux neuroleptiques)
23 Lrsquoaffaire Zyprexa
Les firmes produisant ces neuroleptiques atypiques subissent des revers suite aux
plaintes drsquoassociations de patients aux USA
Dans le New York Times du vendredi 5 janvier 2007 (1) on peut lire
laquo Eli Lilly a conclu un accord avec un groupe de 18000 patients ayant porteacute plainte
contre la firme apregraves avoir deacuteveloppeacute un diabegravete sous Zyprexareg (dans des
indications de schizophreacutenie ou de trouble bipolaire) Une somme de 500 millions de
dollars sera verseacutee aux plaignants pour mettre fin agrave la proceacutedure raquo
En tenant compte des accords deacutejagrave conclus crsquoest une somme totale de 12 milliard
qui aura permis de deacutedommager les 28500 personnes qui ont deacuteclareacute avoir subi des
dommages suite agrave la prise du Zyprexareg
Il y aurait encore 1200 plaintes en cours Le Zyprexareg a eacuteteacute utiliseacute par environ 20
millions de personnes dans le monde depuis sa commercialisation en 1996 raquo
La firme Lilly a eacuteviteacute un procegraves public en offrant des compensations financiegraveres de 90
000 dollars en moyenne par plaignant en 2005
- 13 -
Des documents internes agrave la firme accreacuteditent lideacutee quelle aurait dissimuleacute des
informations agrave la Food and Drug Administration ameacutericaine Linformation officielle
sur lolanzapine mentionne aujourdhui un risque dhyperglyceacutemie plus important
quavec dautres antipsychotiques atypiques
La FDA a eacutemis en 2006 (3) un avertissement concernant lrsquoAripiprazole (Abilifyreg)
suite agrave lrsquoobservation drsquohypotension orthostatique importante et de rares cas de
syndrome neuroleptique malin
Rappelons lrsquoavertissement de lrsquoEMEA (9) (agence europeacuteenne du meacutedicament) de
mars 2004 concernant lrsquoutilisation du Zyprexareg chez les personnes acircgeacutees deacutementes
ou preacutesentant des troubles du comportement qui est associeacutee agrave un risque 2 agrave 3 fois
plus eacuteleveacute drsquoaccidents vasculaires ceacutereacutebraux Ce risque ne peut pas ecirctre exclu pour
les autres neuroleptiques atypiques ni pour les classiques
La commercialisation de ces neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration a eu eacutegalement
une incidence non neacutegligeable sur les budgets des eacutetablissements de psychiatrie
Avec eux la part consacreacutee aux deacutepenses pharmaceutiques a connu une
augmentation flagrante puisque depuis elle avoisine les 5 par an Par ailleurs si
les effets extrapyramidaux des neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration se sont
trouveacutes releacutegueacutes au second plan drsquoautres effets tout aussi deacutefavorables au
pronostic du patient comme le syndrome meacutetabolique la prise de poids ou les
risques cardiovasculaires dominent deacutesormais le tableau des effets indeacutesirables
induits par ces nouvelles moleacutecules
3 Effets cardiovasculaires et meacutetaboliques des neuroleptiques
Les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration entrainent alors moins drsquoeffets
secondaires neurologiques connus de longue date Il semble donc drsquoactualiteacute de
srsquointeacuteresser agrave ces effets secondaires connus et meacutediatiseacutes
31 Risque cardiovasculaire
Ce nrsquoest que depuis quelques anneacutees que lrsquoattention est attireacutee sur le risque
arythmogegravene des neuroleptiques entraicircnant le retrait du marcheacute drsquoun certain nombre
de produits Crsquoest ainsi que par exemple dans le courant de lrsquoanneacutee 2002 la forme
- 14 -
orale de la speacutecialiteacute agrave base de dropeacuteridol a eacuteteacute supprimeacutee du marcheacute Le risque
drsquoallongement de lrsquointervalle QT est aussi mentionneacute dans un nombre croissant de
notices de neuroleptiques
La mort subite est plus freacutequemment observeacutee chez des patients psychiatriques que
dans la population geacuteneacuterale et lrsquoon suspecte que cette diffeacuterence peut srsquoexpliquer
au moins partiellement par les effets cardiotoxiques des neuroleptiques qui sont
utiliseacutes par beaucoup de ces patients comme lrsquoallongement de lrsquointervalle QT
pouvant provoquer des torsades de pointes La plupart des cas drsquoallongement de
lrsquointervalle QT sont rapporteacutes avec les pheacutenothiazines en particulier Selon un article
de La Revue Prescrire (23) le risque drsquoallongement de lrsquointervalle QT ne peut ecirctre
exclu pour aucun neuroleptique mais il nrsquoest pas possible de preacuteciser le niveau de
risque respectif des diffeacuterents neuroleptiques Les eacutetudes eacutepideacutemiologiques relatives
agrave cet effet indeacutesirable sont peu nombreuses
Le risque drsquoallongement de lrsquointervalle QT avec les neuroleptiques est surtout eacuteleveacute
en preacutesence de facteurs de risque tels que les bradycardies troubles eacutelectrolytiques
(surtout hypokalieacutemie) allongement congeacutenital de lrsquointervalle QT surdosage
affections cardiaques et traitement concomitant avec drsquoautres meacutedicaments
allongeant lrsquointervalle QT ou ralentissant la meacutetabolisation du neuroleptique
Le risque relatif de mort subite lors drsquoun traitement par neuroleptique serait alors
multiplieacute par 24
Tout cela impose donc un bilan cardiologique minimal (ECG bilan des interactions
meacutedicamenteuses potentielles) avant lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptiques ainsi qursquoune surveillance rigoureuse Plusieurs protocoles ont eacuteteacute mis
au point
32 Risque meacutetabolique
321 Dyslipideacutemie sous neuroleptiques
Les neuroleptiques sont incrimineacutes aussi par leur rocircle dans lrsquoatheacuterogeacutenegravese
Lrsquoiatrogeacutenie des pheacutenothiazines est mise en eacutevidence depuis les anneacutees 1970
Une place toute particuliegravere est agrave reacuteserver aux dibenzodiazeacutepines en particulier la
Clozapine (risque drsquohypertriglyceacuterideacutemie) et lrsquoOlanzapine (risque
drsquohypertriglyceacuterideacutemie seacutevegravere et drsquohypercholesteacuteroleacutemie)Le risque drsquoaccident
- 15 -
cardiovasculaire majeur pourrait ecirctre multiplieacute par 2 agrave 4 chez un fumeur sans HTA
exposeacute agrave une dibenzodiazeacutepine pendant 10 ans (17)
Il est donc recommandeacute de reacutealiser un controcircle biologique avant toute instauration
drsquoun neuroleptique En cas de trouble lipidique preacuteexistant il est deacuteconseilleacute drsquoutiliser
la Clozapine ou lrsquoOlanzapine en premiegravere intention
La surveillance biologique sera annuelle pour les neuroleptiques agrave faible risque
lipidogegravene (butyropheacutenones rispeacuteridone aripiprazole et ziprasidone) sauf si le bilan
lipidique initial est perturbeacute et trimestrielle avec les meacutedicaments agrave fort potentiel
lipidogegravene (pheacutenothiazines clozapine olanzapine queacutetiapine)
322 Rocircle diabeacutetogegravene des neuroleptiques
La prise de poids provoqueacutee par la plupart des neuroleptiques (effet seacutedatif
seacutedentariteacute diminution du meacutetabolisme de base augmentation des apports
caloriques) est connue de longue date Ces derniegraveres anneacutees les neuroleptiques ont
eacuteteacute mis en cause par les modifications meacutetaboliques qursquoils peuvent entraicircner et en
particulier lrsquoapparition de diabegravetes
3221 Physiopathologie
Le rocircle diabeacutetogegravene pourrait srsquoexercer agrave plusieurs niveaux
1) Induction drsquoune reacutesistance peacuteripheacuterique agrave lrsquoinsuline (peut-ecirctre par la biais de
lrsquoaugmentation de la leptineacutemie conseacutecutive agrave la prise de poids)
Inhibition hypotheacutetique du fonctionnement des cellules becircta des icirclots de Langherans
par antagonisme alpha 2-adreacutenergique et 5-HT1A2A2C (les antagonistes
dopamine-seacuterotonine causent plus de diabegravetes que les autres NL)
2) Effets toxiques directs hypotheacutetiques sur les icirclots de Langerhans
3) Reacuteveacutelation drsquoune vulneacuterabiliteacute au diabegravete propre agrave la psychose
Des cas de diabegravete sous chlorpromazine ont eacuteteacute rapporteacutes degraves les anneacutees 1950
Lrsquointroduction des pheacutenothiazines a multiplieacute par quatre lrsquoincidence du diabegravete en
service de psychiatrie
- 16 -
3222 Etudes Clefs
Selon Sernyak et al (2002) (22) la preacutevalence du diabegravete chez 38 632 patients
traiteacutes par neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration est plus eacuteleveacutee que celle de la
population geacuteneacuterale ameacutericaine
71 des patients sous olanzapine ont un hyperinsulinisme et jusqursquoagrave un 13 pourrait
avoir un diabegravete
La rispeacuteridone induit moins drsquohyperglyceacutemie que la clozapine lrsquoolanzapine et mecircme
lrsquohalopeacuteridol (16)
Les patients sous antipsychotiques preacutesentent un risque de diabegravete plus eacuteleveacute de 9
par rapport agrave ceux sous neuroleptiques classiques (surtout chez les moins de 40
ans)
Leslie et Rosenheck (14) ont eacutetudieacute lrsquoincidence du diabegravete sur 1 an chez 56 849
patients traiteacutes par NL en monotheacuterapie 73 des patients (contre 63 dans la
population geacuteneacuterale) ont deacuteveloppeacute un diabegravete Le risque drsquoapparition drsquoun diabegravete
par rapport aux neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration semble alors nul pour la
rispeacuteridone drsquoenviron 2 pour la clozapine (significatif) et autour de 15 pour
lrsquoolanzapine (significatif)
Lrsquoaripiprazole et la ziprasidone paraissent peu diabeacutetogegravenes (aucune eacutetude
systeacutematique nrsquoa encore eacuteteacute effectueacutee)
Lrsquoensemble de ces donneacutees conduisent alors agrave des regravegles de surveillance strictes
des statuts glyceacutemiques des patients en particulier lors de lrsquoutilisation de la
Clozapine ou de lrsquoOlanzapine
4 Recommandations de bonne pratique
41 Recommandations HAS
Lrsquoensemble de ces donneacutees montre que les neuroleptiques neacutecessitent des
preacutecautions lors de lrsquoinstauration drsquoun tel traitement et des regravegles de surveillance
fondamentales
Deux confeacuterences de consensus ont porteacute sur le traitement des schizophreacutenies
(indication principale de ces traitements tout au moins jusquagrave leacutelargissement reacutecent
des AMM et lextension des indications agrave dautres troubles dont les troubles
bipolaires) La premiegravere reacutealiseacutee en 1994 par lANAES sous leacutegide de la FFP
(Feacutedeacuteration Franccedilaise de Psychiatrie) (11) et lUnion Nationale des Amis et Familles
de Malades Mentaux (UNAFAM) a concerneacute les strateacutegies theacuterapeutiques agrave long
- 17 -
terme dans les psychoses schizophreacuteniques Briegravevement les principales
recommandations eacutetaient que le traitement neuroleptique devait ecirctre le plus preacutecoce
possible continu et maintenu au long cours sans interruption (au moins deux ans
pour un premier eacutepisode au moins cinq ans apregraves une phase de stabilisation) que
les associations de neuroleptiques devaient ecirctre eacuteviteacutees ainsi que la co-prescription
systeacutematique de correcteurs anticholinergiques Leacutevaluation de limpact de cette
confeacuterence de consensus sur les pratiques de prescription a mis en eacutevidence une
discregravete augmentation de la prescription de neuroleptiques en monotheacuterapie
passant de 511 des traitements avant la confeacuterence (1993) agrave 564 trois ans
apregraves celle-ci (1996) En revanche contrairement agrave la recommandation eacutemise la co-
prescription des correcteurs anticholinergiques a augmenteacute passant de 482 des
prescriptions en 1993 agrave 543 en 1996
La deuxiegraveme confeacuterence de consensus (10) eacutegalement reacutealiseacutee sous leacutegide de la
FFP a porteacute sur les schizophreacutenies deacutebutantes Les recommandations concernant
les traitements pharmacologiques sont lagrave encore la preacutecociteacute du traitement le choix
en premiegravere intention dantipsychotiques de seconde geacuteneacuteration recherche de la
dose minimale efficace si possible en monotheacuterapie et par voie orale Lutilisation de
thymoreacutegulateurs comme appoint ou alternative doit ecirctre envisageacutee laquo en preacutesence
dun eacutepisode psychotique aigu agrave tonaliteacute thymique raquo Dans une eacutetude reacutealiseacutee sur
une cohorte bordelaise de sujets hospitaliseacutes pour la premiegravere fois pour un eacutepisode
psychotique mecircme si la recommandation preacuteconisant lusage en premiegravere intention
des nouvelles moleacutecules antipsychotiques eacutetait globalement respecteacutee les co-
prescriptions de neuroleptiques et danticholinergiques restaient freacutequentes
42 RMO laquo Prescription des neuroleptiques raquo(19)
1 Il ny a pas lieu dadministrer dembleacutee agrave titre preacuteventif des correcteurs
anticholinergiques lors de la mise en route dun traitement neuroleptique sauf chez
les malades agrave risques (personnes acircgeacutees anteacuteceacutedents de syndrome parkinsonien)
2 Il ny a pas lieu du fait des dangers potentiels (augmentation du risque des effets
secondaires atropiniques) dassocier deux correcteurs anticholinergiques
3 Il ny a pas lieu dans le traitement dentretien de la psychose dassocier deux
neuroleptiques mecircme sils sont agrave polariteacute distincte sauf si leur prescription est
argumenteacutee et peacuteriodiquement reacuteeacutevalueacutee
- 18 -
En juin 2007 lrsquoHAS propose eacutegalement une liste drsquoexamens cliniques et para
cliniques recommandeacutes lors de lrsquoinstauration et le suivi des patients sous
neuroleptiques Nous nrsquoy trouvons cependant pas de conduite agrave tenir deacutetailleacutee
Le reacutefeacuterentiel EMC (8) de psychiatrie propose un scheacutema tregraves syntheacutetique et
pratique
5 La psychiatrie en meacutedecine geacuteneacuterale
51 Aspect geacuteneacuteraux
La France est lrsquoun des pays europeacuteens le plus consommateur de psychotropes ce
qui vaut pour les neuroleptiques 25 millions de boicirctes vendues chaque anneacutee Cette
tregraves importante population concerneacutee fait du meacutedecin geacuteneacuteraliste un pivot central
dans la prescription et le suivi de ces patients En effet les meacutedecins geacuteneacuteralistes
sont agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des ordonnances de neuroleptiques (66) ce qui
repreacutesente 6 de leur prescription
Les patients attendent des compeacutetences psychiatriques de leur meacutedecin de famille
52 La preacutevalence des troubles psychiatriques en meacutedecine geacuteneacuterale
Elle varie selon les eacutetudes de 34 agrave 54 dans les pays occidentaux
Les troubles mentaux repreacutesentent en France 129 de lrsquoactiviteacute du meacutedecin
geacuteneacuteraliste
Les troubles psychiatriques les plus freacutequents en meacutedecine geacuteneacuterale sont la
deacutepression majeure (55 ) les dysfonctions de la famille et du couple (25 ) les
troubles de la personnaliteacute (21 ) les addictions (16 ) les troubles anxieux
geacuteneacuteraliseacutes (15 ) et les troubles phobiques (15 ) Suivent les abus sexuels (10
) la schizophreacutenie (9 ) les troubles bipolaires (8 ) les troubles alimentaires (7
) les troubles obsessionnels compulsifs (6 )
53 Les motifs de recours au psychiatre par le geacuteneacuteraliste
Ils sont lieacutes
- au traitement augmentation ou arrecirct prescription drsquoantipsychotiques ou
drsquoantideacutepresseurs
- 19 -
- agrave la psychotheacuterapie impasses psychotheacuterapeutiques theacuterapies cognitivo-
comportementalistes pour anxieacuteteacute personnaliteacutes borderline traitements
antideacutepresseurs reacutesistants
- au geacuteneacuteraliste lui-mecircme contre transfert manque de confiance en soi
neacutecessiteacutes meacutedico-leacutegales
- aux situations drsquourgence ou de crise
54 Abord financier
Une eacutetude reacutealiseacutee par lrsquoAssurance Maladie (18) dresse un portrait des personnes
qui se sont fait rembourser des psychotropes
En 2002 le reacutegime geacuteneacuteral de lrsquoassurance maladie a rembourseacute environ 15 millions
de boites de neuroleptiques soit une deacutepense totale de 220 millions drsquoeuros
Pregraves de 25 de la population proteacutegeacutee par le reacutegime geacuteneacuteral avait beacuteneacuteficieacute au
moins une fois du remboursement drsquoune prescription de psychotropes
27 de la population a eu recours agrave une prescription de neuroleptiques
Drsquoune faccedilon geacuteneacuterale la preacutevalence et la freacutequence des remboursements des
psychotropes augmentent avec lrsquoacircge Elles sont eacutegalement beaucoup plus
importantes pour les femmes que pour les hommes chez les plus de 70 ans 55
des femmes et 33 des hommes Cette progression aussi importante de la
consommation avec lrsquoacircge est une donneacutee reacutecente
11 de la population sous protection juridique sont des utilisateurs reacuteguliers de
psychotropes (plus de 4 remboursements par an)
La majoriteacute des personnes (64) auxquelles sont rembourseacutes des psychotropes
paie le ticket modeacuterateur Les personnes souffrant drsquoune affection de longue dureacutee
les personnes invalides et dans une moindre mesure les personnes beacuteneacuteficiaires de
la CMU compleacutementaire repreacutesentent environ 36 des consommateurs Au total
les ordonnances rembourseacutees de psychotropes sont effectueacutees dans 90 des cas
par un meacutedecin geacuteneacuteraliste
Toutes ces donneacutees font donc du meacutedecin geacuteneacuteraliste un acteur privileacutegieacute dans les
prises en charge psychiatriques drsquoougrave la neacutecessiteacute de prescriptions justifieacutees et
connues tant pour limiter les risques iatrogeacuteniques que pour assurer une bonne
maicirctrise des deacutepenses de santeacute
- 20 -
55 Prescriptions des meacutedecins geacuteneacuteralistes versus psychiatres
Une seule eacutetude (18) publieacutee eacutevaluant lusage des antipsychotiques a eacuteteacute conduite
sur un eacutechantillon repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale en France Un eacutechantillon
de 500 ordonnances incluant la rispeacuteridone rembourseacutees agrave partir du 1er janvier 2001
a eacuteteacute seacutelectionneacute agrave partir de la base de donneacutees de la CNAM-TS (Caisse Nationale
dAssurance Maladie des Travailleurs Salarieacutes) en Aquitaine Il sagissait dune eacutetude
transversale sans recueil de donneacutees sur le deacutebut de la prescription de rispeacuteridone
donc leacutechantillon inclut agrave la fois les prescriptions preacutevalentes (renouvellement) et
incidentes (initiation de traitement) Les donneacutees enregistreacutees par lassurance
maladie ne permettent pas de connaicirctre la posologie (qui peut uniquement ecirctre
estimeacutee par le nombre de boites deacutelivreacutees par uniteacute de temps) et le diagnostic Cette
eacutetude montre que lantipsychotique est tregraves souvent prescrit en association avec un
antideacutepresseur (428 ) en particulier de type ISRS alors quaucune eacutetude na
eacutevalueacute linteacuterecirct ou les risques de ce type dassociation La co-prescription avec un
meacutedicament anticholinergique visant agrave reacuteduire les effets secondaires neurologiques
(extrapyramidaux) est eacutegalement freacutequente (22 ) y compris chez des patients
traiteacutes avec des doses faibles ou modeacutereacutees alors quun des arguments pour justifier
la prescription de ces nouvelles moleacutecules est la rareteacute des effets secondaires
extrapyramidaux Le reacutesultat le plus notable de cette eacutetude est de montrer que la
majoriteacute des neuroleptiques sont prescrits par les geacuteneacuteralistes (64 ) alors que les
indications principales de ce traitement sont les troubles psychotiques peu pris en
charge en meacutedecine geacuteneacuterale Les geacuteneacuteralistes prescrivent des doses de rispeacuteridone
plus eacuteleveacutees en moyenne que les psychiatres (geacuteneacuteraliste 1423 mg par
ordonnance contre 1354 mg pour les psychiatres correspondant agrave des doses
moyennes journaliegraveres de 46 vs 44 mg)
56 Meacutedecine geacuteneacuterale et neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
En labsence deacutetudes anteacuterieures comparables il nest pas possible deacutetablir si les
pratiques de prescription des neuroleptiquesantipsychotiques par les meacutedecins
geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute modifieacutees par lintroduction de ces nouvelles moleacutecules Des
eacutetudes eacutevaluant leacutevolution des prescriptions des antipsychotiques en meacutedecine
geacuteneacuterale conduites au Royaume-Uni suggegraverent toutefois lexistence dune telle
tendance (18) Une premiegravere eacutetude a porteacute sur les prescriptions des antipsychotiques
de 2egraveme geacuteneacuteration en meacutedecine geacuteneacuterale dans 13 laquo Health Authorities raquo de la reacutegion
- 21 -
des West Midlands sur la peacuteriode 1996-2001 Cette eacutetude montre que les
prescriptions (eacutevalueacutees par la dose quotidienne standardiseacutee ou Defined Daily Dose)
ont augmenteacute de 500 pendant cette peacuteriode alors que celle des neuroleptiques
conventionnels diminuait de 24 Cette eacutetude ne permet toutefois pas deacutevaluer la
proportion de sujets exposeacutes agrave ces produits Une autre eacutetude plus deacutetailleacutee a eacuteteacute
conduite au Royaume-Uni agrave partir des donneacutees collecteacutees dans la General Practice
Research Database portant sur les prescriptions de 270 cabinets meacutedicaux de
meacutedecine geacuteneacuterale Tous les patients acircgeacutes de 10 agrave 99 ans avec au moins une
prescription de neuroleptiquesantipsychotiques pendant la peacuteriode 1991-2000 ont
eacuteteacute identifieacutes La proportion annuelle de sujets usagers de
neuroleptiquesantipsychotiques a augmenteacute de 105 agrave 122 pour mille au cours de
cette peacuteriode (soit 16 daugmentation) essentiellement du fait de laugmentation
de la dureacutee de prescription le nombre de nouveaux usagers restant relativement
stable Les prescriptions dolanzapine et de rispeacuteridone les deux antipsychotiques de
2egraveme geacuteneacuteration alors commercialiseacutes ont augmenteacute de maniegravere continue au cours
de la peacuteriode De maniegravere notable moins de 10 des sujets chez qui un traitement
neuroleptiqueantipsychotique eacutetait initieacute souffraient de troubles psychotiques les
indications les plus freacutequentes (50 ) eacutetant les troubles deacutepressifs et anxieux suivis
des deacutemences
6 Particulariteacute du sujet acircgeacute
61 Geacuteneacuteraliteacutes
Selon lrsquoHAS le meacutedecin geacuteneacuteraliste est le principal prescripteur chez les sujets acircgeacutes
qui sont sujets agrave de nombreux seacutejours en eacutetablissement de santeacute Plusieurs
modaliteacutes de prescription sub-optimales chez le sujet acircgeacute sont aujourdhui rapporteacutees
lexcegraves de traitements (laquo overuse raquo) la prescription inapproprieacutee (laquo misuse raquo) et
linsuffisance de traitement (laquo underuse raquo) De plus lrsquoiatrogeacutenie meacutedicamenteuse a
un coucirct humain et eacuteconomique tregraves eacuteleveacute chez la personne acircgeacutee Elle serait
responsable de plus de 10 des hospitalisations chez les sujets acircgeacutes et de pregraves de
20 chez les octogeacutenaires Plusieurs eacutetudes reacutecentes montrent quune partie non
neacutegligeable de cette iatrogeacutenie grave est eacutevitable
La prescription de neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes pose de reacuteels problegravemes tant
leurs effets secondaires sont nombreux Leur recours pour soulager patients et
- 22 -
soignants lors des troubles comportementaux des deacutemences est freacutequent et sollicite
lrsquoinquieacutetude de la haute autoriteacute de santeacute franccedilaise 3 des plus de 65 ans 6 des
plus de 85 ans en consomment ainsi que 18 des patients atteints de la maladie
drsquoAlzheimer
Jusquagrave 80 des patients souffrant dune deacutemence de la maladie dAlzheimer
preacutesentent des troubles psychologiques (deacutepression anxieacuteteacute etc) ou
comportementaux (agitation agressiviteacute etc) au cours de leur maladie La prise en
charge de ces symptocircmes est difficile et neacutecessite souvent agrave cocircteacute de mesures non
pharmacologiques un traitement meacutedicamenteux Les neuroleptiques en particulier
atypiques (aripiprazole clozapine olanzapine queacutetiapine rispeacuteridone et
ziprazidone) sont souvent utiliseacutes dans cette indication
62 Meacuteta analyse
Pourtant une revue systeacutematique reacutecente concluait que les preuves supportant
lutilisation de neuroleptiques atypiques plutocirct quusuels (par exemple halopeacuteridol)
eacutetaient modestes tandis que diverses instances eacutemettaient une mise en garde
concernant un risque accru daccident vasculaire ceacutereacutebral associeacute agrave la prise de
rispeacuteridone et dolanzapine Deux eacutetudes ajoutent des doutes suppleacutementaires sur la
seacutecuriteacute de ces traitements dans cette indication
Une premiegravere eacutetude randomiseacutee controcircleacutee datant de 2005 (4) a compareacute lefficaciteacute
du traitement de lagitation chez des reacutesidents de long seacutejour (N = 93 acircge moyen
838 ans 796 de femmes) par neuroleptique atypique (queacutetiapine jusquagrave 50 mg 2
xj) inhibiteur de laceacutetyl-cholinesteacuterase (rivastigmine jusquagrave 6 mg 2 xj) ou placebo
pendant vingt-six semaines A six et vingt-six semaines lagitation des reacutesidents et
leurs performances cognitives eacutetaient eacutevalueacutees par des eacutechelles valideacutees Environ
89 des participants ont toleacutereacute la dose maximale preacutevue pour chaque traitement
sans diffeacuterence significative entre groupes Aux eacutevaluations de suivi il ny avait
aucune diffeacuterence significative entre les trois groupes en termes de magnitude
dameacutelioration symptomatique ou de proportion de patients ameacutelioreacutes Par contre les
performances cognitives se deacuteteacuterioraient significativement plus dans le groupe traiteacute
par queacutetiapine compareacute aux groupes traiteacutes par placebo et rivastigmine lesquels ne
diffeacuteraient pas lun de lautre
- 23 -
La deuxiegraveme eacutetude (21) une meacuteta-analyse dessais randomiseacutes controcircleacutes publieacutes et
preacutesenteacutes lors de congregraves a eacutevalueacute la surmortaliteacute lieacutee au traitement par
neuroleptiques atypiques des troubles comportementaux associeacutes aux deacutemences
Quinze eacutetudes ont eacuteteacute analyseacutees (dont neuf non publieacutees ) ayant enrocircleacute 5510
patients (acircge moyen 812 ans 70 de femmes 87 avec maladie dAlzheimer)
traiteacutes durant dix agrave douze semaines en geacuteneacuteral Au total le risque de deacutecegraves eacutetait
faiblement mais significativement augmenteacute (35 versus 23) chez les patients
traiteacutes par neuroleptique atypique compareacute au placebo On peut estimer dapregraves ces
reacutesultats quun deacutecegraves ducirc agrave lutilisation dun neuroleptique atypique survient pour cent
patients traiteacutes pendant dix agrave douze semaines En tenant compte de lefficaciteacute
modeste des neuroleptiques dans cette indication les auteurs estiment quun deacutecegraves
surviendrait pour neuf agrave vingt-cinq patients ameacutelioreacutes par ce traitement Lutilisation
dhalopeacuteridol neuroleptique laquotypiqueraquo eacutetait aussi associeacutee agrave une mortaliteacute accrue
bien que non significative (RR 21 95 IC 08-55 p = 015) Malheureusement les
causes exactes de deacutecegraves nont pu ecirctre investigueacutees dans le cadre de cette analyse
et devront ecirctre preacuteciseacutees ulteacuterieurement
Les neuroleptiques atypiques ont une efficaciteacute modeste pour traiter lagitation et les
troubles du comportement qui accompagnent leacutevolution de 60 agrave 80 des patients
souffrant dune deacutemence et pourraient ecirctre responsables dun deacutecegraves pour cent
patients traiteacutes
Ces reacutesultats soulignent limportance dune approche structureacutee de ces troubles
privileacutegiant dabord la recherche dune eacuteventuelle cause autre que la deacutemence
(delirium douleurs etc) et linstauration de mesures non pharmacologiques Un
traitement neuroleptique ne devrait ecirctre envisageacute quapregraves eacutechec de ces mesures
pour une dureacutee limiteacutee et uniquement en cas de rapport risquebeacuteneacutefice favorable
en particulier lors de manifestations mettant en danger le patient ou son entourage
63 Concertation professionnelle
Pour tenter drsquoeacuteclaircir ces difficulteacutes psychiatres et geacuteriatres se sont reacuteunis et
proposent quelques lignes de conduites dans leur laquo Concertation professionnelle sur
le traitement de lrsquoagitation de lrsquoagressiviteacute de lrsquoopposition et des troubles
psychotiques dans les deacutemences raquo publieacutees dans la Revue Geacuteriatrique en novembre
2006 (5)
- 24 -
Le traitement ne sera pas instaureacute si le symptocircme
- a une origine somatique (par exemple douleur)
- a une origine iatrogegravene
- a reacutepondu agrave des interventions non meacutedicamenteuses environnementales
theacuterapies comportementales
Le traitement sera instaureacute pour reacuteduire les symptocircmes alteacuterant la qualiteacute de vie du
patient ou mettant en peacuteril sa seacutecuriteacute ou celle de son entourage
On srsquoassurera que le patient beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique de la maladie
62 Programme HAS 2007-2010
La prescription des psychotropes dont les neuroleptiques reste donc agrave ameacuteliorer
Cette probleacutematique devient encore plus nette chez les sujets acircgeacutes
Ce constat est partageacute par de nombreux acteurs de la santeacute que ce soit les divers
retours drsquoeacutevaluation des pratiques des professionnels certains rapports comme celui
de lrsquoOPEPS en juin 2006 ou encore les patients eux-mecircmes
Crsquoest ainsi que lrsquoHAS propose un programme par deacutemarche participative
drsquo laquo ameacutelioration de la prescription des psychotropes chez le sujet acircgeacute raquo
Reprenons le communiqueacute de lrsquoHAS preacutesentant cette deacutemarche participative
laquo Ce programme preacutesenteacute officiellement le 7 novembre 2007 a pour objectif
drsquoameacuteliorer les pratiques de prescription des professionnels et lrsquousage des
meacutedicaments psychotropes par les personnes acircgeacutees en particulier dans la
deacutepression lrsquoinsomnie lrsquoanxieacuteteacute et les troubles du comportement
Pour ce faire un ensemble drsquoactions drsquoameacutelioration sont en cours de reacutealisation sur
la peacuteriode 2007-2010 Ces actions srsquoadressent agrave tous les professionnels de santeacute
libeacuteraux ou exerccedilant en eacutetablissements concerneacutes par la prescription des
psychotropes aux personnes acircgeacutees etou par la prise en charge des personnes
acircgeacutees sous traitement psychotrope les meacutedecins geacuteneacuteralistes les meacutedecins
speacutecialistes (geacuteriatres psychiatres neurologues) les pharmaciens les infirmiers les
kineacutesitheacuterapeutes etc Les patients et le grand public en particulier les personnes
acircgeacutees et leur entourage sont eacutegalement concerneacutes par ces actions
- 25 -
La HAS dans le cadre de sa mission sur lrsquoameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute
des soins a inviteacute lrsquoensemble des acteurs de santeacute (professionnels et institutionnels)
concerneacutes par le problegraveme de la prescription des psychotropes chez les personnes
acircgeacutees agrave reacutefleacutechir ensemble afin drsquoapporter une reacuteponse concregravete globale et
coordonneacutee agrave un problegraveme de santeacute identifieacute par tous depuis des deacutecennies et jugeacute
prioritaire par les pouvoirs publics Cette reacuteponse comporte diverses actions portant
sur lrsquoensemble de la prise en charge meacutedicale de la personne acircgeacutee
Pour ce faire la HAS a mis en place une deacutemarche innovante qui repose sur la
coopeacuteration et la mutualisation des compeacutetences des expeacuteriences et des actions sur
le terrain des professionnels de santeacute et des institutions sanitaires
Cette deacutemarche participative inclut
- lrsquoidentification des situations cliniques les plus pertinentes agrave lrsquoorigine de problegravemes
de prescriptions
- pour chacune de ces situations lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoexistant des succegraves et des
manques en termes de pratiques reacuteelles de recommandations et drsquoactions
drsquoameacutelioration en cours afin drsquoidentifier les besoins
- un ensemble drsquoactions pluriannuelles destineacutees agrave ameacuteliorer la prescription et la
consommation des psychotropes dont une journeacutee annuelle nationale drsquoeacutechanges
entre professionnels de santeacute (Rencontres theacutematiques de la HAS)
- la mutualisation des donneacutees permettant drsquoassurer le suivi drsquoactions significatives
au cours du programme
- la mesure de lrsquoimpact de ces actions notamment sur la dynamique professionnelle
et les niveaux de prescription et de consommation des psychotropes raquo
Deux ans apregraves le lancement de ce programme lrsquoHAS publie un premier bilan
drsquoeacutetape globalement encourageant De nombreuses actions ont eacuteteacute et sont encore
actuellement en cours Les premiers reacutesultats des eacutevaluations ont eacuteteacute publieacutes
courant 2010 ainsi que des recommandations claires et lignes de conduite quant aux
troubles du comportement du sujet acircgeacute
- 26 -
LrsquoETUDE
1 Objectif de lrsquoenquecircte
Notre enquecircte a pour objectifs lrsquoeacutetude de la prescription des neuroleptiques en
meacutedecine geacuteneacuterale et en particulier la gestion et preacutevention des effets secondaires
qursquoils soient meacutetaboliques cardiovasculaires endocriniens ou encore cognitifs
Pour cela il semble leacutegitime drsquoeacutetendre notre enquecircte agrave la prescription en geacuteneacuteral de
cette classe theacuterapeutique permettant au mieux drsquoencadrer la connaissance et la
gestion des effets indeacutesirables
2 Mateacuteriel et meacutethode
Il srsquoagit drsquoune enquecircte descriptive transversale baseacutee sur un questionnaire adresseacute agrave
des meacutedecins geacuteneacuteralistes du Val de Marne(94)
21 Le choix geacuteographique
Il a eacuteteacute deacutecideacute de choisir le deacutepartement du Val de Marne
Il srsquoagit de mon deacutepartement de reacutesidence ce choix permettait la simplification du
deacuteroulement de lrsquoeacutetude
22 Critegraveres drsquoinclusion
Les 3 critegraveres drsquoinclusion retenus eacutetaient lrsquoexercice de la meacutedecine geacuteneacuterale en
secteur libeacuteral dans le Val de Marne
- 27 -
23 Critegraveres drsquoexclusion
Les critegraveres drsquoexclusion ont eacuteteacute la pratique drsquoune autre speacutecialiteacute compleacutementaire
lrsquoobtention de compeacutetence particuliegravere en psychiatrie (capaciteacute diplocircmes
universitaires ou interuniversitaires) et lrsquoexercice en milieu hospitalier
24 Deacuteroulement de lrsquoenquecircte
Cette eacutetude srsquoest eacutechelonneacutee sur une peacuteriode allant de mars 2009 agrave janvier 2010
La premiegravere partie de ce travail a eacuteteacute lrsquoeacutelaboration du questionnaire
Il a eacuteteacute fait le choix drsquoun ensemble de questions agrave la fois ouvertes et fermeacutees dans le
but drsquoinduire le moins de reacuteponses possibles
Il srsquoagit drsquoun questionnaire court simple de remplissage rapide
Ce dernier a eacuteteacute laquo testeacute raquo apregraves avoir eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents maicirctres de stage de la
faculteacute de meacutedecine de Paris XII afin drsquoen apporter les modifications utiles
Une fois corrigeacute le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents meacutedecins geacuteneacuteralistes du
Val de Marne
La population cibleacutee a eacuteteacute tireacutee au sort agrave partir des pages jaunes internet
La meacutethode drsquoapproche a eacuteteacute standardiseacutee Les meacutedecins geacuteneacuteralistes ont au
preacutealable eacuteteacute contacteacutes par teacuteleacutephone afin drsquoobtenir lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude
et de fixer un rendez-vous
Il a eacuteteacute deacutecideacute de rencontrer directement les meacutedecins geacuteneacuteralistes inteacuteresseacutes
Lrsquoenvoi du questionnaire nous semblait plus simple et rapide mais moins fiable
Je me suis ainsi rendu dans les cabinets afin de recueillir les reacuteponses
Lrsquoensemble des reacutesultats a eacuteteacute consigneacute dans un tableau Excel et a eacuteteacute traiteacute de
faccedilon manuelle
- 28 -
25 Le questionnaire
Il comporte 24 questions dont 7 ouvertes et a eacuteteacute diviseacute en 5 parties
- Critegraveres drsquoinclusions
- Morphologie de notre population srsquointeacuteressant au mode drsquoexercice aux
caracteacuteristiques deacutemographiques ainsi qursquoagrave lrsquoeacutequipement du cabinet
- Habitudes de prescription et de gestion de la population psychiatrique en
se basant sur la Classification Internationale des Maladies (CIM-10)
- Habitudes drsquoinstauration theacuterapeutique avec les choix preacutefeacuterentiels et les
mesures prises avant la prescription du traitement
- Habitudes de surveillance et gestion des risques de prescription
3 Reacutesultats
31Caracteacuteristiques de la population
300 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute contacteacutes apregraves tirage au sort
311Inclusion dans lrsquoeacutetude
Sur cet ensemble
-109 ont accepteacute de me recevoir afin de reacutepondre au questionnaire
Lrsquoensemble des reacuteponses ont eacuteteacute reacutecolteacutees lors des entretiens les 109
questionnaires ont donc eacuteteacute exploitables
-154 nrsquoont pas pu ecirctre interrogeacutes dont
-47 nrsquoeacutetant pas joignable apregraves 3 tentatives
-107 par refus (direct ou laquo barrage raquo par le secreacutetariat)
-37 reacutepondaient aux critegraveres drsquoexclusion
-6 avaient des compeacutetences psychiatriques particuliegraveres
-31 exerccedilaient une activiteacute meacutedicale compleacutementaire
- 29 -
312 Sexe
109 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont participeacute agrave lrsquoenquecircte 41 femmes (38) et 68
hommes (62) (Graphique 1)
Graphique 1 Reacutepartition du sexe des meacutedecins participants
(Uniteacutes exprimeacutees en nombre absolu de meacutedecins)
313 Moyenne drsquoacircge
La moyenne drsquoacircge de notre population tout sexe confondu est 403 et srsquoeacutechelonne
de 29 agrave 59 ans
La moyenne drsquoage des femmes est de 357 et celle des hommes est de 428
314 Mode drsquoexercice
70 des meacutedecins interrogeacutes travaillent en cabinet de groupe soit 64
39 exercent en cabinet de faccedilon isoleacutee soit 36
81 des meacutedecins sont titulaires (74) contre 28 remplaccedilants (26)
315 Ancienneteacute
La moyenne drsquoanneacutee drsquoexercice pour notre population est de 105 ans
316 Formation
39 sont adheacuterents agrave une socieacuteteacute de formation meacutedicale continue
21 meacutedecins pensent avoir reccedilu au cours de leur cursus une formation quant agrave
lrsquousage des neuroleptiques soit 19 (Graphique 2)
68
41
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Homme Femme
- 30 -
Graphique 2 Formation aux neuroleptiques des participants
(Uniteacutes exprimeacutees en de la population eacutetudieacutees)
Parmi ceux eacutetant inscrits dans une association de FMC 26 ont reccedilu une formation
agrave lrsquousage des neuroleptiques contre 17 chez les non-inscrits
317 Equipement du cabinet
44 des meacutedecins possegravedent un ECG au cabinet soit 40
53 des meacutedecins interrogeacutes disposent drsquoune forme injectable de neuroleptique au
cabinet soit 48
32 Habitudes de prescription
321 Les geacuteneacuteralistes prescrivent-ils des neuroleptiques
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoenquecircte
100 ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques 101 reconnaissent en prescrire parfois
(92) et 8 en prescriraient souvent (8)
7 des meacutedecins en revanche avouent ne jamais reacutealiser de prescription initiale soit
6
19
81
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Formation Pas de formation
Formation
Pas de formation
- 31 -
322 Quelles classes theacuterapeutiques sont prescrites
La risperdone a deacutejagrave eacuteteacute prescrite par 61 des meacutedecins interrogeacutes (Graphique 3)
0
10
20
30
40
50
60
70Risperdal
Haldol
Tercian
Tiapridal
Zyprexa
Abilify
Solian
Loxapac
Nozinan
Largactil
Leponex
Orap
Fluenxol
Neuleptil
Graphique 3 Diffeacuterents neuroleptiques prescrits en meacutedecine geacuteneacuterale
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque neuroleptique)
323 Pour quelle population les neuroleptiques sont-ils prescrits
A domicile
78 des meacutedecins prescrivent des neuroleptiques pour les 18-65 ans
Aucune prescription nrsquoest faite pour les patients mineurs
47 des meacutedecins prescrivent pour les 65-75 ans 44 pour les 75-85 ans et 25
pour les sujets acircgeacutes de plus de 85 ans (Graphique 4)
Graphique 4 Prescription des neuroleptiques agrave domicile
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
0102030405060708090
A domicile
- 32 -
En institution
3 des meacutedecins prescrivent pour les patients mineurs 14 pour les 18-65 ans
36 pour les 65-75 ans 50 pour les 75-85 ans et 39 pour les sujets acircgeacutes de plus
de 85 ans (Graphique 5)
Graphique 5 Prescription des neuroleptiques en institution
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
324 Quelles sont les indications de prescription
Les troubles schizophreacuteniques repreacutesentent lrsquoindication la plus freacutequemment citeacutee
pour la prescription des neuroleptiques (85)
Viennent ensuite les troubles mentaux drsquoorigine organique (64) les troubles du
comportement et de la personnaliteacute (59) les troubles secondaires agrave la
consommation de psychotropes les troubles de lrsquohumeur (51) les troubles
neacutevrotiques (25) les douleurs chroniques (24) les retards mentaux (10) les
troubles du comportement de lrsquoenfance et de lrsquoadolescence (7) ainsi que les
troubles du deacuteveloppement (5) (Graphique 6)
0
20
40
60
Enfantsadolescents 18-65 ans 65-75 ans 75-85 ans Plus de 85 ans
En institution
- 33 -
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
F00-
09
F10-
19
F20-
29
F30-
39
F40-
49
F60-
69
F70-
79
F80-
89
F90-
99
R52
Graphique 6 Indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Annexe 6 pour CIM-10
(Uniteacutes exprimeacutees en des indications citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
325 Des alternatives sont-elles proposeacutees (Graphique 7)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
-27 ne proposent pas drsquoalternative (25)
-22 prescrivent un carbamate (Equanil) soit 20
-15 proposent une prise en charge psychologique (en institution) soit 14
-15 prescrivent des benzodiazeacutepines soit 14
-7 proposent une prescription drsquoinhibiteur de la cholinesteacuterase soit 65
-13 prescrivent des antideacutepresseur soit 115
-5 prescrivent des antiH1 seacutedatifs soit 45
-5 ont recours agrave une contention de leur patient soit 45
- 34 -
0 5 10 15 20 25 30
Pas dalternative
Carbamate
Psychotheacuterapie
Benzodiazeacutepine
Antideacutepresseur
Anticholinesteacuterasique
Contention
AntiH1 seacutedatifs
Graphique 7 Alternatives agrave la prescription de neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des alternatives citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
326 Plusieurs neuroleptiques sont-ils prescrits en association (Graphique 8)
Chez les meacutedecins interrogeacutes
-79 ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association soit 733
-30 peuvent prescrire plusieurs neuroleptiques en association soit 267 dont
26 (86) uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre
Pas dassociation
Association suravis
Association sansavis
Graphique 8 Associations meacutedicamenteuses de neuroleptiques
- 35 -
327 Quelles classes meacutedicamenteuses sont prescrites en association
(Graphique 9)
-16 (146) ne prescrivent pas drsquoautres meacutedicaments psychotropes en association
aux neuroleptiques
-Parmi les 93 (854) qui prescrivent en association des psychotropes 22 le font
uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre soit 236
1622
71
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pas dassociation auxpsychotropes
Associations auxpsychotrope sur avis
Associations sans avis
Pas dassociation aux psychotropes
Associations aux psychotrope suravis
Associations sans avis
Graphique 9 Associations drsquoautres psychotropes aux neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en valeur absolue des meacutedecins interrogeacutes)
33 Instauration drsquoun traitement par neuroleptique
331Bilan initial (Graphique 10)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes 14 nrsquoeffectuent aucun bilan
Parmi les 86 de prescripteurs de bilan initial 6 calculent lrsquoIMC 18 reacutealise un
ECG preacute-theacuterapeutique 6 reacutealisent une imagerie ceacutereacutebrale 42 prescrivent un
bilan biologique et aucun ne prescrit un EEG
Et sur lrsquoensemble des bilans biologiques prescrits nous retrouvons
-Bilan de la fonction reacutenale dans 25
-Bilan heacutepatique dans 22
- 36 -
-Ionogramme sanguin dans 6
-Bilan lipidique dans 9
-Bilan glucidique dans 19
-Bilan thyroiumldien dans 3
-Dosage des BHCG dans 3
-Dosage des CPK dans 3
0 10 20 30 40 50
Rien
IMC
Biologie
ECG
Imagerie
Graphique 10 Bilans preacutetheacuterapeutiques prescrits par les meacutedecins geacuteneacuteralistes
(Uniteacutes exprimeacutees en des bilans reacutealiseacutes par les meacutedecins interrogeacutes)
332 Quelle surveillance apregraves lrsquoinstauration du traitement
(Graphique 11)
32des meacutedecins recherchent systeacutematiquement des effets secondaires
neurologiques (principalement la recherche de syndrome extrapyramidal)
26 prescrivent une surveillance biologique dite laquo standard raquo fonction reacutenale bilan
heacutepatique numeacuteration et formule sanguine
115 reacutealisent systeacutematiquement un ECG
9 surveillent la prise de poids avec eacutevaluation de lrsquoIMC
9 recherchent des troubles lipidiques ou glyceacutemiques
7 recherchent des effets secondaires cognitifs
- 37 -
Graphique 11 Surveillance apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
333 Dans quels deacutelais sont reacuteeacutevalueacutes les patients
42 des meacutedecins interrogeacutes revoient leurs patients 15 jours apregraves lrsquoinstauration
drsquoun traitement par neuroleptiques
Ils sont 36 agrave les revoir degraves la premiegravere semaine 15 au bout drsquoun mois 5 agrave
partir du second mois de traitement et 2 apregraves 2 mois (Graphique 12)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 semaine 2 semaines 1 mois 2 mois gt 2 mois
Graphique 12 deacutelai de reacuteeacutevaluation des patients apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptique
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
0 5 10 15 20 25 30 35
Syndrome parkinsonnien
Biologie
ECG
IMC
Syndrome meacutetabolique
Cognition
- 38 -
334 Conseils donneacutes aux patients
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
- 9 ne donnent pas de consigne particuliegravere lors du deacutebut de traitement
- Dans les 91 donnant des conseils nous retrouvons
- 100 drsquoabsence de conseils dieacuteteacutetiques
- 15 donnent des informations sur la survenue drsquoeffets neurologiques
- 10 deacuteconseillant la conduite automobile
- 6 deacuteconseillant la consommation drsquoalcool
- 7 recommandant de consulter si apparition drsquoun eacutetat feacutebrile ou
survenue drsquoun malaise
34 Effets secondaires des neuroleptiques
341 Avantages des neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les meacutedecins interrogeacutes 87 reconnaissent des avantages aux
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les 13 restant 75 avouent ne pas bien connaicirctre cette classe
meacutedicamenteuse tandis que 25 pensent que les neuroleptiques atypiques ne
repreacutesentent aucun avantage
41 pensent que les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration apportent une meilleure
toleacuterance clinique sans preacutecision
35 leur allegraveguent moins drsquoeffets secondaires principalement neurologiques
6 les trouvent plus efficaces sans preacutecision et 3 les trouvent plus simples agrave
utiliser que les neuroleptiques dits laquo traditionnels raquo
(Graphique 13)
- 39 -
0 10 20 30 40 50
Meilleur toleacuterance
Moins deffet indeacutesirable
Ne sait pas
Plus efficace
Pas davantage
Plus simple dutilisation
Graphique 13 Avantages connus aux neuroleptiques dits laquo atypiques raquo
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
342 Quels effets secondaires connaissez-vous
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoeacutetude nous retrouvons parmi les
effets indeacutesirables citeacutes
Les effets neurologiques dans 73 le syndrome malin et les troubles
anticholinergiques dans 26 les effets cardiaques meacutetaboliques ainsi que la prise
de poids dans 19 les troubles cognitifs ainsi que la somnolence dans 19 les
perturbations de la reacutegulation glyceacutemique dans 9 les effets endocriniens dans 7
et une augmentation de la mortaliteacute dans 2 (Graphique 14)
Neurologique (73)
Cardiologique (19)
Meacutetabolique (19)
Poids (19)
Syndrome malin (26)
Cognition (19)
Diabegravete (7)
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes pour chaque effet indeacutesirable)
- 40 -
343 Prise en charge des effets extrapyramidaux
(Graphique 15)
La prise en charge des syndromes parkinsoniens sous neuroleptique a eacuteteacute proposeacutee
dans
- 85 des cas avec lrsquoutilisation de correcteurs
- 9 des cas avec la diminution des doses
- 2 des cas par la prescription drsquoantispastique type Lioresal
- 2 des cas par lrsquoarrecirct du neuroleptique
- 2 des cas par un transfert dans un service drsquourgence
Correcteurs
(85)
Diminution des
doses (9)
Antispastiques
(2)
Arrecirct du
traitement (2)
Urgences (2)
Graphique 15 gestion des effets parkinsoniens des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
344 Prescription des correcteurs
100 des meacutedecins interrogeacutes ne prescrivent pas de correcteur systeacutematiquement
en association avec un neuroleptique
- 41 -
4 Discussion des reacutesultats de lrsquoeacutetude
Notre eacutetude se base sur plusieurs constats
La psychiatrie repreacutesente une large proportion des consultations en meacutedecine
geacuteneacuterale Le meacutedecin de famille repreacutesente le premier recours
Les prescriptions theacuterapeutiques qui en deacutecoulent sont donc nombreuses
Les neuroleptiques constituent une large gamme meacutedicamenteuse aux effets
indeacutesirables souvent meacuteconnus et aux effets secondaires mal maicirctriseacutes
A ce jour je nrsquoai pas connaissance drsquoeacutetudes eacutevaluant cette prescription en meacutedecine
geacuteneacuterale
Il nous a donc sembleacute judicieux drsquoen eacutevaluer les pratiques
Notre questionnaire srsquoarticulait sur 3 grands axes le morphotype de la population
les habitus de prescription ainsi que la connaissance et la maicirctrise des effets
indeacutesirables des neuroleptiques
Nous allons donc reprendre ici point par point les reacutesultats afin drsquoen tirer la
conclusion de notre eacutetude
41 La meacutethode
411 Le choix de lrsquoeacutetude
Nous avons deacutecideacute drsquoentreprendre une eacutetude descriptive transversale ou encore
laquo enquecircte drsquoopinion raquo
Ce genre drsquoeacutetude reste le plus facilement reacutealisable avec un eacutechantillon correct
malgreacute un apport statistique moindre par rapport agrave drsquoautres meacutethodologies
Une revue de dossier est peu applicable et reacutealisable dans ce contexte Il est en effet
difficile de revoir agrave posteriori les dossiers dans les cabinets de praticiens que nous ne
connaissons pas
Il a donc eacuteteacute pris comme deacutecision de reacutealiser un questionnaire afin de le soumettre
aux meacutedecins geacuteneacuteralistes
- 42 -
Les critegraveres drsquoexclusions ont eacuteteacute choisis de faccedilon agrave eacutecarter les meacutedecins geacuteneacuteralistes
ayant des connaissances ou une formation particuliegravere en psychiatrie Ces derniers
ont eacuteteacute peu nombreux
412 Le questionnaire
4121 La reacutealisation du questionnaire
Lrsquoobjectif principal eacutetait de reacutealiser un questionnaire court simple et compreacutehensible
Tous les sujets nrsquoont pu y ecirctre de ce fait abordeacutes Il a donc eacuteteacute deacutecideacute de lrsquoarticuler
autour des trois axes susciteacutes
Un laquo preacute-questionnaire raquo a eacuteteacute reacutealiseacute afin de reacutealiser un test de faisabiliteacute Celui-ci a
eacuteteacute soumis agrave diffeacuterents maicirctres de stages de la faculteacute de meacutedecine Paris XII ainsi
qursquoau responsable des thegraveses afin de recueillir leurs remarques et conseils
Le preacute questionnaire a donc eacuteteacute corrigeacute et finaliseacute pour aboutir au support actuel de
notre eacutetude
4122 Le recueil des reacuteponses
Le recueil des reacuteponses a eacuteteacute standardiseacute pour lrsquoensemble des participants
Un premier contact a eacuteteacute pris avec les meacutedecins seacutelectionneacutes et ce par teacuteleacutephone
Le mecircme discours simple a eacuteteacute employeacute afin drsquoobtenir ou non leur accord
Il leur a eacuteteacute demandeacute srsquoils accepteraient de me recevoir pour reacutepondre au
questionnaire et participer agrave la reacutealisation de ma thegravese
Nous avons obtenu un taux de reacuteponse positive de 36 ce qui est concordant avec
ce genre drsquoeacutetude
Crsquoest par cette standardisation et le fait de recueillir directement les reacuteponses que la
meacutethode me semble judicieuse et plus proche des pratiques quotidiennes
Le fait drsquoenvoyer le questionnaire (questionnaire en ligne voie postale hellip) diminue la
pertinence des reacuteponses
- 43 -
413 Notre eacutechantillon
4131 Le choix geacuteographique
Jrsquoai choisi comme lieu drsquoinvestigation le deacutepartement du val de Marne
Il srsquoagit de mon lieu de reacutesidence ce choix a donc permis de simplifier le recueil des
reacuteponses agrave la rencontre des meacutedecins
Avec une population totale de 1 310 876 habitants en 2008 le deacutepartement se place
au 10egraveme rang national En 2006 256 de la population avaient moins de 20 ans
571 avaient de 20 agrave 59 ans et 17 avaient 60 ans ou plus
La densiteacute meacutedicale des geacuteneacuteralistes du Val de Marne se situe discregravetement au
dessus de la moyenne nationale avec 177 contre152 meacutedecins geacuteneacuteralistes pour
100000 habitants
Fait important nous notons en revanche uniquement 13 psychiatres pour 100000
habitants ce qui souligne le rocircle majeur de la meacutedecine geacuteneacuterale dans la prise en
charge de la psychiatrie ambulatoire
Le Val de Marne nrsquoeacutechappe pas agrave la feacuteminisation du corps meacutedical puisqursquoil recense
47 de femme chez les meacutedecins geacuteneacuteralistes contre 39 pour la moyenne
nationale
La moyenne drsquoage des meacutedecins est similaire aux chiffres nationaux avec 49 ans
Crsquoest en cela que ce choix mrsquoa paru inteacuteressant
4132 La population eacutetudieacutee
Les praticiens ont donc eacuteteacute tireacutes au sort au sein de la liste espeacutereacutee exhaustive des
pages jaunes internet comportant 889 meacutedecins geacuteneacuteralistes
La repreacutesentativiteacute de notre eacutechantillon a donc pu ecirctre assureacutee par cette
randomisation
Lrsquoeacutechantillon reste de taille modeste mais cela mrsquoa permis drsquoaller directement agrave la
rencontre des praticiens et de les sensibiliser aux questions que soulegraveve la thegravese
Les meacutedecins acceptant de reacutepondre au questionnaire se sont montreacutes dans la plus
grande majoriteacute agrave lrsquoeacutecoute et inteacuteresseacutes par lrsquointeacuterecirct que jrsquoai pu porter agrave leur pratique
Notre moyenne drsquoacircge de 403 ans est en dessous de la moyenne nationale et le
pourcentage de meacutedecins masculins plus eacuteleveacute
- 44 -
42 Reacutesultats
421 Equipement du cabinet
Dans notre eacutetude 40 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes possegravede un ECG
Des eacutetudes et thegraveses reacutecentes suggeacuteraient des taux de possession variant de 35 agrave
50 (14)(24) Ce taux est bien eacutevidemment insuffisant
Comme nous avons pu le voir lrsquoinstauration drsquoun traitement par neuroleptique est
difficilement concevable sans ECG preacutealable avec mesure de lrsquoespace QT
Uniquement avec cela nous pouvons conclure que 60 des meacutedecins prescrivent
leur neuroleptique en prenant un risque dit cardiaque
Fait important eacutegalement 48 des geacuteneacuteralistes possegravedent une forme injectable dite
drsquourgence dans leur cabinet (Loxapine dans la plus grande majoriteacute des cas) Ce
choix me semble licite dans le cadre drsquoun exercice isoleacute et doit faire partie des choix
de meacutedicaments drsquourgence
422 Habitudes de prescription
La totaliteacute des meacutedecins interrogeacutes ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques le plus
souvent laquo parfois raquo (92) Une faible proportion (6) ne les prescrit jamais en
instauration theacuterapeutique et demande un avis psychiatrique
Ce domaine ne sort pas des recommandations en particulier dans les psychoses ougrave
les neuroleptiques doivent ecirctre prescrits le plus preacutecocement possible A nuancer
toutefois par la difficulteacute seacutemiologique psychiatrique neacutecessitant une pratique
quotidienne afin de proposer des diagnostics exacts avec des theacuterapeutiques
adapteacutees
Nous avons pu voir eacutegalement que le neuroleptique le plus freacutequemment prescrit
reste la Risperdone Proportion eacuteleveacutee probablement par le fait qursquoil srsquoagit du
neuroleptique atypique drsquoutilisation courante avec lrsquoautorisation de mise sur le
marcheacute la plus ancienne et qursquoil garde une image plutocirct positive ce qui nrsquoest pas le
cas de lrsquoOlanzapine
Les moleacutecules plus reacutecemment mises sur le marcheacute comme lrsquoAripriprazole restent
moins prescrites probablement par la neacutecessiteacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes agrave avoir
plus de recul sur les nouvelles moleacutecules
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
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- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 3 -
GLOSSAIRE
AMM Autorisation de mise sur le marcheacute
ANAES Agence Nationale dAccreacuteditation et dEvaluation en Santeacute
BHCG Hormone chorionique gonadotrope
CATIE Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness
CMU Couverture maladie universelle
CNAMTS Caisse nationale de lassurance maladie des travailleurs salarieacutes
COMEDIMS Commission du Meacutedicaments et des Dispositifs Meacutedicaux Steacuteriles
CPK Creacuteatine phosphokinase
CUTLASS Commentary on Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in
Schizophrenia Study
DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
ECG Electrocardiogramme
EEG Electroenceacutephalogramme
EMC Encyclopeacutedie medico-chirurgicale
EMEA Agence europeacuteenne des meacutedicaments
FDA Food and Drug Administration
FFP Feacutedeacuteration franccedilaise de psychiatrie
HAS Haute autoriteacute de santeacute
ISRS Inhibiteur seacutelectif de recapture de la seacuterotonine
NIMH National Institute of Mental Health
NL Neuroleptique
OPEPS Office parlementaire deacutevaluation des politiques de santeacute
RMO Reacutefeacuterence meacutedicale opposable
SASPAS Stage Autonome en Soins Primaires Ambulatoire Superviseacute
UNAFAM Union Nationale des Amis et familles de malades mentaux
- 4 -
TABLE DES MATIERES
REMERCIEMENTShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp2
INTRODUCTION helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp8
1 Quelques aspects historiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp10
2 Controverse des neuroleptiques atypiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp11
21 Lrsquoeacutetude CATIEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp11
22 Lrsquoeacutetude CUtLASS 1helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp12
23 Le scandale du Zyprexareg des procegraves en cascade helliphelliphelliphelliphellipp12
3 Les effets indeacutesirables cardiovasculaires et meacutetaboliqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp13
31Les risques cardiovasculaireshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp13
32Les risques meacutetaboliqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp14
321 Les dyslipideacutemiehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp14
322 Le rocircle diabeacutetogegravenehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp15
3221 Physiopathologiehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp15
3222 Etudes clefhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp16
4 Recommandations de bonne pratiquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp16
41 Recommandations HAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp16
42 Reacutefeacuterences meacutedicales opposableshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp17
5 La psychiatrie en meacutedecine geacuteneacuteralehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp18
51 Aspects geacuteneacuterauxhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp18
52 Preacutevalence des troubles psychiatriques en meacutedecine geacuteneacuteralehelliphelliphellipp18
53 Motifs de recours au psychiatre par le geacuteneacuteralistehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp18
54 Abord financierhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp19
55 Prescriptions des meacutedecins geacuteneacuteralistes versus psychiatreshelliphelliphelliphellipp20
56 Meacutedecine geacuteneacuterale et neuroleptiques de seconde geacuteneacuterationhelliphelliphelliphellipp20
6 Particulariteacutes du sujet acircgeacutehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp21
61 Geacuteneacuteraliteacuteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp21
62 Meacuteta analyseshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp22
63 Concertation professionnellehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp23
64 Programme HAS 2007-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp24
- 5 -
LrsquoETUDEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp26
1 OBJECTIFShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp26
2 METHODEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp26
21 Choix geacuteographiquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp26
22 Critegraveres drsquoinclusionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp26
23 Critegraveres drsquoexclusionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp27
24 Deacuteroulement de lrsquoenquecirctehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp27
25 Le questionnairehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp28
3 RESULTATShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp28
31 Caracteacuteristiques de la populationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp28
331 Inclusion dans lrsquoenquecirctehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp28
312 Sexehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp29
313 Moyenne drsquoacircgehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp29
314 Mode drsquoexercicehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp29
315 Ancienneteacutehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp29
316 Formationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp29
317 Equipement du cabinethelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp30
32 Habitudes de prescriptionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp30
321 Les geacuteneacuteralistes prescrivent-ils des neuroleptiques p30
322 Quelles classes theacuterapeutiques sont prescrites p31
323 Pour quelle population les neuroleptiques sont-ils prescrits p31
324 Quelles sont les indications de prescription p32
325 Des alternatives sont-elles proposeacutees p33
326 Plusieurs neuroleptiques sont-ils prescrits en association p34
327 Quelles classes meacutedicamenteuses sont prescrites en association p35
33 Instauration drsquoun traitement par neuroleptiquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp35
331 Bilan initialhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp35
332 Quelle surveillance apregraves lrsquoinstauration du traitement helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp36
333 Dans quels deacutelais les patients sont-ils reacuteeacutevalueacutes p37
334 Conseils donneacutes aux patientshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp38
34 Effets secondaires des neuroleptiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp38
341 Avantages des neuroleptiques de seconde geacuteneacuterationhelliphelliphelliphelliphelliphellipp38
- 6 -
342 Quels effets secondaires connaissez-vous helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp39
343 Prise en charge des effets indeacutesirables extrapyramidauxhelliphelliphelliphelliphellipp40
344 Prescription des correcteurshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp40
4 DISCUSSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp41
41 Meacutethodehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp41
411 Choix de lrsquoeacutetudehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp41
412 Le questionnairehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp42
4121 La reacutealisation du questionnairehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp42
4122 Recueil des reacuteponseshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp42
413 Notre eacutechantillonhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp43
4131 Le choix geacuteographiquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp43
4132 La population eacutetudieacuteehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp43
42 Reacutesultatshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp44
421 Equipement du cabinethelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp44
422 Habitudes de prescriptionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp44
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralisteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp45
424 Co-prescriptionshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp45
425 Instauration theacuterapeutiquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp46
426 Surveillance et gestion des effets secondaireshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp46
4261 Complications lieacutees au traitementhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp46
4262 Surveillance apregraves lrsquoinstauration drsquoun neuroleptiquehelliphelliphelliphellipp47
CONCLUSION helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp48
BIBLIOGRAPHIE (par ordre alphabeacutetique drsquoauteur)hellipp50
ANNEXES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp53
1 Le questionnairehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp53
2 Lrsquoouverture du procegraves Zyprexareg par le juge Weinstein le 17072008hellipp58
3 Exemple de protocole de suivi de patient sous neuroleptiquehelliphelliphelliphelliphellipp67
4 Effets secondaires des neuroleptiques (EMC)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp68
5 Recommandations de surveillancehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp69
6 Extrait de la CIM-10helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp70
RESUME ET MOTS-CLEFShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp71
- 7 -
TABLE DES MATIERES (Graphiques)
Graphique 1 Reacutepartition du sexe des meacutedecins participantshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 2 Formation aux neuroleptiques des participantshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 3 Diffeacuterents neuroleptiques prescrits en meacutedecine geacuteneacuteralehelliphelliphellipp20
Graphique 4 Prescription des neuroleptiques agrave domicilehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 5 Prescription des neuroleptiques en institutionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 6 Indications preacutefeacuterentielles aux NL des meacutedecins geacuteneacuteralisteshellipp20
Graphique 7 Alternatives agrave la prescription des neuroleptiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 8 Associations meacutedicamenteuses de neuroleptiqueshelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 9 Associations drsquoautres psychotropes aux neuroleptiqueshelliphelliphelliphellipp20
Graphique 10 Bilans preacute-theacuterapeutiques prescrits par les geacuteneacuteralisteshelliphelliphelliphellipp20
Graphique 11 Surveillance apregraves instauration drsquoun traitement par NLhelliphelliphelliphellipp20
Graphique 12 Deacutelai de reacuteeacutevaluation apregraves instauration drsquoun NLhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 13 Avantages connus aux NL dits laquo atypiques raquohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 15 Gestions des effets parkinsoniens des neuroleptriqueshelliphelliphelliphellipp20
- 8 -
INTRODUCTION
La France se situe au premier rang europeacuteen pour la consommation de
psychotropes (12) sujet hautement meacutediatique ces derniers mois Un regravegne
expliqueacute par de multiples hypothegraveses effet culturel lobbys pharmaceutiques
surmeacutedicalisation de tout ce qui touche au laquo mal ecirctre raquo ou simplement un reacuteel besoin
drsquoune socieacuteteacute en deacuterive
De 1883 date de la primosynthegravese de la Pheacutenothiazine en passant par les premiers
essais drsquoHenri Laborit la classe meacutedicamenteuse des neuroleptiques (laquo qui saisit le
nerf raquo) (NL) creacutee en 1957 par Delay et Denicker (67) offre aujourdrsquohui un arsenal
theacuterapeutique conseacutequent
Crsquoest ainsi que 25 millions de boicirctes de neuroleptiques sont vendues chaque anneacutee
en France
Les indications sont maintenant bien codifieacutees depuis lrsquoavegravenement du manuel
diagnostic et statistique des troubles mentaux (DSM) publieacute par lrsquoAssociation
Ameacutericaine de Psychiatrie (2)
Un reacutecent rapport de lrsquoHAS (Bilan drsquoeacutetape 2008) dans le cadre du programme 2007-
2010 (12) drsquoameacutelioration de la prescription des psychotropes suggegravere un meacutesusage
ainsi qursquoune surconsommation de neuroleptiques avec une attention toute
particuliegravere chez les personnes acircgeacutees 3 des plus de 65 ans 6 des plus de 85
ans en consommeraient Un chiffre qui atteint des sommets avec 18 des sujets
atteints de la maladie drsquoAlzheimer
Cette importante population concerneacutee ainsi que les multiples indications font que
ces prescriptions deacutebordent largement du cadre de la psychiatrie hospitaliegravere faisant
du meacutedecin de ville un acteur privileacutegieacute En effet les meacutedecins geacuteneacuteralistes sont agrave
lrsquoorigine de 66 des prescriptions des neuroleptiques ce qui repreacutesente 6 de leurs
ordonnances (13)
Les omnipraticiens de ville disposent alors drsquoune large gamme meacutedicamenteuse
Lrsquoobjectif de ce travail est donc de srsquointerroger sur le bon usage des neuroleptiques
en meacutedecine geacuteneacuterale Quelles en sont les indications courantes Les regravegles de
- 9 -
prescription et de surveillance sont-elles conformes aux recommandations de bonne
pratique Les neuroleptiques sont-ils prescrits en toute seacutecuriteacute
Nous essaierons de reacutepondre agrave ces diffeacuterentes questions sachant que les effets
indeacutesirables des neuroleptiques (preacutesenteacutes en annexe) commencent agrave ecirctre bien
connus sources de nombreuses publications et de communiqueacutes de lrsquoAFSAPPS
allant drsquoune simple segravecheresse buccale au deacutecegraves par trouble du rythme cardiaque
grave Ces effets justifient alors des preacutecautions drsquoemploi strictes que ce soit lors de
lrsquoinstauration ou lors du suivi drsquoun traitement par neuroleptique
- 10 -
1 Quelques aspects historiques
1952 anneacutee de commercialisation de la Chlorpromazine (Largactilreg) et des
premiers bouleversements de la psychiatrie Une laquo libeacuteration raquo faccedilon Pinel retirant
les chaicircnes des alieacuteneacutes mais aussi les premiegraveres critiques des neuroleptiques les
qualifiant de laquo camisole chimique raquo
En un peu plus de cinquante ans la psychiatrie a connu une eacutevolution remarquable agrave
lrsquoinstar du deacuteveloppement de la classe meacutedicamenteuse des neuroleptiques De
nombreuses moleacutecules ont vu le jour ainsi que divers essais de classification (Delay
et Denicker en 1961 (7) Bobon en 1972 Deniker et Ginester en 1976 hellip)
Crsquoest en 1957 que la deacutefinition psychophysiologique du neuroleptique a eacuteteacute
proposeacutee reposant sur cinq critegraveres deacutesormais classiques
-Activiteacute psycholeptique non hypnotique (indiffeacuterence psychomotrice)
-Efficaciteacute dans les eacutetats drsquoexcitation drsquoagressiviteacute
-Action antipsychotique
-Induction de manifestations secondaires neurologiques et neuroveacutegeacutetatives
-Action sous corticale dominante
Les anneacutees 1990 ont eacuteteacute un reacuteel tournant dans lrsquohistoire des neuroleptiques avec la
commercialisation de certaines moleacutecules ne posseacutedant pas toutes ces activiteacutes et
avec peu de retentissement extrapyramidal Crsquoest ce que nous appelons les
neuroleptiques laquo atypiques raquo ou de seconde geacuteneacuteration Beaucoup drsquoauteurs
preacutefegraverent alors lrsquoutilisation du terme laquo antipsychotiquesraquo
Une classification baseacutee sur lrsquoactiviteacute theacuterapeutique peut ecirctre inteacuteressante agrave retenir
avec 4 groupes comprenant les neuroleptiques anti-deacuteficitaires anti-productifs
seacutedatifs et atypiques
Degraves 1991 mise sur le marcheacute de la Clozapine puis en 1993 pour la Risperdone de
nombreuses eacutetudes ont eacuteteacute reacutealiseacutees afin de montrer la supeacuterioriteacute de ces
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration par rapport aux neuroleptiques
dits laquo typiques raquo
- 11 -
2- La controverse des antipsychotiques
Le profil pharmacologique particulier de ces moleacutecules laquo atypiques raquo semble offrir
une meilleure toleacuterance neurologique avec des gains theacuterapeutiques sur les
composantes deacuteficitaires et cognitives des troubles psychotiques
Les antipsychotiques ont donc eacuteteacute annonceacutes comme reacutevolutionnaires Les quinze
anneacutees de recul depuis leur introduction montrent en revanche un bilan beaucoup
plus nuanceacute
Les neuroleptiques atypiques ne preacutesenteraient pas drsquoavantage theacuterapeutique par
rapport aux neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration
Deux eacutetudes indeacutependantes financeacutees par des institutions gouvernementales lrsquoune
ameacutericaine (eacutetude CATIE du NIMH) et lrsquoautre anglaise (CUtLASS) le deacutemontrent
21 Lrsquoeacutetude CATIE
Lrsquoeacutetude CATIE (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness) (15)
publieacutee reacutecemment a tenteacute de mesurer lrsquoefficaciteacute des antipsychotiques atypiques
(Olanzapine Queacutetiapine Rispeacuteridone et Ziprasidone) et de lrsquoantipsychotique
classique perfeacutenazine en situation reacuteelle (laquoeffectivenessraquo) pour le traitement de
troubles schizophreacuteniques
Le critegravere drsquoeacutevaluation eacutetait le suivant lrsquoarrecirct du traitement pour nrsquoimporte quelle
raison (par exemple manque drsquoefficaciteacute ou apparition drsquoeffets indeacutesirables) Les
reacutesultats de cette eacutetude randomiseacutee eacutetaient deacutecourageants plus de 70 des
patients ont arrecircteacute leur traitement avant drsquoavoir atteint la dureacutee de traitement de 18
mois initialement preacutevue Lrsquoolanzapine avait le plus faible taux drsquoabandon du
traitement mais par rapport aux autres antipsychotiques elle eacutetait associeacutee plus
freacutequemment agrave des effets indeacutesirables meacutetaboliques tels que prise de poids et
eacuteleacutevation des taux drsquoheacutemoglobine glyqueacutee de cholesteacuterol total et de triglyceacuterides
(New England Journal of Meacutedicine 2005)
- 12 -
22 Lrsquoeacutetude CUtLASS 1
Lrsquoautre eacutetude CUtLASS 1 (20) (Commentary on Cost Utility of the Latest
Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study) montre comme dans lrsquoeacutetude CATIE que
les antipsychotiques de premiegravere geacuteneacuteration sont aussi efficaces et aussi bien
toleacutereacutes que les nouveaux Pour une efficaciteacute similaire vu les inquieacutetudes
grandissantes concernant les effets secondaires meacutetaboliques (obeacutesiteacute diabegravete) et
vu le coucirct tregraves eacuteleveacute des nouveaux meacutedicaments (risperidone olanzapine
quetiapine ziprasidone et aripiprazole) il ne semble pas y avoir drsquoavantage agrave leur
utilisation Les avantages perccedilus au deacutepart reacutesultent probablement drsquoune
comparaison dans les eacutetudes avec des doses beaucoup plus eacuteleveacutees drsquohalopeacuteridol
et de biais dans la composition des cohortes (surrepreacutesentation de patients
reacutesistants aux neuroleptiques)
23 Lrsquoaffaire Zyprexa
Les firmes produisant ces neuroleptiques atypiques subissent des revers suite aux
plaintes drsquoassociations de patients aux USA
Dans le New York Times du vendredi 5 janvier 2007 (1) on peut lire
laquo Eli Lilly a conclu un accord avec un groupe de 18000 patients ayant porteacute plainte
contre la firme apregraves avoir deacuteveloppeacute un diabegravete sous Zyprexareg (dans des
indications de schizophreacutenie ou de trouble bipolaire) Une somme de 500 millions de
dollars sera verseacutee aux plaignants pour mettre fin agrave la proceacutedure raquo
En tenant compte des accords deacutejagrave conclus crsquoest une somme totale de 12 milliard
qui aura permis de deacutedommager les 28500 personnes qui ont deacuteclareacute avoir subi des
dommages suite agrave la prise du Zyprexareg
Il y aurait encore 1200 plaintes en cours Le Zyprexareg a eacuteteacute utiliseacute par environ 20
millions de personnes dans le monde depuis sa commercialisation en 1996 raquo
La firme Lilly a eacuteviteacute un procegraves public en offrant des compensations financiegraveres de 90
000 dollars en moyenne par plaignant en 2005
- 13 -
Des documents internes agrave la firme accreacuteditent lideacutee quelle aurait dissimuleacute des
informations agrave la Food and Drug Administration ameacutericaine Linformation officielle
sur lolanzapine mentionne aujourdhui un risque dhyperglyceacutemie plus important
quavec dautres antipsychotiques atypiques
La FDA a eacutemis en 2006 (3) un avertissement concernant lrsquoAripiprazole (Abilifyreg)
suite agrave lrsquoobservation drsquohypotension orthostatique importante et de rares cas de
syndrome neuroleptique malin
Rappelons lrsquoavertissement de lrsquoEMEA (9) (agence europeacuteenne du meacutedicament) de
mars 2004 concernant lrsquoutilisation du Zyprexareg chez les personnes acircgeacutees deacutementes
ou preacutesentant des troubles du comportement qui est associeacutee agrave un risque 2 agrave 3 fois
plus eacuteleveacute drsquoaccidents vasculaires ceacutereacutebraux Ce risque ne peut pas ecirctre exclu pour
les autres neuroleptiques atypiques ni pour les classiques
La commercialisation de ces neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration a eu eacutegalement
une incidence non neacutegligeable sur les budgets des eacutetablissements de psychiatrie
Avec eux la part consacreacutee aux deacutepenses pharmaceutiques a connu une
augmentation flagrante puisque depuis elle avoisine les 5 par an Par ailleurs si
les effets extrapyramidaux des neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration se sont
trouveacutes releacutegueacutes au second plan drsquoautres effets tout aussi deacutefavorables au
pronostic du patient comme le syndrome meacutetabolique la prise de poids ou les
risques cardiovasculaires dominent deacutesormais le tableau des effets indeacutesirables
induits par ces nouvelles moleacutecules
3 Effets cardiovasculaires et meacutetaboliques des neuroleptiques
Les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration entrainent alors moins drsquoeffets
secondaires neurologiques connus de longue date Il semble donc drsquoactualiteacute de
srsquointeacuteresser agrave ces effets secondaires connus et meacutediatiseacutes
31 Risque cardiovasculaire
Ce nrsquoest que depuis quelques anneacutees que lrsquoattention est attireacutee sur le risque
arythmogegravene des neuroleptiques entraicircnant le retrait du marcheacute drsquoun certain nombre
de produits Crsquoest ainsi que par exemple dans le courant de lrsquoanneacutee 2002 la forme
- 14 -
orale de la speacutecialiteacute agrave base de dropeacuteridol a eacuteteacute supprimeacutee du marcheacute Le risque
drsquoallongement de lrsquointervalle QT est aussi mentionneacute dans un nombre croissant de
notices de neuroleptiques
La mort subite est plus freacutequemment observeacutee chez des patients psychiatriques que
dans la population geacuteneacuterale et lrsquoon suspecte que cette diffeacuterence peut srsquoexpliquer
au moins partiellement par les effets cardiotoxiques des neuroleptiques qui sont
utiliseacutes par beaucoup de ces patients comme lrsquoallongement de lrsquointervalle QT
pouvant provoquer des torsades de pointes La plupart des cas drsquoallongement de
lrsquointervalle QT sont rapporteacutes avec les pheacutenothiazines en particulier Selon un article
de La Revue Prescrire (23) le risque drsquoallongement de lrsquointervalle QT ne peut ecirctre
exclu pour aucun neuroleptique mais il nrsquoest pas possible de preacuteciser le niveau de
risque respectif des diffeacuterents neuroleptiques Les eacutetudes eacutepideacutemiologiques relatives
agrave cet effet indeacutesirable sont peu nombreuses
Le risque drsquoallongement de lrsquointervalle QT avec les neuroleptiques est surtout eacuteleveacute
en preacutesence de facteurs de risque tels que les bradycardies troubles eacutelectrolytiques
(surtout hypokalieacutemie) allongement congeacutenital de lrsquointervalle QT surdosage
affections cardiaques et traitement concomitant avec drsquoautres meacutedicaments
allongeant lrsquointervalle QT ou ralentissant la meacutetabolisation du neuroleptique
Le risque relatif de mort subite lors drsquoun traitement par neuroleptique serait alors
multiplieacute par 24
Tout cela impose donc un bilan cardiologique minimal (ECG bilan des interactions
meacutedicamenteuses potentielles) avant lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptiques ainsi qursquoune surveillance rigoureuse Plusieurs protocoles ont eacuteteacute mis
au point
32 Risque meacutetabolique
321 Dyslipideacutemie sous neuroleptiques
Les neuroleptiques sont incrimineacutes aussi par leur rocircle dans lrsquoatheacuterogeacutenegravese
Lrsquoiatrogeacutenie des pheacutenothiazines est mise en eacutevidence depuis les anneacutees 1970
Une place toute particuliegravere est agrave reacuteserver aux dibenzodiazeacutepines en particulier la
Clozapine (risque drsquohypertriglyceacuterideacutemie) et lrsquoOlanzapine (risque
drsquohypertriglyceacuterideacutemie seacutevegravere et drsquohypercholesteacuteroleacutemie)Le risque drsquoaccident
- 15 -
cardiovasculaire majeur pourrait ecirctre multiplieacute par 2 agrave 4 chez un fumeur sans HTA
exposeacute agrave une dibenzodiazeacutepine pendant 10 ans (17)
Il est donc recommandeacute de reacutealiser un controcircle biologique avant toute instauration
drsquoun neuroleptique En cas de trouble lipidique preacuteexistant il est deacuteconseilleacute drsquoutiliser
la Clozapine ou lrsquoOlanzapine en premiegravere intention
La surveillance biologique sera annuelle pour les neuroleptiques agrave faible risque
lipidogegravene (butyropheacutenones rispeacuteridone aripiprazole et ziprasidone) sauf si le bilan
lipidique initial est perturbeacute et trimestrielle avec les meacutedicaments agrave fort potentiel
lipidogegravene (pheacutenothiazines clozapine olanzapine queacutetiapine)
322 Rocircle diabeacutetogegravene des neuroleptiques
La prise de poids provoqueacutee par la plupart des neuroleptiques (effet seacutedatif
seacutedentariteacute diminution du meacutetabolisme de base augmentation des apports
caloriques) est connue de longue date Ces derniegraveres anneacutees les neuroleptiques ont
eacuteteacute mis en cause par les modifications meacutetaboliques qursquoils peuvent entraicircner et en
particulier lrsquoapparition de diabegravetes
3221 Physiopathologie
Le rocircle diabeacutetogegravene pourrait srsquoexercer agrave plusieurs niveaux
1) Induction drsquoune reacutesistance peacuteripheacuterique agrave lrsquoinsuline (peut-ecirctre par la biais de
lrsquoaugmentation de la leptineacutemie conseacutecutive agrave la prise de poids)
Inhibition hypotheacutetique du fonctionnement des cellules becircta des icirclots de Langherans
par antagonisme alpha 2-adreacutenergique et 5-HT1A2A2C (les antagonistes
dopamine-seacuterotonine causent plus de diabegravetes que les autres NL)
2) Effets toxiques directs hypotheacutetiques sur les icirclots de Langerhans
3) Reacuteveacutelation drsquoune vulneacuterabiliteacute au diabegravete propre agrave la psychose
Des cas de diabegravete sous chlorpromazine ont eacuteteacute rapporteacutes degraves les anneacutees 1950
Lrsquointroduction des pheacutenothiazines a multiplieacute par quatre lrsquoincidence du diabegravete en
service de psychiatrie
- 16 -
3222 Etudes Clefs
Selon Sernyak et al (2002) (22) la preacutevalence du diabegravete chez 38 632 patients
traiteacutes par neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration est plus eacuteleveacutee que celle de la
population geacuteneacuterale ameacutericaine
71 des patients sous olanzapine ont un hyperinsulinisme et jusqursquoagrave un 13 pourrait
avoir un diabegravete
La rispeacuteridone induit moins drsquohyperglyceacutemie que la clozapine lrsquoolanzapine et mecircme
lrsquohalopeacuteridol (16)
Les patients sous antipsychotiques preacutesentent un risque de diabegravete plus eacuteleveacute de 9
par rapport agrave ceux sous neuroleptiques classiques (surtout chez les moins de 40
ans)
Leslie et Rosenheck (14) ont eacutetudieacute lrsquoincidence du diabegravete sur 1 an chez 56 849
patients traiteacutes par NL en monotheacuterapie 73 des patients (contre 63 dans la
population geacuteneacuterale) ont deacuteveloppeacute un diabegravete Le risque drsquoapparition drsquoun diabegravete
par rapport aux neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration semble alors nul pour la
rispeacuteridone drsquoenviron 2 pour la clozapine (significatif) et autour de 15 pour
lrsquoolanzapine (significatif)
Lrsquoaripiprazole et la ziprasidone paraissent peu diabeacutetogegravenes (aucune eacutetude
systeacutematique nrsquoa encore eacuteteacute effectueacutee)
Lrsquoensemble de ces donneacutees conduisent alors agrave des regravegles de surveillance strictes
des statuts glyceacutemiques des patients en particulier lors de lrsquoutilisation de la
Clozapine ou de lrsquoOlanzapine
4 Recommandations de bonne pratique
41 Recommandations HAS
Lrsquoensemble de ces donneacutees montre que les neuroleptiques neacutecessitent des
preacutecautions lors de lrsquoinstauration drsquoun tel traitement et des regravegles de surveillance
fondamentales
Deux confeacuterences de consensus ont porteacute sur le traitement des schizophreacutenies
(indication principale de ces traitements tout au moins jusquagrave leacutelargissement reacutecent
des AMM et lextension des indications agrave dautres troubles dont les troubles
bipolaires) La premiegravere reacutealiseacutee en 1994 par lANAES sous leacutegide de la FFP
(Feacutedeacuteration Franccedilaise de Psychiatrie) (11) et lUnion Nationale des Amis et Familles
de Malades Mentaux (UNAFAM) a concerneacute les strateacutegies theacuterapeutiques agrave long
- 17 -
terme dans les psychoses schizophreacuteniques Briegravevement les principales
recommandations eacutetaient que le traitement neuroleptique devait ecirctre le plus preacutecoce
possible continu et maintenu au long cours sans interruption (au moins deux ans
pour un premier eacutepisode au moins cinq ans apregraves une phase de stabilisation) que
les associations de neuroleptiques devaient ecirctre eacuteviteacutees ainsi que la co-prescription
systeacutematique de correcteurs anticholinergiques Leacutevaluation de limpact de cette
confeacuterence de consensus sur les pratiques de prescription a mis en eacutevidence une
discregravete augmentation de la prescription de neuroleptiques en monotheacuterapie
passant de 511 des traitements avant la confeacuterence (1993) agrave 564 trois ans
apregraves celle-ci (1996) En revanche contrairement agrave la recommandation eacutemise la co-
prescription des correcteurs anticholinergiques a augmenteacute passant de 482 des
prescriptions en 1993 agrave 543 en 1996
La deuxiegraveme confeacuterence de consensus (10) eacutegalement reacutealiseacutee sous leacutegide de la
FFP a porteacute sur les schizophreacutenies deacutebutantes Les recommandations concernant
les traitements pharmacologiques sont lagrave encore la preacutecociteacute du traitement le choix
en premiegravere intention dantipsychotiques de seconde geacuteneacuteration recherche de la
dose minimale efficace si possible en monotheacuterapie et par voie orale Lutilisation de
thymoreacutegulateurs comme appoint ou alternative doit ecirctre envisageacutee laquo en preacutesence
dun eacutepisode psychotique aigu agrave tonaliteacute thymique raquo Dans une eacutetude reacutealiseacutee sur
une cohorte bordelaise de sujets hospitaliseacutes pour la premiegravere fois pour un eacutepisode
psychotique mecircme si la recommandation preacuteconisant lusage en premiegravere intention
des nouvelles moleacutecules antipsychotiques eacutetait globalement respecteacutee les co-
prescriptions de neuroleptiques et danticholinergiques restaient freacutequentes
42 RMO laquo Prescription des neuroleptiques raquo(19)
1 Il ny a pas lieu dadministrer dembleacutee agrave titre preacuteventif des correcteurs
anticholinergiques lors de la mise en route dun traitement neuroleptique sauf chez
les malades agrave risques (personnes acircgeacutees anteacuteceacutedents de syndrome parkinsonien)
2 Il ny a pas lieu du fait des dangers potentiels (augmentation du risque des effets
secondaires atropiniques) dassocier deux correcteurs anticholinergiques
3 Il ny a pas lieu dans le traitement dentretien de la psychose dassocier deux
neuroleptiques mecircme sils sont agrave polariteacute distincte sauf si leur prescription est
argumenteacutee et peacuteriodiquement reacuteeacutevalueacutee
- 18 -
En juin 2007 lrsquoHAS propose eacutegalement une liste drsquoexamens cliniques et para
cliniques recommandeacutes lors de lrsquoinstauration et le suivi des patients sous
neuroleptiques Nous nrsquoy trouvons cependant pas de conduite agrave tenir deacutetailleacutee
Le reacutefeacuterentiel EMC (8) de psychiatrie propose un scheacutema tregraves syntheacutetique et
pratique
5 La psychiatrie en meacutedecine geacuteneacuterale
51 Aspect geacuteneacuteraux
La France est lrsquoun des pays europeacuteens le plus consommateur de psychotropes ce
qui vaut pour les neuroleptiques 25 millions de boicirctes vendues chaque anneacutee Cette
tregraves importante population concerneacutee fait du meacutedecin geacuteneacuteraliste un pivot central
dans la prescription et le suivi de ces patients En effet les meacutedecins geacuteneacuteralistes
sont agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des ordonnances de neuroleptiques (66) ce qui
repreacutesente 6 de leur prescription
Les patients attendent des compeacutetences psychiatriques de leur meacutedecin de famille
52 La preacutevalence des troubles psychiatriques en meacutedecine geacuteneacuterale
Elle varie selon les eacutetudes de 34 agrave 54 dans les pays occidentaux
Les troubles mentaux repreacutesentent en France 129 de lrsquoactiviteacute du meacutedecin
geacuteneacuteraliste
Les troubles psychiatriques les plus freacutequents en meacutedecine geacuteneacuterale sont la
deacutepression majeure (55 ) les dysfonctions de la famille et du couple (25 ) les
troubles de la personnaliteacute (21 ) les addictions (16 ) les troubles anxieux
geacuteneacuteraliseacutes (15 ) et les troubles phobiques (15 ) Suivent les abus sexuels (10
) la schizophreacutenie (9 ) les troubles bipolaires (8 ) les troubles alimentaires (7
) les troubles obsessionnels compulsifs (6 )
53 Les motifs de recours au psychiatre par le geacuteneacuteraliste
Ils sont lieacutes
- au traitement augmentation ou arrecirct prescription drsquoantipsychotiques ou
drsquoantideacutepresseurs
- 19 -
- agrave la psychotheacuterapie impasses psychotheacuterapeutiques theacuterapies cognitivo-
comportementalistes pour anxieacuteteacute personnaliteacutes borderline traitements
antideacutepresseurs reacutesistants
- au geacuteneacuteraliste lui-mecircme contre transfert manque de confiance en soi
neacutecessiteacutes meacutedico-leacutegales
- aux situations drsquourgence ou de crise
54 Abord financier
Une eacutetude reacutealiseacutee par lrsquoAssurance Maladie (18) dresse un portrait des personnes
qui se sont fait rembourser des psychotropes
En 2002 le reacutegime geacuteneacuteral de lrsquoassurance maladie a rembourseacute environ 15 millions
de boites de neuroleptiques soit une deacutepense totale de 220 millions drsquoeuros
Pregraves de 25 de la population proteacutegeacutee par le reacutegime geacuteneacuteral avait beacuteneacuteficieacute au
moins une fois du remboursement drsquoune prescription de psychotropes
27 de la population a eu recours agrave une prescription de neuroleptiques
Drsquoune faccedilon geacuteneacuterale la preacutevalence et la freacutequence des remboursements des
psychotropes augmentent avec lrsquoacircge Elles sont eacutegalement beaucoup plus
importantes pour les femmes que pour les hommes chez les plus de 70 ans 55
des femmes et 33 des hommes Cette progression aussi importante de la
consommation avec lrsquoacircge est une donneacutee reacutecente
11 de la population sous protection juridique sont des utilisateurs reacuteguliers de
psychotropes (plus de 4 remboursements par an)
La majoriteacute des personnes (64) auxquelles sont rembourseacutes des psychotropes
paie le ticket modeacuterateur Les personnes souffrant drsquoune affection de longue dureacutee
les personnes invalides et dans une moindre mesure les personnes beacuteneacuteficiaires de
la CMU compleacutementaire repreacutesentent environ 36 des consommateurs Au total
les ordonnances rembourseacutees de psychotropes sont effectueacutees dans 90 des cas
par un meacutedecin geacuteneacuteraliste
Toutes ces donneacutees font donc du meacutedecin geacuteneacuteraliste un acteur privileacutegieacute dans les
prises en charge psychiatriques drsquoougrave la neacutecessiteacute de prescriptions justifieacutees et
connues tant pour limiter les risques iatrogeacuteniques que pour assurer une bonne
maicirctrise des deacutepenses de santeacute
- 20 -
55 Prescriptions des meacutedecins geacuteneacuteralistes versus psychiatres
Une seule eacutetude (18) publieacutee eacutevaluant lusage des antipsychotiques a eacuteteacute conduite
sur un eacutechantillon repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale en France Un eacutechantillon
de 500 ordonnances incluant la rispeacuteridone rembourseacutees agrave partir du 1er janvier 2001
a eacuteteacute seacutelectionneacute agrave partir de la base de donneacutees de la CNAM-TS (Caisse Nationale
dAssurance Maladie des Travailleurs Salarieacutes) en Aquitaine Il sagissait dune eacutetude
transversale sans recueil de donneacutees sur le deacutebut de la prescription de rispeacuteridone
donc leacutechantillon inclut agrave la fois les prescriptions preacutevalentes (renouvellement) et
incidentes (initiation de traitement) Les donneacutees enregistreacutees par lassurance
maladie ne permettent pas de connaicirctre la posologie (qui peut uniquement ecirctre
estimeacutee par le nombre de boites deacutelivreacutees par uniteacute de temps) et le diagnostic Cette
eacutetude montre que lantipsychotique est tregraves souvent prescrit en association avec un
antideacutepresseur (428 ) en particulier de type ISRS alors quaucune eacutetude na
eacutevalueacute linteacuterecirct ou les risques de ce type dassociation La co-prescription avec un
meacutedicament anticholinergique visant agrave reacuteduire les effets secondaires neurologiques
(extrapyramidaux) est eacutegalement freacutequente (22 ) y compris chez des patients
traiteacutes avec des doses faibles ou modeacutereacutees alors quun des arguments pour justifier
la prescription de ces nouvelles moleacutecules est la rareteacute des effets secondaires
extrapyramidaux Le reacutesultat le plus notable de cette eacutetude est de montrer que la
majoriteacute des neuroleptiques sont prescrits par les geacuteneacuteralistes (64 ) alors que les
indications principales de ce traitement sont les troubles psychotiques peu pris en
charge en meacutedecine geacuteneacuterale Les geacuteneacuteralistes prescrivent des doses de rispeacuteridone
plus eacuteleveacutees en moyenne que les psychiatres (geacuteneacuteraliste 1423 mg par
ordonnance contre 1354 mg pour les psychiatres correspondant agrave des doses
moyennes journaliegraveres de 46 vs 44 mg)
56 Meacutedecine geacuteneacuterale et neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
En labsence deacutetudes anteacuterieures comparables il nest pas possible deacutetablir si les
pratiques de prescription des neuroleptiquesantipsychotiques par les meacutedecins
geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute modifieacutees par lintroduction de ces nouvelles moleacutecules Des
eacutetudes eacutevaluant leacutevolution des prescriptions des antipsychotiques en meacutedecine
geacuteneacuterale conduites au Royaume-Uni suggegraverent toutefois lexistence dune telle
tendance (18) Une premiegravere eacutetude a porteacute sur les prescriptions des antipsychotiques
de 2egraveme geacuteneacuteration en meacutedecine geacuteneacuterale dans 13 laquo Health Authorities raquo de la reacutegion
- 21 -
des West Midlands sur la peacuteriode 1996-2001 Cette eacutetude montre que les
prescriptions (eacutevalueacutees par la dose quotidienne standardiseacutee ou Defined Daily Dose)
ont augmenteacute de 500 pendant cette peacuteriode alors que celle des neuroleptiques
conventionnels diminuait de 24 Cette eacutetude ne permet toutefois pas deacutevaluer la
proportion de sujets exposeacutes agrave ces produits Une autre eacutetude plus deacutetailleacutee a eacuteteacute
conduite au Royaume-Uni agrave partir des donneacutees collecteacutees dans la General Practice
Research Database portant sur les prescriptions de 270 cabinets meacutedicaux de
meacutedecine geacuteneacuterale Tous les patients acircgeacutes de 10 agrave 99 ans avec au moins une
prescription de neuroleptiquesantipsychotiques pendant la peacuteriode 1991-2000 ont
eacuteteacute identifieacutes La proportion annuelle de sujets usagers de
neuroleptiquesantipsychotiques a augmenteacute de 105 agrave 122 pour mille au cours de
cette peacuteriode (soit 16 daugmentation) essentiellement du fait de laugmentation
de la dureacutee de prescription le nombre de nouveaux usagers restant relativement
stable Les prescriptions dolanzapine et de rispeacuteridone les deux antipsychotiques de
2egraveme geacuteneacuteration alors commercialiseacutes ont augmenteacute de maniegravere continue au cours
de la peacuteriode De maniegravere notable moins de 10 des sujets chez qui un traitement
neuroleptiqueantipsychotique eacutetait initieacute souffraient de troubles psychotiques les
indications les plus freacutequentes (50 ) eacutetant les troubles deacutepressifs et anxieux suivis
des deacutemences
6 Particulariteacute du sujet acircgeacute
61 Geacuteneacuteraliteacutes
Selon lrsquoHAS le meacutedecin geacuteneacuteraliste est le principal prescripteur chez les sujets acircgeacutes
qui sont sujets agrave de nombreux seacutejours en eacutetablissement de santeacute Plusieurs
modaliteacutes de prescription sub-optimales chez le sujet acircgeacute sont aujourdhui rapporteacutees
lexcegraves de traitements (laquo overuse raquo) la prescription inapproprieacutee (laquo misuse raquo) et
linsuffisance de traitement (laquo underuse raquo) De plus lrsquoiatrogeacutenie meacutedicamenteuse a
un coucirct humain et eacuteconomique tregraves eacuteleveacute chez la personne acircgeacutee Elle serait
responsable de plus de 10 des hospitalisations chez les sujets acircgeacutes et de pregraves de
20 chez les octogeacutenaires Plusieurs eacutetudes reacutecentes montrent quune partie non
neacutegligeable de cette iatrogeacutenie grave est eacutevitable
La prescription de neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes pose de reacuteels problegravemes tant
leurs effets secondaires sont nombreux Leur recours pour soulager patients et
- 22 -
soignants lors des troubles comportementaux des deacutemences est freacutequent et sollicite
lrsquoinquieacutetude de la haute autoriteacute de santeacute franccedilaise 3 des plus de 65 ans 6 des
plus de 85 ans en consomment ainsi que 18 des patients atteints de la maladie
drsquoAlzheimer
Jusquagrave 80 des patients souffrant dune deacutemence de la maladie dAlzheimer
preacutesentent des troubles psychologiques (deacutepression anxieacuteteacute etc) ou
comportementaux (agitation agressiviteacute etc) au cours de leur maladie La prise en
charge de ces symptocircmes est difficile et neacutecessite souvent agrave cocircteacute de mesures non
pharmacologiques un traitement meacutedicamenteux Les neuroleptiques en particulier
atypiques (aripiprazole clozapine olanzapine queacutetiapine rispeacuteridone et
ziprazidone) sont souvent utiliseacutes dans cette indication
62 Meacuteta analyse
Pourtant une revue systeacutematique reacutecente concluait que les preuves supportant
lutilisation de neuroleptiques atypiques plutocirct quusuels (par exemple halopeacuteridol)
eacutetaient modestes tandis que diverses instances eacutemettaient une mise en garde
concernant un risque accru daccident vasculaire ceacutereacutebral associeacute agrave la prise de
rispeacuteridone et dolanzapine Deux eacutetudes ajoutent des doutes suppleacutementaires sur la
seacutecuriteacute de ces traitements dans cette indication
Une premiegravere eacutetude randomiseacutee controcircleacutee datant de 2005 (4) a compareacute lefficaciteacute
du traitement de lagitation chez des reacutesidents de long seacutejour (N = 93 acircge moyen
838 ans 796 de femmes) par neuroleptique atypique (queacutetiapine jusquagrave 50 mg 2
xj) inhibiteur de laceacutetyl-cholinesteacuterase (rivastigmine jusquagrave 6 mg 2 xj) ou placebo
pendant vingt-six semaines A six et vingt-six semaines lagitation des reacutesidents et
leurs performances cognitives eacutetaient eacutevalueacutees par des eacutechelles valideacutees Environ
89 des participants ont toleacutereacute la dose maximale preacutevue pour chaque traitement
sans diffeacuterence significative entre groupes Aux eacutevaluations de suivi il ny avait
aucune diffeacuterence significative entre les trois groupes en termes de magnitude
dameacutelioration symptomatique ou de proportion de patients ameacutelioreacutes Par contre les
performances cognitives se deacuteteacuterioraient significativement plus dans le groupe traiteacute
par queacutetiapine compareacute aux groupes traiteacutes par placebo et rivastigmine lesquels ne
diffeacuteraient pas lun de lautre
- 23 -
La deuxiegraveme eacutetude (21) une meacuteta-analyse dessais randomiseacutes controcircleacutes publieacutes et
preacutesenteacutes lors de congregraves a eacutevalueacute la surmortaliteacute lieacutee au traitement par
neuroleptiques atypiques des troubles comportementaux associeacutes aux deacutemences
Quinze eacutetudes ont eacuteteacute analyseacutees (dont neuf non publieacutees ) ayant enrocircleacute 5510
patients (acircge moyen 812 ans 70 de femmes 87 avec maladie dAlzheimer)
traiteacutes durant dix agrave douze semaines en geacuteneacuteral Au total le risque de deacutecegraves eacutetait
faiblement mais significativement augmenteacute (35 versus 23) chez les patients
traiteacutes par neuroleptique atypique compareacute au placebo On peut estimer dapregraves ces
reacutesultats quun deacutecegraves ducirc agrave lutilisation dun neuroleptique atypique survient pour cent
patients traiteacutes pendant dix agrave douze semaines En tenant compte de lefficaciteacute
modeste des neuroleptiques dans cette indication les auteurs estiment quun deacutecegraves
surviendrait pour neuf agrave vingt-cinq patients ameacutelioreacutes par ce traitement Lutilisation
dhalopeacuteridol neuroleptique laquotypiqueraquo eacutetait aussi associeacutee agrave une mortaliteacute accrue
bien que non significative (RR 21 95 IC 08-55 p = 015) Malheureusement les
causes exactes de deacutecegraves nont pu ecirctre investigueacutees dans le cadre de cette analyse
et devront ecirctre preacuteciseacutees ulteacuterieurement
Les neuroleptiques atypiques ont une efficaciteacute modeste pour traiter lagitation et les
troubles du comportement qui accompagnent leacutevolution de 60 agrave 80 des patients
souffrant dune deacutemence et pourraient ecirctre responsables dun deacutecegraves pour cent
patients traiteacutes
Ces reacutesultats soulignent limportance dune approche structureacutee de ces troubles
privileacutegiant dabord la recherche dune eacuteventuelle cause autre que la deacutemence
(delirium douleurs etc) et linstauration de mesures non pharmacologiques Un
traitement neuroleptique ne devrait ecirctre envisageacute quapregraves eacutechec de ces mesures
pour une dureacutee limiteacutee et uniquement en cas de rapport risquebeacuteneacutefice favorable
en particulier lors de manifestations mettant en danger le patient ou son entourage
63 Concertation professionnelle
Pour tenter drsquoeacuteclaircir ces difficulteacutes psychiatres et geacuteriatres se sont reacuteunis et
proposent quelques lignes de conduites dans leur laquo Concertation professionnelle sur
le traitement de lrsquoagitation de lrsquoagressiviteacute de lrsquoopposition et des troubles
psychotiques dans les deacutemences raquo publieacutees dans la Revue Geacuteriatrique en novembre
2006 (5)
- 24 -
Le traitement ne sera pas instaureacute si le symptocircme
- a une origine somatique (par exemple douleur)
- a une origine iatrogegravene
- a reacutepondu agrave des interventions non meacutedicamenteuses environnementales
theacuterapies comportementales
Le traitement sera instaureacute pour reacuteduire les symptocircmes alteacuterant la qualiteacute de vie du
patient ou mettant en peacuteril sa seacutecuriteacute ou celle de son entourage
On srsquoassurera que le patient beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique de la maladie
62 Programme HAS 2007-2010
La prescription des psychotropes dont les neuroleptiques reste donc agrave ameacuteliorer
Cette probleacutematique devient encore plus nette chez les sujets acircgeacutes
Ce constat est partageacute par de nombreux acteurs de la santeacute que ce soit les divers
retours drsquoeacutevaluation des pratiques des professionnels certains rapports comme celui
de lrsquoOPEPS en juin 2006 ou encore les patients eux-mecircmes
Crsquoest ainsi que lrsquoHAS propose un programme par deacutemarche participative
drsquo laquo ameacutelioration de la prescription des psychotropes chez le sujet acircgeacute raquo
Reprenons le communiqueacute de lrsquoHAS preacutesentant cette deacutemarche participative
laquo Ce programme preacutesenteacute officiellement le 7 novembre 2007 a pour objectif
drsquoameacuteliorer les pratiques de prescription des professionnels et lrsquousage des
meacutedicaments psychotropes par les personnes acircgeacutees en particulier dans la
deacutepression lrsquoinsomnie lrsquoanxieacuteteacute et les troubles du comportement
Pour ce faire un ensemble drsquoactions drsquoameacutelioration sont en cours de reacutealisation sur
la peacuteriode 2007-2010 Ces actions srsquoadressent agrave tous les professionnels de santeacute
libeacuteraux ou exerccedilant en eacutetablissements concerneacutes par la prescription des
psychotropes aux personnes acircgeacutees etou par la prise en charge des personnes
acircgeacutees sous traitement psychotrope les meacutedecins geacuteneacuteralistes les meacutedecins
speacutecialistes (geacuteriatres psychiatres neurologues) les pharmaciens les infirmiers les
kineacutesitheacuterapeutes etc Les patients et le grand public en particulier les personnes
acircgeacutees et leur entourage sont eacutegalement concerneacutes par ces actions
- 25 -
La HAS dans le cadre de sa mission sur lrsquoameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute
des soins a inviteacute lrsquoensemble des acteurs de santeacute (professionnels et institutionnels)
concerneacutes par le problegraveme de la prescription des psychotropes chez les personnes
acircgeacutees agrave reacutefleacutechir ensemble afin drsquoapporter une reacuteponse concregravete globale et
coordonneacutee agrave un problegraveme de santeacute identifieacute par tous depuis des deacutecennies et jugeacute
prioritaire par les pouvoirs publics Cette reacuteponse comporte diverses actions portant
sur lrsquoensemble de la prise en charge meacutedicale de la personne acircgeacutee
Pour ce faire la HAS a mis en place une deacutemarche innovante qui repose sur la
coopeacuteration et la mutualisation des compeacutetences des expeacuteriences et des actions sur
le terrain des professionnels de santeacute et des institutions sanitaires
Cette deacutemarche participative inclut
- lrsquoidentification des situations cliniques les plus pertinentes agrave lrsquoorigine de problegravemes
de prescriptions
- pour chacune de ces situations lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoexistant des succegraves et des
manques en termes de pratiques reacuteelles de recommandations et drsquoactions
drsquoameacutelioration en cours afin drsquoidentifier les besoins
- un ensemble drsquoactions pluriannuelles destineacutees agrave ameacuteliorer la prescription et la
consommation des psychotropes dont une journeacutee annuelle nationale drsquoeacutechanges
entre professionnels de santeacute (Rencontres theacutematiques de la HAS)
- la mutualisation des donneacutees permettant drsquoassurer le suivi drsquoactions significatives
au cours du programme
- la mesure de lrsquoimpact de ces actions notamment sur la dynamique professionnelle
et les niveaux de prescription et de consommation des psychotropes raquo
Deux ans apregraves le lancement de ce programme lrsquoHAS publie un premier bilan
drsquoeacutetape globalement encourageant De nombreuses actions ont eacuteteacute et sont encore
actuellement en cours Les premiers reacutesultats des eacutevaluations ont eacuteteacute publieacutes
courant 2010 ainsi que des recommandations claires et lignes de conduite quant aux
troubles du comportement du sujet acircgeacute
- 26 -
LrsquoETUDE
1 Objectif de lrsquoenquecircte
Notre enquecircte a pour objectifs lrsquoeacutetude de la prescription des neuroleptiques en
meacutedecine geacuteneacuterale et en particulier la gestion et preacutevention des effets secondaires
qursquoils soient meacutetaboliques cardiovasculaires endocriniens ou encore cognitifs
Pour cela il semble leacutegitime drsquoeacutetendre notre enquecircte agrave la prescription en geacuteneacuteral de
cette classe theacuterapeutique permettant au mieux drsquoencadrer la connaissance et la
gestion des effets indeacutesirables
2 Mateacuteriel et meacutethode
Il srsquoagit drsquoune enquecircte descriptive transversale baseacutee sur un questionnaire adresseacute agrave
des meacutedecins geacuteneacuteralistes du Val de Marne(94)
21 Le choix geacuteographique
Il a eacuteteacute deacutecideacute de choisir le deacutepartement du Val de Marne
Il srsquoagit de mon deacutepartement de reacutesidence ce choix permettait la simplification du
deacuteroulement de lrsquoeacutetude
22 Critegraveres drsquoinclusion
Les 3 critegraveres drsquoinclusion retenus eacutetaient lrsquoexercice de la meacutedecine geacuteneacuterale en
secteur libeacuteral dans le Val de Marne
- 27 -
23 Critegraveres drsquoexclusion
Les critegraveres drsquoexclusion ont eacuteteacute la pratique drsquoune autre speacutecialiteacute compleacutementaire
lrsquoobtention de compeacutetence particuliegravere en psychiatrie (capaciteacute diplocircmes
universitaires ou interuniversitaires) et lrsquoexercice en milieu hospitalier
24 Deacuteroulement de lrsquoenquecircte
Cette eacutetude srsquoest eacutechelonneacutee sur une peacuteriode allant de mars 2009 agrave janvier 2010
La premiegravere partie de ce travail a eacuteteacute lrsquoeacutelaboration du questionnaire
Il a eacuteteacute fait le choix drsquoun ensemble de questions agrave la fois ouvertes et fermeacutees dans le
but drsquoinduire le moins de reacuteponses possibles
Il srsquoagit drsquoun questionnaire court simple de remplissage rapide
Ce dernier a eacuteteacute laquo testeacute raquo apregraves avoir eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents maicirctres de stage de la
faculteacute de meacutedecine de Paris XII afin drsquoen apporter les modifications utiles
Une fois corrigeacute le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents meacutedecins geacuteneacuteralistes du
Val de Marne
La population cibleacutee a eacuteteacute tireacutee au sort agrave partir des pages jaunes internet
La meacutethode drsquoapproche a eacuteteacute standardiseacutee Les meacutedecins geacuteneacuteralistes ont au
preacutealable eacuteteacute contacteacutes par teacuteleacutephone afin drsquoobtenir lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude
et de fixer un rendez-vous
Il a eacuteteacute deacutecideacute de rencontrer directement les meacutedecins geacuteneacuteralistes inteacuteresseacutes
Lrsquoenvoi du questionnaire nous semblait plus simple et rapide mais moins fiable
Je me suis ainsi rendu dans les cabinets afin de recueillir les reacuteponses
Lrsquoensemble des reacutesultats a eacuteteacute consigneacute dans un tableau Excel et a eacuteteacute traiteacute de
faccedilon manuelle
- 28 -
25 Le questionnaire
Il comporte 24 questions dont 7 ouvertes et a eacuteteacute diviseacute en 5 parties
- Critegraveres drsquoinclusions
- Morphologie de notre population srsquointeacuteressant au mode drsquoexercice aux
caracteacuteristiques deacutemographiques ainsi qursquoagrave lrsquoeacutequipement du cabinet
- Habitudes de prescription et de gestion de la population psychiatrique en
se basant sur la Classification Internationale des Maladies (CIM-10)
- Habitudes drsquoinstauration theacuterapeutique avec les choix preacutefeacuterentiels et les
mesures prises avant la prescription du traitement
- Habitudes de surveillance et gestion des risques de prescription
3 Reacutesultats
31Caracteacuteristiques de la population
300 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute contacteacutes apregraves tirage au sort
311Inclusion dans lrsquoeacutetude
Sur cet ensemble
-109 ont accepteacute de me recevoir afin de reacutepondre au questionnaire
Lrsquoensemble des reacuteponses ont eacuteteacute reacutecolteacutees lors des entretiens les 109
questionnaires ont donc eacuteteacute exploitables
-154 nrsquoont pas pu ecirctre interrogeacutes dont
-47 nrsquoeacutetant pas joignable apregraves 3 tentatives
-107 par refus (direct ou laquo barrage raquo par le secreacutetariat)
-37 reacutepondaient aux critegraveres drsquoexclusion
-6 avaient des compeacutetences psychiatriques particuliegraveres
-31 exerccedilaient une activiteacute meacutedicale compleacutementaire
- 29 -
312 Sexe
109 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont participeacute agrave lrsquoenquecircte 41 femmes (38) et 68
hommes (62) (Graphique 1)
Graphique 1 Reacutepartition du sexe des meacutedecins participants
(Uniteacutes exprimeacutees en nombre absolu de meacutedecins)
313 Moyenne drsquoacircge
La moyenne drsquoacircge de notre population tout sexe confondu est 403 et srsquoeacutechelonne
de 29 agrave 59 ans
La moyenne drsquoage des femmes est de 357 et celle des hommes est de 428
314 Mode drsquoexercice
70 des meacutedecins interrogeacutes travaillent en cabinet de groupe soit 64
39 exercent en cabinet de faccedilon isoleacutee soit 36
81 des meacutedecins sont titulaires (74) contre 28 remplaccedilants (26)
315 Ancienneteacute
La moyenne drsquoanneacutee drsquoexercice pour notre population est de 105 ans
316 Formation
39 sont adheacuterents agrave une socieacuteteacute de formation meacutedicale continue
21 meacutedecins pensent avoir reccedilu au cours de leur cursus une formation quant agrave
lrsquousage des neuroleptiques soit 19 (Graphique 2)
68
41
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Homme Femme
- 30 -
Graphique 2 Formation aux neuroleptiques des participants
(Uniteacutes exprimeacutees en de la population eacutetudieacutees)
Parmi ceux eacutetant inscrits dans une association de FMC 26 ont reccedilu une formation
agrave lrsquousage des neuroleptiques contre 17 chez les non-inscrits
317 Equipement du cabinet
44 des meacutedecins possegravedent un ECG au cabinet soit 40
53 des meacutedecins interrogeacutes disposent drsquoune forme injectable de neuroleptique au
cabinet soit 48
32 Habitudes de prescription
321 Les geacuteneacuteralistes prescrivent-ils des neuroleptiques
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoenquecircte
100 ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques 101 reconnaissent en prescrire parfois
(92) et 8 en prescriraient souvent (8)
7 des meacutedecins en revanche avouent ne jamais reacutealiser de prescription initiale soit
6
19
81
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Formation Pas de formation
Formation
Pas de formation
- 31 -
322 Quelles classes theacuterapeutiques sont prescrites
La risperdone a deacutejagrave eacuteteacute prescrite par 61 des meacutedecins interrogeacutes (Graphique 3)
0
10
20
30
40
50
60
70Risperdal
Haldol
Tercian
Tiapridal
Zyprexa
Abilify
Solian
Loxapac
Nozinan
Largactil
Leponex
Orap
Fluenxol
Neuleptil
Graphique 3 Diffeacuterents neuroleptiques prescrits en meacutedecine geacuteneacuterale
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque neuroleptique)
323 Pour quelle population les neuroleptiques sont-ils prescrits
A domicile
78 des meacutedecins prescrivent des neuroleptiques pour les 18-65 ans
Aucune prescription nrsquoest faite pour les patients mineurs
47 des meacutedecins prescrivent pour les 65-75 ans 44 pour les 75-85 ans et 25
pour les sujets acircgeacutes de plus de 85 ans (Graphique 4)
Graphique 4 Prescription des neuroleptiques agrave domicile
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
0102030405060708090
A domicile
- 32 -
En institution
3 des meacutedecins prescrivent pour les patients mineurs 14 pour les 18-65 ans
36 pour les 65-75 ans 50 pour les 75-85 ans et 39 pour les sujets acircgeacutes de plus
de 85 ans (Graphique 5)
Graphique 5 Prescription des neuroleptiques en institution
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
324 Quelles sont les indications de prescription
Les troubles schizophreacuteniques repreacutesentent lrsquoindication la plus freacutequemment citeacutee
pour la prescription des neuroleptiques (85)
Viennent ensuite les troubles mentaux drsquoorigine organique (64) les troubles du
comportement et de la personnaliteacute (59) les troubles secondaires agrave la
consommation de psychotropes les troubles de lrsquohumeur (51) les troubles
neacutevrotiques (25) les douleurs chroniques (24) les retards mentaux (10) les
troubles du comportement de lrsquoenfance et de lrsquoadolescence (7) ainsi que les
troubles du deacuteveloppement (5) (Graphique 6)
0
20
40
60
Enfantsadolescents 18-65 ans 65-75 ans 75-85 ans Plus de 85 ans
En institution
- 33 -
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
F00-
09
F10-
19
F20-
29
F30-
39
F40-
49
F60-
69
F70-
79
F80-
89
F90-
99
R52
Graphique 6 Indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Annexe 6 pour CIM-10
(Uniteacutes exprimeacutees en des indications citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
325 Des alternatives sont-elles proposeacutees (Graphique 7)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
-27 ne proposent pas drsquoalternative (25)
-22 prescrivent un carbamate (Equanil) soit 20
-15 proposent une prise en charge psychologique (en institution) soit 14
-15 prescrivent des benzodiazeacutepines soit 14
-7 proposent une prescription drsquoinhibiteur de la cholinesteacuterase soit 65
-13 prescrivent des antideacutepresseur soit 115
-5 prescrivent des antiH1 seacutedatifs soit 45
-5 ont recours agrave une contention de leur patient soit 45
- 34 -
0 5 10 15 20 25 30
Pas dalternative
Carbamate
Psychotheacuterapie
Benzodiazeacutepine
Antideacutepresseur
Anticholinesteacuterasique
Contention
AntiH1 seacutedatifs
Graphique 7 Alternatives agrave la prescription de neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des alternatives citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
326 Plusieurs neuroleptiques sont-ils prescrits en association (Graphique 8)
Chez les meacutedecins interrogeacutes
-79 ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association soit 733
-30 peuvent prescrire plusieurs neuroleptiques en association soit 267 dont
26 (86) uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre
Pas dassociation
Association suravis
Association sansavis
Graphique 8 Associations meacutedicamenteuses de neuroleptiques
- 35 -
327 Quelles classes meacutedicamenteuses sont prescrites en association
(Graphique 9)
-16 (146) ne prescrivent pas drsquoautres meacutedicaments psychotropes en association
aux neuroleptiques
-Parmi les 93 (854) qui prescrivent en association des psychotropes 22 le font
uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre soit 236
1622
71
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pas dassociation auxpsychotropes
Associations auxpsychotrope sur avis
Associations sans avis
Pas dassociation aux psychotropes
Associations aux psychotrope suravis
Associations sans avis
Graphique 9 Associations drsquoautres psychotropes aux neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en valeur absolue des meacutedecins interrogeacutes)
33 Instauration drsquoun traitement par neuroleptique
331Bilan initial (Graphique 10)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes 14 nrsquoeffectuent aucun bilan
Parmi les 86 de prescripteurs de bilan initial 6 calculent lrsquoIMC 18 reacutealise un
ECG preacute-theacuterapeutique 6 reacutealisent une imagerie ceacutereacutebrale 42 prescrivent un
bilan biologique et aucun ne prescrit un EEG
Et sur lrsquoensemble des bilans biologiques prescrits nous retrouvons
-Bilan de la fonction reacutenale dans 25
-Bilan heacutepatique dans 22
- 36 -
-Ionogramme sanguin dans 6
-Bilan lipidique dans 9
-Bilan glucidique dans 19
-Bilan thyroiumldien dans 3
-Dosage des BHCG dans 3
-Dosage des CPK dans 3
0 10 20 30 40 50
Rien
IMC
Biologie
ECG
Imagerie
Graphique 10 Bilans preacutetheacuterapeutiques prescrits par les meacutedecins geacuteneacuteralistes
(Uniteacutes exprimeacutees en des bilans reacutealiseacutes par les meacutedecins interrogeacutes)
332 Quelle surveillance apregraves lrsquoinstauration du traitement
(Graphique 11)
32des meacutedecins recherchent systeacutematiquement des effets secondaires
neurologiques (principalement la recherche de syndrome extrapyramidal)
26 prescrivent une surveillance biologique dite laquo standard raquo fonction reacutenale bilan
heacutepatique numeacuteration et formule sanguine
115 reacutealisent systeacutematiquement un ECG
9 surveillent la prise de poids avec eacutevaluation de lrsquoIMC
9 recherchent des troubles lipidiques ou glyceacutemiques
7 recherchent des effets secondaires cognitifs
- 37 -
Graphique 11 Surveillance apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
333 Dans quels deacutelais sont reacuteeacutevalueacutes les patients
42 des meacutedecins interrogeacutes revoient leurs patients 15 jours apregraves lrsquoinstauration
drsquoun traitement par neuroleptiques
Ils sont 36 agrave les revoir degraves la premiegravere semaine 15 au bout drsquoun mois 5 agrave
partir du second mois de traitement et 2 apregraves 2 mois (Graphique 12)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 semaine 2 semaines 1 mois 2 mois gt 2 mois
Graphique 12 deacutelai de reacuteeacutevaluation des patients apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptique
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
0 5 10 15 20 25 30 35
Syndrome parkinsonnien
Biologie
ECG
IMC
Syndrome meacutetabolique
Cognition
- 38 -
334 Conseils donneacutes aux patients
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
- 9 ne donnent pas de consigne particuliegravere lors du deacutebut de traitement
- Dans les 91 donnant des conseils nous retrouvons
- 100 drsquoabsence de conseils dieacuteteacutetiques
- 15 donnent des informations sur la survenue drsquoeffets neurologiques
- 10 deacuteconseillant la conduite automobile
- 6 deacuteconseillant la consommation drsquoalcool
- 7 recommandant de consulter si apparition drsquoun eacutetat feacutebrile ou
survenue drsquoun malaise
34 Effets secondaires des neuroleptiques
341 Avantages des neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les meacutedecins interrogeacutes 87 reconnaissent des avantages aux
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les 13 restant 75 avouent ne pas bien connaicirctre cette classe
meacutedicamenteuse tandis que 25 pensent que les neuroleptiques atypiques ne
repreacutesentent aucun avantage
41 pensent que les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration apportent une meilleure
toleacuterance clinique sans preacutecision
35 leur allegraveguent moins drsquoeffets secondaires principalement neurologiques
6 les trouvent plus efficaces sans preacutecision et 3 les trouvent plus simples agrave
utiliser que les neuroleptiques dits laquo traditionnels raquo
(Graphique 13)
- 39 -
0 10 20 30 40 50
Meilleur toleacuterance
Moins deffet indeacutesirable
Ne sait pas
Plus efficace
Pas davantage
Plus simple dutilisation
Graphique 13 Avantages connus aux neuroleptiques dits laquo atypiques raquo
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
342 Quels effets secondaires connaissez-vous
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoeacutetude nous retrouvons parmi les
effets indeacutesirables citeacutes
Les effets neurologiques dans 73 le syndrome malin et les troubles
anticholinergiques dans 26 les effets cardiaques meacutetaboliques ainsi que la prise
de poids dans 19 les troubles cognitifs ainsi que la somnolence dans 19 les
perturbations de la reacutegulation glyceacutemique dans 9 les effets endocriniens dans 7
et une augmentation de la mortaliteacute dans 2 (Graphique 14)
Neurologique (73)
Cardiologique (19)
Meacutetabolique (19)
Poids (19)
Syndrome malin (26)
Cognition (19)
Diabegravete (7)
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes pour chaque effet indeacutesirable)
- 40 -
343 Prise en charge des effets extrapyramidaux
(Graphique 15)
La prise en charge des syndromes parkinsoniens sous neuroleptique a eacuteteacute proposeacutee
dans
- 85 des cas avec lrsquoutilisation de correcteurs
- 9 des cas avec la diminution des doses
- 2 des cas par la prescription drsquoantispastique type Lioresal
- 2 des cas par lrsquoarrecirct du neuroleptique
- 2 des cas par un transfert dans un service drsquourgence
Correcteurs
(85)
Diminution des
doses (9)
Antispastiques
(2)
Arrecirct du
traitement (2)
Urgences (2)
Graphique 15 gestion des effets parkinsoniens des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
344 Prescription des correcteurs
100 des meacutedecins interrogeacutes ne prescrivent pas de correcteur systeacutematiquement
en association avec un neuroleptique
- 41 -
4 Discussion des reacutesultats de lrsquoeacutetude
Notre eacutetude se base sur plusieurs constats
La psychiatrie repreacutesente une large proportion des consultations en meacutedecine
geacuteneacuterale Le meacutedecin de famille repreacutesente le premier recours
Les prescriptions theacuterapeutiques qui en deacutecoulent sont donc nombreuses
Les neuroleptiques constituent une large gamme meacutedicamenteuse aux effets
indeacutesirables souvent meacuteconnus et aux effets secondaires mal maicirctriseacutes
A ce jour je nrsquoai pas connaissance drsquoeacutetudes eacutevaluant cette prescription en meacutedecine
geacuteneacuterale
Il nous a donc sembleacute judicieux drsquoen eacutevaluer les pratiques
Notre questionnaire srsquoarticulait sur 3 grands axes le morphotype de la population
les habitus de prescription ainsi que la connaissance et la maicirctrise des effets
indeacutesirables des neuroleptiques
Nous allons donc reprendre ici point par point les reacutesultats afin drsquoen tirer la
conclusion de notre eacutetude
41 La meacutethode
411 Le choix de lrsquoeacutetude
Nous avons deacutecideacute drsquoentreprendre une eacutetude descriptive transversale ou encore
laquo enquecircte drsquoopinion raquo
Ce genre drsquoeacutetude reste le plus facilement reacutealisable avec un eacutechantillon correct
malgreacute un apport statistique moindre par rapport agrave drsquoautres meacutethodologies
Une revue de dossier est peu applicable et reacutealisable dans ce contexte Il est en effet
difficile de revoir agrave posteriori les dossiers dans les cabinets de praticiens que nous ne
connaissons pas
Il a donc eacuteteacute pris comme deacutecision de reacutealiser un questionnaire afin de le soumettre
aux meacutedecins geacuteneacuteralistes
- 42 -
Les critegraveres drsquoexclusions ont eacuteteacute choisis de faccedilon agrave eacutecarter les meacutedecins geacuteneacuteralistes
ayant des connaissances ou une formation particuliegravere en psychiatrie Ces derniers
ont eacuteteacute peu nombreux
412 Le questionnaire
4121 La reacutealisation du questionnaire
Lrsquoobjectif principal eacutetait de reacutealiser un questionnaire court simple et compreacutehensible
Tous les sujets nrsquoont pu y ecirctre de ce fait abordeacutes Il a donc eacuteteacute deacutecideacute de lrsquoarticuler
autour des trois axes susciteacutes
Un laquo preacute-questionnaire raquo a eacuteteacute reacutealiseacute afin de reacutealiser un test de faisabiliteacute Celui-ci a
eacuteteacute soumis agrave diffeacuterents maicirctres de stages de la faculteacute de meacutedecine Paris XII ainsi
qursquoau responsable des thegraveses afin de recueillir leurs remarques et conseils
Le preacute questionnaire a donc eacuteteacute corrigeacute et finaliseacute pour aboutir au support actuel de
notre eacutetude
4122 Le recueil des reacuteponses
Le recueil des reacuteponses a eacuteteacute standardiseacute pour lrsquoensemble des participants
Un premier contact a eacuteteacute pris avec les meacutedecins seacutelectionneacutes et ce par teacuteleacutephone
Le mecircme discours simple a eacuteteacute employeacute afin drsquoobtenir ou non leur accord
Il leur a eacuteteacute demandeacute srsquoils accepteraient de me recevoir pour reacutepondre au
questionnaire et participer agrave la reacutealisation de ma thegravese
Nous avons obtenu un taux de reacuteponse positive de 36 ce qui est concordant avec
ce genre drsquoeacutetude
Crsquoest par cette standardisation et le fait de recueillir directement les reacuteponses que la
meacutethode me semble judicieuse et plus proche des pratiques quotidiennes
Le fait drsquoenvoyer le questionnaire (questionnaire en ligne voie postale hellip) diminue la
pertinence des reacuteponses
- 43 -
413 Notre eacutechantillon
4131 Le choix geacuteographique
Jrsquoai choisi comme lieu drsquoinvestigation le deacutepartement du val de Marne
Il srsquoagit de mon lieu de reacutesidence ce choix a donc permis de simplifier le recueil des
reacuteponses agrave la rencontre des meacutedecins
Avec une population totale de 1 310 876 habitants en 2008 le deacutepartement se place
au 10egraveme rang national En 2006 256 de la population avaient moins de 20 ans
571 avaient de 20 agrave 59 ans et 17 avaient 60 ans ou plus
La densiteacute meacutedicale des geacuteneacuteralistes du Val de Marne se situe discregravetement au
dessus de la moyenne nationale avec 177 contre152 meacutedecins geacuteneacuteralistes pour
100000 habitants
Fait important nous notons en revanche uniquement 13 psychiatres pour 100000
habitants ce qui souligne le rocircle majeur de la meacutedecine geacuteneacuterale dans la prise en
charge de la psychiatrie ambulatoire
Le Val de Marne nrsquoeacutechappe pas agrave la feacuteminisation du corps meacutedical puisqursquoil recense
47 de femme chez les meacutedecins geacuteneacuteralistes contre 39 pour la moyenne
nationale
La moyenne drsquoage des meacutedecins est similaire aux chiffres nationaux avec 49 ans
Crsquoest en cela que ce choix mrsquoa paru inteacuteressant
4132 La population eacutetudieacutee
Les praticiens ont donc eacuteteacute tireacutes au sort au sein de la liste espeacutereacutee exhaustive des
pages jaunes internet comportant 889 meacutedecins geacuteneacuteralistes
La repreacutesentativiteacute de notre eacutechantillon a donc pu ecirctre assureacutee par cette
randomisation
Lrsquoeacutechantillon reste de taille modeste mais cela mrsquoa permis drsquoaller directement agrave la
rencontre des praticiens et de les sensibiliser aux questions que soulegraveve la thegravese
Les meacutedecins acceptant de reacutepondre au questionnaire se sont montreacutes dans la plus
grande majoriteacute agrave lrsquoeacutecoute et inteacuteresseacutes par lrsquointeacuterecirct que jrsquoai pu porter agrave leur pratique
Notre moyenne drsquoacircge de 403 ans est en dessous de la moyenne nationale et le
pourcentage de meacutedecins masculins plus eacuteleveacute
- 44 -
42 Reacutesultats
421 Equipement du cabinet
Dans notre eacutetude 40 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes possegravede un ECG
Des eacutetudes et thegraveses reacutecentes suggeacuteraient des taux de possession variant de 35 agrave
50 (14)(24) Ce taux est bien eacutevidemment insuffisant
Comme nous avons pu le voir lrsquoinstauration drsquoun traitement par neuroleptique est
difficilement concevable sans ECG preacutealable avec mesure de lrsquoespace QT
Uniquement avec cela nous pouvons conclure que 60 des meacutedecins prescrivent
leur neuroleptique en prenant un risque dit cardiaque
Fait important eacutegalement 48 des geacuteneacuteralistes possegravedent une forme injectable dite
drsquourgence dans leur cabinet (Loxapine dans la plus grande majoriteacute des cas) Ce
choix me semble licite dans le cadre drsquoun exercice isoleacute et doit faire partie des choix
de meacutedicaments drsquourgence
422 Habitudes de prescription
La totaliteacute des meacutedecins interrogeacutes ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques le plus
souvent laquo parfois raquo (92) Une faible proportion (6) ne les prescrit jamais en
instauration theacuterapeutique et demande un avis psychiatrique
Ce domaine ne sort pas des recommandations en particulier dans les psychoses ougrave
les neuroleptiques doivent ecirctre prescrits le plus preacutecocement possible A nuancer
toutefois par la difficulteacute seacutemiologique psychiatrique neacutecessitant une pratique
quotidienne afin de proposer des diagnostics exacts avec des theacuterapeutiques
adapteacutees
Nous avons pu voir eacutegalement que le neuroleptique le plus freacutequemment prescrit
reste la Risperdone Proportion eacuteleveacutee probablement par le fait qursquoil srsquoagit du
neuroleptique atypique drsquoutilisation courante avec lrsquoautorisation de mise sur le
marcheacute la plus ancienne et qursquoil garde une image plutocirct positive ce qui nrsquoest pas le
cas de lrsquoOlanzapine
Les moleacutecules plus reacutecemment mises sur le marcheacute comme lrsquoAripriprazole restent
moins prescrites probablement par la neacutecessiteacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes agrave avoir
plus de recul sur les nouvelles moleacutecules
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
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utilisation Enquecircte aupregraves de 100 geacuteneacuteralistes dans le deacutepartement des
Yvelines Thegravese Meacutedecine Paris-Ouest 1998-7
25) Troubles graves du rythme ventriculaire morts subites et neuroleptiques Rev
Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 4 -
TABLE DES MATIERES
REMERCIEMENTShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp2
INTRODUCTION helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp8
1 Quelques aspects historiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp10
2 Controverse des neuroleptiques atypiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp11
21 Lrsquoeacutetude CATIEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp11
22 Lrsquoeacutetude CUtLASS 1helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp12
23 Le scandale du Zyprexareg des procegraves en cascade helliphelliphelliphelliphellipp12
3 Les effets indeacutesirables cardiovasculaires et meacutetaboliqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp13
31Les risques cardiovasculaireshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp13
32Les risques meacutetaboliqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp14
321 Les dyslipideacutemiehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp14
322 Le rocircle diabeacutetogegravenehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp15
3221 Physiopathologiehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp15
3222 Etudes clefhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp16
4 Recommandations de bonne pratiquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp16
41 Recommandations HAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp16
42 Reacutefeacuterences meacutedicales opposableshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp17
5 La psychiatrie en meacutedecine geacuteneacuteralehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp18
51 Aspects geacuteneacuterauxhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp18
52 Preacutevalence des troubles psychiatriques en meacutedecine geacuteneacuteralehelliphelliphellipp18
53 Motifs de recours au psychiatre par le geacuteneacuteralistehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp18
54 Abord financierhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp19
55 Prescriptions des meacutedecins geacuteneacuteralistes versus psychiatreshelliphelliphelliphellipp20
56 Meacutedecine geacuteneacuterale et neuroleptiques de seconde geacuteneacuterationhelliphelliphelliphellipp20
6 Particulariteacutes du sujet acircgeacutehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp21
61 Geacuteneacuteraliteacuteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp21
62 Meacuteta analyseshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp22
63 Concertation professionnellehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp23
64 Programme HAS 2007-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp24
- 5 -
LrsquoETUDEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp26
1 OBJECTIFShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp26
2 METHODEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp26
21 Choix geacuteographiquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp26
22 Critegraveres drsquoinclusionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp26
23 Critegraveres drsquoexclusionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp27
24 Deacuteroulement de lrsquoenquecirctehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp27
25 Le questionnairehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp28
3 RESULTATShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp28
31 Caracteacuteristiques de la populationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp28
331 Inclusion dans lrsquoenquecirctehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp28
312 Sexehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp29
313 Moyenne drsquoacircgehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp29
314 Mode drsquoexercicehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp29
315 Ancienneteacutehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp29
316 Formationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp29
317 Equipement du cabinethelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp30
32 Habitudes de prescriptionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp30
321 Les geacuteneacuteralistes prescrivent-ils des neuroleptiques p30
322 Quelles classes theacuterapeutiques sont prescrites p31
323 Pour quelle population les neuroleptiques sont-ils prescrits p31
324 Quelles sont les indications de prescription p32
325 Des alternatives sont-elles proposeacutees p33
326 Plusieurs neuroleptiques sont-ils prescrits en association p34
327 Quelles classes meacutedicamenteuses sont prescrites en association p35
33 Instauration drsquoun traitement par neuroleptiquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp35
331 Bilan initialhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp35
332 Quelle surveillance apregraves lrsquoinstauration du traitement helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp36
333 Dans quels deacutelais les patients sont-ils reacuteeacutevalueacutes p37
334 Conseils donneacutes aux patientshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp38
34 Effets secondaires des neuroleptiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp38
341 Avantages des neuroleptiques de seconde geacuteneacuterationhelliphelliphelliphelliphelliphellipp38
- 6 -
342 Quels effets secondaires connaissez-vous helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp39
343 Prise en charge des effets indeacutesirables extrapyramidauxhelliphelliphelliphelliphellipp40
344 Prescription des correcteurshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp40
4 DISCUSSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp41
41 Meacutethodehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp41
411 Choix de lrsquoeacutetudehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp41
412 Le questionnairehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp42
4121 La reacutealisation du questionnairehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp42
4122 Recueil des reacuteponseshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp42
413 Notre eacutechantillonhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp43
4131 Le choix geacuteographiquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp43
4132 La population eacutetudieacuteehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp43
42 Reacutesultatshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp44
421 Equipement du cabinethelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp44
422 Habitudes de prescriptionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp44
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralisteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp45
424 Co-prescriptionshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp45
425 Instauration theacuterapeutiquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp46
426 Surveillance et gestion des effets secondaireshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp46
4261 Complications lieacutees au traitementhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp46
4262 Surveillance apregraves lrsquoinstauration drsquoun neuroleptiquehelliphelliphelliphellipp47
CONCLUSION helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp48
BIBLIOGRAPHIE (par ordre alphabeacutetique drsquoauteur)hellipp50
ANNEXES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp53
1 Le questionnairehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp53
2 Lrsquoouverture du procegraves Zyprexareg par le juge Weinstein le 17072008hellipp58
3 Exemple de protocole de suivi de patient sous neuroleptiquehelliphelliphelliphelliphellipp67
4 Effets secondaires des neuroleptiques (EMC)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp68
5 Recommandations de surveillancehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp69
6 Extrait de la CIM-10helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp70
RESUME ET MOTS-CLEFShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp71
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TABLE DES MATIERES (Graphiques)
Graphique 1 Reacutepartition du sexe des meacutedecins participantshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 2 Formation aux neuroleptiques des participantshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 3 Diffeacuterents neuroleptiques prescrits en meacutedecine geacuteneacuteralehelliphelliphellipp20
Graphique 4 Prescription des neuroleptiques agrave domicilehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 5 Prescription des neuroleptiques en institutionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 6 Indications preacutefeacuterentielles aux NL des meacutedecins geacuteneacuteralisteshellipp20
Graphique 7 Alternatives agrave la prescription des neuroleptiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 8 Associations meacutedicamenteuses de neuroleptiqueshelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 9 Associations drsquoautres psychotropes aux neuroleptiqueshelliphelliphelliphellipp20
Graphique 10 Bilans preacute-theacuterapeutiques prescrits par les geacuteneacuteralisteshelliphelliphelliphellipp20
Graphique 11 Surveillance apregraves instauration drsquoun traitement par NLhelliphelliphelliphellipp20
Graphique 12 Deacutelai de reacuteeacutevaluation apregraves instauration drsquoun NLhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 13 Avantages connus aux NL dits laquo atypiques raquohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 15 Gestions des effets parkinsoniens des neuroleptriqueshelliphelliphelliphellipp20
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INTRODUCTION
La France se situe au premier rang europeacuteen pour la consommation de
psychotropes (12) sujet hautement meacutediatique ces derniers mois Un regravegne
expliqueacute par de multiples hypothegraveses effet culturel lobbys pharmaceutiques
surmeacutedicalisation de tout ce qui touche au laquo mal ecirctre raquo ou simplement un reacuteel besoin
drsquoune socieacuteteacute en deacuterive
De 1883 date de la primosynthegravese de la Pheacutenothiazine en passant par les premiers
essais drsquoHenri Laborit la classe meacutedicamenteuse des neuroleptiques (laquo qui saisit le
nerf raquo) (NL) creacutee en 1957 par Delay et Denicker (67) offre aujourdrsquohui un arsenal
theacuterapeutique conseacutequent
Crsquoest ainsi que 25 millions de boicirctes de neuroleptiques sont vendues chaque anneacutee
en France
Les indications sont maintenant bien codifieacutees depuis lrsquoavegravenement du manuel
diagnostic et statistique des troubles mentaux (DSM) publieacute par lrsquoAssociation
Ameacutericaine de Psychiatrie (2)
Un reacutecent rapport de lrsquoHAS (Bilan drsquoeacutetape 2008) dans le cadre du programme 2007-
2010 (12) drsquoameacutelioration de la prescription des psychotropes suggegravere un meacutesusage
ainsi qursquoune surconsommation de neuroleptiques avec une attention toute
particuliegravere chez les personnes acircgeacutees 3 des plus de 65 ans 6 des plus de 85
ans en consommeraient Un chiffre qui atteint des sommets avec 18 des sujets
atteints de la maladie drsquoAlzheimer
Cette importante population concerneacutee ainsi que les multiples indications font que
ces prescriptions deacutebordent largement du cadre de la psychiatrie hospitaliegravere faisant
du meacutedecin de ville un acteur privileacutegieacute En effet les meacutedecins geacuteneacuteralistes sont agrave
lrsquoorigine de 66 des prescriptions des neuroleptiques ce qui repreacutesente 6 de leurs
ordonnances (13)
Les omnipraticiens de ville disposent alors drsquoune large gamme meacutedicamenteuse
Lrsquoobjectif de ce travail est donc de srsquointerroger sur le bon usage des neuroleptiques
en meacutedecine geacuteneacuterale Quelles en sont les indications courantes Les regravegles de
- 9 -
prescription et de surveillance sont-elles conformes aux recommandations de bonne
pratique Les neuroleptiques sont-ils prescrits en toute seacutecuriteacute
Nous essaierons de reacutepondre agrave ces diffeacuterentes questions sachant que les effets
indeacutesirables des neuroleptiques (preacutesenteacutes en annexe) commencent agrave ecirctre bien
connus sources de nombreuses publications et de communiqueacutes de lrsquoAFSAPPS
allant drsquoune simple segravecheresse buccale au deacutecegraves par trouble du rythme cardiaque
grave Ces effets justifient alors des preacutecautions drsquoemploi strictes que ce soit lors de
lrsquoinstauration ou lors du suivi drsquoun traitement par neuroleptique
- 10 -
1 Quelques aspects historiques
1952 anneacutee de commercialisation de la Chlorpromazine (Largactilreg) et des
premiers bouleversements de la psychiatrie Une laquo libeacuteration raquo faccedilon Pinel retirant
les chaicircnes des alieacuteneacutes mais aussi les premiegraveres critiques des neuroleptiques les
qualifiant de laquo camisole chimique raquo
En un peu plus de cinquante ans la psychiatrie a connu une eacutevolution remarquable agrave
lrsquoinstar du deacuteveloppement de la classe meacutedicamenteuse des neuroleptiques De
nombreuses moleacutecules ont vu le jour ainsi que divers essais de classification (Delay
et Denicker en 1961 (7) Bobon en 1972 Deniker et Ginester en 1976 hellip)
Crsquoest en 1957 que la deacutefinition psychophysiologique du neuroleptique a eacuteteacute
proposeacutee reposant sur cinq critegraveres deacutesormais classiques
-Activiteacute psycholeptique non hypnotique (indiffeacuterence psychomotrice)
-Efficaciteacute dans les eacutetats drsquoexcitation drsquoagressiviteacute
-Action antipsychotique
-Induction de manifestations secondaires neurologiques et neuroveacutegeacutetatives
-Action sous corticale dominante
Les anneacutees 1990 ont eacuteteacute un reacuteel tournant dans lrsquohistoire des neuroleptiques avec la
commercialisation de certaines moleacutecules ne posseacutedant pas toutes ces activiteacutes et
avec peu de retentissement extrapyramidal Crsquoest ce que nous appelons les
neuroleptiques laquo atypiques raquo ou de seconde geacuteneacuteration Beaucoup drsquoauteurs
preacutefegraverent alors lrsquoutilisation du terme laquo antipsychotiquesraquo
Une classification baseacutee sur lrsquoactiviteacute theacuterapeutique peut ecirctre inteacuteressante agrave retenir
avec 4 groupes comprenant les neuroleptiques anti-deacuteficitaires anti-productifs
seacutedatifs et atypiques
Degraves 1991 mise sur le marcheacute de la Clozapine puis en 1993 pour la Risperdone de
nombreuses eacutetudes ont eacuteteacute reacutealiseacutees afin de montrer la supeacuterioriteacute de ces
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration par rapport aux neuroleptiques
dits laquo typiques raquo
- 11 -
2- La controverse des antipsychotiques
Le profil pharmacologique particulier de ces moleacutecules laquo atypiques raquo semble offrir
une meilleure toleacuterance neurologique avec des gains theacuterapeutiques sur les
composantes deacuteficitaires et cognitives des troubles psychotiques
Les antipsychotiques ont donc eacuteteacute annonceacutes comme reacutevolutionnaires Les quinze
anneacutees de recul depuis leur introduction montrent en revanche un bilan beaucoup
plus nuanceacute
Les neuroleptiques atypiques ne preacutesenteraient pas drsquoavantage theacuterapeutique par
rapport aux neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration
Deux eacutetudes indeacutependantes financeacutees par des institutions gouvernementales lrsquoune
ameacutericaine (eacutetude CATIE du NIMH) et lrsquoautre anglaise (CUtLASS) le deacutemontrent
21 Lrsquoeacutetude CATIE
Lrsquoeacutetude CATIE (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness) (15)
publieacutee reacutecemment a tenteacute de mesurer lrsquoefficaciteacute des antipsychotiques atypiques
(Olanzapine Queacutetiapine Rispeacuteridone et Ziprasidone) et de lrsquoantipsychotique
classique perfeacutenazine en situation reacuteelle (laquoeffectivenessraquo) pour le traitement de
troubles schizophreacuteniques
Le critegravere drsquoeacutevaluation eacutetait le suivant lrsquoarrecirct du traitement pour nrsquoimporte quelle
raison (par exemple manque drsquoefficaciteacute ou apparition drsquoeffets indeacutesirables) Les
reacutesultats de cette eacutetude randomiseacutee eacutetaient deacutecourageants plus de 70 des
patients ont arrecircteacute leur traitement avant drsquoavoir atteint la dureacutee de traitement de 18
mois initialement preacutevue Lrsquoolanzapine avait le plus faible taux drsquoabandon du
traitement mais par rapport aux autres antipsychotiques elle eacutetait associeacutee plus
freacutequemment agrave des effets indeacutesirables meacutetaboliques tels que prise de poids et
eacuteleacutevation des taux drsquoheacutemoglobine glyqueacutee de cholesteacuterol total et de triglyceacuterides
(New England Journal of Meacutedicine 2005)
- 12 -
22 Lrsquoeacutetude CUtLASS 1
Lrsquoautre eacutetude CUtLASS 1 (20) (Commentary on Cost Utility of the Latest
Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study) montre comme dans lrsquoeacutetude CATIE que
les antipsychotiques de premiegravere geacuteneacuteration sont aussi efficaces et aussi bien
toleacutereacutes que les nouveaux Pour une efficaciteacute similaire vu les inquieacutetudes
grandissantes concernant les effets secondaires meacutetaboliques (obeacutesiteacute diabegravete) et
vu le coucirct tregraves eacuteleveacute des nouveaux meacutedicaments (risperidone olanzapine
quetiapine ziprasidone et aripiprazole) il ne semble pas y avoir drsquoavantage agrave leur
utilisation Les avantages perccedilus au deacutepart reacutesultent probablement drsquoune
comparaison dans les eacutetudes avec des doses beaucoup plus eacuteleveacutees drsquohalopeacuteridol
et de biais dans la composition des cohortes (surrepreacutesentation de patients
reacutesistants aux neuroleptiques)
23 Lrsquoaffaire Zyprexa
Les firmes produisant ces neuroleptiques atypiques subissent des revers suite aux
plaintes drsquoassociations de patients aux USA
Dans le New York Times du vendredi 5 janvier 2007 (1) on peut lire
laquo Eli Lilly a conclu un accord avec un groupe de 18000 patients ayant porteacute plainte
contre la firme apregraves avoir deacuteveloppeacute un diabegravete sous Zyprexareg (dans des
indications de schizophreacutenie ou de trouble bipolaire) Une somme de 500 millions de
dollars sera verseacutee aux plaignants pour mettre fin agrave la proceacutedure raquo
En tenant compte des accords deacutejagrave conclus crsquoest une somme totale de 12 milliard
qui aura permis de deacutedommager les 28500 personnes qui ont deacuteclareacute avoir subi des
dommages suite agrave la prise du Zyprexareg
Il y aurait encore 1200 plaintes en cours Le Zyprexareg a eacuteteacute utiliseacute par environ 20
millions de personnes dans le monde depuis sa commercialisation en 1996 raquo
La firme Lilly a eacuteviteacute un procegraves public en offrant des compensations financiegraveres de 90
000 dollars en moyenne par plaignant en 2005
- 13 -
Des documents internes agrave la firme accreacuteditent lideacutee quelle aurait dissimuleacute des
informations agrave la Food and Drug Administration ameacutericaine Linformation officielle
sur lolanzapine mentionne aujourdhui un risque dhyperglyceacutemie plus important
quavec dautres antipsychotiques atypiques
La FDA a eacutemis en 2006 (3) un avertissement concernant lrsquoAripiprazole (Abilifyreg)
suite agrave lrsquoobservation drsquohypotension orthostatique importante et de rares cas de
syndrome neuroleptique malin
Rappelons lrsquoavertissement de lrsquoEMEA (9) (agence europeacuteenne du meacutedicament) de
mars 2004 concernant lrsquoutilisation du Zyprexareg chez les personnes acircgeacutees deacutementes
ou preacutesentant des troubles du comportement qui est associeacutee agrave un risque 2 agrave 3 fois
plus eacuteleveacute drsquoaccidents vasculaires ceacutereacutebraux Ce risque ne peut pas ecirctre exclu pour
les autres neuroleptiques atypiques ni pour les classiques
La commercialisation de ces neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration a eu eacutegalement
une incidence non neacutegligeable sur les budgets des eacutetablissements de psychiatrie
Avec eux la part consacreacutee aux deacutepenses pharmaceutiques a connu une
augmentation flagrante puisque depuis elle avoisine les 5 par an Par ailleurs si
les effets extrapyramidaux des neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration se sont
trouveacutes releacutegueacutes au second plan drsquoautres effets tout aussi deacutefavorables au
pronostic du patient comme le syndrome meacutetabolique la prise de poids ou les
risques cardiovasculaires dominent deacutesormais le tableau des effets indeacutesirables
induits par ces nouvelles moleacutecules
3 Effets cardiovasculaires et meacutetaboliques des neuroleptiques
Les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration entrainent alors moins drsquoeffets
secondaires neurologiques connus de longue date Il semble donc drsquoactualiteacute de
srsquointeacuteresser agrave ces effets secondaires connus et meacutediatiseacutes
31 Risque cardiovasculaire
Ce nrsquoest que depuis quelques anneacutees que lrsquoattention est attireacutee sur le risque
arythmogegravene des neuroleptiques entraicircnant le retrait du marcheacute drsquoun certain nombre
de produits Crsquoest ainsi que par exemple dans le courant de lrsquoanneacutee 2002 la forme
- 14 -
orale de la speacutecialiteacute agrave base de dropeacuteridol a eacuteteacute supprimeacutee du marcheacute Le risque
drsquoallongement de lrsquointervalle QT est aussi mentionneacute dans un nombre croissant de
notices de neuroleptiques
La mort subite est plus freacutequemment observeacutee chez des patients psychiatriques que
dans la population geacuteneacuterale et lrsquoon suspecte que cette diffeacuterence peut srsquoexpliquer
au moins partiellement par les effets cardiotoxiques des neuroleptiques qui sont
utiliseacutes par beaucoup de ces patients comme lrsquoallongement de lrsquointervalle QT
pouvant provoquer des torsades de pointes La plupart des cas drsquoallongement de
lrsquointervalle QT sont rapporteacutes avec les pheacutenothiazines en particulier Selon un article
de La Revue Prescrire (23) le risque drsquoallongement de lrsquointervalle QT ne peut ecirctre
exclu pour aucun neuroleptique mais il nrsquoest pas possible de preacuteciser le niveau de
risque respectif des diffeacuterents neuroleptiques Les eacutetudes eacutepideacutemiologiques relatives
agrave cet effet indeacutesirable sont peu nombreuses
Le risque drsquoallongement de lrsquointervalle QT avec les neuroleptiques est surtout eacuteleveacute
en preacutesence de facteurs de risque tels que les bradycardies troubles eacutelectrolytiques
(surtout hypokalieacutemie) allongement congeacutenital de lrsquointervalle QT surdosage
affections cardiaques et traitement concomitant avec drsquoautres meacutedicaments
allongeant lrsquointervalle QT ou ralentissant la meacutetabolisation du neuroleptique
Le risque relatif de mort subite lors drsquoun traitement par neuroleptique serait alors
multiplieacute par 24
Tout cela impose donc un bilan cardiologique minimal (ECG bilan des interactions
meacutedicamenteuses potentielles) avant lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptiques ainsi qursquoune surveillance rigoureuse Plusieurs protocoles ont eacuteteacute mis
au point
32 Risque meacutetabolique
321 Dyslipideacutemie sous neuroleptiques
Les neuroleptiques sont incrimineacutes aussi par leur rocircle dans lrsquoatheacuterogeacutenegravese
Lrsquoiatrogeacutenie des pheacutenothiazines est mise en eacutevidence depuis les anneacutees 1970
Une place toute particuliegravere est agrave reacuteserver aux dibenzodiazeacutepines en particulier la
Clozapine (risque drsquohypertriglyceacuterideacutemie) et lrsquoOlanzapine (risque
drsquohypertriglyceacuterideacutemie seacutevegravere et drsquohypercholesteacuteroleacutemie)Le risque drsquoaccident
- 15 -
cardiovasculaire majeur pourrait ecirctre multiplieacute par 2 agrave 4 chez un fumeur sans HTA
exposeacute agrave une dibenzodiazeacutepine pendant 10 ans (17)
Il est donc recommandeacute de reacutealiser un controcircle biologique avant toute instauration
drsquoun neuroleptique En cas de trouble lipidique preacuteexistant il est deacuteconseilleacute drsquoutiliser
la Clozapine ou lrsquoOlanzapine en premiegravere intention
La surveillance biologique sera annuelle pour les neuroleptiques agrave faible risque
lipidogegravene (butyropheacutenones rispeacuteridone aripiprazole et ziprasidone) sauf si le bilan
lipidique initial est perturbeacute et trimestrielle avec les meacutedicaments agrave fort potentiel
lipidogegravene (pheacutenothiazines clozapine olanzapine queacutetiapine)
322 Rocircle diabeacutetogegravene des neuroleptiques
La prise de poids provoqueacutee par la plupart des neuroleptiques (effet seacutedatif
seacutedentariteacute diminution du meacutetabolisme de base augmentation des apports
caloriques) est connue de longue date Ces derniegraveres anneacutees les neuroleptiques ont
eacuteteacute mis en cause par les modifications meacutetaboliques qursquoils peuvent entraicircner et en
particulier lrsquoapparition de diabegravetes
3221 Physiopathologie
Le rocircle diabeacutetogegravene pourrait srsquoexercer agrave plusieurs niveaux
1) Induction drsquoune reacutesistance peacuteripheacuterique agrave lrsquoinsuline (peut-ecirctre par la biais de
lrsquoaugmentation de la leptineacutemie conseacutecutive agrave la prise de poids)
Inhibition hypotheacutetique du fonctionnement des cellules becircta des icirclots de Langherans
par antagonisme alpha 2-adreacutenergique et 5-HT1A2A2C (les antagonistes
dopamine-seacuterotonine causent plus de diabegravetes que les autres NL)
2) Effets toxiques directs hypotheacutetiques sur les icirclots de Langerhans
3) Reacuteveacutelation drsquoune vulneacuterabiliteacute au diabegravete propre agrave la psychose
Des cas de diabegravete sous chlorpromazine ont eacuteteacute rapporteacutes degraves les anneacutees 1950
Lrsquointroduction des pheacutenothiazines a multiplieacute par quatre lrsquoincidence du diabegravete en
service de psychiatrie
- 16 -
3222 Etudes Clefs
Selon Sernyak et al (2002) (22) la preacutevalence du diabegravete chez 38 632 patients
traiteacutes par neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration est plus eacuteleveacutee que celle de la
population geacuteneacuterale ameacutericaine
71 des patients sous olanzapine ont un hyperinsulinisme et jusqursquoagrave un 13 pourrait
avoir un diabegravete
La rispeacuteridone induit moins drsquohyperglyceacutemie que la clozapine lrsquoolanzapine et mecircme
lrsquohalopeacuteridol (16)
Les patients sous antipsychotiques preacutesentent un risque de diabegravete plus eacuteleveacute de 9
par rapport agrave ceux sous neuroleptiques classiques (surtout chez les moins de 40
ans)
Leslie et Rosenheck (14) ont eacutetudieacute lrsquoincidence du diabegravete sur 1 an chez 56 849
patients traiteacutes par NL en monotheacuterapie 73 des patients (contre 63 dans la
population geacuteneacuterale) ont deacuteveloppeacute un diabegravete Le risque drsquoapparition drsquoun diabegravete
par rapport aux neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration semble alors nul pour la
rispeacuteridone drsquoenviron 2 pour la clozapine (significatif) et autour de 15 pour
lrsquoolanzapine (significatif)
Lrsquoaripiprazole et la ziprasidone paraissent peu diabeacutetogegravenes (aucune eacutetude
systeacutematique nrsquoa encore eacuteteacute effectueacutee)
Lrsquoensemble de ces donneacutees conduisent alors agrave des regravegles de surveillance strictes
des statuts glyceacutemiques des patients en particulier lors de lrsquoutilisation de la
Clozapine ou de lrsquoOlanzapine
4 Recommandations de bonne pratique
41 Recommandations HAS
Lrsquoensemble de ces donneacutees montre que les neuroleptiques neacutecessitent des
preacutecautions lors de lrsquoinstauration drsquoun tel traitement et des regravegles de surveillance
fondamentales
Deux confeacuterences de consensus ont porteacute sur le traitement des schizophreacutenies
(indication principale de ces traitements tout au moins jusquagrave leacutelargissement reacutecent
des AMM et lextension des indications agrave dautres troubles dont les troubles
bipolaires) La premiegravere reacutealiseacutee en 1994 par lANAES sous leacutegide de la FFP
(Feacutedeacuteration Franccedilaise de Psychiatrie) (11) et lUnion Nationale des Amis et Familles
de Malades Mentaux (UNAFAM) a concerneacute les strateacutegies theacuterapeutiques agrave long
- 17 -
terme dans les psychoses schizophreacuteniques Briegravevement les principales
recommandations eacutetaient que le traitement neuroleptique devait ecirctre le plus preacutecoce
possible continu et maintenu au long cours sans interruption (au moins deux ans
pour un premier eacutepisode au moins cinq ans apregraves une phase de stabilisation) que
les associations de neuroleptiques devaient ecirctre eacuteviteacutees ainsi que la co-prescription
systeacutematique de correcteurs anticholinergiques Leacutevaluation de limpact de cette
confeacuterence de consensus sur les pratiques de prescription a mis en eacutevidence une
discregravete augmentation de la prescription de neuroleptiques en monotheacuterapie
passant de 511 des traitements avant la confeacuterence (1993) agrave 564 trois ans
apregraves celle-ci (1996) En revanche contrairement agrave la recommandation eacutemise la co-
prescription des correcteurs anticholinergiques a augmenteacute passant de 482 des
prescriptions en 1993 agrave 543 en 1996
La deuxiegraveme confeacuterence de consensus (10) eacutegalement reacutealiseacutee sous leacutegide de la
FFP a porteacute sur les schizophreacutenies deacutebutantes Les recommandations concernant
les traitements pharmacologiques sont lagrave encore la preacutecociteacute du traitement le choix
en premiegravere intention dantipsychotiques de seconde geacuteneacuteration recherche de la
dose minimale efficace si possible en monotheacuterapie et par voie orale Lutilisation de
thymoreacutegulateurs comme appoint ou alternative doit ecirctre envisageacutee laquo en preacutesence
dun eacutepisode psychotique aigu agrave tonaliteacute thymique raquo Dans une eacutetude reacutealiseacutee sur
une cohorte bordelaise de sujets hospitaliseacutes pour la premiegravere fois pour un eacutepisode
psychotique mecircme si la recommandation preacuteconisant lusage en premiegravere intention
des nouvelles moleacutecules antipsychotiques eacutetait globalement respecteacutee les co-
prescriptions de neuroleptiques et danticholinergiques restaient freacutequentes
42 RMO laquo Prescription des neuroleptiques raquo(19)
1 Il ny a pas lieu dadministrer dembleacutee agrave titre preacuteventif des correcteurs
anticholinergiques lors de la mise en route dun traitement neuroleptique sauf chez
les malades agrave risques (personnes acircgeacutees anteacuteceacutedents de syndrome parkinsonien)
2 Il ny a pas lieu du fait des dangers potentiels (augmentation du risque des effets
secondaires atropiniques) dassocier deux correcteurs anticholinergiques
3 Il ny a pas lieu dans le traitement dentretien de la psychose dassocier deux
neuroleptiques mecircme sils sont agrave polariteacute distincte sauf si leur prescription est
argumenteacutee et peacuteriodiquement reacuteeacutevalueacutee
- 18 -
En juin 2007 lrsquoHAS propose eacutegalement une liste drsquoexamens cliniques et para
cliniques recommandeacutes lors de lrsquoinstauration et le suivi des patients sous
neuroleptiques Nous nrsquoy trouvons cependant pas de conduite agrave tenir deacutetailleacutee
Le reacutefeacuterentiel EMC (8) de psychiatrie propose un scheacutema tregraves syntheacutetique et
pratique
5 La psychiatrie en meacutedecine geacuteneacuterale
51 Aspect geacuteneacuteraux
La France est lrsquoun des pays europeacuteens le plus consommateur de psychotropes ce
qui vaut pour les neuroleptiques 25 millions de boicirctes vendues chaque anneacutee Cette
tregraves importante population concerneacutee fait du meacutedecin geacuteneacuteraliste un pivot central
dans la prescription et le suivi de ces patients En effet les meacutedecins geacuteneacuteralistes
sont agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des ordonnances de neuroleptiques (66) ce qui
repreacutesente 6 de leur prescription
Les patients attendent des compeacutetences psychiatriques de leur meacutedecin de famille
52 La preacutevalence des troubles psychiatriques en meacutedecine geacuteneacuterale
Elle varie selon les eacutetudes de 34 agrave 54 dans les pays occidentaux
Les troubles mentaux repreacutesentent en France 129 de lrsquoactiviteacute du meacutedecin
geacuteneacuteraliste
Les troubles psychiatriques les plus freacutequents en meacutedecine geacuteneacuterale sont la
deacutepression majeure (55 ) les dysfonctions de la famille et du couple (25 ) les
troubles de la personnaliteacute (21 ) les addictions (16 ) les troubles anxieux
geacuteneacuteraliseacutes (15 ) et les troubles phobiques (15 ) Suivent les abus sexuels (10
) la schizophreacutenie (9 ) les troubles bipolaires (8 ) les troubles alimentaires (7
) les troubles obsessionnels compulsifs (6 )
53 Les motifs de recours au psychiatre par le geacuteneacuteraliste
Ils sont lieacutes
- au traitement augmentation ou arrecirct prescription drsquoantipsychotiques ou
drsquoantideacutepresseurs
- 19 -
- agrave la psychotheacuterapie impasses psychotheacuterapeutiques theacuterapies cognitivo-
comportementalistes pour anxieacuteteacute personnaliteacutes borderline traitements
antideacutepresseurs reacutesistants
- au geacuteneacuteraliste lui-mecircme contre transfert manque de confiance en soi
neacutecessiteacutes meacutedico-leacutegales
- aux situations drsquourgence ou de crise
54 Abord financier
Une eacutetude reacutealiseacutee par lrsquoAssurance Maladie (18) dresse un portrait des personnes
qui se sont fait rembourser des psychotropes
En 2002 le reacutegime geacuteneacuteral de lrsquoassurance maladie a rembourseacute environ 15 millions
de boites de neuroleptiques soit une deacutepense totale de 220 millions drsquoeuros
Pregraves de 25 de la population proteacutegeacutee par le reacutegime geacuteneacuteral avait beacuteneacuteficieacute au
moins une fois du remboursement drsquoune prescription de psychotropes
27 de la population a eu recours agrave une prescription de neuroleptiques
Drsquoune faccedilon geacuteneacuterale la preacutevalence et la freacutequence des remboursements des
psychotropes augmentent avec lrsquoacircge Elles sont eacutegalement beaucoup plus
importantes pour les femmes que pour les hommes chez les plus de 70 ans 55
des femmes et 33 des hommes Cette progression aussi importante de la
consommation avec lrsquoacircge est une donneacutee reacutecente
11 de la population sous protection juridique sont des utilisateurs reacuteguliers de
psychotropes (plus de 4 remboursements par an)
La majoriteacute des personnes (64) auxquelles sont rembourseacutes des psychotropes
paie le ticket modeacuterateur Les personnes souffrant drsquoune affection de longue dureacutee
les personnes invalides et dans une moindre mesure les personnes beacuteneacuteficiaires de
la CMU compleacutementaire repreacutesentent environ 36 des consommateurs Au total
les ordonnances rembourseacutees de psychotropes sont effectueacutees dans 90 des cas
par un meacutedecin geacuteneacuteraliste
Toutes ces donneacutees font donc du meacutedecin geacuteneacuteraliste un acteur privileacutegieacute dans les
prises en charge psychiatriques drsquoougrave la neacutecessiteacute de prescriptions justifieacutees et
connues tant pour limiter les risques iatrogeacuteniques que pour assurer une bonne
maicirctrise des deacutepenses de santeacute
- 20 -
55 Prescriptions des meacutedecins geacuteneacuteralistes versus psychiatres
Une seule eacutetude (18) publieacutee eacutevaluant lusage des antipsychotiques a eacuteteacute conduite
sur un eacutechantillon repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale en France Un eacutechantillon
de 500 ordonnances incluant la rispeacuteridone rembourseacutees agrave partir du 1er janvier 2001
a eacuteteacute seacutelectionneacute agrave partir de la base de donneacutees de la CNAM-TS (Caisse Nationale
dAssurance Maladie des Travailleurs Salarieacutes) en Aquitaine Il sagissait dune eacutetude
transversale sans recueil de donneacutees sur le deacutebut de la prescription de rispeacuteridone
donc leacutechantillon inclut agrave la fois les prescriptions preacutevalentes (renouvellement) et
incidentes (initiation de traitement) Les donneacutees enregistreacutees par lassurance
maladie ne permettent pas de connaicirctre la posologie (qui peut uniquement ecirctre
estimeacutee par le nombre de boites deacutelivreacutees par uniteacute de temps) et le diagnostic Cette
eacutetude montre que lantipsychotique est tregraves souvent prescrit en association avec un
antideacutepresseur (428 ) en particulier de type ISRS alors quaucune eacutetude na
eacutevalueacute linteacuterecirct ou les risques de ce type dassociation La co-prescription avec un
meacutedicament anticholinergique visant agrave reacuteduire les effets secondaires neurologiques
(extrapyramidaux) est eacutegalement freacutequente (22 ) y compris chez des patients
traiteacutes avec des doses faibles ou modeacutereacutees alors quun des arguments pour justifier
la prescription de ces nouvelles moleacutecules est la rareteacute des effets secondaires
extrapyramidaux Le reacutesultat le plus notable de cette eacutetude est de montrer que la
majoriteacute des neuroleptiques sont prescrits par les geacuteneacuteralistes (64 ) alors que les
indications principales de ce traitement sont les troubles psychotiques peu pris en
charge en meacutedecine geacuteneacuterale Les geacuteneacuteralistes prescrivent des doses de rispeacuteridone
plus eacuteleveacutees en moyenne que les psychiatres (geacuteneacuteraliste 1423 mg par
ordonnance contre 1354 mg pour les psychiatres correspondant agrave des doses
moyennes journaliegraveres de 46 vs 44 mg)
56 Meacutedecine geacuteneacuterale et neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
En labsence deacutetudes anteacuterieures comparables il nest pas possible deacutetablir si les
pratiques de prescription des neuroleptiquesantipsychotiques par les meacutedecins
geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute modifieacutees par lintroduction de ces nouvelles moleacutecules Des
eacutetudes eacutevaluant leacutevolution des prescriptions des antipsychotiques en meacutedecine
geacuteneacuterale conduites au Royaume-Uni suggegraverent toutefois lexistence dune telle
tendance (18) Une premiegravere eacutetude a porteacute sur les prescriptions des antipsychotiques
de 2egraveme geacuteneacuteration en meacutedecine geacuteneacuterale dans 13 laquo Health Authorities raquo de la reacutegion
- 21 -
des West Midlands sur la peacuteriode 1996-2001 Cette eacutetude montre que les
prescriptions (eacutevalueacutees par la dose quotidienne standardiseacutee ou Defined Daily Dose)
ont augmenteacute de 500 pendant cette peacuteriode alors que celle des neuroleptiques
conventionnels diminuait de 24 Cette eacutetude ne permet toutefois pas deacutevaluer la
proportion de sujets exposeacutes agrave ces produits Une autre eacutetude plus deacutetailleacutee a eacuteteacute
conduite au Royaume-Uni agrave partir des donneacutees collecteacutees dans la General Practice
Research Database portant sur les prescriptions de 270 cabinets meacutedicaux de
meacutedecine geacuteneacuterale Tous les patients acircgeacutes de 10 agrave 99 ans avec au moins une
prescription de neuroleptiquesantipsychotiques pendant la peacuteriode 1991-2000 ont
eacuteteacute identifieacutes La proportion annuelle de sujets usagers de
neuroleptiquesantipsychotiques a augmenteacute de 105 agrave 122 pour mille au cours de
cette peacuteriode (soit 16 daugmentation) essentiellement du fait de laugmentation
de la dureacutee de prescription le nombre de nouveaux usagers restant relativement
stable Les prescriptions dolanzapine et de rispeacuteridone les deux antipsychotiques de
2egraveme geacuteneacuteration alors commercialiseacutes ont augmenteacute de maniegravere continue au cours
de la peacuteriode De maniegravere notable moins de 10 des sujets chez qui un traitement
neuroleptiqueantipsychotique eacutetait initieacute souffraient de troubles psychotiques les
indications les plus freacutequentes (50 ) eacutetant les troubles deacutepressifs et anxieux suivis
des deacutemences
6 Particulariteacute du sujet acircgeacute
61 Geacuteneacuteraliteacutes
Selon lrsquoHAS le meacutedecin geacuteneacuteraliste est le principal prescripteur chez les sujets acircgeacutes
qui sont sujets agrave de nombreux seacutejours en eacutetablissement de santeacute Plusieurs
modaliteacutes de prescription sub-optimales chez le sujet acircgeacute sont aujourdhui rapporteacutees
lexcegraves de traitements (laquo overuse raquo) la prescription inapproprieacutee (laquo misuse raquo) et
linsuffisance de traitement (laquo underuse raquo) De plus lrsquoiatrogeacutenie meacutedicamenteuse a
un coucirct humain et eacuteconomique tregraves eacuteleveacute chez la personne acircgeacutee Elle serait
responsable de plus de 10 des hospitalisations chez les sujets acircgeacutes et de pregraves de
20 chez les octogeacutenaires Plusieurs eacutetudes reacutecentes montrent quune partie non
neacutegligeable de cette iatrogeacutenie grave est eacutevitable
La prescription de neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes pose de reacuteels problegravemes tant
leurs effets secondaires sont nombreux Leur recours pour soulager patients et
- 22 -
soignants lors des troubles comportementaux des deacutemences est freacutequent et sollicite
lrsquoinquieacutetude de la haute autoriteacute de santeacute franccedilaise 3 des plus de 65 ans 6 des
plus de 85 ans en consomment ainsi que 18 des patients atteints de la maladie
drsquoAlzheimer
Jusquagrave 80 des patients souffrant dune deacutemence de la maladie dAlzheimer
preacutesentent des troubles psychologiques (deacutepression anxieacuteteacute etc) ou
comportementaux (agitation agressiviteacute etc) au cours de leur maladie La prise en
charge de ces symptocircmes est difficile et neacutecessite souvent agrave cocircteacute de mesures non
pharmacologiques un traitement meacutedicamenteux Les neuroleptiques en particulier
atypiques (aripiprazole clozapine olanzapine queacutetiapine rispeacuteridone et
ziprazidone) sont souvent utiliseacutes dans cette indication
62 Meacuteta analyse
Pourtant une revue systeacutematique reacutecente concluait que les preuves supportant
lutilisation de neuroleptiques atypiques plutocirct quusuels (par exemple halopeacuteridol)
eacutetaient modestes tandis que diverses instances eacutemettaient une mise en garde
concernant un risque accru daccident vasculaire ceacutereacutebral associeacute agrave la prise de
rispeacuteridone et dolanzapine Deux eacutetudes ajoutent des doutes suppleacutementaires sur la
seacutecuriteacute de ces traitements dans cette indication
Une premiegravere eacutetude randomiseacutee controcircleacutee datant de 2005 (4) a compareacute lefficaciteacute
du traitement de lagitation chez des reacutesidents de long seacutejour (N = 93 acircge moyen
838 ans 796 de femmes) par neuroleptique atypique (queacutetiapine jusquagrave 50 mg 2
xj) inhibiteur de laceacutetyl-cholinesteacuterase (rivastigmine jusquagrave 6 mg 2 xj) ou placebo
pendant vingt-six semaines A six et vingt-six semaines lagitation des reacutesidents et
leurs performances cognitives eacutetaient eacutevalueacutees par des eacutechelles valideacutees Environ
89 des participants ont toleacutereacute la dose maximale preacutevue pour chaque traitement
sans diffeacuterence significative entre groupes Aux eacutevaluations de suivi il ny avait
aucune diffeacuterence significative entre les trois groupes en termes de magnitude
dameacutelioration symptomatique ou de proportion de patients ameacutelioreacutes Par contre les
performances cognitives se deacuteteacuterioraient significativement plus dans le groupe traiteacute
par queacutetiapine compareacute aux groupes traiteacutes par placebo et rivastigmine lesquels ne
diffeacuteraient pas lun de lautre
- 23 -
La deuxiegraveme eacutetude (21) une meacuteta-analyse dessais randomiseacutes controcircleacutes publieacutes et
preacutesenteacutes lors de congregraves a eacutevalueacute la surmortaliteacute lieacutee au traitement par
neuroleptiques atypiques des troubles comportementaux associeacutes aux deacutemences
Quinze eacutetudes ont eacuteteacute analyseacutees (dont neuf non publieacutees ) ayant enrocircleacute 5510
patients (acircge moyen 812 ans 70 de femmes 87 avec maladie dAlzheimer)
traiteacutes durant dix agrave douze semaines en geacuteneacuteral Au total le risque de deacutecegraves eacutetait
faiblement mais significativement augmenteacute (35 versus 23) chez les patients
traiteacutes par neuroleptique atypique compareacute au placebo On peut estimer dapregraves ces
reacutesultats quun deacutecegraves ducirc agrave lutilisation dun neuroleptique atypique survient pour cent
patients traiteacutes pendant dix agrave douze semaines En tenant compte de lefficaciteacute
modeste des neuroleptiques dans cette indication les auteurs estiment quun deacutecegraves
surviendrait pour neuf agrave vingt-cinq patients ameacutelioreacutes par ce traitement Lutilisation
dhalopeacuteridol neuroleptique laquotypiqueraquo eacutetait aussi associeacutee agrave une mortaliteacute accrue
bien que non significative (RR 21 95 IC 08-55 p = 015) Malheureusement les
causes exactes de deacutecegraves nont pu ecirctre investigueacutees dans le cadre de cette analyse
et devront ecirctre preacuteciseacutees ulteacuterieurement
Les neuroleptiques atypiques ont une efficaciteacute modeste pour traiter lagitation et les
troubles du comportement qui accompagnent leacutevolution de 60 agrave 80 des patients
souffrant dune deacutemence et pourraient ecirctre responsables dun deacutecegraves pour cent
patients traiteacutes
Ces reacutesultats soulignent limportance dune approche structureacutee de ces troubles
privileacutegiant dabord la recherche dune eacuteventuelle cause autre que la deacutemence
(delirium douleurs etc) et linstauration de mesures non pharmacologiques Un
traitement neuroleptique ne devrait ecirctre envisageacute quapregraves eacutechec de ces mesures
pour une dureacutee limiteacutee et uniquement en cas de rapport risquebeacuteneacutefice favorable
en particulier lors de manifestations mettant en danger le patient ou son entourage
63 Concertation professionnelle
Pour tenter drsquoeacuteclaircir ces difficulteacutes psychiatres et geacuteriatres se sont reacuteunis et
proposent quelques lignes de conduites dans leur laquo Concertation professionnelle sur
le traitement de lrsquoagitation de lrsquoagressiviteacute de lrsquoopposition et des troubles
psychotiques dans les deacutemences raquo publieacutees dans la Revue Geacuteriatrique en novembre
2006 (5)
- 24 -
Le traitement ne sera pas instaureacute si le symptocircme
- a une origine somatique (par exemple douleur)
- a une origine iatrogegravene
- a reacutepondu agrave des interventions non meacutedicamenteuses environnementales
theacuterapies comportementales
Le traitement sera instaureacute pour reacuteduire les symptocircmes alteacuterant la qualiteacute de vie du
patient ou mettant en peacuteril sa seacutecuriteacute ou celle de son entourage
On srsquoassurera que le patient beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique de la maladie
62 Programme HAS 2007-2010
La prescription des psychotropes dont les neuroleptiques reste donc agrave ameacuteliorer
Cette probleacutematique devient encore plus nette chez les sujets acircgeacutes
Ce constat est partageacute par de nombreux acteurs de la santeacute que ce soit les divers
retours drsquoeacutevaluation des pratiques des professionnels certains rapports comme celui
de lrsquoOPEPS en juin 2006 ou encore les patients eux-mecircmes
Crsquoest ainsi que lrsquoHAS propose un programme par deacutemarche participative
drsquo laquo ameacutelioration de la prescription des psychotropes chez le sujet acircgeacute raquo
Reprenons le communiqueacute de lrsquoHAS preacutesentant cette deacutemarche participative
laquo Ce programme preacutesenteacute officiellement le 7 novembre 2007 a pour objectif
drsquoameacuteliorer les pratiques de prescription des professionnels et lrsquousage des
meacutedicaments psychotropes par les personnes acircgeacutees en particulier dans la
deacutepression lrsquoinsomnie lrsquoanxieacuteteacute et les troubles du comportement
Pour ce faire un ensemble drsquoactions drsquoameacutelioration sont en cours de reacutealisation sur
la peacuteriode 2007-2010 Ces actions srsquoadressent agrave tous les professionnels de santeacute
libeacuteraux ou exerccedilant en eacutetablissements concerneacutes par la prescription des
psychotropes aux personnes acircgeacutees etou par la prise en charge des personnes
acircgeacutees sous traitement psychotrope les meacutedecins geacuteneacuteralistes les meacutedecins
speacutecialistes (geacuteriatres psychiatres neurologues) les pharmaciens les infirmiers les
kineacutesitheacuterapeutes etc Les patients et le grand public en particulier les personnes
acircgeacutees et leur entourage sont eacutegalement concerneacutes par ces actions
- 25 -
La HAS dans le cadre de sa mission sur lrsquoameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute
des soins a inviteacute lrsquoensemble des acteurs de santeacute (professionnels et institutionnels)
concerneacutes par le problegraveme de la prescription des psychotropes chez les personnes
acircgeacutees agrave reacutefleacutechir ensemble afin drsquoapporter une reacuteponse concregravete globale et
coordonneacutee agrave un problegraveme de santeacute identifieacute par tous depuis des deacutecennies et jugeacute
prioritaire par les pouvoirs publics Cette reacuteponse comporte diverses actions portant
sur lrsquoensemble de la prise en charge meacutedicale de la personne acircgeacutee
Pour ce faire la HAS a mis en place une deacutemarche innovante qui repose sur la
coopeacuteration et la mutualisation des compeacutetences des expeacuteriences et des actions sur
le terrain des professionnels de santeacute et des institutions sanitaires
Cette deacutemarche participative inclut
- lrsquoidentification des situations cliniques les plus pertinentes agrave lrsquoorigine de problegravemes
de prescriptions
- pour chacune de ces situations lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoexistant des succegraves et des
manques en termes de pratiques reacuteelles de recommandations et drsquoactions
drsquoameacutelioration en cours afin drsquoidentifier les besoins
- un ensemble drsquoactions pluriannuelles destineacutees agrave ameacuteliorer la prescription et la
consommation des psychotropes dont une journeacutee annuelle nationale drsquoeacutechanges
entre professionnels de santeacute (Rencontres theacutematiques de la HAS)
- la mutualisation des donneacutees permettant drsquoassurer le suivi drsquoactions significatives
au cours du programme
- la mesure de lrsquoimpact de ces actions notamment sur la dynamique professionnelle
et les niveaux de prescription et de consommation des psychotropes raquo
Deux ans apregraves le lancement de ce programme lrsquoHAS publie un premier bilan
drsquoeacutetape globalement encourageant De nombreuses actions ont eacuteteacute et sont encore
actuellement en cours Les premiers reacutesultats des eacutevaluations ont eacuteteacute publieacutes
courant 2010 ainsi que des recommandations claires et lignes de conduite quant aux
troubles du comportement du sujet acircgeacute
- 26 -
LrsquoETUDE
1 Objectif de lrsquoenquecircte
Notre enquecircte a pour objectifs lrsquoeacutetude de la prescription des neuroleptiques en
meacutedecine geacuteneacuterale et en particulier la gestion et preacutevention des effets secondaires
qursquoils soient meacutetaboliques cardiovasculaires endocriniens ou encore cognitifs
Pour cela il semble leacutegitime drsquoeacutetendre notre enquecircte agrave la prescription en geacuteneacuteral de
cette classe theacuterapeutique permettant au mieux drsquoencadrer la connaissance et la
gestion des effets indeacutesirables
2 Mateacuteriel et meacutethode
Il srsquoagit drsquoune enquecircte descriptive transversale baseacutee sur un questionnaire adresseacute agrave
des meacutedecins geacuteneacuteralistes du Val de Marne(94)
21 Le choix geacuteographique
Il a eacuteteacute deacutecideacute de choisir le deacutepartement du Val de Marne
Il srsquoagit de mon deacutepartement de reacutesidence ce choix permettait la simplification du
deacuteroulement de lrsquoeacutetude
22 Critegraveres drsquoinclusion
Les 3 critegraveres drsquoinclusion retenus eacutetaient lrsquoexercice de la meacutedecine geacuteneacuterale en
secteur libeacuteral dans le Val de Marne
- 27 -
23 Critegraveres drsquoexclusion
Les critegraveres drsquoexclusion ont eacuteteacute la pratique drsquoune autre speacutecialiteacute compleacutementaire
lrsquoobtention de compeacutetence particuliegravere en psychiatrie (capaciteacute diplocircmes
universitaires ou interuniversitaires) et lrsquoexercice en milieu hospitalier
24 Deacuteroulement de lrsquoenquecircte
Cette eacutetude srsquoest eacutechelonneacutee sur une peacuteriode allant de mars 2009 agrave janvier 2010
La premiegravere partie de ce travail a eacuteteacute lrsquoeacutelaboration du questionnaire
Il a eacuteteacute fait le choix drsquoun ensemble de questions agrave la fois ouvertes et fermeacutees dans le
but drsquoinduire le moins de reacuteponses possibles
Il srsquoagit drsquoun questionnaire court simple de remplissage rapide
Ce dernier a eacuteteacute laquo testeacute raquo apregraves avoir eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents maicirctres de stage de la
faculteacute de meacutedecine de Paris XII afin drsquoen apporter les modifications utiles
Une fois corrigeacute le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents meacutedecins geacuteneacuteralistes du
Val de Marne
La population cibleacutee a eacuteteacute tireacutee au sort agrave partir des pages jaunes internet
La meacutethode drsquoapproche a eacuteteacute standardiseacutee Les meacutedecins geacuteneacuteralistes ont au
preacutealable eacuteteacute contacteacutes par teacuteleacutephone afin drsquoobtenir lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude
et de fixer un rendez-vous
Il a eacuteteacute deacutecideacute de rencontrer directement les meacutedecins geacuteneacuteralistes inteacuteresseacutes
Lrsquoenvoi du questionnaire nous semblait plus simple et rapide mais moins fiable
Je me suis ainsi rendu dans les cabinets afin de recueillir les reacuteponses
Lrsquoensemble des reacutesultats a eacuteteacute consigneacute dans un tableau Excel et a eacuteteacute traiteacute de
faccedilon manuelle
- 28 -
25 Le questionnaire
Il comporte 24 questions dont 7 ouvertes et a eacuteteacute diviseacute en 5 parties
- Critegraveres drsquoinclusions
- Morphologie de notre population srsquointeacuteressant au mode drsquoexercice aux
caracteacuteristiques deacutemographiques ainsi qursquoagrave lrsquoeacutequipement du cabinet
- Habitudes de prescription et de gestion de la population psychiatrique en
se basant sur la Classification Internationale des Maladies (CIM-10)
- Habitudes drsquoinstauration theacuterapeutique avec les choix preacutefeacuterentiels et les
mesures prises avant la prescription du traitement
- Habitudes de surveillance et gestion des risques de prescription
3 Reacutesultats
31Caracteacuteristiques de la population
300 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute contacteacutes apregraves tirage au sort
311Inclusion dans lrsquoeacutetude
Sur cet ensemble
-109 ont accepteacute de me recevoir afin de reacutepondre au questionnaire
Lrsquoensemble des reacuteponses ont eacuteteacute reacutecolteacutees lors des entretiens les 109
questionnaires ont donc eacuteteacute exploitables
-154 nrsquoont pas pu ecirctre interrogeacutes dont
-47 nrsquoeacutetant pas joignable apregraves 3 tentatives
-107 par refus (direct ou laquo barrage raquo par le secreacutetariat)
-37 reacutepondaient aux critegraveres drsquoexclusion
-6 avaient des compeacutetences psychiatriques particuliegraveres
-31 exerccedilaient une activiteacute meacutedicale compleacutementaire
- 29 -
312 Sexe
109 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont participeacute agrave lrsquoenquecircte 41 femmes (38) et 68
hommes (62) (Graphique 1)
Graphique 1 Reacutepartition du sexe des meacutedecins participants
(Uniteacutes exprimeacutees en nombre absolu de meacutedecins)
313 Moyenne drsquoacircge
La moyenne drsquoacircge de notre population tout sexe confondu est 403 et srsquoeacutechelonne
de 29 agrave 59 ans
La moyenne drsquoage des femmes est de 357 et celle des hommes est de 428
314 Mode drsquoexercice
70 des meacutedecins interrogeacutes travaillent en cabinet de groupe soit 64
39 exercent en cabinet de faccedilon isoleacutee soit 36
81 des meacutedecins sont titulaires (74) contre 28 remplaccedilants (26)
315 Ancienneteacute
La moyenne drsquoanneacutee drsquoexercice pour notre population est de 105 ans
316 Formation
39 sont adheacuterents agrave une socieacuteteacute de formation meacutedicale continue
21 meacutedecins pensent avoir reccedilu au cours de leur cursus une formation quant agrave
lrsquousage des neuroleptiques soit 19 (Graphique 2)
68
41
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Homme Femme
- 30 -
Graphique 2 Formation aux neuroleptiques des participants
(Uniteacutes exprimeacutees en de la population eacutetudieacutees)
Parmi ceux eacutetant inscrits dans une association de FMC 26 ont reccedilu une formation
agrave lrsquousage des neuroleptiques contre 17 chez les non-inscrits
317 Equipement du cabinet
44 des meacutedecins possegravedent un ECG au cabinet soit 40
53 des meacutedecins interrogeacutes disposent drsquoune forme injectable de neuroleptique au
cabinet soit 48
32 Habitudes de prescription
321 Les geacuteneacuteralistes prescrivent-ils des neuroleptiques
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoenquecircte
100 ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques 101 reconnaissent en prescrire parfois
(92) et 8 en prescriraient souvent (8)
7 des meacutedecins en revanche avouent ne jamais reacutealiser de prescription initiale soit
6
19
81
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Formation Pas de formation
Formation
Pas de formation
- 31 -
322 Quelles classes theacuterapeutiques sont prescrites
La risperdone a deacutejagrave eacuteteacute prescrite par 61 des meacutedecins interrogeacutes (Graphique 3)
0
10
20
30
40
50
60
70Risperdal
Haldol
Tercian
Tiapridal
Zyprexa
Abilify
Solian
Loxapac
Nozinan
Largactil
Leponex
Orap
Fluenxol
Neuleptil
Graphique 3 Diffeacuterents neuroleptiques prescrits en meacutedecine geacuteneacuterale
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque neuroleptique)
323 Pour quelle population les neuroleptiques sont-ils prescrits
A domicile
78 des meacutedecins prescrivent des neuroleptiques pour les 18-65 ans
Aucune prescription nrsquoest faite pour les patients mineurs
47 des meacutedecins prescrivent pour les 65-75 ans 44 pour les 75-85 ans et 25
pour les sujets acircgeacutes de plus de 85 ans (Graphique 4)
Graphique 4 Prescription des neuroleptiques agrave domicile
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
0102030405060708090
A domicile
- 32 -
En institution
3 des meacutedecins prescrivent pour les patients mineurs 14 pour les 18-65 ans
36 pour les 65-75 ans 50 pour les 75-85 ans et 39 pour les sujets acircgeacutes de plus
de 85 ans (Graphique 5)
Graphique 5 Prescription des neuroleptiques en institution
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
324 Quelles sont les indications de prescription
Les troubles schizophreacuteniques repreacutesentent lrsquoindication la plus freacutequemment citeacutee
pour la prescription des neuroleptiques (85)
Viennent ensuite les troubles mentaux drsquoorigine organique (64) les troubles du
comportement et de la personnaliteacute (59) les troubles secondaires agrave la
consommation de psychotropes les troubles de lrsquohumeur (51) les troubles
neacutevrotiques (25) les douleurs chroniques (24) les retards mentaux (10) les
troubles du comportement de lrsquoenfance et de lrsquoadolescence (7) ainsi que les
troubles du deacuteveloppement (5) (Graphique 6)
0
20
40
60
Enfantsadolescents 18-65 ans 65-75 ans 75-85 ans Plus de 85 ans
En institution
- 33 -
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
F00-
09
F10-
19
F20-
29
F30-
39
F40-
49
F60-
69
F70-
79
F80-
89
F90-
99
R52
Graphique 6 Indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Annexe 6 pour CIM-10
(Uniteacutes exprimeacutees en des indications citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
325 Des alternatives sont-elles proposeacutees (Graphique 7)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
-27 ne proposent pas drsquoalternative (25)
-22 prescrivent un carbamate (Equanil) soit 20
-15 proposent une prise en charge psychologique (en institution) soit 14
-15 prescrivent des benzodiazeacutepines soit 14
-7 proposent une prescription drsquoinhibiteur de la cholinesteacuterase soit 65
-13 prescrivent des antideacutepresseur soit 115
-5 prescrivent des antiH1 seacutedatifs soit 45
-5 ont recours agrave une contention de leur patient soit 45
- 34 -
0 5 10 15 20 25 30
Pas dalternative
Carbamate
Psychotheacuterapie
Benzodiazeacutepine
Antideacutepresseur
Anticholinesteacuterasique
Contention
AntiH1 seacutedatifs
Graphique 7 Alternatives agrave la prescription de neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des alternatives citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
326 Plusieurs neuroleptiques sont-ils prescrits en association (Graphique 8)
Chez les meacutedecins interrogeacutes
-79 ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association soit 733
-30 peuvent prescrire plusieurs neuroleptiques en association soit 267 dont
26 (86) uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre
Pas dassociation
Association suravis
Association sansavis
Graphique 8 Associations meacutedicamenteuses de neuroleptiques
- 35 -
327 Quelles classes meacutedicamenteuses sont prescrites en association
(Graphique 9)
-16 (146) ne prescrivent pas drsquoautres meacutedicaments psychotropes en association
aux neuroleptiques
-Parmi les 93 (854) qui prescrivent en association des psychotropes 22 le font
uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre soit 236
1622
71
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pas dassociation auxpsychotropes
Associations auxpsychotrope sur avis
Associations sans avis
Pas dassociation aux psychotropes
Associations aux psychotrope suravis
Associations sans avis
Graphique 9 Associations drsquoautres psychotropes aux neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en valeur absolue des meacutedecins interrogeacutes)
33 Instauration drsquoun traitement par neuroleptique
331Bilan initial (Graphique 10)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes 14 nrsquoeffectuent aucun bilan
Parmi les 86 de prescripteurs de bilan initial 6 calculent lrsquoIMC 18 reacutealise un
ECG preacute-theacuterapeutique 6 reacutealisent une imagerie ceacutereacutebrale 42 prescrivent un
bilan biologique et aucun ne prescrit un EEG
Et sur lrsquoensemble des bilans biologiques prescrits nous retrouvons
-Bilan de la fonction reacutenale dans 25
-Bilan heacutepatique dans 22
- 36 -
-Ionogramme sanguin dans 6
-Bilan lipidique dans 9
-Bilan glucidique dans 19
-Bilan thyroiumldien dans 3
-Dosage des BHCG dans 3
-Dosage des CPK dans 3
0 10 20 30 40 50
Rien
IMC
Biologie
ECG
Imagerie
Graphique 10 Bilans preacutetheacuterapeutiques prescrits par les meacutedecins geacuteneacuteralistes
(Uniteacutes exprimeacutees en des bilans reacutealiseacutes par les meacutedecins interrogeacutes)
332 Quelle surveillance apregraves lrsquoinstauration du traitement
(Graphique 11)
32des meacutedecins recherchent systeacutematiquement des effets secondaires
neurologiques (principalement la recherche de syndrome extrapyramidal)
26 prescrivent une surveillance biologique dite laquo standard raquo fonction reacutenale bilan
heacutepatique numeacuteration et formule sanguine
115 reacutealisent systeacutematiquement un ECG
9 surveillent la prise de poids avec eacutevaluation de lrsquoIMC
9 recherchent des troubles lipidiques ou glyceacutemiques
7 recherchent des effets secondaires cognitifs
- 37 -
Graphique 11 Surveillance apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
333 Dans quels deacutelais sont reacuteeacutevalueacutes les patients
42 des meacutedecins interrogeacutes revoient leurs patients 15 jours apregraves lrsquoinstauration
drsquoun traitement par neuroleptiques
Ils sont 36 agrave les revoir degraves la premiegravere semaine 15 au bout drsquoun mois 5 agrave
partir du second mois de traitement et 2 apregraves 2 mois (Graphique 12)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 semaine 2 semaines 1 mois 2 mois gt 2 mois
Graphique 12 deacutelai de reacuteeacutevaluation des patients apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptique
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
0 5 10 15 20 25 30 35
Syndrome parkinsonnien
Biologie
ECG
IMC
Syndrome meacutetabolique
Cognition
- 38 -
334 Conseils donneacutes aux patients
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
- 9 ne donnent pas de consigne particuliegravere lors du deacutebut de traitement
- Dans les 91 donnant des conseils nous retrouvons
- 100 drsquoabsence de conseils dieacuteteacutetiques
- 15 donnent des informations sur la survenue drsquoeffets neurologiques
- 10 deacuteconseillant la conduite automobile
- 6 deacuteconseillant la consommation drsquoalcool
- 7 recommandant de consulter si apparition drsquoun eacutetat feacutebrile ou
survenue drsquoun malaise
34 Effets secondaires des neuroleptiques
341 Avantages des neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les meacutedecins interrogeacutes 87 reconnaissent des avantages aux
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les 13 restant 75 avouent ne pas bien connaicirctre cette classe
meacutedicamenteuse tandis que 25 pensent que les neuroleptiques atypiques ne
repreacutesentent aucun avantage
41 pensent que les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration apportent une meilleure
toleacuterance clinique sans preacutecision
35 leur allegraveguent moins drsquoeffets secondaires principalement neurologiques
6 les trouvent plus efficaces sans preacutecision et 3 les trouvent plus simples agrave
utiliser que les neuroleptiques dits laquo traditionnels raquo
(Graphique 13)
- 39 -
0 10 20 30 40 50
Meilleur toleacuterance
Moins deffet indeacutesirable
Ne sait pas
Plus efficace
Pas davantage
Plus simple dutilisation
Graphique 13 Avantages connus aux neuroleptiques dits laquo atypiques raquo
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
342 Quels effets secondaires connaissez-vous
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoeacutetude nous retrouvons parmi les
effets indeacutesirables citeacutes
Les effets neurologiques dans 73 le syndrome malin et les troubles
anticholinergiques dans 26 les effets cardiaques meacutetaboliques ainsi que la prise
de poids dans 19 les troubles cognitifs ainsi que la somnolence dans 19 les
perturbations de la reacutegulation glyceacutemique dans 9 les effets endocriniens dans 7
et une augmentation de la mortaliteacute dans 2 (Graphique 14)
Neurologique (73)
Cardiologique (19)
Meacutetabolique (19)
Poids (19)
Syndrome malin (26)
Cognition (19)
Diabegravete (7)
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes pour chaque effet indeacutesirable)
- 40 -
343 Prise en charge des effets extrapyramidaux
(Graphique 15)
La prise en charge des syndromes parkinsoniens sous neuroleptique a eacuteteacute proposeacutee
dans
- 85 des cas avec lrsquoutilisation de correcteurs
- 9 des cas avec la diminution des doses
- 2 des cas par la prescription drsquoantispastique type Lioresal
- 2 des cas par lrsquoarrecirct du neuroleptique
- 2 des cas par un transfert dans un service drsquourgence
Correcteurs
(85)
Diminution des
doses (9)
Antispastiques
(2)
Arrecirct du
traitement (2)
Urgences (2)
Graphique 15 gestion des effets parkinsoniens des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
344 Prescription des correcteurs
100 des meacutedecins interrogeacutes ne prescrivent pas de correcteur systeacutematiquement
en association avec un neuroleptique
- 41 -
4 Discussion des reacutesultats de lrsquoeacutetude
Notre eacutetude se base sur plusieurs constats
La psychiatrie repreacutesente une large proportion des consultations en meacutedecine
geacuteneacuterale Le meacutedecin de famille repreacutesente le premier recours
Les prescriptions theacuterapeutiques qui en deacutecoulent sont donc nombreuses
Les neuroleptiques constituent une large gamme meacutedicamenteuse aux effets
indeacutesirables souvent meacuteconnus et aux effets secondaires mal maicirctriseacutes
A ce jour je nrsquoai pas connaissance drsquoeacutetudes eacutevaluant cette prescription en meacutedecine
geacuteneacuterale
Il nous a donc sembleacute judicieux drsquoen eacutevaluer les pratiques
Notre questionnaire srsquoarticulait sur 3 grands axes le morphotype de la population
les habitus de prescription ainsi que la connaissance et la maicirctrise des effets
indeacutesirables des neuroleptiques
Nous allons donc reprendre ici point par point les reacutesultats afin drsquoen tirer la
conclusion de notre eacutetude
41 La meacutethode
411 Le choix de lrsquoeacutetude
Nous avons deacutecideacute drsquoentreprendre une eacutetude descriptive transversale ou encore
laquo enquecircte drsquoopinion raquo
Ce genre drsquoeacutetude reste le plus facilement reacutealisable avec un eacutechantillon correct
malgreacute un apport statistique moindre par rapport agrave drsquoautres meacutethodologies
Une revue de dossier est peu applicable et reacutealisable dans ce contexte Il est en effet
difficile de revoir agrave posteriori les dossiers dans les cabinets de praticiens que nous ne
connaissons pas
Il a donc eacuteteacute pris comme deacutecision de reacutealiser un questionnaire afin de le soumettre
aux meacutedecins geacuteneacuteralistes
- 42 -
Les critegraveres drsquoexclusions ont eacuteteacute choisis de faccedilon agrave eacutecarter les meacutedecins geacuteneacuteralistes
ayant des connaissances ou une formation particuliegravere en psychiatrie Ces derniers
ont eacuteteacute peu nombreux
412 Le questionnaire
4121 La reacutealisation du questionnaire
Lrsquoobjectif principal eacutetait de reacutealiser un questionnaire court simple et compreacutehensible
Tous les sujets nrsquoont pu y ecirctre de ce fait abordeacutes Il a donc eacuteteacute deacutecideacute de lrsquoarticuler
autour des trois axes susciteacutes
Un laquo preacute-questionnaire raquo a eacuteteacute reacutealiseacute afin de reacutealiser un test de faisabiliteacute Celui-ci a
eacuteteacute soumis agrave diffeacuterents maicirctres de stages de la faculteacute de meacutedecine Paris XII ainsi
qursquoau responsable des thegraveses afin de recueillir leurs remarques et conseils
Le preacute questionnaire a donc eacuteteacute corrigeacute et finaliseacute pour aboutir au support actuel de
notre eacutetude
4122 Le recueil des reacuteponses
Le recueil des reacuteponses a eacuteteacute standardiseacute pour lrsquoensemble des participants
Un premier contact a eacuteteacute pris avec les meacutedecins seacutelectionneacutes et ce par teacuteleacutephone
Le mecircme discours simple a eacuteteacute employeacute afin drsquoobtenir ou non leur accord
Il leur a eacuteteacute demandeacute srsquoils accepteraient de me recevoir pour reacutepondre au
questionnaire et participer agrave la reacutealisation de ma thegravese
Nous avons obtenu un taux de reacuteponse positive de 36 ce qui est concordant avec
ce genre drsquoeacutetude
Crsquoest par cette standardisation et le fait de recueillir directement les reacuteponses que la
meacutethode me semble judicieuse et plus proche des pratiques quotidiennes
Le fait drsquoenvoyer le questionnaire (questionnaire en ligne voie postale hellip) diminue la
pertinence des reacuteponses
- 43 -
413 Notre eacutechantillon
4131 Le choix geacuteographique
Jrsquoai choisi comme lieu drsquoinvestigation le deacutepartement du val de Marne
Il srsquoagit de mon lieu de reacutesidence ce choix a donc permis de simplifier le recueil des
reacuteponses agrave la rencontre des meacutedecins
Avec une population totale de 1 310 876 habitants en 2008 le deacutepartement se place
au 10egraveme rang national En 2006 256 de la population avaient moins de 20 ans
571 avaient de 20 agrave 59 ans et 17 avaient 60 ans ou plus
La densiteacute meacutedicale des geacuteneacuteralistes du Val de Marne se situe discregravetement au
dessus de la moyenne nationale avec 177 contre152 meacutedecins geacuteneacuteralistes pour
100000 habitants
Fait important nous notons en revanche uniquement 13 psychiatres pour 100000
habitants ce qui souligne le rocircle majeur de la meacutedecine geacuteneacuterale dans la prise en
charge de la psychiatrie ambulatoire
Le Val de Marne nrsquoeacutechappe pas agrave la feacuteminisation du corps meacutedical puisqursquoil recense
47 de femme chez les meacutedecins geacuteneacuteralistes contre 39 pour la moyenne
nationale
La moyenne drsquoage des meacutedecins est similaire aux chiffres nationaux avec 49 ans
Crsquoest en cela que ce choix mrsquoa paru inteacuteressant
4132 La population eacutetudieacutee
Les praticiens ont donc eacuteteacute tireacutes au sort au sein de la liste espeacutereacutee exhaustive des
pages jaunes internet comportant 889 meacutedecins geacuteneacuteralistes
La repreacutesentativiteacute de notre eacutechantillon a donc pu ecirctre assureacutee par cette
randomisation
Lrsquoeacutechantillon reste de taille modeste mais cela mrsquoa permis drsquoaller directement agrave la
rencontre des praticiens et de les sensibiliser aux questions que soulegraveve la thegravese
Les meacutedecins acceptant de reacutepondre au questionnaire se sont montreacutes dans la plus
grande majoriteacute agrave lrsquoeacutecoute et inteacuteresseacutes par lrsquointeacuterecirct que jrsquoai pu porter agrave leur pratique
Notre moyenne drsquoacircge de 403 ans est en dessous de la moyenne nationale et le
pourcentage de meacutedecins masculins plus eacuteleveacute
- 44 -
42 Reacutesultats
421 Equipement du cabinet
Dans notre eacutetude 40 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes possegravede un ECG
Des eacutetudes et thegraveses reacutecentes suggeacuteraient des taux de possession variant de 35 agrave
50 (14)(24) Ce taux est bien eacutevidemment insuffisant
Comme nous avons pu le voir lrsquoinstauration drsquoun traitement par neuroleptique est
difficilement concevable sans ECG preacutealable avec mesure de lrsquoespace QT
Uniquement avec cela nous pouvons conclure que 60 des meacutedecins prescrivent
leur neuroleptique en prenant un risque dit cardiaque
Fait important eacutegalement 48 des geacuteneacuteralistes possegravedent une forme injectable dite
drsquourgence dans leur cabinet (Loxapine dans la plus grande majoriteacute des cas) Ce
choix me semble licite dans le cadre drsquoun exercice isoleacute et doit faire partie des choix
de meacutedicaments drsquourgence
422 Habitudes de prescription
La totaliteacute des meacutedecins interrogeacutes ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques le plus
souvent laquo parfois raquo (92) Une faible proportion (6) ne les prescrit jamais en
instauration theacuterapeutique et demande un avis psychiatrique
Ce domaine ne sort pas des recommandations en particulier dans les psychoses ougrave
les neuroleptiques doivent ecirctre prescrits le plus preacutecocement possible A nuancer
toutefois par la difficulteacute seacutemiologique psychiatrique neacutecessitant une pratique
quotidienne afin de proposer des diagnostics exacts avec des theacuterapeutiques
adapteacutees
Nous avons pu voir eacutegalement que le neuroleptique le plus freacutequemment prescrit
reste la Risperdone Proportion eacuteleveacutee probablement par le fait qursquoil srsquoagit du
neuroleptique atypique drsquoutilisation courante avec lrsquoautorisation de mise sur le
marcheacute la plus ancienne et qursquoil garde une image plutocirct positive ce qui nrsquoest pas le
cas de lrsquoOlanzapine
Les moleacutecules plus reacutecemment mises sur le marcheacute comme lrsquoAripriprazole restent
moins prescrites probablement par la neacutecessiteacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes agrave avoir
plus de recul sur les nouvelles moleacutecules
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
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7) Denicker P Qui a inventeacute les neuroleptiques Confrontations psychiatriques
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8) EMC 2005 Psychiatrie Franck et Thibault Elsevier Science ISSN 1762-5718
9) EMEA Public statement on the safety of olanzapine 9 March 2004
Disponible httpwww emeaeuintpdfshumanpresspuscom
- 51 -
10) Feacutedeacuteration franccedilaise de psychiatrie Schizophreacutenie deacutebutante diagnostic et
modaliteacutes theacuterapeutiques6egraveme confeacuterence de consensus 23-24 janvier 2003
11) Feacutedeacuteration franccedilaise de psychiatrie Strateacutegies theacuterapeutiques agrave long terme
dans les psychoses schizophreacuteniques Confeacuterence de consensus 13-14
janvier 1994
12) Haute autoriteacute de santeacute Ameacuteliorer la prescription des psychotropes chez le
sujet acircgeacute Consulteacute agrave plusieurs reprises
Disponible httpwwwhas-santefrportailjcmsc_677086ensemble-
ameliorons-la-prescription-des-psychotropes-chez-le-sujet-agefr
13) JL Gallais et ML Alby Psychiatrie souffrance psychique et meacutedecine
geacuteneacuterale 2002 Editions Scientifiques et Meacutedicales Elsevier
14) Le Mauff P Pichon K Mallet R Peloteau D Chambonet JY Les meacutedecins
geacuteneacuteralistes ont-ils un eacutelectrocardiographe Exercer2000594-9
15) Leslie DL Rosenheck RA Incidence of newly diagnosed diabetes attributable
to atypical antipsychotics medications Am J Psychiatry2004 Sep161(9)1709
16) Lieberman JA Stroup TS McEvoy JP Swartz MS Rosenheck RA Perkins
DOClinical et alAntipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE)
InvestigatorsN Engl J Med 2005 Sep 22 353(12)1209-23
17) Melkersson KI Dahl MLHulting ALGuidelines for prevention and treatment of
adverse effects of antipsychotic drugs on glucose-insulin homeostasis and lipid
- 52 -
metabolism Psychopharmacology (Berl) 2004 Aug 175(1)1-6 Epub 2004
Jun 25
18) Meyer JM Koro CE The effects of antipsychotic therapy on serum lipids a
comprehensive review Schizophr Res 2004 Sep 170(1)1-17
19) Office Parlementaire drsquoeacutevaluation des politiques de santeacute Rapport sur le bon
usage des meacutedicaments psychotropes 22 juin
2006Disponible httpwwwassemblee-nationalefr12rap-offi3187asp
20) Reacutefeacuterences meacutedicales opposables prescription des neuroleptiques
Disponible httpwwwupmlfrrmohtm
21) Rosenheck RAOutcomes costs and policy caution A commentary on the
Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS
1)Arch Gen Psychiatry2006 Oct 63(10)1074-6
22) Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic
drug treatment for dementia Meta-analysis of randomized placebo-controlled
trials JAMA 20052941934-43
23) Sernyak MJ Leslie DL Alarcon RD Losonczy MF Rosenheck R Am J
Psychiatry2002 Apr159(4)561-6
24) Toullec-Petit C Le mateacuteriel du cabinet du meacutedecin geacuteneacuteraliste et son
utilisation Enquecircte aupregraves de 100 geacuteneacuteralistes dans le deacutepartement des
Yvelines Thegravese Meacutedecine Paris-Ouest 1998-7
25) Troubles graves du rythme ventriculaire morts subites et neuroleptiques Rev
Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 5 -
LrsquoETUDEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp26
1 OBJECTIFShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp26
2 METHODEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp26
21 Choix geacuteographiquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp26
22 Critegraveres drsquoinclusionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp26
23 Critegraveres drsquoexclusionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp27
24 Deacuteroulement de lrsquoenquecirctehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp27
25 Le questionnairehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp28
3 RESULTATShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp28
31 Caracteacuteristiques de la populationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp28
331 Inclusion dans lrsquoenquecirctehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp28
312 Sexehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp29
313 Moyenne drsquoacircgehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp29
314 Mode drsquoexercicehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp29
315 Ancienneteacutehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp29
316 Formationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp29
317 Equipement du cabinethelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp30
32 Habitudes de prescriptionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp30
321 Les geacuteneacuteralistes prescrivent-ils des neuroleptiques p30
322 Quelles classes theacuterapeutiques sont prescrites p31
323 Pour quelle population les neuroleptiques sont-ils prescrits p31
324 Quelles sont les indications de prescription p32
325 Des alternatives sont-elles proposeacutees p33
326 Plusieurs neuroleptiques sont-ils prescrits en association p34
327 Quelles classes meacutedicamenteuses sont prescrites en association p35
33 Instauration drsquoun traitement par neuroleptiquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp35
331 Bilan initialhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp35
332 Quelle surveillance apregraves lrsquoinstauration du traitement helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp36
333 Dans quels deacutelais les patients sont-ils reacuteeacutevalueacutes p37
334 Conseils donneacutes aux patientshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp38
34 Effets secondaires des neuroleptiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp38
341 Avantages des neuroleptiques de seconde geacuteneacuterationhelliphelliphelliphelliphelliphellipp38
- 6 -
342 Quels effets secondaires connaissez-vous helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp39
343 Prise en charge des effets indeacutesirables extrapyramidauxhelliphelliphelliphelliphellipp40
344 Prescription des correcteurshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp40
4 DISCUSSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp41
41 Meacutethodehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp41
411 Choix de lrsquoeacutetudehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp41
412 Le questionnairehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp42
4121 La reacutealisation du questionnairehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp42
4122 Recueil des reacuteponseshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp42
413 Notre eacutechantillonhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp43
4131 Le choix geacuteographiquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp43
4132 La population eacutetudieacuteehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp43
42 Reacutesultatshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp44
421 Equipement du cabinethelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp44
422 Habitudes de prescriptionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp44
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralisteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp45
424 Co-prescriptionshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp45
425 Instauration theacuterapeutiquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp46
426 Surveillance et gestion des effets secondaireshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp46
4261 Complications lieacutees au traitementhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp46
4262 Surveillance apregraves lrsquoinstauration drsquoun neuroleptiquehelliphelliphelliphellipp47
CONCLUSION helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp48
BIBLIOGRAPHIE (par ordre alphabeacutetique drsquoauteur)hellipp50
ANNEXES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp53
1 Le questionnairehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp53
2 Lrsquoouverture du procegraves Zyprexareg par le juge Weinstein le 17072008hellipp58
3 Exemple de protocole de suivi de patient sous neuroleptiquehelliphelliphelliphelliphellipp67
4 Effets secondaires des neuroleptiques (EMC)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp68
5 Recommandations de surveillancehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp69
6 Extrait de la CIM-10helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp70
RESUME ET MOTS-CLEFShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp71
- 7 -
TABLE DES MATIERES (Graphiques)
Graphique 1 Reacutepartition du sexe des meacutedecins participantshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 2 Formation aux neuroleptiques des participantshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 3 Diffeacuterents neuroleptiques prescrits en meacutedecine geacuteneacuteralehelliphelliphellipp20
Graphique 4 Prescription des neuroleptiques agrave domicilehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 5 Prescription des neuroleptiques en institutionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 6 Indications preacutefeacuterentielles aux NL des meacutedecins geacuteneacuteralisteshellipp20
Graphique 7 Alternatives agrave la prescription des neuroleptiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 8 Associations meacutedicamenteuses de neuroleptiqueshelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 9 Associations drsquoautres psychotropes aux neuroleptiqueshelliphelliphelliphellipp20
Graphique 10 Bilans preacute-theacuterapeutiques prescrits par les geacuteneacuteralisteshelliphelliphelliphellipp20
Graphique 11 Surveillance apregraves instauration drsquoun traitement par NLhelliphelliphelliphellipp20
Graphique 12 Deacutelai de reacuteeacutevaluation apregraves instauration drsquoun NLhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 13 Avantages connus aux NL dits laquo atypiques raquohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 15 Gestions des effets parkinsoniens des neuroleptriqueshelliphelliphelliphellipp20
- 8 -
INTRODUCTION
La France se situe au premier rang europeacuteen pour la consommation de
psychotropes (12) sujet hautement meacutediatique ces derniers mois Un regravegne
expliqueacute par de multiples hypothegraveses effet culturel lobbys pharmaceutiques
surmeacutedicalisation de tout ce qui touche au laquo mal ecirctre raquo ou simplement un reacuteel besoin
drsquoune socieacuteteacute en deacuterive
De 1883 date de la primosynthegravese de la Pheacutenothiazine en passant par les premiers
essais drsquoHenri Laborit la classe meacutedicamenteuse des neuroleptiques (laquo qui saisit le
nerf raquo) (NL) creacutee en 1957 par Delay et Denicker (67) offre aujourdrsquohui un arsenal
theacuterapeutique conseacutequent
Crsquoest ainsi que 25 millions de boicirctes de neuroleptiques sont vendues chaque anneacutee
en France
Les indications sont maintenant bien codifieacutees depuis lrsquoavegravenement du manuel
diagnostic et statistique des troubles mentaux (DSM) publieacute par lrsquoAssociation
Ameacutericaine de Psychiatrie (2)
Un reacutecent rapport de lrsquoHAS (Bilan drsquoeacutetape 2008) dans le cadre du programme 2007-
2010 (12) drsquoameacutelioration de la prescription des psychotropes suggegravere un meacutesusage
ainsi qursquoune surconsommation de neuroleptiques avec une attention toute
particuliegravere chez les personnes acircgeacutees 3 des plus de 65 ans 6 des plus de 85
ans en consommeraient Un chiffre qui atteint des sommets avec 18 des sujets
atteints de la maladie drsquoAlzheimer
Cette importante population concerneacutee ainsi que les multiples indications font que
ces prescriptions deacutebordent largement du cadre de la psychiatrie hospitaliegravere faisant
du meacutedecin de ville un acteur privileacutegieacute En effet les meacutedecins geacuteneacuteralistes sont agrave
lrsquoorigine de 66 des prescriptions des neuroleptiques ce qui repreacutesente 6 de leurs
ordonnances (13)
Les omnipraticiens de ville disposent alors drsquoune large gamme meacutedicamenteuse
Lrsquoobjectif de ce travail est donc de srsquointerroger sur le bon usage des neuroleptiques
en meacutedecine geacuteneacuterale Quelles en sont les indications courantes Les regravegles de
- 9 -
prescription et de surveillance sont-elles conformes aux recommandations de bonne
pratique Les neuroleptiques sont-ils prescrits en toute seacutecuriteacute
Nous essaierons de reacutepondre agrave ces diffeacuterentes questions sachant que les effets
indeacutesirables des neuroleptiques (preacutesenteacutes en annexe) commencent agrave ecirctre bien
connus sources de nombreuses publications et de communiqueacutes de lrsquoAFSAPPS
allant drsquoune simple segravecheresse buccale au deacutecegraves par trouble du rythme cardiaque
grave Ces effets justifient alors des preacutecautions drsquoemploi strictes que ce soit lors de
lrsquoinstauration ou lors du suivi drsquoun traitement par neuroleptique
- 10 -
1 Quelques aspects historiques
1952 anneacutee de commercialisation de la Chlorpromazine (Largactilreg) et des
premiers bouleversements de la psychiatrie Une laquo libeacuteration raquo faccedilon Pinel retirant
les chaicircnes des alieacuteneacutes mais aussi les premiegraveres critiques des neuroleptiques les
qualifiant de laquo camisole chimique raquo
En un peu plus de cinquante ans la psychiatrie a connu une eacutevolution remarquable agrave
lrsquoinstar du deacuteveloppement de la classe meacutedicamenteuse des neuroleptiques De
nombreuses moleacutecules ont vu le jour ainsi que divers essais de classification (Delay
et Denicker en 1961 (7) Bobon en 1972 Deniker et Ginester en 1976 hellip)
Crsquoest en 1957 que la deacutefinition psychophysiologique du neuroleptique a eacuteteacute
proposeacutee reposant sur cinq critegraveres deacutesormais classiques
-Activiteacute psycholeptique non hypnotique (indiffeacuterence psychomotrice)
-Efficaciteacute dans les eacutetats drsquoexcitation drsquoagressiviteacute
-Action antipsychotique
-Induction de manifestations secondaires neurologiques et neuroveacutegeacutetatives
-Action sous corticale dominante
Les anneacutees 1990 ont eacuteteacute un reacuteel tournant dans lrsquohistoire des neuroleptiques avec la
commercialisation de certaines moleacutecules ne posseacutedant pas toutes ces activiteacutes et
avec peu de retentissement extrapyramidal Crsquoest ce que nous appelons les
neuroleptiques laquo atypiques raquo ou de seconde geacuteneacuteration Beaucoup drsquoauteurs
preacutefegraverent alors lrsquoutilisation du terme laquo antipsychotiquesraquo
Une classification baseacutee sur lrsquoactiviteacute theacuterapeutique peut ecirctre inteacuteressante agrave retenir
avec 4 groupes comprenant les neuroleptiques anti-deacuteficitaires anti-productifs
seacutedatifs et atypiques
Degraves 1991 mise sur le marcheacute de la Clozapine puis en 1993 pour la Risperdone de
nombreuses eacutetudes ont eacuteteacute reacutealiseacutees afin de montrer la supeacuterioriteacute de ces
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration par rapport aux neuroleptiques
dits laquo typiques raquo
- 11 -
2- La controverse des antipsychotiques
Le profil pharmacologique particulier de ces moleacutecules laquo atypiques raquo semble offrir
une meilleure toleacuterance neurologique avec des gains theacuterapeutiques sur les
composantes deacuteficitaires et cognitives des troubles psychotiques
Les antipsychotiques ont donc eacuteteacute annonceacutes comme reacutevolutionnaires Les quinze
anneacutees de recul depuis leur introduction montrent en revanche un bilan beaucoup
plus nuanceacute
Les neuroleptiques atypiques ne preacutesenteraient pas drsquoavantage theacuterapeutique par
rapport aux neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration
Deux eacutetudes indeacutependantes financeacutees par des institutions gouvernementales lrsquoune
ameacutericaine (eacutetude CATIE du NIMH) et lrsquoautre anglaise (CUtLASS) le deacutemontrent
21 Lrsquoeacutetude CATIE
Lrsquoeacutetude CATIE (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness) (15)
publieacutee reacutecemment a tenteacute de mesurer lrsquoefficaciteacute des antipsychotiques atypiques
(Olanzapine Queacutetiapine Rispeacuteridone et Ziprasidone) et de lrsquoantipsychotique
classique perfeacutenazine en situation reacuteelle (laquoeffectivenessraquo) pour le traitement de
troubles schizophreacuteniques
Le critegravere drsquoeacutevaluation eacutetait le suivant lrsquoarrecirct du traitement pour nrsquoimporte quelle
raison (par exemple manque drsquoefficaciteacute ou apparition drsquoeffets indeacutesirables) Les
reacutesultats de cette eacutetude randomiseacutee eacutetaient deacutecourageants plus de 70 des
patients ont arrecircteacute leur traitement avant drsquoavoir atteint la dureacutee de traitement de 18
mois initialement preacutevue Lrsquoolanzapine avait le plus faible taux drsquoabandon du
traitement mais par rapport aux autres antipsychotiques elle eacutetait associeacutee plus
freacutequemment agrave des effets indeacutesirables meacutetaboliques tels que prise de poids et
eacuteleacutevation des taux drsquoheacutemoglobine glyqueacutee de cholesteacuterol total et de triglyceacuterides
(New England Journal of Meacutedicine 2005)
- 12 -
22 Lrsquoeacutetude CUtLASS 1
Lrsquoautre eacutetude CUtLASS 1 (20) (Commentary on Cost Utility of the Latest
Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study) montre comme dans lrsquoeacutetude CATIE que
les antipsychotiques de premiegravere geacuteneacuteration sont aussi efficaces et aussi bien
toleacutereacutes que les nouveaux Pour une efficaciteacute similaire vu les inquieacutetudes
grandissantes concernant les effets secondaires meacutetaboliques (obeacutesiteacute diabegravete) et
vu le coucirct tregraves eacuteleveacute des nouveaux meacutedicaments (risperidone olanzapine
quetiapine ziprasidone et aripiprazole) il ne semble pas y avoir drsquoavantage agrave leur
utilisation Les avantages perccedilus au deacutepart reacutesultent probablement drsquoune
comparaison dans les eacutetudes avec des doses beaucoup plus eacuteleveacutees drsquohalopeacuteridol
et de biais dans la composition des cohortes (surrepreacutesentation de patients
reacutesistants aux neuroleptiques)
23 Lrsquoaffaire Zyprexa
Les firmes produisant ces neuroleptiques atypiques subissent des revers suite aux
plaintes drsquoassociations de patients aux USA
Dans le New York Times du vendredi 5 janvier 2007 (1) on peut lire
laquo Eli Lilly a conclu un accord avec un groupe de 18000 patients ayant porteacute plainte
contre la firme apregraves avoir deacuteveloppeacute un diabegravete sous Zyprexareg (dans des
indications de schizophreacutenie ou de trouble bipolaire) Une somme de 500 millions de
dollars sera verseacutee aux plaignants pour mettre fin agrave la proceacutedure raquo
En tenant compte des accords deacutejagrave conclus crsquoest une somme totale de 12 milliard
qui aura permis de deacutedommager les 28500 personnes qui ont deacuteclareacute avoir subi des
dommages suite agrave la prise du Zyprexareg
Il y aurait encore 1200 plaintes en cours Le Zyprexareg a eacuteteacute utiliseacute par environ 20
millions de personnes dans le monde depuis sa commercialisation en 1996 raquo
La firme Lilly a eacuteviteacute un procegraves public en offrant des compensations financiegraveres de 90
000 dollars en moyenne par plaignant en 2005
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Des documents internes agrave la firme accreacuteditent lideacutee quelle aurait dissimuleacute des
informations agrave la Food and Drug Administration ameacutericaine Linformation officielle
sur lolanzapine mentionne aujourdhui un risque dhyperglyceacutemie plus important
quavec dautres antipsychotiques atypiques
La FDA a eacutemis en 2006 (3) un avertissement concernant lrsquoAripiprazole (Abilifyreg)
suite agrave lrsquoobservation drsquohypotension orthostatique importante et de rares cas de
syndrome neuroleptique malin
Rappelons lrsquoavertissement de lrsquoEMEA (9) (agence europeacuteenne du meacutedicament) de
mars 2004 concernant lrsquoutilisation du Zyprexareg chez les personnes acircgeacutees deacutementes
ou preacutesentant des troubles du comportement qui est associeacutee agrave un risque 2 agrave 3 fois
plus eacuteleveacute drsquoaccidents vasculaires ceacutereacutebraux Ce risque ne peut pas ecirctre exclu pour
les autres neuroleptiques atypiques ni pour les classiques
La commercialisation de ces neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration a eu eacutegalement
une incidence non neacutegligeable sur les budgets des eacutetablissements de psychiatrie
Avec eux la part consacreacutee aux deacutepenses pharmaceutiques a connu une
augmentation flagrante puisque depuis elle avoisine les 5 par an Par ailleurs si
les effets extrapyramidaux des neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration se sont
trouveacutes releacutegueacutes au second plan drsquoautres effets tout aussi deacutefavorables au
pronostic du patient comme le syndrome meacutetabolique la prise de poids ou les
risques cardiovasculaires dominent deacutesormais le tableau des effets indeacutesirables
induits par ces nouvelles moleacutecules
3 Effets cardiovasculaires et meacutetaboliques des neuroleptiques
Les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration entrainent alors moins drsquoeffets
secondaires neurologiques connus de longue date Il semble donc drsquoactualiteacute de
srsquointeacuteresser agrave ces effets secondaires connus et meacutediatiseacutes
31 Risque cardiovasculaire
Ce nrsquoest que depuis quelques anneacutees que lrsquoattention est attireacutee sur le risque
arythmogegravene des neuroleptiques entraicircnant le retrait du marcheacute drsquoun certain nombre
de produits Crsquoest ainsi que par exemple dans le courant de lrsquoanneacutee 2002 la forme
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orale de la speacutecialiteacute agrave base de dropeacuteridol a eacuteteacute supprimeacutee du marcheacute Le risque
drsquoallongement de lrsquointervalle QT est aussi mentionneacute dans un nombre croissant de
notices de neuroleptiques
La mort subite est plus freacutequemment observeacutee chez des patients psychiatriques que
dans la population geacuteneacuterale et lrsquoon suspecte que cette diffeacuterence peut srsquoexpliquer
au moins partiellement par les effets cardiotoxiques des neuroleptiques qui sont
utiliseacutes par beaucoup de ces patients comme lrsquoallongement de lrsquointervalle QT
pouvant provoquer des torsades de pointes La plupart des cas drsquoallongement de
lrsquointervalle QT sont rapporteacutes avec les pheacutenothiazines en particulier Selon un article
de La Revue Prescrire (23) le risque drsquoallongement de lrsquointervalle QT ne peut ecirctre
exclu pour aucun neuroleptique mais il nrsquoest pas possible de preacuteciser le niveau de
risque respectif des diffeacuterents neuroleptiques Les eacutetudes eacutepideacutemiologiques relatives
agrave cet effet indeacutesirable sont peu nombreuses
Le risque drsquoallongement de lrsquointervalle QT avec les neuroleptiques est surtout eacuteleveacute
en preacutesence de facteurs de risque tels que les bradycardies troubles eacutelectrolytiques
(surtout hypokalieacutemie) allongement congeacutenital de lrsquointervalle QT surdosage
affections cardiaques et traitement concomitant avec drsquoautres meacutedicaments
allongeant lrsquointervalle QT ou ralentissant la meacutetabolisation du neuroleptique
Le risque relatif de mort subite lors drsquoun traitement par neuroleptique serait alors
multiplieacute par 24
Tout cela impose donc un bilan cardiologique minimal (ECG bilan des interactions
meacutedicamenteuses potentielles) avant lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptiques ainsi qursquoune surveillance rigoureuse Plusieurs protocoles ont eacuteteacute mis
au point
32 Risque meacutetabolique
321 Dyslipideacutemie sous neuroleptiques
Les neuroleptiques sont incrimineacutes aussi par leur rocircle dans lrsquoatheacuterogeacutenegravese
Lrsquoiatrogeacutenie des pheacutenothiazines est mise en eacutevidence depuis les anneacutees 1970
Une place toute particuliegravere est agrave reacuteserver aux dibenzodiazeacutepines en particulier la
Clozapine (risque drsquohypertriglyceacuterideacutemie) et lrsquoOlanzapine (risque
drsquohypertriglyceacuterideacutemie seacutevegravere et drsquohypercholesteacuteroleacutemie)Le risque drsquoaccident
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cardiovasculaire majeur pourrait ecirctre multiplieacute par 2 agrave 4 chez un fumeur sans HTA
exposeacute agrave une dibenzodiazeacutepine pendant 10 ans (17)
Il est donc recommandeacute de reacutealiser un controcircle biologique avant toute instauration
drsquoun neuroleptique En cas de trouble lipidique preacuteexistant il est deacuteconseilleacute drsquoutiliser
la Clozapine ou lrsquoOlanzapine en premiegravere intention
La surveillance biologique sera annuelle pour les neuroleptiques agrave faible risque
lipidogegravene (butyropheacutenones rispeacuteridone aripiprazole et ziprasidone) sauf si le bilan
lipidique initial est perturbeacute et trimestrielle avec les meacutedicaments agrave fort potentiel
lipidogegravene (pheacutenothiazines clozapine olanzapine queacutetiapine)
322 Rocircle diabeacutetogegravene des neuroleptiques
La prise de poids provoqueacutee par la plupart des neuroleptiques (effet seacutedatif
seacutedentariteacute diminution du meacutetabolisme de base augmentation des apports
caloriques) est connue de longue date Ces derniegraveres anneacutees les neuroleptiques ont
eacuteteacute mis en cause par les modifications meacutetaboliques qursquoils peuvent entraicircner et en
particulier lrsquoapparition de diabegravetes
3221 Physiopathologie
Le rocircle diabeacutetogegravene pourrait srsquoexercer agrave plusieurs niveaux
1) Induction drsquoune reacutesistance peacuteripheacuterique agrave lrsquoinsuline (peut-ecirctre par la biais de
lrsquoaugmentation de la leptineacutemie conseacutecutive agrave la prise de poids)
Inhibition hypotheacutetique du fonctionnement des cellules becircta des icirclots de Langherans
par antagonisme alpha 2-adreacutenergique et 5-HT1A2A2C (les antagonistes
dopamine-seacuterotonine causent plus de diabegravetes que les autres NL)
2) Effets toxiques directs hypotheacutetiques sur les icirclots de Langerhans
3) Reacuteveacutelation drsquoune vulneacuterabiliteacute au diabegravete propre agrave la psychose
Des cas de diabegravete sous chlorpromazine ont eacuteteacute rapporteacutes degraves les anneacutees 1950
Lrsquointroduction des pheacutenothiazines a multiplieacute par quatre lrsquoincidence du diabegravete en
service de psychiatrie
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3222 Etudes Clefs
Selon Sernyak et al (2002) (22) la preacutevalence du diabegravete chez 38 632 patients
traiteacutes par neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration est plus eacuteleveacutee que celle de la
population geacuteneacuterale ameacutericaine
71 des patients sous olanzapine ont un hyperinsulinisme et jusqursquoagrave un 13 pourrait
avoir un diabegravete
La rispeacuteridone induit moins drsquohyperglyceacutemie que la clozapine lrsquoolanzapine et mecircme
lrsquohalopeacuteridol (16)
Les patients sous antipsychotiques preacutesentent un risque de diabegravete plus eacuteleveacute de 9
par rapport agrave ceux sous neuroleptiques classiques (surtout chez les moins de 40
ans)
Leslie et Rosenheck (14) ont eacutetudieacute lrsquoincidence du diabegravete sur 1 an chez 56 849
patients traiteacutes par NL en monotheacuterapie 73 des patients (contre 63 dans la
population geacuteneacuterale) ont deacuteveloppeacute un diabegravete Le risque drsquoapparition drsquoun diabegravete
par rapport aux neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration semble alors nul pour la
rispeacuteridone drsquoenviron 2 pour la clozapine (significatif) et autour de 15 pour
lrsquoolanzapine (significatif)
Lrsquoaripiprazole et la ziprasidone paraissent peu diabeacutetogegravenes (aucune eacutetude
systeacutematique nrsquoa encore eacuteteacute effectueacutee)
Lrsquoensemble de ces donneacutees conduisent alors agrave des regravegles de surveillance strictes
des statuts glyceacutemiques des patients en particulier lors de lrsquoutilisation de la
Clozapine ou de lrsquoOlanzapine
4 Recommandations de bonne pratique
41 Recommandations HAS
Lrsquoensemble de ces donneacutees montre que les neuroleptiques neacutecessitent des
preacutecautions lors de lrsquoinstauration drsquoun tel traitement et des regravegles de surveillance
fondamentales
Deux confeacuterences de consensus ont porteacute sur le traitement des schizophreacutenies
(indication principale de ces traitements tout au moins jusquagrave leacutelargissement reacutecent
des AMM et lextension des indications agrave dautres troubles dont les troubles
bipolaires) La premiegravere reacutealiseacutee en 1994 par lANAES sous leacutegide de la FFP
(Feacutedeacuteration Franccedilaise de Psychiatrie) (11) et lUnion Nationale des Amis et Familles
de Malades Mentaux (UNAFAM) a concerneacute les strateacutegies theacuterapeutiques agrave long
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terme dans les psychoses schizophreacuteniques Briegravevement les principales
recommandations eacutetaient que le traitement neuroleptique devait ecirctre le plus preacutecoce
possible continu et maintenu au long cours sans interruption (au moins deux ans
pour un premier eacutepisode au moins cinq ans apregraves une phase de stabilisation) que
les associations de neuroleptiques devaient ecirctre eacuteviteacutees ainsi que la co-prescription
systeacutematique de correcteurs anticholinergiques Leacutevaluation de limpact de cette
confeacuterence de consensus sur les pratiques de prescription a mis en eacutevidence une
discregravete augmentation de la prescription de neuroleptiques en monotheacuterapie
passant de 511 des traitements avant la confeacuterence (1993) agrave 564 trois ans
apregraves celle-ci (1996) En revanche contrairement agrave la recommandation eacutemise la co-
prescription des correcteurs anticholinergiques a augmenteacute passant de 482 des
prescriptions en 1993 agrave 543 en 1996
La deuxiegraveme confeacuterence de consensus (10) eacutegalement reacutealiseacutee sous leacutegide de la
FFP a porteacute sur les schizophreacutenies deacutebutantes Les recommandations concernant
les traitements pharmacologiques sont lagrave encore la preacutecociteacute du traitement le choix
en premiegravere intention dantipsychotiques de seconde geacuteneacuteration recherche de la
dose minimale efficace si possible en monotheacuterapie et par voie orale Lutilisation de
thymoreacutegulateurs comme appoint ou alternative doit ecirctre envisageacutee laquo en preacutesence
dun eacutepisode psychotique aigu agrave tonaliteacute thymique raquo Dans une eacutetude reacutealiseacutee sur
une cohorte bordelaise de sujets hospitaliseacutes pour la premiegravere fois pour un eacutepisode
psychotique mecircme si la recommandation preacuteconisant lusage en premiegravere intention
des nouvelles moleacutecules antipsychotiques eacutetait globalement respecteacutee les co-
prescriptions de neuroleptiques et danticholinergiques restaient freacutequentes
42 RMO laquo Prescription des neuroleptiques raquo(19)
1 Il ny a pas lieu dadministrer dembleacutee agrave titre preacuteventif des correcteurs
anticholinergiques lors de la mise en route dun traitement neuroleptique sauf chez
les malades agrave risques (personnes acircgeacutees anteacuteceacutedents de syndrome parkinsonien)
2 Il ny a pas lieu du fait des dangers potentiels (augmentation du risque des effets
secondaires atropiniques) dassocier deux correcteurs anticholinergiques
3 Il ny a pas lieu dans le traitement dentretien de la psychose dassocier deux
neuroleptiques mecircme sils sont agrave polariteacute distincte sauf si leur prescription est
argumenteacutee et peacuteriodiquement reacuteeacutevalueacutee
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En juin 2007 lrsquoHAS propose eacutegalement une liste drsquoexamens cliniques et para
cliniques recommandeacutes lors de lrsquoinstauration et le suivi des patients sous
neuroleptiques Nous nrsquoy trouvons cependant pas de conduite agrave tenir deacutetailleacutee
Le reacutefeacuterentiel EMC (8) de psychiatrie propose un scheacutema tregraves syntheacutetique et
pratique
5 La psychiatrie en meacutedecine geacuteneacuterale
51 Aspect geacuteneacuteraux
La France est lrsquoun des pays europeacuteens le plus consommateur de psychotropes ce
qui vaut pour les neuroleptiques 25 millions de boicirctes vendues chaque anneacutee Cette
tregraves importante population concerneacutee fait du meacutedecin geacuteneacuteraliste un pivot central
dans la prescription et le suivi de ces patients En effet les meacutedecins geacuteneacuteralistes
sont agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des ordonnances de neuroleptiques (66) ce qui
repreacutesente 6 de leur prescription
Les patients attendent des compeacutetences psychiatriques de leur meacutedecin de famille
52 La preacutevalence des troubles psychiatriques en meacutedecine geacuteneacuterale
Elle varie selon les eacutetudes de 34 agrave 54 dans les pays occidentaux
Les troubles mentaux repreacutesentent en France 129 de lrsquoactiviteacute du meacutedecin
geacuteneacuteraliste
Les troubles psychiatriques les plus freacutequents en meacutedecine geacuteneacuterale sont la
deacutepression majeure (55 ) les dysfonctions de la famille et du couple (25 ) les
troubles de la personnaliteacute (21 ) les addictions (16 ) les troubles anxieux
geacuteneacuteraliseacutes (15 ) et les troubles phobiques (15 ) Suivent les abus sexuels (10
) la schizophreacutenie (9 ) les troubles bipolaires (8 ) les troubles alimentaires (7
) les troubles obsessionnels compulsifs (6 )
53 Les motifs de recours au psychiatre par le geacuteneacuteraliste
Ils sont lieacutes
- au traitement augmentation ou arrecirct prescription drsquoantipsychotiques ou
drsquoantideacutepresseurs
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- agrave la psychotheacuterapie impasses psychotheacuterapeutiques theacuterapies cognitivo-
comportementalistes pour anxieacuteteacute personnaliteacutes borderline traitements
antideacutepresseurs reacutesistants
- au geacuteneacuteraliste lui-mecircme contre transfert manque de confiance en soi
neacutecessiteacutes meacutedico-leacutegales
- aux situations drsquourgence ou de crise
54 Abord financier
Une eacutetude reacutealiseacutee par lrsquoAssurance Maladie (18) dresse un portrait des personnes
qui se sont fait rembourser des psychotropes
En 2002 le reacutegime geacuteneacuteral de lrsquoassurance maladie a rembourseacute environ 15 millions
de boites de neuroleptiques soit une deacutepense totale de 220 millions drsquoeuros
Pregraves de 25 de la population proteacutegeacutee par le reacutegime geacuteneacuteral avait beacuteneacuteficieacute au
moins une fois du remboursement drsquoune prescription de psychotropes
27 de la population a eu recours agrave une prescription de neuroleptiques
Drsquoune faccedilon geacuteneacuterale la preacutevalence et la freacutequence des remboursements des
psychotropes augmentent avec lrsquoacircge Elles sont eacutegalement beaucoup plus
importantes pour les femmes que pour les hommes chez les plus de 70 ans 55
des femmes et 33 des hommes Cette progression aussi importante de la
consommation avec lrsquoacircge est une donneacutee reacutecente
11 de la population sous protection juridique sont des utilisateurs reacuteguliers de
psychotropes (plus de 4 remboursements par an)
La majoriteacute des personnes (64) auxquelles sont rembourseacutes des psychotropes
paie le ticket modeacuterateur Les personnes souffrant drsquoune affection de longue dureacutee
les personnes invalides et dans une moindre mesure les personnes beacuteneacuteficiaires de
la CMU compleacutementaire repreacutesentent environ 36 des consommateurs Au total
les ordonnances rembourseacutees de psychotropes sont effectueacutees dans 90 des cas
par un meacutedecin geacuteneacuteraliste
Toutes ces donneacutees font donc du meacutedecin geacuteneacuteraliste un acteur privileacutegieacute dans les
prises en charge psychiatriques drsquoougrave la neacutecessiteacute de prescriptions justifieacutees et
connues tant pour limiter les risques iatrogeacuteniques que pour assurer une bonne
maicirctrise des deacutepenses de santeacute
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55 Prescriptions des meacutedecins geacuteneacuteralistes versus psychiatres
Une seule eacutetude (18) publieacutee eacutevaluant lusage des antipsychotiques a eacuteteacute conduite
sur un eacutechantillon repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale en France Un eacutechantillon
de 500 ordonnances incluant la rispeacuteridone rembourseacutees agrave partir du 1er janvier 2001
a eacuteteacute seacutelectionneacute agrave partir de la base de donneacutees de la CNAM-TS (Caisse Nationale
dAssurance Maladie des Travailleurs Salarieacutes) en Aquitaine Il sagissait dune eacutetude
transversale sans recueil de donneacutees sur le deacutebut de la prescription de rispeacuteridone
donc leacutechantillon inclut agrave la fois les prescriptions preacutevalentes (renouvellement) et
incidentes (initiation de traitement) Les donneacutees enregistreacutees par lassurance
maladie ne permettent pas de connaicirctre la posologie (qui peut uniquement ecirctre
estimeacutee par le nombre de boites deacutelivreacutees par uniteacute de temps) et le diagnostic Cette
eacutetude montre que lantipsychotique est tregraves souvent prescrit en association avec un
antideacutepresseur (428 ) en particulier de type ISRS alors quaucune eacutetude na
eacutevalueacute linteacuterecirct ou les risques de ce type dassociation La co-prescription avec un
meacutedicament anticholinergique visant agrave reacuteduire les effets secondaires neurologiques
(extrapyramidaux) est eacutegalement freacutequente (22 ) y compris chez des patients
traiteacutes avec des doses faibles ou modeacutereacutees alors quun des arguments pour justifier
la prescription de ces nouvelles moleacutecules est la rareteacute des effets secondaires
extrapyramidaux Le reacutesultat le plus notable de cette eacutetude est de montrer que la
majoriteacute des neuroleptiques sont prescrits par les geacuteneacuteralistes (64 ) alors que les
indications principales de ce traitement sont les troubles psychotiques peu pris en
charge en meacutedecine geacuteneacuterale Les geacuteneacuteralistes prescrivent des doses de rispeacuteridone
plus eacuteleveacutees en moyenne que les psychiatres (geacuteneacuteraliste 1423 mg par
ordonnance contre 1354 mg pour les psychiatres correspondant agrave des doses
moyennes journaliegraveres de 46 vs 44 mg)
56 Meacutedecine geacuteneacuterale et neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
En labsence deacutetudes anteacuterieures comparables il nest pas possible deacutetablir si les
pratiques de prescription des neuroleptiquesantipsychotiques par les meacutedecins
geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute modifieacutees par lintroduction de ces nouvelles moleacutecules Des
eacutetudes eacutevaluant leacutevolution des prescriptions des antipsychotiques en meacutedecine
geacuteneacuterale conduites au Royaume-Uni suggegraverent toutefois lexistence dune telle
tendance (18) Une premiegravere eacutetude a porteacute sur les prescriptions des antipsychotiques
de 2egraveme geacuteneacuteration en meacutedecine geacuteneacuterale dans 13 laquo Health Authorities raquo de la reacutegion
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des West Midlands sur la peacuteriode 1996-2001 Cette eacutetude montre que les
prescriptions (eacutevalueacutees par la dose quotidienne standardiseacutee ou Defined Daily Dose)
ont augmenteacute de 500 pendant cette peacuteriode alors que celle des neuroleptiques
conventionnels diminuait de 24 Cette eacutetude ne permet toutefois pas deacutevaluer la
proportion de sujets exposeacutes agrave ces produits Une autre eacutetude plus deacutetailleacutee a eacuteteacute
conduite au Royaume-Uni agrave partir des donneacutees collecteacutees dans la General Practice
Research Database portant sur les prescriptions de 270 cabinets meacutedicaux de
meacutedecine geacuteneacuterale Tous les patients acircgeacutes de 10 agrave 99 ans avec au moins une
prescription de neuroleptiquesantipsychotiques pendant la peacuteriode 1991-2000 ont
eacuteteacute identifieacutes La proportion annuelle de sujets usagers de
neuroleptiquesantipsychotiques a augmenteacute de 105 agrave 122 pour mille au cours de
cette peacuteriode (soit 16 daugmentation) essentiellement du fait de laugmentation
de la dureacutee de prescription le nombre de nouveaux usagers restant relativement
stable Les prescriptions dolanzapine et de rispeacuteridone les deux antipsychotiques de
2egraveme geacuteneacuteration alors commercialiseacutes ont augmenteacute de maniegravere continue au cours
de la peacuteriode De maniegravere notable moins de 10 des sujets chez qui un traitement
neuroleptiqueantipsychotique eacutetait initieacute souffraient de troubles psychotiques les
indications les plus freacutequentes (50 ) eacutetant les troubles deacutepressifs et anxieux suivis
des deacutemences
6 Particulariteacute du sujet acircgeacute
61 Geacuteneacuteraliteacutes
Selon lrsquoHAS le meacutedecin geacuteneacuteraliste est le principal prescripteur chez les sujets acircgeacutes
qui sont sujets agrave de nombreux seacutejours en eacutetablissement de santeacute Plusieurs
modaliteacutes de prescription sub-optimales chez le sujet acircgeacute sont aujourdhui rapporteacutees
lexcegraves de traitements (laquo overuse raquo) la prescription inapproprieacutee (laquo misuse raquo) et
linsuffisance de traitement (laquo underuse raquo) De plus lrsquoiatrogeacutenie meacutedicamenteuse a
un coucirct humain et eacuteconomique tregraves eacuteleveacute chez la personne acircgeacutee Elle serait
responsable de plus de 10 des hospitalisations chez les sujets acircgeacutes et de pregraves de
20 chez les octogeacutenaires Plusieurs eacutetudes reacutecentes montrent quune partie non
neacutegligeable de cette iatrogeacutenie grave est eacutevitable
La prescription de neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes pose de reacuteels problegravemes tant
leurs effets secondaires sont nombreux Leur recours pour soulager patients et
- 22 -
soignants lors des troubles comportementaux des deacutemences est freacutequent et sollicite
lrsquoinquieacutetude de la haute autoriteacute de santeacute franccedilaise 3 des plus de 65 ans 6 des
plus de 85 ans en consomment ainsi que 18 des patients atteints de la maladie
drsquoAlzheimer
Jusquagrave 80 des patients souffrant dune deacutemence de la maladie dAlzheimer
preacutesentent des troubles psychologiques (deacutepression anxieacuteteacute etc) ou
comportementaux (agitation agressiviteacute etc) au cours de leur maladie La prise en
charge de ces symptocircmes est difficile et neacutecessite souvent agrave cocircteacute de mesures non
pharmacologiques un traitement meacutedicamenteux Les neuroleptiques en particulier
atypiques (aripiprazole clozapine olanzapine queacutetiapine rispeacuteridone et
ziprazidone) sont souvent utiliseacutes dans cette indication
62 Meacuteta analyse
Pourtant une revue systeacutematique reacutecente concluait que les preuves supportant
lutilisation de neuroleptiques atypiques plutocirct quusuels (par exemple halopeacuteridol)
eacutetaient modestes tandis que diverses instances eacutemettaient une mise en garde
concernant un risque accru daccident vasculaire ceacutereacutebral associeacute agrave la prise de
rispeacuteridone et dolanzapine Deux eacutetudes ajoutent des doutes suppleacutementaires sur la
seacutecuriteacute de ces traitements dans cette indication
Une premiegravere eacutetude randomiseacutee controcircleacutee datant de 2005 (4) a compareacute lefficaciteacute
du traitement de lagitation chez des reacutesidents de long seacutejour (N = 93 acircge moyen
838 ans 796 de femmes) par neuroleptique atypique (queacutetiapine jusquagrave 50 mg 2
xj) inhibiteur de laceacutetyl-cholinesteacuterase (rivastigmine jusquagrave 6 mg 2 xj) ou placebo
pendant vingt-six semaines A six et vingt-six semaines lagitation des reacutesidents et
leurs performances cognitives eacutetaient eacutevalueacutees par des eacutechelles valideacutees Environ
89 des participants ont toleacutereacute la dose maximale preacutevue pour chaque traitement
sans diffeacuterence significative entre groupes Aux eacutevaluations de suivi il ny avait
aucune diffeacuterence significative entre les trois groupes en termes de magnitude
dameacutelioration symptomatique ou de proportion de patients ameacutelioreacutes Par contre les
performances cognitives se deacuteteacuterioraient significativement plus dans le groupe traiteacute
par queacutetiapine compareacute aux groupes traiteacutes par placebo et rivastigmine lesquels ne
diffeacuteraient pas lun de lautre
- 23 -
La deuxiegraveme eacutetude (21) une meacuteta-analyse dessais randomiseacutes controcircleacutes publieacutes et
preacutesenteacutes lors de congregraves a eacutevalueacute la surmortaliteacute lieacutee au traitement par
neuroleptiques atypiques des troubles comportementaux associeacutes aux deacutemences
Quinze eacutetudes ont eacuteteacute analyseacutees (dont neuf non publieacutees ) ayant enrocircleacute 5510
patients (acircge moyen 812 ans 70 de femmes 87 avec maladie dAlzheimer)
traiteacutes durant dix agrave douze semaines en geacuteneacuteral Au total le risque de deacutecegraves eacutetait
faiblement mais significativement augmenteacute (35 versus 23) chez les patients
traiteacutes par neuroleptique atypique compareacute au placebo On peut estimer dapregraves ces
reacutesultats quun deacutecegraves ducirc agrave lutilisation dun neuroleptique atypique survient pour cent
patients traiteacutes pendant dix agrave douze semaines En tenant compte de lefficaciteacute
modeste des neuroleptiques dans cette indication les auteurs estiment quun deacutecegraves
surviendrait pour neuf agrave vingt-cinq patients ameacutelioreacutes par ce traitement Lutilisation
dhalopeacuteridol neuroleptique laquotypiqueraquo eacutetait aussi associeacutee agrave une mortaliteacute accrue
bien que non significative (RR 21 95 IC 08-55 p = 015) Malheureusement les
causes exactes de deacutecegraves nont pu ecirctre investigueacutees dans le cadre de cette analyse
et devront ecirctre preacuteciseacutees ulteacuterieurement
Les neuroleptiques atypiques ont une efficaciteacute modeste pour traiter lagitation et les
troubles du comportement qui accompagnent leacutevolution de 60 agrave 80 des patients
souffrant dune deacutemence et pourraient ecirctre responsables dun deacutecegraves pour cent
patients traiteacutes
Ces reacutesultats soulignent limportance dune approche structureacutee de ces troubles
privileacutegiant dabord la recherche dune eacuteventuelle cause autre que la deacutemence
(delirium douleurs etc) et linstauration de mesures non pharmacologiques Un
traitement neuroleptique ne devrait ecirctre envisageacute quapregraves eacutechec de ces mesures
pour une dureacutee limiteacutee et uniquement en cas de rapport risquebeacuteneacutefice favorable
en particulier lors de manifestations mettant en danger le patient ou son entourage
63 Concertation professionnelle
Pour tenter drsquoeacuteclaircir ces difficulteacutes psychiatres et geacuteriatres se sont reacuteunis et
proposent quelques lignes de conduites dans leur laquo Concertation professionnelle sur
le traitement de lrsquoagitation de lrsquoagressiviteacute de lrsquoopposition et des troubles
psychotiques dans les deacutemences raquo publieacutees dans la Revue Geacuteriatrique en novembre
2006 (5)
- 24 -
Le traitement ne sera pas instaureacute si le symptocircme
- a une origine somatique (par exemple douleur)
- a une origine iatrogegravene
- a reacutepondu agrave des interventions non meacutedicamenteuses environnementales
theacuterapies comportementales
Le traitement sera instaureacute pour reacuteduire les symptocircmes alteacuterant la qualiteacute de vie du
patient ou mettant en peacuteril sa seacutecuriteacute ou celle de son entourage
On srsquoassurera que le patient beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique de la maladie
62 Programme HAS 2007-2010
La prescription des psychotropes dont les neuroleptiques reste donc agrave ameacuteliorer
Cette probleacutematique devient encore plus nette chez les sujets acircgeacutes
Ce constat est partageacute par de nombreux acteurs de la santeacute que ce soit les divers
retours drsquoeacutevaluation des pratiques des professionnels certains rapports comme celui
de lrsquoOPEPS en juin 2006 ou encore les patients eux-mecircmes
Crsquoest ainsi que lrsquoHAS propose un programme par deacutemarche participative
drsquo laquo ameacutelioration de la prescription des psychotropes chez le sujet acircgeacute raquo
Reprenons le communiqueacute de lrsquoHAS preacutesentant cette deacutemarche participative
laquo Ce programme preacutesenteacute officiellement le 7 novembre 2007 a pour objectif
drsquoameacuteliorer les pratiques de prescription des professionnels et lrsquousage des
meacutedicaments psychotropes par les personnes acircgeacutees en particulier dans la
deacutepression lrsquoinsomnie lrsquoanxieacuteteacute et les troubles du comportement
Pour ce faire un ensemble drsquoactions drsquoameacutelioration sont en cours de reacutealisation sur
la peacuteriode 2007-2010 Ces actions srsquoadressent agrave tous les professionnels de santeacute
libeacuteraux ou exerccedilant en eacutetablissements concerneacutes par la prescription des
psychotropes aux personnes acircgeacutees etou par la prise en charge des personnes
acircgeacutees sous traitement psychotrope les meacutedecins geacuteneacuteralistes les meacutedecins
speacutecialistes (geacuteriatres psychiatres neurologues) les pharmaciens les infirmiers les
kineacutesitheacuterapeutes etc Les patients et le grand public en particulier les personnes
acircgeacutees et leur entourage sont eacutegalement concerneacutes par ces actions
- 25 -
La HAS dans le cadre de sa mission sur lrsquoameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute
des soins a inviteacute lrsquoensemble des acteurs de santeacute (professionnels et institutionnels)
concerneacutes par le problegraveme de la prescription des psychotropes chez les personnes
acircgeacutees agrave reacutefleacutechir ensemble afin drsquoapporter une reacuteponse concregravete globale et
coordonneacutee agrave un problegraveme de santeacute identifieacute par tous depuis des deacutecennies et jugeacute
prioritaire par les pouvoirs publics Cette reacuteponse comporte diverses actions portant
sur lrsquoensemble de la prise en charge meacutedicale de la personne acircgeacutee
Pour ce faire la HAS a mis en place une deacutemarche innovante qui repose sur la
coopeacuteration et la mutualisation des compeacutetences des expeacuteriences et des actions sur
le terrain des professionnels de santeacute et des institutions sanitaires
Cette deacutemarche participative inclut
- lrsquoidentification des situations cliniques les plus pertinentes agrave lrsquoorigine de problegravemes
de prescriptions
- pour chacune de ces situations lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoexistant des succegraves et des
manques en termes de pratiques reacuteelles de recommandations et drsquoactions
drsquoameacutelioration en cours afin drsquoidentifier les besoins
- un ensemble drsquoactions pluriannuelles destineacutees agrave ameacuteliorer la prescription et la
consommation des psychotropes dont une journeacutee annuelle nationale drsquoeacutechanges
entre professionnels de santeacute (Rencontres theacutematiques de la HAS)
- la mutualisation des donneacutees permettant drsquoassurer le suivi drsquoactions significatives
au cours du programme
- la mesure de lrsquoimpact de ces actions notamment sur la dynamique professionnelle
et les niveaux de prescription et de consommation des psychotropes raquo
Deux ans apregraves le lancement de ce programme lrsquoHAS publie un premier bilan
drsquoeacutetape globalement encourageant De nombreuses actions ont eacuteteacute et sont encore
actuellement en cours Les premiers reacutesultats des eacutevaluations ont eacuteteacute publieacutes
courant 2010 ainsi que des recommandations claires et lignes de conduite quant aux
troubles du comportement du sujet acircgeacute
- 26 -
LrsquoETUDE
1 Objectif de lrsquoenquecircte
Notre enquecircte a pour objectifs lrsquoeacutetude de la prescription des neuroleptiques en
meacutedecine geacuteneacuterale et en particulier la gestion et preacutevention des effets secondaires
qursquoils soient meacutetaboliques cardiovasculaires endocriniens ou encore cognitifs
Pour cela il semble leacutegitime drsquoeacutetendre notre enquecircte agrave la prescription en geacuteneacuteral de
cette classe theacuterapeutique permettant au mieux drsquoencadrer la connaissance et la
gestion des effets indeacutesirables
2 Mateacuteriel et meacutethode
Il srsquoagit drsquoune enquecircte descriptive transversale baseacutee sur un questionnaire adresseacute agrave
des meacutedecins geacuteneacuteralistes du Val de Marne(94)
21 Le choix geacuteographique
Il a eacuteteacute deacutecideacute de choisir le deacutepartement du Val de Marne
Il srsquoagit de mon deacutepartement de reacutesidence ce choix permettait la simplification du
deacuteroulement de lrsquoeacutetude
22 Critegraveres drsquoinclusion
Les 3 critegraveres drsquoinclusion retenus eacutetaient lrsquoexercice de la meacutedecine geacuteneacuterale en
secteur libeacuteral dans le Val de Marne
- 27 -
23 Critegraveres drsquoexclusion
Les critegraveres drsquoexclusion ont eacuteteacute la pratique drsquoune autre speacutecialiteacute compleacutementaire
lrsquoobtention de compeacutetence particuliegravere en psychiatrie (capaciteacute diplocircmes
universitaires ou interuniversitaires) et lrsquoexercice en milieu hospitalier
24 Deacuteroulement de lrsquoenquecircte
Cette eacutetude srsquoest eacutechelonneacutee sur une peacuteriode allant de mars 2009 agrave janvier 2010
La premiegravere partie de ce travail a eacuteteacute lrsquoeacutelaboration du questionnaire
Il a eacuteteacute fait le choix drsquoun ensemble de questions agrave la fois ouvertes et fermeacutees dans le
but drsquoinduire le moins de reacuteponses possibles
Il srsquoagit drsquoun questionnaire court simple de remplissage rapide
Ce dernier a eacuteteacute laquo testeacute raquo apregraves avoir eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents maicirctres de stage de la
faculteacute de meacutedecine de Paris XII afin drsquoen apporter les modifications utiles
Une fois corrigeacute le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents meacutedecins geacuteneacuteralistes du
Val de Marne
La population cibleacutee a eacuteteacute tireacutee au sort agrave partir des pages jaunes internet
La meacutethode drsquoapproche a eacuteteacute standardiseacutee Les meacutedecins geacuteneacuteralistes ont au
preacutealable eacuteteacute contacteacutes par teacuteleacutephone afin drsquoobtenir lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude
et de fixer un rendez-vous
Il a eacuteteacute deacutecideacute de rencontrer directement les meacutedecins geacuteneacuteralistes inteacuteresseacutes
Lrsquoenvoi du questionnaire nous semblait plus simple et rapide mais moins fiable
Je me suis ainsi rendu dans les cabinets afin de recueillir les reacuteponses
Lrsquoensemble des reacutesultats a eacuteteacute consigneacute dans un tableau Excel et a eacuteteacute traiteacute de
faccedilon manuelle
- 28 -
25 Le questionnaire
Il comporte 24 questions dont 7 ouvertes et a eacuteteacute diviseacute en 5 parties
- Critegraveres drsquoinclusions
- Morphologie de notre population srsquointeacuteressant au mode drsquoexercice aux
caracteacuteristiques deacutemographiques ainsi qursquoagrave lrsquoeacutequipement du cabinet
- Habitudes de prescription et de gestion de la population psychiatrique en
se basant sur la Classification Internationale des Maladies (CIM-10)
- Habitudes drsquoinstauration theacuterapeutique avec les choix preacutefeacuterentiels et les
mesures prises avant la prescription du traitement
- Habitudes de surveillance et gestion des risques de prescription
3 Reacutesultats
31Caracteacuteristiques de la population
300 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute contacteacutes apregraves tirage au sort
311Inclusion dans lrsquoeacutetude
Sur cet ensemble
-109 ont accepteacute de me recevoir afin de reacutepondre au questionnaire
Lrsquoensemble des reacuteponses ont eacuteteacute reacutecolteacutees lors des entretiens les 109
questionnaires ont donc eacuteteacute exploitables
-154 nrsquoont pas pu ecirctre interrogeacutes dont
-47 nrsquoeacutetant pas joignable apregraves 3 tentatives
-107 par refus (direct ou laquo barrage raquo par le secreacutetariat)
-37 reacutepondaient aux critegraveres drsquoexclusion
-6 avaient des compeacutetences psychiatriques particuliegraveres
-31 exerccedilaient une activiteacute meacutedicale compleacutementaire
- 29 -
312 Sexe
109 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont participeacute agrave lrsquoenquecircte 41 femmes (38) et 68
hommes (62) (Graphique 1)
Graphique 1 Reacutepartition du sexe des meacutedecins participants
(Uniteacutes exprimeacutees en nombre absolu de meacutedecins)
313 Moyenne drsquoacircge
La moyenne drsquoacircge de notre population tout sexe confondu est 403 et srsquoeacutechelonne
de 29 agrave 59 ans
La moyenne drsquoage des femmes est de 357 et celle des hommes est de 428
314 Mode drsquoexercice
70 des meacutedecins interrogeacutes travaillent en cabinet de groupe soit 64
39 exercent en cabinet de faccedilon isoleacutee soit 36
81 des meacutedecins sont titulaires (74) contre 28 remplaccedilants (26)
315 Ancienneteacute
La moyenne drsquoanneacutee drsquoexercice pour notre population est de 105 ans
316 Formation
39 sont adheacuterents agrave une socieacuteteacute de formation meacutedicale continue
21 meacutedecins pensent avoir reccedilu au cours de leur cursus une formation quant agrave
lrsquousage des neuroleptiques soit 19 (Graphique 2)
68
41
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Homme Femme
- 30 -
Graphique 2 Formation aux neuroleptiques des participants
(Uniteacutes exprimeacutees en de la population eacutetudieacutees)
Parmi ceux eacutetant inscrits dans une association de FMC 26 ont reccedilu une formation
agrave lrsquousage des neuroleptiques contre 17 chez les non-inscrits
317 Equipement du cabinet
44 des meacutedecins possegravedent un ECG au cabinet soit 40
53 des meacutedecins interrogeacutes disposent drsquoune forme injectable de neuroleptique au
cabinet soit 48
32 Habitudes de prescription
321 Les geacuteneacuteralistes prescrivent-ils des neuroleptiques
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoenquecircte
100 ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques 101 reconnaissent en prescrire parfois
(92) et 8 en prescriraient souvent (8)
7 des meacutedecins en revanche avouent ne jamais reacutealiser de prescription initiale soit
6
19
81
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Formation Pas de formation
Formation
Pas de formation
- 31 -
322 Quelles classes theacuterapeutiques sont prescrites
La risperdone a deacutejagrave eacuteteacute prescrite par 61 des meacutedecins interrogeacutes (Graphique 3)
0
10
20
30
40
50
60
70Risperdal
Haldol
Tercian
Tiapridal
Zyprexa
Abilify
Solian
Loxapac
Nozinan
Largactil
Leponex
Orap
Fluenxol
Neuleptil
Graphique 3 Diffeacuterents neuroleptiques prescrits en meacutedecine geacuteneacuterale
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque neuroleptique)
323 Pour quelle population les neuroleptiques sont-ils prescrits
A domicile
78 des meacutedecins prescrivent des neuroleptiques pour les 18-65 ans
Aucune prescription nrsquoest faite pour les patients mineurs
47 des meacutedecins prescrivent pour les 65-75 ans 44 pour les 75-85 ans et 25
pour les sujets acircgeacutes de plus de 85 ans (Graphique 4)
Graphique 4 Prescription des neuroleptiques agrave domicile
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
0102030405060708090
A domicile
- 32 -
En institution
3 des meacutedecins prescrivent pour les patients mineurs 14 pour les 18-65 ans
36 pour les 65-75 ans 50 pour les 75-85 ans et 39 pour les sujets acircgeacutes de plus
de 85 ans (Graphique 5)
Graphique 5 Prescription des neuroleptiques en institution
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
324 Quelles sont les indications de prescription
Les troubles schizophreacuteniques repreacutesentent lrsquoindication la plus freacutequemment citeacutee
pour la prescription des neuroleptiques (85)
Viennent ensuite les troubles mentaux drsquoorigine organique (64) les troubles du
comportement et de la personnaliteacute (59) les troubles secondaires agrave la
consommation de psychotropes les troubles de lrsquohumeur (51) les troubles
neacutevrotiques (25) les douleurs chroniques (24) les retards mentaux (10) les
troubles du comportement de lrsquoenfance et de lrsquoadolescence (7) ainsi que les
troubles du deacuteveloppement (5) (Graphique 6)
0
20
40
60
Enfantsadolescents 18-65 ans 65-75 ans 75-85 ans Plus de 85 ans
En institution
- 33 -
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
F00-
09
F10-
19
F20-
29
F30-
39
F40-
49
F60-
69
F70-
79
F80-
89
F90-
99
R52
Graphique 6 Indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Annexe 6 pour CIM-10
(Uniteacutes exprimeacutees en des indications citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
325 Des alternatives sont-elles proposeacutees (Graphique 7)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
-27 ne proposent pas drsquoalternative (25)
-22 prescrivent un carbamate (Equanil) soit 20
-15 proposent une prise en charge psychologique (en institution) soit 14
-15 prescrivent des benzodiazeacutepines soit 14
-7 proposent une prescription drsquoinhibiteur de la cholinesteacuterase soit 65
-13 prescrivent des antideacutepresseur soit 115
-5 prescrivent des antiH1 seacutedatifs soit 45
-5 ont recours agrave une contention de leur patient soit 45
- 34 -
0 5 10 15 20 25 30
Pas dalternative
Carbamate
Psychotheacuterapie
Benzodiazeacutepine
Antideacutepresseur
Anticholinesteacuterasique
Contention
AntiH1 seacutedatifs
Graphique 7 Alternatives agrave la prescription de neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des alternatives citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
326 Plusieurs neuroleptiques sont-ils prescrits en association (Graphique 8)
Chez les meacutedecins interrogeacutes
-79 ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association soit 733
-30 peuvent prescrire plusieurs neuroleptiques en association soit 267 dont
26 (86) uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre
Pas dassociation
Association suravis
Association sansavis
Graphique 8 Associations meacutedicamenteuses de neuroleptiques
- 35 -
327 Quelles classes meacutedicamenteuses sont prescrites en association
(Graphique 9)
-16 (146) ne prescrivent pas drsquoautres meacutedicaments psychotropes en association
aux neuroleptiques
-Parmi les 93 (854) qui prescrivent en association des psychotropes 22 le font
uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre soit 236
1622
71
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pas dassociation auxpsychotropes
Associations auxpsychotrope sur avis
Associations sans avis
Pas dassociation aux psychotropes
Associations aux psychotrope suravis
Associations sans avis
Graphique 9 Associations drsquoautres psychotropes aux neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en valeur absolue des meacutedecins interrogeacutes)
33 Instauration drsquoun traitement par neuroleptique
331Bilan initial (Graphique 10)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes 14 nrsquoeffectuent aucun bilan
Parmi les 86 de prescripteurs de bilan initial 6 calculent lrsquoIMC 18 reacutealise un
ECG preacute-theacuterapeutique 6 reacutealisent une imagerie ceacutereacutebrale 42 prescrivent un
bilan biologique et aucun ne prescrit un EEG
Et sur lrsquoensemble des bilans biologiques prescrits nous retrouvons
-Bilan de la fonction reacutenale dans 25
-Bilan heacutepatique dans 22
- 36 -
-Ionogramme sanguin dans 6
-Bilan lipidique dans 9
-Bilan glucidique dans 19
-Bilan thyroiumldien dans 3
-Dosage des BHCG dans 3
-Dosage des CPK dans 3
0 10 20 30 40 50
Rien
IMC
Biologie
ECG
Imagerie
Graphique 10 Bilans preacutetheacuterapeutiques prescrits par les meacutedecins geacuteneacuteralistes
(Uniteacutes exprimeacutees en des bilans reacutealiseacutes par les meacutedecins interrogeacutes)
332 Quelle surveillance apregraves lrsquoinstauration du traitement
(Graphique 11)
32des meacutedecins recherchent systeacutematiquement des effets secondaires
neurologiques (principalement la recherche de syndrome extrapyramidal)
26 prescrivent une surveillance biologique dite laquo standard raquo fonction reacutenale bilan
heacutepatique numeacuteration et formule sanguine
115 reacutealisent systeacutematiquement un ECG
9 surveillent la prise de poids avec eacutevaluation de lrsquoIMC
9 recherchent des troubles lipidiques ou glyceacutemiques
7 recherchent des effets secondaires cognitifs
- 37 -
Graphique 11 Surveillance apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
333 Dans quels deacutelais sont reacuteeacutevalueacutes les patients
42 des meacutedecins interrogeacutes revoient leurs patients 15 jours apregraves lrsquoinstauration
drsquoun traitement par neuroleptiques
Ils sont 36 agrave les revoir degraves la premiegravere semaine 15 au bout drsquoun mois 5 agrave
partir du second mois de traitement et 2 apregraves 2 mois (Graphique 12)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 semaine 2 semaines 1 mois 2 mois gt 2 mois
Graphique 12 deacutelai de reacuteeacutevaluation des patients apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptique
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
0 5 10 15 20 25 30 35
Syndrome parkinsonnien
Biologie
ECG
IMC
Syndrome meacutetabolique
Cognition
- 38 -
334 Conseils donneacutes aux patients
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
- 9 ne donnent pas de consigne particuliegravere lors du deacutebut de traitement
- Dans les 91 donnant des conseils nous retrouvons
- 100 drsquoabsence de conseils dieacuteteacutetiques
- 15 donnent des informations sur la survenue drsquoeffets neurologiques
- 10 deacuteconseillant la conduite automobile
- 6 deacuteconseillant la consommation drsquoalcool
- 7 recommandant de consulter si apparition drsquoun eacutetat feacutebrile ou
survenue drsquoun malaise
34 Effets secondaires des neuroleptiques
341 Avantages des neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les meacutedecins interrogeacutes 87 reconnaissent des avantages aux
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les 13 restant 75 avouent ne pas bien connaicirctre cette classe
meacutedicamenteuse tandis que 25 pensent que les neuroleptiques atypiques ne
repreacutesentent aucun avantage
41 pensent que les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration apportent une meilleure
toleacuterance clinique sans preacutecision
35 leur allegraveguent moins drsquoeffets secondaires principalement neurologiques
6 les trouvent plus efficaces sans preacutecision et 3 les trouvent plus simples agrave
utiliser que les neuroleptiques dits laquo traditionnels raquo
(Graphique 13)
- 39 -
0 10 20 30 40 50
Meilleur toleacuterance
Moins deffet indeacutesirable
Ne sait pas
Plus efficace
Pas davantage
Plus simple dutilisation
Graphique 13 Avantages connus aux neuroleptiques dits laquo atypiques raquo
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
342 Quels effets secondaires connaissez-vous
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoeacutetude nous retrouvons parmi les
effets indeacutesirables citeacutes
Les effets neurologiques dans 73 le syndrome malin et les troubles
anticholinergiques dans 26 les effets cardiaques meacutetaboliques ainsi que la prise
de poids dans 19 les troubles cognitifs ainsi que la somnolence dans 19 les
perturbations de la reacutegulation glyceacutemique dans 9 les effets endocriniens dans 7
et une augmentation de la mortaliteacute dans 2 (Graphique 14)
Neurologique (73)
Cardiologique (19)
Meacutetabolique (19)
Poids (19)
Syndrome malin (26)
Cognition (19)
Diabegravete (7)
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes pour chaque effet indeacutesirable)
- 40 -
343 Prise en charge des effets extrapyramidaux
(Graphique 15)
La prise en charge des syndromes parkinsoniens sous neuroleptique a eacuteteacute proposeacutee
dans
- 85 des cas avec lrsquoutilisation de correcteurs
- 9 des cas avec la diminution des doses
- 2 des cas par la prescription drsquoantispastique type Lioresal
- 2 des cas par lrsquoarrecirct du neuroleptique
- 2 des cas par un transfert dans un service drsquourgence
Correcteurs
(85)
Diminution des
doses (9)
Antispastiques
(2)
Arrecirct du
traitement (2)
Urgences (2)
Graphique 15 gestion des effets parkinsoniens des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
344 Prescription des correcteurs
100 des meacutedecins interrogeacutes ne prescrivent pas de correcteur systeacutematiquement
en association avec un neuroleptique
- 41 -
4 Discussion des reacutesultats de lrsquoeacutetude
Notre eacutetude se base sur plusieurs constats
La psychiatrie repreacutesente une large proportion des consultations en meacutedecine
geacuteneacuterale Le meacutedecin de famille repreacutesente le premier recours
Les prescriptions theacuterapeutiques qui en deacutecoulent sont donc nombreuses
Les neuroleptiques constituent une large gamme meacutedicamenteuse aux effets
indeacutesirables souvent meacuteconnus et aux effets secondaires mal maicirctriseacutes
A ce jour je nrsquoai pas connaissance drsquoeacutetudes eacutevaluant cette prescription en meacutedecine
geacuteneacuterale
Il nous a donc sembleacute judicieux drsquoen eacutevaluer les pratiques
Notre questionnaire srsquoarticulait sur 3 grands axes le morphotype de la population
les habitus de prescription ainsi que la connaissance et la maicirctrise des effets
indeacutesirables des neuroleptiques
Nous allons donc reprendre ici point par point les reacutesultats afin drsquoen tirer la
conclusion de notre eacutetude
41 La meacutethode
411 Le choix de lrsquoeacutetude
Nous avons deacutecideacute drsquoentreprendre une eacutetude descriptive transversale ou encore
laquo enquecircte drsquoopinion raquo
Ce genre drsquoeacutetude reste le plus facilement reacutealisable avec un eacutechantillon correct
malgreacute un apport statistique moindre par rapport agrave drsquoautres meacutethodologies
Une revue de dossier est peu applicable et reacutealisable dans ce contexte Il est en effet
difficile de revoir agrave posteriori les dossiers dans les cabinets de praticiens que nous ne
connaissons pas
Il a donc eacuteteacute pris comme deacutecision de reacutealiser un questionnaire afin de le soumettre
aux meacutedecins geacuteneacuteralistes
- 42 -
Les critegraveres drsquoexclusions ont eacuteteacute choisis de faccedilon agrave eacutecarter les meacutedecins geacuteneacuteralistes
ayant des connaissances ou une formation particuliegravere en psychiatrie Ces derniers
ont eacuteteacute peu nombreux
412 Le questionnaire
4121 La reacutealisation du questionnaire
Lrsquoobjectif principal eacutetait de reacutealiser un questionnaire court simple et compreacutehensible
Tous les sujets nrsquoont pu y ecirctre de ce fait abordeacutes Il a donc eacuteteacute deacutecideacute de lrsquoarticuler
autour des trois axes susciteacutes
Un laquo preacute-questionnaire raquo a eacuteteacute reacutealiseacute afin de reacutealiser un test de faisabiliteacute Celui-ci a
eacuteteacute soumis agrave diffeacuterents maicirctres de stages de la faculteacute de meacutedecine Paris XII ainsi
qursquoau responsable des thegraveses afin de recueillir leurs remarques et conseils
Le preacute questionnaire a donc eacuteteacute corrigeacute et finaliseacute pour aboutir au support actuel de
notre eacutetude
4122 Le recueil des reacuteponses
Le recueil des reacuteponses a eacuteteacute standardiseacute pour lrsquoensemble des participants
Un premier contact a eacuteteacute pris avec les meacutedecins seacutelectionneacutes et ce par teacuteleacutephone
Le mecircme discours simple a eacuteteacute employeacute afin drsquoobtenir ou non leur accord
Il leur a eacuteteacute demandeacute srsquoils accepteraient de me recevoir pour reacutepondre au
questionnaire et participer agrave la reacutealisation de ma thegravese
Nous avons obtenu un taux de reacuteponse positive de 36 ce qui est concordant avec
ce genre drsquoeacutetude
Crsquoest par cette standardisation et le fait de recueillir directement les reacuteponses que la
meacutethode me semble judicieuse et plus proche des pratiques quotidiennes
Le fait drsquoenvoyer le questionnaire (questionnaire en ligne voie postale hellip) diminue la
pertinence des reacuteponses
- 43 -
413 Notre eacutechantillon
4131 Le choix geacuteographique
Jrsquoai choisi comme lieu drsquoinvestigation le deacutepartement du val de Marne
Il srsquoagit de mon lieu de reacutesidence ce choix a donc permis de simplifier le recueil des
reacuteponses agrave la rencontre des meacutedecins
Avec une population totale de 1 310 876 habitants en 2008 le deacutepartement se place
au 10egraveme rang national En 2006 256 de la population avaient moins de 20 ans
571 avaient de 20 agrave 59 ans et 17 avaient 60 ans ou plus
La densiteacute meacutedicale des geacuteneacuteralistes du Val de Marne se situe discregravetement au
dessus de la moyenne nationale avec 177 contre152 meacutedecins geacuteneacuteralistes pour
100000 habitants
Fait important nous notons en revanche uniquement 13 psychiatres pour 100000
habitants ce qui souligne le rocircle majeur de la meacutedecine geacuteneacuterale dans la prise en
charge de la psychiatrie ambulatoire
Le Val de Marne nrsquoeacutechappe pas agrave la feacuteminisation du corps meacutedical puisqursquoil recense
47 de femme chez les meacutedecins geacuteneacuteralistes contre 39 pour la moyenne
nationale
La moyenne drsquoage des meacutedecins est similaire aux chiffres nationaux avec 49 ans
Crsquoest en cela que ce choix mrsquoa paru inteacuteressant
4132 La population eacutetudieacutee
Les praticiens ont donc eacuteteacute tireacutes au sort au sein de la liste espeacutereacutee exhaustive des
pages jaunes internet comportant 889 meacutedecins geacuteneacuteralistes
La repreacutesentativiteacute de notre eacutechantillon a donc pu ecirctre assureacutee par cette
randomisation
Lrsquoeacutechantillon reste de taille modeste mais cela mrsquoa permis drsquoaller directement agrave la
rencontre des praticiens et de les sensibiliser aux questions que soulegraveve la thegravese
Les meacutedecins acceptant de reacutepondre au questionnaire se sont montreacutes dans la plus
grande majoriteacute agrave lrsquoeacutecoute et inteacuteresseacutes par lrsquointeacuterecirct que jrsquoai pu porter agrave leur pratique
Notre moyenne drsquoacircge de 403 ans est en dessous de la moyenne nationale et le
pourcentage de meacutedecins masculins plus eacuteleveacute
- 44 -
42 Reacutesultats
421 Equipement du cabinet
Dans notre eacutetude 40 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes possegravede un ECG
Des eacutetudes et thegraveses reacutecentes suggeacuteraient des taux de possession variant de 35 agrave
50 (14)(24) Ce taux est bien eacutevidemment insuffisant
Comme nous avons pu le voir lrsquoinstauration drsquoun traitement par neuroleptique est
difficilement concevable sans ECG preacutealable avec mesure de lrsquoespace QT
Uniquement avec cela nous pouvons conclure que 60 des meacutedecins prescrivent
leur neuroleptique en prenant un risque dit cardiaque
Fait important eacutegalement 48 des geacuteneacuteralistes possegravedent une forme injectable dite
drsquourgence dans leur cabinet (Loxapine dans la plus grande majoriteacute des cas) Ce
choix me semble licite dans le cadre drsquoun exercice isoleacute et doit faire partie des choix
de meacutedicaments drsquourgence
422 Habitudes de prescription
La totaliteacute des meacutedecins interrogeacutes ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques le plus
souvent laquo parfois raquo (92) Une faible proportion (6) ne les prescrit jamais en
instauration theacuterapeutique et demande un avis psychiatrique
Ce domaine ne sort pas des recommandations en particulier dans les psychoses ougrave
les neuroleptiques doivent ecirctre prescrits le plus preacutecocement possible A nuancer
toutefois par la difficulteacute seacutemiologique psychiatrique neacutecessitant une pratique
quotidienne afin de proposer des diagnostics exacts avec des theacuterapeutiques
adapteacutees
Nous avons pu voir eacutegalement que le neuroleptique le plus freacutequemment prescrit
reste la Risperdone Proportion eacuteleveacutee probablement par le fait qursquoil srsquoagit du
neuroleptique atypique drsquoutilisation courante avec lrsquoautorisation de mise sur le
marcheacute la plus ancienne et qursquoil garde une image plutocirct positive ce qui nrsquoest pas le
cas de lrsquoOlanzapine
Les moleacutecules plus reacutecemment mises sur le marcheacute comme lrsquoAripriprazole restent
moins prescrites probablement par la neacutecessiteacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes agrave avoir
plus de recul sur les nouvelles moleacutecules
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
BIBLIOGRAPHIE
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Yvelines Thegravese Meacutedecine Paris-Ouest 1998-7
25) Troubles graves du rythme ventriculaire morts subites et neuroleptiques Rev
Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 6 -
342 Quels effets secondaires connaissez-vous helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp39
343 Prise en charge des effets indeacutesirables extrapyramidauxhelliphelliphelliphelliphellipp40
344 Prescription des correcteurshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp40
4 DISCUSSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp41
41 Meacutethodehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp41
411 Choix de lrsquoeacutetudehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp41
412 Le questionnairehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp42
4121 La reacutealisation du questionnairehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp42
4122 Recueil des reacuteponseshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp42
413 Notre eacutechantillonhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp43
4131 Le choix geacuteographiquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp43
4132 La population eacutetudieacuteehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp43
42 Reacutesultatshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp44
421 Equipement du cabinethelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp44
422 Habitudes de prescriptionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp44
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralisteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp45
424 Co-prescriptionshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp45
425 Instauration theacuterapeutiquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp46
426 Surveillance et gestion des effets secondaireshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp46
4261 Complications lieacutees au traitementhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp46
4262 Surveillance apregraves lrsquoinstauration drsquoun neuroleptiquehelliphelliphelliphellipp47
CONCLUSION helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp48
BIBLIOGRAPHIE (par ordre alphabeacutetique drsquoauteur)hellipp50
ANNEXES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp53
1 Le questionnairehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp53
2 Lrsquoouverture du procegraves Zyprexareg par le juge Weinstein le 17072008hellipp58
3 Exemple de protocole de suivi de patient sous neuroleptiquehelliphelliphelliphelliphellipp67
4 Effets secondaires des neuroleptiques (EMC)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp68
5 Recommandations de surveillancehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp69
6 Extrait de la CIM-10helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp70
RESUME ET MOTS-CLEFShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp71
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TABLE DES MATIERES (Graphiques)
Graphique 1 Reacutepartition du sexe des meacutedecins participantshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 2 Formation aux neuroleptiques des participantshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 3 Diffeacuterents neuroleptiques prescrits en meacutedecine geacuteneacuteralehelliphelliphellipp20
Graphique 4 Prescription des neuroleptiques agrave domicilehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 5 Prescription des neuroleptiques en institutionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 6 Indications preacutefeacuterentielles aux NL des meacutedecins geacuteneacuteralisteshellipp20
Graphique 7 Alternatives agrave la prescription des neuroleptiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 8 Associations meacutedicamenteuses de neuroleptiqueshelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 9 Associations drsquoautres psychotropes aux neuroleptiqueshelliphelliphelliphellipp20
Graphique 10 Bilans preacute-theacuterapeutiques prescrits par les geacuteneacuteralisteshelliphelliphelliphellipp20
Graphique 11 Surveillance apregraves instauration drsquoun traitement par NLhelliphelliphelliphellipp20
Graphique 12 Deacutelai de reacuteeacutevaluation apregraves instauration drsquoun NLhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 13 Avantages connus aux NL dits laquo atypiques raquohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 15 Gestions des effets parkinsoniens des neuroleptriqueshelliphelliphelliphellipp20
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INTRODUCTION
La France se situe au premier rang europeacuteen pour la consommation de
psychotropes (12) sujet hautement meacutediatique ces derniers mois Un regravegne
expliqueacute par de multiples hypothegraveses effet culturel lobbys pharmaceutiques
surmeacutedicalisation de tout ce qui touche au laquo mal ecirctre raquo ou simplement un reacuteel besoin
drsquoune socieacuteteacute en deacuterive
De 1883 date de la primosynthegravese de la Pheacutenothiazine en passant par les premiers
essais drsquoHenri Laborit la classe meacutedicamenteuse des neuroleptiques (laquo qui saisit le
nerf raquo) (NL) creacutee en 1957 par Delay et Denicker (67) offre aujourdrsquohui un arsenal
theacuterapeutique conseacutequent
Crsquoest ainsi que 25 millions de boicirctes de neuroleptiques sont vendues chaque anneacutee
en France
Les indications sont maintenant bien codifieacutees depuis lrsquoavegravenement du manuel
diagnostic et statistique des troubles mentaux (DSM) publieacute par lrsquoAssociation
Ameacutericaine de Psychiatrie (2)
Un reacutecent rapport de lrsquoHAS (Bilan drsquoeacutetape 2008) dans le cadre du programme 2007-
2010 (12) drsquoameacutelioration de la prescription des psychotropes suggegravere un meacutesusage
ainsi qursquoune surconsommation de neuroleptiques avec une attention toute
particuliegravere chez les personnes acircgeacutees 3 des plus de 65 ans 6 des plus de 85
ans en consommeraient Un chiffre qui atteint des sommets avec 18 des sujets
atteints de la maladie drsquoAlzheimer
Cette importante population concerneacutee ainsi que les multiples indications font que
ces prescriptions deacutebordent largement du cadre de la psychiatrie hospitaliegravere faisant
du meacutedecin de ville un acteur privileacutegieacute En effet les meacutedecins geacuteneacuteralistes sont agrave
lrsquoorigine de 66 des prescriptions des neuroleptiques ce qui repreacutesente 6 de leurs
ordonnances (13)
Les omnipraticiens de ville disposent alors drsquoune large gamme meacutedicamenteuse
Lrsquoobjectif de ce travail est donc de srsquointerroger sur le bon usage des neuroleptiques
en meacutedecine geacuteneacuterale Quelles en sont les indications courantes Les regravegles de
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prescription et de surveillance sont-elles conformes aux recommandations de bonne
pratique Les neuroleptiques sont-ils prescrits en toute seacutecuriteacute
Nous essaierons de reacutepondre agrave ces diffeacuterentes questions sachant que les effets
indeacutesirables des neuroleptiques (preacutesenteacutes en annexe) commencent agrave ecirctre bien
connus sources de nombreuses publications et de communiqueacutes de lrsquoAFSAPPS
allant drsquoune simple segravecheresse buccale au deacutecegraves par trouble du rythme cardiaque
grave Ces effets justifient alors des preacutecautions drsquoemploi strictes que ce soit lors de
lrsquoinstauration ou lors du suivi drsquoun traitement par neuroleptique
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1 Quelques aspects historiques
1952 anneacutee de commercialisation de la Chlorpromazine (Largactilreg) et des
premiers bouleversements de la psychiatrie Une laquo libeacuteration raquo faccedilon Pinel retirant
les chaicircnes des alieacuteneacutes mais aussi les premiegraveres critiques des neuroleptiques les
qualifiant de laquo camisole chimique raquo
En un peu plus de cinquante ans la psychiatrie a connu une eacutevolution remarquable agrave
lrsquoinstar du deacuteveloppement de la classe meacutedicamenteuse des neuroleptiques De
nombreuses moleacutecules ont vu le jour ainsi que divers essais de classification (Delay
et Denicker en 1961 (7) Bobon en 1972 Deniker et Ginester en 1976 hellip)
Crsquoest en 1957 que la deacutefinition psychophysiologique du neuroleptique a eacuteteacute
proposeacutee reposant sur cinq critegraveres deacutesormais classiques
-Activiteacute psycholeptique non hypnotique (indiffeacuterence psychomotrice)
-Efficaciteacute dans les eacutetats drsquoexcitation drsquoagressiviteacute
-Action antipsychotique
-Induction de manifestations secondaires neurologiques et neuroveacutegeacutetatives
-Action sous corticale dominante
Les anneacutees 1990 ont eacuteteacute un reacuteel tournant dans lrsquohistoire des neuroleptiques avec la
commercialisation de certaines moleacutecules ne posseacutedant pas toutes ces activiteacutes et
avec peu de retentissement extrapyramidal Crsquoest ce que nous appelons les
neuroleptiques laquo atypiques raquo ou de seconde geacuteneacuteration Beaucoup drsquoauteurs
preacutefegraverent alors lrsquoutilisation du terme laquo antipsychotiquesraquo
Une classification baseacutee sur lrsquoactiviteacute theacuterapeutique peut ecirctre inteacuteressante agrave retenir
avec 4 groupes comprenant les neuroleptiques anti-deacuteficitaires anti-productifs
seacutedatifs et atypiques
Degraves 1991 mise sur le marcheacute de la Clozapine puis en 1993 pour la Risperdone de
nombreuses eacutetudes ont eacuteteacute reacutealiseacutees afin de montrer la supeacuterioriteacute de ces
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration par rapport aux neuroleptiques
dits laquo typiques raquo
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2- La controverse des antipsychotiques
Le profil pharmacologique particulier de ces moleacutecules laquo atypiques raquo semble offrir
une meilleure toleacuterance neurologique avec des gains theacuterapeutiques sur les
composantes deacuteficitaires et cognitives des troubles psychotiques
Les antipsychotiques ont donc eacuteteacute annonceacutes comme reacutevolutionnaires Les quinze
anneacutees de recul depuis leur introduction montrent en revanche un bilan beaucoup
plus nuanceacute
Les neuroleptiques atypiques ne preacutesenteraient pas drsquoavantage theacuterapeutique par
rapport aux neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration
Deux eacutetudes indeacutependantes financeacutees par des institutions gouvernementales lrsquoune
ameacutericaine (eacutetude CATIE du NIMH) et lrsquoautre anglaise (CUtLASS) le deacutemontrent
21 Lrsquoeacutetude CATIE
Lrsquoeacutetude CATIE (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness) (15)
publieacutee reacutecemment a tenteacute de mesurer lrsquoefficaciteacute des antipsychotiques atypiques
(Olanzapine Queacutetiapine Rispeacuteridone et Ziprasidone) et de lrsquoantipsychotique
classique perfeacutenazine en situation reacuteelle (laquoeffectivenessraquo) pour le traitement de
troubles schizophreacuteniques
Le critegravere drsquoeacutevaluation eacutetait le suivant lrsquoarrecirct du traitement pour nrsquoimporte quelle
raison (par exemple manque drsquoefficaciteacute ou apparition drsquoeffets indeacutesirables) Les
reacutesultats de cette eacutetude randomiseacutee eacutetaient deacutecourageants plus de 70 des
patients ont arrecircteacute leur traitement avant drsquoavoir atteint la dureacutee de traitement de 18
mois initialement preacutevue Lrsquoolanzapine avait le plus faible taux drsquoabandon du
traitement mais par rapport aux autres antipsychotiques elle eacutetait associeacutee plus
freacutequemment agrave des effets indeacutesirables meacutetaboliques tels que prise de poids et
eacuteleacutevation des taux drsquoheacutemoglobine glyqueacutee de cholesteacuterol total et de triglyceacuterides
(New England Journal of Meacutedicine 2005)
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22 Lrsquoeacutetude CUtLASS 1
Lrsquoautre eacutetude CUtLASS 1 (20) (Commentary on Cost Utility of the Latest
Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study) montre comme dans lrsquoeacutetude CATIE que
les antipsychotiques de premiegravere geacuteneacuteration sont aussi efficaces et aussi bien
toleacutereacutes que les nouveaux Pour une efficaciteacute similaire vu les inquieacutetudes
grandissantes concernant les effets secondaires meacutetaboliques (obeacutesiteacute diabegravete) et
vu le coucirct tregraves eacuteleveacute des nouveaux meacutedicaments (risperidone olanzapine
quetiapine ziprasidone et aripiprazole) il ne semble pas y avoir drsquoavantage agrave leur
utilisation Les avantages perccedilus au deacutepart reacutesultent probablement drsquoune
comparaison dans les eacutetudes avec des doses beaucoup plus eacuteleveacutees drsquohalopeacuteridol
et de biais dans la composition des cohortes (surrepreacutesentation de patients
reacutesistants aux neuroleptiques)
23 Lrsquoaffaire Zyprexa
Les firmes produisant ces neuroleptiques atypiques subissent des revers suite aux
plaintes drsquoassociations de patients aux USA
Dans le New York Times du vendredi 5 janvier 2007 (1) on peut lire
laquo Eli Lilly a conclu un accord avec un groupe de 18000 patients ayant porteacute plainte
contre la firme apregraves avoir deacuteveloppeacute un diabegravete sous Zyprexareg (dans des
indications de schizophreacutenie ou de trouble bipolaire) Une somme de 500 millions de
dollars sera verseacutee aux plaignants pour mettre fin agrave la proceacutedure raquo
En tenant compte des accords deacutejagrave conclus crsquoest une somme totale de 12 milliard
qui aura permis de deacutedommager les 28500 personnes qui ont deacuteclareacute avoir subi des
dommages suite agrave la prise du Zyprexareg
Il y aurait encore 1200 plaintes en cours Le Zyprexareg a eacuteteacute utiliseacute par environ 20
millions de personnes dans le monde depuis sa commercialisation en 1996 raquo
La firme Lilly a eacuteviteacute un procegraves public en offrant des compensations financiegraveres de 90
000 dollars en moyenne par plaignant en 2005
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Des documents internes agrave la firme accreacuteditent lideacutee quelle aurait dissimuleacute des
informations agrave la Food and Drug Administration ameacutericaine Linformation officielle
sur lolanzapine mentionne aujourdhui un risque dhyperglyceacutemie plus important
quavec dautres antipsychotiques atypiques
La FDA a eacutemis en 2006 (3) un avertissement concernant lrsquoAripiprazole (Abilifyreg)
suite agrave lrsquoobservation drsquohypotension orthostatique importante et de rares cas de
syndrome neuroleptique malin
Rappelons lrsquoavertissement de lrsquoEMEA (9) (agence europeacuteenne du meacutedicament) de
mars 2004 concernant lrsquoutilisation du Zyprexareg chez les personnes acircgeacutees deacutementes
ou preacutesentant des troubles du comportement qui est associeacutee agrave un risque 2 agrave 3 fois
plus eacuteleveacute drsquoaccidents vasculaires ceacutereacutebraux Ce risque ne peut pas ecirctre exclu pour
les autres neuroleptiques atypiques ni pour les classiques
La commercialisation de ces neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration a eu eacutegalement
une incidence non neacutegligeable sur les budgets des eacutetablissements de psychiatrie
Avec eux la part consacreacutee aux deacutepenses pharmaceutiques a connu une
augmentation flagrante puisque depuis elle avoisine les 5 par an Par ailleurs si
les effets extrapyramidaux des neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration se sont
trouveacutes releacutegueacutes au second plan drsquoautres effets tout aussi deacutefavorables au
pronostic du patient comme le syndrome meacutetabolique la prise de poids ou les
risques cardiovasculaires dominent deacutesormais le tableau des effets indeacutesirables
induits par ces nouvelles moleacutecules
3 Effets cardiovasculaires et meacutetaboliques des neuroleptiques
Les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration entrainent alors moins drsquoeffets
secondaires neurologiques connus de longue date Il semble donc drsquoactualiteacute de
srsquointeacuteresser agrave ces effets secondaires connus et meacutediatiseacutes
31 Risque cardiovasculaire
Ce nrsquoest que depuis quelques anneacutees que lrsquoattention est attireacutee sur le risque
arythmogegravene des neuroleptiques entraicircnant le retrait du marcheacute drsquoun certain nombre
de produits Crsquoest ainsi que par exemple dans le courant de lrsquoanneacutee 2002 la forme
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orale de la speacutecialiteacute agrave base de dropeacuteridol a eacuteteacute supprimeacutee du marcheacute Le risque
drsquoallongement de lrsquointervalle QT est aussi mentionneacute dans un nombre croissant de
notices de neuroleptiques
La mort subite est plus freacutequemment observeacutee chez des patients psychiatriques que
dans la population geacuteneacuterale et lrsquoon suspecte que cette diffeacuterence peut srsquoexpliquer
au moins partiellement par les effets cardiotoxiques des neuroleptiques qui sont
utiliseacutes par beaucoup de ces patients comme lrsquoallongement de lrsquointervalle QT
pouvant provoquer des torsades de pointes La plupart des cas drsquoallongement de
lrsquointervalle QT sont rapporteacutes avec les pheacutenothiazines en particulier Selon un article
de La Revue Prescrire (23) le risque drsquoallongement de lrsquointervalle QT ne peut ecirctre
exclu pour aucun neuroleptique mais il nrsquoest pas possible de preacuteciser le niveau de
risque respectif des diffeacuterents neuroleptiques Les eacutetudes eacutepideacutemiologiques relatives
agrave cet effet indeacutesirable sont peu nombreuses
Le risque drsquoallongement de lrsquointervalle QT avec les neuroleptiques est surtout eacuteleveacute
en preacutesence de facteurs de risque tels que les bradycardies troubles eacutelectrolytiques
(surtout hypokalieacutemie) allongement congeacutenital de lrsquointervalle QT surdosage
affections cardiaques et traitement concomitant avec drsquoautres meacutedicaments
allongeant lrsquointervalle QT ou ralentissant la meacutetabolisation du neuroleptique
Le risque relatif de mort subite lors drsquoun traitement par neuroleptique serait alors
multiplieacute par 24
Tout cela impose donc un bilan cardiologique minimal (ECG bilan des interactions
meacutedicamenteuses potentielles) avant lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptiques ainsi qursquoune surveillance rigoureuse Plusieurs protocoles ont eacuteteacute mis
au point
32 Risque meacutetabolique
321 Dyslipideacutemie sous neuroleptiques
Les neuroleptiques sont incrimineacutes aussi par leur rocircle dans lrsquoatheacuterogeacutenegravese
Lrsquoiatrogeacutenie des pheacutenothiazines est mise en eacutevidence depuis les anneacutees 1970
Une place toute particuliegravere est agrave reacuteserver aux dibenzodiazeacutepines en particulier la
Clozapine (risque drsquohypertriglyceacuterideacutemie) et lrsquoOlanzapine (risque
drsquohypertriglyceacuterideacutemie seacutevegravere et drsquohypercholesteacuteroleacutemie)Le risque drsquoaccident
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cardiovasculaire majeur pourrait ecirctre multiplieacute par 2 agrave 4 chez un fumeur sans HTA
exposeacute agrave une dibenzodiazeacutepine pendant 10 ans (17)
Il est donc recommandeacute de reacutealiser un controcircle biologique avant toute instauration
drsquoun neuroleptique En cas de trouble lipidique preacuteexistant il est deacuteconseilleacute drsquoutiliser
la Clozapine ou lrsquoOlanzapine en premiegravere intention
La surveillance biologique sera annuelle pour les neuroleptiques agrave faible risque
lipidogegravene (butyropheacutenones rispeacuteridone aripiprazole et ziprasidone) sauf si le bilan
lipidique initial est perturbeacute et trimestrielle avec les meacutedicaments agrave fort potentiel
lipidogegravene (pheacutenothiazines clozapine olanzapine queacutetiapine)
322 Rocircle diabeacutetogegravene des neuroleptiques
La prise de poids provoqueacutee par la plupart des neuroleptiques (effet seacutedatif
seacutedentariteacute diminution du meacutetabolisme de base augmentation des apports
caloriques) est connue de longue date Ces derniegraveres anneacutees les neuroleptiques ont
eacuteteacute mis en cause par les modifications meacutetaboliques qursquoils peuvent entraicircner et en
particulier lrsquoapparition de diabegravetes
3221 Physiopathologie
Le rocircle diabeacutetogegravene pourrait srsquoexercer agrave plusieurs niveaux
1) Induction drsquoune reacutesistance peacuteripheacuterique agrave lrsquoinsuline (peut-ecirctre par la biais de
lrsquoaugmentation de la leptineacutemie conseacutecutive agrave la prise de poids)
Inhibition hypotheacutetique du fonctionnement des cellules becircta des icirclots de Langherans
par antagonisme alpha 2-adreacutenergique et 5-HT1A2A2C (les antagonistes
dopamine-seacuterotonine causent plus de diabegravetes que les autres NL)
2) Effets toxiques directs hypotheacutetiques sur les icirclots de Langerhans
3) Reacuteveacutelation drsquoune vulneacuterabiliteacute au diabegravete propre agrave la psychose
Des cas de diabegravete sous chlorpromazine ont eacuteteacute rapporteacutes degraves les anneacutees 1950
Lrsquointroduction des pheacutenothiazines a multiplieacute par quatre lrsquoincidence du diabegravete en
service de psychiatrie
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3222 Etudes Clefs
Selon Sernyak et al (2002) (22) la preacutevalence du diabegravete chez 38 632 patients
traiteacutes par neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration est plus eacuteleveacutee que celle de la
population geacuteneacuterale ameacutericaine
71 des patients sous olanzapine ont un hyperinsulinisme et jusqursquoagrave un 13 pourrait
avoir un diabegravete
La rispeacuteridone induit moins drsquohyperglyceacutemie que la clozapine lrsquoolanzapine et mecircme
lrsquohalopeacuteridol (16)
Les patients sous antipsychotiques preacutesentent un risque de diabegravete plus eacuteleveacute de 9
par rapport agrave ceux sous neuroleptiques classiques (surtout chez les moins de 40
ans)
Leslie et Rosenheck (14) ont eacutetudieacute lrsquoincidence du diabegravete sur 1 an chez 56 849
patients traiteacutes par NL en monotheacuterapie 73 des patients (contre 63 dans la
population geacuteneacuterale) ont deacuteveloppeacute un diabegravete Le risque drsquoapparition drsquoun diabegravete
par rapport aux neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration semble alors nul pour la
rispeacuteridone drsquoenviron 2 pour la clozapine (significatif) et autour de 15 pour
lrsquoolanzapine (significatif)
Lrsquoaripiprazole et la ziprasidone paraissent peu diabeacutetogegravenes (aucune eacutetude
systeacutematique nrsquoa encore eacuteteacute effectueacutee)
Lrsquoensemble de ces donneacutees conduisent alors agrave des regravegles de surveillance strictes
des statuts glyceacutemiques des patients en particulier lors de lrsquoutilisation de la
Clozapine ou de lrsquoOlanzapine
4 Recommandations de bonne pratique
41 Recommandations HAS
Lrsquoensemble de ces donneacutees montre que les neuroleptiques neacutecessitent des
preacutecautions lors de lrsquoinstauration drsquoun tel traitement et des regravegles de surveillance
fondamentales
Deux confeacuterences de consensus ont porteacute sur le traitement des schizophreacutenies
(indication principale de ces traitements tout au moins jusquagrave leacutelargissement reacutecent
des AMM et lextension des indications agrave dautres troubles dont les troubles
bipolaires) La premiegravere reacutealiseacutee en 1994 par lANAES sous leacutegide de la FFP
(Feacutedeacuteration Franccedilaise de Psychiatrie) (11) et lUnion Nationale des Amis et Familles
de Malades Mentaux (UNAFAM) a concerneacute les strateacutegies theacuterapeutiques agrave long
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terme dans les psychoses schizophreacuteniques Briegravevement les principales
recommandations eacutetaient que le traitement neuroleptique devait ecirctre le plus preacutecoce
possible continu et maintenu au long cours sans interruption (au moins deux ans
pour un premier eacutepisode au moins cinq ans apregraves une phase de stabilisation) que
les associations de neuroleptiques devaient ecirctre eacuteviteacutees ainsi que la co-prescription
systeacutematique de correcteurs anticholinergiques Leacutevaluation de limpact de cette
confeacuterence de consensus sur les pratiques de prescription a mis en eacutevidence une
discregravete augmentation de la prescription de neuroleptiques en monotheacuterapie
passant de 511 des traitements avant la confeacuterence (1993) agrave 564 trois ans
apregraves celle-ci (1996) En revanche contrairement agrave la recommandation eacutemise la co-
prescription des correcteurs anticholinergiques a augmenteacute passant de 482 des
prescriptions en 1993 agrave 543 en 1996
La deuxiegraveme confeacuterence de consensus (10) eacutegalement reacutealiseacutee sous leacutegide de la
FFP a porteacute sur les schizophreacutenies deacutebutantes Les recommandations concernant
les traitements pharmacologiques sont lagrave encore la preacutecociteacute du traitement le choix
en premiegravere intention dantipsychotiques de seconde geacuteneacuteration recherche de la
dose minimale efficace si possible en monotheacuterapie et par voie orale Lutilisation de
thymoreacutegulateurs comme appoint ou alternative doit ecirctre envisageacutee laquo en preacutesence
dun eacutepisode psychotique aigu agrave tonaliteacute thymique raquo Dans une eacutetude reacutealiseacutee sur
une cohorte bordelaise de sujets hospitaliseacutes pour la premiegravere fois pour un eacutepisode
psychotique mecircme si la recommandation preacuteconisant lusage en premiegravere intention
des nouvelles moleacutecules antipsychotiques eacutetait globalement respecteacutee les co-
prescriptions de neuroleptiques et danticholinergiques restaient freacutequentes
42 RMO laquo Prescription des neuroleptiques raquo(19)
1 Il ny a pas lieu dadministrer dembleacutee agrave titre preacuteventif des correcteurs
anticholinergiques lors de la mise en route dun traitement neuroleptique sauf chez
les malades agrave risques (personnes acircgeacutees anteacuteceacutedents de syndrome parkinsonien)
2 Il ny a pas lieu du fait des dangers potentiels (augmentation du risque des effets
secondaires atropiniques) dassocier deux correcteurs anticholinergiques
3 Il ny a pas lieu dans le traitement dentretien de la psychose dassocier deux
neuroleptiques mecircme sils sont agrave polariteacute distincte sauf si leur prescription est
argumenteacutee et peacuteriodiquement reacuteeacutevalueacutee
- 18 -
En juin 2007 lrsquoHAS propose eacutegalement une liste drsquoexamens cliniques et para
cliniques recommandeacutes lors de lrsquoinstauration et le suivi des patients sous
neuroleptiques Nous nrsquoy trouvons cependant pas de conduite agrave tenir deacutetailleacutee
Le reacutefeacuterentiel EMC (8) de psychiatrie propose un scheacutema tregraves syntheacutetique et
pratique
5 La psychiatrie en meacutedecine geacuteneacuterale
51 Aspect geacuteneacuteraux
La France est lrsquoun des pays europeacuteens le plus consommateur de psychotropes ce
qui vaut pour les neuroleptiques 25 millions de boicirctes vendues chaque anneacutee Cette
tregraves importante population concerneacutee fait du meacutedecin geacuteneacuteraliste un pivot central
dans la prescription et le suivi de ces patients En effet les meacutedecins geacuteneacuteralistes
sont agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des ordonnances de neuroleptiques (66) ce qui
repreacutesente 6 de leur prescription
Les patients attendent des compeacutetences psychiatriques de leur meacutedecin de famille
52 La preacutevalence des troubles psychiatriques en meacutedecine geacuteneacuterale
Elle varie selon les eacutetudes de 34 agrave 54 dans les pays occidentaux
Les troubles mentaux repreacutesentent en France 129 de lrsquoactiviteacute du meacutedecin
geacuteneacuteraliste
Les troubles psychiatriques les plus freacutequents en meacutedecine geacuteneacuterale sont la
deacutepression majeure (55 ) les dysfonctions de la famille et du couple (25 ) les
troubles de la personnaliteacute (21 ) les addictions (16 ) les troubles anxieux
geacuteneacuteraliseacutes (15 ) et les troubles phobiques (15 ) Suivent les abus sexuels (10
) la schizophreacutenie (9 ) les troubles bipolaires (8 ) les troubles alimentaires (7
) les troubles obsessionnels compulsifs (6 )
53 Les motifs de recours au psychiatre par le geacuteneacuteraliste
Ils sont lieacutes
- au traitement augmentation ou arrecirct prescription drsquoantipsychotiques ou
drsquoantideacutepresseurs
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- agrave la psychotheacuterapie impasses psychotheacuterapeutiques theacuterapies cognitivo-
comportementalistes pour anxieacuteteacute personnaliteacutes borderline traitements
antideacutepresseurs reacutesistants
- au geacuteneacuteraliste lui-mecircme contre transfert manque de confiance en soi
neacutecessiteacutes meacutedico-leacutegales
- aux situations drsquourgence ou de crise
54 Abord financier
Une eacutetude reacutealiseacutee par lrsquoAssurance Maladie (18) dresse un portrait des personnes
qui se sont fait rembourser des psychotropes
En 2002 le reacutegime geacuteneacuteral de lrsquoassurance maladie a rembourseacute environ 15 millions
de boites de neuroleptiques soit une deacutepense totale de 220 millions drsquoeuros
Pregraves de 25 de la population proteacutegeacutee par le reacutegime geacuteneacuteral avait beacuteneacuteficieacute au
moins une fois du remboursement drsquoune prescription de psychotropes
27 de la population a eu recours agrave une prescription de neuroleptiques
Drsquoune faccedilon geacuteneacuterale la preacutevalence et la freacutequence des remboursements des
psychotropes augmentent avec lrsquoacircge Elles sont eacutegalement beaucoup plus
importantes pour les femmes que pour les hommes chez les plus de 70 ans 55
des femmes et 33 des hommes Cette progression aussi importante de la
consommation avec lrsquoacircge est une donneacutee reacutecente
11 de la population sous protection juridique sont des utilisateurs reacuteguliers de
psychotropes (plus de 4 remboursements par an)
La majoriteacute des personnes (64) auxquelles sont rembourseacutes des psychotropes
paie le ticket modeacuterateur Les personnes souffrant drsquoune affection de longue dureacutee
les personnes invalides et dans une moindre mesure les personnes beacuteneacuteficiaires de
la CMU compleacutementaire repreacutesentent environ 36 des consommateurs Au total
les ordonnances rembourseacutees de psychotropes sont effectueacutees dans 90 des cas
par un meacutedecin geacuteneacuteraliste
Toutes ces donneacutees font donc du meacutedecin geacuteneacuteraliste un acteur privileacutegieacute dans les
prises en charge psychiatriques drsquoougrave la neacutecessiteacute de prescriptions justifieacutees et
connues tant pour limiter les risques iatrogeacuteniques que pour assurer une bonne
maicirctrise des deacutepenses de santeacute
- 20 -
55 Prescriptions des meacutedecins geacuteneacuteralistes versus psychiatres
Une seule eacutetude (18) publieacutee eacutevaluant lusage des antipsychotiques a eacuteteacute conduite
sur un eacutechantillon repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale en France Un eacutechantillon
de 500 ordonnances incluant la rispeacuteridone rembourseacutees agrave partir du 1er janvier 2001
a eacuteteacute seacutelectionneacute agrave partir de la base de donneacutees de la CNAM-TS (Caisse Nationale
dAssurance Maladie des Travailleurs Salarieacutes) en Aquitaine Il sagissait dune eacutetude
transversale sans recueil de donneacutees sur le deacutebut de la prescription de rispeacuteridone
donc leacutechantillon inclut agrave la fois les prescriptions preacutevalentes (renouvellement) et
incidentes (initiation de traitement) Les donneacutees enregistreacutees par lassurance
maladie ne permettent pas de connaicirctre la posologie (qui peut uniquement ecirctre
estimeacutee par le nombre de boites deacutelivreacutees par uniteacute de temps) et le diagnostic Cette
eacutetude montre que lantipsychotique est tregraves souvent prescrit en association avec un
antideacutepresseur (428 ) en particulier de type ISRS alors quaucune eacutetude na
eacutevalueacute linteacuterecirct ou les risques de ce type dassociation La co-prescription avec un
meacutedicament anticholinergique visant agrave reacuteduire les effets secondaires neurologiques
(extrapyramidaux) est eacutegalement freacutequente (22 ) y compris chez des patients
traiteacutes avec des doses faibles ou modeacutereacutees alors quun des arguments pour justifier
la prescription de ces nouvelles moleacutecules est la rareteacute des effets secondaires
extrapyramidaux Le reacutesultat le plus notable de cette eacutetude est de montrer que la
majoriteacute des neuroleptiques sont prescrits par les geacuteneacuteralistes (64 ) alors que les
indications principales de ce traitement sont les troubles psychotiques peu pris en
charge en meacutedecine geacuteneacuterale Les geacuteneacuteralistes prescrivent des doses de rispeacuteridone
plus eacuteleveacutees en moyenne que les psychiatres (geacuteneacuteraliste 1423 mg par
ordonnance contre 1354 mg pour les psychiatres correspondant agrave des doses
moyennes journaliegraveres de 46 vs 44 mg)
56 Meacutedecine geacuteneacuterale et neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
En labsence deacutetudes anteacuterieures comparables il nest pas possible deacutetablir si les
pratiques de prescription des neuroleptiquesantipsychotiques par les meacutedecins
geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute modifieacutees par lintroduction de ces nouvelles moleacutecules Des
eacutetudes eacutevaluant leacutevolution des prescriptions des antipsychotiques en meacutedecine
geacuteneacuterale conduites au Royaume-Uni suggegraverent toutefois lexistence dune telle
tendance (18) Une premiegravere eacutetude a porteacute sur les prescriptions des antipsychotiques
de 2egraveme geacuteneacuteration en meacutedecine geacuteneacuterale dans 13 laquo Health Authorities raquo de la reacutegion
- 21 -
des West Midlands sur la peacuteriode 1996-2001 Cette eacutetude montre que les
prescriptions (eacutevalueacutees par la dose quotidienne standardiseacutee ou Defined Daily Dose)
ont augmenteacute de 500 pendant cette peacuteriode alors que celle des neuroleptiques
conventionnels diminuait de 24 Cette eacutetude ne permet toutefois pas deacutevaluer la
proportion de sujets exposeacutes agrave ces produits Une autre eacutetude plus deacutetailleacutee a eacuteteacute
conduite au Royaume-Uni agrave partir des donneacutees collecteacutees dans la General Practice
Research Database portant sur les prescriptions de 270 cabinets meacutedicaux de
meacutedecine geacuteneacuterale Tous les patients acircgeacutes de 10 agrave 99 ans avec au moins une
prescription de neuroleptiquesantipsychotiques pendant la peacuteriode 1991-2000 ont
eacuteteacute identifieacutes La proportion annuelle de sujets usagers de
neuroleptiquesantipsychotiques a augmenteacute de 105 agrave 122 pour mille au cours de
cette peacuteriode (soit 16 daugmentation) essentiellement du fait de laugmentation
de la dureacutee de prescription le nombre de nouveaux usagers restant relativement
stable Les prescriptions dolanzapine et de rispeacuteridone les deux antipsychotiques de
2egraveme geacuteneacuteration alors commercialiseacutes ont augmenteacute de maniegravere continue au cours
de la peacuteriode De maniegravere notable moins de 10 des sujets chez qui un traitement
neuroleptiqueantipsychotique eacutetait initieacute souffraient de troubles psychotiques les
indications les plus freacutequentes (50 ) eacutetant les troubles deacutepressifs et anxieux suivis
des deacutemences
6 Particulariteacute du sujet acircgeacute
61 Geacuteneacuteraliteacutes
Selon lrsquoHAS le meacutedecin geacuteneacuteraliste est le principal prescripteur chez les sujets acircgeacutes
qui sont sujets agrave de nombreux seacutejours en eacutetablissement de santeacute Plusieurs
modaliteacutes de prescription sub-optimales chez le sujet acircgeacute sont aujourdhui rapporteacutees
lexcegraves de traitements (laquo overuse raquo) la prescription inapproprieacutee (laquo misuse raquo) et
linsuffisance de traitement (laquo underuse raquo) De plus lrsquoiatrogeacutenie meacutedicamenteuse a
un coucirct humain et eacuteconomique tregraves eacuteleveacute chez la personne acircgeacutee Elle serait
responsable de plus de 10 des hospitalisations chez les sujets acircgeacutes et de pregraves de
20 chez les octogeacutenaires Plusieurs eacutetudes reacutecentes montrent quune partie non
neacutegligeable de cette iatrogeacutenie grave est eacutevitable
La prescription de neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes pose de reacuteels problegravemes tant
leurs effets secondaires sont nombreux Leur recours pour soulager patients et
- 22 -
soignants lors des troubles comportementaux des deacutemences est freacutequent et sollicite
lrsquoinquieacutetude de la haute autoriteacute de santeacute franccedilaise 3 des plus de 65 ans 6 des
plus de 85 ans en consomment ainsi que 18 des patients atteints de la maladie
drsquoAlzheimer
Jusquagrave 80 des patients souffrant dune deacutemence de la maladie dAlzheimer
preacutesentent des troubles psychologiques (deacutepression anxieacuteteacute etc) ou
comportementaux (agitation agressiviteacute etc) au cours de leur maladie La prise en
charge de ces symptocircmes est difficile et neacutecessite souvent agrave cocircteacute de mesures non
pharmacologiques un traitement meacutedicamenteux Les neuroleptiques en particulier
atypiques (aripiprazole clozapine olanzapine queacutetiapine rispeacuteridone et
ziprazidone) sont souvent utiliseacutes dans cette indication
62 Meacuteta analyse
Pourtant une revue systeacutematique reacutecente concluait que les preuves supportant
lutilisation de neuroleptiques atypiques plutocirct quusuels (par exemple halopeacuteridol)
eacutetaient modestes tandis que diverses instances eacutemettaient une mise en garde
concernant un risque accru daccident vasculaire ceacutereacutebral associeacute agrave la prise de
rispeacuteridone et dolanzapine Deux eacutetudes ajoutent des doutes suppleacutementaires sur la
seacutecuriteacute de ces traitements dans cette indication
Une premiegravere eacutetude randomiseacutee controcircleacutee datant de 2005 (4) a compareacute lefficaciteacute
du traitement de lagitation chez des reacutesidents de long seacutejour (N = 93 acircge moyen
838 ans 796 de femmes) par neuroleptique atypique (queacutetiapine jusquagrave 50 mg 2
xj) inhibiteur de laceacutetyl-cholinesteacuterase (rivastigmine jusquagrave 6 mg 2 xj) ou placebo
pendant vingt-six semaines A six et vingt-six semaines lagitation des reacutesidents et
leurs performances cognitives eacutetaient eacutevalueacutees par des eacutechelles valideacutees Environ
89 des participants ont toleacutereacute la dose maximale preacutevue pour chaque traitement
sans diffeacuterence significative entre groupes Aux eacutevaluations de suivi il ny avait
aucune diffeacuterence significative entre les trois groupes en termes de magnitude
dameacutelioration symptomatique ou de proportion de patients ameacutelioreacutes Par contre les
performances cognitives se deacuteteacuterioraient significativement plus dans le groupe traiteacute
par queacutetiapine compareacute aux groupes traiteacutes par placebo et rivastigmine lesquels ne
diffeacuteraient pas lun de lautre
- 23 -
La deuxiegraveme eacutetude (21) une meacuteta-analyse dessais randomiseacutes controcircleacutes publieacutes et
preacutesenteacutes lors de congregraves a eacutevalueacute la surmortaliteacute lieacutee au traitement par
neuroleptiques atypiques des troubles comportementaux associeacutes aux deacutemences
Quinze eacutetudes ont eacuteteacute analyseacutees (dont neuf non publieacutees ) ayant enrocircleacute 5510
patients (acircge moyen 812 ans 70 de femmes 87 avec maladie dAlzheimer)
traiteacutes durant dix agrave douze semaines en geacuteneacuteral Au total le risque de deacutecegraves eacutetait
faiblement mais significativement augmenteacute (35 versus 23) chez les patients
traiteacutes par neuroleptique atypique compareacute au placebo On peut estimer dapregraves ces
reacutesultats quun deacutecegraves ducirc agrave lutilisation dun neuroleptique atypique survient pour cent
patients traiteacutes pendant dix agrave douze semaines En tenant compte de lefficaciteacute
modeste des neuroleptiques dans cette indication les auteurs estiment quun deacutecegraves
surviendrait pour neuf agrave vingt-cinq patients ameacutelioreacutes par ce traitement Lutilisation
dhalopeacuteridol neuroleptique laquotypiqueraquo eacutetait aussi associeacutee agrave une mortaliteacute accrue
bien que non significative (RR 21 95 IC 08-55 p = 015) Malheureusement les
causes exactes de deacutecegraves nont pu ecirctre investigueacutees dans le cadre de cette analyse
et devront ecirctre preacuteciseacutees ulteacuterieurement
Les neuroleptiques atypiques ont une efficaciteacute modeste pour traiter lagitation et les
troubles du comportement qui accompagnent leacutevolution de 60 agrave 80 des patients
souffrant dune deacutemence et pourraient ecirctre responsables dun deacutecegraves pour cent
patients traiteacutes
Ces reacutesultats soulignent limportance dune approche structureacutee de ces troubles
privileacutegiant dabord la recherche dune eacuteventuelle cause autre que la deacutemence
(delirium douleurs etc) et linstauration de mesures non pharmacologiques Un
traitement neuroleptique ne devrait ecirctre envisageacute quapregraves eacutechec de ces mesures
pour une dureacutee limiteacutee et uniquement en cas de rapport risquebeacuteneacutefice favorable
en particulier lors de manifestations mettant en danger le patient ou son entourage
63 Concertation professionnelle
Pour tenter drsquoeacuteclaircir ces difficulteacutes psychiatres et geacuteriatres se sont reacuteunis et
proposent quelques lignes de conduites dans leur laquo Concertation professionnelle sur
le traitement de lrsquoagitation de lrsquoagressiviteacute de lrsquoopposition et des troubles
psychotiques dans les deacutemences raquo publieacutees dans la Revue Geacuteriatrique en novembre
2006 (5)
- 24 -
Le traitement ne sera pas instaureacute si le symptocircme
- a une origine somatique (par exemple douleur)
- a une origine iatrogegravene
- a reacutepondu agrave des interventions non meacutedicamenteuses environnementales
theacuterapies comportementales
Le traitement sera instaureacute pour reacuteduire les symptocircmes alteacuterant la qualiteacute de vie du
patient ou mettant en peacuteril sa seacutecuriteacute ou celle de son entourage
On srsquoassurera que le patient beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique de la maladie
62 Programme HAS 2007-2010
La prescription des psychotropes dont les neuroleptiques reste donc agrave ameacuteliorer
Cette probleacutematique devient encore plus nette chez les sujets acircgeacutes
Ce constat est partageacute par de nombreux acteurs de la santeacute que ce soit les divers
retours drsquoeacutevaluation des pratiques des professionnels certains rapports comme celui
de lrsquoOPEPS en juin 2006 ou encore les patients eux-mecircmes
Crsquoest ainsi que lrsquoHAS propose un programme par deacutemarche participative
drsquo laquo ameacutelioration de la prescription des psychotropes chez le sujet acircgeacute raquo
Reprenons le communiqueacute de lrsquoHAS preacutesentant cette deacutemarche participative
laquo Ce programme preacutesenteacute officiellement le 7 novembre 2007 a pour objectif
drsquoameacuteliorer les pratiques de prescription des professionnels et lrsquousage des
meacutedicaments psychotropes par les personnes acircgeacutees en particulier dans la
deacutepression lrsquoinsomnie lrsquoanxieacuteteacute et les troubles du comportement
Pour ce faire un ensemble drsquoactions drsquoameacutelioration sont en cours de reacutealisation sur
la peacuteriode 2007-2010 Ces actions srsquoadressent agrave tous les professionnels de santeacute
libeacuteraux ou exerccedilant en eacutetablissements concerneacutes par la prescription des
psychotropes aux personnes acircgeacutees etou par la prise en charge des personnes
acircgeacutees sous traitement psychotrope les meacutedecins geacuteneacuteralistes les meacutedecins
speacutecialistes (geacuteriatres psychiatres neurologues) les pharmaciens les infirmiers les
kineacutesitheacuterapeutes etc Les patients et le grand public en particulier les personnes
acircgeacutees et leur entourage sont eacutegalement concerneacutes par ces actions
- 25 -
La HAS dans le cadre de sa mission sur lrsquoameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute
des soins a inviteacute lrsquoensemble des acteurs de santeacute (professionnels et institutionnels)
concerneacutes par le problegraveme de la prescription des psychotropes chez les personnes
acircgeacutees agrave reacutefleacutechir ensemble afin drsquoapporter une reacuteponse concregravete globale et
coordonneacutee agrave un problegraveme de santeacute identifieacute par tous depuis des deacutecennies et jugeacute
prioritaire par les pouvoirs publics Cette reacuteponse comporte diverses actions portant
sur lrsquoensemble de la prise en charge meacutedicale de la personne acircgeacutee
Pour ce faire la HAS a mis en place une deacutemarche innovante qui repose sur la
coopeacuteration et la mutualisation des compeacutetences des expeacuteriences et des actions sur
le terrain des professionnels de santeacute et des institutions sanitaires
Cette deacutemarche participative inclut
- lrsquoidentification des situations cliniques les plus pertinentes agrave lrsquoorigine de problegravemes
de prescriptions
- pour chacune de ces situations lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoexistant des succegraves et des
manques en termes de pratiques reacuteelles de recommandations et drsquoactions
drsquoameacutelioration en cours afin drsquoidentifier les besoins
- un ensemble drsquoactions pluriannuelles destineacutees agrave ameacuteliorer la prescription et la
consommation des psychotropes dont une journeacutee annuelle nationale drsquoeacutechanges
entre professionnels de santeacute (Rencontres theacutematiques de la HAS)
- la mutualisation des donneacutees permettant drsquoassurer le suivi drsquoactions significatives
au cours du programme
- la mesure de lrsquoimpact de ces actions notamment sur la dynamique professionnelle
et les niveaux de prescription et de consommation des psychotropes raquo
Deux ans apregraves le lancement de ce programme lrsquoHAS publie un premier bilan
drsquoeacutetape globalement encourageant De nombreuses actions ont eacuteteacute et sont encore
actuellement en cours Les premiers reacutesultats des eacutevaluations ont eacuteteacute publieacutes
courant 2010 ainsi que des recommandations claires et lignes de conduite quant aux
troubles du comportement du sujet acircgeacute
- 26 -
LrsquoETUDE
1 Objectif de lrsquoenquecircte
Notre enquecircte a pour objectifs lrsquoeacutetude de la prescription des neuroleptiques en
meacutedecine geacuteneacuterale et en particulier la gestion et preacutevention des effets secondaires
qursquoils soient meacutetaboliques cardiovasculaires endocriniens ou encore cognitifs
Pour cela il semble leacutegitime drsquoeacutetendre notre enquecircte agrave la prescription en geacuteneacuteral de
cette classe theacuterapeutique permettant au mieux drsquoencadrer la connaissance et la
gestion des effets indeacutesirables
2 Mateacuteriel et meacutethode
Il srsquoagit drsquoune enquecircte descriptive transversale baseacutee sur un questionnaire adresseacute agrave
des meacutedecins geacuteneacuteralistes du Val de Marne(94)
21 Le choix geacuteographique
Il a eacuteteacute deacutecideacute de choisir le deacutepartement du Val de Marne
Il srsquoagit de mon deacutepartement de reacutesidence ce choix permettait la simplification du
deacuteroulement de lrsquoeacutetude
22 Critegraveres drsquoinclusion
Les 3 critegraveres drsquoinclusion retenus eacutetaient lrsquoexercice de la meacutedecine geacuteneacuterale en
secteur libeacuteral dans le Val de Marne
- 27 -
23 Critegraveres drsquoexclusion
Les critegraveres drsquoexclusion ont eacuteteacute la pratique drsquoune autre speacutecialiteacute compleacutementaire
lrsquoobtention de compeacutetence particuliegravere en psychiatrie (capaciteacute diplocircmes
universitaires ou interuniversitaires) et lrsquoexercice en milieu hospitalier
24 Deacuteroulement de lrsquoenquecircte
Cette eacutetude srsquoest eacutechelonneacutee sur une peacuteriode allant de mars 2009 agrave janvier 2010
La premiegravere partie de ce travail a eacuteteacute lrsquoeacutelaboration du questionnaire
Il a eacuteteacute fait le choix drsquoun ensemble de questions agrave la fois ouvertes et fermeacutees dans le
but drsquoinduire le moins de reacuteponses possibles
Il srsquoagit drsquoun questionnaire court simple de remplissage rapide
Ce dernier a eacuteteacute laquo testeacute raquo apregraves avoir eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents maicirctres de stage de la
faculteacute de meacutedecine de Paris XII afin drsquoen apporter les modifications utiles
Une fois corrigeacute le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents meacutedecins geacuteneacuteralistes du
Val de Marne
La population cibleacutee a eacuteteacute tireacutee au sort agrave partir des pages jaunes internet
La meacutethode drsquoapproche a eacuteteacute standardiseacutee Les meacutedecins geacuteneacuteralistes ont au
preacutealable eacuteteacute contacteacutes par teacuteleacutephone afin drsquoobtenir lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude
et de fixer un rendez-vous
Il a eacuteteacute deacutecideacute de rencontrer directement les meacutedecins geacuteneacuteralistes inteacuteresseacutes
Lrsquoenvoi du questionnaire nous semblait plus simple et rapide mais moins fiable
Je me suis ainsi rendu dans les cabinets afin de recueillir les reacuteponses
Lrsquoensemble des reacutesultats a eacuteteacute consigneacute dans un tableau Excel et a eacuteteacute traiteacute de
faccedilon manuelle
- 28 -
25 Le questionnaire
Il comporte 24 questions dont 7 ouvertes et a eacuteteacute diviseacute en 5 parties
- Critegraveres drsquoinclusions
- Morphologie de notre population srsquointeacuteressant au mode drsquoexercice aux
caracteacuteristiques deacutemographiques ainsi qursquoagrave lrsquoeacutequipement du cabinet
- Habitudes de prescription et de gestion de la population psychiatrique en
se basant sur la Classification Internationale des Maladies (CIM-10)
- Habitudes drsquoinstauration theacuterapeutique avec les choix preacutefeacuterentiels et les
mesures prises avant la prescription du traitement
- Habitudes de surveillance et gestion des risques de prescription
3 Reacutesultats
31Caracteacuteristiques de la population
300 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute contacteacutes apregraves tirage au sort
311Inclusion dans lrsquoeacutetude
Sur cet ensemble
-109 ont accepteacute de me recevoir afin de reacutepondre au questionnaire
Lrsquoensemble des reacuteponses ont eacuteteacute reacutecolteacutees lors des entretiens les 109
questionnaires ont donc eacuteteacute exploitables
-154 nrsquoont pas pu ecirctre interrogeacutes dont
-47 nrsquoeacutetant pas joignable apregraves 3 tentatives
-107 par refus (direct ou laquo barrage raquo par le secreacutetariat)
-37 reacutepondaient aux critegraveres drsquoexclusion
-6 avaient des compeacutetences psychiatriques particuliegraveres
-31 exerccedilaient une activiteacute meacutedicale compleacutementaire
- 29 -
312 Sexe
109 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont participeacute agrave lrsquoenquecircte 41 femmes (38) et 68
hommes (62) (Graphique 1)
Graphique 1 Reacutepartition du sexe des meacutedecins participants
(Uniteacutes exprimeacutees en nombre absolu de meacutedecins)
313 Moyenne drsquoacircge
La moyenne drsquoacircge de notre population tout sexe confondu est 403 et srsquoeacutechelonne
de 29 agrave 59 ans
La moyenne drsquoage des femmes est de 357 et celle des hommes est de 428
314 Mode drsquoexercice
70 des meacutedecins interrogeacutes travaillent en cabinet de groupe soit 64
39 exercent en cabinet de faccedilon isoleacutee soit 36
81 des meacutedecins sont titulaires (74) contre 28 remplaccedilants (26)
315 Ancienneteacute
La moyenne drsquoanneacutee drsquoexercice pour notre population est de 105 ans
316 Formation
39 sont adheacuterents agrave une socieacuteteacute de formation meacutedicale continue
21 meacutedecins pensent avoir reccedilu au cours de leur cursus une formation quant agrave
lrsquousage des neuroleptiques soit 19 (Graphique 2)
68
41
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Homme Femme
- 30 -
Graphique 2 Formation aux neuroleptiques des participants
(Uniteacutes exprimeacutees en de la population eacutetudieacutees)
Parmi ceux eacutetant inscrits dans une association de FMC 26 ont reccedilu une formation
agrave lrsquousage des neuroleptiques contre 17 chez les non-inscrits
317 Equipement du cabinet
44 des meacutedecins possegravedent un ECG au cabinet soit 40
53 des meacutedecins interrogeacutes disposent drsquoune forme injectable de neuroleptique au
cabinet soit 48
32 Habitudes de prescription
321 Les geacuteneacuteralistes prescrivent-ils des neuroleptiques
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoenquecircte
100 ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques 101 reconnaissent en prescrire parfois
(92) et 8 en prescriraient souvent (8)
7 des meacutedecins en revanche avouent ne jamais reacutealiser de prescription initiale soit
6
19
81
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Formation Pas de formation
Formation
Pas de formation
- 31 -
322 Quelles classes theacuterapeutiques sont prescrites
La risperdone a deacutejagrave eacuteteacute prescrite par 61 des meacutedecins interrogeacutes (Graphique 3)
0
10
20
30
40
50
60
70Risperdal
Haldol
Tercian
Tiapridal
Zyprexa
Abilify
Solian
Loxapac
Nozinan
Largactil
Leponex
Orap
Fluenxol
Neuleptil
Graphique 3 Diffeacuterents neuroleptiques prescrits en meacutedecine geacuteneacuterale
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque neuroleptique)
323 Pour quelle population les neuroleptiques sont-ils prescrits
A domicile
78 des meacutedecins prescrivent des neuroleptiques pour les 18-65 ans
Aucune prescription nrsquoest faite pour les patients mineurs
47 des meacutedecins prescrivent pour les 65-75 ans 44 pour les 75-85 ans et 25
pour les sujets acircgeacutes de plus de 85 ans (Graphique 4)
Graphique 4 Prescription des neuroleptiques agrave domicile
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
0102030405060708090
A domicile
- 32 -
En institution
3 des meacutedecins prescrivent pour les patients mineurs 14 pour les 18-65 ans
36 pour les 65-75 ans 50 pour les 75-85 ans et 39 pour les sujets acircgeacutes de plus
de 85 ans (Graphique 5)
Graphique 5 Prescription des neuroleptiques en institution
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
324 Quelles sont les indications de prescription
Les troubles schizophreacuteniques repreacutesentent lrsquoindication la plus freacutequemment citeacutee
pour la prescription des neuroleptiques (85)
Viennent ensuite les troubles mentaux drsquoorigine organique (64) les troubles du
comportement et de la personnaliteacute (59) les troubles secondaires agrave la
consommation de psychotropes les troubles de lrsquohumeur (51) les troubles
neacutevrotiques (25) les douleurs chroniques (24) les retards mentaux (10) les
troubles du comportement de lrsquoenfance et de lrsquoadolescence (7) ainsi que les
troubles du deacuteveloppement (5) (Graphique 6)
0
20
40
60
Enfantsadolescents 18-65 ans 65-75 ans 75-85 ans Plus de 85 ans
En institution
- 33 -
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
F00-
09
F10-
19
F20-
29
F30-
39
F40-
49
F60-
69
F70-
79
F80-
89
F90-
99
R52
Graphique 6 Indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Annexe 6 pour CIM-10
(Uniteacutes exprimeacutees en des indications citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
325 Des alternatives sont-elles proposeacutees (Graphique 7)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
-27 ne proposent pas drsquoalternative (25)
-22 prescrivent un carbamate (Equanil) soit 20
-15 proposent une prise en charge psychologique (en institution) soit 14
-15 prescrivent des benzodiazeacutepines soit 14
-7 proposent une prescription drsquoinhibiteur de la cholinesteacuterase soit 65
-13 prescrivent des antideacutepresseur soit 115
-5 prescrivent des antiH1 seacutedatifs soit 45
-5 ont recours agrave une contention de leur patient soit 45
- 34 -
0 5 10 15 20 25 30
Pas dalternative
Carbamate
Psychotheacuterapie
Benzodiazeacutepine
Antideacutepresseur
Anticholinesteacuterasique
Contention
AntiH1 seacutedatifs
Graphique 7 Alternatives agrave la prescription de neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des alternatives citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
326 Plusieurs neuroleptiques sont-ils prescrits en association (Graphique 8)
Chez les meacutedecins interrogeacutes
-79 ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association soit 733
-30 peuvent prescrire plusieurs neuroleptiques en association soit 267 dont
26 (86) uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre
Pas dassociation
Association suravis
Association sansavis
Graphique 8 Associations meacutedicamenteuses de neuroleptiques
- 35 -
327 Quelles classes meacutedicamenteuses sont prescrites en association
(Graphique 9)
-16 (146) ne prescrivent pas drsquoautres meacutedicaments psychotropes en association
aux neuroleptiques
-Parmi les 93 (854) qui prescrivent en association des psychotropes 22 le font
uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre soit 236
1622
71
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pas dassociation auxpsychotropes
Associations auxpsychotrope sur avis
Associations sans avis
Pas dassociation aux psychotropes
Associations aux psychotrope suravis
Associations sans avis
Graphique 9 Associations drsquoautres psychotropes aux neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en valeur absolue des meacutedecins interrogeacutes)
33 Instauration drsquoun traitement par neuroleptique
331Bilan initial (Graphique 10)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes 14 nrsquoeffectuent aucun bilan
Parmi les 86 de prescripteurs de bilan initial 6 calculent lrsquoIMC 18 reacutealise un
ECG preacute-theacuterapeutique 6 reacutealisent une imagerie ceacutereacutebrale 42 prescrivent un
bilan biologique et aucun ne prescrit un EEG
Et sur lrsquoensemble des bilans biologiques prescrits nous retrouvons
-Bilan de la fonction reacutenale dans 25
-Bilan heacutepatique dans 22
- 36 -
-Ionogramme sanguin dans 6
-Bilan lipidique dans 9
-Bilan glucidique dans 19
-Bilan thyroiumldien dans 3
-Dosage des BHCG dans 3
-Dosage des CPK dans 3
0 10 20 30 40 50
Rien
IMC
Biologie
ECG
Imagerie
Graphique 10 Bilans preacutetheacuterapeutiques prescrits par les meacutedecins geacuteneacuteralistes
(Uniteacutes exprimeacutees en des bilans reacutealiseacutes par les meacutedecins interrogeacutes)
332 Quelle surveillance apregraves lrsquoinstauration du traitement
(Graphique 11)
32des meacutedecins recherchent systeacutematiquement des effets secondaires
neurologiques (principalement la recherche de syndrome extrapyramidal)
26 prescrivent une surveillance biologique dite laquo standard raquo fonction reacutenale bilan
heacutepatique numeacuteration et formule sanguine
115 reacutealisent systeacutematiquement un ECG
9 surveillent la prise de poids avec eacutevaluation de lrsquoIMC
9 recherchent des troubles lipidiques ou glyceacutemiques
7 recherchent des effets secondaires cognitifs
- 37 -
Graphique 11 Surveillance apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
333 Dans quels deacutelais sont reacuteeacutevalueacutes les patients
42 des meacutedecins interrogeacutes revoient leurs patients 15 jours apregraves lrsquoinstauration
drsquoun traitement par neuroleptiques
Ils sont 36 agrave les revoir degraves la premiegravere semaine 15 au bout drsquoun mois 5 agrave
partir du second mois de traitement et 2 apregraves 2 mois (Graphique 12)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 semaine 2 semaines 1 mois 2 mois gt 2 mois
Graphique 12 deacutelai de reacuteeacutevaluation des patients apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptique
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
0 5 10 15 20 25 30 35
Syndrome parkinsonnien
Biologie
ECG
IMC
Syndrome meacutetabolique
Cognition
- 38 -
334 Conseils donneacutes aux patients
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
- 9 ne donnent pas de consigne particuliegravere lors du deacutebut de traitement
- Dans les 91 donnant des conseils nous retrouvons
- 100 drsquoabsence de conseils dieacuteteacutetiques
- 15 donnent des informations sur la survenue drsquoeffets neurologiques
- 10 deacuteconseillant la conduite automobile
- 6 deacuteconseillant la consommation drsquoalcool
- 7 recommandant de consulter si apparition drsquoun eacutetat feacutebrile ou
survenue drsquoun malaise
34 Effets secondaires des neuroleptiques
341 Avantages des neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les meacutedecins interrogeacutes 87 reconnaissent des avantages aux
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les 13 restant 75 avouent ne pas bien connaicirctre cette classe
meacutedicamenteuse tandis que 25 pensent que les neuroleptiques atypiques ne
repreacutesentent aucun avantage
41 pensent que les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration apportent une meilleure
toleacuterance clinique sans preacutecision
35 leur allegraveguent moins drsquoeffets secondaires principalement neurologiques
6 les trouvent plus efficaces sans preacutecision et 3 les trouvent plus simples agrave
utiliser que les neuroleptiques dits laquo traditionnels raquo
(Graphique 13)
- 39 -
0 10 20 30 40 50
Meilleur toleacuterance
Moins deffet indeacutesirable
Ne sait pas
Plus efficace
Pas davantage
Plus simple dutilisation
Graphique 13 Avantages connus aux neuroleptiques dits laquo atypiques raquo
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
342 Quels effets secondaires connaissez-vous
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoeacutetude nous retrouvons parmi les
effets indeacutesirables citeacutes
Les effets neurologiques dans 73 le syndrome malin et les troubles
anticholinergiques dans 26 les effets cardiaques meacutetaboliques ainsi que la prise
de poids dans 19 les troubles cognitifs ainsi que la somnolence dans 19 les
perturbations de la reacutegulation glyceacutemique dans 9 les effets endocriniens dans 7
et une augmentation de la mortaliteacute dans 2 (Graphique 14)
Neurologique (73)
Cardiologique (19)
Meacutetabolique (19)
Poids (19)
Syndrome malin (26)
Cognition (19)
Diabegravete (7)
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes pour chaque effet indeacutesirable)
- 40 -
343 Prise en charge des effets extrapyramidaux
(Graphique 15)
La prise en charge des syndromes parkinsoniens sous neuroleptique a eacuteteacute proposeacutee
dans
- 85 des cas avec lrsquoutilisation de correcteurs
- 9 des cas avec la diminution des doses
- 2 des cas par la prescription drsquoantispastique type Lioresal
- 2 des cas par lrsquoarrecirct du neuroleptique
- 2 des cas par un transfert dans un service drsquourgence
Correcteurs
(85)
Diminution des
doses (9)
Antispastiques
(2)
Arrecirct du
traitement (2)
Urgences (2)
Graphique 15 gestion des effets parkinsoniens des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
344 Prescription des correcteurs
100 des meacutedecins interrogeacutes ne prescrivent pas de correcteur systeacutematiquement
en association avec un neuroleptique
- 41 -
4 Discussion des reacutesultats de lrsquoeacutetude
Notre eacutetude se base sur plusieurs constats
La psychiatrie repreacutesente une large proportion des consultations en meacutedecine
geacuteneacuterale Le meacutedecin de famille repreacutesente le premier recours
Les prescriptions theacuterapeutiques qui en deacutecoulent sont donc nombreuses
Les neuroleptiques constituent une large gamme meacutedicamenteuse aux effets
indeacutesirables souvent meacuteconnus et aux effets secondaires mal maicirctriseacutes
A ce jour je nrsquoai pas connaissance drsquoeacutetudes eacutevaluant cette prescription en meacutedecine
geacuteneacuterale
Il nous a donc sembleacute judicieux drsquoen eacutevaluer les pratiques
Notre questionnaire srsquoarticulait sur 3 grands axes le morphotype de la population
les habitus de prescription ainsi que la connaissance et la maicirctrise des effets
indeacutesirables des neuroleptiques
Nous allons donc reprendre ici point par point les reacutesultats afin drsquoen tirer la
conclusion de notre eacutetude
41 La meacutethode
411 Le choix de lrsquoeacutetude
Nous avons deacutecideacute drsquoentreprendre une eacutetude descriptive transversale ou encore
laquo enquecircte drsquoopinion raquo
Ce genre drsquoeacutetude reste le plus facilement reacutealisable avec un eacutechantillon correct
malgreacute un apport statistique moindre par rapport agrave drsquoautres meacutethodologies
Une revue de dossier est peu applicable et reacutealisable dans ce contexte Il est en effet
difficile de revoir agrave posteriori les dossiers dans les cabinets de praticiens que nous ne
connaissons pas
Il a donc eacuteteacute pris comme deacutecision de reacutealiser un questionnaire afin de le soumettre
aux meacutedecins geacuteneacuteralistes
- 42 -
Les critegraveres drsquoexclusions ont eacuteteacute choisis de faccedilon agrave eacutecarter les meacutedecins geacuteneacuteralistes
ayant des connaissances ou une formation particuliegravere en psychiatrie Ces derniers
ont eacuteteacute peu nombreux
412 Le questionnaire
4121 La reacutealisation du questionnaire
Lrsquoobjectif principal eacutetait de reacutealiser un questionnaire court simple et compreacutehensible
Tous les sujets nrsquoont pu y ecirctre de ce fait abordeacutes Il a donc eacuteteacute deacutecideacute de lrsquoarticuler
autour des trois axes susciteacutes
Un laquo preacute-questionnaire raquo a eacuteteacute reacutealiseacute afin de reacutealiser un test de faisabiliteacute Celui-ci a
eacuteteacute soumis agrave diffeacuterents maicirctres de stages de la faculteacute de meacutedecine Paris XII ainsi
qursquoau responsable des thegraveses afin de recueillir leurs remarques et conseils
Le preacute questionnaire a donc eacuteteacute corrigeacute et finaliseacute pour aboutir au support actuel de
notre eacutetude
4122 Le recueil des reacuteponses
Le recueil des reacuteponses a eacuteteacute standardiseacute pour lrsquoensemble des participants
Un premier contact a eacuteteacute pris avec les meacutedecins seacutelectionneacutes et ce par teacuteleacutephone
Le mecircme discours simple a eacuteteacute employeacute afin drsquoobtenir ou non leur accord
Il leur a eacuteteacute demandeacute srsquoils accepteraient de me recevoir pour reacutepondre au
questionnaire et participer agrave la reacutealisation de ma thegravese
Nous avons obtenu un taux de reacuteponse positive de 36 ce qui est concordant avec
ce genre drsquoeacutetude
Crsquoest par cette standardisation et le fait de recueillir directement les reacuteponses que la
meacutethode me semble judicieuse et plus proche des pratiques quotidiennes
Le fait drsquoenvoyer le questionnaire (questionnaire en ligne voie postale hellip) diminue la
pertinence des reacuteponses
- 43 -
413 Notre eacutechantillon
4131 Le choix geacuteographique
Jrsquoai choisi comme lieu drsquoinvestigation le deacutepartement du val de Marne
Il srsquoagit de mon lieu de reacutesidence ce choix a donc permis de simplifier le recueil des
reacuteponses agrave la rencontre des meacutedecins
Avec une population totale de 1 310 876 habitants en 2008 le deacutepartement se place
au 10egraveme rang national En 2006 256 de la population avaient moins de 20 ans
571 avaient de 20 agrave 59 ans et 17 avaient 60 ans ou plus
La densiteacute meacutedicale des geacuteneacuteralistes du Val de Marne se situe discregravetement au
dessus de la moyenne nationale avec 177 contre152 meacutedecins geacuteneacuteralistes pour
100000 habitants
Fait important nous notons en revanche uniquement 13 psychiatres pour 100000
habitants ce qui souligne le rocircle majeur de la meacutedecine geacuteneacuterale dans la prise en
charge de la psychiatrie ambulatoire
Le Val de Marne nrsquoeacutechappe pas agrave la feacuteminisation du corps meacutedical puisqursquoil recense
47 de femme chez les meacutedecins geacuteneacuteralistes contre 39 pour la moyenne
nationale
La moyenne drsquoage des meacutedecins est similaire aux chiffres nationaux avec 49 ans
Crsquoest en cela que ce choix mrsquoa paru inteacuteressant
4132 La population eacutetudieacutee
Les praticiens ont donc eacuteteacute tireacutes au sort au sein de la liste espeacutereacutee exhaustive des
pages jaunes internet comportant 889 meacutedecins geacuteneacuteralistes
La repreacutesentativiteacute de notre eacutechantillon a donc pu ecirctre assureacutee par cette
randomisation
Lrsquoeacutechantillon reste de taille modeste mais cela mrsquoa permis drsquoaller directement agrave la
rencontre des praticiens et de les sensibiliser aux questions que soulegraveve la thegravese
Les meacutedecins acceptant de reacutepondre au questionnaire se sont montreacutes dans la plus
grande majoriteacute agrave lrsquoeacutecoute et inteacuteresseacutes par lrsquointeacuterecirct que jrsquoai pu porter agrave leur pratique
Notre moyenne drsquoacircge de 403 ans est en dessous de la moyenne nationale et le
pourcentage de meacutedecins masculins plus eacuteleveacute
- 44 -
42 Reacutesultats
421 Equipement du cabinet
Dans notre eacutetude 40 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes possegravede un ECG
Des eacutetudes et thegraveses reacutecentes suggeacuteraient des taux de possession variant de 35 agrave
50 (14)(24) Ce taux est bien eacutevidemment insuffisant
Comme nous avons pu le voir lrsquoinstauration drsquoun traitement par neuroleptique est
difficilement concevable sans ECG preacutealable avec mesure de lrsquoespace QT
Uniquement avec cela nous pouvons conclure que 60 des meacutedecins prescrivent
leur neuroleptique en prenant un risque dit cardiaque
Fait important eacutegalement 48 des geacuteneacuteralistes possegravedent une forme injectable dite
drsquourgence dans leur cabinet (Loxapine dans la plus grande majoriteacute des cas) Ce
choix me semble licite dans le cadre drsquoun exercice isoleacute et doit faire partie des choix
de meacutedicaments drsquourgence
422 Habitudes de prescription
La totaliteacute des meacutedecins interrogeacutes ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques le plus
souvent laquo parfois raquo (92) Une faible proportion (6) ne les prescrit jamais en
instauration theacuterapeutique et demande un avis psychiatrique
Ce domaine ne sort pas des recommandations en particulier dans les psychoses ougrave
les neuroleptiques doivent ecirctre prescrits le plus preacutecocement possible A nuancer
toutefois par la difficulteacute seacutemiologique psychiatrique neacutecessitant une pratique
quotidienne afin de proposer des diagnostics exacts avec des theacuterapeutiques
adapteacutees
Nous avons pu voir eacutegalement que le neuroleptique le plus freacutequemment prescrit
reste la Risperdone Proportion eacuteleveacutee probablement par le fait qursquoil srsquoagit du
neuroleptique atypique drsquoutilisation courante avec lrsquoautorisation de mise sur le
marcheacute la plus ancienne et qursquoil garde une image plutocirct positive ce qui nrsquoest pas le
cas de lrsquoOlanzapine
Les moleacutecules plus reacutecemment mises sur le marcheacute comme lrsquoAripriprazole restent
moins prescrites probablement par la neacutecessiteacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes agrave avoir
plus de recul sur les nouvelles moleacutecules
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
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- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
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- 61 -
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- 63 -
- 64 -
- 65 -
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- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 7 -
TABLE DES MATIERES (Graphiques)
Graphique 1 Reacutepartition du sexe des meacutedecins participantshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 2 Formation aux neuroleptiques des participantshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 3 Diffeacuterents neuroleptiques prescrits en meacutedecine geacuteneacuteralehelliphelliphellipp20
Graphique 4 Prescription des neuroleptiques agrave domicilehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 5 Prescription des neuroleptiques en institutionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 6 Indications preacutefeacuterentielles aux NL des meacutedecins geacuteneacuteralisteshellipp20
Graphique 7 Alternatives agrave la prescription des neuroleptiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 8 Associations meacutedicamenteuses de neuroleptiqueshelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 9 Associations drsquoautres psychotropes aux neuroleptiqueshelliphelliphelliphellipp20
Graphique 10 Bilans preacute-theacuterapeutiques prescrits par les geacuteneacuteralisteshelliphelliphelliphellipp20
Graphique 11 Surveillance apregraves instauration drsquoun traitement par NLhelliphelliphelliphellipp20
Graphique 12 Deacutelai de reacuteeacutevaluation apregraves instauration drsquoun NLhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 13 Avantages connus aux NL dits laquo atypiques raquohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp20
Graphique 15 Gestions des effets parkinsoniens des neuroleptriqueshelliphelliphelliphellipp20
- 8 -
INTRODUCTION
La France se situe au premier rang europeacuteen pour la consommation de
psychotropes (12) sujet hautement meacutediatique ces derniers mois Un regravegne
expliqueacute par de multiples hypothegraveses effet culturel lobbys pharmaceutiques
surmeacutedicalisation de tout ce qui touche au laquo mal ecirctre raquo ou simplement un reacuteel besoin
drsquoune socieacuteteacute en deacuterive
De 1883 date de la primosynthegravese de la Pheacutenothiazine en passant par les premiers
essais drsquoHenri Laborit la classe meacutedicamenteuse des neuroleptiques (laquo qui saisit le
nerf raquo) (NL) creacutee en 1957 par Delay et Denicker (67) offre aujourdrsquohui un arsenal
theacuterapeutique conseacutequent
Crsquoest ainsi que 25 millions de boicirctes de neuroleptiques sont vendues chaque anneacutee
en France
Les indications sont maintenant bien codifieacutees depuis lrsquoavegravenement du manuel
diagnostic et statistique des troubles mentaux (DSM) publieacute par lrsquoAssociation
Ameacutericaine de Psychiatrie (2)
Un reacutecent rapport de lrsquoHAS (Bilan drsquoeacutetape 2008) dans le cadre du programme 2007-
2010 (12) drsquoameacutelioration de la prescription des psychotropes suggegravere un meacutesusage
ainsi qursquoune surconsommation de neuroleptiques avec une attention toute
particuliegravere chez les personnes acircgeacutees 3 des plus de 65 ans 6 des plus de 85
ans en consommeraient Un chiffre qui atteint des sommets avec 18 des sujets
atteints de la maladie drsquoAlzheimer
Cette importante population concerneacutee ainsi que les multiples indications font que
ces prescriptions deacutebordent largement du cadre de la psychiatrie hospitaliegravere faisant
du meacutedecin de ville un acteur privileacutegieacute En effet les meacutedecins geacuteneacuteralistes sont agrave
lrsquoorigine de 66 des prescriptions des neuroleptiques ce qui repreacutesente 6 de leurs
ordonnances (13)
Les omnipraticiens de ville disposent alors drsquoune large gamme meacutedicamenteuse
Lrsquoobjectif de ce travail est donc de srsquointerroger sur le bon usage des neuroleptiques
en meacutedecine geacuteneacuterale Quelles en sont les indications courantes Les regravegles de
- 9 -
prescription et de surveillance sont-elles conformes aux recommandations de bonne
pratique Les neuroleptiques sont-ils prescrits en toute seacutecuriteacute
Nous essaierons de reacutepondre agrave ces diffeacuterentes questions sachant que les effets
indeacutesirables des neuroleptiques (preacutesenteacutes en annexe) commencent agrave ecirctre bien
connus sources de nombreuses publications et de communiqueacutes de lrsquoAFSAPPS
allant drsquoune simple segravecheresse buccale au deacutecegraves par trouble du rythme cardiaque
grave Ces effets justifient alors des preacutecautions drsquoemploi strictes que ce soit lors de
lrsquoinstauration ou lors du suivi drsquoun traitement par neuroleptique
- 10 -
1 Quelques aspects historiques
1952 anneacutee de commercialisation de la Chlorpromazine (Largactilreg) et des
premiers bouleversements de la psychiatrie Une laquo libeacuteration raquo faccedilon Pinel retirant
les chaicircnes des alieacuteneacutes mais aussi les premiegraveres critiques des neuroleptiques les
qualifiant de laquo camisole chimique raquo
En un peu plus de cinquante ans la psychiatrie a connu une eacutevolution remarquable agrave
lrsquoinstar du deacuteveloppement de la classe meacutedicamenteuse des neuroleptiques De
nombreuses moleacutecules ont vu le jour ainsi que divers essais de classification (Delay
et Denicker en 1961 (7) Bobon en 1972 Deniker et Ginester en 1976 hellip)
Crsquoest en 1957 que la deacutefinition psychophysiologique du neuroleptique a eacuteteacute
proposeacutee reposant sur cinq critegraveres deacutesormais classiques
-Activiteacute psycholeptique non hypnotique (indiffeacuterence psychomotrice)
-Efficaciteacute dans les eacutetats drsquoexcitation drsquoagressiviteacute
-Action antipsychotique
-Induction de manifestations secondaires neurologiques et neuroveacutegeacutetatives
-Action sous corticale dominante
Les anneacutees 1990 ont eacuteteacute un reacuteel tournant dans lrsquohistoire des neuroleptiques avec la
commercialisation de certaines moleacutecules ne posseacutedant pas toutes ces activiteacutes et
avec peu de retentissement extrapyramidal Crsquoest ce que nous appelons les
neuroleptiques laquo atypiques raquo ou de seconde geacuteneacuteration Beaucoup drsquoauteurs
preacutefegraverent alors lrsquoutilisation du terme laquo antipsychotiquesraquo
Une classification baseacutee sur lrsquoactiviteacute theacuterapeutique peut ecirctre inteacuteressante agrave retenir
avec 4 groupes comprenant les neuroleptiques anti-deacuteficitaires anti-productifs
seacutedatifs et atypiques
Degraves 1991 mise sur le marcheacute de la Clozapine puis en 1993 pour la Risperdone de
nombreuses eacutetudes ont eacuteteacute reacutealiseacutees afin de montrer la supeacuterioriteacute de ces
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration par rapport aux neuroleptiques
dits laquo typiques raquo
- 11 -
2- La controverse des antipsychotiques
Le profil pharmacologique particulier de ces moleacutecules laquo atypiques raquo semble offrir
une meilleure toleacuterance neurologique avec des gains theacuterapeutiques sur les
composantes deacuteficitaires et cognitives des troubles psychotiques
Les antipsychotiques ont donc eacuteteacute annonceacutes comme reacutevolutionnaires Les quinze
anneacutees de recul depuis leur introduction montrent en revanche un bilan beaucoup
plus nuanceacute
Les neuroleptiques atypiques ne preacutesenteraient pas drsquoavantage theacuterapeutique par
rapport aux neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration
Deux eacutetudes indeacutependantes financeacutees par des institutions gouvernementales lrsquoune
ameacutericaine (eacutetude CATIE du NIMH) et lrsquoautre anglaise (CUtLASS) le deacutemontrent
21 Lrsquoeacutetude CATIE
Lrsquoeacutetude CATIE (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness) (15)
publieacutee reacutecemment a tenteacute de mesurer lrsquoefficaciteacute des antipsychotiques atypiques
(Olanzapine Queacutetiapine Rispeacuteridone et Ziprasidone) et de lrsquoantipsychotique
classique perfeacutenazine en situation reacuteelle (laquoeffectivenessraquo) pour le traitement de
troubles schizophreacuteniques
Le critegravere drsquoeacutevaluation eacutetait le suivant lrsquoarrecirct du traitement pour nrsquoimporte quelle
raison (par exemple manque drsquoefficaciteacute ou apparition drsquoeffets indeacutesirables) Les
reacutesultats de cette eacutetude randomiseacutee eacutetaient deacutecourageants plus de 70 des
patients ont arrecircteacute leur traitement avant drsquoavoir atteint la dureacutee de traitement de 18
mois initialement preacutevue Lrsquoolanzapine avait le plus faible taux drsquoabandon du
traitement mais par rapport aux autres antipsychotiques elle eacutetait associeacutee plus
freacutequemment agrave des effets indeacutesirables meacutetaboliques tels que prise de poids et
eacuteleacutevation des taux drsquoheacutemoglobine glyqueacutee de cholesteacuterol total et de triglyceacuterides
(New England Journal of Meacutedicine 2005)
- 12 -
22 Lrsquoeacutetude CUtLASS 1
Lrsquoautre eacutetude CUtLASS 1 (20) (Commentary on Cost Utility of the Latest
Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study) montre comme dans lrsquoeacutetude CATIE que
les antipsychotiques de premiegravere geacuteneacuteration sont aussi efficaces et aussi bien
toleacutereacutes que les nouveaux Pour une efficaciteacute similaire vu les inquieacutetudes
grandissantes concernant les effets secondaires meacutetaboliques (obeacutesiteacute diabegravete) et
vu le coucirct tregraves eacuteleveacute des nouveaux meacutedicaments (risperidone olanzapine
quetiapine ziprasidone et aripiprazole) il ne semble pas y avoir drsquoavantage agrave leur
utilisation Les avantages perccedilus au deacutepart reacutesultent probablement drsquoune
comparaison dans les eacutetudes avec des doses beaucoup plus eacuteleveacutees drsquohalopeacuteridol
et de biais dans la composition des cohortes (surrepreacutesentation de patients
reacutesistants aux neuroleptiques)
23 Lrsquoaffaire Zyprexa
Les firmes produisant ces neuroleptiques atypiques subissent des revers suite aux
plaintes drsquoassociations de patients aux USA
Dans le New York Times du vendredi 5 janvier 2007 (1) on peut lire
laquo Eli Lilly a conclu un accord avec un groupe de 18000 patients ayant porteacute plainte
contre la firme apregraves avoir deacuteveloppeacute un diabegravete sous Zyprexareg (dans des
indications de schizophreacutenie ou de trouble bipolaire) Une somme de 500 millions de
dollars sera verseacutee aux plaignants pour mettre fin agrave la proceacutedure raquo
En tenant compte des accords deacutejagrave conclus crsquoest une somme totale de 12 milliard
qui aura permis de deacutedommager les 28500 personnes qui ont deacuteclareacute avoir subi des
dommages suite agrave la prise du Zyprexareg
Il y aurait encore 1200 plaintes en cours Le Zyprexareg a eacuteteacute utiliseacute par environ 20
millions de personnes dans le monde depuis sa commercialisation en 1996 raquo
La firme Lilly a eacuteviteacute un procegraves public en offrant des compensations financiegraveres de 90
000 dollars en moyenne par plaignant en 2005
- 13 -
Des documents internes agrave la firme accreacuteditent lideacutee quelle aurait dissimuleacute des
informations agrave la Food and Drug Administration ameacutericaine Linformation officielle
sur lolanzapine mentionne aujourdhui un risque dhyperglyceacutemie plus important
quavec dautres antipsychotiques atypiques
La FDA a eacutemis en 2006 (3) un avertissement concernant lrsquoAripiprazole (Abilifyreg)
suite agrave lrsquoobservation drsquohypotension orthostatique importante et de rares cas de
syndrome neuroleptique malin
Rappelons lrsquoavertissement de lrsquoEMEA (9) (agence europeacuteenne du meacutedicament) de
mars 2004 concernant lrsquoutilisation du Zyprexareg chez les personnes acircgeacutees deacutementes
ou preacutesentant des troubles du comportement qui est associeacutee agrave un risque 2 agrave 3 fois
plus eacuteleveacute drsquoaccidents vasculaires ceacutereacutebraux Ce risque ne peut pas ecirctre exclu pour
les autres neuroleptiques atypiques ni pour les classiques
La commercialisation de ces neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration a eu eacutegalement
une incidence non neacutegligeable sur les budgets des eacutetablissements de psychiatrie
Avec eux la part consacreacutee aux deacutepenses pharmaceutiques a connu une
augmentation flagrante puisque depuis elle avoisine les 5 par an Par ailleurs si
les effets extrapyramidaux des neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration se sont
trouveacutes releacutegueacutes au second plan drsquoautres effets tout aussi deacutefavorables au
pronostic du patient comme le syndrome meacutetabolique la prise de poids ou les
risques cardiovasculaires dominent deacutesormais le tableau des effets indeacutesirables
induits par ces nouvelles moleacutecules
3 Effets cardiovasculaires et meacutetaboliques des neuroleptiques
Les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration entrainent alors moins drsquoeffets
secondaires neurologiques connus de longue date Il semble donc drsquoactualiteacute de
srsquointeacuteresser agrave ces effets secondaires connus et meacutediatiseacutes
31 Risque cardiovasculaire
Ce nrsquoest que depuis quelques anneacutees que lrsquoattention est attireacutee sur le risque
arythmogegravene des neuroleptiques entraicircnant le retrait du marcheacute drsquoun certain nombre
de produits Crsquoest ainsi que par exemple dans le courant de lrsquoanneacutee 2002 la forme
- 14 -
orale de la speacutecialiteacute agrave base de dropeacuteridol a eacuteteacute supprimeacutee du marcheacute Le risque
drsquoallongement de lrsquointervalle QT est aussi mentionneacute dans un nombre croissant de
notices de neuroleptiques
La mort subite est plus freacutequemment observeacutee chez des patients psychiatriques que
dans la population geacuteneacuterale et lrsquoon suspecte que cette diffeacuterence peut srsquoexpliquer
au moins partiellement par les effets cardiotoxiques des neuroleptiques qui sont
utiliseacutes par beaucoup de ces patients comme lrsquoallongement de lrsquointervalle QT
pouvant provoquer des torsades de pointes La plupart des cas drsquoallongement de
lrsquointervalle QT sont rapporteacutes avec les pheacutenothiazines en particulier Selon un article
de La Revue Prescrire (23) le risque drsquoallongement de lrsquointervalle QT ne peut ecirctre
exclu pour aucun neuroleptique mais il nrsquoest pas possible de preacuteciser le niveau de
risque respectif des diffeacuterents neuroleptiques Les eacutetudes eacutepideacutemiologiques relatives
agrave cet effet indeacutesirable sont peu nombreuses
Le risque drsquoallongement de lrsquointervalle QT avec les neuroleptiques est surtout eacuteleveacute
en preacutesence de facteurs de risque tels que les bradycardies troubles eacutelectrolytiques
(surtout hypokalieacutemie) allongement congeacutenital de lrsquointervalle QT surdosage
affections cardiaques et traitement concomitant avec drsquoautres meacutedicaments
allongeant lrsquointervalle QT ou ralentissant la meacutetabolisation du neuroleptique
Le risque relatif de mort subite lors drsquoun traitement par neuroleptique serait alors
multiplieacute par 24
Tout cela impose donc un bilan cardiologique minimal (ECG bilan des interactions
meacutedicamenteuses potentielles) avant lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptiques ainsi qursquoune surveillance rigoureuse Plusieurs protocoles ont eacuteteacute mis
au point
32 Risque meacutetabolique
321 Dyslipideacutemie sous neuroleptiques
Les neuroleptiques sont incrimineacutes aussi par leur rocircle dans lrsquoatheacuterogeacutenegravese
Lrsquoiatrogeacutenie des pheacutenothiazines est mise en eacutevidence depuis les anneacutees 1970
Une place toute particuliegravere est agrave reacuteserver aux dibenzodiazeacutepines en particulier la
Clozapine (risque drsquohypertriglyceacuterideacutemie) et lrsquoOlanzapine (risque
drsquohypertriglyceacuterideacutemie seacutevegravere et drsquohypercholesteacuteroleacutemie)Le risque drsquoaccident
- 15 -
cardiovasculaire majeur pourrait ecirctre multiplieacute par 2 agrave 4 chez un fumeur sans HTA
exposeacute agrave une dibenzodiazeacutepine pendant 10 ans (17)
Il est donc recommandeacute de reacutealiser un controcircle biologique avant toute instauration
drsquoun neuroleptique En cas de trouble lipidique preacuteexistant il est deacuteconseilleacute drsquoutiliser
la Clozapine ou lrsquoOlanzapine en premiegravere intention
La surveillance biologique sera annuelle pour les neuroleptiques agrave faible risque
lipidogegravene (butyropheacutenones rispeacuteridone aripiprazole et ziprasidone) sauf si le bilan
lipidique initial est perturbeacute et trimestrielle avec les meacutedicaments agrave fort potentiel
lipidogegravene (pheacutenothiazines clozapine olanzapine queacutetiapine)
322 Rocircle diabeacutetogegravene des neuroleptiques
La prise de poids provoqueacutee par la plupart des neuroleptiques (effet seacutedatif
seacutedentariteacute diminution du meacutetabolisme de base augmentation des apports
caloriques) est connue de longue date Ces derniegraveres anneacutees les neuroleptiques ont
eacuteteacute mis en cause par les modifications meacutetaboliques qursquoils peuvent entraicircner et en
particulier lrsquoapparition de diabegravetes
3221 Physiopathologie
Le rocircle diabeacutetogegravene pourrait srsquoexercer agrave plusieurs niveaux
1) Induction drsquoune reacutesistance peacuteripheacuterique agrave lrsquoinsuline (peut-ecirctre par la biais de
lrsquoaugmentation de la leptineacutemie conseacutecutive agrave la prise de poids)
Inhibition hypotheacutetique du fonctionnement des cellules becircta des icirclots de Langherans
par antagonisme alpha 2-adreacutenergique et 5-HT1A2A2C (les antagonistes
dopamine-seacuterotonine causent plus de diabegravetes que les autres NL)
2) Effets toxiques directs hypotheacutetiques sur les icirclots de Langerhans
3) Reacuteveacutelation drsquoune vulneacuterabiliteacute au diabegravete propre agrave la psychose
Des cas de diabegravete sous chlorpromazine ont eacuteteacute rapporteacutes degraves les anneacutees 1950
Lrsquointroduction des pheacutenothiazines a multiplieacute par quatre lrsquoincidence du diabegravete en
service de psychiatrie
- 16 -
3222 Etudes Clefs
Selon Sernyak et al (2002) (22) la preacutevalence du diabegravete chez 38 632 patients
traiteacutes par neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration est plus eacuteleveacutee que celle de la
population geacuteneacuterale ameacutericaine
71 des patients sous olanzapine ont un hyperinsulinisme et jusqursquoagrave un 13 pourrait
avoir un diabegravete
La rispeacuteridone induit moins drsquohyperglyceacutemie que la clozapine lrsquoolanzapine et mecircme
lrsquohalopeacuteridol (16)
Les patients sous antipsychotiques preacutesentent un risque de diabegravete plus eacuteleveacute de 9
par rapport agrave ceux sous neuroleptiques classiques (surtout chez les moins de 40
ans)
Leslie et Rosenheck (14) ont eacutetudieacute lrsquoincidence du diabegravete sur 1 an chez 56 849
patients traiteacutes par NL en monotheacuterapie 73 des patients (contre 63 dans la
population geacuteneacuterale) ont deacuteveloppeacute un diabegravete Le risque drsquoapparition drsquoun diabegravete
par rapport aux neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration semble alors nul pour la
rispeacuteridone drsquoenviron 2 pour la clozapine (significatif) et autour de 15 pour
lrsquoolanzapine (significatif)
Lrsquoaripiprazole et la ziprasidone paraissent peu diabeacutetogegravenes (aucune eacutetude
systeacutematique nrsquoa encore eacuteteacute effectueacutee)
Lrsquoensemble de ces donneacutees conduisent alors agrave des regravegles de surveillance strictes
des statuts glyceacutemiques des patients en particulier lors de lrsquoutilisation de la
Clozapine ou de lrsquoOlanzapine
4 Recommandations de bonne pratique
41 Recommandations HAS
Lrsquoensemble de ces donneacutees montre que les neuroleptiques neacutecessitent des
preacutecautions lors de lrsquoinstauration drsquoun tel traitement et des regravegles de surveillance
fondamentales
Deux confeacuterences de consensus ont porteacute sur le traitement des schizophreacutenies
(indication principale de ces traitements tout au moins jusquagrave leacutelargissement reacutecent
des AMM et lextension des indications agrave dautres troubles dont les troubles
bipolaires) La premiegravere reacutealiseacutee en 1994 par lANAES sous leacutegide de la FFP
(Feacutedeacuteration Franccedilaise de Psychiatrie) (11) et lUnion Nationale des Amis et Familles
de Malades Mentaux (UNAFAM) a concerneacute les strateacutegies theacuterapeutiques agrave long
- 17 -
terme dans les psychoses schizophreacuteniques Briegravevement les principales
recommandations eacutetaient que le traitement neuroleptique devait ecirctre le plus preacutecoce
possible continu et maintenu au long cours sans interruption (au moins deux ans
pour un premier eacutepisode au moins cinq ans apregraves une phase de stabilisation) que
les associations de neuroleptiques devaient ecirctre eacuteviteacutees ainsi que la co-prescription
systeacutematique de correcteurs anticholinergiques Leacutevaluation de limpact de cette
confeacuterence de consensus sur les pratiques de prescription a mis en eacutevidence une
discregravete augmentation de la prescription de neuroleptiques en monotheacuterapie
passant de 511 des traitements avant la confeacuterence (1993) agrave 564 trois ans
apregraves celle-ci (1996) En revanche contrairement agrave la recommandation eacutemise la co-
prescription des correcteurs anticholinergiques a augmenteacute passant de 482 des
prescriptions en 1993 agrave 543 en 1996
La deuxiegraveme confeacuterence de consensus (10) eacutegalement reacutealiseacutee sous leacutegide de la
FFP a porteacute sur les schizophreacutenies deacutebutantes Les recommandations concernant
les traitements pharmacologiques sont lagrave encore la preacutecociteacute du traitement le choix
en premiegravere intention dantipsychotiques de seconde geacuteneacuteration recherche de la
dose minimale efficace si possible en monotheacuterapie et par voie orale Lutilisation de
thymoreacutegulateurs comme appoint ou alternative doit ecirctre envisageacutee laquo en preacutesence
dun eacutepisode psychotique aigu agrave tonaliteacute thymique raquo Dans une eacutetude reacutealiseacutee sur
une cohorte bordelaise de sujets hospitaliseacutes pour la premiegravere fois pour un eacutepisode
psychotique mecircme si la recommandation preacuteconisant lusage en premiegravere intention
des nouvelles moleacutecules antipsychotiques eacutetait globalement respecteacutee les co-
prescriptions de neuroleptiques et danticholinergiques restaient freacutequentes
42 RMO laquo Prescription des neuroleptiques raquo(19)
1 Il ny a pas lieu dadministrer dembleacutee agrave titre preacuteventif des correcteurs
anticholinergiques lors de la mise en route dun traitement neuroleptique sauf chez
les malades agrave risques (personnes acircgeacutees anteacuteceacutedents de syndrome parkinsonien)
2 Il ny a pas lieu du fait des dangers potentiels (augmentation du risque des effets
secondaires atropiniques) dassocier deux correcteurs anticholinergiques
3 Il ny a pas lieu dans le traitement dentretien de la psychose dassocier deux
neuroleptiques mecircme sils sont agrave polariteacute distincte sauf si leur prescription est
argumenteacutee et peacuteriodiquement reacuteeacutevalueacutee
- 18 -
En juin 2007 lrsquoHAS propose eacutegalement une liste drsquoexamens cliniques et para
cliniques recommandeacutes lors de lrsquoinstauration et le suivi des patients sous
neuroleptiques Nous nrsquoy trouvons cependant pas de conduite agrave tenir deacutetailleacutee
Le reacutefeacuterentiel EMC (8) de psychiatrie propose un scheacutema tregraves syntheacutetique et
pratique
5 La psychiatrie en meacutedecine geacuteneacuterale
51 Aspect geacuteneacuteraux
La France est lrsquoun des pays europeacuteens le plus consommateur de psychotropes ce
qui vaut pour les neuroleptiques 25 millions de boicirctes vendues chaque anneacutee Cette
tregraves importante population concerneacutee fait du meacutedecin geacuteneacuteraliste un pivot central
dans la prescription et le suivi de ces patients En effet les meacutedecins geacuteneacuteralistes
sont agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des ordonnances de neuroleptiques (66) ce qui
repreacutesente 6 de leur prescription
Les patients attendent des compeacutetences psychiatriques de leur meacutedecin de famille
52 La preacutevalence des troubles psychiatriques en meacutedecine geacuteneacuterale
Elle varie selon les eacutetudes de 34 agrave 54 dans les pays occidentaux
Les troubles mentaux repreacutesentent en France 129 de lrsquoactiviteacute du meacutedecin
geacuteneacuteraliste
Les troubles psychiatriques les plus freacutequents en meacutedecine geacuteneacuterale sont la
deacutepression majeure (55 ) les dysfonctions de la famille et du couple (25 ) les
troubles de la personnaliteacute (21 ) les addictions (16 ) les troubles anxieux
geacuteneacuteraliseacutes (15 ) et les troubles phobiques (15 ) Suivent les abus sexuels (10
) la schizophreacutenie (9 ) les troubles bipolaires (8 ) les troubles alimentaires (7
) les troubles obsessionnels compulsifs (6 )
53 Les motifs de recours au psychiatre par le geacuteneacuteraliste
Ils sont lieacutes
- au traitement augmentation ou arrecirct prescription drsquoantipsychotiques ou
drsquoantideacutepresseurs
- 19 -
- agrave la psychotheacuterapie impasses psychotheacuterapeutiques theacuterapies cognitivo-
comportementalistes pour anxieacuteteacute personnaliteacutes borderline traitements
antideacutepresseurs reacutesistants
- au geacuteneacuteraliste lui-mecircme contre transfert manque de confiance en soi
neacutecessiteacutes meacutedico-leacutegales
- aux situations drsquourgence ou de crise
54 Abord financier
Une eacutetude reacutealiseacutee par lrsquoAssurance Maladie (18) dresse un portrait des personnes
qui se sont fait rembourser des psychotropes
En 2002 le reacutegime geacuteneacuteral de lrsquoassurance maladie a rembourseacute environ 15 millions
de boites de neuroleptiques soit une deacutepense totale de 220 millions drsquoeuros
Pregraves de 25 de la population proteacutegeacutee par le reacutegime geacuteneacuteral avait beacuteneacuteficieacute au
moins une fois du remboursement drsquoune prescription de psychotropes
27 de la population a eu recours agrave une prescription de neuroleptiques
Drsquoune faccedilon geacuteneacuterale la preacutevalence et la freacutequence des remboursements des
psychotropes augmentent avec lrsquoacircge Elles sont eacutegalement beaucoup plus
importantes pour les femmes que pour les hommes chez les plus de 70 ans 55
des femmes et 33 des hommes Cette progression aussi importante de la
consommation avec lrsquoacircge est une donneacutee reacutecente
11 de la population sous protection juridique sont des utilisateurs reacuteguliers de
psychotropes (plus de 4 remboursements par an)
La majoriteacute des personnes (64) auxquelles sont rembourseacutes des psychotropes
paie le ticket modeacuterateur Les personnes souffrant drsquoune affection de longue dureacutee
les personnes invalides et dans une moindre mesure les personnes beacuteneacuteficiaires de
la CMU compleacutementaire repreacutesentent environ 36 des consommateurs Au total
les ordonnances rembourseacutees de psychotropes sont effectueacutees dans 90 des cas
par un meacutedecin geacuteneacuteraliste
Toutes ces donneacutees font donc du meacutedecin geacuteneacuteraliste un acteur privileacutegieacute dans les
prises en charge psychiatriques drsquoougrave la neacutecessiteacute de prescriptions justifieacutees et
connues tant pour limiter les risques iatrogeacuteniques que pour assurer une bonne
maicirctrise des deacutepenses de santeacute
- 20 -
55 Prescriptions des meacutedecins geacuteneacuteralistes versus psychiatres
Une seule eacutetude (18) publieacutee eacutevaluant lusage des antipsychotiques a eacuteteacute conduite
sur un eacutechantillon repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale en France Un eacutechantillon
de 500 ordonnances incluant la rispeacuteridone rembourseacutees agrave partir du 1er janvier 2001
a eacuteteacute seacutelectionneacute agrave partir de la base de donneacutees de la CNAM-TS (Caisse Nationale
dAssurance Maladie des Travailleurs Salarieacutes) en Aquitaine Il sagissait dune eacutetude
transversale sans recueil de donneacutees sur le deacutebut de la prescription de rispeacuteridone
donc leacutechantillon inclut agrave la fois les prescriptions preacutevalentes (renouvellement) et
incidentes (initiation de traitement) Les donneacutees enregistreacutees par lassurance
maladie ne permettent pas de connaicirctre la posologie (qui peut uniquement ecirctre
estimeacutee par le nombre de boites deacutelivreacutees par uniteacute de temps) et le diagnostic Cette
eacutetude montre que lantipsychotique est tregraves souvent prescrit en association avec un
antideacutepresseur (428 ) en particulier de type ISRS alors quaucune eacutetude na
eacutevalueacute linteacuterecirct ou les risques de ce type dassociation La co-prescription avec un
meacutedicament anticholinergique visant agrave reacuteduire les effets secondaires neurologiques
(extrapyramidaux) est eacutegalement freacutequente (22 ) y compris chez des patients
traiteacutes avec des doses faibles ou modeacutereacutees alors quun des arguments pour justifier
la prescription de ces nouvelles moleacutecules est la rareteacute des effets secondaires
extrapyramidaux Le reacutesultat le plus notable de cette eacutetude est de montrer que la
majoriteacute des neuroleptiques sont prescrits par les geacuteneacuteralistes (64 ) alors que les
indications principales de ce traitement sont les troubles psychotiques peu pris en
charge en meacutedecine geacuteneacuterale Les geacuteneacuteralistes prescrivent des doses de rispeacuteridone
plus eacuteleveacutees en moyenne que les psychiatres (geacuteneacuteraliste 1423 mg par
ordonnance contre 1354 mg pour les psychiatres correspondant agrave des doses
moyennes journaliegraveres de 46 vs 44 mg)
56 Meacutedecine geacuteneacuterale et neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
En labsence deacutetudes anteacuterieures comparables il nest pas possible deacutetablir si les
pratiques de prescription des neuroleptiquesantipsychotiques par les meacutedecins
geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute modifieacutees par lintroduction de ces nouvelles moleacutecules Des
eacutetudes eacutevaluant leacutevolution des prescriptions des antipsychotiques en meacutedecine
geacuteneacuterale conduites au Royaume-Uni suggegraverent toutefois lexistence dune telle
tendance (18) Une premiegravere eacutetude a porteacute sur les prescriptions des antipsychotiques
de 2egraveme geacuteneacuteration en meacutedecine geacuteneacuterale dans 13 laquo Health Authorities raquo de la reacutegion
- 21 -
des West Midlands sur la peacuteriode 1996-2001 Cette eacutetude montre que les
prescriptions (eacutevalueacutees par la dose quotidienne standardiseacutee ou Defined Daily Dose)
ont augmenteacute de 500 pendant cette peacuteriode alors que celle des neuroleptiques
conventionnels diminuait de 24 Cette eacutetude ne permet toutefois pas deacutevaluer la
proportion de sujets exposeacutes agrave ces produits Une autre eacutetude plus deacutetailleacutee a eacuteteacute
conduite au Royaume-Uni agrave partir des donneacutees collecteacutees dans la General Practice
Research Database portant sur les prescriptions de 270 cabinets meacutedicaux de
meacutedecine geacuteneacuterale Tous les patients acircgeacutes de 10 agrave 99 ans avec au moins une
prescription de neuroleptiquesantipsychotiques pendant la peacuteriode 1991-2000 ont
eacuteteacute identifieacutes La proportion annuelle de sujets usagers de
neuroleptiquesantipsychotiques a augmenteacute de 105 agrave 122 pour mille au cours de
cette peacuteriode (soit 16 daugmentation) essentiellement du fait de laugmentation
de la dureacutee de prescription le nombre de nouveaux usagers restant relativement
stable Les prescriptions dolanzapine et de rispeacuteridone les deux antipsychotiques de
2egraveme geacuteneacuteration alors commercialiseacutes ont augmenteacute de maniegravere continue au cours
de la peacuteriode De maniegravere notable moins de 10 des sujets chez qui un traitement
neuroleptiqueantipsychotique eacutetait initieacute souffraient de troubles psychotiques les
indications les plus freacutequentes (50 ) eacutetant les troubles deacutepressifs et anxieux suivis
des deacutemences
6 Particulariteacute du sujet acircgeacute
61 Geacuteneacuteraliteacutes
Selon lrsquoHAS le meacutedecin geacuteneacuteraliste est le principal prescripteur chez les sujets acircgeacutes
qui sont sujets agrave de nombreux seacutejours en eacutetablissement de santeacute Plusieurs
modaliteacutes de prescription sub-optimales chez le sujet acircgeacute sont aujourdhui rapporteacutees
lexcegraves de traitements (laquo overuse raquo) la prescription inapproprieacutee (laquo misuse raquo) et
linsuffisance de traitement (laquo underuse raquo) De plus lrsquoiatrogeacutenie meacutedicamenteuse a
un coucirct humain et eacuteconomique tregraves eacuteleveacute chez la personne acircgeacutee Elle serait
responsable de plus de 10 des hospitalisations chez les sujets acircgeacutes et de pregraves de
20 chez les octogeacutenaires Plusieurs eacutetudes reacutecentes montrent quune partie non
neacutegligeable de cette iatrogeacutenie grave est eacutevitable
La prescription de neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes pose de reacuteels problegravemes tant
leurs effets secondaires sont nombreux Leur recours pour soulager patients et
- 22 -
soignants lors des troubles comportementaux des deacutemences est freacutequent et sollicite
lrsquoinquieacutetude de la haute autoriteacute de santeacute franccedilaise 3 des plus de 65 ans 6 des
plus de 85 ans en consomment ainsi que 18 des patients atteints de la maladie
drsquoAlzheimer
Jusquagrave 80 des patients souffrant dune deacutemence de la maladie dAlzheimer
preacutesentent des troubles psychologiques (deacutepression anxieacuteteacute etc) ou
comportementaux (agitation agressiviteacute etc) au cours de leur maladie La prise en
charge de ces symptocircmes est difficile et neacutecessite souvent agrave cocircteacute de mesures non
pharmacologiques un traitement meacutedicamenteux Les neuroleptiques en particulier
atypiques (aripiprazole clozapine olanzapine queacutetiapine rispeacuteridone et
ziprazidone) sont souvent utiliseacutes dans cette indication
62 Meacuteta analyse
Pourtant une revue systeacutematique reacutecente concluait que les preuves supportant
lutilisation de neuroleptiques atypiques plutocirct quusuels (par exemple halopeacuteridol)
eacutetaient modestes tandis que diverses instances eacutemettaient une mise en garde
concernant un risque accru daccident vasculaire ceacutereacutebral associeacute agrave la prise de
rispeacuteridone et dolanzapine Deux eacutetudes ajoutent des doutes suppleacutementaires sur la
seacutecuriteacute de ces traitements dans cette indication
Une premiegravere eacutetude randomiseacutee controcircleacutee datant de 2005 (4) a compareacute lefficaciteacute
du traitement de lagitation chez des reacutesidents de long seacutejour (N = 93 acircge moyen
838 ans 796 de femmes) par neuroleptique atypique (queacutetiapine jusquagrave 50 mg 2
xj) inhibiteur de laceacutetyl-cholinesteacuterase (rivastigmine jusquagrave 6 mg 2 xj) ou placebo
pendant vingt-six semaines A six et vingt-six semaines lagitation des reacutesidents et
leurs performances cognitives eacutetaient eacutevalueacutees par des eacutechelles valideacutees Environ
89 des participants ont toleacutereacute la dose maximale preacutevue pour chaque traitement
sans diffeacuterence significative entre groupes Aux eacutevaluations de suivi il ny avait
aucune diffeacuterence significative entre les trois groupes en termes de magnitude
dameacutelioration symptomatique ou de proportion de patients ameacutelioreacutes Par contre les
performances cognitives se deacuteteacuterioraient significativement plus dans le groupe traiteacute
par queacutetiapine compareacute aux groupes traiteacutes par placebo et rivastigmine lesquels ne
diffeacuteraient pas lun de lautre
- 23 -
La deuxiegraveme eacutetude (21) une meacuteta-analyse dessais randomiseacutes controcircleacutes publieacutes et
preacutesenteacutes lors de congregraves a eacutevalueacute la surmortaliteacute lieacutee au traitement par
neuroleptiques atypiques des troubles comportementaux associeacutes aux deacutemences
Quinze eacutetudes ont eacuteteacute analyseacutees (dont neuf non publieacutees ) ayant enrocircleacute 5510
patients (acircge moyen 812 ans 70 de femmes 87 avec maladie dAlzheimer)
traiteacutes durant dix agrave douze semaines en geacuteneacuteral Au total le risque de deacutecegraves eacutetait
faiblement mais significativement augmenteacute (35 versus 23) chez les patients
traiteacutes par neuroleptique atypique compareacute au placebo On peut estimer dapregraves ces
reacutesultats quun deacutecegraves ducirc agrave lutilisation dun neuroleptique atypique survient pour cent
patients traiteacutes pendant dix agrave douze semaines En tenant compte de lefficaciteacute
modeste des neuroleptiques dans cette indication les auteurs estiment quun deacutecegraves
surviendrait pour neuf agrave vingt-cinq patients ameacutelioreacutes par ce traitement Lutilisation
dhalopeacuteridol neuroleptique laquotypiqueraquo eacutetait aussi associeacutee agrave une mortaliteacute accrue
bien que non significative (RR 21 95 IC 08-55 p = 015) Malheureusement les
causes exactes de deacutecegraves nont pu ecirctre investigueacutees dans le cadre de cette analyse
et devront ecirctre preacuteciseacutees ulteacuterieurement
Les neuroleptiques atypiques ont une efficaciteacute modeste pour traiter lagitation et les
troubles du comportement qui accompagnent leacutevolution de 60 agrave 80 des patients
souffrant dune deacutemence et pourraient ecirctre responsables dun deacutecegraves pour cent
patients traiteacutes
Ces reacutesultats soulignent limportance dune approche structureacutee de ces troubles
privileacutegiant dabord la recherche dune eacuteventuelle cause autre que la deacutemence
(delirium douleurs etc) et linstauration de mesures non pharmacologiques Un
traitement neuroleptique ne devrait ecirctre envisageacute quapregraves eacutechec de ces mesures
pour une dureacutee limiteacutee et uniquement en cas de rapport risquebeacuteneacutefice favorable
en particulier lors de manifestations mettant en danger le patient ou son entourage
63 Concertation professionnelle
Pour tenter drsquoeacuteclaircir ces difficulteacutes psychiatres et geacuteriatres se sont reacuteunis et
proposent quelques lignes de conduites dans leur laquo Concertation professionnelle sur
le traitement de lrsquoagitation de lrsquoagressiviteacute de lrsquoopposition et des troubles
psychotiques dans les deacutemences raquo publieacutees dans la Revue Geacuteriatrique en novembre
2006 (5)
- 24 -
Le traitement ne sera pas instaureacute si le symptocircme
- a une origine somatique (par exemple douleur)
- a une origine iatrogegravene
- a reacutepondu agrave des interventions non meacutedicamenteuses environnementales
theacuterapies comportementales
Le traitement sera instaureacute pour reacuteduire les symptocircmes alteacuterant la qualiteacute de vie du
patient ou mettant en peacuteril sa seacutecuriteacute ou celle de son entourage
On srsquoassurera que le patient beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique de la maladie
62 Programme HAS 2007-2010
La prescription des psychotropes dont les neuroleptiques reste donc agrave ameacuteliorer
Cette probleacutematique devient encore plus nette chez les sujets acircgeacutes
Ce constat est partageacute par de nombreux acteurs de la santeacute que ce soit les divers
retours drsquoeacutevaluation des pratiques des professionnels certains rapports comme celui
de lrsquoOPEPS en juin 2006 ou encore les patients eux-mecircmes
Crsquoest ainsi que lrsquoHAS propose un programme par deacutemarche participative
drsquo laquo ameacutelioration de la prescription des psychotropes chez le sujet acircgeacute raquo
Reprenons le communiqueacute de lrsquoHAS preacutesentant cette deacutemarche participative
laquo Ce programme preacutesenteacute officiellement le 7 novembre 2007 a pour objectif
drsquoameacuteliorer les pratiques de prescription des professionnels et lrsquousage des
meacutedicaments psychotropes par les personnes acircgeacutees en particulier dans la
deacutepression lrsquoinsomnie lrsquoanxieacuteteacute et les troubles du comportement
Pour ce faire un ensemble drsquoactions drsquoameacutelioration sont en cours de reacutealisation sur
la peacuteriode 2007-2010 Ces actions srsquoadressent agrave tous les professionnels de santeacute
libeacuteraux ou exerccedilant en eacutetablissements concerneacutes par la prescription des
psychotropes aux personnes acircgeacutees etou par la prise en charge des personnes
acircgeacutees sous traitement psychotrope les meacutedecins geacuteneacuteralistes les meacutedecins
speacutecialistes (geacuteriatres psychiatres neurologues) les pharmaciens les infirmiers les
kineacutesitheacuterapeutes etc Les patients et le grand public en particulier les personnes
acircgeacutees et leur entourage sont eacutegalement concerneacutes par ces actions
- 25 -
La HAS dans le cadre de sa mission sur lrsquoameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute
des soins a inviteacute lrsquoensemble des acteurs de santeacute (professionnels et institutionnels)
concerneacutes par le problegraveme de la prescription des psychotropes chez les personnes
acircgeacutees agrave reacutefleacutechir ensemble afin drsquoapporter une reacuteponse concregravete globale et
coordonneacutee agrave un problegraveme de santeacute identifieacute par tous depuis des deacutecennies et jugeacute
prioritaire par les pouvoirs publics Cette reacuteponse comporte diverses actions portant
sur lrsquoensemble de la prise en charge meacutedicale de la personne acircgeacutee
Pour ce faire la HAS a mis en place une deacutemarche innovante qui repose sur la
coopeacuteration et la mutualisation des compeacutetences des expeacuteriences et des actions sur
le terrain des professionnels de santeacute et des institutions sanitaires
Cette deacutemarche participative inclut
- lrsquoidentification des situations cliniques les plus pertinentes agrave lrsquoorigine de problegravemes
de prescriptions
- pour chacune de ces situations lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoexistant des succegraves et des
manques en termes de pratiques reacuteelles de recommandations et drsquoactions
drsquoameacutelioration en cours afin drsquoidentifier les besoins
- un ensemble drsquoactions pluriannuelles destineacutees agrave ameacuteliorer la prescription et la
consommation des psychotropes dont une journeacutee annuelle nationale drsquoeacutechanges
entre professionnels de santeacute (Rencontres theacutematiques de la HAS)
- la mutualisation des donneacutees permettant drsquoassurer le suivi drsquoactions significatives
au cours du programme
- la mesure de lrsquoimpact de ces actions notamment sur la dynamique professionnelle
et les niveaux de prescription et de consommation des psychotropes raquo
Deux ans apregraves le lancement de ce programme lrsquoHAS publie un premier bilan
drsquoeacutetape globalement encourageant De nombreuses actions ont eacuteteacute et sont encore
actuellement en cours Les premiers reacutesultats des eacutevaluations ont eacuteteacute publieacutes
courant 2010 ainsi que des recommandations claires et lignes de conduite quant aux
troubles du comportement du sujet acircgeacute
- 26 -
LrsquoETUDE
1 Objectif de lrsquoenquecircte
Notre enquecircte a pour objectifs lrsquoeacutetude de la prescription des neuroleptiques en
meacutedecine geacuteneacuterale et en particulier la gestion et preacutevention des effets secondaires
qursquoils soient meacutetaboliques cardiovasculaires endocriniens ou encore cognitifs
Pour cela il semble leacutegitime drsquoeacutetendre notre enquecircte agrave la prescription en geacuteneacuteral de
cette classe theacuterapeutique permettant au mieux drsquoencadrer la connaissance et la
gestion des effets indeacutesirables
2 Mateacuteriel et meacutethode
Il srsquoagit drsquoune enquecircte descriptive transversale baseacutee sur un questionnaire adresseacute agrave
des meacutedecins geacuteneacuteralistes du Val de Marne(94)
21 Le choix geacuteographique
Il a eacuteteacute deacutecideacute de choisir le deacutepartement du Val de Marne
Il srsquoagit de mon deacutepartement de reacutesidence ce choix permettait la simplification du
deacuteroulement de lrsquoeacutetude
22 Critegraveres drsquoinclusion
Les 3 critegraveres drsquoinclusion retenus eacutetaient lrsquoexercice de la meacutedecine geacuteneacuterale en
secteur libeacuteral dans le Val de Marne
- 27 -
23 Critegraveres drsquoexclusion
Les critegraveres drsquoexclusion ont eacuteteacute la pratique drsquoune autre speacutecialiteacute compleacutementaire
lrsquoobtention de compeacutetence particuliegravere en psychiatrie (capaciteacute diplocircmes
universitaires ou interuniversitaires) et lrsquoexercice en milieu hospitalier
24 Deacuteroulement de lrsquoenquecircte
Cette eacutetude srsquoest eacutechelonneacutee sur une peacuteriode allant de mars 2009 agrave janvier 2010
La premiegravere partie de ce travail a eacuteteacute lrsquoeacutelaboration du questionnaire
Il a eacuteteacute fait le choix drsquoun ensemble de questions agrave la fois ouvertes et fermeacutees dans le
but drsquoinduire le moins de reacuteponses possibles
Il srsquoagit drsquoun questionnaire court simple de remplissage rapide
Ce dernier a eacuteteacute laquo testeacute raquo apregraves avoir eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents maicirctres de stage de la
faculteacute de meacutedecine de Paris XII afin drsquoen apporter les modifications utiles
Une fois corrigeacute le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents meacutedecins geacuteneacuteralistes du
Val de Marne
La population cibleacutee a eacuteteacute tireacutee au sort agrave partir des pages jaunes internet
La meacutethode drsquoapproche a eacuteteacute standardiseacutee Les meacutedecins geacuteneacuteralistes ont au
preacutealable eacuteteacute contacteacutes par teacuteleacutephone afin drsquoobtenir lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude
et de fixer un rendez-vous
Il a eacuteteacute deacutecideacute de rencontrer directement les meacutedecins geacuteneacuteralistes inteacuteresseacutes
Lrsquoenvoi du questionnaire nous semblait plus simple et rapide mais moins fiable
Je me suis ainsi rendu dans les cabinets afin de recueillir les reacuteponses
Lrsquoensemble des reacutesultats a eacuteteacute consigneacute dans un tableau Excel et a eacuteteacute traiteacute de
faccedilon manuelle
- 28 -
25 Le questionnaire
Il comporte 24 questions dont 7 ouvertes et a eacuteteacute diviseacute en 5 parties
- Critegraveres drsquoinclusions
- Morphologie de notre population srsquointeacuteressant au mode drsquoexercice aux
caracteacuteristiques deacutemographiques ainsi qursquoagrave lrsquoeacutequipement du cabinet
- Habitudes de prescription et de gestion de la population psychiatrique en
se basant sur la Classification Internationale des Maladies (CIM-10)
- Habitudes drsquoinstauration theacuterapeutique avec les choix preacutefeacuterentiels et les
mesures prises avant la prescription du traitement
- Habitudes de surveillance et gestion des risques de prescription
3 Reacutesultats
31Caracteacuteristiques de la population
300 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute contacteacutes apregraves tirage au sort
311Inclusion dans lrsquoeacutetude
Sur cet ensemble
-109 ont accepteacute de me recevoir afin de reacutepondre au questionnaire
Lrsquoensemble des reacuteponses ont eacuteteacute reacutecolteacutees lors des entretiens les 109
questionnaires ont donc eacuteteacute exploitables
-154 nrsquoont pas pu ecirctre interrogeacutes dont
-47 nrsquoeacutetant pas joignable apregraves 3 tentatives
-107 par refus (direct ou laquo barrage raquo par le secreacutetariat)
-37 reacutepondaient aux critegraveres drsquoexclusion
-6 avaient des compeacutetences psychiatriques particuliegraveres
-31 exerccedilaient une activiteacute meacutedicale compleacutementaire
- 29 -
312 Sexe
109 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont participeacute agrave lrsquoenquecircte 41 femmes (38) et 68
hommes (62) (Graphique 1)
Graphique 1 Reacutepartition du sexe des meacutedecins participants
(Uniteacutes exprimeacutees en nombre absolu de meacutedecins)
313 Moyenne drsquoacircge
La moyenne drsquoacircge de notre population tout sexe confondu est 403 et srsquoeacutechelonne
de 29 agrave 59 ans
La moyenne drsquoage des femmes est de 357 et celle des hommes est de 428
314 Mode drsquoexercice
70 des meacutedecins interrogeacutes travaillent en cabinet de groupe soit 64
39 exercent en cabinet de faccedilon isoleacutee soit 36
81 des meacutedecins sont titulaires (74) contre 28 remplaccedilants (26)
315 Ancienneteacute
La moyenne drsquoanneacutee drsquoexercice pour notre population est de 105 ans
316 Formation
39 sont adheacuterents agrave une socieacuteteacute de formation meacutedicale continue
21 meacutedecins pensent avoir reccedilu au cours de leur cursus une formation quant agrave
lrsquousage des neuroleptiques soit 19 (Graphique 2)
68
41
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Homme Femme
- 30 -
Graphique 2 Formation aux neuroleptiques des participants
(Uniteacutes exprimeacutees en de la population eacutetudieacutees)
Parmi ceux eacutetant inscrits dans une association de FMC 26 ont reccedilu une formation
agrave lrsquousage des neuroleptiques contre 17 chez les non-inscrits
317 Equipement du cabinet
44 des meacutedecins possegravedent un ECG au cabinet soit 40
53 des meacutedecins interrogeacutes disposent drsquoune forme injectable de neuroleptique au
cabinet soit 48
32 Habitudes de prescription
321 Les geacuteneacuteralistes prescrivent-ils des neuroleptiques
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoenquecircte
100 ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques 101 reconnaissent en prescrire parfois
(92) et 8 en prescriraient souvent (8)
7 des meacutedecins en revanche avouent ne jamais reacutealiser de prescription initiale soit
6
19
81
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Formation Pas de formation
Formation
Pas de formation
- 31 -
322 Quelles classes theacuterapeutiques sont prescrites
La risperdone a deacutejagrave eacuteteacute prescrite par 61 des meacutedecins interrogeacutes (Graphique 3)
0
10
20
30
40
50
60
70Risperdal
Haldol
Tercian
Tiapridal
Zyprexa
Abilify
Solian
Loxapac
Nozinan
Largactil
Leponex
Orap
Fluenxol
Neuleptil
Graphique 3 Diffeacuterents neuroleptiques prescrits en meacutedecine geacuteneacuterale
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque neuroleptique)
323 Pour quelle population les neuroleptiques sont-ils prescrits
A domicile
78 des meacutedecins prescrivent des neuroleptiques pour les 18-65 ans
Aucune prescription nrsquoest faite pour les patients mineurs
47 des meacutedecins prescrivent pour les 65-75 ans 44 pour les 75-85 ans et 25
pour les sujets acircgeacutes de plus de 85 ans (Graphique 4)
Graphique 4 Prescription des neuroleptiques agrave domicile
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
0102030405060708090
A domicile
- 32 -
En institution
3 des meacutedecins prescrivent pour les patients mineurs 14 pour les 18-65 ans
36 pour les 65-75 ans 50 pour les 75-85 ans et 39 pour les sujets acircgeacutes de plus
de 85 ans (Graphique 5)
Graphique 5 Prescription des neuroleptiques en institution
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
324 Quelles sont les indications de prescription
Les troubles schizophreacuteniques repreacutesentent lrsquoindication la plus freacutequemment citeacutee
pour la prescription des neuroleptiques (85)
Viennent ensuite les troubles mentaux drsquoorigine organique (64) les troubles du
comportement et de la personnaliteacute (59) les troubles secondaires agrave la
consommation de psychotropes les troubles de lrsquohumeur (51) les troubles
neacutevrotiques (25) les douleurs chroniques (24) les retards mentaux (10) les
troubles du comportement de lrsquoenfance et de lrsquoadolescence (7) ainsi que les
troubles du deacuteveloppement (5) (Graphique 6)
0
20
40
60
Enfantsadolescents 18-65 ans 65-75 ans 75-85 ans Plus de 85 ans
En institution
- 33 -
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
F00-
09
F10-
19
F20-
29
F30-
39
F40-
49
F60-
69
F70-
79
F80-
89
F90-
99
R52
Graphique 6 Indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Annexe 6 pour CIM-10
(Uniteacutes exprimeacutees en des indications citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
325 Des alternatives sont-elles proposeacutees (Graphique 7)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
-27 ne proposent pas drsquoalternative (25)
-22 prescrivent un carbamate (Equanil) soit 20
-15 proposent une prise en charge psychologique (en institution) soit 14
-15 prescrivent des benzodiazeacutepines soit 14
-7 proposent une prescription drsquoinhibiteur de la cholinesteacuterase soit 65
-13 prescrivent des antideacutepresseur soit 115
-5 prescrivent des antiH1 seacutedatifs soit 45
-5 ont recours agrave une contention de leur patient soit 45
- 34 -
0 5 10 15 20 25 30
Pas dalternative
Carbamate
Psychotheacuterapie
Benzodiazeacutepine
Antideacutepresseur
Anticholinesteacuterasique
Contention
AntiH1 seacutedatifs
Graphique 7 Alternatives agrave la prescription de neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des alternatives citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
326 Plusieurs neuroleptiques sont-ils prescrits en association (Graphique 8)
Chez les meacutedecins interrogeacutes
-79 ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association soit 733
-30 peuvent prescrire plusieurs neuroleptiques en association soit 267 dont
26 (86) uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre
Pas dassociation
Association suravis
Association sansavis
Graphique 8 Associations meacutedicamenteuses de neuroleptiques
- 35 -
327 Quelles classes meacutedicamenteuses sont prescrites en association
(Graphique 9)
-16 (146) ne prescrivent pas drsquoautres meacutedicaments psychotropes en association
aux neuroleptiques
-Parmi les 93 (854) qui prescrivent en association des psychotropes 22 le font
uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre soit 236
1622
71
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pas dassociation auxpsychotropes
Associations auxpsychotrope sur avis
Associations sans avis
Pas dassociation aux psychotropes
Associations aux psychotrope suravis
Associations sans avis
Graphique 9 Associations drsquoautres psychotropes aux neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en valeur absolue des meacutedecins interrogeacutes)
33 Instauration drsquoun traitement par neuroleptique
331Bilan initial (Graphique 10)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes 14 nrsquoeffectuent aucun bilan
Parmi les 86 de prescripteurs de bilan initial 6 calculent lrsquoIMC 18 reacutealise un
ECG preacute-theacuterapeutique 6 reacutealisent une imagerie ceacutereacutebrale 42 prescrivent un
bilan biologique et aucun ne prescrit un EEG
Et sur lrsquoensemble des bilans biologiques prescrits nous retrouvons
-Bilan de la fonction reacutenale dans 25
-Bilan heacutepatique dans 22
- 36 -
-Ionogramme sanguin dans 6
-Bilan lipidique dans 9
-Bilan glucidique dans 19
-Bilan thyroiumldien dans 3
-Dosage des BHCG dans 3
-Dosage des CPK dans 3
0 10 20 30 40 50
Rien
IMC
Biologie
ECG
Imagerie
Graphique 10 Bilans preacutetheacuterapeutiques prescrits par les meacutedecins geacuteneacuteralistes
(Uniteacutes exprimeacutees en des bilans reacutealiseacutes par les meacutedecins interrogeacutes)
332 Quelle surveillance apregraves lrsquoinstauration du traitement
(Graphique 11)
32des meacutedecins recherchent systeacutematiquement des effets secondaires
neurologiques (principalement la recherche de syndrome extrapyramidal)
26 prescrivent une surveillance biologique dite laquo standard raquo fonction reacutenale bilan
heacutepatique numeacuteration et formule sanguine
115 reacutealisent systeacutematiquement un ECG
9 surveillent la prise de poids avec eacutevaluation de lrsquoIMC
9 recherchent des troubles lipidiques ou glyceacutemiques
7 recherchent des effets secondaires cognitifs
- 37 -
Graphique 11 Surveillance apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
333 Dans quels deacutelais sont reacuteeacutevalueacutes les patients
42 des meacutedecins interrogeacutes revoient leurs patients 15 jours apregraves lrsquoinstauration
drsquoun traitement par neuroleptiques
Ils sont 36 agrave les revoir degraves la premiegravere semaine 15 au bout drsquoun mois 5 agrave
partir du second mois de traitement et 2 apregraves 2 mois (Graphique 12)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 semaine 2 semaines 1 mois 2 mois gt 2 mois
Graphique 12 deacutelai de reacuteeacutevaluation des patients apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptique
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
0 5 10 15 20 25 30 35
Syndrome parkinsonnien
Biologie
ECG
IMC
Syndrome meacutetabolique
Cognition
- 38 -
334 Conseils donneacutes aux patients
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
- 9 ne donnent pas de consigne particuliegravere lors du deacutebut de traitement
- Dans les 91 donnant des conseils nous retrouvons
- 100 drsquoabsence de conseils dieacuteteacutetiques
- 15 donnent des informations sur la survenue drsquoeffets neurologiques
- 10 deacuteconseillant la conduite automobile
- 6 deacuteconseillant la consommation drsquoalcool
- 7 recommandant de consulter si apparition drsquoun eacutetat feacutebrile ou
survenue drsquoun malaise
34 Effets secondaires des neuroleptiques
341 Avantages des neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les meacutedecins interrogeacutes 87 reconnaissent des avantages aux
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les 13 restant 75 avouent ne pas bien connaicirctre cette classe
meacutedicamenteuse tandis que 25 pensent que les neuroleptiques atypiques ne
repreacutesentent aucun avantage
41 pensent que les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration apportent une meilleure
toleacuterance clinique sans preacutecision
35 leur allegraveguent moins drsquoeffets secondaires principalement neurologiques
6 les trouvent plus efficaces sans preacutecision et 3 les trouvent plus simples agrave
utiliser que les neuroleptiques dits laquo traditionnels raquo
(Graphique 13)
- 39 -
0 10 20 30 40 50
Meilleur toleacuterance
Moins deffet indeacutesirable
Ne sait pas
Plus efficace
Pas davantage
Plus simple dutilisation
Graphique 13 Avantages connus aux neuroleptiques dits laquo atypiques raquo
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
342 Quels effets secondaires connaissez-vous
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoeacutetude nous retrouvons parmi les
effets indeacutesirables citeacutes
Les effets neurologiques dans 73 le syndrome malin et les troubles
anticholinergiques dans 26 les effets cardiaques meacutetaboliques ainsi que la prise
de poids dans 19 les troubles cognitifs ainsi que la somnolence dans 19 les
perturbations de la reacutegulation glyceacutemique dans 9 les effets endocriniens dans 7
et une augmentation de la mortaliteacute dans 2 (Graphique 14)
Neurologique (73)
Cardiologique (19)
Meacutetabolique (19)
Poids (19)
Syndrome malin (26)
Cognition (19)
Diabegravete (7)
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes pour chaque effet indeacutesirable)
- 40 -
343 Prise en charge des effets extrapyramidaux
(Graphique 15)
La prise en charge des syndromes parkinsoniens sous neuroleptique a eacuteteacute proposeacutee
dans
- 85 des cas avec lrsquoutilisation de correcteurs
- 9 des cas avec la diminution des doses
- 2 des cas par la prescription drsquoantispastique type Lioresal
- 2 des cas par lrsquoarrecirct du neuroleptique
- 2 des cas par un transfert dans un service drsquourgence
Correcteurs
(85)
Diminution des
doses (9)
Antispastiques
(2)
Arrecirct du
traitement (2)
Urgences (2)
Graphique 15 gestion des effets parkinsoniens des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
344 Prescription des correcteurs
100 des meacutedecins interrogeacutes ne prescrivent pas de correcteur systeacutematiquement
en association avec un neuroleptique
- 41 -
4 Discussion des reacutesultats de lrsquoeacutetude
Notre eacutetude se base sur plusieurs constats
La psychiatrie repreacutesente une large proportion des consultations en meacutedecine
geacuteneacuterale Le meacutedecin de famille repreacutesente le premier recours
Les prescriptions theacuterapeutiques qui en deacutecoulent sont donc nombreuses
Les neuroleptiques constituent une large gamme meacutedicamenteuse aux effets
indeacutesirables souvent meacuteconnus et aux effets secondaires mal maicirctriseacutes
A ce jour je nrsquoai pas connaissance drsquoeacutetudes eacutevaluant cette prescription en meacutedecine
geacuteneacuterale
Il nous a donc sembleacute judicieux drsquoen eacutevaluer les pratiques
Notre questionnaire srsquoarticulait sur 3 grands axes le morphotype de la population
les habitus de prescription ainsi que la connaissance et la maicirctrise des effets
indeacutesirables des neuroleptiques
Nous allons donc reprendre ici point par point les reacutesultats afin drsquoen tirer la
conclusion de notre eacutetude
41 La meacutethode
411 Le choix de lrsquoeacutetude
Nous avons deacutecideacute drsquoentreprendre une eacutetude descriptive transversale ou encore
laquo enquecircte drsquoopinion raquo
Ce genre drsquoeacutetude reste le plus facilement reacutealisable avec un eacutechantillon correct
malgreacute un apport statistique moindre par rapport agrave drsquoautres meacutethodologies
Une revue de dossier est peu applicable et reacutealisable dans ce contexte Il est en effet
difficile de revoir agrave posteriori les dossiers dans les cabinets de praticiens que nous ne
connaissons pas
Il a donc eacuteteacute pris comme deacutecision de reacutealiser un questionnaire afin de le soumettre
aux meacutedecins geacuteneacuteralistes
- 42 -
Les critegraveres drsquoexclusions ont eacuteteacute choisis de faccedilon agrave eacutecarter les meacutedecins geacuteneacuteralistes
ayant des connaissances ou une formation particuliegravere en psychiatrie Ces derniers
ont eacuteteacute peu nombreux
412 Le questionnaire
4121 La reacutealisation du questionnaire
Lrsquoobjectif principal eacutetait de reacutealiser un questionnaire court simple et compreacutehensible
Tous les sujets nrsquoont pu y ecirctre de ce fait abordeacutes Il a donc eacuteteacute deacutecideacute de lrsquoarticuler
autour des trois axes susciteacutes
Un laquo preacute-questionnaire raquo a eacuteteacute reacutealiseacute afin de reacutealiser un test de faisabiliteacute Celui-ci a
eacuteteacute soumis agrave diffeacuterents maicirctres de stages de la faculteacute de meacutedecine Paris XII ainsi
qursquoau responsable des thegraveses afin de recueillir leurs remarques et conseils
Le preacute questionnaire a donc eacuteteacute corrigeacute et finaliseacute pour aboutir au support actuel de
notre eacutetude
4122 Le recueil des reacuteponses
Le recueil des reacuteponses a eacuteteacute standardiseacute pour lrsquoensemble des participants
Un premier contact a eacuteteacute pris avec les meacutedecins seacutelectionneacutes et ce par teacuteleacutephone
Le mecircme discours simple a eacuteteacute employeacute afin drsquoobtenir ou non leur accord
Il leur a eacuteteacute demandeacute srsquoils accepteraient de me recevoir pour reacutepondre au
questionnaire et participer agrave la reacutealisation de ma thegravese
Nous avons obtenu un taux de reacuteponse positive de 36 ce qui est concordant avec
ce genre drsquoeacutetude
Crsquoest par cette standardisation et le fait de recueillir directement les reacuteponses que la
meacutethode me semble judicieuse et plus proche des pratiques quotidiennes
Le fait drsquoenvoyer le questionnaire (questionnaire en ligne voie postale hellip) diminue la
pertinence des reacuteponses
- 43 -
413 Notre eacutechantillon
4131 Le choix geacuteographique
Jrsquoai choisi comme lieu drsquoinvestigation le deacutepartement du val de Marne
Il srsquoagit de mon lieu de reacutesidence ce choix a donc permis de simplifier le recueil des
reacuteponses agrave la rencontre des meacutedecins
Avec une population totale de 1 310 876 habitants en 2008 le deacutepartement se place
au 10egraveme rang national En 2006 256 de la population avaient moins de 20 ans
571 avaient de 20 agrave 59 ans et 17 avaient 60 ans ou plus
La densiteacute meacutedicale des geacuteneacuteralistes du Val de Marne se situe discregravetement au
dessus de la moyenne nationale avec 177 contre152 meacutedecins geacuteneacuteralistes pour
100000 habitants
Fait important nous notons en revanche uniquement 13 psychiatres pour 100000
habitants ce qui souligne le rocircle majeur de la meacutedecine geacuteneacuterale dans la prise en
charge de la psychiatrie ambulatoire
Le Val de Marne nrsquoeacutechappe pas agrave la feacuteminisation du corps meacutedical puisqursquoil recense
47 de femme chez les meacutedecins geacuteneacuteralistes contre 39 pour la moyenne
nationale
La moyenne drsquoage des meacutedecins est similaire aux chiffres nationaux avec 49 ans
Crsquoest en cela que ce choix mrsquoa paru inteacuteressant
4132 La population eacutetudieacutee
Les praticiens ont donc eacuteteacute tireacutes au sort au sein de la liste espeacutereacutee exhaustive des
pages jaunes internet comportant 889 meacutedecins geacuteneacuteralistes
La repreacutesentativiteacute de notre eacutechantillon a donc pu ecirctre assureacutee par cette
randomisation
Lrsquoeacutechantillon reste de taille modeste mais cela mrsquoa permis drsquoaller directement agrave la
rencontre des praticiens et de les sensibiliser aux questions que soulegraveve la thegravese
Les meacutedecins acceptant de reacutepondre au questionnaire se sont montreacutes dans la plus
grande majoriteacute agrave lrsquoeacutecoute et inteacuteresseacutes par lrsquointeacuterecirct que jrsquoai pu porter agrave leur pratique
Notre moyenne drsquoacircge de 403 ans est en dessous de la moyenne nationale et le
pourcentage de meacutedecins masculins plus eacuteleveacute
- 44 -
42 Reacutesultats
421 Equipement du cabinet
Dans notre eacutetude 40 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes possegravede un ECG
Des eacutetudes et thegraveses reacutecentes suggeacuteraient des taux de possession variant de 35 agrave
50 (14)(24) Ce taux est bien eacutevidemment insuffisant
Comme nous avons pu le voir lrsquoinstauration drsquoun traitement par neuroleptique est
difficilement concevable sans ECG preacutealable avec mesure de lrsquoespace QT
Uniquement avec cela nous pouvons conclure que 60 des meacutedecins prescrivent
leur neuroleptique en prenant un risque dit cardiaque
Fait important eacutegalement 48 des geacuteneacuteralistes possegravedent une forme injectable dite
drsquourgence dans leur cabinet (Loxapine dans la plus grande majoriteacute des cas) Ce
choix me semble licite dans le cadre drsquoun exercice isoleacute et doit faire partie des choix
de meacutedicaments drsquourgence
422 Habitudes de prescription
La totaliteacute des meacutedecins interrogeacutes ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques le plus
souvent laquo parfois raquo (92) Une faible proportion (6) ne les prescrit jamais en
instauration theacuterapeutique et demande un avis psychiatrique
Ce domaine ne sort pas des recommandations en particulier dans les psychoses ougrave
les neuroleptiques doivent ecirctre prescrits le plus preacutecocement possible A nuancer
toutefois par la difficulteacute seacutemiologique psychiatrique neacutecessitant une pratique
quotidienne afin de proposer des diagnostics exacts avec des theacuterapeutiques
adapteacutees
Nous avons pu voir eacutegalement que le neuroleptique le plus freacutequemment prescrit
reste la Risperdone Proportion eacuteleveacutee probablement par le fait qursquoil srsquoagit du
neuroleptique atypique drsquoutilisation courante avec lrsquoautorisation de mise sur le
marcheacute la plus ancienne et qursquoil garde une image plutocirct positive ce qui nrsquoest pas le
cas de lrsquoOlanzapine
Les moleacutecules plus reacutecemment mises sur le marcheacute comme lrsquoAripriprazole restent
moins prescrites probablement par la neacutecessiteacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes agrave avoir
plus de recul sur les nouvelles moleacutecules
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
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sujet acircgeacute Consulteacute agrave plusieurs reprises
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ameliorons-la-prescription-des-psychotropes-chez-le-sujet-agefr
13) JL Gallais et ML Alby Psychiatrie souffrance psychique et meacutedecine
geacuteneacuterale 2002 Editions Scientifiques et Meacutedicales Elsevier
14) Le Mauff P Pichon K Mallet R Peloteau D Chambonet JY Les meacutedecins
geacuteneacuteralistes ont-ils un eacutelectrocardiographe Exercer2000594-9
15) Leslie DL Rosenheck RA Incidence of newly diagnosed diabetes attributable
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16) Lieberman JA Stroup TS McEvoy JP Swartz MS Rosenheck RA Perkins
DOClinical et alAntipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE)
InvestigatorsN Engl J Med 2005 Sep 22 353(12)1209-23
17) Melkersson KI Dahl MLHulting ALGuidelines for prevention and treatment of
adverse effects of antipsychotic drugs on glucose-insulin homeostasis and lipid
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Jun 25
18) Meyer JM Koro CE The effects of antipsychotic therapy on serum lipids a
comprehensive review Schizophr Res 2004 Sep 170(1)1-17
19) Office Parlementaire drsquoeacutevaluation des politiques de santeacute Rapport sur le bon
usage des meacutedicaments psychotropes 22 juin
2006Disponible httpwwwassemblee-nationalefr12rap-offi3187asp
20) Reacutefeacuterences meacutedicales opposables prescription des neuroleptiques
Disponible httpwwwupmlfrrmohtm
21) Rosenheck RAOutcomes costs and policy caution A commentary on the
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1)Arch Gen Psychiatry2006 Oct 63(10)1074-6
22) Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic
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23) Sernyak MJ Leslie DL Alarcon RD Losonczy MF Rosenheck R Am J
Psychiatry2002 Apr159(4)561-6
24) Toullec-Petit C Le mateacuteriel du cabinet du meacutedecin geacuteneacuteraliste et son
utilisation Enquecircte aupregraves de 100 geacuteneacuteralistes dans le deacutepartement des
Yvelines Thegravese Meacutedecine Paris-Ouest 1998-7
25) Troubles graves du rythme ventriculaire morts subites et neuroleptiques Rev
Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 8 -
INTRODUCTION
La France se situe au premier rang europeacuteen pour la consommation de
psychotropes (12) sujet hautement meacutediatique ces derniers mois Un regravegne
expliqueacute par de multiples hypothegraveses effet culturel lobbys pharmaceutiques
surmeacutedicalisation de tout ce qui touche au laquo mal ecirctre raquo ou simplement un reacuteel besoin
drsquoune socieacuteteacute en deacuterive
De 1883 date de la primosynthegravese de la Pheacutenothiazine en passant par les premiers
essais drsquoHenri Laborit la classe meacutedicamenteuse des neuroleptiques (laquo qui saisit le
nerf raquo) (NL) creacutee en 1957 par Delay et Denicker (67) offre aujourdrsquohui un arsenal
theacuterapeutique conseacutequent
Crsquoest ainsi que 25 millions de boicirctes de neuroleptiques sont vendues chaque anneacutee
en France
Les indications sont maintenant bien codifieacutees depuis lrsquoavegravenement du manuel
diagnostic et statistique des troubles mentaux (DSM) publieacute par lrsquoAssociation
Ameacutericaine de Psychiatrie (2)
Un reacutecent rapport de lrsquoHAS (Bilan drsquoeacutetape 2008) dans le cadre du programme 2007-
2010 (12) drsquoameacutelioration de la prescription des psychotropes suggegravere un meacutesusage
ainsi qursquoune surconsommation de neuroleptiques avec une attention toute
particuliegravere chez les personnes acircgeacutees 3 des plus de 65 ans 6 des plus de 85
ans en consommeraient Un chiffre qui atteint des sommets avec 18 des sujets
atteints de la maladie drsquoAlzheimer
Cette importante population concerneacutee ainsi que les multiples indications font que
ces prescriptions deacutebordent largement du cadre de la psychiatrie hospitaliegravere faisant
du meacutedecin de ville un acteur privileacutegieacute En effet les meacutedecins geacuteneacuteralistes sont agrave
lrsquoorigine de 66 des prescriptions des neuroleptiques ce qui repreacutesente 6 de leurs
ordonnances (13)
Les omnipraticiens de ville disposent alors drsquoune large gamme meacutedicamenteuse
Lrsquoobjectif de ce travail est donc de srsquointerroger sur le bon usage des neuroleptiques
en meacutedecine geacuteneacuterale Quelles en sont les indications courantes Les regravegles de
- 9 -
prescription et de surveillance sont-elles conformes aux recommandations de bonne
pratique Les neuroleptiques sont-ils prescrits en toute seacutecuriteacute
Nous essaierons de reacutepondre agrave ces diffeacuterentes questions sachant que les effets
indeacutesirables des neuroleptiques (preacutesenteacutes en annexe) commencent agrave ecirctre bien
connus sources de nombreuses publications et de communiqueacutes de lrsquoAFSAPPS
allant drsquoune simple segravecheresse buccale au deacutecegraves par trouble du rythme cardiaque
grave Ces effets justifient alors des preacutecautions drsquoemploi strictes que ce soit lors de
lrsquoinstauration ou lors du suivi drsquoun traitement par neuroleptique
- 10 -
1 Quelques aspects historiques
1952 anneacutee de commercialisation de la Chlorpromazine (Largactilreg) et des
premiers bouleversements de la psychiatrie Une laquo libeacuteration raquo faccedilon Pinel retirant
les chaicircnes des alieacuteneacutes mais aussi les premiegraveres critiques des neuroleptiques les
qualifiant de laquo camisole chimique raquo
En un peu plus de cinquante ans la psychiatrie a connu une eacutevolution remarquable agrave
lrsquoinstar du deacuteveloppement de la classe meacutedicamenteuse des neuroleptiques De
nombreuses moleacutecules ont vu le jour ainsi que divers essais de classification (Delay
et Denicker en 1961 (7) Bobon en 1972 Deniker et Ginester en 1976 hellip)
Crsquoest en 1957 que la deacutefinition psychophysiologique du neuroleptique a eacuteteacute
proposeacutee reposant sur cinq critegraveres deacutesormais classiques
-Activiteacute psycholeptique non hypnotique (indiffeacuterence psychomotrice)
-Efficaciteacute dans les eacutetats drsquoexcitation drsquoagressiviteacute
-Action antipsychotique
-Induction de manifestations secondaires neurologiques et neuroveacutegeacutetatives
-Action sous corticale dominante
Les anneacutees 1990 ont eacuteteacute un reacuteel tournant dans lrsquohistoire des neuroleptiques avec la
commercialisation de certaines moleacutecules ne posseacutedant pas toutes ces activiteacutes et
avec peu de retentissement extrapyramidal Crsquoest ce que nous appelons les
neuroleptiques laquo atypiques raquo ou de seconde geacuteneacuteration Beaucoup drsquoauteurs
preacutefegraverent alors lrsquoutilisation du terme laquo antipsychotiquesraquo
Une classification baseacutee sur lrsquoactiviteacute theacuterapeutique peut ecirctre inteacuteressante agrave retenir
avec 4 groupes comprenant les neuroleptiques anti-deacuteficitaires anti-productifs
seacutedatifs et atypiques
Degraves 1991 mise sur le marcheacute de la Clozapine puis en 1993 pour la Risperdone de
nombreuses eacutetudes ont eacuteteacute reacutealiseacutees afin de montrer la supeacuterioriteacute de ces
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration par rapport aux neuroleptiques
dits laquo typiques raquo
- 11 -
2- La controverse des antipsychotiques
Le profil pharmacologique particulier de ces moleacutecules laquo atypiques raquo semble offrir
une meilleure toleacuterance neurologique avec des gains theacuterapeutiques sur les
composantes deacuteficitaires et cognitives des troubles psychotiques
Les antipsychotiques ont donc eacuteteacute annonceacutes comme reacutevolutionnaires Les quinze
anneacutees de recul depuis leur introduction montrent en revanche un bilan beaucoup
plus nuanceacute
Les neuroleptiques atypiques ne preacutesenteraient pas drsquoavantage theacuterapeutique par
rapport aux neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration
Deux eacutetudes indeacutependantes financeacutees par des institutions gouvernementales lrsquoune
ameacutericaine (eacutetude CATIE du NIMH) et lrsquoautre anglaise (CUtLASS) le deacutemontrent
21 Lrsquoeacutetude CATIE
Lrsquoeacutetude CATIE (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness) (15)
publieacutee reacutecemment a tenteacute de mesurer lrsquoefficaciteacute des antipsychotiques atypiques
(Olanzapine Queacutetiapine Rispeacuteridone et Ziprasidone) et de lrsquoantipsychotique
classique perfeacutenazine en situation reacuteelle (laquoeffectivenessraquo) pour le traitement de
troubles schizophreacuteniques
Le critegravere drsquoeacutevaluation eacutetait le suivant lrsquoarrecirct du traitement pour nrsquoimporte quelle
raison (par exemple manque drsquoefficaciteacute ou apparition drsquoeffets indeacutesirables) Les
reacutesultats de cette eacutetude randomiseacutee eacutetaient deacutecourageants plus de 70 des
patients ont arrecircteacute leur traitement avant drsquoavoir atteint la dureacutee de traitement de 18
mois initialement preacutevue Lrsquoolanzapine avait le plus faible taux drsquoabandon du
traitement mais par rapport aux autres antipsychotiques elle eacutetait associeacutee plus
freacutequemment agrave des effets indeacutesirables meacutetaboliques tels que prise de poids et
eacuteleacutevation des taux drsquoheacutemoglobine glyqueacutee de cholesteacuterol total et de triglyceacuterides
(New England Journal of Meacutedicine 2005)
- 12 -
22 Lrsquoeacutetude CUtLASS 1
Lrsquoautre eacutetude CUtLASS 1 (20) (Commentary on Cost Utility of the Latest
Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study) montre comme dans lrsquoeacutetude CATIE que
les antipsychotiques de premiegravere geacuteneacuteration sont aussi efficaces et aussi bien
toleacutereacutes que les nouveaux Pour une efficaciteacute similaire vu les inquieacutetudes
grandissantes concernant les effets secondaires meacutetaboliques (obeacutesiteacute diabegravete) et
vu le coucirct tregraves eacuteleveacute des nouveaux meacutedicaments (risperidone olanzapine
quetiapine ziprasidone et aripiprazole) il ne semble pas y avoir drsquoavantage agrave leur
utilisation Les avantages perccedilus au deacutepart reacutesultent probablement drsquoune
comparaison dans les eacutetudes avec des doses beaucoup plus eacuteleveacutees drsquohalopeacuteridol
et de biais dans la composition des cohortes (surrepreacutesentation de patients
reacutesistants aux neuroleptiques)
23 Lrsquoaffaire Zyprexa
Les firmes produisant ces neuroleptiques atypiques subissent des revers suite aux
plaintes drsquoassociations de patients aux USA
Dans le New York Times du vendredi 5 janvier 2007 (1) on peut lire
laquo Eli Lilly a conclu un accord avec un groupe de 18000 patients ayant porteacute plainte
contre la firme apregraves avoir deacuteveloppeacute un diabegravete sous Zyprexareg (dans des
indications de schizophreacutenie ou de trouble bipolaire) Une somme de 500 millions de
dollars sera verseacutee aux plaignants pour mettre fin agrave la proceacutedure raquo
En tenant compte des accords deacutejagrave conclus crsquoest une somme totale de 12 milliard
qui aura permis de deacutedommager les 28500 personnes qui ont deacuteclareacute avoir subi des
dommages suite agrave la prise du Zyprexareg
Il y aurait encore 1200 plaintes en cours Le Zyprexareg a eacuteteacute utiliseacute par environ 20
millions de personnes dans le monde depuis sa commercialisation en 1996 raquo
La firme Lilly a eacuteviteacute un procegraves public en offrant des compensations financiegraveres de 90
000 dollars en moyenne par plaignant en 2005
- 13 -
Des documents internes agrave la firme accreacuteditent lideacutee quelle aurait dissimuleacute des
informations agrave la Food and Drug Administration ameacutericaine Linformation officielle
sur lolanzapine mentionne aujourdhui un risque dhyperglyceacutemie plus important
quavec dautres antipsychotiques atypiques
La FDA a eacutemis en 2006 (3) un avertissement concernant lrsquoAripiprazole (Abilifyreg)
suite agrave lrsquoobservation drsquohypotension orthostatique importante et de rares cas de
syndrome neuroleptique malin
Rappelons lrsquoavertissement de lrsquoEMEA (9) (agence europeacuteenne du meacutedicament) de
mars 2004 concernant lrsquoutilisation du Zyprexareg chez les personnes acircgeacutees deacutementes
ou preacutesentant des troubles du comportement qui est associeacutee agrave un risque 2 agrave 3 fois
plus eacuteleveacute drsquoaccidents vasculaires ceacutereacutebraux Ce risque ne peut pas ecirctre exclu pour
les autres neuroleptiques atypiques ni pour les classiques
La commercialisation de ces neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration a eu eacutegalement
une incidence non neacutegligeable sur les budgets des eacutetablissements de psychiatrie
Avec eux la part consacreacutee aux deacutepenses pharmaceutiques a connu une
augmentation flagrante puisque depuis elle avoisine les 5 par an Par ailleurs si
les effets extrapyramidaux des neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration se sont
trouveacutes releacutegueacutes au second plan drsquoautres effets tout aussi deacutefavorables au
pronostic du patient comme le syndrome meacutetabolique la prise de poids ou les
risques cardiovasculaires dominent deacutesormais le tableau des effets indeacutesirables
induits par ces nouvelles moleacutecules
3 Effets cardiovasculaires et meacutetaboliques des neuroleptiques
Les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration entrainent alors moins drsquoeffets
secondaires neurologiques connus de longue date Il semble donc drsquoactualiteacute de
srsquointeacuteresser agrave ces effets secondaires connus et meacutediatiseacutes
31 Risque cardiovasculaire
Ce nrsquoest que depuis quelques anneacutees que lrsquoattention est attireacutee sur le risque
arythmogegravene des neuroleptiques entraicircnant le retrait du marcheacute drsquoun certain nombre
de produits Crsquoest ainsi que par exemple dans le courant de lrsquoanneacutee 2002 la forme
- 14 -
orale de la speacutecialiteacute agrave base de dropeacuteridol a eacuteteacute supprimeacutee du marcheacute Le risque
drsquoallongement de lrsquointervalle QT est aussi mentionneacute dans un nombre croissant de
notices de neuroleptiques
La mort subite est plus freacutequemment observeacutee chez des patients psychiatriques que
dans la population geacuteneacuterale et lrsquoon suspecte que cette diffeacuterence peut srsquoexpliquer
au moins partiellement par les effets cardiotoxiques des neuroleptiques qui sont
utiliseacutes par beaucoup de ces patients comme lrsquoallongement de lrsquointervalle QT
pouvant provoquer des torsades de pointes La plupart des cas drsquoallongement de
lrsquointervalle QT sont rapporteacutes avec les pheacutenothiazines en particulier Selon un article
de La Revue Prescrire (23) le risque drsquoallongement de lrsquointervalle QT ne peut ecirctre
exclu pour aucun neuroleptique mais il nrsquoest pas possible de preacuteciser le niveau de
risque respectif des diffeacuterents neuroleptiques Les eacutetudes eacutepideacutemiologiques relatives
agrave cet effet indeacutesirable sont peu nombreuses
Le risque drsquoallongement de lrsquointervalle QT avec les neuroleptiques est surtout eacuteleveacute
en preacutesence de facteurs de risque tels que les bradycardies troubles eacutelectrolytiques
(surtout hypokalieacutemie) allongement congeacutenital de lrsquointervalle QT surdosage
affections cardiaques et traitement concomitant avec drsquoautres meacutedicaments
allongeant lrsquointervalle QT ou ralentissant la meacutetabolisation du neuroleptique
Le risque relatif de mort subite lors drsquoun traitement par neuroleptique serait alors
multiplieacute par 24
Tout cela impose donc un bilan cardiologique minimal (ECG bilan des interactions
meacutedicamenteuses potentielles) avant lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptiques ainsi qursquoune surveillance rigoureuse Plusieurs protocoles ont eacuteteacute mis
au point
32 Risque meacutetabolique
321 Dyslipideacutemie sous neuroleptiques
Les neuroleptiques sont incrimineacutes aussi par leur rocircle dans lrsquoatheacuterogeacutenegravese
Lrsquoiatrogeacutenie des pheacutenothiazines est mise en eacutevidence depuis les anneacutees 1970
Une place toute particuliegravere est agrave reacuteserver aux dibenzodiazeacutepines en particulier la
Clozapine (risque drsquohypertriglyceacuterideacutemie) et lrsquoOlanzapine (risque
drsquohypertriglyceacuterideacutemie seacutevegravere et drsquohypercholesteacuteroleacutemie)Le risque drsquoaccident
- 15 -
cardiovasculaire majeur pourrait ecirctre multiplieacute par 2 agrave 4 chez un fumeur sans HTA
exposeacute agrave une dibenzodiazeacutepine pendant 10 ans (17)
Il est donc recommandeacute de reacutealiser un controcircle biologique avant toute instauration
drsquoun neuroleptique En cas de trouble lipidique preacuteexistant il est deacuteconseilleacute drsquoutiliser
la Clozapine ou lrsquoOlanzapine en premiegravere intention
La surveillance biologique sera annuelle pour les neuroleptiques agrave faible risque
lipidogegravene (butyropheacutenones rispeacuteridone aripiprazole et ziprasidone) sauf si le bilan
lipidique initial est perturbeacute et trimestrielle avec les meacutedicaments agrave fort potentiel
lipidogegravene (pheacutenothiazines clozapine olanzapine queacutetiapine)
322 Rocircle diabeacutetogegravene des neuroleptiques
La prise de poids provoqueacutee par la plupart des neuroleptiques (effet seacutedatif
seacutedentariteacute diminution du meacutetabolisme de base augmentation des apports
caloriques) est connue de longue date Ces derniegraveres anneacutees les neuroleptiques ont
eacuteteacute mis en cause par les modifications meacutetaboliques qursquoils peuvent entraicircner et en
particulier lrsquoapparition de diabegravetes
3221 Physiopathologie
Le rocircle diabeacutetogegravene pourrait srsquoexercer agrave plusieurs niveaux
1) Induction drsquoune reacutesistance peacuteripheacuterique agrave lrsquoinsuline (peut-ecirctre par la biais de
lrsquoaugmentation de la leptineacutemie conseacutecutive agrave la prise de poids)
Inhibition hypotheacutetique du fonctionnement des cellules becircta des icirclots de Langherans
par antagonisme alpha 2-adreacutenergique et 5-HT1A2A2C (les antagonistes
dopamine-seacuterotonine causent plus de diabegravetes que les autres NL)
2) Effets toxiques directs hypotheacutetiques sur les icirclots de Langerhans
3) Reacuteveacutelation drsquoune vulneacuterabiliteacute au diabegravete propre agrave la psychose
Des cas de diabegravete sous chlorpromazine ont eacuteteacute rapporteacutes degraves les anneacutees 1950
Lrsquointroduction des pheacutenothiazines a multiplieacute par quatre lrsquoincidence du diabegravete en
service de psychiatrie
- 16 -
3222 Etudes Clefs
Selon Sernyak et al (2002) (22) la preacutevalence du diabegravete chez 38 632 patients
traiteacutes par neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration est plus eacuteleveacutee que celle de la
population geacuteneacuterale ameacutericaine
71 des patients sous olanzapine ont un hyperinsulinisme et jusqursquoagrave un 13 pourrait
avoir un diabegravete
La rispeacuteridone induit moins drsquohyperglyceacutemie que la clozapine lrsquoolanzapine et mecircme
lrsquohalopeacuteridol (16)
Les patients sous antipsychotiques preacutesentent un risque de diabegravete plus eacuteleveacute de 9
par rapport agrave ceux sous neuroleptiques classiques (surtout chez les moins de 40
ans)
Leslie et Rosenheck (14) ont eacutetudieacute lrsquoincidence du diabegravete sur 1 an chez 56 849
patients traiteacutes par NL en monotheacuterapie 73 des patients (contre 63 dans la
population geacuteneacuterale) ont deacuteveloppeacute un diabegravete Le risque drsquoapparition drsquoun diabegravete
par rapport aux neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration semble alors nul pour la
rispeacuteridone drsquoenviron 2 pour la clozapine (significatif) et autour de 15 pour
lrsquoolanzapine (significatif)
Lrsquoaripiprazole et la ziprasidone paraissent peu diabeacutetogegravenes (aucune eacutetude
systeacutematique nrsquoa encore eacuteteacute effectueacutee)
Lrsquoensemble de ces donneacutees conduisent alors agrave des regravegles de surveillance strictes
des statuts glyceacutemiques des patients en particulier lors de lrsquoutilisation de la
Clozapine ou de lrsquoOlanzapine
4 Recommandations de bonne pratique
41 Recommandations HAS
Lrsquoensemble de ces donneacutees montre que les neuroleptiques neacutecessitent des
preacutecautions lors de lrsquoinstauration drsquoun tel traitement et des regravegles de surveillance
fondamentales
Deux confeacuterences de consensus ont porteacute sur le traitement des schizophreacutenies
(indication principale de ces traitements tout au moins jusquagrave leacutelargissement reacutecent
des AMM et lextension des indications agrave dautres troubles dont les troubles
bipolaires) La premiegravere reacutealiseacutee en 1994 par lANAES sous leacutegide de la FFP
(Feacutedeacuteration Franccedilaise de Psychiatrie) (11) et lUnion Nationale des Amis et Familles
de Malades Mentaux (UNAFAM) a concerneacute les strateacutegies theacuterapeutiques agrave long
- 17 -
terme dans les psychoses schizophreacuteniques Briegravevement les principales
recommandations eacutetaient que le traitement neuroleptique devait ecirctre le plus preacutecoce
possible continu et maintenu au long cours sans interruption (au moins deux ans
pour un premier eacutepisode au moins cinq ans apregraves une phase de stabilisation) que
les associations de neuroleptiques devaient ecirctre eacuteviteacutees ainsi que la co-prescription
systeacutematique de correcteurs anticholinergiques Leacutevaluation de limpact de cette
confeacuterence de consensus sur les pratiques de prescription a mis en eacutevidence une
discregravete augmentation de la prescription de neuroleptiques en monotheacuterapie
passant de 511 des traitements avant la confeacuterence (1993) agrave 564 trois ans
apregraves celle-ci (1996) En revanche contrairement agrave la recommandation eacutemise la co-
prescription des correcteurs anticholinergiques a augmenteacute passant de 482 des
prescriptions en 1993 agrave 543 en 1996
La deuxiegraveme confeacuterence de consensus (10) eacutegalement reacutealiseacutee sous leacutegide de la
FFP a porteacute sur les schizophreacutenies deacutebutantes Les recommandations concernant
les traitements pharmacologiques sont lagrave encore la preacutecociteacute du traitement le choix
en premiegravere intention dantipsychotiques de seconde geacuteneacuteration recherche de la
dose minimale efficace si possible en monotheacuterapie et par voie orale Lutilisation de
thymoreacutegulateurs comme appoint ou alternative doit ecirctre envisageacutee laquo en preacutesence
dun eacutepisode psychotique aigu agrave tonaliteacute thymique raquo Dans une eacutetude reacutealiseacutee sur
une cohorte bordelaise de sujets hospitaliseacutes pour la premiegravere fois pour un eacutepisode
psychotique mecircme si la recommandation preacuteconisant lusage en premiegravere intention
des nouvelles moleacutecules antipsychotiques eacutetait globalement respecteacutee les co-
prescriptions de neuroleptiques et danticholinergiques restaient freacutequentes
42 RMO laquo Prescription des neuroleptiques raquo(19)
1 Il ny a pas lieu dadministrer dembleacutee agrave titre preacuteventif des correcteurs
anticholinergiques lors de la mise en route dun traitement neuroleptique sauf chez
les malades agrave risques (personnes acircgeacutees anteacuteceacutedents de syndrome parkinsonien)
2 Il ny a pas lieu du fait des dangers potentiels (augmentation du risque des effets
secondaires atropiniques) dassocier deux correcteurs anticholinergiques
3 Il ny a pas lieu dans le traitement dentretien de la psychose dassocier deux
neuroleptiques mecircme sils sont agrave polariteacute distincte sauf si leur prescription est
argumenteacutee et peacuteriodiquement reacuteeacutevalueacutee
- 18 -
En juin 2007 lrsquoHAS propose eacutegalement une liste drsquoexamens cliniques et para
cliniques recommandeacutes lors de lrsquoinstauration et le suivi des patients sous
neuroleptiques Nous nrsquoy trouvons cependant pas de conduite agrave tenir deacutetailleacutee
Le reacutefeacuterentiel EMC (8) de psychiatrie propose un scheacutema tregraves syntheacutetique et
pratique
5 La psychiatrie en meacutedecine geacuteneacuterale
51 Aspect geacuteneacuteraux
La France est lrsquoun des pays europeacuteens le plus consommateur de psychotropes ce
qui vaut pour les neuroleptiques 25 millions de boicirctes vendues chaque anneacutee Cette
tregraves importante population concerneacutee fait du meacutedecin geacuteneacuteraliste un pivot central
dans la prescription et le suivi de ces patients En effet les meacutedecins geacuteneacuteralistes
sont agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des ordonnances de neuroleptiques (66) ce qui
repreacutesente 6 de leur prescription
Les patients attendent des compeacutetences psychiatriques de leur meacutedecin de famille
52 La preacutevalence des troubles psychiatriques en meacutedecine geacuteneacuterale
Elle varie selon les eacutetudes de 34 agrave 54 dans les pays occidentaux
Les troubles mentaux repreacutesentent en France 129 de lrsquoactiviteacute du meacutedecin
geacuteneacuteraliste
Les troubles psychiatriques les plus freacutequents en meacutedecine geacuteneacuterale sont la
deacutepression majeure (55 ) les dysfonctions de la famille et du couple (25 ) les
troubles de la personnaliteacute (21 ) les addictions (16 ) les troubles anxieux
geacuteneacuteraliseacutes (15 ) et les troubles phobiques (15 ) Suivent les abus sexuels (10
) la schizophreacutenie (9 ) les troubles bipolaires (8 ) les troubles alimentaires (7
) les troubles obsessionnels compulsifs (6 )
53 Les motifs de recours au psychiatre par le geacuteneacuteraliste
Ils sont lieacutes
- au traitement augmentation ou arrecirct prescription drsquoantipsychotiques ou
drsquoantideacutepresseurs
- 19 -
- agrave la psychotheacuterapie impasses psychotheacuterapeutiques theacuterapies cognitivo-
comportementalistes pour anxieacuteteacute personnaliteacutes borderline traitements
antideacutepresseurs reacutesistants
- au geacuteneacuteraliste lui-mecircme contre transfert manque de confiance en soi
neacutecessiteacutes meacutedico-leacutegales
- aux situations drsquourgence ou de crise
54 Abord financier
Une eacutetude reacutealiseacutee par lrsquoAssurance Maladie (18) dresse un portrait des personnes
qui se sont fait rembourser des psychotropes
En 2002 le reacutegime geacuteneacuteral de lrsquoassurance maladie a rembourseacute environ 15 millions
de boites de neuroleptiques soit une deacutepense totale de 220 millions drsquoeuros
Pregraves de 25 de la population proteacutegeacutee par le reacutegime geacuteneacuteral avait beacuteneacuteficieacute au
moins une fois du remboursement drsquoune prescription de psychotropes
27 de la population a eu recours agrave une prescription de neuroleptiques
Drsquoune faccedilon geacuteneacuterale la preacutevalence et la freacutequence des remboursements des
psychotropes augmentent avec lrsquoacircge Elles sont eacutegalement beaucoup plus
importantes pour les femmes que pour les hommes chez les plus de 70 ans 55
des femmes et 33 des hommes Cette progression aussi importante de la
consommation avec lrsquoacircge est une donneacutee reacutecente
11 de la population sous protection juridique sont des utilisateurs reacuteguliers de
psychotropes (plus de 4 remboursements par an)
La majoriteacute des personnes (64) auxquelles sont rembourseacutes des psychotropes
paie le ticket modeacuterateur Les personnes souffrant drsquoune affection de longue dureacutee
les personnes invalides et dans une moindre mesure les personnes beacuteneacuteficiaires de
la CMU compleacutementaire repreacutesentent environ 36 des consommateurs Au total
les ordonnances rembourseacutees de psychotropes sont effectueacutees dans 90 des cas
par un meacutedecin geacuteneacuteraliste
Toutes ces donneacutees font donc du meacutedecin geacuteneacuteraliste un acteur privileacutegieacute dans les
prises en charge psychiatriques drsquoougrave la neacutecessiteacute de prescriptions justifieacutees et
connues tant pour limiter les risques iatrogeacuteniques que pour assurer une bonne
maicirctrise des deacutepenses de santeacute
- 20 -
55 Prescriptions des meacutedecins geacuteneacuteralistes versus psychiatres
Une seule eacutetude (18) publieacutee eacutevaluant lusage des antipsychotiques a eacuteteacute conduite
sur un eacutechantillon repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale en France Un eacutechantillon
de 500 ordonnances incluant la rispeacuteridone rembourseacutees agrave partir du 1er janvier 2001
a eacuteteacute seacutelectionneacute agrave partir de la base de donneacutees de la CNAM-TS (Caisse Nationale
dAssurance Maladie des Travailleurs Salarieacutes) en Aquitaine Il sagissait dune eacutetude
transversale sans recueil de donneacutees sur le deacutebut de la prescription de rispeacuteridone
donc leacutechantillon inclut agrave la fois les prescriptions preacutevalentes (renouvellement) et
incidentes (initiation de traitement) Les donneacutees enregistreacutees par lassurance
maladie ne permettent pas de connaicirctre la posologie (qui peut uniquement ecirctre
estimeacutee par le nombre de boites deacutelivreacutees par uniteacute de temps) et le diagnostic Cette
eacutetude montre que lantipsychotique est tregraves souvent prescrit en association avec un
antideacutepresseur (428 ) en particulier de type ISRS alors quaucune eacutetude na
eacutevalueacute linteacuterecirct ou les risques de ce type dassociation La co-prescription avec un
meacutedicament anticholinergique visant agrave reacuteduire les effets secondaires neurologiques
(extrapyramidaux) est eacutegalement freacutequente (22 ) y compris chez des patients
traiteacutes avec des doses faibles ou modeacutereacutees alors quun des arguments pour justifier
la prescription de ces nouvelles moleacutecules est la rareteacute des effets secondaires
extrapyramidaux Le reacutesultat le plus notable de cette eacutetude est de montrer que la
majoriteacute des neuroleptiques sont prescrits par les geacuteneacuteralistes (64 ) alors que les
indications principales de ce traitement sont les troubles psychotiques peu pris en
charge en meacutedecine geacuteneacuterale Les geacuteneacuteralistes prescrivent des doses de rispeacuteridone
plus eacuteleveacutees en moyenne que les psychiatres (geacuteneacuteraliste 1423 mg par
ordonnance contre 1354 mg pour les psychiatres correspondant agrave des doses
moyennes journaliegraveres de 46 vs 44 mg)
56 Meacutedecine geacuteneacuterale et neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
En labsence deacutetudes anteacuterieures comparables il nest pas possible deacutetablir si les
pratiques de prescription des neuroleptiquesantipsychotiques par les meacutedecins
geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute modifieacutees par lintroduction de ces nouvelles moleacutecules Des
eacutetudes eacutevaluant leacutevolution des prescriptions des antipsychotiques en meacutedecine
geacuteneacuterale conduites au Royaume-Uni suggegraverent toutefois lexistence dune telle
tendance (18) Une premiegravere eacutetude a porteacute sur les prescriptions des antipsychotiques
de 2egraveme geacuteneacuteration en meacutedecine geacuteneacuterale dans 13 laquo Health Authorities raquo de la reacutegion
- 21 -
des West Midlands sur la peacuteriode 1996-2001 Cette eacutetude montre que les
prescriptions (eacutevalueacutees par la dose quotidienne standardiseacutee ou Defined Daily Dose)
ont augmenteacute de 500 pendant cette peacuteriode alors que celle des neuroleptiques
conventionnels diminuait de 24 Cette eacutetude ne permet toutefois pas deacutevaluer la
proportion de sujets exposeacutes agrave ces produits Une autre eacutetude plus deacutetailleacutee a eacuteteacute
conduite au Royaume-Uni agrave partir des donneacutees collecteacutees dans la General Practice
Research Database portant sur les prescriptions de 270 cabinets meacutedicaux de
meacutedecine geacuteneacuterale Tous les patients acircgeacutes de 10 agrave 99 ans avec au moins une
prescription de neuroleptiquesantipsychotiques pendant la peacuteriode 1991-2000 ont
eacuteteacute identifieacutes La proportion annuelle de sujets usagers de
neuroleptiquesantipsychotiques a augmenteacute de 105 agrave 122 pour mille au cours de
cette peacuteriode (soit 16 daugmentation) essentiellement du fait de laugmentation
de la dureacutee de prescription le nombre de nouveaux usagers restant relativement
stable Les prescriptions dolanzapine et de rispeacuteridone les deux antipsychotiques de
2egraveme geacuteneacuteration alors commercialiseacutes ont augmenteacute de maniegravere continue au cours
de la peacuteriode De maniegravere notable moins de 10 des sujets chez qui un traitement
neuroleptiqueantipsychotique eacutetait initieacute souffraient de troubles psychotiques les
indications les plus freacutequentes (50 ) eacutetant les troubles deacutepressifs et anxieux suivis
des deacutemences
6 Particulariteacute du sujet acircgeacute
61 Geacuteneacuteraliteacutes
Selon lrsquoHAS le meacutedecin geacuteneacuteraliste est le principal prescripteur chez les sujets acircgeacutes
qui sont sujets agrave de nombreux seacutejours en eacutetablissement de santeacute Plusieurs
modaliteacutes de prescription sub-optimales chez le sujet acircgeacute sont aujourdhui rapporteacutees
lexcegraves de traitements (laquo overuse raquo) la prescription inapproprieacutee (laquo misuse raquo) et
linsuffisance de traitement (laquo underuse raquo) De plus lrsquoiatrogeacutenie meacutedicamenteuse a
un coucirct humain et eacuteconomique tregraves eacuteleveacute chez la personne acircgeacutee Elle serait
responsable de plus de 10 des hospitalisations chez les sujets acircgeacutes et de pregraves de
20 chez les octogeacutenaires Plusieurs eacutetudes reacutecentes montrent quune partie non
neacutegligeable de cette iatrogeacutenie grave est eacutevitable
La prescription de neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes pose de reacuteels problegravemes tant
leurs effets secondaires sont nombreux Leur recours pour soulager patients et
- 22 -
soignants lors des troubles comportementaux des deacutemences est freacutequent et sollicite
lrsquoinquieacutetude de la haute autoriteacute de santeacute franccedilaise 3 des plus de 65 ans 6 des
plus de 85 ans en consomment ainsi que 18 des patients atteints de la maladie
drsquoAlzheimer
Jusquagrave 80 des patients souffrant dune deacutemence de la maladie dAlzheimer
preacutesentent des troubles psychologiques (deacutepression anxieacuteteacute etc) ou
comportementaux (agitation agressiviteacute etc) au cours de leur maladie La prise en
charge de ces symptocircmes est difficile et neacutecessite souvent agrave cocircteacute de mesures non
pharmacologiques un traitement meacutedicamenteux Les neuroleptiques en particulier
atypiques (aripiprazole clozapine olanzapine queacutetiapine rispeacuteridone et
ziprazidone) sont souvent utiliseacutes dans cette indication
62 Meacuteta analyse
Pourtant une revue systeacutematique reacutecente concluait que les preuves supportant
lutilisation de neuroleptiques atypiques plutocirct quusuels (par exemple halopeacuteridol)
eacutetaient modestes tandis que diverses instances eacutemettaient une mise en garde
concernant un risque accru daccident vasculaire ceacutereacutebral associeacute agrave la prise de
rispeacuteridone et dolanzapine Deux eacutetudes ajoutent des doutes suppleacutementaires sur la
seacutecuriteacute de ces traitements dans cette indication
Une premiegravere eacutetude randomiseacutee controcircleacutee datant de 2005 (4) a compareacute lefficaciteacute
du traitement de lagitation chez des reacutesidents de long seacutejour (N = 93 acircge moyen
838 ans 796 de femmes) par neuroleptique atypique (queacutetiapine jusquagrave 50 mg 2
xj) inhibiteur de laceacutetyl-cholinesteacuterase (rivastigmine jusquagrave 6 mg 2 xj) ou placebo
pendant vingt-six semaines A six et vingt-six semaines lagitation des reacutesidents et
leurs performances cognitives eacutetaient eacutevalueacutees par des eacutechelles valideacutees Environ
89 des participants ont toleacutereacute la dose maximale preacutevue pour chaque traitement
sans diffeacuterence significative entre groupes Aux eacutevaluations de suivi il ny avait
aucune diffeacuterence significative entre les trois groupes en termes de magnitude
dameacutelioration symptomatique ou de proportion de patients ameacutelioreacutes Par contre les
performances cognitives se deacuteteacuterioraient significativement plus dans le groupe traiteacute
par queacutetiapine compareacute aux groupes traiteacutes par placebo et rivastigmine lesquels ne
diffeacuteraient pas lun de lautre
- 23 -
La deuxiegraveme eacutetude (21) une meacuteta-analyse dessais randomiseacutes controcircleacutes publieacutes et
preacutesenteacutes lors de congregraves a eacutevalueacute la surmortaliteacute lieacutee au traitement par
neuroleptiques atypiques des troubles comportementaux associeacutes aux deacutemences
Quinze eacutetudes ont eacuteteacute analyseacutees (dont neuf non publieacutees ) ayant enrocircleacute 5510
patients (acircge moyen 812 ans 70 de femmes 87 avec maladie dAlzheimer)
traiteacutes durant dix agrave douze semaines en geacuteneacuteral Au total le risque de deacutecegraves eacutetait
faiblement mais significativement augmenteacute (35 versus 23) chez les patients
traiteacutes par neuroleptique atypique compareacute au placebo On peut estimer dapregraves ces
reacutesultats quun deacutecegraves ducirc agrave lutilisation dun neuroleptique atypique survient pour cent
patients traiteacutes pendant dix agrave douze semaines En tenant compte de lefficaciteacute
modeste des neuroleptiques dans cette indication les auteurs estiment quun deacutecegraves
surviendrait pour neuf agrave vingt-cinq patients ameacutelioreacutes par ce traitement Lutilisation
dhalopeacuteridol neuroleptique laquotypiqueraquo eacutetait aussi associeacutee agrave une mortaliteacute accrue
bien que non significative (RR 21 95 IC 08-55 p = 015) Malheureusement les
causes exactes de deacutecegraves nont pu ecirctre investigueacutees dans le cadre de cette analyse
et devront ecirctre preacuteciseacutees ulteacuterieurement
Les neuroleptiques atypiques ont une efficaciteacute modeste pour traiter lagitation et les
troubles du comportement qui accompagnent leacutevolution de 60 agrave 80 des patients
souffrant dune deacutemence et pourraient ecirctre responsables dun deacutecegraves pour cent
patients traiteacutes
Ces reacutesultats soulignent limportance dune approche structureacutee de ces troubles
privileacutegiant dabord la recherche dune eacuteventuelle cause autre que la deacutemence
(delirium douleurs etc) et linstauration de mesures non pharmacologiques Un
traitement neuroleptique ne devrait ecirctre envisageacute quapregraves eacutechec de ces mesures
pour une dureacutee limiteacutee et uniquement en cas de rapport risquebeacuteneacutefice favorable
en particulier lors de manifestations mettant en danger le patient ou son entourage
63 Concertation professionnelle
Pour tenter drsquoeacuteclaircir ces difficulteacutes psychiatres et geacuteriatres se sont reacuteunis et
proposent quelques lignes de conduites dans leur laquo Concertation professionnelle sur
le traitement de lrsquoagitation de lrsquoagressiviteacute de lrsquoopposition et des troubles
psychotiques dans les deacutemences raquo publieacutees dans la Revue Geacuteriatrique en novembre
2006 (5)
- 24 -
Le traitement ne sera pas instaureacute si le symptocircme
- a une origine somatique (par exemple douleur)
- a une origine iatrogegravene
- a reacutepondu agrave des interventions non meacutedicamenteuses environnementales
theacuterapies comportementales
Le traitement sera instaureacute pour reacuteduire les symptocircmes alteacuterant la qualiteacute de vie du
patient ou mettant en peacuteril sa seacutecuriteacute ou celle de son entourage
On srsquoassurera que le patient beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique de la maladie
62 Programme HAS 2007-2010
La prescription des psychotropes dont les neuroleptiques reste donc agrave ameacuteliorer
Cette probleacutematique devient encore plus nette chez les sujets acircgeacutes
Ce constat est partageacute par de nombreux acteurs de la santeacute que ce soit les divers
retours drsquoeacutevaluation des pratiques des professionnels certains rapports comme celui
de lrsquoOPEPS en juin 2006 ou encore les patients eux-mecircmes
Crsquoest ainsi que lrsquoHAS propose un programme par deacutemarche participative
drsquo laquo ameacutelioration de la prescription des psychotropes chez le sujet acircgeacute raquo
Reprenons le communiqueacute de lrsquoHAS preacutesentant cette deacutemarche participative
laquo Ce programme preacutesenteacute officiellement le 7 novembre 2007 a pour objectif
drsquoameacuteliorer les pratiques de prescription des professionnels et lrsquousage des
meacutedicaments psychotropes par les personnes acircgeacutees en particulier dans la
deacutepression lrsquoinsomnie lrsquoanxieacuteteacute et les troubles du comportement
Pour ce faire un ensemble drsquoactions drsquoameacutelioration sont en cours de reacutealisation sur
la peacuteriode 2007-2010 Ces actions srsquoadressent agrave tous les professionnels de santeacute
libeacuteraux ou exerccedilant en eacutetablissements concerneacutes par la prescription des
psychotropes aux personnes acircgeacutees etou par la prise en charge des personnes
acircgeacutees sous traitement psychotrope les meacutedecins geacuteneacuteralistes les meacutedecins
speacutecialistes (geacuteriatres psychiatres neurologues) les pharmaciens les infirmiers les
kineacutesitheacuterapeutes etc Les patients et le grand public en particulier les personnes
acircgeacutees et leur entourage sont eacutegalement concerneacutes par ces actions
- 25 -
La HAS dans le cadre de sa mission sur lrsquoameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute
des soins a inviteacute lrsquoensemble des acteurs de santeacute (professionnels et institutionnels)
concerneacutes par le problegraveme de la prescription des psychotropes chez les personnes
acircgeacutees agrave reacutefleacutechir ensemble afin drsquoapporter une reacuteponse concregravete globale et
coordonneacutee agrave un problegraveme de santeacute identifieacute par tous depuis des deacutecennies et jugeacute
prioritaire par les pouvoirs publics Cette reacuteponse comporte diverses actions portant
sur lrsquoensemble de la prise en charge meacutedicale de la personne acircgeacutee
Pour ce faire la HAS a mis en place une deacutemarche innovante qui repose sur la
coopeacuteration et la mutualisation des compeacutetences des expeacuteriences et des actions sur
le terrain des professionnels de santeacute et des institutions sanitaires
Cette deacutemarche participative inclut
- lrsquoidentification des situations cliniques les plus pertinentes agrave lrsquoorigine de problegravemes
de prescriptions
- pour chacune de ces situations lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoexistant des succegraves et des
manques en termes de pratiques reacuteelles de recommandations et drsquoactions
drsquoameacutelioration en cours afin drsquoidentifier les besoins
- un ensemble drsquoactions pluriannuelles destineacutees agrave ameacuteliorer la prescription et la
consommation des psychotropes dont une journeacutee annuelle nationale drsquoeacutechanges
entre professionnels de santeacute (Rencontres theacutematiques de la HAS)
- la mutualisation des donneacutees permettant drsquoassurer le suivi drsquoactions significatives
au cours du programme
- la mesure de lrsquoimpact de ces actions notamment sur la dynamique professionnelle
et les niveaux de prescription et de consommation des psychotropes raquo
Deux ans apregraves le lancement de ce programme lrsquoHAS publie un premier bilan
drsquoeacutetape globalement encourageant De nombreuses actions ont eacuteteacute et sont encore
actuellement en cours Les premiers reacutesultats des eacutevaluations ont eacuteteacute publieacutes
courant 2010 ainsi que des recommandations claires et lignes de conduite quant aux
troubles du comportement du sujet acircgeacute
- 26 -
LrsquoETUDE
1 Objectif de lrsquoenquecircte
Notre enquecircte a pour objectifs lrsquoeacutetude de la prescription des neuroleptiques en
meacutedecine geacuteneacuterale et en particulier la gestion et preacutevention des effets secondaires
qursquoils soient meacutetaboliques cardiovasculaires endocriniens ou encore cognitifs
Pour cela il semble leacutegitime drsquoeacutetendre notre enquecircte agrave la prescription en geacuteneacuteral de
cette classe theacuterapeutique permettant au mieux drsquoencadrer la connaissance et la
gestion des effets indeacutesirables
2 Mateacuteriel et meacutethode
Il srsquoagit drsquoune enquecircte descriptive transversale baseacutee sur un questionnaire adresseacute agrave
des meacutedecins geacuteneacuteralistes du Val de Marne(94)
21 Le choix geacuteographique
Il a eacuteteacute deacutecideacute de choisir le deacutepartement du Val de Marne
Il srsquoagit de mon deacutepartement de reacutesidence ce choix permettait la simplification du
deacuteroulement de lrsquoeacutetude
22 Critegraveres drsquoinclusion
Les 3 critegraveres drsquoinclusion retenus eacutetaient lrsquoexercice de la meacutedecine geacuteneacuterale en
secteur libeacuteral dans le Val de Marne
- 27 -
23 Critegraveres drsquoexclusion
Les critegraveres drsquoexclusion ont eacuteteacute la pratique drsquoune autre speacutecialiteacute compleacutementaire
lrsquoobtention de compeacutetence particuliegravere en psychiatrie (capaciteacute diplocircmes
universitaires ou interuniversitaires) et lrsquoexercice en milieu hospitalier
24 Deacuteroulement de lrsquoenquecircte
Cette eacutetude srsquoest eacutechelonneacutee sur une peacuteriode allant de mars 2009 agrave janvier 2010
La premiegravere partie de ce travail a eacuteteacute lrsquoeacutelaboration du questionnaire
Il a eacuteteacute fait le choix drsquoun ensemble de questions agrave la fois ouvertes et fermeacutees dans le
but drsquoinduire le moins de reacuteponses possibles
Il srsquoagit drsquoun questionnaire court simple de remplissage rapide
Ce dernier a eacuteteacute laquo testeacute raquo apregraves avoir eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents maicirctres de stage de la
faculteacute de meacutedecine de Paris XII afin drsquoen apporter les modifications utiles
Une fois corrigeacute le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents meacutedecins geacuteneacuteralistes du
Val de Marne
La population cibleacutee a eacuteteacute tireacutee au sort agrave partir des pages jaunes internet
La meacutethode drsquoapproche a eacuteteacute standardiseacutee Les meacutedecins geacuteneacuteralistes ont au
preacutealable eacuteteacute contacteacutes par teacuteleacutephone afin drsquoobtenir lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude
et de fixer un rendez-vous
Il a eacuteteacute deacutecideacute de rencontrer directement les meacutedecins geacuteneacuteralistes inteacuteresseacutes
Lrsquoenvoi du questionnaire nous semblait plus simple et rapide mais moins fiable
Je me suis ainsi rendu dans les cabinets afin de recueillir les reacuteponses
Lrsquoensemble des reacutesultats a eacuteteacute consigneacute dans un tableau Excel et a eacuteteacute traiteacute de
faccedilon manuelle
- 28 -
25 Le questionnaire
Il comporte 24 questions dont 7 ouvertes et a eacuteteacute diviseacute en 5 parties
- Critegraveres drsquoinclusions
- Morphologie de notre population srsquointeacuteressant au mode drsquoexercice aux
caracteacuteristiques deacutemographiques ainsi qursquoagrave lrsquoeacutequipement du cabinet
- Habitudes de prescription et de gestion de la population psychiatrique en
se basant sur la Classification Internationale des Maladies (CIM-10)
- Habitudes drsquoinstauration theacuterapeutique avec les choix preacutefeacuterentiels et les
mesures prises avant la prescription du traitement
- Habitudes de surveillance et gestion des risques de prescription
3 Reacutesultats
31Caracteacuteristiques de la population
300 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute contacteacutes apregraves tirage au sort
311Inclusion dans lrsquoeacutetude
Sur cet ensemble
-109 ont accepteacute de me recevoir afin de reacutepondre au questionnaire
Lrsquoensemble des reacuteponses ont eacuteteacute reacutecolteacutees lors des entretiens les 109
questionnaires ont donc eacuteteacute exploitables
-154 nrsquoont pas pu ecirctre interrogeacutes dont
-47 nrsquoeacutetant pas joignable apregraves 3 tentatives
-107 par refus (direct ou laquo barrage raquo par le secreacutetariat)
-37 reacutepondaient aux critegraveres drsquoexclusion
-6 avaient des compeacutetences psychiatriques particuliegraveres
-31 exerccedilaient une activiteacute meacutedicale compleacutementaire
- 29 -
312 Sexe
109 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont participeacute agrave lrsquoenquecircte 41 femmes (38) et 68
hommes (62) (Graphique 1)
Graphique 1 Reacutepartition du sexe des meacutedecins participants
(Uniteacutes exprimeacutees en nombre absolu de meacutedecins)
313 Moyenne drsquoacircge
La moyenne drsquoacircge de notre population tout sexe confondu est 403 et srsquoeacutechelonne
de 29 agrave 59 ans
La moyenne drsquoage des femmes est de 357 et celle des hommes est de 428
314 Mode drsquoexercice
70 des meacutedecins interrogeacutes travaillent en cabinet de groupe soit 64
39 exercent en cabinet de faccedilon isoleacutee soit 36
81 des meacutedecins sont titulaires (74) contre 28 remplaccedilants (26)
315 Ancienneteacute
La moyenne drsquoanneacutee drsquoexercice pour notre population est de 105 ans
316 Formation
39 sont adheacuterents agrave une socieacuteteacute de formation meacutedicale continue
21 meacutedecins pensent avoir reccedilu au cours de leur cursus une formation quant agrave
lrsquousage des neuroleptiques soit 19 (Graphique 2)
68
41
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Homme Femme
- 30 -
Graphique 2 Formation aux neuroleptiques des participants
(Uniteacutes exprimeacutees en de la population eacutetudieacutees)
Parmi ceux eacutetant inscrits dans une association de FMC 26 ont reccedilu une formation
agrave lrsquousage des neuroleptiques contre 17 chez les non-inscrits
317 Equipement du cabinet
44 des meacutedecins possegravedent un ECG au cabinet soit 40
53 des meacutedecins interrogeacutes disposent drsquoune forme injectable de neuroleptique au
cabinet soit 48
32 Habitudes de prescription
321 Les geacuteneacuteralistes prescrivent-ils des neuroleptiques
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoenquecircte
100 ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques 101 reconnaissent en prescrire parfois
(92) et 8 en prescriraient souvent (8)
7 des meacutedecins en revanche avouent ne jamais reacutealiser de prescription initiale soit
6
19
81
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Formation Pas de formation
Formation
Pas de formation
- 31 -
322 Quelles classes theacuterapeutiques sont prescrites
La risperdone a deacutejagrave eacuteteacute prescrite par 61 des meacutedecins interrogeacutes (Graphique 3)
0
10
20
30
40
50
60
70Risperdal
Haldol
Tercian
Tiapridal
Zyprexa
Abilify
Solian
Loxapac
Nozinan
Largactil
Leponex
Orap
Fluenxol
Neuleptil
Graphique 3 Diffeacuterents neuroleptiques prescrits en meacutedecine geacuteneacuterale
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque neuroleptique)
323 Pour quelle population les neuroleptiques sont-ils prescrits
A domicile
78 des meacutedecins prescrivent des neuroleptiques pour les 18-65 ans
Aucune prescription nrsquoest faite pour les patients mineurs
47 des meacutedecins prescrivent pour les 65-75 ans 44 pour les 75-85 ans et 25
pour les sujets acircgeacutes de plus de 85 ans (Graphique 4)
Graphique 4 Prescription des neuroleptiques agrave domicile
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
0102030405060708090
A domicile
- 32 -
En institution
3 des meacutedecins prescrivent pour les patients mineurs 14 pour les 18-65 ans
36 pour les 65-75 ans 50 pour les 75-85 ans et 39 pour les sujets acircgeacutes de plus
de 85 ans (Graphique 5)
Graphique 5 Prescription des neuroleptiques en institution
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
324 Quelles sont les indications de prescription
Les troubles schizophreacuteniques repreacutesentent lrsquoindication la plus freacutequemment citeacutee
pour la prescription des neuroleptiques (85)
Viennent ensuite les troubles mentaux drsquoorigine organique (64) les troubles du
comportement et de la personnaliteacute (59) les troubles secondaires agrave la
consommation de psychotropes les troubles de lrsquohumeur (51) les troubles
neacutevrotiques (25) les douleurs chroniques (24) les retards mentaux (10) les
troubles du comportement de lrsquoenfance et de lrsquoadolescence (7) ainsi que les
troubles du deacuteveloppement (5) (Graphique 6)
0
20
40
60
Enfantsadolescents 18-65 ans 65-75 ans 75-85 ans Plus de 85 ans
En institution
- 33 -
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
F00-
09
F10-
19
F20-
29
F30-
39
F40-
49
F60-
69
F70-
79
F80-
89
F90-
99
R52
Graphique 6 Indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Annexe 6 pour CIM-10
(Uniteacutes exprimeacutees en des indications citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
325 Des alternatives sont-elles proposeacutees (Graphique 7)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
-27 ne proposent pas drsquoalternative (25)
-22 prescrivent un carbamate (Equanil) soit 20
-15 proposent une prise en charge psychologique (en institution) soit 14
-15 prescrivent des benzodiazeacutepines soit 14
-7 proposent une prescription drsquoinhibiteur de la cholinesteacuterase soit 65
-13 prescrivent des antideacutepresseur soit 115
-5 prescrivent des antiH1 seacutedatifs soit 45
-5 ont recours agrave une contention de leur patient soit 45
- 34 -
0 5 10 15 20 25 30
Pas dalternative
Carbamate
Psychotheacuterapie
Benzodiazeacutepine
Antideacutepresseur
Anticholinesteacuterasique
Contention
AntiH1 seacutedatifs
Graphique 7 Alternatives agrave la prescription de neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des alternatives citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
326 Plusieurs neuroleptiques sont-ils prescrits en association (Graphique 8)
Chez les meacutedecins interrogeacutes
-79 ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association soit 733
-30 peuvent prescrire plusieurs neuroleptiques en association soit 267 dont
26 (86) uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre
Pas dassociation
Association suravis
Association sansavis
Graphique 8 Associations meacutedicamenteuses de neuroleptiques
- 35 -
327 Quelles classes meacutedicamenteuses sont prescrites en association
(Graphique 9)
-16 (146) ne prescrivent pas drsquoautres meacutedicaments psychotropes en association
aux neuroleptiques
-Parmi les 93 (854) qui prescrivent en association des psychotropes 22 le font
uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre soit 236
1622
71
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pas dassociation auxpsychotropes
Associations auxpsychotrope sur avis
Associations sans avis
Pas dassociation aux psychotropes
Associations aux psychotrope suravis
Associations sans avis
Graphique 9 Associations drsquoautres psychotropes aux neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en valeur absolue des meacutedecins interrogeacutes)
33 Instauration drsquoun traitement par neuroleptique
331Bilan initial (Graphique 10)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes 14 nrsquoeffectuent aucun bilan
Parmi les 86 de prescripteurs de bilan initial 6 calculent lrsquoIMC 18 reacutealise un
ECG preacute-theacuterapeutique 6 reacutealisent une imagerie ceacutereacutebrale 42 prescrivent un
bilan biologique et aucun ne prescrit un EEG
Et sur lrsquoensemble des bilans biologiques prescrits nous retrouvons
-Bilan de la fonction reacutenale dans 25
-Bilan heacutepatique dans 22
- 36 -
-Ionogramme sanguin dans 6
-Bilan lipidique dans 9
-Bilan glucidique dans 19
-Bilan thyroiumldien dans 3
-Dosage des BHCG dans 3
-Dosage des CPK dans 3
0 10 20 30 40 50
Rien
IMC
Biologie
ECG
Imagerie
Graphique 10 Bilans preacutetheacuterapeutiques prescrits par les meacutedecins geacuteneacuteralistes
(Uniteacutes exprimeacutees en des bilans reacutealiseacutes par les meacutedecins interrogeacutes)
332 Quelle surveillance apregraves lrsquoinstauration du traitement
(Graphique 11)
32des meacutedecins recherchent systeacutematiquement des effets secondaires
neurologiques (principalement la recherche de syndrome extrapyramidal)
26 prescrivent une surveillance biologique dite laquo standard raquo fonction reacutenale bilan
heacutepatique numeacuteration et formule sanguine
115 reacutealisent systeacutematiquement un ECG
9 surveillent la prise de poids avec eacutevaluation de lrsquoIMC
9 recherchent des troubles lipidiques ou glyceacutemiques
7 recherchent des effets secondaires cognitifs
- 37 -
Graphique 11 Surveillance apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
333 Dans quels deacutelais sont reacuteeacutevalueacutes les patients
42 des meacutedecins interrogeacutes revoient leurs patients 15 jours apregraves lrsquoinstauration
drsquoun traitement par neuroleptiques
Ils sont 36 agrave les revoir degraves la premiegravere semaine 15 au bout drsquoun mois 5 agrave
partir du second mois de traitement et 2 apregraves 2 mois (Graphique 12)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 semaine 2 semaines 1 mois 2 mois gt 2 mois
Graphique 12 deacutelai de reacuteeacutevaluation des patients apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptique
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
0 5 10 15 20 25 30 35
Syndrome parkinsonnien
Biologie
ECG
IMC
Syndrome meacutetabolique
Cognition
- 38 -
334 Conseils donneacutes aux patients
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
- 9 ne donnent pas de consigne particuliegravere lors du deacutebut de traitement
- Dans les 91 donnant des conseils nous retrouvons
- 100 drsquoabsence de conseils dieacuteteacutetiques
- 15 donnent des informations sur la survenue drsquoeffets neurologiques
- 10 deacuteconseillant la conduite automobile
- 6 deacuteconseillant la consommation drsquoalcool
- 7 recommandant de consulter si apparition drsquoun eacutetat feacutebrile ou
survenue drsquoun malaise
34 Effets secondaires des neuroleptiques
341 Avantages des neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les meacutedecins interrogeacutes 87 reconnaissent des avantages aux
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les 13 restant 75 avouent ne pas bien connaicirctre cette classe
meacutedicamenteuse tandis que 25 pensent que les neuroleptiques atypiques ne
repreacutesentent aucun avantage
41 pensent que les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration apportent une meilleure
toleacuterance clinique sans preacutecision
35 leur allegraveguent moins drsquoeffets secondaires principalement neurologiques
6 les trouvent plus efficaces sans preacutecision et 3 les trouvent plus simples agrave
utiliser que les neuroleptiques dits laquo traditionnels raquo
(Graphique 13)
- 39 -
0 10 20 30 40 50
Meilleur toleacuterance
Moins deffet indeacutesirable
Ne sait pas
Plus efficace
Pas davantage
Plus simple dutilisation
Graphique 13 Avantages connus aux neuroleptiques dits laquo atypiques raquo
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
342 Quels effets secondaires connaissez-vous
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoeacutetude nous retrouvons parmi les
effets indeacutesirables citeacutes
Les effets neurologiques dans 73 le syndrome malin et les troubles
anticholinergiques dans 26 les effets cardiaques meacutetaboliques ainsi que la prise
de poids dans 19 les troubles cognitifs ainsi que la somnolence dans 19 les
perturbations de la reacutegulation glyceacutemique dans 9 les effets endocriniens dans 7
et une augmentation de la mortaliteacute dans 2 (Graphique 14)
Neurologique (73)
Cardiologique (19)
Meacutetabolique (19)
Poids (19)
Syndrome malin (26)
Cognition (19)
Diabegravete (7)
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes pour chaque effet indeacutesirable)
- 40 -
343 Prise en charge des effets extrapyramidaux
(Graphique 15)
La prise en charge des syndromes parkinsoniens sous neuroleptique a eacuteteacute proposeacutee
dans
- 85 des cas avec lrsquoutilisation de correcteurs
- 9 des cas avec la diminution des doses
- 2 des cas par la prescription drsquoantispastique type Lioresal
- 2 des cas par lrsquoarrecirct du neuroleptique
- 2 des cas par un transfert dans un service drsquourgence
Correcteurs
(85)
Diminution des
doses (9)
Antispastiques
(2)
Arrecirct du
traitement (2)
Urgences (2)
Graphique 15 gestion des effets parkinsoniens des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
344 Prescription des correcteurs
100 des meacutedecins interrogeacutes ne prescrivent pas de correcteur systeacutematiquement
en association avec un neuroleptique
- 41 -
4 Discussion des reacutesultats de lrsquoeacutetude
Notre eacutetude se base sur plusieurs constats
La psychiatrie repreacutesente une large proportion des consultations en meacutedecine
geacuteneacuterale Le meacutedecin de famille repreacutesente le premier recours
Les prescriptions theacuterapeutiques qui en deacutecoulent sont donc nombreuses
Les neuroleptiques constituent une large gamme meacutedicamenteuse aux effets
indeacutesirables souvent meacuteconnus et aux effets secondaires mal maicirctriseacutes
A ce jour je nrsquoai pas connaissance drsquoeacutetudes eacutevaluant cette prescription en meacutedecine
geacuteneacuterale
Il nous a donc sembleacute judicieux drsquoen eacutevaluer les pratiques
Notre questionnaire srsquoarticulait sur 3 grands axes le morphotype de la population
les habitus de prescription ainsi que la connaissance et la maicirctrise des effets
indeacutesirables des neuroleptiques
Nous allons donc reprendre ici point par point les reacutesultats afin drsquoen tirer la
conclusion de notre eacutetude
41 La meacutethode
411 Le choix de lrsquoeacutetude
Nous avons deacutecideacute drsquoentreprendre une eacutetude descriptive transversale ou encore
laquo enquecircte drsquoopinion raquo
Ce genre drsquoeacutetude reste le plus facilement reacutealisable avec un eacutechantillon correct
malgreacute un apport statistique moindre par rapport agrave drsquoautres meacutethodologies
Une revue de dossier est peu applicable et reacutealisable dans ce contexte Il est en effet
difficile de revoir agrave posteriori les dossiers dans les cabinets de praticiens que nous ne
connaissons pas
Il a donc eacuteteacute pris comme deacutecision de reacutealiser un questionnaire afin de le soumettre
aux meacutedecins geacuteneacuteralistes
- 42 -
Les critegraveres drsquoexclusions ont eacuteteacute choisis de faccedilon agrave eacutecarter les meacutedecins geacuteneacuteralistes
ayant des connaissances ou une formation particuliegravere en psychiatrie Ces derniers
ont eacuteteacute peu nombreux
412 Le questionnaire
4121 La reacutealisation du questionnaire
Lrsquoobjectif principal eacutetait de reacutealiser un questionnaire court simple et compreacutehensible
Tous les sujets nrsquoont pu y ecirctre de ce fait abordeacutes Il a donc eacuteteacute deacutecideacute de lrsquoarticuler
autour des trois axes susciteacutes
Un laquo preacute-questionnaire raquo a eacuteteacute reacutealiseacute afin de reacutealiser un test de faisabiliteacute Celui-ci a
eacuteteacute soumis agrave diffeacuterents maicirctres de stages de la faculteacute de meacutedecine Paris XII ainsi
qursquoau responsable des thegraveses afin de recueillir leurs remarques et conseils
Le preacute questionnaire a donc eacuteteacute corrigeacute et finaliseacute pour aboutir au support actuel de
notre eacutetude
4122 Le recueil des reacuteponses
Le recueil des reacuteponses a eacuteteacute standardiseacute pour lrsquoensemble des participants
Un premier contact a eacuteteacute pris avec les meacutedecins seacutelectionneacutes et ce par teacuteleacutephone
Le mecircme discours simple a eacuteteacute employeacute afin drsquoobtenir ou non leur accord
Il leur a eacuteteacute demandeacute srsquoils accepteraient de me recevoir pour reacutepondre au
questionnaire et participer agrave la reacutealisation de ma thegravese
Nous avons obtenu un taux de reacuteponse positive de 36 ce qui est concordant avec
ce genre drsquoeacutetude
Crsquoest par cette standardisation et le fait de recueillir directement les reacuteponses que la
meacutethode me semble judicieuse et plus proche des pratiques quotidiennes
Le fait drsquoenvoyer le questionnaire (questionnaire en ligne voie postale hellip) diminue la
pertinence des reacuteponses
- 43 -
413 Notre eacutechantillon
4131 Le choix geacuteographique
Jrsquoai choisi comme lieu drsquoinvestigation le deacutepartement du val de Marne
Il srsquoagit de mon lieu de reacutesidence ce choix a donc permis de simplifier le recueil des
reacuteponses agrave la rencontre des meacutedecins
Avec une population totale de 1 310 876 habitants en 2008 le deacutepartement se place
au 10egraveme rang national En 2006 256 de la population avaient moins de 20 ans
571 avaient de 20 agrave 59 ans et 17 avaient 60 ans ou plus
La densiteacute meacutedicale des geacuteneacuteralistes du Val de Marne se situe discregravetement au
dessus de la moyenne nationale avec 177 contre152 meacutedecins geacuteneacuteralistes pour
100000 habitants
Fait important nous notons en revanche uniquement 13 psychiatres pour 100000
habitants ce qui souligne le rocircle majeur de la meacutedecine geacuteneacuterale dans la prise en
charge de la psychiatrie ambulatoire
Le Val de Marne nrsquoeacutechappe pas agrave la feacuteminisation du corps meacutedical puisqursquoil recense
47 de femme chez les meacutedecins geacuteneacuteralistes contre 39 pour la moyenne
nationale
La moyenne drsquoage des meacutedecins est similaire aux chiffres nationaux avec 49 ans
Crsquoest en cela que ce choix mrsquoa paru inteacuteressant
4132 La population eacutetudieacutee
Les praticiens ont donc eacuteteacute tireacutes au sort au sein de la liste espeacutereacutee exhaustive des
pages jaunes internet comportant 889 meacutedecins geacuteneacuteralistes
La repreacutesentativiteacute de notre eacutechantillon a donc pu ecirctre assureacutee par cette
randomisation
Lrsquoeacutechantillon reste de taille modeste mais cela mrsquoa permis drsquoaller directement agrave la
rencontre des praticiens et de les sensibiliser aux questions que soulegraveve la thegravese
Les meacutedecins acceptant de reacutepondre au questionnaire se sont montreacutes dans la plus
grande majoriteacute agrave lrsquoeacutecoute et inteacuteresseacutes par lrsquointeacuterecirct que jrsquoai pu porter agrave leur pratique
Notre moyenne drsquoacircge de 403 ans est en dessous de la moyenne nationale et le
pourcentage de meacutedecins masculins plus eacuteleveacute
- 44 -
42 Reacutesultats
421 Equipement du cabinet
Dans notre eacutetude 40 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes possegravede un ECG
Des eacutetudes et thegraveses reacutecentes suggeacuteraient des taux de possession variant de 35 agrave
50 (14)(24) Ce taux est bien eacutevidemment insuffisant
Comme nous avons pu le voir lrsquoinstauration drsquoun traitement par neuroleptique est
difficilement concevable sans ECG preacutealable avec mesure de lrsquoespace QT
Uniquement avec cela nous pouvons conclure que 60 des meacutedecins prescrivent
leur neuroleptique en prenant un risque dit cardiaque
Fait important eacutegalement 48 des geacuteneacuteralistes possegravedent une forme injectable dite
drsquourgence dans leur cabinet (Loxapine dans la plus grande majoriteacute des cas) Ce
choix me semble licite dans le cadre drsquoun exercice isoleacute et doit faire partie des choix
de meacutedicaments drsquourgence
422 Habitudes de prescription
La totaliteacute des meacutedecins interrogeacutes ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques le plus
souvent laquo parfois raquo (92) Une faible proportion (6) ne les prescrit jamais en
instauration theacuterapeutique et demande un avis psychiatrique
Ce domaine ne sort pas des recommandations en particulier dans les psychoses ougrave
les neuroleptiques doivent ecirctre prescrits le plus preacutecocement possible A nuancer
toutefois par la difficulteacute seacutemiologique psychiatrique neacutecessitant une pratique
quotidienne afin de proposer des diagnostics exacts avec des theacuterapeutiques
adapteacutees
Nous avons pu voir eacutegalement que le neuroleptique le plus freacutequemment prescrit
reste la Risperdone Proportion eacuteleveacutee probablement par le fait qursquoil srsquoagit du
neuroleptique atypique drsquoutilisation courante avec lrsquoautorisation de mise sur le
marcheacute la plus ancienne et qursquoil garde une image plutocirct positive ce qui nrsquoest pas le
cas de lrsquoOlanzapine
Les moleacutecules plus reacutecemment mises sur le marcheacute comme lrsquoAripriprazole restent
moins prescrites probablement par la neacutecessiteacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes agrave avoir
plus de recul sur les nouvelles moleacutecules
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
BIBLIOGRAPHIE
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utilisation Enquecircte aupregraves de 100 geacuteneacuteralistes dans le deacutepartement des
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25) Troubles graves du rythme ventriculaire morts subites et neuroleptiques Rev
Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 9 -
prescription et de surveillance sont-elles conformes aux recommandations de bonne
pratique Les neuroleptiques sont-ils prescrits en toute seacutecuriteacute
Nous essaierons de reacutepondre agrave ces diffeacuterentes questions sachant que les effets
indeacutesirables des neuroleptiques (preacutesenteacutes en annexe) commencent agrave ecirctre bien
connus sources de nombreuses publications et de communiqueacutes de lrsquoAFSAPPS
allant drsquoune simple segravecheresse buccale au deacutecegraves par trouble du rythme cardiaque
grave Ces effets justifient alors des preacutecautions drsquoemploi strictes que ce soit lors de
lrsquoinstauration ou lors du suivi drsquoun traitement par neuroleptique
- 10 -
1 Quelques aspects historiques
1952 anneacutee de commercialisation de la Chlorpromazine (Largactilreg) et des
premiers bouleversements de la psychiatrie Une laquo libeacuteration raquo faccedilon Pinel retirant
les chaicircnes des alieacuteneacutes mais aussi les premiegraveres critiques des neuroleptiques les
qualifiant de laquo camisole chimique raquo
En un peu plus de cinquante ans la psychiatrie a connu une eacutevolution remarquable agrave
lrsquoinstar du deacuteveloppement de la classe meacutedicamenteuse des neuroleptiques De
nombreuses moleacutecules ont vu le jour ainsi que divers essais de classification (Delay
et Denicker en 1961 (7) Bobon en 1972 Deniker et Ginester en 1976 hellip)
Crsquoest en 1957 que la deacutefinition psychophysiologique du neuroleptique a eacuteteacute
proposeacutee reposant sur cinq critegraveres deacutesormais classiques
-Activiteacute psycholeptique non hypnotique (indiffeacuterence psychomotrice)
-Efficaciteacute dans les eacutetats drsquoexcitation drsquoagressiviteacute
-Action antipsychotique
-Induction de manifestations secondaires neurologiques et neuroveacutegeacutetatives
-Action sous corticale dominante
Les anneacutees 1990 ont eacuteteacute un reacuteel tournant dans lrsquohistoire des neuroleptiques avec la
commercialisation de certaines moleacutecules ne posseacutedant pas toutes ces activiteacutes et
avec peu de retentissement extrapyramidal Crsquoest ce que nous appelons les
neuroleptiques laquo atypiques raquo ou de seconde geacuteneacuteration Beaucoup drsquoauteurs
preacutefegraverent alors lrsquoutilisation du terme laquo antipsychotiquesraquo
Une classification baseacutee sur lrsquoactiviteacute theacuterapeutique peut ecirctre inteacuteressante agrave retenir
avec 4 groupes comprenant les neuroleptiques anti-deacuteficitaires anti-productifs
seacutedatifs et atypiques
Degraves 1991 mise sur le marcheacute de la Clozapine puis en 1993 pour la Risperdone de
nombreuses eacutetudes ont eacuteteacute reacutealiseacutees afin de montrer la supeacuterioriteacute de ces
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration par rapport aux neuroleptiques
dits laquo typiques raquo
- 11 -
2- La controverse des antipsychotiques
Le profil pharmacologique particulier de ces moleacutecules laquo atypiques raquo semble offrir
une meilleure toleacuterance neurologique avec des gains theacuterapeutiques sur les
composantes deacuteficitaires et cognitives des troubles psychotiques
Les antipsychotiques ont donc eacuteteacute annonceacutes comme reacutevolutionnaires Les quinze
anneacutees de recul depuis leur introduction montrent en revanche un bilan beaucoup
plus nuanceacute
Les neuroleptiques atypiques ne preacutesenteraient pas drsquoavantage theacuterapeutique par
rapport aux neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration
Deux eacutetudes indeacutependantes financeacutees par des institutions gouvernementales lrsquoune
ameacutericaine (eacutetude CATIE du NIMH) et lrsquoautre anglaise (CUtLASS) le deacutemontrent
21 Lrsquoeacutetude CATIE
Lrsquoeacutetude CATIE (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness) (15)
publieacutee reacutecemment a tenteacute de mesurer lrsquoefficaciteacute des antipsychotiques atypiques
(Olanzapine Queacutetiapine Rispeacuteridone et Ziprasidone) et de lrsquoantipsychotique
classique perfeacutenazine en situation reacuteelle (laquoeffectivenessraquo) pour le traitement de
troubles schizophreacuteniques
Le critegravere drsquoeacutevaluation eacutetait le suivant lrsquoarrecirct du traitement pour nrsquoimporte quelle
raison (par exemple manque drsquoefficaciteacute ou apparition drsquoeffets indeacutesirables) Les
reacutesultats de cette eacutetude randomiseacutee eacutetaient deacutecourageants plus de 70 des
patients ont arrecircteacute leur traitement avant drsquoavoir atteint la dureacutee de traitement de 18
mois initialement preacutevue Lrsquoolanzapine avait le plus faible taux drsquoabandon du
traitement mais par rapport aux autres antipsychotiques elle eacutetait associeacutee plus
freacutequemment agrave des effets indeacutesirables meacutetaboliques tels que prise de poids et
eacuteleacutevation des taux drsquoheacutemoglobine glyqueacutee de cholesteacuterol total et de triglyceacuterides
(New England Journal of Meacutedicine 2005)
- 12 -
22 Lrsquoeacutetude CUtLASS 1
Lrsquoautre eacutetude CUtLASS 1 (20) (Commentary on Cost Utility of the Latest
Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study) montre comme dans lrsquoeacutetude CATIE que
les antipsychotiques de premiegravere geacuteneacuteration sont aussi efficaces et aussi bien
toleacutereacutes que les nouveaux Pour une efficaciteacute similaire vu les inquieacutetudes
grandissantes concernant les effets secondaires meacutetaboliques (obeacutesiteacute diabegravete) et
vu le coucirct tregraves eacuteleveacute des nouveaux meacutedicaments (risperidone olanzapine
quetiapine ziprasidone et aripiprazole) il ne semble pas y avoir drsquoavantage agrave leur
utilisation Les avantages perccedilus au deacutepart reacutesultent probablement drsquoune
comparaison dans les eacutetudes avec des doses beaucoup plus eacuteleveacutees drsquohalopeacuteridol
et de biais dans la composition des cohortes (surrepreacutesentation de patients
reacutesistants aux neuroleptiques)
23 Lrsquoaffaire Zyprexa
Les firmes produisant ces neuroleptiques atypiques subissent des revers suite aux
plaintes drsquoassociations de patients aux USA
Dans le New York Times du vendredi 5 janvier 2007 (1) on peut lire
laquo Eli Lilly a conclu un accord avec un groupe de 18000 patients ayant porteacute plainte
contre la firme apregraves avoir deacuteveloppeacute un diabegravete sous Zyprexareg (dans des
indications de schizophreacutenie ou de trouble bipolaire) Une somme de 500 millions de
dollars sera verseacutee aux plaignants pour mettre fin agrave la proceacutedure raquo
En tenant compte des accords deacutejagrave conclus crsquoest une somme totale de 12 milliard
qui aura permis de deacutedommager les 28500 personnes qui ont deacuteclareacute avoir subi des
dommages suite agrave la prise du Zyprexareg
Il y aurait encore 1200 plaintes en cours Le Zyprexareg a eacuteteacute utiliseacute par environ 20
millions de personnes dans le monde depuis sa commercialisation en 1996 raquo
La firme Lilly a eacuteviteacute un procegraves public en offrant des compensations financiegraveres de 90
000 dollars en moyenne par plaignant en 2005
- 13 -
Des documents internes agrave la firme accreacuteditent lideacutee quelle aurait dissimuleacute des
informations agrave la Food and Drug Administration ameacutericaine Linformation officielle
sur lolanzapine mentionne aujourdhui un risque dhyperglyceacutemie plus important
quavec dautres antipsychotiques atypiques
La FDA a eacutemis en 2006 (3) un avertissement concernant lrsquoAripiprazole (Abilifyreg)
suite agrave lrsquoobservation drsquohypotension orthostatique importante et de rares cas de
syndrome neuroleptique malin
Rappelons lrsquoavertissement de lrsquoEMEA (9) (agence europeacuteenne du meacutedicament) de
mars 2004 concernant lrsquoutilisation du Zyprexareg chez les personnes acircgeacutees deacutementes
ou preacutesentant des troubles du comportement qui est associeacutee agrave un risque 2 agrave 3 fois
plus eacuteleveacute drsquoaccidents vasculaires ceacutereacutebraux Ce risque ne peut pas ecirctre exclu pour
les autres neuroleptiques atypiques ni pour les classiques
La commercialisation de ces neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration a eu eacutegalement
une incidence non neacutegligeable sur les budgets des eacutetablissements de psychiatrie
Avec eux la part consacreacutee aux deacutepenses pharmaceutiques a connu une
augmentation flagrante puisque depuis elle avoisine les 5 par an Par ailleurs si
les effets extrapyramidaux des neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration se sont
trouveacutes releacutegueacutes au second plan drsquoautres effets tout aussi deacutefavorables au
pronostic du patient comme le syndrome meacutetabolique la prise de poids ou les
risques cardiovasculaires dominent deacutesormais le tableau des effets indeacutesirables
induits par ces nouvelles moleacutecules
3 Effets cardiovasculaires et meacutetaboliques des neuroleptiques
Les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration entrainent alors moins drsquoeffets
secondaires neurologiques connus de longue date Il semble donc drsquoactualiteacute de
srsquointeacuteresser agrave ces effets secondaires connus et meacutediatiseacutes
31 Risque cardiovasculaire
Ce nrsquoest que depuis quelques anneacutees que lrsquoattention est attireacutee sur le risque
arythmogegravene des neuroleptiques entraicircnant le retrait du marcheacute drsquoun certain nombre
de produits Crsquoest ainsi que par exemple dans le courant de lrsquoanneacutee 2002 la forme
- 14 -
orale de la speacutecialiteacute agrave base de dropeacuteridol a eacuteteacute supprimeacutee du marcheacute Le risque
drsquoallongement de lrsquointervalle QT est aussi mentionneacute dans un nombre croissant de
notices de neuroleptiques
La mort subite est plus freacutequemment observeacutee chez des patients psychiatriques que
dans la population geacuteneacuterale et lrsquoon suspecte que cette diffeacuterence peut srsquoexpliquer
au moins partiellement par les effets cardiotoxiques des neuroleptiques qui sont
utiliseacutes par beaucoup de ces patients comme lrsquoallongement de lrsquointervalle QT
pouvant provoquer des torsades de pointes La plupart des cas drsquoallongement de
lrsquointervalle QT sont rapporteacutes avec les pheacutenothiazines en particulier Selon un article
de La Revue Prescrire (23) le risque drsquoallongement de lrsquointervalle QT ne peut ecirctre
exclu pour aucun neuroleptique mais il nrsquoest pas possible de preacuteciser le niveau de
risque respectif des diffeacuterents neuroleptiques Les eacutetudes eacutepideacutemiologiques relatives
agrave cet effet indeacutesirable sont peu nombreuses
Le risque drsquoallongement de lrsquointervalle QT avec les neuroleptiques est surtout eacuteleveacute
en preacutesence de facteurs de risque tels que les bradycardies troubles eacutelectrolytiques
(surtout hypokalieacutemie) allongement congeacutenital de lrsquointervalle QT surdosage
affections cardiaques et traitement concomitant avec drsquoautres meacutedicaments
allongeant lrsquointervalle QT ou ralentissant la meacutetabolisation du neuroleptique
Le risque relatif de mort subite lors drsquoun traitement par neuroleptique serait alors
multiplieacute par 24
Tout cela impose donc un bilan cardiologique minimal (ECG bilan des interactions
meacutedicamenteuses potentielles) avant lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptiques ainsi qursquoune surveillance rigoureuse Plusieurs protocoles ont eacuteteacute mis
au point
32 Risque meacutetabolique
321 Dyslipideacutemie sous neuroleptiques
Les neuroleptiques sont incrimineacutes aussi par leur rocircle dans lrsquoatheacuterogeacutenegravese
Lrsquoiatrogeacutenie des pheacutenothiazines est mise en eacutevidence depuis les anneacutees 1970
Une place toute particuliegravere est agrave reacuteserver aux dibenzodiazeacutepines en particulier la
Clozapine (risque drsquohypertriglyceacuterideacutemie) et lrsquoOlanzapine (risque
drsquohypertriglyceacuterideacutemie seacutevegravere et drsquohypercholesteacuteroleacutemie)Le risque drsquoaccident
- 15 -
cardiovasculaire majeur pourrait ecirctre multiplieacute par 2 agrave 4 chez un fumeur sans HTA
exposeacute agrave une dibenzodiazeacutepine pendant 10 ans (17)
Il est donc recommandeacute de reacutealiser un controcircle biologique avant toute instauration
drsquoun neuroleptique En cas de trouble lipidique preacuteexistant il est deacuteconseilleacute drsquoutiliser
la Clozapine ou lrsquoOlanzapine en premiegravere intention
La surveillance biologique sera annuelle pour les neuroleptiques agrave faible risque
lipidogegravene (butyropheacutenones rispeacuteridone aripiprazole et ziprasidone) sauf si le bilan
lipidique initial est perturbeacute et trimestrielle avec les meacutedicaments agrave fort potentiel
lipidogegravene (pheacutenothiazines clozapine olanzapine queacutetiapine)
322 Rocircle diabeacutetogegravene des neuroleptiques
La prise de poids provoqueacutee par la plupart des neuroleptiques (effet seacutedatif
seacutedentariteacute diminution du meacutetabolisme de base augmentation des apports
caloriques) est connue de longue date Ces derniegraveres anneacutees les neuroleptiques ont
eacuteteacute mis en cause par les modifications meacutetaboliques qursquoils peuvent entraicircner et en
particulier lrsquoapparition de diabegravetes
3221 Physiopathologie
Le rocircle diabeacutetogegravene pourrait srsquoexercer agrave plusieurs niveaux
1) Induction drsquoune reacutesistance peacuteripheacuterique agrave lrsquoinsuline (peut-ecirctre par la biais de
lrsquoaugmentation de la leptineacutemie conseacutecutive agrave la prise de poids)
Inhibition hypotheacutetique du fonctionnement des cellules becircta des icirclots de Langherans
par antagonisme alpha 2-adreacutenergique et 5-HT1A2A2C (les antagonistes
dopamine-seacuterotonine causent plus de diabegravetes que les autres NL)
2) Effets toxiques directs hypotheacutetiques sur les icirclots de Langerhans
3) Reacuteveacutelation drsquoune vulneacuterabiliteacute au diabegravete propre agrave la psychose
Des cas de diabegravete sous chlorpromazine ont eacuteteacute rapporteacutes degraves les anneacutees 1950
Lrsquointroduction des pheacutenothiazines a multiplieacute par quatre lrsquoincidence du diabegravete en
service de psychiatrie
- 16 -
3222 Etudes Clefs
Selon Sernyak et al (2002) (22) la preacutevalence du diabegravete chez 38 632 patients
traiteacutes par neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration est plus eacuteleveacutee que celle de la
population geacuteneacuterale ameacutericaine
71 des patients sous olanzapine ont un hyperinsulinisme et jusqursquoagrave un 13 pourrait
avoir un diabegravete
La rispeacuteridone induit moins drsquohyperglyceacutemie que la clozapine lrsquoolanzapine et mecircme
lrsquohalopeacuteridol (16)
Les patients sous antipsychotiques preacutesentent un risque de diabegravete plus eacuteleveacute de 9
par rapport agrave ceux sous neuroleptiques classiques (surtout chez les moins de 40
ans)
Leslie et Rosenheck (14) ont eacutetudieacute lrsquoincidence du diabegravete sur 1 an chez 56 849
patients traiteacutes par NL en monotheacuterapie 73 des patients (contre 63 dans la
population geacuteneacuterale) ont deacuteveloppeacute un diabegravete Le risque drsquoapparition drsquoun diabegravete
par rapport aux neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration semble alors nul pour la
rispeacuteridone drsquoenviron 2 pour la clozapine (significatif) et autour de 15 pour
lrsquoolanzapine (significatif)
Lrsquoaripiprazole et la ziprasidone paraissent peu diabeacutetogegravenes (aucune eacutetude
systeacutematique nrsquoa encore eacuteteacute effectueacutee)
Lrsquoensemble de ces donneacutees conduisent alors agrave des regravegles de surveillance strictes
des statuts glyceacutemiques des patients en particulier lors de lrsquoutilisation de la
Clozapine ou de lrsquoOlanzapine
4 Recommandations de bonne pratique
41 Recommandations HAS
Lrsquoensemble de ces donneacutees montre que les neuroleptiques neacutecessitent des
preacutecautions lors de lrsquoinstauration drsquoun tel traitement et des regravegles de surveillance
fondamentales
Deux confeacuterences de consensus ont porteacute sur le traitement des schizophreacutenies
(indication principale de ces traitements tout au moins jusquagrave leacutelargissement reacutecent
des AMM et lextension des indications agrave dautres troubles dont les troubles
bipolaires) La premiegravere reacutealiseacutee en 1994 par lANAES sous leacutegide de la FFP
(Feacutedeacuteration Franccedilaise de Psychiatrie) (11) et lUnion Nationale des Amis et Familles
de Malades Mentaux (UNAFAM) a concerneacute les strateacutegies theacuterapeutiques agrave long
- 17 -
terme dans les psychoses schizophreacuteniques Briegravevement les principales
recommandations eacutetaient que le traitement neuroleptique devait ecirctre le plus preacutecoce
possible continu et maintenu au long cours sans interruption (au moins deux ans
pour un premier eacutepisode au moins cinq ans apregraves une phase de stabilisation) que
les associations de neuroleptiques devaient ecirctre eacuteviteacutees ainsi que la co-prescription
systeacutematique de correcteurs anticholinergiques Leacutevaluation de limpact de cette
confeacuterence de consensus sur les pratiques de prescription a mis en eacutevidence une
discregravete augmentation de la prescription de neuroleptiques en monotheacuterapie
passant de 511 des traitements avant la confeacuterence (1993) agrave 564 trois ans
apregraves celle-ci (1996) En revanche contrairement agrave la recommandation eacutemise la co-
prescription des correcteurs anticholinergiques a augmenteacute passant de 482 des
prescriptions en 1993 agrave 543 en 1996
La deuxiegraveme confeacuterence de consensus (10) eacutegalement reacutealiseacutee sous leacutegide de la
FFP a porteacute sur les schizophreacutenies deacutebutantes Les recommandations concernant
les traitements pharmacologiques sont lagrave encore la preacutecociteacute du traitement le choix
en premiegravere intention dantipsychotiques de seconde geacuteneacuteration recherche de la
dose minimale efficace si possible en monotheacuterapie et par voie orale Lutilisation de
thymoreacutegulateurs comme appoint ou alternative doit ecirctre envisageacutee laquo en preacutesence
dun eacutepisode psychotique aigu agrave tonaliteacute thymique raquo Dans une eacutetude reacutealiseacutee sur
une cohorte bordelaise de sujets hospitaliseacutes pour la premiegravere fois pour un eacutepisode
psychotique mecircme si la recommandation preacuteconisant lusage en premiegravere intention
des nouvelles moleacutecules antipsychotiques eacutetait globalement respecteacutee les co-
prescriptions de neuroleptiques et danticholinergiques restaient freacutequentes
42 RMO laquo Prescription des neuroleptiques raquo(19)
1 Il ny a pas lieu dadministrer dembleacutee agrave titre preacuteventif des correcteurs
anticholinergiques lors de la mise en route dun traitement neuroleptique sauf chez
les malades agrave risques (personnes acircgeacutees anteacuteceacutedents de syndrome parkinsonien)
2 Il ny a pas lieu du fait des dangers potentiels (augmentation du risque des effets
secondaires atropiniques) dassocier deux correcteurs anticholinergiques
3 Il ny a pas lieu dans le traitement dentretien de la psychose dassocier deux
neuroleptiques mecircme sils sont agrave polariteacute distincte sauf si leur prescription est
argumenteacutee et peacuteriodiquement reacuteeacutevalueacutee
- 18 -
En juin 2007 lrsquoHAS propose eacutegalement une liste drsquoexamens cliniques et para
cliniques recommandeacutes lors de lrsquoinstauration et le suivi des patients sous
neuroleptiques Nous nrsquoy trouvons cependant pas de conduite agrave tenir deacutetailleacutee
Le reacutefeacuterentiel EMC (8) de psychiatrie propose un scheacutema tregraves syntheacutetique et
pratique
5 La psychiatrie en meacutedecine geacuteneacuterale
51 Aspect geacuteneacuteraux
La France est lrsquoun des pays europeacuteens le plus consommateur de psychotropes ce
qui vaut pour les neuroleptiques 25 millions de boicirctes vendues chaque anneacutee Cette
tregraves importante population concerneacutee fait du meacutedecin geacuteneacuteraliste un pivot central
dans la prescription et le suivi de ces patients En effet les meacutedecins geacuteneacuteralistes
sont agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des ordonnances de neuroleptiques (66) ce qui
repreacutesente 6 de leur prescription
Les patients attendent des compeacutetences psychiatriques de leur meacutedecin de famille
52 La preacutevalence des troubles psychiatriques en meacutedecine geacuteneacuterale
Elle varie selon les eacutetudes de 34 agrave 54 dans les pays occidentaux
Les troubles mentaux repreacutesentent en France 129 de lrsquoactiviteacute du meacutedecin
geacuteneacuteraliste
Les troubles psychiatriques les plus freacutequents en meacutedecine geacuteneacuterale sont la
deacutepression majeure (55 ) les dysfonctions de la famille et du couple (25 ) les
troubles de la personnaliteacute (21 ) les addictions (16 ) les troubles anxieux
geacuteneacuteraliseacutes (15 ) et les troubles phobiques (15 ) Suivent les abus sexuels (10
) la schizophreacutenie (9 ) les troubles bipolaires (8 ) les troubles alimentaires (7
) les troubles obsessionnels compulsifs (6 )
53 Les motifs de recours au psychiatre par le geacuteneacuteraliste
Ils sont lieacutes
- au traitement augmentation ou arrecirct prescription drsquoantipsychotiques ou
drsquoantideacutepresseurs
- 19 -
- agrave la psychotheacuterapie impasses psychotheacuterapeutiques theacuterapies cognitivo-
comportementalistes pour anxieacuteteacute personnaliteacutes borderline traitements
antideacutepresseurs reacutesistants
- au geacuteneacuteraliste lui-mecircme contre transfert manque de confiance en soi
neacutecessiteacutes meacutedico-leacutegales
- aux situations drsquourgence ou de crise
54 Abord financier
Une eacutetude reacutealiseacutee par lrsquoAssurance Maladie (18) dresse un portrait des personnes
qui se sont fait rembourser des psychotropes
En 2002 le reacutegime geacuteneacuteral de lrsquoassurance maladie a rembourseacute environ 15 millions
de boites de neuroleptiques soit une deacutepense totale de 220 millions drsquoeuros
Pregraves de 25 de la population proteacutegeacutee par le reacutegime geacuteneacuteral avait beacuteneacuteficieacute au
moins une fois du remboursement drsquoune prescription de psychotropes
27 de la population a eu recours agrave une prescription de neuroleptiques
Drsquoune faccedilon geacuteneacuterale la preacutevalence et la freacutequence des remboursements des
psychotropes augmentent avec lrsquoacircge Elles sont eacutegalement beaucoup plus
importantes pour les femmes que pour les hommes chez les plus de 70 ans 55
des femmes et 33 des hommes Cette progression aussi importante de la
consommation avec lrsquoacircge est une donneacutee reacutecente
11 de la population sous protection juridique sont des utilisateurs reacuteguliers de
psychotropes (plus de 4 remboursements par an)
La majoriteacute des personnes (64) auxquelles sont rembourseacutes des psychotropes
paie le ticket modeacuterateur Les personnes souffrant drsquoune affection de longue dureacutee
les personnes invalides et dans une moindre mesure les personnes beacuteneacuteficiaires de
la CMU compleacutementaire repreacutesentent environ 36 des consommateurs Au total
les ordonnances rembourseacutees de psychotropes sont effectueacutees dans 90 des cas
par un meacutedecin geacuteneacuteraliste
Toutes ces donneacutees font donc du meacutedecin geacuteneacuteraliste un acteur privileacutegieacute dans les
prises en charge psychiatriques drsquoougrave la neacutecessiteacute de prescriptions justifieacutees et
connues tant pour limiter les risques iatrogeacuteniques que pour assurer une bonne
maicirctrise des deacutepenses de santeacute
- 20 -
55 Prescriptions des meacutedecins geacuteneacuteralistes versus psychiatres
Une seule eacutetude (18) publieacutee eacutevaluant lusage des antipsychotiques a eacuteteacute conduite
sur un eacutechantillon repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale en France Un eacutechantillon
de 500 ordonnances incluant la rispeacuteridone rembourseacutees agrave partir du 1er janvier 2001
a eacuteteacute seacutelectionneacute agrave partir de la base de donneacutees de la CNAM-TS (Caisse Nationale
dAssurance Maladie des Travailleurs Salarieacutes) en Aquitaine Il sagissait dune eacutetude
transversale sans recueil de donneacutees sur le deacutebut de la prescription de rispeacuteridone
donc leacutechantillon inclut agrave la fois les prescriptions preacutevalentes (renouvellement) et
incidentes (initiation de traitement) Les donneacutees enregistreacutees par lassurance
maladie ne permettent pas de connaicirctre la posologie (qui peut uniquement ecirctre
estimeacutee par le nombre de boites deacutelivreacutees par uniteacute de temps) et le diagnostic Cette
eacutetude montre que lantipsychotique est tregraves souvent prescrit en association avec un
antideacutepresseur (428 ) en particulier de type ISRS alors quaucune eacutetude na
eacutevalueacute linteacuterecirct ou les risques de ce type dassociation La co-prescription avec un
meacutedicament anticholinergique visant agrave reacuteduire les effets secondaires neurologiques
(extrapyramidaux) est eacutegalement freacutequente (22 ) y compris chez des patients
traiteacutes avec des doses faibles ou modeacutereacutees alors quun des arguments pour justifier
la prescription de ces nouvelles moleacutecules est la rareteacute des effets secondaires
extrapyramidaux Le reacutesultat le plus notable de cette eacutetude est de montrer que la
majoriteacute des neuroleptiques sont prescrits par les geacuteneacuteralistes (64 ) alors que les
indications principales de ce traitement sont les troubles psychotiques peu pris en
charge en meacutedecine geacuteneacuterale Les geacuteneacuteralistes prescrivent des doses de rispeacuteridone
plus eacuteleveacutees en moyenne que les psychiatres (geacuteneacuteraliste 1423 mg par
ordonnance contre 1354 mg pour les psychiatres correspondant agrave des doses
moyennes journaliegraveres de 46 vs 44 mg)
56 Meacutedecine geacuteneacuterale et neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
En labsence deacutetudes anteacuterieures comparables il nest pas possible deacutetablir si les
pratiques de prescription des neuroleptiquesantipsychotiques par les meacutedecins
geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute modifieacutees par lintroduction de ces nouvelles moleacutecules Des
eacutetudes eacutevaluant leacutevolution des prescriptions des antipsychotiques en meacutedecine
geacuteneacuterale conduites au Royaume-Uni suggegraverent toutefois lexistence dune telle
tendance (18) Une premiegravere eacutetude a porteacute sur les prescriptions des antipsychotiques
de 2egraveme geacuteneacuteration en meacutedecine geacuteneacuterale dans 13 laquo Health Authorities raquo de la reacutegion
- 21 -
des West Midlands sur la peacuteriode 1996-2001 Cette eacutetude montre que les
prescriptions (eacutevalueacutees par la dose quotidienne standardiseacutee ou Defined Daily Dose)
ont augmenteacute de 500 pendant cette peacuteriode alors que celle des neuroleptiques
conventionnels diminuait de 24 Cette eacutetude ne permet toutefois pas deacutevaluer la
proportion de sujets exposeacutes agrave ces produits Une autre eacutetude plus deacutetailleacutee a eacuteteacute
conduite au Royaume-Uni agrave partir des donneacutees collecteacutees dans la General Practice
Research Database portant sur les prescriptions de 270 cabinets meacutedicaux de
meacutedecine geacuteneacuterale Tous les patients acircgeacutes de 10 agrave 99 ans avec au moins une
prescription de neuroleptiquesantipsychotiques pendant la peacuteriode 1991-2000 ont
eacuteteacute identifieacutes La proportion annuelle de sujets usagers de
neuroleptiquesantipsychotiques a augmenteacute de 105 agrave 122 pour mille au cours de
cette peacuteriode (soit 16 daugmentation) essentiellement du fait de laugmentation
de la dureacutee de prescription le nombre de nouveaux usagers restant relativement
stable Les prescriptions dolanzapine et de rispeacuteridone les deux antipsychotiques de
2egraveme geacuteneacuteration alors commercialiseacutes ont augmenteacute de maniegravere continue au cours
de la peacuteriode De maniegravere notable moins de 10 des sujets chez qui un traitement
neuroleptiqueantipsychotique eacutetait initieacute souffraient de troubles psychotiques les
indications les plus freacutequentes (50 ) eacutetant les troubles deacutepressifs et anxieux suivis
des deacutemences
6 Particulariteacute du sujet acircgeacute
61 Geacuteneacuteraliteacutes
Selon lrsquoHAS le meacutedecin geacuteneacuteraliste est le principal prescripteur chez les sujets acircgeacutes
qui sont sujets agrave de nombreux seacutejours en eacutetablissement de santeacute Plusieurs
modaliteacutes de prescription sub-optimales chez le sujet acircgeacute sont aujourdhui rapporteacutees
lexcegraves de traitements (laquo overuse raquo) la prescription inapproprieacutee (laquo misuse raquo) et
linsuffisance de traitement (laquo underuse raquo) De plus lrsquoiatrogeacutenie meacutedicamenteuse a
un coucirct humain et eacuteconomique tregraves eacuteleveacute chez la personne acircgeacutee Elle serait
responsable de plus de 10 des hospitalisations chez les sujets acircgeacutes et de pregraves de
20 chez les octogeacutenaires Plusieurs eacutetudes reacutecentes montrent quune partie non
neacutegligeable de cette iatrogeacutenie grave est eacutevitable
La prescription de neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes pose de reacuteels problegravemes tant
leurs effets secondaires sont nombreux Leur recours pour soulager patients et
- 22 -
soignants lors des troubles comportementaux des deacutemences est freacutequent et sollicite
lrsquoinquieacutetude de la haute autoriteacute de santeacute franccedilaise 3 des plus de 65 ans 6 des
plus de 85 ans en consomment ainsi que 18 des patients atteints de la maladie
drsquoAlzheimer
Jusquagrave 80 des patients souffrant dune deacutemence de la maladie dAlzheimer
preacutesentent des troubles psychologiques (deacutepression anxieacuteteacute etc) ou
comportementaux (agitation agressiviteacute etc) au cours de leur maladie La prise en
charge de ces symptocircmes est difficile et neacutecessite souvent agrave cocircteacute de mesures non
pharmacologiques un traitement meacutedicamenteux Les neuroleptiques en particulier
atypiques (aripiprazole clozapine olanzapine queacutetiapine rispeacuteridone et
ziprazidone) sont souvent utiliseacutes dans cette indication
62 Meacuteta analyse
Pourtant une revue systeacutematique reacutecente concluait que les preuves supportant
lutilisation de neuroleptiques atypiques plutocirct quusuels (par exemple halopeacuteridol)
eacutetaient modestes tandis que diverses instances eacutemettaient une mise en garde
concernant un risque accru daccident vasculaire ceacutereacutebral associeacute agrave la prise de
rispeacuteridone et dolanzapine Deux eacutetudes ajoutent des doutes suppleacutementaires sur la
seacutecuriteacute de ces traitements dans cette indication
Une premiegravere eacutetude randomiseacutee controcircleacutee datant de 2005 (4) a compareacute lefficaciteacute
du traitement de lagitation chez des reacutesidents de long seacutejour (N = 93 acircge moyen
838 ans 796 de femmes) par neuroleptique atypique (queacutetiapine jusquagrave 50 mg 2
xj) inhibiteur de laceacutetyl-cholinesteacuterase (rivastigmine jusquagrave 6 mg 2 xj) ou placebo
pendant vingt-six semaines A six et vingt-six semaines lagitation des reacutesidents et
leurs performances cognitives eacutetaient eacutevalueacutees par des eacutechelles valideacutees Environ
89 des participants ont toleacutereacute la dose maximale preacutevue pour chaque traitement
sans diffeacuterence significative entre groupes Aux eacutevaluations de suivi il ny avait
aucune diffeacuterence significative entre les trois groupes en termes de magnitude
dameacutelioration symptomatique ou de proportion de patients ameacutelioreacutes Par contre les
performances cognitives se deacuteteacuterioraient significativement plus dans le groupe traiteacute
par queacutetiapine compareacute aux groupes traiteacutes par placebo et rivastigmine lesquels ne
diffeacuteraient pas lun de lautre
- 23 -
La deuxiegraveme eacutetude (21) une meacuteta-analyse dessais randomiseacutes controcircleacutes publieacutes et
preacutesenteacutes lors de congregraves a eacutevalueacute la surmortaliteacute lieacutee au traitement par
neuroleptiques atypiques des troubles comportementaux associeacutes aux deacutemences
Quinze eacutetudes ont eacuteteacute analyseacutees (dont neuf non publieacutees ) ayant enrocircleacute 5510
patients (acircge moyen 812 ans 70 de femmes 87 avec maladie dAlzheimer)
traiteacutes durant dix agrave douze semaines en geacuteneacuteral Au total le risque de deacutecegraves eacutetait
faiblement mais significativement augmenteacute (35 versus 23) chez les patients
traiteacutes par neuroleptique atypique compareacute au placebo On peut estimer dapregraves ces
reacutesultats quun deacutecegraves ducirc agrave lutilisation dun neuroleptique atypique survient pour cent
patients traiteacutes pendant dix agrave douze semaines En tenant compte de lefficaciteacute
modeste des neuroleptiques dans cette indication les auteurs estiment quun deacutecegraves
surviendrait pour neuf agrave vingt-cinq patients ameacutelioreacutes par ce traitement Lutilisation
dhalopeacuteridol neuroleptique laquotypiqueraquo eacutetait aussi associeacutee agrave une mortaliteacute accrue
bien que non significative (RR 21 95 IC 08-55 p = 015) Malheureusement les
causes exactes de deacutecegraves nont pu ecirctre investigueacutees dans le cadre de cette analyse
et devront ecirctre preacuteciseacutees ulteacuterieurement
Les neuroleptiques atypiques ont une efficaciteacute modeste pour traiter lagitation et les
troubles du comportement qui accompagnent leacutevolution de 60 agrave 80 des patients
souffrant dune deacutemence et pourraient ecirctre responsables dun deacutecegraves pour cent
patients traiteacutes
Ces reacutesultats soulignent limportance dune approche structureacutee de ces troubles
privileacutegiant dabord la recherche dune eacuteventuelle cause autre que la deacutemence
(delirium douleurs etc) et linstauration de mesures non pharmacologiques Un
traitement neuroleptique ne devrait ecirctre envisageacute quapregraves eacutechec de ces mesures
pour une dureacutee limiteacutee et uniquement en cas de rapport risquebeacuteneacutefice favorable
en particulier lors de manifestations mettant en danger le patient ou son entourage
63 Concertation professionnelle
Pour tenter drsquoeacuteclaircir ces difficulteacutes psychiatres et geacuteriatres se sont reacuteunis et
proposent quelques lignes de conduites dans leur laquo Concertation professionnelle sur
le traitement de lrsquoagitation de lrsquoagressiviteacute de lrsquoopposition et des troubles
psychotiques dans les deacutemences raquo publieacutees dans la Revue Geacuteriatrique en novembre
2006 (5)
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Le traitement ne sera pas instaureacute si le symptocircme
- a une origine somatique (par exemple douleur)
- a une origine iatrogegravene
- a reacutepondu agrave des interventions non meacutedicamenteuses environnementales
theacuterapies comportementales
Le traitement sera instaureacute pour reacuteduire les symptocircmes alteacuterant la qualiteacute de vie du
patient ou mettant en peacuteril sa seacutecuriteacute ou celle de son entourage
On srsquoassurera que le patient beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique de la maladie
62 Programme HAS 2007-2010
La prescription des psychotropes dont les neuroleptiques reste donc agrave ameacuteliorer
Cette probleacutematique devient encore plus nette chez les sujets acircgeacutes
Ce constat est partageacute par de nombreux acteurs de la santeacute que ce soit les divers
retours drsquoeacutevaluation des pratiques des professionnels certains rapports comme celui
de lrsquoOPEPS en juin 2006 ou encore les patients eux-mecircmes
Crsquoest ainsi que lrsquoHAS propose un programme par deacutemarche participative
drsquo laquo ameacutelioration de la prescription des psychotropes chez le sujet acircgeacute raquo
Reprenons le communiqueacute de lrsquoHAS preacutesentant cette deacutemarche participative
laquo Ce programme preacutesenteacute officiellement le 7 novembre 2007 a pour objectif
drsquoameacuteliorer les pratiques de prescription des professionnels et lrsquousage des
meacutedicaments psychotropes par les personnes acircgeacutees en particulier dans la
deacutepression lrsquoinsomnie lrsquoanxieacuteteacute et les troubles du comportement
Pour ce faire un ensemble drsquoactions drsquoameacutelioration sont en cours de reacutealisation sur
la peacuteriode 2007-2010 Ces actions srsquoadressent agrave tous les professionnels de santeacute
libeacuteraux ou exerccedilant en eacutetablissements concerneacutes par la prescription des
psychotropes aux personnes acircgeacutees etou par la prise en charge des personnes
acircgeacutees sous traitement psychotrope les meacutedecins geacuteneacuteralistes les meacutedecins
speacutecialistes (geacuteriatres psychiatres neurologues) les pharmaciens les infirmiers les
kineacutesitheacuterapeutes etc Les patients et le grand public en particulier les personnes
acircgeacutees et leur entourage sont eacutegalement concerneacutes par ces actions
- 25 -
La HAS dans le cadre de sa mission sur lrsquoameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute
des soins a inviteacute lrsquoensemble des acteurs de santeacute (professionnels et institutionnels)
concerneacutes par le problegraveme de la prescription des psychotropes chez les personnes
acircgeacutees agrave reacutefleacutechir ensemble afin drsquoapporter une reacuteponse concregravete globale et
coordonneacutee agrave un problegraveme de santeacute identifieacute par tous depuis des deacutecennies et jugeacute
prioritaire par les pouvoirs publics Cette reacuteponse comporte diverses actions portant
sur lrsquoensemble de la prise en charge meacutedicale de la personne acircgeacutee
Pour ce faire la HAS a mis en place une deacutemarche innovante qui repose sur la
coopeacuteration et la mutualisation des compeacutetences des expeacuteriences et des actions sur
le terrain des professionnels de santeacute et des institutions sanitaires
Cette deacutemarche participative inclut
- lrsquoidentification des situations cliniques les plus pertinentes agrave lrsquoorigine de problegravemes
de prescriptions
- pour chacune de ces situations lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoexistant des succegraves et des
manques en termes de pratiques reacuteelles de recommandations et drsquoactions
drsquoameacutelioration en cours afin drsquoidentifier les besoins
- un ensemble drsquoactions pluriannuelles destineacutees agrave ameacuteliorer la prescription et la
consommation des psychotropes dont une journeacutee annuelle nationale drsquoeacutechanges
entre professionnels de santeacute (Rencontres theacutematiques de la HAS)
- la mutualisation des donneacutees permettant drsquoassurer le suivi drsquoactions significatives
au cours du programme
- la mesure de lrsquoimpact de ces actions notamment sur la dynamique professionnelle
et les niveaux de prescription et de consommation des psychotropes raquo
Deux ans apregraves le lancement de ce programme lrsquoHAS publie un premier bilan
drsquoeacutetape globalement encourageant De nombreuses actions ont eacuteteacute et sont encore
actuellement en cours Les premiers reacutesultats des eacutevaluations ont eacuteteacute publieacutes
courant 2010 ainsi que des recommandations claires et lignes de conduite quant aux
troubles du comportement du sujet acircgeacute
- 26 -
LrsquoETUDE
1 Objectif de lrsquoenquecircte
Notre enquecircte a pour objectifs lrsquoeacutetude de la prescription des neuroleptiques en
meacutedecine geacuteneacuterale et en particulier la gestion et preacutevention des effets secondaires
qursquoils soient meacutetaboliques cardiovasculaires endocriniens ou encore cognitifs
Pour cela il semble leacutegitime drsquoeacutetendre notre enquecircte agrave la prescription en geacuteneacuteral de
cette classe theacuterapeutique permettant au mieux drsquoencadrer la connaissance et la
gestion des effets indeacutesirables
2 Mateacuteriel et meacutethode
Il srsquoagit drsquoune enquecircte descriptive transversale baseacutee sur un questionnaire adresseacute agrave
des meacutedecins geacuteneacuteralistes du Val de Marne(94)
21 Le choix geacuteographique
Il a eacuteteacute deacutecideacute de choisir le deacutepartement du Val de Marne
Il srsquoagit de mon deacutepartement de reacutesidence ce choix permettait la simplification du
deacuteroulement de lrsquoeacutetude
22 Critegraveres drsquoinclusion
Les 3 critegraveres drsquoinclusion retenus eacutetaient lrsquoexercice de la meacutedecine geacuteneacuterale en
secteur libeacuteral dans le Val de Marne
- 27 -
23 Critegraveres drsquoexclusion
Les critegraveres drsquoexclusion ont eacuteteacute la pratique drsquoune autre speacutecialiteacute compleacutementaire
lrsquoobtention de compeacutetence particuliegravere en psychiatrie (capaciteacute diplocircmes
universitaires ou interuniversitaires) et lrsquoexercice en milieu hospitalier
24 Deacuteroulement de lrsquoenquecircte
Cette eacutetude srsquoest eacutechelonneacutee sur une peacuteriode allant de mars 2009 agrave janvier 2010
La premiegravere partie de ce travail a eacuteteacute lrsquoeacutelaboration du questionnaire
Il a eacuteteacute fait le choix drsquoun ensemble de questions agrave la fois ouvertes et fermeacutees dans le
but drsquoinduire le moins de reacuteponses possibles
Il srsquoagit drsquoun questionnaire court simple de remplissage rapide
Ce dernier a eacuteteacute laquo testeacute raquo apregraves avoir eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents maicirctres de stage de la
faculteacute de meacutedecine de Paris XII afin drsquoen apporter les modifications utiles
Une fois corrigeacute le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents meacutedecins geacuteneacuteralistes du
Val de Marne
La population cibleacutee a eacuteteacute tireacutee au sort agrave partir des pages jaunes internet
La meacutethode drsquoapproche a eacuteteacute standardiseacutee Les meacutedecins geacuteneacuteralistes ont au
preacutealable eacuteteacute contacteacutes par teacuteleacutephone afin drsquoobtenir lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude
et de fixer un rendez-vous
Il a eacuteteacute deacutecideacute de rencontrer directement les meacutedecins geacuteneacuteralistes inteacuteresseacutes
Lrsquoenvoi du questionnaire nous semblait plus simple et rapide mais moins fiable
Je me suis ainsi rendu dans les cabinets afin de recueillir les reacuteponses
Lrsquoensemble des reacutesultats a eacuteteacute consigneacute dans un tableau Excel et a eacuteteacute traiteacute de
faccedilon manuelle
- 28 -
25 Le questionnaire
Il comporte 24 questions dont 7 ouvertes et a eacuteteacute diviseacute en 5 parties
- Critegraveres drsquoinclusions
- Morphologie de notre population srsquointeacuteressant au mode drsquoexercice aux
caracteacuteristiques deacutemographiques ainsi qursquoagrave lrsquoeacutequipement du cabinet
- Habitudes de prescription et de gestion de la population psychiatrique en
se basant sur la Classification Internationale des Maladies (CIM-10)
- Habitudes drsquoinstauration theacuterapeutique avec les choix preacutefeacuterentiels et les
mesures prises avant la prescription du traitement
- Habitudes de surveillance et gestion des risques de prescription
3 Reacutesultats
31Caracteacuteristiques de la population
300 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute contacteacutes apregraves tirage au sort
311Inclusion dans lrsquoeacutetude
Sur cet ensemble
-109 ont accepteacute de me recevoir afin de reacutepondre au questionnaire
Lrsquoensemble des reacuteponses ont eacuteteacute reacutecolteacutees lors des entretiens les 109
questionnaires ont donc eacuteteacute exploitables
-154 nrsquoont pas pu ecirctre interrogeacutes dont
-47 nrsquoeacutetant pas joignable apregraves 3 tentatives
-107 par refus (direct ou laquo barrage raquo par le secreacutetariat)
-37 reacutepondaient aux critegraveres drsquoexclusion
-6 avaient des compeacutetences psychiatriques particuliegraveres
-31 exerccedilaient une activiteacute meacutedicale compleacutementaire
- 29 -
312 Sexe
109 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont participeacute agrave lrsquoenquecircte 41 femmes (38) et 68
hommes (62) (Graphique 1)
Graphique 1 Reacutepartition du sexe des meacutedecins participants
(Uniteacutes exprimeacutees en nombre absolu de meacutedecins)
313 Moyenne drsquoacircge
La moyenne drsquoacircge de notre population tout sexe confondu est 403 et srsquoeacutechelonne
de 29 agrave 59 ans
La moyenne drsquoage des femmes est de 357 et celle des hommes est de 428
314 Mode drsquoexercice
70 des meacutedecins interrogeacutes travaillent en cabinet de groupe soit 64
39 exercent en cabinet de faccedilon isoleacutee soit 36
81 des meacutedecins sont titulaires (74) contre 28 remplaccedilants (26)
315 Ancienneteacute
La moyenne drsquoanneacutee drsquoexercice pour notre population est de 105 ans
316 Formation
39 sont adheacuterents agrave une socieacuteteacute de formation meacutedicale continue
21 meacutedecins pensent avoir reccedilu au cours de leur cursus une formation quant agrave
lrsquousage des neuroleptiques soit 19 (Graphique 2)
68
41
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Homme Femme
- 30 -
Graphique 2 Formation aux neuroleptiques des participants
(Uniteacutes exprimeacutees en de la population eacutetudieacutees)
Parmi ceux eacutetant inscrits dans une association de FMC 26 ont reccedilu une formation
agrave lrsquousage des neuroleptiques contre 17 chez les non-inscrits
317 Equipement du cabinet
44 des meacutedecins possegravedent un ECG au cabinet soit 40
53 des meacutedecins interrogeacutes disposent drsquoune forme injectable de neuroleptique au
cabinet soit 48
32 Habitudes de prescription
321 Les geacuteneacuteralistes prescrivent-ils des neuroleptiques
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoenquecircte
100 ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques 101 reconnaissent en prescrire parfois
(92) et 8 en prescriraient souvent (8)
7 des meacutedecins en revanche avouent ne jamais reacutealiser de prescription initiale soit
6
19
81
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Formation Pas de formation
Formation
Pas de formation
- 31 -
322 Quelles classes theacuterapeutiques sont prescrites
La risperdone a deacutejagrave eacuteteacute prescrite par 61 des meacutedecins interrogeacutes (Graphique 3)
0
10
20
30
40
50
60
70Risperdal
Haldol
Tercian
Tiapridal
Zyprexa
Abilify
Solian
Loxapac
Nozinan
Largactil
Leponex
Orap
Fluenxol
Neuleptil
Graphique 3 Diffeacuterents neuroleptiques prescrits en meacutedecine geacuteneacuterale
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque neuroleptique)
323 Pour quelle population les neuroleptiques sont-ils prescrits
A domicile
78 des meacutedecins prescrivent des neuroleptiques pour les 18-65 ans
Aucune prescription nrsquoest faite pour les patients mineurs
47 des meacutedecins prescrivent pour les 65-75 ans 44 pour les 75-85 ans et 25
pour les sujets acircgeacutes de plus de 85 ans (Graphique 4)
Graphique 4 Prescription des neuroleptiques agrave domicile
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
0102030405060708090
A domicile
- 32 -
En institution
3 des meacutedecins prescrivent pour les patients mineurs 14 pour les 18-65 ans
36 pour les 65-75 ans 50 pour les 75-85 ans et 39 pour les sujets acircgeacutes de plus
de 85 ans (Graphique 5)
Graphique 5 Prescription des neuroleptiques en institution
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
324 Quelles sont les indications de prescription
Les troubles schizophreacuteniques repreacutesentent lrsquoindication la plus freacutequemment citeacutee
pour la prescription des neuroleptiques (85)
Viennent ensuite les troubles mentaux drsquoorigine organique (64) les troubles du
comportement et de la personnaliteacute (59) les troubles secondaires agrave la
consommation de psychotropes les troubles de lrsquohumeur (51) les troubles
neacutevrotiques (25) les douleurs chroniques (24) les retards mentaux (10) les
troubles du comportement de lrsquoenfance et de lrsquoadolescence (7) ainsi que les
troubles du deacuteveloppement (5) (Graphique 6)
0
20
40
60
Enfantsadolescents 18-65 ans 65-75 ans 75-85 ans Plus de 85 ans
En institution
- 33 -
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
F00-
09
F10-
19
F20-
29
F30-
39
F40-
49
F60-
69
F70-
79
F80-
89
F90-
99
R52
Graphique 6 Indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Annexe 6 pour CIM-10
(Uniteacutes exprimeacutees en des indications citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
325 Des alternatives sont-elles proposeacutees (Graphique 7)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
-27 ne proposent pas drsquoalternative (25)
-22 prescrivent un carbamate (Equanil) soit 20
-15 proposent une prise en charge psychologique (en institution) soit 14
-15 prescrivent des benzodiazeacutepines soit 14
-7 proposent une prescription drsquoinhibiteur de la cholinesteacuterase soit 65
-13 prescrivent des antideacutepresseur soit 115
-5 prescrivent des antiH1 seacutedatifs soit 45
-5 ont recours agrave une contention de leur patient soit 45
- 34 -
0 5 10 15 20 25 30
Pas dalternative
Carbamate
Psychotheacuterapie
Benzodiazeacutepine
Antideacutepresseur
Anticholinesteacuterasique
Contention
AntiH1 seacutedatifs
Graphique 7 Alternatives agrave la prescription de neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des alternatives citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
326 Plusieurs neuroleptiques sont-ils prescrits en association (Graphique 8)
Chez les meacutedecins interrogeacutes
-79 ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association soit 733
-30 peuvent prescrire plusieurs neuroleptiques en association soit 267 dont
26 (86) uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre
Pas dassociation
Association suravis
Association sansavis
Graphique 8 Associations meacutedicamenteuses de neuroleptiques
- 35 -
327 Quelles classes meacutedicamenteuses sont prescrites en association
(Graphique 9)
-16 (146) ne prescrivent pas drsquoautres meacutedicaments psychotropes en association
aux neuroleptiques
-Parmi les 93 (854) qui prescrivent en association des psychotropes 22 le font
uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre soit 236
1622
71
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pas dassociation auxpsychotropes
Associations auxpsychotrope sur avis
Associations sans avis
Pas dassociation aux psychotropes
Associations aux psychotrope suravis
Associations sans avis
Graphique 9 Associations drsquoautres psychotropes aux neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en valeur absolue des meacutedecins interrogeacutes)
33 Instauration drsquoun traitement par neuroleptique
331Bilan initial (Graphique 10)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes 14 nrsquoeffectuent aucun bilan
Parmi les 86 de prescripteurs de bilan initial 6 calculent lrsquoIMC 18 reacutealise un
ECG preacute-theacuterapeutique 6 reacutealisent une imagerie ceacutereacutebrale 42 prescrivent un
bilan biologique et aucun ne prescrit un EEG
Et sur lrsquoensemble des bilans biologiques prescrits nous retrouvons
-Bilan de la fonction reacutenale dans 25
-Bilan heacutepatique dans 22
- 36 -
-Ionogramme sanguin dans 6
-Bilan lipidique dans 9
-Bilan glucidique dans 19
-Bilan thyroiumldien dans 3
-Dosage des BHCG dans 3
-Dosage des CPK dans 3
0 10 20 30 40 50
Rien
IMC
Biologie
ECG
Imagerie
Graphique 10 Bilans preacutetheacuterapeutiques prescrits par les meacutedecins geacuteneacuteralistes
(Uniteacutes exprimeacutees en des bilans reacutealiseacutes par les meacutedecins interrogeacutes)
332 Quelle surveillance apregraves lrsquoinstauration du traitement
(Graphique 11)
32des meacutedecins recherchent systeacutematiquement des effets secondaires
neurologiques (principalement la recherche de syndrome extrapyramidal)
26 prescrivent une surveillance biologique dite laquo standard raquo fonction reacutenale bilan
heacutepatique numeacuteration et formule sanguine
115 reacutealisent systeacutematiquement un ECG
9 surveillent la prise de poids avec eacutevaluation de lrsquoIMC
9 recherchent des troubles lipidiques ou glyceacutemiques
7 recherchent des effets secondaires cognitifs
- 37 -
Graphique 11 Surveillance apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
333 Dans quels deacutelais sont reacuteeacutevalueacutes les patients
42 des meacutedecins interrogeacutes revoient leurs patients 15 jours apregraves lrsquoinstauration
drsquoun traitement par neuroleptiques
Ils sont 36 agrave les revoir degraves la premiegravere semaine 15 au bout drsquoun mois 5 agrave
partir du second mois de traitement et 2 apregraves 2 mois (Graphique 12)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 semaine 2 semaines 1 mois 2 mois gt 2 mois
Graphique 12 deacutelai de reacuteeacutevaluation des patients apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptique
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
0 5 10 15 20 25 30 35
Syndrome parkinsonnien
Biologie
ECG
IMC
Syndrome meacutetabolique
Cognition
- 38 -
334 Conseils donneacutes aux patients
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
- 9 ne donnent pas de consigne particuliegravere lors du deacutebut de traitement
- Dans les 91 donnant des conseils nous retrouvons
- 100 drsquoabsence de conseils dieacuteteacutetiques
- 15 donnent des informations sur la survenue drsquoeffets neurologiques
- 10 deacuteconseillant la conduite automobile
- 6 deacuteconseillant la consommation drsquoalcool
- 7 recommandant de consulter si apparition drsquoun eacutetat feacutebrile ou
survenue drsquoun malaise
34 Effets secondaires des neuroleptiques
341 Avantages des neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les meacutedecins interrogeacutes 87 reconnaissent des avantages aux
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les 13 restant 75 avouent ne pas bien connaicirctre cette classe
meacutedicamenteuse tandis que 25 pensent que les neuroleptiques atypiques ne
repreacutesentent aucun avantage
41 pensent que les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration apportent une meilleure
toleacuterance clinique sans preacutecision
35 leur allegraveguent moins drsquoeffets secondaires principalement neurologiques
6 les trouvent plus efficaces sans preacutecision et 3 les trouvent plus simples agrave
utiliser que les neuroleptiques dits laquo traditionnels raquo
(Graphique 13)
- 39 -
0 10 20 30 40 50
Meilleur toleacuterance
Moins deffet indeacutesirable
Ne sait pas
Plus efficace
Pas davantage
Plus simple dutilisation
Graphique 13 Avantages connus aux neuroleptiques dits laquo atypiques raquo
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
342 Quels effets secondaires connaissez-vous
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoeacutetude nous retrouvons parmi les
effets indeacutesirables citeacutes
Les effets neurologiques dans 73 le syndrome malin et les troubles
anticholinergiques dans 26 les effets cardiaques meacutetaboliques ainsi que la prise
de poids dans 19 les troubles cognitifs ainsi que la somnolence dans 19 les
perturbations de la reacutegulation glyceacutemique dans 9 les effets endocriniens dans 7
et une augmentation de la mortaliteacute dans 2 (Graphique 14)
Neurologique (73)
Cardiologique (19)
Meacutetabolique (19)
Poids (19)
Syndrome malin (26)
Cognition (19)
Diabegravete (7)
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes pour chaque effet indeacutesirable)
- 40 -
343 Prise en charge des effets extrapyramidaux
(Graphique 15)
La prise en charge des syndromes parkinsoniens sous neuroleptique a eacuteteacute proposeacutee
dans
- 85 des cas avec lrsquoutilisation de correcteurs
- 9 des cas avec la diminution des doses
- 2 des cas par la prescription drsquoantispastique type Lioresal
- 2 des cas par lrsquoarrecirct du neuroleptique
- 2 des cas par un transfert dans un service drsquourgence
Correcteurs
(85)
Diminution des
doses (9)
Antispastiques
(2)
Arrecirct du
traitement (2)
Urgences (2)
Graphique 15 gestion des effets parkinsoniens des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
344 Prescription des correcteurs
100 des meacutedecins interrogeacutes ne prescrivent pas de correcteur systeacutematiquement
en association avec un neuroleptique
- 41 -
4 Discussion des reacutesultats de lrsquoeacutetude
Notre eacutetude se base sur plusieurs constats
La psychiatrie repreacutesente une large proportion des consultations en meacutedecine
geacuteneacuterale Le meacutedecin de famille repreacutesente le premier recours
Les prescriptions theacuterapeutiques qui en deacutecoulent sont donc nombreuses
Les neuroleptiques constituent une large gamme meacutedicamenteuse aux effets
indeacutesirables souvent meacuteconnus et aux effets secondaires mal maicirctriseacutes
A ce jour je nrsquoai pas connaissance drsquoeacutetudes eacutevaluant cette prescription en meacutedecine
geacuteneacuterale
Il nous a donc sembleacute judicieux drsquoen eacutevaluer les pratiques
Notre questionnaire srsquoarticulait sur 3 grands axes le morphotype de la population
les habitus de prescription ainsi que la connaissance et la maicirctrise des effets
indeacutesirables des neuroleptiques
Nous allons donc reprendre ici point par point les reacutesultats afin drsquoen tirer la
conclusion de notre eacutetude
41 La meacutethode
411 Le choix de lrsquoeacutetude
Nous avons deacutecideacute drsquoentreprendre une eacutetude descriptive transversale ou encore
laquo enquecircte drsquoopinion raquo
Ce genre drsquoeacutetude reste le plus facilement reacutealisable avec un eacutechantillon correct
malgreacute un apport statistique moindre par rapport agrave drsquoautres meacutethodologies
Une revue de dossier est peu applicable et reacutealisable dans ce contexte Il est en effet
difficile de revoir agrave posteriori les dossiers dans les cabinets de praticiens que nous ne
connaissons pas
Il a donc eacuteteacute pris comme deacutecision de reacutealiser un questionnaire afin de le soumettre
aux meacutedecins geacuteneacuteralistes
- 42 -
Les critegraveres drsquoexclusions ont eacuteteacute choisis de faccedilon agrave eacutecarter les meacutedecins geacuteneacuteralistes
ayant des connaissances ou une formation particuliegravere en psychiatrie Ces derniers
ont eacuteteacute peu nombreux
412 Le questionnaire
4121 La reacutealisation du questionnaire
Lrsquoobjectif principal eacutetait de reacutealiser un questionnaire court simple et compreacutehensible
Tous les sujets nrsquoont pu y ecirctre de ce fait abordeacutes Il a donc eacuteteacute deacutecideacute de lrsquoarticuler
autour des trois axes susciteacutes
Un laquo preacute-questionnaire raquo a eacuteteacute reacutealiseacute afin de reacutealiser un test de faisabiliteacute Celui-ci a
eacuteteacute soumis agrave diffeacuterents maicirctres de stages de la faculteacute de meacutedecine Paris XII ainsi
qursquoau responsable des thegraveses afin de recueillir leurs remarques et conseils
Le preacute questionnaire a donc eacuteteacute corrigeacute et finaliseacute pour aboutir au support actuel de
notre eacutetude
4122 Le recueil des reacuteponses
Le recueil des reacuteponses a eacuteteacute standardiseacute pour lrsquoensemble des participants
Un premier contact a eacuteteacute pris avec les meacutedecins seacutelectionneacutes et ce par teacuteleacutephone
Le mecircme discours simple a eacuteteacute employeacute afin drsquoobtenir ou non leur accord
Il leur a eacuteteacute demandeacute srsquoils accepteraient de me recevoir pour reacutepondre au
questionnaire et participer agrave la reacutealisation de ma thegravese
Nous avons obtenu un taux de reacuteponse positive de 36 ce qui est concordant avec
ce genre drsquoeacutetude
Crsquoest par cette standardisation et le fait de recueillir directement les reacuteponses que la
meacutethode me semble judicieuse et plus proche des pratiques quotidiennes
Le fait drsquoenvoyer le questionnaire (questionnaire en ligne voie postale hellip) diminue la
pertinence des reacuteponses
- 43 -
413 Notre eacutechantillon
4131 Le choix geacuteographique
Jrsquoai choisi comme lieu drsquoinvestigation le deacutepartement du val de Marne
Il srsquoagit de mon lieu de reacutesidence ce choix a donc permis de simplifier le recueil des
reacuteponses agrave la rencontre des meacutedecins
Avec une population totale de 1 310 876 habitants en 2008 le deacutepartement se place
au 10egraveme rang national En 2006 256 de la population avaient moins de 20 ans
571 avaient de 20 agrave 59 ans et 17 avaient 60 ans ou plus
La densiteacute meacutedicale des geacuteneacuteralistes du Val de Marne se situe discregravetement au
dessus de la moyenne nationale avec 177 contre152 meacutedecins geacuteneacuteralistes pour
100000 habitants
Fait important nous notons en revanche uniquement 13 psychiatres pour 100000
habitants ce qui souligne le rocircle majeur de la meacutedecine geacuteneacuterale dans la prise en
charge de la psychiatrie ambulatoire
Le Val de Marne nrsquoeacutechappe pas agrave la feacuteminisation du corps meacutedical puisqursquoil recense
47 de femme chez les meacutedecins geacuteneacuteralistes contre 39 pour la moyenne
nationale
La moyenne drsquoage des meacutedecins est similaire aux chiffres nationaux avec 49 ans
Crsquoest en cela que ce choix mrsquoa paru inteacuteressant
4132 La population eacutetudieacutee
Les praticiens ont donc eacuteteacute tireacutes au sort au sein de la liste espeacutereacutee exhaustive des
pages jaunes internet comportant 889 meacutedecins geacuteneacuteralistes
La repreacutesentativiteacute de notre eacutechantillon a donc pu ecirctre assureacutee par cette
randomisation
Lrsquoeacutechantillon reste de taille modeste mais cela mrsquoa permis drsquoaller directement agrave la
rencontre des praticiens et de les sensibiliser aux questions que soulegraveve la thegravese
Les meacutedecins acceptant de reacutepondre au questionnaire se sont montreacutes dans la plus
grande majoriteacute agrave lrsquoeacutecoute et inteacuteresseacutes par lrsquointeacuterecirct que jrsquoai pu porter agrave leur pratique
Notre moyenne drsquoacircge de 403 ans est en dessous de la moyenne nationale et le
pourcentage de meacutedecins masculins plus eacuteleveacute
- 44 -
42 Reacutesultats
421 Equipement du cabinet
Dans notre eacutetude 40 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes possegravede un ECG
Des eacutetudes et thegraveses reacutecentes suggeacuteraient des taux de possession variant de 35 agrave
50 (14)(24) Ce taux est bien eacutevidemment insuffisant
Comme nous avons pu le voir lrsquoinstauration drsquoun traitement par neuroleptique est
difficilement concevable sans ECG preacutealable avec mesure de lrsquoespace QT
Uniquement avec cela nous pouvons conclure que 60 des meacutedecins prescrivent
leur neuroleptique en prenant un risque dit cardiaque
Fait important eacutegalement 48 des geacuteneacuteralistes possegravedent une forme injectable dite
drsquourgence dans leur cabinet (Loxapine dans la plus grande majoriteacute des cas) Ce
choix me semble licite dans le cadre drsquoun exercice isoleacute et doit faire partie des choix
de meacutedicaments drsquourgence
422 Habitudes de prescription
La totaliteacute des meacutedecins interrogeacutes ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques le plus
souvent laquo parfois raquo (92) Une faible proportion (6) ne les prescrit jamais en
instauration theacuterapeutique et demande un avis psychiatrique
Ce domaine ne sort pas des recommandations en particulier dans les psychoses ougrave
les neuroleptiques doivent ecirctre prescrits le plus preacutecocement possible A nuancer
toutefois par la difficulteacute seacutemiologique psychiatrique neacutecessitant une pratique
quotidienne afin de proposer des diagnostics exacts avec des theacuterapeutiques
adapteacutees
Nous avons pu voir eacutegalement que le neuroleptique le plus freacutequemment prescrit
reste la Risperdone Proportion eacuteleveacutee probablement par le fait qursquoil srsquoagit du
neuroleptique atypique drsquoutilisation courante avec lrsquoautorisation de mise sur le
marcheacute la plus ancienne et qursquoil garde une image plutocirct positive ce qui nrsquoest pas le
cas de lrsquoOlanzapine
Les moleacutecules plus reacutecemment mises sur le marcheacute comme lrsquoAripriprazole restent
moins prescrites probablement par la neacutecessiteacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes agrave avoir
plus de recul sur les nouvelles moleacutecules
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
BIBLIOGRAPHIE
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25) Troubles graves du rythme ventriculaire morts subites et neuroleptiques Rev
Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 10 -
1 Quelques aspects historiques
1952 anneacutee de commercialisation de la Chlorpromazine (Largactilreg) et des
premiers bouleversements de la psychiatrie Une laquo libeacuteration raquo faccedilon Pinel retirant
les chaicircnes des alieacuteneacutes mais aussi les premiegraveres critiques des neuroleptiques les
qualifiant de laquo camisole chimique raquo
En un peu plus de cinquante ans la psychiatrie a connu une eacutevolution remarquable agrave
lrsquoinstar du deacuteveloppement de la classe meacutedicamenteuse des neuroleptiques De
nombreuses moleacutecules ont vu le jour ainsi que divers essais de classification (Delay
et Denicker en 1961 (7) Bobon en 1972 Deniker et Ginester en 1976 hellip)
Crsquoest en 1957 que la deacutefinition psychophysiologique du neuroleptique a eacuteteacute
proposeacutee reposant sur cinq critegraveres deacutesormais classiques
-Activiteacute psycholeptique non hypnotique (indiffeacuterence psychomotrice)
-Efficaciteacute dans les eacutetats drsquoexcitation drsquoagressiviteacute
-Action antipsychotique
-Induction de manifestations secondaires neurologiques et neuroveacutegeacutetatives
-Action sous corticale dominante
Les anneacutees 1990 ont eacuteteacute un reacuteel tournant dans lrsquohistoire des neuroleptiques avec la
commercialisation de certaines moleacutecules ne posseacutedant pas toutes ces activiteacutes et
avec peu de retentissement extrapyramidal Crsquoest ce que nous appelons les
neuroleptiques laquo atypiques raquo ou de seconde geacuteneacuteration Beaucoup drsquoauteurs
preacutefegraverent alors lrsquoutilisation du terme laquo antipsychotiquesraquo
Une classification baseacutee sur lrsquoactiviteacute theacuterapeutique peut ecirctre inteacuteressante agrave retenir
avec 4 groupes comprenant les neuroleptiques anti-deacuteficitaires anti-productifs
seacutedatifs et atypiques
Degraves 1991 mise sur le marcheacute de la Clozapine puis en 1993 pour la Risperdone de
nombreuses eacutetudes ont eacuteteacute reacutealiseacutees afin de montrer la supeacuterioriteacute de ces
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration par rapport aux neuroleptiques
dits laquo typiques raquo
- 11 -
2- La controverse des antipsychotiques
Le profil pharmacologique particulier de ces moleacutecules laquo atypiques raquo semble offrir
une meilleure toleacuterance neurologique avec des gains theacuterapeutiques sur les
composantes deacuteficitaires et cognitives des troubles psychotiques
Les antipsychotiques ont donc eacuteteacute annonceacutes comme reacutevolutionnaires Les quinze
anneacutees de recul depuis leur introduction montrent en revanche un bilan beaucoup
plus nuanceacute
Les neuroleptiques atypiques ne preacutesenteraient pas drsquoavantage theacuterapeutique par
rapport aux neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration
Deux eacutetudes indeacutependantes financeacutees par des institutions gouvernementales lrsquoune
ameacutericaine (eacutetude CATIE du NIMH) et lrsquoautre anglaise (CUtLASS) le deacutemontrent
21 Lrsquoeacutetude CATIE
Lrsquoeacutetude CATIE (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness) (15)
publieacutee reacutecemment a tenteacute de mesurer lrsquoefficaciteacute des antipsychotiques atypiques
(Olanzapine Queacutetiapine Rispeacuteridone et Ziprasidone) et de lrsquoantipsychotique
classique perfeacutenazine en situation reacuteelle (laquoeffectivenessraquo) pour le traitement de
troubles schizophreacuteniques
Le critegravere drsquoeacutevaluation eacutetait le suivant lrsquoarrecirct du traitement pour nrsquoimporte quelle
raison (par exemple manque drsquoefficaciteacute ou apparition drsquoeffets indeacutesirables) Les
reacutesultats de cette eacutetude randomiseacutee eacutetaient deacutecourageants plus de 70 des
patients ont arrecircteacute leur traitement avant drsquoavoir atteint la dureacutee de traitement de 18
mois initialement preacutevue Lrsquoolanzapine avait le plus faible taux drsquoabandon du
traitement mais par rapport aux autres antipsychotiques elle eacutetait associeacutee plus
freacutequemment agrave des effets indeacutesirables meacutetaboliques tels que prise de poids et
eacuteleacutevation des taux drsquoheacutemoglobine glyqueacutee de cholesteacuterol total et de triglyceacuterides
(New England Journal of Meacutedicine 2005)
- 12 -
22 Lrsquoeacutetude CUtLASS 1
Lrsquoautre eacutetude CUtLASS 1 (20) (Commentary on Cost Utility of the Latest
Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study) montre comme dans lrsquoeacutetude CATIE que
les antipsychotiques de premiegravere geacuteneacuteration sont aussi efficaces et aussi bien
toleacutereacutes que les nouveaux Pour une efficaciteacute similaire vu les inquieacutetudes
grandissantes concernant les effets secondaires meacutetaboliques (obeacutesiteacute diabegravete) et
vu le coucirct tregraves eacuteleveacute des nouveaux meacutedicaments (risperidone olanzapine
quetiapine ziprasidone et aripiprazole) il ne semble pas y avoir drsquoavantage agrave leur
utilisation Les avantages perccedilus au deacutepart reacutesultent probablement drsquoune
comparaison dans les eacutetudes avec des doses beaucoup plus eacuteleveacutees drsquohalopeacuteridol
et de biais dans la composition des cohortes (surrepreacutesentation de patients
reacutesistants aux neuroleptiques)
23 Lrsquoaffaire Zyprexa
Les firmes produisant ces neuroleptiques atypiques subissent des revers suite aux
plaintes drsquoassociations de patients aux USA
Dans le New York Times du vendredi 5 janvier 2007 (1) on peut lire
laquo Eli Lilly a conclu un accord avec un groupe de 18000 patients ayant porteacute plainte
contre la firme apregraves avoir deacuteveloppeacute un diabegravete sous Zyprexareg (dans des
indications de schizophreacutenie ou de trouble bipolaire) Une somme de 500 millions de
dollars sera verseacutee aux plaignants pour mettre fin agrave la proceacutedure raquo
En tenant compte des accords deacutejagrave conclus crsquoest une somme totale de 12 milliard
qui aura permis de deacutedommager les 28500 personnes qui ont deacuteclareacute avoir subi des
dommages suite agrave la prise du Zyprexareg
Il y aurait encore 1200 plaintes en cours Le Zyprexareg a eacuteteacute utiliseacute par environ 20
millions de personnes dans le monde depuis sa commercialisation en 1996 raquo
La firme Lilly a eacuteviteacute un procegraves public en offrant des compensations financiegraveres de 90
000 dollars en moyenne par plaignant en 2005
- 13 -
Des documents internes agrave la firme accreacuteditent lideacutee quelle aurait dissimuleacute des
informations agrave la Food and Drug Administration ameacutericaine Linformation officielle
sur lolanzapine mentionne aujourdhui un risque dhyperglyceacutemie plus important
quavec dautres antipsychotiques atypiques
La FDA a eacutemis en 2006 (3) un avertissement concernant lrsquoAripiprazole (Abilifyreg)
suite agrave lrsquoobservation drsquohypotension orthostatique importante et de rares cas de
syndrome neuroleptique malin
Rappelons lrsquoavertissement de lrsquoEMEA (9) (agence europeacuteenne du meacutedicament) de
mars 2004 concernant lrsquoutilisation du Zyprexareg chez les personnes acircgeacutees deacutementes
ou preacutesentant des troubles du comportement qui est associeacutee agrave un risque 2 agrave 3 fois
plus eacuteleveacute drsquoaccidents vasculaires ceacutereacutebraux Ce risque ne peut pas ecirctre exclu pour
les autres neuroleptiques atypiques ni pour les classiques
La commercialisation de ces neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration a eu eacutegalement
une incidence non neacutegligeable sur les budgets des eacutetablissements de psychiatrie
Avec eux la part consacreacutee aux deacutepenses pharmaceutiques a connu une
augmentation flagrante puisque depuis elle avoisine les 5 par an Par ailleurs si
les effets extrapyramidaux des neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration se sont
trouveacutes releacutegueacutes au second plan drsquoautres effets tout aussi deacutefavorables au
pronostic du patient comme le syndrome meacutetabolique la prise de poids ou les
risques cardiovasculaires dominent deacutesormais le tableau des effets indeacutesirables
induits par ces nouvelles moleacutecules
3 Effets cardiovasculaires et meacutetaboliques des neuroleptiques
Les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration entrainent alors moins drsquoeffets
secondaires neurologiques connus de longue date Il semble donc drsquoactualiteacute de
srsquointeacuteresser agrave ces effets secondaires connus et meacutediatiseacutes
31 Risque cardiovasculaire
Ce nrsquoest que depuis quelques anneacutees que lrsquoattention est attireacutee sur le risque
arythmogegravene des neuroleptiques entraicircnant le retrait du marcheacute drsquoun certain nombre
de produits Crsquoest ainsi que par exemple dans le courant de lrsquoanneacutee 2002 la forme
- 14 -
orale de la speacutecialiteacute agrave base de dropeacuteridol a eacuteteacute supprimeacutee du marcheacute Le risque
drsquoallongement de lrsquointervalle QT est aussi mentionneacute dans un nombre croissant de
notices de neuroleptiques
La mort subite est plus freacutequemment observeacutee chez des patients psychiatriques que
dans la population geacuteneacuterale et lrsquoon suspecte que cette diffeacuterence peut srsquoexpliquer
au moins partiellement par les effets cardiotoxiques des neuroleptiques qui sont
utiliseacutes par beaucoup de ces patients comme lrsquoallongement de lrsquointervalle QT
pouvant provoquer des torsades de pointes La plupart des cas drsquoallongement de
lrsquointervalle QT sont rapporteacutes avec les pheacutenothiazines en particulier Selon un article
de La Revue Prescrire (23) le risque drsquoallongement de lrsquointervalle QT ne peut ecirctre
exclu pour aucun neuroleptique mais il nrsquoest pas possible de preacuteciser le niveau de
risque respectif des diffeacuterents neuroleptiques Les eacutetudes eacutepideacutemiologiques relatives
agrave cet effet indeacutesirable sont peu nombreuses
Le risque drsquoallongement de lrsquointervalle QT avec les neuroleptiques est surtout eacuteleveacute
en preacutesence de facteurs de risque tels que les bradycardies troubles eacutelectrolytiques
(surtout hypokalieacutemie) allongement congeacutenital de lrsquointervalle QT surdosage
affections cardiaques et traitement concomitant avec drsquoautres meacutedicaments
allongeant lrsquointervalle QT ou ralentissant la meacutetabolisation du neuroleptique
Le risque relatif de mort subite lors drsquoun traitement par neuroleptique serait alors
multiplieacute par 24
Tout cela impose donc un bilan cardiologique minimal (ECG bilan des interactions
meacutedicamenteuses potentielles) avant lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptiques ainsi qursquoune surveillance rigoureuse Plusieurs protocoles ont eacuteteacute mis
au point
32 Risque meacutetabolique
321 Dyslipideacutemie sous neuroleptiques
Les neuroleptiques sont incrimineacutes aussi par leur rocircle dans lrsquoatheacuterogeacutenegravese
Lrsquoiatrogeacutenie des pheacutenothiazines est mise en eacutevidence depuis les anneacutees 1970
Une place toute particuliegravere est agrave reacuteserver aux dibenzodiazeacutepines en particulier la
Clozapine (risque drsquohypertriglyceacuterideacutemie) et lrsquoOlanzapine (risque
drsquohypertriglyceacuterideacutemie seacutevegravere et drsquohypercholesteacuteroleacutemie)Le risque drsquoaccident
- 15 -
cardiovasculaire majeur pourrait ecirctre multiplieacute par 2 agrave 4 chez un fumeur sans HTA
exposeacute agrave une dibenzodiazeacutepine pendant 10 ans (17)
Il est donc recommandeacute de reacutealiser un controcircle biologique avant toute instauration
drsquoun neuroleptique En cas de trouble lipidique preacuteexistant il est deacuteconseilleacute drsquoutiliser
la Clozapine ou lrsquoOlanzapine en premiegravere intention
La surveillance biologique sera annuelle pour les neuroleptiques agrave faible risque
lipidogegravene (butyropheacutenones rispeacuteridone aripiprazole et ziprasidone) sauf si le bilan
lipidique initial est perturbeacute et trimestrielle avec les meacutedicaments agrave fort potentiel
lipidogegravene (pheacutenothiazines clozapine olanzapine queacutetiapine)
322 Rocircle diabeacutetogegravene des neuroleptiques
La prise de poids provoqueacutee par la plupart des neuroleptiques (effet seacutedatif
seacutedentariteacute diminution du meacutetabolisme de base augmentation des apports
caloriques) est connue de longue date Ces derniegraveres anneacutees les neuroleptiques ont
eacuteteacute mis en cause par les modifications meacutetaboliques qursquoils peuvent entraicircner et en
particulier lrsquoapparition de diabegravetes
3221 Physiopathologie
Le rocircle diabeacutetogegravene pourrait srsquoexercer agrave plusieurs niveaux
1) Induction drsquoune reacutesistance peacuteripheacuterique agrave lrsquoinsuline (peut-ecirctre par la biais de
lrsquoaugmentation de la leptineacutemie conseacutecutive agrave la prise de poids)
Inhibition hypotheacutetique du fonctionnement des cellules becircta des icirclots de Langherans
par antagonisme alpha 2-adreacutenergique et 5-HT1A2A2C (les antagonistes
dopamine-seacuterotonine causent plus de diabegravetes que les autres NL)
2) Effets toxiques directs hypotheacutetiques sur les icirclots de Langerhans
3) Reacuteveacutelation drsquoune vulneacuterabiliteacute au diabegravete propre agrave la psychose
Des cas de diabegravete sous chlorpromazine ont eacuteteacute rapporteacutes degraves les anneacutees 1950
Lrsquointroduction des pheacutenothiazines a multiplieacute par quatre lrsquoincidence du diabegravete en
service de psychiatrie
- 16 -
3222 Etudes Clefs
Selon Sernyak et al (2002) (22) la preacutevalence du diabegravete chez 38 632 patients
traiteacutes par neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration est plus eacuteleveacutee que celle de la
population geacuteneacuterale ameacutericaine
71 des patients sous olanzapine ont un hyperinsulinisme et jusqursquoagrave un 13 pourrait
avoir un diabegravete
La rispeacuteridone induit moins drsquohyperglyceacutemie que la clozapine lrsquoolanzapine et mecircme
lrsquohalopeacuteridol (16)
Les patients sous antipsychotiques preacutesentent un risque de diabegravete plus eacuteleveacute de 9
par rapport agrave ceux sous neuroleptiques classiques (surtout chez les moins de 40
ans)
Leslie et Rosenheck (14) ont eacutetudieacute lrsquoincidence du diabegravete sur 1 an chez 56 849
patients traiteacutes par NL en monotheacuterapie 73 des patients (contre 63 dans la
population geacuteneacuterale) ont deacuteveloppeacute un diabegravete Le risque drsquoapparition drsquoun diabegravete
par rapport aux neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration semble alors nul pour la
rispeacuteridone drsquoenviron 2 pour la clozapine (significatif) et autour de 15 pour
lrsquoolanzapine (significatif)
Lrsquoaripiprazole et la ziprasidone paraissent peu diabeacutetogegravenes (aucune eacutetude
systeacutematique nrsquoa encore eacuteteacute effectueacutee)
Lrsquoensemble de ces donneacutees conduisent alors agrave des regravegles de surveillance strictes
des statuts glyceacutemiques des patients en particulier lors de lrsquoutilisation de la
Clozapine ou de lrsquoOlanzapine
4 Recommandations de bonne pratique
41 Recommandations HAS
Lrsquoensemble de ces donneacutees montre que les neuroleptiques neacutecessitent des
preacutecautions lors de lrsquoinstauration drsquoun tel traitement et des regravegles de surveillance
fondamentales
Deux confeacuterences de consensus ont porteacute sur le traitement des schizophreacutenies
(indication principale de ces traitements tout au moins jusquagrave leacutelargissement reacutecent
des AMM et lextension des indications agrave dautres troubles dont les troubles
bipolaires) La premiegravere reacutealiseacutee en 1994 par lANAES sous leacutegide de la FFP
(Feacutedeacuteration Franccedilaise de Psychiatrie) (11) et lUnion Nationale des Amis et Familles
de Malades Mentaux (UNAFAM) a concerneacute les strateacutegies theacuterapeutiques agrave long
- 17 -
terme dans les psychoses schizophreacuteniques Briegravevement les principales
recommandations eacutetaient que le traitement neuroleptique devait ecirctre le plus preacutecoce
possible continu et maintenu au long cours sans interruption (au moins deux ans
pour un premier eacutepisode au moins cinq ans apregraves une phase de stabilisation) que
les associations de neuroleptiques devaient ecirctre eacuteviteacutees ainsi que la co-prescription
systeacutematique de correcteurs anticholinergiques Leacutevaluation de limpact de cette
confeacuterence de consensus sur les pratiques de prescription a mis en eacutevidence une
discregravete augmentation de la prescription de neuroleptiques en monotheacuterapie
passant de 511 des traitements avant la confeacuterence (1993) agrave 564 trois ans
apregraves celle-ci (1996) En revanche contrairement agrave la recommandation eacutemise la co-
prescription des correcteurs anticholinergiques a augmenteacute passant de 482 des
prescriptions en 1993 agrave 543 en 1996
La deuxiegraveme confeacuterence de consensus (10) eacutegalement reacutealiseacutee sous leacutegide de la
FFP a porteacute sur les schizophreacutenies deacutebutantes Les recommandations concernant
les traitements pharmacologiques sont lagrave encore la preacutecociteacute du traitement le choix
en premiegravere intention dantipsychotiques de seconde geacuteneacuteration recherche de la
dose minimale efficace si possible en monotheacuterapie et par voie orale Lutilisation de
thymoreacutegulateurs comme appoint ou alternative doit ecirctre envisageacutee laquo en preacutesence
dun eacutepisode psychotique aigu agrave tonaliteacute thymique raquo Dans une eacutetude reacutealiseacutee sur
une cohorte bordelaise de sujets hospitaliseacutes pour la premiegravere fois pour un eacutepisode
psychotique mecircme si la recommandation preacuteconisant lusage en premiegravere intention
des nouvelles moleacutecules antipsychotiques eacutetait globalement respecteacutee les co-
prescriptions de neuroleptiques et danticholinergiques restaient freacutequentes
42 RMO laquo Prescription des neuroleptiques raquo(19)
1 Il ny a pas lieu dadministrer dembleacutee agrave titre preacuteventif des correcteurs
anticholinergiques lors de la mise en route dun traitement neuroleptique sauf chez
les malades agrave risques (personnes acircgeacutees anteacuteceacutedents de syndrome parkinsonien)
2 Il ny a pas lieu du fait des dangers potentiels (augmentation du risque des effets
secondaires atropiniques) dassocier deux correcteurs anticholinergiques
3 Il ny a pas lieu dans le traitement dentretien de la psychose dassocier deux
neuroleptiques mecircme sils sont agrave polariteacute distincte sauf si leur prescription est
argumenteacutee et peacuteriodiquement reacuteeacutevalueacutee
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En juin 2007 lrsquoHAS propose eacutegalement une liste drsquoexamens cliniques et para
cliniques recommandeacutes lors de lrsquoinstauration et le suivi des patients sous
neuroleptiques Nous nrsquoy trouvons cependant pas de conduite agrave tenir deacutetailleacutee
Le reacutefeacuterentiel EMC (8) de psychiatrie propose un scheacutema tregraves syntheacutetique et
pratique
5 La psychiatrie en meacutedecine geacuteneacuterale
51 Aspect geacuteneacuteraux
La France est lrsquoun des pays europeacuteens le plus consommateur de psychotropes ce
qui vaut pour les neuroleptiques 25 millions de boicirctes vendues chaque anneacutee Cette
tregraves importante population concerneacutee fait du meacutedecin geacuteneacuteraliste un pivot central
dans la prescription et le suivi de ces patients En effet les meacutedecins geacuteneacuteralistes
sont agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des ordonnances de neuroleptiques (66) ce qui
repreacutesente 6 de leur prescription
Les patients attendent des compeacutetences psychiatriques de leur meacutedecin de famille
52 La preacutevalence des troubles psychiatriques en meacutedecine geacuteneacuterale
Elle varie selon les eacutetudes de 34 agrave 54 dans les pays occidentaux
Les troubles mentaux repreacutesentent en France 129 de lrsquoactiviteacute du meacutedecin
geacuteneacuteraliste
Les troubles psychiatriques les plus freacutequents en meacutedecine geacuteneacuterale sont la
deacutepression majeure (55 ) les dysfonctions de la famille et du couple (25 ) les
troubles de la personnaliteacute (21 ) les addictions (16 ) les troubles anxieux
geacuteneacuteraliseacutes (15 ) et les troubles phobiques (15 ) Suivent les abus sexuels (10
) la schizophreacutenie (9 ) les troubles bipolaires (8 ) les troubles alimentaires (7
) les troubles obsessionnels compulsifs (6 )
53 Les motifs de recours au psychiatre par le geacuteneacuteraliste
Ils sont lieacutes
- au traitement augmentation ou arrecirct prescription drsquoantipsychotiques ou
drsquoantideacutepresseurs
- 19 -
- agrave la psychotheacuterapie impasses psychotheacuterapeutiques theacuterapies cognitivo-
comportementalistes pour anxieacuteteacute personnaliteacutes borderline traitements
antideacutepresseurs reacutesistants
- au geacuteneacuteraliste lui-mecircme contre transfert manque de confiance en soi
neacutecessiteacutes meacutedico-leacutegales
- aux situations drsquourgence ou de crise
54 Abord financier
Une eacutetude reacutealiseacutee par lrsquoAssurance Maladie (18) dresse un portrait des personnes
qui se sont fait rembourser des psychotropes
En 2002 le reacutegime geacuteneacuteral de lrsquoassurance maladie a rembourseacute environ 15 millions
de boites de neuroleptiques soit une deacutepense totale de 220 millions drsquoeuros
Pregraves de 25 de la population proteacutegeacutee par le reacutegime geacuteneacuteral avait beacuteneacuteficieacute au
moins une fois du remboursement drsquoune prescription de psychotropes
27 de la population a eu recours agrave une prescription de neuroleptiques
Drsquoune faccedilon geacuteneacuterale la preacutevalence et la freacutequence des remboursements des
psychotropes augmentent avec lrsquoacircge Elles sont eacutegalement beaucoup plus
importantes pour les femmes que pour les hommes chez les plus de 70 ans 55
des femmes et 33 des hommes Cette progression aussi importante de la
consommation avec lrsquoacircge est une donneacutee reacutecente
11 de la population sous protection juridique sont des utilisateurs reacuteguliers de
psychotropes (plus de 4 remboursements par an)
La majoriteacute des personnes (64) auxquelles sont rembourseacutes des psychotropes
paie le ticket modeacuterateur Les personnes souffrant drsquoune affection de longue dureacutee
les personnes invalides et dans une moindre mesure les personnes beacuteneacuteficiaires de
la CMU compleacutementaire repreacutesentent environ 36 des consommateurs Au total
les ordonnances rembourseacutees de psychotropes sont effectueacutees dans 90 des cas
par un meacutedecin geacuteneacuteraliste
Toutes ces donneacutees font donc du meacutedecin geacuteneacuteraliste un acteur privileacutegieacute dans les
prises en charge psychiatriques drsquoougrave la neacutecessiteacute de prescriptions justifieacutees et
connues tant pour limiter les risques iatrogeacuteniques que pour assurer une bonne
maicirctrise des deacutepenses de santeacute
- 20 -
55 Prescriptions des meacutedecins geacuteneacuteralistes versus psychiatres
Une seule eacutetude (18) publieacutee eacutevaluant lusage des antipsychotiques a eacuteteacute conduite
sur un eacutechantillon repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale en France Un eacutechantillon
de 500 ordonnances incluant la rispeacuteridone rembourseacutees agrave partir du 1er janvier 2001
a eacuteteacute seacutelectionneacute agrave partir de la base de donneacutees de la CNAM-TS (Caisse Nationale
dAssurance Maladie des Travailleurs Salarieacutes) en Aquitaine Il sagissait dune eacutetude
transversale sans recueil de donneacutees sur le deacutebut de la prescription de rispeacuteridone
donc leacutechantillon inclut agrave la fois les prescriptions preacutevalentes (renouvellement) et
incidentes (initiation de traitement) Les donneacutees enregistreacutees par lassurance
maladie ne permettent pas de connaicirctre la posologie (qui peut uniquement ecirctre
estimeacutee par le nombre de boites deacutelivreacutees par uniteacute de temps) et le diagnostic Cette
eacutetude montre que lantipsychotique est tregraves souvent prescrit en association avec un
antideacutepresseur (428 ) en particulier de type ISRS alors quaucune eacutetude na
eacutevalueacute linteacuterecirct ou les risques de ce type dassociation La co-prescription avec un
meacutedicament anticholinergique visant agrave reacuteduire les effets secondaires neurologiques
(extrapyramidaux) est eacutegalement freacutequente (22 ) y compris chez des patients
traiteacutes avec des doses faibles ou modeacutereacutees alors quun des arguments pour justifier
la prescription de ces nouvelles moleacutecules est la rareteacute des effets secondaires
extrapyramidaux Le reacutesultat le plus notable de cette eacutetude est de montrer que la
majoriteacute des neuroleptiques sont prescrits par les geacuteneacuteralistes (64 ) alors que les
indications principales de ce traitement sont les troubles psychotiques peu pris en
charge en meacutedecine geacuteneacuterale Les geacuteneacuteralistes prescrivent des doses de rispeacuteridone
plus eacuteleveacutees en moyenne que les psychiatres (geacuteneacuteraliste 1423 mg par
ordonnance contre 1354 mg pour les psychiatres correspondant agrave des doses
moyennes journaliegraveres de 46 vs 44 mg)
56 Meacutedecine geacuteneacuterale et neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
En labsence deacutetudes anteacuterieures comparables il nest pas possible deacutetablir si les
pratiques de prescription des neuroleptiquesantipsychotiques par les meacutedecins
geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute modifieacutees par lintroduction de ces nouvelles moleacutecules Des
eacutetudes eacutevaluant leacutevolution des prescriptions des antipsychotiques en meacutedecine
geacuteneacuterale conduites au Royaume-Uni suggegraverent toutefois lexistence dune telle
tendance (18) Une premiegravere eacutetude a porteacute sur les prescriptions des antipsychotiques
de 2egraveme geacuteneacuteration en meacutedecine geacuteneacuterale dans 13 laquo Health Authorities raquo de la reacutegion
- 21 -
des West Midlands sur la peacuteriode 1996-2001 Cette eacutetude montre que les
prescriptions (eacutevalueacutees par la dose quotidienne standardiseacutee ou Defined Daily Dose)
ont augmenteacute de 500 pendant cette peacuteriode alors que celle des neuroleptiques
conventionnels diminuait de 24 Cette eacutetude ne permet toutefois pas deacutevaluer la
proportion de sujets exposeacutes agrave ces produits Une autre eacutetude plus deacutetailleacutee a eacuteteacute
conduite au Royaume-Uni agrave partir des donneacutees collecteacutees dans la General Practice
Research Database portant sur les prescriptions de 270 cabinets meacutedicaux de
meacutedecine geacuteneacuterale Tous les patients acircgeacutes de 10 agrave 99 ans avec au moins une
prescription de neuroleptiquesantipsychotiques pendant la peacuteriode 1991-2000 ont
eacuteteacute identifieacutes La proportion annuelle de sujets usagers de
neuroleptiquesantipsychotiques a augmenteacute de 105 agrave 122 pour mille au cours de
cette peacuteriode (soit 16 daugmentation) essentiellement du fait de laugmentation
de la dureacutee de prescription le nombre de nouveaux usagers restant relativement
stable Les prescriptions dolanzapine et de rispeacuteridone les deux antipsychotiques de
2egraveme geacuteneacuteration alors commercialiseacutes ont augmenteacute de maniegravere continue au cours
de la peacuteriode De maniegravere notable moins de 10 des sujets chez qui un traitement
neuroleptiqueantipsychotique eacutetait initieacute souffraient de troubles psychotiques les
indications les plus freacutequentes (50 ) eacutetant les troubles deacutepressifs et anxieux suivis
des deacutemences
6 Particulariteacute du sujet acircgeacute
61 Geacuteneacuteraliteacutes
Selon lrsquoHAS le meacutedecin geacuteneacuteraliste est le principal prescripteur chez les sujets acircgeacutes
qui sont sujets agrave de nombreux seacutejours en eacutetablissement de santeacute Plusieurs
modaliteacutes de prescription sub-optimales chez le sujet acircgeacute sont aujourdhui rapporteacutees
lexcegraves de traitements (laquo overuse raquo) la prescription inapproprieacutee (laquo misuse raquo) et
linsuffisance de traitement (laquo underuse raquo) De plus lrsquoiatrogeacutenie meacutedicamenteuse a
un coucirct humain et eacuteconomique tregraves eacuteleveacute chez la personne acircgeacutee Elle serait
responsable de plus de 10 des hospitalisations chez les sujets acircgeacutes et de pregraves de
20 chez les octogeacutenaires Plusieurs eacutetudes reacutecentes montrent quune partie non
neacutegligeable de cette iatrogeacutenie grave est eacutevitable
La prescription de neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes pose de reacuteels problegravemes tant
leurs effets secondaires sont nombreux Leur recours pour soulager patients et
- 22 -
soignants lors des troubles comportementaux des deacutemences est freacutequent et sollicite
lrsquoinquieacutetude de la haute autoriteacute de santeacute franccedilaise 3 des plus de 65 ans 6 des
plus de 85 ans en consomment ainsi que 18 des patients atteints de la maladie
drsquoAlzheimer
Jusquagrave 80 des patients souffrant dune deacutemence de la maladie dAlzheimer
preacutesentent des troubles psychologiques (deacutepression anxieacuteteacute etc) ou
comportementaux (agitation agressiviteacute etc) au cours de leur maladie La prise en
charge de ces symptocircmes est difficile et neacutecessite souvent agrave cocircteacute de mesures non
pharmacologiques un traitement meacutedicamenteux Les neuroleptiques en particulier
atypiques (aripiprazole clozapine olanzapine queacutetiapine rispeacuteridone et
ziprazidone) sont souvent utiliseacutes dans cette indication
62 Meacuteta analyse
Pourtant une revue systeacutematique reacutecente concluait que les preuves supportant
lutilisation de neuroleptiques atypiques plutocirct quusuels (par exemple halopeacuteridol)
eacutetaient modestes tandis que diverses instances eacutemettaient une mise en garde
concernant un risque accru daccident vasculaire ceacutereacutebral associeacute agrave la prise de
rispeacuteridone et dolanzapine Deux eacutetudes ajoutent des doutes suppleacutementaires sur la
seacutecuriteacute de ces traitements dans cette indication
Une premiegravere eacutetude randomiseacutee controcircleacutee datant de 2005 (4) a compareacute lefficaciteacute
du traitement de lagitation chez des reacutesidents de long seacutejour (N = 93 acircge moyen
838 ans 796 de femmes) par neuroleptique atypique (queacutetiapine jusquagrave 50 mg 2
xj) inhibiteur de laceacutetyl-cholinesteacuterase (rivastigmine jusquagrave 6 mg 2 xj) ou placebo
pendant vingt-six semaines A six et vingt-six semaines lagitation des reacutesidents et
leurs performances cognitives eacutetaient eacutevalueacutees par des eacutechelles valideacutees Environ
89 des participants ont toleacutereacute la dose maximale preacutevue pour chaque traitement
sans diffeacuterence significative entre groupes Aux eacutevaluations de suivi il ny avait
aucune diffeacuterence significative entre les trois groupes en termes de magnitude
dameacutelioration symptomatique ou de proportion de patients ameacutelioreacutes Par contre les
performances cognitives se deacuteteacuterioraient significativement plus dans le groupe traiteacute
par queacutetiapine compareacute aux groupes traiteacutes par placebo et rivastigmine lesquels ne
diffeacuteraient pas lun de lautre
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La deuxiegraveme eacutetude (21) une meacuteta-analyse dessais randomiseacutes controcircleacutes publieacutes et
preacutesenteacutes lors de congregraves a eacutevalueacute la surmortaliteacute lieacutee au traitement par
neuroleptiques atypiques des troubles comportementaux associeacutes aux deacutemences
Quinze eacutetudes ont eacuteteacute analyseacutees (dont neuf non publieacutees ) ayant enrocircleacute 5510
patients (acircge moyen 812 ans 70 de femmes 87 avec maladie dAlzheimer)
traiteacutes durant dix agrave douze semaines en geacuteneacuteral Au total le risque de deacutecegraves eacutetait
faiblement mais significativement augmenteacute (35 versus 23) chez les patients
traiteacutes par neuroleptique atypique compareacute au placebo On peut estimer dapregraves ces
reacutesultats quun deacutecegraves ducirc agrave lutilisation dun neuroleptique atypique survient pour cent
patients traiteacutes pendant dix agrave douze semaines En tenant compte de lefficaciteacute
modeste des neuroleptiques dans cette indication les auteurs estiment quun deacutecegraves
surviendrait pour neuf agrave vingt-cinq patients ameacutelioreacutes par ce traitement Lutilisation
dhalopeacuteridol neuroleptique laquotypiqueraquo eacutetait aussi associeacutee agrave une mortaliteacute accrue
bien que non significative (RR 21 95 IC 08-55 p = 015) Malheureusement les
causes exactes de deacutecegraves nont pu ecirctre investigueacutees dans le cadre de cette analyse
et devront ecirctre preacuteciseacutees ulteacuterieurement
Les neuroleptiques atypiques ont une efficaciteacute modeste pour traiter lagitation et les
troubles du comportement qui accompagnent leacutevolution de 60 agrave 80 des patients
souffrant dune deacutemence et pourraient ecirctre responsables dun deacutecegraves pour cent
patients traiteacutes
Ces reacutesultats soulignent limportance dune approche structureacutee de ces troubles
privileacutegiant dabord la recherche dune eacuteventuelle cause autre que la deacutemence
(delirium douleurs etc) et linstauration de mesures non pharmacologiques Un
traitement neuroleptique ne devrait ecirctre envisageacute quapregraves eacutechec de ces mesures
pour une dureacutee limiteacutee et uniquement en cas de rapport risquebeacuteneacutefice favorable
en particulier lors de manifestations mettant en danger le patient ou son entourage
63 Concertation professionnelle
Pour tenter drsquoeacuteclaircir ces difficulteacutes psychiatres et geacuteriatres se sont reacuteunis et
proposent quelques lignes de conduites dans leur laquo Concertation professionnelle sur
le traitement de lrsquoagitation de lrsquoagressiviteacute de lrsquoopposition et des troubles
psychotiques dans les deacutemences raquo publieacutees dans la Revue Geacuteriatrique en novembre
2006 (5)
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Le traitement ne sera pas instaureacute si le symptocircme
- a une origine somatique (par exemple douleur)
- a une origine iatrogegravene
- a reacutepondu agrave des interventions non meacutedicamenteuses environnementales
theacuterapies comportementales
Le traitement sera instaureacute pour reacuteduire les symptocircmes alteacuterant la qualiteacute de vie du
patient ou mettant en peacuteril sa seacutecuriteacute ou celle de son entourage
On srsquoassurera que le patient beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique de la maladie
62 Programme HAS 2007-2010
La prescription des psychotropes dont les neuroleptiques reste donc agrave ameacuteliorer
Cette probleacutematique devient encore plus nette chez les sujets acircgeacutes
Ce constat est partageacute par de nombreux acteurs de la santeacute que ce soit les divers
retours drsquoeacutevaluation des pratiques des professionnels certains rapports comme celui
de lrsquoOPEPS en juin 2006 ou encore les patients eux-mecircmes
Crsquoest ainsi que lrsquoHAS propose un programme par deacutemarche participative
drsquo laquo ameacutelioration de la prescription des psychotropes chez le sujet acircgeacute raquo
Reprenons le communiqueacute de lrsquoHAS preacutesentant cette deacutemarche participative
laquo Ce programme preacutesenteacute officiellement le 7 novembre 2007 a pour objectif
drsquoameacuteliorer les pratiques de prescription des professionnels et lrsquousage des
meacutedicaments psychotropes par les personnes acircgeacutees en particulier dans la
deacutepression lrsquoinsomnie lrsquoanxieacuteteacute et les troubles du comportement
Pour ce faire un ensemble drsquoactions drsquoameacutelioration sont en cours de reacutealisation sur
la peacuteriode 2007-2010 Ces actions srsquoadressent agrave tous les professionnels de santeacute
libeacuteraux ou exerccedilant en eacutetablissements concerneacutes par la prescription des
psychotropes aux personnes acircgeacutees etou par la prise en charge des personnes
acircgeacutees sous traitement psychotrope les meacutedecins geacuteneacuteralistes les meacutedecins
speacutecialistes (geacuteriatres psychiatres neurologues) les pharmaciens les infirmiers les
kineacutesitheacuterapeutes etc Les patients et le grand public en particulier les personnes
acircgeacutees et leur entourage sont eacutegalement concerneacutes par ces actions
- 25 -
La HAS dans le cadre de sa mission sur lrsquoameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute
des soins a inviteacute lrsquoensemble des acteurs de santeacute (professionnels et institutionnels)
concerneacutes par le problegraveme de la prescription des psychotropes chez les personnes
acircgeacutees agrave reacutefleacutechir ensemble afin drsquoapporter une reacuteponse concregravete globale et
coordonneacutee agrave un problegraveme de santeacute identifieacute par tous depuis des deacutecennies et jugeacute
prioritaire par les pouvoirs publics Cette reacuteponse comporte diverses actions portant
sur lrsquoensemble de la prise en charge meacutedicale de la personne acircgeacutee
Pour ce faire la HAS a mis en place une deacutemarche innovante qui repose sur la
coopeacuteration et la mutualisation des compeacutetences des expeacuteriences et des actions sur
le terrain des professionnels de santeacute et des institutions sanitaires
Cette deacutemarche participative inclut
- lrsquoidentification des situations cliniques les plus pertinentes agrave lrsquoorigine de problegravemes
de prescriptions
- pour chacune de ces situations lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoexistant des succegraves et des
manques en termes de pratiques reacuteelles de recommandations et drsquoactions
drsquoameacutelioration en cours afin drsquoidentifier les besoins
- un ensemble drsquoactions pluriannuelles destineacutees agrave ameacuteliorer la prescription et la
consommation des psychotropes dont une journeacutee annuelle nationale drsquoeacutechanges
entre professionnels de santeacute (Rencontres theacutematiques de la HAS)
- la mutualisation des donneacutees permettant drsquoassurer le suivi drsquoactions significatives
au cours du programme
- la mesure de lrsquoimpact de ces actions notamment sur la dynamique professionnelle
et les niveaux de prescription et de consommation des psychotropes raquo
Deux ans apregraves le lancement de ce programme lrsquoHAS publie un premier bilan
drsquoeacutetape globalement encourageant De nombreuses actions ont eacuteteacute et sont encore
actuellement en cours Les premiers reacutesultats des eacutevaluations ont eacuteteacute publieacutes
courant 2010 ainsi que des recommandations claires et lignes de conduite quant aux
troubles du comportement du sujet acircgeacute
- 26 -
LrsquoETUDE
1 Objectif de lrsquoenquecircte
Notre enquecircte a pour objectifs lrsquoeacutetude de la prescription des neuroleptiques en
meacutedecine geacuteneacuterale et en particulier la gestion et preacutevention des effets secondaires
qursquoils soient meacutetaboliques cardiovasculaires endocriniens ou encore cognitifs
Pour cela il semble leacutegitime drsquoeacutetendre notre enquecircte agrave la prescription en geacuteneacuteral de
cette classe theacuterapeutique permettant au mieux drsquoencadrer la connaissance et la
gestion des effets indeacutesirables
2 Mateacuteriel et meacutethode
Il srsquoagit drsquoune enquecircte descriptive transversale baseacutee sur un questionnaire adresseacute agrave
des meacutedecins geacuteneacuteralistes du Val de Marne(94)
21 Le choix geacuteographique
Il a eacuteteacute deacutecideacute de choisir le deacutepartement du Val de Marne
Il srsquoagit de mon deacutepartement de reacutesidence ce choix permettait la simplification du
deacuteroulement de lrsquoeacutetude
22 Critegraveres drsquoinclusion
Les 3 critegraveres drsquoinclusion retenus eacutetaient lrsquoexercice de la meacutedecine geacuteneacuterale en
secteur libeacuteral dans le Val de Marne
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23 Critegraveres drsquoexclusion
Les critegraveres drsquoexclusion ont eacuteteacute la pratique drsquoune autre speacutecialiteacute compleacutementaire
lrsquoobtention de compeacutetence particuliegravere en psychiatrie (capaciteacute diplocircmes
universitaires ou interuniversitaires) et lrsquoexercice en milieu hospitalier
24 Deacuteroulement de lrsquoenquecircte
Cette eacutetude srsquoest eacutechelonneacutee sur une peacuteriode allant de mars 2009 agrave janvier 2010
La premiegravere partie de ce travail a eacuteteacute lrsquoeacutelaboration du questionnaire
Il a eacuteteacute fait le choix drsquoun ensemble de questions agrave la fois ouvertes et fermeacutees dans le
but drsquoinduire le moins de reacuteponses possibles
Il srsquoagit drsquoun questionnaire court simple de remplissage rapide
Ce dernier a eacuteteacute laquo testeacute raquo apregraves avoir eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents maicirctres de stage de la
faculteacute de meacutedecine de Paris XII afin drsquoen apporter les modifications utiles
Une fois corrigeacute le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents meacutedecins geacuteneacuteralistes du
Val de Marne
La population cibleacutee a eacuteteacute tireacutee au sort agrave partir des pages jaunes internet
La meacutethode drsquoapproche a eacuteteacute standardiseacutee Les meacutedecins geacuteneacuteralistes ont au
preacutealable eacuteteacute contacteacutes par teacuteleacutephone afin drsquoobtenir lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude
et de fixer un rendez-vous
Il a eacuteteacute deacutecideacute de rencontrer directement les meacutedecins geacuteneacuteralistes inteacuteresseacutes
Lrsquoenvoi du questionnaire nous semblait plus simple et rapide mais moins fiable
Je me suis ainsi rendu dans les cabinets afin de recueillir les reacuteponses
Lrsquoensemble des reacutesultats a eacuteteacute consigneacute dans un tableau Excel et a eacuteteacute traiteacute de
faccedilon manuelle
- 28 -
25 Le questionnaire
Il comporte 24 questions dont 7 ouvertes et a eacuteteacute diviseacute en 5 parties
- Critegraveres drsquoinclusions
- Morphologie de notre population srsquointeacuteressant au mode drsquoexercice aux
caracteacuteristiques deacutemographiques ainsi qursquoagrave lrsquoeacutequipement du cabinet
- Habitudes de prescription et de gestion de la population psychiatrique en
se basant sur la Classification Internationale des Maladies (CIM-10)
- Habitudes drsquoinstauration theacuterapeutique avec les choix preacutefeacuterentiels et les
mesures prises avant la prescription du traitement
- Habitudes de surveillance et gestion des risques de prescription
3 Reacutesultats
31Caracteacuteristiques de la population
300 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute contacteacutes apregraves tirage au sort
311Inclusion dans lrsquoeacutetude
Sur cet ensemble
-109 ont accepteacute de me recevoir afin de reacutepondre au questionnaire
Lrsquoensemble des reacuteponses ont eacuteteacute reacutecolteacutees lors des entretiens les 109
questionnaires ont donc eacuteteacute exploitables
-154 nrsquoont pas pu ecirctre interrogeacutes dont
-47 nrsquoeacutetant pas joignable apregraves 3 tentatives
-107 par refus (direct ou laquo barrage raquo par le secreacutetariat)
-37 reacutepondaient aux critegraveres drsquoexclusion
-6 avaient des compeacutetences psychiatriques particuliegraveres
-31 exerccedilaient une activiteacute meacutedicale compleacutementaire
- 29 -
312 Sexe
109 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont participeacute agrave lrsquoenquecircte 41 femmes (38) et 68
hommes (62) (Graphique 1)
Graphique 1 Reacutepartition du sexe des meacutedecins participants
(Uniteacutes exprimeacutees en nombre absolu de meacutedecins)
313 Moyenne drsquoacircge
La moyenne drsquoacircge de notre population tout sexe confondu est 403 et srsquoeacutechelonne
de 29 agrave 59 ans
La moyenne drsquoage des femmes est de 357 et celle des hommes est de 428
314 Mode drsquoexercice
70 des meacutedecins interrogeacutes travaillent en cabinet de groupe soit 64
39 exercent en cabinet de faccedilon isoleacutee soit 36
81 des meacutedecins sont titulaires (74) contre 28 remplaccedilants (26)
315 Ancienneteacute
La moyenne drsquoanneacutee drsquoexercice pour notre population est de 105 ans
316 Formation
39 sont adheacuterents agrave une socieacuteteacute de formation meacutedicale continue
21 meacutedecins pensent avoir reccedilu au cours de leur cursus une formation quant agrave
lrsquousage des neuroleptiques soit 19 (Graphique 2)
68
41
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Homme Femme
- 30 -
Graphique 2 Formation aux neuroleptiques des participants
(Uniteacutes exprimeacutees en de la population eacutetudieacutees)
Parmi ceux eacutetant inscrits dans une association de FMC 26 ont reccedilu une formation
agrave lrsquousage des neuroleptiques contre 17 chez les non-inscrits
317 Equipement du cabinet
44 des meacutedecins possegravedent un ECG au cabinet soit 40
53 des meacutedecins interrogeacutes disposent drsquoune forme injectable de neuroleptique au
cabinet soit 48
32 Habitudes de prescription
321 Les geacuteneacuteralistes prescrivent-ils des neuroleptiques
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoenquecircte
100 ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques 101 reconnaissent en prescrire parfois
(92) et 8 en prescriraient souvent (8)
7 des meacutedecins en revanche avouent ne jamais reacutealiser de prescription initiale soit
6
19
81
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Formation Pas de formation
Formation
Pas de formation
- 31 -
322 Quelles classes theacuterapeutiques sont prescrites
La risperdone a deacutejagrave eacuteteacute prescrite par 61 des meacutedecins interrogeacutes (Graphique 3)
0
10
20
30
40
50
60
70Risperdal
Haldol
Tercian
Tiapridal
Zyprexa
Abilify
Solian
Loxapac
Nozinan
Largactil
Leponex
Orap
Fluenxol
Neuleptil
Graphique 3 Diffeacuterents neuroleptiques prescrits en meacutedecine geacuteneacuterale
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque neuroleptique)
323 Pour quelle population les neuroleptiques sont-ils prescrits
A domicile
78 des meacutedecins prescrivent des neuroleptiques pour les 18-65 ans
Aucune prescription nrsquoest faite pour les patients mineurs
47 des meacutedecins prescrivent pour les 65-75 ans 44 pour les 75-85 ans et 25
pour les sujets acircgeacutes de plus de 85 ans (Graphique 4)
Graphique 4 Prescription des neuroleptiques agrave domicile
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
0102030405060708090
A domicile
- 32 -
En institution
3 des meacutedecins prescrivent pour les patients mineurs 14 pour les 18-65 ans
36 pour les 65-75 ans 50 pour les 75-85 ans et 39 pour les sujets acircgeacutes de plus
de 85 ans (Graphique 5)
Graphique 5 Prescription des neuroleptiques en institution
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
324 Quelles sont les indications de prescription
Les troubles schizophreacuteniques repreacutesentent lrsquoindication la plus freacutequemment citeacutee
pour la prescription des neuroleptiques (85)
Viennent ensuite les troubles mentaux drsquoorigine organique (64) les troubles du
comportement et de la personnaliteacute (59) les troubles secondaires agrave la
consommation de psychotropes les troubles de lrsquohumeur (51) les troubles
neacutevrotiques (25) les douleurs chroniques (24) les retards mentaux (10) les
troubles du comportement de lrsquoenfance et de lrsquoadolescence (7) ainsi que les
troubles du deacuteveloppement (5) (Graphique 6)
0
20
40
60
Enfantsadolescents 18-65 ans 65-75 ans 75-85 ans Plus de 85 ans
En institution
- 33 -
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
F00-
09
F10-
19
F20-
29
F30-
39
F40-
49
F60-
69
F70-
79
F80-
89
F90-
99
R52
Graphique 6 Indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Annexe 6 pour CIM-10
(Uniteacutes exprimeacutees en des indications citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
325 Des alternatives sont-elles proposeacutees (Graphique 7)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
-27 ne proposent pas drsquoalternative (25)
-22 prescrivent un carbamate (Equanil) soit 20
-15 proposent une prise en charge psychologique (en institution) soit 14
-15 prescrivent des benzodiazeacutepines soit 14
-7 proposent une prescription drsquoinhibiteur de la cholinesteacuterase soit 65
-13 prescrivent des antideacutepresseur soit 115
-5 prescrivent des antiH1 seacutedatifs soit 45
-5 ont recours agrave une contention de leur patient soit 45
- 34 -
0 5 10 15 20 25 30
Pas dalternative
Carbamate
Psychotheacuterapie
Benzodiazeacutepine
Antideacutepresseur
Anticholinesteacuterasique
Contention
AntiH1 seacutedatifs
Graphique 7 Alternatives agrave la prescription de neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des alternatives citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
326 Plusieurs neuroleptiques sont-ils prescrits en association (Graphique 8)
Chez les meacutedecins interrogeacutes
-79 ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association soit 733
-30 peuvent prescrire plusieurs neuroleptiques en association soit 267 dont
26 (86) uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre
Pas dassociation
Association suravis
Association sansavis
Graphique 8 Associations meacutedicamenteuses de neuroleptiques
- 35 -
327 Quelles classes meacutedicamenteuses sont prescrites en association
(Graphique 9)
-16 (146) ne prescrivent pas drsquoautres meacutedicaments psychotropes en association
aux neuroleptiques
-Parmi les 93 (854) qui prescrivent en association des psychotropes 22 le font
uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre soit 236
1622
71
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pas dassociation auxpsychotropes
Associations auxpsychotrope sur avis
Associations sans avis
Pas dassociation aux psychotropes
Associations aux psychotrope suravis
Associations sans avis
Graphique 9 Associations drsquoautres psychotropes aux neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en valeur absolue des meacutedecins interrogeacutes)
33 Instauration drsquoun traitement par neuroleptique
331Bilan initial (Graphique 10)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes 14 nrsquoeffectuent aucun bilan
Parmi les 86 de prescripteurs de bilan initial 6 calculent lrsquoIMC 18 reacutealise un
ECG preacute-theacuterapeutique 6 reacutealisent une imagerie ceacutereacutebrale 42 prescrivent un
bilan biologique et aucun ne prescrit un EEG
Et sur lrsquoensemble des bilans biologiques prescrits nous retrouvons
-Bilan de la fonction reacutenale dans 25
-Bilan heacutepatique dans 22
- 36 -
-Ionogramme sanguin dans 6
-Bilan lipidique dans 9
-Bilan glucidique dans 19
-Bilan thyroiumldien dans 3
-Dosage des BHCG dans 3
-Dosage des CPK dans 3
0 10 20 30 40 50
Rien
IMC
Biologie
ECG
Imagerie
Graphique 10 Bilans preacutetheacuterapeutiques prescrits par les meacutedecins geacuteneacuteralistes
(Uniteacutes exprimeacutees en des bilans reacutealiseacutes par les meacutedecins interrogeacutes)
332 Quelle surveillance apregraves lrsquoinstauration du traitement
(Graphique 11)
32des meacutedecins recherchent systeacutematiquement des effets secondaires
neurologiques (principalement la recherche de syndrome extrapyramidal)
26 prescrivent une surveillance biologique dite laquo standard raquo fonction reacutenale bilan
heacutepatique numeacuteration et formule sanguine
115 reacutealisent systeacutematiquement un ECG
9 surveillent la prise de poids avec eacutevaluation de lrsquoIMC
9 recherchent des troubles lipidiques ou glyceacutemiques
7 recherchent des effets secondaires cognitifs
- 37 -
Graphique 11 Surveillance apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
333 Dans quels deacutelais sont reacuteeacutevalueacutes les patients
42 des meacutedecins interrogeacutes revoient leurs patients 15 jours apregraves lrsquoinstauration
drsquoun traitement par neuroleptiques
Ils sont 36 agrave les revoir degraves la premiegravere semaine 15 au bout drsquoun mois 5 agrave
partir du second mois de traitement et 2 apregraves 2 mois (Graphique 12)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 semaine 2 semaines 1 mois 2 mois gt 2 mois
Graphique 12 deacutelai de reacuteeacutevaluation des patients apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptique
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
0 5 10 15 20 25 30 35
Syndrome parkinsonnien
Biologie
ECG
IMC
Syndrome meacutetabolique
Cognition
- 38 -
334 Conseils donneacutes aux patients
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
- 9 ne donnent pas de consigne particuliegravere lors du deacutebut de traitement
- Dans les 91 donnant des conseils nous retrouvons
- 100 drsquoabsence de conseils dieacuteteacutetiques
- 15 donnent des informations sur la survenue drsquoeffets neurologiques
- 10 deacuteconseillant la conduite automobile
- 6 deacuteconseillant la consommation drsquoalcool
- 7 recommandant de consulter si apparition drsquoun eacutetat feacutebrile ou
survenue drsquoun malaise
34 Effets secondaires des neuroleptiques
341 Avantages des neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les meacutedecins interrogeacutes 87 reconnaissent des avantages aux
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les 13 restant 75 avouent ne pas bien connaicirctre cette classe
meacutedicamenteuse tandis que 25 pensent que les neuroleptiques atypiques ne
repreacutesentent aucun avantage
41 pensent que les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration apportent une meilleure
toleacuterance clinique sans preacutecision
35 leur allegraveguent moins drsquoeffets secondaires principalement neurologiques
6 les trouvent plus efficaces sans preacutecision et 3 les trouvent plus simples agrave
utiliser que les neuroleptiques dits laquo traditionnels raquo
(Graphique 13)
- 39 -
0 10 20 30 40 50
Meilleur toleacuterance
Moins deffet indeacutesirable
Ne sait pas
Plus efficace
Pas davantage
Plus simple dutilisation
Graphique 13 Avantages connus aux neuroleptiques dits laquo atypiques raquo
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
342 Quels effets secondaires connaissez-vous
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoeacutetude nous retrouvons parmi les
effets indeacutesirables citeacutes
Les effets neurologiques dans 73 le syndrome malin et les troubles
anticholinergiques dans 26 les effets cardiaques meacutetaboliques ainsi que la prise
de poids dans 19 les troubles cognitifs ainsi que la somnolence dans 19 les
perturbations de la reacutegulation glyceacutemique dans 9 les effets endocriniens dans 7
et une augmentation de la mortaliteacute dans 2 (Graphique 14)
Neurologique (73)
Cardiologique (19)
Meacutetabolique (19)
Poids (19)
Syndrome malin (26)
Cognition (19)
Diabegravete (7)
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes pour chaque effet indeacutesirable)
- 40 -
343 Prise en charge des effets extrapyramidaux
(Graphique 15)
La prise en charge des syndromes parkinsoniens sous neuroleptique a eacuteteacute proposeacutee
dans
- 85 des cas avec lrsquoutilisation de correcteurs
- 9 des cas avec la diminution des doses
- 2 des cas par la prescription drsquoantispastique type Lioresal
- 2 des cas par lrsquoarrecirct du neuroleptique
- 2 des cas par un transfert dans un service drsquourgence
Correcteurs
(85)
Diminution des
doses (9)
Antispastiques
(2)
Arrecirct du
traitement (2)
Urgences (2)
Graphique 15 gestion des effets parkinsoniens des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
344 Prescription des correcteurs
100 des meacutedecins interrogeacutes ne prescrivent pas de correcteur systeacutematiquement
en association avec un neuroleptique
- 41 -
4 Discussion des reacutesultats de lrsquoeacutetude
Notre eacutetude se base sur plusieurs constats
La psychiatrie repreacutesente une large proportion des consultations en meacutedecine
geacuteneacuterale Le meacutedecin de famille repreacutesente le premier recours
Les prescriptions theacuterapeutiques qui en deacutecoulent sont donc nombreuses
Les neuroleptiques constituent une large gamme meacutedicamenteuse aux effets
indeacutesirables souvent meacuteconnus et aux effets secondaires mal maicirctriseacutes
A ce jour je nrsquoai pas connaissance drsquoeacutetudes eacutevaluant cette prescription en meacutedecine
geacuteneacuterale
Il nous a donc sembleacute judicieux drsquoen eacutevaluer les pratiques
Notre questionnaire srsquoarticulait sur 3 grands axes le morphotype de la population
les habitus de prescription ainsi que la connaissance et la maicirctrise des effets
indeacutesirables des neuroleptiques
Nous allons donc reprendre ici point par point les reacutesultats afin drsquoen tirer la
conclusion de notre eacutetude
41 La meacutethode
411 Le choix de lrsquoeacutetude
Nous avons deacutecideacute drsquoentreprendre une eacutetude descriptive transversale ou encore
laquo enquecircte drsquoopinion raquo
Ce genre drsquoeacutetude reste le plus facilement reacutealisable avec un eacutechantillon correct
malgreacute un apport statistique moindre par rapport agrave drsquoautres meacutethodologies
Une revue de dossier est peu applicable et reacutealisable dans ce contexte Il est en effet
difficile de revoir agrave posteriori les dossiers dans les cabinets de praticiens que nous ne
connaissons pas
Il a donc eacuteteacute pris comme deacutecision de reacutealiser un questionnaire afin de le soumettre
aux meacutedecins geacuteneacuteralistes
- 42 -
Les critegraveres drsquoexclusions ont eacuteteacute choisis de faccedilon agrave eacutecarter les meacutedecins geacuteneacuteralistes
ayant des connaissances ou une formation particuliegravere en psychiatrie Ces derniers
ont eacuteteacute peu nombreux
412 Le questionnaire
4121 La reacutealisation du questionnaire
Lrsquoobjectif principal eacutetait de reacutealiser un questionnaire court simple et compreacutehensible
Tous les sujets nrsquoont pu y ecirctre de ce fait abordeacutes Il a donc eacuteteacute deacutecideacute de lrsquoarticuler
autour des trois axes susciteacutes
Un laquo preacute-questionnaire raquo a eacuteteacute reacutealiseacute afin de reacutealiser un test de faisabiliteacute Celui-ci a
eacuteteacute soumis agrave diffeacuterents maicirctres de stages de la faculteacute de meacutedecine Paris XII ainsi
qursquoau responsable des thegraveses afin de recueillir leurs remarques et conseils
Le preacute questionnaire a donc eacuteteacute corrigeacute et finaliseacute pour aboutir au support actuel de
notre eacutetude
4122 Le recueil des reacuteponses
Le recueil des reacuteponses a eacuteteacute standardiseacute pour lrsquoensemble des participants
Un premier contact a eacuteteacute pris avec les meacutedecins seacutelectionneacutes et ce par teacuteleacutephone
Le mecircme discours simple a eacuteteacute employeacute afin drsquoobtenir ou non leur accord
Il leur a eacuteteacute demandeacute srsquoils accepteraient de me recevoir pour reacutepondre au
questionnaire et participer agrave la reacutealisation de ma thegravese
Nous avons obtenu un taux de reacuteponse positive de 36 ce qui est concordant avec
ce genre drsquoeacutetude
Crsquoest par cette standardisation et le fait de recueillir directement les reacuteponses que la
meacutethode me semble judicieuse et plus proche des pratiques quotidiennes
Le fait drsquoenvoyer le questionnaire (questionnaire en ligne voie postale hellip) diminue la
pertinence des reacuteponses
- 43 -
413 Notre eacutechantillon
4131 Le choix geacuteographique
Jrsquoai choisi comme lieu drsquoinvestigation le deacutepartement du val de Marne
Il srsquoagit de mon lieu de reacutesidence ce choix a donc permis de simplifier le recueil des
reacuteponses agrave la rencontre des meacutedecins
Avec une population totale de 1 310 876 habitants en 2008 le deacutepartement se place
au 10egraveme rang national En 2006 256 de la population avaient moins de 20 ans
571 avaient de 20 agrave 59 ans et 17 avaient 60 ans ou plus
La densiteacute meacutedicale des geacuteneacuteralistes du Val de Marne se situe discregravetement au
dessus de la moyenne nationale avec 177 contre152 meacutedecins geacuteneacuteralistes pour
100000 habitants
Fait important nous notons en revanche uniquement 13 psychiatres pour 100000
habitants ce qui souligne le rocircle majeur de la meacutedecine geacuteneacuterale dans la prise en
charge de la psychiatrie ambulatoire
Le Val de Marne nrsquoeacutechappe pas agrave la feacuteminisation du corps meacutedical puisqursquoil recense
47 de femme chez les meacutedecins geacuteneacuteralistes contre 39 pour la moyenne
nationale
La moyenne drsquoage des meacutedecins est similaire aux chiffres nationaux avec 49 ans
Crsquoest en cela que ce choix mrsquoa paru inteacuteressant
4132 La population eacutetudieacutee
Les praticiens ont donc eacuteteacute tireacutes au sort au sein de la liste espeacutereacutee exhaustive des
pages jaunes internet comportant 889 meacutedecins geacuteneacuteralistes
La repreacutesentativiteacute de notre eacutechantillon a donc pu ecirctre assureacutee par cette
randomisation
Lrsquoeacutechantillon reste de taille modeste mais cela mrsquoa permis drsquoaller directement agrave la
rencontre des praticiens et de les sensibiliser aux questions que soulegraveve la thegravese
Les meacutedecins acceptant de reacutepondre au questionnaire se sont montreacutes dans la plus
grande majoriteacute agrave lrsquoeacutecoute et inteacuteresseacutes par lrsquointeacuterecirct que jrsquoai pu porter agrave leur pratique
Notre moyenne drsquoacircge de 403 ans est en dessous de la moyenne nationale et le
pourcentage de meacutedecins masculins plus eacuteleveacute
- 44 -
42 Reacutesultats
421 Equipement du cabinet
Dans notre eacutetude 40 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes possegravede un ECG
Des eacutetudes et thegraveses reacutecentes suggeacuteraient des taux de possession variant de 35 agrave
50 (14)(24) Ce taux est bien eacutevidemment insuffisant
Comme nous avons pu le voir lrsquoinstauration drsquoun traitement par neuroleptique est
difficilement concevable sans ECG preacutealable avec mesure de lrsquoespace QT
Uniquement avec cela nous pouvons conclure que 60 des meacutedecins prescrivent
leur neuroleptique en prenant un risque dit cardiaque
Fait important eacutegalement 48 des geacuteneacuteralistes possegravedent une forme injectable dite
drsquourgence dans leur cabinet (Loxapine dans la plus grande majoriteacute des cas) Ce
choix me semble licite dans le cadre drsquoun exercice isoleacute et doit faire partie des choix
de meacutedicaments drsquourgence
422 Habitudes de prescription
La totaliteacute des meacutedecins interrogeacutes ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques le plus
souvent laquo parfois raquo (92) Une faible proportion (6) ne les prescrit jamais en
instauration theacuterapeutique et demande un avis psychiatrique
Ce domaine ne sort pas des recommandations en particulier dans les psychoses ougrave
les neuroleptiques doivent ecirctre prescrits le plus preacutecocement possible A nuancer
toutefois par la difficulteacute seacutemiologique psychiatrique neacutecessitant une pratique
quotidienne afin de proposer des diagnostics exacts avec des theacuterapeutiques
adapteacutees
Nous avons pu voir eacutegalement que le neuroleptique le plus freacutequemment prescrit
reste la Risperdone Proportion eacuteleveacutee probablement par le fait qursquoil srsquoagit du
neuroleptique atypique drsquoutilisation courante avec lrsquoautorisation de mise sur le
marcheacute la plus ancienne et qursquoil garde une image plutocirct positive ce qui nrsquoest pas le
cas de lrsquoOlanzapine
Les moleacutecules plus reacutecemment mises sur le marcheacute comme lrsquoAripriprazole restent
moins prescrites probablement par la neacutecessiteacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes agrave avoir
plus de recul sur les nouvelles moleacutecules
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
BIBLIOGRAPHIE
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25) Troubles graves du rythme ventriculaire morts subites et neuroleptiques Rev
Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 11 -
2- La controverse des antipsychotiques
Le profil pharmacologique particulier de ces moleacutecules laquo atypiques raquo semble offrir
une meilleure toleacuterance neurologique avec des gains theacuterapeutiques sur les
composantes deacuteficitaires et cognitives des troubles psychotiques
Les antipsychotiques ont donc eacuteteacute annonceacutes comme reacutevolutionnaires Les quinze
anneacutees de recul depuis leur introduction montrent en revanche un bilan beaucoup
plus nuanceacute
Les neuroleptiques atypiques ne preacutesenteraient pas drsquoavantage theacuterapeutique par
rapport aux neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration
Deux eacutetudes indeacutependantes financeacutees par des institutions gouvernementales lrsquoune
ameacutericaine (eacutetude CATIE du NIMH) et lrsquoautre anglaise (CUtLASS) le deacutemontrent
21 Lrsquoeacutetude CATIE
Lrsquoeacutetude CATIE (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness) (15)
publieacutee reacutecemment a tenteacute de mesurer lrsquoefficaciteacute des antipsychotiques atypiques
(Olanzapine Queacutetiapine Rispeacuteridone et Ziprasidone) et de lrsquoantipsychotique
classique perfeacutenazine en situation reacuteelle (laquoeffectivenessraquo) pour le traitement de
troubles schizophreacuteniques
Le critegravere drsquoeacutevaluation eacutetait le suivant lrsquoarrecirct du traitement pour nrsquoimporte quelle
raison (par exemple manque drsquoefficaciteacute ou apparition drsquoeffets indeacutesirables) Les
reacutesultats de cette eacutetude randomiseacutee eacutetaient deacutecourageants plus de 70 des
patients ont arrecircteacute leur traitement avant drsquoavoir atteint la dureacutee de traitement de 18
mois initialement preacutevue Lrsquoolanzapine avait le plus faible taux drsquoabandon du
traitement mais par rapport aux autres antipsychotiques elle eacutetait associeacutee plus
freacutequemment agrave des effets indeacutesirables meacutetaboliques tels que prise de poids et
eacuteleacutevation des taux drsquoheacutemoglobine glyqueacutee de cholesteacuterol total et de triglyceacuterides
(New England Journal of Meacutedicine 2005)
- 12 -
22 Lrsquoeacutetude CUtLASS 1
Lrsquoautre eacutetude CUtLASS 1 (20) (Commentary on Cost Utility of the Latest
Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study) montre comme dans lrsquoeacutetude CATIE que
les antipsychotiques de premiegravere geacuteneacuteration sont aussi efficaces et aussi bien
toleacutereacutes que les nouveaux Pour une efficaciteacute similaire vu les inquieacutetudes
grandissantes concernant les effets secondaires meacutetaboliques (obeacutesiteacute diabegravete) et
vu le coucirct tregraves eacuteleveacute des nouveaux meacutedicaments (risperidone olanzapine
quetiapine ziprasidone et aripiprazole) il ne semble pas y avoir drsquoavantage agrave leur
utilisation Les avantages perccedilus au deacutepart reacutesultent probablement drsquoune
comparaison dans les eacutetudes avec des doses beaucoup plus eacuteleveacutees drsquohalopeacuteridol
et de biais dans la composition des cohortes (surrepreacutesentation de patients
reacutesistants aux neuroleptiques)
23 Lrsquoaffaire Zyprexa
Les firmes produisant ces neuroleptiques atypiques subissent des revers suite aux
plaintes drsquoassociations de patients aux USA
Dans le New York Times du vendredi 5 janvier 2007 (1) on peut lire
laquo Eli Lilly a conclu un accord avec un groupe de 18000 patients ayant porteacute plainte
contre la firme apregraves avoir deacuteveloppeacute un diabegravete sous Zyprexareg (dans des
indications de schizophreacutenie ou de trouble bipolaire) Une somme de 500 millions de
dollars sera verseacutee aux plaignants pour mettre fin agrave la proceacutedure raquo
En tenant compte des accords deacutejagrave conclus crsquoest une somme totale de 12 milliard
qui aura permis de deacutedommager les 28500 personnes qui ont deacuteclareacute avoir subi des
dommages suite agrave la prise du Zyprexareg
Il y aurait encore 1200 plaintes en cours Le Zyprexareg a eacuteteacute utiliseacute par environ 20
millions de personnes dans le monde depuis sa commercialisation en 1996 raquo
La firme Lilly a eacuteviteacute un procegraves public en offrant des compensations financiegraveres de 90
000 dollars en moyenne par plaignant en 2005
- 13 -
Des documents internes agrave la firme accreacuteditent lideacutee quelle aurait dissimuleacute des
informations agrave la Food and Drug Administration ameacutericaine Linformation officielle
sur lolanzapine mentionne aujourdhui un risque dhyperglyceacutemie plus important
quavec dautres antipsychotiques atypiques
La FDA a eacutemis en 2006 (3) un avertissement concernant lrsquoAripiprazole (Abilifyreg)
suite agrave lrsquoobservation drsquohypotension orthostatique importante et de rares cas de
syndrome neuroleptique malin
Rappelons lrsquoavertissement de lrsquoEMEA (9) (agence europeacuteenne du meacutedicament) de
mars 2004 concernant lrsquoutilisation du Zyprexareg chez les personnes acircgeacutees deacutementes
ou preacutesentant des troubles du comportement qui est associeacutee agrave un risque 2 agrave 3 fois
plus eacuteleveacute drsquoaccidents vasculaires ceacutereacutebraux Ce risque ne peut pas ecirctre exclu pour
les autres neuroleptiques atypiques ni pour les classiques
La commercialisation de ces neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration a eu eacutegalement
une incidence non neacutegligeable sur les budgets des eacutetablissements de psychiatrie
Avec eux la part consacreacutee aux deacutepenses pharmaceutiques a connu une
augmentation flagrante puisque depuis elle avoisine les 5 par an Par ailleurs si
les effets extrapyramidaux des neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration se sont
trouveacutes releacutegueacutes au second plan drsquoautres effets tout aussi deacutefavorables au
pronostic du patient comme le syndrome meacutetabolique la prise de poids ou les
risques cardiovasculaires dominent deacutesormais le tableau des effets indeacutesirables
induits par ces nouvelles moleacutecules
3 Effets cardiovasculaires et meacutetaboliques des neuroleptiques
Les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration entrainent alors moins drsquoeffets
secondaires neurologiques connus de longue date Il semble donc drsquoactualiteacute de
srsquointeacuteresser agrave ces effets secondaires connus et meacutediatiseacutes
31 Risque cardiovasculaire
Ce nrsquoest que depuis quelques anneacutees que lrsquoattention est attireacutee sur le risque
arythmogegravene des neuroleptiques entraicircnant le retrait du marcheacute drsquoun certain nombre
de produits Crsquoest ainsi que par exemple dans le courant de lrsquoanneacutee 2002 la forme
- 14 -
orale de la speacutecialiteacute agrave base de dropeacuteridol a eacuteteacute supprimeacutee du marcheacute Le risque
drsquoallongement de lrsquointervalle QT est aussi mentionneacute dans un nombre croissant de
notices de neuroleptiques
La mort subite est plus freacutequemment observeacutee chez des patients psychiatriques que
dans la population geacuteneacuterale et lrsquoon suspecte que cette diffeacuterence peut srsquoexpliquer
au moins partiellement par les effets cardiotoxiques des neuroleptiques qui sont
utiliseacutes par beaucoup de ces patients comme lrsquoallongement de lrsquointervalle QT
pouvant provoquer des torsades de pointes La plupart des cas drsquoallongement de
lrsquointervalle QT sont rapporteacutes avec les pheacutenothiazines en particulier Selon un article
de La Revue Prescrire (23) le risque drsquoallongement de lrsquointervalle QT ne peut ecirctre
exclu pour aucun neuroleptique mais il nrsquoest pas possible de preacuteciser le niveau de
risque respectif des diffeacuterents neuroleptiques Les eacutetudes eacutepideacutemiologiques relatives
agrave cet effet indeacutesirable sont peu nombreuses
Le risque drsquoallongement de lrsquointervalle QT avec les neuroleptiques est surtout eacuteleveacute
en preacutesence de facteurs de risque tels que les bradycardies troubles eacutelectrolytiques
(surtout hypokalieacutemie) allongement congeacutenital de lrsquointervalle QT surdosage
affections cardiaques et traitement concomitant avec drsquoautres meacutedicaments
allongeant lrsquointervalle QT ou ralentissant la meacutetabolisation du neuroleptique
Le risque relatif de mort subite lors drsquoun traitement par neuroleptique serait alors
multiplieacute par 24
Tout cela impose donc un bilan cardiologique minimal (ECG bilan des interactions
meacutedicamenteuses potentielles) avant lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptiques ainsi qursquoune surveillance rigoureuse Plusieurs protocoles ont eacuteteacute mis
au point
32 Risque meacutetabolique
321 Dyslipideacutemie sous neuroleptiques
Les neuroleptiques sont incrimineacutes aussi par leur rocircle dans lrsquoatheacuterogeacutenegravese
Lrsquoiatrogeacutenie des pheacutenothiazines est mise en eacutevidence depuis les anneacutees 1970
Une place toute particuliegravere est agrave reacuteserver aux dibenzodiazeacutepines en particulier la
Clozapine (risque drsquohypertriglyceacuterideacutemie) et lrsquoOlanzapine (risque
drsquohypertriglyceacuterideacutemie seacutevegravere et drsquohypercholesteacuteroleacutemie)Le risque drsquoaccident
- 15 -
cardiovasculaire majeur pourrait ecirctre multiplieacute par 2 agrave 4 chez un fumeur sans HTA
exposeacute agrave une dibenzodiazeacutepine pendant 10 ans (17)
Il est donc recommandeacute de reacutealiser un controcircle biologique avant toute instauration
drsquoun neuroleptique En cas de trouble lipidique preacuteexistant il est deacuteconseilleacute drsquoutiliser
la Clozapine ou lrsquoOlanzapine en premiegravere intention
La surveillance biologique sera annuelle pour les neuroleptiques agrave faible risque
lipidogegravene (butyropheacutenones rispeacuteridone aripiprazole et ziprasidone) sauf si le bilan
lipidique initial est perturbeacute et trimestrielle avec les meacutedicaments agrave fort potentiel
lipidogegravene (pheacutenothiazines clozapine olanzapine queacutetiapine)
322 Rocircle diabeacutetogegravene des neuroleptiques
La prise de poids provoqueacutee par la plupart des neuroleptiques (effet seacutedatif
seacutedentariteacute diminution du meacutetabolisme de base augmentation des apports
caloriques) est connue de longue date Ces derniegraveres anneacutees les neuroleptiques ont
eacuteteacute mis en cause par les modifications meacutetaboliques qursquoils peuvent entraicircner et en
particulier lrsquoapparition de diabegravetes
3221 Physiopathologie
Le rocircle diabeacutetogegravene pourrait srsquoexercer agrave plusieurs niveaux
1) Induction drsquoune reacutesistance peacuteripheacuterique agrave lrsquoinsuline (peut-ecirctre par la biais de
lrsquoaugmentation de la leptineacutemie conseacutecutive agrave la prise de poids)
Inhibition hypotheacutetique du fonctionnement des cellules becircta des icirclots de Langherans
par antagonisme alpha 2-adreacutenergique et 5-HT1A2A2C (les antagonistes
dopamine-seacuterotonine causent plus de diabegravetes que les autres NL)
2) Effets toxiques directs hypotheacutetiques sur les icirclots de Langerhans
3) Reacuteveacutelation drsquoune vulneacuterabiliteacute au diabegravete propre agrave la psychose
Des cas de diabegravete sous chlorpromazine ont eacuteteacute rapporteacutes degraves les anneacutees 1950
Lrsquointroduction des pheacutenothiazines a multiplieacute par quatre lrsquoincidence du diabegravete en
service de psychiatrie
- 16 -
3222 Etudes Clefs
Selon Sernyak et al (2002) (22) la preacutevalence du diabegravete chez 38 632 patients
traiteacutes par neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration est plus eacuteleveacutee que celle de la
population geacuteneacuterale ameacutericaine
71 des patients sous olanzapine ont un hyperinsulinisme et jusqursquoagrave un 13 pourrait
avoir un diabegravete
La rispeacuteridone induit moins drsquohyperglyceacutemie que la clozapine lrsquoolanzapine et mecircme
lrsquohalopeacuteridol (16)
Les patients sous antipsychotiques preacutesentent un risque de diabegravete plus eacuteleveacute de 9
par rapport agrave ceux sous neuroleptiques classiques (surtout chez les moins de 40
ans)
Leslie et Rosenheck (14) ont eacutetudieacute lrsquoincidence du diabegravete sur 1 an chez 56 849
patients traiteacutes par NL en monotheacuterapie 73 des patients (contre 63 dans la
population geacuteneacuterale) ont deacuteveloppeacute un diabegravete Le risque drsquoapparition drsquoun diabegravete
par rapport aux neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration semble alors nul pour la
rispeacuteridone drsquoenviron 2 pour la clozapine (significatif) et autour de 15 pour
lrsquoolanzapine (significatif)
Lrsquoaripiprazole et la ziprasidone paraissent peu diabeacutetogegravenes (aucune eacutetude
systeacutematique nrsquoa encore eacuteteacute effectueacutee)
Lrsquoensemble de ces donneacutees conduisent alors agrave des regravegles de surveillance strictes
des statuts glyceacutemiques des patients en particulier lors de lrsquoutilisation de la
Clozapine ou de lrsquoOlanzapine
4 Recommandations de bonne pratique
41 Recommandations HAS
Lrsquoensemble de ces donneacutees montre que les neuroleptiques neacutecessitent des
preacutecautions lors de lrsquoinstauration drsquoun tel traitement et des regravegles de surveillance
fondamentales
Deux confeacuterences de consensus ont porteacute sur le traitement des schizophreacutenies
(indication principale de ces traitements tout au moins jusquagrave leacutelargissement reacutecent
des AMM et lextension des indications agrave dautres troubles dont les troubles
bipolaires) La premiegravere reacutealiseacutee en 1994 par lANAES sous leacutegide de la FFP
(Feacutedeacuteration Franccedilaise de Psychiatrie) (11) et lUnion Nationale des Amis et Familles
de Malades Mentaux (UNAFAM) a concerneacute les strateacutegies theacuterapeutiques agrave long
- 17 -
terme dans les psychoses schizophreacuteniques Briegravevement les principales
recommandations eacutetaient que le traitement neuroleptique devait ecirctre le plus preacutecoce
possible continu et maintenu au long cours sans interruption (au moins deux ans
pour un premier eacutepisode au moins cinq ans apregraves une phase de stabilisation) que
les associations de neuroleptiques devaient ecirctre eacuteviteacutees ainsi que la co-prescription
systeacutematique de correcteurs anticholinergiques Leacutevaluation de limpact de cette
confeacuterence de consensus sur les pratiques de prescription a mis en eacutevidence une
discregravete augmentation de la prescription de neuroleptiques en monotheacuterapie
passant de 511 des traitements avant la confeacuterence (1993) agrave 564 trois ans
apregraves celle-ci (1996) En revanche contrairement agrave la recommandation eacutemise la co-
prescription des correcteurs anticholinergiques a augmenteacute passant de 482 des
prescriptions en 1993 agrave 543 en 1996
La deuxiegraveme confeacuterence de consensus (10) eacutegalement reacutealiseacutee sous leacutegide de la
FFP a porteacute sur les schizophreacutenies deacutebutantes Les recommandations concernant
les traitements pharmacologiques sont lagrave encore la preacutecociteacute du traitement le choix
en premiegravere intention dantipsychotiques de seconde geacuteneacuteration recherche de la
dose minimale efficace si possible en monotheacuterapie et par voie orale Lutilisation de
thymoreacutegulateurs comme appoint ou alternative doit ecirctre envisageacutee laquo en preacutesence
dun eacutepisode psychotique aigu agrave tonaliteacute thymique raquo Dans une eacutetude reacutealiseacutee sur
une cohorte bordelaise de sujets hospitaliseacutes pour la premiegravere fois pour un eacutepisode
psychotique mecircme si la recommandation preacuteconisant lusage en premiegravere intention
des nouvelles moleacutecules antipsychotiques eacutetait globalement respecteacutee les co-
prescriptions de neuroleptiques et danticholinergiques restaient freacutequentes
42 RMO laquo Prescription des neuroleptiques raquo(19)
1 Il ny a pas lieu dadministrer dembleacutee agrave titre preacuteventif des correcteurs
anticholinergiques lors de la mise en route dun traitement neuroleptique sauf chez
les malades agrave risques (personnes acircgeacutees anteacuteceacutedents de syndrome parkinsonien)
2 Il ny a pas lieu du fait des dangers potentiels (augmentation du risque des effets
secondaires atropiniques) dassocier deux correcteurs anticholinergiques
3 Il ny a pas lieu dans le traitement dentretien de la psychose dassocier deux
neuroleptiques mecircme sils sont agrave polariteacute distincte sauf si leur prescription est
argumenteacutee et peacuteriodiquement reacuteeacutevalueacutee
- 18 -
En juin 2007 lrsquoHAS propose eacutegalement une liste drsquoexamens cliniques et para
cliniques recommandeacutes lors de lrsquoinstauration et le suivi des patients sous
neuroleptiques Nous nrsquoy trouvons cependant pas de conduite agrave tenir deacutetailleacutee
Le reacutefeacuterentiel EMC (8) de psychiatrie propose un scheacutema tregraves syntheacutetique et
pratique
5 La psychiatrie en meacutedecine geacuteneacuterale
51 Aspect geacuteneacuteraux
La France est lrsquoun des pays europeacuteens le plus consommateur de psychotropes ce
qui vaut pour les neuroleptiques 25 millions de boicirctes vendues chaque anneacutee Cette
tregraves importante population concerneacutee fait du meacutedecin geacuteneacuteraliste un pivot central
dans la prescription et le suivi de ces patients En effet les meacutedecins geacuteneacuteralistes
sont agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des ordonnances de neuroleptiques (66) ce qui
repreacutesente 6 de leur prescription
Les patients attendent des compeacutetences psychiatriques de leur meacutedecin de famille
52 La preacutevalence des troubles psychiatriques en meacutedecine geacuteneacuterale
Elle varie selon les eacutetudes de 34 agrave 54 dans les pays occidentaux
Les troubles mentaux repreacutesentent en France 129 de lrsquoactiviteacute du meacutedecin
geacuteneacuteraliste
Les troubles psychiatriques les plus freacutequents en meacutedecine geacuteneacuterale sont la
deacutepression majeure (55 ) les dysfonctions de la famille et du couple (25 ) les
troubles de la personnaliteacute (21 ) les addictions (16 ) les troubles anxieux
geacuteneacuteraliseacutes (15 ) et les troubles phobiques (15 ) Suivent les abus sexuels (10
) la schizophreacutenie (9 ) les troubles bipolaires (8 ) les troubles alimentaires (7
) les troubles obsessionnels compulsifs (6 )
53 Les motifs de recours au psychiatre par le geacuteneacuteraliste
Ils sont lieacutes
- au traitement augmentation ou arrecirct prescription drsquoantipsychotiques ou
drsquoantideacutepresseurs
- 19 -
- agrave la psychotheacuterapie impasses psychotheacuterapeutiques theacuterapies cognitivo-
comportementalistes pour anxieacuteteacute personnaliteacutes borderline traitements
antideacutepresseurs reacutesistants
- au geacuteneacuteraliste lui-mecircme contre transfert manque de confiance en soi
neacutecessiteacutes meacutedico-leacutegales
- aux situations drsquourgence ou de crise
54 Abord financier
Une eacutetude reacutealiseacutee par lrsquoAssurance Maladie (18) dresse un portrait des personnes
qui se sont fait rembourser des psychotropes
En 2002 le reacutegime geacuteneacuteral de lrsquoassurance maladie a rembourseacute environ 15 millions
de boites de neuroleptiques soit une deacutepense totale de 220 millions drsquoeuros
Pregraves de 25 de la population proteacutegeacutee par le reacutegime geacuteneacuteral avait beacuteneacuteficieacute au
moins une fois du remboursement drsquoune prescription de psychotropes
27 de la population a eu recours agrave une prescription de neuroleptiques
Drsquoune faccedilon geacuteneacuterale la preacutevalence et la freacutequence des remboursements des
psychotropes augmentent avec lrsquoacircge Elles sont eacutegalement beaucoup plus
importantes pour les femmes que pour les hommes chez les plus de 70 ans 55
des femmes et 33 des hommes Cette progression aussi importante de la
consommation avec lrsquoacircge est une donneacutee reacutecente
11 de la population sous protection juridique sont des utilisateurs reacuteguliers de
psychotropes (plus de 4 remboursements par an)
La majoriteacute des personnes (64) auxquelles sont rembourseacutes des psychotropes
paie le ticket modeacuterateur Les personnes souffrant drsquoune affection de longue dureacutee
les personnes invalides et dans une moindre mesure les personnes beacuteneacuteficiaires de
la CMU compleacutementaire repreacutesentent environ 36 des consommateurs Au total
les ordonnances rembourseacutees de psychotropes sont effectueacutees dans 90 des cas
par un meacutedecin geacuteneacuteraliste
Toutes ces donneacutees font donc du meacutedecin geacuteneacuteraliste un acteur privileacutegieacute dans les
prises en charge psychiatriques drsquoougrave la neacutecessiteacute de prescriptions justifieacutees et
connues tant pour limiter les risques iatrogeacuteniques que pour assurer une bonne
maicirctrise des deacutepenses de santeacute
- 20 -
55 Prescriptions des meacutedecins geacuteneacuteralistes versus psychiatres
Une seule eacutetude (18) publieacutee eacutevaluant lusage des antipsychotiques a eacuteteacute conduite
sur un eacutechantillon repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale en France Un eacutechantillon
de 500 ordonnances incluant la rispeacuteridone rembourseacutees agrave partir du 1er janvier 2001
a eacuteteacute seacutelectionneacute agrave partir de la base de donneacutees de la CNAM-TS (Caisse Nationale
dAssurance Maladie des Travailleurs Salarieacutes) en Aquitaine Il sagissait dune eacutetude
transversale sans recueil de donneacutees sur le deacutebut de la prescription de rispeacuteridone
donc leacutechantillon inclut agrave la fois les prescriptions preacutevalentes (renouvellement) et
incidentes (initiation de traitement) Les donneacutees enregistreacutees par lassurance
maladie ne permettent pas de connaicirctre la posologie (qui peut uniquement ecirctre
estimeacutee par le nombre de boites deacutelivreacutees par uniteacute de temps) et le diagnostic Cette
eacutetude montre que lantipsychotique est tregraves souvent prescrit en association avec un
antideacutepresseur (428 ) en particulier de type ISRS alors quaucune eacutetude na
eacutevalueacute linteacuterecirct ou les risques de ce type dassociation La co-prescription avec un
meacutedicament anticholinergique visant agrave reacuteduire les effets secondaires neurologiques
(extrapyramidaux) est eacutegalement freacutequente (22 ) y compris chez des patients
traiteacutes avec des doses faibles ou modeacutereacutees alors quun des arguments pour justifier
la prescription de ces nouvelles moleacutecules est la rareteacute des effets secondaires
extrapyramidaux Le reacutesultat le plus notable de cette eacutetude est de montrer que la
majoriteacute des neuroleptiques sont prescrits par les geacuteneacuteralistes (64 ) alors que les
indications principales de ce traitement sont les troubles psychotiques peu pris en
charge en meacutedecine geacuteneacuterale Les geacuteneacuteralistes prescrivent des doses de rispeacuteridone
plus eacuteleveacutees en moyenne que les psychiatres (geacuteneacuteraliste 1423 mg par
ordonnance contre 1354 mg pour les psychiatres correspondant agrave des doses
moyennes journaliegraveres de 46 vs 44 mg)
56 Meacutedecine geacuteneacuterale et neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
En labsence deacutetudes anteacuterieures comparables il nest pas possible deacutetablir si les
pratiques de prescription des neuroleptiquesantipsychotiques par les meacutedecins
geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute modifieacutees par lintroduction de ces nouvelles moleacutecules Des
eacutetudes eacutevaluant leacutevolution des prescriptions des antipsychotiques en meacutedecine
geacuteneacuterale conduites au Royaume-Uni suggegraverent toutefois lexistence dune telle
tendance (18) Une premiegravere eacutetude a porteacute sur les prescriptions des antipsychotiques
de 2egraveme geacuteneacuteration en meacutedecine geacuteneacuterale dans 13 laquo Health Authorities raquo de la reacutegion
- 21 -
des West Midlands sur la peacuteriode 1996-2001 Cette eacutetude montre que les
prescriptions (eacutevalueacutees par la dose quotidienne standardiseacutee ou Defined Daily Dose)
ont augmenteacute de 500 pendant cette peacuteriode alors que celle des neuroleptiques
conventionnels diminuait de 24 Cette eacutetude ne permet toutefois pas deacutevaluer la
proportion de sujets exposeacutes agrave ces produits Une autre eacutetude plus deacutetailleacutee a eacuteteacute
conduite au Royaume-Uni agrave partir des donneacutees collecteacutees dans la General Practice
Research Database portant sur les prescriptions de 270 cabinets meacutedicaux de
meacutedecine geacuteneacuterale Tous les patients acircgeacutes de 10 agrave 99 ans avec au moins une
prescription de neuroleptiquesantipsychotiques pendant la peacuteriode 1991-2000 ont
eacuteteacute identifieacutes La proportion annuelle de sujets usagers de
neuroleptiquesantipsychotiques a augmenteacute de 105 agrave 122 pour mille au cours de
cette peacuteriode (soit 16 daugmentation) essentiellement du fait de laugmentation
de la dureacutee de prescription le nombre de nouveaux usagers restant relativement
stable Les prescriptions dolanzapine et de rispeacuteridone les deux antipsychotiques de
2egraveme geacuteneacuteration alors commercialiseacutes ont augmenteacute de maniegravere continue au cours
de la peacuteriode De maniegravere notable moins de 10 des sujets chez qui un traitement
neuroleptiqueantipsychotique eacutetait initieacute souffraient de troubles psychotiques les
indications les plus freacutequentes (50 ) eacutetant les troubles deacutepressifs et anxieux suivis
des deacutemences
6 Particulariteacute du sujet acircgeacute
61 Geacuteneacuteraliteacutes
Selon lrsquoHAS le meacutedecin geacuteneacuteraliste est le principal prescripteur chez les sujets acircgeacutes
qui sont sujets agrave de nombreux seacutejours en eacutetablissement de santeacute Plusieurs
modaliteacutes de prescription sub-optimales chez le sujet acircgeacute sont aujourdhui rapporteacutees
lexcegraves de traitements (laquo overuse raquo) la prescription inapproprieacutee (laquo misuse raquo) et
linsuffisance de traitement (laquo underuse raquo) De plus lrsquoiatrogeacutenie meacutedicamenteuse a
un coucirct humain et eacuteconomique tregraves eacuteleveacute chez la personne acircgeacutee Elle serait
responsable de plus de 10 des hospitalisations chez les sujets acircgeacutes et de pregraves de
20 chez les octogeacutenaires Plusieurs eacutetudes reacutecentes montrent quune partie non
neacutegligeable de cette iatrogeacutenie grave est eacutevitable
La prescription de neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes pose de reacuteels problegravemes tant
leurs effets secondaires sont nombreux Leur recours pour soulager patients et
- 22 -
soignants lors des troubles comportementaux des deacutemences est freacutequent et sollicite
lrsquoinquieacutetude de la haute autoriteacute de santeacute franccedilaise 3 des plus de 65 ans 6 des
plus de 85 ans en consomment ainsi que 18 des patients atteints de la maladie
drsquoAlzheimer
Jusquagrave 80 des patients souffrant dune deacutemence de la maladie dAlzheimer
preacutesentent des troubles psychologiques (deacutepression anxieacuteteacute etc) ou
comportementaux (agitation agressiviteacute etc) au cours de leur maladie La prise en
charge de ces symptocircmes est difficile et neacutecessite souvent agrave cocircteacute de mesures non
pharmacologiques un traitement meacutedicamenteux Les neuroleptiques en particulier
atypiques (aripiprazole clozapine olanzapine queacutetiapine rispeacuteridone et
ziprazidone) sont souvent utiliseacutes dans cette indication
62 Meacuteta analyse
Pourtant une revue systeacutematique reacutecente concluait que les preuves supportant
lutilisation de neuroleptiques atypiques plutocirct quusuels (par exemple halopeacuteridol)
eacutetaient modestes tandis que diverses instances eacutemettaient une mise en garde
concernant un risque accru daccident vasculaire ceacutereacutebral associeacute agrave la prise de
rispeacuteridone et dolanzapine Deux eacutetudes ajoutent des doutes suppleacutementaires sur la
seacutecuriteacute de ces traitements dans cette indication
Une premiegravere eacutetude randomiseacutee controcircleacutee datant de 2005 (4) a compareacute lefficaciteacute
du traitement de lagitation chez des reacutesidents de long seacutejour (N = 93 acircge moyen
838 ans 796 de femmes) par neuroleptique atypique (queacutetiapine jusquagrave 50 mg 2
xj) inhibiteur de laceacutetyl-cholinesteacuterase (rivastigmine jusquagrave 6 mg 2 xj) ou placebo
pendant vingt-six semaines A six et vingt-six semaines lagitation des reacutesidents et
leurs performances cognitives eacutetaient eacutevalueacutees par des eacutechelles valideacutees Environ
89 des participants ont toleacutereacute la dose maximale preacutevue pour chaque traitement
sans diffeacuterence significative entre groupes Aux eacutevaluations de suivi il ny avait
aucune diffeacuterence significative entre les trois groupes en termes de magnitude
dameacutelioration symptomatique ou de proportion de patients ameacutelioreacutes Par contre les
performances cognitives se deacuteteacuterioraient significativement plus dans le groupe traiteacute
par queacutetiapine compareacute aux groupes traiteacutes par placebo et rivastigmine lesquels ne
diffeacuteraient pas lun de lautre
- 23 -
La deuxiegraveme eacutetude (21) une meacuteta-analyse dessais randomiseacutes controcircleacutes publieacutes et
preacutesenteacutes lors de congregraves a eacutevalueacute la surmortaliteacute lieacutee au traitement par
neuroleptiques atypiques des troubles comportementaux associeacutes aux deacutemences
Quinze eacutetudes ont eacuteteacute analyseacutees (dont neuf non publieacutees ) ayant enrocircleacute 5510
patients (acircge moyen 812 ans 70 de femmes 87 avec maladie dAlzheimer)
traiteacutes durant dix agrave douze semaines en geacuteneacuteral Au total le risque de deacutecegraves eacutetait
faiblement mais significativement augmenteacute (35 versus 23) chez les patients
traiteacutes par neuroleptique atypique compareacute au placebo On peut estimer dapregraves ces
reacutesultats quun deacutecegraves ducirc agrave lutilisation dun neuroleptique atypique survient pour cent
patients traiteacutes pendant dix agrave douze semaines En tenant compte de lefficaciteacute
modeste des neuroleptiques dans cette indication les auteurs estiment quun deacutecegraves
surviendrait pour neuf agrave vingt-cinq patients ameacutelioreacutes par ce traitement Lutilisation
dhalopeacuteridol neuroleptique laquotypiqueraquo eacutetait aussi associeacutee agrave une mortaliteacute accrue
bien que non significative (RR 21 95 IC 08-55 p = 015) Malheureusement les
causes exactes de deacutecegraves nont pu ecirctre investigueacutees dans le cadre de cette analyse
et devront ecirctre preacuteciseacutees ulteacuterieurement
Les neuroleptiques atypiques ont une efficaciteacute modeste pour traiter lagitation et les
troubles du comportement qui accompagnent leacutevolution de 60 agrave 80 des patients
souffrant dune deacutemence et pourraient ecirctre responsables dun deacutecegraves pour cent
patients traiteacutes
Ces reacutesultats soulignent limportance dune approche structureacutee de ces troubles
privileacutegiant dabord la recherche dune eacuteventuelle cause autre que la deacutemence
(delirium douleurs etc) et linstauration de mesures non pharmacologiques Un
traitement neuroleptique ne devrait ecirctre envisageacute quapregraves eacutechec de ces mesures
pour une dureacutee limiteacutee et uniquement en cas de rapport risquebeacuteneacutefice favorable
en particulier lors de manifestations mettant en danger le patient ou son entourage
63 Concertation professionnelle
Pour tenter drsquoeacuteclaircir ces difficulteacutes psychiatres et geacuteriatres se sont reacuteunis et
proposent quelques lignes de conduites dans leur laquo Concertation professionnelle sur
le traitement de lrsquoagitation de lrsquoagressiviteacute de lrsquoopposition et des troubles
psychotiques dans les deacutemences raquo publieacutees dans la Revue Geacuteriatrique en novembre
2006 (5)
- 24 -
Le traitement ne sera pas instaureacute si le symptocircme
- a une origine somatique (par exemple douleur)
- a une origine iatrogegravene
- a reacutepondu agrave des interventions non meacutedicamenteuses environnementales
theacuterapies comportementales
Le traitement sera instaureacute pour reacuteduire les symptocircmes alteacuterant la qualiteacute de vie du
patient ou mettant en peacuteril sa seacutecuriteacute ou celle de son entourage
On srsquoassurera que le patient beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique de la maladie
62 Programme HAS 2007-2010
La prescription des psychotropes dont les neuroleptiques reste donc agrave ameacuteliorer
Cette probleacutematique devient encore plus nette chez les sujets acircgeacutes
Ce constat est partageacute par de nombreux acteurs de la santeacute que ce soit les divers
retours drsquoeacutevaluation des pratiques des professionnels certains rapports comme celui
de lrsquoOPEPS en juin 2006 ou encore les patients eux-mecircmes
Crsquoest ainsi que lrsquoHAS propose un programme par deacutemarche participative
drsquo laquo ameacutelioration de la prescription des psychotropes chez le sujet acircgeacute raquo
Reprenons le communiqueacute de lrsquoHAS preacutesentant cette deacutemarche participative
laquo Ce programme preacutesenteacute officiellement le 7 novembre 2007 a pour objectif
drsquoameacuteliorer les pratiques de prescription des professionnels et lrsquousage des
meacutedicaments psychotropes par les personnes acircgeacutees en particulier dans la
deacutepression lrsquoinsomnie lrsquoanxieacuteteacute et les troubles du comportement
Pour ce faire un ensemble drsquoactions drsquoameacutelioration sont en cours de reacutealisation sur
la peacuteriode 2007-2010 Ces actions srsquoadressent agrave tous les professionnels de santeacute
libeacuteraux ou exerccedilant en eacutetablissements concerneacutes par la prescription des
psychotropes aux personnes acircgeacutees etou par la prise en charge des personnes
acircgeacutees sous traitement psychotrope les meacutedecins geacuteneacuteralistes les meacutedecins
speacutecialistes (geacuteriatres psychiatres neurologues) les pharmaciens les infirmiers les
kineacutesitheacuterapeutes etc Les patients et le grand public en particulier les personnes
acircgeacutees et leur entourage sont eacutegalement concerneacutes par ces actions
- 25 -
La HAS dans le cadre de sa mission sur lrsquoameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute
des soins a inviteacute lrsquoensemble des acteurs de santeacute (professionnels et institutionnels)
concerneacutes par le problegraveme de la prescription des psychotropes chez les personnes
acircgeacutees agrave reacutefleacutechir ensemble afin drsquoapporter une reacuteponse concregravete globale et
coordonneacutee agrave un problegraveme de santeacute identifieacute par tous depuis des deacutecennies et jugeacute
prioritaire par les pouvoirs publics Cette reacuteponse comporte diverses actions portant
sur lrsquoensemble de la prise en charge meacutedicale de la personne acircgeacutee
Pour ce faire la HAS a mis en place une deacutemarche innovante qui repose sur la
coopeacuteration et la mutualisation des compeacutetences des expeacuteriences et des actions sur
le terrain des professionnels de santeacute et des institutions sanitaires
Cette deacutemarche participative inclut
- lrsquoidentification des situations cliniques les plus pertinentes agrave lrsquoorigine de problegravemes
de prescriptions
- pour chacune de ces situations lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoexistant des succegraves et des
manques en termes de pratiques reacuteelles de recommandations et drsquoactions
drsquoameacutelioration en cours afin drsquoidentifier les besoins
- un ensemble drsquoactions pluriannuelles destineacutees agrave ameacuteliorer la prescription et la
consommation des psychotropes dont une journeacutee annuelle nationale drsquoeacutechanges
entre professionnels de santeacute (Rencontres theacutematiques de la HAS)
- la mutualisation des donneacutees permettant drsquoassurer le suivi drsquoactions significatives
au cours du programme
- la mesure de lrsquoimpact de ces actions notamment sur la dynamique professionnelle
et les niveaux de prescription et de consommation des psychotropes raquo
Deux ans apregraves le lancement de ce programme lrsquoHAS publie un premier bilan
drsquoeacutetape globalement encourageant De nombreuses actions ont eacuteteacute et sont encore
actuellement en cours Les premiers reacutesultats des eacutevaluations ont eacuteteacute publieacutes
courant 2010 ainsi que des recommandations claires et lignes de conduite quant aux
troubles du comportement du sujet acircgeacute
- 26 -
LrsquoETUDE
1 Objectif de lrsquoenquecircte
Notre enquecircte a pour objectifs lrsquoeacutetude de la prescription des neuroleptiques en
meacutedecine geacuteneacuterale et en particulier la gestion et preacutevention des effets secondaires
qursquoils soient meacutetaboliques cardiovasculaires endocriniens ou encore cognitifs
Pour cela il semble leacutegitime drsquoeacutetendre notre enquecircte agrave la prescription en geacuteneacuteral de
cette classe theacuterapeutique permettant au mieux drsquoencadrer la connaissance et la
gestion des effets indeacutesirables
2 Mateacuteriel et meacutethode
Il srsquoagit drsquoune enquecircte descriptive transversale baseacutee sur un questionnaire adresseacute agrave
des meacutedecins geacuteneacuteralistes du Val de Marne(94)
21 Le choix geacuteographique
Il a eacuteteacute deacutecideacute de choisir le deacutepartement du Val de Marne
Il srsquoagit de mon deacutepartement de reacutesidence ce choix permettait la simplification du
deacuteroulement de lrsquoeacutetude
22 Critegraveres drsquoinclusion
Les 3 critegraveres drsquoinclusion retenus eacutetaient lrsquoexercice de la meacutedecine geacuteneacuterale en
secteur libeacuteral dans le Val de Marne
- 27 -
23 Critegraveres drsquoexclusion
Les critegraveres drsquoexclusion ont eacuteteacute la pratique drsquoune autre speacutecialiteacute compleacutementaire
lrsquoobtention de compeacutetence particuliegravere en psychiatrie (capaciteacute diplocircmes
universitaires ou interuniversitaires) et lrsquoexercice en milieu hospitalier
24 Deacuteroulement de lrsquoenquecircte
Cette eacutetude srsquoest eacutechelonneacutee sur une peacuteriode allant de mars 2009 agrave janvier 2010
La premiegravere partie de ce travail a eacuteteacute lrsquoeacutelaboration du questionnaire
Il a eacuteteacute fait le choix drsquoun ensemble de questions agrave la fois ouvertes et fermeacutees dans le
but drsquoinduire le moins de reacuteponses possibles
Il srsquoagit drsquoun questionnaire court simple de remplissage rapide
Ce dernier a eacuteteacute laquo testeacute raquo apregraves avoir eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents maicirctres de stage de la
faculteacute de meacutedecine de Paris XII afin drsquoen apporter les modifications utiles
Une fois corrigeacute le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents meacutedecins geacuteneacuteralistes du
Val de Marne
La population cibleacutee a eacuteteacute tireacutee au sort agrave partir des pages jaunes internet
La meacutethode drsquoapproche a eacuteteacute standardiseacutee Les meacutedecins geacuteneacuteralistes ont au
preacutealable eacuteteacute contacteacutes par teacuteleacutephone afin drsquoobtenir lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude
et de fixer un rendez-vous
Il a eacuteteacute deacutecideacute de rencontrer directement les meacutedecins geacuteneacuteralistes inteacuteresseacutes
Lrsquoenvoi du questionnaire nous semblait plus simple et rapide mais moins fiable
Je me suis ainsi rendu dans les cabinets afin de recueillir les reacuteponses
Lrsquoensemble des reacutesultats a eacuteteacute consigneacute dans un tableau Excel et a eacuteteacute traiteacute de
faccedilon manuelle
- 28 -
25 Le questionnaire
Il comporte 24 questions dont 7 ouvertes et a eacuteteacute diviseacute en 5 parties
- Critegraveres drsquoinclusions
- Morphologie de notre population srsquointeacuteressant au mode drsquoexercice aux
caracteacuteristiques deacutemographiques ainsi qursquoagrave lrsquoeacutequipement du cabinet
- Habitudes de prescription et de gestion de la population psychiatrique en
se basant sur la Classification Internationale des Maladies (CIM-10)
- Habitudes drsquoinstauration theacuterapeutique avec les choix preacutefeacuterentiels et les
mesures prises avant la prescription du traitement
- Habitudes de surveillance et gestion des risques de prescription
3 Reacutesultats
31Caracteacuteristiques de la population
300 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute contacteacutes apregraves tirage au sort
311Inclusion dans lrsquoeacutetude
Sur cet ensemble
-109 ont accepteacute de me recevoir afin de reacutepondre au questionnaire
Lrsquoensemble des reacuteponses ont eacuteteacute reacutecolteacutees lors des entretiens les 109
questionnaires ont donc eacuteteacute exploitables
-154 nrsquoont pas pu ecirctre interrogeacutes dont
-47 nrsquoeacutetant pas joignable apregraves 3 tentatives
-107 par refus (direct ou laquo barrage raquo par le secreacutetariat)
-37 reacutepondaient aux critegraveres drsquoexclusion
-6 avaient des compeacutetences psychiatriques particuliegraveres
-31 exerccedilaient une activiteacute meacutedicale compleacutementaire
- 29 -
312 Sexe
109 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont participeacute agrave lrsquoenquecircte 41 femmes (38) et 68
hommes (62) (Graphique 1)
Graphique 1 Reacutepartition du sexe des meacutedecins participants
(Uniteacutes exprimeacutees en nombre absolu de meacutedecins)
313 Moyenne drsquoacircge
La moyenne drsquoacircge de notre population tout sexe confondu est 403 et srsquoeacutechelonne
de 29 agrave 59 ans
La moyenne drsquoage des femmes est de 357 et celle des hommes est de 428
314 Mode drsquoexercice
70 des meacutedecins interrogeacutes travaillent en cabinet de groupe soit 64
39 exercent en cabinet de faccedilon isoleacutee soit 36
81 des meacutedecins sont titulaires (74) contre 28 remplaccedilants (26)
315 Ancienneteacute
La moyenne drsquoanneacutee drsquoexercice pour notre population est de 105 ans
316 Formation
39 sont adheacuterents agrave une socieacuteteacute de formation meacutedicale continue
21 meacutedecins pensent avoir reccedilu au cours de leur cursus une formation quant agrave
lrsquousage des neuroleptiques soit 19 (Graphique 2)
68
41
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Homme Femme
- 30 -
Graphique 2 Formation aux neuroleptiques des participants
(Uniteacutes exprimeacutees en de la population eacutetudieacutees)
Parmi ceux eacutetant inscrits dans une association de FMC 26 ont reccedilu une formation
agrave lrsquousage des neuroleptiques contre 17 chez les non-inscrits
317 Equipement du cabinet
44 des meacutedecins possegravedent un ECG au cabinet soit 40
53 des meacutedecins interrogeacutes disposent drsquoune forme injectable de neuroleptique au
cabinet soit 48
32 Habitudes de prescription
321 Les geacuteneacuteralistes prescrivent-ils des neuroleptiques
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoenquecircte
100 ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques 101 reconnaissent en prescrire parfois
(92) et 8 en prescriraient souvent (8)
7 des meacutedecins en revanche avouent ne jamais reacutealiser de prescription initiale soit
6
19
81
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Formation Pas de formation
Formation
Pas de formation
- 31 -
322 Quelles classes theacuterapeutiques sont prescrites
La risperdone a deacutejagrave eacuteteacute prescrite par 61 des meacutedecins interrogeacutes (Graphique 3)
0
10
20
30
40
50
60
70Risperdal
Haldol
Tercian
Tiapridal
Zyprexa
Abilify
Solian
Loxapac
Nozinan
Largactil
Leponex
Orap
Fluenxol
Neuleptil
Graphique 3 Diffeacuterents neuroleptiques prescrits en meacutedecine geacuteneacuterale
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque neuroleptique)
323 Pour quelle population les neuroleptiques sont-ils prescrits
A domicile
78 des meacutedecins prescrivent des neuroleptiques pour les 18-65 ans
Aucune prescription nrsquoest faite pour les patients mineurs
47 des meacutedecins prescrivent pour les 65-75 ans 44 pour les 75-85 ans et 25
pour les sujets acircgeacutes de plus de 85 ans (Graphique 4)
Graphique 4 Prescription des neuroleptiques agrave domicile
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
0102030405060708090
A domicile
- 32 -
En institution
3 des meacutedecins prescrivent pour les patients mineurs 14 pour les 18-65 ans
36 pour les 65-75 ans 50 pour les 75-85 ans et 39 pour les sujets acircgeacutes de plus
de 85 ans (Graphique 5)
Graphique 5 Prescription des neuroleptiques en institution
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
324 Quelles sont les indications de prescription
Les troubles schizophreacuteniques repreacutesentent lrsquoindication la plus freacutequemment citeacutee
pour la prescription des neuroleptiques (85)
Viennent ensuite les troubles mentaux drsquoorigine organique (64) les troubles du
comportement et de la personnaliteacute (59) les troubles secondaires agrave la
consommation de psychotropes les troubles de lrsquohumeur (51) les troubles
neacutevrotiques (25) les douleurs chroniques (24) les retards mentaux (10) les
troubles du comportement de lrsquoenfance et de lrsquoadolescence (7) ainsi que les
troubles du deacuteveloppement (5) (Graphique 6)
0
20
40
60
Enfantsadolescents 18-65 ans 65-75 ans 75-85 ans Plus de 85 ans
En institution
- 33 -
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
F00-
09
F10-
19
F20-
29
F30-
39
F40-
49
F60-
69
F70-
79
F80-
89
F90-
99
R52
Graphique 6 Indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Annexe 6 pour CIM-10
(Uniteacutes exprimeacutees en des indications citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
325 Des alternatives sont-elles proposeacutees (Graphique 7)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
-27 ne proposent pas drsquoalternative (25)
-22 prescrivent un carbamate (Equanil) soit 20
-15 proposent une prise en charge psychologique (en institution) soit 14
-15 prescrivent des benzodiazeacutepines soit 14
-7 proposent une prescription drsquoinhibiteur de la cholinesteacuterase soit 65
-13 prescrivent des antideacutepresseur soit 115
-5 prescrivent des antiH1 seacutedatifs soit 45
-5 ont recours agrave une contention de leur patient soit 45
- 34 -
0 5 10 15 20 25 30
Pas dalternative
Carbamate
Psychotheacuterapie
Benzodiazeacutepine
Antideacutepresseur
Anticholinesteacuterasique
Contention
AntiH1 seacutedatifs
Graphique 7 Alternatives agrave la prescription de neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des alternatives citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
326 Plusieurs neuroleptiques sont-ils prescrits en association (Graphique 8)
Chez les meacutedecins interrogeacutes
-79 ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association soit 733
-30 peuvent prescrire plusieurs neuroleptiques en association soit 267 dont
26 (86) uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre
Pas dassociation
Association suravis
Association sansavis
Graphique 8 Associations meacutedicamenteuses de neuroleptiques
- 35 -
327 Quelles classes meacutedicamenteuses sont prescrites en association
(Graphique 9)
-16 (146) ne prescrivent pas drsquoautres meacutedicaments psychotropes en association
aux neuroleptiques
-Parmi les 93 (854) qui prescrivent en association des psychotropes 22 le font
uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre soit 236
1622
71
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pas dassociation auxpsychotropes
Associations auxpsychotrope sur avis
Associations sans avis
Pas dassociation aux psychotropes
Associations aux psychotrope suravis
Associations sans avis
Graphique 9 Associations drsquoautres psychotropes aux neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en valeur absolue des meacutedecins interrogeacutes)
33 Instauration drsquoun traitement par neuroleptique
331Bilan initial (Graphique 10)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes 14 nrsquoeffectuent aucun bilan
Parmi les 86 de prescripteurs de bilan initial 6 calculent lrsquoIMC 18 reacutealise un
ECG preacute-theacuterapeutique 6 reacutealisent une imagerie ceacutereacutebrale 42 prescrivent un
bilan biologique et aucun ne prescrit un EEG
Et sur lrsquoensemble des bilans biologiques prescrits nous retrouvons
-Bilan de la fonction reacutenale dans 25
-Bilan heacutepatique dans 22
- 36 -
-Ionogramme sanguin dans 6
-Bilan lipidique dans 9
-Bilan glucidique dans 19
-Bilan thyroiumldien dans 3
-Dosage des BHCG dans 3
-Dosage des CPK dans 3
0 10 20 30 40 50
Rien
IMC
Biologie
ECG
Imagerie
Graphique 10 Bilans preacutetheacuterapeutiques prescrits par les meacutedecins geacuteneacuteralistes
(Uniteacutes exprimeacutees en des bilans reacutealiseacutes par les meacutedecins interrogeacutes)
332 Quelle surveillance apregraves lrsquoinstauration du traitement
(Graphique 11)
32des meacutedecins recherchent systeacutematiquement des effets secondaires
neurologiques (principalement la recherche de syndrome extrapyramidal)
26 prescrivent une surveillance biologique dite laquo standard raquo fonction reacutenale bilan
heacutepatique numeacuteration et formule sanguine
115 reacutealisent systeacutematiquement un ECG
9 surveillent la prise de poids avec eacutevaluation de lrsquoIMC
9 recherchent des troubles lipidiques ou glyceacutemiques
7 recherchent des effets secondaires cognitifs
- 37 -
Graphique 11 Surveillance apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
333 Dans quels deacutelais sont reacuteeacutevalueacutes les patients
42 des meacutedecins interrogeacutes revoient leurs patients 15 jours apregraves lrsquoinstauration
drsquoun traitement par neuroleptiques
Ils sont 36 agrave les revoir degraves la premiegravere semaine 15 au bout drsquoun mois 5 agrave
partir du second mois de traitement et 2 apregraves 2 mois (Graphique 12)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 semaine 2 semaines 1 mois 2 mois gt 2 mois
Graphique 12 deacutelai de reacuteeacutevaluation des patients apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptique
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
0 5 10 15 20 25 30 35
Syndrome parkinsonnien
Biologie
ECG
IMC
Syndrome meacutetabolique
Cognition
- 38 -
334 Conseils donneacutes aux patients
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
- 9 ne donnent pas de consigne particuliegravere lors du deacutebut de traitement
- Dans les 91 donnant des conseils nous retrouvons
- 100 drsquoabsence de conseils dieacuteteacutetiques
- 15 donnent des informations sur la survenue drsquoeffets neurologiques
- 10 deacuteconseillant la conduite automobile
- 6 deacuteconseillant la consommation drsquoalcool
- 7 recommandant de consulter si apparition drsquoun eacutetat feacutebrile ou
survenue drsquoun malaise
34 Effets secondaires des neuroleptiques
341 Avantages des neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les meacutedecins interrogeacutes 87 reconnaissent des avantages aux
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les 13 restant 75 avouent ne pas bien connaicirctre cette classe
meacutedicamenteuse tandis que 25 pensent que les neuroleptiques atypiques ne
repreacutesentent aucun avantage
41 pensent que les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration apportent une meilleure
toleacuterance clinique sans preacutecision
35 leur allegraveguent moins drsquoeffets secondaires principalement neurologiques
6 les trouvent plus efficaces sans preacutecision et 3 les trouvent plus simples agrave
utiliser que les neuroleptiques dits laquo traditionnels raquo
(Graphique 13)
- 39 -
0 10 20 30 40 50
Meilleur toleacuterance
Moins deffet indeacutesirable
Ne sait pas
Plus efficace
Pas davantage
Plus simple dutilisation
Graphique 13 Avantages connus aux neuroleptiques dits laquo atypiques raquo
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
342 Quels effets secondaires connaissez-vous
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoeacutetude nous retrouvons parmi les
effets indeacutesirables citeacutes
Les effets neurologiques dans 73 le syndrome malin et les troubles
anticholinergiques dans 26 les effets cardiaques meacutetaboliques ainsi que la prise
de poids dans 19 les troubles cognitifs ainsi que la somnolence dans 19 les
perturbations de la reacutegulation glyceacutemique dans 9 les effets endocriniens dans 7
et une augmentation de la mortaliteacute dans 2 (Graphique 14)
Neurologique (73)
Cardiologique (19)
Meacutetabolique (19)
Poids (19)
Syndrome malin (26)
Cognition (19)
Diabegravete (7)
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes pour chaque effet indeacutesirable)
- 40 -
343 Prise en charge des effets extrapyramidaux
(Graphique 15)
La prise en charge des syndromes parkinsoniens sous neuroleptique a eacuteteacute proposeacutee
dans
- 85 des cas avec lrsquoutilisation de correcteurs
- 9 des cas avec la diminution des doses
- 2 des cas par la prescription drsquoantispastique type Lioresal
- 2 des cas par lrsquoarrecirct du neuroleptique
- 2 des cas par un transfert dans un service drsquourgence
Correcteurs
(85)
Diminution des
doses (9)
Antispastiques
(2)
Arrecirct du
traitement (2)
Urgences (2)
Graphique 15 gestion des effets parkinsoniens des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
344 Prescription des correcteurs
100 des meacutedecins interrogeacutes ne prescrivent pas de correcteur systeacutematiquement
en association avec un neuroleptique
- 41 -
4 Discussion des reacutesultats de lrsquoeacutetude
Notre eacutetude se base sur plusieurs constats
La psychiatrie repreacutesente une large proportion des consultations en meacutedecine
geacuteneacuterale Le meacutedecin de famille repreacutesente le premier recours
Les prescriptions theacuterapeutiques qui en deacutecoulent sont donc nombreuses
Les neuroleptiques constituent une large gamme meacutedicamenteuse aux effets
indeacutesirables souvent meacuteconnus et aux effets secondaires mal maicirctriseacutes
A ce jour je nrsquoai pas connaissance drsquoeacutetudes eacutevaluant cette prescription en meacutedecine
geacuteneacuterale
Il nous a donc sembleacute judicieux drsquoen eacutevaluer les pratiques
Notre questionnaire srsquoarticulait sur 3 grands axes le morphotype de la population
les habitus de prescription ainsi que la connaissance et la maicirctrise des effets
indeacutesirables des neuroleptiques
Nous allons donc reprendre ici point par point les reacutesultats afin drsquoen tirer la
conclusion de notre eacutetude
41 La meacutethode
411 Le choix de lrsquoeacutetude
Nous avons deacutecideacute drsquoentreprendre une eacutetude descriptive transversale ou encore
laquo enquecircte drsquoopinion raquo
Ce genre drsquoeacutetude reste le plus facilement reacutealisable avec un eacutechantillon correct
malgreacute un apport statistique moindre par rapport agrave drsquoautres meacutethodologies
Une revue de dossier est peu applicable et reacutealisable dans ce contexte Il est en effet
difficile de revoir agrave posteriori les dossiers dans les cabinets de praticiens que nous ne
connaissons pas
Il a donc eacuteteacute pris comme deacutecision de reacutealiser un questionnaire afin de le soumettre
aux meacutedecins geacuteneacuteralistes
- 42 -
Les critegraveres drsquoexclusions ont eacuteteacute choisis de faccedilon agrave eacutecarter les meacutedecins geacuteneacuteralistes
ayant des connaissances ou une formation particuliegravere en psychiatrie Ces derniers
ont eacuteteacute peu nombreux
412 Le questionnaire
4121 La reacutealisation du questionnaire
Lrsquoobjectif principal eacutetait de reacutealiser un questionnaire court simple et compreacutehensible
Tous les sujets nrsquoont pu y ecirctre de ce fait abordeacutes Il a donc eacuteteacute deacutecideacute de lrsquoarticuler
autour des trois axes susciteacutes
Un laquo preacute-questionnaire raquo a eacuteteacute reacutealiseacute afin de reacutealiser un test de faisabiliteacute Celui-ci a
eacuteteacute soumis agrave diffeacuterents maicirctres de stages de la faculteacute de meacutedecine Paris XII ainsi
qursquoau responsable des thegraveses afin de recueillir leurs remarques et conseils
Le preacute questionnaire a donc eacuteteacute corrigeacute et finaliseacute pour aboutir au support actuel de
notre eacutetude
4122 Le recueil des reacuteponses
Le recueil des reacuteponses a eacuteteacute standardiseacute pour lrsquoensemble des participants
Un premier contact a eacuteteacute pris avec les meacutedecins seacutelectionneacutes et ce par teacuteleacutephone
Le mecircme discours simple a eacuteteacute employeacute afin drsquoobtenir ou non leur accord
Il leur a eacuteteacute demandeacute srsquoils accepteraient de me recevoir pour reacutepondre au
questionnaire et participer agrave la reacutealisation de ma thegravese
Nous avons obtenu un taux de reacuteponse positive de 36 ce qui est concordant avec
ce genre drsquoeacutetude
Crsquoest par cette standardisation et le fait de recueillir directement les reacuteponses que la
meacutethode me semble judicieuse et plus proche des pratiques quotidiennes
Le fait drsquoenvoyer le questionnaire (questionnaire en ligne voie postale hellip) diminue la
pertinence des reacuteponses
- 43 -
413 Notre eacutechantillon
4131 Le choix geacuteographique
Jrsquoai choisi comme lieu drsquoinvestigation le deacutepartement du val de Marne
Il srsquoagit de mon lieu de reacutesidence ce choix a donc permis de simplifier le recueil des
reacuteponses agrave la rencontre des meacutedecins
Avec une population totale de 1 310 876 habitants en 2008 le deacutepartement se place
au 10egraveme rang national En 2006 256 de la population avaient moins de 20 ans
571 avaient de 20 agrave 59 ans et 17 avaient 60 ans ou plus
La densiteacute meacutedicale des geacuteneacuteralistes du Val de Marne se situe discregravetement au
dessus de la moyenne nationale avec 177 contre152 meacutedecins geacuteneacuteralistes pour
100000 habitants
Fait important nous notons en revanche uniquement 13 psychiatres pour 100000
habitants ce qui souligne le rocircle majeur de la meacutedecine geacuteneacuterale dans la prise en
charge de la psychiatrie ambulatoire
Le Val de Marne nrsquoeacutechappe pas agrave la feacuteminisation du corps meacutedical puisqursquoil recense
47 de femme chez les meacutedecins geacuteneacuteralistes contre 39 pour la moyenne
nationale
La moyenne drsquoage des meacutedecins est similaire aux chiffres nationaux avec 49 ans
Crsquoest en cela que ce choix mrsquoa paru inteacuteressant
4132 La population eacutetudieacutee
Les praticiens ont donc eacuteteacute tireacutes au sort au sein de la liste espeacutereacutee exhaustive des
pages jaunes internet comportant 889 meacutedecins geacuteneacuteralistes
La repreacutesentativiteacute de notre eacutechantillon a donc pu ecirctre assureacutee par cette
randomisation
Lrsquoeacutechantillon reste de taille modeste mais cela mrsquoa permis drsquoaller directement agrave la
rencontre des praticiens et de les sensibiliser aux questions que soulegraveve la thegravese
Les meacutedecins acceptant de reacutepondre au questionnaire se sont montreacutes dans la plus
grande majoriteacute agrave lrsquoeacutecoute et inteacuteresseacutes par lrsquointeacuterecirct que jrsquoai pu porter agrave leur pratique
Notre moyenne drsquoacircge de 403 ans est en dessous de la moyenne nationale et le
pourcentage de meacutedecins masculins plus eacuteleveacute
- 44 -
42 Reacutesultats
421 Equipement du cabinet
Dans notre eacutetude 40 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes possegravede un ECG
Des eacutetudes et thegraveses reacutecentes suggeacuteraient des taux de possession variant de 35 agrave
50 (14)(24) Ce taux est bien eacutevidemment insuffisant
Comme nous avons pu le voir lrsquoinstauration drsquoun traitement par neuroleptique est
difficilement concevable sans ECG preacutealable avec mesure de lrsquoespace QT
Uniquement avec cela nous pouvons conclure que 60 des meacutedecins prescrivent
leur neuroleptique en prenant un risque dit cardiaque
Fait important eacutegalement 48 des geacuteneacuteralistes possegravedent une forme injectable dite
drsquourgence dans leur cabinet (Loxapine dans la plus grande majoriteacute des cas) Ce
choix me semble licite dans le cadre drsquoun exercice isoleacute et doit faire partie des choix
de meacutedicaments drsquourgence
422 Habitudes de prescription
La totaliteacute des meacutedecins interrogeacutes ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques le plus
souvent laquo parfois raquo (92) Une faible proportion (6) ne les prescrit jamais en
instauration theacuterapeutique et demande un avis psychiatrique
Ce domaine ne sort pas des recommandations en particulier dans les psychoses ougrave
les neuroleptiques doivent ecirctre prescrits le plus preacutecocement possible A nuancer
toutefois par la difficulteacute seacutemiologique psychiatrique neacutecessitant une pratique
quotidienne afin de proposer des diagnostics exacts avec des theacuterapeutiques
adapteacutees
Nous avons pu voir eacutegalement que le neuroleptique le plus freacutequemment prescrit
reste la Risperdone Proportion eacuteleveacutee probablement par le fait qursquoil srsquoagit du
neuroleptique atypique drsquoutilisation courante avec lrsquoautorisation de mise sur le
marcheacute la plus ancienne et qursquoil garde une image plutocirct positive ce qui nrsquoest pas le
cas de lrsquoOlanzapine
Les moleacutecules plus reacutecemment mises sur le marcheacute comme lrsquoAripriprazole restent
moins prescrites probablement par la neacutecessiteacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes agrave avoir
plus de recul sur les nouvelles moleacutecules
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
BIBLIOGRAPHIE
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utilisation Enquecircte aupregraves de 100 geacuteneacuteralistes dans le deacutepartement des
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25) Troubles graves du rythme ventriculaire morts subites et neuroleptiques Rev
Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 12 -
22 Lrsquoeacutetude CUtLASS 1
Lrsquoautre eacutetude CUtLASS 1 (20) (Commentary on Cost Utility of the Latest
Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study) montre comme dans lrsquoeacutetude CATIE que
les antipsychotiques de premiegravere geacuteneacuteration sont aussi efficaces et aussi bien
toleacutereacutes que les nouveaux Pour une efficaciteacute similaire vu les inquieacutetudes
grandissantes concernant les effets secondaires meacutetaboliques (obeacutesiteacute diabegravete) et
vu le coucirct tregraves eacuteleveacute des nouveaux meacutedicaments (risperidone olanzapine
quetiapine ziprasidone et aripiprazole) il ne semble pas y avoir drsquoavantage agrave leur
utilisation Les avantages perccedilus au deacutepart reacutesultent probablement drsquoune
comparaison dans les eacutetudes avec des doses beaucoup plus eacuteleveacutees drsquohalopeacuteridol
et de biais dans la composition des cohortes (surrepreacutesentation de patients
reacutesistants aux neuroleptiques)
23 Lrsquoaffaire Zyprexa
Les firmes produisant ces neuroleptiques atypiques subissent des revers suite aux
plaintes drsquoassociations de patients aux USA
Dans le New York Times du vendredi 5 janvier 2007 (1) on peut lire
laquo Eli Lilly a conclu un accord avec un groupe de 18000 patients ayant porteacute plainte
contre la firme apregraves avoir deacuteveloppeacute un diabegravete sous Zyprexareg (dans des
indications de schizophreacutenie ou de trouble bipolaire) Une somme de 500 millions de
dollars sera verseacutee aux plaignants pour mettre fin agrave la proceacutedure raquo
En tenant compte des accords deacutejagrave conclus crsquoest une somme totale de 12 milliard
qui aura permis de deacutedommager les 28500 personnes qui ont deacuteclareacute avoir subi des
dommages suite agrave la prise du Zyprexareg
Il y aurait encore 1200 plaintes en cours Le Zyprexareg a eacuteteacute utiliseacute par environ 20
millions de personnes dans le monde depuis sa commercialisation en 1996 raquo
La firme Lilly a eacuteviteacute un procegraves public en offrant des compensations financiegraveres de 90
000 dollars en moyenne par plaignant en 2005
- 13 -
Des documents internes agrave la firme accreacuteditent lideacutee quelle aurait dissimuleacute des
informations agrave la Food and Drug Administration ameacutericaine Linformation officielle
sur lolanzapine mentionne aujourdhui un risque dhyperglyceacutemie plus important
quavec dautres antipsychotiques atypiques
La FDA a eacutemis en 2006 (3) un avertissement concernant lrsquoAripiprazole (Abilifyreg)
suite agrave lrsquoobservation drsquohypotension orthostatique importante et de rares cas de
syndrome neuroleptique malin
Rappelons lrsquoavertissement de lrsquoEMEA (9) (agence europeacuteenne du meacutedicament) de
mars 2004 concernant lrsquoutilisation du Zyprexareg chez les personnes acircgeacutees deacutementes
ou preacutesentant des troubles du comportement qui est associeacutee agrave un risque 2 agrave 3 fois
plus eacuteleveacute drsquoaccidents vasculaires ceacutereacutebraux Ce risque ne peut pas ecirctre exclu pour
les autres neuroleptiques atypiques ni pour les classiques
La commercialisation de ces neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration a eu eacutegalement
une incidence non neacutegligeable sur les budgets des eacutetablissements de psychiatrie
Avec eux la part consacreacutee aux deacutepenses pharmaceutiques a connu une
augmentation flagrante puisque depuis elle avoisine les 5 par an Par ailleurs si
les effets extrapyramidaux des neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration se sont
trouveacutes releacutegueacutes au second plan drsquoautres effets tout aussi deacutefavorables au
pronostic du patient comme le syndrome meacutetabolique la prise de poids ou les
risques cardiovasculaires dominent deacutesormais le tableau des effets indeacutesirables
induits par ces nouvelles moleacutecules
3 Effets cardiovasculaires et meacutetaboliques des neuroleptiques
Les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration entrainent alors moins drsquoeffets
secondaires neurologiques connus de longue date Il semble donc drsquoactualiteacute de
srsquointeacuteresser agrave ces effets secondaires connus et meacutediatiseacutes
31 Risque cardiovasculaire
Ce nrsquoest que depuis quelques anneacutees que lrsquoattention est attireacutee sur le risque
arythmogegravene des neuroleptiques entraicircnant le retrait du marcheacute drsquoun certain nombre
de produits Crsquoest ainsi que par exemple dans le courant de lrsquoanneacutee 2002 la forme
- 14 -
orale de la speacutecialiteacute agrave base de dropeacuteridol a eacuteteacute supprimeacutee du marcheacute Le risque
drsquoallongement de lrsquointervalle QT est aussi mentionneacute dans un nombre croissant de
notices de neuroleptiques
La mort subite est plus freacutequemment observeacutee chez des patients psychiatriques que
dans la population geacuteneacuterale et lrsquoon suspecte que cette diffeacuterence peut srsquoexpliquer
au moins partiellement par les effets cardiotoxiques des neuroleptiques qui sont
utiliseacutes par beaucoup de ces patients comme lrsquoallongement de lrsquointervalle QT
pouvant provoquer des torsades de pointes La plupart des cas drsquoallongement de
lrsquointervalle QT sont rapporteacutes avec les pheacutenothiazines en particulier Selon un article
de La Revue Prescrire (23) le risque drsquoallongement de lrsquointervalle QT ne peut ecirctre
exclu pour aucun neuroleptique mais il nrsquoest pas possible de preacuteciser le niveau de
risque respectif des diffeacuterents neuroleptiques Les eacutetudes eacutepideacutemiologiques relatives
agrave cet effet indeacutesirable sont peu nombreuses
Le risque drsquoallongement de lrsquointervalle QT avec les neuroleptiques est surtout eacuteleveacute
en preacutesence de facteurs de risque tels que les bradycardies troubles eacutelectrolytiques
(surtout hypokalieacutemie) allongement congeacutenital de lrsquointervalle QT surdosage
affections cardiaques et traitement concomitant avec drsquoautres meacutedicaments
allongeant lrsquointervalle QT ou ralentissant la meacutetabolisation du neuroleptique
Le risque relatif de mort subite lors drsquoun traitement par neuroleptique serait alors
multiplieacute par 24
Tout cela impose donc un bilan cardiologique minimal (ECG bilan des interactions
meacutedicamenteuses potentielles) avant lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptiques ainsi qursquoune surveillance rigoureuse Plusieurs protocoles ont eacuteteacute mis
au point
32 Risque meacutetabolique
321 Dyslipideacutemie sous neuroleptiques
Les neuroleptiques sont incrimineacutes aussi par leur rocircle dans lrsquoatheacuterogeacutenegravese
Lrsquoiatrogeacutenie des pheacutenothiazines est mise en eacutevidence depuis les anneacutees 1970
Une place toute particuliegravere est agrave reacuteserver aux dibenzodiazeacutepines en particulier la
Clozapine (risque drsquohypertriglyceacuterideacutemie) et lrsquoOlanzapine (risque
drsquohypertriglyceacuterideacutemie seacutevegravere et drsquohypercholesteacuteroleacutemie)Le risque drsquoaccident
- 15 -
cardiovasculaire majeur pourrait ecirctre multiplieacute par 2 agrave 4 chez un fumeur sans HTA
exposeacute agrave une dibenzodiazeacutepine pendant 10 ans (17)
Il est donc recommandeacute de reacutealiser un controcircle biologique avant toute instauration
drsquoun neuroleptique En cas de trouble lipidique preacuteexistant il est deacuteconseilleacute drsquoutiliser
la Clozapine ou lrsquoOlanzapine en premiegravere intention
La surveillance biologique sera annuelle pour les neuroleptiques agrave faible risque
lipidogegravene (butyropheacutenones rispeacuteridone aripiprazole et ziprasidone) sauf si le bilan
lipidique initial est perturbeacute et trimestrielle avec les meacutedicaments agrave fort potentiel
lipidogegravene (pheacutenothiazines clozapine olanzapine queacutetiapine)
322 Rocircle diabeacutetogegravene des neuroleptiques
La prise de poids provoqueacutee par la plupart des neuroleptiques (effet seacutedatif
seacutedentariteacute diminution du meacutetabolisme de base augmentation des apports
caloriques) est connue de longue date Ces derniegraveres anneacutees les neuroleptiques ont
eacuteteacute mis en cause par les modifications meacutetaboliques qursquoils peuvent entraicircner et en
particulier lrsquoapparition de diabegravetes
3221 Physiopathologie
Le rocircle diabeacutetogegravene pourrait srsquoexercer agrave plusieurs niveaux
1) Induction drsquoune reacutesistance peacuteripheacuterique agrave lrsquoinsuline (peut-ecirctre par la biais de
lrsquoaugmentation de la leptineacutemie conseacutecutive agrave la prise de poids)
Inhibition hypotheacutetique du fonctionnement des cellules becircta des icirclots de Langherans
par antagonisme alpha 2-adreacutenergique et 5-HT1A2A2C (les antagonistes
dopamine-seacuterotonine causent plus de diabegravetes que les autres NL)
2) Effets toxiques directs hypotheacutetiques sur les icirclots de Langerhans
3) Reacuteveacutelation drsquoune vulneacuterabiliteacute au diabegravete propre agrave la psychose
Des cas de diabegravete sous chlorpromazine ont eacuteteacute rapporteacutes degraves les anneacutees 1950
Lrsquointroduction des pheacutenothiazines a multiplieacute par quatre lrsquoincidence du diabegravete en
service de psychiatrie
- 16 -
3222 Etudes Clefs
Selon Sernyak et al (2002) (22) la preacutevalence du diabegravete chez 38 632 patients
traiteacutes par neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration est plus eacuteleveacutee que celle de la
population geacuteneacuterale ameacutericaine
71 des patients sous olanzapine ont un hyperinsulinisme et jusqursquoagrave un 13 pourrait
avoir un diabegravete
La rispeacuteridone induit moins drsquohyperglyceacutemie que la clozapine lrsquoolanzapine et mecircme
lrsquohalopeacuteridol (16)
Les patients sous antipsychotiques preacutesentent un risque de diabegravete plus eacuteleveacute de 9
par rapport agrave ceux sous neuroleptiques classiques (surtout chez les moins de 40
ans)
Leslie et Rosenheck (14) ont eacutetudieacute lrsquoincidence du diabegravete sur 1 an chez 56 849
patients traiteacutes par NL en monotheacuterapie 73 des patients (contre 63 dans la
population geacuteneacuterale) ont deacuteveloppeacute un diabegravete Le risque drsquoapparition drsquoun diabegravete
par rapport aux neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration semble alors nul pour la
rispeacuteridone drsquoenviron 2 pour la clozapine (significatif) et autour de 15 pour
lrsquoolanzapine (significatif)
Lrsquoaripiprazole et la ziprasidone paraissent peu diabeacutetogegravenes (aucune eacutetude
systeacutematique nrsquoa encore eacuteteacute effectueacutee)
Lrsquoensemble de ces donneacutees conduisent alors agrave des regravegles de surveillance strictes
des statuts glyceacutemiques des patients en particulier lors de lrsquoutilisation de la
Clozapine ou de lrsquoOlanzapine
4 Recommandations de bonne pratique
41 Recommandations HAS
Lrsquoensemble de ces donneacutees montre que les neuroleptiques neacutecessitent des
preacutecautions lors de lrsquoinstauration drsquoun tel traitement et des regravegles de surveillance
fondamentales
Deux confeacuterences de consensus ont porteacute sur le traitement des schizophreacutenies
(indication principale de ces traitements tout au moins jusquagrave leacutelargissement reacutecent
des AMM et lextension des indications agrave dautres troubles dont les troubles
bipolaires) La premiegravere reacutealiseacutee en 1994 par lANAES sous leacutegide de la FFP
(Feacutedeacuteration Franccedilaise de Psychiatrie) (11) et lUnion Nationale des Amis et Familles
de Malades Mentaux (UNAFAM) a concerneacute les strateacutegies theacuterapeutiques agrave long
- 17 -
terme dans les psychoses schizophreacuteniques Briegravevement les principales
recommandations eacutetaient que le traitement neuroleptique devait ecirctre le plus preacutecoce
possible continu et maintenu au long cours sans interruption (au moins deux ans
pour un premier eacutepisode au moins cinq ans apregraves une phase de stabilisation) que
les associations de neuroleptiques devaient ecirctre eacuteviteacutees ainsi que la co-prescription
systeacutematique de correcteurs anticholinergiques Leacutevaluation de limpact de cette
confeacuterence de consensus sur les pratiques de prescription a mis en eacutevidence une
discregravete augmentation de la prescription de neuroleptiques en monotheacuterapie
passant de 511 des traitements avant la confeacuterence (1993) agrave 564 trois ans
apregraves celle-ci (1996) En revanche contrairement agrave la recommandation eacutemise la co-
prescription des correcteurs anticholinergiques a augmenteacute passant de 482 des
prescriptions en 1993 agrave 543 en 1996
La deuxiegraveme confeacuterence de consensus (10) eacutegalement reacutealiseacutee sous leacutegide de la
FFP a porteacute sur les schizophreacutenies deacutebutantes Les recommandations concernant
les traitements pharmacologiques sont lagrave encore la preacutecociteacute du traitement le choix
en premiegravere intention dantipsychotiques de seconde geacuteneacuteration recherche de la
dose minimale efficace si possible en monotheacuterapie et par voie orale Lutilisation de
thymoreacutegulateurs comme appoint ou alternative doit ecirctre envisageacutee laquo en preacutesence
dun eacutepisode psychotique aigu agrave tonaliteacute thymique raquo Dans une eacutetude reacutealiseacutee sur
une cohorte bordelaise de sujets hospitaliseacutes pour la premiegravere fois pour un eacutepisode
psychotique mecircme si la recommandation preacuteconisant lusage en premiegravere intention
des nouvelles moleacutecules antipsychotiques eacutetait globalement respecteacutee les co-
prescriptions de neuroleptiques et danticholinergiques restaient freacutequentes
42 RMO laquo Prescription des neuroleptiques raquo(19)
1 Il ny a pas lieu dadministrer dembleacutee agrave titre preacuteventif des correcteurs
anticholinergiques lors de la mise en route dun traitement neuroleptique sauf chez
les malades agrave risques (personnes acircgeacutees anteacuteceacutedents de syndrome parkinsonien)
2 Il ny a pas lieu du fait des dangers potentiels (augmentation du risque des effets
secondaires atropiniques) dassocier deux correcteurs anticholinergiques
3 Il ny a pas lieu dans le traitement dentretien de la psychose dassocier deux
neuroleptiques mecircme sils sont agrave polariteacute distincte sauf si leur prescription est
argumenteacutee et peacuteriodiquement reacuteeacutevalueacutee
- 18 -
En juin 2007 lrsquoHAS propose eacutegalement une liste drsquoexamens cliniques et para
cliniques recommandeacutes lors de lrsquoinstauration et le suivi des patients sous
neuroleptiques Nous nrsquoy trouvons cependant pas de conduite agrave tenir deacutetailleacutee
Le reacutefeacuterentiel EMC (8) de psychiatrie propose un scheacutema tregraves syntheacutetique et
pratique
5 La psychiatrie en meacutedecine geacuteneacuterale
51 Aspect geacuteneacuteraux
La France est lrsquoun des pays europeacuteens le plus consommateur de psychotropes ce
qui vaut pour les neuroleptiques 25 millions de boicirctes vendues chaque anneacutee Cette
tregraves importante population concerneacutee fait du meacutedecin geacuteneacuteraliste un pivot central
dans la prescription et le suivi de ces patients En effet les meacutedecins geacuteneacuteralistes
sont agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des ordonnances de neuroleptiques (66) ce qui
repreacutesente 6 de leur prescription
Les patients attendent des compeacutetences psychiatriques de leur meacutedecin de famille
52 La preacutevalence des troubles psychiatriques en meacutedecine geacuteneacuterale
Elle varie selon les eacutetudes de 34 agrave 54 dans les pays occidentaux
Les troubles mentaux repreacutesentent en France 129 de lrsquoactiviteacute du meacutedecin
geacuteneacuteraliste
Les troubles psychiatriques les plus freacutequents en meacutedecine geacuteneacuterale sont la
deacutepression majeure (55 ) les dysfonctions de la famille et du couple (25 ) les
troubles de la personnaliteacute (21 ) les addictions (16 ) les troubles anxieux
geacuteneacuteraliseacutes (15 ) et les troubles phobiques (15 ) Suivent les abus sexuels (10
) la schizophreacutenie (9 ) les troubles bipolaires (8 ) les troubles alimentaires (7
) les troubles obsessionnels compulsifs (6 )
53 Les motifs de recours au psychiatre par le geacuteneacuteraliste
Ils sont lieacutes
- au traitement augmentation ou arrecirct prescription drsquoantipsychotiques ou
drsquoantideacutepresseurs
- 19 -
- agrave la psychotheacuterapie impasses psychotheacuterapeutiques theacuterapies cognitivo-
comportementalistes pour anxieacuteteacute personnaliteacutes borderline traitements
antideacutepresseurs reacutesistants
- au geacuteneacuteraliste lui-mecircme contre transfert manque de confiance en soi
neacutecessiteacutes meacutedico-leacutegales
- aux situations drsquourgence ou de crise
54 Abord financier
Une eacutetude reacutealiseacutee par lrsquoAssurance Maladie (18) dresse un portrait des personnes
qui se sont fait rembourser des psychotropes
En 2002 le reacutegime geacuteneacuteral de lrsquoassurance maladie a rembourseacute environ 15 millions
de boites de neuroleptiques soit une deacutepense totale de 220 millions drsquoeuros
Pregraves de 25 de la population proteacutegeacutee par le reacutegime geacuteneacuteral avait beacuteneacuteficieacute au
moins une fois du remboursement drsquoune prescription de psychotropes
27 de la population a eu recours agrave une prescription de neuroleptiques
Drsquoune faccedilon geacuteneacuterale la preacutevalence et la freacutequence des remboursements des
psychotropes augmentent avec lrsquoacircge Elles sont eacutegalement beaucoup plus
importantes pour les femmes que pour les hommes chez les plus de 70 ans 55
des femmes et 33 des hommes Cette progression aussi importante de la
consommation avec lrsquoacircge est une donneacutee reacutecente
11 de la population sous protection juridique sont des utilisateurs reacuteguliers de
psychotropes (plus de 4 remboursements par an)
La majoriteacute des personnes (64) auxquelles sont rembourseacutes des psychotropes
paie le ticket modeacuterateur Les personnes souffrant drsquoune affection de longue dureacutee
les personnes invalides et dans une moindre mesure les personnes beacuteneacuteficiaires de
la CMU compleacutementaire repreacutesentent environ 36 des consommateurs Au total
les ordonnances rembourseacutees de psychotropes sont effectueacutees dans 90 des cas
par un meacutedecin geacuteneacuteraliste
Toutes ces donneacutees font donc du meacutedecin geacuteneacuteraliste un acteur privileacutegieacute dans les
prises en charge psychiatriques drsquoougrave la neacutecessiteacute de prescriptions justifieacutees et
connues tant pour limiter les risques iatrogeacuteniques que pour assurer une bonne
maicirctrise des deacutepenses de santeacute
- 20 -
55 Prescriptions des meacutedecins geacuteneacuteralistes versus psychiatres
Une seule eacutetude (18) publieacutee eacutevaluant lusage des antipsychotiques a eacuteteacute conduite
sur un eacutechantillon repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale en France Un eacutechantillon
de 500 ordonnances incluant la rispeacuteridone rembourseacutees agrave partir du 1er janvier 2001
a eacuteteacute seacutelectionneacute agrave partir de la base de donneacutees de la CNAM-TS (Caisse Nationale
dAssurance Maladie des Travailleurs Salarieacutes) en Aquitaine Il sagissait dune eacutetude
transversale sans recueil de donneacutees sur le deacutebut de la prescription de rispeacuteridone
donc leacutechantillon inclut agrave la fois les prescriptions preacutevalentes (renouvellement) et
incidentes (initiation de traitement) Les donneacutees enregistreacutees par lassurance
maladie ne permettent pas de connaicirctre la posologie (qui peut uniquement ecirctre
estimeacutee par le nombre de boites deacutelivreacutees par uniteacute de temps) et le diagnostic Cette
eacutetude montre que lantipsychotique est tregraves souvent prescrit en association avec un
antideacutepresseur (428 ) en particulier de type ISRS alors quaucune eacutetude na
eacutevalueacute linteacuterecirct ou les risques de ce type dassociation La co-prescription avec un
meacutedicament anticholinergique visant agrave reacuteduire les effets secondaires neurologiques
(extrapyramidaux) est eacutegalement freacutequente (22 ) y compris chez des patients
traiteacutes avec des doses faibles ou modeacutereacutees alors quun des arguments pour justifier
la prescription de ces nouvelles moleacutecules est la rareteacute des effets secondaires
extrapyramidaux Le reacutesultat le plus notable de cette eacutetude est de montrer que la
majoriteacute des neuroleptiques sont prescrits par les geacuteneacuteralistes (64 ) alors que les
indications principales de ce traitement sont les troubles psychotiques peu pris en
charge en meacutedecine geacuteneacuterale Les geacuteneacuteralistes prescrivent des doses de rispeacuteridone
plus eacuteleveacutees en moyenne que les psychiatres (geacuteneacuteraliste 1423 mg par
ordonnance contre 1354 mg pour les psychiatres correspondant agrave des doses
moyennes journaliegraveres de 46 vs 44 mg)
56 Meacutedecine geacuteneacuterale et neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
En labsence deacutetudes anteacuterieures comparables il nest pas possible deacutetablir si les
pratiques de prescription des neuroleptiquesantipsychotiques par les meacutedecins
geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute modifieacutees par lintroduction de ces nouvelles moleacutecules Des
eacutetudes eacutevaluant leacutevolution des prescriptions des antipsychotiques en meacutedecine
geacuteneacuterale conduites au Royaume-Uni suggegraverent toutefois lexistence dune telle
tendance (18) Une premiegravere eacutetude a porteacute sur les prescriptions des antipsychotiques
de 2egraveme geacuteneacuteration en meacutedecine geacuteneacuterale dans 13 laquo Health Authorities raquo de la reacutegion
- 21 -
des West Midlands sur la peacuteriode 1996-2001 Cette eacutetude montre que les
prescriptions (eacutevalueacutees par la dose quotidienne standardiseacutee ou Defined Daily Dose)
ont augmenteacute de 500 pendant cette peacuteriode alors que celle des neuroleptiques
conventionnels diminuait de 24 Cette eacutetude ne permet toutefois pas deacutevaluer la
proportion de sujets exposeacutes agrave ces produits Une autre eacutetude plus deacutetailleacutee a eacuteteacute
conduite au Royaume-Uni agrave partir des donneacutees collecteacutees dans la General Practice
Research Database portant sur les prescriptions de 270 cabinets meacutedicaux de
meacutedecine geacuteneacuterale Tous les patients acircgeacutes de 10 agrave 99 ans avec au moins une
prescription de neuroleptiquesantipsychotiques pendant la peacuteriode 1991-2000 ont
eacuteteacute identifieacutes La proportion annuelle de sujets usagers de
neuroleptiquesantipsychotiques a augmenteacute de 105 agrave 122 pour mille au cours de
cette peacuteriode (soit 16 daugmentation) essentiellement du fait de laugmentation
de la dureacutee de prescription le nombre de nouveaux usagers restant relativement
stable Les prescriptions dolanzapine et de rispeacuteridone les deux antipsychotiques de
2egraveme geacuteneacuteration alors commercialiseacutes ont augmenteacute de maniegravere continue au cours
de la peacuteriode De maniegravere notable moins de 10 des sujets chez qui un traitement
neuroleptiqueantipsychotique eacutetait initieacute souffraient de troubles psychotiques les
indications les plus freacutequentes (50 ) eacutetant les troubles deacutepressifs et anxieux suivis
des deacutemences
6 Particulariteacute du sujet acircgeacute
61 Geacuteneacuteraliteacutes
Selon lrsquoHAS le meacutedecin geacuteneacuteraliste est le principal prescripteur chez les sujets acircgeacutes
qui sont sujets agrave de nombreux seacutejours en eacutetablissement de santeacute Plusieurs
modaliteacutes de prescription sub-optimales chez le sujet acircgeacute sont aujourdhui rapporteacutees
lexcegraves de traitements (laquo overuse raquo) la prescription inapproprieacutee (laquo misuse raquo) et
linsuffisance de traitement (laquo underuse raquo) De plus lrsquoiatrogeacutenie meacutedicamenteuse a
un coucirct humain et eacuteconomique tregraves eacuteleveacute chez la personne acircgeacutee Elle serait
responsable de plus de 10 des hospitalisations chez les sujets acircgeacutes et de pregraves de
20 chez les octogeacutenaires Plusieurs eacutetudes reacutecentes montrent quune partie non
neacutegligeable de cette iatrogeacutenie grave est eacutevitable
La prescription de neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes pose de reacuteels problegravemes tant
leurs effets secondaires sont nombreux Leur recours pour soulager patients et
- 22 -
soignants lors des troubles comportementaux des deacutemences est freacutequent et sollicite
lrsquoinquieacutetude de la haute autoriteacute de santeacute franccedilaise 3 des plus de 65 ans 6 des
plus de 85 ans en consomment ainsi que 18 des patients atteints de la maladie
drsquoAlzheimer
Jusquagrave 80 des patients souffrant dune deacutemence de la maladie dAlzheimer
preacutesentent des troubles psychologiques (deacutepression anxieacuteteacute etc) ou
comportementaux (agitation agressiviteacute etc) au cours de leur maladie La prise en
charge de ces symptocircmes est difficile et neacutecessite souvent agrave cocircteacute de mesures non
pharmacologiques un traitement meacutedicamenteux Les neuroleptiques en particulier
atypiques (aripiprazole clozapine olanzapine queacutetiapine rispeacuteridone et
ziprazidone) sont souvent utiliseacutes dans cette indication
62 Meacuteta analyse
Pourtant une revue systeacutematique reacutecente concluait que les preuves supportant
lutilisation de neuroleptiques atypiques plutocirct quusuels (par exemple halopeacuteridol)
eacutetaient modestes tandis que diverses instances eacutemettaient une mise en garde
concernant un risque accru daccident vasculaire ceacutereacutebral associeacute agrave la prise de
rispeacuteridone et dolanzapine Deux eacutetudes ajoutent des doutes suppleacutementaires sur la
seacutecuriteacute de ces traitements dans cette indication
Une premiegravere eacutetude randomiseacutee controcircleacutee datant de 2005 (4) a compareacute lefficaciteacute
du traitement de lagitation chez des reacutesidents de long seacutejour (N = 93 acircge moyen
838 ans 796 de femmes) par neuroleptique atypique (queacutetiapine jusquagrave 50 mg 2
xj) inhibiteur de laceacutetyl-cholinesteacuterase (rivastigmine jusquagrave 6 mg 2 xj) ou placebo
pendant vingt-six semaines A six et vingt-six semaines lagitation des reacutesidents et
leurs performances cognitives eacutetaient eacutevalueacutees par des eacutechelles valideacutees Environ
89 des participants ont toleacutereacute la dose maximale preacutevue pour chaque traitement
sans diffeacuterence significative entre groupes Aux eacutevaluations de suivi il ny avait
aucune diffeacuterence significative entre les trois groupes en termes de magnitude
dameacutelioration symptomatique ou de proportion de patients ameacutelioreacutes Par contre les
performances cognitives se deacuteteacuterioraient significativement plus dans le groupe traiteacute
par queacutetiapine compareacute aux groupes traiteacutes par placebo et rivastigmine lesquels ne
diffeacuteraient pas lun de lautre
- 23 -
La deuxiegraveme eacutetude (21) une meacuteta-analyse dessais randomiseacutes controcircleacutes publieacutes et
preacutesenteacutes lors de congregraves a eacutevalueacute la surmortaliteacute lieacutee au traitement par
neuroleptiques atypiques des troubles comportementaux associeacutes aux deacutemences
Quinze eacutetudes ont eacuteteacute analyseacutees (dont neuf non publieacutees ) ayant enrocircleacute 5510
patients (acircge moyen 812 ans 70 de femmes 87 avec maladie dAlzheimer)
traiteacutes durant dix agrave douze semaines en geacuteneacuteral Au total le risque de deacutecegraves eacutetait
faiblement mais significativement augmenteacute (35 versus 23) chez les patients
traiteacutes par neuroleptique atypique compareacute au placebo On peut estimer dapregraves ces
reacutesultats quun deacutecegraves ducirc agrave lutilisation dun neuroleptique atypique survient pour cent
patients traiteacutes pendant dix agrave douze semaines En tenant compte de lefficaciteacute
modeste des neuroleptiques dans cette indication les auteurs estiment quun deacutecegraves
surviendrait pour neuf agrave vingt-cinq patients ameacutelioreacutes par ce traitement Lutilisation
dhalopeacuteridol neuroleptique laquotypiqueraquo eacutetait aussi associeacutee agrave une mortaliteacute accrue
bien que non significative (RR 21 95 IC 08-55 p = 015) Malheureusement les
causes exactes de deacutecegraves nont pu ecirctre investigueacutees dans le cadre de cette analyse
et devront ecirctre preacuteciseacutees ulteacuterieurement
Les neuroleptiques atypiques ont une efficaciteacute modeste pour traiter lagitation et les
troubles du comportement qui accompagnent leacutevolution de 60 agrave 80 des patients
souffrant dune deacutemence et pourraient ecirctre responsables dun deacutecegraves pour cent
patients traiteacutes
Ces reacutesultats soulignent limportance dune approche structureacutee de ces troubles
privileacutegiant dabord la recherche dune eacuteventuelle cause autre que la deacutemence
(delirium douleurs etc) et linstauration de mesures non pharmacologiques Un
traitement neuroleptique ne devrait ecirctre envisageacute quapregraves eacutechec de ces mesures
pour une dureacutee limiteacutee et uniquement en cas de rapport risquebeacuteneacutefice favorable
en particulier lors de manifestations mettant en danger le patient ou son entourage
63 Concertation professionnelle
Pour tenter drsquoeacuteclaircir ces difficulteacutes psychiatres et geacuteriatres se sont reacuteunis et
proposent quelques lignes de conduites dans leur laquo Concertation professionnelle sur
le traitement de lrsquoagitation de lrsquoagressiviteacute de lrsquoopposition et des troubles
psychotiques dans les deacutemences raquo publieacutees dans la Revue Geacuteriatrique en novembre
2006 (5)
- 24 -
Le traitement ne sera pas instaureacute si le symptocircme
- a une origine somatique (par exemple douleur)
- a une origine iatrogegravene
- a reacutepondu agrave des interventions non meacutedicamenteuses environnementales
theacuterapies comportementales
Le traitement sera instaureacute pour reacuteduire les symptocircmes alteacuterant la qualiteacute de vie du
patient ou mettant en peacuteril sa seacutecuriteacute ou celle de son entourage
On srsquoassurera que le patient beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique de la maladie
62 Programme HAS 2007-2010
La prescription des psychotropes dont les neuroleptiques reste donc agrave ameacuteliorer
Cette probleacutematique devient encore plus nette chez les sujets acircgeacutes
Ce constat est partageacute par de nombreux acteurs de la santeacute que ce soit les divers
retours drsquoeacutevaluation des pratiques des professionnels certains rapports comme celui
de lrsquoOPEPS en juin 2006 ou encore les patients eux-mecircmes
Crsquoest ainsi que lrsquoHAS propose un programme par deacutemarche participative
drsquo laquo ameacutelioration de la prescription des psychotropes chez le sujet acircgeacute raquo
Reprenons le communiqueacute de lrsquoHAS preacutesentant cette deacutemarche participative
laquo Ce programme preacutesenteacute officiellement le 7 novembre 2007 a pour objectif
drsquoameacuteliorer les pratiques de prescription des professionnels et lrsquousage des
meacutedicaments psychotropes par les personnes acircgeacutees en particulier dans la
deacutepression lrsquoinsomnie lrsquoanxieacuteteacute et les troubles du comportement
Pour ce faire un ensemble drsquoactions drsquoameacutelioration sont en cours de reacutealisation sur
la peacuteriode 2007-2010 Ces actions srsquoadressent agrave tous les professionnels de santeacute
libeacuteraux ou exerccedilant en eacutetablissements concerneacutes par la prescription des
psychotropes aux personnes acircgeacutees etou par la prise en charge des personnes
acircgeacutees sous traitement psychotrope les meacutedecins geacuteneacuteralistes les meacutedecins
speacutecialistes (geacuteriatres psychiatres neurologues) les pharmaciens les infirmiers les
kineacutesitheacuterapeutes etc Les patients et le grand public en particulier les personnes
acircgeacutees et leur entourage sont eacutegalement concerneacutes par ces actions
- 25 -
La HAS dans le cadre de sa mission sur lrsquoameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute
des soins a inviteacute lrsquoensemble des acteurs de santeacute (professionnels et institutionnels)
concerneacutes par le problegraveme de la prescription des psychotropes chez les personnes
acircgeacutees agrave reacutefleacutechir ensemble afin drsquoapporter une reacuteponse concregravete globale et
coordonneacutee agrave un problegraveme de santeacute identifieacute par tous depuis des deacutecennies et jugeacute
prioritaire par les pouvoirs publics Cette reacuteponse comporte diverses actions portant
sur lrsquoensemble de la prise en charge meacutedicale de la personne acircgeacutee
Pour ce faire la HAS a mis en place une deacutemarche innovante qui repose sur la
coopeacuteration et la mutualisation des compeacutetences des expeacuteriences et des actions sur
le terrain des professionnels de santeacute et des institutions sanitaires
Cette deacutemarche participative inclut
- lrsquoidentification des situations cliniques les plus pertinentes agrave lrsquoorigine de problegravemes
de prescriptions
- pour chacune de ces situations lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoexistant des succegraves et des
manques en termes de pratiques reacuteelles de recommandations et drsquoactions
drsquoameacutelioration en cours afin drsquoidentifier les besoins
- un ensemble drsquoactions pluriannuelles destineacutees agrave ameacuteliorer la prescription et la
consommation des psychotropes dont une journeacutee annuelle nationale drsquoeacutechanges
entre professionnels de santeacute (Rencontres theacutematiques de la HAS)
- la mutualisation des donneacutees permettant drsquoassurer le suivi drsquoactions significatives
au cours du programme
- la mesure de lrsquoimpact de ces actions notamment sur la dynamique professionnelle
et les niveaux de prescription et de consommation des psychotropes raquo
Deux ans apregraves le lancement de ce programme lrsquoHAS publie un premier bilan
drsquoeacutetape globalement encourageant De nombreuses actions ont eacuteteacute et sont encore
actuellement en cours Les premiers reacutesultats des eacutevaluations ont eacuteteacute publieacutes
courant 2010 ainsi que des recommandations claires et lignes de conduite quant aux
troubles du comportement du sujet acircgeacute
- 26 -
LrsquoETUDE
1 Objectif de lrsquoenquecircte
Notre enquecircte a pour objectifs lrsquoeacutetude de la prescription des neuroleptiques en
meacutedecine geacuteneacuterale et en particulier la gestion et preacutevention des effets secondaires
qursquoils soient meacutetaboliques cardiovasculaires endocriniens ou encore cognitifs
Pour cela il semble leacutegitime drsquoeacutetendre notre enquecircte agrave la prescription en geacuteneacuteral de
cette classe theacuterapeutique permettant au mieux drsquoencadrer la connaissance et la
gestion des effets indeacutesirables
2 Mateacuteriel et meacutethode
Il srsquoagit drsquoune enquecircte descriptive transversale baseacutee sur un questionnaire adresseacute agrave
des meacutedecins geacuteneacuteralistes du Val de Marne(94)
21 Le choix geacuteographique
Il a eacuteteacute deacutecideacute de choisir le deacutepartement du Val de Marne
Il srsquoagit de mon deacutepartement de reacutesidence ce choix permettait la simplification du
deacuteroulement de lrsquoeacutetude
22 Critegraveres drsquoinclusion
Les 3 critegraveres drsquoinclusion retenus eacutetaient lrsquoexercice de la meacutedecine geacuteneacuterale en
secteur libeacuteral dans le Val de Marne
- 27 -
23 Critegraveres drsquoexclusion
Les critegraveres drsquoexclusion ont eacuteteacute la pratique drsquoune autre speacutecialiteacute compleacutementaire
lrsquoobtention de compeacutetence particuliegravere en psychiatrie (capaciteacute diplocircmes
universitaires ou interuniversitaires) et lrsquoexercice en milieu hospitalier
24 Deacuteroulement de lrsquoenquecircte
Cette eacutetude srsquoest eacutechelonneacutee sur une peacuteriode allant de mars 2009 agrave janvier 2010
La premiegravere partie de ce travail a eacuteteacute lrsquoeacutelaboration du questionnaire
Il a eacuteteacute fait le choix drsquoun ensemble de questions agrave la fois ouvertes et fermeacutees dans le
but drsquoinduire le moins de reacuteponses possibles
Il srsquoagit drsquoun questionnaire court simple de remplissage rapide
Ce dernier a eacuteteacute laquo testeacute raquo apregraves avoir eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents maicirctres de stage de la
faculteacute de meacutedecine de Paris XII afin drsquoen apporter les modifications utiles
Une fois corrigeacute le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents meacutedecins geacuteneacuteralistes du
Val de Marne
La population cibleacutee a eacuteteacute tireacutee au sort agrave partir des pages jaunes internet
La meacutethode drsquoapproche a eacuteteacute standardiseacutee Les meacutedecins geacuteneacuteralistes ont au
preacutealable eacuteteacute contacteacutes par teacuteleacutephone afin drsquoobtenir lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude
et de fixer un rendez-vous
Il a eacuteteacute deacutecideacute de rencontrer directement les meacutedecins geacuteneacuteralistes inteacuteresseacutes
Lrsquoenvoi du questionnaire nous semblait plus simple et rapide mais moins fiable
Je me suis ainsi rendu dans les cabinets afin de recueillir les reacuteponses
Lrsquoensemble des reacutesultats a eacuteteacute consigneacute dans un tableau Excel et a eacuteteacute traiteacute de
faccedilon manuelle
- 28 -
25 Le questionnaire
Il comporte 24 questions dont 7 ouvertes et a eacuteteacute diviseacute en 5 parties
- Critegraveres drsquoinclusions
- Morphologie de notre population srsquointeacuteressant au mode drsquoexercice aux
caracteacuteristiques deacutemographiques ainsi qursquoagrave lrsquoeacutequipement du cabinet
- Habitudes de prescription et de gestion de la population psychiatrique en
se basant sur la Classification Internationale des Maladies (CIM-10)
- Habitudes drsquoinstauration theacuterapeutique avec les choix preacutefeacuterentiels et les
mesures prises avant la prescription du traitement
- Habitudes de surveillance et gestion des risques de prescription
3 Reacutesultats
31Caracteacuteristiques de la population
300 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute contacteacutes apregraves tirage au sort
311Inclusion dans lrsquoeacutetude
Sur cet ensemble
-109 ont accepteacute de me recevoir afin de reacutepondre au questionnaire
Lrsquoensemble des reacuteponses ont eacuteteacute reacutecolteacutees lors des entretiens les 109
questionnaires ont donc eacuteteacute exploitables
-154 nrsquoont pas pu ecirctre interrogeacutes dont
-47 nrsquoeacutetant pas joignable apregraves 3 tentatives
-107 par refus (direct ou laquo barrage raquo par le secreacutetariat)
-37 reacutepondaient aux critegraveres drsquoexclusion
-6 avaient des compeacutetences psychiatriques particuliegraveres
-31 exerccedilaient une activiteacute meacutedicale compleacutementaire
- 29 -
312 Sexe
109 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont participeacute agrave lrsquoenquecircte 41 femmes (38) et 68
hommes (62) (Graphique 1)
Graphique 1 Reacutepartition du sexe des meacutedecins participants
(Uniteacutes exprimeacutees en nombre absolu de meacutedecins)
313 Moyenne drsquoacircge
La moyenne drsquoacircge de notre population tout sexe confondu est 403 et srsquoeacutechelonne
de 29 agrave 59 ans
La moyenne drsquoage des femmes est de 357 et celle des hommes est de 428
314 Mode drsquoexercice
70 des meacutedecins interrogeacutes travaillent en cabinet de groupe soit 64
39 exercent en cabinet de faccedilon isoleacutee soit 36
81 des meacutedecins sont titulaires (74) contre 28 remplaccedilants (26)
315 Ancienneteacute
La moyenne drsquoanneacutee drsquoexercice pour notre population est de 105 ans
316 Formation
39 sont adheacuterents agrave une socieacuteteacute de formation meacutedicale continue
21 meacutedecins pensent avoir reccedilu au cours de leur cursus une formation quant agrave
lrsquousage des neuroleptiques soit 19 (Graphique 2)
68
41
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Homme Femme
- 30 -
Graphique 2 Formation aux neuroleptiques des participants
(Uniteacutes exprimeacutees en de la population eacutetudieacutees)
Parmi ceux eacutetant inscrits dans une association de FMC 26 ont reccedilu une formation
agrave lrsquousage des neuroleptiques contre 17 chez les non-inscrits
317 Equipement du cabinet
44 des meacutedecins possegravedent un ECG au cabinet soit 40
53 des meacutedecins interrogeacutes disposent drsquoune forme injectable de neuroleptique au
cabinet soit 48
32 Habitudes de prescription
321 Les geacuteneacuteralistes prescrivent-ils des neuroleptiques
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoenquecircte
100 ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques 101 reconnaissent en prescrire parfois
(92) et 8 en prescriraient souvent (8)
7 des meacutedecins en revanche avouent ne jamais reacutealiser de prescription initiale soit
6
19
81
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Formation Pas de formation
Formation
Pas de formation
- 31 -
322 Quelles classes theacuterapeutiques sont prescrites
La risperdone a deacutejagrave eacuteteacute prescrite par 61 des meacutedecins interrogeacutes (Graphique 3)
0
10
20
30
40
50
60
70Risperdal
Haldol
Tercian
Tiapridal
Zyprexa
Abilify
Solian
Loxapac
Nozinan
Largactil
Leponex
Orap
Fluenxol
Neuleptil
Graphique 3 Diffeacuterents neuroleptiques prescrits en meacutedecine geacuteneacuterale
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque neuroleptique)
323 Pour quelle population les neuroleptiques sont-ils prescrits
A domicile
78 des meacutedecins prescrivent des neuroleptiques pour les 18-65 ans
Aucune prescription nrsquoest faite pour les patients mineurs
47 des meacutedecins prescrivent pour les 65-75 ans 44 pour les 75-85 ans et 25
pour les sujets acircgeacutes de plus de 85 ans (Graphique 4)
Graphique 4 Prescription des neuroleptiques agrave domicile
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
0102030405060708090
A domicile
- 32 -
En institution
3 des meacutedecins prescrivent pour les patients mineurs 14 pour les 18-65 ans
36 pour les 65-75 ans 50 pour les 75-85 ans et 39 pour les sujets acircgeacutes de plus
de 85 ans (Graphique 5)
Graphique 5 Prescription des neuroleptiques en institution
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
324 Quelles sont les indications de prescription
Les troubles schizophreacuteniques repreacutesentent lrsquoindication la plus freacutequemment citeacutee
pour la prescription des neuroleptiques (85)
Viennent ensuite les troubles mentaux drsquoorigine organique (64) les troubles du
comportement et de la personnaliteacute (59) les troubles secondaires agrave la
consommation de psychotropes les troubles de lrsquohumeur (51) les troubles
neacutevrotiques (25) les douleurs chroniques (24) les retards mentaux (10) les
troubles du comportement de lrsquoenfance et de lrsquoadolescence (7) ainsi que les
troubles du deacuteveloppement (5) (Graphique 6)
0
20
40
60
Enfantsadolescents 18-65 ans 65-75 ans 75-85 ans Plus de 85 ans
En institution
- 33 -
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
F00-
09
F10-
19
F20-
29
F30-
39
F40-
49
F60-
69
F70-
79
F80-
89
F90-
99
R52
Graphique 6 Indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Annexe 6 pour CIM-10
(Uniteacutes exprimeacutees en des indications citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
325 Des alternatives sont-elles proposeacutees (Graphique 7)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
-27 ne proposent pas drsquoalternative (25)
-22 prescrivent un carbamate (Equanil) soit 20
-15 proposent une prise en charge psychologique (en institution) soit 14
-15 prescrivent des benzodiazeacutepines soit 14
-7 proposent une prescription drsquoinhibiteur de la cholinesteacuterase soit 65
-13 prescrivent des antideacutepresseur soit 115
-5 prescrivent des antiH1 seacutedatifs soit 45
-5 ont recours agrave une contention de leur patient soit 45
- 34 -
0 5 10 15 20 25 30
Pas dalternative
Carbamate
Psychotheacuterapie
Benzodiazeacutepine
Antideacutepresseur
Anticholinesteacuterasique
Contention
AntiH1 seacutedatifs
Graphique 7 Alternatives agrave la prescription de neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des alternatives citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
326 Plusieurs neuroleptiques sont-ils prescrits en association (Graphique 8)
Chez les meacutedecins interrogeacutes
-79 ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association soit 733
-30 peuvent prescrire plusieurs neuroleptiques en association soit 267 dont
26 (86) uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre
Pas dassociation
Association suravis
Association sansavis
Graphique 8 Associations meacutedicamenteuses de neuroleptiques
- 35 -
327 Quelles classes meacutedicamenteuses sont prescrites en association
(Graphique 9)
-16 (146) ne prescrivent pas drsquoautres meacutedicaments psychotropes en association
aux neuroleptiques
-Parmi les 93 (854) qui prescrivent en association des psychotropes 22 le font
uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre soit 236
1622
71
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pas dassociation auxpsychotropes
Associations auxpsychotrope sur avis
Associations sans avis
Pas dassociation aux psychotropes
Associations aux psychotrope suravis
Associations sans avis
Graphique 9 Associations drsquoautres psychotropes aux neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en valeur absolue des meacutedecins interrogeacutes)
33 Instauration drsquoun traitement par neuroleptique
331Bilan initial (Graphique 10)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes 14 nrsquoeffectuent aucun bilan
Parmi les 86 de prescripteurs de bilan initial 6 calculent lrsquoIMC 18 reacutealise un
ECG preacute-theacuterapeutique 6 reacutealisent une imagerie ceacutereacutebrale 42 prescrivent un
bilan biologique et aucun ne prescrit un EEG
Et sur lrsquoensemble des bilans biologiques prescrits nous retrouvons
-Bilan de la fonction reacutenale dans 25
-Bilan heacutepatique dans 22
- 36 -
-Ionogramme sanguin dans 6
-Bilan lipidique dans 9
-Bilan glucidique dans 19
-Bilan thyroiumldien dans 3
-Dosage des BHCG dans 3
-Dosage des CPK dans 3
0 10 20 30 40 50
Rien
IMC
Biologie
ECG
Imagerie
Graphique 10 Bilans preacutetheacuterapeutiques prescrits par les meacutedecins geacuteneacuteralistes
(Uniteacutes exprimeacutees en des bilans reacutealiseacutes par les meacutedecins interrogeacutes)
332 Quelle surveillance apregraves lrsquoinstauration du traitement
(Graphique 11)
32des meacutedecins recherchent systeacutematiquement des effets secondaires
neurologiques (principalement la recherche de syndrome extrapyramidal)
26 prescrivent une surveillance biologique dite laquo standard raquo fonction reacutenale bilan
heacutepatique numeacuteration et formule sanguine
115 reacutealisent systeacutematiquement un ECG
9 surveillent la prise de poids avec eacutevaluation de lrsquoIMC
9 recherchent des troubles lipidiques ou glyceacutemiques
7 recherchent des effets secondaires cognitifs
- 37 -
Graphique 11 Surveillance apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
333 Dans quels deacutelais sont reacuteeacutevalueacutes les patients
42 des meacutedecins interrogeacutes revoient leurs patients 15 jours apregraves lrsquoinstauration
drsquoun traitement par neuroleptiques
Ils sont 36 agrave les revoir degraves la premiegravere semaine 15 au bout drsquoun mois 5 agrave
partir du second mois de traitement et 2 apregraves 2 mois (Graphique 12)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 semaine 2 semaines 1 mois 2 mois gt 2 mois
Graphique 12 deacutelai de reacuteeacutevaluation des patients apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptique
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
0 5 10 15 20 25 30 35
Syndrome parkinsonnien
Biologie
ECG
IMC
Syndrome meacutetabolique
Cognition
- 38 -
334 Conseils donneacutes aux patients
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
- 9 ne donnent pas de consigne particuliegravere lors du deacutebut de traitement
- Dans les 91 donnant des conseils nous retrouvons
- 100 drsquoabsence de conseils dieacuteteacutetiques
- 15 donnent des informations sur la survenue drsquoeffets neurologiques
- 10 deacuteconseillant la conduite automobile
- 6 deacuteconseillant la consommation drsquoalcool
- 7 recommandant de consulter si apparition drsquoun eacutetat feacutebrile ou
survenue drsquoun malaise
34 Effets secondaires des neuroleptiques
341 Avantages des neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les meacutedecins interrogeacutes 87 reconnaissent des avantages aux
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les 13 restant 75 avouent ne pas bien connaicirctre cette classe
meacutedicamenteuse tandis que 25 pensent que les neuroleptiques atypiques ne
repreacutesentent aucun avantage
41 pensent que les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration apportent une meilleure
toleacuterance clinique sans preacutecision
35 leur allegraveguent moins drsquoeffets secondaires principalement neurologiques
6 les trouvent plus efficaces sans preacutecision et 3 les trouvent plus simples agrave
utiliser que les neuroleptiques dits laquo traditionnels raquo
(Graphique 13)
- 39 -
0 10 20 30 40 50
Meilleur toleacuterance
Moins deffet indeacutesirable
Ne sait pas
Plus efficace
Pas davantage
Plus simple dutilisation
Graphique 13 Avantages connus aux neuroleptiques dits laquo atypiques raquo
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
342 Quels effets secondaires connaissez-vous
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoeacutetude nous retrouvons parmi les
effets indeacutesirables citeacutes
Les effets neurologiques dans 73 le syndrome malin et les troubles
anticholinergiques dans 26 les effets cardiaques meacutetaboliques ainsi que la prise
de poids dans 19 les troubles cognitifs ainsi que la somnolence dans 19 les
perturbations de la reacutegulation glyceacutemique dans 9 les effets endocriniens dans 7
et une augmentation de la mortaliteacute dans 2 (Graphique 14)
Neurologique (73)
Cardiologique (19)
Meacutetabolique (19)
Poids (19)
Syndrome malin (26)
Cognition (19)
Diabegravete (7)
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes pour chaque effet indeacutesirable)
- 40 -
343 Prise en charge des effets extrapyramidaux
(Graphique 15)
La prise en charge des syndromes parkinsoniens sous neuroleptique a eacuteteacute proposeacutee
dans
- 85 des cas avec lrsquoutilisation de correcteurs
- 9 des cas avec la diminution des doses
- 2 des cas par la prescription drsquoantispastique type Lioresal
- 2 des cas par lrsquoarrecirct du neuroleptique
- 2 des cas par un transfert dans un service drsquourgence
Correcteurs
(85)
Diminution des
doses (9)
Antispastiques
(2)
Arrecirct du
traitement (2)
Urgences (2)
Graphique 15 gestion des effets parkinsoniens des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
344 Prescription des correcteurs
100 des meacutedecins interrogeacutes ne prescrivent pas de correcteur systeacutematiquement
en association avec un neuroleptique
- 41 -
4 Discussion des reacutesultats de lrsquoeacutetude
Notre eacutetude se base sur plusieurs constats
La psychiatrie repreacutesente une large proportion des consultations en meacutedecine
geacuteneacuterale Le meacutedecin de famille repreacutesente le premier recours
Les prescriptions theacuterapeutiques qui en deacutecoulent sont donc nombreuses
Les neuroleptiques constituent une large gamme meacutedicamenteuse aux effets
indeacutesirables souvent meacuteconnus et aux effets secondaires mal maicirctriseacutes
A ce jour je nrsquoai pas connaissance drsquoeacutetudes eacutevaluant cette prescription en meacutedecine
geacuteneacuterale
Il nous a donc sembleacute judicieux drsquoen eacutevaluer les pratiques
Notre questionnaire srsquoarticulait sur 3 grands axes le morphotype de la population
les habitus de prescription ainsi que la connaissance et la maicirctrise des effets
indeacutesirables des neuroleptiques
Nous allons donc reprendre ici point par point les reacutesultats afin drsquoen tirer la
conclusion de notre eacutetude
41 La meacutethode
411 Le choix de lrsquoeacutetude
Nous avons deacutecideacute drsquoentreprendre une eacutetude descriptive transversale ou encore
laquo enquecircte drsquoopinion raquo
Ce genre drsquoeacutetude reste le plus facilement reacutealisable avec un eacutechantillon correct
malgreacute un apport statistique moindre par rapport agrave drsquoautres meacutethodologies
Une revue de dossier est peu applicable et reacutealisable dans ce contexte Il est en effet
difficile de revoir agrave posteriori les dossiers dans les cabinets de praticiens que nous ne
connaissons pas
Il a donc eacuteteacute pris comme deacutecision de reacutealiser un questionnaire afin de le soumettre
aux meacutedecins geacuteneacuteralistes
- 42 -
Les critegraveres drsquoexclusions ont eacuteteacute choisis de faccedilon agrave eacutecarter les meacutedecins geacuteneacuteralistes
ayant des connaissances ou une formation particuliegravere en psychiatrie Ces derniers
ont eacuteteacute peu nombreux
412 Le questionnaire
4121 La reacutealisation du questionnaire
Lrsquoobjectif principal eacutetait de reacutealiser un questionnaire court simple et compreacutehensible
Tous les sujets nrsquoont pu y ecirctre de ce fait abordeacutes Il a donc eacuteteacute deacutecideacute de lrsquoarticuler
autour des trois axes susciteacutes
Un laquo preacute-questionnaire raquo a eacuteteacute reacutealiseacute afin de reacutealiser un test de faisabiliteacute Celui-ci a
eacuteteacute soumis agrave diffeacuterents maicirctres de stages de la faculteacute de meacutedecine Paris XII ainsi
qursquoau responsable des thegraveses afin de recueillir leurs remarques et conseils
Le preacute questionnaire a donc eacuteteacute corrigeacute et finaliseacute pour aboutir au support actuel de
notre eacutetude
4122 Le recueil des reacuteponses
Le recueil des reacuteponses a eacuteteacute standardiseacute pour lrsquoensemble des participants
Un premier contact a eacuteteacute pris avec les meacutedecins seacutelectionneacutes et ce par teacuteleacutephone
Le mecircme discours simple a eacuteteacute employeacute afin drsquoobtenir ou non leur accord
Il leur a eacuteteacute demandeacute srsquoils accepteraient de me recevoir pour reacutepondre au
questionnaire et participer agrave la reacutealisation de ma thegravese
Nous avons obtenu un taux de reacuteponse positive de 36 ce qui est concordant avec
ce genre drsquoeacutetude
Crsquoest par cette standardisation et le fait de recueillir directement les reacuteponses que la
meacutethode me semble judicieuse et plus proche des pratiques quotidiennes
Le fait drsquoenvoyer le questionnaire (questionnaire en ligne voie postale hellip) diminue la
pertinence des reacuteponses
- 43 -
413 Notre eacutechantillon
4131 Le choix geacuteographique
Jrsquoai choisi comme lieu drsquoinvestigation le deacutepartement du val de Marne
Il srsquoagit de mon lieu de reacutesidence ce choix a donc permis de simplifier le recueil des
reacuteponses agrave la rencontre des meacutedecins
Avec une population totale de 1 310 876 habitants en 2008 le deacutepartement se place
au 10egraveme rang national En 2006 256 de la population avaient moins de 20 ans
571 avaient de 20 agrave 59 ans et 17 avaient 60 ans ou plus
La densiteacute meacutedicale des geacuteneacuteralistes du Val de Marne se situe discregravetement au
dessus de la moyenne nationale avec 177 contre152 meacutedecins geacuteneacuteralistes pour
100000 habitants
Fait important nous notons en revanche uniquement 13 psychiatres pour 100000
habitants ce qui souligne le rocircle majeur de la meacutedecine geacuteneacuterale dans la prise en
charge de la psychiatrie ambulatoire
Le Val de Marne nrsquoeacutechappe pas agrave la feacuteminisation du corps meacutedical puisqursquoil recense
47 de femme chez les meacutedecins geacuteneacuteralistes contre 39 pour la moyenne
nationale
La moyenne drsquoage des meacutedecins est similaire aux chiffres nationaux avec 49 ans
Crsquoest en cela que ce choix mrsquoa paru inteacuteressant
4132 La population eacutetudieacutee
Les praticiens ont donc eacuteteacute tireacutes au sort au sein de la liste espeacutereacutee exhaustive des
pages jaunes internet comportant 889 meacutedecins geacuteneacuteralistes
La repreacutesentativiteacute de notre eacutechantillon a donc pu ecirctre assureacutee par cette
randomisation
Lrsquoeacutechantillon reste de taille modeste mais cela mrsquoa permis drsquoaller directement agrave la
rencontre des praticiens et de les sensibiliser aux questions que soulegraveve la thegravese
Les meacutedecins acceptant de reacutepondre au questionnaire se sont montreacutes dans la plus
grande majoriteacute agrave lrsquoeacutecoute et inteacuteresseacutes par lrsquointeacuterecirct que jrsquoai pu porter agrave leur pratique
Notre moyenne drsquoacircge de 403 ans est en dessous de la moyenne nationale et le
pourcentage de meacutedecins masculins plus eacuteleveacute
- 44 -
42 Reacutesultats
421 Equipement du cabinet
Dans notre eacutetude 40 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes possegravede un ECG
Des eacutetudes et thegraveses reacutecentes suggeacuteraient des taux de possession variant de 35 agrave
50 (14)(24) Ce taux est bien eacutevidemment insuffisant
Comme nous avons pu le voir lrsquoinstauration drsquoun traitement par neuroleptique est
difficilement concevable sans ECG preacutealable avec mesure de lrsquoespace QT
Uniquement avec cela nous pouvons conclure que 60 des meacutedecins prescrivent
leur neuroleptique en prenant un risque dit cardiaque
Fait important eacutegalement 48 des geacuteneacuteralistes possegravedent une forme injectable dite
drsquourgence dans leur cabinet (Loxapine dans la plus grande majoriteacute des cas) Ce
choix me semble licite dans le cadre drsquoun exercice isoleacute et doit faire partie des choix
de meacutedicaments drsquourgence
422 Habitudes de prescription
La totaliteacute des meacutedecins interrogeacutes ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques le plus
souvent laquo parfois raquo (92) Une faible proportion (6) ne les prescrit jamais en
instauration theacuterapeutique et demande un avis psychiatrique
Ce domaine ne sort pas des recommandations en particulier dans les psychoses ougrave
les neuroleptiques doivent ecirctre prescrits le plus preacutecocement possible A nuancer
toutefois par la difficulteacute seacutemiologique psychiatrique neacutecessitant une pratique
quotidienne afin de proposer des diagnostics exacts avec des theacuterapeutiques
adapteacutees
Nous avons pu voir eacutegalement que le neuroleptique le plus freacutequemment prescrit
reste la Risperdone Proportion eacuteleveacutee probablement par le fait qursquoil srsquoagit du
neuroleptique atypique drsquoutilisation courante avec lrsquoautorisation de mise sur le
marcheacute la plus ancienne et qursquoil garde une image plutocirct positive ce qui nrsquoest pas le
cas de lrsquoOlanzapine
Les moleacutecules plus reacutecemment mises sur le marcheacute comme lrsquoAripriprazole restent
moins prescrites probablement par la neacutecessiteacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes agrave avoir
plus de recul sur les nouvelles moleacutecules
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
BIBLIOGRAPHIE
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utilisation Enquecircte aupregraves de 100 geacuteneacuteralistes dans le deacutepartement des
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25) Troubles graves du rythme ventriculaire morts subites et neuroleptiques Rev
Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 13 -
Des documents internes agrave la firme accreacuteditent lideacutee quelle aurait dissimuleacute des
informations agrave la Food and Drug Administration ameacutericaine Linformation officielle
sur lolanzapine mentionne aujourdhui un risque dhyperglyceacutemie plus important
quavec dautres antipsychotiques atypiques
La FDA a eacutemis en 2006 (3) un avertissement concernant lrsquoAripiprazole (Abilifyreg)
suite agrave lrsquoobservation drsquohypotension orthostatique importante et de rares cas de
syndrome neuroleptique malin
Rappelons lrsquoavertissement de lrsquoEMEA (9) (agence europeacuteenne du meacutedicament) de
mars 2004 concernant lrsquoutilisation du Zyprexareg chez les personnes acircgeacutees deacutementes
ou preacutesentant des troubles du comportement qui est associeacutee agrave un risque 2 agrave 3 fois
plus eacuteleveacute drsquoaccidents vasculaires ceacutereacutebraux Ce risque ne peut pas ecirctre exclu pour
les autres neuroleptiques atypiques ni pour les classiques
La commercialisation de ces neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration a eu eacutegalement
une incidence non neacutegligeable sur les budgets des eacutetablissements de psychiatrie
Avec eux la part consacreacutee aux deacutepenses pharmaceutiques a connu une
augmentation flagrante puisque depuis elle avoisine les 5 par an Par ailleurs si
les effets extrapyramidaux des neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration se sont
trouveacutes releacutegueacutes au second plan drsquoautres effets tout aussi deacutefavorables au
pronostic du patient comme le syndrome meacutetabolique la prise de poids ou les
risques cardiovasculaires dominent deacutesormais le tableau des effets indeacutesirables
induits par ces nouvelles moleacutecules
3 Effets cardiovasculaires et meacutetaboliques des neuroleptiques
Les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration entrainent alors moins drsquoeffets
secondaires neurologiques connus de longue date Il semble donc drsquoactualiteacute de
srsquointeacuteresser agrave ces effets secondaires connus et meacutediatiseacutes
31 Risque cardiovasculaire
Ce nrsquoest que depuis quelques anneacutees que lrsquoattention est attireacutee sur le risque
arythmogegravene des neuroleptiques entraicircnant le retrait du marcheacute drsquoun certain nombre
de produits Crsquoest ainsi que par exemple dans le courant de lrsquoanneacutee 2002 la forme
- 14 -
orale de la speacutecialiteacute agrave base de dropeacuteridol a eacuteteacute supprimeacutee du marcheacute Le risque
drsquoallongement de lrsquointervalle QT est aussi mentionneacute dans un nombre croissant de
notices de neuroleptiques
La mort subite est plus freacutequemment observeacutee chez des patients psychiatriques que
dans la population geacuteneacuterale et lrsquoon suspecte que cette diffeacuterence peut srsquoexpliquer
au moins partiellement par les effets cardiotoxiques des neuroleptiques qui sont
utiliseacutes par beaucoup de ces patients comme lrsquoallongement de lrsquointervalle QT
pouvant provoquer des torsades de pointes La plupart des cas drsquoallongement de
lrsquointervalle QT sont rapporteacutes avec les pheacutenothiazines en particulier Selon un article
de La Revue Prescrire (23) le risque drsquoallongement de lrsquointervalle QT ne peut ecirctre
exclu pour aucun neuroleptique mais il nrsquoest pas possible de preacuteciser le niveau de
risque respectif des diffeacuterents neuroleptiques Les eacutetudes eacutepideacutemiologiques relatives
agrave cet effet indeacutesirable sont peu nombreuses
Le risque drsquoallongement de lrsquointervalle QT avec les neuroleptiques est surtout eacuteleveacute
en preacutesence de facteurs de risque tels que les bradycardies troubles eacutelectrolytiques
(surtout hypokalieacutemie) allongement congeacutenital de lrsquointervalle QT surdosage
affections cardiaques et traitement concomitant avec drsquoautres meacutedicaments
allongeant lrsquointervalle QT ou ralentissant la meacutetabolisation du neuroleptique
Le risque relatif de mort subite lors drsquoun traitement par neuroleptique serait alors
multiplieacute par 24
Tout cela impose donc un bilan cardiologique minimal (ECG bilan des interactions
meacutedicamenteuses potentielles) avant lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptiques ainsi qursquoune surveillance rigoureuse Plusieurs protocoles ont eacuteteacute mis
au point
32 Risque meacutetabolique
321 Dyslipideacutemie sous neuroleptiques
Les neuroleptiques sont incrimineacutes aussi par leur rocircle dans lrsquoatheacuterogeacutenegravese
Lrsquoiatrogeacutenie des pheacutenothiazines est mise en eacutevidence depuis les anneacutees 1970
Une place toute particuliegravere est agrave reacuteserver aux dibenzodiazeacutepines en particulier la
Clozapine (risque drsquohypertriglyceacuterideacutemie) et lrsquoOlanzapine (risque
drsquohypertriglyceacuterideacutemie seacutevegravere et drsquohypercholesteacuteroleacutemie)Le risque drsquoaccident
- 15 -
cardiovasculaire majeur pourrait ecirctre multiplieacute par 2 agrave 4 chez un fumeur sans HTA
exposeacute agrave une dibenzodiazeacutepine pendant 10 ans (17)
Il est donc recommandeacute de reacutealiser un controcircle biologique avant toute instauration
drsquoun neuroleptique En cas de trouble lipidique preacuteexistant il est deacuteconseilleacute drsquoutiliser
la Clozapine ou lrsquoOlanzapine en premiegravere intention
La surveillance biologique sera annuelle pour les neuroleptiques agrave faible risque
lipidogegravene (butyropheacutenones rispeacuteridone aripiprazole et ziprasidone) sauf si le bilan
lipidique initial est perturbeacute et trimestrielle avec les meacutedicaments agrave fort potentiel
lipidogegravene (pheacutenothiazines clozapine olanzapine queacutetiapine)
322 Rocircle diabeacutetogegravene des neuroleptiques
La prise de poids provoqueacutee par la plupart des neuroleptiques (effet seacutedatif
seacutedentariteacute diminution du meacutetabolisme de base augmentation des apports
caloriques) est connue de longue date Ces derniegraveres anneacutees les neuroleptiques ont
eacuteteacute mis en cause par les modifications meacutetaboliques qursquoils peuvent entraicircner et en
particulier lrsquoapparition de diabegravetes
3221 Physiopathologie
Le rocircle diabeacutetogegravene pourrait srsquoexercer agrave plusieurs niveaux
1) Induction drsquoune reacutesistance peacuteripheacuterique agrave lrsquoinsuline (peut-ecirctre par la biais de
lrsquoaugmentation de la leptineacutemie conseacutecutive agrave la prise de poids)
Inhibition hypotheacutetique du fonctionnement des cellules becircta des icirclots de Langherans
par antagonisme alpha 2-adreacutenergique et 5-HT1A2A2C (les antagonistes
dopamine-seacuterotonine causent plus de diabegravetes que les autres NL)
2) Effets toxiques directs hypotheacutetiques sur les icirclots de Langerhans
3) Reacuteveacutelation drsquoune vulneacuterabiliteacute au diabegravete propre agrave la psychose
Des cas de diabegravete sous chlorpromazine ont eacuteteacute rapporteacutes degraves les anneacutees 1950
Lrsquointroduction des pheacutenothiazines a multiplieacute par quatre lrsquoincidence du diabegravete en
service de psychiatrie
- 16 -
3222 Etudes Clefs
Selon Sernyak et al (2002) (22) la preacutevalence du diabegravete chez 38 632 patients
traiteacutes par neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration est plus eacuteleveacutee que celle de la
population geacuteneacuterale ameacutericaine
71 des patients sous olanzapine ont un hyperinsulinisme et jusqursquoagrave un 13 pourrait
avoir un diabegravete
La rispeacuteridone induit moins drsquohyperglyceacutemie que la clozapine lrsquoolanzapine et mecircme
lrsquohalopeacuteridol (16)
Les patients sous antipsychotiques preacutesentent un risque de diabegravete plus eacuteleveacute de 9
par rapport agrave ceux sous neuroleptiques classiques (surtout chez les moins de 40
ans)
Leslie et Rosenheck (14) ont eacutetudieacute lrsquoincidence du diabegravete sur 1 an chez 56 849
patients traiteacutes par NL en monotheacuterapie 73 des patients (contre 63 dans la
population geacuteneacuterale) ont deacuteveloppeacute un diabegravete Le risque drsquoapparition drsquoun diabegravete
par rapport aux neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration semble alors nul pour la
rispeacuteridone drsquoenviron 2 pour la clozapine (significatif) et autour de 15 pour
lrsquoolanzapine (significatif)
Lrsquoaripiprazole et la ziprasidone paraissent peu diabeacutetogegravenes (aucune eacutetude
systeacutematique nrsquoa encore eacuteteacute effectueacutee)
Lrsquoensemble de ces donneacutees conduisent alors agrave des regravegles de surveillance strictes
des statuts glyceacutemiques des patients en particulier lors de lrsquoutilisation de la
Clozapine ou de lrsquoOlanzapine
4 Recommandations de bonne pratique
41 Recommandations HAS
Lrsquoensemble de ces donneacutees montre que les neuroleptiques neacutecessitent des
preacutecautions lors de lrsquoinstauration drsquoun tel traitement et des regravegles de surveillance
fondamentales
Deux confeacuterences de consensus ont porteacute sur le traitement des schizophreacutenies
(indication principale de ces traitements tout au moins jusquagrave leacutelargissement reacutecent
des AMM et lextension des indications agrave dautres troubles dont les troubles
bipolaires) La premiegravere reacutealiseacutee en 1994 par lANAES sous leacutegide de la FFP
(Feacutedeacuteration Franccedilaise de Psychiatrie) (11) et lUnion Nationale des Amis et Familles
de Malades Mentaux (UNAFAM) a concerneacute les strateacutegies theacuterapeutiques agrave long
- 17 -
terme dans les psychoses schizophreacuteniques Briegravevement les principales
recommandations eacutetaient que le traitement neuroleptique devait ecirctre le plus preacutecoce
possible continu et maintenu au long cours sans interruption (au moins deux ans
pour un premier eacutepisode au moins cinq ans apregraves une phase de stabilisation) que
les associations de neuroleptiques devaient ecirctre eacuteviteacutees ainsi que la co-prescription
systeacutematique de correcteurs anticholinergiques Leacutevaluation de limpact de cette
confeacuterence de consensus sur les pratiques de prescription a mis en eacutevidence une
discregravete augmentation de la prescription de neuroleptiques en monotheacuterapie
passant de 511 des traitements avant la confeacuterence (1993) agrave 564 trois ans
apregraves celle-ci (1996) En revanche contrairement agrave la recommandation eacutemise la co-
prescription des correcteurs anticholinergiques a augmenteacute passant de 482 des
prescriptions en 1993 agrave 543 en 1996
La deuxiegraveme confeacuterence de consensus (10) eacutegalement reacutealiseacutee sous leacutegide de la
FFP a porteacute sur les schizophreacutenies deacutebutantes Les recommandations concernant
les traitements pharmacologiques sont lagrave encore la preacutecociteacute du traitement le choix
en premiegravere intention dantipsychotiques de seconde geacuteneacuteration recherche de la
dose minimale efficace si possible en monotheacuterapie et par voie orale Lutilisation de
thymoreacutegulateurs comme appoint ou alternative doit ecirctre envisageacutee laquo en preacutesence
dun eacutepisode psychotique aigu agrave tonaliteacute thymique raquo Dans une eacutetude reacutealiseacutee sur
une cohorte bordelaise de sujets hospitaliseacutes pour la premiegravere fois pour un eacutepisode
psychotique mecircme si la recommandation preacuteconisant lusage en premiegravere intention
des nouvelles moleacutecules antipsychotiques eacutetait globalement respecteacutee les co-
prescriptions de neuroleptiques et danticholinergiques restaient freacutequentes
42 RMO laquo Prescription des neuroleptiques raquo(19)
1 Il ny a pas lieu dadministrer dembleacutee agrave titre preacuteventif des correcteurs
anticholinergiques lors de la mise en route dun traitement neuroleptique sauf chez
les malades agrave risques (personnes acircgeacutees anteacuteceacutedents de syndrome parkinsonien)
2 Il ny a pas lieu du fait des dangers potentiels (augmentation du risque des effets
secondaires atropiniques) dassocier deux correcteurs anticholinergiques
3 Il ny a pas lieu dans le traitement dentretien de la psychose dassocier deux
neuroleptiques mecircme sils sont agrave polariteacute distincte sauf si leur prescription est
argumenteacutee et peacuteriodiquement reacuteeacutevalueacutee
- 18 -
En juin 2007 lrsquoHAS propose eacutegalement une liste drsquoexamens cliniques et para
cliniques recommandeacutes lors de lrsquoinstauration et le suivi des patients sous
neuroleptiques Nous nrsquoy trouvons cependant pas de conduite agrave tenir deacutetailleacutee
Le reacutefeacuterentiel EMC (8) de psychiatrie propose un scheacutema tregraves syntheacutetique et
pratique
5 La psychiatrie en meacutedecine geacuteneacuterale
51 Aspect geacuteneacuteraux
La France est lrsquoun des pays europeacuteens le plus consommateur de psychotropes ce
qui vaut pour les neuroleptiques 25 millions de boicirctes vendues chaque anneacutee Cette
tregraves importante population concerneacutee fait du meacutedecin geacuteneacuteraliste un pivot central
dans la prescription et le suivi de ces patients En effet les meacutedecins geacuteneacuteralistes
sont agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des ordonnances de neuroleptiques (66) ce qui
repreacutesente 6 de leur prescription
Les patients attendent des compeacutetences psychiatriques de leur meacutedecin de famille
52 La preacutevalence des troubles psychiatriques en meacutedecine geacuteneacuterale
Elle varie selon les eacutetudes de 34 agrave 54 dans les pays occidentaux
Les troubles mentaux repreacutesentent en France 129 de lrsquoactiviteacute du meacutedecin
geacuteneacuteraliste
Les troubles psychiatriques les plus freacutequents en meacutedecine geacuteneacuterale sont la
deacutepression majeure (55 ) les dysfonctions de la famille et du couple (25 ) les
troubles de la personnaliteacute (21 ) les addictions (16 ) les troubles anxieux
geacuteneacuteraliseacutes (15 ) et les troubles phobiques (15 ) Suivent les abus sexuels (10
) la schizophreacutenie (9 ) les troubles bipolaires (8 ) les troubles alimentaires (7
) les troubles obsessionnels compulsifs (6 )
53 Les motifs de recours au psychiatre par le geacuteneacuteraliste
Ils sont lieacutes
- au traitement augmentation ou arrecirct prescription drsquoantipsychotiques ou
drsquoantideacutepresseurs
- 19 -
- agrave la psychotheacuterapie impasses psychotheacuterapeutiques theacuterapies cognitivo-
comportementalistes pour anxieacuteteacute personnaliteacutes borderline traitements
antideacutepresseurs reacutesistants
- au geacuteneacuteraliste lui-mecircme contre transfert manque de confiance en soi
neacutecessiteacutes meacutedico-leacutegales
- aux situations drsquourgence ou de crise
54 Abord financier
Une eacutetude reacutealiseacutee par lrsquoAssurance Maladie (18) dresse un portrait des personnes
qui se sont fait rembourser des psychotropes
En 2002 le reacutegime geacuteneacuteral de lrsquoassurance maladie a rembourseacute environ 15 millions
de boites de neuroleptiques soit une deacutepense totale de 220 millions drsquoeuros
Pregraves de 25 de la population proteacutegeacutee par le reacutegime geacuteneacuteral avait beacuteneacuteficieacute au
moins une fois du remboursement drsquoune prescription de psychotropes
27 de la population a eu recours agrave une prescription de neuroleptiques
Drsquoune faccedilon geacuteneacuterale la preacutevalence et la freacutequence des remboursements des
psychotropes augmentent avec lrsquoacircge Elles sont eacutegalement beaucoup plus
importantes pour les femmes que pour les hommes chez les plus de 70 ans 55
des femmes et 33 des hommes Cette progression aussi importante de la
consommation avec lrsquoacircge est une donneacutee reacutecente
11 de la population sous protection juridique sont des utilisateurs reacuteguliers de
psychotropes (plus de 4 remboursements par an)
La majoriteacute des personnes (64) auxquelles sont rembourseacutes des psychotropes
paie le ticket modeacuterateur Les personnes souffrant drsquoune affection de longue dureacutee
les personnes invalides et dans une moindre mesure les personnes beacuteneacuteficiaires de
la CMU compleacutementaire repreacutesentent environ 36 des consommateurs Au total
les ordonnances rembourseacutees de psychotropes sont effectueacutees dans 90 des cas
par un meacutedecin geacuteneacuteraliste
Toutes ces donneacutees font donc du meacutedecin geacuteneacuteraliste un acteur privileacutegieacute dans les
prises en charge psychiatriques drsquoougrave la neacutecessiteacute de prescriptions justifieacutees et
connues tant pour limiter les risques iatrogeacuteniques que pour assurer une bonne
maicirctrise des deacutepenses de santeacute
- 20 -
55 Prescriptions des meacutedecins geacuteneacuteralistes versus psychiatres
Une seule eacutetude (18) publieacutee eacutevaluant lusage des antipsychotiques a eacuteteacute conduite
sur un eacutechantillon repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale en France Un eacutechantillon
de 500 ordonnances incluant la rispeacuteridone rembourseacutees agrave partir du 1er janvier 2001
a eacuteteacute seacutelectionneacute agrave partir de la base de donneacutees de la CNAM-TS (Caisse Nationale
dAssurance Maladie des Travailleurs Salarieacutes) en Aquitaine Il sagissait dune eacutetude
transversale sans recueil de donneacutees sur le deacutebut de la prescription de rispeacuteridone
donc leacutechantillon inclut agrave la fois les prescriptions preacutevalentes (renouvellement) et
incidentes (initiation de traitement) Les donneacutees enregistreacutees par lassurance
maladie ne permettent pas de connaicirctre la posologie (qui peut uniquement ecirctre
estimeacutee par le nombre de boites deacutelivreacutees par uniteacute de temps) et le diagnostic Cette
eacutetude montre que lantipsychotique est tregraves souvent prescrit en association avec un
antideacutepresseur (428 ) en particulier de type ISRS alors quaucune eacutetude na
eacutevalueacute linteacuterecirct ou les risques de ce type dassociation La co-prescription avec un
meacutedicament anticholinergique visant agrave reacuteduire les effets secondaires neurologiques
(extrapyramidaux) est eacutegalement freacutequente (22 ) y compris chez des patients
traiteacutes avec des doses faibles ou modeacutereacutees alors quun des arguments pour justifier
la prescription de ces nouvelles moleacutecules est la rareteacute des effets secondaires
extrapyramidaux Le reacutesultat le plus notable de cette eacutetude est de montrer que la
majoriteacute des neuroleptiques sont prescrits par les geacuteneacuteralistes (64 ) alors que les
indications principales de ce traitement sont les troubles psychotiques peu pris en
charge en meacutedecine geacuteneacuterale Les geacuteneacuteralistes prescrivent des doses de rispeacuteridone
plus eacuteleveacutees en moyenne que les psychiatres (geacuteneacuteraliste 1423 mg par
ordonnance contre 1354 mg pour les psychiatres correspondant agrave des doses
moyennes journaliegraveres de 46 vs 44 mg)
56 Meacutedecine geacuteneacuterale et neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
En labsence deacutetudes anteacuterieures comparables il nest pas possible deacutetablir si les
pratiques de prescription des neuroleptiquesantipsychotiques par les meacutedecins
geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute modifieacutees par lintroduction de ces nouvelles moleacutecules Des
eacutetudes eacutevaluant leacutevolution des prescriptions des antipsychotiques en meacutedecine
geacuteneacuterale conduites au Royaume-Uni suggegraverent toutefois lexistence dune telle
tendance (18) Une premiegravere eacutetude a porteacute sur les prescriptions des antipsychotiques
de 2egraveme geacuteneacuteration en meacutedecine geacuteneacuterale dans 13 laquo Health Authorities raquo de la reacutegion
- 21 -
des West Midlands sur la peacuteriode 1996-2001 Cette eacutetude montre que les
prescriptions (eacutevalueacutees par la dose quotidienne standardiseacutee ou Defined Daily Dose)
ont augmenteacute de 500 pendant cette peacuteriode alors que celle des neuroleptiques
conventionnels diminuait de 24 Cette eacutetude ne permet toutefois pas deacutevaluer la
proportion de sujets exposeacutes agrave ces produits Une autre eacutetude plus deacutetailleacutee a eacuteteacute
conduite au Royaume-Uni agrave partir des donneacutees collecteacutees dans la General Practice
Research Database portant sur les prescriptions de 270 cabinets meacutedicaux de
meacutedecine geacuteneacuterale Tous les patients acircgeacutes de 10 agrave 99 ans avec au moins une
prescription de neuroleptiquesantipsychotiques pendant la peacuteriode 1991-2000 ont
eacuteteacute identifieacutes La proportion annuelle de sujets usagers de
neuroleptiquesantipsychotiques a augmenteacute de 105 agrave 122 pour mille au cours de
cette peacuteriode (soit 16 daugmentation) essentiellement du fait de laugmentation
de la dureacutee de prescription le nombre de nouveaux usagers restant relativement
stable Les prescriptions dolanzapine et de rispeacuteridone les deux antipsychotiques de
2egraveme geacuteneacuteration alors commercialiseacutes ont augmenteacute de maniegravere continue au cours
de la peacuteriode De maniegravere notable moins de 10 des sujets chez qui un traitement
neuroleptiqueantipsychotique eacutetait initieacute souffraient de troubles psychotiques les
indications les plus freacutequentes (50 ) eacutetant les troubles deacutepressifs et anxieux suivis
des deacutemences
6 Particulariteacute du sujet acircgeacute
61 Geacuteneacuteraliteacutes
Selon lrsquoHAS le meacutedecin geacuteneacuteraliste est le principal prescripteur chez les sujets acircgeacutes
qui sont sujets agrave de nombreux seacutejours en eacutetablissement de santeacute Plusieurs
modaliteacutes de prescription sub-optimales chez le sujet acircgeacute sont aujourdhui rapporteacutees
lexcegraves de traitements (laquo overuse raquo) la prescription inapproprieacutee (laquo misuse raquo) et
linsuffisance de traitement (laquo underuse raquo) De plus lrsquoiatrogeacutenie meacutedicamenteuse a
un coucirct humain et eacuteconomique tregraves eacuteleveacute chez la personne acircgeacutee Elle serait
responsable de plus de 10 des hospitalisations chez les sujets acircgeacutes et de pregraves de
20 chez les octogeacutenaires Plusieurs eacutetudes reacutecentes montrent quune partie non
neacutegligeable de cette iatrogeacutenie grave est eacutevitable
La prescription de neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes pose de reacuteels problegravemes tant
leurs effets secondaires sont nombreux Leur recours pour soulager patients et
- 22 -
soignants lors des troubles comportementaux des deacutemences est freacutequent et sollicite
lrsquoinquieacutetude de la haute autoriteacute de santeacute franccedilaise 3 des plus de 65 ans 6 des
plus de 85 ans en consomment ainsi que 18 des patients atteints de la maladie
drsquoAlzheimer
Jusquagrave 80 des patients souffrant dune deacutemence de la maladie dAlzheimer
preacutesentent des troubles psychologiques (deacutepression anxieacuteteacute etc) ou
comportementaux (agitation agressiviteacute etc) au cours de leur maladie La prise en
charge de ces symptocircmes est difficile et neacutecessite souvent agrave cocircteacute de mesures non
pharmacologiques un traitement meacutedicamenteux Les neuroleptiques en particulier
atypiques (aripiprazole clozapine olanzapine queacutetiapine rispeacuteridone et
ziprazidone) sont souvent utiliseacutes dans cette indication
62 Meacuteta analyse
Pourtant une revue systeacutematique reacutecente concluait que les preuves supportant
lutilisation de neuroleptiques atypiques plutocirct quusuels (par exemple halopeacuteridol)
eacutetaient modestes tandis que diverses instances eacutemettaient une mise en garde
concernant un risque accru daccident vasculaire ceacutereacutebral associeacute agrave la prise de
rispeacuteridone et dolanzapine Deux eacutetudes ajoutent des doutes suppleacutementaires sur la
seacutecuriteacute de ces traitements dans cette indication
Une premiegravere eacutetude randomiseacutee controcircleacutee datant de 2005 (4) a compareacute lefficaciteacute
du traitement de lagitation chez des reacutesidents de long seacutejour (N = 93 acircge moyen
838 ans 796 de femmes) par neuroleptique atypique (queacutetiapine jusquagrave 50 mg 2
xj) inhibiteur de laceacutetyl-cholinesteacuterase (rivastigmine jusquagrave 6 mg 2 xj) ou placebo
pendant vingt-six semaines A six et vingt-six semaines lagitation des reacutesidents et
leurs performances cognitives eacutetaient eacutevalueacutees par des eacutechelles valideacutees Environ
89 des participants ont toleacutereacute la dose maximale preacutevue pour chaque traitement
sans diffeacuterence significative entre groupes Aux eacutevaluations de suivi il ny avait
aucune diffeacuterence significative entre les trois groupes en termes de magnitude
dameacutelioration symptomatique ou de proportion de patients ameacutelioreacutes Par contre les
performances cognitives se deacuteteacuterioraient significativement plus dans le groupe traiteacute
par queacutetiapine compareacute aux groupes traiteacutes par placebo et rivastigmine lesquels ne
diffeacuteraient pas lun de lautre
- 23 -
La deuxiegraveme eacutetude (21) une meacuteta-analyse dessais randomiseacutes controcircleacutes publieacutes et
preacutesenteacutes lors de congregraves a eacutevalueacute la surmortaliteacute lieacutee au traitement par
neuroleptiques atypiques des troubles comportementaux associeacutes aux deacutemences
Quinze eacutetudes ont eacuteteacute analyseacutees (dont neuf non publieacutees ) ayant enrocircleacute 5510
patients (acircge moyen 812 ans 70 de femmes 87 avec maladie dAlzheimer)
traiteacutes durant dix agrave douze semaines en geacuteneacuteral Au total le risque de deacutecegraves eacutetait
faiblement mais significativement augmenteacute (35 versus 23) chez les patients
traiteacutes par neuroleptique atypique compareacute au placebo On peut estimer dapregraves ces
reacutesultats quun deacutecegraves ducirc agrave lutilisation dun neuroleptique atypique survient pour cent
patients traiteacutes pendant dix agrave douze semaines En tenant compte de lefficaciteacute
modeste des neuroleptiques dans cette indication les auteurs estiment quun deacutecegraves
surviendrait pour neuf agrave vingt-cinq patients ameacutelioreacutes par ce traitement Lutilisation
dhalopeacuteridol neuroleptique laquotypiqueraquo eacutetait aussi associeacutee agrave une mortaliteacute accrue
bien que non significative (RR 21 95 IC 08-55 p = 015) Malheureusement les
causes exactes de deacutecegraves nont pu ecirctre investigueacutees dans le cadre de cette analyse
et devront ecirctre preacuteciseacutees ulteacuterieurement
Les neuroleptiques atypiques ont une efficaciteacute modeste pour traiter lagitation et les
troubles du comportement qui accompagnent leacutevolution de 60 agrave 80 des patients
souffrant dune deacutemence et pourraient ecirctre responsables dun deacutecegraves pour cent
patients traiteacutes
Ces reacutesultats soulignent limportance dune approche structureacutee de ces troubles
privileacutegiant dabord la recherche dune eacuteventuelle cause autre que la deacutemence
(delirium douleurs etc) et linstauration de mesures non pharmacologiques Un
traitement neuroleptique ne devrait ecirctre envisageacute quapregraves eacutechec de ces mesures
pour une dureacutee limiteacutee et uniquement en cas de rapport risquebeacuteneacutefice favorable
en particulier lors de manifestations mettant en danger le patient ou son entourage
63 Concertation professionnelle
Pour tenter drsquoeacuteclaircir ces difficulteacutes psychiatres et geacuteriatres se sont reacuteunis et
proposent quelques lignes de conduites dans leur laquo Concertation professionnelle sur
le traitement de lrsquoagitation de lrsquoagressiviteacute de lrsquoopposition et des troubles
psychotiques dans les deacutemences raquo publieacutees dans la Revue Geacuteriatrique en novembre
2006 (5)
- 24 -
Le traitement ne sera pas instaureacute si le symptocircme
- a une origine somatique (par exemple douleur)
- a une origine iatrogegravene
- a reacutepondu agrave des interventions non meacutedicamenteuses environnementales
theacuterapies comportementales
Le traitement sera instaureacute pour reacuteduire les symptocircmes alteacuterant la qualiteacute de vie du
patient ou mettant en peacuteril sa seacutecuriteacute ou celle de son entourage
On srsquoassurera que le patient beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique de la maladie
62 Programme HAS 2007-2010
La prescription des psychotropes dont les neuroleptiques reste donc agrave ameacuteliorer
Cette probleacutematique devient encore plus nette chez les sujets acircgeacutes
Ce constat est partageacute par de nombreux acteurs de la santeacute que ce soit les divers
retours drsquoeacutevaluation des pratiques des professionnels certains rapports comme celui
de lrsquoOPEPS en juin 2006 ou encore les patients eux-mecircmes
Crsquoest ainsi que lrsquoHAS propose un programme par deacutemarche participative
drsquo laquo ameacutelioration de la prescription des psychotropes chez le sujet acircgeacute raquo
Reprenons le communiqueacute de lrsquoHAS preacutesentant cette deacutemarche participative
laquo Ce programme preacutesenteacute officiellement le 7 novembre 2007 a pour objectif
drsquoameacuteliorer les pratiques de prescription des professionnels et lrsquousage des
meacutedicaments psychotropes par les personnes acircgeacutees en particulier dans la
deacutepression lrsquoinsomnie lrsquoanxieacuteteacute et les troubles du comportement
Pour ce faire un ensemble drsquoactions drsquoameacutelioration sont en cours de reacutealisation sur
la peacuteriode 2007-2010 Ces actions srsquoadressent agrave tous les professionnels de santeacute
libeacuteraux ou exerccedilant en eacutetablissements concerneacutes par la prescription des
psychotropes aux personnes acircgeacutees etou par la prise en charge des personnes
acircgeacutees sous traitement psychotrope les meacutedecins geacuteneacuteralistes les meacutedecins
speacutecialistes (geacuteriatres psychiatres neurologues) les pharmaciens les infirmiers les
kineacutesitheacuterapeutes etc Les patients et le grand public en particulier les personnes
acircgeacutees et leur entourage sont eacutegalement concerneacutes par ces actions
- 25 -
La HAS dans le cadre de sa mission sur lrsquoameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute
des soins a inviteacute lrsquoensemble des acteurs de santeacute (professionnels et institutionnels)
concerneacutes par le problegraveme de la prescription des psychotropes chez les personnes
acircgeacutees agrave reacutefleacutechir ensemble afin drsquoapporter une reacuteponse concregravete globale et
coordonneacutee agrave un problegraveme de santeacute identifieacute par tous depuis des deacutecennies et jugeacute
prioritaire par les pouvoirs publics Cette reacuteponse comporte diverses actions portant
sur lrsquoensemble de la prise en charge meacutedicale de la personne acircgeacutee
Pour ce faire la HAS a mis en place une deacutemarche innovante qui repose sur la
coopeacuteration et la mutualisation des compeacutetences des expeacuteriences et des actions sur
le terrain des professionnels de santeacute et des institutions sanitaires
Cette deacutemarche participative inclut
- lrsquoidentification des situations cliniques les plus pertinentes agrave lrsquoorigine de problegravemes
de prescriptions
- pour chacune de ces situations lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoexistant des succegraves et des
manques en termes de pratiques reacuteelles de recommandations et drsquoactions
drsquoameacutelioration en cours afin drsquoidentifier les besoins
- un ensemble drsquoactions pluriannuelles destineacutees agrave ameacuteliorer la prescription et la
consommation des psychotropes dont une journeacutee annuelle nationale drsquoeacutechanges
entre professionnels de santeacute (Rencontres theacutematiques de la HAS)
- la mutualisation des donneacutees permettant drsquoassurer le suivi drsquoactions significatives
au cours du programme
- la mesure de lrsquoimpact de ces actions notamment sur la dynamique professionnelle
et les niveaux de prescription et de consommation des psychotropes raquo
Deux ans apregraves le lancement de ce programme lrsquoHAS publie un premier bilan
drsquoeacutetape globalement encourageant De nombreuses actions ont eacuteteacute et sont encore
actuellement en cours Les premiers reacutesultats des eacutevaluations ont eacuteteacute publieacutes
courant 2010 ainsi que des recommandations claires et lignes de conduite quant aux
troubles du comportement du sujet acircgeacute
- 26 -
LrsquoETUDE
1 Objectif de lrsquoenquecircte
Notre enquecircte a pour objectifs lrsquoeacutetude de la prescription des neuroleptiques en
meacutedecine geacuteneacuterale et en particulier la gestion et preacutevention des effets secondaires
qursquoils soient meacutetaboliques cardiovasculaires endocriniens ou encore cognitifs
Pour cela il semble leacutegitime drsquoeacutetendre notre enquecircte agrave la prescription en geacuteneacuteral de
cette classe theacuterapeutique permettant au mieux drsquoencadrer la connaissance et la
gestion des effets indeacutesirables
2 Mateacuteriel et meacutethode
Il srsquoagit drsquoune enquecircte descriptive transversale baseacutee sur un questionnaire adresseacute agrave
des meacutedecins geacuteneacuteralistes du Val de Marne(94)
21 Le choix geacuteographique
Il a eacuteteacute deacutecideacute de choisir le deacutepartement du Val de Marne
Il srsquoagit de mon deacutepartement de reacutesidence ce choix permettait la simplification du
deacuteroulement de lrsquoeacutetude
22 Critegraveres drsquoinclusion
Les 3 critegraveres drsquoinclusion retenus eacutetaient lrsquoexercice de la meacutedecine geacuteneacuterale en
secteur libeacuteral dans le Val de Marne
- 27 -
23 Critegraveres drsquoexclusion
Les critegraveres drsquoexclusion ont eacuteteacute la pratique drsquoune autre speacutecialiteacute compleacutementaire
lrsquoobtention de compeacutetence particuliegravere en psychiatrie (capaciteacute diplocircmes
universitaires ou interuniversitaires) et lrsquoexercice en milieu hospitalier
24 Deacuteroulement de lrsquoenquecircte
Cette eacutetude srsquoest eacutechelonneacutee sur une peacuteriode allant de mars 2009 agrave janvier 2010
La premiegravere partie de ce travail a eacuteteacute lrsquoeacutelaboration du questionnaire
Il a eacuteteacute fait le choix drsquoun ensemble de questions agrave la fois ouvertes et fermeacutees dans le
but drsquoinduire le moins de reacuteponses possibles
Il srsquoagit drsquoun questionnaire court simple de remplissage rapide
Ce dernier a eacuteteacute laquo testeacute raquo apregraves avoir eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents maicirctres de stage de la
faculteacute de meacutedecine de Paris XII afin drsquoen apporter les modifications utiles
Une fois corrigeacute le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents meacutedecins geacuteneacuteralistes du
Val de Marne
La population cibleacutee a eacuteteacute tireacutee au sort agrave partir des pages jaunes internet
La meacutethode drsquoapproche a eacuteteacute standardiseacutee Les meacutedecins geacuteneacuteralistes ont au
preacutealable eacuteteacute contacteacutes par teacuteleacutephone afin drsquoobtenir lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude
et de fixer un rendez-vous
Il a eacuteteacute deacutecideacute de rencontrer directement les meacutedecins geacuteneacuteralistes inteacuteresseacutes
Lrsquoenvoi du questionnaire nous semblait plus simple et rapide mais moins fiable
Je me suis ainsi rendu dans les cabinets afin de recueillir les reacuteponses
Lrsquoensemble des reacutesultats a eacuteteacute consigneacute dans un tableau Excel et a eacuteteacute traiteacute de
faccedilon manuelle
- 28 -
25 Le questionnaire
Il comporte 24 questions dont 7 ouvertes et a eacuteteacute diviseacute en 5 parties
- Critegraveres drsquoinclusions
- Morphologie de notre population srsquointeacuteressant au mode drsquoexercice aux
caracteacuteristiques deacutemographiques ainsi qursquoagrave lrsquoeacutequipement du cabinet
- Habitudes de prescription et de gestion de la population psychiatrique en
se basant sur la Classification Internationale des Maladies (CIM-10)
- Habitudes drsquoinstauration theacuterapeutique avec les choix preacutefeacuterentiels et les
mesures prises avant la prescription du traitement
- Habitudes de surveillance et gestion des risques de prescription
3 Reacutesultats
31Caracteacuteristiques de la population
300 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute contacteacutes apregraves tirage au sort
311Inclusion dans lrsquoeacutetude
Sur cet ensemble
-109 ont accepteacute de me recevoir afin de reacutepondre au questionnaire
Lrsquoensemble des reacuteponses ont eacuteteacute reacutecolteacutees lors des entretiens les 109
questionnaires ont donc eacuteteacute exploitables
-154 nrsquoont pas pu ecirctre interrogeacutes dont
-47 nrsquoeacutetant pas joignable apregraves 3 tentatives
-107 par refus (direct ou laquo barrage raquo par le secreacutetariat)
-37 reacutepondaient aux critegraveres drsquoexclusion
-6 avaient des compeacutetences psychiatriques particuliegraveres
-31 exerccedilaient une activiteacute meacutedicale compleacutementaire
- 29 -
312 Sexe
109 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont participeacute agrave lrsquoenquecircte 41 femmes (38) et 68
hommes (62) (Graphique 1)
Graphique 1 Reacutepartition du sexe des meacutedecins participants
(Uniteacutes exprimeacutees en nombre absolu de meacutedecins)
313 Moyenne drsquoacircge
La moyenne drsquoacircge de notre population tout sexe confondu est 403 et srsquoeacutechelonne
de 29 agrave 59 ans
La moyenne drsquoage des femmes est de 357 et celle des hommes est de 428
314 Mode drsquoexercice
70 des meacutedecins interrogeacutes travaillent en cabinet de groupe soit 64
39 exercent en cabinet de faccedilon isoleacutee soit 36
81 des meacutedecins sont titulaires (74) contre 28 remplaccedilants (26)
315 Ancienneteacute
La moyenne drsquoanneacutee drsquoexercice pour notre population est de 105 ans
316 Formation
39 sont adheacuterents agrave une socieacuteteacute de formation meacutedicale continue
21 meacutedecins pensent avoir reccedilu au cours de leur cursus une formation quant agrave
lrsquousage des neuroleptiques soit 19 (Graphique 2)
68
41
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Homme Femme
- 30 -
Graphique 2 Formation aux neuroleptiques des participants
(Uniteacutes exprimeacutees en de la population eacutetudieacutees)
Parmi ceux eacutetant inscrits dans une association de FMC 26 ont reccedilu une formation
agrave lrsquousage des neuroleptiques contre 17 chez les non-inscrits
317 Equipement du cabinet
44 des meacutedecins possegravedent un ECG au cabinet soit 40
53 des meacutedecins interrogeacutes disposent drsquoune forme injectable de neuroleptique au
cabinet soit 48
32 Habitudes de prescription
321 Les geacuteneacuteralistes prescrivent-ils des neuroleptiques
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoenquecircte
100 ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques 101 reconnaissent en prescrire parfois
(92) et 8 en prescriraient souvent (8)
7 des meacutedecins en revanche avouent ne jamais reacutealiser de prescription initiale soit
6
19
81
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Formation Pas de formation
Formation
Pas de formation
- 31 -
322 Quelles classes theacuterapeutiques sont prescrites
La risperdone a deacutejagrave eacuteteacute prescrite par 61 des meacutedecins interrogeacutes (Graphique 3)
0
10
20
30
40
50
60
70Risperdal
Haldol
Tercian
Tiapridal
Zyprexa
Abilify
Solian
Loxapac
Nozinan
Largactil
Leponex
Orap
Fluenxol
Neuleptil
Graphique 3 Diffeacuterents neuroleptiques prescrits en meacutedecine geacuteneacuterale
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque neuroleptique)
323 Pour quelle population les neuroleptiques sont-ils prescrits
A domicile
78 des meacutedecins prescrivent des neuroleptiques pour les 18-65 ans
Aucune prescription nrsquoest faite pour les patients mineurs
47 des meacutedecins prescrivent pour les 65-75 ans 44 pour les 75-85 ans et 25
pour les sujets acircgeacutes de plus de 85 ans (Graphique 4)
Graphique 4 Prescription des neuroleptiques agrave domicile
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
0102030405060708090
A domicile
- 32 -
En institution
3 des meacutedecins prescrivent pour les patients mineurs 14 pour les 18-65 ans
36 pour les 65-75 ans 50 pour les 75-85 ans et 39 pour les sujets acircgeacutes de plus
de 85 ans (Graphique 5)
Graphique 5 Prescription des neuroleptiques en institution
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
324 Quelles sont les indications de prescription
Les troubles schizophreacuteniques repreacutesentent lrsquoindication la plus freacutequemment citeacutee
pour la prescription des neuroleptiques (85)
Viennent ensuite les troubles mentaux drsquoorigine organique (64) les troubles du
comportement et de la personnaliteacute (59) les troubles secondaires agrave la
consommation de psychotropes les troubles de lrsquohumeur (51) les troubles
neacutevrotiques (25) les douleurs chroniques (24) les retards mentaux (10) les
troubles du comportement de lrsquoenfance et de lrsquoadolescence (7) ainsi que les
troubles du deacuteveloppement (5) (Graphique 6)
0
20
40
60
Enfantsadolescents 18-65 ans 65-75 ans 75-85 ans Plus de 85 ans
En institution
- 33 -
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
F00-
09
F10-
19
F20-
29
F30-
39
F40-
49
F60-
69
F70-
79
F80-
89
F90-
99
R52
Graphique 6 Indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Annexe 6 pour CIM-10
(Uniteacutes exprimeacutees en des indications citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
325 Des alternatives sont-elles proposeacutees (Graphique 7)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
-27 ne proposent pas drsquoalternative (25)
-22 prescrivent un carbamate (Equanil) soit 20
-15 proposent une prise en charge psychologique (en institution) soit 14
-15 prescrivent des benzodiazeacutepines soit 14
-7 proposent une prescription drsquoinhibiteur de la cholinesteacuterase soit 65
-13 prescrivent des antideacutepresseur soit 115
-5 prescrivent des antiH1 seacutedatifs soit 45
-5 ont recours agrave une contention de leur patient soit 45
- 34 -
0 5 10 15 20 25 30
Pas dalternative
Carbamate
Psychotheacuterapie
Benzodiazeacutepine
Antideacutepresseur
Anticholinesteacuterasique
Contention
AntiH1 seacutedatifs
Graphique 7 Alternatives agrave la prescription de neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des alternatives citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
326 Plusieurs neuroleptiques sont-ils prescrits en association (Graphique 8)
Chez les meacutedecins interrogeacutes
-79 ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association soit 733
-30 peuvent prescrire plusieurs neuroleptiques en association soit 267 dont
26 (86) uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre
Pas dassociation
Association suravis
Association sansavis
Graphique 8 Associations meacutedicamenteuses de neuroleptiques
- 35 -
327 Quelles classes meacutedicamenteuses sont prescrites en association
(Graphique 9)
-16 (146) ne prescrivent pas drsquoautres meacutedicaments psychotropes en association
aux neuroleptiques
-Parmi les 93 (854) qui prescrivent en association des psychotropes 22 le font
uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre soit 236
1622
71
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pas dassociation auxpsychotropes
Associations auxpsychotrope sur avis
Associations sans avis
Pas dassociation aux psychotropes
Associations aux psychotrope suravis
Associations sans avis
Graphique 9 Associations drsquoautres psychotropes aux neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en valeur absolue des meacutedecins interrogeacutes)
33 Instauration drsquoun traitement par neuroleptique
331Bilan initial (Graphique 10)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes 14 nrsquoeffectuent aucun bilan
Parmi les 86 de prescripteurs de bilan initial 6 calculent lrsquoIMC 18 reacutealise un
ECG preacute-theacuterapeutique 6 reacutealisent une imagerie ceacutereacutebrale 42 prescrivent un
bilan biologique et aucun ne prescrit un EEG
Et sur lrsquoensemble des bilans biologiques prescrits nous retrouvons
-Bilan de la fonction reacutenale dans 25
-Bilan heacutepatique dans 22
- 36 -
-Ionogramme sanguin dans 6
-Bilan lipidique dans 9
-Bilan glucidique dans 19
-Bilan thyroiumldien dans 3
-Dosage des BHCG dans 3
-Dosage des CPK dans 3
0 10 20 30 40 50
Rien
IMC
Biologie
ECG
Imagerie
Graphique 10 Bilans preacutetheacuterapeutiques prescrits par les meacutedecins geacuteneacuteralistes
(Uniteacutes exprimeacutees en des bilans reacutealiseacutes par les meacutedecins interrogeacutes)
332 Quelle surveillance apregraves lrsquoinstauration du traitement
(Graphique 11)
32des meacutedecins recherchent systeacutematiquement des effets secondaires
neurologiques (principalement la recherche de syndrome extrapyramidal)
26 prescrivent une surveillance biologique dite laquo standard raquo fonction reacutenale bilan
heacutepatique numeacuteration et formule sanguine
115 reacutealisent systeacutematiquement un ECG
9 surveillent la prise de poids avec eacutevaluation de lrsquoIMC
9 recherchent des troubles lipidiques ou glyceacutemiques
7 recherchent des effets secondaires cognitifs
- 37 -
Graphique 11 Surveillance apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
333 Dans quels deacutelais sont reacuteeacutevalueacutes les patients
42 des meacutedecins interrogeacutes revoient leurs patients 15 jours apregraves lrsquoinstauration
drsquoun traitement par neuroleptiques
Ils sont 36 agrave les revoir degraves la premiegravere semaine 15 au bout drsquoun mois 5 agrave
partir du second mois de traitement et 2 apregraves 2 mois (Graphique 12)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 semaine 2 semaines 1 mois 2 mois gt 2 mois
Graphique 12 deacutelai de reacuteeacutevaluation des patients apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptique
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
0 5 10 15 20 25 30 35
Syndrome parkinsonnien
Biologie
ECG
IMC
Syndrome meacutetabolique
Cognition
- 38 -
334 Conseils donneacutes aux patients
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
- 9 ne donnent pas de consigne particuliegravere lors du deacutebut de traitement
- Dans les 91 donnant des conseils nous retrouvons
- 100 drsquoabsence de conseils dieacuteteacutetiques
- 15 donnent des informations sur la survenue drsquoeffets neurologiques
- 10 deacuteconseillant la conduite automobile
- 6 deacuteconseillant la consommation drsquoalcool
- 7 recommandant de consulter si apparition drsquoun eacutetat feacutebrile ou
survenue drsquoun malaise
34 Effets secondaires des neuroleptiques
341 Avantages des neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les meacutedecins interrogeacutes 87 reconnaissent des avantages aux
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les 13 restant 75 avouent ne pas bien connaicirctre cette classe
meacutedicamenteuse tandis que 25 pensent que les neuroleptiques atypiques ne
repreacutesentent aucun avantage
41 pensent que les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration apportent une meilleure
toleacuterance clinique sans preacutecision
35 leur allegraveguent moins drsquoeffets secondaires principalement neurologiques
6 les trouvent plus efficaces sans preacutecision et 3 les trouvent plus simples agrave
utiliser que les neuroleptiques dits laquo traditionnels raquo
(Graphique 13)
- 39 -
0 10 20 30 40 50
Meilleur toleacuterance
Moins deffet indeacutesirable
Ne sait pas
Plus efficace
Pas davantage
Plus simple dutilisation
Graphique 13 Avantages connus aux neuroleptiques dits laquo atypiques raquo
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
342 Quels effets secondaires connaissez-vous
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoeacutetude nous retrouvons parmi les
effets indeacutesirables citeacutes
Les effets neurologiques dans 73 le syndrome malin et les troubles
anticholinergiques dans 26 les effets cardiaques meacutetaboliques ainsi que la prise
de poids dans 19 les troubles cognitifs ainsi que la somnolence dans 19 les
perturbations de la reacutegulation glyceacutemique dans 9 les effets endocriniens dans 7
et une augmentation de la mortaliteacute dans 2 (Graphique 14)
Neurologique (73)
Cardiologique (19)
Meacutetabolique (19)
Poids (19)
Syndrome malin (26)
Cognition (19)
Diabegravete (7)
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes pour chaque effet indeacutesirable)
- 40 -
343 Prise en charge des effets extrapyramidaux
(Graphique 15)
La prise en charge des syndromes parkinsoniens sous neuroleptique a eacuteteacute proposeacutee
dans
- 85 des cas avec lrsquoutilisation de correcteurs
- 9 des cas avec la diminution des doses
- 2 des cas par la prescription drsquoantispastique type Lioresal
- 2 des cas par lrsquoarrecirct du neuroleptique
- 2 des cas par un transfert dans un service drsquourgence
Correcteurs
(85)
Diminution des
doses (9)
Antispastiques
(2)
Arrecirct du
traitement (2)
Urgences (2)
Graphique 15 gestion des effets parkinsoniens des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
344 Prescription des correcteurs
100 des meacutedecins interrogeacutes ne prescrivent pas de correcteur systeacutematiquement
en association avec un neuroleptique
- 41 -
4 Discussion des reacutesultats de lrsquoeacutetude
Notre eacutetude se base sur plusieurs constats
La psychiatrie repreacutesente une large proportion des consultations en meacutedecine
geacuteneacuterale Le meacutedecin de famille repreacutesente le premier recours
Les prescriptions theacuterapeutiques qui en deacutecoulent sont donc nombreuses
Les neuroleptiques constituent une large gamme meacutedicamenteuse aux effets
indeacutesirables souvent meacuteconnus et aux effets secondaires mal maicirctriseacutes
A ce jour je nrsquoai pas connaissance drsquoeacutetudes eacutevaluant cette prescription en meacutedecine
geacuteneacuterale
Il nous a donc sembleacute judicieux drsquoen eacutevaluer les pratiques
Notre questionnaire srsquoarticulait sur 3 grands axes le morphotype de la population
les habitus de prescription ainsi que la connaissance et la maicirctrise des effets
indeacutesirables des neuroleptiques
Nous allons donc reprendre ici point par point les reacutesultats afin drsquoen tirer la
conclusion de notre eacutetude
41 La meacutethode
411 Le choix de lrsquoeacutetude
Nous avons deacutecideacute drsquoentreprendre une eacutetude descriptive transversale ou encore
laquo enquecircte drsquoopinion raquo
Ce genre drsquoeacutetude reste le plus facilement reacutealisable avec un eacutechantillon correct
malgreacute un apport statistique moindre par rapport agrave drsquoautres meacutethodologies
Une revue de dossier est peu applicable et reacutealisable dans ce contexte Il est en effet
difficile de revoir agrave posteriori les dossiers dans les cabinets de praticiens que nous ne
connaissons pas
Il a donc eacuteteacute pris comme deacutecision de reacutealiser un questionnaire afin de le soumettre
aux meacutedecins geacuteneacuteralistes
- 42 -
Les critegraveres drsquoexclusions ont eacuteteacute choisis de faccedilon agrave eacutecarter les meacutedecins geacuteneacuteralistes
ayant des connaissances ou une formation particuliegravere en psychiatrie Ces derniers
ont eacuteteacute peu nombreux
412 Le questionnaire
4121 La reacutealisation du questionnaire
Lrsquoobjectif principal eacutetait de reacutealiser un questionnaire court simple et compreacutehensible
Tous les sujets nrsquoont pu y ecirctre de ce fait abordeacutes Il a donc eacuteteacute deacutecideacute de lrsquoarticuler
autour des trois axes susciteacutes
Un laquo preacute-questionnaire raquo a eacuteteacute reacutealiseacute afin de reacutealiser un test de faisabiliteacute Celui-ci a
eacuteteacute soumis agrave diffeacuterents maicirctres de stages de la faculteacute de meacutedecine Paris XII ainsi
qursquoau responsable des thegraveses afin de recueillir leurs remarques et conseils
Le preacute questionnaire a donc eacuteteacute corrigeacute et finaliseacute pour aboutir au support actuel de
notre eacutetude
4122 Le recueil des reacuteponses
Le recueil des reacuteponses a eacuteteacute standardiseacute pour lrsquoensemble des participants
Un premier contact a eacuteteacute pris avec les meacutedecins seacutelectionneacutes et ce par teacuteleacutephone
Le mecircme discours simple a eacuteteacute employeacute afin drsquoobtenir ou non leur accord
Il leur a eacuteteacute demandeacute srsquoils accepteraient de me recevoir pour reacutepondre au
questionnaire et participer agrave la reacutealisation de ma thegravese
Nous avons obtenu un taux de reacuteponse positive de 36 ce qui est concordant avec
ce genre drsquoeacutetude
Crsquoest par cette standardisation et le fait de recueillir directement les reacuteponses que la
meacutethode me semble judicieuse et plus proche des pratiques quotidiennes
Le fait drsquoenvoyer le questionnaire (questionnaire en ligne voie postale hellip) diminue la
pertinence des reacuteponses
- 43 -
413 Notre eacutechantillon
4131 Le choix geacuteographique
Jrsquoai choisi comme lieu drsquoinvestigation le deacutepartement du val de Marne
Il srsquoagit de mon lieu de reacutesidence ce choix a donc permis de simplifier le recueil des
reacuteponses agrave la rencontre des meacutedecins
Avec une population totale de 1 310 876 habitants en 2008 le deacutepartement se place
au 10egraveme rang national En 2006 256 de la population avaient moins de 20 ans
571 avaient de 20 agrave 59 ans et 17 avaient 60 ans ou plus
La densiteacute meacutedicale des geacuteneacuteralistes du Val de Marne se situe discregravetement au
dessus de la moyenne nationale avec 177 contre152 meacutedecins geacuteneacuteralistes pour
100000 habitants
Fait important nous notons en revanche uniquement 13 psychiatres pour 100000
habitants ce qui souligne le rocircle majeur de la meacutedecine geacuteneacuterale dans la prise en
charge de la psychiatrie ambulatoire
Le Val de Marne nrsquoeacutechappe pas agrave la feacuteminisation du corps meacutedical puisqursquoil recense
47 de femme chez les meacutedecins geacuteneacuteralistes contre 39 pour la moyenne
nationale
La moyenne drsquoage des meacutedecins est similaire aux chiffres nationaux avec 49 ans
Crsquoest en cela que ce choix mrsquoa paru inteacuteressant
4132 La population eacutetudieacutee
Les praticiens ont donc eacuteteacute tireacutes au sort au sein de la liste espeacutereacutee exhaustive des
pages jaunes internet comportant 889 meacutedecins geacuteneacuteralistes
La repreacutesentativiteacute de notre eacutechantillon a donc pu ecirctre assureacutee par cette
randomisation
Lrsquoeacutechantillon reste de taille modeste mais cela mrsquoa permis drsquoaller directement agrave la
rencontre des praticiens et de les sensibiliser aux questions que soulegraveve la thegravese
Les meacutedecins acceptant de reacutepondre au questionnaire se sont montreacutes dans la plus
grande majoriteacute agrave lrsquoeacutecoute et inteacuteresseacutes par lrsquointeacuterecirct que jrsquoai pu porter agrave leur pratique
Notre moyenne drsquoacircge de 403 ans est en dessous de la moyenne nationale et le
pourcentage de meacutedecins masculins plus eacuteleveacute
- 44 -
42 Reacutesultats
421 Equipement du cabinet
Dans notre eacutetude 40 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes possegravede un ECG
Des eacutetudes et thegraveses reacutecentes suggeacuteraient des taux de possession variant de 35 agrave
50 (14)(24) Ce taux est bien eacutevidemment insuffisant
Comme nous avons pu le voir lrsquoinstauration drsquoun traitement par neuroleptique est
difficilement concevable sans ECG preacutealable avec mesure de lrsquoespace QT
Uniquement avec cela nous pouvons conclure que 60 des meacutedecins prescrivent
leur neuroleptique en prenant un risque dit cardiaque
Fait important eacutegalement 48 des geacuteneacuteralistes possegravedent une forme injectable dite
drsquourgence dans leur cabinet (Loxapine dans la plus grande majoriteacute des cas) Ce
choix me semble licite dans le cadre drsquoun exercice isoleacute et doit faire partie des choix
de meacutedicaments drsquourgence
422 Habitudes de prescription
La totaliteacute des meacutedecins interrogeacutes ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques le plus
souvent laquo parfois raquo (92) Une faible proportion (6) ne les prescrit jamais en
instauration theacuterapeutique et demande un avis psychiatrique
Ce domaine ne sort pas des recommandations en particulier dans les psychoses ougrave
les neuroleptiques doivent ecirctre prescrits le plus preacutecocement possible A nuancer
toutefois par la difficulteacute seacutemiologique psychiatrique neacutecessitant une pratique
quotidienne afin de proposer des diagnostics exacts avec des theacuterapeutiques
adapteacutees
Nous avons pu voir eacutegalement que le neuroleptique le plus freacutequemment prescrit
reste la Risperdone Proportion eacuteleveacutee probablement par le fait qursquoil srsquoagit du
neuroleptique atypique drsquoutilisation courante avec lrsquoautorisation de mise sur le
marcheacute la plus ancienne et qursquoil garde une image plutocirct positive ce qui nrsquoest pas le
cas de lrsquoOlanzapine
Les moleacutecules plus reacutecemment mises sur le marcheacute comme lrsquoAripriprazole restent
moins prescrites probablement par la neacutecessiteacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes agrave avoir
plus de recul sur les nouvelles moleacutecules
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
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adverse effects of antipsychotic drugs on glucose-insulin homeostasis and lipid
- 52 -
metabolism Psychopharmacology (Berl) 2004 Aug 175(1)1-6 Epub 2004
Jun 25
18) Meyer JM Koro CE The effects of antipsychotic therapy on serum lipids a
comprehensive review Schizophr Res 2004 Sep 170(1)1-17
19) Office Parlementaire drsquoeacutevaluation des politiques de santeacute Rapport sur le bon
usage des meacutedicaments psychotropes 22 juin
2006Disponible httpwwwassemblee-nationalefr12rap-offi3187asp
20) Reacutefeacuterences meacutedicales opposables prescription des neuroleptiques
Disponible httpwwwupmlfrrmohtm
21) Rosenheck RAOutcomes costs and policy caution A commentary on the
Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS
1)Arch Gen Psychiatry2006 Oct 63(10)1074-6
22) Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic
drug treatment for dementia Meta-analysis of randomized placebo-controlled
trials JAMA 20052941934-43
23) Sernyak MJ Leslie DL Alarcon RD Losonczy MF Rosenheck R Am J
Psychiatry2002 Apr159(4)561-6
24) Toullec-Petit C Le mateacuteriel du cabinet du meacutedecin geacuteneacuteraliste et son
utilisation Enquecircte aupregraves de 100 geacuteneacuteralistes dans le deacutepartement des
Yvelines Thegravese Meacutedecine Paris-Ouest 1998-7
25) Troubles graves du rythme ventriculaire morts subites et neuroleptiques Rev
Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
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JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
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Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
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syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
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Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
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- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
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Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
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Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
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Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
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orale de la speacutecialiteacute agrave base de dropeacuteridol a eacuteteacute supprimeacutee du marcheacute Le risque
drsquoallongement de lrsquointervalle QT est aussi mentionneacute dans un nombre croissant de
notices de neuroleptiques
La mort subite est plus freacutequemment observeacutee chez des patients psychiatriques que
dans la population geacuteneacuterale et lrsquoon suspecte que cette diffeacuterence peut srsquoexpliquer
au moins partiellement par les effets cardiotoxiques des neuroleptiques qui sont
utiliseacutes par beaucoup de ces patients comme lrsquoallongement de lrsquointervalle QT
pouvant provoquer des torsades de pointes La plupart des cas drsquoallongement de
lrsquointervalle QT sont rapporteacutes avec les pheacutenothiazines en particulier Selon un article
de La Revue Prescrire (23) le risque drsquoallongement de lrsquointervalle QT ne peut ecirctre
exclu pour aucun neuroleptique mais il nrsquoest pas possible de preacuteciser le niveau de
risque respectif des diffeacuterents neuroleptiques Les eacutetudes eacutepideacutemiologiques relatives
agrave cet effet indeacutesirable sont peu nombreuses
Le risque drsquoallongement de lrsquointervalle QT avec les neuroleptiques est surtout eacuteleveacute
en preacutesence de facteurs de risque tels que les bradycardies troubles eacutelectrolytiques
(surtout hypokalieacutemie) allongement congeacutenital de lrsquointervalle QT surdosage
affections cardiaques et traitement concomitant avec drsquoautres meacutedicaments
allongeant lrsquointervalle QT ou ralentissant la meacutetabolisation du neuroleptique
Le risque relatif de mort subite lors drsquoun traitement par neuroleptique serait alors
multiplieacute par 24
Tout cela impose donc un bilan cardiologique minimal (ECG bilan des interactions
meacutedicamenteuses potentielles) avant lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptiques ainsi qursquoune surveillance rigoureuse Plusieurs protocoles ont eacuteteacute mis
au point
32 Risque meacutetabolique
321 Dyslipideacutemie sous neuroleptiques
Les neuroleptiques sont incrimineacutes aussi par leur rocircle dans lrsquoatheacuterogeacutenegravese
Lrsquoiatrogeacutenie des pheacutenothiazines est mise en eacutevidence depuis les anneacutees 1970
Une place toute particuliegravere est agrave reacuteserver aux dibenzodiazeacutepines en particulier la
Clozapine (risque drsquohypertriglyceacuterideacutemie) et lrsquoOlanzapine (risque
drsquohypertriglyceacuterideacutemie seacutevegravere et drsquohypercholesteacuteroleacutemie)Le risque drsquoaccident
- 15 -
cardiovasculaire majeur pourrait ecirctre multiplieacute par 2 agrave 4 chez un fumeur sans HTA
exposeacute agrave une dibenzodiazeacutepine pendant 10 ans (17)
Il est donc recommandeacute de reacutealiser un controcircle biologique avant toute instauration
drsquoun neuroleptique En cas de trouble lipidique preacuteexistant il est deacuteconseilleacute drsquoutiliser
la Clozapine ou lrsquoOlanzapine en premiegravere intention
La surveillance biologique sera annuelle pour les neuroleptiques agrave faible risque
lipidogegravene (butyropheacutenones rispeacuteridone aripiprazole et ziprasidone) sauf si le bilan
lipidique initial est perturbeacute et trimestrielle avec les meacutedicaments agrave fort potentiel
lipidogegravene (pheacutenothiazines clozapine olanzapine queacutetiapine)
322 Rocircle diabeacutetogegravene des neuroleptiques
La prise de poids provoqueacutee par la plupart des neuroleptiques (effet seacutedatif
seacutedentariteacute diminution du meacutetabolisme de base augmentation des apports
caloriques) est connue de longue date Ces derniegraveres anneacutees les neuroleptiques ont
eacuteteacute mis en cause par les modifications meacutetaboliques qursquoils peuvent entraicircner et en
particulier lrsquoapparition de diabegravetes
3221 Physiopathologie
Le rocircle diabeacutetogegravene pourrait srsquoexercer agrave plusieurs niveaux
1) Induction drsquoune reacutesistance peacuteripheacuterique agrave lrsquoinsuline (peut-ecirctre par la biais de
lrsquoaugmentation de la leptineacutemie conseacutecutive agrave la prise de poids)
Inhibition hypotheacutetique du fonctionnement des cellules becircta des icirclots de Langherans
par antagonisme alpha 2-adreacutenergique et 5-HT1A2A2C (les antagonistes
dopamine-seacuterotonine causent plus de diabegravetes que les autres NL)
2) Effets toxiques directs hypotheacutetiques sur les icirclots de Langerhans
3) Reacuteveacutelation drsquoune vulneacuterabiliteacute au diabegravete propre agrave la psychose
Des cas de diabegravete sous chlorpromazine ont eacuteteacute rapporteacutes degraves les anneacutees 1950
Lrsquointroduction des pheacutenothiazines a multiplieacute par quatre lrsquoincidence du diabegravete en
service de psychiatrie
- 16 -
3222 Etudes Clefs
Selon Sernyak et al (2002) (22) la preacutevalence du diabegravete chez 38 632 patients
traiteacutes par neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration est plus eacuteleveacutee que celle de la
population geacuteneacuterale ameacutericaine
71 des patients sous olanzapine ont un hyperinsulinisme et jusqursquoagrave un 13 pourrait
avoir un diabegravete
La rispeacuteridone induit moins drsquohyperglyceacutemie que la clozapine lrsquoolanzapine et mecircme
lrsquohalopeacuteridol (16)
Les patients sous antipsychotiques preacutesentent un risque de diabegravete plus eacuteleveacute de 9
par rapport agrave ceux sous neuroleptiques classiques (surtout chez les moins de 40
ans)
Leslie et Rosenheck (14) ont eacutetudieacute lrsquoincidence du diabegravete sur 1 an chez 56 849
patients traiteacutes par NL en monotheacuterapie 73 des patients (contre 63 dans la
population geacuteneacuterale) ont deacuteveloppeacute un diabegravete Le risque drsquoapparition drsquoun diabegravete
par rapport aux neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration semble alors nul pour la
rispeacuteridone drsquoenviron 2 pour la clozapine (significatif) et autour de 15 pour
lrsquoolanzapine (significatif)
Lrsquoaripiprazole et la ziprasidone paraissent peu diabeacutetogegravenes (aucune eacutetude
systeacutematique nrsquoa encore eacuteteacute effectueacutee)
Lrsquoensemble de ces donneacutees conduisent alors agrave des regravegles de surveillance strictes
des statuts glyceacutemiques des patients en particulier lors de lrsquoutilisation de la
Clozapine ou de lrsquoOlanzapine
4 Recommandations de bonne pratique
41 Recommandations HAS
Lrsquoensemble de ces donneacutees montre que les neuroleptiques neacutecessitent des
preacutecautions lors de lrsquoinstauration drsquoun tel traitement et des regravegles de surveillance
fondamentales
Deux confeacuterences de consensus ont porteacute sur le traitement des schizophreacutenies
(indication principale de ces traitements tout au moins jusquagrave leacutelargissement reacutecent
des AMM et lextension des indications agrave dautres troubles dont les troubles
bipolaires) La premiegravere reacutealiseacutee en 1994 par lANAES sous leacutegide de la FFP
(Feacutedeacuteration Franccedilaise de Psychiatrie) (11) et lUnion Nationale des Amis et Familles
de Malades Mentaux (UNAFAM) a concerneacute les strateacutegies theacuterapeutiques agrave long
- 17 -
terme dans les psychoses schizophreacuteniques Briegravevement les principales
recommandations eacutetaient que le traitement neuroleptique devait ecirctre le plus preacutecoce
possible continu et maintenu au long cours sans interruption (au moins deux ans
pour un premier eacutepisode au moins cinq ans apregraves une phase de stabilisation) que
les associations de neuroleptiques devaient ecirctre eacuteviteacutees ainsi que la co-prescription
systeacutematique de correcteurs anticholinergiques Leacutevaluation de limpact de cette
confeacuterence de consensus sur les pratiques de prescription a mis en eacutevidence une
discregravete augmentation de la prescription de neuroleptiques en monotheacuterapie
passant de 511 des traitements avant la confeacuterence (1993) agrave 564 trois ans
apregraves celle-ci (1996) En revanche contrairement agrave la recommandation eacutemise la co-
prescription des correcteurs anticholinergiques a augmenteacute passant de 482 des
prescriptions en 1993 agrave 543 en 1996
La deuxiegraveme confeacuterence de consensus (10) eacutegalement reacutealiseacutee sous leacutegide de la
FFP a porteacute sur les schizophreacutenies deacutebutantes Les recommandations concernant
les traitements pharmacologiques sont lagrave encore la preacutecociteacute du traitement le choix
en premiegravere intention dantipsychotiques de seconde geacuteneacuteration recherche de la
dose minimale efficace si possible en monotheacuterapie et par voie orale Lutilisation de
thymoreacutegulateurs comme appoint ou alternative doit ecirctre envisageacutee laquo en preacutesence
dun eacutepisode psychotique aigu agrave tonaliteacute thymique raquo Dans une eacutetude reacutealiseacutee sur
une cohorte bordelaise de sujets hospitaliseacutes pour la premiegravere fois pour un eacutepisode
psychotique mecircme si la recommandation preacuteconisant lusage en premiegravere intention
des nouvelles moleacutecules antipsychotiques eacutetait globalement respecteacutee les co-
prescriptions de neuroleptiques et danticholinergiques restaient freacutequentes
42 RMO laquo Prescription des neuroleptiques raquo(19)
1 Il ny a pas lieu dadministrer dembleacutee agrave titre preacuteventif des correcteurs
anticholinergiques lors de la mise en route dun traitement neuroleptique sauf chez
les malades agrave risques (personnes acircgeacutees anteacuteceacutedents de syndrome parkinsonien)
2 Il ny a pas lieu du fait des dangers potentiels (augmentation du risque des effets
secondaires atropiniques) dassocier deux correcteurs anticholinergiques
3 Il ny a pas lieu dans le traitement dentretien de la psychose dassocier deux
neuroleptiques mecircme sils sont agrave polariteacute distincte sauf si leur prescription est
argumenteacutee et peacuteriodiquement reacuteeacutevalueacutee
- 18 -
En juin 2007 lrsquoHAS propose eacutegalement une liste drsquoexamens cliniques et para
cliniques recommandeacutes lors de lrsquoinstauration et le suivi des patients sous
neuroleptiques Nous nrsquoy trouvons cependant pas de conduite agrave tenir deacutetailleacutee
Le reacutefeacuterentiel EMC (8) de psychiatrie propose un scheacutema tregraves syntheacutetique et
pratique
5 La psychiatrie en meacutedecine geacuteneacuterale
51 Aspect geacuteneacuteraux
La France est lrsquoun des pays europeacuteens le plus consommateur de psychotropes ce
qui vaut pour les neuroleptiques 25 millions de boicirctes vendues chaque anneacutee Cette
tregraves importante population concerneacutee fait du meacutedecin geacuteneacuteraliste un pivot central
dans la prescription et le suivi de ces patients En effet les meacutedecins geacuteneacuteralistes
sont agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des ordonnances de neuroleptiques (66) ce qui
repreacutesente 6 de leur prescription
Les patients attendent des compeacutetences psychiatriques de leur meacutedecin de famille
52 La preacutevalence des troubles psychiatriques en meacutedecine geacuteneacuterale
Elle varie selon les eacutetudes de 34 agrave 54 dans les pays occidentaux
Les troubles mentaux repreacutesentent en France 129 de lrsquoactiviteacute du meacutedecin
geacuteneacuteraliste
Les troubles psychiatriques les plus freacutequents en meacutedecine geacuteneacuterale sont la
deacutepression majeure (55 ) les dysfonctions de la famille et du couple (25 ) les
troubles de la personnaliteacute (21 ) les addictions (16 ) les troubles anxieux
geacuteneacuteraliseacutes (15 ) et les troubles phobiques (15 ) Suivent les abus sexuels (10
) la schizophreacutenie (9 ) les troubles bipolaires (8 ) les troubles alimentaires (7
) les troubles obsessionnels compulsifs (6 )
53 Les motifs de recours au psychiatre par le geacuteneacuteraliste
Ils sont lieacutes
- au traitement augmentation ou arrecirct prescription drsquoantipsychotiques ou
drsquoantideacutepresseurs
- 19 -
- agrave la psychotheacuterapie impasses psychotheacuterapeutiques theacuterapies cognitivo-
comportementalistes pour anxieacuteteacute personnaliteacutes borderline traitements
antideacutepresseurs reacutesistants
- au geacuteneacuteraliste lui-mecircme contre transfert manque de confiance en soi
neacutecessiteacutes meacutedico-leacutegales
- aux situations drsquourgence ou de crise
54 Abord financier
Une eacutetude reacutealiseacutee par lrsquoAssurance Maladie (18) dresse un portrait des personnes
qui se sont fait rembourser des psychotropes
En 2002 le reacutegime geacuteneacuteral de lrsquoassurance maladie a rembourseacute environ 15 millions
de boites de neuroleptiques soit une deacutepense totale de 220 millions drsquoeuros
Pregraves de 25 de la population proteacutegeacutee par le reacutegime geacuteneacuteral avait beacuteneacuteficieacute au
moins une fois du remboursement drsquoune prescription de psychotropes
27 de la population a eu recours agrave une prescription de neuroleptiques
Drsquoune faccedilon geacuteneacuterale la preacutevalence et la freacutequence des remboursements des
psychotropes augmentent avec lrsquoacircge Elles sont eacutegalement beaucoup plus
importantes pour les femmes que pour les hommes chez les plus de 70 ans 55
des femmes et 33 des hommes Cette progression aussi importante de la
consommation avec lrsquoacircge est une donneacutee reacutecente
11 de la population sous protection juridique sont des utilisateurs reacuteguliers de
psychotropes (plus de 4 remboursements par an)
La majoriteacute des personnes (64) auxquelles sont rembourseacutes des psychotropes
paie le ticket modeacuterateur Les personnes souffrant drsquoune affection de longue dureacutee
les personnes invalides et dans une moindre mesure les personnes beacuteneacuteficiaires de
la CMU compleacutementaire repreacutesentent environ 36 des consommateurs Au total
les ordonnances rembourseacutees de psychotropes sont effectueacutees dans 90 des cas
par un meacutedecin geacuteneacuteraliste
Toutes ces donneacutees font donc du meacutedecin geacuteneacuteraliste un acteur privileacutegieacute dans les
prises en charge psychiatriques drsquoougrave la neacutecessiteacute de prescriptions justifieacutees et
connues tant pour limiter les risques iatrogeacuteniques que pour assurer une bonne
maicirctrise des deacutepenses de santeacute
- 20 -
55 Prescriptions des meacutedecins geacuteneacuteralistes versus psychiatres
Une seule eacutetude (18) publieacutee eacutevaluant lusage des antipsychotiques a eacuteteacute conduite
sur un eacutechantillon repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale en France Un eacutechantillon
de 500 ordonnances incluant la rispeacuteridone rembourseacutees agrave partir du 1er janvier 2001
a eacuteteacute seacutelectionneacute agrave partir de la base de donneacutees de la CNAM-TS (Caisse Nationale
dAssurance Maladie des Travailleurs Salarieacutes) en Aquitaine Il sagissait dune eacutetude
transversale sans recueil de donneacutees sur le deacutebut de la prescription de rispeacuteridone
donc leacutechantillon inclut agrave la fois les prescriptions preacutevalentes (renouvellement) et
incidentes (initiation de traitement) Les donneacutees enregistreacutees par lassurance
maladie ne permettent pas de connaicirctre la posologie (qui peut uniquement ecirctre
estimeacutee par le nombre de boites deacutelivreacutees par uniteacute de temps) et le diagnostic Cette
eacutetude montre que lantipsychotique est tregraves souvent prescrit en association avec un
antideacutepresseur (428 ) en particulier de type ISRS alors quaucune eacutetude na
eacutevalueacute linteacuterecirct ou les risques de ce type dassociation La co-prescription avec un
meacutedicament anticholinergique visant agrave reacuteduire les effets secondaires neurologiques
(extrapyramidaux) est eacutegalement freacutequente (22 ) y compris chez des patients
traiteacutes avec des doses faibles ou modeacutereacutees alors quun des arguments pour justifier
la prescription de ces nouvelles moleacutecules est la rareteacute des effets secondaires
extrapyramidaux Le reacutesultat le plus notable de cette eacutetude est de montrer que la
majoriteacute des neuroleptiques sont prescrits par les geacuteneacuteralistes (64 ) alors que les
indications principales de ce traitement sont les troubles psychotiques peu pris en
charge en meacutedecine geacuteneacuterale Les geacuteneacuteralistes prescrivent des doses de rispeacuteridone
plus eacuteleveacutees en moyenne que les psychiatres (geacuteneacuteraliste 1423 mg par
ordonnance contre 1354 mg pour les psychiatres correspondant agrave des doses
moyennes journaliegraveres de 46 vs 44 mg)
56 Meacutedecine geacuteneacuterale et neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
En labsence deacutetudes anteacuterieures comparables il nest pas possible deacutetablir si les
pratiques de prescription des neuroleptiquesantipsychotiques par les meacutedecins
geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute modifieacutees par lintroduction de ces nouvelles moleacutecules Des
eacutetudes eacutevaluant leacutevolution des prescriptions des antipsychotiques en meacutedecine
geacuteneacuterale conduites au Royaume-Uni suggegraverent toutefois lexistence dune telle
tendance (18) Une premiegravere eacutetude a porteacute sur les prescriptions des antipsychotiques
de 2egraveme geacuteneacuteration en meacutedecine geacuteneacuterale dans 13 laquo Health Authorities raquo de la reacutegion
- 21 -
des West Midlands sur la peacuteriode 1996-2001 Cette eacutetude montre que les
prescriptions (eacutevalueacutees par la dose quotidienne standardiseacutee ou Defined Daily Dose)
ont augmenteacute de 500 pendant cette peacuteriode alors que celle des neuroleptiques
conventionnels diminuait de 24 Cette eacutetude ne permet toutefois pas deacutevaluer la
proportion de sujets exposeacutes agrave ces produits Une autre eacutetude plus deacutetailleacutee a eacuteteacute
conduite au Royaume-Uni agrave partir des donneacutees collecteacutees dans la General Practice
Research Database portant sur les prescriptions de 270 cabinets meacutedicaux de
meacutedecine geacuteneacuterale Tous les patients acircgeacutes de 10 agrave 99 ans avec au moins une
prescription de neuroleptiquesantipsychotiques pendant la peacuteriode 1991-2000 ont
eacuteteacute identifieacutes La proportion annuelle de sujets usagers de
neuroleptiquesantipsychotiques a augmenteacute de 105 agrave 122 pour mille au cours de
cette peacuteriode (soit 16 daugmentation) essentiellement du fait de laugmentation
de la dureacutee de prescription le nombre de nouveaux usagers restant relativement
stable Les prescriptions dolanzapine et de rispeacuteridone les deux antipsychotiques de
2egraveme geacuteneacuteration alors commercialiseacutes ont augmenteacute de maniegravere continue au cours
de la peacuteriode De maniegravere notable moins de 10 des sujets chez qui un traitement
neuroleptiqueantipsychotique eacutetait initieacute souffraient de troubles psychotiques les
indications les plus freacutequentes (50 ) eacutetant les troubles deacutepressifs et anxieux suivis
des deacutemences
6 Particulariteacute du sujet acircgeacute
61 Geacuteneacuteraliteacutes
Selon lrsquoHAS le meacutedecin geacuteneacuteraliste est le principal prescripteur chez les sujets acircgeacutes
qui sont sujets agrave de nombreux seacutejours en eacutetablissement de santeacute Plusieurs
modaliteacutes de prescription sub-optimales chez le sujet acircgeacute sont aujourdhui rapporteacutees
lexcegraves de traitements (laquo overuse raquo) la prescription inapproprieacutee (laquo misuse raquo) et
linsuffisance de traitement (laquo underuse raquo) De plus lrsquoiatrogeacutenie meacutedicamenteuse a
un coucirct humain et eacuteconomique tregraves eacuteleveacute chez la personne acircgeacutee Elle serait
responsable de plus de 10 des hospitalisations chez les sujets acircgeacutes et de pregraves de
20 chez les octogeacutenaires Plusieurs eacutetudes reacutecentes montrent quune partie non
neacutegligeable de cette iatrogeacutenie grave est eacutevitable
La prescription de neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes pose de reacuteels problegravemes tant
leurs effets secondaires sont nombreux Leur recours pour soulager patients et
- 22 -
soignants lors des troubles comportementaux des deacutemences est freacutequent et sollicite
lrsquoinquieacutetude de la haute autoriteacute de santeacute franccedilaise 3 des plus de 65 ans 6 des
plus de 85 ans en consomment ainsi que 18 des patients atteints de la maladie
drsquoAlzheimer
Jusquagrave 80 des patients souffrant dune deacutemence de la maladie dAlzheimer
preacutesentent des troubles psychologiques (deacutepression anxieacuteteacute etc) ou
comportementaux (agitation agressiviteacute etc) au cours de leur maladie La prise en
charge de ces symptocircmes est difficile et neacutecessite souvent agrave cocircteacute de mesures non
pharmacologiques un traitement meacutedicamenteux Les neuroleptiques en particulier
atypiques (aripiprazole clozapine olanzapine queacutetiapine rispeacuteridone et
ziprazidone) sont souvent utiliseacutes dans cette indication
62 Meacuteta analyse
Pourtant une revue systeacutematique reacutecente concluait que les preuves supportant
lutilisation de neuroleptiques atypiques plutocirct quusuels (par exemple halopeacuteridol)
eacutetaient modestes tandis que diverses instances eacutemettaient une mise en garde
concernant un risque accru daccident vasculaire ceacutereacutebral associeacute agrave la prise de
rispeacuteridone et dolanzapine Deux eacutetudes ajoutent des doutes suppleacutementaires sur la
seacutecuriteacute de ces traitements dans cette indication
Une premiegravere eacutetude randomiseacutee controcircleacutee datant de 2005 (4) a compareacute lefficaciteacute
du traitement de lagitation chez des reacutesidents de long seacutejour (N = 93 acircge moyen
838 ans 796 de femmes) par neuroleptique atypique (queacutetiapine jusquagrave 50 mg 2
xj) inhibiteur de laceacutetyl-cholinesteacuterase (rivastigmine jusquagrave 6 mg 2 xj) ou placebo
pendant vingt-six semaines A six et vingt-six semaines lagitation des reacutesidents et
leurs performances cognitives eacutetaient eacutevalueacutees par des eacutechelles valideacutees Environ
89 des participants ont toleacutereacute la dose maximale preacutevue pour chaque traitement
sans diffeacuterence significative entre groupes Aux eacutevaluations de suivi il ny avait
aucune diffeacuterence significative entre les trois groupes en termes de magnitude
dameacutelioration symptomatique ou de proportion de patients ameacutelioreacutes Par contre les
performances cognitives se deacuteteacuterioraient significativement plus dans le groupe traiteacute
par queacutetiapine compareacute aux groupes traiteacutes par placebo et rivastigmine lesquels ne
diffeacuteraient pas lun de lautre
- 23 -
La deuxiegraveme eacutetude (21) une meacuteta-analyse dessais randomiseacutes controcircleacutes publieacutes et
preacutesenteacutes lors de congregraves a eacutevalueacute la surmortaliteacute lieacutee au traitement par
neuroleptiques atypiques des troubles comportementaux associeacutes aux deacutemences
Quinze eacutetudes ont eacuteteacute analyseacutees (dont neuf non publieacutees ) ayant enrocircleacute 5510
patients (acircge moyen 812 ans 70 de femmes 87 avec maladie dAlzheimer)
traiteacutes durant dix agrave douze semaines en geacuteneacuteral Au total le risque de deacutecegraves eacutetait
faiblement mais significativement augmenteacute (35 versus 23) chez les patients
traiteacutes par neuroleptique atypique compareacute au placebo On peut estimer dapregraves ces
reacutesultats quun deacutecegraves ducirc agrave lutilisation dun neuroleptique atypique survient pour cent
patients traiteacutes pendant dix agrave douze semaines En tenant compte de lefficaciteacute
modeste des neuroleptiques dans cette indication les auteurs estiment quun deacutecegraves
surviendrait pour neuf agrave vingt-cinq patients ameacutelioreacutes par ce traitement Lutilisation
dhalopeacuteridol neuroleptique laquotypiqueraquo eacutetait aussi associeacutee agrave une mortaliteacute accrue
bien que non significative (RR 21 95 IC 08-55 p = 015) Malheureusement les
causes exactes de deacutecegraves nont pu ecirctre investigueacutees dans le cadre de cette analyse
et devront ecirctre preacuteciseacutees ulteacuterieurement
Les neuroleptiques atypiques ont une efficaciteacute modeste pour traiter lagitation et les
troubles du comportement qui accompagnent leacutevolution de 60 agrave 80 des patients
souffrant dune deacutemence et pourraient ecirctre responsables dun deacutecegraves pour cent
patients traiteacutes
Ces reacutesultats soulignent limportance dune approche structureacutee de ces troubles
privileacutegiant dabord la recherche dune eacuteventuelle cause autre que la deacutemence
(delirium douleurs etc) et linstauration de mesures non pharmacologiques Un
traitement neuroleptique ne devrait ecirctre envisageacute quapregraves eacutechec de ces mesures
pour une dureacutee limiteacutee et uniquement en cas de rapport risquebeacuteneacutefice favorable
en particulier lors de manifestations mettant en danger le patient ou son entourage
63 Concertation professionnelle
Pour tenter drsquoeacuteclaircir ces difficulteacutes psychiatres et geacuteriatres se sont reacuteunis et
proposent quelques lignes de conduites dans leur laquo Concertation professionnelle sur
le traitement de lrsquoagitation de lrsquoagressiviteacute de lrsquoopposition et des troubles
psychotiques dans les deacutemences raquo publieacutees dans la Revue Geacuteriatrique en novembre
2006 (5)
- 24 -
Le traitement ne sera pas instaureacute si le symptocircme
- a une origine somatique (par exemple douleur)
- a une origine iatrogegravene
- a reacutepondu agrave des interventions non meacutedicamenteuses environnementales
theacuterapies comportementales
Le traitement sera instaureacute pour reacuteduire les symptocircmes alteacuterant la qualiteacute de vie du
patient ou mettant en peacuteril sa seacutecuriteacute ou celle de son entourage
On srsquoassurera que le patient beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique de la maladie
62 Programme HAS 2007-2010
La prescription des psychotropes dont les neuroleptiques reste donc agrave ameacuteliorer
Cette probleacutematique devient encore plus nette chez les sujets acircgeacutes
Ce constat est partageacute par de nombreux acteurs de la santeacute que ce soit les divers
retours drsquoeacutevaluation des pratiques des professionnels certains rapports comme celui
de lrsquoOPEPS en juin 2006 ou encore les patients eux-mecircmes
Crsquoest ainsi que lrsquoHAS propose un programme par deacutemarche participative
drsquo laquo ameacutelioration de la prescription des psychotropes chez le sujet acircgeacute raquo
Reprenons le communiqueacute de lrsquoHAS preacutesentant cette deacutemarche participative
laquo Ce programme preacutesenteacute officiellement le 7 novembre 2007 a pour objectif
drsquoameacuteliorer les pratiques de prescription des professionnels et lrsquousage des
meacutedicaments psychotropes par les personnes acircgeacutees en particulier dans la
deacutepression lrsquoinsomnie lrsquoanxieacuteteacute et les troubles du comportement
Pour ce faire un ensemble drsquoactions drsquoameacutelioration sont en cours de reacutealisation sur
la peacuteriode 2007-2010 Ces actions srsquoadressent agrave tous les professionnels de santeacute
libeacuteraux ou exerccedilant en eacutetablissements concerneacutes par la prescription des
psychotropes aux personnes acircgeacutees etou par la prise en charge des personnes
acircgeacutees sous traitement psychotrope les meacutedecins geacuteneacuteralistes les meacutedecins
speacutecialistes (geacuteriatres psychiatres neurologues) les pharmaciens les infirmiers les
kineacutesitheacuterapeutes etc Les patients et le grand public en particulier les personnes
acircgeacutees et leur entourage sont eacutegalement concerneacutes par ces actions
- 25 -
La HAS dans le cadre de sa mission sur lrsquoameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute
des soins a inviteacute lrsquoensemble des acteurs de santeacute (professionnels et institutionnels)
concerneacutes par le problegraveme de la prescription des psychotropes chez les personnes
acircgeacutees agrave reacutefleacutechir ensemble afin drsquoapporter une reacuteponse concregravete globale et
coordonneacutee agrave un problegraveme de santeacute identifieacute par tous depuis des deacutecennies et jugeacute
prioritaire par les pouvoirs publics Cette reacuteponse comporte diverses actions portant
sur lrsquoensemble de la prise en charge meacutedicale de la personne acircgeacutee
Pour ce faire la HAS a mis en place une deacutemarche innovante qui repose sur la
coopeacuteration et la mutualisation des compeacutetences des expeacuteriences et des actions sur
le terrain des professionnels de santeacute et des institutions sanitaires
Cette deacutemarche participative inclut
- lrsquoidentification des situations cliniques les plus pertinentes agrave lrsquoorigine de problegravemes
de prescriptions
- pour chacune de ces situations lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoexistant des succegraves et des
manques en termes de pratiques reacuteelles de recommandations et drsquoactions
drsquoameacutelioration en cours afin drsquoidentifier les besoins
- un ensemble drsquoactions pluriannuelles destineacutees agrave ameacuteliorer la prescription et la
consommation des psychotropes dont une journeacutee annuelle nationale drsquoeacutechanges
entre professionnels de santeacute (Rencontres theacutematiques de la HAS)
- la mutualisation des donneacutees permettant drsquoassurer le suivi drsquoactions significatives
au cours du programme
- la mesure de lrsquoimpact de ces actions notamment sur la dynamique professionnelle
et les niveaux de prescription et de consommation des psychotropes raquo
Deux ans apregraves le lancement de ce programme lrsquoHAS publie un premier bilan
drsquoeacutetape globalement encourageant De nombreuses actions ont eacuteteacute et sont encore
actuellement en cours Les premiers reacutesultats des eacutevaluations ont eacuteteacute publieacutes
courant 2010 ainsi que des recommandations claires et lignes de conduite quant aux
troubles du comportement du sujet acircgeacute
- 26 -
LrsquoETUDE
1 Objectif de lrsquoenquecircte
Notre enquecircte a pour objectifs lrsquoeacutetude de la prescription des neuroleptiques en
meacutedecine geacuteneacuterale et en particulier la gestion et preacutevention des effets secondaires
qursquoils soient meacutetaboliques cardiovasculaires endocriniens ou encore cognitifs
Pour cela il semble leacutegitime drsquoeacutetendre notre enquecircte agrave la prescription en geacuteneacuteral de
cette classe theacuterapeutique permettant au mieux drsquoencadrer la connaissance et la
gestion des effets indeacutesirables
2 Mateacuteriel et meacutethode
Il srsquoagit drsquoune enquecircte descriptive transversale baseacutee sur un questionnaire adresseacute agrave
des meacutedecins geacuteneacuteralistes du Val de Marne(94)
21 Le choix geacuteographique
Il a eacuteteacute deacutecideacute de choisir le deacutepartement du Val de Marne
Il srsquoagit de mon deacutepartement de reacutesidence ce choix permettait la simplification du
deacuteroulement de lrsquoeacutetude
22 Critegraveres drsquoinclusion
Les 3 critegraveres drsquoinclusion retenus eacutetaient lrsquoexercice de la meacutedecine geacuteneacuterale en
secteur libeacuteral dans le Val de Marne
- 27 -
23 Critegraveres drsquoexclusion
Les critegraveres drsquoexclusion ont eacuteteacute la pratique drsquoune autre speacutecialiteacute compleacutementaire
lrsquoobtention de compeacutetence particuliegravere en psychiatrie (capaciteacute diplocircmes
universitaires ou interuniversitaires) et lrsquoexercice en milieu hospitalier
24 Deacuteroulement de lrsquoenquecircte
Cette eacutetude srsquoest eacutechelonneacutee sur une peacuteriode allant de mars 2009 agrave janvier 2010
La premiegravere partie de ce travail a eacuteteacute lrsquoeacutelaboration du questionnaire
Il a eacuteteacute fait le choix drsquoun ensemble de questions agrave la fois ouvertes et fermeacutees dans le
but drsquoinduire le moins de reacuteponses possibles
Il srsquoagit drsquoun questionnaire court simple de remplissage rapide
Ce dernier a eacuteteacute laquo testeacute raquo apregraves avoir eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents maicirctres de stage de la
faculteacute de meacutedecine de Paris XII afin drsquoen apporter les modifications utiles
Une fois corrigeacute le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents meacutedecins geacuteneacuteralistes du
Val de Marne
La population cibleacutee a eacuteteacute tireacutee au sort agrave partir des pages jaunes internet
La meacutethode drsquoapproche a eacuteteacute standardiseacutee Les meacutedecins geacuteneacuteralistes ont au
preacutealable eacuteteacute contacteacutes par teacuteleacutephone afin drsquoobtenir lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude
et de fixer un rendez-vous
Il a eacuteteacute deacutecideacute de rencontrer directement les meacutedecins geacuteneacuteralistes inteacuteresseacutes
Lrsquoenvoi du questionnaire nous semblait plus simple et rapide mais moins fiable
Je me suis ainsi rendu dans les cabinets afin de recueillir les reacuteponses
Lrsquoensemble des reacutesultats a eacuteteacute consigneacute dans un tableau Excel et a eacuteteacute traiteacute de
faccedilon manuelle
- 28 -
25 Le questionnaire
Il comporte 24 questions dont 7 ouvertes et a eacuteteacute diviseacute en 5 parties
- Critegraveres drsquoinclusions
- Morphologie de notre population srsquointeacuteressant au mode drsquoexercice aux
caracteacuteristiques deacutemographiques ainsi qursquoagrave lrsquoeacutequipement du cabinet
- Habitudes de prescription et de gestion de la population psychiatrique en
se basant sur la Classification Internationale des Maladies (CIM-10)
- Habitudes drsquoinstauration theacuterapeutique avec les choix preacutefeacuterentiels et les
mesures prises avant la prescription du traitement
- Habitudes de surveillance et gestion des risques de prescription
3 Reacutesultats
31Caracteacuteristiques de la population
300 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute contacteacutes apregraves tirage au sort
311Inclusion dans lrsquoeacutetude
Sur cet ensemble
-109 ont accepteacute de me recevoir afin de reacutepondre au questionnaire
Lrsquoensemble des reacuteponses ont eacuteteacute reacutecolteacutees lors des entretiens les 109
questionnaires ont donc eacuteteacute exploitables
-154 nrsquoont pas pu ecirctre interrogeacutes dont
-47 nrsquoeacutetant pas joignable apregraves 3 tentatives
-107 par refus (direct ou laquo barrage raquo par le secreacutetariat)
-37 reacutepondaient aux critegraveres drsquoexclusion
-6 avaient des compeacutetences psychiatriques particuliegraveres
-31 exerccedilaient une activiteacute meacutedicale compleacutementaire
- 29 -
312 Sexe
109 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont participeacute agrave lrsquoenquecircte 41 femmes (38) et 68
hommes (62) (Graphique 1)
Graphique 1 Reacutepartition du sexe des meacutedecins participants
(Uniteacutes exprimeacutees en nombre absolu de meacutedecins)
313 Moyenne drsquoacircge
La moyenne drsquoacircge de notre population tout sexe confondu est 403 et srsquoeacutechelonne
de 29 agrave 59 ans
La moyenne drsquoage des femmes est de 357 et celle des hommes est de 428
314 Mode drsquoexercice
70 des meacutedecins interrogeacutes travaillent en cabinet de groupe soit 64
39 exercent en cabinet de faccedilon isoleacutee soit 36
81 des meacutedecins sont titulaires (74) contre 28 remplaccedilants (26)
315 Ancienneteacute
La moyenne drsquoanneacutee drsquoexercice pour notre population est de 105 ans
316 Formation
39 sont adheacuterents agrave une socieacuteteacute de formation meacutedicale continue
21 meacutedecins pensent avoir reccedilu au cours de leur cursus une formation quant agrave
lrsquousage des neuroleptiques soit 19 (Graphique 2)
68
41
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Homme Femme
- 30 -
Graphique 2 Formation aux neuroleptiques des participants
(Uniteacutes exprimeacutees en de la population eacutetudieacutees)
Parmi ceux eacutetant inscrits dans une association de FMC 26 ont reccedilu une formation
agrave lrsquousage des neuroleptiques contre 17 chez les non-inscrits
317 Equipement du cabinet
44 des meacutedecins possegravedent un ECG au cabinet soit 40
53 des meacutedecins interrogeacutes disposent drsquoune forme injectable de neuroleptique au
cabinet soit 48
32 Habitudes de prescription
321 Les geacuteneacuteralistes prescrivent-ils des neuroleptiques
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoenquecircte
100 ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques 101 reconnaissent en prescrire parfois
(92) et 8 en prescriraient souvent (8)
7 des meacutedecins en revanche avouent ne jamais reacutealiser de prescription initiale soit
6
19
81
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Formation Pas de formation
Formation
Pas de formation
- 31 -
322 Quelles classes theacuterapeutiques sont prescrites
La risperdone a deacutejagrave eacuteteacute prescrite par 61 des meacutedecins interrogeacutes (Graphique 3)
0
10
20
30
40
50
60
70Risperdal
Haldol
Tercian
Tiapridal
Zyprexa
Abilify
Solian
Loxapac
Nozinan
Largactil
Leponex
Orap
Fluenxol
Neuleptil
Graphique 3 Diffeacuterents neuroleptiques prescrits en meacutedecine geacuteneacuterale
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque neuroleptique)
323 Pour quelle population les neuroleptiques sont-ils prescrits
A domicile
78 des meacutedecins prescrivent des neuroleptiques pour les 18-65 ans
Aucune prescription nrsquoest faite pour les patients mineurs
47 des meacutedecins prescrivent pour les 65-75 ans 44 pour les 75-85 ans et 25
pour les sujets acircgeacutes de plus de 85 ans (Graphique 4)
Graphique 4 Prescription des neuroleptiques agrave domicile
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
0102030405060708090
A domicile
- 32 -
En institution
3 des meacutedecins prescrivent pour les patients mineurs 14 pour les 18-65 ans
36 pour les 65-75 ans 50 pour les 75-85 ans et 39 pour les sujets acircgeacutes de plus
de 85 ans (Graphique 5)
Graphique 5 Prescription des neuroleptiques en institution
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
324 Quelles sont les indications de prescription
Les troubles schizophreacuteniques repreacutesentent lrsquoindication la plus freacutequemment citeacutee
pour la prescription des neuroleptiques (85)
Viennent ensuite les troubles mentaux drsquoorigine organique (64) les troubles du
comportement et de la personnaliteacute (59) les troubles secondaires agrave la
consommation de psychotropes les troubles de lrsquohumeur (51) les troubles
neacutevrotiques (25) les douleurs chroniques (24) les retards mentaux (10) les
troubles du comportement de lrsquoenfance et de lrsquoadolescence (7) ainsi que les
troubles du deacuteveloppement (5) (Graphique 6)
0
20
40
60
Enfantsadolescents 18-65 ans 65-75 ans 75-85 ans Plus de 85 ans
En institution
- 33 -
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
F00-
09
F10-
19
F20-
29
F30-
39
F40-
49
F60-
69
F70-
79
F80-
89
F90-
99
R52
Graphique 6 Indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Annexe 6 pour CIM-10
(Uniteacutes exprimeacutees en des indications citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
325 Des alternatives sont-elles proposeacutees (Graphique 7)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
-27 ne proposent pas drsquoalternative (25)
-22 prescrivent un carbamate (Equanil) soit 20
-15 proposent une prise en charge psychologique (en institution) soit 14
-15 prescrivent des benzodiazeacutepines soit 14
-7 proposent une prescription drsquoinhibiteur de la cholinesteacuterase soit 65
-13 prescrivent des antideacutepresseur soit 115
-5 prescrivent des antiH1 seacutedatifs soit 45
-5 ont recours agrave une contention de leur patient soit 45
- 34 -
0 5 10 15 20 25 30
Pas dalternative
Carbamate
Psychotheacuterapie
Benzodiazeacutepine
Antideacutepresseur
Anticholinesteacuterasique
Contention
AntiH1 seacutedatifs
Graphique 7 Alternatives agrave la prescription de neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des alternatives citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
326 Plusieurs neuroleptiques sont-ils prescrits en association (Graphique 8)
Chez les meacutedecins interrogeacutes
-79 ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association soit 733
-30 peuvent prescrire plusieurs neuroleptiques en association soit 267 dont
26 (86) uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre
Pas dassociation
Association suravis
Association sansavis
Graphique 8 Associations meacutedicamenteuses de neuroleptiques
- 35 -
327 Quelles classes meacutedicamenteuses sont prescrites en association
(Graphique 9)
-16 (146) ne prescrivent pas drsquoautres meacutedicaments psychotropes en association
aux neuroleptiques
-Parmi les 93 (854) qui prescrivent en association des psychotropes 22 le font
uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre soit 236
1622
71
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pas dassociation auxpsychotropes
Associations auxpsychotrope sur avis
Associations sans avis
Pas dassociation aux psychotropes
Associations aux psychotrope suravis
Associations sans avis
Graphique 9 Associations drsquoautres psychotropes aux neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en valeur absolue des meacutedecins interrogeacutes)
33 Instauration drsquoun traitement par neuroleptique
331Bilan initial (Graphique 10)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes 14 nrsquoeffectuent aucun bilan
Parmi les 86 de prescripteurs de bilan initial 6 calculent lrsquoIMC 18 reacutealise un
ECG preacute-theacuterapeutique 6 reacutealisent une imagerie ceacutereacutebrale 42 prescrivent un
bilan biologique et aucun ne prescrit un EEG
Et sur lrsquoensemble des bilans biologiques prescrits nous retrouvons
-Bilan de la fonction reacutenale dans 25
-Bilan heacutepatique dans 22
- 36 -
-Ionogramme sanguin dans 6
-Bilan lipidique dans 9
-Bilan glucidique dans 19
-Bilan thyroiumldien dans 3
-Dosage des BHCG dans 3
-Dosage des CPK dans 3
0 10 20 30 40 50
Rien
IMC
Biologie
ECG
Imagerie
Graphique 10 Bilans preacutetheacuterapeutiques prescrits par les meacutedecins geacuteneacuteralistes
(Uniteacutes exprimeacutees en des bilans reacutealiseacutes par les meacutedecins interrogeacutes)
332 Quelle surveillance apregraves lrsquoinstauration du traitement
(Graphique 11)
32des meacutedecins recherchent systeacutematiquement des effets secondaires
neurologiques (principalement la recherche de syndrome extrapyramidal)
26 prescrivent une surveillance biologique dite laquo standard raquo fonction reacutenale bilan
heacutepatique numeacuteration et formule sanguine
115 reacutealisent systeacutematiquement un ECG
9 surveillent la prise de poids avec eacutevaluation de lrsquoIMC
9 recherchent des troubles lipidiques ou glyceacutemiques
7 recherchent des effets secondaires cognitifs
- 37 -
Graphique 11 Surveillance apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
333 Dans quels deacutelais sont reacuteeacutevalueacutes les patients
42 des meacutedecins interrogeacutes revoient leurs patients 15 jours apregraves lrsquoinstauration
drsquoun traitement par neuroleptiques
Ils sont 36 agrave les revoir degraves la premiegravere semaine 15 au bout drsquoun mois 5 agrave
partir du second mois de traitement et 2 apregraves 2 mois (Graphique 12)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 semaine 2 semaines 1 mois 2 mois gt 2 mois
Graphique 12 deacutelai de reacuteeacutevaluation des patients apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptique
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
0 5 10 15 20 25 30 35
Syndrome parkinsonnien
Biologie
ECG
IMC
Syndrome meacutetabolique
Cognition
- 38 -
334 Conseils donneacutes aux patients
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
- 9 ne donnent pas de consigne particuliegravere lors du deacutebut de traitement
- Dans les 91 donnant des conseils nous retrouvons
- 100 drsquoabsence de conseils dieacuteteacutetiques
- 15 donnent des informations sur la survenue drsquoeffets neurologiques
- 10 deacuteconseillant la conduite automobile
- 6 deacuteconseillant la consommation drsquoalcool
- 7 recommandant de consulter si apparition drsquoun eacutetat feacutebrile ou
survenue drsquoun malaise
34 Effets secondaires des neuroleptiques
341 Avantages des neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les meacutedecins interrogeacutes 87 reconnaissent des avantages aux
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les 13 restant 75 avouent ne pas bien connaicirctre cette classe
meacutedicamenteuse tandis que 25 pensent que les neuroleptiques atypiques ne
repreacutesentent aucun avantage
41 pensent que les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration apportent une meilleure
toleacuterance clinique sans preacutecision
35 leur allegraveguent moins drsquoeffets secondaires principalement neurologiques
6 les trouvent plus efficaces sans preacutecision et 3 les trouvent plus simples agrave
utiliser que les neuroleptiques dits laquo traditionnels raquo
(Graphique 13)
- 39 -
0 10 20 30 40 50
Meilleur toleacuterance
Moins deffet indeacutesirable
Ne sait pas
Plus efficace
Pas davantage
Plus simple dutilisation
Graphique 13 Avantages connus aux neuroleptiques dits laquo atypiques raquo
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
342 Quels effets secondaires connaissez-vous
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoeacutetude nous retrouvons parmi les
effets indeacutesirables citeacutes
Les effets neurologiques dans 73 le syndrome malin et les troubles
anticholinergiques dans 26 les effets cardiaques meacutetaboliques ainsi que la prise
de poids dans 19 les troubles cognitifs ainsi que la somnolence dans 19 les
perturbations de la reacutegulation glyceacutemique dans 9 les effets endocriniens dans 7
et une augmentation de la mortaliteacute dans 2 (Graphique 14)
Neurologique (73)
Cardiologique (19)
Meacutetabolique (19)
Poids (19)
Syndrome malin (26)
Cognition (19)
Diabegravete (7)
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes pour chaque effet indeacutesirable)
- 40 -
343 Prise en charge des effets extrapyramidaux
(Graphique 15)
La prise en charge des syndromes parkinsoniens sous neuroleptique a eacuteteacute proposeacutee
dans
- 85 des cas avec lrsquoutilisation de correcteurs
- 9 des cas avec la diminution des doses
- 2 des cas par la prescription drsquoantispastique type Lioresal
- 2 des cas par lrsquoarrecirct du neuroleptique
- 2 des cas par un transfert dans un service drsquourgence
Correcteurs
(85)
Diminution des
doses (9)
Antispastiques
(2)
Arrecirct du
traitement (2)
Urgences (2)
Graphique 15 gestion des effets parkinsoniens des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
344 Prescription des correcteurs
100 des meacutedecins interrogeacutes ne prescrivent pas de correcteur systeacutematiquement
en association avec un neuroleptique
- 41 -
4 Discussion des reacutesultats de lrsquoeacutetude
Notre eacutetude se base sur plusieurs constats
La psychiatrie repreacutesente une large proportion des consultations en meacutedecine
geacuteneacuterale Le meacutedecin de famille repreacutesente le premier recours
Les prescriptions theacuterapeutiques qui en deacutecoulent sont donc nombreuses
Les neuroleptiques constituent une large gamme meacutedicamenteuse aux effets
indeacutesirables souvent meacuteconnus et aux effets secondaires mal maicirctriseacutes
A ce jour je nrsquoai pas connaissance drsquoeacutetudes eacutevaluant cette prescription en meacutedecine
geacuteneacuterale
Il nous a donc sembleacute judicieux drsquoen eacutevaluer les pratiques
Notre questionnaire srsquoarticulait sur 3 grands axes le morphotype de la population
les habitus de prescription ainsi que la connaissance et la maicirctrise des effets
indeacutesirables des neuroleptiques
Nous allons donc reprendre ici point par point les reacutesultats afin drsquoen tirer la
conclusion de notre eacutetude
41 La meacutethode
411 Le choix de lrsquoeacutetude
Nous avons deacutecideacute drsquoentreprendre une eacutetude descriptive transversale ou encore
laquo enquecircte drsquoopinion raquo
Ce genre drsquoeacutetude reste le plus facilement reacutealisable avec un eacutechantillon correct
malgreacute un apport statistique moindre par rapport agrave drsquoautres meacutethodologies
Une revue de dossier est peu applicable et reacutealisable dans ce contexte Il est en effet
difficile de revoir agrave posteriori les dossiers dans les cabinets de praticiens que nous ne
connaissons pas
Il a donc eacuteteacute pris comme deacutecision de reacutealiser un questionnaire afin de le soumettre
aux meacutedecins geacuteneacuteralistes
- 42 -
Les critegraveres drsquoexclusions ont eacuteteacute choisis de faccedilon agrave eacutecarter les meacutedecins geacuteneacuteralistes
ayant des connaissances ou une formation particuliegravere en psychiatrie Ces derniers
ont eacuteteacute peu nombreux
412 Le questionnaire
4121 La reacutealisation du questionnaire
Lrsquoobjectif principal eacutetait de reacutealiser un questionnaire court simple et compreacutehensible
Tous les sujets nrsquoont pu y ecirctre de ce fait abordeacutes Il a donc eacuteteacute deacutecideacute de lrsquoarticuler
autour des trois axes susciteacutes
Un laquo preacute-questionnaire raquo a eacuteteacute reacutealiseacute afin de reacutealiser un test de faisabiliteacute Celui-ci a
eacuteteacute soumis agrave diffeacuterents maicirctres de stages de la faculteacute de meacutedecine Paris XII ainsi
qursquoau responsable des thegraveses afin de recueillir leurs remarques et conseils
Le preacute questionnaire a donc eacuteteacute corrigeacute et finaliseacute pour aboutir au support actuel de
notre eacutetude
4122 Le recueil des reacuteponses
Le recueil des reacuteponses a eacuteteacute standardiseacute pour lrsquoensemble des participants
Un premier contact a eacuteteacute pris avec les meacutedecins seacutelectionneacutes et ce par teacuteleacutephone
Le mecircme discours simple a eacuteteacute employeacute afin drsquoobtenir ou non leur accord
Il leur a eacuteteacute demandeacute srsquoils accepteraient de me recevoir pour reacutepondre au
questionnaire et participer agrave la reacutealisation de ma thegravese
Nous avons obtenu un taux de reacuteponse positive de 36 ce qui est concordant avec
ce genre drsquoeacutetude
Crsquoest par cette standardisation et le fait de recueillir directement les reacuteponses que la
meacutethode me semble judicieuse et plus proche des pratiques quotidiennes
Le fait drsquoenvoyer le questionnaire (questionnaire en ligne voie postale hellip) diminue la
pertinence des reacuteponses
- 43 -
413 Notre eacutechantillon
4131 Le choix geacuteographique
Jrsquoai choisi comme lieu drsquoinvestigation le deacutepartement du val de Marne
Il srsquoagit de mon lieu de reacutesidence ce choix a donc permis de simplifier le recueil des
reacuteponses agrave la rencontre des meacutedecins
Avec une population totale de 1 310 876 habitants en 2008 le deacutepartement se place
au 10egraveme rang national En 2006 256 de la population avaient moins de 20 ans
571 avaient de 20 agrave 59 ans et 17 avaient 60 ans ou plus
La densiteacute meacutedicale des geacuteneacuteralistes du Val de Marne se situe discregravetement au
dessus de la moyenne nationale avec 177 contre152 meacutedecins geacuteneacuteralistes pour
100000 habitants
Fait important nous notons en revanche uniquement 13 psychiatres pour 100000
habitants ce qui souligne le rocircle majeur de la meacutedecine geacuteneacuterale dans la prise en
charge de la psychiatrie ambulatoire
Le Val de Marne nrsquoeacutechappe pas agrave la feacuteminisation du corps meacutedical puisqursquoil recense
47 de femme chez les meacutedecins geacuteneacuteralistes contre 39 pour la moyenne
nationale
La moyenne drsquoage des meacutedecins est similaire aux chiffres nationaux avec 49 ans
Crsquoest en cela que ce choix mrsquoa paru inteacuteressant
4132 La population eacutetudieacutee
Les praticiens ont donc eacuteteacute tireacutes au sort au sein de la liste espeacutereacutee exhaustive des
pages jaunes internet comportant 889 meacutedecins geacuteneacuteralistes
La repreacutesentativiteacute de notre eacutechantillon a donc pu ecirctre assureacutee par cette
randomisation
Lrsquoeacutechantillon reste de taille modeste mais cela mrsquoa permis drsquoaller directement agrave la
rencontre des praticiens et de les sensibiliser aux questions que soulegraveve la thegravese
Les meacutedecins acceptant de reacutepondre au questionnaire se sont montreacutes dans la plus
grande majoriteacute agrave lrsquoeacutecoute et inteacuteresseacutes par lrsquointeacuterecirct que jrsquoai pu porter agrave leur pratique
Notre moyenne drsquoacircge de 403 ans est en dessous de la moyenne nationale et le
pourcentage de meacutedecins masculins plus eacuteleveacute
- 44 -
42 Reacutesultats
421 Equipement du cabinet
Dans notre eacutetude 40 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes possegravede un ECG
Des eacutetudes et thegraveses reacutecentes suggeacuteraient des taux de possession variant de 35 agrave
50 (14)(24) Ce taux est bien eacutevidemment insuffisant
Comme nous avons pu le voir lrsquoinstauration drsquoun traitement par neuroleptique est
difficilement concevable sans ECG preacutealable avec mesure de lrsquoespace QT
Uniquement avec cela nous pouvons conclure que 60 des meacutedecins prescrivent
leur neuroleptique en prenant un risque dit cardiaque
Fait important eacutegalement 48 des geacuteneacuteralistes possegravedent une forme injectable dite
drsquourgence dans leur cabinet (Loxapine dans la plus grande majoriteacute des cas) Ce
choix me semble licite dans le cadre drsquoun exercice isoleacute et doit faire partie des choix
de meacutedicaments drsquourgence
422 Habitudes de prescription
La totaliteacute des meacutedecins interrogeacutes ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques le plus
souvent laquo parfois raquo (92) Une faible proportion (6) ne les prescrit jamais en
instauration theacuterapeutique et demande un avis psychiatrique
Ce domaine ne sort pas des recommandations en particulier dans les psychoses ougrave
les neuroleptiques doivent ecirctre prescrits le plus preacutecocement possible A nuancer
toutefois par la difficulteacute seacutemiologique psychiatrique neacutecessitant une pratique
quotidienne afin de proposer des diagnostics exacts avec des theacuterapeutiques
adapteacutees
Nous avons pu voir eacutegalement que le neuroleptique le plus freacutequemment prescrit
reste la Risperdone Proportion eacuteleveacutee probablement par le fait qursquoil srsquoagit du
neuroleptique atypique drsquoutilisation courante avec lrsquoautorisation de mise sur le
marcheacute la plus ancienne et qursquoil garde une image plutocirct positive ce qui nrsquoest pas le
cas de lrsquoOlanzapine
Les moleacutecules plus reacutecemment mises sur le marcheacute comme lrsquoAripriprazole restent
moins prescrites probablement par la neacutecessiteacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes agrave avoir
plus de recul sur les nouvelles moleacutecules
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
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Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 15 -
cardiovasculaire majeur pourrait ecirctre multiplieacute par 2 agrave 4 chez un fumeur sans HTA
exposeacute agrave une dibenzodiazeacutepine pendant 10 ans (17)
Il est donc recommandeacute de reacutealiser un controcircle biologique avant toute instauration
drsquoun neuroleptique En cas de trouble lipidique preacuteexistant il est deacuteconseilleacute drsquoutiliser
la Clozapine ou lrsquoOlanzapine en premiegravere intention
La surveillance biologique sera annuelle pour les neuroleptiques agrave faible risque
lipidogegravene (butyropheacutenones rispeacuteridone aripiprazole et ziprasidone) sauf si le bilan
lipidique initial est perturbeacute et trimestrielle avec les meacutedicaments agrave fort potentiel
lipidogegravene (pheacutenothiazines clozapine olanzapine queacutetiapine)
322 Rocircle diabeacutetogegravene des neuroleptiques
La prise de poids provoqueacutee par la plupart des neuroleptiques (effet seacutedatif
seacutedentariteacute diminution du meacutetabolisme de base augmentation des apports
caloriques) est connue de longue date Ces derniegraveres anneacutees les neuroleptiques ont
eacuteteacute mis en cause par les modifications meacutetaboliques qursquoils peuvent entraicircner et en
particulier lrsquoapparition de diabegravetes
3221 Physiopathologie
Le rocircle diabeacutetogegravene pourrait srsquoexercer agrave plusieurs niveaux
1) Induction drsquoune reacutesistance peacuteripheacuterique agrave lrsquoinsuline (peut-ecirctre par la biais de
lrsquoaugmentation de la leptineacutemie conseacutecutive agrave la prise de poids)
Inhibition hypotheacutetique du fonctionnement des cellules becircta des icirclots de Langherans
par antagonisme alpha 2-adreacutenergique et 5-HT1A2A2C (les antagonistes
dopamine-seacuterotonine causent plus de diabegravetes que les autres NL)
2) Effets toxiques directs hypotheacutetiques sur les icirclots de Langerhans
3) Reacuteveacutelation drsquoune vulneacuterabiliteacute au diabegravete propre agrave la psychose
Des cas de diabegravete sous chlorpromazine ont eacuteteacute rapporteacutes degraves les anneacutees 1950
Lrsquointroduction des pheacutenothiazines a multiplieacute par quatre lrsquoincidence du diabegravete en
service de psychiatrie
- 16 -
3222 Etudes Clefs
Selon Sernyak et al (2002) (22) la preacutevalence du diabegravete chez 38 632 patients
traiteacutes par neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration est plus eacuteleveacutee que celle de la
population geacuteneacuterale ameacutericaine
71 des patients sous olanzapine ont un hyperinsulinisme et jusqursquoagrave un 13 pourrait
avoir un diabegravete
La rispeacuteridone induit moins drsquohyperglyceacutemie que la clozapine lrsquoolanzapine et mecircme
lrsquohalopeacuteridol (16)
Les patients sous antipsychotiques preacutesentent un risque de diabegravete plus eacuteleveacute de 9
par rapport agrave ceux sous neuroleptiques classiques (surtout chez les moins de 40
ans)
Leslie et Rosenheck (14) ont eacutetudieacute lrsquoincidence du diabegravete sur 1 an chez 56 849
patients traiteacutes par NL en monotheacuterapie 73 des patients (contre 63 dans la
population geacuteneacuterale) ont deacuteveloppeacute un diabegravete Le risque drsquoapparition drsquoun diabegravete
par rapport aux neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration semble alors nul pour la
rispeacuteridone drsquoenviron 2 pour la clozapine (significatif) et autour de 15 pour
lrsquoolanzapine (significatif)
Lrsquoaripiprazole et la ziprasidone paraissent peu diabeacutetogegravenes (aucune eacutetude
systeacutematique nrsquoa encore eacuteteacute effectueacutee)
Lrsquoensemble de ces donneacutees conduisent alors agrave des regravegles de surveillance strictes
des statuts glyceacutemiques des patients en particulier lors de lrsquoutilisation de la
Clozapine ou de lrsquoOlanzapine
4 Recommandations de bonne pratique
41 Recommandations HAS
Lrsquoensemble de ces donneacutees montre que les neuroleptiques neacutecessitent des
preacutecautions lors de lrsquoinstauration drsquoun tel traitement et des regravegles de surveillance
fondamentales
Deux confeacuterences de consensus ont porteacute sur le traitement des schizophreacutenies
(indication principale de ces traitements tout au moins jusquagrave leacutelargissement reacutecent
des AMM et lextension des indications agrave dautres troubles dont les troubles
bipolaires) La premiegravere reacutealiseacutee en 1994 par lANAES sous leacutegide de la FFP
(Feacutedeacuteration Franccedilaise de Psychiatrie) (11) et lUnion Nationale des Amis et Familles
de Malades Mentaux (UNAFAM) a concerneacute les strateacutegies theacuterapeutiques agrave long
- 17 -
terme dans les psychoses schizophreacuteniques Briegravevement les principales
recommandations eacutetaient que le traitement neuroleptique devait ecirctre le plus preacutecoce
possible continu et maintenu au long cours sans interruption (au moins deux ans
pour un premier eacutepisode au moins cinq ans apregraves une phase de stabilisation) que
les associations de neuroleptiques devaient ecirctre eacuteviteacutees ainsi que la co-prescription
systeacutematique de correcteurs anticholinergiques Leacutevaluation de limpact de cette
confeacuterence de consensus sur les pratiques de prescription a mis en eacutevidence une
discregravete augmentation de la prescription de neuroleptiques en monotheacuterapie
passant de 511 des traitements avant la confeacuterence (1993) agrave 564 trois ans
apregraves celle-ci (1996) En revanche contrairement agrave la recommandation eacutemise la co-
prescription des correcteurs anticholinergiques a augmenteacute passant de 482 des
prescriptions en 1993 agrave 543 en 1996
La deuxiegraveme confeacuterence de consensus (10) eacutegalement reacutealiseacutee sous leacutegide de la
FFP a porteacute sur les schizophreacutenies deacutebutantes Les recommandations concernant
les traitements pharmacologiques sont lagrave encore la preacutecociteacute du traitement le choix
en premiegravere intention dantipsychotiques de seconde geacuteneacuteration recherche de la
dose minimale efficace si possible en monotheacuterapie et par voie orale Lutilisation de
thymoreacutegulateurs comme appoint ou alternative doit ecirctre envisageacutee laquo en preacutesence
dun eacutepisode psychotique aigu agrave tonaliteacute thymique raquo Dans une eacutetude reacutealiseacutee sur
une cohorte bordelaise de sujets hospitaliseacutes pour la premiegravere fois pour un eacutepisode
psychotique mecircme si la recommandation preacuteconisant lusage en premiegravere intention
des nouvelles moleacutecules antipsychotiques eacutetait globalement respecteacutee les co-
prescriptions de neuroleptiques et danticholinergiques restaient freacutequentes
42 RMO laquo Prescription des neuroleptiques raquo(19)
1 Il ny a pas lieu dadministrer dembleacutee agrave titre preacuteventif des correcteurs
anticholinergiques lors de la mise en route dun traitement neuroleptique sauf chez
les malades agrave risques (personnes acircgeacutees anteacuteceacutedents de syndrome parkinsonien)
2 Il ny a pas lieu du fait des dangers potentiels (augmentation du risque des effets
secondaires atropiniques) dassocier deux correcteurs anticholinergiques
3 Il ny a pas lieu dans le traitement dentretien de la psychose dassocier deux
neuroleptiques mecircme sils sont agrave polariteacute distincte sauf si leur prescription est
argumenteacutee et peacuteriodiquement reacuteeacutevalueacutee
- 18 -
En juin 2007 lrsquoHAS propose eacutegalement une liste drsquoexamens cliniques et para
cliniques recommandeacutes lors de lrsquoinstauration et le suivi des patients sous
neuroleptiques Nous nrsquoy trouvons cependant pas de conduite agrave tenir deacutetailleacutee
Le reacutefeacuterentiel EMC (8) de psychiatrie propose un scheacutema tregraves syntheacutetique et
pratique
5 La psychiatrie en meacutedecine geacuteneacuterale
51 Aspect geacuteneacuteraux
La France est lrsquoun des pays europeacuteens le plus consommateur de psychotropes ce
qui vaut pour les neuroleptiques 25 millions de boicirctes vendues chaque anneacutee Cette
tregraves importante population concerneacutee fait du meacutedecin geacuteneacuteraliste un pivot central
dans la prescription et le suivi de ces patients En effet les meacutedecins geacuteneacuteralistes
sont agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des ordonnances de neuroleptiques (66) ce qui
repreacutesente 6 de leur prescription
Les patients attendent des compeacutetences psychiatriques de leur meacutedecin de famille
52 La preacutevalence des troubles psychiatriques en meacutedecine geacuteneacuterale
Elle varie selon les eacutetudes de 34 agrave 54 dans les pays occidentaux
Les troubles mentaux repreacutesentent en France 129 de lrsquoactiviteacute du meacutedecin
geacuteneacuteraliste
Les troubles psychiatriques les plus freacutequents en meacutedecine geacuteneacuterale sont la
deacutepression majeure (55 ) les dysfonctions de la famille et du couple (25 ) les
troubles de la personnaliteacute (21 ) les addictions (16 ) les troubles anxieux
geacuteneacuteraliseacutes (15 ) et les troubles phobiques (15 ) Suivent les abus sexuels (10
) la schizophreacutenie (9 ) les troubles bipolaires (8 ) les troubles alimentaires (7
) les troubles obsessionnels compulsifs (6 )
53 Les motifs de recours au psychiatre par le geacuteneacuteraliste
Ils sont lieacutes
- au traitement augmentation ou arrecirct prescription drsquoantipsychotiques ou
drsquoantideacutepresseurs
- 19 -
- agrave la psychotheacuterapie impasses psychotheacuterapeutiques theacuterapies cognitivo-
comportementalistes pour anxieacuteteacute personnaliteacutes borderline traitements
antideacutepresseurs reacutesistants
- au geacuteneacuteraliste lui-mecircme contre transfert manque de confiance en soi
neacutecessiteacutes meacutedico-leacutegales
- aux situations drsquourgence ou de crise
54 Abord financier
Une eacutetude reacutealiseacutee par lrsquoAssurance Maladie (18) dresse un portrait des personnes
qui se sont fait rembourser des psychotropes
En 2002 le reacutegime geacuteneacuteral de lrsquoassurance maladie a rembourseacute environ 15 millions
de boites de neuroleptiques soit une deacutepense totale de 220 millions drsquoeuros
Pregraves de 25 de la population proteacutegeacutee par le reacutegime geacuteneacuteral avait beacuteneacuteficieacute au
moins une fois du remboursement drsquoune prescription de psychotropes
27 de la population a eu recours agrave une prescription de neuroleptiques
Drsquoune faccedilon geacuteneacuterale la preacutevalence et la freacutequence des remboursements des
psychotropes augmentent avec lrsquoacircge Elles sont eacutegalement beaucoup plus
importantes pour les femmes que pour les hommes chez les plus de 70 ans 55
des femmes et 33 des hommes Cette progression aussi importante de la
consommation avec lrsquoacircge est une donneacutee reacutecente
11 de la population sous protection juridique sont des utilisateurs reacuteguliers de
psychotropes (plus de 4 remboursements par an)
La majoriteacute des personnes (64) auxquelles sont rembourseacutes des psychotropes
paie le ticket modeacuterateur Les personnes souffrant drsquoune affection de longue dureacutee
les personnes invalides et dans une moindre mesure les personnes beacuteneacuteficiaires de
la CMU compleacutementaire repreacutesentent environ 36 des consommateurs Au total
les ordonnances rembourseacutees de psychotropes sont effectueacutees dans 90 des cas
par un meacutedecin geacuteneacuteraliste
Toutes ces donneacutees font donc du meacutedecin geacuteneacuteraliste un acteur privileacutegieacute dans les
prises en charge psychiatriques drsquoougrave la neacutecessiteacute de prescriptions justifieacutees et
connues tant pour limiter les risques iatrogeacuteniques que pour assurer une bonne
maicirctrise des deacutepenses de santeacute
- 20 -
55 Prescriptions des meacutedecins geacuteneacuteralistes versus psychiatres
Une seule eacutetude (18) publieacutee eacutevaluant lusage des antipsychotiques a eacuteteacute conduite
sur un eacutechantillon repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale en France Un eacutechantillon
de 500 ordonnances incluant la rispeacuteridone rembourseacutees agrave partir du 1er janvier 2001
a eacuteteacute seacutelectionneacute agrave partir de la base de donneacutees de la CNAM-TS (Caisse Nationale
dAssurance Maladie des Travailleurs Salarieacutes) en Aquitaine Il sagissait dune eacutetude
transversale sans recueil de donneacutees sur le deacutebut de la prescription de rispeacuteridone
donc leacutechantillon inclut agrave la fois les prescriptions preacutevalentes (renouvellement) et
incidentes (initiation de traitement) Les donneacutees enregistreacutees par lassurance
maladie ne permettent pas de connaicirctre la posologie (qui peut uniquement ecirctre
estimeacutee par le nombre de boites deacutelivreacutees par uniteacute de temps) et le diagnostic Cette
eacutetude montre que lantipsychotique est tregraves souvent prescrit en association avec un
antideacutepresseur (428 ) en particulier de type ISRS alors quaucune eacutetude na
eacutevalueacute linteacuterecirct ou les risques de ce type dassociation La co-prescription avec un
meacutedicament anticholinergique visant agrave reacuteduire les effets secondaires neurologiques
(extrapyramidaux) est eacutegalement freacutequente (22 ) y compris chez des patients
traiteacutes avec des doses faibles ou modeacutereacutees alors quun des arguments pour justifier
la prescription de ces nouvelles moleacutecules est la rareteacute des effets secondaires
extrapyramidaux Le reacutesultat le plus notable de cette eacutetude est de montrer que la
majoriteacute des neuroleptiques sont prescrits par les geacuteneacuteralistes (64 ) alors que les
indications principales de ce traitement sont les troubles psychotiques peu pris en
charge en meacutedecine geacuteneacuterale Les geacuteneacuteralistes prescrivent des doses de rispeacuteridone
plus eacuteleveacutees en moyenne que les psychiatres (geacuteneacuteraliste 1423 mg par
ordonnance contre 1354 mg pour les psychiatres correspondant agrave des doses
moyennes journaliegraveres de 46 vs 44 mg)
56 Meacutedecine geacuteneacuterale et neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
En labsence deacutetudes anteacuterieures comparables il nest pas possible deacutetablir si les
pratiques de prescription des neuroleptiquesantipsychotiques par les meacutedecins
geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute modifieacutees par lintroduction de ces nouvelles moleacutecules Des
eacutetudes eacutevaluant leacutevolution des prescriptions des antipsychotiques en meacutedecine
geacuteneacuterale conduites au Royaume-Uni suggegraverent toutefois lexistence dune telle
tendance (18) Une premiegravere eacutetude a porteacute sur les prescriptions des antipsychotiques
de 2egraveme geacuteneacuteration en meacutedecine geacuteneacuterale dans 13 laquo Health Authorities raquo de la reacutegion
- 21 -
des West Midlands sur la peacuteriode 1996-2001 Cette eacutetude montre que les
prescriptions (eacutevalueacutees par la dose quotidienne standardiseacutee ou Defined Daily Dose)
ont augmenteacute de 500 pendant cette peacuteriode alors que celle des neuroleptiques
conventionnels diminuait de 24 Cette eacutetude ne permet toutefois pas deacutevaluer la
proportion de sujets exposeacutes agrave ces produits Une autre eacutetude plus deacutetailleacutee a eacuteteacute
conduite au Royaume-Uni agrave partir des donneacutees collecteacutees dans la General Practice
Research Database portant sur les prescriptions de 270 cabinets meacutedicaux de
meacutedecine geacuteneacuterale Tous les patients acircgeacutes de 10 agrave 99 ans avec au moins une
prescription de neuroleptiquesantipsychotiques pendant la peacuteriode 1991-2000 ont
eacuteteacute identifieacutes La proportion annuelle de sujets usagers de
neuroleptiquesantipsychotiques a augmenteacute de 105 agrave 122 pour mille au cours de
cette peacuteriode (soit 16 daugmentation) essentiellement du fait de laugmentation
de la dureacutee de prescription le nombre de nouveaux usagers restant relativement
stable Les prescriptions dolanzapine et de rispeacuteridone les deux antipsychotiques de
2egraveme geacuteneacuteration alors commercialiseacutes ont augmenteacute de maniegravere continue au cours
de la peacuteriode De maniegravere notable moins de 10 des sujets chez qui un traitement
neuroleptiqueantipsychotique eacutetait initieacute souffraient de troubles psychotiques les
indications les plus freacutequentes (50 ) eacutetant les troubles deacutepressifs et anxieux suivis
des deacutemences
6 Particulariteacute du sujet acircgeacute
61 Geacuteneacuteraliteacutes
Selon lrsquoHAS le meacutedecin geacuteneacuteraliste est le principal prescripteur chez les sujets acircgeacutes
qui sont sujets agrave de nombreux seacutejours en eacutetablissement de santeacute Plusieurs
modaliteacutes de prescription sub-optimales chez le sujet acircgeacute sont aujourdhui rapporteacutees
lexcegraves de traitements (laquo overuse raquo) la prescription inapproprieacutee (laquo misuse raquo) et
linsuffisance de traitement (laquo underuse raquo) De plus lrsquoiatrogeacutenie meacutedicamenteuse a
un coucirct humain et eacuteconomique tregraves eacuteleveacute chez la personne acircgeacutee Elle serait
responsable de plus de 10 des hospitalisations chez les sujets acircgeacutes et de pregraves de
20 chez les octogeacutenaires Plusieurs eacutetudes reacutecentes montrent quune partie non
neacutegligeable de cette iatrogeacutenie grave est eacutevitable
La prescription de neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes pose de reacuteels problegravemes tant
leurs effets secondaires sont nombreux Leur recours pour soulager patients et
- 22 -
soignants lors des troubles comportementaux des deacutemences est freacutequent et sollicite
lrsquoinquieacutetude de la haute autoriteacute de santeacute franccedilaise 3 des plus de 65 ans 6 des
plus de 85 ans en consomment ainsi que 18 des patients atteints de la maladie
drsquoAlzheimer
Jusquagrave 80 des patients souffrant dune deacutemence de la maladie dAlzheimer
preacutesentent des troubles psychologiques (deacutepression anxieacuteteacute etc) ou
comportementaux (agitation agressiviteacute etc) au cours de leur maladie La prise en
charge de ces symptocircmes est difficile et neacutecessite souvent agrave cocircteacute de mesures non
pharmacologiques un traitement meacutedicamenteux Les neuroleptiques en particulier
atypiques (aripiprazole clozapine olanzapine queacutetiapine rispeacuteridone et
ziprazidone) sont souvent utiliseacutes dans cette indication
62 Meacuteta analyse
Pourtant une revue systeacutematique reacutecente concluait que les preuves supportant
lutilisation de neuroleptiques atypiques plutocirct quusuels (par exemple halopeacuteridol)
eacutetaient modestes tandis que diverses instances eacutemettaient une mise en garde
concernant un risque accru daccident vasculaire ceacutereacutebral associeacute agrave la prise de
rispeacuteridone et dolanzapine Deux eacutetudes ajoutent des doutes suppleacutementaires sur la
seacutecuriteacute de ces traitements dans cette indication
Une premiegravere eacutetude randomiseacutee controcircleacutee datant de 2005 (4) a compareacute lefficaciteacute
du traitement de lagitation chez des reacutesidents de long seacutejour (N = 93 acircge moyen
838 ans 796 de femmes) par neuroleptique atypique (queacutetiapine jusquagrave 50 mg 2
xj) inhibiteur de laceacutetyl-cholinesteacuterase (rivastigmine jusquagrave 6 mg 2 xj) ou placebo
pendant vingt-six semaines A six et vingt-six semaines lagitation des reacutesidents et
leurs performances cognitives eacutetaient eacutevalueacutees par des eacutechelles valideacutees Environ
89 des participants ont toleacutereacute la dose maximale preacutevue pour chaque traitement
sans diffeacuterence significative entre groupes Aux eacutevaluations de suivi il ny avait
aucune diffeacuterence significative entre les trois groupes en termes de magnitude
dameacutelioration symptomatique ou de proportion de patients ameacutelioreacutes Par contre les
performances cognitives se deacuteteacuterioraient significativement plus dans le groupe traiteacute
par queacutetiapine compareacute aux groupes traiteacutes par placebo et rivastigmine lesquels ne
diffeacuteraient pas lun de lautre
- 23 -
La deuxiegraveme eacutetude (21) une meacuteta-analyse dessais randomiseacutes controcircleacutes publieacutes et
preacutesenteacutes lors de congregraves a eacutevalueacute la surmortaliteacute lieacutee au traitement par
neuroleptiques atypiques des troubles comportementaux associeacutes aux deacutemences
Quinze eacutetudes ont eacuteteacute analyseacutees (dont neuf non publieacutees ) ayant enrocircleacute 5510
patients (acircge moyen 812 ans 70 de femmes 87 avec maladie dAlzheimer)
traiteacutes durant dix agrave douze semaines en geacuteneacuteral Au total le risque de deacutecegraves eacutetait
faiblement mais significativement augmenteacute (35 versus 23) chez les patients
traiteacutes par neuroleptique atypique compareacute au placebo On peut estimer dapregraves ces
reacutesultats quun deacutecegraves ducirc agrave lutilisation dun neuroleptique atypique survient pour cent
patients traiteacutes pendant dix agrave douze semaines En tenant compte de lefficaciteacute
modeste des neuroleptiques dans cette indication les auteurs estiment quun deacutecegraves
surviendrait pour neuf agrave vingt-cinq patients ameacutelioreacutes par ce traitement Lutilisation
dhalopeacuteridol neuroleptique laquotypiqueraquo eacutetait aussi associeacutee agrave une mortaliteacute accrue
bien que non significative (RR 21 95 IC 08-55 p = 015) Malheureusement les
causes exactes de deacutecegraves nont pu ecirctre investigueacutees dans le cadre de cette analyse
et devront ecirctre preacuteciseacutees ulteacuterieurement
Les neuroleptiques atypiques ont une efficaciteacute modeste pour traiter lagitation et les
troubles du comportement qui accompagnent leacutevolution de 60 agrave 80 des patients
souffrant dune deacutemence et pourraient ecirctre responsables dun deacutecegraves pour cent
patients traiteacutes
Ces reacutesultats soulignent limportance dune approche structureacutee de ces troubles
privileacutegiant dabord la recherche dune eacuteventuelle cause autre que la deacutemence
(delirium douleurs etc) et linstauration de mesures non pharmacologiques Un
traitement neuroleptique ne devrait ecirctre envisageacute quapregraves eacutechec de ces mesures
pour une dureacutee limiteacutee et uniquement en cas de rapport risquebeacuteneacutefice favorable
en particulier lors de manifestations mettant en danger le patient ou son entourage
63 Concertation professionnelle
Pour tenter drsquoeacuteclaircir ces difficulteacutes psychiatres et geacuteriatres se sont reacuteunis et
proposent quelques lignes de conduites dans leur laquo Concertation professionnelle sur
le traitement de lrsquoagitation de lrsquoagressiviteacute de lrsquoopposition et des troubles
psychotiques dans les deacutemences raquo publieacutees dans la Revue Geacuteriatrique en novembre
2006 (5)
- 24 -
Le traitement ne sera pas instaureacute si le symptocircme
- a une origine somatique (par exemple douleur)
- a une origine iatrogegravene
- a reacutepondu agrave des interventions non meacutedicamenteuses environnementales
theacuterapies comportementales
Le traitement sera instaureacute pour reacuteduire les symptocircmes alteacuterant la qualiteacute de vie du
patient ou mettant en peacuteril sa seacutecuriteacute ou celle de son entourage
On srsquoassurera que le patient beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique de la maladie
62 Programme HAS 2007-2010
La prescription des psychotropes dont les neuroleptiques reste donc agrave ameacuteliorer
Cette probleacutematique devient encore plus nette chez les sujets acircgeacutes
Ce constat est partageacute par de nombreux acteurs de la santeacute que ce soit les divers
retours drsquoeacutevaluation des pratiques des professionnels certains rapports comme celui
de lrsquoOPEPS en juin 2006 ou encore les patients eux-mecircmes
Crsquoest ainsi que lrsquoHAS propose un programme par deacutemarche participative
drsquo laquo ameacutelioration de la prescription des psychotropes chez le sujet acircgeacute raquo
Reprenons le communiqueacute de lrsquoHAS preacutesentant cette deacutemarche participative
laquo Ce programme preacutesenteacute officiellement le 7 novembre 2007 a pour objectif
drsquoameacuteliorer les pratiques de prescription des professionnels et lrsquousage des
meacutedicaments psychotropes par les personnes acircgeacutees en particulier dans la
deacutepression lrsquoinsomnie lrsquoanxieacuteteacute et les troubles du comportement
Pour ce faire un ensemble drsquoactions drsquoameacutelioration sont en cours de reacutealisation sur
la peacuteriode 2007-2010 Ces actions srsquoadressent agrave tous les professionnels de santeacute
libeacuteraux ou exerccedilant en eacutetablissements concerneacutes par la prescription des
psychotropes aux personnes acircgeacutees etou par la prise en charge des personnes
acircgeacutees sous traitement psychotrope les meacutedecins geacuteneacuteralistes les meacutedecins
speacutecialistes (geacuteriatres psychiatres neurologues) les pharmaciens les infirmiers les
kineacutesitheacuterapeutes etc Les patients et le grand public en particulier les personnes
acircgeacutees et leur entourage sont eacutegalement concerneacutes par ces actions
- 25 -
La HAS dans le cadre de sa mission sur lrsquoameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute
des soins a inviteacute lrsquoensemble des acteurs de santeacute (professionnels et institutionnels)
concerneacutes par le problegraveme de la prescription des psychotropes chez les personnes
acircgeacutees agrave reacutefleacutechir ensemble afin drsquoapporter une reacuteponse concregravete globale et
coordonneacutee agrave un problegraveme de santeacute identifieacute par tous depuis des deacutecennies et jugeacute
prioritaire par les pouvoirs publics Cette reacuteponse comporte diverses actions portant
sur lrsquoensemble de la prise en charge meacutedicale de la personne acircgeacutee
Pour ce faire la HAS a mis en place une deacutemarche innovante qui repose sur la
coopeacuteration et la mutualisation des compeacutetences des expeacuteriences et des actions sur
le terrain des professionnels de santeacute et des institutions sanitaires
Cette deacutemarche participative inclut
- lrsquoidentification des situations cliniques les plus pertinentes agrave lrsquoorigine de problegravemes
de prescriptions
- pour chacune de ces situations lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoexistant des succegraves et des
manques en termes de pratiques reacuteelles de recommandations et drsquoactions
drsquoameacutelioration en cours afin drsquoidentifier les besoins
- un ensemble drsquoactions pluriannuelles destineacutees agrave ameacuteliorer la prescription et la
consommation des psychotropes dont une journeacutee annuelle nationale drsquoeacutechanges
entre professionnels de santeacute (Rencontres theacutematiques de la HAS)
- la mutualisation des donneacutees permettant drsquoassurer le suivi drsquoactions significatives
au cours du programme
- la mesure de lrsquoimpact de ces actions notamment sur la dynamique professionnelle
et les niveaux de prescription et de consommation des psychotropes raquo
Deux ans apregraves le lancement de ce programme lrsquoHAS publie un premier bilan
drsquoeacutetape globalement encourageant De nombreuses actions ont eacuteteacute et sont encore
actuellement en cours Les premiers reacutesultats des eacutevaluations ont eacuteteacute publieacutes
courant 2010 ainsi que des recommandations claires et lignes de conduite quant aux
troubles du comportement du sujet acircgeacute
- 26 -
LrsquoETUDE
1 Objectif de lrsquoenquecircte
Notre enquecircte a pour objectifs lrsquoeacutetude de la prescription des neuroleptiques en
meacutedecine geacuteneacuterale et en particulier la gestion et preacutevention des effets secondaires
qursquoils soient meacutetaboliques cardiovasculaires endocriniens ou encore cognitifs
Pour cela il semble leacutegitime drsquoeacutetendre notre enquecircte agrave la prescription en geacuteneacuteral de
cette classe theacuterapeutique permettant au mieux drsquoencadrer la connaissance et la
gestion des effets indeacutesirables
2 Mateacuteriel et meacutethode
Il srsquoagit drsquoune enquecircte descriptive transversale baseacutee sur un questionnaire adresseacute agrave
des meacutedecins geacuteneacuteralistes du Val de Marne(94)
21 Le choix geacuteographique
Il a eacuteteacute deacutecideacute de choisir le deacutepartement du Val de Marne
Il srsquoagit de mon deacutepartement de reacutesidence ce choix permettait la simplification du
deacuteroulement de lrsquoeacutetude
22 Critegraveres drsquoinclusion
Les 3 critegraveres drsquoinclusion retenus eacutetaient lrsquoexercice de la meacutedecine geacuteneacuterale en
secteur libeacuteral dans le Val de Marne
- 27 -
23 Critegraveres drsquoexclusion
Les critegraveres drsquoexclusion ont eacuteteacute la pratique drsquoune autre speacutecialiteacute compleacutementaire
lrsquoobtention de compeacutetence particuliegravere en psychiatrie (capaciteacute diplocircmes
universitaires ou interuniversitaires) et lrsquoexercice en milieu hospitalier
24 Deacuteroulement de lrsquoenquecircte
Cette eacutetude srsquoest eacutechelonneacutee sur une peacuteriode allant de mars 2009 agrave janvier 2010
La premiegravere partie de ce travail a eacuteteacute lrsquoeacutelaboration du questionnaire
Il a eacuteteacute fait le choix drsquoun ensemble de questions agrave la fois ouvertes et fermeacutees dans le
but drsquoinduire le moins de reacuteponses possibles
Il srsquoagit drsquoun questionnaire court simple de remplissage rapide
Ce dernier a eacuteteacute laquo testeacute raquo apregraves avoir eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents maicirctres de stage de la
faculteacute de meacutedecine de Paris XII afin drsquoen apporter les modifications utiles
Une fois corrigeacute le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents meacutedecins geacuteneacuteralistes du
Val de Marne
La population cibleacutee a eacuteteacute tireacutee au sort agrave partir des pages jaunes internet
La meacutethode drsquoapproche a eacuteteacute standardiseacutee Les meacutedecins geacuteneacuteralistes ont au
preacutealable eacuteteacute contacteacutes par teacuteleacutephone afin drsquoobtenir lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude
et de fixer un rendez-vous
Il a eacuteteacute deacutecideacute de rencontrer directement les meacutedecins geacuteneacuteralistes inteacuteresseacutes
Lrsquoenvoi du questionnaire nous semblait plus simple et rapide mais moins fiable
Je me suis ainsi rendu dans les cabinets afin de recueillir les reacuteponses
Lrsquoensemble des reacutesultats a eacuteteacute consigneacute dans un tableau Excel et a eacuteteacute traiteacute de
faccedilon manuelle
- 28 -
25 Le questionnaire
Il comporte 24 questions dont 7 ouvertes et a eacuteteacute diviseacute en 5 parties
- Critegraveres drsquoinclusions
- Morphologie de notre population srsquointeacuteressant au mode drsquoexercice aux
caracteacuteristiques deacutemographiques ainsi qursquoagrave lrsquoeacutequipement du cabinet
- Habitudes de prescription et de gestion de la population psychiatrique en
se basant sur la Classification Internationale des Maladies (CIM-10)
- Habitudes drsquoinstauration theacuterapeutique avec les choix preacutefeacuterentiels et les
mesures prises avant la prescription du traitement
- Habitudes de surveillance et gestion des risques de prescription
3 Reacutesultats
31Caracteacuteristiques de la population
300 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute contacteacutes apregraves tirage au sort
311Inclusion dans lrsquoeacutetude
Sur cet ensemble
-109 ont accepteacute de me recevoir afin de reacutepondre au questionnaire
Lrsquoensemble des reacuteponses ont eacuteteacute reacutecolteacutees lors des entretiens les 109
questionnaires ont donc eacuteteacute exploitables
-154 nrsquoont pas pu ecirctre interrogeacutes dont
-47 nrsquoeacutetant pas joignable apregraves 3 tentatives
-107 par refus (direct ou laquo barrage raquo par le secreacutetariat)
-37 reacutepondaient aux critegraveres drsquoexclusion
-6 avaient des compeacutetences psychiatriques particuliegraveres
-31 exerccedilaient une activiteacute meacutedicale compleacutementaire
- 29 -
312 Sexe
109 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont participeacute agrave lrsquoenquecircte 41 femmes (38) et 68
hommes (62) (Graphique 1)
Graphique 1 Reacutepartition du sexe des meacutedecins participants
(Uniteacutes exprimeacutees en nombre absolu de meacutedecins)
313 Moyenne drsquoacircge
La moyenne drsquoacircge de notre population tout sexe confondu est 403 et srsquoeacutechelonne
de 29 agrave 59 ans
La moyenne drsquoage des femmes est de 357 et celle des hommes est de 428
314 Mode drsquoexercice
70 des meacutedecins interrogeacutes travaillent en cabinet de groupe soit 64
39 exercent en cabinet de faccedilon isoleacutee soit 36
81 des meacutedecins sont titulaires (74) contre 28 remplaccedilants (26)
315 Ancienneteacute
La moyenne drsquoanneacutee drsquoexercice pour notre population est de 105 ans
316 Formation
39 sont adheacuterents agrave une socieacuteteacute de formation meacutedicale continue
21 meacutedecins pensent avoir reccedilu au cours de leur cursus une formation quant agrave
lrsquousage des neuroleptiques soit 19 (Graphique 2)
68
41
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Homme Femme
- 30 -
Graphique 2 Formation aux neuroleptiques des participants
(Uniteacutes exprimeacutees en de la population eacutetudieacutees)
Parmi ceux eacutetant inscrits dans une association de FMC 26 ont reccedilu une formation
agrave lrsquousage des neuroleptiques contre 17 chez les non-inscrits
317 Equipement du cabinet
44 des meacutedecins possegravedent un ECG au cabinet soit 40
53 des meacutedecins interrogeacutes disposent drsquoune forme injectable de neuroleptique au
cabinet soit 48
32 Habitudes de prescription
321 Les geacuteneacuteralistes prescrivent-ils des neuroleptiques
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoenquecircte
100 ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques 101 reconnaissent en prescrire parfois
(92) et 8 en prescriraient souvent (8)
7 des meacutedecins en revanche avouent ne jamais reacutealiser de prescription initiale soit
6
19
81
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Formation Pas de formation
Formation
Pas de formation
- 31 -
322 Quelles classes theacuterapeutiques sont prescrites
La risperdone a deacutejagrave eacuteteacute prescrite par 61 des meacutedecins interrogeacutes (Graphique 3)
0
10
20
30
40
50
60
70Risperdal
Haldol
Tercian
Tiapridal
Zyprexa
Abilify
Solian
Loxapac
Nozinan
Largactil
Leponex
Orap
Fluenxol
Neuleptil
Graphique 3 Diffeacuterents neuroleptiques prescrits en meacutedecine geacuteneacuterale
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque neuroleptique)
323 Pour quelle population les neuroleptiques sont-ils prescrits
A domicile
78 des meacutedecins prescrivent des neuroleptiques pour les 18-65 ans
Aucune prescription nrsquoest faite pour les patients mineurs
47 des meacutedecins prescrivent pour les 65-75 ans 44 pour les 75-85 ans et 25
pour les sujets acircgeacutes de plus de 85 ans (Graphique 4)
Graphique 4 Prescription des neuroleptiques agrave domicile
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
0102030405060708090
A domicile
- 32 -
En institution
3 des meacutedecins prescrivent pour les patients mineurs 14 pour les 18-65 ans
36 pour les 65-75 ans 50 pour les 75-85 ans et 39 pour les sujets acircgeacutes de plus
de 85 ans (Graphique 5)
Graphique 5 Prescription des neuroleptiques en institution
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
324 Quelles sont les indications de prescription
Les troubles schizophreacuteniques repreacutesentent lrsquoindication la plus freacutequemment citeacutee
pour la prescription des neuroleptiques (85)
Viennent ensuite les troubles mentaux drsquoorigine organique (64) les troubles du
comportement et de la personnaliteacute (59) les troubles secondaires agrave la
consommation de psychotropes les troubles de lrsquohumeur (51) les troubles
neacutevrotiques (25) les douleurs chroniques (24) les retards mentaux (10) les
troubles du comportement de lrsquoenfance et de lrsquoadolescence (7) ainsi que les
troubles du deacuteveloppement (5) (Graphique 6)
0
20
40
60
Enfantsadolescents 18-65 ans 65-75 ans 75-85 ans Plus de 85 ans
En institution
- 33 -
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
F00-
09
F10-
19
F20-
29
F30-
39
F40-
49
F60-
69
F70-
79
F80-
89
F90-
99
R52
Graphique 6 Indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Annexe 6 pour CIM-10
(Uniteacutes exprimeacutees en des indications citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
325 Des alternatives sont-elles proposeacutees (Graphique 7)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
-27 ne proposent pas drsquoalternative (25)
-22 prescrivent un carbamate (Equanil) soit 20
-15 proposent une prise en charge psychologique (en institution) soit 14
-15 prescrivent des benzodiazeacutepines soit 14
-7 proposent une prescription drsquoinhibiteur de la cholinesteacuterase soit 65
-13 prescrivent des antideacutepresseur soit 115
-5 prescrivent des antiH1 seacutedatifs soit 45
-5 ont recours agrave une contention de leur patient soit 45
- 34 -
0 5 10 15 20 25 30
Pas dalternative
Carbamate
Psychotheacuterapie
Benzodiazeacutepine
Antideacutepresseur
Anticholinesteacuterasique
Contention
AntiH1 seacutedatifs
Graphique 7 Alternatives agrave la prescription de neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des alternatives citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
326 Plusieurs neuroleptiques sont-ils prescrits en association (Graphique 8)
Chez les meacutedecins interrogeacutes
-79 ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association soit 733
-30 peuvent prescrire plusieurs neuroleptiques en association soit 267 dont
26 (86) uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre
Pas dassociation
Association suravis
Association sansavis
Graphique 8 Associations meacutedicamenteuses de neuroleptiques
- 35 -
327 Quelles classes meacutedicamenteuses sont prescrites en association
(Graphique 9)
-16 (146) ne prescrivent pas drsquoautres meacutedicaments psychotropes en association
aux neuroleptiques
-Parmi les 93 (854) qui prescrivent en association des psychotropes 22 le font
uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre soit 236
1622
71
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pas dassociation auxpsychotropes
Associations auxpsychotrope sur avis
Associations sans avis
Pas dassociation aux psychotropes
Associations aux psychotrope suravis
Associations sans avis
Graphique 9 Associations drsquoautres psychotropes aux neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en valeur absolue des meacutedecins interrogeacutes)
33 Instauration drsquoun traitement par neuroleptique
331Bilan initial (Graphique 10)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes 14 nrsquoeffectuent aucun bilan
Parmi les 86 de prescripteurs de bilan initial 6 calculent lrsquoIMC 18 reacutealise un
ECG preacute-theacuterapeutique 6 reacutealisent une imagerie ceacutereacutebrale 42 prescrivent un
bilan biologique et aucun ne prescrit un EEG
Et sur lrsquoensemble des bilans biologiques prescrits nous retrouvons
-Bilan de la fonction reacutenale dans 25
-Bilan heacutepatique dans 22
- 36 -
-Ionogramme sanguin dans 6
-Bilan lipidique dans 9
-Bilan glucidique dans 19
-Bilan thyroiumldien dans 3
-Dosage des BHCG dans 3
-Dosage des CPK dans 3
0 10 20 30 40 50
Rien
IMC
Biologie
ECG
Imagerie
Graphique 10 Bilans preacutetheacuterapeutiques prescrits par les meacutedecins geacuteneacuteralistes
(Uniteacutes exprimeacutees en des bilans reacutealiseacutes par les meacutedecins interrogeacutes)
332 Quelle surveillance apregraves lrsquoinstauration du traitement
(Graphique 11)
32des meacutedecins recherchent systeacutematiquement des effets secondaires
neurologiques (principalement la recherche de syndrome extrapyramidal)
26 prescrivent une surveillance biologique dite laquo standard raquo fonction reacutenale bilan
heacutepatique numeacuteration et formule sanguine
115 reacutealisent systeacutematiquement un ECG
9 surveillent la prise de poids avec eacutevaluation de lrsquoIMC
9 recherchent des troubles lipidiques ou glyceacutemiques
7 recherchent des effets secondaires cognitifs
- 37 -
Graphique 11 Surveillance apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
333 Dans quels deacutelais sont reacuteeacutevalueacutes les patients
42 des meacutedecins interrogeacutes revoient leurs patients 15 jours apregraves lrsquoinstauration
drsquoun traitement par neuroleptiques
Ils sont 36 agrave les revoir degraves la premiegravere semaine 15 au bout drsquoun mois 5 agrave
partir du second mois de traitement et 2 apregraves 2 mois (Graphique 12)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 semaine 2 semaines 1 mois 2 mois gt 2 mois
Graphique 12 deacutelai de reacuteeacutevaluation des patients apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptique
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
0 5 10 15 20 25 30 35
Syndrome parkinsonnien
Biologie
ECG
IMC
Syndrome meacutetabolique
Cognition
- 38 -
334 Conseils donneacutes aux patients
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
- 9 ne donnent pas de consigne particuliegravere lors du deacutebut de traitement
- Dans les 91 donnant des conseils nous retrouvons
- 100 drsquoabsence de conseils dieacuteteacutetiques
- 15 donnent des informations sur la survenue drsquoeffets neurologiques
- 10 deacuteconseillant la conduite automobile
- 6 deacuteconseillant la consommation drsquoalcool
- 7 recommandant de consulter si apparition drsquoun eacutetat feacutebrile ou
survenue drsquoun malaise
34 Effets secondaires des neuroleptiques
341 Avantages des neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les meacutedecins interrogeacutes 87 reconnaissent des avantages aux
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les 13 restant 75 avouent ne pas bien connaicirctre cette classe
meacutedicamenteuse tandis que 25 pensent que les neuroleptiques atypiques ne
repreacutesentent aucun avantage
41 pensent que les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration apportent une meilleure
toleacuterance clinique sans preacutecision
35 leur allegraveguent moins drsquoeffets secondaires principalement neurologiques
6 les trouvent plus efficaces sans preacutecision et 3 les trouvent plus simples agrave
utiliser que les neuroleptiques dits laquo traditionnels raquo
(Graphique 13)
- 39 -
0 10 20 30 40 50
Meilleur toleacuterance
Moins deffet indeacutesirable
Ne sait pas
Plus efficace
Pas davantage
Plus simple dutilisation
Graphique 13 Avantages connus aux neuroleptiques dits laquo atypiques raquo
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
342 Quels effets secondaires connaissez-vous
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoeacutetude nous retrouvons parmi les
effets indeacutesirables citeacutes
Les effets neurologiques dans 73 le syndrome malin et les troubles
anticholinergiques dans 26 les effets cardiaques meacutetaboliques ainsi que la prise
de poids dans 19 les troubles cognitifs ainsi que la somnolence dans 19 les
perturbations de la reacutegulation glyceacutemique dans 9 les effets endocriniens dans 7
et une augmentation de la mortaliteacute dans 2 (Graphique 14)
Neurologique (73)
Cardiologique (19)
Meacutetabolique (19)
Poids (19)
Syndrome malin (26)
Cognition (19)
Diabegravete (7)
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes pour chaque effet indeacutesirable)
- 40 -
343 Prise en charge des effets extrapyramidaux
(Graphique 15)
La prise en charge des syndromes parkinsoniens sous neuroleptique a eacuteteacute proposeacutee
dans
- 85 des cas avec lrsquoutilisation de correcteurs
- 9 des cas avec la diminution des doses
- 2 des cas par la prescription drsquoantispastique type Lioresal
- 2 des cas par lrsquoarrecirct du neuroleptique
- 2 des cas par un transfert dans un service drsquourgence
Correcteurs
(85)
Diminution des
doses (9)
Antispastiques
(2)
Arrecirct du
traitement (2)
Urgences (2)
Graphique 15 gestion des effets parkinsoniens des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
344 Prescription des correcteurs
100 des meacutedecins interrogeacutes ne prescrivent pas de correcteur systeacutematiquement
en association avec un neuroleptique
- 41 -
4 Discussion des reacutesultats de lrsquoeacutetude
Notre eacutetude se base sur plusieurs constats
La psychiatrie repreacutesente une large proportion des consultations en meacutedecine
geacuteneacuterale Le meacutedecin de famille repreacutesente le premier recours
Les prescriptions theacuterapeutiques qui en deacutecoulent sont donc nombreuses
Les neuroleptiques constituent une large gamme meacutedicamenteuse aux effets
indeacutesirables souvent meacuteconnus et aux effets secondaires mal maicirctriseacutes
A ce jour je nrsquoai pas connaissance drsquoeacutetudes eacutevaluant cette prescription en meacutedecine
geacuteneacuterale
Il nous a donc sembleacute judicieux drsquoen eacutevaluer les pratiques
Notre questionnaire srsquoarticulait sur 3 grands axes le morphotype de la population
les habitus de prescription ainsi que la connaissance et la maicirctrise des effets
indeacutesirables des neuroleptiques
Nous allons donc reprendre ici point par point les reacutesultats afin drsquoen tirer la
conclusion de notre eacutetude
41 La meacutethode
411 Le choix de lrsquoeacutetude
Nous avons deacutecideacute drsquoentreprendre une eacutetude descriptive transversale ou encore
laquo enquecircte drsquoopinion raquo
Ce genre drsquoeacutetude reste le plus facilement reacutealisable avec un eacutechantillon correct
malgreacute un apport statistique moindre par rapport agrave drsquoautres meacutethodologies
Une revue de dossier est peu applicable et reacutealisable dans ce contexte Il est en effet
difficile de revoir agrave posteriori les dossiers dans les cabinets de praticiens que nous ne
connaissons pas
Il a donc eacuteteacute pris comme deacutecision de reacutealiser un questionnaire afin de le soumettre
aux meacutedecins geacuteneacuteralistes
- 42 -
Les critegraveres drsquoexclusions ont eacuteteacute choisis de faccedilon agrave eacutecarter les meacutedecins geacuteneacuteralistes
ayant des connaissances ou une formation particuliegravere en psychiatrie Ces derniers
ont eacuteteacute peu nombreux
412 Le questionnaire
4121 La reacutealisation du questionnaire
Lrsquoobjectif principal eacutetait de reacutealiser un questionnaire court simple et compreacutehensible
Tous les sujets nrsquoont pu y ecirctre de ce fait abordeacutes Il a donc eacuteteacute deacutecideacute de lrsquoarticuler
autour des trois axes susciteacutes
Un laquo preacute-questionnaire raquo a eacuteteacute reacutealiseacute afin de reacutealiser un test de faisabiliteacute Celui-ci a
eacuteteacute soumis agrave diffeacuterents maicirctres de stages de la faculteacute de meacutedecine Paris XII ainsi
qursquoau responsable des thegraveses afin de recueillir leurs remarques et conseils
Le preacute questionnaire a donc eacuteteacute corrigeacute et finaliseacute pour aboutir au support actuel de
notre eacutetude
4122 Le recueil des reacuteponses
Le recueil des reacuteponses a eacuteteacute standardiseacute pour lrsquoensemble des participants
Un premier contact a eacuteteacute pris avec les meacutedecins seacutelectionneacutes et ce par teacuteleacutephone
Le mecircme discours simple a eacuteteacute employeacute afin drsquoobtenir ou non leur accord
Il leur a eacuteteacute demandeacute srsquoils accepteraient de me recevoir pour reacutepondre au
questionnaire et participer agrave la reacutealisation de ma thegravese
Nous avons obtenu un taux de reacuteponse positive de 36 ce qui est concordant avec
ce genre drsquoeacutetude
Crsquoest par cette standardisation et le fait de recueillir directement les reacuteponses que la
meacutethode me semble judicieuse et plus proche des pratiques quotidiennes
Le fait drsquoenvoyer le questionnaire (questionnaire en ligne voie postale hellip) diminue la
pertinence des reacuteponses
- 43 -
413 Notre eacutechantillon
4131 Le choix geacuteographique
Jrsquoai choisi comme lieu drsquoinvestigation le deacutepartement du val de Marne
Il srsquoagit de mon lieu de reacutesidence ce choix a donc permis de simplifier le recueil des
reacuteponses agrave la rencontre des meacutedecins
Avec une population totale de 1 310 876 habitants en 2008 le deacutepartement se place
au 10egraveme rang national En 2006 256 de la population avaient moins de 20 ans
571 avaient de 20 agrave 59 ans et 17 avaient 60 ans ou plus
La densiteacute meacutedicale des geacuteneacuteralistes du Val de Marne se situe discregravetement au
dessus de la moyenne nationale avec 177 contre152 meacutedecins geacuteneacuteralistes pour
100000 habitants
Fait important nous notons en revanche uniquement 13 psychiatres pour 100000
habitants ce qui souligne le rocircle majeur de la meacutedecine geacuteneacuterale dans la prise en
charge de la psychiatrie ambulatoire
Le Val de Marne nrsquoeacutechappe pas agrave la feacuteminisation du corps meacutedical puisqursquoil recense
47 de femme chez les meacutedecins geacuteneacuteralistes contre 39 pour la moyenne
nationale
La moyenne drsquoage des meacutedecins est similaire aux chiffres nationaux avec 49 ans
Crsquoest en cela que ce choix mrsquoa paru inteacuteressant
4132 La population eacutetudieacutee
Les praticiens ont donc eacuteteacute tireacutes au sort au sein de la liste espeacutereacutee exhaustive des
pages jaunes internet comportant 889 meacutedecins geacuteneacuteralistes
La repreacutesentativiteacute de notre eacutechantillon a donc pu ecirctre assureacutee par cette
randomisation
Lrsquoeacutechantillon reste de taille modeste mais cela mrsquoa permis drsquoaller directement agrave la
rencontre des praticiens et de les sensibiliser aux questions que soulegraveve la thegravese
Les meacutedecins acceptant de reacutepondre au questionnaire se sont montreacutes dans la plus
grande majoriteacute agrave lrsquoeacutecoute et inteacuteresseacutes par lrsquointeacuterecirct que jrsquoai pu porter agrave leur pratique
Notre moyenne drsquoacircge de 403 ans est en dessous de la moyenne nationale et le
pourcentage de meacutedecins masculins plus eacuteleveacute
- 44 -
42 Reacutesultats
421 Equipement du cabinet
Dans notre eacutetude 40 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes possegravede un ECG
Des eacutetudes et thegraveses reacutecentes suggeacuteraient des taux de possession variant de 35 agrave
50 (14)(24) Ce taux est bien eacutevidemment insuffisant
Comme nous avons pu le voir lrsquoinstauration drsquoun traitement par neuroleptique est
difficilement concevable sans ECG preacutealable avec mesure de lrsquoespace QT
Uniquement avec cela nous pouvons conclure que 60 des meacutedecins prescrivent
leur neuroleptique en prenant un risque dit cardiaque
Fait important eacutegalement 48 des geacuteneacuteralistes possegravedent une forme injectable dite
drsquourgence dans leur cabinet (Loxapine dans la plus grande majoriteacute des cas) Ce
choix me semble licite dans le cadre drsquoun exercice isoleacute et doit faire partie des choix
de meacutedicaments drsquourgence
422 Habitudes de prescription
La totaliteacute des meacutedecins interrogeacutes ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques le plus
souvent laquo parfois raquo (92) Une faible proportion (6) ne les prescrit jamais en
instauration theacuterapeutique et demande un avis psychiatrique
Ce domaine ne sort pas des recommandations en particulier dans les psychoses ougrave
les neuroleptiques doivent ecirctre prescrits le plus preacutecocement possible A nuancer
toutefois par la difficulteacute seacutemiologique psychiatrique neacutecessitant une pratique
quotidienne afin de proposer des diagnostics exacts avec des theacuterapeutiques
adapteacutees
Nous avons pu voir eacutegalement que le neuroleptique le plus freacutequemment prescrit
reste la Risperdone Proportion eacuteleveacutee probablement par le fait qursquoil srsquoagit du
neuroleptique atypique drsquoutilisation courante avec lrsquoautorisation de mise sur le
marcheacute la plus ancienne et qursquoil garde une image plutocirct positive ce qui nrsquoest pas le
cas de lrsquoOlanzapine
Les moleacutecules plus reacutecemment mises sur le marcheacute comme lrsquoAripriprazole restent
moins prescrites probablement par la neacutecessiteacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes agrave avoir
plus de recul sur les nouvelles moleacutecules
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
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utilisation Enquecircte aupregraves de 100 geacuteneacuteralistes dans le deacutepartement des
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25) Troubles graves du rythme ventriculaire morts subites et neuroleptiques Rev
Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 16 -
3222 Etudes Clefs
Selon Sernyak et al (2002) (22) la preacutevalence du diabegravete chez 38 632 patients
traiteacutes par neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration est plus eacuteleveacutee que celle de la
population geacuteneacuterale ameacutericaine
71 des patients sous olanzapine ont un hyperinsulinisme et jusqursquoagrave un 13 pourrait
avoir un diabegravete
La rispeacuteridone induit moins drsquohyperglyceacutemie que la clozapine lrsquoolanzapine et mecircme
lrsquohalopeacuteridol (16)
Les patients sous antipsychotiques preacutesentent un risque de diabegravete plus eacuteleveacute de 9
par rapport agrave ceux sous neuroleptiques classiques (surtout chez les moins de 40
ans)
Leslie et Rosenheck (14) ont eacutetudieacute lrsquoincidence du diabegravete sur 1 an chez 56 849
patients traiteacutes par NL en monotheacuterapie 73 des patients (contre 63 dans la
population geacuteneacuterale) ont deacuteveloppeacute un diabegravete Le risque drsquoapparition drsquoun diabegravete
par rapport aux neuroleptiques de premiegravere geacuteneacuteration semble alors nul pour la
rispeacuteridone drsquoenviron 2 pour la clozapine (significatif) et autour de 15 pour
lrsquoolanzapine (significatif)
Lrsquoaripiprazole et la ziprasidone paraissent peu diabeacutetogegravenes (aucune eacutetude
systeacutematique nrsquoa encore eacuteteacute effectueacutee)
Lrsquoensemble de ces donneacutees conduisent alors agrave des regravegles de surveillance strictes
des statuts glyceacutemiques des patients en particulier lors de lrsquoutilisation de la
Clozapine ou de lrsquoOlanzapine
4 Recommandations de bonne pratique
41 Recommandations HAS
Lrsquoensemble de ces donneacutees montre que les neuroleptiques neacutecessitent des
preacutecautions lors de lrsquoinstauration drsquoun tel traitement et des regravegles de surveillance
fondamentales
Deux confeacuterences de consensus ont porteacute sur le traitement des schizophreacutenies
(indication principale de ces traitements tout au moins jusquagrave leacutelargissement reacutecent
des AMM et lextension des indications agrave dautres troubles dont les troubles
bipolaires) La premiegravere reacutealiseacutee en 1994 par lANAES sous leacutegide de la FFP
(Feacutedeacuteration Franccedilaise de Psychiatrie) (11) et lUnion Nationale des Amis et Familles
de Malades Mentaux (UNAFAM) a concerneacute les strateacutegies theacuterapeutiques agrave long
- 17 -
terme dans les psychoses schizophreacuteniques Briegravevement les principales
recommandations eacutetaient que le traitement neuroleptique devait ecirctre le plus preacutecoce
possible continu et maintenu au long cours sans interruption (au moins deux ans
pour un premier eacutepisode au moins cinq ans apregraves une phase de stabilisation) que
les associations de neuroleptiques devaient ecirctre eacuteviteacutees ainsi que la co-prescription
systeacutematique de correcteurs anticholinergiques Leacutevaluation de limpact de cette
confeacuterence de consensus sur les pratiques de prescription a mis en eacutevidence une
discregravete augmentation de la prescription de neuroleptiques en monotheacuterapie
passant de 511 des traitements avant la confeacuterence (1993) agrave 564 trois ans
apregraves celle-ci (1996) En revanche contrairement agrave la recommandation eacutemise la co-
prescription des correcteurs anticholinergiques a augmenteacute passant de 482 des
prescriptions en 1993 agrave 543 en 1996
La deuxiegraveme confeacuterence de consensus (10) eacutegalement reacutealiseacutee sous leacutegide de la
FFP a porteacute sur les schizophreacutenies deacutebutantes Les recommandations concernant
les traitements pharmacologiques sont lagrave encore la preacutecociteacute du traitement le choix
en premiegravere intention dantipsychotiques de seconde geacuteneacuteration recherche de la
dose minimale efficace si possible en monotheacuterapie et par voie orale Lutilisation de
thymoreacutegulateurs comme appoint ou alternative doit ecirctre envisageacutee laquo en preacutesence
dun eacutepisode psychotique aigu agrave tonaliteacute thymique raquo Dans une eacutetude reacutealiseacutee sur
une cohorte bordelaise de sujets hospitaliseacutes pour la premiegravere fois pour un eacutepisode
psychotique mecircme si la recommandation preacuteconisant lusage en premiegravere intention
des nouvelles moleacutecules antipsychotiques eacutetait globalement respecteacutee les co-
prescriptions de neuroleptiques et danticholinergiques restaient freacutequentes
42 RMO laquo Prescription des neuroleptiques raquo(19)
1 Il ny a pas lieu dadministrer dembleacutee agrave titre preacuteventif des correcteurs
anticholinergiques lors de la mise en route dun traitement neuroleptique sauf chez
les malades agrave risques (personnes acircgeacutees anteacuteceacutedents de syndrome parkinsonien)
2 Il ny a pas lieu du fait des dangers potentiels (augmentation du risque des effets
secondaires atropiniques) dassocier deux correcteurs anticholinergiques
3 Il ny a pas lieu dans le traitement dentretien de la psychose dassocier deux
neuroleptiques mecircme sils sont agrave polariteacute distincte sauf si leur prescription est
argumenteacutee et peacuteriodiquement reacuteeacutevalueacutee
- 18 -
En juin 2007 lrsquoHAS propose eacutegalement une liste drsquoexamens cliniques et para
cliniques recommandeacutes lors de lrsquoinstauration et le suivi des patients sous
neuroleptiques Nous nrsquoy trouvons cependant pas de conduite agrave tenir deacutetailleacutee
Le reacutefeacuterentiel EMC (8) de psychiatrie propose un scheacutema tregraves syntheacutetique et
pratique
5 La psychiatrie en meacutedecine geacuteneacuterale
51 Aspect geacuteneacuteraux
La France est lrsquoun des pays europeacuteens le plus consommateur de psychotropes ce
qui vaut pour les neuroleptiques 25 millions de boicirctes vendues chaque anneacutee Cette
tregraves importante population concerneacutee fait du meacutedecin geacuteneacuteraliste un pivot central
dans la prescription et le suivi de ces patients En effet les meacutedecins geacuteneacuteralistes
sont agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des ordonnances de neuroleptiques (66) ce qui
repreacutesente 6 de leur prescription
Les patients attendent des compeacutetences psychiatriques de leur meacutedecin de famille
52 La preacutevalence des troubles psychiatriques en meacutedecine geacuteneacuterale
Elle varie selon les eacutetudes de 34 agrave 54 dans les pays occidentaux
Les troubles mentaux repreacutesentent en France 129 de lrsquoactiviteacute du meacutedecin
geacuteneacuteraliste
Les troubles psychiatriques les plus freacutequents en meacutedecine geacuteneacuterale sont la
deacutepression majeure (55 ) les dysfonctions de la famille et du couple (25 ) les
troubles de la personnaliteacute (21 ) les addictions (16 ) les troubles anxieux
geacuteneacuteraliseacutes (15 ) et les troubles phobiques (15 ) Suivent les abus sexuels (10
) la schizophreacutenie (9 ) les troubles bipolaires (8 ) les troubles alimentaires (7
) les troubles obsessionnels compulsifs (6 )
53 Les motifs de recours au psychiatre par le geacuteneacuteraliste
Ils sont lieacutes
- au traitement augmentation ou arrecirct prescription drsquoantipsychotiques ou
drsquoantideacutepresseurs
- 19 -
- agrave la psychotheacuterapie impasses psychotheacuterapeutiques theacuterapies cognitivo-
comportementalistes pour anxieacuteteacute personnaliteacutes borderline traitements
antideacutepresseurs reacutesistants
- au geacuteneacuteraliste lui-mecircme contre transfert manque de confiance en soi
neacutecessiteacutes meacutedico-leacutegales
- aux situations drsquourgence ou de crise
54 Abord financier
Une eacutetude reacutealiseacutee par lrsquoAssurance Maladie (18) dresse un portrait des personnes
qui se sont fait rembourser des psychotropes
En 2002 le reacutegime geacuteneacuteral de lrsquoassurance maladie a rembourseacute environ 15 millions
de boites de neuroleptiques soit une deacutepense totale de 220 millions drsquoeuros
Pregraves de 25 de la population proteacutegeacutee par le reacutegime geacuteneacuteral avait beacuteneacuteficieacute au
moins une fois du remboursement drsquoune prescription de psychotropes
27 de la population a eu recours agrave une prescription de neuroleptiques
Drsquoune faccedilon geacuteneacuterale la preacutevalence et la freacutequence des remboursements des
psychotropes augmentent avec lrsquoacircge Elles sont eacutegalement beaucoup plus
importantes pour les femmes que pour les hommes chez les plus de 70 ans 55
des femmes et 33 des hommes Cette progression aussi importante de la
consommation avec lrsquoacircge est une donneacutee reacutecente
11 de la population sous protection juridique sont des utilisateurs reacuteguliers de
psychotropes (plus de 4 remboursements par an)
La majoriteacute des personnes (64) auxquelles sont rembourseacutes des psychotropes
paie le ticket modeacuterateur Les personnes souffrant drsquoune affection de longue dureacutee
les personnes invalides et dans une moindre mesure les personnes beacuteneacuteficiaires de
la CMU compleacutementaire repreacutesentent environ 36 des consommateurs Au total
les ordonnances rembourseacutees de psychotropes sont effectueacutees dans 90 des cas
par un meacutedecin geacuteneacuteraliste
Toutes ces donneacutees font donc du meacutedecin geacuteneacuteraliste un acteur privileacutegieacute dans les
prises en charge psychiatriques drsquoougrave la neacutecessiteacute de prescriptions justifieacutees et
connues tant pour limiter les risques iatrogeacuteniques que pour assurer une bonne
maicirctrise des deacutepenses de santeacute
- 20 -
55 Prescriptions des meacutedecins geacuteneacuteralistes versus psychiatres
Une seule eacutetude (18) publieacutee eacutevaluant lusage des antipsychotiques a eacuteteacute conduite
sur un eacutechantillon repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale en France Un eacutechantillon
de 500 ordonnances incluant la rispeacuteridone rembourseacutees agrave partir du 1er janvier 2001
a eacuteteacute seacutelectionneacute agrave partir de la base de donneacutees de la CNAM-TS (Caisse Nationale
dAssurance Maladie des Travailleurs Salarieacutes) en Aquitaine Il sagissait dune eacutetude
transversale sans recueil de donneacutees sur le deacutebut de la prescription de rispeacuteridone
donc leacutechantillon inclut agrave la fois les prescriptions preacutevalentes (renouvellement) et
incidentes (initiation de traitement) Les donneacutees enregistreacutees par lassurance
maladie ne permettent pas de connaicirctre la posologie (qui peut uniquement ecirctre
estimeacutee par le nombre de boites deacutelivreacutees par uniteacute de temps) et le diagnostic Cette
eacutetude montre que lantipsychotique est tregraves souvent prescrit en association avec un
antideacutepresseur (428 ) en particulier de type ISRS alors quaucune eacutetude na
eacutevalueacute linteacuterecirct ou les risques de ce type dassociation La co-prescription avec un
meacutedicament anticholinergique visant agrave reacuteduire les effets secondaires neurologiques
(extrapyramidaux) est eacutegalement freacutequente (22 ) y compris chez des patients
traiteacutes avec des doses faibles ou modeacutereacutees alors quun des arguments pour justifier
la prescription de ces nouvelles moleacutecules est la rareteacute des effets secondaires
extrapyramidaux Le reacutesultat le plus notable de cette eacutetude est de montrer que la
majoriteacute des neuroleptiques sont prescrits par les geacuteneacuteralistes (64 ) alors que les
indications principales de ce traitement sont les troubles psychotiques peu pris en
charge en meacutedecine geacuteneacuterale Les geacuteneacuteralistes prescrivent des doses de rispeacuteridone
plus eacuteleveacutees en moyenne que les psychiatres (geacuteneacuteraliste 1423 mg par
ordonnance contre 1354 mg pour les psychiatres correspondant agrave des doses
moyennes journaliegraveres de 46 vs 44 mg)
56 Meacutedecine geacuteneacuterale et neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
En labsence deacutetudes anteacuterieures comparables il nest pas possible deacutetablir si les
pratiques de prescription des neuroleptiquesantipsychotiques par les meacutedecins
geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute modifieacutees par lintroduction de ces nouvelles moleacutecules Des
eacutetudes eacutevaluant leacutevolution des prescriptions des antipsychotiques en meacutedecine
geacuteneacuterale conduites au Royaume-Uni suggegraverent toutefois lexistence dune telle
tendance (18) Une premiegravere eacutetude a porteacute sur les prescriptions des antipsychotiques
de 2egraveme geacuteneacuteration en meacutedecine geacuteneacuterale dans 13 laquo Health Authorities raquo de la reacutegion
- 21 -
des West Midlands sur la peacuteriode 1996-2001 Cette eacutetude montre que les
prescriptions (eacutevalueacutees par la dose quotidienne standardiseacutee ou Defined Daily Dose)
ont augmenteacute de 500 pendant cette peacuteriode alors que celle des neuroleptiques
conventionnels diminuait de 24 Cette eacutetude ne permet toutefois pas deacutevaluer la
proportion de sujets exposeacutes agrave ces produits Une autre eacutetude plus deacutetailleacutee a eacuteteacute
conduite au Royaume-Uni agrave partir des donneacutees collecteacutees dans la General Practice
Research Database portant sur les prescriptions de 270 cabinets meacutedicaux de
meacutedecine geacuteneacuterale Tous les patients acircgeacutes de 10 agrave 99 ans avec au moins une
prescription de neuroleptiquesantipsychotiques pendant la peacuteriode 1991-2000 ont
eacuteteacute identifieacutes La proportion annuelle de sujets usagers de
neuroleptiquesantipsychotiques a augmenteacute de 105 agrave 122 pour mille au cours de
cette peacuteriode (soit 16 daugmentation) essentiellement du fait de laugmentation
de la dureacutee de prescription le nombre de nouveaux usagers restant relativement
stable Les prescriptions dolanzapine et de rispeacuteridone les deux antipsychotiques de
2egraveme geacuteneacuteration alors commercialiseacutes ont augmenteacute de maniegravere continue au cours
de la peacuteriode De maniegravere notable moins de 10 des sujets chez qui un traitement
neuroleptiqueantipsychotique eacutetait initieacute souffraient de troubles psychotiques les
indications les plus freacutequentes (50 ) eacutetant les troubles deacutepressifs et anxieux suivis
des deacutemences
6 Particulariteacute du sujet acircgeacute
61 Geacuteneacuteraliteacutes
Selon lrsquoHAS le meacutedecin geacuteneacuteraliste est le principal prescripteur chez les sujets acircgeacutes
qui sont sujets agrave de nombreux seacutejours en eacutetablissement de santeacute Plusieurs
modaliteacutes de prescription sub-optimales chez le sujet acircgeacute sont aujourdhui rapporteacutees
lexcegraves de traitements (laquo overuse raquo) la prescription inapproprieacutee (laquo misuse raquo) et
linsuffisance de traitement (laquo underuse raquo) De plus lrsquoiatrogeacutenie meacutedicamenteuse a
un coucirct humain et eacuteconomique tregraves eacuteleveacute chez la personne acircgeacutee Elle serait
responsable de plus de 10 des hospitalisations chez les sujets acircgeacutes et de pregraves de
20 chez les octogeacutenaires Plusieurs eacutetudes reacutecentes montrent quune partie non
neacutegligeable de cette iatrogeacutenie grave est eacutevitable
La prescription de neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes pose de reacuteels problegravemes tant
leurs effets secondaires sont nombreux Leur recours pour soulager patients et
- 22 -
soignants lors des troubles comportementaux des deacutemences est freacutequent et sollicite
lrsquoinquieacutetude de la haute autoriteacute de santeacute franccedilaise 3 des plus de 65 ans 6 des
plus de 85 ans en consomment ainsi que 18 des patients atteints de la maladie
drsquoAlzheimer
Jusquagrave 80 des patients souffrant dune deacutemence de la maladie dAlzheimer
preacutesentent des troubles psychologiques (deacutepression anxieacuteteacute etc) ou
comportementaux (agitation agressiviteacute etc) au cours de leur maladie La prise en
charge de ces symptocircmes est difficile et neacutecessite souvent agrave cocircteacute de mesures non
pharmacologiques un traitement meacutedicamenteux Les neuroleptiques en particulier
atypiques (aripiprazole clozapine olanzapine queacutetiapine rispeacuteridone et
ziprazidone) sont souvent utiliseacutes dans cette indication
62 Meacuteta analyse
Pourtant une revue systeacutematique reacutecente concluait que les preuves supportant
lutilisation de neuroleptiques atypiques plutocirct quusuels (par exemple halopeacuteridol)
eacutetaient modestes tandis que diverses instances eacutemettaient une mise en garde
concernant un risque accru daccident vasculaire ceacutereacutebral associeacute agrave la prise de
rispeacuteridone et dolanzapine Deux eacutetudes ajoutent des doutes suppleacutementaires sur la
seacutecuriteacute de ces traitements dans cette indication
Une premiegravere eacutetude randomiseacutee controcircleacutee datant de 2005 (4) a compareacute lefficaciteacute
du traitement de lagitation chez des reacutesidents de long seacutejour (N = 93 acircge moyen
838 ans 796 de femmes) par neuroleptique atypique (queacutetiapine jusquagrave 50 mg 2
xj) inhibiteur de laceacutetyl-cholinesteacuterase (rivastigmine jusquagrave 6 mg 2 xj) ou placebo
pendant vingt-six semaines A six et vingt-six semaines lagitation des reacutesidents et
leurs performances cognitives eacutetaient eacutevalueacutees par des eacutechelles valideacutees Environ
89 des participants ont toleacutereacute la dose maximale preacutevue pour chaque traitement
sans diffeacuterence significative entre groupes Aux eacutevaluations de suivi il ny avait
aucune diffeacuterence significative entre les trois groupes en termes de magnitude
dameacutelioration symptomatique ou de proportion de patients ameacutelioreacutes Par contre les
performances cognitives se deacuteteacuterioraient significativement plus dans le groupe traiteacute
par queacutetiapine compareacute aux groupes traiteacutes par placebo et rivastigmine lesquels ne
diffeacuteraient pas lun de lautre
- 23 -
La deuxiegraveme eacutetude (21) une meacuteta-analyse dessais randomiseacutes controcircleacutes publieacutes et
preacutesenteacutes lors de congregraves a eacutevalueacute la surmortaliteacute lieacutee au traitement par
neuroleptiques atypiques des troubles comportementaux associeacutes aux deacutemences
Quinze eacutetudes ont eacuteteacute analyseacutees (dont neuf non publieacutees ) ayant enrocircleacute 5510
patients (acircge moyen 812 ans 70 de femmes 87 avec maladie dAlzheimer)
traiteacutes durant dix agrave douze semaines en geacuteneacuteral Au total le risque de deacutecegraves eacutetait
faiblement mais significativement augmenteacute (35 versus 23) chez les patients
traiteacutes par neuroleptique atypique compareacute au placebo On peut estimer dapregraves ces
reacutesultats quun deacutecegraves ducirc agrave lutilisation dun neuroleptique atypique survient pour cent
patients traiteacutes pendant dix agrave douze semaines En tenant compte de lefficaciteacute
modeste des neuroleptiques dans cette indication les auteurs estiment quun deacutecegraves
surviendrait pour neuf agrave vingt-cinq patients ameacutelioreacutes par ce traitement Lutilisation
dhalopeacuteridol neuroleptique laquotypiqueraquo eacutetait aussi associeacutee agrave une mortaliteacute accrue
bien que non significative (RR 21 95 IC 08-55 p = 015) Malheureusement les
causes exactes de deacutecegraves nont pu ecirctre investigueacutees dans le cadre de cette analyse
et devront ecirctre preacuteciseacutees ulteacuterieurement
Les neuroleptiques atypiques ont une efficaciteacute modeste pour traiter lagitation et les
troubles du comportement qui accompagnent leacutevolution de 60 agrave 80 des patients
souffrant dune deacutemence et pourraient ecirctre responsables dun deacutecegraves pour cent
patients traiteacutes
Ces reacutesultats soulignent limportance dune approche structureacutee de ces troubles
privileacutegiant dabord la recherche dune eacuteventuelle cause autre que la deacutemence
(delirium douleurs etc) et linstauration de mesures non pharmacologiques Un
traitement neuroleptique ne devrait ecirctre envisageacute quapregraves eacutechec de ces mesures
pour une dureacutee limiteacutee et uniquement en cas de rapport risquebeacuteneacutefice favorable
en particulier lors de manifestations mettant en danger le patient ou son entourage
63 Concertation professionnelle
Pour tenter drsquoeacuteclaircir ces difficulteacutes psychiatres et geacuteriatres se sont reacuteunis et
proposent quelques lignes de conduites dans leur laquo Concertation professionnelle sur
le traitement de lrsquoagitation de lrsquoagressiviteacute de lrsquoopposition et des troubles
psychotiques dans les deacutemences raquo publieacutees dans la Revue Geacuteriatrique en novembre
2006 (5)
- 24 -
Le traitement ne sera pas instaureacute si le symptocircme
- a une origine somatique (par exemple douleur)
- a une origine iatrogegravene
- a reacutepondu agrave des interventions non meacutedicamenteuses environnementales
theacuterapies comportementales
Le traitement sera instaureacute pour reacuteduire les symptocircmes alteacuterant la qualiteacute de vie du
patient ou mettant en peacuteril sa seacutecuriteacute ou celle de son entourage
On srsquoassurera que le patient beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique de la maladie
62 Programme HAS 2007-2010
La prescription des psychotropes dont les neuroleptiques reste donc agrave ameacuteliorer
Cette probleacutematique devient encore plus nette chez les sujets acircgeacutes
Ce constat est partageacute par de nombreux acteurs de la santeacute que ce soit les divers
retours drsquoeacutevaluation des pratiques des professionnels certains rapports comme celui
de lrsquoOPEPS en juin 2006 ou encore les patients eux-mecircmes
Crsquoest ainsi que lrsquoHAS propose un programme par deacutemarche participative
drsquo laquo ameacutelioration de la prescription des psychotropes chez le sujet acircgeacute raquo
Reprenons le communiqueacute de lrsquoHAS preacutesentant cette deacutemarche participative
laquo Ce programme preacutesenteacute officiellement le 7 novembre 2007 a pour objectif
drsquoameacuteliorer les pratiques de prescription des professionnels et lrsquousage des
meacutedicaments psychotropes par les personnes acircgeacutees en particulier dans la
deacutepression lrsquoinsomnie lrsquoanxieacuteteacute et les troubles du comportement
Pour ce faire un ensemble drsquoactions drsquoameacutelioration sont en cours de reacutealisation sur
la peacuteriode 2007-2010 Ces actions srsquoadressent agrave tous les professionnels de santeacute
libeacuteraux ou exerccedilant en eacutetablissements concerneacutes par la prescription des
psychotropes aux personnes acircgeacutees etou par la prise en charge des personnes
acircgeacutees sous traitement psychotrope les meacutedecins geacuteneacuteralistes les meacutedecins
speacutecialistes (geacuteriatres psychiatres neurologues) les pharmaciens les infirmiers les
kineacutesitheacuterapeutes etc Les patients et le grand public en particulier les personnes
acircgeacutees et leur entourage sont eacutegalement concerneacutes par ces actions
- 25 -
La HAS dans le cadre de sa mission sur lrsquoameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute
des soins a inviteacute lrsquoensemble des acteurs de santeacute (professionnels et institutionnels)
concerneacutes par le problegraveme de la prescription des psychotropes chez les personnes
acircgeacutees agrave reacutefleacutechir ensemble afin drsquoapporter une reacuteponse concregravete globale et
coordonneacutee agrave un problegraveme de santeacute identifieacute par tous depuis des deacutecennies et jugeacute
prioritaire par les pouvoirs publics Cette reacuteponse comporte diverses actions portant
sur lrsquoensemble de la prise en charge meacutedicale de la personne acircgeacutee
Pour ce faire la HAS a mis en place une deacutemarche innovante qui repose sur la
coopeacuteration et la mutualisation des compeacutetences des expeacuteriences et des actions sur
le terrain des professionnels de santeacute et des institutions sanitaires
Cette deacutemarche participative inclut
- lrsquoidentification des situations cliniques les plus pertinentes agrave lrsquoorigine de problegravemes
de prescriptions
- pour chacune de ces situations lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoexistant des succegraves et des
manques en termes de pratiques reacuteelles de recommandations et drsquoactions
drsquoameacutelioration en cours afin drsquoidentifier les besoins
- un ensemble drsquoactions pluriannuelles destineacutees agrave ameacuteliorer la prescription et la
consommation des psychotropes dont une journeacutee annuelle nationale drsquoeacutechanges
entre professionnels de santeacute (Rencontres theacutematiques de la HAS)
- la mutualisation des donneacutees permettant drsquoassurer le suivi drsquoactions significatives
au cours du programme
- la mesure de lrsquoimpact de ces actions notamment sur la dynamique professionnelle
et les niveaux de prescription et de consommation des psychotropes raquo
Deux ans apregraves le lancement de ce programme lrsquoHAS publie un premier bilan
drsquoeacutetape globalement encourageant De nombreuses actions ont eacuteteacute et sont encore
actuellement en cours Les premiers reacutesultats des eacutevaluations ont eacuteteacute publieacutes
courant 2010 ainsi que des recommandations claires et lignes de conduite quant aux
troubles du comportement du sujet acircgeacute
- 26 -
LrsquoETUDE
1 Objectif de lrsquoenquecircte
Notre enquecircte a pour objectifs lrsquoeacutetude de la prescription des neuroleptiques en
meacutedecine geacuteneacuterale et en particulier la gestion et preacutevention des effets secondaires
qursquoils soient meacutetaboliques cardiovasculaires endocriniens ou encore cognitifs
Pour cela il semble leacutegitime drsquoeacutetendre notre enquecircte agrave la prescription en geacuteneacuteral de
cette classe theacuterapeutique permettant au mieux drsquoencadrer la connaissance et la
gestion des effets indeacutesirables
2 Mateacuteriel et meacutethode
Il srsquoagit drsquoune enquecircte descriptive transversale baseacutee sur un questionnaire adresseacute agrave
des meacutedecins geacuteneacuteralistes du Val de Marne(94)
21 Le choix geacuteographique
Il a eacuteteacute deacutecideacute de choisir le deacutepartement du Val de Marne
Il srsquoagit de mon deacutepartement de reacutesidence ce choix permettait la simplification du
deacuteroulement de lrsquoeacutetude
22 Critegraveres drsquoinclusion
Les 3 critegraveres drsquoinclusion retenus eacutetaient lrsquoexercice de la meacutedecine geacuteneacuterale en
secteur libeacuteral dans le Val de Marne
- 27 -
23 Critegraveres drsquoexclusion
Les critegraveres drsquoexclusion ont eacuteteacute la pratique drsquoune autre speacutecialiteacute compleacutementaire
lrsquoobtention de compeacutetence particuliegravere en psychiatrie (capaciteacute diplocircmes
universitaires ou interuniversitaires) et lrsquoexercice en milieu hospitalier
24 Deacuteroulement de lrsquoenquecircte
Cette eacutetude srsquoest eacutechelonneacutee sur une peacuteriode allant de mars 2009 agrave janvier 2010
La premiegravere partie de ce travail a eacuteteacute lrsquoeacutelaboration du questionnaire
Il a eacuteteacute fait le choix drsquoun ensemble de questions agrave la fois ouvertes et fermeacutees dans le
but drsquoinduire le moins de reacuteponses possibles
Il srsquoagit drsquoun questionnaire court simple de remplissage rapide
Ce dernier a eacuteteacute laquo testeacute raquo apregraves avoir eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents maicirctres de stage de la
faculteacute de meacutedecine de Paris XII afin drsquoen apporter les modifications utiles
Une fois corrigeacute le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents meacutedecins geacuteneacuteralistes du
Val de Marne
La population cibleacutee a eacuteteacute tireacutee au sort agrave partir des pages jaunes internet
La meacutethode drsquoapproche a eacuteteacute standardiseacutee Les meacutedecins geacuteneacuteralistes ont au
preacutealable eacuteteacute contacteacutes par teacuteleacutephone afin drsquoobtenir lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude
et de fixer un rendez-vous
Il a eacuteteacute deacutecideacute de rencontrer directement les meacutedecins geacuteneacuteralistes inteacuteresseacutes
Lrsquoenvoi du questionnaire nous semblait plus simple et rapide mais moins fiable
Je me suis ainsi rendu dans les cabinets afin de recueillir les reacuteponses
Lrsquoensemble des reacutesultats a eacuteteacute consigneacute dans un tableau Excel et a eacuteteacute traiteacute de
faccedilon manuelle
- 28 -
25 Le questionnaire
Il comporte 24 questions dont 7 ouvertes et a eacuteteacute diviseacute en 5 parties
- Critegraveres drsquoinclusions
- Morphologie de notre population srsquointeacuteressant au mode drsquoexercice aux
caracteacuteristiques deacutemographiques ainsi qursquoagrave lrsquoeacutequipement du cabinet
- Habitudes de prescription et de gestion de la population psychiatrique en
se basant sur la Classification Internationale des Maladies (CIM-10)
- Habitudes drsquoinstauration theacuterapeutique avec les choix preacutefeacuterentiels et les
mesures prises avant la prescription du traitement
- Habitudes de surveillance et gestion des risques de prescription
3 Reacutesultats
31Caracteacuteristiques de la population
300 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute contacteacutes apregraves tirage au sort
311Inclusion dans lrsquoeacutetude
Sur cet ensemble
-109 ont accepteacute de me recevoir afin de reacutepondre au questionnaire
Lrsquoensemble des reacuteponses ont eacuteteacute reacutecolteacutees lors des entretiens les 109
questionnaires ont donc eacuteteacute exploitables
-154 nrsquoont pas pu ecirctre interrogeacutes dont
-47 nrsquoeacutetant pas joignable apregraves 3 tentatives
-107 par refus (direct ou laquo barrage raquo par le secreacutetariat)
-37 reacutepondaient aux critegraveres drsquoexclusion
-6 avaient des compeacutetences psychiatriques particuliegraveres
-31 exerccedilaient une activiteacute meacutedicale compleacutementaire
- 29 -
312 Sexe
109 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont participeacute agrave lrsquoenquecircte 41 femmes (38) et 68
hommes (62) (Graphique 1)
Graphique 1 Reacutepartition du sexe des meacutedecins participants
(Uniteacutes exprimeacutees en nombre absolu de meacutedecins)
313 Moyenne drsquoacircge
La moyenne drsquoacircge de notre population tout sexe confondu est 403 et srsquoeacutechelonne
de 29 agrave 59 ans
La moyenne drsquoage des femmes est de 357 et celle des hommes est de 428
314 Mode drsquoexercice
70 des meacutedecins interrogeacutes travaillent en cabinet de groupe soit 64
39 exercent en cabinet de faccedilon isoleacutee soit 36
81 des meacutedecins sont titulaires (74) contre 28 remplaccedilants (26)
315 Ancienneteacute
La moyenne drsquoanneacutee drsquoexercice pour notre population est de 105 ans
316 Formation
39 sont adheacuterents agrave une socieacuteteacute de formation meacutedicale continue
21 meacutedecins pensent avoir reccedilu au cours de leur cursus une formation quant agrave
lrsquousage des neuroleptiques soit 19 (Graphique 2)
68
41
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Homme Femme
- 30 -
Graphique 2 Formation aux neuroleptiques des participants
(Uniteacutes exprimeacutees en de la population eacutetudieacutees)
Parmi ceux eacutetant inscrits dans une association de FMC 26 ont reccedilu une formation
agrave lrsquousage des neuroleptiques contre 17 chez les non-inscrits
317 Equipement du cabinet
44 des meacutedecins possegravedent un ECG au cabinet soit 40
53 des meacutedecins interrogeacutes disposent drsquoune forme injectable de neuroleptique au
cabinet soit 48
32 Habitudes de prescription
321 Les geacuteneacuteralistes prescrivent-ils des neuroleptiques
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoenquecircte
100 ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques 101 reconnaissent en prescrire parfois
(92) et 8 en prescriraient souvent (8)
7 des meacutedecins en revanche avouent ne jamais reacutealiser de prescription initiale soit
6
19
81
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Formation Pas de formation
Formation
Pas de formation
- 31 -
322 Quelles classes theacuterapeutiques sont prescrites
La risperdone a deacutejagrave eacuteteacute prescrite par 61 des meacutedecins interrogeacutes (Graphique 3)
0
10
20
30
40
50
60
70Risperdal
Haldol
Tercian
Tiapridal
Zyprexa
Abilify
Solian
Loxapac
Nozinan
Largactil
Leponex
Orap
Fluenxol
Neuleptil
Graphique 3 Diffeacuterents neuroleptiques prescrits en meacutedecine geacuteneacuterale
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque neuroleptique)
323 Pour quelle population les neuroleptiques sont-ils prescrits
A domicile
78 des meacutedecins prescrivent des neuroleptiques pour les 18-65 ans
Aucune prescription nrsquoest faite pour les patients mineurs
47 des meacutedecins prescrivent pour les 65-75 ans 44 pour les 75-85 ans et 25
pour les sujets acircgeacutes de plus de 85 ans (Graphique 4)
Graphique 4 Prescription des neuroleptiques agrave domicile
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
0102030405060708090
A domicile
- 32 -
En institution
3 des meacutedecins prescrivent pour les patients mineurs 14 pour les 18-65 ans
36 pour les 65-75 ans 50 pour les 75-85 ans et 39 pour les sujets acircgeacutes de plus
de 85 ans (Graphique 5)
Graphique 5 Prescription des neuroleptiques en institution
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
324 Quelles sont les indications de prescription
Les troubles schizophreacuteniques repreacutesentent lrsquoindication la plus freacutequemment citeacutee
pour la prescription des neuroleptiques (85)
Viennent ensuite les troubles mentaux drsquoorigine organique (64) les troubles du
comportement et de la personnaliteacute (59) les troubles secondaires agrave la
consommation de psychotropes les troubles de lrsquohumeur (51) les troubles
neacutevrotiques (25) les douleurs chroniques (24) les retards mentaux (10) les
troubles du comportement de lrsquoenfance et de lrsquoadolescence (7) ainsi que les
troubles du deacuteveloppement (5) (Graphique 6)
0
20
40
60
Enfantsadolescents 18-65 ans 65-75 ans 75-85 ans Plus de 85 ans
En institution
- 33 -
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
F00-
09
F10-
19
F20-
29
F30-
39
F40-
49
F60-
69
F70-
79
F80-
89
F90-
99
R52
Graphique 6 Indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Annexe 6 pour CIM-10
(Uniteacutes exprimeacutees en des indications citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
325 Des alternatives sont-elles proposeacutees (Graphique 7)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
-27 ne proposent pas drsquoalternative (25)
-22 prescrivent un carbamate (Equanil) soit 20
-15 proposent une prise en charge psychologique (en institution) soit 14
-15 prescrivent des benzodiazeacutepines soit 14
-7 proposent une prescription drsquoinhibiteur de la cholinesteacuterase soit 65
-13 prescrivent des antideacutepresseur soit 115
-5 prescrivent des antiH1 seacutedatifs soit 45
-5 ont recours agrave une contention de leur patient soit 45
- 34 -
0 5 10 15 20 25 30
Pas dalternative
Carbamate
Psychotheacuterapie
Benzodiazeacutepine
Antideacutepresseur
Anticholinesteacuterasique
Contention
AntiH1 seacutedatifs
Graphique 7 Alternatives agrave la prescription de neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des alternatives citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
326 Plusieurs neuroleptiques sont-ils prescrits en association (Graphique 8)
Chez les meacutedecins interrogeacutes
-79 ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association soit 733
-30 peuvent prescrire plusieurs neuroleptiques en association soit 267 dont
26 (86) uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre
Pas dassociation
Association suravis
Association sansavis
Graphique 8 Associations meacutedicamenteuses de neuroleptiques
- 35 -
327 Quelles classes meacutedicamenteuses sont prescrites en association
(Graphique 9)
-16 (146) ne prescrivent pas drsquoautres meacutedicaments psychotropes en association
aux neuroleptiques
-Parmi les 93 (854) qui prescrivent en association des psychotropes 22 le font
uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre soit 236
1622
71
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pas dassociation auxpsychotropes
Associations auxpsychotrope sur avis
Associations sans avis
Pas dassociation aux psychotropes
Associations aux psychotrope suravis
Associations sans avis
Graphique 9 Associations drsquoautres psychotropes aux neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en valeur absolue des meacutedecins interrogeacutes)
33 Instauration drsquoun traitement par neuroleptique
331Bilan initial (Graphique 10)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes 14 nrsquoeffectuent aucun bilan
Parmi les 86 de prescripteurs de bilan initial 6 calculent lrsquoIMC 18 reacutealise un
ECG preacute-theacuterapeutique 6 reacutealisent une imagerie ceacutereacutebrale 42 prescrivent un
bilan biologique et aucun ne prescrit un EEG
Et sur lrsquoensemble des bilans biologiques prescrits nous retrouvons
-Bilan de la fonction reacutenale dans 25
-Bilan heacutepatique dans 22
- 36 -
-Ionogramme sanguin dans 6
-Bilan lipidique dans 9
-Bilan glucidique dans 19
-Bilan thyroiumldien dans 3
-Dosage des BHCG dans 3
-Dosage des CPK dans 3
0 10 20 30 40 50
Rien
IMC
Biologie
ECG
Imagerie
Graphique 10 Bilans preacutetheacuterapeutiques prescrits par les meacutedecins geacuteneacuteralistes
(Uniteacutes exprimeacutees en des bilans reacutealiseacutes par les meacutedecins interrogeacutes)
332 Quelle surveillance apregraves lrsquoinstauration du traitement
(Graphique 11)
32des meacutedecins recherchent systeacutematiquement des effets secondaires
neurologiques (principalement la recherche de syndrome extrapyramidal)
26 prescrivent une surveillance biologique dite laquo standard raquo fonction reacutenale bilan
heacutepatique numeacuteration et formule sanguine
115 reacutealisent systeacutematiquement un ECG
9 surveillent la prise de poids avec eacutevaluation de lrsquoIMC
9 recherchent des troubles lipidiques ou glyceacutemiques
7 recherchent des effets secondaires cognitifs
- 37 -
Graphique 11 Surveillance apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
333 Dans quels deacutelais sont reacuteeacutevalueacutes les patients
42 des meacutedecins interrogeacutes revoient leurs patients 15 jours apregraves lrsquoinstauration
drsquoun traitement par neuroleptiques
Ils sont 36 agrave les revoir degraves la premiegravere semaine 15 au bout drsquoun mois 5 agrave
partir du second mois de traitement et 2 apregraves 2 mois (Graphique 12)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 semaine 2 semaines 1 mois 2 mois gt 2 mois
Graphique 12 deacutelai de reacuteeacutevaluation des patients apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptique
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
0 5 10 15 20 25 30 35
Syndrome parkinsonnien
Biologie
ECG
IMC
Syndrome meacutetabolique
Cognition
- 38 -
334 Conseils donneacutes aux patients
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
- 9 ne donnent pas de consigne particuliegravere lors du deacutebut de traitement
- Dans les 91 donnant des conseils nous retrouvons
- 100 drsquoabsence de conseils dieacuteteacutetiques
- 15 donnent des informations sur la survenue drsquoeffets neurologiques
- 10 deacuteconseillant la conduite automobile
- 6 deacuteconseillant la consommation drsquoalcool
- 7 recommandant de consulter si apparition drsquoun eacutetat feacutebrile ou
survenue drsquoun malaise
34 Effets secondaires des neuroleptiques
341 Avantages des neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les meacutedecins interrogeacutes 87 reconnaissent des avantages aux
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les 13 restant 75 avouent ne pas bien connaicirctre cette classe
meacutedicamenteuse tandis que 25 pensent que les neuroleptiques atypiques ne
repreacutesentent aucun avantage
41 pensent que les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration apportent une meilleure
toleacuterance clinique sans preacutecision
35 leur allegraveguent moins drsquoeffets secondaires principalement neurologiques
6 les trouvent plus efficaces sans preacutecision et 3 les trouvent plus simples agrave
utiliser que les neuroleptiques dits laquo traditionnels raquo
(Graphique 13)
- 39 -
0 10 20 30 40 50
Meilleur toleacuterance
Moins deffet indeacutesirable
Ne sait pas
Plus efficace
Pas davantage
Plus simple dutilisation
Graphique 13 Avantages connus aux neuroleptiques dits laquo atypiques raquo
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
342 Quels effets secondaires connaissez-vous
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoeacutetude nous retrouvons parmi les
effets indeacutesirables citeacutes
Les effets neurologiques dans 73 le syndrome malin et les troubles
anticholinergiques dans 26 les effets cardiaques meacutetaboliques ainsi que la prise
de poids dans 19 les troubles cognitifs ainsi que la somnolence dans 19 les
perturbations de la reacutegulation glyceacutemique dans 9 les effets endocriniens dans 7
et une augmentation de la mortaliteacute dans 2 (Graphique 14)
Neurologique (73)
Cardiologique (19)
Meacutetabolique (19)
Poids (19)
Syndrome malin (26)
Cognition (19)
Diabegravete (7)
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes pour chaque effet indeacutesirable)
- 40 -
343 Prise en charge des effets extrapyramidaux
(Graphique 15)
La prise en charge des syndromes parkinsoniens sous neuroleptique a eacuteteacute proposeacutee
dans
- 85 des cas avec lrsquoutilisation de correcteurs
- 9 des cas avec la diminution des doses
- 2 des cas par la prescription drsquoantispastique type Lioresal
- 2 des cas par lrsquoarrecirct du neuroleptique
- 2 des cas par un transfert dans un service drsquourgence
Correcteurs
(85)
Diminution des
doses (9)
Antispastiques
(2)
Arrecirct du
traitement (2)
Urgences (2)
Graphique 15 gestion des effets parkinsoniens des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
344 Prescription des correcteurs
100 des meacutedecins interrogeacutes ne prescrivent pas de correcteur systeacutematiquement
en association avec un neuroleptique
- 41 -
4 Discussion des reacutesultats de lrsquoeacutetude
Notre eacutetude se base sur plusieurs constats
La psychiatrie repreacutesente une large proportion des consultations en meacutedecine
geacuteneacuterale Le meacutedecin de famille repreacutesente le premier recours
Les prescriptions theacuterapeutiques qui en deacutecoulent sont donc nombreuses
Les neuroleptiques constituent une large gamme meacutedicamenteuse aux effets
indeacutesirables souvent meacuteconnus et aux effets secondaires mal maicirctriseacutes
A ce jour je nrsquoai pas connaissance drsquoeacutetudes eacutevaluant cette prescription en meacutedecine
geacuteneacuterale
Il nous a donc sembleacute judicieux drsquoen eacutevaluer les pratiques
Notre questionnaire srsquoarticulait sur 3 grands axes le morphotype de la population
les habitus de prescription ainsi que la connaissance et la maicirctrise des effets
indeacutesirables des neuroleptiques
Nous allons donc reprendre ici point par point les reacutesultats afin drsquoen tirer la
conclusion de notre eacutetude
41 La meacutethode
411 Le choix de lrsquoeacutetude
Nous avons deacutecideacute drsquoentreprendre une eacutetude descriptive transversale ou encore
laquo enquecircte drsquoopinion raquo
Ce genre drsquoeacutetude reste le plus facilement reacutealisable avec un eacutechantillon correct
malgreacute un apport statistique moindre par rapport agrave drsquoautres meacutethodologies
Une revue de dossier est peu applicable et reacutealisable dans ce contexte Il est en effet
difficile de revoir agrave posteriori les dossiers dans les cabinets de praticiens que nous ne
connaissons pas
Il a donc eacuteteacute pris comme deacutecision de reacutealiser un questionnaire afin de le soumettre
aux meacutedecins geacuteneacuteralistes
- 42 -
Les critegraveres drsquoexclusions ont eacuteteacute choisis de faccedilon agrave eacutecarter les meacutedecins geacuteneacuteralistes
ayant des connaissances ou une formation particuliegravere en psychiatrie Ces derniers
ont eacuteteacute peu nombreux
412 Le questionnaire
4121 La reacutealisation du questionnaire
Lrsquoobjectif principal eacutetait de reacutealiser un questionnaire court simple et compreacutehensible
Tous les sujets nrsquoont pu y ecirctre de ce fait abordeacutes Il a donc eacuteteacute deacutecideacute de lrsquoarticuler
autour des trois axes susciteacutes
Un laquo preacute-questionnaire raquo a eacuteteacute reacutealiseacute afin de reacutealiser un test de faisabiliteacute Celui-ci a
eacuteteacute soumis agrave diffeacuterents maicirctres de stages de la faculteacute de meacutedecine Paris XII ainsi
qursquoau responsable des thegraveses afin de recueillir leurs remarques et conseils
Le preacute questionnaire a donc eacuteteacute corrigeacute et finaliseacute pour aboutir au support actuel de
notre eacutetude
4122 Le recueil des reacuteponses
Le recueil des reacuteponses a eacuteteacute standardiseacute pour lrsquoensemble des participants
Un premier contact a eacuteteacute pris avec les meacutedecins seacutelectionneacutes et ce par teacuteleacutephone
Le mecircme discours simple a eacuteteacute employeacute afin drsquoobtenir ou non leur accord
Il leur a eacuteteacute demandeacute srsquoils accepteraient de me recevoir pour reacutepondre au
questionnaire et participer agrave la reacutealisation de ma thegravese
Nous avons obtenu un taux de reacuteponse positive de 36 ce qui est concordant avec
ce genre drsquoeacutetude
Crsquoest par cette standardisation et le fait de recueillir directement les reacuteponses que la
meacutethode me semble judicieuse et plus proche des pratiques quotidiennes
Le fait drsquoenvoyer le questionnaire (questionnaire en ligne voie postale hellip) diminue la
pertinence des reacuteponses
- 43 -
413 Notre eacutechantillon
4131 Le choix geacuteographique
Jrsquoai choisi comme lieu drsquoinvestigation le deacutepartement du val de Marne
Il srsquoagit de mon lieu de reacutesidence ce choix a donc permis de simplifier le recueil des
reacuteponses agrave la rencontre des meacutedecins
Avec une population totale de 1 310 876 habitants en 2008 le deacutepartement se place
au 10egraveme rang national En 2006 256 de la population avaient moins de 20 ans
571 avaient de 20 agrave 59 ans et 17 avaient 60 ans ou plus
La densiteacute meacutedicale des geacuteneacuteralistes du Val de Marne se situe discregravetement au
dessus de la moyenne nationale avec 177 contre152 meacutedecins geacuteneacuteralistes pour
100000 habitants
Fait important nous notons en revanche uniquement 13 psychiatres pour 100000
habitants ce qui souligne le rocircle majeur de la meacutedecine geacuteneacuterale dans la prise en
charge de la psychiatrie ambulatoire
Le Val de Marne nrsquoeacutechappe pas agrave la feacuteminisation du corps meacutedical puisqursquoil recense
47 de femme chez les meacutedecins geacuteneacuteralistes contre 39 pour la moyenne
nationale
La moyenne drsquoage des meacutedecins est similaire aux chiffres nationaux avec 49 ans
Crsquoest en cela que ce choix mrsquoa paru inteacuteressant
4132 La population eacutetudieacutee
Les praticiens ont donc eacuteteacute tireacutes au sort au sein de la liste espeacutereacutee exhaustive des
pages jaunes internet comportant 889 meacutedecins geacuteneacuteralistes
La repreacutesentativiteacute de notre eacutechantillon a donc pu ecirctre assureacutee par cette
randomisation
Lrsquoeacutechantillon reste de taille modeste mais cela mrsquoa permis drsquoaller directement agrave la
rencontre des praticiens et de les sensibiliser aux questions que soulegraveve la thegravese
Les meacutedecins acceptant de reacutepondre au questionnaire se sont montreacutes dans la plus
grande majoriteacute agrave lrsquoeacutecoute et inteacuteresseacutes par lrsquointeacuterecirct que jrsquoai pu porter agrave leur pratique
Notre moyenne drsquoacircge de 403 ans est en dessous de la moyenne nationale et le
pourcentage de meacutedecins masculins plus eacuteleveacute
- 44 -
42 Reacutesultats
421 Equipement du cabinet
Dans notre eacutetude 40 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes possegravede un ECG
Des eacutetudes et thegraveses reacutecentes suggeacuteraient des taux de possession variant de 35 agrave
50 (14)(24) Ce taux est bien eacutevidemment insuffisant
Comme nous avons pu le voir lrsquoinstauration drsquoun traitement par neuroleptique est
difficilement concevable sans ECG preacutealable avec mesure de lrsquoespace QT
Uniquement avec cela nous pouvons conclure que 60 des meacutedecins prescrivent
leur neuroleptique en prenant un risque dit cardiaque
Fait important eacutegalement 48 des geacuteneacuteralistes possegravedent une forme injectable dite
drsquourgence dans leur cabinet (Loxapine dans la plus grande majoriteacute des cas) Ce
choix me semble licite dans le cadre drsquoun exercice isoleacute et doit faire partie des choix
de meacutedicaments drsquourgence
422 Habitudes de prescription
La totaliteacute des meacutedecins interrogeacutes ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques le plus
souvent laquo parfois raquo (92) Une faible proportion (6) ne les prescrit jamais en
instauration theacuterapeutique et demande un avis psychiatrique
Ce domaine ne sort pas des recommandations en particulier dans les psychoses ougrave
les neuroleptiques doivent ecirctre prescrits le plus preacutecocement possible A nuancer
toutefois par la difficulteacute seacutemiologique psychiatrique neacutecessitant une pratique
quotidienne afin de proposer des diagnostics exacts avec des theacuterapeutiques
adapteacutees
Nous avons pu voir eacutegalement que le neuroleptique le plus freacutequemment prescrit
reste la Risperdone Proportion eacuteleveacutee probablement par le fait qursquoil srsquoagit du
neuroleptique atypique drsquoutilisation courante avec lrsquoautorisation de mise sur le
marcheacute la plus ancienne et qursquoil garde une image plutocirct positive ce qui nrsquoest pas le
cas de lrsquoOlanzapine
Les moleacutecules plus reacutecemment mises sur le marcheacute comme lrsquoAripriprazole restent
moins prescrites probablement par la neacutecessiteacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes agrave avoir
plus de recul sur les nouvelles moleacutecules
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
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18) Meyer JM Koro CE The effects of antipsychotic therapy on serum lipids a
comprehensive review Schizophr Res 2004 Sep 170(1)1-17
19) Office Parlementaire drsquoeacutevaluation des politiques de santeacute Rapport sur le bon
usage des meacutedicaments psychotropes 22 juin
2006Disponible httpwwwassemblee-nationalefr12rap-offi3187asp
20) Reacutefeacuterences meacutedicales opposables prescription des neuroleptiques
Disponible httpwwwupmlfrrmohtm
21) Rosenheck RAOutcomes costs and policy caution A commentary on the
Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS
1)Arch Gen Psychiatry2006 Oct 63(10)1074-6
22) Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic
drug treatment for dementia Meta-analysis of randomized placebo-controlled
trials JAMA 20052941934-43
23) Sernyak MJ Leslie DL Alarcon RD Losonczy MF Rosenheck R Am J
Psychiatry2002 Apr159(4)561-6
24) Toullec-Petit C Le mateacuteriel du cabinet du meacutedecin geacuteneacuteraliste et son
utilisation Enquecircte aupregraves de 100 geacuteneacuteralistes dans le deacutepartement des
Yvelines Thegravese Meacutedecine Paris-Ouest 1998-7
25) Troubles graves du rythme ventriculaire morts subites et neuroleptiques Rev
Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 17 -
terme dans les psychoses schizophreacuteniques Briegravevement les principales
recommandations eacutetaient que le traitement neuroleptique devait ecirctre le plus preacutecoce
possible continu et maintenu au long cours sans interruption (au moins deux ans
pour un premier eacutepisode au moins cinq ans apregraves une phase de stabilisation) que
les associations de neuroleptiques devaient ecirctre eacuteviteacutees ainsi que la co-prescription
systeacutematique de correcteurs anticholinergiques Leacutevaluation de limpact de cette
confeacuterence de consensus sur les pratiques de prescription a mis en eacutevidence une
discregravete augmentation de la prescription de neuroleptiques en monotheacuterapie
passant de 511 des traitements avant la confeacuterence (1993) agrave 564 trois ans
apregraves celle-ci (1996) En revanche contrairement agrave la recommandation eacutemise la co-
prescription des correcteurs anticholinergiques a augmenteacute passant de 482 des
prescriptions en 1993 agrave 543 en 1996
La deuxiegraveme confeacuterence de consensus (10) eacutegalement reacutealiseacutee sous leacutegide de la
FFP a porteacute sur les schizophreacutenies deacutebutantes Les recommandations concernant
les traitements pharmacologiques sont lagrave encore la preacutecociteacute du traitement le choix
en premiegravere intention dantipsychotiques de seconde geacuteneacuteration recherche de la
dose minimale efficace si possible en monotheacuterapie et par voie orale Lutilisation de
thymoreacutegulateurs comme appoint ou alternative doit ecirctre envisageacutee laquo en preacutesence
dun eacutepisode psychotique aigu agrave tonaliteacute thymique raquo Dans une eacutetude reacutealiseacutee sur
une cohorte bordelaise de sujets hospitaliseacutes pour la premiegravere fois pour un eacutepisode
psychotique mecircme si la recommandation preacuteconisant lusage en premiegravere intention
des nouvelles moleacutecules antipsychotiques eacutetait globalement respecteacutee les co-
prescriptions de neuroleptiques et danticholinergiques restaient freacutequentes
42 RMO laquo Prescription des neuroleptiques raquo(19)
1 Il ny a pas lieu dadministrer dembleacutee agrave titre preacuteventif des correcteurs
anticholinergiques lors de la mise en route dun traitement neuroleptique sauf chez
les malades agrave risques (personnes acircgeacutees anteacuteceacutedents de syndrome parkinsonien)
2 Il ny a pas lieu du fait des dangers potentiels (augmentation du risque des effets
secondaires atropiniques) dassocier deux correcteurs anticholinergiques
3 Il ny a pas lieu dans le traitement dentretien de la psychose dassocier deux
neuroleptiques mecircme sils sont agrave polariteacute distincte sauf si leur prescription est
argumenteacutee et peacuteriodiquement reacuteeacutevalueacutee
- 18 -
En juin 2007 lrsquoHAS propose eacutegalement une liste drsquoexamens cliniques et para
cliniques recommandeacutes lors de lrsquoinstauration et le suivi des patients sous
neuroleptiques Nous nrsquoy trouvons cependant pas de conduite agrave tenir deacutetailleacutee
Le reacutefeacuterentiel EMC (8) de psychiatrie propose un scheacutema tregraves syntheacutetique et
pratique
5 La psychiatrie en meacutedecine geacuteneacuterale
51 Aspect geacuteneacuteraux
La France est lrsquoun des pays europeacuteens le plus consommateur de psychotropes ce
qui vaut pour les neuroleptiques 25 millions de boicirctes vendues chaque anneacutee Cette
tregraves importante population concerneacutee fait du meacutedecin geacuteneacuteraliste un pivot central
dans la prescription et le suivi de ces patients En effet les meacutedecins geacuteneacuteralistes
sont agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des ordonnances de neuroleptiques (66) ce qui
repreacutesente 6 de leur prescription
Les patients attendent des compeacutetences psychiatriques de leur meacutedecin de famille
52 La preacutevalence des troubles psychiatriques en meacutedecine geacuteneacuterale
Elle varie selon les eacutetudes de 34 agrave 54 dans les pays occidentaux
Les troubles mentaux repreacutesentent en France 129 de lrsquoactiviteacute du meacutedecin
geacuteneacuteraliste
Les troubles psychiatriques les plus freacutequents en meacutedecine geacuteneacuterale sont la
deacutepression majeure (55 ) les dysfonctions de la famille et du couple (25 ) les
troubles de la personnaliteacute (21 ) les addictions (16 ) les troubles anxieux
geacuteneacuteraliseacutes (15 ) et les troubles phobiques (15 ) Suivent les abus sexuels (10
) la schizophreacutenie (9 ) les troubles bipolaires (8 ) les troubles alimentaires (7
) les troubles obsessionnels compulsifs (6 )
53 Les motifs de recours au psychiatre par le geacuteneacuteraliste
Ils sont lieacutes
- au traitement augmentation ou arrecirct prescription drsquoantipsychotiques ou
drsquoantideacutepresseurs
- 19 -
- agrave la psychotheacuterapie impasses psychotheacuterapeutiques theacuterapies cognitivo-
comportementalistes pour anxieacuteteacute personnaliteacutes borderline traitements
antideacutepresseurs reacutesistants
- au geacuteneacuteraliste lui-mecircme contre transfert manque de confiance en soi
neacutecessiteacutes meacutedico-leacutegales
- aux situations drsquourgence ou de crise
54 Abord financier
Une eacutetude reacutealiseacutee par lrsquoAssurance Maladie (18) dresse un portrait des personnes
qui se sont fait rembourser des psychotropes
En 2002 le reacutegime geacuteneacuteral de lrsquoassurance maladie a rembourseacute environ 15 millions
de boites de neuroleptiques soit une deacutepense totale de 220 millions drsquoeuros
Pregraves de 25 de la population proteacutegeacutee par le reacutegime geacuteneacuteral avait beacuteneacuteficieacute au
moins une fois du remboursement drsquoune prescription de psychotropes
27 de la population a eu recours agrave une prescription de neuroleptiques
Drsquoune faccedilon geacuteneacuterale la preacutevalence et la freacutequence des remboursements des
psychotropes augmentent avec lrsquoacircge Elles sont eacutegalement beaucoup plus
importantes pour les femmes que pour les hommes chez les plus de 70 ans 55
des femmes et 33 des hommes Cette progression aussi importante de la
consommation avec lrsquoacircge est une donneacutee reacutecente
11 de la population sous protection juridique sont des utilisateurs reacuteguliers de
psychotropes (plus de 4 remboursements par an)
La majoriteacute des personnes (64) auxquelles sont rembourseacutes des psychotropes
paie le ticket modeacuterateur Les personnes souffrant drsquoune affection de longue dureacutee
les personnes invalides et dans une moindre mesure les personnes beacuteneacuteficiaires de
la CMU compleacutementaire repreacutesentent environ 36 des consommateurs Au total
les ordonnances rembourseacutees de psychotropes sont effectueacutees dans 90 des cas
par un meacutedecin geacuteneacuteraliste
Toutes ces donneacutees font donc du meacutedecin geacuteneacuteraliste un acteur privileacutegieacute dans les
prises en charge psychiatriques drsquoougrave la neacutecessiteacute de prescriptions justifieacutees et
connues tant pour limiter les risques iatrogeacuteniques que pour assurer une bonne
maicirctrise des deacutepenses de santeacute
- 20 -
55 Prescriptions des meacutedecins geacuteneacuteralistes versus psychiatres
Une seule eacutetude (18) publieacutee eacutevaluant lusage des antipsychotiques a eacuteteacute conduite
sur un eacutechantillon repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale en France Un eacutechantillon
de 500 ordonnances incluant la rispeacuteridone rembourseacutees agrave partir du 1er janvier 2001
a eacuteteacute seacutelectionneacute agrave partir de la base de donneacutees de la CNAM-TS (Caisse Nationale
dAssurance Maladie des Travailleurs Salarieacutes) en Aquitaine Il sagissait dune eacutetude
transversale sans recueil de donneacutees sur le deacutebut de la prescription de rispeacuteridone
donc leacutechantillon inclut agrave la fois les prescriptions preacutevalentes (renouvellement) et
incidentes (initiation de traitement) Les donneacutees enregistreacutees par lassurance
maladie ne permettent pas de connaicirctre la posologie (qui peut uniquement ecirctre
estimeacutee par le nombre de boites deacutelivreacutees par uniteacute de temps) et le diagnostic Cette
eacutetude montre que lantipsychotique est tregraves souvent prescrit en association avec un
antideacutepresseur (428 ) en particulier de type ISRS alors quaucune eacutetude na
eacutevalueacute linteacuterecirct ou les risques de ce type dassociation La co-prescription avec un
meacutedicament anticholinergique visant agrave reacuteduire les effets secondaires neurologiques
(extrapyramidaux) est eacutegalement freacutequente (22 ) y compris chez des patients
traiteacutes avec des doses faibles ou modeacutereacutees alors quun des arguments pour justifier
la prescription de ces nouvelles moleacutecules est la rareteacute des effets secondaires
extrapyramidaux Le reacutesultat le plus notable de cette eacutetude est de montrer que la
majoriteacute des neuroleptiques sont prescrits par les geacuteneacuteralistes (64 ) alors que les
indications principales de ce traitement sont les troubles psychotiques peu pris en
charge en meacutedecine geacuteneacuterale Les geacuteneacuteralistes prescrivent des doses de rispeacuteridone
plus eacuteleveacutees en moyenne que les psychiatres (geacuteneacuteraliste 1423 mg par
ordonnance contre 1354 mg pour les psychiatres correspondant agrave des doses
moyennes journaliegraveres de 46 vs 44 mg)
56 Meacutedecine geacuteneacuterale et neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
En labsence deacutetudes anteacuterieures comparables il nest pas possible deacutetablir si les
pratiques de prescription des neuroleptiquesantipsychotiques par les meacutedecins
geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute modifieacutees par lintroduction de ces nouvelles moleacutecules Des
eacutetudes eacutevaluant leacutevolution des prescriptions des antipsychotiques en meacutedecine
geacuteneacuterale conduites au Royaume-Uni suggegraverent toutefois lexistence dune telle
tendance (18) Une premiegravere eacutetude a porteacute sur les prescriptions des antipsychotiques
de 2egraveme geacuteneacuteration en meacutedecine geacuteneacuterale dans 13 laquo Health Authorities raquo de la reacutegion
- 21 -
des West Midlands sur la peacuteriode 1996-2001 Cette eacutetude montre que les
prescriptions (eacutevalueacutees par la dose quotidienne standardiseacutee ou Defined Daily Dose)
ont augmenteacute de 500 pendant cette peacuteriode alors que celle des neuroleptiques
conventionnels diminuait de 24 Cette eacutetude ne permet toutefois pas deacutevaluer la
proportion de sujets exposeacutes agrave ces produits Une autre eacutetude plus deacutetailleacutee a eacuteteacute
conduite au Royaume-Uni agrave partir des donneacutees collecteacutees dans la General Practice
Research Database portant sur les prescriptions de 270 cabinets meacutedicaux de
meacutedecine geacuteneacuterale Tous les patients acircgeacutes de 10 agrave 99 ans avec au moins une
prescription de neuroleptiquesantipsychotiques pendant la peacuteriode 1991-2000 ont
eacuteteacute identifieacutes La proportion annuelle de sujets usagers de
neuroleptiquesantipsychotiques a augmenteacute de 105 agrave 122 pour mille au cours de
cette peacuteriode (soit 16 daugmentation) essentiellement du fait de laugmentation
de la dureacutee de prescription le nombre de nouveaux usagers restant relativement
stable Les prescriptions dolanzapine et de rispeacuteridone les deux antipsychotiques de
2egraveme geacuteneacuteration alors commercialiseacutes ont augmenteacute de maniegravere continue au cours
de la peacuteriode De maniegravere notable moins de 10 des sujets chez qui un traitement
neuroleptiqueantipsychotique eacutetait initieacute souffraient de troubles psychotiques les
indications les plus freacutequentes (50 ) eacutetant les troubles deacutepressifs et anxieux suivis
des deacutemences
6 Particulariteacute du sujet acircgeacute
61 Geacuteneacuteraliteacutes
Selon lrsquoHAS le meacutedecin geacuteneacuteraliste est le principal prescripteur chez les sujets acircgeacutes
qui sont sujets agrave de nombreux seacutejours en eacutetablissement de santeacute Plusieurs
modaliteacutes de prescription sub-optimales chez le sujet acircgeacute sont aujourdhui rapporteacutees
lexcegraves de traitements (laquo overuse raquo) la prescription inapproprieacutee (laquo misuse raquo) et
linsuffisance de traitement (laquo underuse raquo) De plus lrsquoiatrogeacutenie meacutedicamenteuse a
un coucirct humain et eacuteconomique tregraves eacuteleveacute chez la personne acircgeacutee Elle serait
responsable de plus de 10 des hospitalisations chez les sujets acircgeacutes et de pregraves de
20 chez les octogeacutenaires Plusieurs eacutetudes reacutecentes montrent quune partie non
neacutegligeable de cette iatrogeacutenie grave est eacutevitable
La prescription de neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes pose de reacuteels problegravemes tant
leurs effets secondaires sont nombreux Leur recours pour soulager patients et
- 22 -
soignants lors des troubles comportementaux des deacutemences est freacutequent et sollicite
lrsquoinquieacutetude de la haute autoriteacute de santeacute franccedilaise 3 des plus de 65 ans 6 des
plus de 85 ans en consomment ainsi que 18 des patients atteints de la maladie
drsquoAlzheimer
Jusquagrave 80 des patients souffrant dune deacutemence de la maladie dAlzheimer
preacutesentent des troubles psychologiques (deacutepression anxieacuteteacute etc) ou
comportementaux (agitation agressiviteacute etc) au cours de leur maladie La prise en
charge de ces symptocircmes est difficile et neacutecessite souvent agrave cocircteacute de mesures non
pharmacologiques un traitement meacutedicamenteux Les neuroleptiques en particulier
atypiques (aripiprazole clozapine olanzapine queacutetiapine rispeacuteridone et
ziprazidone) sont souvent utiliseacutes dans cette indication
62 Meacuteta analyse
Pourtant une revue systeacutematique reacutecente concluait que les preuves supportant
lutilisation de neuroleptiques atypiques plutocirct quusuels (par exemple halopeacuteridol)
eacutetaient modestes tandis que diverses instances eacutemettaient une mise en garde
concernant un risque accru daccident vasculaire ceacutereacutebral associeacute agrave la prise de
rispeacuteridone et dolanzapine Deux eacutetudes ajoutent des doutes suppleacutementaires sur la
seacutecuriteacute de ces traitements dans cette indication
Une premiegravere eacutetude randomiseacutee controcircleacutee datant de 2005 (4) a compareacute lefficaciteacute
du traitement de lagitation chez des reacutesidents de long seacutejour (N = 93 acircge moyen
838 ans 796 de femmes) par neuroleptique atypique (queacutetiapine jusquagrave 50 mg 2
xj) inhibiteur de laceacutetyl-cholinesteacuterase (rivastigmine jusquagrave 6 mg 2 xj) ou placebo
pendant vingt-six semaines A six et vingt-six semaines lagitation des reacutesidents et
leurs performances cognitives eacutetaient eacutevalueacutees par des eacutechelles valideacutees Environ
89 des participants ont toleacutereacute la dose maximale preacutevue pour chaque traitement
sans diffeacuterence significative entre groupes Aux eacutevaluations de suivi il ny avait
aucune diffeacuterence significative entre les trois groupes en termes de magnitude
dameacutelioration symptomatique ou de proportion de patients ameacutelioreacutes Par contre les
performances cognitives se deacuteteacuterioraient significativement plus dans le groupe traiteacute
par queacutetiapine compareacute aux groupes traiteacutes par placebo et rivastigmine lesquels ne
diffeacuteraient pas lun de lautre
- 23 -
La deuxiegraveme eacutetude (21) une meacuteta-analyse dessais randomiseacutes controcircleacutes publieacutes et
preacutesenteacutes lors de congregraves a eacutevalueacute la surmortaliteacute lieacutee au traitement par
neuroleptiques atypiques des troubles comportementaux associeacutes aux deacutemences
Quinze eacutetudes ont eacuteteacute analyseacutees (dont neuf non publieacutees ) ayant enrocircleacute 5510
patients (acircge moyen 812 ans 70 de femmes 87 avec maladie dAlzheimer)
traiteacutes durant dix agrave douze semaines en geacuteneacuteral Au total le risque de deacutecegraves eacutetait
faiblement mais significativement augmenteacute (35 versus 23) chez les patients
traiteacutes par neuroleptique atypique compareacute au placebo On peut estimer dapregraves ces
reacutesultats quun deacutecegraves ducirc agrave lutilisation dun neuroleptique atypique survient pour cent
patients traiteacutes pendant dix agrave douze semaines En tenant compte de lefficaciteacute
modeste des neuroleptiques dans cette indication les auteurs estiment quun deacutecegraves
surviendrait pour neuf agrave vingt-cinq patients ameacutelioreacutes par ce traitement Lutilisation
dhalopeacuteridol neuroleptique laquotypiqueraquo eacutetait aussi associeacutee agrave une mortaliteacute accrue
bien que non significative (RR 21 95 IC 08-55 p = 015) Malheureusement les
causes exactes de deacutecegraves nont pu ecirctre investigueacutees dans le cadre de cette analyse
et devront ecirctre preacuteciseacutees ulteacuterieurement
Les neuroleptiques atypiques ont une efficaciteacute modeste pour traiter lagitation et les
troubles du comportement qui accompagnent leacutevolution de 60 agrave 80 des patients
souffrant dune deacutemence et pourraient ecirctre responsables dun deacutecegraves pour cent
patients traiteacutes
Ces reacutesultats soulignent limportance dune approche structureacutee de ces troubles
privileacutegiant dabord la recherche dune eacuteventuelle cause autre que la deacutemence
(delirium douleurs etc) et linstauration de mesures non pharmacologiques Un
traitement neuroleptique ne devrait ecirctre envisageacute quapregraves eacutechec de ces mesures
pour une dureacutee limiteacutee et uniquement en cas de rapport risquebeacuteneacutefice favorable
en particulier lors de manifestations mettant en danger le patient ou son entourage
63 Concertation professionnelle
Pour tenter drsquoeacuteclaircir ces difficulteacutes psychiatres et geacuteriatres se sont reacuteunis et
proposent quelques lignes de conduites dans leur laquo Concertation professionnelle sur
le traitement de lrsquoagitation de lrsquoagressiviteacute de lrsquoopposition et des troubles
psychotiques dans les deacutemences raquo publieacutees dans la Revue Geacuteriatrique en novembre
2006 (5)
- 24 -
Le traitement ne sera pas instaureacute si le symptocircme
- a une origine somatique (par exemple douleur)
- a une origine iatrogegravene
- a reacutepondu agrave des interventions non meacutedicamenteuses environnementales
theacuterapies comportementales
Le traitement sera instaureacute pour reacuteduire les symptocircmes alteacuterant la qualiteacute de vie du
patient ou mettant en peacuteril sa seacutecuriteacute ou celle de son entourage
On srsquoassurera que le patient beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique de la maladie
62 Programme HAS 2007-2010
La prescription des psychotropes dont les neuroleptiques reste donc agrave ameacuteliorer
Cette probleacutematique devient encore plus nette chez les sujets acircgeacutes
Ce constat est partageacute par de nombreux acteurs de la santeacute que ce soit les divers
retours drsquoeacutevaluation des pratiques des professionnels certains rapports comme celui
de lrsquoOPEPS en juin 2006 ou encore les patients eux-mecircmes
Crsquoest ainsi que lrsquoHAS propose un programme par deacutemarche participative
drsquo laquo ameacutelioration de la prescription des psychotropes chez le sujet acircgeacute raquo
Reprenons le communiqueacute de lrsquoHAS preacutesentant cette deacutemarche participative
laquo Ce programme preacutesenteacute officiellement le 7 novembre 2007 a pour objectif
drsquoameacuteliorer les pratiques de prescription des professionnels et lrsquousage des
meacutedicaments psychotropes par les personnes acircgeacutees en particulier dans la
deacutepression lrsquoinsomnie lrsquoanxieacuteteacute et les troubles du comportement
Pour ce faire un ensemble drsquoactions drsquoameacutelioration sont en cours de reacutealisation sur
la peacuteriode 2007-2010 Ces actions srsquoadressent agrave tous les professionnels de santeacute
libeacuteraux ou exerccedilant en eacutetablissements concerneacutes par la prescription des
psychotropes aux personnes acircgeacutees etou par la prise en charge des personnes
acircgeacutees sous traitement psychotrope les meacutedecins geacuteneacuteralistes les meacutedecins
speacutecialistes (geacuteriatres psychiatres neurologues) les pharmaciens les infirmiers les
kineacutesitheacuterapeutes etc Les patients et le grand public en particulier les personnes
acircgeacutees et leur entourage sont eacutegalement concerneacutes par ces actions
- 25 -
La HAS dans le cadre de sa mission sur lrsquoameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute
des soins a inviteacute lrsquoensemble des acteurs de santeacute (professionnels et institutionnels)
concerneacutes par le problegraveme de la prescription des psychotropes chez les personnes
acircgeacutees agrave reacutefleacutechir ensemble afin drsquoapporter une reacuteponse concregravete globale et
coordonneacutee agrave un problegraveme de santeacute identifieacute par tous depuis des deacutecennies et jugeacute
prioritaire par les pouvoirs publics Cette reacuteponse comporte diverses actions portant
sur lrsquoensemble de la prise en charge meacutedicale de la personne acircgeacutee
Pour ce faire la HAS a mis en place une deacutemarche innovante qui repose sur la
coopeacuteration et la mutualisation des compeacutetences des expeacuteriences et des actions sur
le terrain des professionnels de santeacute et des institutions sanitaires
Cette deacutemarche participative inclut
- lrsquoidentification des situations cliniques les plus pertinentes agrave lrsquoorigine de problegravemes
de prescriptions
- pour chacune de ces situations lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoexistant des succegraves et des
manques en termes de pratiques reacuteelles de recommandations et drsquoactions
drsquoameacutelioration en cours afin drsquoidentifier les besoins
- un ensemble drsquoactions pluriannuelles destineacutees agrave ameacuteliorer la prescription et la
consommation des psychotropes dont une journeacutee annuelle nationale drsquoeacutechanges
entre professionnels de santeacute (Rencontres theacutematiques de la HAS)
- la mutualisation des donneacutees permettant drsquoassurer le suivi drsquoactions significatives
au cours du programme
- la mesure de lrsquoimpact de ces actions notamment sur la dynamique professionnelle
et les niveaux de prescription et de consommation des psychotropes raquo
Deux ans apregraves le lancement de ce programme lrsquoHAS publie un premier bilan
drsquoeacutetape globalement encourageant De nombreuses actions ont eacuteteacute et sont encore
actuellement en cours Les premiers reacutesultats des eacutevaluations ont eacuteteacute publieacutes
courant 2010 ainsi que des recommandations claires et lignes de conduite quant aux
troubles du comportement du sujet acircgeacute
- 26 -
LrsquoETUDE
1 Objectif de lrsquoenquecircte
Notre enquecircte a pour objectifs lrsquoeacutetude de la prescription des neuroleptiques en
meacutedecine geacuteneacuterale et en particulier la gestion et preacutevention des effets secondaires
qursquoils soient meacutetaboliques cardiovasculaires endocriniens ou encore cognitifs
Pour cela il semble leacutegitime drsquoeacutetendre notre enquecircte agrave la prescription en geacuteneacuteral de
cette classe theacuterapeutique permettant au mieux drsquoencadrer la connaissance et la
gestion des effets indeacutesirables
2 Mateacuteriel et meacutethode
Il srsquoagit drsquoune enquecircte descriptive transversale baseacutee sur un questionnaire adresseacute agrave
des meacutedecins geacuteneacuteralistes du Val de Marne(94)
21 Le choix geacuteographique
Il a eacuteteacute deacutecideacute de choisir le deacutepartement du Val de Marne
Il srsquoagit de mon deacutepartement de reacutesidence ce choix permettait la simplification du
deacuteroulement de lrsquoeacutetude
22 Critegraveres drsquoinclusion
Les 3 critegraveres drsquoinclusion retenus eacutetaient lrsquoexercice de la meacutedecine geacuteneacuterale en
secteur libeacuteral dans le Val de Marne
- 27 -
23 Critegraveres drsquoexclusion
Les critegraveres drsquoexclusion ont eacuteteacute la pratique drsquoune autre speacutecialiteacute compleacutementaire
lrsquoobtention de compeacutetence particuliegravere en psychiatrie (capaciteacute diplocircmes
universitaires ou interuniversitaires) et lrsquoexercice en milieu hospitalier
24 Deacuteroulement de lrsquoenquecircte
Cette eacutetude srsquoest eacutechelonneacutee sur une peacuteriode allant de mars 2009 agrave janvier 2010
La premiegravere partie de ce travail a eacuteteacute lrsquoeacutelaboration du questionnaire
Il a eacuteteacute fait le choix drsquoun ensemble de questions agrave la fois ouvertes et fermeacutees dans le
but drsquoinduire le moins de reacuteponses possibles
Il srsquoagit drsquoun questionnaire court simple de remplissage rapide
Ce dernier a eacuteteacute laquo testeacute raquo apregraves avoir eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents maicirctres de stage de la
faculteacute de meacutedecine de Paris XII afin drsquoen apporter les modifications utiles
Une fois corrigeacute le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents meacutedecins geacuteneacuteralistes du
Val de Marne
La population cibleacutee a eacuteteacute tireacutee au sort agrave partir des pages jaunes internet
La meacutethode drsquoapproche a eacuteteacute standardiseacutee Les meacutedecins geacuteneacuteralistes ont au
preacutealable eacuteteacute contacteacutes par teacuteleacutephone afin drsquoobtenir lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude
et de fixer un rendez-vous
Il a eacuteteacute deacutecideacute de rencontrer directement les meacutedecins geacuteneacuteralistes inteacuteresseacutes
Lrsquoenvoi du questionnaire nous semblait plus simple et rapide mais moins fiable
Je me suis ainsi rendu dans les cabinets afin de recueillir les reacuteponses
Lrsquoensemble des reacutesultats a eacuteteacute consigneacute dans un tableau Excel et a eacuteteacute traiteacute de
faccedilon manuelle
- 28 -
25 Le questionnaire
Il comporte 24 questions dont 7 ouvertes et a eacuteteacute diviseacute en 5 parties
- Critegraveres drsquoinclusions
- Morphologie de notre population srsquointeacuteressant au mode drsquoexercice aux
caracteacuteristiques deacutemographiques ainsi qursquoagrave lrsquoeacutequipement du cabinet
- Habitudes de prescription et de gestion de la population psychiatrique en
se basant sur la Classification Internationale des Maladies (CIM-10)
- Habitudes drsquoinstauration theacuterapeutique avec les choix preacutefeacuterentiels et les
mesures prises avant la prescription du traitement
- Habitudes de surveillance et gestion des risques de prescription
3 Reacutesultats
31Caracteacuteristiques de la population
300 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute contacteacutes apregraves tirage au sort
311Inclusion dans lrsquoeacutetude
Sur cet ensemble
-109 ont accepteacute de me recevoir afin de reacutepondre au questionnaire
Lrsquoensemble des reacuteponses ont eacuteteacute reacutecolteacutees lors des entretiens les 109
questionnaires ont donc eacuteteacute exploitables
-154 nrsquoont pas pu ecirctre interrogeacutes dont
-47 nrsquoeacutetant pas joignable apregraves 3 tentatives
-107 par refus (direct ou laquo barrage raquo par le secreacutetariat)
-37 reacutepondaient aux critegraveres drsquoexclusion
-6 avaient des compeacutetences psychiatriques particuliegraveres
-31 exerccedilaient une activiteacute meacutedicale compleacutementaire
- 29 -
312 Sexe
109 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont participeacute agrave lrsquoenquecircte 41 femmes (38) et 68
hommes (62) (Graphique 1)
Graphique 1 Reacutepartition du sexe des meacutedecins participants
(Uniteacutes exprimeacutees en nombre absolu de meacutedecins)
313 Moyenne drsquoacircge
La moyenne drsquoacircge de notre population tout sexe confondu est 403 et srsquoeacutechelonne
de 29 agrave 59 ans
La moyenne drsquoage des femmes est de 357 et celle des hommes est de 428
314 Mode drsquoexercice
70 des meacutedecins interrogeacutes travaillent en cabinet de groupe soit 64
39 exercent en cabinet de faccedilon isoleacutee soit 36
81 des meacutedecins sont titulaires (74) contre 28 remplaccedilants (26)
315 Ancienneteacute
La moyenne drsquoanneacutee drsquoexercice pour notre population est de 105 ans
316 Formation
39 sont adheacuterents agrave une socieacuteteacute de formation meacutedicale continue
21 meacutedecins pensent avoir reccedilu au cours de leur cursus une formation quant agrave
lrsquousage des neuroleptiques soit 19 (Graphique 2)
68
41
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Homme Femme
- 30 -
Graphique 2 Formation aux neuroleptiques des participants
(Uniteacutes exprimeacutees en de la population eacutetudieacutees)
Parmi ceux eacutetant inscrits dans une association de FMC 26 ont reccedilu une formation
agrave lrsquousage des neuroleptiques contre 17 chez les non-inscrits
317 Equipement du cabinet
44 des meacutedecins possegravedent un ECG au cabinet soit 40
53 des meacutedecins interrogeacutes disposent drsquoune forme injectable de neuroleptique au
cabinet soit 48
32 Habitudes de prescription
321 Les geacuteneacuteralistes prescrivent-ils des neuroleptiques
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoenquecircte
100 ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques 101 reconnaissent en prescrire parfois
(92) et 8 en prescriraient souvent (8)
7 des meacutedecins en revanche avouent ne jamais reacutealiser de prescription initiale soit
6
19
81
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Formation Pas de formation
Formation
Pas de formation
- 31 -
322 Quelles classes theacuterapeutiques sont prescrites
La risperdone a deacutejagrave eacuteteacute prescrite par 61 des meacutedecins interrogeacutes (Graphique 3)
0
10
20
30
40
50
60
70Risperdal
Haldol
Tercian
Tiapridal
Zyprexa
Abilify
Solian
Loxapac
Nozinan
Largactil
Leponex
Orap
Fluenxol
Neuleptil
Graphique 3 Diffeacuterents neuroleptiques prescrits en meacutedecine geacuteneacuterale
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque neuroleptique)
323 Pour quelle population les neuroleptiques sont-ils prescrits
A domicile
78 des meacutedecins prescrivent des neuroleptiques pour les 18-65 ans
Aucune prescription nrsquoest faite pour les patients mineurs
47 des meacutedecins prescrivent pour les 65-75 ans 44 pour les 75-85 ans et 25
pour les sujets acircgeacutes de plus de 85 ans (Graphique 4)
Graphique 4 Prescription des neuroleptiques agrave domicile
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
0102030405060708090
A domicile
- 32 -
En institution
3 des meacutedecins prescrivent pour les patients mineurs 14 pour les 18-65 ans
36 pour les 65-75 ans 50 pour les 75-85 ans et 39 pour les sujets acircgeacutes de plus
de 85 ans (Graphique 5)
Graphique 5 Prescription des neuroleptiques en institution
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
324 Quelles sont les indications de prescription
Les troubles schizophreacuteniques repreacutesentent lrsquoindication la plus freacutequemment citeacutee
pour la prescription des neuroleptiques (85)
Viennent ensuite les troubles mentaux drsquoorigine organique (64) les troubles du
comportement et de la personnaliteacute (59) les troubles secondaires agrave la
consommation de psychotropes les troubles de lrsquohumeur (51) les troubles
neacutevrotiques (25) les douleurs chroniques (24) les retards mentaux (10) les
troubles du comportement de lrsquoenfance et de lrsquoadolescence (7) ainsi que les
troubles du deacuteveloppement (5) (Graphique 6)
0
20
40
60
Enfantsadolescents 18-65 ans 65-75 ans 75-85 ans Plus de 85 ans
En institution
- 33 -
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
F00-
09
F10-
19
F20-
29
F30-
39
F40-
49
F60-
69
F70-
79
F80-
89
F90-
99
R52
Graphique 6 Indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Annexe 6 pour CIM-10
(Uniteacutes exprimeacutees en des indications citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
325 Des alternatives sont-elles proposeacutees (Graphique 7)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
-27 ne proposent pas drsquoalternative (25)
-22 prescrivent un carbamate (Equanil) soit 20
-15 proposent une prise en charge psychologique (en institution) soit 14
-15 prescrivent des benzodiazeacutepines soit 14
-7 proposent une prescription drsquoinhibiteur de la cholinesteacuterase soit 65
-13 prescrivent des antideacutepresseur soit 115
-5 prescrivent des antiH1 seacutedatifs soit 45
-5 ont recours agrave une contention de leur patient soit 45
- 34 -
0 5 10 15 20 25 30
Pas dalternative
Carbamate
Psychotheacuterapie
Benzodiazeacutepine
Antideacutepresseur
Anticholinesteacuterasique
Contention
AntiH1 seacutedatifs
Graphique 7 Alternatives agrave la prescription de neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des alternatives citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
326 Plusieurs neuroleptiques sont-ils prescrits en association (Graphique 8)
Chez les meacutedecins interrogeacutes
-79 ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association soit 733
-30 peuvent prescrire plusieurs neuroleptiques en association soit 267 dont
26 (86) uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre
Pas dassociation
Association suravis
Association sansavis
Graphique 8 Associations meacutedicamenteuses de neuroleptiques
- 35 -
327 Quelles classes meacutedicamenteuses sont prescrites en association
(Graphique 9)
-16 (146) ne prescrivent pas drsquoautres meacutedicaments psychotropes en association
aux neuroleptiques
-Parmi les 93 (854) qui prescrivent en association des psychotropes 22 le font
uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre soit 236
1622
71
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pas dassociation auxpsychotropes
Associations auxpsychotrope sur avis
Associations sans avis
Pas dassociation aux psychotropes
Associations aux psychotrope suravis
Associations sans avis
Graphique 9 Associations drsquoautres psychotropes aux neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en valeur absolue des meacutedecins interrogeacutes)
33 Instauration drsquoun traitement par neuroleptique
331Bilan initial (Graphique 10)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes 14 nrsquoeffectuent aucun bilan
Parmi les 86 de prescripteurs de bilan initial 6 calculent lrsquoIMC 18 reacutealise un
ECG preacute-theacuterapeutique 6 reacutealisent une imagerie ceacutereacutebrale 42 prescrivent un
bilan biologique et aucun ne prescrit un EEG
Et sur lrsquoensemble des bilans biologiques prescrits nous retrouvons
-Bilan de la fonction reacutenale dans 25
-Bilan heacutepatique dans 22
- 36 -
-Ionogramme sanguin dans 6
-Bilan lipidique dans 9
-Bilan glucidique dans 19
-Bilan thyroiumldien dans 3
-Dosage des BHCG dans 3
-Dosage des CPK dans 3
0 10 20 30 40 50
Rien
IMC
Biologie
ECG
Imagerie
Graphique 10 Bilans preacutetheacuterapeutiques prescrits par les meacutedecins geacuteneacuteralistes
(Uniteacutes exprimeacutees en des bilans reacutealiseacutes par les meacutedecins interrogeacutes)
332 Quelle surveillance apregraves lrsquoinstauration du traitement
(Graphique 11)
32des meacutedecins recherchent systeacutematiquement des effets secondaires
neurologiques (principalement la recherche de syndrome extrapyramidal)
26 prescrivent une surveillance biologique dite laquo standard raquo fonction reacutenale bilan
heacutepatique numeacuteration et formule sanguine
115 reacutealisent systeacutematiquement un ECG
9 surveillent la prise de poids avec eacutevaluation de lrsquoIMC
9 recherchent des troubles lipidiques ou glyceacutemiques
7 recherchent des effets secondaires cognitifs
- 37 -
Graphique 11 Surveillance apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
333 Dans quels deacutelais sont reacuteeacutevalueacutes les patients
42 des meacutedecins interrogeacutes revoient leurs patients 15 jours apregraves lrsquoinstauration
drsquoun traitement par neuroleptiques
Ils sont 36 agrave les revoir degraves la premiegravere semaine 15 au bout drsquoun mois 5 agrave
partir du second mois de traitement et 2 apregraves 2 mois (Graphique 12)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 semaine 2 semaines 1 mois 2 mois gt 2 mois
Graphique 12 deacutelai de reacuteeacutevaluation des patients apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptique
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
0 5 10 15 20 25 30 35
Syndrome parkinsonnien
Biologie
ECG
IMC
Syndrome meacutetabolique
Cognition
- 38 -
334 Conseils donneacutes aux patients
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
- 9 ne donnent pas de consigne particuliegravere lors du deacutebut de traitement
- Dans les 91 donnant des conseils nous retrouvons
- 100 drsquoabsence de conseils dieacuteteacutetiques
- 15 donnent des informations sur la survenue drsquoeffets neurologiques
- 10 deacuteconseillant la conduite automobile
- 6 deacuteconseillant la consommation drsquoalcool
- 7 recommandant de consulter si apparition drsquoun eacutetat feacutebrile ou
survenue drsquoun malaise
34 Effets secondaires des neuroleptiques
341 Avantages des neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les meacutedecins interrogeacutes 87 reconnaissent des avantages aux
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les 13 restant 75 avouent ne pas bien connaicirctre cette classe
meacutedicamenteuse tandis que 25 pensent que les neuroleptiques atypiques ne
repreacutesentent aucun avantage
41 pensent que les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration apportent une meilleure
toleacuterance clinique sans preacutecision
35 leur allegraveguent moins drsquoeffets secondaires principalement neurologiques
6 les trouvent plus efficaces sans preacutecision et 3 les trouvent plus simples agrave
utiliser que les neuroleptiques dits laquo traditionnels raquo
(Graphique 13)
- 39 -
0 10 20 30 40 50
Meilleur toleacuterance
Moins deffet indeacutesirable
Ne sait pas
Plus efficace
Pas davantage
Plus simple dutilisation
Graphique 13 Avantages connus aux neuroleptiques dits laquo atypiques raquo
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
342 Quels effets secondaires connaissez-vous
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoeacutetude nous retrouvons parmi les
effets indeacutesirables citeacutes
Les effets neurologiques dans 73 le syndrome malin et les troubles
anticholinergiques dans 26 les effets cardiaques meacutetaboliques ainsi que la prise
de poids dans 19 les troubles cognitifs ainsi que la somnolence dans 19 les
perturbations de la reacutegulation glyceacutemique dans 9 les effets endocriniens dans 7
et une augmentation de la mortaliteacute dans 2 (Graphique 14)
Neurologique (73)
Cardiologique (19)
Meacutetabolique (19)
Poids (19)
Syndrome malin (26)
Cognition (19)
Diabegravete (7)
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes pour chaque effet indeacutesirable)
- 40 -
343 Prise en charge des effets extrapyramidaux
(Graphique 15)
La prise en charge des syndromes parkinsoniens sous neuroleptique a eacuteteacute proposeacutee
dans
- 85 des cas avec lrsquoutilisation de correcteurs
- 9 des cas avec la diminution des doses
- 2 des cas par la prescription drsquoantispastique type Lioresal
- 2 des cas par lrsquoarrecirct du neuroleptique
- 2 des cas par un transfert dans un service drsquourgence
Correcteurs
(85)
Diminution des
doses (9)
Antispastiques
(2)
Arrecirct du
traitement (2)
Urgences (2)
Graphique 15 gestion des effets parkinsoniens des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
344 Prescription des correcteurs
100 des meacutedecins interrogeacutes ne prescrivent pas de correcteur systeacutematiquement
en association avec un neuroleptique
- 41 -
4 Discussion des reacutesultats de lrsquoeacutetude
Notre eacutetude se base sur plusieurs constats
La psychiatrie repreacutesente une large proportion des consultations en meacutedecine
geacuteneacuterale Le meacutedecin de famille repreacutesente le premier recours
Les prescriptions theacuterapeutiques qui en deacutecoulent sont donc nombreuses
Les neuroleptiques constituent une large gamme meacutedicamenteuse aux effets
indeacutesirables souvent meacuteconnus et aux effets secondaires mal maicirctriseacutes
A ce jour je nrsquoai pas connaissance drsquoeacutetudes eacutevaluant cette prescription en meacutedecine
geacuteneacuterale
Il nous a donc sembleacute judicieux drsquoen eacutevaluer les pratiques
Notre questionnaire srsquoarticulait sur 3 grands axes le morphotype de la population
les habitus de prescription ainsi que la connaissance et la maicirctrise des effets
indeacutesirables des neuroleptiques
Nous allons donc reprendre ici point par point les reacutesultats afin drsquoen tirer la
conclusion de notre eacutetude
41 La meacutethode
411 Le choix de lrsquoeacutetude
Nous avons deacutecideacute drsquoentreprendre une eacutetude descriptive transversale ou encore
laquo enquecircte drsquoopinion raquo
Ce genre drsquoeacutetude reste le plus facilement reacutealisable avec un eacutechantillon correct
malgreacute un apport statistique moindre par rapport agrave drsquoautres meacutethodologies
Une revue de dossier est peu applicable et reacutealisable dans ce contexte Il est en effet
difficile de revoir agrave posteriori les dossiers dans les cabinets de praticiens que nous ne
connaissons pas
Il a donc eacuteteacute pris comme deacutecision de reacutealiser un questionnaire afin de le soumettre
aux meacutedecins geacuteneacuteralistes
- 42 -
Les critegraveres drsquoexclusions ont eacuteteacute choisis de faccedilon agrave eacutecarter les meacutedecins geacuteneacuteralistes
ayant des connaissances ou une formation particuliegravere en psychiatrie Ces derniers
ont eacuteteacute peu nombreux
412 Le questionnaire
4121 La reacutealisation du questionnaire
Lrsquoobjectif principal eacutetait de reacutealiser un questionnaire court simple et compreacutehensible
Tous les sujets nrsquoont pu y ecirctre de ce fait abordeacutes Il a donc eacuteteacute deacutecideacute de lrsquoarticuler
autour des trois axes susciteacutes
Un laquo preacute-questionnaire raquo a eacuteteacute reacutealiseacute afin de reacutealiser un test de faisabiliteacute Celui-ci a
eacuteteacute soumis agrave diffeacuterents maicirctres de stages de la faculteacute de meacutedecine Paris XII ainsi
qursquoau responsable des thegraveses afin de recueillir leurs remarques et conseils
Le preacute questionnaire a donc eacuteteacute corrigeacute et finaliseacute pour aboutir au support actuel de
notre eacutetude
4122 Le recueil des reacuteponses
Le recueil des reacuteponses a eacuteteacute standardiseacute pour lrsquoensemble des participants
Un premier contact a eacuteteacute pris avec les meacutedecins seacutelectionneacutes et ce par teacuteleacutephone
Le mecircme discours simple a eacuteteacute employeacute afin drsquoobtenir ou non leur accord
Il leur a eacuteteacute demandeacute srsquoils accepteraient de me recevoir pour reacutepondre au
questionnaire et participer agrave la reacutealisation de ma thegravese
Nous avons obtenu un taux de reacuteponse positive de 36 ce qui est concordant avec
ce genre drsquoeacutetude
Crsquoest par cette standardisation et le fait de recueillir directement les reacuteponses que la
meacutethode me semble judicieuse et plus proche des pratiques quotidiennes
Le fait drsquoenvoyer le questionnaire (questionnaire en ligne voie postale hellip) diminue la
pertinence des reacuteponses
- 43 -
413 Notre eacutechantillon
4131 Le choix geacuteographique
Jrsquoai choisi comme lieu drsquoinvestigation le deacutepartement du val de Marne
Il srsquoagit de mon lieu de reacutesidence ce choix a donc permis de simplifier le recueil des
reacuteponses agrave la rencontre des meacutedecins
Avec une population totale de 1 310 876 habitants en 2008 le deacutepartement se place
au 10egraveme rang national En 2006 256 de la population avaient moins de 20 ans
571 avaient de 20 agrave 59 ans et 17 avaient 60 ans ou plus
La densiteacute meacutedicale des geacuteneacuteralistes du Val de Marne se situe discregravetement au
dessus de la moyenne nationale avec 177 contre152 meacutedecins geacuteneacuteralistes pour
100000 habitants
Fait important nous notons en revanche uniquement 13 psychiatres pour 100000
habitants ce qui souligne le rocircle majeur de la meacutedecine geacuteneacuterale dans la prise en
charge de la psychiatrie ambulatoire
Le Val de Marne nrsquoeacutechappe pas agrave la feacuteminisation du corps meacutedical puisqursquoil recense
47 de femme chez les meacutedecins geacuteneacuteralistes contre 39 pour la moyenne
nationale
La moyenne drsquoage des meacutedecins est similaire aux chiffres nationaux avec 49 ans
Crsquoest en cela que ce choix mrsquoa paru inteacuteressant
4132 La population eacutetudieacutee
Les praticiens ont donc eacuteteacute tireacutes au sort au sein de la liste espeacutereacutee exhaustive des
pages jaunes internet comportant 889 meacutedecins geacuteneacuteralistes
La repreacutesentativiteacute de notre eacutechantillon a donc pu ecirctre assureacutee par cette
randomisation
Lrsquoeacutechantillon reste de taille modeste mais cela mrsquoa permis drsquoaller directement agrave la
rencontre des praticiens et de les sensibiliser aux questions que soulegraveve la thegravese
Les meacutedecins acceptant de reacutepondre au questionnaire se sont montreacutes dans la plus
grande majoriteacute agrave lrsquoeacutecoute et inteacuteresseacutes par lrsquointeacuterecirct que jrsquoai pu porter agrave leur pratique
Notre moyenne drsquoacircge de 403 ans est en dessous de la moyenne nationale et le
pourcentage de meacutedecins masculins plus eacuteleveacute
- 44 -
42 Reacutesultats
421 Equipement du cabinet
Dans notre eacutetude 40 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes possegravede un ECG
Des eacutetudes et thegraveses reacutecentes suggeacuteraient des taux de possession variant de 35 agrave
50 (14)(24) Ce taux est bien eacutevidemment insuffisant
Comme nous avons pu le voir lrsquoinstauration drsquoun traitement par neuroleptique est
difficilement concevable sans ECG preacutealable avec mesure de lrsquoespace QT
Uniquement avec cela nous pouvons conclure que 60 des meacutedecins prescrivent
leur neuroleptique en prenant un risque dit cardiaque
Fait important eacutegalement 48 des geacuteneacuteralistes possegravedent une forme injectable dite
drsquourgence dans leur cabinet (Loxapine dans la plus grande majoriteacute des cas) Ce
choix me semble licite dans le cadre drsquoun exercice isoleacute et doit faire partie des choix
de meacutedicaments drsquourgence
422 Habitudes de prescription
La totaliteacute des meacutedecins interrogeacutes ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques le plus
souvent laquo parfois raquo (92) Une faible proportion (6) ne les prescrit jamais en
instauration theacuterapeutique et demande un avis psychiatrique
Ce domaine ne sort pas des recommandations en particulier dans les psychoses ougrave
les neuroleptiques doivent ecirctre prescrits le plus preacutecocement possible A nuancer
toutefois par la difficulteacute seacutemiologique psychiatrique neacutecessitant une pratique
quotidienne afin de proposer des diagnostics exacts avec des theacuterapeutiques
adapteacutees
Nous avons pu voir eacutegalement que le neuroleptique le plus freacutequemment prescrit
reste la Risperdone Proportion eacuteleveacutee probablement par le fait qursquoil srsquoagit du
neuroleptique atypique drsquoutilisation courante avec lrsquoautorisation de mise sur le
marcheacute la plus ancienne et qursquoil garde une image plutocirct positive ce qui nrsquoest pas le
cas de lrsquoOlanzapine
Les moleacutecules plus reacutecemment mises sur le marcheacute comme lrsquoAripriprazole restent
moins prescrites probablement par la neacutecessiteacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes agrave avoir
plus de recul sur les nouvelles moleacutecules
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
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25) Troubles graves du rythme ventriculaire morts subites et neuroleptiques Rev
Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 18 -
En juin 2007 lrsquoHAS propose eacutegalement une liste drsquoexamens cliniques et para
cliniques recommandeacutes lors de lrsquoinstauration et le suivi des patients sous
neuroleptiques Nous nrsquoy trouvons cependant pas de conduite agrave tenir deacutetailleacutee
Le reacutefeacuterentiel EMC (8) de psychiatrie propose un scheacutema tregraves syntheacutetique et
pratique
5 La psychiatrie en meacutedecine geacuteneacuterale
51 Aspect geacuteneacuteraux
La France est lrsquoun des pays europeacuteens le plus consommateur de psychotropes ce
qui vaut pour les neuroleptiques 25 millions de boicirctes vendues chaque anneacutee Cette
tregraves importante population concerneacutee fait du meacutedecin geacuteneacuteraliste un pivot central
dans la prescription et le suivi de ces patients En effet les meacutedecins geacuteneacuteralistes
sont agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des ordonnances de neuroleptiques (66) ce qui
repreacutesente 6 de leur prescription
Les patients attendent des compeacutetences psychiatriques de leur meacutedecin de famille
52 La preacutevalence des troubles psychiatriques en meacutedecine geacuteneacuterale
Elle varie selon les eacutetudes de 34 agrave 54 dans les pays occidentaux
Les troubles mentaux repreacutesentent en France 129 de lrsquoactiviteacute du meacutedecin
geacuteneacuteraliste
Les troubles psychiatriques les plus freacutequents en meacutedecine geacuteneacuterale sont la
deacutepression majeure (55 ) les dysfonctions de la famille et du couple (25 ) les
troubles de la personnaliteacute (21 ) les addictions (16 ) les troubles anxieux
geacuteneacuteraliseacutes (15 ) et les troubles phobiques (15 ) Suivent les abus sexuels (10
) la schizophreacutenie (9 ) les troubles bipolaires (8 ) les troubles alimentaires (7
) les troubles obsessionnels compulsifs (6 )
53 Les motifs de recours au psychiatre par le geacuteneacuteraliste
Ils sont lieacutes
- au traitement augmentation ou arrecirct prescription drsquoantipsychotiques ou
drsquoantideacutepresseurs
- 19 -
- agrave la psychotheacuterapie impasses psychotheacuterapeutiques theacuterapies cognitivo-
comportementalistes pour anxieacuteteacute personnaliteacutes borderline traitements
antideacutepresseurs reacutesistants
- au geacuteneacuteraliste lui-mecircme contre transfert manque de confiance en soi
neacutecessiteacutes meacutedico-leacutegales
- aux situations drsquourgence ou de crise
54 Abord financier
Une eacutetude reacutealiseacutee par lrsquoAssurance Maladie (18) dresse un portrait des personnes
qui se sont fait rembourser des psychotropes
En 2002 le reacutegime geacuteneacuteral de lrsquoassurance maladie a rembourseacute environ 15 millions
de boites de neuroleptiques soit une deacutepense totale de 220 millions drsquoeuros
Pregraves de 25 de la population proteacutegeacutee par le reacutegime geacuteneacuteral avait beacuteneacuteficieacute au
moins une fois du remboursement drsquoune prescription de psychotropes
27 de la population a eu recours agrave une prescription de neuroleptiques
Drsquoune faccedilon geacuteneacuterale la preacutevalence et la freacutequence des remboursements des
psychotropes augmentent avec lrsquoacircge Elles sont eacutegalement beaucoup plus
importantes pour les femmes que pour les hommes chez les plus de 70 ans 55
des femmes et 33 des hommes Cette progression aussi importante de la
consommation avec lrsquoacircge est une donneacutee reacutecente
11 de la population sous protection juridique sont des utilisateurs reacuteguliers de
psychotropes (plus de 4 remboursements par an)
La majoriteacute des personnes (64) auxquelles sont rembourseacutes des psychotropes
paie le ticket modeacuterateur Les personnes souffrant drsquoune affection de longue dureacutee
les personnes invalides et dans une moindre mesure les personnes beacuteneacuteficiaires de
la CMU compleacutementaire repreacutesentent environ 36 des consommateurs Au total
les ordonnances rembourseacutees de psychotropes sont effectueacutees dans 90 des cas
par un meacutedecin geacuteneacuteraliste
Toutes ces donneacutees font donc du meacutedecin geacuteneacuteraliste un acteur privileacutegieacute dans les
prises en charge psychiatriques drsquoougrave la neacutecessiteacute de prescriptions justifieacutees et
connues tant pour limiter les risques iatrogeacuteniques que pour assurer une bonne
maicirctrise des deacutepenses de santeacute
- 20 -
55 Prescriptions des meacutedecins geacuteneacuteralistes versus psychiatres
Une seule eacutetude (18) publieacutee eacutevaluant lusage des antipsychotiques a eacuteteacute conduite
sur un eacutechantillon repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale en France Un eacutechantillon
de 500 ordonnances incluant la rispeacuteridone rembourseacutees agrave partir du 1er janvier 2001
a eacuteteacute seacutelectionneacute agrave partir de la base de donneacutees de la CNAM-TS (Caisse Nationale
dAssurance Maladie des Travailleurs Salarieacutes) en Aquitaine Il sagissait dune eacutetude
transversale sans recueil de donneacutees sur le deacutebut de la prescription de rispeacuteridone
donc leacutechantillon inclut agrave la fois les prescriptions preacutevalentes (renouvellement) et
incidentes (initiation de traitement) Les donneacutees enregistreacutees par lassurance
maladie ne permettent pas de connaicirctre la posologie (qui peut uniquement ecirctre
estimeacutee par le nombre de boites deacutelivreacutees par uniteacute de temps) et le diagnostic Cette
eacutetude montre que lantipsychotique est tregraves souvent prescrit en association avec un
antideacutepresseur (428 ) en particulier de type ISRS alors quaucune eacutetude na
eacutevalueacute linteacuterecirct ou les risques de ce type dassociation La co-prescription avec un
meacutedicament anticholinergique visant agrave reacuteduire les effets secondaires neurologiques
(extrapyramidaux) est eacutegalement freacutequente (22 ) y compris chez des patients
traiteacutes avec des doses faibles ou modeacutereacutees alors quun des arguments pour justifier
la prescription de ces nouvelles moleacutecules est la rareteacute des effets secondaires
extrapyramidaux Le reacutesultat le plus notable de cette eacutetude est de montrer que la
majoriteacute des neuroleptiques sont prescrits par les geacuteneacuteralistes (64 ) alors que les
indications principales de ce traitement sont les troubles psychotiques peu pris en
charge en meacutedecine geacuteneacuterale Les geacuteneacuteralistes prescrivent des doses de rispeacuteridone
plus eacuteleveacutees en moyenne que les psychiatres (geacuteneacuteraliste 1423 mg par
ordonnance contre 1354 mg pour les psychiatres correspondant agrave des doses
moyennes journaliegraveres de 46 vs 44 mg)
56 Meacutedecine geacuteneacuterale et neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
En labsence deacutetudes anteacuterieures comparables il nest pas possible deacutetablir si les
pratiques de prescription des neuroleptiquesantipsychotiques par les meacutedecins
geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute modifieacutees par lintroduction de ces nouvelles moleacutecules Des
eacutetudes eacutevaluant leacutevolution des prescriptions des antipsychotiques en meacutedecine
geacuteneacuterale conduites au Royaume-Uni suggegraverent toutefois lexistence dune telle
tendance (18) Une premiegravere eacutetude a porteacute sur les prescriptions des antipsychotiques
de 2egraveme geacuteneacuteration en meacutedecine geacuteneacuterale dans 13 laquo Health Authorities raquo de la reacutegion
- 21 -
des West Midlands sur la peacuteriode 1996-2001 Cette eacutetude montre que les
prescriptions (eacutevalueacutees par la dose quotidienne standardiseacutee ou Defined Daily Dose)
ont augmenteacute de 500 pendant cette peacuteriode alors que celle des neuroleptiques
conventionnels diminuait de 24 Cette eacutetude ne permet toutefois pas deacutevaluer la
proportion de sujets exposeacutes agrave ces produits Une autre eacutetude plus deacutetailleacutee a eacuteteacute
conduite au Royaume-Uni agrave partir des donneacutees collecteacutees dans la General Practice
Research Database portant sur les prescriptions de 270 cabinets meacutedicaux de
meacutedecine geacuteneacuterale Tous les patients acircgeacutes de 10 agrave 99 ans avec au moins une
prescription de neuroleptiquesantipsychotiques pendant la peacuteriode 1991-2000 ont
eacuteteacute identifieacutes La proportion annuelle de sujets usagers de
neuroleptiquesantipsychotiques a augmenteacute de 105 agrave 122 pour mille au cours de
cette peacuteriode (soit 16 daugmentation) essentiellement du fait de laugmentation
de la dureacutee de prescription le nombre de nouveaux usagers restant relativement
stable Les prescriptions dolanzapine et de rispeacuteridone les deux antipsychotiques de
2egraveme geacuteneacuteration alors commercialiseacutes ont augmenteacute de maniegravere continue au cours
de la peacuteriode De maniegravere notable moins de 10 des sujets chez qui un traitement
neuroleptiqueantipsychotique eacutetait initieacute souffraient de troubles psychotiques les
indications les plus freacutequentes (50 ) eacutetant les troubles deacutepressifs et anxieux suivis
des deacutemences
6 Particulariteacute du sujet acircgeacute
61 Geacuteneacuteraliteacutes
Selon lrsquoHAS le meacutedecin geacuteneacuteraliste est le principal prescripteur chez les sujets acircgeacutes
qui sont sujets agrave de nombreux seacutejours en eacutetablissement de santeacute Plusieurs
modaliteacutes de prescription sub-optimales chez le sujet acircgeacute sont aujourdhui rapporteacutees
lexcegraves de traitements (laquo overuse raquo) la prescription inapproprieacutee (laquo misuse raquo) et
linsuffisance de traitement (laquo underuse raquo) De plus lrsquoiatrogeacutenie meacutedicamenteuse a
un coucirct humain et eacuteconomique tregraves eacuteleveacute chez la personne acircgeacutee Elle serait
responsable de plus de 10 des hospitalisations chez les sujets acircgeacutes et de pregraves de
20 chez les octogeacutenaires Plusieurs eacutetudes reacutecentes montrent quune partie non
neacutegligeable de cette iatrogeacutenie grave est eacutevitable
La prescription de neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes pose de reacuteels problegravemes tant
leurs effets secondaires sont nombreux Leur recours pour soulager patients et
- 22 -
soignants lors des troubles comportementaux des deacutemences est freacutequent et sollicite
lrsquoinquieacutetude de la haute autoriteacute de santeacute franccedilaise 3 des plus de 65 ans 6 des
plus de 85 ans en consomment ainsi que 18 des patients atteints de la maladie
drsquoAlzheimer
Jusquagrave 80 des patients souffrant dune deacutemence de la maladie dAlzheimer
preacutesentent des troubles psychologiques (deacutepression anxieacuteteacute etc) ou
comportementaux (agitation agressiviteacute etc) au cours de leur maladie La prise en
charge de ces symptocircmes est difficile et neacutecessite souvent agrave cocircteacute de mesures non
pharmacologiques un traitement meacutedicamenteux Les neuroleptiques en particulier
atypiques (aripiprazole clozapine olanzapine queacutetiapine rispeacuteridone et
ziprazidone) sont souvent utiliseacutes dans cette indication
62 Meacuteta analyse
Pourtant une revue systeacutematique reacutecente concluait que les preuves supportant
lutilisation de neuroleptiques atypiques plutocirct quusuels (par exemple halopeacuteridol)
eacutetaient modestes tandis que diverses instances eacutemettaient une mise en garde
concernant un risque accru daccident vasculaire ceacutereacutebral associeacute agrave la prise de
rispeacuteridone et dolanzapine Deux eacutetudes ajoutent des doutes suppleacutementaires sur la
seacutecuriteacute de ces traitements dans cette indication
Une premiegravere eacutetude randomiseacutee controcircleacutee datant de 2005 (4) a compareacute lefficaciteacute
du traitement de lagitation chez des reacutesidents de long seacutejour (N = 93 acircge moyen
838 ans 796 de femmes) par neuroleptique atypique (queacutetiapine jusquagrave 50 mg 2
xj) inhibiteur de laceacutetyl-cholinesteacuterase (rivastigmine jusquagrave 6 mg 2 xj) ou placebo
pendant vingt-six semaines A six et vingt-six semaines lagitation des reacutesidents et
leurs performances cognitives eacutetaient eacutevalueacutees par des eacutechelles valideacutees Environ
89 des participants ont toleacutereacute la dose maximale preacutevue pour chaque traitement
sans diffeacuterence significative entre groupes Aux eacutevaluations de suivi il ny avait
aucune diffeacuterence significative entre les trois groupes en termes de magnitude
dameacutelioration symptomatique ou de proportion de patients ameacutelioreacutes Par contre les
performances cognitives se deacuteteacuterioraient significativement plus dans le groupe traiteacute
par queacutetiapine compareacute aux groupes traiteacutes par placebo et rivastigmine lesquels ne
diffeacuteraient pas lun de lautre
- 23 -
La deuxiegraveme eacutetude (21) une meacuteta-analyse dessais randomiseacutes controcircleacutes publieacutes et
preacutesenteacutes lors de congregraves a eacutevalueacute la surmortaliteacute lieacutee au traitement par
neuroleptiques atypiques des troubles comportementaux associeacutes aux deacutemences
Quinze eacutetudes ont eacuteteacute analyseacutees (dont neuf non publieacutees ) ayant enrocircleacute 5510
patients (acircge moyen 812 ans 70 de femmes 87 avec maladie dAlzheimer)
traiteacutes durant dix agrave douze semaines en geacuteneacuteral Au total le risque de deacutecegraves eacutetait
faiblement mais significativement augmenteacute (35 versus 23) chez les patients
traiteacutes par neuroleptique atypique compareacute au placebo On peut estimer dapregraves ces
reacutesultats quun deacutecegraves ducirc agrave lutilisation dun neuroleptique atypique survient pour cent
patients traiteacutes pendant dix agrave douze semaines En tenant compte de lefficaciteacute
modeste des neuroleptiques dans cette indication les auteurs estiment quun deacutecegraves
surviendrait pour neuf agrave vingt-cinq patients ameacutelioreacutes par ce traitement Lutilisation
dhalopeacuteridol neuroleptique laquotypiqueraquo eacutetait aussi associeacutee agrave une mortaliteacute accrue
bien que non significative (RR 21 95 IC 08-55 p = 015) Malheureusement les
causes exactes de deacutecegraves nont pu ecirctre investigueacutees dans le cadre de cette analyse
et devront ecirctre preacuteciseacutees ulteacuterieurement
Les neuroleptiques atypiques ont une efficaciteacute modeste pour traiter lagitation et les
troubles du comportement qui accompagnent leacutevolution de 60 agrave 80 des patients
souffrant dune deacutemence et pourraient ecirctre responsables dun deacutecegraves pour cent
patients traiteacutes
Ces reacutesultats soulignent limportance dune approche structureacutee de ces troubles
privileacutegiant dabord la recherche dune eacuteventuelle cause autre que la deacutemence
(delirium douleurs etc) et linstauration de mesures non pharmacologiques Un
traitement neuroleptique ne devrait ecirctre envisageacute quapregraves eacutechec de ces mesures
pour une dureacutee limiteacutee et uniquement en cas de rapport risquebeacuteneacutefice favorable
en particulier lors de manifestations mettant en danger le patient ou son entourage
63 Concertation professionnelle
Pour tenter drsquoeacuteclaircir ces difficulteacutes psychiatres et geacuteriatres se sont reacuteunis et
proposent quelques lignes de conduites dans leur laquo Concertation professionnelle sur
le traitement de lrsquoagitation de lrsquoagressiviteacute de lrsquoopposition et des troubles
psychotiques dans les deacutemences raquo publieacutees dans la Revue Geacuteriatrique en novembre
2006 (5)
- 24 -
Le traitement ne sera pas instaureacute si le symptocircme
- a une origine somatique (par exemple douleur)
- a une origine iatrogegravene
- a reacutepondu agrave des interventions non meacutedicamenteuses environnementales
theacuterapies comportementales
Le traitement sera instaureacute pour reacuteduire les symptocircmes alteacuterant la qualiteacute de vie du
patient ou mettant en peacuteril sa seacutecuriteacute ou celle de son entourage
On srsquoassurera que le patient beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique de la maladie
62 Programme HAS 2007-2010
La prescription des psychotropes dont les neuroleptiques reste donc agrave ameacuteliorer
Cette probleacutematique devient encore plus nette chez les sujets acircgeacutes
Ce constat est partageacute par de nombreux acteurs de la santeacute que ce soit les divers
retours drsquoeacutevaluation des pratiques des professionnels certains rapports comme celui
de lrsquoOPEPS en juin 2006 ou encore les patients eux-mecircmes
Crsquoest ainsi que lrsquoHAS propose un programme par deacutemarche participative
drsquo laquo ameacutelioration de la prescription des psychotropes chez le sujet acircgeacute raquo
Reprenons le communiqueacute de lrsquoHAS preacutesentant cette deacutemarche participative
laquo Ce programme preacutesenteacute officiellement le 7 novembre 2007 a pour objectif
drsquoameacuteliorer les pratiques de prescription des professionnels et lrsquousage des
meacutedicaments psychotropes par les personnes acircgeacutees en particulier dans la
deacutepression lrsquoinsomnie lrsquoanxieacuteteacute et les troubles du comportement
Pour ce faire un ensemble drsquoactions drsquoameacutelioration sont en cours de reacutealisation sur
la peacuteriode 2007-2010 Ces actions srsquoadressent agrave tous les professionnels de santeacute
libeacuteraux ou exerccedilant en eacutetablissements concerneacutes par la prescription des
psychotropes aux personnes acircgeacutees etou par la prise en charge des personnes
acircgeacutees sous traitement psychotrope les meacutedecins geacuteneacuteralistes les meacutedecins
speacutecialistes (geacuteriatres psychiatres neurologues) les pharmaciens les infirmiers les
kineacutesitheacuterapeutes etc Les patients et le grand public en particulier les personnes
acircgeacutees et leur entourage sont eacutegalement concerneacutes par ces actions
- 25 -
La HAS dans le cadre de sa mission sur lrsquoameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute
des soins a inviteacute lrsquoensemble des acteurs de santeacute (professionnels et institutionnels)
concerneacutes par le problegraveme de la prescription des psychotropes chez les personnes
acircgeacutees agrave reacutefleacutechir ensemble afin drsquoapporter une reacuteponse concregravete globale et
coordonneacutee agrave un problegraveme de santeacute identifieacute par tous depuis des deacutecennies et jugeacute
prioritaire par les pouvoirs publics Cette reacuteponse comporte diverses actions portant
sur lrsquoensemble de la prise en charge meacutedicale de la personne acircgeacutee
Pour ce faire la HAS a mis en place une deacutemarche innovante qui repose sur la
coopeacuteration et la mutualisation des compeacutetences des expeacuteriences et des actions sur
le terrain des professionnels de santeacute et des institutions sanitaires
Cette deacutemarche participative inclut
- lrsquoidentification des situations cliniques les plus pertinentes agrave lrsquoorigine de problegravemes
de prescriptions
- pour chacune de ces situations lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoexistant des succegraves et des
manques en termes de pratiques reacuteelles de recommandations et drsquoactions
drsquoameacutelioration en cours afin drsquoidentifier les besoins
- un ensemble drsquoactions pluriannuelles destineacutees agrave ameacuteliorer la prescription et la
consommation des psychotropes dont une journeacutee annuelle nationale drsquoeacutechanges
entre professionnels de santeacute (Rencontres theacutematiques de la HAS)
- la mutualisation des donneacutees permettant drsquoassurer le suivi drsquoactions significatives
au cours du programme
- la mesure de lrsquoimpact de ces actions notamment sur la dynamique professionnelle
et les niveaux de prescription et de consommation des psychotropes raquo
Deux ans apregraves le lancement de ce programme lrsquoHAS publie un premier bilan
drsquoeacutetape globalement encourageant De nombreuses actions ont eacuteteacute et sont encore
actuellement en cours Les premiers reacutesultats des eacutevaluations ont eacuteteacute publieacutes
courant 2010 ainsi que des recommandations claires et lignes de conduite quant aux
troubles du comportement du sujet acircgeacute
- 26 -
LrsquoETUDE
1 Objectif de lrsquoenquecircte
Notre enquecircte a pour objectifs lrsquoeacutetude de la prescription des neuroleptiques en
meacutedecine geacuteneacuterale et en particulier la gestion et preacutevention des effets secondaires
qursquoils soient meacutetaboliques cardiovasculaires endocriniens ou encore cognitifs
Pour cela il semble leacutegitime drsquoeacutetendre notre enquecircte agrave la prescription en geacuteneacuteral de
cette classe theacuterapeutique permettant au mieux drsquoencadrer la connaissance et la
gestion des effets indeacutesirables
2 Mateacuteriel et meacutethode
Il srsquoagit drsquoune enquecircte descriptive transversale baseacutee sur un questionnaire adresseacute agrave
des meacutedecins geacuteneacuteralistes du Val de Marne(94)
21 Le choix geacuteographique
Il a eacuteteacute deacutecideacute de choisir le deacutepartement du Val de Marne
Il srsquoagit de mon deacutepartement de reacutesidence ce choix permettait la simplification du
deacuteroulement de lrsquoeacutetude
22 Critegraveres drsquoinclusion
Les 3 critegraveres drsquoinclusion retenus eacutetaient lrsquoexercice de la meacutedecine geacuteneacuterale en
secteur libeacuteral dans le Val de Marne
- 27 -
23 Critegraveres drsquoexclusion
Les critegraveres drsquoexclusion ont eacuteteacute la pratique drsquoune autre speacutecialiteacute compleacutementaire
lrsquoobtention de compeacutetence particuliegravere en psychiatrie (capaciteacute diplocircmes
universitaires ou interuniversitaires) et lrsquoexercice en milieu hospitalier
24 Deacuteroulement de lrsquoenquecircte
Cette eacutetude srsquoest eacutechelonneacutee sur une peacuteriode allant de mars 2009 agrave janvier 2010
La premiegravere partie de ce travail a eacuteteacute lrsquoeacutelaboration du questionnaire
Il a eacuteteacute fait le choix drsquoun ensemble de questions agrave la fois ouvertes et fermeacutees dans le
but drsquoinduire le moins de reacuteponses possibles
Il srsquoagit drsquoun questionnaire court simple de remplissage rapide
Ce dernier a eacuteteacute laquo testeacute raquo apregraves avoir eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents maicirctres de stage de la
faculteacute de meacutedecine de Paris XII afin drsquoen apporter les modifications utiles
Une fois corrigeacute le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents meacutedecins geacuteneacuteralistes du
Val de Marne
La population cibleacutee a eacuteteacute tireacutee au sort agrave partir des pages jaunes internet
La meacutethode drsquoapproche a eacuteteacute standardiseacutee Les meacutedecins geacuteneacuteralistes ont au
preacutealable eacuteteacute contacteacutes par teacuteleacutephone afin drsquoobtenir lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude
et de fixer un rendez-vous
Il a eacuteteacute deacutecideacute de rencontrer directement les meacutedecins geacuteneacuteralistes inteacuteresseacutes
Lrsquoenvoi du questionnaire nous semblait plus simple et rapide mais moins fiable
Je me suis ainsi rendu dans les cabinets afin de recueillir les reacuteponses
Lrsquoensemble des reacutesultats a eacuteteacute consigneacute dans un tableau Excel et a eacuteteacute traiteacute de
faccedilon manuelle
- 28 -
25 Le questionnaire
Il comporte 24 questions dont 7 ouvertes et a eacuteteacute diviseacute en 5 parties
- Critegraveres drsquoinclusions
- Morphologie de notre population srsquointeacuteressant au mode drsquoexercice aux
caracteacuteristiques deacutemographiques ainsi qursquoagrave lrsquoeacutequipement du cabinet
- Habitudes de prescription et de gestion de la population psychiatrique en
se basant sur la Classification Internationale des Maladies (CIM-10)
- Habitudes drsquoinstauration theacuterapeutique avec les choix preacutefeacuterentiels et les
mesures prises avant la prescription du traitement
- Habitudes de surveillance et gestion des risques de prescription
3 Reacutesultats
31Caracteacuteristiques de la population
300 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute contacteacutes apregraves tirage au sort
311Inclusion dans lrsquoeacutetude
Sur cet ensemble
-109 ont accepteacute de me recevoir afin de reacutepondre au questionnaire
Lrsquoensemble des reacuteponses ont eacuteteacute reacutecolteacutees lors des entretiens les 109
questionnaires ont donc eacuteteacute exploitables
-154 nrsquoont pas pu ecirctre interrogeacutes dont
-47 nrsquoeacutetant pas joignable apregraves 3 tentatives
-107 par refus (direct ou laquo barrage raquo par le secreacutetariat)
-37 reacutepondaient aux critegraveres drsquoexclusion
-6 avaient des compeacutetences psychiatriques particuliegraveres
-31 exerccedilaient une activiteacute meacutedicale compleacutementaire
- 29 -
312 Sexe
109 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont participeacute agrave lrsquoenquecircte 41 femmes (38) et 68
hommes (62) (Graphique 1)
Graphique 1 Reacutepartition du sexe des meacutedecins participants
(Uniteacutes exprimeacutees en nombre absolu de meacutedecins)
313 Moyenne drsquoacircge
La moyenne drsquoacircge de notre population tout sexe confondu est 403 et srsquoeacutechelonne
de 29 agrave 59 ans
La moyenne drsquoage des femmes est de 357 et celle des hommes est de 428
314 Mode drsquoexercice
70 des meacutedecins interrogeacutes travaillent en cabinet de groupe soit 64
39 exercent en cabinet de faccedilon isoleacutee soit 36
81 des meacutedecins sont titulaires (74) contre 28 remplaccedilants (26)
315 Ancienneteacute
La moyenne drsquoanneacutee drsquoexercice pour notre population est de 105 ans
316 Formation
39 sont adheacuterents agrave une socieacuteteacute de formation meacutedicale continue
21 meacutedecins pensent avoir reccedilu au cours de leur cursus une formation quant agrave
lrsquousage des neuroleptiques soit 19 (Graphique 2)
68
41
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Homme Femme
- 30 -
Graphique 2 Formation aux neuroleptiques des participants
(Uniteacutes exprimeacutees en de la population eacutetudieacutees)
Parmi ceux eacutetant inscrits dans une association de FMC 26 ont reccedilu une formation
agrave lrsquousage des neuroleptiques contre 17 chez les non-inscrits
317 Equipement du cabinet
44 des meacutedecins possegravedent un ECG au cabinet soit 40
53 des meacutedecins interrogeacutes disposent drsquoune forme injectable de neuroleptique au
cabinet soit 48
32 Habitudes de prescription
321 Les geacuteneacuteralistes prescrivent-ils des neuroleptiques
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoenquecircte
100 ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques 101 reconnaissent en prescrire parfois
(92) et 8 en prescriraient souvent (8)
7 des meacutedecins en revanche avouent ne jamais reacutealiser de prescription initiale soit
6
19
81
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Formation Pas de formation
Formation
Pas de formation
- 31 -
322 Quelles classes theacuterapeutiques sont prescrites
La risperdone a deacutejagrave eacuteteacute prescrite par 61 des meacutedecins interrogeacutes (Graphique 3)
0
10
20
30
40
50
60
70Risperdal
Haldol
Tercian
Tiapridal
Zyprexa
Abilify
Solian
Loxapac
Nozinan
Largactil
Leponex
Orap
Fluenxol
Neuleptil
Graphique 3 Diffeacuterents neuroleptiques prescrits en meacutedecine geacuteneacuterale
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque neuroleptique)
323 Pour quelle population les neuroleptiques sont-ils prescrits
A domicile
78 des meacutedecins prescrivent des neuroleptiques pour les 18-65 ans
Aucune prescription nrsquoest faite pour les patients mineurs
47 des meacutedecins prescrivent pour les 65-75 ans 44 pour les 75-85 ans et 25
pour les sujets acircgeacutes de plus de 85 ans (Graphique 4)
Graphique 4 Prescription des neuroleptiques agrave domicile
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
0102030405060708090
A domicile
- 32 -
En institution
3 des meacutedecins prescrivent pour les patients mineurs 14 pour les 18-65 ans
36 pour les 65-75 ans 50 pour les 75-85 ans et 39 pour les sujets acircgeacutes de plus
de 85 ans (Graphique 5)
Graphique 5 Prescription des neuroleptiques en institution
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
324 Quelles sont les indications de prescription
Les troubles schizophreacuteniques repreacutesentent lrsquoindication la plus freacutequemment citeacutee
pour la prescription des neuroleptiques (85)
Viennent ensuite les troubles mentaux drsquoorigine organique (64) les troubles du
comportement et de la personnaliteacute (59) les troubles secondaires agrave la
consommation de psychotropes les troubles de lrsquohumeur (51) les troubles
neacutevrotiques (25) les douleurs chroniques (24) les retards mentaux (10) les
troubles du comportement de lrsquoenfance et de lrsquoadolescence (7) ainsi que les
troubles du deacuteveloppement (5) (Graphique 6)
0
20
40
60
Enfantsadolescents 18-65 ans 65-75 ans 75-85 ans Plus de 85 ans
En institution
- 33 -
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
F00-
09
F10-
19
F20-
29
F30-
39
F40-
49
F60-
69
F70-
79
F80-
89
F90-
99
R52
Graphique 6 Indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Annexe 6 pour CIM-10
(Uniteacutes exprimeacutees en des indications citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
325 Des alternatives sont-elles proposeacutees (Graphique 7)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
-27 ne proposent pas drsquoalternative (25)
-22 prescrivent un carbamate (Equanil) soit 20
-15 proposent une prise en charge psychologique (en institution) soit 14
-15 prescrivent des benzodiazeacutepines soit 14
-7 proposent une prescription drsquoinhibiteur de la cholinesteacuterase soit 65
-13 prescrivent des antideacutepresseur soit 115
-5 prescrivent des antiH1 seacutedatifs soit 45
-5 ont recours agrave une contention de leur patient soit 45
- 34 -
0 5 10 15 20 25 30
Pas dalternative
Carbamate
Psychotheacuterapie
Benzodiazeacutepine
Antideacutepresseur
Anticholinesteacuterasique
Contention
AntiH1 seacutedatifs
Graphique 7 Alternatives agrave la prescription de neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des alternatives citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
326 Plusieurs neuroleptiques sont-ils prescrits en association (Graphique 8)
Chez les meacutedecins interrogeacutes
-79 ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association soit 733
-30 peuvent prescrire plusieurs neuroleptiques en association soit 267 dont
26 (86) uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre
Pas dassociation
Association suravis
Association sansavis
Graphique 8 Associations meacutedicamenteuses de neuroleptiques
- 35 -
327 Quelles classes meacutedicamenteuses sont prescrites en association
(Graphique 9)
-16 (146) ne prescrivent pas drsquoautres meacutedicaments psychotropes en association
aux neuroleptiques
-Parmi les 93 (854) qui prescrivent en association des psychotropes 22 le font
uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre soit 236
1622
71
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pas dassociation auxpsychotropes
Associations auxpsychotrope sur avis
Associations sans avis
Pas dassociation aux psychotropes
Associations aux psychotrope suravis
Associations sans avis
Graphique 9 Associations drsquoautres psychotropes aux neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en valeur absolue des meacutedecins interrogeacutes)
33 Instauration drsquoun traitement par neuroleptique
331Bilan initial (Graphique 10)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes 14 nrsquoeffectuent aucun bilan
Parmi les 86 de prescripteurs de bilan initial 6 calculent lrsquoIMC 18 reacutealise un
ECG preacute-theacuterapeutique 6 reacutealisent une imagerie ceacutereacutebrale 42 prescrivent un
bilan biologique et aucun ne prescrit un EEG
Et sur lrsquoensemble des bilans biologiques prescrits nous retrouvons
-Bilan de la fonction reacutenale dans 25
-Bilan heacutepatique dans 22
- 36 -
-Ionogramme sanguin dans 6
-Bilan lipidique dans 9
-Bilan glucidique dans 19
-Bilan thyroiumldien dans 3
-Dosage des BHCG dans 3
-Dosage des CPK dans 3
0 10 20 30 40 50
Rien
IMC
Biologie
ECG
Imagerie
Graphique 10 Bilans preacutetheacuterapeutiques prescrits par les meacutedecins geacuteneacuteralistes
(Uniteacutes exprimeacutees en des bilans reacutealiseacutes par les meacutedecins interrogeacutes)
332 Quelle surveillance apregraves lrsquoinstauration du traitement
(Graphique 11)
32des meacutedecins recherchent systeacutematiquement des effets secondaires
neurologiques (principalement la recherche de syndrome extrapyramidal)
26 prescrivent une surveillance biologique dite laquo standard raquo fonction reacutenale bilan
heacutepatique numeacuteration et formule sanguine
115 reacutealisent systeacutematiquement un ECG
9 surveillent la prise de poids avec eacutevaluation de lrsquoIMC
9 recherchent des troubles lipidiques ou glyceacutemiques
7 recherchent des effets secondaires cognitifs
- 37 -
Graphique 11 Surveillance apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
333 Dans quels deacutelais sont reacuteeacutevalueacutes les patients
42 des meacutedecins interrogeacutes revoient leurs patients 15 jours apregraves lrsquoinstauration
drsquoun traitement par neuroleptiques
Ils sont 36 agrave les revoir degraves la premiegravere semaine 15 au bout drsquoun mois 5 agrave
partir du second mois de traitement et 2 apregraves 2 mois (Graphique 12)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 semaine 2 semaines 1 mois 2 mois gt 2 mois
Graphique 12 deacutelai de reacuteeacutevaluation des patients apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptique
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
0 5 10 15 20 25 30 35
Syndrome parkinsonnien
Biologie
ECG
IMC
Syndrome meacutetabolique
Cognition
- 38 -
334 Conseils donneacutes aux patients
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
- 9 ne donnent pas de consigne particuliegravere lors du deacutebut de traitement
- Dans les 91 donnant des conseils nous retrouvons
- 100 drsquoabsence de conseils dieacuteteacutetiques
- 15 donnent des informations sur la survenue drsquoeffets neurologiques
- 10 deacuteconseillant la conduite automobile
- 6 deacuteconseillant la consommation drsquoalcool
- 7 recommandant de consulter si apparition drsquoun eacutetat feacutebrile ou
survenue drsquoun malaise
34 Effets secondaires des neuroleptiques
341 Avantages des neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les meacutedecins interrogeacutes 87 reconnaissent des avantages aux
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les 13 restant 75 avouent ne pas bien connaicirctre cette classe
meacutedicamenteuse tandis que 25 pensent que les neuroleptiques atypiques ne
repreacutesentent aucun avantage
41 pensent que les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration apportent une meilleure
toleacuterance clinique sans preacutecision
35 leur allegraveguent moins drsquoeffets secondaires principalement neurologiques
6 les trouvent plus efficaces sans preacutecision et 3 les trouvent plus simples agrave
utiliser que les neuroleptiques dits laquo traditionnels raquo
(Graphique 13)
- 39 -
0 10 20 30 40 50
Meilleur toleacuterance
Moins deffet indeacutesirable
Ne sait pas
Plus efficace
Pas davantage
Plus simple dutilisation
Graphique 13 Avantages connus aux neuroleptiques dits laquo atypiques raquo
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
342 Quels effets secondaires connaissez-vous
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoeacutetude nous retrouvons parmi les
effets indeacutesirables citeacutes
Les effets neurologiques dans 73 le syndrome malin et les troubles
anticholinergiques dans 26 les effets cardiaques meacutetaboliques ainsi que la prise
de poids dans 19 les troubles cognitifs ainsi que la somnolence dans 19 les
perturbations de la reacutegulation glyceacutemique dans 9 les effets endocriniens dans 7
et une augmentation de la mortaliteacute dans 2 (Graphique 14)
Neurologique (73)
Cardiologique (19)
Meacutetabolique (19)
Poids (19)
Syndrome malin (26)
Cognition (19)
Diabegravete (7)
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes pour chaque effet indeacutesirable)
- 40 -
343 Prise en charge des effets extrapyramidaux
(Graphique 15)
La prise en charge des syndromes parkinsoniens sous neuroleptique a eacuteteacute proposeacutee
dans
- 85 des cas avec lrsquoutilisation de correcteurs
- 9 des cas avec la diminution des doses
- 2 des cas par la prescription drsquoantispastique type Lioresal
- 2 des cas par lrsquoarrecirct du neuroleptique
- 2 des cas par un transfert dans un service drsquourgence
Correcteurs
(85)
Diminution des
doses (9)
Antispastiques
(2)
Arrecirct du
traitement (2)
Urgences (2)
Graphique 15 gestion des effets parkinsoniens des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
344 Prescription des correcteurs
100 des meacutedecins interrogeacutes ne prescrivent pas de correcteur systeacutematiquement
en association avec un neuroleptique
- 41 -
4 Discussion des reacutesultats de lrsquoeacutetude
Notre eacutetude se base sur plusieurs constats
La psychiatrie repreacutesente une large proportion des consultations en meacutedecine
geacuteneacuterale Le meacutedecin de famille repreacutesente le premier recours
Les prescriptions theacuterapeutiques qui en deacutecoulent sont donc nombreuses
Les neuroleptiques constituent une large gamme meacutedicamenteuse aux effets
indeacutesirables souvent meacuteconnus et aux effets secondaires mal maicirctriseacutes
A ce jour je nrsquoai pas connaissance drsquoeacutetudes eacutevaluant cette prescription en meacutedecine
geacuteneacuterale
Il nous a donc sembleacute judicieux drsquoen eacutevaluer les pratiques
Notre questionnaire srsquoarticulait sur 3 grands axes le morphotype de la population
les habitus de prescription ainsi que la connaissance et la maicirctrise des effets
indeacutesirables des neuroleptiques
Nous allons donc reprendre ici point par point les reacutesultats afin drsquoen tirer la
conclusion de notre eacutetude
41 La meacutethode
411 Le choix de lrsquoeacutetude
Nous avons deacutecideacute drsquoentreprendre une eacutetude descriptive transversale ou encore
laquo enquecircte drsquoopinion raquo
Ce genre drsquoeacutetude reste le plus facilement reacutealisable avec un eacutechantillon correct
malgreacute un apport statistique moindre par rapport agrave drsquoautres meacutethodologies
Une revue de dossier est peu applicable et reacutealisable dans ce contexte Il est en effet
difficile de revoir agrave posteriori les dossiers dans les cabinets de praticiens que nous ne
connaissons pas
Il a donc eacuteteacute pris comme deacutecision de reacutealiser un questionnaire afin de le soumettre
aux meacutedecins geacuteneacuteralistes
- 42 -
Les critegraveres drsquoexclusions ont eacuteteacute choisis de faccedilon agrave eacutecarter les meacutedecins geacuteneacuteralistes
ayant des connaissances ou une formation particuliegravere en psychiatrie Ces derniers
ont eacuteteacute peu nombreux
412 Le questionnaire
4121 La reacutealisation du questionnaire
Lrsquoobjectif principal eacutetait de reacutealiser un questionnaire court simple et compreacutehensible
Tous les sujets nrsquoont pu y ecirctre de ce fait abordeacutes Il a donc eacuteteacute deacutecideacute de lrsquoarticuler
autour des trois axes susciteacutes
Un laquo preacute-questionnaire raquo a eacuteteacute reacutealiseacute afin de reacutealiser un test de faisabiliteacute Celui-ci a
eacuteteacute soumis agrave diffeacuterents maicirctres de stages de la faculteacute de meacutedecine Paris XII ainsi
qursquoau responsable des thegraveses afin de recueillir leurs remarques et conseils
Le preacute questionnaire a donc eacuteteacute corrigeacute et finaliseacute pour aboutir au support actuel de
notre eacutetude
4122 Le recueil des reacuteponses
Le recueil des reacuteponses a eacuteteacute standardiseacute pour lrsquoensemble des participants
Un premier contact a eacuteteacute pris avec les meacutedecins seacutelectionneacutes et ce par teacuteleacutephone
Le mecircme discours simple a eacuteteacute employeacute afin drsquoobtenir ou non leur accord
Il leur a eacuteteacute demandeacute srsquoils accepteraient de me recevoir pour reacutepondre au
questionnaire et participer agrave la reacutealisation de ma thegravese
Nous avons obtenu un taux de reacuteponse positive de 36 ce qui est concordant avec
ce genre drsquoeacutetude
Crsquoest par cette standardisation et le fait de recueillir directement les reacuteponses que la
meacutethode me semble judicieuse et plus proche des pratiques quotidiennes
Le fait drsquoenvoyer le questionnaire (questionnaire en ligne voie postale hellip) diminue la
pertinence des reacuteponses
- 43 -
413 Notre eacutechantillon
4131 Le choix geacuteographique
Jrsquoai choisi comme lieu drsquoinvestigation le deacutepartement du val de Marne
Il srsquoagit de mon lieu de reacutesidence ce choix a donc permis de simplifier le recueil des
reacuteponses agrave la rencontre des meacutedecins
Avec une population totale de 1 310 876 habitants en 2008 le deacutepartement se place
au 10egraveme rang national En 2006 256 de la population avaient moins de 20 ans
571 avaient de 20 agrave 59 ans et 17 avaient 60 ans ou plus
La densiteacute meacutedicale des geacuteneacuteralistes du Val de Marne se situe discregravetement au
dessus de la moyenne nationale avec 177 contre152 meacutedecins geacuteneacuteralistes pour
100000 habitants
Fait important nous notons en revanche uniquement 13 psychiatres pour 100000
habitants ce qui souligne le rocircle majeur de la meacutedecine geacuteneacuterale dans la prise en
charge de la psychiatrie ambulatoire
Le Val de Marne nrsquoeacutechappe pas agrave la feacuteminisation du corps meacutedical puisqursquoil recense
47 de femme chez les meacutedecins geacuteneacuteralistes contre 39 pour la moyenne
nationale
La moyenne drsquoage des meacutedecins est similaire aux chiffres nationaux avec 49 ans
Crsquoest en cela que ce choix mrsquoa paru inteacuteressant
4132 La population eacutetudieacutee
Les praticiens ont donc eacuteteacute tireacutes au sort au sein de la liste espeacutereacutee exhaustive des
pages jaunes internet comportant 889 meacutedecins geacuteneacuteralistes
La repreacutesentativiteacute de notre eacutechantillon a donc pu ecirctre assureacutee par cette
randomisation
Lrsquoeacutechantillon reste de taille modeste mais cela mrsquoa permis drsquoaller directement agrave la
rencontre des praticiens et de les sensibiliser aux questions que soulegraveve la thegravese
Les meacutedecins acceptant de reacutepondre au questionnaire se sont montreacutes dans la plus
grande majoriteacute agrave lrsquoeacutecoute et inteacuteresseacutes par lrsquointeacuterecirct que jrsquoai pu porter agrave leur pratique
Notre moyenne drsquoacircge de 403 ans est en dessous de la moyenne nationale et le
pourcentage de meacutedecins masculins plus eacuteleveacute
- 44 -
42 Reacutesultats
421 Equipement du cabinet
Dans notre eacutetude 40 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes possegravede un ECG
Des eacutetudes et thegraveses reacutecentes suggeacuteraient des taux de possession variant de 35 agrave
50 (14)(24) Ce taux est bien eacutevidemment insuffisant
Comme nous avons pu le voir lrsquoinstauration drsquoun traitement par neuroleptique est
difficilement concevable sans ECG preacutealable avec mesure de lrsquoespace QT
Uniquement avec cela nous pouvons conclure que 60 des meacutedecins prescrivent
leur neuroleptique en prenant un risque dit cardiaque
Fait important eacutegalement 48 des geacuteneacuteralistes possegravedent une forme injectable dite
drsquourgence dans leur cabinet (Loxapine dans la plus grande majoriteacute des cas) Ce
choix me semble licite dans le cadre drsquoun exercice isoleacute et doit faire partie des choix
de meacutedicaments drsquourgence
422 Habitudes de prescription
La totaliteacute des meacutedecins interrogeacutes ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques le plus
souvent laquo parfois raquo (92) Une faible proportion (6) ne les prescrit jamais en
instauration theacuterapeutique et demande un avis psychiatrique
Ce domaine ne sort pas des recommandations en particulier dans les psychoses ougrave
les neuroleptiques doivent ecirctre prescrits le plus preacutecocement possible A nuancer
toutefois par la difficulteacute seacutemiologique psychiatrique neacutecessitant une pratique
quotidienne afin de proposer des diagnostics exacts avec des theacuterapeutiques
adapteacutees
Nous avons pu voir eacutegalement que le neuroleptique le plus freacutequemment prescrit
reste la Risperdone Proportion eacuteleveacutee probablement par le fait qursquoil srsquoagit du
neuroleptique atypique drsquoutilisation courante avec lrsquoautorisation de mise sur le
marcheacute la plus ancienne et qursquoil garde une image plutocirct positive ce qui nrsquoest pas le
cas de lrsquoOlanzapine
Les moleacutecules plus reacutecemment mises sur le marcheacute comme lrsquoAripriprazole restent
moins prescrites probablement par la neacutecessiteacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes agrave avoir
plus de recul sur les nouvelles moleacutecules
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
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- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 19 -
- agrave la psychotheacuterapie impasses psychotheacuterapeutiques theacuterapies cognitivo-
comportementalistes pour anxieacuteteacute personnaliteacutes borderline traitements
antideacutepresseurs reacutesistants
- au geacuteneacuteraliste lui-mecircme contre transfert manque de confiance en soi
neacutecessiteacutes meacutedico-leacutegales
- aux situations drsquourgence ou de crise
54 Abord financier
Une eacutetude reacutealiseacutee par lrsquoAssurance Maladie (18) dresse un portrait des personnes
qui se sont fait rembourser des psychotropes
En 2002 le reacutegime geacuteneacuteral de lrsquoassurance maladie a rembourseacute environ 15 millions
de boites de neuroleptiques soit une deacutepense totale de 220 millions drsquoeuros
Pregraves de 25 de la population proteacutegeacutee par le reacutegime geacuteneacuteral avait beacuteneacuteficieacute au
moins une fois du remboursement drsquoune prescription de psychotropes
27 de la population a eu recours agrave une prescription de neuroleptiques
Drsquoune faccedilon geacuteneacuterale la preacutevalence et la freacutequence des remboursements des
psychotropes augmentent avec lrsquoacircge Elles sont eacutegalement beaucoup plus
importantes pour les femmes que pour les hommes chez les plus de 70 ans 55
des femmes et 33 des hommes Cette progression aussi importante de la
consommation avec lrsquoacircge est une donneacutee reacutecente
11 de la population sous protection juridique sont des utilisateurs reacuteguliers de
psychotropes (plus de 4 remboursements par an)
La majoriteacute des personnes (64) auxquelles sont rembourseacutes des psychotropes
paie le ticket modeacuterateur Les personnes souffrant drsquoune affection de longue dureacutee
les personnes invalides et dans une moindre mesure les personnes beacuteneacuteficiaires de
la CMU compleacutementaire repreacutesentent environ 36 des consommateurs Au total
les ordonnances rembourseacutees de psychotropes sont effectueacutees dans 90 des cas
par un meacutedecin geacuteneacuteraliste
Toutes ces donneacutees font donc du meacutedecin geacuteneacuteraliste un acteur privileacutegieacute dans les
prises en charge psychiatriques drsquoougrave la neacutecessiteacute de prescriptions justifieacutees et
connues tant pour limiter les risques iatrogeacuteniques que pour assurer une bonne
maicirctrise des deacutepenses de santeacute
- 20 -
55 Prescriptions des meacutedecins geacuteneacuteralistes versus psychiatres
Une seule eacutetude (18) publieacutee eacutevaluant lusage des antipsychotiques a eacuteteacute conduite
sur un eacutechantillon repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale en France Un eacutechantillon
de 500 ordonnances incluant la rispeacuteridone rembourseacutees agrave partir du 1er janvier 2001
a eacuteteacute seacutelectionneacute agrave partir de la base de donneacutees de la CNAM-TS (Caisse Nationale
dAssurance Maladie des Travailleurs Salarieacutes) en Aquitaine Il sagissait dune eacutetude
transversale sans recueil de donneacutees sur le deacutebut de la prescription de rispeacuteridone
donc leacutechantillon inclut agrave la fois les prescriptions preacutevalentes (renouvellement) et
incidentes (initiation de traitement) Les donneacutees enregistreacutees par lassurance
maladie ne permettent pas de connaicirctre la posologie (qui peut uniquement ecirctre
estimeacutee par le nombre de boites deacutelivreacutees par uniteacute de temps) et le diagnostic Cette
eacutetude montre que lantipsychotique est tregraves souvent prescrit en association avec un
antideacutepresseur (428 ) en particulier de type ISRS alors quaucune eacutetude na
eacutevalueacute linteacuterecirct ou les risques de ce type dassociation La co-prescription avec un
meacutedicament anticholinergique visant agrave reacuteduire les effets secondaires neurologiques
(extrapyramidaux) est eacutegalement freacutequente (22 ) y compris chez des patients
traiteacutes avec des doses faibles ou modeacutereacutees alors quun des arguments pour justifier
la prescription de ces nouvelles moleacutecules est la rareteacute des effets secondaires
extrapyramidaux Le reacutesultat le plus notable de cette eacutetude est de montrer que la
majoriteacute des neuroleptiques sont prescrits par les geacuteneacuteralistes (64 ) alors que les
indications principales de ce traitement sont les troubles psychotiques peu pris en
charge en meacutedecine geacuteneacuterale Les geacuteneacuteralistes prescrivent des doses de rispeacuteridone
plus eacuteleveacutees en moyenne que les psychiatres (geacuteneacuteraliste 1423 mg par
ordonnance contre 1354 mg pour les psychiatres correspondant agrave des doses
moyennes journaliegraveres de 46 vs 44 mg)
56 Meacutedecine geacuteneacuterale et neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
En labsence deacutetudes anteacuterieures comparables il nest pas possible deacutetablir si les
pratiques de prescription des neuroleptiquesantipsychotiques par les meacutedecins
geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute modifieacutees par lintroduction de ces nouvelles moleacutecules Des
eacutetudes eacutevaluant leacutevolution des prescriptions des antipsychotiques en meacutedecine
geacuteneacuterale conduites au Royaume-Uni suggegraverent toutefois lexistence dune telle
tendance (18) Une premiegravere eacutetude a porteacute sur les prescriptions des antipsychotiques
de 2egraveme geacuteneacuteration en meacutedecine geacuteneacuterale dans 13 laquo Health Authorities raquo de la reacutegion
- 21 -
des West Midlands sur la peacuteriode 1996-2001 Cette eacutetude montre que les
prescriptions (eacutevalueacutees par la dose quotidienne standardiseacutee ou Defined Daily Dose)
ont augmenteacute de 500 pendant cette peacuteriode alors que celle des neuroleptiques
conventionnels diminuait de 24 Cette eacutetude ne permet toutefois pas deacutevaluer la
proportion de sujets exposeacutes agrave ces produits Une autre eacutetude plus deacutetailleacutee a eacuteteacute
conduite au Royaume-Uni agrave partir des donneacutees collecteacutees dans la General Practice
Research Database portant sur les prescriptions de 270 cabinets meacutedicaux de
meacutedecine geacuteneacuterale Tous les patients acircgeacutes de 10 agrave 99 ans avec au moins une
prescription de neuroleptiquesantipsychotiques pendant la peacuteriode 1991-2000 ont
eacuteteacute identifieacutes La proportion annuelle de sujets usagers de
neuroleptiquesantipsychotiques a augmenteacute de 105 agrave 122 pour mille au cours de
cette peacuteriode (soit 16 daugmentation) essentiellement du fait de laugmentation
de la dureacutee de prescription le nombre de nouveaux usagers restant relativement
stable Les prescriptions dolanzapine et de rispeacuteridone les deux antipsychotiques de
2egraveme geacuteneacuteration alors commercialiseacutes ont augmenteacute de maniegravere continue au cours
de la peacuteriode De maniegravere notable moins de 10 des sujets chez qui un traitement
neuroleptiqueantipsychotique eacutetait initieacute souffraient de troubles psychotiques les
indications les plus freacutequentes (50 ) eacutetant les troubles deacutepressifs et anxieux suivis
des deacutemences
6 Particulariteacute du sujet acircgeacute
61 Geacuteneacuteraliteacutes
Selon lrsquoHAS le meacutedecin geacuteneacuteraliste est le principal prescripteur chez les sujets acircgeacutes
qui sont sujets agrave de nombreux seacutejours en eacutetablissement de santeacute Plusieurs
modaliteacutes de prescription sub-optimales chez le sujet acircgeacute sont aujourdhui rapporteacutees
lexcegraves de traitements (laquo overuse raquo) la prescription inapproprieacutee (laquo misuse raquo) et
linsuffisance de traitement (laquo underuse raquo) De plus lrsquoiatrogeacutenie meacutedicamenteuse a
un coucirct humain et eacuteconomique tregraves eacuteleveacute chez la personne acircgeacutee Elle serait
responsable de plus de 10 des hospitalisations chez les sujets acircgeacutes et de pregraves de
20 chez les octogeacutenaires Plusieurs eacutetudes reacutecentes montrent quune partie non
neacutegligeable de cette iatrogeacutenie grave est eacutevitable
La prescription de neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes pose de reacuteels problegravemes tant
leurs effets secondaires sont nombreux Leur recours pour soulager patients et
- 22 -
soignants lors des troubles comportementaux des deacutemences est freacutequent et sollicite
lrsquoinquieacutetude de la haute autoriteacute de santeacute franccedilaise 3 des plus de 65 ans 6 des
plus de 85 ans en consomment ainsi que 18 des patients atteints de la maladie
drsquoAlzheimer
Jusquagrave 80 des patients souffrant dune deacutemence de la maladie dAlzheimer
preacutesentent des troubles psychologiques (deacutepression anxieacuteteacute etc) ou
comportementaux (agitation agressiviteacute etc) au cours de leur maladie La prise en
charge de ces symptocircmes est difficile et neacutecessite souvent agrave cocircteacute de mesures non
pharmacologiques un traitement meacutedicamenteux Les neuroleptiques en particulier
atypiques (aripiprazole clozapine olanzapine queacutetiapine rispeacuteridone et
ziprazidone) sont souvent utiliseacutes dans cette indication
62 Meacuteta analyse
Pourtant une revue systeacutematique reacutecente concluait que les preuves supportant
lutilisation de neuroleptiques atypiques plutocirct quusuels (par exemple halopeacuteridol)
eacutetaient modestes tandis que diverses instances eacutemettaient une mise en garde
concernant un risque accru daccident vasculaire ceacutereacutebral associeacute agrave la prise de
rispeacuteridone et dolanzapine Deux eacutetudes ajoutent des doutes suppleacutementaires sur la
seacutecuriteacute de ces traitements dans cette indication
Une premiegravere eacutetude randomiseacutee controcircleacutee datant de 2005 (4) a compareacute lefficaciteacute
du traitement de lagitation chez des reacutesidents de long seacutejour (N = 93 acircge moyen
838 ans 796 de femmes) par neuroleptique atypique (queacutetiapine jusquagrave 50 mg 2
xj) inhibiteur de laceacutetyl-cholinesteacuterase (rivastigmine jusquagrave 6 mg 2 xj) ou placebo
pendant vingt-six semaines A six et vingt-six semaines lagitation des reacutesidents et
leurs performances cognitives eacutetaient eacutevalueacutees par des eacutechelles valideacutees Environ
89 des participants ont toleacutereacute la dose maximale preacutevue pour chaque traitement
sans diffeacuterence significative entre groupes Aux eacutevaluations de suivi il ny avait
aucune diffeacuterence significative entre les trois groupes en termes de magnitude
dameacutelioration symptomatique ou de proportion de patients ameacutelioreacutes Par contre les
performances cognitives se deacuteteacuterioraient significativement plus dans le groupe traiteacute
par queacutetiapine compareacute aux groupes traiteacutes par placebo et rivastigmine lesquels ne
diffeacuteraient pas lun de lautre
- 23 -
La deuxiegraveme eacutetude (21) une meacuteta-analyse dessais randomiseacutes controcircleacutes publieacutes et
preacutesenteacutes lors de congregraves a eacutevalueacute la surmortaliteacute lieacutee au traitement par
neuroleptiques atypiques des troubles comportementaux associeacutes aux deacutemences
Quinze eacutetudes ont eacuteteacute analyseacutees (dont neuf non publieacutees ) ayant enrocircleacute 5510
patients (acircge moyen 812 ans 70 de femmes 87 avec maladie dAlzheimer)
traiteacutes durant dix agrave douze semaines en geacuteneacuteral Au total le risque de deacutecegraves eacutetait
faiblement mais significativement augmenteacute (35 versus 23) chez les patients
traiteacutes par neuroleptique atypique compareacute au placebo On peut estimer dapregraves ces
reacutesultats quun deacutecegraves ducirc agrave lutilisation dun neuroleptique atypique survient pour cent
patients traiteacutes pendant dix agrave douze semaines En tenant compte de lefficaciteacute
modeste des neuroleptiques dans cette indication les auteurs estiment quun deacutecegraves
surviendrait pour neuf agrave vingt-cinq patients ameacutelioreacutes par ce traitement Lutilisation
dhalopeacuteridol neuroleptique laquotypiqueraquo eacutetait aussi associeacutee agrave une mortaliteacute accrue
bien que non significative (RR 21 95 IC 08-55 p = 015) Malheureusement les
causes exactes de deacutecegraves nont pu ecirctre investigueacutees dans le cadre de cette analyse
et devront ecirctre preacuteciseacutees ulteacuterieurement
Les neuroleptiques atypiques ont une efficaciteacute modeste pour traiter lagitation et les
troubles du comportement qui accompagnent leacutevolution de 60 agrave 80 des patients
souffrant dune deacutemence et pourraient ecirctre responsables dun deacutecegraves pour cent
patients traiteacutes
Ces reacutesultats soulignent limportance dune approche structureacutee de ces troubles
privileacutegiant dabord la recherche dune eacuteventuelle cause autre que la deacutemence
(delirium douleurs etc) et linstauration de mesures non pharmacologiques Un
traitement neuroleptique ne devrait ecirctre envisageacute quapregraves eacutechec de ces mesures
pour une dureacutee limiteacutee et uniquement en cas de rapport risquebeacuteneacutefice favorable
en particulier lors de manifestations mettant en danger le patient ou son entourage
63 Concertation professionnelle
Pour tenter drsquoeacuteclaircir ces difficulteacutes psychiatres et geacuteriatres se sont reacuteunis et
proposent quelques lignes de conduites dans leur laquo Concertation professionnelle sur
le traitement de lrsquoagitation de lrsquoagressiviteacute de lrsquoopposition et des troubles
psychotiques dans les deacutemences raquo publieacutees dans la Revue Geacuteriatrique en novembre
2006 (5)
- 24 -
Le traitement ne sera pas instaureacute si le symptocircme
- a une origine somatique (par exemple douleur)
- a une origine iatrogegravene
- a reacutepondu agrave des interventions non meacutedicamenteuses environnementales
theacuterapies comportementales
Le traitement sera instaureacute pour reacuteduire les symptocircmes alteacuterant la qualiteacute de vie du
patient ou mettant en peacuteril sa seacutecuriteacute ou celle de son entourage
On srsquoassurera que le patient beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique de la maladie
62 Programme HAS 2007-2010
La prescription des psychotropes dont les neuroleptiques reste donc agrave ameacuteliorer
Cette probleacutematique devient encore plus nette chez les sujets acircgeacutes
Ce constat est partageacute par de nombreux acteurs de la santeacute que ce soit les divers
retours drsquoeacutevaluation des pratiques des professionnels certains rapports comme celui
de lrsquoOPEPS en juin 2006 ou encore les patients eux-mecircmes
Crsquoest ainsi que lrsquoHAS propose un programme par deacutemarche participative
drsquo laquo ameacutelioration de la prescription des psychotropes chez le sujet acircgeacute raquo
Reprenons le communiqueacute de lrsquoHAS preacutesentant cette deacutemarche participative
laquo Ce programme preacutesenteacute officiellement le 7 novembre 2007 a pour objectif
drsquoameacuteliorer les pratiques de prescription des professionnels et lrsquousage des
meacutedicaments psychotropes par les personnes acircgeacutees en particulier dans la
deacutepression lrsquoinsomnie lrsquoanxieacuteteacute et les troubles du comportement
Pour ce faire un ensemble drsquoactions drsquoameacutelioration sont en cours de reacutealisation sur
la peacuteriode 2007-2010 Ces actions srsquoadressent agrave tous les professionnels de santeacute
libeacuteraux ou exerccedilant en eacutetablissements concerneacutes par la prescription des
psychotropes aux personnes acircgeacutees etou par la prise en charge des personnes
acircgeacutees sous traitement psychotrope les meacutedecins geacuteneacuteralistes les meacutedecins
speacutecialistes (geacuteriatres psychiatres neurologues) les pharmaciens les infirmiers les
kineacutesitheacuterapeutes etc Les patients et le grand public en particulier les personnes
acircgeacutees et leur entourage sont eacutegalement concerneacutes par ces actions
- 25 -
La HAS dans le cadre de sa mission sur lrsquoameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute
des soins a inviteacute lrsquoensemble des acteurs de santeacute (professionnels et institutionnels)
concerneacutes par le problegraveme de la prescription des psychotropes chez les personnes
acircgeacutees agrave reacutefleacutechir ensemble afin drsquoapporter une reacuteponse concregravete globale et
coordonneacutee agrave un problegraveme de santeacute identifieacute par tous depuis des deacutecennies et jugeacute
prioritaire par les pouvoirs publics Cette reacuteponse comporte diverses actions portant
sur lrsquoensemble de la prise en charge meacutedicale de la personne acircgeacutee
Pour ce faire la HAS a mis en place une deacutemarche innovante qui repose sur la
coopeacuteration et la mutualisation des compeacutetences des expeacuteriences et des actions sur
le terrain des professionnels de santeacute et des institutions sanitaires
Cette deacutemarche participative inclut
- lrsquoidentification des situations cliniques les plus pertinentes agrave lrsquoorigine de problegravemes
de prescriptions
- pour chacune de ces situations lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoexistant des succegraves et des
manques en termes de pratiques reacuteelles de recommandations et drsquoactions
drsquoameacutelioration en cours afin drsquoidentifier les besoins
- un ensemble drsquoactions pluriannuelles destineacutees agrave ameacuteliorer la prescription et la
consommation des psychotropes dont une journeacutee annuelle nationale drsquoeacutechanges
entre professionnels de santeacute (Rencontres theacutematiques de la HAS)
- la mutualisation des donneacutees permettant drsquoassurer le suivi drsquoactions significatives
au cours du programme
- la mesure de lrsquoimpact de ces actions notamment sur la dynamique professionnelle
et les niveaux de prescription et de consommation des psychotropes raquo
Deux ans apregraves le lancement de ce programme lrsquoHAS publie un premier bilan
drsquoeacutetape globalement encourageant De nombreuses actions ont eacuteteacute et sont encore
actuellement en cours Les premiers reacutesultats des eacutevaluations ont eacuteteacute publieacutes
courant 2010 ainsi que des recommandations claires et lignes de conduite quant aux
troubles du comportement du sujet acircgeacute
- 26 -
LrsquoETUDE
1 Objectif de lrsquoenquecircte
Notre enquecircte a pour objectifs lrsquoeacutetude de la prescription des neuroleptiques en
meacutedecine geacuteneacuterale et en particulier la gestion et preacutevention des effets secondaires
qursquoils soient meacutetaboliques cardiovasculaires endocriniens ou encore cognitifs
Pour cela il semble leacutegitime drsquoeacutetendre notre enquecircte agrave la prescription en geacuteneacuteral de
cette classe theacuterapeutique permettant au mieux drsquoencadrer la connaissance et la
gestion des effets indeacutesirables
2 Mateacuteriel et meacutethode
Il srsquoagit drsquoune enquecircte descriptive transversale baseacutee sur un questionnaire adresseacute agrave
des meacutedecins geacuteneacuteralistes du Val de Marne(94)
21 Le choix geacuteographique
Il a eacuteteacute deacutecideacute de choisir le deacutepartement du Val de Marne
Il srsquoagit de mon deacutepartement de reacutesidence ce choix permettait la simplification du
deacuteroulement de lrsquoeacutetude
22 Critegraveres drsquoinclusion
Les 3 critegraveres drsquoinclusion retenus eacutetaient lrsquoexercice de la meacutedecine geacuteneacuterale en
secteur libeacuteral dans le Val de Marne
- 27 -
23 Critegraveres drsquoexclusion
Les critegraveres drsquoexclusion ont eacuteteacute la pratique drsquoune autre speacutecialiteacute compleacutementaire
lrsquoobtention de compeacutetence particuliegravere en psychiatrie (capaciteacute diplocircmes
universitaires ou interuniversitaires) et lrsquoexercice en milieu hospitalier
24 Deacuteroulement de lrsquoenquecircte
Cette eacutetude srsquoest eacutechelonneacutee sur une peacuteriode allant de mars 2009 agrave janvier 2010
La premiegravere partie de ce travail a eacuteteacute lrsquoeacutelaboration du questionnaire
Il a eacuteteacute fait le choix drsquoun ensemble de questions agrave la fois ouvertes et fermeacutees dans le
but drsquoinduire le moins de reacuteponses possibles
Il srsquoagit drsquoun questionnaire court simple de remplissage rapide
Ce dernier a eacuteteacute laquo testeacute raquo apregraves avoir eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents maicirctres de stage de la
faculteacute de meacutedecine de Paris XII afin drsquoen apporter les modifications utiles
Une fois corrigeacute le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents meacutedecins geacuteneacuteralistes du
Val de Marne
La population cibleacutee a eacuteteacute tireacutee au sort agrave partir des pages jaunes internet
La meacutethode drsquoapproche a eacuteteacute standardiseacutee Les meacutedecins geacuteneacuteralistes ont au
preacutealable eacuteteacute contacteacutes par teacuteleacutephone afin drsquoobtenir lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude
et de fixer un rendez-vous
Il a eacuteteacute deacutecideacute de rencontrer directement les meacutedecins geacuteneacuteralistes inteacuteresseacutes
Lrsquoenvoi du questionnaire nous semblait plus simple et rapide mais moins fiable
Je me suis ainsi rendu dans les cabinets afin de recueillir les reacuteponses
Lrsquoensemble des reacutesultats a eacuteteacute consigneacute dans un tableau Excel et a eacuteteacute traiteacute de
faccedilon manuelle
- 28 -
25 Le questionnaire
Il comporte 24 questions dont 7 ouvertes et a eacuteteacute diviseacute en 5 parties
- Critegraveres drsquoinclusions
- Morphologie de notre population srsquointeacuteressant au mode drsquoexercice aux
caracteacuteristiques deacutemographiques ainsi qursquoagrave lrsquoeacutequipement du cabinet
- Habitudes de prescription et de gestion de la population psychiatrique en
se basant sur la Classification Internationale des Maladies (CIM-10)
- Habitudes drsquoinstauration theacuterapeutique avec les choix preacutefeacuterentiels et les
mesures prises avant la prescription du traitement
- Habitudes de surveillance et gestion des risques de prescription
3 Reacutesultats
31Caracteacuteristiques de la population
300 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute contacteacutes apregraves tirage au sort
311Inclusion dans lrsquoeacutetude
Sur cet ensemble
-109 ont accepteacute de me recevoir afin de reacutepondre au questionnaire
Lrsquoensemble des reacuteponses ont eacuteteacute reacutecolteacutees lors des entretiens les 109
questionnaires ont donc eacuteteacute exploitables
-154 nrsquoont pas pu ecirctre interrogeacutes dont
-47 nrsquoeacutetant pas joignable apregraves 3 tentatives
-107 par refus (direct ou laquo barrage raquo par le secreacutetariat)
-37 reacutepondaient aux critegraveres drsquoexclusion
-6 avaient des compeacutetences psychiatriques particuliegraveres
-31 exerccedilaient une activiteacute meacutedicale compleacutementaire
- 29 -
312 Sexe
109 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont participeacute agrave lrsquoenquecircte 41 femmes (38) et 68
hommes (62) (Graphique 1)
Graphique 1 Reacutepartition du sexe des meacutedecins participants
(Uniteacutes exprimeacutees en nombre absolu de meacutedecins)
313 Moyenne drsquoacircge
La moyenne drsquoacircge de notre population tout sexe confondu est 403 et srsquoeacutechelonne
de 29 agrave 59 ans
La moyenne drsquoage des femmes est de 357 et celle des hommes est de 428
314 Mode drsquoexercice
70 des meacutedecins interrogeacutes travaillent en cabinet de groupe soit 64
39 exercent en cabinet de faccedilon isoleacutee soit 36
81 des meacutedecins sont titulaires (74) contre 28 remplaccedilants (26)
315 Ancienneteacute
La moyenne drsquoanneacutee drsquoexercice pour notre population est de 105 ans
316 Formation
39 sont adheacuterents agrave une socieacuteteacute de formation meacutedicale continue
21 meacutedecins pensent avoir reccedilu au cours de leur cursus une formation quant agrave
lrsquousage des neuroleptiques soit 19 (Graphique 2)
68
41
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Homme Femme
- 30 -
Graphique 2 Formation aux neuroleptiques des participants
(Uniteacutes exprimeacutees en de la population eacutetudieacutees)
Parmi ceux eacutetant inscrits dans une association de FMC 26 ont reccedilu une formation
agrave lrsquousage des neuroleptiques contre 17 chez les non-inscrits
317 Equipement du cabinet
44 des meacutedecins possegravedent un ECG au cabinet soit 40
53 des meacutedecins interrogeacutes disposent drsquoune forme injectable de neuroleptique au
cabinet soit 48
32 Habitudes de prescription
321 Les geacuteneacuteralistes prescrivent-ils des neuroleptiques
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoenquecircte
100 ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques 101 reconnaissent en prescrire parfois
(92) et 8 en prescriraient souvent (8)
7 des meacutedecins en revanche avouent ne jamais reacutealiser de prescription initiale soit
6
19
81
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Formation Pas de formation
Formation
Pas de formation
- 31 -
322 Quelles classes theacuterapeutiques sont prescrites
La risperdone a deacutejagrave eacuteteacute prescrite par 61 des meacutedecins interrogeacutes (Graphique 3)
0
10
20
30
40
50
60
70Risperdal
Haldol
Tercian
Tiapridal
Zyprexa
Abilify
Solian
Loxapac
Nozinan
Largactil
Leponex
Orap
Fluenxol
Neuleptil
Graphique 3 Diffeacuterents neuroleptiques prescrits en meacutedecine geacuteneacuterale
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque neuroleptique)
323 Pour quelle population les neuroleptiques sont-ils prescrits
A domicile
78 des meacutedecins prescrivent des neuroleptiques pour les 18-65 ans
Aucune prescription nrsquoest faite pour les patients mineurs
47 des meacutedecins prescrivent pour les 65-75 ans 44 pour les 75-85 ans et 25
pour les sujets acircgeacutes de plus de 85 ans (Graphique 4)
Graphique 4 Prescription des neuroleptiques agrave domicile
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
0102030405060708090
A domicile
- 32 -
En institution
3 des meacutedecins prescrivent pour les patients mineurs 14 pour les 18-65 ans
36 pour les 65-75 ans 50 pour les 75-85 ans et 39 pour les sujets acircgeacutes de plus
de 85 ans (Graphique 5)
Graphique 5 Prescription des neuroleptiques en institution
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
324 Quelles sont les indications de prescription
Les troubles schizophreacuteniques repreacutesentent lrsquoindication la plus freacutequemment citeacutee
pour la prescription des neuroleptiques (85)
Viennent ensuite les troubles mentaux drsquoorigine organique (64) les troubles du
comportement et de la personnaliteacute (59) les troubles secondaires agrave la
consommation de psychotropes les troubles de lrsquohumeur (51) les troubles
neacutevrotiques (25) les douleurs chroniques (24) les retards mentaux (10) les
troubles du comportement de lrsquoenfance et de lrsquoadolescence (7) ainsi que les
troubles du deacuteveloppement (5) (Graphique 6)
0
20
40
60
Enfantsadolescents 18-65 ans 65-75 ans 75-85 ans Plus de 85 ans
En institution
- 33 -
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
F00-
09
F10-
19
F20-
29
F30-
39
F40-
49
F60-
69
F70-
79
F80-
89
F90-
99
R52
Graphique 6 Indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Annexe 6 pour CIM-10
(Uniteacutes exprimeacutees en des indications citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
325 Des alternatives sont-elles proposeacutees (Graphique 7)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
-27 ne proposent pas drsquoalternative (25)
-22 prescrivent un carbamate (Equanil) soit 20
-15 proposent une prise en charge psychologique (en institution) soit 14
-15 prescrivent des benzodiazeacutepines soit 14
-7 proposent une prescription drsquoinhibiteur de la cholinesteacuterase soit 65
-13 prescrivent des antideacutepresseur soit 115
-5 prescrivent des antiH1 seacutedatifs soit 45
-5 ont recours agrave une contention de leur patient soit 45
- 34 -
0 5 10 15 20 25 30
Pas dalternative
Carbamate
Psychotheacuterapie
Benzodiazeacutepine
Antideacutepresseur
Anticholinesteacuterasique
Contention
AntiH1 seacutedatifs
Graphique 7 Alternatives agrave la prescription de neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des alternatives citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
326 Plusieurs neuroleptiques sont-ils prescrits en association (Graphique 8)
Chez les meacutedecins interrogeacutes
-79 ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association soit 733
-30 peuvent prescrire plusieurs neuroleptiques en association soit 267 dont
26 (86) uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre
Pas dassociation
Association suravis
Association sansavis
Graphique 8 Associations meacutedicamenteuses de neuroleptiques
- 35 -
327 Quelles classes meacutedicamenteuses sont prescrites en association
(Graphique 9)
-16 (146) ne prescrivent pas drsquoautres meacutedicaments psychotropes en association
aux neuroleptiques
-Parmi les 93 (854) qui prescrivent en association des psychotropes 22 le font
uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre soit 236
1622
71
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pas dassociation auxpsychotropes
Associations auxpsychotrope sur avis
Associations sans avis
Pas dassociation aux psychotropes
Associations aux psychotrope suravis
Associations sans avis
Graphique 9 Associations drsquoautres psychotropes aux neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en valeur absolue des meacutedecins interrogeacutes)
33 Instauration drsquoun traitement par neuroleptique
331Bilan initial (Graphique 10)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes 14 nrsquoeffectuent aucun bilan
Parmi les 86 de prescripteurs de bilan initial 6 calculent lrsquoIMC 18 reacutealise un
ECG preacute-theacuterapeutique 6 reacutealisent une imagerie ceacutereacutebrale 42 prescrivent un
bilan biologique et aucun ne prescrit un EEG
Et sur lrsquoensemble des bilans biologiques prescrits nous retrouvons
-Bilan de la fonction reacutenale dans 25
-Bilan heacutepatique dans 22
- 36 -
-Ionogramme sanguin dans 6
-Bilan lipidique dans 9
-Bilan glucidique dans 19
-Bilan thyroiumldien dans 3
-Dosage des BHCG dans 3
-Dosage des CPK dans 3
0 10 20 30 40 50
Rien
IMC
Biologie
ECG
Imagerie
Graphique 10 Bilans preacutetheacuterapeutiques prescrits par les meacutedecins geacuteneacuteralistes
(Uniteacutes exprimeacutees en des bilans reacutealiseacutes par les meacutedecins interrogeacutes)
332 Quelle surveillance apregraves lrsquoinstauration du traitement
(Graphique 11)
32des meacutedecins recherchent systeacutematiquement des effets secondaires
neurologiques (principalement la recherche de syndrome extrapyramidal)
26 prescrivent une surveillance biologique dite laquo standard raquo fonction reacutenale bilan
heacutepatique numeacuteration et formule sanguine
115 reacutealisent systeacutematiquement un ECG
9 surveillent la prise de poids avec eacutevaluation de lrsquoIMC
9 recherchent des troubles lipidiques ou glyceacutemiques
7 recherchent des effets secondaires cognitifs
- 37 -
Graphique 11 Surveillance apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
333 Dans quels deacutelais sont reacuteeacutevalueacutes les patients
42 des meacutedecins interrogeacutes revoient leurs patients 15 jours apregraves lrsquoinstauration
drsquoun traitement par neuroleptiques
Ils sont 36 agrave les revoir degraves la premiegravere semaine 15 au bout drsquoun mois 5 agrave
partir du second mois de traitement et 2 apregraves 2 mois (Graphique 12)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 semaine 2 semaines 1 mois 2 mois gt 2 mois
Graphique 12 deacutelai de reacuteeacutevaluation des patients apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptique
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
0 5 10 15 20 25 30 35
Syndrome parkinsonnien
Biologie
ECG
IMC
Syndrome meacutetabolique
Cognition
- 38 -
334 Conseils donneacutes aux patients
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
- 9 ne donnent pas de consigne particuliegravere lors du deacutebut de traitement
- Dans les 91 donnant des conseils nous retrouvons
- 100 drsquoabsence de conseils dieacuteteacutetiques
- 15 donnent des informations sur la survenue drsquoeffets neurologiques
- 10 deacuteconseillant la conduite automobile
- 6 deacuteconseillant la consommation drsquoalcool
- 7 recommandant de consulter si apparition drsquoun eacutetat feacutebrile ou
survenue drsquoun malaise
34 Effets secondaires des neuroleptiques
341 Avantages des neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les meacutedecins interrogeacutes 87 reconnaissent des avantages aux
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les 13 restant 75 avouent ne pas bien connaicirctre cette classe
meacutedicamenteuse tandis que 25 pensent que les neuroleptiques atypiques ne
repreacutesentent aucun avantage
41 pensent que les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration apportent une meilleure
toleacuterance clinique sans preacutecision
35 leur allegraveguent moins drsquoeffets secondaires principalement neurologiques
6 les trouvent plus efficaces sans preacutecision et 3 les trouvent plus simples agrave
utiliser que les neuroleptiques dits laquo traditionnels raquo
(Graphique 13)
- 39 -
0 10 20 30 40 50
Meilleur toleacuterance
Moins deffet indeacutesirable
Ne sait pas
Plus efficace
Pas davantage
Plus simple dutilisation
Graphique 13 Avantages connus aux neuroleptiques dits laquo atypiques raquo
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
342 Quels effets secondaires connaissez-vous
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoeacutetude nous retrouvons parmi les
effets indeacutesirables citeacutes
Les effets neurologiques dans 73 le syndrome malin et les troubles
anticholinergiques dans 26 les effets cardiaques meacutetaboliques ainsi que la prise
de poids dans 19 les troubles cognitifs ainsi que la somnolence dans 19 les
perturbations de la reacutegulation glyceacutemique dans 9 les effets endocriniens dans 7
et une augmentation de la mortaliteacute dans 2 (Graphique 14)
Neurologique (73)
Cardiologique (19)
Meacutetabolique (19)
Poids (19)
Syndrome malin (26)
Cognition (19)
Diabegravete (7)
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes pour chaque effet indeacutesirable)
- 40 -
343 Prise en charge des effets extrapyramidaux
(Graphique 15)
La prise en charge des syndromes parkinsoniens sous neuroleptique a eacuteteacute proposeacutee
dans
- 85 des cas avec lrsquoutilisation de correcteurs
- 9 des cas avec la diminution des doses
- 2 des cas par la prescription drsquoantispastique type Lioresal
- 2 des cas par lrsquoarrecirct du neuroleptique
- 2 des cas par un transfert dans un service drsquourgence
Correcteurs
(85)
Diminution des
doses (9)
Antispastiques
(2)
Arrecirct du
traitement (2)
Urgences (2)
Graphique 15 gestion des effets parkinsoniens des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
344 Prescription des correcteurs
100 des meacutedecins interrogeacutes ne prescrivent pas de correcteur systeacutematiquement
en association avec un neuroleptique
- 41 -
4 Discussion des reacutesultats de lrsquoeacutetude
Notre eacutetude se base sur plusieurs constats
La psychiatrie repreacutesente une large proportion des consultations en meacutedecine
geacuteneacuterale Le meacutedecin de famille repreacutesente le premier recours
Les prescriptions theacuterapeutiques qui en deacutecoulent sont donc nombreuses
Les neuroleptiques constituent une large gamme meacutedicamenteuse aux effets
indeacutesirables souvent meacuteconnus et aux effets secondaires mal maicirctriseacutes
A ce jour je nrsquoai pas connaissance drsquoeacutetudes eacutevaluant cette prescription en meacutedecine
geacuteneacuterale
Il nous a donc sembleacute judicieux drsquoen eacutevaluer les pratiques
Notre questionnaire srsquoarticulait sur 3 grands axes le morphotype de la population
les habitus de prescription ainsi que la connaissance et la maicirctrise des effets
indeacutesirables des neuroleptiques
Nous allons donc reprendre ici point par point les reacutesultats afin drsquoen tirer la
conclusion de notre eacutetude
41 La meacutethode
411 Le choix de lrsquoeacutetude
Nous avons deacutecideacute drsquoentreprendre une eacutetude descriptive transversale ou encore
laquo enquecircte drsquoopinion raquo
Ce genre drsquoeacutetude reste le plus facilement reacutealisable avec un eacutechantillon correct
malgreacute un apport statistique moindre par rapport agrave drsquoautres meacutethodologies
Une revue de dossier est peu applicable et reacutealisable dans ce contexte Il est en effet
difficile de revoir agrave posteriori les dossiers dans les cabinets de praticiens que nous ne
connaissons pas
Il a donc eacuteteacute pris comme deacutecision de reacutealiser un questionnaire afin de le soumettre
aux meacutedecins geacuteneacuteralistes
- 42 -
Les critegraveres drsquoexclusions ont eacuteteacute choisis de faccedilon agrave eacutecarter les meacutedecins geacuteneacuteralistes
ayant des connaissances ou une formation particuliegravere en psychiatrie Ces derniers
ont eacuteteacute peu nombreux
412 Le questionnaire
4121 La reacutealisation du questionnaire
Lrsquoobjectif principal eacutetait de reacutealiser un questionnaire court simple et compreacutehensible
Tous les sujets nrsquoont pu y ecirctre de ce fait abordeacutes Il a donc eacuteteacute deacutecideacute de lrsquoarticuler
autour des trois axes susciteacutes
Un laquo preacute-questionnaire raquo a eacuteteacute reacutealiseacute afin de reacutealiser un test de faisabiliteacute Celui-ci a
eacuteteacute soumis agrave diffeacuterents maicirctres de stages de la faculteacute de meacutedecine Paris XII ainsi
qursquoau responsable des thegraveses afin de recueillir leurs remarques et conseils
Le preacute questionnaire a donc eacuteteacute corrigeacute et finaliseacute pour aboutir au support actuel de
notre eacutetude
4122 Le recueil des reacuteponses
Le recueil des reacuteponses a eacuteteacute standardiseacute pour lrsquoensemble des participants
Un premier contact a eacuteteacute pris avec les meacutedecins seacutelectionneacutes et ce par teacuteleacutephone
Le mecircme discours simple a eacuteteacute employeacute afin drsquoobtenir ou non leur accord
Il leur a eacuteteacute demandeacute srsquoils accepteraient de me recevoir pour reacutepondre au
questionnaire et participer agrave la reacutealisation de ma thegravese
Nous avons obtenu un taux de reacuteponse positive de 36 ce qui est concordant avec
ce genre drsquoeacutetude
Crsquoest par cette standardisation et le fait de recueillir directement les reacuteponses que la
meacutethode me semble judicieuse et plus proche des pratiques quotidiennes
Le fait drsquoenvoyer le questionnaire (questionnaire en ligne voie postale hellip) diminue la
pertinence des reacuteponses
- 43 -
413 Notre eacutechantillon
4131 Le choix geacuteographique
Jrsquoai choisi comme lieu drsquoinvestigation le deacutepartement du val de Marne
Il srsquoagit de mon lieu de reacutesidence ce choix a donc permis de simplifier le recueil des
reacuteponses agrave la rencontre des meacutedecins
Avec une population totale de 1 310 876 habitants en 2008 le deacutepartement se place
au 10egraveme rang national En 2006 256 de la population avaient moins de 20 ans
571 avaient de 20 agrave 59 ans et 17 avaient 60 ans ou plus
La densiteacute meacutedicale des geacuteneacuteralistes du Val de Marne se situe discregravetement au
dessus de la moyenne nationale avec 177 contre152 meacutedecins geacuteneacuteralistes pour
100000 habitants
Fait important nous notons en revanche uniquement 13 psychiatres pour 100000
habitants ce qui souligne le rocircle majeur de la meacutedecine geacuteneacuterale dans la prise en
charge de la psychiatrie ambulatoire
Le Val de Marne nrsquoeacutechappe pas agrave la feacuteminisation du corps meacutedical puisqursquoil recense
47 de femme chez les meacutedecins geacuteneacuteralistes contre 39 pour la moyenne
nationale
La moyenne drsquoage des meacutedecins est similaire aux chiffres nationaux avec 49 ans
Crsquoest en cela que ce choix mrsquoa paru inteacuteressant
4132 La population eacutetudieacutee
Les praticiens ont donc eacuteteacute tireacutes au sort au sein de la liste espeacutereacutee exhaustive des
pages jaunes internet comportant 889 meacutedecins geacuteneacuteralistes
La repreacutesentativiteacute de notre eacutechantillon a donc pu ecirctre assureacutee par cette
randomisation
Lrsquoeacutechantillon reste de taille modeste mais cela mrsquoa permis drsquoaller directement agrave la
rencontre des praticiens et de les sensibiliser aux questions que soulegraveve la thegravese
Les meacutedecins acceptant de reacutepondre au questionnaire se sont montreacutes dans la plus
grande majoriteacute agrave lrsquoeacutecoute et inteacuteresseacutes par lrsquointeacuterecirct que jrsquoai pu porter agrave leur pratique
Notre moyenne drsquoacircge de 403 ans est en dessous de la moyenne nationale et le
pourcentage de meacutedecins masculins plus eacuteleveacute
- 44 -
42 Reacutesultats
421 Equipement du cabinet
Dans notre eacutetude 40 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes possegravede un ECG
Des eacutetudes et thegraveses reacutecentes suggeacuteraient des taux de possession variant de 35 agrave
50 (14)(24) Ce taux est bien eacutevidemment insuffisant
Comme nous avons pu le voir lrsquoinstauration drsquoun traitement par neuroleptique est
difficilement concevable sans ECG preacutealable avec mesure de lrsquoespace QT
Uniquement avec cela nous pouvons conclure que 60 des meacutedecins prescrivent
leur neuroleptique en prenant un risque dit cardiaque
Fait important eacutegalement 48 des geacuteneacuteralistes possegravedent une forme injectable dite
drsquourgence dans leur cabinet (Loxapine dans la plus grande majoriteacute des cas) Ce
choix me semble licite dans le cadre drsquoun exercice isoleacute et doit faire partie des choix
de meacutedicaments drsquourgence
422 Habitudes de prescription
La totaliteacute des meacutedecins interrogeacutes ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques le plus
souvent laquo parfois raquo (92) Une faible proportion (6) ne les prescrit jamais en
instauration theacuterapeutique et demande un avis psychiatrique
Ce domaine ne sort pas des recommandations en particulier dans les psychoses ougrave
les neuroleptiques doivent ecirctre prescrits le plus preacutecocement possible A nuancer
toutefois par la difficulteacute seacutemiologique psychiatrique neacutecessitant une pratique
quotidienne afin de proposer des diagnostics exacts avec des theacuterapeutiques
adapteacutees
Nous avons pu voir eacutegalement que le neuroleptique le plus freacutequemment prescrit
reste la Risperdone Proportion eacuteleveacutee probablement par le fait qursquoil srsquoagit du
neuroleptique atypique drsquoutilisation courante avec lrsquoautorisation de mise sur le
marcheacute la plus ancienne et qursquoil garde une image plutocirct positive ce qui nrsquoest pas le
cas de lrsquoOlanzapine
Les moleacutecules plus reacutecemment mises sur le marcheacute comme lrsquoAripriprazole restent
moins prescrites probablement par la neacutecessiteacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes agrave avoir
plus de recul sur les nouvelles moleacutecules
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
BIBLIOGRAPHIE
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dans les psychoses schizophreacuteniques Confeacuterence de consensus 13-14
janvier 1994
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25) Troubles graves du rythme ventriculaire morts subites et neuroleptiques Rev
Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 20 -
55 Prescriptions des meacutedecins geacuteneacuteralistes versus psychiatres
Une seule eacutetude (18) publieacutee eacutevaluant lusage des antipsychotiques a eacuteteacute conduite
sur un eacutechantillon repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale en France Un eacutechantillon
de 500 ordonnances incluant la rispeacuteridone rembourseacutees agrave partir du 1er janvier 2001
a eacuteteacute seacutelectionneacute agrave partir de la base de donneacutees de la CNAM-TS (Caisse Nationale
dAssurance Maladie des Travailleurs Salarieacutes) en Aquitaine Il sagissait dune eacutetude
transversale sans recueil de donneacutees sur le deacutebut de la prescription de rispeacuteridone
donc leacutechantillon inclut agrave la fois les prescriptions preacutevalentes (renouvellement) et
incidentes (initiation de traitement) Les donneacutees enregistreacutees par lassurance
maladie ne permettent pas de connaicirctre la posologie (qui peut uniquement ecirctre
estimeacutee par le nombre de boites deacutelivreacutees par uniteacute de temps) et le diagnostic Cette
eacutetude montre que lantipsychotique est tregraves souvent prescrit en association avec un
antideacutepresseur (428 ) en particulier de type ISRS alors quaucune eacutetude na
eacutevalueacute linteacuterecirct ou les risques de ce type dassociation La co-prescription avec un
meacutedicament anticholinergique visant agrave reacuteduire les effets secondaires neurologiques
(extrapyramidaux) est eacutegalement freacutequente (22 ) y compris chez des patients
traiteacutes avec des doses faibles ou modeacutereacutees alors quun des arguments pour justifier
la prescription de ces nouvelles moleacutecules est la rareteacute des effets secondaires
extrapyramidaux Le reacutesultat le plus notable de cette eacutetude est de montrer que la
majoriteacute des neuroleptiques sont prescrits par les geacuteneacuteralistes (64 ) alors que les
indications principales de ce traitement sont les troubles psychotiques peu pris en
charge en meacutedecine geacuteneacuterale Les geacuteneacuteralistes prescrivent des doses de rispeacuteridone
plus eacuteleveacutees en moyenne que les psychiatres (geacuteneacuteraliste 1423 mg par
ordonnance contre 1354 mg pour les psychiatres correspondant agrave des doses
moyennes journaliegraveres de 46 vs 44 mg)
56 Meacutedecine geacuteneacuterale et neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
En labsence deacutetudes anteacuterieures comparables il nest pas possible deacutetablir si les
pratiques de prescription des neuroleptiquesantipsychotiques par les meacutedecins
geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute modifieacutees par lintroduction de ces nouvelles moleacutecules Des
eacutetudes eacutevaluant leacutevolution des prescriptions des antipsychotiques en meacutedecine
geacuteneacuterale conduites au Royaume-Uni suggegraverent toutefois lexistence dune telle
tendance (18) Une premiegravere eacutetude a porteacute sur les prescriptions des antipsychotiques
de 2egraveme geacuteneacuteration en meacutedecine geacuteneacuterale dans 13 laquo Health Authorities raquo de la reacutegion
- 21 -
des West Midlands sur la peacuteriode 1996-2001 Cette eacutetude montre que les
prescriptions (eacutevalueacutees par la dose quotidienne standardiseacutee ou Defined Daily Dose)
ont augmenteacute de 500 pendant cette peacuteriode alors que celle des neuroleptiques
conventionnels diminuait de 24 Cette eacutetude ne permet toutefois pas deacutevaluer la
proportion de sujets exposeacutes agrave ces produits Une autre eacutetude plus deacutetailleacutee a eacuteteacute
conduite au Royaume-Uni agrave partir des donneacutees collecteacutees dans la General Practice
Research Database portant sur les prescriptions de 270 cabinets meacutedicaux de
meacutedecine geacuteneacuterale Tous les patients acircgeacutes de 10 agrave 99 ans avec au moins une
prescription de neuroleptiquesantipsychotiques pendant la peacuteriode 1991-2000 ont
eacuteteacute identifieacutes La proportion annuelle de sujets usagers de
neuroleptiquesantipsychotiques a augmenteacute de 105 agrave 122 pour mille au cours de
cette peacuteriode (soit 16 daugmentation) essentiellement du fait de laugmentation
de la dureacutee de prescription le nombre de nouveaux usagers restant relativement
stable Les prescriptions dolanzapine et de rispeacuteridone les deux antipsychotiques de
2egraveme geacuteneacuteration alors commercialiseacutes ont augmenteacute de maniegravere continue au cours
de la peacuteriode De maniegravere notable moins de 10 des sujets chez qui un traitement
neuroleptiqueantipsychotique eacutetait initieacute souffraient de troubles psychotiques les
indications les plus freacutequentes (50 ) eacutetant les troubles deacutepressifs et anxieux suivis
des deacutemences
6 Particulariteacute du sujet acircgeacute
61 Geacuteneacuteraliteacutes
Selon lrsquoHAS le meacutedecin geacuteneacuteraliste est le principal prescripteur chez les sujets acircgeacutes
qui sont sujets agrave de nombreux seacutejours en eacutetablissement de santeacute Plusieurs
modaliteacutes de prescription sub-optimales chez le sujet acircgeacute sont aujourdhui rapporteacutees
lexcegraves de traitements (laquo overuse raquo) la prescription inapproprieacutee (laquo misuse raquo) et
linsuffisance de traitement (laquo underuse raquo) De plus lrsquoiatrogeacutenie meacutedicamenteuse a
un coucirct humain et eacuteconomique tregraves eacuteleveacute chez la personne acircgeacutee Elle serait
responsable de plus de 10 des hospitalisations chez les sujets acircgeacutes et de pregraves de
20 chez les octogeacutenaires Plusieurs eacutetudes reacutecentes montrent quune partie non
neacutegligeable de cette iatrogeacutenie grave est eacutevitable
La prescription de neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes pose de reacuteels problegravemes tant
leurs effets secondaires sont nombreux Leur recours pour soulager patients et
- 22 -
soignants lors des troubles comportementaux des deacutemences est freacutequent et sollicite
lrsquoinquieacutetude de la haute autoriteacute de santeacute franccedilaise 3 des plus de 65 ans 6 des
plus de 85 ans en consomment ainsi que 18 des patients atteints de la maladie
drsquoAlzheimer
Jusquagrave 80 des patients souffrant dune deacutemence de la maladie dAlzheimer
preacutesentent des troubles psychologiques (deacutepression anxieacuteteacute etc) ou
comportementaux (agitation agressiviteacute etc) au cours de leur maladie La prise en
charge de ces symptocircmes est difficile et neacutecessite souvent agrave cocircteacute de mesures non
pharmacologiques un traitement meacutedicamenteux Les neuroleptiques en particulier
atypiques (aripiprazole clozapine olanzapine queacutetiapine rispeacuteridone et
ziprazidone) sont souvent utiliseacutes dans cette indication
62 Meacuteta analyse
Pourtant une revue systeacutematique reacutecente concluait que les preuves supportant
lutilisation de neuroleptiques atypiques plutocirct quusuels (par exemple halopeacuteridol)
eacutetaient modestes tandis que diverses instances eacutemettaient une mise en garde
concernant un risque accru daccident vasculaire ceacutereacutebral associeacute agrave la prise de
rispeacuteridone et dolanzapine Deux eacutetudes ajoutent des doutes suppleacutementaires sur la
seacutecuriteacute de ces traitements dans cette indication
Une premiegravere eacutetude randomiseacutee controcircleacutee datant de 2005 (4) a compareacute lefficaciteacute
du traitement de lagitation chez des reacutesidents de long seacutejour (N = 93 acircge moyen
838 ans 796 de femmes) par neuroleptique atypique (queacutetiapine jusquagrave 50 mg 2
xj) inhibiteur de laceacutetyl-cholinesteacuterase (rivastigmine jusquagrave 6 mg 2 xj) ou placebo
pendant vingt-six semaines A six et vingt-six semaines lagitation des reacutesidents et
leurs performances cognitives eacutetaient eacutevalueacutees par des eacutechelles valideacutees Environ
89 des participants ont toleacutereacute la dose maximale preacutevue pour chaque traitement
sans diffeacuterence significative entre groupes Aux eacutevaluations de suivi il ny avait
aucune diffeacuterence significative entre les trois groupes en termes de magnitude
dameacutelioration symptomatique ou de proportion de patients ameacutelioreacutes Par contre les
performances cognitives se deacuteteacuterioraient significativement plus dans le groupe traiteacute
par queacutetiapine compareacute aux groupes traiteacutes par placebo et rivastigmine lesquels ne
diffeacuteraient pas lun de lautre
- 23 -
La deuxiegraveme eacutetude (21) une meacuteta-analyse dessais randomiseacutes controcircleacutes publieacutes et
preacutesenteacutes lors de congregraves a eacutevalueacute la surmortaliteacute lieacutee au traitement par
neuroleptiques atypiques des troubles comportementaux associeacutes aux deacutemences
Quinze eacutetudes ont eacuteteacute analyseacutees (dont neuf non publieacutees ) ayant enrocircleacute 5510
patients (acircge moyen 812 ans 70 de femmes 87 avec maladie dAlzheimer)
traiteacutes durant dix agrave douze semaines en geacuteneacuteral Au total le risque de deacutecegraves eacutetait
faiblement mais significativement augmenteacute (35 versus 23) chez les patients
traiteacutes par neuroleptique atypique compareacute au placebo On peut estimer dapregraves ces
reacutesultats quun deacutecegraves ducirc agrave lutilisation dun neuroleptique atypique survient pour cent
patients traiteacutes pendant dix agrave douze semaines En tenant compte de lefficaciteacute
modeste des neuroleptiques dans cette indication les auteurs estiment quun deacutecegraves
surviendrait pour neuf agrave vingt-cinq patients ameacutelioreacutes par ce traitement Lutilisation
dhalopeacuteridol neuroleptique laquotypiqueraquo eacutetait aussi associeacutee agrave une mortaliteacute accrue
bien que non significative (RR 21 95 IC 08-55 p = 015) Malheureusement les
causes exactes de deacutecegraves nont pu ecirctre investigueacutees dans le cadre de cette analyse
et devront ecirctre preacuteciseacutees ulteacuterieurement
Les neuroleptiques atypiques ont une efficaciteacute modeste pour traiter lagitation et les
troubles du comportement qui accompagnent leacutevolution de 60 agrave 80 des patients
souffrant dune deacutemence et pourraient ecirctre responsables dun deacutecegraves pour cent
patients traiteacutes
Ces reacutesultats soulignent limportance dune approche structureacutee de ces troubles
privileacutegiant dabord la recherche dune eacuteventuelle cause autre que la deacutemence
(delirium douleurs etc) et linstauration de mesures non pharmacologiques Un
traitement neuroleptique ne devrait ecirctre envisageacute quapregraves eacutechec de ces mesures
pour une dureacutee limiteacutee et uniquement en cas de rapport risquebeacuteneacutefice favorable
en particulier lors de manifestations mettant en danger le patient ou son entourage
63 Concertation professionnelle
Pour tenter drsquoeacuteclaircir ces difficulteacutes psychiatres et geacuteriatres se sont reacuteunis et
proposent quelques lignes de conduites dans leur laquo Concertation professionnelle sur
le traitement de lrsquoagitation de lrsquoagressiviteacute de lrsquoopposition et des troubles
psychotiques dans les deacutemences raquo publieacutees dans la Revue Geacuteriatrique en novembre
2006 (5)
- 24 -
Le traitement ne sera pas instaureacute si le symptocircme
- a une origine somatique (par exemple douleur)
- a une origine iatrogegravene
- a reacutepondu agrave des interventions non meacutedicamenteuses environnementales
theacuterapies comportementales
Le traitement sera instaureacute pour reacuteduire les symptocircmes alteacuterant la qualiteacute de vie du
patient ou mettant en peacuteril sa seacutecuriteacute ou celle de son entourage
On srsquoassurera que le patient beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique de la maladie
62 Programme HAS 2007-2010
La prescription des psychotropes dont les neuroleptiques reste donc agrave ameacuteliorer
Cette probleacutematique devient encore plus nette chez les sujets acircgeacutes
Ce constat est partageacute par de nombreux acteurs de la santeacute que ce soit les divers
retours drsquoeacutevaluation des pratiques des professionnels certains rapports comme celui
de lrsquoOPEPS en juin 2006 ou encore les patients eux-mecircmes
Crsquoest ainsi que lrsquoHAS propose un programme par deacutemarche participative
drsquo laquo ameacutelioration de la prescription des psychotropes chez le sujet acircgeacute raquo
Reprenons le communiqueacute de lrsquoHAS preacutesentant cette deacutemarche participative
laquo Ce programme preacutesenteacute officiellement le 7 novembre 2007 a pour objectif
drsquoameacuteliorer les pratiques de prescription des professionnels et lrsquousage des
meacutedicaments psychotropes par les personnes acircgeacutees en particulier dans la
deacutepression lrsquoinsomnie lrsquoanxieacuteteacute et les troubles du comportement
Pour ce faire un ensemble drsquoactions drsquoameacutelioration sont en cours de reacutealisation sur
la peacuteriode 2007-2010 Ces actions srsquoadressent agrave tous les professionnels de santeacute
libeacuteraux ou exerccedilant en eacutetablissements concerneacutes par la prescription des
psychotropes aux personnes acircgeacutees etou par la prise en charge des personnes
acircgeacutees sous traitement psychotrope les meacutedecins geacuteneacuteralistes les meacutedecins
speacutecialistes (geacuteriatres psychiatres neurologues) les pharmaciens les infirmiers les
kineacutesitheacuterapeutes etc Les patients et le grand public en particulier les personnes
acircgeacutees et leur entourage sont eacutegalement concerneacutes par ces actions
- 25 -
La HAS dans le cadre de sa mission sur lrsquoameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute
des soins a inviteacute lrsquoensemble des acteurs de santeacute (professionnels et institutionnels)
concerneacutes par le problegraveme de la prescription des psychotropes chez les personnes
acircgeacutees agrave reacutefleacutechir ensemble afin drsquoapporter une reacuteponse concregravete globale et
coordonneacutee agrave un problegraveme de santeacute identifieacute par tous depuis des deacutecennies et jugeacute
prioritaire par les pouvoirs publics Cette reacuteponse comporte diverses actions portant
sur lrsquoensemble de la prise en charge meacutedicale de la personne acircgeacutee
Pour ce faire la HAS a mis en place une deacutemarche innovante qui repose sur la
coopeacuteration et la mutualisation des compeacutetences des expeacuteriences et des actions sur
le terrain des professionnels de santeacute et des institutions sanitaires
Cette deacutemarche participative inclut
- lrsquoidentification des situations cliniques les plus pertinentes agrave lrsquoorigine de problegravemes
de prescriptions
- pour chacune de ces situations lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoexistant des succegraves et des
manques en termes de pratiques reacuteelles de recommandations et drsquoactions
drsquoameacutelioration en cours afin drsquoidentifier les besoins
- un ensemble drsquoactions pluriannuelles destineacutees agrave ameacuteliorer la prescription et la
consommation des psychotropes dont une journeacutee annuelle nationale drsquoeacutechanges
entre professionnels de santeacute (Rencontres theacutematiques de la HAS)
- la mutualisation des donneacutees permettant drsquoassurer le suivi drsquoactions significatives
au cours du programme
- la mesure de lrsquoimpact de ces actions notamment sur la dynamique professionnelle
et les niveaux de prescription et de consommation des psychotropes raquo
Deux ans apregraves le lancement de ce programme lrsquoHAS publie un premier bilan
drsquoeacutetape globalement encourageant De nombreuses actions ont eacuteteacute et sont encore
actuellement en cours Les premiers reacutesultats des eacutevaluations ont eacuteteacute publieacutes
courant 2010 ainsi que des recommandations claires et lignes de conduite quant aux
troubles du comportement du sujet acircgeacute
- 26 -
LrsquoETUDE
1 Objectif de lrsquoenquecircte
Notre enquecircte a pour objectifs lrsquoeacutetude de la prescription des neuroleptiques en
meacutedecine geacuteneacuterale et en particulier la gestion et preacutevention des effets secondaires
qursquoils soient meacutetaboliques cardiovasculaires endocriniens ou encore cognitifs
Pour cela il semble leacutegitime drsquoeacutetendre notre enquecircte agrave la prescription en geacuteneacuteral de
cette classe theacuterapeutique permettant au mieux drsquoencadrer la connaissance et la
gestion des effets indeacutesirables
2 Mateacuteriel et meacutethode
Il srsquoagit drsquoune enquecircte descriptive transversale baseacutee sur un questionnaire adresseacute agrave
des meacutedecins geacuteneacuteralistes du Val de Marne(94)
21 Le choix geacuteographique
Il a eacuteteacute deacutecideacute de choisir le deacutepartement du Val de Marne
Il srsquoagit de mon deacutepartement de reacutesidence ce choix permettait la simplification du
deacuteroulement de lrsquoeacutetude
22 Critegraveres drsquoinclusion
Les 3 critegraveres drsquoinclusion retenus eacutetaient lrsquoexercice de la meacutedecine geacuteneacuterale en
secteur libeacuteral dans le Val de Marne
- 27 -
23 Critegraveres drsquoexclusion
Les critegraveres drsquoexclusion ont eacuteteacute la pratique drsquoune autre speacutecialiteacute compleacutementaire
lrsquoobtention de compeacutetence particuliegravere en psychiatrie (capaciteacute diplocircmes
universitaires ou interuniversitaires) et lrsquoexercice en milieu hospitalier
24 Deacuteroulement de lrsquoenquecircte
Cette eacutetude srsquoest eacutechelonneacutee sur une peacuteriode allant de mars 2009 agrave janvier 2010
La premiegravere partie de ce travail a eacuteteacute lrsquoeacutelaboration du questionnaire
Il a eacuteteacute fait le choix drsquoun ensemble de questions agrave la fois ouvertes et fermeacutees dans le
but drsquoinduire le moins de reacuteponses possibles
Il srsquoagit drsquoun questionnaire court simple de remplissage rapide
Ce dernier a eacuteteacute laquo testeacute raquo apregraves avoir eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents maicirctres de stage de la
faculteacute de meacutedecine de Paris XII afin drsquoen apporter les modifications utiles
Une fois corrigeacute le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents meacutedecins geacuteneacuteralistes du
Val de Marne
La population cibleacutee a eacuteteacute tireacutee au sort agrave partir des pages jaunes internet
La meacutethode drsquoapproche a eacuteteacute standardiseacutee Les meacutedecins geacuteneacuteralistes ont au
preacutealable eacuteteacute contacteacutes par teacuteleacutephone afin drsquoobtenir lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude
et de fixer un rendez-vous
Il a eacuteteacute deacutecideacute de rencontrer directement les meacutedecins geacuteneacuteralistes inteacuteresseacutes
Lrsquoenvoi du questionnaire nous semblait plus simple et rapide mais moins fiable
Je me suis ainsi rendu dans les cabinets afin de recueillir les reacuteponses
Lrsquoensemble des reacutesultats a eacuteteacute consigneacute dans un tableau Excel et a eacuteteacute traiteacute de
faccedilon manuelle
- 28 -
25 Le questionnaire
Il comporte 24 questions dont 7 ouvertes et a eacuteteacute diviseacute en 5 parties
- Critegraveres drsquoinclusions
- Morphologie de notre population srsquointeacuteressant au mode drsquoexercice aux
caracteacuteristiques deacutemographiques ainsi qursquoagrave lrsquoeacutequipement du cabinet
- Habitudes de prescription et de gestion de la population psychiatrique en
se basant sur la Classification Internationale des Maladies (CIM-10)
- Habitudes drsquoinstauration theacuterapeutique avec les choix preacutefeacuterentiels et les
mesures prises avant la prescription du traitement
- Habitudes de surveillance et gestion des risques de prescription
3 Reacutesultats
31Caracteacuteristiques de la population
300 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute contacteacutes apregraves tirage au sort
311Inclusion dans lrsquoeacutetude
Sur cet ensemble
-109 ont accepteacute de me recevoir afin de reacutepondre au questionnaire
Lrsquoensemble des reacuteponses ont eacuteteacute reacutecolteacutees lors des entretiens les 109
questionnaires ont donc eacuteteacute exploitables
-154 nrsquoont pas pu ecirctre interrogeacutes dont
-47 nrsquoeacutetant pas joignable apregraves 3 tentatives
-107 par refus (direct ou laquo barrage raquo par le secreacutetariat)
-37 reacutepondaient aux critegraveres drsquoexclusion
-6 avaient des compeacutetences psychiatriques particuliegraveres
-31 exerccedilaient une activiteacute meacutedicale compleacutementaire
- 29 -
312 Sexe
109 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont participeacute agrave lrsquoenquecircte 41 femmes (38) et 68
hommes (62) (Graphique 1)
Graphique 1 Reacutepartition du sexe des meacutedecins participants
(Uniteacutes exprimeacutees en nombre absolu de meacutedecins)
313 Moyenne drsquoacircge
La moyenne drsquoacircge de notre population tout sexe confondu est 403 et srsquoeacutechelonne
de 29 agrave 59 ans
La moyenne drsquoage des femmes est de 357 et celle des hommes est de 428
314 Mode drsquoexercice
70 des meacutedecins interrogeacutes travaillent en cabinet de groupe soit 64
39 exercent en cabinet de faccedilon isoleacutee soit 36
81 des meacutedecins sont titulaires (74) contre 28 remplaccedilants (26)
315 Ancienneteacute
La moyenne drsquoanneacutee drsquoexercice pour notre population est de 105 ans
316 Formation
39 sont adheacuterents agrave une socieacuteteacute de formation meacutedicale continue
21 meacutedecins pensent avoir reccedilu au cours de leur cursus une formation quant agrave
lrsquousage des neuroleptiques soit 19 (Graphique 2)
68
41
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Homme Femme
- 30 -
Graphique 2 Formation aux neuroleptiques des participants
(Uniteacutes exprimeacutees en de la population eacutetudieacutees)
Parmi ceux eacutetant inscrits dans une association de FMC 26 ont reccedilu une formation
agrave lrsquousage des neuroleptiques contre 17 chez les non-inscrits
317 Equipement du cabinet
44 des meacutedecins possegravedent un ECG au cabinet soit 40
53 des meacutedecins interrogeacutes disposent drsquoune forme injectable de neuroleptique au
cabinet soit 48
32 Habitudes de prescription
321 Les geacuteneacuteralistes prescrivent-ils des neuroleptiques
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoenquecircte
100 ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques 101 reconnaissent en prescrire parfois
(92) et 8 en prescriraient souvent (8)
7 des meacutedecins en revanche avouent ne jamais reacutealiser de prescription initiale soit
6
19
81
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Formation Pas de formation
Formation
Pas de formation
- 31 -
322 Quelles classes theacuterapeutiques sont prescrites
La risperdone a deacutejagrave eacuteteacute prescrite par 61 des meacutedecins interrogeacutes (Graphique 3)
0
10
20
30
40
50
60
70Risperdal
Haldol
Tercian
Tiapridal
Zyprexa
Abilify
Solian
Loxapac
Nozinan
Largactil
Leponex
Orap
Fluenxol
Neuleptil
Graphique 3 Diffeacuterents neuroleptiques prescrits en meacutedecine geacuteneacuterale
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque neuroleptique)
323 Pour quelle population les neuroleptiques sont-ils prescrits
A domicile
78 des meacutedecins prescrivent des neuroleptiques pour les 18-65 ans
Aucune prescription nrsquoest faite pour les patients mineurs
47 des meacutedecins prescrivent pour les 65-75 ans 44 pour les 75-85 ans et 25
pour les sujets acircgeacutes de plus de 85 ans (Graphique 4)
Graphique 4 Prescription des neuroleptiques agrave domicile
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
0102030405060708090
A domicile
- 32 -
En institution
3 des meacutedecins prescrivent pour les patients mineurs 14 pour les 18-65 ans
36 pour les 65-75 ans 50 pour les 75-85 ans et 39 pour les sujets acircgeacutes de plus
de 85 ans (Graphique 5)
Graphique 5 Prescription des neuroleptiques en institution
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
324 Quelles sont les indications de prescription
Les troubles schizophreacuteniques repreacutesentent lrsquoindication la plus freacutequemment citeacutee
pour la prescription des neuroleptiques (85)
Viennent ensuite les troubles mentaux drsquoorigine organique (64) les troubles du
comportement et de la personnaliteacute (59) les troubles secondaires agrave la
consommation de psychotropes les troubles de lrsquohumeur (51) les troubles
neacutevrotiques (25) les douleurs chroniques (24) les retards mentaux (10) les
troubles du comportement de lrsquoenfance et de lrsquoadolescence (7) ainsi que les
troubles du deacuteveloppement (5) (Graphique 6)
0
20
40
60
Enfantsadolescents 18-65 ans 65-75 ans 75-85 ans Plus de 85 ans
En institution
- 33 -
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
F00-
09
F10-
19
F20-
29
F30-
39
F40-
49
F60-
69
F70-
79
F80-
89
F90-
99
R52
Graphique 6 Indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Annexe 6 pour CIM-10
(Uniteacutes exprimeacutees en des indications citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
325 Des alternatives sont-elles proposeacutees (Graphique 7)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
-27 ne proposent pas drsquoalternative (25)
-22 prescrivent un carbamate (Equanil) soit 20
-15 proposent une prise en charge psychologique (en institution) soit 14
-15 prescrivent des benzodiazeacutepines soit 14
-7 proposent une prescription drsquoinhibiteur de la cholinesteacuterase soit 65
-13 prescrivent des antideacutepresseur soit 115
-5 prescrivent des antiH1 seacutedatifs soit 45
-5 ont recours agrave une contention de leur patient soit 45
- 34 -
0 5 10 15 20 25 30
Pas dalternative
Carbamate
Psychotheacuterapie
Benzodiazeacutepine
Antideacutepresseur
Anticholinesteacuterasique
Contention
AntiH1 seacutedatifs
Graphique 7 Alternatives agrave la prescription de neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des alternatives citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
326 Plusieurs neuroleptiques sont-ils prescrits en association (Graphique 8)
Chez les meacutedecins interrogeacutes
-79 ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association soit 733
-30 peuvent prescrire plusieurs neuroleptiques en association soit 267 dont
26 (86) uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre
Pas dassociation
Association suravis
Association sansavis
Graphique 8 Associations meacutedicamenteuses de neuroleptiques
- 35 -
327 Quelles classes meacutedicamenteuses sont prescrites en association
(Graphique 9)
-16 (146) ne prescrivent pas drsquoautres meacutedicaments psychotropes en association
aux neuroleptiques
-Parmi les 93 (854) qui prescrivent en association des psychotropes 22 le font
uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre soit 236
1622
71
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pas dassociation auxpsychotropes
Associations auxpsychotrope sur avis
Associations sans avis
Pas dassociation aux psychotropes
Associations aux psychotrope suravis
Associations sans avis
Graphique 9 Associations drsquoautres psychotropes aux neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en valeur absolue des meacutedecins interrogeacutes)
33 Instauration drsquoun traitement par neuroleptique
331Bilan initial (Graphique 10)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes 14 nrsquoeffectuent aucun bilan
Parmi les 86 de prescripteurs de bilan initial 6 calculent lrsquoIMC 18 reacutealise un
ECG preacute-theacuterapeutique 6 reacutealisent une imagerie ceacutereacutebrale 42 prescrivent un
bilan biologique et aucun ne prescrit un EEG
Et sur lrsquoensemble des bilans biologiques prescrits nous retrouvons
-Bilan de la fonction reacutenale dans 25
-Bilan heacutepatique dans 22
- 36 -
-Ionogramme sanguin dans 6
-Bilan lipidique dans 9
-Bilan glucidique dans 19
-Bilan thyroiumldien dans 3
-Dosage des BHCG dans 3
-Dosage des CPK dans 3
0 10 20 30 40 50
Rien
IMC
Biologie
ECG
Imagerie
Graphique 10 Bilans preacutetheacuterapeutiques prescrits par les meacutedecins geacuteneacuteralistes
(Uniteacutes exprimeacutees en des bilans reacutealiseacutes par les meacutedecins interrogeacutes)
332 Quelle surveillance apregraves lrsquoinstauration du traitement
(Graphique 11)
32des meacutedecins recherchent systeacutematiquement des effets secondaires
neurologiques (principalement la recherche de syndrome extrapyramidal)
26 prescrivent une surveillance biologique dite laquo standard raquo fonction reacutenale bilan
heacutepatique numeacuteration et formule sanguine
115 reacutealisent systeacutematiquement un ECG
9 surveillent la prise de poids avec eacutevaluation de lrsquoIMC
9 recherchent des troubles lipidiques ou glyceacutemiques
7 recherchent des effets secondaires cognitifs
- 37 -
Graphique 11 Surveillance apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
333 Dans quels deacutelais sont reacuteeacutevalueacutes les patients
42 des meacutedecins interrogeacutes revoient leurs patients 15 jours apregraves lrsquoinstauration
drsquoun traitement par neuroleptiques
Ils sont 36 agrave les revoir degraves la premiegravere semaine 15 au bout drsquoun mois 5 agrave
partir du second mois de traitement et 2 apregraves 2 mois (Graphique 12)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 semaine 2 semaines 1 mois 2 mois gt 2 mois
Graphique 12 deacutelai de reacuteeacutevaluation des patients apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptique
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
0 5 10 15 20 25 30 35
Syndrome parkinsonnien
Biologie
ECG
IMC
Syndrome meacutetabolique
Cognition
- 38 -
334 Conseils donneacutes aux patients
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
- 9 ne donnent pas de consigne particuliegravere lors du deacutebut de traitement
- Dans les 91 donnant des conseils nous retrouvons
- 100 drsquoabsence de conseils dieacuteteacutetiques
- 15 donnent des informations sur la survenue drsquoeffets neurologiques
- 10 deacuteconseillant la conduite automobile
- 6 deacuteconseillant la consommation drsquoalcool
- 7 recommandant de consulter si apparition drsquoun eacutetat feacutebrile ou
survenue drsquoun malaise
34 Effets secondaires des neuroleptiques
341 Avantages des neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les meacutedecins interrogeacutes 87 reconnaissent des avantages aux
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les 13 restant 75 avouent ne pas bien connaicirctre cette classe
meacutedicamenteuse tandis que 25 pensent que les neuroleptiques atypiques ne
repreacutesentent aucun avantage
41 pensent que les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration apportent une meilleure
toleacuterance clinique sans preacutecision
35 leur allegraveguent moins drsquoeffets secondaires principalement neurologiques
6 les trouvent plus efficaces sans preacutecision et 3 les trouvent plus simples agrave
utiliser que les neuroleptiques dits laquo traditionnels raquo
(Graphique 13)
- 39 -
0 10 20 30 40 50
Meilleur toleacuterance
Moins deffet indeacutesirable
Ne sait pas
Plus efficace
Pas davantage
Plus simple dutilisation
Graphique 13 Avantages connus aux neuroleptiques dits laquo atypiques raquo
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
342 Quels effets secondaires connaissez-vous
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoeacutetude nous retrouvons parmi les
effets indeacutesirables citeacutes
Les effets neurologiques dans 73 le syndrome malin et les troubles
anticholinergiques dans 26 les effets cardiaques meacutetaboliques ainsi que la prise
de poids dans 19 les troubles cognitifs ainsi que la somnolence dans 19 les
perturbations de la reacutegulation glyceacutemique dans 9 les effets endocriniens dans 7
et une augmentation de la mortaliteacute dans 2 (Graphique 14)
Neurologique (73)
Cardiologique (19)
Meacutetabolique (19)
Poids (19)
Syndrome malin (26)
Cognition (19)
Diabegravete (7)
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes pour chaque effet indeacutesirable)
- 40 -
343 Prise en charge des effets extrapyramidaux
(Graphique 15)
La prise en charge des syndromes parkinsoniens sous neuroleptique a eacuteteacute proposeacutee
dans
- 85 des cas avec lrsquoutilisation de correcteurs
- 9 des cas avec la diminution des doses
- 2 des cas par la prescription drsquoantispastique type Lioresal
- 2 des cas par lrsquoarrecirct du neuroleptique
- 2 des cas par un transfert dans un service drsquourgence
Correcteurs
(85)
Diminution des
doses (9)
Antispastiques
(2)
Arrecirct du
traitement (2)
Urgences (2)
Graphique 15 gestion des effets parkinsoniens des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
344 Prescription des correcteurs
100 des meacutedecins interrogeacutes ne prescrivent pas de correcteur systeacutematiquement
en association avec un neuroleptique
- 41 -
4 Discussion des reacutesultats de lrsquoeacutetude
Notre eacutetude se base sur plusieurs constats
La psychiatrie repreacutesente une large proportion des consultations en meacutedecine
geacuteneacuterale Le meacutedecin de famille repreacutesente le premier recours
Les prescriptions theacuterapeutiques qui en deacutecoulent sont donc nombreuses
Les neuroleptiques constituent une large gamme meacutedicamenteuse aux effets
indeacutesirables souvent meacuteconnus et aux effets secondaires mal maicirctriseacutes
A ce jour je nrsquoai pas connaissance drsquoeacutetudes eacutevaluant cette prescription en meacutedecine
geacuteneacuterale
Il nous a donc sembleacute judicieux drsquoen eacutevaluer les pratiques
Notre questionnaire srsquoarticulait sur 3 grands axes le morphotype de la population
les habitus de prescription ainsi que la connaissance et la maicirctrise des effets
indeacutesirables des neuroleptiques
Nous allons donc reprendre ici point par point les reacutesultats afin drsquoen tirer la
conclusion de notre eacutetude
41 La meacutethode
411 Le choix de lrsquoeacutetude
Nous avons deacutecideacute drsquoentreprendre une eacutetude descriptive transversale ou encore
laquo enquecircte drsquoopinion raquo
Ce genre drsquoeacutetude reste le plus facilement reacutealisable avec un eacutechantillon correct
malgreacute un apport statistique moindre par rapport agrave drsquoautres meacutethodologies
Une revue de dossier est peu applicable et reacutealisable dans ce contexte Il est en effet
difficile de revoir agrave posteriori les dossiers dans les cabinets de praticiens que nous ne
connaissons pas
Il a donc eacuteteacute pris comme deacutecision de reacutealiser un questionnaire afin de le soumettre
aux meacutedecins geacuteneacuteralistes
- 42 -
Les critegraveres drsquoexclusions ont eacuteteacute choisis de faccedilon agrave eacutecarter les meacutedecins geacuteneacuteralistes
ayant des connaissances ou une formation particuliegravere en psychiatrie Ces derniers
ont eacuteteacute peu nombreux
412 Le questionnaire
4121 La reacutealisation du questionnaire
Lrsquoobjectif principal eacutetait de reacutealiser un questionnaire court simple et compreacutehensible
Tous les sujets nrsquoont pu y ecirctre de ce fait abordeacutes Il a donc eacuteteacute deacutecideacute de lrsquoarticuler
autour des trois axes susciteacutes
Un laquo preacute-questionnaire raquo a eacuteteacute reacutealiseacute afin de reacutealiser un test de faisabiliteacute Celui-ci a
eacuteteacute soumis agrave diffeacuterents maicirctres de stages de la faculteacute de meacutedecine Paris XII ainsi
qursquoau responsable des thegraveses afin de recueillir leurs remarques et conseils
Le preacute questionnaire a donc eacuteteacute corrigeacute et finaliseacute pour aboutir au support actuel de
notre eacutetude
4122 Le recueil des reacuteponses
Le recueil des reacuteponses a eacuteteacute standardiseacute pour lrsquoensemble des participants
Un premier contact a eacuteteacute pris avec les meacutedecins seacutelectionneacutes et ce par teacuteleacutephone
Le mecircme discours simple a eacuteteacute employeacute afin drsquoobtenir ou non leur accord
Il leur a eacuteteacute demandeacute srsquoils accepteraient de me recevoir pour reacutepondre au
questionnaire et participer agrave la reacutealisation de ma thegravese
Nous avons obtenu un taux de reacuteponse positive de 36 ce qui est concordant avec
ce genre drsquoeacutetude
Crsquoest par cette standardisation et le fait de recueillir directement les reacuteponses que la
meacutethode me semble judicieuse et plus proche des pratiques quotidiennes
Le fait drsquoenvoyer le questionnaire (questionnaire en ligne voie postale hellip) diminue la
pertinence des reacuteponses
- 43 -
413 Notre eacutechantillon
4131 Le choix geacuteographique
Jrsquoai choisi comme lieu drsquoinvestigation le deacutepartement du val de Marne
Il srsquoagit de mon lieu de reacutesidence ce choix a donc permis de simplifier le recueil des
reacuteponses agrave la rencontre des meacutedecins
Avec une population totale de 1 310 876 habitants en 2008 le deacutepartement se place
au 10egraveme rang national En 2006 256 de la population avaient moins de 20 ans
571 avaient de 20 agrave 59 ans et 17 avaient 60 ans ou plus
La densiteacute meacutedicale des geacuteneacuteralistes du Val de Marne se situe discregravetement au
dessus de la moyenne nationale avec 177 contre152 meacutedecins geacuteneacuteralistes pour
100000 habitants
Fait important nous notons en revanche uniquement 13 psychiatres pour 100000
habitants ce qui souligne le rocircle majeur de la meacutedecine geacuteneacuterale dans la prise en
charge de la psychiatrie ambulatoire
Le Val de Marne nrsquoeacutechappe pas agrave la feacuteminisation du corps meacutedical puisqursquoil recense
47 de femme chez les meacutedecins geacuteneacuteralistes contre 39 pour la moyenne
nationale
La moyenne drsquoage des meacutedecins est similaire aux chiffres nationaux avec 49 ans
Crsquoest en cela que ce choix mrsquoa paru inteacuteressant
4132 La population eacutetudieacutee
Les praticiens ont donc eacuteteacute tireacutes au sort au sein de la liste espeacutereacutee exhaustive des
pages jaunes internet comportant 889 meacutedecins geacuteneacuteralistes
La repreacutesentativiteacute de notre eacutechantillon a donc pu ecirctre assureacutee par cette
randomisation
Lrsquoeacutechantillon reste de taille modeste mais cela mrsquoa permis drsquoaller directement agrave la
rencontre des praticiens et de les sensibiliser aux questions que soulegraveve la thegravese
Les meacutedecins acceptant de reacutepondre au questionnaire se sont montreacutes dans la plus
grande majoriteacute agrave lrsquoeacutecoute et inteacuteresseacutes par lrsquointeacuterecirct que jrsquoai pu porter agrave leur pratique
Notre moyenne drsquoacircge de 403 ans est en dessous de la moyenne nationale et le
pourcentage de meacutedecins masculins plus eacuteleveacute
- 44 -
42 Reacutesultats
421 Equipement du cabinet
Dans notre eacutetude 40 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes possegravede un ECG
Des eacutetudes et thegraveses reacutecentes suggeacuteraient des taux de possession variant de 35 agrave
50 (14)(24) Ce taux est bien eacutevidemment insuffisant
Comme nous avons pu le voir lrsquoinstauration drsquoun traitement par neuroleptique est
difficilement concevable sans ECG preacutealable avec mesure de lrsquoespace QT
Uniquement avec cela nous pouvons conclure que 60 des meacutedecins prescrivent
leur neuroleptique en prenant un risque dit cardiaque
Fait important eacutegalement 48 des geacuteneacuteralistes possegravedent une forme injectable dite
drsquourgence dans leur cabinet (Loxapine dans la plus grande majoriteacute des cas) Ce
choix me semble licite dans le cadre drsquoun exercice isoleacute et doit faire partie des choix
de meacutedicaments drsquourgence
422 Habitudes de prescription
La totaliteacute des meacutedecins interrogeacutes ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques le plus
souvent laquo parfois raquo (92) Une faible proportion (6) ne les prescrit jamais en
instauration theacuterapeutique et demande un avis psychiatrique
Ce domaine ne sort pas des recommandations en particulier dans les psychoses ougrave
les neuroleptiques doivent ecirctre prescrits le plus preacutecocement possible A nuancer
toutefois par la difficulteacute seacutemiologique psychiatrique neacutecessitant une pratique
quotidienne afin de proposer des diagnostics exacts avec des theacuterapeutiques
adapteacutees
Nous avons pu voir eacutegalement que le neuroleptique le plus freacutequemment prescrit
reste la Risperdone Proportion eacuteleveacutee probablement par le fait qursquoil srsquoagit du
neuroleptique atypique drsquoutilisation courante avec lrsquoautorisation de mise sur le
marcheacute la plus ancienne et qursquoil garde une image plutocirct positive ce qui nrsquoest pas le
cas de lrsquoOlanzapine
Les moleacutecules plus reacutecemment mises sur le marcheacute comme lrsquoAripriprazole restent
moins prescrites probablement par la neacutecessiteacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes agrave avoir
plus de recul sur les nouvelles moleacutecules
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
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25) Troubles graves du rythme ventriculaire morts subites et neuroleptiques Rev
Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 21 -
des West Midlands sur la peacuteriode 1996-2001 Cette eacutetude montre que les
prescriptions (eacutevalueacutees par la dose quotidienne standardiseacutee ou Defined Daily Dose)
ont augmenteacute de 500 pendant cette peacuteriode alors que celle des neuroleptiques
conventionnels diminuait de 24 Cette eacutetude ne permet toutefois pas deacutevaluer la
proportion de sujets exposeacutes agrave ces produits Une autre eacutetude plus deacutetailleacutee a eacuteteacute
conduite au Royaume-Uni agrave partir des donneacutees collecteacutees dans la General Practice
Research Database portant sur les prescriptions de 270 cabinets meacutedicaux de
meacutedecine geacuteneacuterale Tous les patients acircgeacutes de 10 agrave 99 ans avec au moins une
prescription de neuroleptiquesantipsychotiques pendant la peacuteriode 1991-2000 ont
eacuteteacute identifieacutes La proportion annuelle de sujets usagers de
neuroleptiquesantipsychotiques a augmenteacute de 105 agrave 122 pour mille au cours de
cette peacuteriode (soit 16 daugmentation) essentiellement du fait de laugmentation
de la dureacutee de prescription le nombre de nouveaux usagers restant relativement
stable Les prescriptions dolanzapine et de rispeacuteridone les deux antipsychotiques de
2egraveme geacuteneacuteration alors commercialiseacutes ont augmenteacute de maniegravere continue au cours
de la peacuteriode De maniegravere notable moins de 10 des sujets chez qui un traitement
neuroleptiqueantipsychotique eacutetait initieacute souffraient de troubles psychotiques les
indications les plus freacutequentes (50 ) eacutetant les troubles deacutepressifs et anxieux suivis
des deacutemences
6 Particulariteacute du sujet acircgeacute
61 Geacuteneacuteraliteacutes
Selon lrsquoHAS le meacutedecin geacuteneacuteraliste est le principal prescripteur chez les sujets acircgeacutes
qui sont sujets agrave de nombreux seacutejours en eacutetablissement de santeacute Plusieurs
modaliteacutes de prescription sub-optimales chez le sujet acircgeacute sont aujourdhui rapporteacutees
lexcegraves de traitements (laquo overuse raquo) la prescription inapproprieacutee (laquo misuse raquo) et
linsuffisance de traitement (laquo underuse raquo) De plus lrsquoiatrogeacutenie meacutedicamenteuse a
un coucirct humain et eacuteconomique tregraves eacuteleveacute chez la personne acircgeacutee Elle serait
responsable de plus de 10 des hospitalisations chez les sujets acircgeacutes et de pregraves de
20 chez les octogeacutenaires Plusieurs eacutetudes reacutecentes montrent quune partie non
neacutegligeable de cette iatrogeacutenie grave est eacutevitable
La prescription de neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes pose de reacuteels problegravemes tant
leurs effets secondaires sont nombreux Leur recours pour soulager patients et
- 22 -
soignants lors des troubles comportementaux des deacutemences est freacutequent et sollicite
lrsquoinquieacutetude de la haute autoriteacute de santeacute franccedilaise 3 des plus de 65 ans 6 des
plus de 85 ans en consomment ainsi que 18 des patients atteints de la maladie
drsquoAlzheimer
Jusquagrave 80 des patients souffrant dune deacutemence de la maladie dAlzheimer
preacutesentent des troubles psychologiques (deacutepression anxieacuteteacute etc) ou
comportementaux (agitation agressiviteacute etc) au cours de leur maladie La prise en
charge de ces symptocircmes est difficile et neacutecessite souvent agrave cocircteacute de mesures non
pharmacologiques un traitement meacutedicamenteux Les neuroleptiques en particulier
atypiques (aripiprazole clozapine olanzapine queacutetiapine rispeacuteridone et
ziprazidone) sont souvent utiliseacutes dans cette indication
62 Meacuteta analyse
Pourtant une revue systeacutematique reacutecente concluait que les preuves supportant
lutilisation de neuroleptiques atypiques plutocirct quusuels (par exemple halopeacuteridol)
eacutetaient modestes tandis que diverses instances eacutemettaient une mise en garde
concernant un risque accru daccident vasculaire ceacutereacutebral associeacute agrave la prise de
rispeacuteridone et dolanzapine Deux eacutetudes ajoutent des doutes suppleacutementaires sur la
seacutecuriteacute de ces traitements dans cette indication
Une premiegravere eacutetude randomiseacutee controcircleacutee datant de 2005 (4) a compareacute lefficaciteacute
du traitement de lagitation chez des reacutesidents de long seacutejour (N = 93 acircge moyen
838 ans 796 de femmes) par neuroleptique atypique (queacutetiapine jusquagrave 50 mg 2
xj) inhibiteur de laceacutetyl-cholinesteacuterase (rivastigmine jusquagrave 6 mg 2 xj) ou placebo
pendant vingt-six semaines A six et vingt-six semaines lagitation des reacutesidents et
leurs performances cognitives eacutetaient eacutevalueacutees par des eacutechelles valideacutees Environ
89 des participants ont toleacutereacute la dose maximale preacutevue pour chaque traitement
sans diffeacuterence significative entre groupes Aux eacutevaluations de suivi il ny avait
aucune diffeacuterence significative entre les trois groupes en termes de magnitude
dameacutelioration symptomatique ou de proportion de patients ameacutelioreacutes Par contre les
performances cognitives se deacuteteacuterioraient significativement plus dans le groupe traiteacute
par queacutetiapine compareacute aux groupes traiteacutes par placebo et rivastigmine lesquels ne
diffeacuteraient pas lun de lautre
- 23 -
La deuxiegraveme eacutetude (21) une meacuteta-analyse dessais randomiseacutes controcircleacutes publieacutes et
preacutesenteacutes lors de congregraves a eacutevalueacute la surmortaliteacute lieacutee au traitement par
neuroleptiques atypiques des troubles comportementaux associeacutes aux deacutemences
Quinze eacutetudes ont eacuteteacute analyseacutees (dont neuf non publieacutees ) ayant enrocircleacute 5510
patients (acircge moyen 812 ans 70 de femmes 87 avec maladie dAlzheimer)
traiteacutes durant dix agrave douze semaines en geacuteneacuteral Au total le risque de deacutecegraves eacutetait
faiblement mais significativement augmenteacute (35 versus 23) chez les patients
traiteacutes par neuroleptique atypique compareacute au placebo On peut estimer dapregraves ces
reacutesultats quun deacutecegraves ducirc agrave lutilisation dun neuroleptique atypique survient pour cent
patients traiteacutes pendant dix agrave douze semaines En tenant compte de lefficaciteacute
modeste des neuroleptiques dans cette indication les auteurs estiment quun deacutecegraves
surviendrait pour neuf agrave vingt-cinq patients ameacutelioreacutes par ce traitement Lutilisation
dhalopeacuteridol neuroleptique laquotypiqueraquo eacutetait aussi associeacutee agrave une mortaliteacute accrue
bien que non significative (RR 21 95 IC 08-55 p = 015) Malheureusement les
causes exactes de deacutecegraves nont pu ecirctre investigueacutees dans le cadre de cette analyse
et devront ecirctre preacuteciseacutees ulteacuterieurement
Les neuroleptiques atypiques ont une efficaciteacute modeste pour traiter lagitation et les
troubles du comportement qui accompagnent leacutevolution de 60 agrave 80 des patients
souffrant dune deacutemence et pourraient ecirctre responsables dun deacutecegraves pour cent
patients traiteacutes
Ces reacutesultats soulignent limportance dune approche structureacutee de ces troubles
privileacutegiant dabord la recherche dune eacuteventuelle cause autre que la deacutemence
(delirium douleurs etc) et linstauration de mesures non pharmacologiques Un
traitement neuroleptique ne devrait ecirctre envisageacute quapregraves eacutechec de ces mesures
pour une dureacutee limiteacutee et uniquement en cas de rapport risquebeacuteneacutefice favorable
en particulier lors de manifestations mettant en danger le patient ou son entourage
63 Concertation professionnelle
Pour tenter drsquoeacuteclaircir ces difficulteacutes psychiatres et geacuteriatres se sont reacuteunis et
proposent quelques lignes de conduites dans leur laquo Concertation professionnelle sur
le traitement de lrsquoagitation de lrsquoagressiviteacute de lrsquoopposition et des troubles
psychotiques dans les deacutemences raquo publieacutees dans la Revue Geacuteriatrique en novembre
2006 (5)
- 24 -
Le traitement ne sera pas instaureacute si le symptocircme
- a une origine somatique (par exemple douleur)
- a une origine iatrogegravene
- a reacutepondu agrave des interventions non meacutedicamenteuses environnementales
theacuterapies comportementales
Le traitement sera instaureacute pour reacuteduire les symptocircmes alteacuterant la qualiteacute de vie du
patient ou mettant en peacuteril sa seacutecuriteacute ou celle de son entourage
On srsquoassurera que le patient beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique de la maladie
62 Programme HAS 2007-2010
La prescription des psychotropes dont les neuroleptiques reste donc agrave ameacuteliorer
Cette probleacutematique devient encore plus nette chez les sujets acircgeacutes
Ce constat est partageacute par de nombreux acteurs de la santeacute que ce soit les divers
retours drsquoeacutevaluation des pratiques des professionnels certains rapports comme celui
de lrsquoOPEPS en juin 2006 ou encore les patients eux-mecircmes
Crsquoest ainsi que lrsquoHAS propose un programme par deacutemarche participative
drsquo laquo ameacutelioration de la prescription des psychotropes chez le sujet acircgeacute raquo
Reprenons le communiqueacute de lrsquoHAS preacutesentant cette deacutemarche participative
laquo Ce programme preacutesenteacute officiellement le 7 novembre 2007 a pour objectif
drsquoameacuteliorer les pratiques de prescription des professionnels et lrsquousage des
meacutedicaments psychotropes par les personnes acircgeacutees en particulier dans la
deacutepression lrsquoinsomnie lrsquoanxieacuteteacute et les troubles du comportement
Pour ce faire un ensemble drsquoactions drsquoameacutelioration sont en cours de reacutealisation sur
la peacuteriode 2007-2010 Ces actions srsquoadressent agrave tous les professionnels de santeacute
libeacuteraux ou exerccedilant en eacutetablissements concerneacutes par la prescription des
psychotropes aux personnes acircgeacutees etou par la prise en charge des personnes
acircgeacutees sous traitement psychotrope les meacutedecins geacuteneacuteralistes les meacutedecins
speacutecialistes (geacuteriatres psychiatres neurologues) les pharmaciens les infirmiers les
kineacutesitheacuterapeutes etc Les patients et le grand public en particulier les personnes
acircgeacutees et leur entourage sont eacutegalement concerneacutes par ces actions
- 25 -
La HAS dans le cadre de sa mission sur lrsquoameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute
des soins a inviteacute lrsquoensemble des acteurs de santeacute (professionnels et institutionnels)
concerneacutes par le problegraveme de la prescription des psychotropes chez les personnes
acircgeacutees agrave reacutefleacutechir ensemble afin drsquoapporter une reacuteponse concregravete globale et
coordonneacutee agrave un problegraveme de santeacute identifieacute par tous depuis des deacutecennies et jugeacute
prioritaire par les pouvoirs publics Cette reacuteponse comporte diverses actions portant
sur lrsquoensemble de la prise en charge meacutedicale de la personne acircgeacutee
Pour ce faire la HAS a mis en place une deacutemarche innovante qui repose sur la
coopeacuteration et la mutualisation des compeacutetences des expeacuteriences et des actions sur
le terrain des professionnels de santeacute et des institutions sanitaires
Cette deacutemarche participative inclut
- lrsquoidentification des situations cliniques les plus pertinentes agrave lrsquoorigine de problegravemes
de prescriptions
- pour chacune de ces situations lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoexistant des succegraves et des
manques en termes de pratiques reacuteelles de recommandations et drsquoactions
drsquoameacutelioration en cours afin drsquoidentifier les besoins
- un ensemble drsquoactions pluriannuelles destineacutees agrave ameacuteliorer la prescription et la
consommation des psychotropes dont une journeacutee annuelle nationale drsquoeacutechanges
entre professionnels de santeacute (Rencontres theacutematiques de la HAS)
- la mutualisation des donneacutees permettant drsquoassurer le suivi drsquoactions significatives
au cours du programme
- la mesure de lrsquoimpact de ces actions notamment sur la dynamique professionnelle
et les niveaux de prescription et de consommation des psychotropes raquo
Deux ans apregraves le lancement de ce programme lrsquoHAS publie un premier bilan
drsquoeacutetape globalement encourageant De nombreuses actions ont eacuteteacute et sont encore
actuellement en cours Les premiers reacutesultats des eacutevaluations ont eacuteteacute publieacutes
courant 2010 ainsi que des recommandations claires et lignes de conduite quant aux
troubles du comportement du sujet acircgeacute
- 26 -
LrsquoETUDE
1 Objectif de lrsquoenquecircte
Notre enquecircte a pour objectifs lrsquoeacutetude de la prescription des neuroleptiques en
meacutedecine geacuteneacuterale et en particulier la gestion et preacutevention des effets secondaires
qursquoils soient meacutetaboliques cardiovasculaires endocriniens ou encore cognitifs
Pour cela il semble leacutegitime drsquoeacutetendre notre enquecircte agrave la prescription en geacuteneacuteral de
cette classe theacuterapeutique permettant au mieux drsquoencadrer la connaissance et la
gestion des effets indeacutesirables
2 Mateacuteriel et meacutethode
Il srsquoagit drsquoune enquecircte descriptive transversale baseacutee sur un questionnaire adresseacute agrave
des meacutedecins geacuteneacuteralistes du Val de Marne(94)
21 Le choix geacuteographique
Il a eacuteteacute deacutecideacute de choisir le deacutepartement du Val de Marne
Il srsquoagit de mon deacutepartement de reacutesidence ce choix permettait la simplification du
deacuteroulement de lrsquoeacutetude
22 Critegraveres drsquoinclusion
Les 3 critegraveres drsquoinclusion retenus eacutetaient lrsquoexercice de la meacutedecine geacuteneacuterale en
secteur libeacuteral dans le Val de Marne
- 27 -
23 Critegraveres drsquoexclusion
Les critegraveres drsquoexclusion ont eacuteteacute la pratique drsquoune autre speacutecialiteacute compleacutementaire
lrsquoobtention de compeacutetence particuliegravere en psychiatrie (capaciteacute diplocircmes
universitaires ou interuniversitaires) et lrsquoexercice en milieu hospitalier
24 Deacuteroulement de lrsquoenquecircte
Cette eacutetude srsquoest eacutechelonneacutee sur une peacuteriode allant de mars 2009 agrave janvier 2010
La premiegravere partie de ce travail a eacuteteacute lrsquoeacutelaboration du questionnaire
Il a eacuteteacute fait le choix drsquoun ensemble de questions agrave la fois ouvertes et fermeacutees dans le
but drsquoinduire le moins de reacuteponses possibles
Il srsquoagit drsquoun questionnaire court simple de remplissage rapide
Ce dernier a eacuteteacute laquo testeacute raquo apregraves avoir eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents maicirctres de stage de la
faculteacute de meacutedecine de Paris XII afin drsquoen apporter les modifications utiles
Une fois corrigeacute le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents meacutedecins geacuteneacuteralistes du
Val de Marne
La population cibleacutee a eacuteteacute tireacutee au sort agrave partir des pages jaunes internet
La meacutethode drsquoapproche a eacuteteacute standardiseacutee Les meacutedecins geacuteneacuteralistes ont au
preacutealable eacuteteacute contacteacutes par teacuteleacutephone afin drsquoobtenir lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude
et de fixer un rendez-vous
Il a eacuteteacute deacutecideacute de rencontrer directement les meacutedecins geacuteneacuteralistes inteacuteresseacutes
Lrsquoenvoi du questionnaire nous semblait plus simple et rapide mais moins fiable
Je me suis ainsi rendu dans les cabinets afin de recueillir les reacuteponses
Lrsquoensemble des reacutesultats a eacuteteacute consigneacute dans un tableau Excel et a eacuteteacute traiteacute de
faccedilon manuelle
- 28 -
25 Le questionnaire
Il comporte 24 questions dont 7 ouvertes et a eacuteteacute diviseacute en 5 parties
- Critegraveres drsquoinclusions
- Morphologie de notre population srsquointeacuteressant au mode drsquoexercice aux
caracteacuteristiques deacutemographiques ainsi qursquoagrave lrsquoeacutequipement du cabinet
- Habitudes de prescription et de gestion de la population psychiatrique en
se basant sur la Classification Internationale des Maladies (CIM-10)
- Habitudes drsquoinstauration theacuterapeutique avec les choix preacutefeacuterentiels et les
mesures prises avant la prescription du traitement
- Habitudes de surveillance et gestion des risques de prescription
3 Reacutesultats
31Caracteacuteristiques de la population
300 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute contacteacutes apregraves tirage au sort
311Inclusion dans lrsquoeacutetude
Sur cet ensemble
-109 ont accepteacute de me recevoir afin de reacutepondre au questionnaire
Lrsquoensemble des reacuteponses ont eacuteteacute reacutecolteacutees lors des entretiens les 109
questionnaires ont donc eacuteteacute exploitables
-154 nrsquoont pas pu ecirctre interrogeacutes dont
-47 nrsquoeacutetant pas joignable apregraves 3 tentatives
-107 par refus (direct ou laquo barrage raquo par le secreacutetariat)
-37 reacutepondaient aux critegraveres drsquoexclusion
-6 avaient des compeacutetences psychiatriques particuliegraveres
-31 exerccedilaient une activiteacute meacutedicale compleacutementaire
- 29 -
312 Sexe
109 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont participeacute agrave lrsquoenquecircte 41 femmes (38) et 68
hommes (62) (Graphique 1)
Graphique 1 Reacutepartition du sexe des meacutedecins participants
(Uniteacutes exprimeacutees en nombre absolu de meacutedecins)
313 Moyenne drsquoacircge
La moyenne drsquoacircge de notre population tout sexe confondu est 403 et srsquoeacutechelonne
de 29 agrave 59 ans
La moyenne drsquoage des femmes est de 357 et celle des hommes est de 428
314 Mode drsquoexercice
70 des meacutedecins interrogeacutes travaillent en cabinet de groupe soit 64
39 exercent en cabinet de faccedilon isoleacutee soit 36
81 des meacutedecins sont titulaires (74) contre 28 remplaccedilants (26)
315 Ancienneteacute
La moyenne drsquoanneacutee drsquoexercice pour notre population est de 105 ans
316 Formation
39 sont adheacuterents agrave une socieacuteteacute de formation meacutedicale continue
21 meacutedecins pensent avoir reccedilu au cours de leur cursus une formation quant agrave
lrsquousage des neuroleptiques soit 19 (Graphique 2)
68
41
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Homme Femme
- 30 -
Graphique 2 Formation aux neuroleptiques des participants
(Uniteacutes exprimeacutees en de la population eacutetudieacutees)
Parmi ceux eacutetant inscrits dans une association de FMC 26 ont reccedilu une formation
agrave lrsquousage des neuroleptiques contre 17 chez les non-inscrits
317 Equipement du cabinet
44 des meacutedecins possegravedent un ECG au cabinet soit 40
53 des meacutedecins interrogeacutes disposent drsquoune forme injectable de neuroleptique au
cabinet soit 48
32 Habitudes de prescription
321 Les geacuteneacuteralistes prescrivent-ils des neuroleptiques
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoenquecircte
100 ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques 101 reconnaissent en prescrire parfois
(92) et 8 en prescriraient souvent (8)
7 des meacutedecins en revanche avouent ne jamais reacutealiser de prescription initiale soit
6
19
81
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Formation Pas de formation
Formation
Pas de formation
- 31 -
322 Quelles classes theacuterapeutiques sont prescrites
La risperdone a deacutejagrave eacuteteacute prescrite par 61 des meacutedecins interrogeacutes (Graphique 3)
0
10
20
30
40
50
60
70Risperdal
Haldol
Tercian
Tiapridal
Zyprexa
Abilify
Solian
Loxapac
Nozinan
Largactil
Leponex
Orap
Fluenxol
Neuleptil
Graphique 3 Diffeacuterents neuroleptiques prescrits en meacutedecine geacuteneacuterale
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque neuroleptique)
323 Pour quelle population les neuroleptiques sont-ils prescrits
A domicile
78 des meacutedecins prescrivent des neuroleptiques pour les 18-65 ans
Aucune prescription nrsquoest faite pour les patients mineurs
47 des meacutedecins prescrivent pour les 65-75 ans 44 pour les 75-85 ans et 25
pour les sujets acircgeacutes de plus de 85 ans (Graphique 4)
Graphique 4 Prescription des neuroleptiques agrave domicile
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
0102030405060708090
A domicile
- 32 -
En institution
3 des meacutedecins prescrivent pour les patients mineurs 14 pour les 18-65 ans
36 pour les 65-75 ans 50 pour les 75-85 ans et 39 pour les sujets acircgeacutes de plus
de 85 ans (Graphique 5)
Graphique 5 Prescription des neuroleptiques en institution
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
324 Quelles sont les indications de prescription
Les troubles schizophreacuteniques repreacutesentent lrsquoindication la plus freacutequemment citeacutee
pour la prescription des neuroleptiques (85)
Viennent ensuite les troubles mentaux drsquoorigine organique (64) les troubles du
comportement et de la personnaliteacute (59) les troubles secondaires agrave la
consommation de psychotropes les troubles de lrsquohumeur (51) les troubles
neacutevrotiques (25) les douleurs chroniques (24) les retards mentaux (10) les
troubles du comportement de lrsquoenfance et de lrsquoadolescence (7) ainsi que les
troubles du deacuteveloppement (5) (Graphique 6)
0
20
40
60
Enfantsadolescents 18-65 ans 65-75 ans 75-85 ans Plus de 85 ans
En institution
- 33 -
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
F00-
09
F10-
19
F20-
29
F30-
39
F40-
49
F60-
69
F70-
79
F80-
89
F90-
99
R52
Graphique 6 Indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Annexe 6 pour CIM-10
(Uniteacutes exprimeacutees en des indications citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
325 Des alternatives sont-elles proposeacutees (Graphique 7)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
-27 ne proposent pas drsquoalternative (25)
-22 prescrivent un carbamate (Equanil) soit 20
-15 proposent une prise en charge psychologique (en institution) soit 14
-15 prescrivent des benzodiazeacutepines soit 14
-7 proposent une prescription drsquoinhibiteur de la cholinesteacuterase soit 65
-13 prescrivent des antideacutepresseur soit 115
-5 prescrivent des antiH1 seacutedatifs soit 45
-5 ont recours agrave une contention de leur patient soit 45
- 34 -
0 5 10 15 20 25 30
Pas dalternative
Carbamate
Psychotheacuterapie
Benzodiazeacutepine
Antideacutepresseur
Anticholinesteacuterasique
Contention
AntiH1 seacutedatifs
Graphique 7 Alternatives agrave la prescription de neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des alternatives citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
326 Plusieurs neuroleptiques sont-ils prescrits en association (Graphique 8)
Chez les meacutedecins interrogeacutes
-79 ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association soit 733
-30 peuvent prescrire plusieurs neuroleptiques en association soit 267 dont
26 (86) uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre
Pas dassociation
Association suravis
Association sansavis
Graphique 8 Associations meacutedicamenteuses de neuroleptiques
- 35 -
327 Quelles classes meacutedicamenteuses sont prescrites en association
(Graphique 9)
-16 (146) ne prescrivent pas drsquoautres meacutedicaments psychotropes en association
aux neuroleptiques
-Parmi les 93 (854) qui prescrivent en association des psychotropes 22 le font
uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre soit 236
1622
71
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pas dassociation auxpsychotropes
Associations auxpsychotrope sur avis
Associations sans avis
Pas dassociation aux psychotropes
Associations aux psychotrope suravis
Associations sans avis
Graphique 9 Associations drsquoautres psychotropes aux neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en valeur absolue des meacutedecins interrogeacutes)
33 Instauration drsquoun traitement par neuroleptique
331Bilan initial (Graphique 10)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes 14 nrsquoeffectuent aucun bilan
Parmi les 86 de prescripteurs de bilan initial 6 calculent lrsquoIMC 18 reacutealise un
ECG preacute-theacuterapeutique 6 reacutealisent une imagerie ceacutereacutebrale 42 prescrivent un
bilan biologique et aucun ne prescrit un EEG
Et sur lrsquoensemble des bilans biologiques prescrits nous retrouvons
-Bilan de la fonction reacutenale dans 25
-Bilan heacutepatique dans 22
- 36 -
-Ionogramme sanguin dans 6
-Bilan lipidique dans 9
-Bilan glucidique dans 19
-Bilan thyroiumldien dans 3
-Dosage des BHCG dans 3
-Dosage des CPK dans 3
0 10 20 30 40 50
Rien
IMC
Biologie
ECG
Imagerie
Graphique 10 Bilans preacutetheacuterapeutiques prescrits par les meacutedecins geacuteneacuteralistes
(Uniteacutes exprimeacutees en des bilans reacutealiseacutes par les meacutedecins interrogeacutes)
332 Quelle surveillance apregraves lrsquoinstauration du traitement
(Graphique 11)
32des meacutedecins recherchent systeacutematiquement des effets secondaires
neurologiques (principalement la recherche de syndrome extrapyramidal)
26 prescrivent une surveillance biologique dite laquo standard raquo fonction reacutenale bilan
heacutepatique numeacuteration et formule sanguine
115 reacutealisent systeacutematiquement un ECG
9 surveillent la prise de poids avec eacutevaluation de lrsquoIMC
9 recherchent des troubles lipidiques ou glyceacutemiques
7 recherchent des effets secondaires cognitifs
- 37 -
Graphique 11 Surveillance apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
333 Dans quels deacutelais sont reacuteeacutevalueacutes les patients
42 des meacutedecins interrogeacutes revoient leurs patients 15 jours apregraves lrsquoinstauration
drsquoun traitement par neuroleptiques
Ils sont 36 agrave les revoir degraves la premiegravere semaine 15 au bout drsquoun mois 5 agrave
partir du second mois de traitement et 2 apregraves 2 mois (Graphique 12)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 semaine 2 semaines 1 mois 2 mois gt 2 mois
Graphique 12 deacutelai de reacuteeacutevaluation des patients apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptique
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
0 5 10 15 20 25 30 35
Syndrome parkinsonnien
Biologie
ECG
IMC
Syndrome meacutetabolique
Cognition
- 38 -
334 Conseils donneacutes aux patients
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
- 9 ne donnent pas de consigne particuliegravere lors du deacutebut de traitement
- Dans les 91 donnant des conseils nous retrouvons
- 100 drsquoabsence de conseils dieacuteteacutetiques
- 15 donnent des informations sur la survenue drsquoeffets neurologiques
- 10 deacuteconseillant la conduite automobile
- 6 deacuteconseillant la consommation drsquoalcool
- 7 recommandant de consulter si apparition drsquoun eacutetat feacutebrile ou
survenue drsquoun malaise
34 Effets secondaires des neuroleptiques
341 Avantages des neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les meacutedecins interrogeacutes 87 reconnaissent des avantages aux
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les 13 restant 75 avouent ne pas bien connaicirctre cette classe
meacutedicamenteuse tandis que 25 pensent que les neuroleptiques atypiques ne
repreacutesentent aucun avantage
41 pensent que les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration apportent une meilleure
toleacuterance clinique sans preacutecision
35 leur allegraveguent moins drsquoeffets secondaires principalement neurologiques
6 les trouvent plus efficaces sans preacutecision et 3 les trouvent plus simples agrave
utiliser que les neuroleptiques dits laquo traditionnels raquo
(Graphique 13)
- 39 -
0 10 20 30 40 50
Meilleur toleacuterance
Moins deffet indeacutesirable
Ne sait pas
Plus efficace
Pas davantage
Plus simple dutilisation
Graphique 13 Avantages connus aux neuroleptiques dits laquo atypiques raquo
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
342 Quels effets secondaires connaissez-vous
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoeacutetude nous retrouvons parmi les
effets indeacutesirables citeacutes
Les effets neurologiques dans 73 le syndrome malin et les troubles
anticholinergiques dans 26 les effets cardiaques meacutetaboliques ainsi que la prise
de poids dans 19 les troubles cognitifs ainsi que la somnolence dans 19 les
perturbations de la reacutegulation glyceacutemique dans 9 les effets endocriniens dans 7
et une augmentation de la mortaliteacute dans 2 (Graphique 14)
Neurologique (73)
Cardiologique (19)
Meacutetabolique (19)
Poids (19)
Syndrome malin (26)
Cognition (19)
Diabegravete (7)
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes pour chaque effet indeacutesirable)
- 40 -
343 Prise en charge des effets extrapyramidaux
(Graphique 15)
La prise en charge des syndromes parkinsoniens sous neuroleptique a eacuteteacute proposeacutee
dans
- 85 des cas avec lrsquoutilisation de correcteurs
- 9 des cas avec la diminution des doses
- 2 des cas par la prescription drsquoantispastique type Lioresal
- 2 des cas par lrsquoarrecirct du neuroleptique
- 2 des cas par un transfert dans un service drsquourgence
Correcteurs
(85)
Diminution des
doses (9)
Antispastiques
(2)
Arrecirct du
traitement (2)
Urgences (2)
Graphique 15 gestion des effets parkinsoniens des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
344 Prescription des correcteurs
100 des meacutedecins interrogeacutes ne prescrivent pas de correcteur systeacutematiquement
en association avec un neuroleptique
- 41 -
4 Discussion des reacutesultats de lrsquoeacutetude
Notre eacutetude se base sur plusieurs constats
La psychiatrie repreacutesente une large proportion des consultations en meacutedecine
geacuteneacuterale Le meacutedecin de famille repreacutesente le premier recours
Les prescriptions theacuterapeutiques qui en deacutecoulent sont donc nombreuses
Les neuroleptiques constituent une large gamme meacutedicamenteuse aux effets
indeacutesirables souvent meacuteconnus et aux effets secondaires mal maicirctriseacutes
A ce jour je nrsquoai pas connaissance drsquoeacutetudes eacutevaluant cette prescription en meacutedecine
geacuteneacuterale
Il nous a donc sembleacute judicieux drsquoen eacutevaluer les pratiques
Notre questionnaire srsquoarticulait sur 3 grands axes le morphotype de la population
les habitus de prescription ainsi que la connaissance et la maicirctrise des effets
indeacutesirables des neuroleptiques
Nous allons donc reprendre ici point par point les reacutesultats afin drsquoen tirer la
conclusion de notre eacutetude
41 La meacutethode
411 Le choix de lrsquoeacutetude
Nous avons deacutecideacute drsquoentreprendre une eacutetude descriptive transversale ou encore
laquo enquecircte drsquoopinion raquo
Ce genre drsquoeacutetude reste le plus facilement reacutealisable avec un eacutechantillon correct
malgreacute un apport statistique moindre par rapport agrave drsquoautres meacutethodologies
Une revue de dossier est peu applicable et reacutealisable dans ce contexte Il est en effet
difficile de revoir agrave posteriori les dossiers dans les cabinets de praticiens que nous ne
connaissons pas
Il a donc eacuteteacute pris comme deacutecision de reacutealiser un questionnaire afin de le soumettre
aux meacutedecins geacuteneacuteralistes
- 42 -
Les critegraveres drsquoexclusions ont eacuteteacute choisis de faccedilon agrave eacutecarter les meacutedecins geacuteneacuteralistes
ayant des connaissances ou une formation particuliegravere en psychiatrie Ces derniers
ont eacuteteacute peu nombreux
412 Le questionnaire
4121 La reacutealisation du questionnaire
Lrsquoobjectif principal eacutetait de reacutealiser un questionnaire court simple et compreacutehensible
Tous les sujets nrsquoont pu y ecirctre de ce fait abordeacutes Il a donc eacuteteacute deacutecideacute de lrsquoarticuler
autour des trois axes susciteacutes
Un laquo preacute-questionnaire raquo a eacuteteacute reacutealiseacute afin de reacutealiser un test de faisabiliteacute Celui-ci a
eacuteteacute soumis agrave diffeacuterents maicirctres de stages de la faculteacute de meacutedecine Paris XII ainsi
qursquoau responsable des thegraveses afin de recueillir leurs remarques et conseils
Le preacute questionnaire a donc eacuteteacute corrigeacute et finaliseacute pour aboutir au support actuel de
notre eacutetude
4122 Le recueil des reacuteponses
Le recueil des reacuteponses a eacuteteacute standardiseacute pour lrsquoensemble des participants
Un premier contact a eacuteteacute pris avec les meacutedecins seacutelectionneacutes et ce par teacuteleacutephone
Le mecircme discours simple a eacuteteacute employeacute afin drsquoobtenir ou non leur accord
Il leur a eacuteteacute demandeacute srsquoils accepteraient de me recevoir pour reacutepondre au
questionnaire et participer agrave la reacutealisation de ma thegravese
Nous avons obtenu un taux de reacuteponse positive de 36 ce qui est concordant avec
ce genre drsquoeacutetude
Crsquoest par cette standardisation et le fait de recueillir directement les reacuteponses que la
meacutethode me semble judicieuse et plus proche des pratiques quotidiennes
Le fait drsquoenvoyer le questionnaire (questionnaire en ligne voie postale hellip) diminue la
pertinence des reacuteponses
- 43 -
413 Notre eacutechantillon
4131 Le choix geacuteographique
Jrsquoai choisi comme lieu drsquoinvestigation le deacutepartement du val de Marne
Il srsquoagit de mon lieu de reacutesidence ce choix a donc permis de simplifier le recueil des
reacuteponses agrave la rencontre des meacutedecins
Avec une population totale de 1 310 876 habitants en 2008 le deacutepartement se place
au 10egraveme rang national En 2006 256 de la population avaient moins de 20 ans
571 avaient de 20 agrave 59 ans et 17 avaient 60 ans ou plus
La densiteacute meacutedicale des geacuteneacuteralistes du Val de Marne se situe discregravetement au
dessus de la moyenne nationale avec 177 contre152 meacutedecins geacuteneacuteralistes pour
100000 habitants
Fait important nous notons en revanche uniquement 13 psychiatres pour 100000
habitants ce qui souligne le rocircle majeur de la meacutedecine geacuteneacuterale dans la prise en
charge de la psychiatrie ambulatoire
Le Val de Marne nrsquoeacutechappe pas agrave la feacuteminisation du corps meacutedical puisqursquoil recense
47 de femme chez les meacutedecins geacuteneacuteralistes contre 39 pour la moyenne
nationale
La moyenne drsquoage des meacutedecins est similaire aux chiffres nationaux avec 49 ans
Crsquoest en cela que ce choix mrsquoa paru inteacuteressant
4132 La population eacutetudieacutee
Les praticiens ont donc eacuteteacute tireacutes au sort au sein de la liste espeacutereacutee exhaustive des
pages jaunes internet comportant 889 meacutedecins geacuteneacuteralistes
La repreacutesentativiteacute de notre eacutechantillon a donc pu ecirctre assureacutee par cette
randomisation
Lrsquoeacutechantillon reste de taille modeste mais cela mrsquoa permis drsquoaller directement agrave la
rencontre des praticiens et de les sensibiliser aux questions que soulegraveve la thegravese
Les meacutedecins acceptant de reacutepondre au questionnaire se sont montreacutes dans la plus
grande majoriteacute agrave lrsquoeacutecoute et inteacuteresseacutes par lrsquointeacuterecirct que jrsquoai pu porter agrave leur pratique
Notre moyenne drsquoacircge de 403 ans est en dessous de la moyenne nationale et le
pourcentage de meacutedecins masculins plus eacuteleveacute
- 44 -
42 Reacutesultats
421 Equipement du cabinet
Dans notre eacutetude 40 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes possegravede un ECG
Des eacutetudes et thegraveses reacutecentes suggeacuteraient des taux de possession variant de 35 agrave
50 (14)(24) Ce taux est bien eacutevidemment insuffisant
Comme nous avons pu le voir lrsquoinstauration drsquoun traitement par neuroleptique est
difficilement concevable sans ECG preacutealable avec mesure de lrsquoespace QT
Uniquement avec cela nous pouvons conclure que 60 des meacutedecins prescrivent
leur neuroleptique en prenant un risque dit cardiaque
Fait important eacutegalement 48 des geacuteneacuteralistes possegravedent une forme injectable dite
drsquourgence dans leur cabinet (Loxapine dans la plus grande majoriteacute des cas) Ce
choix me semble licite dans le cadre drsquoun exercice isoleacute et doit faire partie des choix
de meacutedicaments drsquourgence
422 Habitudes de prescription
La totaliteacute des meacutedecins interrogeacutes ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques le plus
souvent laquo parfois raquo (92) Une faible proportion (6) ne les prescrit jamais en
instauration theacuterapeutique et demande un avis psychiatrique
Ce domaine ne sort pas des recommandations en particulier dans les psychoses ougrave
les neuroleptiques doivent ecirctre prescrits le plus preacutecocement possible A nuancer
toutefois par la difficulteacute seacutemiologique psychiatrique neacutecessitant une pratique
quotidienne afin de proposer des diagnostics exacts avec des theacuterapeutiques
adapteacutees
Nous avons pu voir eacutegalement que le neuroleptique le plus freacutequemment prescrit
reste la Risperdone Proportion eacuteleveacutee probablement par le fait qursquoil srsquoagit du
neuroleptique atypique drsquoutilisation courante avec lrsquoautorisation de mise sur le
marcheacute la plus ancienne et qursquoil garde une image plutocirct positive ce qui nrsquoest pas le
cas de lrsquoOlanzapine
Les moleacutecules plus reacutecemment mises sur le marcheacute comme lrsquoAripriprazole restent
moins prescrites probablement par la neacutecessiteacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes agrave avoir
plus de recul sur les nouvelles moleacutecules
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
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Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
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soignants lors des troubles comportementaux des deacutemences est freacutequent et sollicite
lrsquoinquieacutetude de la haute autoriteacute de santeacute franccedilaise 3 des plus de 65 ans 6 des
plus de 85 ans en consomment ainsi que 18 des patients atteints de la maladie
drsquoAlzheimer
Jusquagrave 80 des patients souffrant dune deacutemence de la maladie dAlzheimer
preacutesentent des troubles psychologiques (deacutepression anxieacuteteacute etc) ou
comportementaux (agitation agressiviteacute etc) au cours de leur maladie La prise en
charge de ces symptocircmes est difficile et neacutecessite souvent agrave cocircteacute de mesures non
pharmacologiques un traitement meacutedicamenteux Les neuroleptiques en particulier
atypiques (aripiprazole clozapine olanzapine queacutetiapine rispeacuteridone et
ziprazidone) sont souvent utiliseacutes dans cette indication
62 Meacuteta analyse
Pourtant une revue systeacutematique reacutecente concluait que les preuves supportant
lutilisation de neuroleptiques atypiques plutocirct quusuels (par exemple halopeacuteridol)
eacutetaient modestes tandis que diverses instances eacutemettaient une mise en garde
concernant un risque accru daccident vasculaire ceacutereacutebral associeacute agrave la prise de
rispeacuteridone et dolanzapine Deux eacutetudes ajoutent des doutes suppleacutementaires sur la
seacutecuriteacute de ces traitements dans cette indication
Une premiegravere eacutetude randomiseacutee controcircleacutee datant de 2005 (4) a compareacute lefficaciteacute
du traitement de lagitation chez des reacutesidents de long seacutejour (N = 93 acircge moyen
838 ans 796 de femmes) par neuroleptique atypique (queacutetiapine jusquagrave 50 mg 2
xj) inhibiteur de laceacutetyl-cholinesteacuterase (rivastigmine jusquagrave 6 mg 2 xj) ou placebo
pendant vingt-six semaines A six et vingt-six semaines lagitation des reacutesidents et
leurs performances cognitives eacutetaient eacutevalueacutees par des eacutechelles valideacutees Environ
89 des participants ont toleacutereacute la dose maximale preacutevue pour chaque traitement
sans diffeacuterence significative entre groupes Aux eacutevaluations de suivi il ny avait
aucune diffeacuterence significative entre les trois groupes en termes de magnitude
dameacutelioration symptomatique ou de proportion de patients ameacutelioreacutes Par contre les
performances cognitives se deacuteteacuterioraient significativement plus dans le groupe traiteacute
par queacutetiapine compareacute aux groupes traiteacutes par placebo et rivastigmine lesquels ne
diffeacuteraient pas lun de lautre
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La deuxiegraveme eacutetude (21) une meacuteta-analyse dessais randomiseacutes controcircleacutes publieacutes et
preacutesenteacutes lors de congregraves a eacutevalueacute la surmortaliteacute lieacutee au traitement par
neuroleptiques atypiques des troubles comportementaux associeacutes aux deacutemences
Quinze eacutetudes ont eacuteteacute analyseacutees (dont neuf non publieacutees ) ayant enrocircleacute 5510
patients (acircge moyen 812 ans 70 de femmes 87 avec maladie dAlzheimer)
traiteacutes durant dix agrave douze semaines en geacuteneacuteral Au total le risque de deacutecegraves eacutetait
faiblement mais significativement augmenteacute (35 versus 23) chez les patients
traiteacutes par neuroleptique atypique compareacute au placebo On peut estimer dapregraves ces
reacutesultats quun deacutecegraves ducirc agrave lutilisation dun neuroleptique atypique survient pour cent
patients traiteacutes pendant dix agrave douze semaines En tenant compte de lefficaciteacute
modeste des neuroleptiques dans cette indication les auteurs estiment quun deacutecegraves
surviendrait pour neuf agrave vingt-cinq patients ameacutelioreacutes par ce traitement Lutilisation
dhalopeacuteridol neuroleptique laquotypiqueraquo eacutetait aussi associeacutee agrave une mortaliteacute accrue
bien que non significative (RR 21 95 IC 08-55 p = 015) Malheureusement les
causes exactes de deacutecegraves nont pu ecirctre investigueacutees dans le cadre de cette analyse
et devront ecirctre preacuteciseacutees ulteacuterieurement
Les neuroleptiques atypiques ont une efficaciteacute modeste pour traiter lagitation et les
troubles du comportement qui accompagnent leacutevolution de 60 agrave 80 des patients
souffrant dune deacutemence et pourraient ecirctre responsables dun deacutecegraves pour cent
patients traiteacutes
Ces reacutesultats soulignent limportance dune approche structureacutee de ces troubles
privileacutegiant dabord la recherche dune eacuteventuelle cause autre que la deacutemence
(delirium douleurs etc) et linstauration de mesures non pharmacologiques Un
traitement neuroleptique ne devrait ecirctre envisageacute quapregraves eacutechec de ces mesures
pour une dureacutee limiteacutee et uniquement en cas de rapport risquebeacuteneacutefice favorable
en particulier lors de manifestations mettant en danger le patient ou son entourage
63 Concertation professionnelle
Pour tenter drsquoeacuteclaircir ces difficulteacutes psychiatres et geacuteriatres se sont reacuteunis et
proposent quelques lignes de conduites dans leur laquo Concertation professionnelle sur
le traitement de lrsquoagitation de lrsquoagressiviteacute de lrsquoopposition et des troubles
psychotiques dans les deacutemences raquo publieacutees dans la Revue Geacuteriatrique en novembre
2006 (5)
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Le traitement ne sera pas instaureacute si le symptocircme
- a une origine somatique (par exemple douleur)
- a une origine iatrogegravene
- a reacutepondu agrave des interventions non meacutedicamenteuses environnementales
theacuterapies comportementales
Le traitement sera instaureacute pour reacuteduire les symptocircmes alteacuterant la qualiteacute de vie du
patient ou mettant en peacuteril sa seacutecuriteacute ou celle de son entourage
On srsquoassurera que le patient beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique de la maladie
62 Programme HAS 2007-2010
La prescription des psychotropes dont les neuroleptiques reste donc agrave ameacuteliorer
Cette probleacutematique devient encore plus nette chez les sujets acircgeacutes
Ce constat est partageacute par de nombreux acteurs de la santeacute que ce soit les divers
retours drsquoeacutevaluation des pratiques des professionnels certains rapports comme celui
de lrsquoOPEPS en juin 2006 ou encore les patients eux-mecircmes
Crsquoest ainsi que lrsquoHAS propose un programme par deacutemarche participative
drsquo laquo ameacutelioration de la prescription des psychotropes chez le sujet acircgeacute raquo
Reprenons le communiqueacute de lrsquoHAS preacutesentant cette deacutemarche participative
laquo Ce programme preacutesenteacute officiellement le 7 novembre 2007 a pour objectif
drsquoameacuteliorer les pratiques de prescription des professionnels et lrsquousage des
meacutedicaments psychotropes par les personnes acircgeacutees en particulier dans la
deacutepression lrsquoinsomnie lrsquoanxieacuteteacute et les troubles du comportement
Pour ce faire un ensemble drsquoactions drsquoameacutelioration sont en cours de reacutealisation sur
la peacuteriode 2007-2010 Ces actions srsquoadressent agrave tous les professionnels de santeacute
libeacuteraux ou exerccedilant en eacutetablissements concerneacutes par la prescription des
psychotropes aux personnes acircgeacutees etou par la prise en charge des personnes
acircgeacutees sous traitement psychotrope les meacutedecins geacuteneacuteralistes les meacutedecins
speacutecialistes (geacuteriatres psychiatres neurologues) les pharmaciens les infirmiers les
kineacutesitheacuterapeutes etc Les patients et le grand public en particulier les personnes
acircgeacutees et leur entourage sont eacutegalement concerneacutes par ces actions
- 25 -
La HAS dans le cadre de sa mission sur lrsquoameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute
des soins a inviteacute lrsquoensemble des acteurs de santeacute (professionnels et institutionnels)
concerneacutes par le problegraveme de la prescription des psychotropes chez les personnes
acircgeacutees agrave reacutefleacutechir ensemble afin drsquoapporter une reacuteponse concregravete globale et
coordonneacutee agrave un problegraveme de santeacute identifieacute par tous depuis des deacutecennies et jugeacute
prioritaire par les pouvoirs publics Cette reacuteponse comporte diverses actions portant
sur lrsquoensemble de la prise en charge meacutedicale de la personne acircgeacutee
Pour ce faire la HAS a mis en place une deacutemarche innovante qui repose sur la
coopeacuteration et la mutualisation des compeacutetences des expeacuteriences et des actions sur
le terrain des professionnels de santeacute et des institutions sanitaires
Cette deacutemarche participative inclut
- lrsquoidentification des situations cliniques les plus pertinentes agrave lrsquoorigine de problegravemes
de prescriptions
- pour chacune de ces situations lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoexistant des succegraves et des
manques en termes de pratiques reacuteelles de recommandations et drsquoactions
drsquoameacutelioration en cours afin drsquoidentifier les besoins
- un ensemble drsquoactions pluriannuelles destineacutees agrave ameacuteliorer la prescription et la
consommation des psychotropes dont une journeacutee annuelle nationale drsquoeacutechanges
entre professionnels de santeacute (Rencontres theacutematiques de la HAS)
- la mutualisation des donneacutees permettant drsquoassurer le suivi drsquoactions significatives
au cours du programme
- la mesure de lrsquoimpact de ces actions notamment sur la dynamique professionnelle
et les niveaux de prescription et de consommation des psychotropes raquo
Deux ans apregraves le lancement de ce programme lrsquoHAS publie un premier bilan
drsquoeacutetape globalement encourageant De nombreuses actions ont eacuteteacute et sont encore
actuellement en cours Les premiers reacutesultats des eacutevaluations ont eacuteteacute publieacutes
courant 2010 ainsi que des recommandations claires et lignes de conduite quant aux
troubles du comportement du sujet acircgeacute
- 26 -
LrsquoETUDE
1 Objectif de lrsquoenquecircte
Notre enquecircte a pour objectifs lrsquoeacutetude de la prescription des neuroleptiques en
meacutedecine geacuteneacuterale et en particulier la gestion et preacutevention des effets secondaires
qursquoils soient meacutetaboliques cardiovasculaires endocriniens ou encore cognitifs
Pour cela il semble leacutegitime drsquoeacutetendre notre enquecircte agrave la prescription en geacuteneacuteral de
cette classe theacuterapeutique permettant au mieux drsquoencadrer la connaissance et la
gestion des effets indeacutesirables
2 Mateacuteriel et meacutethode
Il srsquoagit drsquoune enquecircte descriptive transversale baseacutee sur un questionnaire adresseacute agrave
des meacutedecins geacuteneacuteralistes du Val de Marne(94)
21 Le choix geacuteographique
Il a eacuteteacute deacutecideacute de choisir le deacutepartement du Val de Marne
Il srsquoagit de mon deacutepartement de reacutesidence ce choix permettait la simplification du
deacuteroulement de lrsquoeacutetude
22 Critegraveres drsquoinclusion
Les 3 critegraveres drsquoinclusion retenus eacutetaient lrsquoexercice de la meacutedecine geacuteneacuterale en
secteur libeacuteral dans le Val de Marne
- 27 -
23 Critegraveres drsquoexclusion
Les critegraveres drsquoexclusion ont eacuteteacute la pratique drsquoune autre speacutecialiteacute compleacutementaire
lrsquoobtention de compeacutetence particuliegravere en psychiatrie (capaciteacute diplocircmes
universitaires ou interuniversitaires) et lrsquoexercice en milieu hospitalier
24 Deacuteroulement de lrsquoenquecircte
Cette eacutetude srsquoest eacutechelonneacutee sur une peacuteriode allant de mars 2009 agrave janvier 2010
La premiegravere partie de ce travail a eacuteteacute lrsquoeacutelaboration du questionnaire
Il a eacuteteacute fait le choix drsquoun ensemble de questions agrave la fois ouvertes et fermeacutees dans le
but drsquoinduire le moins de reacuteponses possibles
Il srsquoagit drsquoun questionnaire court simple de remplissage rapide
Ce dernier a eacuteteacute laquo testeacute raquo apregraves avoir eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents maicirctres de stage de la
faculteacute de meacutedecine de Paris XII afin drsquoen apporter les modifications utiles
Une fois corrigeacute le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents meacutedecins geacuteneacuteralistes du
Val de Marne
La population cibleacutee a eacuteteacute tireacutee au sort agrave partir des pages jaunes internet
La meacutethode drsquoapproche a eacuteteacute standardiseacutee Les meacutedecins geacuteneacuteralistes ont au
preacutealable eacuteteacute contacteacutes par teacuteleacutephone afin drsquoobtenir lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude
et de fixer un rendez-vous
Il a eacuteteacute deacutecideacute de rencontrer directement les meacutedecins geacuteneacuteralistes inteacuteresseacutes
Lrsquoenvoi du questionnaire nous semblait plus simple et rapide mais moins fiable
Je me suis ainsi rendu dans les cabinets afin de recueillir les reacuteponses
Lrsquoensemble des reacutesultats a eacuteteacute consigneacute dans un tableau Excel et a eacuteteacute traiteacute de
faccedilon manuelle
- 28 -
25 Le questionnaire
Il comporte 24 questions dont 7 ouvertes et a eacuteteacute diviseacute en 5 parties
- Critegraveres drsquoinclusions
- Morphologie de notre population srsquointeacuteressant au mode drsquoexercice aux
caracteacuteristiques deacutemographiques ainsi qursquoagrave lrsquoeacutequipement du cabinet
- Habitudes de prescription et de gestion de la population psychiatrique en
se basant sur la Classification Internationale des Maladies (CIM-10)
- Habitudes drsquoinstauration theacuterapeutique avec les choix preacutefeacuterentiels et les
mesures prises avant la prescription du traitement
- Habitudes de surveillance et gestion des risques de prescription
3 Reacutesultats
31Caracteacuteristiques de la population
300 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute contacteacutes apregraves tirage au sort
311Inclusion dans lrsquoeacutetude
Sur cet ensemble
-109 ont accepteacute de me recevoir afin de reacutepondre au questionnaire
Lrsquoensemble des reacuteponses ont eacuteteacute reacutecolteacutees lors des entretiens les 109
questionnaires ont donc eacuteteacute exploitables
-154 nrsquoont pas pu ecirctre interrogeacutes dont
-47 nrsquoeacutetant pas joignable apregraves 3 tentatives
-107 par refus (direct ou laquo barrage raquo par le secreacutetariat)
-37 reacutepondaient aux critegraveres drsquoexclusion
-6 avaient des compeacutetences psychiatriques particuliegraveres
-31 exerccedilaient une activiteacute meacutedicale compleacutementaire
- 29 -
312 Sexe
109 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont participeacute agrave lrsquoenquecircte 41 femmes (38) et 68
hommes (62) (Graphique 1)
Graphique 1 Reacutepartition du sexe des meacutedecins participants
(Uniteacutes exprimeacutees en nombre absolu de meacutedecins)
313 Moyenne drsquoacircge
La moyenne drsquoacircge de notre population tout sexe confondu est 403 et srsquoeacutechelonne
de 29 agrave 59 ans
La moyenne drsquoage des femmes est de 357 et celle des hommes est de 428
314 Mode drsquoexercice
70 des meacutedecins interrogeacutes travaillent en cabinet de groupe soit 64
39 exercent en cabinet de faccedilon isoleacutee soit 36
81 des meacutedecins sont titulaires (74) contre 28 remplaccedilants (26)
315 Ancienneteacute
La moyenne drsquoanneacutee drsquoexercice pour notre population est de 105 ans
316 Formation
39 sont adheacuterents agrave une socieacuteteacute de formation meacutedicale continue
21 meacutedecins pensent avoir reccedilu au cours de leur cursus une formation quant agrave
lrsquousage des neuroleptiques soit 19 (Graphique 2)
68
41
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Homme Femme
- 30 -
Graphique 2 Formation aux neuroleptiques des participants
(Uniteacutes exprimeacutees en de la population eacutetudieacutees)
Parmi ceux eacutetant inscrits dans une association de FMC 26 ont reccedilu une formation
agrave lrsquousage des neuroleptiques contre 17 chez les non-inscrits
317 Equipement du cabinet
44 des meacutedecins possegravedent un ECG au cabinet soit 40
53 des meacutedecins interrogeacutes disposent drsquoune forme injectable de neuroleptique au
cabinet soit 48
32 Habitudes de prescription
321 Les geacuteneacuteralistes prescrivent-ils des neuroleptiques
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoenquecircte
100 ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques 101 reconnaissent en prescrire parfois
(92) et 8 en prescriraient souvent (8)
7 des meacutedecins en revanche avouent ne jamais reacutealiser de prescription initiale soit
6
19
81
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Formation Pas de formation
Formation
Pas de formation
- 31 -
322 Quelles classes theacuterapeutiques sont prescrites
La risperdone a deacutejagrave eacuteteacute prescrite par 61 des meacutedecins interrogeacutes (Graphique 3)
0
10
20
30
40
50
60
70Risperdal
Haldol
Tercian
Tiapridal
Zyprexa
Abilify
Solian
Loxapac
Nozinan
Largactil
Leponex
Orap
Fluenxol
Neuleptil
Graphique 3 Diffeacuterents neuroleptiques prescrits en meacutedecine geacuteneacuterale
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque neuroleptique)
323 Pour quelle population les neuroleptiques sont-ils prescrits
A domicile
78 des meacutedecins prescrivent des neuroleptiques pour les 18-65 ans
Aucune prescription nrsquoest faite pour les patients mineurs
47 des meacutedecins prescrivent pour les 65-75 ans 44 pour les 75-85 ans et 25
pour les sujets acircgeacutes de plus de 85 ans (Graphique 4)
Graphique 4 Prescription des neuroleptiques agrave domicile
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
0102030405060708090
A domicile
- 32 -
En institution
3 des meacutedecins prescrivent pour les patients mineurs 14 pour les 18-65 ans
36 pour les 65-75 ans 50 pour les 75-85 ans et 39 pour les sujets acircgeacutes de plus
de 85 ans (Graphique 5)
Graphique 5 Prescription des neuroleptiques en institution
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
324 Quelles sont les indications de prescription
Les troubles schizophreacuteniques repreacutesentent lrsquoindication la plus freacutequemment citeacutee
pour la prescription des neuroleptiques (85)
Viennent ensuite les troubles mentaux drsquoorigine organique (64) les troubles du
comportement et de la personnaliteacute (59) les troubles secondaires agrave la
consommation de psychotropes les troubles de lrsquohumeur (51) les troubles
neacutevrotiques (25) les douleurs chroniques (24) les retards mentaux (10) les
troubles du comportement de lrsquoenfance et de lrsquoadolescence (7) ainsi que les
troubles du deacuteveloppement (5) (Graphique 6)
0
20
40
60
Enfantsadolescents 18-65 ans 65-75 ans 75-85 ans Plus de 85 ans
En institution
- 33 -
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
F00-
09
F10-
19
F20-
29
F30-
39
F40-
49
F60-
69
F70-
79
F80-
89
F90-
99
R52
Graphique 6 Indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Annexe 6 pour CIM-10
(Uniteacutes exprimeacutees en des indications citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
325 Des alternatives sont-elles proposeacutees (Graphique 7)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
-27 ne proposent pas drsquoalternative (25)
-22 prescrivent un carbamate (Equanil) soit 20
-15 proposent une prise en charge psychologique (en institution) soit 14
-15 prescrivent des benzodiazeacutepines soit 14
-7 proposent une prescription drsquoinhibiteur de la cholinesteacuterase soit 65
-13 prescrivent des antideacutepresseur soit 115
-5 prescrivent des antiH1 seacutedatifs soit 45
-5 ont recours agrave une contention de leur patient soit 45
- 34 -
0 5 10 15 20 25 30
Pas dalternative
Carbamate
Psychotheacuterapie
Benzodiazeacutepine
Antideacutepresseur
Anticholinesteacuterasique
Contention
AntiH1 seacutedatifs
Graphique 7 Alternatives agrave la prescription de neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des alternatives citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
326 Plusieurs neuroleptiques sont-ils prescrits en association (Graphique 8)
Chez les meacutedecins interrogeacutes
-79 ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association soit 733
-30 peuvent prescrire plusieurs neuroleptiques en association soit 267 dont
26 (86) uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre
Pas dassociation
Association suravis
Association sansavis
Graphique 8 Associations meacutedicamenteuses de neuroleptiques
- 35 -
327 Quelles classes meacutedicamenteuses sont prescrites en association
(Graphique 9)
-16 (146) ne prescrivent pas drsquoautres meacutedicaments psychotropes en association
aux neuroleptiques
-Parmi les 93 (854) qui prescrivent en association des psychotropes 22 le font
uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre soit 236
1622
71
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pas dassociation auxpsychotropes
Associations auxpsychotrope sur avis
Associations sans avis
Pas dassociation aux psychotropes
Associations aux psychotrope suravis
Associations sans avis
Graphique 9 Associations drsquoautres psychotropes aux neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en valeur absolue des meacutedecins interrogeacutes)
33 Instauration drsquoun traitement par neuroleptique
331Bilan initial (Graphique 10)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes 14 nrsquoeffectuent aucun bilan
Parmi les 86 de prescripteurs de bilan initial 6 calculent lrsquoIMC 18 reacutealise un
ECG preacute-theacuterapeutique 6 reacutealisent une imagerie ceacutereacutebrale 42 prescrivent un
bilan biologique et aucun ne prescrit un EEG
Et sur lrsquoensemble des bilans biologiques prescrits nous retrouvons
-Bilan de la fonction reacutenale dans 25
-Bilan heacutepatique dans 22
- 36 -
-Ionogramme sanguin dans 6
-Bilan lipidique dans 9
-Bilan glucidique dans 19
-Bilan thyroiumldien dans 3
-Dosage des BHCG dans 3
-Dosage des CPK dans 3
0 10 20 30 40 50
Rien
IMC
Biologie
ECG
Imagerie
Graphique 10 Bilans preacutetheacuterapeutiques prescrits par les meacutedecins geacuteneacuteralistes
(Uniteacutes exprimeacutees en des bilans reacutealiseacutes par les meacutedecins interrogeacutes)
332 Quelle surveillance apregraves lrsquoinstauration du traitement
(Graphique 11)
32des meacutedecins recherchent systeacutematiquement des effets secondaires
neurologiques (principalement la recherche de syndrome extrapyramidal)
26 prescrivent une surveillance biologique dite laquo standard raquo fonction reacutenale bilan
heacutepatique numeacuteration et formule sanguine
115 reacutealisent systeacutematiquement un ECG
9 surveillent la prise de poids avec eacutevaluation de lrsquoIMC
9 recherchent des troubles lipidiques ou glyceacutemiques
7 recherchent des effets secondaires cognitifs
- 37 -
Graphique 11 Surveillance apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
333 Dans quels deacutelais sont reacuteeacutevalueacutes les patients
42 des meacutedecins interrogeacutes revoient leurs patients 15 jours apregraves lrsquoinstauration
drsquoun traitement par neuroleptiques
Ils sont 36 agrave les revoir degraves la premiegravere semaine 15 au bout drsquoun mois 5 agrave
partir du second mois de traitement et 2 apregraves 2 mois (Graphique 12)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 semaine 2 semaines 1 mois 2 mois gt 2 mois
Graphique 12 deacutelai de reacuteeacutevaluation des patients apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptique
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
0 5 10 15 20 25 30 35
Syndrome parkinsonnien
Biologie
ECG
IMC
Syndrome meacutetabolique
Cognition
- 38 -
334 Conseils donneacutes aux patients
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
- 9 ne donnent pas de consigne particuliegravere lors du deacutebut de traitement
- Dans les 91 donnant des conseils nous retrouvons
- 100 drsquoabsence de conseils dieacuteteacutetiques
- 15 donnent des informations sur la survenue drsquoeffets neurologiques
- 10 deacuteconseillant la conduite automobile
- 6 deacuteconseillant la consommation drsquoalcool
- 7 recommandant de consulter si apparition drsquoun eacutetat feacutebrile ou
survenue drsquoun malaise
34 Effets secondaires des neuroleptiques
341 Avantages des neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les meacutedecins interrogeacutes 87 reconnaissent des avantages aux
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les 13 restant 75 avouent ne pas bien connaicirctre cette classe
meacutedicamenteuse tandis que 25 pensent que les neuroleptiques atypiques ne
repreacutesentent aucun avantage
41 pensent que les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration apportent une meilleure
toleacuterance clinique sans preacutecision
35 leur allegraveguent moins drsquoeffets secondaires principalement neurologiques
6 les trouvent plus efficaces sans preacutecision et 3 les trouvent plus simples agrave
utiliser que les neuroleptiques dits laquo traditionnels raquo
(Graphique 13)
- 39 -
0 10 20 30 40 50
Meilleur toleacuterance
Moins deffet indeacutesirable
Ne sait pas
Plus efficace
Pas davantage
Plus simple dutilisation
Graphique 13 Avantages connus aux neuroleptiques dits laquo atypiques raquo
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
342 Quels effets secondaires connaissez-vous
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoeacutetude nous retrouvons parmi les
effets indeacutesirables citeacutes
Les effets neurologiques dans 73 le syndrome malin et les troubles
anticholinergiques dans 26 les effets cardiaques meacutetaboliques ainsi que la prise
de poids dans 19 les troubles cognitifs ainsi que la somnolence dans 19 les
perturbations de la reacutegulation glyceacutemique dans 9 les effets endocriniens dans 7
et une augmentation de la mortaliteacute dans 2 (Graphique 14)
Neurologique (73)
Cardiologique (19)
Meacutetabolique (19)
Poids (19)
Syndrome malin (26)
Cognition (19)
Diabegravete (7)
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes pour chaque effet indeacutesirable)
- 40 -
343 Prise en charge des effets extrapyramidaux
(Graphique 15)
La prise en charge des syndromes parkinsoniens sous neuroleptique a eacuteteacute proposeacutee
dans
- 85 des cas avec lrsquoutilisation de correcteurs
- 9 des cas avec la diminution des doses
- 2 des cas par la prescription drsquoantispastique type Lioresal
- 2 des cas par lrsquoarrecirct du neuroleptique
- 2 des cas par un transfert dans un service drsquourgence
Correcteurs
(85)
Diminution des
doses (9)
Antispastiques
(2)
Arrecirct du
traitement (2)
Urgences (2)
Graphique 15 gestion des effets parkinsoniens des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
344 Prescription des correcteurs
100 des meacutedecins interrogeacutes ne prescrivent pas de correcteur systeacutematiquement
en association avec un neuroleptique
- 41 -
4 Discussion des reacutesultats de lrsquoeacutetude
Notre eacutetude se base sur plusieurs constats
La psychiatrie repreacutesente une large proportion des consultations en meacutedecine
geacuteneacuterale Le meacutedecin de famille repreacutesente le premier recours
Les prescriptions theacuterapeutiques qui en deacutecoulent sont donc nombreuses
Les neuroleptiques constituent une large gamme meacutedicamenteuse aux effets
indeacutesirables souvent meacuteconnus et aux effets secondaires mal maicirctriseacutes
A ce jour je nrsquoai pas connaissance drsquoeacutetudes eacutevaluant cette prescription en meacutedecine
geacuteneacuterale
Il nous a donc sembleacute judicieux drsquoen eacutevaluer les pratiques
Notre questionnaire srsquoarticulait sur 3 grands axes le morphotype de la population
les habitus de prescription ainsi que la connaissance et la maicirctrise des effets
indeacutesirables des neuroleptiques
Nous allons donc reprendre ici point par point les reacutesultats afin drsquoen tirer la
conclusion de notre eacutetude
41 La meacutethode
411 Le choix de lrsquoeacutetude
Nous avons deacutecideacute drsquoentreprendre une eacutetude descriptive transversale ou encore
laquo enquecircte drsquoopinion raquo
Ce genre drsquoeacutetude reste le plus facilement reacutealisable avec un eacutechantillon correct
malgreacute un apport statistique moindre par rapport agrave drsquoautres meacutethodologies
Une revue de dossier est peu applicable et reacutealisable dans ce contexte Il est en effet
difficile de revoir agrave posteriori les dossiers dans les cabinets de praticiens que nous ne
connaissons pas
Il a donc eacuteteacute pris comme deacutecision de reacutealiser un questionnaire afin de le soumettre
aux meacutedecins geacuteneacuteralistes
- 42 -
Les critegraveres drsquoexclusions ont eacuteteacute choisis de faccedilon agrave eacutecarter les meacutedecins geacuteneacuteralistes
ayant des connaissances ou une formation particuliegravere en psychiatrie Ces derniers
ont eacuteteacute peu nombreux
412 Le questionnaire
4121 La reacutealisation du questionnaire
Lrsquoobjectif principal eacutetait de reacutealiser un questionnaire court simple et compreacutehensible
Tous les sujets nrsquoont pu y ecirctre de ce fait abordeacutes Il a donc eacuteteacute deacutecideacute de lrsquoarticuler
autour des trois axes susciteacutes
Un laquo preacute-questionnaire raquo a eacuteteacute reacutealiseacute afin de reacutealiser un test de faisabiliteacute Celui-ci a
eacuteteacute soumis agrave diffeacuterents maicirctres de stages de la faculteacute de meacutedecine Paris XII ainsi
qursquoau responsable des thegraveses afin de recueillir leurs remarques et conseils
Le preacute questionnaire a donc eacuteteacute corrigeacute et finaliseacute pour aboutir au support actuel de
notre eacutetude
4122 Le recueil des reacuteponses
Le recueil des reacuteponses a eacuteteacute standardiseacute pour lrsquoensemble des participants
Un premier contact a eacuteteacute pris avec les meacutedecins seacutelectionneacutes et ce par teacuteleacutephone
Le mecircme discours simple a eacuteteacute employeacute afin drsquoobtenir ou non leur accord
Il leur a eacuteteacute demandeacute srsquoils accepteraient de me recevoir pour reacutepondre au
questionnaire et participer agrave la reacutealisation de ma thegravese
Nous avons obtenu un taux de reacuteponse positive de 36 ce qui est concordant avec
ce genre drsquoeacutetude
Crsquoest par cette standardisation et le fait de recueillir directement les reacuteponses que la
meacutethode me semble judicieuse et plus proche des pratiques quotidiennes
Le fait drsquoenvoyer le questionnaire (questionnaire en ligne voie postale hellip) diminue la
pertinence des reacuteponses
- 43 -
413 Notre eacutechantillon
4131 Le choix geacuteographique
Jrsquoai choisi comme lieu drsquoinvestigation le deacutepartement du val de Marne
Il srsquoagit de mon lieu de reacutesidence ce choix a donc permis de simplifier le recueil des
reacuteponses agrave la rencontre des meacutedecins
Avec une population totale de 1 310 876 habitants en 2008 le deacutepartement se place
au 10egraveme rang national En 2006 256 de la population avaient moins de 20 ans
571 avaient de 20 agrave 59 ans et 17 avaient 60 ans ou plus
La densiteacute meacutedicale des geacuteneacuteralistes du Val de Marne se situe discregravetement au
dessus de la moyenne nationale avec 177 contre152 meacutedecins geacuteneacuteralistes pour
100000 habitants
Fait important nous notons en revanche uniquement 13 psychiatres pour 100000
habitants ce qui souligne le rocircle majeur de la meacutedecine geacuteneacuterale dans la prise en
charge de la psychiatrie ambulatoire
Le Val de Marne nrsquoeacutechappe pas agrave la feacuteminisation du corps meacutedical puisqursquoil recense
47 de femme chez les meacutedecins geacuteneacuteralistes contre 39 pour la moyenne
nationale
La moyenne drsquoage des meacutedecins est similaire aux chiffres nationaux avec 49 ans
Crsquoest en cela que ce choix mrsquoa paru inteacuteressant
4132 La population eacutetudieacutee
Les praticiens ont donc eacuteteacute tireacutes au sort au sein de la liste espeacutereacutee exhaustive des
pages jaunes internet comportant 889 meacutedecins geacuteneacuteralistes
La repreacutesentativiteacute de notre eacutechantillon a donc pu ecirctre assureacutee par cette
randomisation
Lrsquoeacutechantillon reste de taille modeste mais cela mrsquoa permis drsquoaller directement agrave la
rencontre des praticiens et de les sensibiliser aux questions que soulegraveve la thegravese
Les meacutedecins acceptant de reacutepondre au questionnaire se sont montreacutes dans la plus
grande majoriteacute agrave lrsquoeacutecoute et inteacuteresseacutes par lrsquointeacuterecirct que jrsquoai pu porter agrave leur pratique
Notre moyenne drsquoacircge de 403 ans est en dessous de la moyenne nationale et le
pourcentage de meacutedecins masculins plus eacuteleveacute
- 44 -
42 Reacutesultats
421 Equipement du cabinet
Dans notre eacutetude 40 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes possegravede un ECG
Des eacutetudes et thegraveses reacutecentes suggeacuteraient des taux de possession variant de 35 agrave
50 (14)(24) Ce taux est bien eacutevidemment insuffisant
Comme nous avons pu le voir lrsquoinstauration drsquoun traitement par neuroleptique est
difficilement concevable sans ECG preacutealable avec mesure de lrsquoespace QT
Uniquement avec cela nous pouvons conclure que 60 des meacutedecins prescrivent
leur neuroleptique en prenant un risque dit cardiaque
Fait important eacutegalement 48 des geacuteneacuteralistes possegravedent une forme injectable dite
drsquourgence dans leur cabinet (Loxapine dans la plus grande majoriteacute des cas) Ce
choix me semble licite dans le cadre drsquoun exercice isoleacute et doit faire partie des choix
de meacutedicaments drsquourgence
422 Habitudes de prescription
La totaliteacute des meacutedecins interrogeacutes ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques le plus
souvent laquo parfois raquo (92) Une faible proportion (6) ne les prescrit jamais en
instauration theacuterapeutique et demande un avis psychiatrique
Ce domaine ne sort pas des recommandations en particulier dans les psychoses ougrave
les neuroleptiques doivent ecirctre prescrits le plus preacutecocement possible A nuancer
toutefois par la difficulteacute seacutemiologique psychiatrique neacutecessitant une pratique
quotidienne afin de proposer des diagnostics exacts avec des theacuterapeutiques
adapteacutees
Nous avons pu voir eacutegalement que le neuroleptique le plus freacutequemment prescrit
reste la Risperdone Proportion eacuteleveacutee probablement par le fait qursquoil srsquoagit du
neuroleptique atypique drsquoutilisation courante avec lrsquoautorisation de mise sur le
marcheacute la plus ancienne et qursquoil garde une image plutocirct positive ce qui nrsquoest pas le
cas de lrsquoOlanzapine
Les moleacutecules plus reacutecemment mises sur le marcheacute comme lrsquoAripriprazole restent
moins prescrites probablement par la neacutecessiteacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes agrave avoir
plus de recul sur les nouvelles moleacutecules
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
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Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 23 -
La deuxiegraveme eacutetude (21) une meacuteta-analyse dessais randomiseacutes controcircleacutes publieacutes et
preacutesenteacutes lors de congregraves a eacutevalueacute la surmortaliteacute lieacutee au traitement par
neuroleptiques atypiques des troubles comportementaux associeacutes aux deacutemences
Quinze eacutetudes ont eacuteteacute analyseacutees (dont neuf non publieacutees ) ayant enrocircleacute 5510
patients (acircge moyen 812 ans 70 de femmes 87 avec maladie dAlzheimer)
traiteacutes durant dix agrave douze semaines en geacuteneacuteral Au total le risque de deacutecegraves eacutetait
faiblement mais significativement augmenteacute (35 versus 23) chez les patients
traiteacutes par neuroleptique atypique compareacute au placebo On peut estimer dapregraves ces
reacutesultats quun deacutecegraves ducirc agrave lutilisation dun neuroleptique atypique survient pour cent
patients traiteacutes pendant dix agrave douze semaines En tenant compte de lefficaciteacute
modeste des neuroleptiques dans cette indication les auteurs estiment quun deacutecegraves
surviendrait pour neuf agrave vingt-cinq patients ameacutelioreacutes par ce traitement Lutilisation
dhalopeacuteridol neuroleptique laquotypiqueraquo eacutetait aussi associeacutee agrave une mortaliteacute accrue
bien que non significative (RR 21 95 IC 08-55 p = 015) Malheureusement les
causes exactes de deacutecegraves nont pu ecirctre investigueacutees dans le cadre de cette analyse
et devront ecirctre preacuteciseacutees ulteacuterieurement
Les neuroleptiques atypiques ont une efficaciteacute modeste pour traiter lagitation et les
troubles du comportement qui accompagnent leacutevolution de 60 agrave 80 des patients
souffrant dune deacutemence et pourraient ecirctre responsables dun deacutecegraves pour cent
patients traiteacutes
Ces reacutesultats soulignent limportance dune approche structureacutee de ces troubles
privileacutegiant dabord la recherche dune eacuteventuelle cause autre que la deacutemence
(delirium douleurs etc) et linstauration de mesures non pharmacologiques Un
traitement neuroleptique ne devrait ecirctre envisageacute quapregraves eacutechec de ces mesures
pour une dureacutee limiteacutee et uniquement en cas de rapport risquebeacuteneacutefice favorable
en particulier lors de manifestations mettant en danger le patient ou son entourage
63 Concertation professionnelle
Pour tenter drsquoeacuteclaircir ces difficulteacutes psychiatres et geacuteriatres se sont reacuteunis et
proposent quelques lignes de conduites dans leur laquo Concertation professionnelle sur
le traitement de lrsquoagitation de lrsquoagressiviteacute de lrsquoopposition et des troubles
psychotiques dans les deacutemences raquo publieacutees dans la Revue Geacuteriatrique en novembre
2006 (5)
- 24 -
Le traitement ne sera pas instaureacute si le symptocircme
- a une origine somatique (par exemple douleur)
- a une origine iatrogegravene
- a reacutepondu agrave des interventions non meacutedicamenteuses environnementales
theacuterapies comportementales
Le traitement sera instaureacute pour reacuteduire les symptocircmes alteacuterant la qualiteacute de vie du
patient ou mettant en peacuteril sa seacutecuriteacute ou celle de son entourage
On srsquoassurera que le patient beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique de la maladie
62 Programme HAS 2007-2010
La prescription des psychotropes dont les neuroleptiques reste donc agrave ameacuteliorer
Cette probleacutematique devient encore plus nette chez les sujets acircgeacutes
Ce constat est partageacute par de nombreux acteurs de la santeacute que ce soit les divers
retours drsquoeacutevaluation des pratiques des professionnels certains rapports comme celui
de lrsquoOPEPS en juin 2006 ou encore les patients eux-mecircmes
Crsquoest ainsi que lrsquoHAS propose un programme par deacutemarche participative
drsquo laquo ameacutelioration de la prescription des psychotropes chez le sujet acircgeacute raquo
Reprenons le communiqueacute de lrsquoHAS preacutesentant cette deacutemarche participative
laquo Ce programme preacutesenteacute officiellement le 7 novembre 2007 a pour objectif
drsquoameacuteliorer les pratiques de prescription des professionnels et lrsquousage des
meacutedicaments psychotropes par les personnes acircgeacutees en particulier dans la
deacutepression lrsquoinsomnie lrsquoanxieacuteteacute et les troubles du comportement
Pour ce faire un ensemble drsquoactions drsquoameacutelioration sont en cours de reacutealisation sur
la peacuteriode 2007-2010 Ces actions srsquoadressent agrave tous les professionnels de santeacute
libeacuteraux ou exerccedilant en eacutetablissements concerneacutes par la prescription des
psychotropes aux personnes acircgeacutees etou par la prise en charge des personnes
acircgeacutees sous traitement psychotrope les meacutedecins geacuteneacuteralistes les meacutedecins
speacutecialistes (geacuteriatres psychiatres neurologues) les pharmaciens les infirmiers les
kineacutesitheacuterapeutes etc Les patients et le grand public en particulier les personnes
acircgeacutees et leur entourage sont eacutegalement concerneacutes par ces actions
- 25 -
La HAS dans le cadre de sa mission sur lrsquoameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute
des soins a inviteacute lrsquoensemble des acteurs de santeacute (professionnels et institutionnels)
concerneacutes par le problegraveme de la prescription des psychotropes chez les personnes
acircgeacutees agrave reacutefleacutechir ensemble afin drsquoapporter une reacuteponse concregravete globale et
coordonneacutee agrave un problegraveme de santeacute identifieacute par tous depuis des deacutecennies et jugeacute
prioritaire par les pouvoirs publics Cette reacuteponse comporte diverses actions portant
sur lrsquoensemble de la prise en charge meacutedicale de la personne acircgeacutee
Pour ce faire la HAS a mis en place une deacutemarche innovante qui repose sur la
coopeacuteration et la mutualisation des compeacutetences des expeacuteriences et des actions sur
le terrain des professionnels de santeacute et des institutions sanitaires
Cette deacutemarche participative inclut
- lrsquoidentification des situations cliniques les plus pertinentes agrave lrsquoorigine de problegravemes
de prescriptions
- pour chacune de ces situations lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoexistant des succegraves et des
manques en termes de pratiques reacuteelles de recommandations et drsquoactions
drsquoameacutelioration en cours afin drsquoidentifier les besoins
- un ensemble drsquoactions pluriannuelles destineacutees agrave ameacuteliorer la prescription et la
consommation des psychotropes dont une journeacutee annuelle nationale drsquoeacutechanges
entre professionnels de santeacute (Rencontres theacutematiques de la HAS)
- la mutualisation des donneacutees permettant drsquoassurer le suivi drsquoactions significatives
au cours du programme
- la mesure de lrsquoimpact de ces actions notamment sur la dynamique professionnelle
et les niveaux de prescription et de consommation des psychotropes raquo
Deux ans apregraves le lancement de ce programme lrsquoHAS publie un premier bilan
drsquoeacutetape globalement encourageant De nombreuses actions ont eacuteteacute et sont encore
actuellement en cours Les premiers reacutesultats des eacutevaluations ont eacuteteacute publieacutes
courant 2010 ainsi que des recommandations claires et lignes de conduite quant aux
troubles du comportement du sujet acircgeacute
- 26 -
LrsquoETUDE
1 Objectif de lrsquoenquecircte
Notre enquecircte a pour objectifs lrsquoeacutetude de la prescription des neuroleptiques en
meacutedecine geacuteneacuterale et en particulier la gestion et preacutevention des effets secondaires
qursquoils soient meacutetaboliques cardiovasculaires endocriniens ou encore cognitifs
Pour cela il semble leacutegitime drsquoeacutetendre notre enquecircte agrave la prescription en geacuteneacuteral de
cette classe theacuterapeutique permettant au mieux drsquoencadrer la connaissance et la
gestion des effets indeacutesirables
2 Mateacuteriel et meacutethode
Il srsquoagit drsquoune enquecircte descriptive transversale baseacutee sur un questionnaire adresseacute agrave
des meacutedecins geacuteneacuteralistes du Val de Marne(94)
21 Le choix geacuteographique
Il a eacuteteacute deacutecideacute de choisir le deacutepartement du Val de Marne
Il srsquoagit de mon deacutepartement de reacutesidence ce choix permettait la simplification du
deacuteroulement de lrsquoeacutetude
22 Critegraveres drsquoinclusion
Les 3 critegraveres drsquoinclusion retenus eacutetaient lrsquoexercice de la meacutedecine geacuteneacuterale en
secteur libeacuteral dans le Val de Marne
- 27 -
23 Critegraveres drsquoexclusion
Les critegraveres drsquoexclusion ont eacuteteacute la pratique drsquoune autre speacutecialiteacute compleacutementaire
lrsquoobtention de compeacutetence particuliegravere en psychiatrie (capaciteacute diplocircmes
universitaires ou interuniversitaires) et lrsquoexercice en milieu hospitalier
24 Deacuteroulement de lrsquoenquecircte
Cette eacutetude srsquoest eacutechelonneacutee sur une peacuteriode allant de mars 2009 agrave janvier 2010
La premiegravere partie de ce travail a eacuteteacute lrsquoeacutelaboration du questionnaire
Il a eacuteteacute fait le choix drsquoun ensemble de questions agrave la fois ouvertes et fermeacutees dans le
but drsquoinduire le moins de reacuteponses possibles
Il srsquoagit drsquoun questionnaire court simple de remplissage rapide
Ce dernier a eacuteteacute laquo testeacute raquo apregraves avoir eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents maicirctres de stage de la
faculteacute de meacutedecine de Paris XII afin drsquoen apporter les modifications utiles
Une fois corrigeacute le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents meacutedecins geacuteneacuteralistes du
Val de Marne
La population cibleacutee a eacuteteacute tireacutee au sort agrave partir des pages jaunes internet
La meacutethode drsquoapproche a eacuteteacute standardiseacutee Les meacutedecins geacuteneacuteralistes ont au
preacutealable eacuteteacute contacteacutes par teacuteleacutephone afin drsquoobtenir lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude
et de fixer un rendez-vous
Il a eacuteteacute deacutecideacute de rencontrer directement les meacutedecins geacuteneacuteralistes inteacuteresseacutes
Lrsquoenvoi du questionnaire nous semblait plus simple et rapide mais moins fiable
Je me suis ainsi rendu dans les cabinets afin de recueillir les reacuteponses
Lrsquoensemble des reacutesultats a eacuteteacute consigneacute dans un tableau Excel et a eacuteteacute traiteacute de
faccedilon manuelle
- 28 -
25 Le questionnaire
Il comporte 24 questions dont 7 ouvertes et a eacuteteacute diviseacute en 5 parties
- Critegraveres drsquoinclusions
- Morphologie de notre population srsquointeacuteressant au mode drsquoexercice aux
caracteacuteristiques deacutemographiques ainsi qursquoagrave lrsquoeacutequipement du cabinet
- Habitudes de prescription et de gestion de la population psychiatrique en
se basant sur la Classification Internationale des Maladies (CIM-10)
- Habitudes drsquoinstauration theacuterapeutique avec les choix preacutefeacuterentiels et les
mesures prises avant la prescription du traitement
- Habitudes de surveillance et gestion des risques de prescription
3 Reacutesultats
31Caracteacuteristiques de la population
300 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute contacteacutes apregraves tirage au sort
311Inclusion dans lrsquoeacutetude
Sur cet ensemble
-109 ont accepteacute de me recevoir afin de reacutepondre au questionnaire
Lrsquoensemble des reacuteponses ont eacuteteacute reacutecolteacutees lors des entretiens les 109
questionnaires ont donc eacuteteacute exploitables
-154 nrsquoont pas pu ecirctre interrogeacutes dont
-47 nrsquoeacutetant pas joignable apregraves 3 tentatives
-107 par refus (direct ou laquo barrage raquo par le secreacutetariat)
-37 reacutepondaient aux critegraveres drsquoexclusion
-6 avaient des compeacutetences psychiatriques particuliegraveres
-31 exerccedilaient une activiteacute meacutedicale compleacutementaire
- 29 -
312 Sexe
109 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont participeacute agrave lrsquoenquecircte 41 femmes (38) et 68
hommes (62) (Graphique 1)
Graphique 1 Reacutepartition du sexe des meacutedecins participants
(Uniteacutes exprimeacutees en nombre absolu de meacutedecins)
313 Moyenne drsquoacircge
La moyenne drsquoacircge de notre population tout sexe confondu est 403 et srsquoeacutechelonne
de 29 agrave 59 ans
La moyenne drsquoage des femmes est de 357 et celle des hommes est de 428
314 Mode drsquoexercice
70 des meacutedecins interrogeacutes travaillent en cabinet de groupe soit 64
39 exercent en cabinet de faccedilon isoleacutee soit 36
81 des meacutedecins sont titulaires (74) contre 28 remplaccedilants (26)
315 Ancienneteacute
La moyenne drsquoanneacutee drsquoexercice pour notre population est de 105 ans
316 Formation
39 sont adheacuterents agrave une socieacuteteacute de formation meacutedicale continue
21 meacutedecins pensent avoir reccedilu au cours de leur cursus une formation quant agrave
lrsquousage des neuroleptiques soit 19 (Graphique 2)
68
41
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Homme Femme
- 30 -
Graphique 2 Formation aux neuroleptiques des participants
(Uniteacutes exprimeacutees en de la population eacutetudieacutees)
Parmi ceux eacutetant inscrits dans une association de FMC 26 ont reccedilu une formation
agrave lrsquousage des neuroleptiques contre 17 chez les non-inscrits
317 Equipement du cabinet
44 des meacutedecins possegravedent un ECG au cabinet soit 40
53 des meacutedecins interrogeacutes disposent drsquoune forme injectable de neuroleptique au
cabinet soit 48
32 Habitudes de prescription
321 Les geacuteneacuteralistes prescrivent-ils des neuroleptiques
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoenquecircte
100 ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques 101 reconnaissent en prescrire parfois
(92) et 8 en prescriraient souvent (8)
7 des meacutedecins en revanche avouent ne jamais reacutealiser de prescription initiale soit
6
19
81
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Formation Pas de formation
Formation
Pas de formation
- 31 -
322 Quelles classes theacuterapeutiques sont prescrites
La risperdone a deacutejagrave eacuteteacute prescrite par 61 des meacutedecins interrogeacutes (Graphique 3)
0
10
20
30
40
50
60
70Risperdal
Haldol
Tercian
Tiapridal
Zyprexa
Abilify
Solian
Loxapac
Nozinan
Largactil
Leponex
Orap
Fluenxol
Neuleptil
Graphique 3 Diffeacuterents neuroleptiques prescrits en meacutedecine geacuteneacuterale
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque neuroleptique)
323 Pour quelle population les neuroleptiques sont-ils prescrits
A domicile
78 des meacutedecins prescrivent des neuroleptiques pour les 18-65 ans
Aucune prescription nrsquoest faite pour les patients mineurs
47 des meacutedecins prescrivent pour les 65-75 ans 44 pour les 75-85 ans et 25
pour les sujets acircgeacutes de plus de 85 ans (Graphique 4)
Graphique 4 Prescription des neuroleptiques agrave domicile
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
0102030405060708090
A domicile
- 32 -
En institution
3 des meacutedecins prescrivent pour les patients mineurs 14 pour les 18-65 ans
36 pour les 65-75 ans 50 pour les 75-85 ans et 39 pour les sujets acircgeacutes de plus
de 85 ans (Graphique 5)
Graphique 5 Prescription des neuroleptiques en institution
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
324 Quelles sont les indications de prescription
Les troubles schizophreacuteniques repreacutesentent lrsquoindication la plus freacutequemment citeacutee
pour la prescription des neuroleptiques (85)
Viennent ensuite les troubles mentaux drsquoorigine organique (64) les troubles du
comportement et de la personnaliteacute (59) les troubles secondaires agrave la
consommation de psychotropes les troubles de lrsquohumeur (51) les troubles
neacutevrotiques (25) les douleurs chroniques (24) les retards mentaux (10) les
troubles du comportement de lrsquoenfance et de lrsquoadolescence (7) ainsi que les
troubles du deacuteveloppement (5) (Graphique 6)
0
20
40
60
Enfantsadolescents 18-65 ans 65-75 ans 75-85 ans Plus de 85 ans
En institution
- 33 -
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
F00-
09
F10-
19
F20-
29
F30-
39
F40-
49
F60-
69
F70-
79
F80-
89
F90-
99
R52
Graphique 6 Indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Annexe 6 pour CIM-10
(Uniteacutes exprimeacutees en des indications citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
325 Des alternatives sont-elles proposeacutees (Graphique 7)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
-27 ne proposent pas drsquoalternative (25)
-22 prescrivent un carbamate (Equanil) soit 20
-15 proposent une prise en charge psychologique (en institution) soit 14
-15 prescrivent des benzodiazeacutepines soit 14
-7 proposent une prescription drsquoinhibiteur de la cholinesteacuterase soit 65
-13 prescrivent des antideacutepresseur soit 115
-5 prescrivent des antiH1 seacutedatifs soit 45
-5 ont recours agrave une contention de leur patient soit 45
- 34 -
0 5 10 15 20 25 30
Pas dalternative
Carbamate
Psychotheacuterapie
Benzodiazeacutepine
Antideacutepresseur
Anticholinesteacuterasique
Contention
AntiH1 seacutedatifs
Graphique 7 Alternatives agrave la prescription de neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des alternatives citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
326 Plusieurs neuroleptiques sont-ils prescrits en association (Graphique 8)
Chez les meacutedecins interrogeacutes
-79 ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association soit 733
-30 peuvent prescrire plusieurs neuroleptiques en association soit 267 dont
26 (86) uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre
Pas dassociation
Association suravis
Association sansavis
Graphique 8 Associations meacutedicamenteuses de neuroleptiques
- 35 -
327 Quelles classes meacutedicamenteuses sont prescrites en association
(Graphique 9)
-16 (146) ne prescrivent pas drsquoautres meacutedicaments psychotropes en association
aux neuroleptiques
-Parmi les 93 (854) qui prescrivent en association des psychotropes 22 le font
uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre soit 236
1622
71
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pas dassociation auxpsychotropes
Associations auxpsychotrope sur avis
Associations sans avis
Pas dassociation aux psychotropes
Associations aux psychotrope suravis
Associations sans avis
Graphique 9 Associations drsquoautres psychotropes aux neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en valeur absolue des meacutedecins interrogeacutes)
33 Instauration drsquoun traitement par neuroleptique
331Bilan initial (Graphique 10)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes 14 nrsquoeffectuent aucun bilan
Parmi les 86 de prescripteurs de bilan initial 6 calculent lrsquoIMC 18 reacutealise un
ECG preacute-theacuterapeutique 6 reacutealisent une imagerie ceacutereacutebrale 42 prescrivent un
bilan biologique et aucun ne prescrit un EEG
Et sur lrsquoensemble des bilans biologiques prescrits nous retrouvons
-Bilan de la fonction reacutenale dans 25
-Bilan heacutepatique dans 22
- 36 -
-Ionogramme sanguin dans 6
-Bilan lipidique dans 9
-Bilan glucidique dans 19
-Bilan thyroiumldien dans 3
-Dosage des BHCG dans 3
-Dosage des CPK dans 3
0 10 20 30 40 50
Rien
IMC
Biologie
ECG
Imagerie
Graphique 10 Bilans preacutetheacuterapeutiques prescrits par les meacutedecins geacuteneacuteralistes
(Uniteacutes exprimeacutees en des bilans reacutealiseacutes par les meacutedecins interrogeacutes)
332 Quelle surveillance apregraves lrsquoinstauration du traitement
(Graphique 11)
32des meacutedecins recherchent systeacutematiquement des effets secondaires
neurologiques (principalement la recherche de syndrome extrapyramidal)
26 prescrivent une surveillance biologique dite laquo standard raquo fonction reacutenale bilan
heacutepatique numeacuteration et formule sanguine
115 reacutealisent systeacutematiquement un ECG
9 surveillent la prise de poids avec eacutevaluation de lrsquoIMC
9 recherchent des troubles lipidiques ou glyceacutemiques
7 recherchent des effets secondaires cognitifs
- 37 -
Graphique 11 Surveillance apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
333 Dans quels deacutelais sont reacuteeacutevalueacutes les patients
42 des meacutedecins interrogeacutes revoient leurs patients 15 jours apregraves lrsquoinstauration
drsquoun traitement par neuroleptiques
Ils sont 36 agrave les revoir degraves la premiegravere semaine 15 au bout drsquoun mois 5 agrave
partir du second mois de traitement et 2 apregraves 2 mois (Graphique 12)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 semaine 2 semaines 1 mois 2 mois gt 2 mois
Graphique 12 deacutelai de reacuteeacutevaluation des patients apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptique
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
0 5 10 15 20 25 30 35
Syndrome parkinsonnien
Biologie
ECG
IMC
Syndrome meacutetabolique
Cognition
- 38 -
334 Conseils donneacutes aux patients
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
- 9 ne donnent pas de consigne particuliegravere lors du deacutebut de traitement
- Dans les 91 donnant des conseils nous retrouvons
- 100 drsquoabsence de conseils dieacuteteacutetiques
- 15 donnent des informations sur la survenue drsquoeffets neurologiques
- 10 deacuteconseillant la conduite automobile
- 6 deacuteconseillant la consommation drsquoalcool
- 7 recommandant de consulter si apparition drsquoun eacutetat feacutebrile ou
survenue drsquoun malaise
34 Effets secondaires des neuroleptiques
341 Avantages des neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les meacutedecins interrogeacutes 87 reconnaissent des avantages aux
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les 13 restant 75 avouent ne pas bien connaicirctre cette classe
meacutedicamenteuse tandis que 25 pensent que les neuroleptiques atypiques ne
repreacutesentent aucun avantage
41 pensent que les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration apportent une meilleure
toleacuterance clinique sans preacutecision
35 leur allegraveguent moins drsquoeffets secondaires principalement neurologiques
6 les trouvent plus efficaces sans preacutecision et 3 les trouvent plus simples agrave
utiliser que les neuroleptiques dits laquo traditionnels raquo
(Graphique 13)
- 39 -
0 10 20 30 40 50
Meilleur toleacuterance
Moins deffet indeacutesirable
Ne sait pas
Plus efficace
Pas davantage
Plus simple dutilisation
Graphique 13 Avantages connus aux neuroleptiques dits laquo atypiques raquo
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
342 Quels effets secondaires connaissez-vous
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoeacutetude nous retrouvons parmi les
effets indeacutesirables citeacutes
Les effets neurologiques dans 73 le syndrome malin et les troubles
anticholinergiques dans 26 les effets cardiaques meacutetaboliques ainsi que la prise
de poids dans 19 les troubles cognitifs ainsi que la somnolence dans 19 les
perturbations de la reacutegulation glyceacutemique dans 9 les effets endocriniens dans 7
et une augmentation de la mortaliteacute dans 2 (Graphique 14)
Neurologique (73)
Cardiologique (19)
Meacutetabolique (19)
Poids (19)
Syndrome malin (26)
Cognition (19)
Diabegravete (7)
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes pour chaque effet indeacutesirable)
- 40 -
343 Prise en charge des effets extrapyramidaux
(Graphique 15)
La prise en charge des syndromes parkinsoniens sous neuroleptique a eacuteteacute proposeacutee
dans
- 85 des cas avec lrsquoutilisation de correcteurs
- 9 des cas avec la diminution des doses
- 2 des cas par la prescription drsquoantispastique type Lioresal
- 2 des cas par lrsquoarrecirct du neuroleptique
- 2 des cas par un transfert dans un service drsquourgence
Correcteurs
(85)
Diminution des
doses (9)
Antispastiques
(2)
Arrecirct du
traitement (2)
Urgences (2)
Graphique 15 gestion des effets parkinsoniens des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
344 Prescription des correcteurs
100 des meacutedecins interrogeacutes ne prescrivent pas de correcteur systeacutematiquement
en association avec un neuroleptique
- 41 -
4 Discussion des reacutesultats de lrsquoeacutetude
Notre eacutetude se base sur plusieurs constats
La psychiatrie repreacutesente une large proportion des consultations en meacutedecine
geacuteneacuterale Le meacutedecin de famille repreacutesente le premier recours
Les prescriptions theacuterapeutiques qui en deacutecoulent sont donc nombreuses
Les neuroleptiques constituent une large gamme meacutedicamenteuse aux effets
indeacutesirables souvent meacuteconnus et aux effets secondaires mal maicirctriseacutes
A ce jour je nrsquoai pas connaissance drsquoeacutetudes eacutevaluant cette prescription en meacutedecine
geacuteneacuterale
Il nous a donc sembleacute judicieux drsquoen eacutevaluer les pratiques
Notre questionnaire srsquoarticulait sur 3 grands axes le morphotype de la population
les habitus de prescription ainsi que la connaissance et la maicirctrise des effets
indeacutesirables des neuroleptiques
Nous allons donc reprendre ici point par point les reacutesultats afin drsquoen tirer la
conclusion de notre eacutetude
41 La meacutethode
411 Le choix de lrsquoeacutetude
Nous avons deacutecideacute drsquoentreprendre une eacutetude descriptive transversale ou encore
laquo enquecircte drsquoopinion raquo
Ce genre drsquoeacutetude reste le plus facilement reacutealisable avec un eacutechantillon correct
malgreacute un apport statistique moindre par rapport agrave drsquoautres meacutethodologies
Une revue de dossier est peu applicable et reacutealisable dans ce contexte Il est en effet
difficile de revoir agrave posteriori les dossiers dans les cabinets de praticiens que nous ne
connaissons pas
Il a donc eacuteteacute pris comme deacutecision de reacutealiser un questionnaire afin de le soumettre
aux meacutedecins geacuteneacuteralistes
- 42 -
Les critegraveres drsquoexclusions ont eacuteteacute choisis de faccedilon agrave eacutecarter les meacutedecins geacuteneacuteralistes
ayant des connaissances ou une formation particuliegravere en psychiatrie Ces derniers
ont eacuteteacute peu nombreux
412 Le questionnaire
4121 La reacutealisation du questionnaire
Lrsquoobjectif principal eacutetait de reacutealiser un questionnaire court simple et compreacutehensible
Tous les sujets nrsquoont pu y ecirctre de ce fait abordeacutes Il a donc eacuteteacute deacutecideacute de lrsquoarticuler
autour des trois axes susciteacutes
Un laquo preacute-questionnaire raquo a eacuteteacute reacutealiseacute afin de reacutealiser un test de faisabiliteacute Celui-ci a
eacuteteacute soumis agrave diffeacuterents maicirctres de stages de la faculteacute de meacutedecine Paris XII ainsi
qursquoau responsable des thegraveses afin de recueillir leurs remarques et conseils
Le preacute questionnaire a donc eacuteteacute corrigeacute et finaliseacute pour aboutir au support actuel de
notre eacutetude
4122 Le recueil des reacuteponses
Le recueil des reacuteponses a eacuteteacute standardiseacute pour lrsquoensemble des participants
Un premier contact a eacuteteacute pris avec les meacutedecins seacutelectionneacutes et ce par teacuteleacutephone
Le mecircme discours simple a eacuteteacute employeacute afin drsquoobtenir ou non leur accord
Il leur a eacuteteacute demandeacute srsquoils accepteraient de me recevoir pour reacutepondre au
questionnaire et participer agrave la reacutealisation de ma thegravese
Nous avons obtenu un taux de reacuteponse positive de 36 ce qui est concordant avec
ce genre drsquoeacutetude
Crsquoest par cette standardisation et le fait de recueillir directement les reacuteponses que la
meacutethode me semble judicieuse et plus proche des pratiques quotidiennes
Le fait drsquoenvoyer le questionnaire (questionnaire en ligne voie postale hellip) diminue la
pertinence des reacuteponses
- 43 -
413 Notre eacutechantillon
4131 Le choix geacuteographique
Jrsquoai choisi comme lieu drsquoinvestigation le deacutepartement du val de Marne
Il srsquoagit de mon lieu de reacutesidence ce choix a donc permis de simplifier le recueil des
reacuteponses agrave la rencontre des meacutedecins
Avec une population totale de 1 310 876 habitants en 2008 le deacutepartement se place
au 10egraveme rang national En 2006 256 de la population avaient moins de 20 ans
571 avaient de 20 agrave 59 ans et 17 avaient 60 ans ou plus
La densiteacute meacutedicale des geacuteneacuteralistes du Val de Marne se situe discregravetement au
dessus de la moyenne nationale avec 177 contre152 meacutedecins geacuteneacuteralistes pour
100000 habitants
Fait important nous notons en revanche uniquement 13 psychiatres pour 100000
habitants ce qui souligne le rocircle majeur de la meacutedecine geacuteneacuterale dans la prise en
charge de la psychiatrie ambulatoire
Le Val de Marne nrsquoeacutechappe pas agrave la feacuteminisation du corps meacutedical puisqursquoil recense
47 de femme chez les meacutedecins geacuteneacuteralistes contre 39 pour la moyenne
nationale
La moyenne drsquoage des meacutedecins est similaire aux chiffres nationaux avec 49 ans
Crsquoest en cela que ce choix mrsquoa paru inteacuteressant
4132 La population eacutetudieacutee
Les praticiens ont donc eacuteteacute tireacutes au sort au sein de la liste espeacutereacutee exhaustive des
pages jaunes internet comportant 889 meacutedecins geacuteneacuteralistes
La repreacutesentativiteacute de notre eacutechantillon a donc pu ecirctre assureacutee par cette
randomisation
Lrsquoeacutechantillon reste de taille modeste mais cela mrsquoa permis drsquoaller directement agrave la
rencontre des praticiens et de les sensibiliser aux questions que soulegraveve la thegravese
Les meacutedecins acceptant de reacutepondre au questionnaire se sont montreacutes dans la plus
grande majoriteacute agrave lrsquoeacutecoute et inteacuteresseacutes par lrsquointeacuterecirct que jrsquoai pu porter agrave leur pratique
Notre moyenne drsquoacircge de 403 ans est en dessous de la moyenne nationale et le
pourcentage de meacutedecins masculins plus eacuteleveacute
- 44 -
42 Reacutesultats
421 Equipement du cabinet
Dans notre eacutetude 40 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes possegravede un ECG
Des eacutetudes et thegraveses reacutecentes suggeacuteraient des taux de possession variant de 35 agrave
50 (14)(24) Ce taux est bien eacutevidemment insuffisant
Comme nous avons pu le voir lrsquoinstauration drsquoun traitement par neuroleptique est
difficilement concevable sans ECG preacutealable avec mesure de lrsquoespace QT
Uniquement avec cela nous pouvons conclure que 60 des meacutedecins prescrivent
leur neuroleptique en prenant un risque dit cardiaque
Fait important eacutegalement 48 des geacuteneacuteralistes possegravedent une forme injectable dite
drsquourgence dans leur cabinet (Loxapine dans la plus grande majoriteacute des cas) Ce
choix me semble licite dans le cadre drsquoun exercice isoleacute et doit faire partie des choix
de meacutedicaments drsquourgence
422 Habitudes de prescription
La totaliteacute des meacutedecins interrogeacutes ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques le plus
souvent laquo parfois raquo (92) Une faible proportion (6) ne les prescrit jamais en
instauration theacuterapeutique et demande un avis psychiatrique
Ce domaine ne sort pas des recommandations en particulier dans les psychoses ougrave
les neuroleptiques doivent ecirctre prescrits le plus preacutecocement possible A nuancer
toutefois par la difficulteacute seacutemiologique psychiatrique neacutecessitant une pratique
quotidienne afin de proposer des diagnostics exacts avec des theacuterapeutiques
adapteacutees
Nous avons pu voir eacutegalement que le neuroleptique le plus freacutequemment prescrit
reste la Risperdone Proportion eacuteleveacutee probablement par le fait qursquoil srsquoagit du
neuroleptique atypique drsquoutilisation courante avec lrsquoautorisation de mise sur le
marcheacute la plus ancienne et qursquoil garde une image plutocirct positive ce qui nrsquoest pas le
cas de lrsquoOlanzapine
Les moleacutecules plus reacutecemment mises sur le marcheacute comme lrsquoAripriprazole restent
moins prescrites probablement par la neacutecessiteacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes agrave avoir
plus de recul sur les nouvelles moleacutecules
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
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Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
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Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
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SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
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Le traitement ne sera pas instaureacute si le symptocircme
- a une origine somatique (par exemple douleur)
- a une origine iatrogegravene
- a reacutepondu agrave des interventions non meacutedicamenteuses environnementales
theacuterapies comportementales
Le traitement sera instaureacute pour reacuteduire les symptocircmes alteacuterant la qualiteacute de vie du
patient ou mettant en peacuteril sa seacutecuriteacute ou celle de son entourage
On srsquoassurera que le patient beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique de la maladie
62 Programme HAS 2007-2010
La prescription des psychotropes dont les neuroleptiques reste donc agrave ameacuteliorer
Cette probleacutematique devient encore plus nette chez les sujets acircgeacutes
Ce constat est partageacute par de nombreux acteurs de la santeacute que ce soit les divers
retours drsquoeacutevaluation des pratiques des professionnels certains rapports comme celui
de lrsquoOPEPS en juin 2006 ou encore les patients eux-mecircmes
Crsquoest ainsi que lrsquoHAS propose un programme par deacutemarche participative
drsquo laquo ameacutelioration de la prescription des psychotropes chez le sujet acircgeacute raquo
Reprenons le communiqueacute de lrsquoHAS preacutesentant cette deacutemarche participative
laquo Ce programme preacutesenteacute officiellement le 7 novembre 2007 a pour objectif
drsquoameacuteliorer les pratiques de prescription des professionnels et lrsquousage des
meacutedicaments psychotropes par les personnes acircgeacutees en particulier dans la
deacutepression lrsquoinsomnie lrsquoanxieacuteteacute et les troubles du comportement
Pour ce faire un ensemble drsquoactions drsquoameacutelioration sont en cours de reacutealisation sur
la peacuteriode 2007-2010 Ces actions srsquoadressent agrave tous les professionnels de santeacute
libeacuteraux ou exerccedilant en eacutetablissements concerneacutes par la prescription des
psychotropes aux personnes acircgeacutees etou par la prise en charge des personnes
acircgeacutees sous traitement psychotrope les meacutedecins geacuteneacuteralistes les meacutedecins
speacutecialistes (geacuteriatres psychiatres neurologues) les pharmaciens les infirmiers les
kineacutesitheacuterapeutes etc Les patients et le grand public en particulier les personnes
acircgeacutees et leur entourage sont eacutegalement concerneacutes par ces actions
- 25 -
La HAS dans le cadre de sa mission sur lrsquoameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute
des soins a inviteacute lrsquoensemble des acteurs de santeacute (professionnels et institutionnels)
concerneacutes par le problegraveme de la prescription des psychotropes chez les personnes
acircgeacutees agrave reacutefleacutechir ensemble afin drsquoapporter une reacuteponse concregravete globale et
coordonneacutee agrave un problegraveme de santeacute identifieacute par tous depuis des deacutecennies et jugeacute
prioritaire par les pouvoirs publics Cette reacuteponse comporte diverses actions portant
sur lrsquoensemble de la prise en charge meacutedicale de la personne acircgeacutee
Pour ce faire la HAS a mis en place une deacutemarche innovante qui repose sur la
coopeacuteration et la mutualisation des compeacutetences des expeacuteriences et des actions sur
le terrain des professionnels de santeacute et des institutions sanitaires
Cette deacutemarche participative inclut
- lrsquoidentification des situations cliniques les plus pertinentes agrave lrsquoorigine de problegravemes
de prescriptions
- pour chacune de ces situations lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoexistant des succegraves et des
manques en termes de pratiques reacuteelles de recommandations et drsquoactions
drsquoameacutelioration en cours afin drsquoidentifier les besoins
- un ensemble drsquoactions pluriannuelles destineacutees agrave ameacuteliorer la prescription et la
consommation des psychotropes dont une journeacutee annuelle nationale drsquoeacutechanges
entre professionnels de santeacute (Rencontres theacutematiques de la HAS)
- la mutualisation des donneacutees permettant drsquoassurer le suivi drsquoactions significatives
au cours du programme
- la mesure de lrsquoimpact de ces actions notamment sur la dynamique professionnelle
et les niveaux de prescription et de consommation des psychotropes raquo
Deux ans apregraves le lancement de ce programme lrsquoHAS publie un premier bilan
drsquoeacutetape globalement encourageant De nombreuses actions ont eacuteteacute et sont encore
actuellement en cours Les premiers reacutesultats des eacutevaluations ont eacuteteacute publieacutes
courant 2010 ainsi que des recommandations claires et lignes de conduite quant aux
troubles du comportement du sujet acircgeacute
- 26 -
LrsquoETUDE
1 Objectif de lrsquoenquecircte
Notre enquecircte a pour objectifs lrsquoeacutetude de la prescription des neuroleptiques en
meacutedecine geacuteneacuterale et en particulier la gestion et preacutevention des effets secondaires
qursquoils soient meacutetaboliques cardiovasculaires endocriniens ou encore cognitifs
Pour cela il semble leacutegitime drsquoeacutetendre notre enquecircte agrave la prescription en geacuteneacuteral de
cette classe theacuterapeutique permettant au mieux drsquoencadrer la connaissance et la
gestion des effets indeacutesirables
2 Mateacuteriel et meacutethode
Il srsquoagit drsquoune enquecircte descriptive transversale baseacutee sur un questionnaire adresseacute agrave
des meacutedecins geacuteneacuteralistes du Val de Marne(94)
21 Le choix geacuteographique
Il a eacuteteacute deacutecideacute de choisir le deacutepartement du Val de Marne
Il srsquoagit de mon deacutepartement de reacutesidence ce choix permettait la simplification du
deacuteroulement de lrsquoeacutetude
22 Critegraveres drsquoinclusion
Les 3 critegraveres drsquoinclusion retenus eacutetaient lrsquoexercice de la meacutedecine geacuteneacuterale en
secteur libeacuteral dans le Val de Marne
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23 Critegraveres drsquoexclusion
Les critegraveres drsquoexclusion ont eacuteteacute la pratique drsquoune autre speacutecialiteacute compleacutementaire
lrsquoobtention de compeacutetence particuliegravere en psychiatrie (capaciteacute diplocircmes
universitaires ou interuniversitaires) et lrsquoexercice en milieu hospitalier
24 Deacuteroulement de lrsquoenquecircte
Cette eacutetude srsquoest eacutechelonneacutee sur une peacuteriode allant de mars 2009 agrave janvier 2010
La premiegravere partie de ce travail a eacuteteacute lrsquoeacutelaboration du questionnaire
Il a eacuteteacute fait le choix drsquoun ensemble de questions agrave la fois ouvertes et fermeacutees dans le
but drsquoinduire le moins de reacuteponses possibles
Il srsquoagit drsquoun questionnaire court simple de remplissage rapide
Ce dernier a eacuteteacute laquo testeacute raquo apregraves avoir eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents maicirctres de stage de la
faculteacute de meacutedecine de Paris XII afin drsquoen apporter les modifications utiles
Une fois corrigeacute le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents meacutedecins geacuteneacuteralistes du
Val de Marne
La population cibleacutee a eacuteteacute tireacutee au sort agrave partir des pages jaunes internet
La meacutethode drsquoapproche a eacuteteacute standardiseacutee Les meacutedecins geacuteneacuteralistes ont au
preacutealable eacuteteacute contacteacutes par teacuteleacutephone afin drsquoobtenir lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude
et de fixer un rendez-vous
Il a eacuteteacute deacutecideacute de rencontrer directement les meacutedecins geacuteneacuteralistes inteacuteresseacutes
Lrsquoenvoi du questionnaire nous semblait plus simple et rapide mais moins fiable
Je me suis ainsi rendu dans les cabinets afin de recueillir les reacuteponses
Lrsquoensemble des reacutesultats a eacuteteacute consigneacute dans un tableau Excel et a eacuteteacute traiteacute de
faccedilon manuelle
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25 Le questionnaire
Il comporte 24 questions dont 7 ouvertes et a eacuteteacute diviseacute en 5 parties
- Critegraveres drsquoinclusions
- Morphologie de notre population srsquointeacuteressant au mode drsquoexercice aux
caracteacuteristiques deacutemographiques ainsi qursquoagrave lrsquoeacutequipement du cabinet
- Habitudes de prescription et de gestion de la population psychiatrique en
se basant sur la Classification Internationale des Maladies (CIM-10)
- Habitudes drsquoinstauration theacuterapeutique avec les choix preacutefeacuterentiels et les
mesures prises avant la prescription du traitement
- Habitudes de surveillance et gestion des risques de prescription
3 Reacutesultats
31Caracteacuteristiques de la population
300 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute contacteacutes apregraves tirage au sort
311Inclusion dans lrsquoeacutetude
Sur cet ensemble
-109 ont accepteacute de me recevoir afin de reacutepondre au questionnaire
Lrsquoensemble des reacuteponses ont eacuteteacute reacutecolteacutees lors des entretiens les 109
questionnaires ont donc eacuteteacute exploitables
-154 nrsquoont pas pu ecirctre interrogeacutes dont
-47 nrsquoeacutetant pas joignable apregraves 3 tentatives
-107 par refus (direct ou laquo barrage raquo par le secreacutetariat)
-37 reacutepondaient aux critegraveres drsquoexclusion
-6 avaient des compeacutetences psychiatriques particuliegraveres
-31 exerccedilaient une activiteacute meacutedicale compleacutementaire
- 29 -
312 Sexe
109 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont participeacute agrave lrsquoenquecircte 41 femmes (38) et 68
hommes (62) (Graphique 1)
Graphique 1 Reacutepartition du sexe des meacutedecins participants
(Uniteacutes exprimeacutees en nombre absolu de meacutedecins)
313 Moyenne drsquoacircge
La moyenne drsquoacircge de notre population tout sexe confondu est 403 et srsquoeacutechelonne
de 29 agrave 59 ans
La moyenne drsquoage des femmes est de 357 et celle des hommes est de 428
314 Mode drsquoexercice
70 des meacutedecins interrogeacutes travaillent en cabinet de groupe soit 64
39 exercent en cabinet de faccedilon isoleacutee soit 36
81 des meacutedecins sont titulaires (74) contre 28 remplaccedilants (26)
315 Ancienneteacute
La moyenne drsquoanneacutee drsquoexercice pour notre population est de 105 ans
316 Formation
39 sont adheacuterents agrave une socieacuteteacute de formation meacutedicale continue
21 meacutedecins pensent avoir reccedilu au cours de leur cursus une formation quant agrave
lrsquousage des neuroleptiques soit 19 (Graphique 2)
68
41
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Homme Femme
- 30 -
Graphique 2 Formation aux neuroleptiques des participants
(Uniteacutes exprimeacutees en de la population eacutetudieacutees)
Parmi ceux eacutetant inscrits dans une association de FMC 26 ont reccedilu une formation
agrave lrsquousage des neuroleptiques contre 17 chez les non-inscrits
317 Equipement du cabinet
44 des meacutedecins possegravedent un ECG au cabinet soit 40
53 des meacutedecins interrogeacutes disposent drsquoune forme injectable de neuroleptique au
cabinet soit 48
32 Habitudes de prescription
321 Les geacuteneacuteralistes prescrivent-ils des neuroleptiques
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoenquecircte
100 ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques 101 reconnaissent en prescrire parfois
(92) et 8 en prescriraient souvent (8)
7 des meacutedecins en revanche avouent ne jamais reacutealiser de prescription initiale soit
6
19
81
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Formation Pas de formation
Formation
Pas de formation
- 31 -
322 Quelles classes theacuterapeutiques sont prescrites
La risperdone a deacutejagrave eacuteteacute prescrite par 61 des meacutedecins interrogeacutes (Graphique 3)
0
10
20
30
40
50
60
70Risperdal
Haldol
Tercian
Tiapridal
Zyprexa
Abilify
Solian
Loxapac
Nozinan
Largactil
Leponex
Orap
Fluenxol
Neuleptil
Graphique 3 Diffeacuterents neuroleptiques prescrits en meacutedecine geacuteneacuterale
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque neuroleptique)
323 Pour quelle population les neuroleptiques sont-ils prescrits
A domicile
78 des meacutedecins prescrivent des neuroleptiques pour les 18-65 ans
Aucune prescription nrsquoest faite pour les patients mineurs
47 des meacutedecins prescrivent pour les 65-75 ans 44 pour les 75-85 ans et 25
pour les sujets acircgeacutes de plus de 85 ans (Graphique 4)
Graphique 4 Prescription des neuroleptiques agrave domicile
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
0102030405060708090
A domicile
- 32 -
En institution
3 des meacutedecins prescrivent pour les patients mineurs 14 pour les 18-65 ans
36 pour les 65-75 ans 50 pour les 75-85 ans et 39 pour les sujets acircgeacutes de plus
de 85 ans (Graphique 5)
Graphique 5 Prescription des neuroleptiques en institution
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
324 Quelles sont les indications de prescription
Les troubles schizophreacuteniques repreacutesentent lrsquoindication la plus freacutequemment citeacutee
pour la prescription des neuroleptiques (85)
Viennent ensuite les troubles mentaux drsquoorigine organique (64) les troubles du
comportement et de la personnaliteacute (59) les troubles secondaires agrave la
consommation de psychotropes les troubles de lrsquohumeur (51) les troubles
neacutevrotiques (25) les douleurs chroniques (24) les retards mentaux (10) les
troubles du comportement de lrsquoenfance et de lrsquoadolescence (7) ainsi que les
troubles du deacuteveloppement (5) (Graphique 6)
0
20
40
60
Enfantsadolescents 18-65 ans 65-75 ans 75-85 ans Plus de 85 ans
En institution
- 33 -
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
F00-
09
F10-
19
F20-
29
F30-
39
F40-
49
F60-
69
F70-
79
F80-
89
F90-
99
R52
Graphique 6 Indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Annexe 6 pour CIM-10
(Uniteacutes exprimeacutees en des indications citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
325 Des alternatives sont-elles proposeacutees (Graphique 7)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
-27 ne proposent pas drsquoalternative (25)
-22 prescrivent un carbamate (Equanil) soit 20
-15 proposent une prise en charge psychologique (en institution) soit 14
-15 prescrivent des benzodiazeacutepines soit 14
-7 proposent une prescription drsquoinhibiteur de la cholinesteacuterase soit 65
-13 prescrivent des antideacutepresseur soit 115
-5 prescrivent des antiH1 seacutedatifs soit 45
-5 ont recours agrave une contention de leur patient soit 45
- 34 -
0 5 10 15 20 25 30
Pas dalternative
Carbamate
Psychotheacuterapie
Benzodiazeacutepine
Antideacutepresseur
Anticholinesteacuterasique
Contention
AntiH1 seacutedatifs
Graphique 7 Alternatives agrave la prescription de neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des alternatives citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
326 Plusieurs neuroleptiques sont-ils prescrits en association (Graphique 8)
Chez les meacutedecins interrogeacutes
-79 ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association soit 733
-30 peuvent prescrire plusieurs neuroleptiques en association soit 267 dont
26 (86) uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre
Pas dassociation
Association suravis
Association sansavis
Graphique 8 Associations meacutedicamenteuses de neuroleptiques
- 35 -
327 Quelles classes meacutedicamenteuses sont prescrites en association
(Graphique 9)
-16 (146) ne prescrivent pas drsquoautres meacutedicaments psychotropes en association
aux neuroleptiques
-Parmi les 93 (854) qui prescrivent en association des psychotropes 22 le font
uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre soit 236
1622
71
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pas dassociation auxpsychotropes
Associations auxpsychotrope sur avis
Associations sans avis
Pas dassociation aux psychotropes
Associations aux psychotrope suravis
Associations sans avis
Graphique 9 Associations drsquoautres psychotropes aux neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en valeur absolue des meacutedecins interrogeacutes)
33 Instauration drsquoun traitement par neuroleptique
331Bilan initial (Graphique 10)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes 14 nrsquoeffectuent aucun bilan
Parmi les 86 de prescripteurs de bilan initial 6 calculent lrsquoIMC 18 reacutealise un
ECG preacute-theacuterapeutique 6 reacutealisent une imagerie ceacutereacutebrale 42 prescrivent un
bilan biologique et aucun ne prescrit un EEG
Et sur lrsquoensemble des bilans biologiques prescrits nous retrouvons
-Bilan de la fonction reacutenale dans 25
-Bilan heacutepatique dans 22
- 36 -
-Ionogramme sanguin dans 6
-Bilan lipidique dans 9
-Bilan glucidique dans 19
-Bilan thyroiumldien dans 3
-Dosage des BHCG dans 3
-Dosage des CPK dans 3
0 10 20 30 40 50
Rien
IMC
Biologie
ECG
Imagerie
Graphique 10 Bilans preacutetheacuterapeutiques prescrits par les meacutedecins geacuteneacuteralistes
(Uniteacutes exprimeacutees en des bilans reacutealiseacutes par les meacutedecins interrogeacutes)
332 Quelle surveillance apregraves lrsquoinstauration du traitement
(Graphique 11)
32des meacutedecins recherchent systeacutematiquement des effets secondaires
neurologiques (principalement la recherche de syndrome extrapyramidal)
26 prescrivent une surveillance biologique dite laquo standard raquo fonction reacutenale bilan
heacutepatique numeacuteration et formule sanguine
115 reacutealisent systeacutematiquement un ECG
9 surveillent la prise de poids avec eacutevaluation de lrsquoIMC
9 recherchent des troubles lipidiques ou glyceacutemiques
7 recherchent des effets secondaires cognitifs
- 37 -
Graphique 11 Surveillance apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
333 Dans quels deacutelais sont reacuteeacutevalueacutes les patients
42 des meacutedecins interrogeacutes revoient leurs patients 15 jours apregraves lrsquoinstauration
drsquoun traitement par neuroleptiques
Ils sont 36 agrave les revoir degraves la premiegravere semaine 15 au bout drsquoun mois 5 agrave
partir du second mois de traitement et 2 apregraves 2 mois (Graphique 12)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 semaine 2 semaines 1 mois 2 mois gt 2 mois
Graphique 12 deacutelai de reacuteeacutevaluation des patients apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptique
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
0 5 10 15 20 25 30 35
Syndrome parkinsonnien
Biologie
ECG
IMC
Syndrome meacutetabolique
Cognition
- 38 -
334 Conseils donneacutes aux patients
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
- 9 ne donnent pas de consigne particuliegravere lors du deacutebut de traitement
- Dans les 91 donnant des conseils nous retrouvons
- 100 drsquoabsence de conseils dieacuteteacutetiques
- 15 donnent des informations sur la survenue drsquoeffets neurologiques
- 10 deacuteconseillant la conduite automobile
- 6 deacuteconseillant la consommation drsquoalcool
- 7 recommandant de consulter si apparition drsquoun eacutetat feacutebrile ou
survenue drsquoun malaise
34 Effets secondaires des neuroleptiques
341 Avantages des neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les meacutedecins interrogeacutes 87 reconnaissent des avantages aux
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les 13 restant 75 avouent ne pas bien connaicirctre cette classe
meacutedicamenteuse tandis que 25 pensent que les neuroleptiques atypiques ne
repreacutesentent aucun avantage
41 pensent que les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration apportent une meilleure
toleacuterance clinique sans preacutecision
35 leur allegraveguent moins drsquoeffets secondaires principalement neurologiques
6 les trouvent plus efficaces sans preacutecision et 3 les trouvent plus simples agrave
utiliser que les neuroleptiques dits laquo traditionnels raquo
(Graphique 13)
- 39 -
0 10 20 30 40 50
Meilleur toleacuterance
Moins deffet indeacutesirable
Ne sait pas
Plus efficace
Pas davantage
Plus simple dutilisation
Graphique 13 Avantages connus aux neuroleptiques dits laquo atypiques raquo
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
342 Quels effets secondaires connaissez-vous
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoeacutetude nous retrouvons parmi les
effets indeacutesirables citeacutes
Les effets neurologiques dans 73 le syndrome malin et les troubles
anticholinergiques dans 26 les effets cardiaques meacutetaboliques ainsi que la prise
de poids dans 19 les troubles cognitifs ainsi que la somnolence dans 19 les
perturbations de la reacutegulation glyceacutemique dans 9 les effets endocriniens dans 7
et une augmentation de la mortaliteacute dans 2 (Graphique 14)
Neurologique (73)
Cardiologique (19)
Meacutetabolique (19)
Poids (19)
Syndrome malin (26)
Cognition (19)
Diabegravete (7)
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes pour chaque effet indeacutesirable)
- 40 -
343 Prise en charge des effets extrapyramidaux
(Graphique 15)
La prise en charge des syndromes parkinsoniens sous neuroleptique a eacuteteacute proposeacutee
dans
- 85 des cas avec lrsquoutilisation de correcteurs
- 9 des cas avec la diminution des doses
- 2 des cas par la prescription drsquoantispastique type Lioresal
- 2 des cas par lrsquoarrecirct du neuroleptique
- 2 des cas par un transfert dans un service drsquourgence
Correcteurs
(85)
Diminution des
doses (9)
Antispastiques
(2)
Arrecirct du
traitement (2)
Urgences (2)
Graphique 15 gestion des effets parkinsoniens des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
344 Prescription des correcteurs
100 des meacutedecins interrogeacutes ne prescrivent pas de correcteur systeacutematiquement
en association avec un neuroleptique
- 41 -
4 Discussion des reacutesultats de lrsquoeacutetude
Notre eacutetude se base sur plusieurs constats
La psychiatrie repreacutesente une large proportion des consultations en meacutedecine
geacuteneacuterale Le meacutedecin de famille repreacutesente le premier recours
Les prescriptions theacuterapeutiques qui en deacutecoulent sont donc nombreuses
Les neuroleptiques constituent une large gamme meacutedicamenteuse aux effets
indeacutesirables souvent meacuteconnus et aux effets secondaires mal maicirctriseacutes
A ce jour je nrsquoai pas connaissance drsquoeacutetudes eacutevaluant cette prescription en meacutedecine
geacuteneacuterale
Il nous a donc sembleacute judicieux drsquoen eacutevaluer les pratiques
Notre questionnaire srsquoarticulait sur 3 grands axes le morphotype de la population
les habitus de prescription ainsi que la connaissance et la maicirctrise des effets
indeacutesirables des neuroleptiques
Nous allons donc reprendre ici point par point les reacutesultats afin drsquoen tirer la
conclusion de notre eacutetude
41 La meacutethode
411 Le choix de lrsquoeacutetude
Nous avons deacutecideacute drsquoentreprendre une eacutetude descriptive transversale ou encore
laquo enquecircte drsquoopinion raquo
Ce genre drsquoeacutetude reste le plus facilement reacutealisable avec un eacutechantillon correct
malgreacute un apport statistique moindre par rapport agrave drsquoautres meacutethodologies
Une revue de dossier est peu applicable et reacutealisable dans ce contexte Il est en effet
difficile de revoir agrave posteriori les dossiers dans les cabinets de praticiens que nous ne
connaissons pas
Il a donc eacuteteacute pris comme deacutecision de reacutealiser un questionnaire afin de le soumettre
aux meacutedecins geacuteneacuteralistes
- 42 -
Les critegraveres drsquoexclusions ont eacuteteacute choisis de faccedilon agrave eacutecarter les meacutedecins geacuteneacuteralistes
ayant des connaissances ou une formation particuliegravere en psychiatrie Ces derniers
ont eacuteteacute peu nombreux
412 Le questionnaire
4121 La reacutealisation du questionnaire
Lrsquoobjectif principal eacutetait de reacutealiser un questionnaire court simple et compreacutehensible
Tous les sujets nrsquoont pu y ecirctre de ce fait abordeacutes Il a donc eacuteteacute deacutecideacute de lrsquoarticuler
autour des trois axes susciteacutes
Un laquo preacute-questionnaire raquo a eacuteteacute reacutealiseacute afin de reacutealiser un test de faisabiliteacute Celui-ci a
eacuteteacute soumis agrave diffeacuterents maicirctres de stages de la faculteacute de meacutedecine Paris XII ainsi
qursquoau responsable des thegraveses afin de recueillir leurs remarques et conseils
Le preacute questionnaire a donc eacuteteacute corrigeacute et finaliseacute pour aboutir au support actuel de
notre eacutetude
4122 Le recueil des reacuteponses
Le recueil des reacuteponses a eacuteteacute standardiseacute pour lrsquoensemble des participants
Un premier contact a eacuteteacute pris avec les meacutedecins seacutelectionneacutes et ce par teacuteleacutephone
Le mecircme discours simple a eacuteteacute employeacute afin drsquoobtenir ou non leur accord
Il leur a eacuteteacute demandeacute srsquoils accepteraient de me recevoir pour reacutepondre au
questionnaire et participer agrave la reacutealisation de ma thegravese
Nous avons obtenu un taux de reacuteponse positive de 36 ce qui est concordant avec
ce genre drsquoeacutetude
Crsquoest par cette standardisation et le fait de recueillir directement les reacuteponses que la
meacutethode me semble judicieuse et plus proche des pratiques quotidiennes
Le fait drsquoenvoyer le questionnaire (questionnaire en ligne voie postale hellip) diminue la
pertinence des reacuteponses
- 43 -
413 Notre eacutechantillon
4131 Le choix geacuteographique
Jrsquoai choisi comme lieu drsquoinvestigation le deacutepartement du val de Marne
Il srsquoagit de mon lieu de reacutesidence ce choix a donc permis de simplifier le recueil des
reacuteponses agrave la rencontre des meacutedecins
Avec une population totale de 1 310 876 habitants en 2008 le deacutepartement se place
au 10egraveme rang national En 2006 256 de la population avaient moins de 20 ans
571 avaient de 20 agrave 59 ans et 17 avaient 60 ans ou plus
La densiteacute meacutedicale des geacuteneacuteralistes du Val de Marne se situe discregravetement au
dessus de la moyenne nationale avec 177 contre152 meacutedecins geacuteneacuteralistes pour
100000 habitants
Fait important nous notons en revanche uniquement 13 psychiatres pour 100000
habitants ce qui souligne le rocircle majeur de la meacutedecine geacuteneacuterale dans la prise en
charge de la psychiatrie ambulatoire
Le Val de Marne nrsquoeacutechappe pas agrave la feacuteminisation du corps meacutedical puisqursquoil recense
47 de femme chez les meacutedecins geacuteneacuteralistes contre 39 pour la moyenne
nationale
La moyenne drsquoage des meacutedecins est similaire aux chiffres nationaux avec 49 ans
Crsquoest en cela que ce choix mrsquoa paru inteacuteressant
4132 La population eacutetudieacutee
Les praticiens ont donc eacuteteacute tireacutes au sort au sein de la liste espeacutereacutee exhaustive des
pages jaunes internet comportant 889 meacutedecins geacuteneacuteralistes
La repreacutesentativiteacute de notre eacutechantillon a donc pu ecirctre assureacutee par cette
randomisation
Lrsquoeacutechantillon reste de taille modeste mais cela mrsquoa permis drsquoaller directement agrave la
rencontre des praticiens et de les sensibiliser aux questions que soulegraveve la thegravese
Les meacutedecins acceptant de reacutepondre au questionnaire se sont montreacutes dans la plus
grande majoriteacute agrave lrsquoeacutecoute et inteacuteresseacutes par lrsquointeacuterecirct que jrsquoai pu porter agrave leur pratique
Notre moyenne drsquoacircge de 403 ans est en dessous de la moyenne nationale et le
pourcentage de meacutedecins masculins plus eacuteleveacute
- 44 -
42 Reacutesultats
421 Equipement du cabinet
Dans notre eacutetude 40 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes possegravede un ECG
Des eacutetudes et thegraveses reacutecentes suggeacuteraient des taux de possession variant de 35 agrave
50 (14)(24) Ce taux est bien eacutevidemment insuffisant
Comme nous avons pu le voir lrsquoinstauration drsquoun traitement par neuroleptique est
difficilement concevable sans ECG preacutealable avec mesure de lrsquoespace QT
Uniquement avec cela nous pouvons conclure que 60 des meacutedecins prescrivent
leur neuroleptique en prenant un risque dit cardiaque
Fait important eacutegalement 48 des geacuteneacuteralistes possegravedent une forme injectable dite
drsquourgence dans leur cabinet (Loxapine dans la plus grande majoriteacute des cas) Ce
choix me semble licite dans le cadre drsquoun exercice isoleacute et doit faire partie des choix
de meacutedicaments drsquourgence
422 Habitudes de prescription
La totaliteacute des meacutedecins interrogeacutes ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques le plus
souvent laquo parfois raquo (92) Une faible proportion (6) ne les prescrit jamais en
instauration theacuterapeutique et demande un avis psychiatrique
Ce domaine ne sort pas des recommandations en particulier dans les psychoses ougrave
les neuroleptiques doivent ecirctre prescrits le plus preacutecocement possible A nuancer
toutefois par la difficulteacute seacutemiologique psychiatrique neacutecessitant une pratique
quotidienne afin de proposer des diagnostics exacts avec des theacuterapeutiques
adapteacutees
Nous avons pu voir eacutegalement que le neuroleptique le plus freacutequemment prescrit
reste la Risperdone Proportion eacuteleveacutee probablement par le fait qursquoil srsquoagit du
neuroleptique atypique drsquoutilisation courante avec lrsquoautorisation de mise sur le
marcheacute la plus ancienne et qursquoil garde une image plutocirct positive ce qui nrsquoest pas le
cas de lrsquoOlanzapine
Les moleacutecules plus reacutecemment mises sur le marcheacute comme lrsquoAripriprazole restent
moins prescrites probablement par la neacutecessiteacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes agrave avoir
plus de recul sur les nouvelles moleacutecules
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
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25) Troubles graves du rythme ventriculaire morts subites et neuroleptiques Rev
Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 25 -
La HAS dans le cadre de sa mission sur lrsquoameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute
des soins a inviteacute lrsquoensemble des acteurs de santeacute (professionnels et institutionnels)
concerneacutes par le problegraveme de la prescription des psychotropes chez les personnes
acircgeacutees agrave reacutefleacutechir ensemble afin drsquoapporter une reacuteponse concregravete globale et
coordonneacutee agrave un problegraveme de santeacute identifieacute par tous depuis des deacutecennies et jugeacute
prioritaire par les pouvoirs publics Cette reacuteponse comporte diverses actions portant
sur lrsquoensemble de la prise en charge meacutedicale de la personne acircgeacutee
Pour ce faire la HAS a mis en place une deacutemarche innovante qui repose sur la
coopeacuteration et la mutualisation des compeacutetences des expeacuteriences et des actions sur
le terrain des professionnels de santeacute et des institutions sanitaires
Cette deacutemarche participative inclut
- lrsquoidentification des situations cliniques les plus pertinentes agrave lrsquoorigine de problegravemes
de prescriptions
- pour chacune de ces situations lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoexistant des succegraves et des
manques en termes de pratiques reacuteelles de recommandations et drsquoactions
drsquoameacutelioration en cours afin drsquoidentifier les besoins
- un ensemble drsquoactions pluriannuelles destineacutees agrave ameacuteliorer la prescription et la
consommation des psychotropes dont une journeacutee annuelle nationale drsquoeacutechanges
entre professionnels de santeacute (Rencontres theacutematiques de la HAS)
- la mutualisation des donneacutees permettant drsquoassurer le suivi drsquoactions significatives
au cours du programme
- la mesure de lrsquoimpact de ces actions notamment sur la dynamique professionnelle
et les niveaux de prescription et de consommation des psychotropes raquo
Deux ans apregraves le lancement de ce programme lrsquoHAS publie un premier bilan
drsquoeacutetape globalement encourageant De nombreuses actions ont eacuteteacute et sont encore
actuellement en cours Les premiers reacutesultats des eacutevaluations ont eacuteteacute publieacutes
courant 2010 ainsi que des recommandations claires et lignes de conduite quant aux
troubles du comportement du sujet acircgeacute
- 26 -
LrsquoETUDE
1 Objectif de lrsquoenquecircte
Notre enquecircte a pour objectifs lrsquoeacutetude de la prescription des neuroleptiques en
meacutedecine geacuteneacuterale et en particulier la gestion et preacutevention des effets secondaires
qursquoils soient meacutetaboliques cardiovasculaires endocriniens ou encore cognitifs
Pour cela il semble leacutegitime drsquoeacutetendre notre enquecircte agrave la prescription en geacuteneacuteral de
cette classe theacuterapeutique permettant au mieux drsquoencadrer la connaissance et la
gestion des effets indeacutesirables
2 Mateacuteriel et meacutethode
Il srsquoagit drsquoune enquecircte descriptive transversale baseacutee sur un questionnaire adresseacute agrave
des meacutedecins geacuteneacuteralistes du Val de Marne(94)
21 Le choix geacuteographique
Il a eacuteteacute deacutecideacute de choisir le deacutepartement du Val de Marne
Il srsquoagit de mon deacutepartement de reacutesidence ce choix permettait la simplification du
deacuteroulement de lrsquoeacutetude
22 Critegraveres drsquoinclusion
Les 3 critegraveres drsquoinclusion retenus eacutetaient lrsquoexercice de la meacutedecine geacuteneacuterale en
secteur libeacuteral dans le Val de Marne
- 27 -
23 Critegraveres drsquoexclusion
Les critegraveres drsquoexclusion ont eacuteteacute la pratique drsquoune autre speacutecialiteacute compleacutementaire
lrsquoobtention de compeacutetence particuliegravere en psychiatrie (capaciteacute diplocircmes
universitaires ou interuniversitaires) et lrsquoexercice en milieu hospitalier
24 Deacuteroulement de lrsquoenquecircte
Cette eacutetude srsquoest eacutechelonneacutee sur une peacuteriode allant de mars 2009 agrave janvier 2010
La premiegravere partie de ce travail a eacuteteacute lrsquoeacutelaboration du questionnaire
Il a eacuteteacute fait le choix drsquoun ensemble de questions agrave la fois ouvertes et fermeacutees dans le
but drsquoinduire le moins de reacuteponses possibles
Il srsquoagit drsquoun questionnaire court simple de remplissage rapide
Ce dernier a eacuteteacute laquo testeacute raquo apregraves avoir eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents maicirctres de stage de la
faculteacute de meacutedecine de Paris XII afin drsquoen apporter les modifications utiles
Une fois corrigeacute le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents meacutedecins geacuteneacuteralistes du
Val de Marne
La population cibleacutee a eacuteteacute tireacutee au sort agrave partir des pages jaunes internet
La meacutethode drsquoapproche a eacuteteacute standardiseacutee Les meacutedecins geacuteneacuteralistes ont au
preacutealable eacuteteacute contacteacutes par teacuteleacutephone afin drsquoobtenir lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude
et de fixer un rendez-vous
Il a eacuteteacute deacutecideacute de rencontrer directement les meacutedecins geacuteneacuteralistes inteacuteresseacutes
Lrsquoenvoi du questionnaire nous semblait plus simple et rapide mais moins fiable
Je me suis ainsi rendu dans les cabinets afin de recueillir les reacuteponses
Lrsquoensemble des reacutesultats a eacuteteacute consigneacute dans un tableau Excel et a eacuteteacute traiteacute de
faccedilon manuelle
- 28 -
25 Le questionnaire
Il comporte 24 questions dont 7 ouvertes et a eacuteteacute diviseacute en 5 parties
- Critegraveres drsquoinclusions
- Morphologie de notre population srsquointeacuteressant au mode drsquoexercice aux
caracteacuteristiques deacutemographiques ainsi qursquoagrave lrsquoeacutequipement du cabinet
- Habitudes de prescription et de gestion de la population psychiatrique en
se basant sur la Classification Internationale des Maladies (CIM-10)
- Habitudes drsquoinstauration theacuterapeutique avec les choix preacutefeacuterentiels et les
mesures prises avant la prescription du traitement
- Habitudes de surveillance et gestion des risques de prescription
3 Reacutesultats
31Caracteacuteristiques de la population
300 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute contacteacutes apregraves tirage au sort
311Inclusion dans lrsquoeacutetude
Sur cet ensemble
-109 ont accepteacute de me recevoir afin de reacutepondre au questionnaire
Lrsquoensemble des reacuteponses ont eacuteteacute reacutecolteacutees lors des entretiens les 109
questionnaires ont donc eacuteteacute exploitables
-154 nrsquoont pas pu ecirctre interrogeacutes dont
-47 nrsquoeacutetant pas joignable apregraves 3 tentatives
-107 par refus (direct ou laquo barrage raquo par le secreacutetariat)
-37 reacutepondaient aux critegraveres drsquoexclusion
-6 avaient des compeacutetences psychiatriques particuliegraveres
-31 exerccedilaient une activiteacute meacutedicale compleacutementaire
- 29 -
312 Sexe
109 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont participeacute agrave lrsquoenquecircte 41 femmes (38) et 68
hommes (62) (Graphique 1)
Graphique 1 Reacutepartition du sexe des meacutedecins participants
(Uniteacutes exprimeacutees en nombre absolu de meacutedecins)
313 Moyenne drsquoacircge
La moyenne drsquoacircge de notre population tout sexe confondu est 403 et srsquoeacutechelonne
de 29 agrave 59 ans
La moyenne drsquoage des femmes est de 357 et celle des hommes est de 428
314 Mode drsquoexercice
70 des meacutedecins interrogeacutes travaillent en cabinet de groupe soit 64
39 exercent en cabinet de faccedilon isoleacutee soit 36
81 des meacutedecins sont titulaires (74) contre 28 remplaccedilants (26)
315 Ancienneteacute
La moyenne drsquoanneacutee drsquoexercice pour notre population est de 105 ans
316 Formation
39 sont adheacuterents agrave une socieacuteteacute de formation meacutedicale continue
21 meacutedecins pensent avoir reccedilu au cours de leur cursus une formation quant agrave
lrsquousage des neuroleptiques soit 19 (Graphique 2)
68
41
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Homme Femme
- 30 -
Graphique 2 Formation aux neuroleptiques des participants
(Uniteacutes exprimeacutees en de la population eacutetudieacutees)
Parmi ceux eacutetant inscrits dans une association de FMC 26 ont reccedilu une formation
agrave lrsquousage des neuroleptiques contre 17 chez les non-inscrits
317 Equipement du cabinet
44 des meacutedecins possegravedent un ECG au cabinet soit 40
53 des meacutedecins interrogeacutes disposent drsquoune forme injectable de neuroleptique au
cabinet soit 48
32 Habitudes de prescription
321 Les geacuteneacuteralistes prescrivent-ils des neuroleptiques
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoenquecircte
100 ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques 101 reconnaissent en prescrire parfois
(92) et 8 en prescriraient souvent (8)
7 des meacutedecins en revanche avouent ne jamais reacutealiser de prescription initiale soit
6
19
81
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Formation Pas de formation
Formation
Pas de formation
- 31 -
322 Quelles classes theacuterapeutiques sont prescrites
La risperdone a deacutejagrave eacuteteacute prescrite par 61 des meacutedecins interrogeacutes (Graphique 3)
0
10
20
30
40
50
60
70Risperdal
Haldol
Tercian
Tiapridal
Zyprexa
Abilify
Solian
Loxapac
Nozinan
Largactil
Leponex
Orap
Fluenxol
Neuleptil
Graphique 3 Diffeacuterents neuroleptiques prescrits en meacutedecine geacuteneacuterale
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque neuroleptique)
323 Pour quelle population les neuroleptiques sont-ils prescrits
A domicile
78 des meacutedecins prescrivent des neuroleptiques pour les 18-65 ans
Aucune prescription nrsquoest faite pour les patients mineurs
47 des meacutedecins prescrivent pour les 65-75 ans 44 pour les 75-85 ans et 25
pour les sujets acircgeacutes de plus de 85 ans (Graphique 4)
Graphique 4 Prescription des neuroleptiques agrave domicile
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
0102030405060708090
A domicile
- 32 -
En institution
3 des meacutedecins prescrivent pour les patients mineurs 14 pour les 18-65 ans
36 pour les 65-75 ans 50 pour les 75-85 ans et 39 pour les sujets acircgeacutes de plus
de 85 ans (Graphique 5)
Graphique 5 Prescription des neuroleptiques en institution
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
324 Quelles sont les indications de prescription
Les troubles schizophreacuteniques repreacutesentent lrsquoindication la plus freacutequemment citeacutee
pour la prescription des neuroleptiques (85)
Viennent ensuite les troubles mentaux drsquoorigine organique (64) les troubles du
comportement et de la personnaliteacute (59) les troubles secondaires agrave la
consommation de psychotropes les troubles de lrsquohumeur (51) les troubles
neacutevrotiques (25) les douleurs chroniques (24) les retards mentaux (10) les
troubles du comportement de lrsquoenfance et de lrsquoadolescence (7) ainsi que les
troubles du deacuteveloppement (5) (Graphique 6)
0
20
40
60
Enfantsadolescents 18-65 ans 65-75 ans 75-85 ans Plus de 85 ans
En institution
- 33 -
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
F00-
09
F10-
19
F20-
29
F30-
39
F40-
49
F60-
69
F70-
79
F80-
89
F90-
99
R52
Graphique 6 Indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Annexe 6 pour CIM-10
(Uniteacutes exprimeacutees en des indications citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
325 Des alternatives sont-elles proposeacutees (Graphique 7)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
-27 ne proposent pas drsquoalternative (25)
-22 prescrivent un carbamate (Equanil) soit 20
-15 proposent une prise en charge psychologique (en institution) soit 14
-15 prescrivent des benzodiazeacutepines soit 14
-7 proposent une prescription drsquoinhibiteur de la cholinesteacuterase soit 65
-13 prescrivent des antideacutepresseur soit 115
-5 prescrivent des antiH1 seacutedatifs soit 45
-5 ont recours agrave une contention de leur patient soit 45
- 34 -
0 5 10 15 20 25 30
Pas dalternative
Carbamate
Psychotheacuterapie
Benzodiazeacutepine
Antideacutepresseur
Anticholinesteacuterasique
Contention
AntiH1 seacutedatifs
Graphique 7 Alternatives agrave la prescription de neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des alternatives citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
326 Plusieurs neuroleptiques sont-ils prescrits en association (Graphique 8)
Chez les meacutedecins interrogeacutes
-79 ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association soit 733
-30 peuvent prescrire plusieurs neuroleptiques en association soit 267 dont
26 (86) uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre
Pas dassociation
Association suravis
Association sansavis
Graphique 8 Associations meacutedicamenteuses de neuroleptiques
- 35 -
327 Quelles classes meacutedicamenteuses sont prescrites en association
(Graphique 9)
-16 (146) ne prescrivent pas drsquoautres meacutedicaments psychotropes en association
aux neuroleptiques
-Parmi les 93 (854) qui prescrivent en association des psychotropes 22 le font
uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre soit 236
1622
71
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pas dassociation auxpsychotropes
Associations auxpsychotrope sur avis
Associations sans avis
Pas dassociation aux psychotropes
Associations aux psychotrope suravis
Associations sans avis
Graphique 9 Associations drsquoautres psychotropes aux neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en valeur absolue des meacutedecins interrogeacutes)
33 Instauration drsquoun traitement par neuroleptique
331Bilan initial (Graphique 10)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes 14 nrsquoeffectuent aucun bilan
Parmi les 86 de prescripteurs de bilan initial 6 calculent lrsquoIMC 18 reacutealise un
ECG preacute-theacuterapeutique 6 reacutealisent une imagerie ceacutereacutebrale 42 prescrivent un
bilan biologique et aucun ne prescrit un EEG
Et sur lrsquoensemble des bilans biologiques prescrits nous retrouvons
-Bilan de la fonction reacutenale dans 25
-Bilan heacutepatique dans 22
- 36 -
-Ionogramme sanguin dans 6
-Bilan lipidique dans 9
-Bilan glucidique dans 19
-Bilan thyroiumldien dans 3
-Dosage des BHCG dans 3
-Dosage des CPK dans 3
0 10 20 30 40 50
Rien
IMC
Biologie
ECG
Imagerie
Graphique 10 Bilans preacutetheacuterapeutiques prescrits par les meacutedecins geacuteneacuteralistes
(Uniteacutes exprimeacutees en des bilans reacutealiseacutes par les meacutedecins interrogeacutes)
332 Quelle surveillance apregraves lrsquoinstauration du traitement
(Graphique 11)
32des meacutedecins recherchent systeacutematiquement des effets secondaires
neurologiques (principalement la recherche de syndrome extrapyramidal)
26 prescrivent une surveillance biologique dite laquo standard raquo fonction reacutenale bilan
heacutepatique numeacuteration et formule sanguine
115 reacutealisent systeacutematiquement un ECG
9 surveillent la prise de poids avec eacutevaluation de lrsquoIMC
9 recherchent des troubles lipidiques ou glyceacutemiques
7 recherchent des effets secondaires cognitifs
- 37 -
Graphique 11 Surveillance apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
333 Dans quels deacutelais sont reacuteeacutevalueacutes les patients
42 des meacutedecins interrogeacutes revoient leurs patients 15 jours apregraves lrsquoinstauration
drsquoun traitement par neuroleptiques
Ils sont 36 agrave les revoir degraves la premiegravere semaine 15 au bout drsquoun mois 5 agrave
partir du second mois de traitement et 2 apregraves 2 mois (Graphique 12)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 semaine 2 semaines 1 mois 2 mois gt 2 mois
Graphique 12 deacutelai de reacuteeacutevaluation des patients apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptique
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
0 5 10 15 20 25 30 35
Syndrome parkinsonnien
Biologie
ECG
IMC
Syndrome meacutetabolique
Cognition
- 38 -
334 Conseils donneacutes aux patients
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
- 9 ne donnent pas de consigne particuliegravere lors du deacutebut de traitement
- Dans les 91 donnant des conseils nous retrouvons
- 100 drsquoabsence de conseils dieacuteteacutetiques
- 15 donnent des informations sur la survenue drsquoeffets neurologiques
- 10 deacuteconseillant la conduite automobile
- 6 deacuteconseillant la consommation drsquoalcool
- 7 recommandant de consulter si apparition drsquoun eacutetat feacutebrile ou
survenue drsquoun malaise
34 Effets secondaires des neuroleptiques
341 Avantages des neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les meacutedecins interrogeacutes 87 reconnaissent des avantages aux
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les 13 restant 75 avouent ne pas bien connaicirctre cette classe
meacutedicamenteuse tandis que 25 pensent que les neuroleptiques atypiques ne
repreacutesentent aucun avantage
41 pensent que les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration apportent une meilleure
toleacuterance clinique sans preacutecision
35 leur allegraveguent moins drsquoeffets secondaires principalement neurologiques
6 les trouvent plus efficaces sans preacutecision et 3 les trouvent plus simples agrave
utiliser que les neuroleptiques dits laquo traditionnels raquo
(Graphique 13)
- 39 -
0 10 20 30 40 50
Meilleur toleacuterance
Moins deffet indeacutesirable
Ne sait pas
Plus efficace
Pas davantage
Plus simple dutilisation
Graphique 13 Avantages connus aux neuroleptiques dits laquo atypiques raquo
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
342 Quels effets secondaires connaissez-vous
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoeacutetude nous retrouvons parmi les
effets indeacutesirables citeacutes
Les effets neurologiques dans 73 le syndrome malin et les troubles
anticholinergiques dans 26 les effets cardiaques meacutetaboliques ainsi que la prise
de poids dans 19 les troubles cognitifs ainsi que la somnolence dans 19 les
perturbations de la reacutegulation glyceacutemique dans 9 les effets endocriniens dans 7
et une augmentation de la mortaliteacute dans 2 (Graphique 14)
Neurologique (73)
Cardiologique (19)
Meacutetabolique (19)
Poids (19)
Syndrome malin (26)
Cognition (19)
Diabegravete (7)
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes pour chaque effet indeacutesirable)
- 40 -
343 Prise en charge des effets extrapyramidaux
(Graphique 15)
La prise en charge des syndromes parkinsoniens sous neuroleptique a eacuteteacute proposeacutee
dans
- 85 des cas avec lrsquoutilisation de correcteurs
- 9 des cas avec la diminution des doses
- 2 des cas par la prescription drsquoantispastique type Lioresal
- 2 des cas par lrsquoarrecirct du neuroleptique
- 2 des cas par un transfert dans un service drsquourgence
Correcteurs
(85)
Diminution des
doses (9)
Antispastiques
(2)
Arrecirct du
traitement (2)
Urgences (2)
Graphique 15 gestion des effets parkinsoniens des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
344 Prescription des correcteurs
100 des meacutedecins interrogeacutes ne prescrivent pas de correcteur systeacutematiquement
en association avec un neuroleptique
- 41 -
4 Discussion des reacutesultats de lrsquoeacutetude
Notre eacutetude se base sur plusieurs constats
La psychiatrie repreacutesente une large proportion des consultations en meacutedecine
geacuteneacuterale Le meacutedecin de famille repreacutesente le premier recours
Les prescriptions theacuterapeutiques qui en deacutecoulent sont donc nombreuses
Les neuroleptiques constituent une large gamme meacutedicamenteuse aux effets
indeacutesirables souvent meacuteconnus et aux effets secondaires mal maicirctriseacutes
A ce jour je nrsquoai pas connaissance drsquoeacutetudes eacutevaluant cette prescription en meacutedecine
geacuteneacuterale
Il nous a donc sembleacute judicieux drsquoen eacutevaluer les pratiques
Notre questionnaire srsquoarticulait sur 3 grands axes le morphotype de la population
les habitus de prescription ainsi que la connaissance et la maicirctrise des effets
indeacutesirables des neuroleptiques
Nous allons donc reprendre ici point par point les reacutesultats afin drsquoen tirer la
conclusion de notre eacutetude
41 La meacutethode
411 Le choix de lrsquoeacutetude
Nous avons deacutecideacute drsquoentreprendre une eacutetude descriptive transversale ou encore
laquo enquecircte drsquoopinion raquo
Ce genre drsquoeacutetude reste le plus facilement reacutealisable avec un eacutechantillon correct
malgreacute un apport statistique moindre par rapport agrave drsquoautres meacutethodologies
Une revue de dossier est peu applicable et reacutealisable dans ce contexte Il est en effet
difficile de revoir agrave posteriori les dossiers dans les cabinets de praticiens que nous ne
connaissons pas
Il a donc eacuteteacute pris comme deacutecision de reacutealiser un questionnaire afin de le soumettre
aux meacutedecins geacuteneacuteralistes
- 42 -
Les critegraveres drsquoexclusions ont eacuteteacute choisis de faccedilon agrave eacutecarter les meacutedecins geacuteneacuteralistes
ayant des connaissances ou une formation particuliegravere en psychiatrie Ces derniers
ont eacuteteacute peu nombreux
412 Le questionnaire
4121 La reacutealisation du questionnaire
Lrsquoobjectif principal eacutetait de reacutealiser un questionnaire court simple et compreacutehensible
Tous les sujets nrsquoont pu y ecirctre de ce fait abordeacutes Il a donc eacuteteacute deacutecideacute de lrsquoarticuler
autour des trois axes susciteacutes
Un laquo preacute-questionnaire raquo a eacuteteacute reacutealiseacute afin de reacutealiser un test de faisabiliteacute Celui-ci a
eacuteteacute soumis agrave diffeacuterents maicirctres de stages de la faculteacute de meacutedecine Paris XII ainsi
qursquoau responsable des thegraveses afin de recueillir leurs remarques et conseils
Le preacute questionnaire a donc eacuteteacute corrigeacute et finaliseacute pour aboutir au support actuel de
notre eacutetude
4122 Le recueil des reacuteponses
Le recueil des reacuteponses a eacuteteacute standardiseacute pour lrsquoensemble des participants
Un premier contact a eacuteteacute pris avec les meacutedecins seacutelectionneacutes et ce par teacuteleacutephone
Le mecircme discours simple a eacuteteacute employeacute afin drsquoobtenir ou non leur accord
Il leur a eacuteteacute demandeacute srsquoils accepteraient de me recevoir pour reacutepondre au
questionnaire et participer agrave la reacutealisation de ma thegravese
Nous avons obtenu un taux de reacuteponse positive de 36 ce qui est concordant avec
ce genre drsquoeacutetude
Crsquoest par cette standardisation et le fait de recueillir directement les reacuteponses que la
meacutethode me semble judicieuse et plus proche des pratiques quotidiennes
Le fait drsquoenvoyer le questionnaire (questionnaire en ligne voie postale hellip) diminue la
pertinence des reacuteponses
- 43 -
413 Notre eacutechantillon
4131 Le choix geacuteographique
Jrsquoai choisi comme lieu drsquoinvestigation le deacutepartement du val de Marne
Il srsquoagit de mon lieu de reacutesidence ce choix a donc permis de simplifier le recueil des
reacuteponses agrave la rencontre des meacutedecins
Avec une population totale de 1 310 876 habitants en 2008 le deacutepartement se place
au 10egraveme rang national En 2006 256 de la population avaient moins de 20 ans
571 avaient de 20 agrave 59 ans et 17 avaient 60 ans ou plus
La densiteacute meacutedicale des geacuteneacuteralistes du Val de Marne se situe discregravetement au
dessus de la moyenne nationale avec 177 contre152 meacutedecins geacuteneacuteralistes pour
100000 habitants
Fait important nous notons en revanche uniquement 13 psychiatres pour 100000
habitants ce qui souligne le rocircle majeur de la meacutedecine geacuteneacuterale dans la prise en
charge de la psychiatrie ambulatoire
Le Val de Marne nrsquoeacutechappe pas agrave la feacuteminisation du corps meacutedical puisqursquoil recense
47 de femme chez les meacutedecins geacuteneacuteralistes contre 39 pour la moyenne
nationale
La moyenne drsquoage des meacutedecins est similaire aux chiffres nationaux avec 49 ans
Crsquoest en cela que ce choix mrsquoa paru inteacuteressant
4132 La population eacutetudieacutee
Les praticiens ont donc eacuteteacute tireacutes au sort au sein de la liste espeacutereacutee exhaustive des
pages jaunes internet comportant 889 meacutedecins geacuteneacuteralistes
La repreacutesentativiteacute de notre eacutechantillon a donc pu ecirctre assureacutee par cette
randomisation
Lrsquoeacutechantillon reste de taille modeste mais cela mrsquoa permis drsquoaller directement agrave la
rencontre des praticiens et de les sensibiliser aux questions que soulegraveve la thegravese
Les meacutedecins acceptant de reacutepondre au questionnaire se sont montreacutes dans la plus
grande majoriteacute agrave lrsquoeacutecoute et inteacuteresseacutes par lrsquointeacuterecirct que jrsquoai pu porter agrave leur pratique
Notre moyenne drsquoacircge de 403 ans est en dessous de la moyenne nationale et le
pourcentage de meacutedecins masculins plus eacuteleveacute
- 44 -
42 Reacutesultats
421 Equipement du cabinet
Dans notre eacutetude 40 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes possegravede un ECG
Des eacutetudes et thegraveses reacutecentes suggeacuteraient des taux de possession variant de 35 agrave
50 (14)(24) Ce taux est bien eacutevidemment insuffisant
Comme nous avons pu le voir lrsquoinstauration drsquoun traitement par neuroleptique est
difficilement concevable sans ECG preacutealable avec mesure de lrsquoespace QT
Uniquement avec cela nous pouvons conclure que 60 des meacutedecins prescrivent
leur neuroleptique en prenant un risque dit cardiaque
Fait important eacutegalement 48 des geacuteneacuteralistes possegravedent une forme injectable dite
drsquourgence dans leur cabinet (Loxapine dans la plus grande majoriteacute des cas) Ce
choix me semble licite dans le cadre drsquoun exercice isoleacute et doit faire partie des choix
de meacutedicaments drsquourgence
422 Habitudes de prescription
La totaliteacute des meacutedecins interrogeacutes ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques le plus
souvent laquo parfois raquo (92) Une faible proportion (6) ne les prescrit jamais en
instauration theacuterapeutique et demande un avis psychiatrique
Ce domaine ne sort pas des recommandations en particulier dans les psychoses ougrave
les neuroleptiques doivent ecirctre prescrits le plus preacutecocement possible A nuancer
toutefois par la difficulteacute seacutemiologique psychiatrique neacutecessitant une pratique
quotidienne afin de proposer des diagnostics exacts avec des theacuterapeutiques
adapteacutees
Nous avons pu voir eacutegalement que le neuroleptique le plus freacutequemment prescrit
reste la Risperdone Proportion eacuteleveacutee probablement par le fait qursquoil srsquoagit du
neuroleptique atypique drsquoutilisation courante avec lrsquoautorisation de mise sur le
marcheacute la plus ancienne et qursquoil garde une image plutocirct positive ce qui nrsquoest pas le
cas de lrsquoOlanzapine
Les moleacutecules plus reacutecemment mises sur le marcheacute comme lrsquoAripriprazole restent
moins prescrites probablement par la neacutecessiteacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes agrave avoir
plus de recul sur les nouvelles moleacutecules
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
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utilisation Enquecircte aupregraves de 100 geacuteneacuteralistes dans le deacutepartement des
Yvelines Thegravese Meacutedecine Paris-Ouest 1998-7
25) Troubles graves du rythme ventriculaire morts subites et neuroleptiques Rev
Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 26 -
LrsquoETUDE
1 Objectif de lrsquoenquecircte
Notre enquecircte a pour objectifs lrsquoeacutetude de la prescription des neuroleptiques en
meacutedecine geacuteneacuterale et en particulier la gestion et preacutevention des effets secondaires
qursquoils soient meacutetaboliques cardiovasculaires endocriniens ou encore cognitifs
Pour cela il semble leacutegitime drsquoeacutetendre notre enquecircte agrave la prescription en geacuteneacuteral de
cette classe theacuterapeutique permettant au mieux drsquoencadrer la connaissance et la
gestion des effets indeacutesirables
2 Mateacuteriel et meacutethode
Il srsquoagit drsquoune enquecircte descriptive transversale baseacutee sur un questionnaire adresseacute agrave
des meacutedecins geacuteneacuteralistes du Val de Marne(94)
21 Le choix geacuteographique
Il a eacuteteacute deacutecideacute de choisir le deacutepartement du Val de Marne
Il srsquoagit de mon deacutepartement de reacutesidence ce choix permettait la simplification du
deacuteroulement de lrsquoeacutetude
22 Critegraveres drsquoinclusion
Les 3 critegraveres drsquoinclusion retenus eacutetaient lrsquoexercice de la meacutedecine geacuteneacuterale en
secteur libeacuteral dans le Val de Marne
- 27 -
23 Critegraveres drsquoexclusion
Les critegraveres drsquoexclusion ont eacuteteacute la pratique drsquoune autre speacutecialiteacute compleacutementaire
lrsquoobtention de compeacutetence particuliegravere en psychiatrie (capaciteacute diplocircmes
universitaires ou interuniversitaires) et lrsquoexercice en milieu hospitalier
24 Deacuteroulement de lrsquoenquecircte
Cette eacutetude srsquoest eacutechelonneacutee sur une peacuteriode allant de mars 2009 agrave janvier 2010
La premiegravere partie de ce travail a eacuteteacute lrsquoeacutelaboration du questionnaire
Il a eacuteteacute fait le choix drsquoun ensemble de questions agrave la fois ouvertes et fermeacutees dans le
but drsquoinduire le moins de reacuteponses possibles
Il srsquoagit drsquoun questionnaire court simple de remplissage rapide
Ce dernier a eacuteteacute laquo testeacute raquo apregraves avoir eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents maicirctres de stage de la
faculteacute de meacutedecine de Paris XII afin drsquoen apporter les modifications utiles
Une fois corrigeacute le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents meacutedecins geacuteneacuteralistes du
Val de Marne
La population cibleacutee a eacuteteacute tireacutee au sort agrave partir des pages jaunes internet
La meacutethode drsquoapproche a eacuteteacute standardiseacutee Les meacutedecins geacuteneacuteralistes ont au
preacutealable eacuteteacute contacteacutes par teacuteleacutephone afin drsquoobtenir lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude
et de fixer un rendez-vous
Il a eacuteteacute deacutecideacute de rencontrer directement les meacutedecins geacuteneacuteralistes inteacuteresseacutes
Lrsquoenvoi du questionnaire nous semblait plus simple et rapide mais moins fiable
Je me suis ainsi rendu dans les cabinets afin de recueillir les reacuteponses
Lrsquoensemble des reacutesultats a eacuteteacute consigneacute dans un tableau Excel et a eacuteteacute traiteacute de
faccedilon manuelle
- 28 -
25 Le questionnaire
Il comporte 24 questions dont 7 ouvertes et a eacuteteacute diviseacute en 5 parties
- Critegraveres drsquoinclusions
- Morphologie de notre population srsquointeacuteressant au mode drsquoexercice aux
caracteacuteristiques deacutemographiques ainsi qursquoagrave lrsquoeacutequipement du cabinet
- Habitudes de prescription et de gestion de la population psychiatrique en
se basant sur la Classification Internationale des Maladies (CIM-10)
- Habitudes drsquoinstauration theacuterapeutique avec les choix preacutefeacuterentiels et les
mesures prises avant la prescription du traitement
- Habitudes de surveillance et gestion des risques de prescription
3 Reacutesultats
31Caracteacuteristiques de la population
300 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute contacteacutes apregraves tirage au sort
311Inclusion dans lrsquoeacutetude
Sur cet ensemble
-109 ont accepteacute de me recevoir afin de reacutepondre au questionnaire
Lrsquoensemble des reacuteponses ont eacuteteacute reacutecolteacutees lors des entretiens les 109
questionnaires ont donc eacuteteacute exploitables
-154 nrsquoont pas pu ecirctre interrogeacutes dont
-47 nrsquoeacutetant pas joignable apregraves 3 tentatives
-107 par refus (direct ou laquo barrage raquo par le secreacutetariat)
-37 reacutepondaient aux critegraveres drsquoexclusion
-6 avaient des compeacutetences psychiatriques particuliegraveres
-31 exerccedilaient une activiteacute meacutedicale compleacutementaire
- 29 -
312 Sexe
109 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont participeacute agrave lrsquoenquecircte 41 femmes (38) et 68
hommes (62) (Graphique 1)
Graphique 1 Reacutepartition du sexe des meacutedecins participants
(Uniteacutes exprimeacutees en nombre absolu de meacutedecins)
313 Moyenne drsquoacircge
La moyenne drsquoacircge de notre population tout sexe confondu est 403 et srsquoeacutechelonne
de 29 agrave 59 ans
La moyenne drsquoage des femmes est de 357 et celle des hommes est de 428
314 Mode drsquoexercice
70 des meacutedecins interrogeacutes travaillent en cabinet de groupe soit 64
39 exercent en cabinet de faccedilon isoleacutee soit 36
81 des meacutedecins sont titulaires (74) contre 28 remplaccedilants (26)
315 Ancienneteacute
La moyenne drsquoanneacutee drsquoexercice pour notre population est de 105 ans
316 Formation
39 sont adheacuterents agrave une socieacuteteacute de formation meacutedicale continue
21 meacutedecins pensent avoir reccedilu au cours de leur cursus une formation quant agrave
lrsquousage des neuroleptiques soit 19 (Graphique 2)
68
41
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Homme Femme
- 30 -
Graphique 2 Formation aux neuroleptiques des participants
(Uniteacutes exprimeacutees en de la population eacutetudieacutees)
Parmi ceux eacutetant inscrits dans une association de FMC 26 ont reccedilu une formation
agrave lrsquousage des neuroleptiques contre 17 chez les non-inscrits
317 Equipement du cabinet
44 des meacutedecins possegravedent un ECG au cabinet soit 40
53 des meacutedecins interrogeacutes disposent drsquoune forme injectable de neuroleptique au
cabinet soit 48
32 Habitudes de prescription
321 Les geacuteneacuteralistes prescrivent-ils des neuroleptiques
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoenquecircte
100 ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques 101 reconnaissent en prescrire parfois
(92) et 8 en prescriraient souvent (8)
7 des meacutedecins en revanche avouent ne jamais reacutealiser de prescription initiale soit
6
19
81
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Formation Pas de formation
Formation
Pas de formation
- 31 -
322 Quelles classes theacuterapeutiques sont prescrites
La risperdone a deacutejagrave eacuteteacute prescrite par 61 des meacutedecins interrogeacutes (Graphique 3)
0
10
20
30
40
50
60
70Risperdal
Haldol
Tercian
Tiapridal
Zyprexa
Abilify
Solian
Loxapac
Nozinan
Largactil
Leponex
Orap
Fluenxol
Neuleptil
Graphique 3 Diffeacuterents neuroleptiques prescrits en meacutedecine geacuteneacuterale
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque neuroleptique)
323 Pour quelle population les neuroleptiques sont-ils prescrits
A domicile
78 des meacutedecins prescrivent des neuroleptiques pour les 18-65 ans
Aucune prescription nrsquoest faite pour les patients mineurs
47 des meacutedecins prescrivent pour les 65-75 ans 44 pour les 75-85 ans et 25
pour les sujets acircgeacutes de plus de 85 ans (Graphique 4)
Graphique 4 Prescription des neuroleptiques agrave domicile
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
0102030405060708090
A domicile
- 32 -
En institution
3 des meacutedecins prescrivent pour les patients mineurs 14 pour les 18-65 ans
36 pour les 65-75 ans 50 pour les 75-85 ans et 39 pour les sujets acircgeacutes de plus
de 85 ans (Graphique 5)
Graphique 5 Prescription des neuroleptiques en institution
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
324 Quelles sont les indications de prescription
Les troubles schizophreacuteniques repreacutesentent lrsquoindication la plus freacutequemment citeacutee
pour la prescription des neuroleptiques (85)
Viennent ensuite les troubles mentaux drsquoorigine organique (64) les troubles du
comportement et de la personnaliteacute (59) les troubles secondaires agrave la
consommation de psychotropes les troubles de lrsquohumeur (51) les troubles
neacutevrotiques (25) les douleurs chroniques (24) les retards mentaux (10) les
troubles du comportement de lrsquoenfance et de lrsquoadolescence (7) ainsi que les
troubles du deacuteveloppement (5) (Graphique 6)
0
20
40
60
Enfantsadolescents 18-65 ans 65-75 ans 75-85 ans Plus de 85 ans
En institution
- 33 -
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
F00-
09
F10-
19
F20-
29
F30-
39
F40-
49
F60-
69
F70-
79
F80-
89
F90-
99
R52
Graphique 6 Indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Annexe 6 pour CIM-10
(Uniteacutes exprimeacutees en des indications citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
325 Des alternatives sont-elles proposeacutees (Graphique 7)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
-27 ne proposent pas drsquoalternative (25)
-22 prescrivent un carbamate (Equanil) soit 20
-15 proposent une prise en charge psychologique (en institution) soit 14
-15 prescrivent des benzodiazeacutepines soit 14
-7 proposent une prescription drsquoinhibiteur de la cholinesteacuterase soit 65
-13 prescrivent des antideacutepresseur soit 115
-5 prescrivent des antiH1 seacutedatifs soit 45
-5 ont recours agrave une contention de leur patient soit 45
- 34 -
0 5 10 15 20 25 30
Pas dalternative
Carbamate
Psychotheacuterapie
Benzodiazeacutepine
Antideacutepresseur
Anticholinesteacuterasique
Contention
AntiH1 seacutedatifs
Graphique 7 Alternatives agrave la prescription de neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des alternatives citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
326 Plusieurs neuroleptiques sont-ils prescrits en association (Graphique 8)
Chez les meacutedecins interrogeacutes
-79 ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association soit 733
-30 peuvent prescrire plusieurs neuroleptiques en association soit 267 dont
26 (86) uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre
Pas dassociation
Association suravis
Association sansavis
Graphique 8 Associations meacutedicamenteuses de neuroleptiques
- 35 -
327 Quelles classes meacutedicamenteuses sont prescrites en association
(Graphique 9)
-16 (146) ne prescrivent pas drsquoautres meacutedicaments psychotropes en association
aux neuroleptiques
-Parmi les 93 (854) qui prescrivent en association des psychotropes 22 le font
uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre soit 236
1622
71
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pas dassociation auxpsychotropes
Associations auxpsychotrope sur avis
Associations sans avis
Pas dassociation aux psychotropes
Associations aux psychotrope suravis
Associations sans avis
Graphique 9 Associations drsquoautres psychotropes aux neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en valeur absolue des meacutedecins interrogeacutes)
33 Instauration drsquoun traitement par neuroleptique
331Bilan initial (Graphique 10)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes 14 nrsquoeffectuent aucun bilan
Parmi les 86 de prescripteurs de bilan initial 6 calculent lrsquoIMC 18 reacutealise un
ECG preacute-theacuterapeutique 6 reacutealisent une imagerie ceacutereacutebrale 42 prescrivent un
bilan biologique et aucun ne prescrit un EEG
Et sur lrsquoensemble des bilans biologiques prescrits nous retrouvons
-Bilan de la fonction reacutenale dans 25
-Bilan heacutepatique dans 22
- 36 -
-Ionogramme sanguin dans 6
-Bilan lipidique dans 9
-Bilan glucidique dans 19
-Bilan thyroiumldien dans 3
-Dosage des BHCG dans 3
-Dosage des CPK dans 3
0 10 20 30 40 50
Rien
IMC
Biologie
ECG
Imagerie
Graphique 10 Bilans preacutetheacuterapeutiques prescrits par les meacutedecins geacuteneacuteralistes
(Uniteacutes exprimeacutees en des bilans reacutealiseacutes par les meacutedecins interrogeacutes)
332 Quelle surveillance apregraves lrsquoinstauration du traitement
(Graphique 11)
32des meacutedecins recherchent systeacutematiquement des effets secondaires
neurologiques (principalement la recherche de syndrome extrapyramidal)
26 prescrivent une surveillance biologique dite laquo standard raquo fonction reacutenale bilan
heacutepatique numeacuteration et formule sanguine
115 reacutealisent systeacutematiquement un ECG
9 surveillent la prise de poids avec eacutevaluation de lrsquoIMC
9 recherchent des troubles lipidiques ou glyceacutemiques
7 recherchent des effets secondaires cognitifs
- 37 -
Graphique 11 Surveillance apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
333 Dans quels deacutelais sont reacuteeacutevalueacutes les patients
42 des meacutedecins interrogeacutes revoient leurs patients 15 jours apregraves lrsquoinstauration
drsquoun traitement par neuroleptiques
Ils sont 36 agrave les revoir degraves la premiegravere semaine 15 au bout drsquoun mois 5 agrave
partir du second mois de traitement et 2 apregraves 2 mois (Graphique 12)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 semaine 2 semaines 1 mois 2 mois gt 2 mois
Graphique 12 deacutelai de reacuteeacutevaluation des patients apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptique
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
0 5 10 15 20 25 30 35
Syndrome parkinsonnien
Biologie
ECG
IMC
Syndrome meacutetabolique
Cognition
- 38 -
334 Conseils donneacutes aux patients
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
- 9 ne donnent pas de consigne particuliegravere lors du deacutebut de traitement
- Dans les 91 donnant des conseils nous retrouvons
- 100 drsquoabsence de conseils dieacuteteacutetiques
- 15 donnent des informations sur la survenue drsquoeffets neurologiques
- 10 deacuteconseillant la conduite automobile
- 6 deacuteconseillant la consommation drsquoalcool
- 7 recommandant de consulter si apparition drsquoun eacutetat feacutebrile ou
survenue drsquoun malaise
34 Effets secondaires des neuroleptiques
341 Avantages des neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les meacutedecins interrogeacutes 87 reconnaissent des avantages aux
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les 13 restant 75 avouent ne pas bien connaicirctre cette classe
meacutedicamenteuse tandis que 25 pensent que les neuroleptiques atypiques ne
repreacutesentent aucun avantage
41 pensent que les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration apportent une meilleure
toleacuterance clinique sans preacutecision
35 leur allegraveguent moins drsquoeffets secondaires principalement neurologiques
6 les trouvent plus efficaces sans preacutecision et 3 les trouvent plus simples agrave
utiliser que les neuroleptiques dits laquo traditionnels raquo
(Graphique 13)
- 39 -
0 10 20 30 40 50
Meilleur toleacuterance
Moins deffet indeacutesirable
Ne sait pas
Plus efficace
Pas davantage
Plus simple dutilisation
Graphique 13 Avantages connus aux neuroleptiques dits laquo atypiques raquo
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
342 Quels effets secondaires connaissez-vous
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoeacutetude nous retrouvons parmi les
effets indeacutesirables citeacutes
Les effets neurologiques dans 73 le syndrome malin et les troubles
anticholinergiques dans 26 les effets cardiaques meacutetaboliques ainsi que la prise
de poids dans 19 les troubles cognitifs ainsi que la somnolence dans 19 les
perturbations de la reacutegulation glyceacutemique dans 9 les effets endocriniens dans 7
et une augmentation de la mortaliteacute dans 2 (Graphique 14)
Neurologique (73)
Cardiologique (19)
Meacutetabolique (19)
Poids (19)
Syndrome malin (26)
Cognition (19)
Diabegravete (7)
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes pour chaque effet indeacutesirable)
- 40 -
343 Prise en charge des effets extrapyramidaux
(Graphique 15)
La prise en charge des syndromes parkinsoniens sous neuroleptique a eacuteteacute proposeacutee
dans
- 85 des cas avec lrsquoutilisation de correcteurs
- 9 des cas avec la diminution des doses
- 2 des cas par la prescription drsquoantispastique type Lioresal
- 2 des cas par lrsquoarrecirct du neuroleptique
- 2 des cas par un transfert dans un service drsquourgence
Correcteurs
(85)
Diminution des
doses (9)
Antispastiques
(2)
Arrecirct du
traitement (2)
Urgences (2)
Graphique 15 gestion des effets parkinsoniens des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
344 Prescription des correcteurs
100 des meacutedecins interrogeacutes ne prescrivent pas de correcteur systeacutematiquement
en association avec un neuroleptique
- 41 -
4 Discussion des reacutesultats de lrsquoeacutetude
Notre eacutetude se base sur plusieurs constats
La psychiatrie repreacutesente une large proportion des consultations en meacutedecine
geacuteneacuterale Le meacutedecin de famille repreacutesente le premier recours
Les prescriptions theacuterapeutiques qui en deacutecoulent sont donc nombreuses
Les neuroleptiques constituent une large gamme meacutedicamenteuse aux effets
indeacutesirables souvent meacuteconnus et aux effets secondaires mal maicirctriseacutes
A ce jour je nrsquoai pas connaissance drsquoeacutetudes eacutevaluant cette prescription en meacutedecine
geacuteneacuterale
Il nous a donc sembleacute judicieux drsquoen eacutevaluer les pratiques
Notre questionnaire srsquoarticulait sur 3 grands axes le morphotype de la population
les habitus de prescription ainsi que la connaissance et la maicirctrise des effets
indeacutesirables des neuroleptiques
Nous allons donc reprendre ici point par point les reacutesultats afin drsquoen tirer la
conclusion de notre eacutetude
41 La meacutethode
411 Le choix de lrsquoeacutetude
Nous avons deacutecideacute drsquoentreprendre une eacutetude descriptive transversale ou encore
laquo enquecircte drsquoopinion raquo
Ce genre drsquoeacutetude reste le plus facilement reacutealisable avec un eacutechantillon correct
malgreacute un apport statistique moindre par rapport agrave drsquoautres meacutethodologies
Une revue de dossier est peu applicable et reacutealisable dans ce contexte Il est en effet
difficile de revoir agrave posteriori les dossiers dans les cabinets de praticiens que nous ne
connaissons pas
Il a donc eacuteteacute pris comme deacutecision de reacutealiser un questionnaire afin de le soumettre
aux meacutedecins geacuteneacuteralistes
- 42 -
Les critegraveres drsquoexclusions ont eacuteteacute choisis de faccedilon agrave eacutecarter les meacutedecins geacuteneacuteralistes
ayant des connaissances ou une formation particuliegravere en psychiatrie Ces derniers
ont eacuteteacute peu nombreux
412 Le questionnaire
4121 La reacutealisation du questionnaire
Lrsquoobjectif principal eacutetait de reacutealiser un questionnaire court simple et compreacutehensible
Tous les sujets nrsquoont pu y ecirctre de ce fait abordeacutes Il a donc eacuteteacute deacutecideacute de lrsquoarticuler
autour des trois axes susciteacutes
Un laquo preacute-questionnaire raquo a eacuteteacute reacutealiseacute afin de reacutealiser un test de faisabiliteacute Celui-ci a
eacuteteacute soumis agrave diffeacuterents maicirctres de stages de la faculteacute de meacutedecine Paris XII ainsi
qursquoau responsable des thegraveses afin de recueillir leurs remarques et conseils
Le preacute questionnaire a donc eacuteteacute corrigeacute et finaliseacute pour aboutir au support actuel de
notre eacutetude
4122 Le recueil des reacuteponses
Le recueil des reacuteponses a eacuteteacute standardiseacute pour lrsquoensemble des participants
Un premier contact a eacuteteacute pris avec les meacutedecins seacutelectionneacutes et ce par teacuteleacutephone
Le mecircme discours simple a eacuteteacute employeacute afin drsquoobtenir ou non leur accord
Il leur a eacuteteacute demandeacute srsquoils accepteraient de me recevoir pour reacutepondre au
questionnaire et participer agrave la reacutealisation de ma thegravese
Nous avons obtenu un taux de reacuteponse positive de 36 ce qui est concordant avec
ce genre drsquoeacutetude
Crsquoest par cette standardisation et le fait de recueillir directement les reacuteponses que la
meacutethode me semble judicieuse et plus proche des pratiques quotidiennes
Le fait drsquoenvoyer le questionnaire (questionnaire en ligne voie postale hellip) diminue la
pertinence des reacuteponses
- 43 -
413 Notre eacutechantillon
4131 Le choix geacuteographique
Jrsquoai choisi comme lieu drsquoinvestigation le deacutepartement du val de Marne
Il srsquoagit de mon lieu de reacutesidence ce choix a donc permis de simplifier le recueil des
reacuteponses agrave la rencontre des meacutedecins
Avec une population totale de 1 310 876 habitants en 2008 le deacutepartement se place
au 10egraveme rang national En 2006 256 de la population avaient moins de 20 ans
571 avaient de 20 agrave 59 ans et 17 avaient 60 ans ou plus
La densiteacute meacutedicale des geacuteneacuteralistes du Val de Marne se situe discregravetement au
dessus de la moyenne nationale avec 177 contre152 meacutedecins geacuteneacuteralistes pour
100000 habitants
Fait important nous notons en revanche uniquement 13 psychiatres pour 100000
habitants ce qui souligne le rocircle majeur de la meacutedecine geacuteneacuterale dans la prise en
charge de la psychiatrie ambulatoire
Le Val de Marne nrsquoeacutechappe pas agrave la feacuteminisation du corps meacutedical puisqursquoil recense
47 de femme chez les meacutedecins geacuteneacuteralistes contre 39 pour la moyenne
nationale
La moyenne drsquoage des meacutedecins est similaire aux chiffres nationaux avec 49 ans
Crsquoest en cela que ce choix mrsquoa paru inteacuteressant
4132 La population eacutetudieacutee
Les praticiens ont donc eacuteteacute tireacutes au sort au sein de la liste espeacutereacutee exhaustive des
pages jaunes internet comportant 889 meacutedecins geacuteneacuteralistes
La repreacutesentativiteacute de notre eacutechantillon a donc pu ecirctre assureacutee par cette
randomisation
Lrsquoeacutechantillon reste de taille modeste mais cela mrsquoa permis drsquoaller directement agrave la
rencontre des praticiens et de les sensibiliser aux questions que soulegraveve la thegravese
Les meacutedecins acceptant de reacutepondre au questionnaire se sont montreacutes dans la plus
grande majoriteacute agrave lrsquoeacutecoute et inteacuteresseacutes par lrsquointeacuterecirct que jrsquoai pu porter agrave leur pratique
Notre moyenne drsquoacircge de 403 ans est en dessous de la moyenne nationale et le
pourcentage de meacutedecins masculins plus eacuteleveacute
- 44 -
42 Reacutesultats
421 Equipement du cabinet
Dans notre eacutetude 40 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes possegravede un ECG
Des eacutetudes et thegraveses reacutecentes suggeacuteraient des taux de possession variant de 35 agrave
50 (14)(24) Ce taux est bien eacutevidemment insuffisant
Comme nous avons pu le voir lrsquoinstauration drsquoun traitement par neuroleptique est
difficilement concevable sans ECG preacutealable avec mesure de lrsquoespace QT
Uniquement avec cela nous pouvons conclure que 60 des meacutedecins prescrivent
leur neuroleptique en prenant un risque dit cardiaque
Fait important eacutegalement 48 des geacuteneacuteralistes possegravedent une forme injectable dite
drsquourgence dans leur cabinet (Loxapine dans la plus grande majoriteacute des cas) Ce
choix me semble licite dans le cadre drsquoun exercice isoleacute et doit faire partie des choix
de meacutedicaments drsquourgence
422 Habitudes de prescription
La totaliteacute des meacutedecins interrogeacutes ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques le plus
souvent laquo parfois raquo (92) Une faible proportion (6) ne les prescrit jamais en
instauration theacuterapeutique et demande un avis psychiatrique
Ce domaine ne sort pas des recommandations en particulier dans les psychoses ougrave
les neuroleptiques doivent ecirctre prescrits le plus preacutecocement possible A nuancer
toutefois par la difficulteacute seacutemiologique psychiatrique neacutecessitant une pratique
quotidienne afin de proposer des diagnostics exacts avec des theacuterapeutiques
adapteacutees
Nous avons pu voir eacutegalement que le neuroleptique le plus freacutequemment prescrit
reste la Risperdone Proportion eacuteleveacutee probablement par le fait qursquoil srsquoagit du
neuroleptique atypique drsquoutilisation courante avec lrsquoautorisation de mise sur le
marcheacute la plus ancienne et qursquoil garde une image plutocirct positive ce qui nrsquoest pas le
cas de lrsquoOlanzapine
Les moleacutecules plus reacutecemment mises sur le marcheacute comme lrsquoAripriprazole restent
moins prescrites probablement par la neacutecessiteacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes agrave avoir
plus de recul sur les nouvelles moleacutecules
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
BIBLIOGRAPHIE
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utilisation Enquecircte aupregraves de 100 geacuteneacuteralistes dans le deacutepartement des
Yvelines Thegravese Meacutedecine Paris-Ouest 1998-7
25) Troubles graves du rythme ventriculaire morts subites et neuroleptiques Rev
Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 27 -
23 Critegraveres drsquoexclusion
Les critegraveres drsquoexclusion ont eacuteteacute la pratique drsquoune autre speacutecialiteacute compleacutementaire
lrsquoobtention de compeacutetence particuliegravere en psychiatrie (capaciteacute diplocircmes
universitaires ou interuniversitaires) et lrsquoexercice en milieu hospitalier
24 Deacuteroulement de lrsquoenquecircte
Cette eacutetude srsquoest eacutechelonneacutee sur une peacuteriode allant de mars 2009 agrave janvier 2010
La premiegravere partie de ce travail a eacuteteacute lrsquoeacutelaboration du questionnaire
Il a eacuteteacute fait le choix drsquoun ensemble de questions agrave la fois ouvertes et fermeacutees dans le
but drsquoinduire le moins de reacuteponses possibles
Il srsquoagit drsquoun questionnaire court simple de remplissage rapide
Ce dernier a eacuteteacute laquo testeacute raquo apregraves avoir eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents maicirctres de stage de la
faculteacute de meacutedecine de Paris XII afin drsquoen apporter les modifications utiles
Une fois corrigeacute le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave diffeacuterents meacutedecins geacuteneacuteralistes du
Val de Marne
La population cibleacutee a eacuteteacute tireacutee au sort agrave partir des pages jaunes internet
La meacutethode drsquoapproche a eacuteteacute standardiseacutee Les meacutedecins geacuteneacuteralistes ont au
preacutealable eacuteteacute contacteacutes par teacuteleacutephone afin drsquoobtenir lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude
et de fixer un rendez-vous
Il a eacuteteacute deacutecideacute de rencontrer directement les meacutedecins geacuteneacuteralistes inteacuteresseacutes
Lrsquoenvoi du questionnaire nous semblait plus simple et rapide mais moins fiable
Je me suis ainsi rendu dans les cabinets afin de recueillir les reacuteponses
Lrsquoensemble des reacutesultats a eacuteteacute consigneacute dans un tableau Excel et a eacuteteacute traiteacute de
faccedilon manuelle
- 28 -
25 Le questionnaire
Il comporte 24 questions dont 7 ouvertes et a eacuteteacute diviseacute en 5 parties
- Critegraveres drsquoinclusions
- Morphologie de notre population srsquointeacuteressant au mode drsquoexercice aux
caracteacuteristiques deacutemographiques ainsi qursquoagrave lrsquoeacutequipement du cabinet
- Habitudes de prescription et de gestion de la population psychiatrique en
se basant sur la Classification Internationale des Maladies (CIM-10)
- Habitudes drsquoinstauration theacuterapeutique avec les choix preacutefeacuterentiels et les
mesures prises avant la prescription du traitement
- Habitudes de surveillance et gestion des risques de prescription
3 Reacutesultats
31Caracteacuteristiques de la population
300 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute contacteacutes apregraves tirage au sort
311Inclusion dans lrsquoeacutetude
Sur cet ensemble
-109 ont accepteacute de me recevoir afin de reacutepondre au questionnaire
Lrsquoensemble des reacuteponses ont eacuteteacute reacutecolteacutees lors des entretiens les 109
questionnaires ont donc eacuteteacute exploitables
-154 nrsquoont pas pu ecirctre interrogeacutes dont
-47 nrsquoeacutetant pas joignable apregraves 3 tentatives
-107 par refus (direct ou laquo barrage raquo par le secreacutetariat)
-37 reacutepondaient aux critegraveres drsquoexclusion
-6 avaient des compeacutetences psychiatriques particuliegraveres
-31 exerccedilaient une activiteacute meacutedicale compleacutementaire
- 29 -
312 Sexe
109 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont participeacute agrave lrsquoenquecircte 41 femmes (38) et 68
hommes (62) (Graphique 1)
Graphique 1 Reacutepartition du sexe des meacutedecins participants
(Uniteacutes exprimeacutees en nombre absolu de meacutedecins)
313 Moyenne drsquoacircge
La moyenne drsquoacircge de notre population tout sexe confondu est 403 et srsquoeacutechelonne
de 29 agrave 59 ans
La moyenne drsquoage des femmes est de 357 et celle des hommes est de 428
314 Mode drsquoexercice
70 des meacutedecins interrogeacutes travaillent en cabinet de groupe soit 64
39 exercent en cabinet de faccedilon isoleacutee soit 36
81 des meacutedecins sont titulaires (74) contre 28 remplaccedilants (26)
315 Ancienneteacute
La moyenne drsquoanneacutee drsquoexercice pour notre population est de 105 ans
316 Formation
39 sont adheacuterents agrave une socieacuteteacute de formation meacutedicale continue
21 meacutedecins pensent avoir reccedilu au cours de leur cursus une formation quant agrave
lrsquousage des neuroleptiques soit 19 (Graphique 2)
68
41
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Homme Femme
- 30 -
Graphique 2 Formation aux neuroleptiques des participants
(Uniteacutes exprimeacutees en de la population eacutetudieacutees)
Parmi ceux eacutetant inscrits dans une association de FMC 26 ont reccedilu une formation
agrave lrsquousage des neuroleptiques contre 17 chez les non-inscrits
317 Equipement du cabinet
44 des meacutedecins possegravedent un ECG au cabinet soit 40
53 des meacutedecins interrogeacutes disposent drsquoune forme injectable de neuroleptique au
cabinet soit 48
32 Habitudes de prescription
321 Les geacuteneacuteralistes prescrivent-ils des neuroleptiques
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoenquecircte
100 ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques 101 reconnaissent en prescrire parfois
(92) et 8 en prescriraient souvent (8)
7 des meacutedecins en revanche avouent ne jamais reacutealiser de prescription initiale soit
6
19
81
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Formation Pas de formation
Formation
Pas de formation
- 31 -
322 Quelles classes theacuterapeutiques sont prescrites
La risperdone a deacutejagrave eacuteteacute prescrite par 61 des meacutedecins interrogeacutes (Graphique 3)
0
10
20
30
40
50
60
70Risperdal
Haldol
Tercian
Tiapridal
Zyprexa
Abilify
Solian
Loxapac
Nozinan
Largactil
Leponex
Orap
Fluenxol
Neuleptil
Graphique 3 Diffeacuterents neuroleptiques prescrits en meacutedecine geacuteneacuterale
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque neuroleptique)
323 Pour quelle population les neuroleptiques sont-ils prescrits
A domicile
78 des meacutedecins prescrivent des neuroleptiques pour les 18-65 ans
Aucune prescription nrsquoest faite pour les patients mineurs
47 des meacutedecins prescrivent pour les 65-75 ans 44 pour les 75-85 ans et 25
pour les sujets acircgeacutes de plus de 85 ans (Graphique 4)
Graphique 4 Prescription des neuroleptiques agrave domicile
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
0102030405060708090
A domicile
- 32 -
En institution
3 des meacutedecins prescrivent pour les patients mineurs 14 pour les 18-65 ans
36 pour les 65-75 ans 50 pour les 75-85 ans et 39 pour les sujets acircgeacutes de plus
de 85 ans (Graphique 5)
Graphique 5 Prescription des neuroleptiques en institution
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
324 Quelles sont les indications de prescription
Les troubles schizophreacuteniques repreacutesentent lrsquoindication la plus freacutequemment citeacutee
pour la prescription des neuroleptiques (85)
Viennent ensuite les troubles mentaux drsquoorigine organique (64) les troubles du
comportement et de la personnaliteacute (59) les troubles secondaires agrave la
consommation de psychotropes les troubles de lrsquohumeur (51) les troubles
neacutevrotiques (25) les douleurs chroniques (24) les retards mentaux (10) les
troubles du comportement de lrsquoenfance et de lrsquoadolescence (7) ainsi que les
troubles du deacuteveloppement (5) (Graphique 6)
0
20
40
60
Enfantsadolescents 18-65 ans 65-75 ans 75-85 ans Plus de 85 ans
En institution
- 33 -
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
F00-
09
F10-
19
F20-
29
F30-
39
F40-
49
F60-
69
F70-
79
F80-
89
F90-
99
R52
Graphique 6 Indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Annexe 6 pour CIM-10
(Uniteacutes exprimeacutees en des indications citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
325 Des alternatives sont-elles proposeacutees (Graphique 7)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
-27 ne proposent pas drsquoalternative (25)
-22 prescrivent un carbamate (Equanil) soit 20
-15 proposent une prise en charge psychologique (en institution) soit 14
-15 prescrivent des benzodiazeacutepines soit 14
-7 proposent une prescription drsquoinhibiteur de la cholinesteacuterase soit 65
-13 prescrivent des antideacutepresseur soit 115
-5 prescrivent des antiH1 seacutedatifs soit 45
-5 ont recours agrave une contention de leur patient soit 45
- 34 -
0 5 10 15 20 25 30
Pas dalternative
Carbamate
Psychotheacuterapie
Benzodiazeacutepine
Antideacutepresseur
Anticholinesteacuterasique
Contention
AntiH1 seacutedatifs
Graphique 7 Alternatives agrave la prescription de neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des alternatives citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
326 Plusieurs neuroleptiques sont-ils prescrits en association (Graphique 8)
Chez les meacutedecins interrogeacutes
-79 ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association soit 733
-30 peuvent prescrire plusieurs neuroleptiques en association soit 267 dont
26 (86) uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre
Pas dassociation
Association suravis
Association sansavis
Graphique 8 Associations meacutedicamenteuses de neuroleptiques
- 35 -
327 Quelles classes meacutedicamenteuses sont prescrites en association
(Graphique 9)
-16 (146) ne prescrivent pas drsquoautres meacutedicaments psychotropes en association
aux neuroleptiques
-Parmi les 93 (854) qui prescrivent en association des psychotropes 22 le font
uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre soit 236
1622
71
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pas dassociation auxpsychotropes
Associations auxpsychotrope sur avis
Associations sans avis
Pas dassociation aux psychotropes
Associations aux psychotrope suravis
Associations sans avis
Graphique 9 Associations drsquoautres psychotropes aux neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en valeur absolue des meacutedecins interrogeacutes)
33 Instauration drsquoun traitement par neuroleptique
331Bilan initial (Graphique 10)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes 14 nrsquoeffectuent aucun bilan
Parmi les 86 de prescripteurs de bilan initial 6 calculent lrsquoIMC 18 reacutealise un
ECG preacute-theacuterapeutique 6 reacutealisent une imagerie ceacutereacutebrale 42 prescrivent un
bilan biologique et aucun ne prescrit un EEG
Et sur lrsquoensemble des bilans biologiques prescrits nous retrouvons
-Bilan de la fonction reacutenale dans 25
-Bilan heacutepatique dans 22
- 36 -
-Ionogramme sanguin dans 6
-Bilan lipidique dans 9
-Bilan glucidique dans 19
-Bilan thyroiumldien dans 3
-Dosage des BHCG dans 3
-Dosage des CPK dans 3
0 10 20 30 40 50
Rien
IMC
Biologie
ECG
Imagerie
Graphique 10 Bilans preacutetheacuterapeutiques prescrits par les meacutedecins geacuteneacuteralistes
(Uniteacutes exprimeacutees en des bilans reacutealiseacutes par les meacutedecins interrogeacutes)
332 Quelle surveillance apregraves lrsquoinstauration du traitement
(Graphique 11)
32des meacutedecins recherchent systeacutematiquement des effets secondaires
neurologiques (principalement la recherche de syndrome extrapyramidal)
26 prescrivent une surveillance biologique dite laquo standard raquo fonction reacutenale bilan
heacutepatique numeacuteration et formule sanguine
115 reacutealisent systeacutematiquement un ECG
9 surveillent la prise de poids avec eacutevaluation de lrsquoIMC
9 recherchent des troubles lipidiques ou glyceacutemiques
7 recherchent des effets secondaires cognitifs
- 37 -
Graphique 11 Surveillance apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
333 Dans quels deacutelais sont reacuteeacutevalueacutes les patients
42 des meacutedecins interrogeacutes revoient leurs patients 15 jours apregraves lrsquoinstauration
drsquoun traitement par neuroleptiques
Ils sont 36 agrave les revoir degraves la premiegravere semaine 15 au bout drsquoun mois 5 agrave
partir du second mois de traitement et 2 apregraves 2 mois (Graphique 12)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 semaine 2 semaines 1 mois 2 mois gt 2 mois
Graphique 12 deacutelai de reacuteeacutevaluation des patients apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptique
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
0 5 10 15 20 25 30 35
Syndrome parkinsonnien
Biologie
ECG
IMC
Syndrome meacutetabolique
Cognition
- 38 -
334 Conseils donneacutes aux patients
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
- 9 ne donnent pas de consigne particuliegravere lors du deacutebut de traitement
- Dans les 91 donnant des conseils nous retrouvons
- 100 drsquoabsence de conseils dieacuteteacutetiques
- 15 donnent des informations sur la survenue drsquoeffets neurologiques
- 10 deacuteconseillant la conduite automobile
- 6 deacuteconseillant la consommation drsquoalcool
- 7 recommandant de consulter si apparition drsquoun eacutetat feacutebrile ou
survenue drsquoun malaise
34 Effets secondaires des neuroleptiques
341 Avantages des neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les meacutedecins interrogeacutes 87 reconnaissent des avantages aux
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les 13 restant 75 avouent ne pas bien connaicirctre cette classe
meacutedicamenteuse tandis que 25 pensent que les neuroleptiques atypiques ne
repreacutesentent aucun avantage
41 pensent que les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration apportent une meilleure
toleacuterance clinique sans preacutecision
35 leur allegraveguent moins drsquoeffets secondaires principalement neurologiques
6 les trouvent plus efficaces sans preacutecision et 3 les trouvent plus simples agrave
utiliser que les neuroleptiques dits laquo traditionnels raquo
(Graphique 13)
- 39 -
0 10 20 30 40 50
Meilleur toleacuterance
Moins deffet indeacutesirable
Ne sait pas
Plus efficace
Pas davantage
Plus simple dutilisation
Graphique 13 Avantages connus aux neuroleptiques dits laquo atypiques raquo
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
342 Quels effets secondaires connaissez-vous
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoeacutetude nous retrouvons parmi les
effets indeacutesirables citeacutes
Les effets neurologiques dans 73 le syndrome malin et les troubles
anticholinergiques dans 26 les effets cardiaques meacutetaboliques ainsi que la prise
de poids dans 19 les troubles cognitifs ainsi que la somnolence dans 19 les
perturbations de la reacutegulation glyceacutemique dans 9 les effets endocriniens dans 7
et une augmentation de la mortaliteacute dans 2 (Graphique 14)
Neurologique (73)
Cardiologique (19)
Meacutetabolique (19)
Poids (19)
Syndrome malin (26)
Cognition (19)
Diabegravete (7)
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes pour chaque effet indeacutesirable)
- 40 -
343 Prise en charge des effets extrapyramidaux
(Graphique 15)
La prise en charge des syndromes parkinsoniens sous neuroleptique a eacuteteacute proposeacutee
dans
- 85 des cas avec lrsquoutilisation de correcteurs
- 9 des cas avec la diminution des doses
- 2 des cas par la prescription drsquoantispastique type Lioresal
- 2 des cas par lrsquoarrecirct du neuroleptique
- 2 des cas par un transfert dans un service drsquourgence
Correcteurs
(85)
Diminution des
doses (9)
Antispastiques
(2)
Arrecirct du
traitement (2)
Urgences (2)
Graphique 15 gestion des effets parkinsoniens des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
344 Prescription des correcteurs
100 des meacutedecins interrogeacutes ne prescrivent pas de correcteur systeacutematiquement
en association avec un neuroleptique
- 41 -
4 Discussion des reacutesultats de lrsquoeacutetude
Notre eacutetude se base sur plusieurs constats
La psychiatrie repreacutesente une large proportion des consultations en meacutedecine
geacuteneacuterale Le meacutedecin de famille repreacutesente le premier recours
Les prescriptions theacuterapeutiques qui en deacutecoulent sont donc nombreuses
Les neuroleptiques constituent une large gamme meacutedicamenteuse aux effets
indeacutesirables souvent meacuteconnus et aux effets secondaires mal maicirctriseacutes
A ce jour je nrsquoai pas connaissance drsquoeacutetudes eacutevaluant cette prescription en meacutedecine
geacuteneacuterale
Il nous a donc sembleacute judicieux drsquoen eacutevaluer les pratiques
Notre questionnaire srsquoarticulait sur 3 grands axes le morphotype de la population
les habitus de prescription ainsi que la connaissance et la maicirctrise des effets
indeacutesirables des neuroleptiques
Nous allons donc reprendre ici point par point les reacutesultats afin drsquoen tirer la
conclusion de notre eacutetude
41 La meacutethode
411 Le choix de lrsquoeacutetude
Nous avons deacutecideacute drsquoentreprendre une eacutetude descriptive transversale ou encore
laquo enquecircte drsquoopinion raquo
Ce genre drsquoeacutetude reste le plus facilement reacutealisable avec un eacutechantillon correct
malgreacute un apport statistique moindre par rapport agrave drsquoautres meacutethodologies
Une revue de dossier est peu applicable et reacutealisable dans ce contexte Il est en effet
difficile de revoir agrave posteriori les dossiers dans les cabinets de praticiens que nous ne
connaissons pas
Il a donc eacuteteacute pris comme deacutecision de reacutealiser un questionnaire afin de le soumettre
aux meacutedecins geacuteneacuteralistes
- 42 -
Les critegraveres drsquoexclusions ont eacuteteacute choisis de faccedilon agrave eacutecarter les meacutedecins geacuteneacuteralistes
ayant des connaissances ou une formation particuliegravere en psychiatrie Ces derniers
ont eacuteteacute peu nombreux
412 Le questionnaire
4121 La reacutealisation du questionnaire
Lrsquoobjectif principal eacutetait de reacutealiser un questionnaire court simple et compreacutehensible
Tous les sujets nrsquoont pu y ecirctre de ce fait abordeacutes Il a donc eacuteteacute deacutecideacute de lrsquoarticuler
autour des trois axes susciteacutes
Un laquo preacute-questionnaire raquo a eacuteteacute reacutealiseacute afin de reacutealiser un test de faisabiliteacute Celui-ci a
eacuteteacute soumis agrave diffeacuterents maicirctres de stages de la faculteacute de meacutedecine Paris XII ainsi
qursquoau responsable des thegraveses afin de recueillir leurs remarques et conseils
Le preacute questionnaire a donc eacuteteacute corrigeacute et finaliseacute pour aboutir au support actuel de
notre eacutetude
4122 Le recueil des reacuteponses
Le recueil des reacuteponses a eacuteteacute standardiseacute pour lrsquoensemble des participants
Un premier contact a eacuteteacute pris avec les meacutedecins seacutelectionneacutes et ce par teacuteleacutephone
Le mecircme discours simple a eacuteteacute employeacute afin drsquoobtenir ou non leur accord
Il leur a eacuteteacute demandeacute srsquoils accepteraient de me recevoir pour reacutepondre au
questionnaire et participer agrave la reacutealisation de ma thegravese
Nous avons obtenu un taux de reacuteponse positive de 36 ce qui est concordant avec
ce genre drsquoeacutetude
Crsquoest par cette standardisation et le fait de recueillir directement les reacuteponses que la
meacutethode me semble judicieuse et plus proche des pratiques quotidiennes
Le fait drsquoenvoyer le questionnaire (questionnaire en ligne voie postale hellip) diminue la
pertinence des reacuteponses
- 43 -
413 Notre eacutechantillon
4131 Le choix geacuteographique
Jrsquoai choisi comme lieu drsquoinvestigation le deacutepartement du val de Marne
Il srsquoagit de mon lieu de reacutesidence ce choix a donc permis de simplifier le recueil des
reacuteponses agrave la rencontre des meacutedecins
Avec une population totale de 1 310 876 habitants en 2008 le deacutepartement se place
au 10egraveme rang national En 2006 256 de la population avaient moins de 20 ans
571 avaient de 20 agrave 59 ans et 17 avaient 60 ans ou plus
La densiteacute meacutedicale des geacuteneacuteralistes du Val de Marne se situe discregravetement au
dessus de la moyenne nationale avec 177 contre152 meacutedecins geacuteneacuteralistes pour
100000 habitants
Fait important nous notons en revanche uniquement 13 psychiatres pour 100000
habitants ce qui souligne le rocircle majeur de la meacutedecine geacuteneacuterale dans la prise en
charge de la psychiatrie ambulatoire
Le Val de Marne nrsquoeacutechappe pas agrave la feacuteminisation du corps meacutedical puisqursquoil recense
47 de femme chez les meacutedecins geacuteneacuteralistes contre 39 pour la moyenne
nationale
La moyenne drsquoage des meacutedecins est similaire aux chiffres nationaux avec 49 ans
Crsquoest en cela que ce choix mrsquoa paru inteacuteressant
4132 La population eacutetudieacutee
Les praticiens ont donc eacuteteacute tireacutes au sort au sein de la liste espeacutereacutee exhaustive des
pages jaunes internet comportant 889 meacutedecins geacuteneacuteralistes
La repreacutesentativiteacute de notre eacutechantillon a donc pu ecirctre assureacutee par cette
randomisation
Lrsquoeacutechantillon reste de taille modeste mais cela mrsquoa permis drsquoaller directement agrave la
rencontre des praticiens et de les sensibiliser aux questions que soulegraveve la thegravese
Les meacutedecins acceptant de reacutepondre au questionnaire se sont montreacutes dans la plus
grande majoriteacute agrave lrsquoeacutecoute et inteacuteresseacutes par lrsquointeacuterecirct que jrsquoai pu porter agrave leur pratique
Notre moyenne drsquoacircge de 403 ans est en dessous de la moyenne nationale et le
pourcentage de meacutedecins masculins plus eacuteleveacute
- 44 -
42 Reacutesultats
421 Equipement du cabinet
Dans notre eacutetude 40 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes possegravede un ECG
Des eacutetudes et thegraveses reacutecentes suggeacuteraient des taux de possession variant de 35 agrave
50 (14)(24) Ce taux est bien eacutevidemment insuffisant
Comme nous avons pu le voir lrsquoinstauration drsquoun traitement par neuroleptique est
difficilement concevable sans ECG preacutealable avec mesure de lrsquoespace QT
Uniquement avec cela nous pouvons conclure que 60 des meacutedecins prescrivent
leur neuroleptique en prenant un risque dit cardiaque
Fait important eacutegalement 48 des geacuteneacuteralistes possegravedent une forme injectable dite
drsquourgence dans leur cabinet (Loxapine dans la plus grande majoriteacute des cas) Ce
choix me semble licite dans le cadre drsquoun exercice isoleacute et doit faire partie des choix
de meacutedicaments drsquourgence
422 Habitudes de prescription
La totaliteacute des meacutedecins interrogeacutes ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques le plus
souvent laquo parfois raquo (92) Une faible proportion (6) ne les prescrit jamais en
instauration theacuterapeutique et demande un avis psychiatrique
Ce domaine ne sort pas des recommandations en particulier dans les psychoses ougrave
les neuroleptiques doivent ecirctre prescrits le plus preacutecocement possible A nuancer
toutefois par la difficulteacute seacutemiologique psychiatrique neacutecessitant une pratique
quotidienne afin de proposer des diagnostics exacts avec des theacuterapeutiques
adapteacutees
Nous avons pu voir eacutegalement que le neuroleptique le plus freacutequemment prescrit
reste la Risperdone Proportion eacuteleveacutee probablement par le fait qursquoil srsquoagit du
neuroleptique atypique drsquoutilisation courante avec lrsquoautorisation de mise sur le
marcheacute la plus ancienne et qursquoil garde une image plutocirct positive ce qui nrsquoest pas le
cas de lrsquoOlanzapine
Les moleacutecules plus reacutecemment mises sur le marcheacute comme lrsquoAripriprazole restent
moins prescrites probablement par la neacutecessiteacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes agrave avoir
plus de recul sur les nouvelles moleacutecules
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
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- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 28 -
25 Le questionnaire
Il comporte 24 questions dont 7 ouvertes et a eacuteteacute diviseacute en 5 parties
- Critegraveres drsquoinclusions
- Morphologie de notre population srsquointeacuteressant au mode drsquoexercice aux
caracteacuteristiques deacutemographiques ainsi qursquoagrave lrsquoeacutequipement du cabinet
- Habitudes de prescription et de gestion de la population psychiatrique en
se basant sur la Classification Internationale des Maladies (CIM-10)
- Habitudes drsquoinstauration theacuterapeutique avec les choix preacutefeacuterentiels et les
mesures prises avant la prescription du traitement
- Habitudes de surveillance et gestion des risques de prescription
3 Reacutesultats
31Caracteacuteristiques de la population
300 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont eacuteteacute contacteacutes apregraves tirage au sort
311Inclusion dans lrsquoeacutetude
Sur cet ensemble
-109 ont accepteacute de me recevoir afin de reacutepondre au questionnaire
Lrsquoensemble des reacuteponses ont eacuteteacute reacutecolteacutees lors des entretiens les 109
questionnaires ont donc eacuteteacute exploitables
-154 nrsquoont pas pu ecirctre interrogeacutes dont
-47 nrsquoeacutetant pas joignable apregraves 3 tentatives
-107 par refus (direct ou laquo barrage raquo par le secreacutetariat)
-37 reacutepondaient aux critegraveres drsquoexclusion
-6 avaient des compeacutetences psychiatriques particuliegraveres
-31 exerccedilaient une activiteacute meacutedicale compleacutementaire
- 29 -
312 Sexe
109 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont participeacute agrave lrsquoenquecircte 41 femmes (38) et 68
hommes (62) (Graphique 1)
Graphique 1 Reacutepartition du sexe des meacutedecins participants
(Uniteacutes exprimeacutees en nombre absolu de meacutedecins)
313 Moyenne drsquoacircge
La moyenne drsquoacircge de notre population tout sexe confondu est 403 et srsquoeacutechelonne
de 29 agrave 59 ans
La moyenne drsquoage des femmes est de 357 et celle des hommes est de 428
314 Mode drsquoexercice
70 des meacutedecins interrogeacutes travaillent en cabinet de groupe soit 64
39 exercent en cabinet de faccedilon isoleacutee soit 36
81 des meacutedecins sont titulaires (74) contre 28 remplaccedilants (26)
315 Ancienneteacute
La moyenne drsquoanneacutee drsquoexercice pour notre population est de 105 ans
316 Formation
39 sont adheacuterents agrave une socieacuteteacute de formation meacutedicale continue
21 meacutedecins pensent avoir reccedilu au cours de leur cursus une formation quant agrave
lrsquousage des neuroleptiques soit 19 (Graphique 2)
68
41
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Homme Femme
- 30 -
Graphique 2 Formation aux neuroleptiques des participants
(Uniteacutes exprimeacutees en de la population eacutetudieacutees)
Parmi ceux eacutetant inscrits dans une association de FMC 26 ont reccedilu une formation
agrave lrsquousage des neuroleptiques contre 17 chez les non-inscrits
317 Equipement du cabinet
44 des meacutedecins possegravedent un ECG au cabinet soit 40
53 des meacutedecins interrogeacutes disposent drsquoune forme injectable de neuroleptique au
cabinet soit 48
32 Habitudes de prescription
321 Les geacuteneacuteralistes prescrivent-ils des neuroleptiques
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoenquecircte
100 ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques 101 reconnaissent en prescrire parfois
(92) et 8 en prescriraient souvent (8)
7 des meacutedecins en revanche avouent ne jamais reacutealiser de prescription initiale soit
6
19
81
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Formation Pas de formation
Formation
Pas de formation
- 31 -
322 Quelles classes theacuterapeutiques sont prescrites
La risperdone a deacutejagrave eacuteteacute prescrite par 61 des meacutedecins interrogeacutes (Graphique 3)
0
10
20
30
40
50
60
70Risperdal
Haldol
Tercian
Tiapridal
Zyprexa
Abilify
Solian
Loxapac
Nozinan
Largactil
Leponex
Orap
Fluenxol
Neuleptil
Graphique 3 Diffeacuterents neuroleptiques prescrits en meacutedecine geacuteneacuterale
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque neuroleptique)
323 Pour quelle population les neuroleptiques sont-ils prescrits
A domicile
78 des meacutedecins prescrivent des neuroleptiques pour les 18-65 ans
Aucune prescription nrsquoest faite pour les patients mineurs
47 des meacutedecins prescrivent pour les 65-75 ans 44 pour les 75-85 ans et 25
pour les sujets acircgeacutes de plus de 85 ans (Graphique 4)
Graphique 4 Prescription des neuroleptiques agrave domicile
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
0102030405060708090
A domicile
- 32 -
En institution
3 des meacutedecins prescrivent pour les patients mineurs 14 pour les 18-65 ans
36 pour les 65-75 ans 50 pour les 75-85 ans et 39 pour les sujets acircgeacutes de plus
de 85 ans (Graphique 5)
Graphique 5 Prescription des neuroleptiques en institution
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
324 Quelles sont les indications de prescription
Les troubles schizophreacuteniques repreacutesentent lrsquoindication la plus freacutequemment citeacutee
pour la prescription des neuroleptiques (85)
Viennent ensuite les troubles mentaux drsquoorigine organique (64) les troubles du
comportement et de la personnaliteacute (59) les troubles secondaires agrave la
consommation de psychotropes les troubles de lrsquohumeur (51) les troubles
neacutevrotiques (25) les douleurs chroniques (24) les retards mentaux (10) les
troubles du comportement de lrsquoenfance et de lrsquoadolescence (7) ainsi que les
troubles du deacuteveloppement (5) (Graphique 6)
0
20
40
60
Enfantsadolescents 18-65 ans 65-75 ans 75-85 ans Plus de 85 ans
En institution
- 33 -
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
F00-
09
F10-
19
F20-
29
F30-
39
F40-
49
F60-
69
F70-
79
F80-
89
F90-
99
R52
Graphique 6 Indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Annexe 6 pour CIM-10
(Uniteacutes exprimeacutees en des indications citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
325 Des alternatives sont-elles proposeacutees (Graphique 7)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
-27 ne proposent pas drsquoalternative (25)
-22 prescrivent un carbamate (Equanil) soit 20
-15 proposent une prise en charge psychologique (en institution) soit 14
-15 prescrivent des benzodiazeacutepines soit 14
-7 proposent une prescription drsquoinhibiteur de la cholinesteacuterase soit 65
-13 prescrivent des antideacutepresseur soit 115
-5 prescrivent des antiH1 seacutedatifs soit 45
-5 ont recours agrave une contention de leur patient soit 45
- 34 -
0 5 10 15 20 25 30
Pas dalternative
Carbamate
Psychotheacuterapie
Benzodiazeacutepine
Antideacutepresseur
Anticholinesteacuterasique
Contention
AntiH1 seacutedatifs
Graphique 7 Alternatives agrave la prescription de neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des alternatives citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
326 Plusieurs neuroleptiques sont-ils prescrits en association (Graphique 8)
Chez les meacutedecins interrogeacutes
-79 ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association soit 733
-30 peuvent prescrire plusieurs neuroleptiques en association soit 267 dont
26 (86) uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre
Pas dassociation
Association suravis
Association sansavis
Graphique 8 Associations meacutedicamenteuses de neuroleptiques
- 35 -
327 Quelles classes meacutedicamenteuses sont prescrites en association
(Graphique 9)
-16 (146) ne prescrivent pas drsquoautres meacutedicaments psychotropes en association
aux neuroleptiques
-Parmi les 93 (854) qui prescrivent en association des psychotropes 22 le font
uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre soit 236
1622
71
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pas dassociation auxpsychotropes
Associations auxpsychotrope sur avis
Associations sans avis
Pas dassociation aux psychotropes
Associations aux psychotrope suravis
Associations sans avis
Graphique 9 Associations drsquoautres psychotropes aux neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en valeur absolue des meacutedecins interrogeacutes)
33 Instauration drsquoun traitement par neuroleptique
331Bilan initial (Graphique 10)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes 14 nrsquoeffectuent aucun bilan
Parmi les 86 de prescripteurs de bilan initial 6 calculent lrsquoIMC 18 reacutealise un
ECG preacute-theacuterapeutique 6 reacutealisent une imagerie ceacutereacutebrale 42 prescrivent un
bilan biologique et aucun ne prescrit un EEG
Et sur lrsquoensemble des bilans biologiques prescrits nous retrouvons
-Bilan de la fonction reacutenale dans 25
-Bilan heacutepatique dans 22
- 36 -
-Ionogramme sanguin dans 6
-Bilan lipidique dans 9
-Bilan glucidique dans 19
-Bilan thyroiumldien dans 3
-Dosage des BHCG dans 3
-Dosage des CPK dans 3
0 10 20 30 40 50
Rien
IMC
Biologie
ECG
Imagerie
Graphique 10 Bilans preacutetheacuterapeutiques prescrits par les meacutedecins geacuteneacuteralistes
(Uniteacutes exprimeacutees en des bilans reacutealiseacutes par les meacutedecins interrogeacutes)
332 Quelle surveillance apregraves lrsquoinstauration du traitement
(Graphique 11)
32des meacutedecins recherchent systeacutematiquement des effets secondaires
neurologiques (principalement la recherche de syndrome extrapyramidal)
26 prescrivent une surveillance biologique dite laquo standard raquo fonction reacutenale bilan
heacutepatique numeacuteration et formule sanguine
115 reacutealisent systeacutematiquement un ECG
9 surveillent la prise de poids avec eacutevaluation de lrsquoIMC
9 recherchent des troubles lipidiques ou glyceacutemiques
7 recherchent des effets secondaires cognitifs
- 37 -
Graphique 11 Surveillance apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
333 Dans quels deacutelais sont reacuteeacutevalueacutes les patients
42 des meacutedecins interrogeacutes revoient leurs patients 15 jours apregraves lrsquoinstauration
drsquoun traitement par neuroleptiques
Ils sont 36 agrave les revoir degraves la premiegravere semaine 15 au bout drsquoun mois 5 agrave
partir du second mois de traitement et 2 apregraves 2 mois (Graphique 12)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 semaine 2 semaines 1 mois 2 mois gt 2 mois
Graphique 12 deacutelai de reacuteeacutevaluation des patients apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptique
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
0 5 10 15 20 25 30 35
Syndrome parkinsonnien
Biologie
ECG
IMC
Syndrome meacutetabolique
Cognition
- 38 -
334 Conseils donneacutes aux patients
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
- 9 ne donnent pas de consigne particuliegravere lors du deacutebut de traitement
- Dans les 91 donnant des conseils nous retrouvons
- 100 drsquoabsence de conseils dieacuteteacutetiques
- 15 donnent des informations sur la survenue drsquoeffets neurologiques
- 10 deacuteconseillant la conduite automobile
- 6 deacuteconseillant la consommation drsquoalcool
- 7 recommandant de consulter si apparition drsquoun eacutetat feacutebrile ou
survenue drsquoun malaise
34 Effets secondaires des neuroleptiques
341 Avantages des neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les meacutedecins interrogeacutes 87 reconnaissent des avantages aux
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les 13 restant 75 avouent ne pas bien connaicirctre cette classe
meacutedicamenteuse tandis que 25 pensent que les neuroleptiques atypiques ne
repreacutesentent aucun avantage
41 pensent que les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration apportent une meilleure
toleacuterance clinique sans preacutecision
35 leur allegraveguent moins drsquoeffets secondaires principalement neurologiques
6 les trouvent plus efficaces sans preacutecision et 3 les trouvent plus simples agrave
utiliser que les neuroleptiques dits laquo traditionnels raquo
(Graphique 13)
- 39 -
0 10 20 30 40 50
Meilleur toleacuterance
Moins deffet indeacutesirable
Ne sait pas
Plus efficace
Pas davantage
Plus simple dutilisation
Graphique 13 Avantages connus aux neuroleptiques dits laquo atypiques raquo
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
342 Quels effets secondaires connaissez-vous
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoeacutetude nous retrouvons parmi les
effets indeacutesirables citeacutes
Les effets neurologiques dans 73 le syndrome malin et les troubles
anticholinergiques dans 26 les effets cardiaques meacutetaboliques ainsi que la prise
de poids dans 19 les troubles cognitifs ainsi que la somnolence dans 19 les
perturbations de la reacutegulation glyceacutemique dans 9 les effets endocriniens dans 7
et une augmentation de la mortaliteacute dans 2 (Graphique 14)
Neurologique (73)
Cardiologique (19)
Meacutetabolique (19)
Poids (19)
Syndrome malin (26)
Cognition (19)
Diabegravete (7)
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes pour chaque effet indeacutesirable)
- 40 -
343 Prise en charge des effets extrapyramidaux
(Graphique 15)
La prise en charge des syndromes parkinsoniens sous neuroleptique a eacuteteacute proposeacutee
dans
- 85 des cas avec lrsquoutilisation de correcteurs
- 9 des cas avec la diminution des doses
- 2 des cas par la prescription drsquoantispastique type Lioresal
- 2 des cas par lrsquoarrecirct du neuroleptique
- 2 des cas par un transfert dans un service drsquourgence
Correcteurs
(85)
Diminution des
doses (9)
Antispastiques
(2)
Arrecirct du
traitement (2)
Urgences (2)
Graphique 15 gestion des effets parkinsoniens des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
344 Prescription des correcteurs
100 des meacutedecins interrogeacutes ne prescrivent pas de correcteur systeacutematiquement
en association avec un neuroleptique
- 41 -
4 Discussion des reacutesultats de lrsquoeacutetude
Notre eacutetude se base sur plusieurs constats
La psychiatrie repreacutesente une large proportion des consultations en meacutedecine
geacuteneacuterale Le meacutedecin de famille repreacutesente le premier recours
Les prescriptions theacuterapeutiques qui en deacutecoulent sont donc nombreuses
Les neuroleptiques constituent une large gamme meacutedicamenteuse aux effets
indeacutesirables souvent meacuteconnus et aux effets secondaires mal maicirctriseacutes
A ce jour je nrsquoai pas connaissance drsquoeacutetudes eacutevaluant cette prescription en meacutedecine
geacuteneacuterale
Il nous a donc sembleacute judicieux drsquoen eacutevaluer les pratiques
Notre questionnaire srsquoarticulait sur 3 grands axes le morphotype de la population
les habitus de prescription ainsi que la connaissance et la maicirctrise des effets
indeacutesirables des neuroleptiques
Nous allons donc reprendre ici point par point les reacutesultats afin drsquoen tirer la
conclusion de notre eacutetude
41 La meacutethode
411 Le choix de lrsquoeacutetude
Nous avons deacutecideacute drsquoentreprendre une eacutetude descriptive transversale ou encore
laquo enquecircte drsquoopinion raquo
Ce genre drsquoeacutetude reste le plus facilement reacutealisable avec un eacutechantillon correct
malgreacute un apport statistique moindre par rapport agrave drsquoautres meacutethodologies
Une revue de dossier est peu applicable et reacutealisable dans ce contexte Il est en effet
difficile de revoir agrave posteriori les dossiers dans les cabinets de praticiens que nous ne
connaissons pas
Il a donc eacuteteacute pris comme deacutecision de reacutealiser un questionnaire afin de le soumettre
aux meacutedecins geacuteneacuteralistes
- 42 -
Les critegraveres drsquoexclusions ont eacuteteacute choisis de faccedilon agrave eacutecarter les meacutedecins geacuteneacuteralistes
ayant des connaissances ou une formation particuliegravere en psychiatrie Ces derniers
ont eacuteteacute peu nombreux
412 Le questionnaire
4121 La reacutealisation du questionnaire
Lrsquoobjectif principal eacutetait de reacutealiser un questionnaire court simple et compreacutehensible
Tous les sujets nrsquoont pu y ecirctre de ce fait abordeacutes Il a donc eacuteteacute deacutecideacute de lrsquoarticuler
autour des trois axes susciteacutes
Un laquo preacute-questionnaire raquo a eacuteteacute reacutealiseacute afin de reacutealiser un test de faisabiliteacute Celui-ci a
eacuteteacute soumis agrave diffeacuterents maicirctres de stages de la faculteacute de meacutedecine Paris XII ainsi
qursquoau responsable des thegraveses afin de recueillir leurs remarques et conseils
Le preacute questionnaire a donc eacuteteacute corrigeacute et finaliseacute pour aboutir au support actuel de
notre eacutetude
4122 Le recueil des reacuteponses
Le recueil des reacuteponses a eacuteteacute standardiseacute pour lrsquoensemble des participants
Un premier contact a eacuteteacute pris avec les meacutedecins seacutelectionneacutes et ce par teacuteleacutephone
Le mecircme discours simple a eacuteteacute employeacute afin drsquoobtenir ou non leur accord
Il leur a eacuteteacute demandeacute srsquoils accepteraient de me recevoir pour reacutepondre au
questionnaire et participer agrave la reacutealisation de ma thegravese
Nous avons obtenu un taux de reacuteponse positive de 36 ce qui est concordant avec
ce genre drsquoeacutetude
Crsquoest par cette standardisation et le fait de recueillir directement les reacuteponses que la
meacutethode me semble judicieuse et plus proche des pratiques quotidiennes
Le fait drsquoenvoyer le questionnaire (questionnaire en ligne voie postale hellip) diminue la
pertinence des reacuteponses
- 43 -
413 Notre eacutechantillon
4131 Le choix geacuteographique
Jrsquoai choisi comme lieu drsquoinvestigation le deacutepartement du val de Marne
Il srsquoagit de mon lieu de reacutesidence ce choix a donc permis de simplifier le recueil des
reacuteponses agrave la rencontre des meacutedecins
Avec une population totale de 1 310 876 habitants en 2008 le deacutepartement se place
au 10egraveme rang national En 2006 256 de la population avaient moins de 20 ans
571 avaient de 20 agrave 59 ans et 17 avaient 60 ans ou plus
La densiteacute meacutedicale des geacuteneacuteralistes du Val de Marne se situe discregravetement au
dessus de la moyenne nationale avec 177 contre152 meacutedecins geacuteneacuteralistes pour
100000 habitants
Fait important nous notons en revanche uniquement 13 psychiatres pour 100000
habitants ce qui souligne le rocircle majeur de la meacutedecine geacuteneacuterale dans la prise en
charge de la psychiatrie ambulatoire
Le Val de Marne nrsquoeacutechappe pas agrave la feacuteminisation du corps meacutedical puisqursquoil recense
47 de femme chez les meacutedecins geacuteneacuteralistes contre 39 pour la moyenne
nationale
La moyenne drsquoage des meacutedecins est similaire aux chiffres nationaux avec 49 ans
Crsquoest en cela que ce choix mrsquoa paru inteacuteressant
4132 La population eacutetudieacutee
Les praticiens ont donc eacuteteacute tireacutes au sort au sein de la liste espeacutereacutee exhaustive des
pages jaunes internet comportant 889 meacutedecins geacuteneacuteralistes
La repreacutesentativiteacute de notre eacutechantillon a donc pu ecirctre assureacutee par cette
randomisation
Lrsquoeacutechantillon reste de taille modeste mais cela mrsquoa permis drsquoaller directement agrave la
rencontre des praticiens et de les sensibiliser aux questions que soulegraveve la thegravese
Les meacutedecins acceptant de reacutepondre au questionnaire se sont montreacutes dans la plus
grande majoriteacute agrave lrsquoeacutecoute et inteacuteresseacutes par lrsquointeacuterecirct que jrsquoai pu porter agrave leur pratique
Notre moyenne drsquoacircge de 403 ans est en dessous de la moyenne nationale et le
pourcentage de meacutedecins masculins plus eacuteleveacute
- 44 -
42 Reacutesultats
421 Equipement du cabinet
Dans notre eacutetude 40 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes possegravede un ECG
Des eacutetudes et thegraveses reacutecentes suggeacuteraient des taux de possession variant de 35 agrave
50 (14)(24) Ce taux est bien eacutevidemment insuffisant
Comme nous avons pu le voir lrsquoinstauration drsquoun traitement par neuroleptique est
difficilement concevable sans ECG preacutealable avec mesure de lrsquoespace QT
Uniquement avec cela nous pouvons conclure que 60 des meacutedecins prescrivent
leur neuroleptique en prenant un risque dit cardiaque
Fait important eacutegalement 48 des geacuteneacuteralistes possegravedent une forme injectable dite
drsquourgence dans leur cabinet (Loxapine dans la plus grande majoriteacute des cas) Ce
choix me semble licite dans le cadre drsquoun exercice isoleacute et doit faire partie des choix
de meacutedicaments drsquourgence
422 Habitudes de prescription
La totaliteacute des meacutedecins interrogeacutes ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques le plus
souvent laquo parfois raquo (92) Une faible proportion (6) ne les prescrit jamais en
instauration theacuterapeutique et demande un avis psychiatrique
Ce domaine ne sort pas des recommandations en particulier dans les psychoses ougrave
les neuroleptiques doivent ecirctre prescrits le plus preacutecocement possible A nuancer
toutefois par la difficulteacute seacutemiologique psychiatrique neacutecessitant une pratique
quotidienne afin de proposer des diagnostics exacts avec des theacuterapeutiques
adapteacutees
Nous avons pu voir eacutegalement que le neuroleptique le plus freacutequemment prescrit
reste la Risperdone Proportion eacuteleveacutee probablement par le fait qursquoil srsquoagit du
neuroleptique atypique drsquoutilisation courante avec lrsquoautorisation de mise sur le
marcheacute la plus ancienne et qursquoil garde une image plutocirct positive ce qui nrsquoest pas le
cas de lrsquoOlanzapine
Les moleacutecules plus reacutecemment mises sur le marcheacute comme lrsquoAripriprazole restent
moins prescrites probablement par la neacutecessiteacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes agrave avoir
plus de recul sur les nouvelles moleacutecules
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
BIBLIOGRAPHIE
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Yvelines Thegravese Meacutedecine Paris-Ouest 1998-7
25) Troubles graves du rythme ventriculaire morts subites et neuroleptiques Rev
Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 29 -
312 Sexe
109 meacutedecins geacuteneacuteralistes ont participeacute agrave lrsquoenquecircte 41 femmes (38) et 68
hommes (62) (Graphique 1)
Graphique 1 Reacutepartition du sexe des meacutedecins participants
(Uniteacutes exprimeacutees en nombre absolu de meacutedecins)
313 Moyenne drsquoacircge
La moyenne drsquoacircge de notre population tout sexe confondu est 403 et srsquoeacutechelonne
de 29 agrave 59 ans
La moyenne drsquoage des femmes est de 357 et celle des hommes est de 428
314 Mode drsquoexercice
70 des meacutedecins interrogeacutes travaillent en cabinet de groupe soit 64
39 exercent en cabinet de faccedilon isoleacutee soit 36
81 des meacutedecins sont titulaires (74) contre 28 remplaccedilants (26)
315 Ancienneteacute
La moyenne drsquoanneacutee drsquoexercice pour notre population est de 105 ans
316 Formation
39 sont adheacuterents agrave une socieacuteteacute de formation meacutedicale continue
21 meacutedecins pensent avoir reccedilu au cours de leur cursus une formation quant agrave
lrsquousage des neuroleptiques soit 19 (Graphique 2)
68
41
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Homme Femme
- 30 -
Graphique 2 Formation aux neuroleptiques des participants
(Uniteacutes exprimeacutees en de la population eacutetudieacutees)
Parmi ceux eacutetant inscrits dans une association de FMC 26 ont reccedilu une formation
agrave lrsquousage des neuroleptiques contre 17 chez les non-inscrits
317 Equipement du cabinet
44 des meacutedecins possegravedent un ECG au cabinet soit 40
53 des meacutedecins interrogeacutes disposent drsquoune forme injectable de neuroleptique au
cabinet soit 48
32 Habitudes de prescription
321 Les geacuteneacuteralistes prescrivent-ils des neuroleptiques
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoenquecircte
100 ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques 101 reconnaissent en prescrire parfois
(92) et 8 en prescriraient souvent (8)
7 des meacutedecins en revanche avouent ne jamais reacutealiser de prescription initiale soit
6
19
81
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Formation Pas de formation
Formation
Pas de formation
- 31 -
322 Quelles classes theacuterapeutiques sont prescrites
La risperdone a deacutejagrave eacuteteacute prescrite par 61 des meacutedecins interrogeacutes (Graphique 3)
0
10
20
30
40
50
60
70Risperdal
Haldol
Tercian
Tiapridal
Zyprexa
Abilify
Solian
Loxapac
Nozinan
Largactil
Leponex
Orap
Fluenxol
Neuleptil
Graphique 3 Diffeacuterents neuroleptiques prescrits en meacutedecine geacuteneacuterale
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque neuroleptique)
323 Pour quelle population les neuroleptiques sont-ils prescrits
A domicile
78 des meacutedecins prescrivent des neuroleptiques pour les 18-65 ans
Aucune prescription nrsquoest faite pour les patients mineurs
47 des meacutedecins prescrivent pour les 65-75 ans 44 pour les 75-85 ans et 25
pour les sujets acircgeacutes de plus de 85 ans (Graphique 4)
Graphique 4 Prescription des neuroleptiques agrave domicile
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
0102030405060708090
A domicile
- 32 -
En institution
3 des meacutedecins prescrivent pour les patients mineurs 14 pour les 18-65 ans
36 pour les 65-75 ans 50 pour les 75-85 ans et 39 pour les sujets acircgeacutes de plus
de 85 ans (Graphique 5)
Graphique 5 Prescription des neuroleptiques en institution
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
324 Quelles sont les indications de prescription
Les troubles schizophreacuteniques repreacutesentent lrsquoindication la plus freacutequemment citeacutee
pour la prescription des neuroleptiques (85)
Viennent ensuite les troubles mentaux drsquoorigine organique (64) les troubles du
comportement et de la personnaliteacute (59) les troubles secondaires agrave la
consommation de psychotropes les troubles de lrsquohumeur (51) les troubles
neacutevrotiques (25) les douleurs chroniques (24) les retards mentaux (10) les
troubles du comportement de lrsquoenfance et de lrsquoadolescence (7) ainsi que les
troubles du deacuteveloppement (5) (Graphique 6)
0
20
40
60
Enfantsadolescents 18-65 ans 65-75 ans 75-85 ans Plus de 85 ans
En institution
- 33 -
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
F00-
09
F10-
19
F20-
29
F30-
39
F40-
49
F60-
69
F70-
79
F80-
89
F90-
99
R52
Graphique 6 Indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Annexe 6 pour CIM-10
(Uniteacutes exprimeacutees en des indications citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
325 Des alternatives sont-elles proposeacutees (Graphique 7)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
-27 ne proposent pas drsquoalternative (25)
-22 prescrivent un carbamate (Equanil) soit 20
-15 proposent une prise en charge psychologique (en institution) soit 14
-15 prescrivent des benzodiazeacutepines soit 14
-7 proposent une prescription drsquoinhibiteur de la cholinesteacuterase soit 65
-13 prescrivent des antideacutepresseur soit 115
-5 prescrivent des antiH1 seacutedatifs soit 45
-5 ont recours agrave une contention de leur patient soit 45
- 34 -
0 5 10 15 20 25 30
Pas dalternative
Carbamate
Psychotheacuterapie
Benzodiazeacutepine
Antideacutepresseur
Anticholinesteacuterasique
Contention
AntiH1 seacutedatifs
Graphique 7 Alternatives agrave la prescription de neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des alternatives citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
326 Plusieurs neuroleptiques sont-ils prescrits en association (Graphique 8)
Chez les meacutedecins interrogeacutes
-79 ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association soit 733
-30 peuvent prescrire plusieurs neuroleptiques en association soit 267 dont
26 (86) uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre
Pas dassociation
Association suravis
Association sansavis
Graphique 8 Associations meacutedicamenteuses de neuroleptiques
- 35 -
327 Quelles classes meacutedicamenteuses sont prescrites en association
(Graphique 9)
-16 (146) ne prescrivent pas drsquoautres meacutedicaments psychotropes en association
aux neuroleptiques
-Parmi les 93 (854) qui prescrivent en association des psychotropes 22 le font
uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre soit 236
1622
71
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pas dassociation auxpsychotropes
Associations auxpsychotrope sur avis
Associations sans avis
Pas dassociation aux psychotropes
Associations aux psychotrope suravis
Associations sans avis
Graphique 9 Associations drsquoautres psychotropes aux neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en valeur absolue des meacutedecins interrogeacutes)
33 Instauration drsquoun traitement par neuroleptique
331Bilan initial (Graphique 10)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes 14 nrsquoeffectuent aucun bilan
Parmi les 86 de prescripteurs de bilan initial 6 calculent lrsquoIMC 18 reacutealise un
ECG preacute-theacuterapeutique 6 reacutealisent une imagerie ceacutereacutebrale 42 prescrivent un
bilan biologique et aucun ne prescrit un EEG
Et sur lrsquoensemble des bilans biologiques prescrits nous retrouvons
-Bilan de la fonction reacutenale dans 25
-Bilan heacutepatique dans 22
- 36 -
-Ionogramme sanguin dans 6
-Bilan lipidique dans 9
-Bilan glucidique dans 19
-Bilan thyroiumldien dans 3
-Dosage des BHCG dans 3
-Dosage des CPK dans 3
0 10 20 30 40 50
Rien
IMC
Biologie
ECG
Imagerie
Graphique 10 Bilans preacutetheacuterapeutiques prescrits par les meacutedecins geacuteneacuteralistes
(Uniteacutes exprimeacutees en des bilans reacutealiseacutes par les meacutedecins interrogeacutes)
332 Quelle surveillance apregraves lrsquoinstauration du traitement
(Graphique 11)
32des meacutedecins recherchent systeacutematiquement des effets secondaires
neurologiques (principalement la recherche de syndrome extrapyramidal)
26 prescrivent une surveillance biologique dite laquo standard raquo fonction reacutenale bilan
heacutepatique numeacuteration et formule sanguine
115 reacutealisent systeacutematiquement un ECG
9 surveillent la prise de poids avec eacutevaluation de lrsquoIMC
9 recherchent des troubles lipidiques ou glyceacutemiques
7 recherchent des effets secondaires cognitifs
- 37 -
Graphique 11 Surveillance apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
333 Dans quels deacutelais sont reacuteeacutevalueacutes les patients
42 des meacutedecins interrogeacutes revoient leurs patients 15 jours apregraves lrsquoinstauration
drsquoun traitement par neuroleptiques
Ils sont 36 agrave les revoir degraves la premiegravere semaine 15 au bout drsquoun mois 5 agrave
partir du second mois de traitement et 2 apregraves 2 mois (Graphique 12)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 semaine 2 semaines 1 mois 2 mois gt 2 mois
Graphique 12 deacutelai de reacuteeacutevaluation des patients apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptique
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
0 5 10 15 20 25 30 35
Syndrome parkinsonnien
Biologie
ECG
IMC
Syndrome meacutetabolique
Cognition
- 38 -
334 Conseils donneacutes aux patients
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
- 9 ne donnent pas de consigne particuliegravere lors du deacutebut de traitement
- Dans les 91 donnant des conseils nous retrouvons
- 100 drsquoabsence de conseils dieacuteteacutetiques
- 15 donnent des informations sur la survenue drsquoeffets neurologiques
- 10 deacuteconseillant la conduite automobile
- 6 deacuteconseillant la consommation drsquoalcool
- 7 recommandant de consulter si apparition drsquoun eacutetat feacutebrile ou
survenue drsquoun malaise
34 Effets secondaires des neuroleptiques
341 Avantages des neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les meacutedecins interrogeacutes 87 reconnaissent des avantages aux
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les 13 restant 75 avouent ne pas bien connaicirctre cette classe
meacutedicamenteuse tandis que 25 pensent que les neuroleptiques atypiques ne
repreacutesentent aucun avantage
41 pensent que les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration apportent une meilleure
toleacuterance clinique sans preacutecision
35 leur allegraveguent moins drsquoeffets secondaires principalement neurologiques
6 les trouvent plus efficaces sans preacutecision et 3 les trouvent plus simples agrave
utiliser que les neuroleptiques dits laquo traditionnels raquo
(Graphique 13)
- 39 -
0 10 20 30 40 50
Meilleur toleacuterance
Moins deffet indeacutesirable
Ne sait pas
Plus efficace
Pas davantage
Plus simple dutilisation
Graphique 13 Avantages connus aux neuroleptiques dits laquo atypiques raquo
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
342 Quels effets secondaires connaissez-vous
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoeacutetude nous retrouvons parmi les
effets indeacutesirables citeacutes
Les effets neurologiques dans 73 le syndrome malin et les troubles
anticholinergiques dans 26 les effets cardiaques meacutetaboliques ainsi que la prise
de poids dans 19 les troubles cognitifs ainsi que la somnolence dans 19 les
perturbations de la reacutegulation glyceacutemique dans 9 les effets endocriniens dans 7
et une augmentation de la mortaliteacute dans 2 (Graphique 14)
Neurologique (73)
Cardiologique (19)
Meacutetabolique (19)
Poids (19)
Syndrome malin (26)
Cognition (19)
Diabegravete (7)
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes pour chaque effet indeacutesirable)
- 40 -
343 Prise en charge des effets extrapyramidaux
(Graphique 15)
La prise en charge des syndromes parkinsoniens sous neuroleptique a eacuteteacute proposeacutee
dans
- 85 des cas avec lrsquoutilisation de correcteurs
- 9 des cas avec la diminution des doses
- 2 des cas par la prescription drsquoantispastique type Lioresal
- 2 des cas par lrsquoarrecirct du neuroleptique
- 2 des cas par un transfert dans un service drsquourgence
Correcteurs
(85)
Diminution des
doses (9)
Antispastiques
(2)
Arrecirct du
traitement (2)
Urgences (2)
Graphique 15 gestion des effets parkinsoniens des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
344 Prescription des correcteurs
100 des meacutedecins interrogeacutes ne prescrivent pas de correcteur systeacutematiquement
en association avec un neuroleptique
- 41 -
4 Discussion des reacutesultats de lrsquoeacutetude
Notre eacutetude se base sur plusieurs constats
La psychiatrie repreacutesente une large proportion des consultations en meacutedecine
geacuteneacuterale Le meacutedecin de famille repreacutesente le premier recours
Les prescriptions theacuterapeutiques qui en deacutecoulent sont donc nombreuses
Les neuroleptiques constituent une large gamme meacutedicamenteuse aux effets
indeacutesirables souvent meacuteconnus et aux effets secondaires mal maicirctriseacutes
A ce jour je nrsquoai pas connaissance drsquoeacutetudes eacutevaluant cette prescription en meacutedecine
geacuteneacuterale
Il nous a donc sembleacute judicieux drsquoen eacutevaluer les pratiques
Notre questionnaire srsquoarticulait sur 3 grands axes le morphotype de la population
les habitus de prescription ainsi que la connaissance et la maicirctrise des effets
indeacutesirables des neuroleptiques
Nous allons donc reprendre ici point par point les reacutesultats afin drsquoen tirer la
conclusion de notre eacutetude
41 La meacutethode
411 Le choix de lrsquoeacutetude
Nous avons deacutecideacute drsquoentreprendre une eacutetude descriptive transversale ou encore
laquo enquecircte drsquoopinion raquo
Ce genre drsquoeacutetude reste le plus facilement reacutealisable avec un eacutechantillon correct
malgreacute un apport statistique moindre par rapport agrave drsquoautres meacutethodologies
Une revue de dossier est peu applicable et reacutealisable dans ce contexte Il est en effet
difficile de revoir agrave posteriori les dossiers dans les cabinets de praticiens que nous ne
connaissons pas
Il a donc eacuteteacute pris comme deacutecision de reacutealiser un questionnaire afin de le soumettre
aux meacutedecins geacuteneacuteralistes
- 42 -
Les critegraveres drsquoexclusions ont eacuteteacute choisis de faccedilon agrave eacutecarter les meacutedecins geacuteneacuteralistes
ayant des connaissances ou une formation particuliegravere en psychiatrie Ces derniers
ont eacuteteacute peu nombreux
412 Le questionnaire
4121 La reacutealisation du questionnaire
Lrsquoobjectif principal eacutetait de reacutealiser un questionnaire court simple et compreacutehensible
Tous les sujets nrsquoont pu y ecirctre de ce fait abordeacutes Il a donc eacuteteacute deacutecideacute de lrsquoarticuler
autour des trois axes susciteacutes
Un laquo preacute-questionnaire raquo a eacuteteacute reacutealiseacute afin de reacutealiser un test de faisabiliteacute Celui-ci a
eacuteteacute soumis agrave diffeacuterents maicirctres de stages de la faculteacute de meacutedecine Paris XII ainsi
qursquoau responsable des thegraveses afin de recueillir leurs remarques et conseils
Le preacute questionnaire a donc eacuteteacute corrigeacute et finaliseacute pour aboutir au support actuel de
notre eacutetude
4122 Le recueil des reacuteponses
Le recueil des reacuteponses a eacuteteacute standardiseacute pour lrsquoensemble des participants
Un premier contact a eacuteteacute pris avec les meacutedecins seacutelectionneacutes et ce par teacuteleacutephone
Le mecircme discours simple a eacuteteacute employeacute afin drsquoobtenir ou non leur accord
Il leur a eacuteteacute demandeacute srsquoils accepteraient de me recevoir pour reacutepondre au
questionnaire et participer agrave la reacutealisation de ma thegravese
Nous avons obtenu un taux de reacuteponse positive de 36 ce qui est concordant avec
ce genre drsquoeacutetude
Crsquoest par cette standardisation et le fait de recueillir directement les reacuteponses que la
meacutethode me semble judicieuse et plus proche des pratiques quotidiennes
Le fait drsquoenvoyer le questionnaire (questionnaire en ligne voie postale hellip) diminue la
pertinence des reacuteponses
- 43 -
413 Notre eacutechantillon
4131 Le choix geacuteographique
Jrsquoai choisi comme lieu drsquoinvestigation le deacutepartement du val de Marne
Il srsquoagit de mon lieu de reacutesidence ce choix a donc permis de simplifier le recueil des
reacuteponses agrave la rencontre des meacutedecins
Avec une population totale de 1 310 876 habitants en 2008 le deacutepartement se place
au 10egraveme rang national En 2006 256 de la population avaient moins de 20 ans
571 avaient de 20 agrave 59 ans et 17 avaient 60 ans ou plus
La densiteacute meacutedicale des geacuteneacuteralistes du Val de Marne se situe discregravetement au
dessus de la moyenne nationale avec 177 contre152 meacutedecins geacuteneacuteralistes pour
100000 habitants
Fait important nous notons en revanche uniquement 13 psychiatres pour 100000
habitants ce qui souligne le rocircle majeur de la meacutedecine geacuteneacuterale dans la prise en
charge de la psychiatrie ambulatoire
Le Val de Marne nrsquoeacutechappe pas agrave la feacuteminisation du corps meacutedical puisqursquoil recense
47 de femme chez les meacutedecins geacuteneacuteralistes contre 39 pour la moyenne
nationale
La moyenne drsquoage des meacutedecins est similaire aux chiffres nationaux avec 49 ans
Crsquoest en cela que ce choix mrsquoa paru inteacuteressant
4132 La population eacutetudieacutee
Les praticiens ont donc eacuteteacute tireacutes au sort au sein de la liste espeacutereacutee exhaustive des
pages jaunes internet comportant 889 meacutedecins geacuteneacuteralistes
La repreacutesentativiteacute de notre eacutechantillon a donc pu ecirctre assureacutee par cette
randomisation
Lrsquoeacutechantillon reste de taille modeste mais cela mrsquoa permis drsquoaller directement agrave la
rencontre des praticiens et de les sensibiliser aux questions que soulegraveve la thegravese
Les meacutedecins acceptant de reacutepondre au questionnaire se sont montreacutes dans la plus
grande majoriteacute agrave lrsquoeacutecoute et inteacuteresseacutes par lrsquointeacuterecirct que jrsquoai pu porter agrave leur pratique
Notre moyenne drsquoacircge de 403 ans est en dessous de la moyenne nationale et le
pourcentage de meacutedecins masculins plus eacuteleveacute
- 44 -
42 Reacutesultats
421 Equipement du cabinet
Dans notre eacutetude 40 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes possegravede un ECG
Des eacutetudes et thegraveses reacutecentes suggeacuteraient des taux de possession variant de 35 agrave
50 (14)(24) Ce taux est bien eacutevidemment insuffisant
Comme nous avons pu le voir lrsquoinstauration drsquoun traitement par neuroleptique est
difficilement concevable sans ECG preacutealable avec mesure de lrsquoespace QT
Uniquement avec cela nous pouvons conclure que 60 des meacutedecins prescrivent
leur neuroleptique en prenant un risque dit cardiaque
Fait important eacutegalement 48 des geacuteneacuteralistes possegravedent une forme injectable dite
drsquourgence dans leur cabinet (Loxapine dans la plus grande majoriteacute des cas) Ce
choix me semble licite dans le cadre drsquoun exercice isoleacute et doit faire partie des choix
de meacutedicaments drsquourgence
422 Habitudes de prescription
La totaliteacute des meacutedecins interrogeacutes ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques le plus
souvent laquo parfois raquo (92) Une faible proportion (6) ne les prescrit jamais en
instauration theacuterapeutique et demande un avis psychiatrique
Ce domaine ne sort pas des recommandations en particulier dans les psychoses ougrave
les neuroleptiques doivent ecirctre prescrits le plus preacutecocement possible A nuancer
toutefois par la difficulteacute seacutemiologique psychiatrique neacutecessitant une pratique
quotidienne afin de proposer des diagnostics exacts avec des theacuterapeutiques
adapteacutees
Nous avons pu voir eacutegalement que le neuroleptique le plus freacutequemment prescrit
reste la Risperdone Proportion eacuteleveacutee probablement par le fait qursquoil srsquoagit du
neuroleptique atypique drsquoutilisation courante avec lrsquoautorisation de mise sur le
marcheacute la plus ancienne et qursquoil garde une image plutocirct positive ce qui nrsquoest pas le
cas de lrsquoOlanzapine
Les moleacutecules plus reacutecemment mises sur le marcheacute comme lrsquoAripriprazole restent
moins prescrites probablement par la neacutecessiteacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes agrave avoir
plus de recul sur les nouvelles moleacutecules
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
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et des troubles psychotiques dans les deacutemences La Revue de Geacuteriatrie Tome
31 Ndeg9 novembre 2006
6) Delay J Denicker P Utilisation en theacuterapeutique psychiatrique drsquoune
pheacutenotiazine drsquoaction central eacutelective(4560RP) Psychol 1952110 112-7
7) Denicker P Qui a inventeacute les neuroleptiques Confrontations psychiatriques
1975 13 7-17
8) EMC 2005 Psychiatrie Franck et Thibault Elsevier Science ISSN 1762-5718
9) EMEA Public statement on the safety of olanzapine 9 March 2004
Disponible httpwww emeaeuintpdfshumanpresspuscom
- 51 -
10) Feacutedeacuteration franccedilaise de psychiatrie Schizophreacutenie deacutebutante diagnostic et
modaliteacutes theacuterapeutiques6egraveme confeacuterence de consensus 23-24 janvier 2003
11) Feacutedeacuteration franccedilaise de psychiatrie Strateacutegies theacuterapeutiques agrave long terme
dans les psychoses schizophreacuteniques Confeacuterence de consensus 13-14
janvier 1994
12) Haute autoriteacute de santeacute Ameacuteliorer la prescription des psychotropes chez le
sujet acircgeacute Consulteacute agrave plusieurs reprises
Disponible httpwwwhas-santefrportailjcmsc_677086ensemble-
ameliorons-la-prescription-des-psychotropes-chez-le-sujet-agefr
13) JL Gallais et ML Alby Psychiatrie souffrance psychique et meacutedecine
geacuteneacuterale 2002 Editions Scientifiques et Meacutedicales Elsevier
14) Le Mauff P Pichon K Mallet R Peloteau D Chambonet JY Les meacutedecins
geacuteneacuteralistes ont-ils un eacutelectrocardiographe Exercer2000594-9
15) Leslie DL Rosenheck RA Incidence of newly diagnosed diabetes attributable
to atypical antipsychotics medications Am J Psychiatry2004 Sep161(9)1709
16) Lieberman JA Stroup TS McEvoy JP Swartz MS Rosenheck RA Perkins
DOClinical et alAntipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE)
InvestigatorsN Engl J Med 2005 Sep 22 353(12)1209-23
17) Melkersson KI Dahl MLHulting ALGuidelines for prevention and treatment of
adverse effects of antipsychotic drugs on glucose-insulin homeostasis and lipid
- 52 -
metabolism Psychopharmacology (Berl) 2004 Aug 175(1)1-6 Epub 2004
Jun 25
18) Meyer JM Koro CE The effects of antipsychotic therapy on serum lipids a
comprehensive review Schizophr Res 2004 Sep 170(1)1-17
19) Office Parlementaire drsquoeacutevaluation des politiques de santeacute Rapport sur le bon
usage des meacutedicaments psychotropes 22 juin
2006Disponible httpwwwassemblee-nationalefr12rap-offi3187asp
20) Reacutefeacuterences meacutedicales opposables prescription des neuroleptiques
Disponible httpwwwupmlfrrmohtm
21) Rosenheck RAOutcomes costs and policy caution A commentary on the
Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS
1)Arch Gen Psychiatry2006 Oct 63(10)1074-6
22) Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic
drug treatment for dementia Meta-analysis of randomized placebo-controlled
trials JAMA 20052941934-43
23) Sernyak MJ Leslie DL Alarcon RD Losonczy MF Rosenheck R Am J
Psychiatry2002 Apr159(4)561-6
24) Toullec-Petit C Le mateacuteriel du cabinet du meacutedecin geacuteneacuteraliste et son
utilisation Enquecircte aupregraves de 100 geacuteneacuteralistes dans le deacutepartement des
Yvelines Thegravese Meacutedecine Paris-Ouest 1998-7
25) Troubles graves du rythme ventriculaire morts subites et neuroleptiques Rev
Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 30 -
Graphique 2 Formation aux neuroleptiques des participants
(Uniteacutes exprimeacutees en de la population eacutetudieacutees)
Parmi ceux eacutetant inscrits dans une association de FMC 26 ont reccedilu une formation
agrave lrsquousage des neuroleptiques contre 17 chez les non-inscrits
317 Equipement du cabinet
44 des meacutedecins possegravedent un ECG au cabinet soit 40
53 des meacutedecins interrogeacutes disposent drsquoune forme injectable de neuroleptique au
cabinet soit 48
32 Habitudes de prescription
321 Les geacuteneacuteralistes prescrivent-ils des neuroleptiques
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoenquecircte
100 ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques 101 reconnaissent en prescrire parfois
(92) et 8 en prescriraient souvent (8)
7 des meacutedecins en revanche avouent ne jamais reacutealiser de prescription initiale soit
6
19
81
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Formation Pas de formation
Formation
Pas de formation
- 31 -
322 Quelles classes theacuterapeutiques sont prescrites
La risperdone a deacutejagrave eacuteteacute prescrite par 61 des meacutedecins interrogeacutes (Graphique 3)
0
10
20
30
40
50
60
70Risperdal
Haldol
Tercian
Tiapridal
Zyprexa
Abilify
Solian
Loxapac
Nozinan
Largactil
Leponex
Orap
Fluenxol
Neuleptil
Graphique 3 Diffeacuterents neuroleptiques prescrits en meacutedecine geacuteneacuterale
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque neuroleptique)
323 Pour quelle population les neuroleptiques sont-ils prescrits
A domicile
78 des meacutedecins prescrivent des neuroleptiques pour les 18-65 ans
Aucune prescription nrsquoest faite pour les patients mineurs
47 des meacutedecins prescrivent pour les 65-75 ans 44 pour les 75-85 ans et 25
pour les sujets acircgeacutes de plus de 85 ans (Graphique 4)
Graphique 4 Prescription des neuroleptiques agrave domicile
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
0102030405060708090
A domicile
- 32 -
En institution
3 des meacutedecins prescrivent pour les patients mineurs 14 pour les 18-65 ans
36 pour les 65-75 ans 50 pour les 75-85 ans et 39 pour les sujets acircgeacutes de plus
de 85 ans (Graphique 5)
Graphique 5 Prescription des neuroleptiques en institution
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
324 Quelles sont les indications de prescription
Les troubles schizophreacuteniques repreacutesentent lrsquoindication la plus freacutequemment citeacutee
pour la prescription des neuroleptiques (85)
Viennent ensuite les troubles mentaux drsquoorigine organique (64) les troubles du
comportement et de la personnaliteacute (59) les troubles secondaires agrave la
consommation de psychotropes les troubles de lrsquohumeur (51) les troubles
neacutevrotiques (25) les douleurs chroniques (24) les retards mentaux (10) les
troubles du comportement de lrsquoenfance et de lrsquoadolescence (7) ainsi que les
troubles du deacuteveloppement (5) (Graphique 6)
0
20
40
60
Enfantsadolescents 18-65 ans 65-75 ans 75-85 ans Plus de 85 ans
En institution
- 33 -
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
F00-
09
F10-
19
F20-
29
F30-
39
F40-
49
F60-
69
F70-
79
F80-
89
F90-
99
R52
Graphique 6 Indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Annexe 6 pour CIM-10
(Uniteacutes exprimeacutees en des indications citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
325 Des alternatives sont-elles proposeacutees (Graphique 7)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
-27 ne proposent pas drsquoalternative (25)
-22 prescrivent un carbamate (Equanil) soit 20
-15 proposent une prise en charge psychologique (en institution) soit 14
-15 prescrivent des benzodiazeacutepines soit 14
-7 proposent une prescription drsquoinhibiteur de la cholinesteacuterase soit 65
-13 prescrivent des antideacutepresseur soit 115
-5 prescrivent des antiH1 seacutedatifs soit 45
-5 ont recours agrave une contention de leur patient soit 45
- 34 -
0 5 10 15 20 25 30
Pas dalternative
Carbamate
Psychotheacuterapie
Benzodiazeacutepine
Antideacutepresseur
Anticholinesteacuterasique
Contention
AntiH1 seacutedatifs
Graphique 7 Alternatives agrave la prescription de neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des alternatives citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
326 Plusieurs neuroleptiques sont-ils prescrits en association (Graphique 8)
Chez les meacutedecins interrogeacutes
-79 ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association soit 733
-30 peuvent prescrire plusieurs neuroleptiques en association soit 267 dont
26 (86) uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre
Pas dassociation
Association suravis
Association sansavis
Graphique 8 Associations meacutedicamenteuses de neuroleptiques
- 35 -
327 Quelles classes meacutedicamenteuses sont prescrites en association
(Graphique 9)
-16 (146) ne prescrivent pas drsquoautres meacutedicaments psychotropes en association
aux neuroleptiques
-Parmi les 93 (854) qui prescrivent en association des psychotropes 22 le font
uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre soit 236
1622
71
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pas dassociation auxpsychotropes
Associations auxpsychotrope sur avis
Associations sans avis
Pas dassociation aux psychotropes
Associations aux psychotrope suravis
Associations sans avis
Graphique 9 Associations drsquoautres psychotropes aux neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en valeur absolue des meacutedecins interrogeacutes)
33 Instauration drsquoun traitement par neuroleptique
331Bilan initial (Graphique 10)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes 14 nrsquoeffectuent aucun bilan
Parmi les 86 de prescripteurs de bilan initial 6 calculent lrsquoIMC 18 reacutealise un
ECG preacute-theacuterapeutique 6 reacutealisent une imagerie ceacutereacutebrale 42 prescrivent un
bilan biologique et aucun ne prescrit un EEG
Et sur lrsquoensemble des bilans biologiques prescrits nous retrouvons
-Bilan de la fonction reacutenale dans 25
-Bilan heacutepatique dans 22
- 36 -
-Ionogramme sanguin dans 6
-Bilan lipidique dans 9
-Bilan glucidique dans 19
-Bilan thyroiumldien dans 3
-Dosage des BHCG dans 3
-Dosage des CPK dans 3
0 10 20 30 40 50
Rien
IMC
Biologie
ECG
Imagerie
Graphique 10 Bilans preacutetheacuterapeutiques prescrits par les meacutedecins geacuteneacuteralistes
(Uniteacutes exprimeacutees en des bilans reacutealiseacutes par les meacutedecins interrogeacutes)
332 Quelle surveillance apregraves lrsquoinstauration du traitement
(Graphique 11)
32des meacutedecins recherchent systeacutematiquement des effets secondaires
neurologiques (principalement la recherche de syndrome extrapyramidal)
26 prescrivent une surveillance biologique dite laquo standard raquo fonction reacutenale bilan
heacutepatique numeacuteration et formule sanguine
115 reacutealisent systeacutematiquement un ECG
9 surveillent la prise de poids avec eacutevaluation de lrsquoIMC
9 recherchent des troubles lipidiques ou glyceacutemiques
7 recherchent des effets secondaires cognitifs
- 37 -
Graphique 11 Surveillance apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
333 Dans quels deacutelais sont reacuteeacutevalueacutes les patients
42 des meacutedecins interrogeacutes revoient leurs patients 15 jours apregraves lrsquoinstauration
drsquoun traitement par neuroleptiques
Ils sont 36 agrave les revoir degraves la premiegravere semaine 15 au bout drsquoun mois 5 agrave
partir du second mois de traitement et 2 apregraves 2 mois (Graphique 12)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 semaine 2 semaines 1 mois 2 mois gt 2 mois
Graphique 12 deacutelai de reacuteeacutevaluation des patients apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptique
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
0 5 10 15 20 25 30 35
Syndrome parkinsonnien
Biologie
ECG
IMC
Syndrome meacutetabolique
Cognition
- 38 -
334 Conseils donneacutes aux patients
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
- 9 ne donnent pas de consigne particuliegravere lors du deacutebut de traitement
- Dans les 91 donnant des conseils nous retrouvons
- 100 drsquoabsence de conseils dieacuteteacutetiques
- 15 donnent des informations sur la survenue drsquoeffets neurologiques
- 10 deacuteconseillant la conduite automobile
- 6 deacuteconseillant la consommation drsquoalcool
- 7 recommandant de consulter si apparition drsquoun eacutetat feacutebrile ou
survenue drsquoun malaise
34 Effets secondaires des neuroleptiques
341 Avantages des neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les meacutedecins interrogeacutes 87 reconnaissent des avantages aux
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les 13 restant 75 avouent ne pas bien connaicirctre cette classe
meacutedicamenteuse tandis que 25 pensent que les neuroleptiques atypiques ne
repreacutesentent aucun avantage
41 pensent que les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration apportent une meilleure
toleacuterance clinique sans preacutecision
35 leur allegraveguent moins drsquoeffets secondaires principalement neurologiques
6 les trouvent plus efficaces sans preacutecision et 3 les trouvent plus simples agrave
utiliser que les neuroleptiques dits laquo traditionnels raquo
(Graphique 13)
- 39 -
0 10 20 30 40 50
Meilleur toleacuterance
Moins deffet indeacutesirable
Ne sait pas
Plus efficace
Pas davantage
Plus simple dutilisation
Graphique 13 Avantages connus aux neuroleptiques dits laquo atypiques raquo
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
342 Quels effets secondaires connaissez-vous
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoeacutetude nous retrouvons parmi les
effets indeacutesirables citeacutes
Les effets neurologiques dans 73 le syndrome malin et les troubles
anticholinergiques dans 26 les effets cardiaques meacutetaboliques ainsi que la prise
de poids dans 19 les troubles cognitifs ainsi que la somnolence dans 19 les
perturbations de la reacutegulation glyceacutemique dans 9 les effets endocriniens dans 7
et une augmentation de la mortaliteacute dans 2 (Graphique 14)
Neurologique (73)
Cardiologique (19)
Meacutetabolique (19)
Poids (19)
Syndrome malin (26)
Cognition (19)
Diabegravete (7)
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes pour chaque effet indeacutesirable)
- 40 -
343 Prise en charge des effets extrapyramidaux
(Graphique 15)
La prise en charge des syndromes parkinsoniens sous neuroleptique a eacuteteacute proposeacutee
dans
- 85 des cas avec lrsquoutilisation de correcteurs
- 9 des cas avec la diminution des doses
- 2 des cas par la prescription drsquoantispastique type Lioresal
- 2 des cas par lrsquoarrecirct du neuroleptique
- 2 des cas par un transfert dans un service drsquourgence
Correcteurs
(85)
Diminution des
doses (9)
Antispastiques
(2)
Arrecirct du
traitement (2)
Urgences (2)
Graphique 15 gestion des effets parkinsoniens des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
344 Prescription des correcteurs
100 des meacutedecins interrogeacutes ne prescrivent pas de correcteur systeacutematiquement
en association avec un neuroleptique
- 41 -
4 Discussion des reacutesultats de lrsquoeacutetude
Notre eacutetude se base sur plusieurs constats
La psychiatrie repreacutesente une large proportion des consultations en meacutedecine
geacuteneacuterale Le meacutedecin de famille repreacutesente le premier recours
Les prescriptions theacuterapeutiques qui en deacutecoulent sont donc nombreuses
Les neuroleptiques constituent une large gamme meacutedicamenteuse aux effets
indeacutesirables souvent meacuteconnus et aux effets secondaires mal maicirctriseacutes
A ce jour je nrsquoai pas connaissance drsquoeacutetudes eacutevaluant cette prescription en meacutedecine
geacuteneacuterale
Il nous a donc sembleacute judicieux drsquoen eacutevaluer les pratiques
Notre questionnaire srsquoarticulait sur 3 grands axes le morphotype de la population
les habitus de prescription ainsi que la connaissance et la maicirctrise des effets
indeacutesirables des neuroleptiques
Nous allons donc reprendre ici point par point les reacutesultats afin drsquoen tirer la
conclusion de notre eacutetude
41 La meacutethode
411 Le choix de lrsquoeacutetude
Nous avons deacutecideacute drsquoentreprendre une eacutetude descriptive transversale ou encore
laquo enquecircte drsquoopinion raquo
Ce genre drsquoeacutetude reste le plus facilement reacutealisable avec un eacutechantillon correct
malgreacute un apport statistique moindre par rapport agrave drsquoautres meacutethodologies
Une revue de dossier est peu applicable et reacutealisable dans ce contexte Il est en effet
difficile de revoir agrave posteriori les dossiers dans les cabinets de praticiens que nous ne
connaissons pas
Il a donc eacuteteacute pris comme deacutecision de reacutealiser un questionnaire afin de le soumettre
aux meacutedecins geacuteneacuteralistes
- 42 -
Les critegraveres drsquoexclusions ont eacuteteacute choisis de faccedilon agrave eacutecarter les meacutedecins geacuteneacuteralistes
ayant des connaissances ou une formation particuliegravere en psychiatrie Ces derniers
ont eacuteteacute peu nombreux
412 Le questionnaire
4121 La reacutealisation du questionnaire
Lrsquoobjectif principal eacutetait de reacutealiser un questionnaire court simple et compreacutehensible
Tous les sujets nrsquoont pu y ecirctre de ce fait abordeacutes Il a donc eacuteteacute deacutecideacute de lrsquoarticuler
autour des trois axes susciteacutes
Un laquo preacute-questionnaire raquo a eacuteteacute reacutealiseacute afin de reacutealiser un test de faisabiliteacute Celui-ci a
eacuteteacute soumis agrave diffeacuterents maicirctres de stages de la faculteacute de meacutedecine Paris XII ainsi
qursquoau responsable des thegraveses afin de recueillir leurs remarques et conseils
Le preacute questionnaire a donc eacuteteacute corrigeacute et finaliseacute pour aboutir au support actuel de
notre eacutetude
4122 Le recueil des reacuteponses
Le recueil des reacuteponses a eacuteteacute standardiseacute pour lrsquoensemble des participants
Un premier contact a eacuteteacute pris avec les meacutedecins seacutelectionneacutes et ce par teacuteleacutephone
Le mecircme discours simple a eacuteteacute employeacute afin drsquoobtenir ou non leur accord
Il leur a eacuteteacute demandeacute srsquoils accepteraient de me recevoir pour reacutepondre au
questionnaire et participer agrave la reacutealisation de ma thegravese
Nous avons obtenu un taux de reacuteponse positive de 36 ce qui est concordant avec
ce genre drsquoeacutetude
Crsquoest par cette standardisation et le fait de recueillir directement les reacuteponses que la
meacutethode me semble judicieuse et plus proche des pratiques quotidiennes
Le fait drsquoenvoyer le questionnaire (questionnaire en ligne voie postale hellip) diminue la
pertinence des reacuteponses
- 43 -
413 Notre eacutechantillon
4131 Le choix geacuteographique
Jrsquoai choisi comme lieu drsquoinvestigation le deacutepartement du val de Marne
Il srsquoagit de mon lieu de reacutesidence ce choix a donc permis de simplifier le recueil des
reacuteponses agrave la rencontre des meacutedecins
Avec une population totale de 1 310 876 habitants en 2008 le deacutepartement se place
au 10egraveme rang national En 2006 256 de la population avaient moins de 20 ans
571 avaient de 20 agrave 59 ans et 17 avaient 60 ans ou plus
La densiteacute meacutedicale des geacuteneacuteralistes du Val de Marne se situe discregravetement au
dessus de la moyenne nationale avec 177 contre152 meacutedecins geacuteneacuteralistes pour
100000 habitants
Fait important nous notons en revanche uniquement 13 psychiatres pour 100000
habitants ce qui souligne le rocircle majeur de la meacutedecine geacuteneacuterale dans la prise en
charge de la psychiatrie ambulatoire
Le Val de Marne nrsquoeacutechappe pas agrave la feacuteminisation du corps meacutedical puisqursquoil recense
47 de femme chez les meacutedecins geacuteneacuteralistes contre 39 pour la moyenne
nationale
La moyenne drsquoage des meacutedecins est similaire aux chiffres nationaux avec 49 ans
Crsquoest en cela que ce choix mrsquoa paru inteacuteressant
4132 La population eacutetudieacutee
Les praticiens ont donc eacuteteacute tireacutes au sort au sein de la liste espeacutereacutee exhaustive des
pages jaunes internet comportant 889 meacutedecins geacuteneacuteralistes
La repreacutesentativiteacute de notre eacutechantillon a donc pu ecirctre assureacutee par cette
randomisation
Lrsquoeacutechantillon reste de taille modeste mais cela mrsquoa permis drsquoaller directement agrave la
rencontre des praticiens et de les sensibiliser aux questions que soulegraveve la thegravese
Les meacutedecins acceptant de reacutepondre au questionnaire se sont montreacutes dans la plus
grande majoriteacute agrave lrsquoeacutecoute et inteacuteresseacutes par lrsquointeacuterecirct que jrsquoai pu porter agrave leur pratique
Notre moyenne drsquoacircge de 403 ans est en dessous de la moyenne nationale et le
pourcentage de meacutedecins masculins plus eacuteleveacute
- 44 -
42 Reacutesultats
421 Equipement du cabinet
Dans notre eacutetude 40 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes possegravede un ECG
Des eacutetudes et thegraveses reacutecentes suggeacuteraient des taux de possession variant de 35 agrave
50 (14)(24) Ce taux est bien eacutevidemment insuffisant
Comme nous avons pu le voir lrsquoinstauration drsquoun traitement par neuroleptique est
difficilement concevable sans ECG preacutealable avec mesure de lrsquoespace QT
Uniquement avec cela nous pouvons conclure que 60 des meacutedecins prescrivent
leur neuroleptique en prenant un risque dit cardiaque
Fait important eacutegalement 48 des geacuteneacuteralistes possegravedent une forme injectable dite
drsquourgence dans leur cabinet (Loxapine dans la plus grande majoriteacute des cas) Ce
choix me semble licite dans le cadre drsquoun exercice isoleacute et doit faire partie des choix
de meacutedicaments drsquourgence
422 Habitudes de prescription
La totaliteacute des meacutedecins interrogeacutes ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques le plus
souvent laquo parfois raquo (92) Une faible proportion (6) ne les prescrit jamais en
instauration theacuterapeutique et demande un avis psychiatrique
Ce domaine ne sort pas des recommandations en particulier dans les psychoses ougrave
les neuroleptiques doivent ecirctre prescrits le plus preacutecocement possible A nuancer
toutefois par la difficulteacute seacutemiologique psychiatrique neacutecessitant une pratique
quotidienne afin de proposer des diagnostics exacts avec des theacuterapeutiques
adapteacutees
Nous avons pu voir eacutegalement que le neuroleptique le plus freacutequemment prescrit
reste la Risperdone Proportion eacuteleveacutee probablement par le fait qursquoil srsquoagit du
neuroleptique atypique drsquoutilisation courante avec lrsquoautorisation de mise sur le
marcheacute la plus ancienne et qursquoil garde une image plutocirct positive ce qui nrsquoest pas le
cas de lrsquoOlanzapine
Les moleacutecules plus reacutecemment mises sur le marcheacute comme lrsquoAripriprazole restent
moins prescrites probablement par la neacutecessiteacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes agrave avoir
plus de recul sur les nouvelles moleacutecules
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
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25) Troubles graves du rythme ventriculaire morts subites et neuroleptiques Rev
Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 31 -
322 Quelles classes theacuterapeutiques sont prescrites
La risperdone a deacutejagrave eacuteteacute prescrite par 61 des meacutedecins interrogeacutes (Graphique 3)
0
10
20
30
40
50
60
70Risperdal
Haldol
Tercian
Tiapridal
Zyprexa
Abilify
Solian
Loxapac
Nozinan
Largactil
Leponex
Orap
Fluenxol
Neuleptil
Graphique 3 Diffeacuterents neuroleptiques prescrits en meacutedecine geacuteneacuterale
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque neuroleptique)
323 Pour quelle population les neuroleptiques sont-ils prescrits
A domicile
78 des meacutedecins prescrivent des neuroleptiques pour les 18-65 ans
Aucune prescription nrsquoest faite pour les patients mineurs
47 des meacutedecins prescrivent pour les 65-75 ans 44 pour les 75-85 ans et 25
pour les sujets acircgeacutes de plus de 85 ans (Graphique 4)
Graphique 4 Prescription des neuroleptiques agrave domicile
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
0102030405060708090
A domicile
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En institution
3 des meacutedecins prescrivent pour les patients mineurs 14 pour les 18-65 ans
36 pour les 65-75 ans 50 pour les 75-85 ans et 39 pour les sujets acircgeacutes de plus
de 85 ans (Graphique 5)
Graphique 5 Prescription des neuroleptiques en institution
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
324 Quelles sont les indications de prescription
Les troubles schizophreacuteniques repreacutesentent lrsquoindication la plus freacutequemment citeacutee
pour la prescription des neuroleptiques (85)
Viennent ensuite les troubles mentaux drsquoorigine organique (64) les troubles du
comportement et de la personnaliteacute (59) les troubles secondaires agrave la
consommation de psychotropes les troubles de lrsquohumeur (51) les troubles
neacutevrotiques (25) les douleurs chroniques (24) les retards mentaux (10) les
troubles du comportement de lrsquoenfance et de lrsquoadolescence (7) ainsi que les
troubles du deacuteveloppement (5) (Graphique 6)
0
20
40
60
Enfantsadolescents 18-65 ans 65-75 ans 75-85 ans Plus de 85 ans
En institution
- 33 -
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
F00-
09
F10-
19
F20-
29
F30-
39
F40-
49
F60-
69
F70-
79
F80-
89
F90-
99
R52
Graphique 6 Indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Annexe 6 pour CIM-10
(Uniteacutes exprimeacutees en des indications citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
325 Des alternatives sont-elles proposeacutees (Graphique 7)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
-27 ne proposent pas drsquoalternative (25)
-22 prescrivent un carbamate (Equanil) soit 20
-15 proposent une prise en charge psychologique (en institution) soit 14
-15 prescrivent des benzodiazeacutepines soit 14
-7 proposent une prescription drsquoinhibiteur de la cholinesteacuterase soit 65
-13 prescrivent des antideacutepresseur soit 115
-5 prescrivent des antiH1 seacutedatifs soit 45
-5 ont recours agrave une contention de leur patient soit 45
- 34 -
0 5 10 15 20 25 30
Pas dalternative
Carbamate
Psychotheacuterapie
Benzodiazeacutepine
Antideacutepresseur
Anticholinesteacuterasique
Contention
AntiH1 seacutedatifs
Graphique 7 Alternatives agrave la prescription de neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des alternatives citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
326 Plusieurs neuroleptiques sont-ils prescrits en association (Graphique 8)
Chez les meacutedecins interrogeacutes
-79 ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association soit 733
-30 peuvent prescrire plusieurs neuroleptiques en association soit 267 dont
26 (86) uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre
Pas dassociation
Association suravis
Association sansavis
Graphique 8 Associations meacutedicamenteuses de neuroleptiques
- 35 -
327 Quelles classes meacutedicamenteuses sont prescrites en association
(Graphique 9)
-16 (146) ne prescrivent pas drsquoautres meacutedicaments psychotropes en association
aux neuroleptiques
-Parmi les 93 (854) qui prescrivent en association des psychotropes 22 le font
uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre soit 236
1622
71
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pas dassociation auxpsychotropes
Associations auxpsychotrope sur avis
Associations sans avis
Pas dassociation aux psychotropes
Associations aux psychotrope suravis
Associations sans avis
Graphique 9 Associations drsquoautres psychotropes aux neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en valeur absolue des meacutedecins interrogeacutes)
33 Instauration drsquoun traitement par neuroleptique
331Bilan initial (Graphique 10)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes 14 nrsquoeffectuent aucun bilan
Parmi les 86 de prescripteurs de bilan initial 6 calculent lrsquoIMC 18 reacutealise un
ECG preacute-theacuterapeutique 6 reacutealisent une imagerie ceacutereacutebrale 42 prescrivent un
bilan biologique et aucun ne prescrit un EEG
Et sur lrsquoensemble des bilans biologiques prescrits nous retrouvons
-Bilan de la fonction reacutenale dans 25
-Bilan heacutepatique dans 22
- 36 -
-Ionogramme sanguin dans 6
-Bilan lipidique dans 9
-Bilan glucidique dans 19
-Bilan thyroiumldien dans 3
-Dosage des BHCG dans 3
-Dosage des CPK dans 3
0 10 20 30 40 50
Rien
IMC
Biologie
ECG
Imagerie
Graphique 10 Bilans preacutetheacuterapeutiques prescrits par les meacutedecins geacuteneacuteralistes
(Uniteacutes exprimeacutees en des bilans reacutealiseacutes par les meacutedecins interrogeacutes)
332 Quelle surveillance apregraves lrsquoinstauration du traitement
(Graphique 11)
32des meacutedecins recherchent systeacutematiquement des effets secondaires
neurologiques (principalement la recherche de syndrome extrapyramidal)
26 prescrivent une surveillance biologique dite laquo standard raquo fonction reacutenale bilan
heacutepatique numeacuteration et formule sanguine
115 reacutealisent systeacutematiquement un ECG
9 surveillent la prise de poids avec eacutevaluation de lrsquoIMC
9 recherchent des troubles lipidiques ou glyceacutemiques
7 recherchent des effets secondaires cognitifs
- 37 -
Graphique 11 Surveillance apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
333 Dans quels deacutelais sont reacuteeacutevalueacutes les patients
42 des meacutedecins interrogeacutes revoient leurs patients 15 jours apregraves lrsquoinstauration
drsquoun traitement par neuroleptiques
Ils sont 36 agrave les revoir degraves la premiegravere semaine 15 au bout drsquoun mois 5 agrave
partir du second mois de traitement et 2 apregraves 2 mois (Graphique 12)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 semaine 2 semaines 1 mois 2 mois gt 2 mois
Graphique 12 deacutelai de reacuteeacutevaluation des patients apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptique
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
0 5 10 15 20 25 30 35
Syndrome parkinsonnien
Biologie
ECG
IMC
Syndrome meacutetabolique
Cognition
- 38 -
334 Conseils donneacutes aux patients
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
- 9 ne donnent pas de consigne particuliegravere lors du deacutebut de traitement
- Dans les 91 donnant des conseils nous retrouvons
- 100 drsquoabsence de conseils dieacuteteacutetiques
- 15 donnent des informations sur la survenue drsquoeffets neurologiques
- 10 deacuteconseillant la conduite automobile
- 6 deacuteconseillant la consommation drsquoalcool
- 7 recommandant de consulter si apparition drsquoun eacutetat feacutebrile ou
survenue drsquoun malaise
34 Effets secondaires des neuroleptiques
341 Avantages des neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les meacutedecins interrogeacutes 87 reconnaissent des avantages aux
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les 13 restant 75 avouent ne pas bien connaicirctre cette classe
meacutedicamenteuse tandis que 25 pensent que les neuroleptiques atypiques ne
repreacutesentent aucun avantage
41 pensent que les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration apportent une meilleure
toleacuterance clinique sans preacutecision
35 leur allegraveguent moins drsquoeffets secondaires principalement neurologiques
6 les trouvent plus efficaces sans preacutecision et 3 les trouvent plus simples agrave
utiliser que les neuroleptiques dits laquo traditionnels raquo
(Graphique 13)
- 39 -
0 10 20 30 40 50
Meilleur toleacuterance
Moins deffet indeacutesirable
Ne sait pas
Plus efficace
Pas davantage
Plus simple dutilisation
Graphique 13 Avantages connus aux neuroleptiques dits laquo atypiques raquo
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
342 Quels effets secondaires connaissez-vous
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoeacutetude nous retrouvons parmi les
effets indeacutesirables citeacutes
Les effets neurologiques dans 73 le syndrome malin et les troubles
anticholinergiques dans 26 les effets cardiaques meacutetaboliques ainsi que la prise
de poids dans 19 les troubles cognitifs ainsi que la somnolence dans 19 les
perturbations de la reacutegulation glyceacutemique dans 9 les effets endocriniens dans 7
et une augmentation de la mortaliteacute dans 2 (Graphique 14)
Neurologique (73)
Cardiologique (19)
Meacutetabolique (19)
Poids (19)
Syndrome malin (26)
Cognition (19)
Diabegravete (7)
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes pour chaque effet indeacutesirable)
- 40 -
343 Prise en charge des effets extrapyramidaux
(Graphique 15)
La prise en charge des syndromes parkinsoniens sous neuroleptique a eacuteteacute proposeacutee
dans
- 85 des cas avec lrsquoutilisation de correcteurs
- 9 des cas avec la diminution des doses
- 2 des cas par la prescription drsquoantispastique type Lioresal
- 2 des cas par lrsquoarrecirct du neuroleptique
- 2 des cas par un transfert dans un service drsquourgence
Correcteurs
(85)
Diminution des
doses (9)
Antispastiques
(2)
Arrecirct du
traitement (2)
Urgences (2)
Graphique 15 gestion des effets parkinsoniens des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
344 Prescription des correcteurs
100 des meacutedecins interrogeacutes ne prescrivent pas de correcteur systeacutematiquement
en association avec un neuroleptique
- 41 -
4 Discussion des reacutesultats de lrsquoeacutetude
Notre eacutetude se base sur plusieurs constats
La psychiatrie repreacutesente une large proportion des consultations en meacutedecine
geacuteneacuterale Le meacutedecin de famille repreacutesente le premier recours
Les prescriptions theacuterapeutiques qui en deacutecoulent sont donc nombreuses
Les neuroleptiques constituent une large gamme meacutedicamenteuse aux effets
indeacutesirables souvent meacuteconnus et aux effets secondaires mal maicirctriseacutes
A ce jour je nrsquoai pas connaissance drsquoeacutetudes eacutevaluant cette prescription en meacutedecine
geacuteneacuterale
Il nous a donc sembleacute judicieux drsquoen eacutevaluer les pratiques
Notre questionnaire srsquoarticulait sur 3 grands axes le morphotype de la population
les habitus de prescription ainsi que la connaissance et la maicirctrise des effets
indeacutesirables des neuroleptiques
Nous allons donc reprendre ici point par point les reacutesultats afin drsquoen tirer la
conclusion de notre eacutetude
41 La meacutethode
411 Le choix de lrsquoeacutetude
Nous avons deacutecideacute drsquoentreprendre une eacutetude descriptive transversale ou encore
laquo enquecircte drsquoopinion raquo
Ce genre drsquoeacutetude reste le plus facilement reacutealisable avec un eacutechantillon correct
malgreacute un apport statistique moindre par rapport agrave drsquoautres meacutethodologies
Une revue de dossier est peu applicable et reacutealisable dans ce contexte Il est en effet
difficile de revoir agrave posteriori les dossiers dans les cabinets de praticiens que nous ne
connaissons pas
Il a donc eacuteteacute pris comme deacutecision de reacutealiser un questionnaire afin de le soumettre
aux meacutedecins geacuteneacuteralistes
- 42 -
Les critegraveres drsquoexclusions ont eacuteteacute choisis de faccedilon agrave eacutecarter les meacutedecins geacuteneacuteralistes
ayant des connaissances ou une formation particuliegravere en psychiatrie Ces derniers
ont eacuteteacute peu nombreux
412 Le questionnaire
4121 La reacutealisation du questionnaire
Lrsquoobjectif principal eacutetait de reacutealiser un questionnaire court simple et compreacutehensible
Tous les sujets nrsquoont pu y ecirctre de ce fait abordeacutes Il a donc eacuteteacute deacutecideacute de lrsquoarticuler
autour des trois axes susciteacutes
Un laquo preacute-questionnaire raquo a eacuteteacute reacutealiseacute afin de reacutealiser un test de faisabiliteacute Celui-ci a
eacuteteacute soumis agrave diffeacuterents maicirctres de stages de la faculteacute de meacutedecine Paris XII ainsi
qursquoau responsable des thegraveses afin de recueillir leurs remarques et conseils
Le preacute questionnaire a donc eacuteteacute corrigeacute et finaliseacute pour aboutir au support actuel de
notre eacutetude
4122 Le recueil des reacuteponses
Le recueil des reacuteponses a eacuteteacute standardiseacute pour lrsquoensemble des participants
Un premier contact a eacuteteacute pris avec les meacutedecins seacutelectionneacutes et ce par teacuteleacutephone
Le mecircme discours simple a eacuteteacute employeacute afin drsquoobtenir ou non leur accord
Il leur a eacuteteacute demandeacute srsquoils accepteraient de me recevoir pour reacutepondre au
questionnaire et participer agrave la reacutealisation de ma thegravese
Nous avons obtenu un taux de reacuteponse positive de 36 ce qui est concordant avec
ce genre drsquoeacutetude
Crsquoest par cette standardisation et le fait de recueillir directement les reacuteponses que la
meacutethode me semble judicieuse et plus proche des pratiques quotidiennes
Le fait drsquoenvoyer le questionnaire (questionnaire en ligne voie postale hellip) diminue la
pertinence des reacuteponses
- 43 -
413 Notre eacutechantillon
4131 Le choix geacuteographique
Jrsquoai choisi comme lieu drsquoinvestigation le deacutepartement du val de Marne
Il srsquoagit de mon lieu de reacutesidence ce choix a donc permis de simplifier le recueil des
reacuteponses agrave la rencontre des meacutedecins
Avec une population totale de 1 310 876 habitants en 2008 le deacutepartement se place
au 10egraveme rang national En 2006 256 de la population avaient moins de 20 ans
571 avaient de 20 agrave 59 ans et 17 avaient 60 ans ou plus
La densiteacute meacutedicale des geacuteneacuteralistes du Val de Marne se situe discregravetement au
dessus de la moyenne nationale avec 177 contre152 meacutedecins geacuteneacuteralistes pour
100000 habitants
Fait important nous notons en revanche uniquement 13 psychiatres pour 100000
habitants ce qui souligne le rocircle majeur de la meacutedecine geacuteneacuterale dans la prise en
charge de la psychiatrie ambulatoire
Le Val de Marne nrsquoeacutechappe pas agrave la feacuteminisation du corps meacutedical puisqursquoil recense
47 de femme chez les meacutedecins geacuteneacuteralistes contre 39 pour la moyenne
nationale
La moyenne drsquoage des meacutedecins est similaire aux chiffres nationaux avec 49 ans
Crsquoest en cela que ce choix mrsquoa paru inteacuteressant
4132 La population eacutetudieacutee
Les praticiens ont donc eacuteteacute tireacutes au sort au sein de la liste espeacutereacutee exhaustive des
pages jaunes internet comportant 889 meacutedecins geacuteneacuteralistes
La repreacutesentativiteacute de notre eacutechantillon a donc pu ecirctre assureacutee par cette
randomisation
Lrsquoeacutechantillon reste de taille modeste mais cela mrsquoa permis drsquoaller directement agrave la
rencontre des praticiens et de les sensibiliser aux questions que soulegraveve la thegravese
Les meacutedecins acceptant de reacutepondre au questionnaire se sont montreacutes dans la plus
grande majoriteacute agrave lrsquoeacutecoute et inteacuteresseacutes par lrsquointeacuterecirct que jrsquoai pu porter agrave leur pratique
Notre moyenne drsquoacircge de 403 ans est en dessous de la moyenne nationale et le
pourcentage de meacutedecins masculins plus eacuteleveacute
- 44 -
42 Reacutesultats
421 Equipement du cabinet
Dans notre eacutetude 40 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes possegravede un ECG
Des eacutetudes et thegraveses reacutecentes suggeacuteraient des taux de possession variant de 35 agrave
50 (14)(24) Ce taux est bien eacutevidemment insuffisant
Comme nous avons pu le voir lrsquoinstauration drsquoun traitement par neuroleptique est
difficilement concevable sans ECG preacutealable avec mesure de lrsquoespace QT
Uniquement avec cela nous pouvons conclure que 60 des meacutedecins prescrivent
leur neuroleptique en prenant un risque dit cardiaque
Fait important eacutegalement 48 des geacuteneacuteralistes possegravedent une forme injectable dite
drsquourgence dans leur cabinet (Loxapine dans la plus grande majoriteacute des cas) Ce
choix me semble licite dans le cadre drsquoun exercice isoleacute et doit faire partie des choix
de meacutedicaments drsquourgence
422 Habitudes de prescription
La totaliteacute des meacutedecins interrogeacutes ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques le plus
souvent laquo parfois raquo (92) Une faible proportion (6) ne les prescrit jamais en
instauration theacuterapeutique et demande un avis psychiatrique
Ce domaine ne sort pas des recommandations en particulier dans les psychoses ougrave
les neuroleptiques doivent ecirctre prescrits le plus preacutecocement possible A nuancer
toutefois par la difficulteacute seacutemiologique psychiatrique neacutecessitant une pratique
quotidienne afin de proposer des diagnostics exacts avec des theacuterapeutiques
adapteacutees
Nous avons pu voir eacutegalement que le neuroleptique le plus freacutequemment prescrit
reste la Risperdone Proportion eacuteleveacutee probablement par le fait qursquoil srsquoagit du
neuroleptique atypique drsquoutilisation courante avec lrsquoautorisation de mise sur le
marcheacute la plus ancienne et qursquoil garde une image plutocirct positive ce qui nrsquoest pas le
cas de lrsquoOlanzapine
Les moleacutecules plus reacutecemment mises sur le marcheacute comme lrsquoAripriprazole restent
moins prescrites probablement par la neacutecessiteacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes agrave avoir
plus de recul sur les nouvelles moleacutecules
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
BIBLIOGRAPHIE
1) Alex Brenson New York Times du 05 janvier 2007 Lilly Settles With 18000
Over Zyprexa January 5 2007
2) American psychiatric association Conference on antipsychotic drug and
obesity and diabetesJ Clin Psy 2004 65(2) 267-72
3) Avertissement de la FDA concernant lrsquoAbilify Reference ID 2912460 2006
4) Ballard C Margallo-Lana M Juszczak E et al Quetiapine and rivastigmine
and cognitive decline in Alzheimerrsquos disease Randomised double blind
placebo controlled trial BMJ 2005 330857-8
5) Benoit M Arbus C Blanchard F Camus V Cerase V et al Concertation
professionnelle sur le traitement de lrsquoagitation de lrsquoagressiviteacute de lrsquoopposition
et des troubles psychotiques dans les deacutemences La Revue de Geacuteriatrie Tome
31 Ndeg9 novembre 2006
6) Delay J Denicker P Utilisation en theacuterapeutique psychiatrique drsquoune
pheacutenotiazine drsquoaction central eacutelective(4560RP) Psychol 1952110 112-7
7) Denicker P Qui a inventeacute les neuroleptiques Confrontations psychiatriques
1975 13 7-17
8) EMC 2005 Psychiatrie Franck et Thibault Elsevier Science ISSN 1762-5718
9) EMEA Public statement on the safety of olanzapine 9 March 2004
Disponible httpwww emeaeuintpdfshumanpresspuscom
- 51 -
10) Feacutedeacuteration franccedilaise de psychiatrie Schizophreacutenie deacutebutante diagnostic et
modaliteacutes theacuterapeutiques6egraveme confeacuterence de consensus 23-24 janvier 2003
11) Feacutedeacuteration franccedilaise de psychiatrie Strateacutegies theacuterapeutiques agrave long terme
dans les psychoses schizophreacuteniques Confeacuterence de consensus 13-14
janvier 1994
12) Haute autoriteacute de santeacute Ameacuteliorer la prescription des psychotropes chez le
sujet acircgeacute Consulteacute agrave plusieurs reprises
Disponible httpwwwhas-santefrportailjcmsc_677086ensemble-
ameliorons-la-prescription-des-psychotropes-chez-le-sujet-agefr
13) JL Gallais et ML Alby Psychiatrie souffrance psychique et meacutedecine
geacuteneacuterale 2002 Editions Scientifiques et Meacutedicales Elsevier
14) Le Mauff P Pichon K Mallet R Peloteau D Chambonet JY Les meacutedecins
geacuteneacuteralistes ont-ils un eacutelectrocardiographe Exercer2000594-9
15) Leslie DL Rosenheck RA Incidence of newly diagnosed diabetes attributable
to atypical antipsychotics medications Am J Psychiatry2004 Sep161(9)1709
16) Lieberman JA Stroup TS McEvoy JP Swartz MS Rosenheck RA Perkins
DOClinical et alAntipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE)
InvestigatorsN Engl J Med 2005 Sep 22 353(12)1209-23
17) Melkersson KI Dahl MLHulting ALGuidelines for prevention and treatment of
adverse effects of antipsychotic drugs on glucose-insulin homeostasis and lipid
- 52 -
metabolism Psychopharmacology (Berl) 2004 Aug 175(1)1-6 Epub 2004
Jun 25
18) Meyer JM Koro CE The effects of antipsychotic therapy on serum lipids a
comprehensive review Schizophr Res 2004 Sep 170(1)1-17
19) Office Parlementaire drsquoeacutevaluation des politiques de santeacute Rapport sur le bon
usage des meacutedicaments psychotropes 22 juin
2006Disponible httpwwwassemblee-nationalefr12rap-offi3187asp
20) Reacutefeacuterences meacutedicales opposables prescription des neuroleptiques
Disponible httpwwwupmlfrrmohtm
21) Rosenheck RAOutcomes costs and policy caution A commentary on the
Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS
1)Arch Gen Psychiatry2006 Oct 63(10)1074-6
22) Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic
drug treatment for dementia Meta-analysis of randomized placebo-controlled
trials JAMA 20052941934-43
23) Sernyak MJ Leslie DL Alarcon RD Losonczy MF Rosenheck R Am J
Psychiatry2002 Apr159(4)561-6
24) Toullec-Petit C Le mateacuteriel du cabinet du meacutedecin geacuteneacuteraliste et son
utilisation Enquecircte aupregraves de 100 geacuteneacuteralistes dans le deacutepartement des
Yvelines Thegravese Meacutedecine Paris-Ouest 1998-7
25) Troubles graves du rythme ventriculaire morts subites et neuroleptiques Rev
Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 32 -
En institution
3 des meacutedecins prescrivent pour les patients mineurs 14 pour les 18-65 ans
36 pour les 65-75 ans 50 pour les 75-85 ans et 39 pour les sujets acircgeacutes de plus
de 85 ans (Graphique 5)
Graphique 5 Prescription des neuroleptiques en institution
(Uniteacutes exprimeacutees en de prescripteurs pour chaque tranche drsquoacircge)
324 Quelles sont les indications de prescription
Les troubles schizophreacuteniques repreacutesentent lrsquoindication la plus freacutequemment citeacutee
pour la prescription des neuroleptiques (85)
Viennent ensuite les troubles mentaux drsquoorigine organique (64) les troubles du
comportement et de la personnaliteacute (59) les troubles secondaires agrave la
consommation de psychotropes les troubles de lrsquohumeur (51) les troubles
neacutevrotiques (25) les douleurs chroniques (24) les retards mentaux (10) les
troubles du comportement de lrsquoenfance et de lrsquoadolescence (7) ainsi que les
troubles du deacuteveloppement (5) (Graphique 6)
0
20
40
60
Enfantsadolescents 18-65 ans 65-75 ans 75-85 ans Plus de 85 ans
En institution
- 33 -
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
F00-
09
F10-
19
F20-
29
F30-
39
F40-
49
F60-
69
F70-
79
F80-
89
F90-
99
R52
Graphique 6 Indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Annexe 6 pour CIM-10
(Uniteacutes exprimeacutees en des indications citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
325 Des alternatives sont-elles proposeacutees (Graphique 7)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
-27 ne proposent pas drsquoalternative (25)
-22 prescrivent un carbamate (Equanil) soit 20
-15 proposent une prise en charge psychologique (en institution) soit 14
-15 prescrivent des benzodiazeacutepines soit 14
-7 proposent une prescription drsquoinhibiteur de la cholinesteacuterase soit 65
-13 prescrivent des antideacutepresseur soit 115
-5 prescrivent des antiH1 seacutedatifs soit 45
-5 ont recours agrave une contention de leur patient soit 45
- 34 -
0 5 10 15 20 25 30
Pas dalternative
Carbamate
Psychotheacuterapie
Benzodiazeacutepine
Antideacutepresseur
Anticholinesteacuterasique
Contention
AntiH1 seacutedatifs
Graphique 7 Alternatives agrave la prescription de neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des alternatives citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
326 Plusieurs neuroleptiques sont-ils prescrits en association (Graphique 8)
Chez les meacutedecins interrogeacutes
-79 ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association soit 733
-30 peuvent prescrire plusieurs neuroleptiques en association soit 267 dont
26 (86) uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre
Pas dassociation
Association suravis
Association sansavis
Graphique 8 Associations meacutedicamenteuses de neuroleptiques
- 35 -
327 Quelles classes meacutedicamenteuses sont prescrites en association
(Graphique 9)
-16 (146) ne prescrivent pas drsquoautres meacutedicaments psychotropes en association
aux neuroleptiques
-Parmi les 93 (854) qui prescrivent en association des psychotropes 22 le font
uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre soit 236
1622
71
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pas dassociation auxpsychotropes
Associations auxpsychotrope sur avis
Associations sans avis
Pas dassociation aux psychotropes
Associations aux psychotrope suravis
Associations sans avis
Graphique 9 Associations drsquoautres psychotropes aux neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en valeur absolue des meacutedecins interrogeacutes)
33 Instauration drsquoun traitement par neuroleptique
331Bilan initial (Graphique 10)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes 14 nrsquoeffectuent aucun bilan
Parmi les 86 de prescripteurs de bilan initial 6 calculent lrsquoIMC 18 reacutealise un
ECG preacute-theacuterapeutique 6 reacutealisent une imagerie ceacutereacutebrale 42 prescrivent un
bilan biologique et aucun ne prescrit un EEG
Et sur lrsquoensemble des bilans biologiques prescrits nous retrouvons
-Bilan de la fonction reacutenale dans 25
-Bilan heacutepatique dans 22
- 36 -
-Ionogramme sanguin dans 6
-Bilan lipidique dans 9
-Bilan glucidique dans 19
-Bilan thyroiumldien dans 3
-Dosage des BHCG dans 3
-Dosage des CPK dans 3
0 10 20 30 40 50
Rien
IMC
Biologie
ECG
Imagerie
Graphique 10 Bilans preacutetheacuterapeutiques prescrits par les meacutedecins geacuteneacuteralistes
(Uniteacutes exprimeacutees en des bilans reacutealiseacutes par les meacutedecins interrogeacutes)
332 Quelle surveillance apregraves lrsquoinstauration du traitement
(Graphique 11)
32des meacutedecins recherchent systeacutematiquement des effets secondaires
neurologiques (principalement la recherche de syndrome extrapyramidal)
26 prescrivent une surveillance biologique dite laquo standard raquo fonction reacutenale bilan
heacutepatique numeacuteration et formule sanguine
115 reacutealisent systeacutematiquement un ECG
9 surveillent la prise de poids avec eacutevaluation de lrsquoIMC
9 recherchent des troubles lipidiques ou glyceacutemiques
7 recherchent des effets secondaires cognitifs
- 37 -
Graphique 11 Surveillance apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
333 Dans quels deacutelais sont reacuteeacutevalueacutes les patients
42 des meacutedecins interrogeacutes revoient leurs patients 15 jours apregraves lrsquoinstauration
drsquoun traitement par neuroleptiques
Ils sont 36 agrave les revoir degraves la premiegravere semaine 15 au bout drsquoun mois 5 agrave
partir du second mois de traitement et 2 apregraves 2 mois (Graphique 12)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 semaine 2 semaines 1 mois 2 mois gt 2 mois
Graphique 12 deacutelai de reacuteeacutevaluation des patients apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptique
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
0 5 10 15 20 25 30 35
Syndrome parkinsonnien
Biologie
ECG
IMC
Syndrome meacutetabolique
Cognition
- 38 -
334 Conseils donneacutes aux patients
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
- 9 ne donnent pas de consigne particuliegravere lors du deacutebut de traitement
- Dans les 91 donnant des conseils nous retrouvons
- 100 drsquoabsence de conseils dieacuteteacutetiques
- 15 donnent des informations sur la survenue drsquoeffets neurologiques
- 10 deacuteconseillant la conduite automobile
- 6 deacuteconseillant la consommation drsquoalcool
- 7 recommandant de consulter si apparition drsquoun eacutetat feacutebrile ou
survenue drsquoun malaise
34 Effets secondaires des neuroleptiques
341 Avantages des neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les meacutedecins interrogeacutes 87 reconnaissent des avantages aux
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les 13 restant 75 avouent ne pas bien connaicirctre cette classe
meacutedicamenteuse tandis que 25 pensent que les neuroleptiques atypiques ne
repreacutesentent aucun avantage
41 pensent que les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration apportent une meilleure
toleacuterance clinique sans preacutecision
35 leur allegraveguent moins drsquoeffets secondaires principalement neurologiques
6 les trouvent plus efficaces sans preacutecision et 3 les trouvent plus simples agrave
utiliser que les neuroleptiques dits laquo traditionnels raquo
(Graphique 13)
- 39 -
0 10 20 30 40 50
Meilleur toleacuterance
Moins deffet indeacutesirable
Ne sait pas
Plus efficace
Pas davantage
Plus simple dutilisation
Graphique 13 Avantages connus aux neuroleptiques dits laquo atypiques raquo
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
342 Quels effets secondaires connaissez-vous
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoeacutetude nous retrouvons parmi les
effets indeacutesirables citeacutes
Les effets neurologiques dans 73 le syndrome malin et les troubles
anticholinergiques dans 26 les effets cardiaques meacutetaboliques ainsi que la prise
de poids dans 19 les troubles cognitifs ainsi que la somnolence dans 19 les
perturbations de la reacutegulation glyceacutemique dans 9 les effets endocriniens dans 7
et une augmentation de la mortaliteacute dans 2 (Graphique 14)
Neurologique (73)
Cardiologique (19)
Meacutetabolique (19)
Poids (19)
Syndrome malin (26)
Cognition (19)
Diabegravete (7)
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes pour chaque effet indeacutesirable)
- 40 -
343 Prise en charge des effets extrapyramidaux
(Graphique 15)
La prise en charge des syndromes parkinsoniens sous neuroleptique a eacuteteacute proposeacutee
dans
- 85 des cas avec lrsquoutilisation de correcteurs
- 9 des cas avec la diminution des doses
- 2 des cas par la prescription drsquoantispastique type Lioresal
- 2 des cas par lrsquoarrecirct du neuroleptique
- 2 des cas par un transfert dans un service drsquourgence
Correcteurs
(85)
Diminution des
doses (9)
Antispastiques
(2)
Arrecirct du
traitement (2)
Urgences (2)
Graphique 15 gestion des effets parkinsoniens des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
344 Prescription des correcteurs
100 des meacutedecins interrogeacutes ne prescrivent pas de correcteur systeacutematiquement
en association avec un neuroleptique
- 41 -
4 Discussion des reacutesultats de lrsquoeacutetude
Notre eacutetude se base sur plusieurs constats
La psychiatrie repreacutesente une large proportion des consultations en meacutedecine
geacuteneacuterale Le meacutedecin de famille repreacutesente le premier recours
Les prescriptions theacuterapeutiques qui en deacutecoulent sont donc nombreuses
Les neuroleptiques constituent une large gamme meacutedicamenteuse aux effets
indeacutesirables souvent meacuteconnus et aux effets secondaires mal maicirctriseacutes
A ce jour je nrsquoai pas connaissance drsquoeacutetudes eacutevaluant cette prescription en meacutedecine
geacuteneacuterale
Il nous a donc sembleacute judicieux drsquoen eacutevaluer les pratiques
Notre questionnaire srsquoarticulait sur 3 grands axes le morphotype de la population
les habitus de prescription ainsi que la connaissance et la maicirctrise des effets
indeacutesirables des neuroleptiques
Nous allons donc reprendre ici point par point les reacutesultats afin drsquoen tirer la
conclusion de notre eacutetude
41 La meacutethode
411 Le choix de lrsquoeacutetude
Nous avons deacutecideacute drsquoentreprendre une eacutetude descriptive transversale ou encore
laquo enquecircte drsquoopinion raquo
Ce genre drsquoeacutetude reste le plus facilement reacutealisable avec un eacutechantillon correct
malgreacute un apport statistique moindre par rapport agrave drsquoautres meacutethodologies
Une revue de dossier est peu applicable et reacutealisable dans ce contexte Il est en effet
difficile de revoir agrave posteriori les dossiers dans les cabinets de praticiens que nous ne
connaissons pas
Il a donc eacuteteacute pris comme deacutecision de reacutealiser un questionnaire afin de le soumettre
aux meacutedecins geacuteneacuteralistes
- 42 -
Les critegraveres drsquoexclusions ont eacuteteacute choisis de faccedilon agrave eacutecarter les meacutedecins geacuteneacuteralistes
ayant des connaissances ou une formation particuliegravere en psychiatrie Ces derniers
ont eacuteteacute peu nombreux
412 Le questionnaire
4121 La reacutealisation du questionnaire
Lrsquoobjectif principal eacutetait de reacutealiser un questionnaire court simple et compreacutehensible
Tous les sujets nrsquoont pu y ecirctre de ce fait abordeacutes Il a donc eacuteteacute deacutecideacute de lrsquoarticuler
autour des trois axes susciteacutes
Un laquo preacute-questionnaire raquo a eacuteteacute reacutealiseacute afin de reacutealiser un test de faisabiliteacute Celui-ci a
eacuteteacute soumis agrave diffeacuterents maicirctres de stages de la faculteacute de meacutedecine Paris XII ainsi
qursquoau responsable des thegraveses afin de recueillir leurs remarques et conseils
Le preacute questionnaire a donc eacuteteacute corrigeacute et finaliseacute pour aboutir au support actuel de
notre eacutetude
4122 Le recueil des reacuteponses
Le recueil des reacuteponses a eacuteteacute standardiseacute pour lrsquoensemble des participants
Un premier contact a eacuteteacute pris avec les meacutedecins seacutelectionneacutes et ce par teacuteleacutephone
Le mecircme discours simple a eacuteteacute employeacute afin drsquoobtenir ou non leur accord
Il leur a eacuteteacute demandeacute srsquoils accepteraient de me recevoir pour reacutepondre au
questionnaire et participer agrave la reacutealisation de ma thegravese
Nous avons obtenu un taux de reacuteponse positive de 36 ce qui est concordant avec
ce genre drsquoeacutetude
Crsquoest par cette standardisation et le fait de recueillir directement les reacuteponses que la
meacutethode me semble judicieuse et plus proche des pratiques quotidiennes
Le fait drsquoenvoyer le questionnaire (questionnaire en ligne voie postale hellip) diminue la
pertinence des reacuteponses
- 43 -
413 Notre eacutechantillon
4131 Le choix geacuteographique
Jrsquoai choisi comme lieu drsquoinvestigation le deacutepartement du val de Marne
Il srsquoagit de mon lieu de reacutesidence ce choix a donc permis de simplifier le recueil des
reacuteponses agrave la rencontre des meacutedecins
Avec une population totale de 1 310 876 habitants en 2008 le deacutepartement se place
au 10egraveme rang national En 2006 256 de la population avaient moins de 20 ans
571 avaient de 20 agrave 59 ans et 17 avaient 60 ans ou plus
La densiteacute meacutedicale des geacuteneacuteralistes du Val de Marne se situe discregravetement au
dessus de la moyenne nationale avec 177 contre152 meacutedecins geacuteneacuteralistes pour
100000 habitants
Fait important nous notons en revanche uniquement 13 psychiatres pour 100000
habitants ce qui souligne le rocircle majeur de la meacutedecine geacuteneacuterale dans la prise en
charge de la psychiatrie ambulatoire
Le Val de Marne nrsquoeacutechappe pas agrave la feacuteminisation du corps meacutedical puisqursquoil recense
47 de femme chez les meacutedecins geacuteneacuteralistes contre 39 pour la moyenne
nationale
La moyenne drsquoage des meacutedecins est similaire aux chiffres nationaux avec 49 ans
Crsquoest en cela que ce choix mrsquoa paru inteacuteressant
4132 La population eacutetudieacutee
Les praticiens ont donc eacuteteacute tireacutes au sort au sein de la liste espeacutereacutee exhaustive des
pages jaunes internet comportant 889 meacutedecins geacuteneacuteralistes
La repreacutesentativiteacute de notre eacutechantillon a donc pu ecirctre assureacutee par cette
randomisation
Lrsquoeacutechantillon reste de taille modeste mais cela mrsquoa permis drsquoaller directement agrave la
rencontre des praticiens et de les sensibiliser aux questions que soulegraveve la thegravese
Les meacutedecins acceptant de reacutepondre au questionnaire se sont montreacutes dans la plus
grande majoriteacute agrave lrsquoeacutecoute et inteacuteresseacutes par lrsquointeacuterecirct que jrsquoai pu porter agrave leur pratique
Notre moyenne drsquoacircge de 403 ans est en dessous de la moyenne nationale et le
pourcentage de meacutedecins masculins plus eacuteleveacute
- 44 -
42 Reacutesultats
421 Equipement du cabinet
Dans notre eacutetude 40 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes possegravede un ECG
Des eacutetudes et thegraveses reacutecentes suggeacuteraient des taux de possession variant de 35 agrave
50 (14)(24) Ce taux est bien eacutevidemment insuffisant
Comme nous avons pu le voir lrsquoinstauration drsquoun traitement par neuroleptique est
difficilement concevable sans ECG preacutealable avec mesure de lrsquoespace QT
Uniquement avec cela nous pouvons conclure que 60 des meacutedecins prescrivent
leur neuroleptique en prenant un risque dit cardiaque
Fait important eacutegalement 48 des geacuteneacuteralistes possegravedent une forme injectable dite
drsquourgence dans leur cabinet (Loxapine dans la plus grande majoriteacute des cas) Ce
choix me semble licite dans le cadre drsquoun exercice isoleacute et doit faire partie des choix
de meacutedicaments drsquourgence
422 Habitudes de prescription
La totaliteacute des meacutedecins interrogeacutes ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques le plus
souvent laquo parfois raquo (92) Une faible proportion (6) ne les prescrit jamais en
instauration theacuterapeutique et demande un avis psychiatrique
Ce domaine ne sort pas des recommandations en particulier dans les psychoses ougrave
les neuroleptiques doivent ecirctre prescrits le plus preacutecocement possible A nuancer
toutefois par la difficulteacute seacutemiologique psychiatrique neacutecessitant une pratique
quotidienne afin de proposer des diagnostics exacts avec des theacuterapeutiques
adapteacutees
Nous avons pu voir eacutegalement que le neuroleptique le plus freacutequemment prescrit
reste la Risperdone Proportion eacuteleveacutee probablement par le fait qursquoil srsquoagit du
neuroleptique atypique drsquoutilisation courante avec lrsquoautorisation de mise sur le
marcheacute la plus ancienne et qursquoil garde une image plutocirct positive ce qui nrsquoest pas le
cas de lrsquoOlanzapine
Les moleacutecules plus reacutecemment mises sur le marcheacute comme lrsquoAripriprazole restent
moins prescrites probablement par la neacutecessiteacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes agrave avoir
plus de recul sur les nouvelles moleacutecules
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
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utilisation Enquecircte aupregraves de 100 geacuteneacuteralistes dans le deacutepartement des
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25) Troubles graves du rythme ventriculaire morts subites et neuroleptiques Rev
Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 33 -
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
F00-
09
F10-
19
F20-
29
F30-
39
F40-
49
F60-
69
F70-
79
F80-
89
F90-
99
R52
Graphique 6 Indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Annexe 6 pour CIM-10
(Uniteacutes exprimeacutees en des indications citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
325 Des alternatives sont-elles proposeacutees (Graphique 7)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
-27 ne proposent pas drsquoalternative (25)
-22 prescrivent un carbamate (Equanil) soit 20
-15 proposent une prise en charge psychologique (en institution) soit 14
-15 prescrivent des benzodiazeacutepines soit 14
-7 proposent une prescription drsquoinhibiteur de la cholinesteacuterase soit 65
-13 prescrivent des antideacutepresseur soit 115
-5 prescrivent des antiH1 seacutedatifs soit 45
-5 ont recours agrave une contention de leur patient soit 45
- 34 -
0 5 10 15 20 25 30
Pas dalternative
Carbamate
Psychotheacuterapie
Benzodiazeacutepine
Antideacutepresseur
Anticholinesteacuterasique
Contention
AntiH1 seacutedatifs
Graphique 7 Alternatives agrave la prescription de neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des alternatives citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
326 Plusieurs neuroleptiques sont-ils prescrits en association (Graphique 8)
Chez les meacutedecins interrogeacutes
-79 ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association soit 733
-30 peuvent prescrire plusieurs neuroleptiques en association soit 267 dont
26 (86) uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre
Pas dassociation
Association suravis
Association sansavis
Graphique 8 Associations meacutedicamenteuses de neuroleptiques
- 35 -
327 Quelles classes meacutedicamenteuses sont prescrites en association
(Graphique 9)
-16 (146) ne prescrivent pas drsquoautres meacutedicaments psychotropes en association
aux neuroleptiques
-Parmi les 93 (854) qui prescrivent en association des psychotropes 22 le font
uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre soit 236
1622
71
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pas dassociation auxpsychotropes
Associations auxpsychotrope sur avis
Associations sans avis
Pas dassociation aux psychotropes
Associations aux psychotrope suravis
Associations sans avis
Graphique 9 Associations drsquoautres psychotropes aux neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en valeur absolue des meacutedecins interrogeacutes)
33 Instauration drsquoun traitement par neuroleptique
331Bilan initial (Graphique 10)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes 14 nrsquoeffectuent aucun bilan
Parmi les 86 de prescripteurs de bilan initial 6 calculent lrsquoIMC 18 reacutealise un
ECG preacute-theacuterapeutique 6 reacutealisent une imagerie ceacutereacutebrale 42 prescrivent un
bilan biologique et aucun ne prescrit un EEG
Et sur lrsquoensemble des bilans biologiques prescrits nous retrouvons
-Bilan de la fonction reacutenale dans 25
-Bilan heacutepatique dans 22
- 36 -
-Ionogramme sanguin dans 6
-Bilan lipidique dans 9
-Bilan glucidique dans 19
-Bilan thyroiumldien dans 3
-Dosage des BHCG dans 3
-Dosage des CPK dans 3
0 10 20 30 40 50
Rien
IMC
Biologie
ECG
Imagerie
Graphique 10 Bilans preacutetheacuterapeutiques prescrits par les meacutedecins geacuteneacuteralistes
(Uniteacutes exprimeacutees en des bilans reacutealiseacutes par les meacutedecins interrogeacutes)
332 Quelle surveillance apregraves lrsquoinstauration du traitement
(Graphique 11)
32des meacutedecins recherchent systeacutematiquement des effets secondaires
neurologiques (principalement la recherche de syndrome extrapyramidal)
26 prescrivent une surveillance biologique dite laquo standard raquo fonction reacutenale bilan
heacutepatique numeacuteration et formule sanguine
115 reacutealisent systeacutematiquement un ECG
9 surveillent la prise de poids avec eacutevaluation de lrsquoIMC
9 recherchent des troubles lipidiques ou glyceacutemiques
7 recherchent des effets secondaires cognitifs
- 37 -
Graphique 11 Surveillance apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
333 Dans quels deacutelais sont reacuteeacutevalueacutes les patients
42 des meacutedecins interrogeacutes revoient leurs patients 15 jours apregraves lrsquoinstauration
drsquoun traitement par neuroleptiques
Ils sont 36 agrave les revoir degraves la premiegravere semaine 15 au bout drsquoun mois 5 agrave
partir du second mois de traitement et 2 apregraves 2 mois (Graphique 12)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 semaine 2 semaines 1 mois 2 mois gt 2 mois
Graphique 12 deacutelai de reacuteeacutevaluation des patients apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptique
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
0 5 10 15 20 25 30 35
Syndrome parkinsonnien
Biologie
ECG
IMC
Syndrome meacutetabolique
Cognition
- 38 -
334 Conseils donneacutes aux patients
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
- 9 ne donnent pas de consigne particuliegravere lors du deacutebut de traitement
- Dans les 91 donnant des conseils nous retrouvons
- 100 drsquoabsence de conseils dieacuteteacutetiques
- 15 donnent des informations sur la survenue drsquoeffets neurologiques
- 10 deacuteconseillant la conduite automobile
- 6 deacuteconseillant la consommation drsquoalcool
- 7 recommandant de consulter si apparition drsquoun eacutetat feacutebrile ou
survenue drsquoun malaise
34 Effets secondaires des neuroleptiques
341 Avantages des neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les meacutedecins interrogeacutes 87 reconnaissent des avantages aux
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les 13 restant 75 avouent ne pas bien connaicirctre cette classe
meacutedicamenteuse tandis que 25 pensent que les neuroleptiques atypiques ne
repreacutesentent aucun avantage
41 pensent que les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration apportent une meilleure
toleacuterance clinique sans preacutecision
35 leur allegraveguent moins drsquoeffets secondaires principalement neurologiques
6 les trouvent plus efficaces sans preacutecision et 3 les trouvent plus simples agrave
utiliser que les neuroleptiques dits laquo traditionnels raquo
(Graphique 13)
- 39 -
0 10 20 30 40 50
Meilleur toleacuterance
Moins deffet indeacutesirable
Ne sait pas
Plus efficace
Pas davantage
Plus simple dutilisation
Graphique 13 Avantages connus aux neuroleptiques dits laquo atypiques raquo
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
342 Quels effets secondaires connaissez-vous
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoeacutetude nous retrouvons parmi les
effets indeacutesirables citeacutes
Les effets neurologiques dans 73 le syndrome malin et les troubles
anticholinergiques dans 26 les effets cardiaques meacutetaboliques ainsi que la prise
de poids dans 19 les troubles cognitifs ainsi que la somnolence dans 19 les
perturbations de la reacutegulation glyceacutemique dans 9 les effets endocriniens dans 7
et une augmentation de la mortaliteacute dans 2 (Graphique 14)
Neurologique (73)
Cardiologique (19)
Meacutetabolique (19)
Poids (19)
Syndrome malin (26)
Cognition (19)
Diabegravete (7)
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes pour chaque effet indeacutesirable)
- 40 -
343 Prise en charge des effets extrapyramidaux
(Graphique 15)
La prise en charge des syndromes parkinsoniens sous neuroleptique a eacuteteacute proposeacutee
dans
- 85 des cas avec lrsquoutilisation de correcteurs
- 9 des cas avec la diminution des doses
- 2 des cas par la prescription drsquoantispastique type Lioresal
- 2 des cas par lrsquoarrecirct du neuroleptique
- 2 des cas par un transfert dans un service drsquourgence
Correcteurs
(85)
Diminution des
doses (9)
Antispastiques
(2)
Arrecirct du
traitement (2)
Urgences (2)
Graphique 15 gestion des effets parkinsoniens des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
344 Prescription des correcteurs
100 des meacutedecins interrogeacutes ne prescrivent pas de correcteur systeacutematiquement
en association avec un neuroleptique
- 41 -
4 Discussion des reacutesultats de lrsquoeacutetude
Notre eacutetude se base sur plusieurs constats
La psychiatrie repreacutesente une large proportion des consultations en meacutedecine
geacuteneacuterale Le meacutedecin de famille repreacutesente le premier recours
Les prescriptions theacuterapeutiques qui en deacutecoulent sont donc nombreuses
Les neuroleptiques constituent une large gamme meacutedicamenteuse aux effets
indeacutesirables souvent meacuteconnus et aux effets secondaires mal maicirctriseacutes
A ce jour je nrsquoai pas connaissance drsquoeacutetudes eacutevaluant cette prescription en meacutedecine
geacuteneacuterale
Il nous a donc sembleacute judicieux drsquoen eacutevaluer les pratiques
Notre questionnaire srsquoarticulait sur 3 grands axes le morphotype de la population
les habitus de prescription ainsi que la connaissance et la maicirctrise des effets
indeacutesirables des neuroleptiques
Nous allons donc reprendre ici point par point les reacutesultats afin drsquoen tirer la
conclusion de notre eacutetude
41 La meacutethode
411 Le choix de lrsquoeacutetude
Nous avons deacutecideacute drsquoentreprendre une eacutetude descriptive transversale ou encore
laquo enquecircte drsquoopinion raquo
Ce genre drsquoeacutetude reste le plus facilement reacutealisable avec un eacutechantillon correct
malgreacute un apport statistique moindre par rapport agrave drsquoautres meacutethodologies
Une revue de dossier est peu applicable et reacutealisable dans ce contexte Il est en effet
difficile de revoir agrave posteriori les dossiers dans les cabinets de praticiens que nous ne
connaissons pas
Il a donc eacuteteacute pris comme deacutecision de reacutealiser un questionnaire afin de le soumettre
aux meacutedecins geacuteneacuteralistes
- 42 -
Les critegraveres drsquoexclusions ont eacuteteacute choisis de faccedilon agrave eacutecarter les meacutedecins geacuteneacuteralistes
ayant des connaissances ou une formation particuliegravere en psychiatrie Ces derniers
ont eacuteteacute peu nombreux
412 Le questionnaire
4121 La reacutealisation du questionnaire
Lrsquoobjectif principal eacutetait de reacutealiser un questionnaire court simple et compreacutehensible
Tous les sujets nrsquoont pu y ecirctre de ce fait abordeacutes Il a donc eacuteteacute deacutecideacute de lrsquoarticuler
autour des trois axes susciteacutes
Un laquo preacute-questionnaire raquo a eacuteteacute reacutealiseacute afin de reacutealiser un test de faisabiliteacute Celui-ci a
eacuteteacute soumis agrave diffeacuterents maicirctres de stages de la faculteacute de meacutedecine Paris XII ainsi
qursquoau responsable des thegraveses afin de recueillir leurs remarques et conseils
Le preacute questionnaire a donc eacuteteacute corrigeacute et finaliseacute pour aboutir au support actuel de
notre eacutetude
4122 Le recueil des reacuteponses
Le recueil des reacuteponses a eacuteteacute standardiseacute pour lrsquoensemble des participants
Un premier contact a eacuteteacute pris avec les meacutedecins seacutelectionneacutes et ce par teacuteleacutephone
Le mecircme discours simple a eacuteteacute employeacute afin drsquoobtenir ou non leur accord
Il leur a eacuteteacute demandeacute srsquoils accepteraient de me recevoir pour reacutepondre au
questionnaire et participer agrave la reacutealisation de ma thegravese
Nous avons obtenu un taux de reacuteponse positive de 36 ce qui est concordant avec
ce genre drsquoeacutetude
Crsquoest par cette standardisation et le fait de recueillir directement les reacuteponses que la
meacutethode me semble judicieuse et plus proche des pratiques quotidiennes
Le fait drsquoenvoyer le questionnaire (questionnaire en ligne voie postale hellip) diminue la
pertinence des reacuteponses
- 43 -
413 Notre eacutechantillon
4131 Le choix geacuteographique
Jrsquoai choisi comme lieu drsquoinvestigation le deacutepartement du val de Marne
Il srsquoagit de mon lieu de reacutesidence ce choix a donc permis de simplifier le recueil des
reacuteponses agrave la rencontre des meacutedecins
Avec une population totale de 1 310 876 habitants en 2008 le deacutepartement se place
au 10egraveme rang national En 2006 256 de la population avaient moins de 20 ans
571 avaient de 20 agrave 59 ans et 17 avaient 60 ans ou plus
La densiteacute meacutedicale des geacuteneacuteralistes du Val de Marne se situe discregravetement au
dessus de la moyenne nationale avec 177 contre152 meacutedecins geacuteneacuteralistes pour
100000 habitants
Fait important nous notons en revanche uniquement 13 psychiatres pour 100000
habitants ce qui souligne le rocircle majeur de la meacutedecine geacuteneacuterale dans la prise en
charge de la psychiatrie ambulatoire
Le Val de Marne nrsquoeacutechappe pas agrave la feacuteminisation du corps meacutedical puisqursquoil recense
47 de femme chez les meacutedecins geacuteneacuteralistes contre 39 pour la moyenne
nationale
La moyenne drsquoage des meacutedecins est similaire aux chiffres nationaux avec 49 ans
Crsquoest en cela que ce choix mrsquoa paru inteacuteressant
4132 La population eacutetudieacutee
Les praticiens ont donc eacuteteacute tireacutes au sort au sein de la liste espeacutereacutee exhaustive des
pages jaunes internet comportant 889 meacutedecins geacuteneacuteralistes
La repreacutesentativiteacute de notre eacutechantillon a donc pu ecirctre assureacutee par cette
randomisation
Lrsquoeacutechantillon reste de taille modeste mais cela mrsquoa permis drsquoaller directement agrave la
rencontre des praticiens et de les sensibiliser aux questions que soulegraveve la thegravese
Les meacutedecins acceptant de reacutepondre au questionnaire se sont montreacutes dans la plus
grande majoriteacute agrave lrsquoeacutecoute et inteacuteresseacutes par lrsquointeacuterecirct que jrsquoai pu porter agrave leur pratique
Notre moyenne drsquoacircge de 403 ans est en dessous de la moyenne nationale et le
pourcentage de meacutedecins masculins plus eacuteleveacute
- 44 -
42 Reacutesultats
421 Equipement du cabinet
Dans notre eacutetude 40 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes possegravede un ECG
Des eacutetudes et thegraveses reacutecentes suggeacuteraient des taux de possession variant de 35 agrave
50 (14)(24) Ce taux est bien eacutevidemment insuffisant
Comme nous avons pu le voir lrsquoinstauration drsquoun traitement par neuroleptique est
difficilement concevable sans ECG preacutealable avec mesure de lrsquoespace QT
Uniquement avec cela nous pouvons conclure que 60 des meacutedecins prescrivent
leur neuroleptique en prenant un risque dit cardiaque
Fait important eacutegalement 48 des geacuteneacuteralistes possegravedent une forme injectable dite
drsquourgence dans leur cabinet (Loxapine dans la plus grande majoriteacute des cas) Ce
choix me semble licite dans le cadre drsquoun exercice isoleacute et doit faire partie des choix
de meacutedicaments drsquourgence
422 Habitudes de prescription
La totaliteacute des meacutedecins interrogeacutes ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques le plus
souvent laquo parfois raquo (92) Une faible proportion (6) ne les prescrit jamais en
instauration theacuterapeutique et demande un avis psychiatrique
Ce domaine ne sort pas des recommandations en particulier dans les psychoses ougrave
les neuroleptiques doivent ecirctre prescrits le plus preacutecocement possible A nuancer
toutefois par la difficulteacute seacutemiologique psychiatrique neacutecessitant une pratique
quotidienne afin de proposer des diagnostics exacts avec des theacuterapeutiques
adapteacutees
Nous avons pu voir eacutegalement que le neuroleptique le plus freacutequemment prescrit
reste la Risperdone Proportion eacuteleveacutee probablement par le fait qursquoil srsquoagit du
neuroleptique atypique drsquoutilisation courante avec lrsquoautorisation de mise sur le
marcheacute la plus ancienne et qursquoil garde une image plutocirct positive ce qui nrsquoest pas le
cas de lrsquoOlanzapine
Les moleacutecules plus reacutecemment mises sur le marcheacute comme lrsquoAripriprazole restent
moins prescrites probablement par la neacutecessiteacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes agrave avoir
plus de recul sur les nouvelles moleacutecules
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
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ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 34 -
0 5 10 15 20 25 30
Pas dalternative
Carbamate
Psychotheacuterapie
Benzodiazeacutepine
Antideacutepresseur
Anticholinesteacuterasique
Contention
AntiH1 seacutedatifs
Graphique 7 Alternatives agrave la prescription de neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des alternatives citeacutees par les meacutedecins interrogeacutes)
326 Plusieurs neuroleptiques sont-ils prescrits en association (Graphique 8)
Chez les meacutedecins interrogeacutes
-79 ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association soit 733
-30 peuvent prescrire plusieurs neuroleptiques en association soit 267 dont
26 (86) uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre
Pas dassociation
Association suravis
Association sansavis
Graphique 8 Associations meacutedicamenteuses de neuroleptiques
- 35 -
327 Quelles classes meacutedicamenteuses sont prescrites en association
(Graphique 9)
-16 (146) ne prescrivent pas drsquoautres meacutedicaments psychotropes en association
aux neuroleptiques
-Parmi les 93 (854) qui prescrivent en association des psychotropes 22 le font
uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre soit 236
1622
71
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pas dassociation auxpsychotropes
Associations auxpsychotrope sur avis
Associations sans avis
Pas dassociation aux psychotropes
Associations aux psychotrope suravis
Associations sans avis
Graphique 9 Associations drsquoautres psychotropes aux neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en valeur absolue des meacutedecins interrogeacutes)
33 Instauration drsquoun traitement par neuroleptique
331Bilan initial (Graphique 10)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes 14 nrsquoeffectuent aucun bilan
Parmi les 86 de prescripteurs de bilan initial 6 calculent lrsquoIMC 18 reacutealise un
ECG preacute-theacuterapeutique 6 reacutealisent une imagerie ceacutereacutebrale 42 prescrivent un
bilan biologique et aucun ne prescrit un EEG
Et sur lrsquoensemble des bilans biologiques prescrits nous retrouvons
-Bilan de la fonction reacutenale dans 25
-Bilan heacutepatique dans 22
- 36 -
-Ionogramme sanguin dans 6
-Bilan lipidique dans 9
-Bilan glucidique dans 19
-Bilan thyroiumldien dans 3
-Dosage des BHCG dans 3
-Dosage des CPK dans 3
0 10 20 30 40 50
Rien
IMC
Biologie
ECG
Imagerie
Graphique 10 Bilans preacutetheacuterapeutiques prescrits par les meacutedecins geacuteneacuteralistes
(Uniteacutes exprimeacutees en des bilans reacutealiseacutes par les meacutedecins interrogeacutes)
332 Quelle surveillance apregraves lrsquoinstauration du traitement
(Graphique 11)
32des meacutedecins recherchent systeacutematiquement des effets secondaires
neurologiques (principalement la recherche de syndrome extrapyramidal)
26 prescrivent une surveillance biologique dite laquo standard raquo fonction reacutenale bilan
heacutepatique numeacuteration et formule sanguine
115 reacutealisent systeacutematiquement un ECG
9 surveillent la prise de poids avec eacutevaluation de lrsquoIMC
9 recherchent des troubles lipidiques ou glyceacutemiques
7 recherchent des effets secondaires cognitifs
- 37 -
Graphique 11 Surveillance apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
333 Dans quels deacutelais sont reacuteeacutevalueacutes les patients
42 des meacutedecins interrogeacutes revoient leurs patients 15 jours apregraves lrsquoinstauration
drsquoun traitement par neuroleptiques
Ils sont 36 agrave les revoir degraves la premiegravere semaine 15 au bout drsquoun mois 5 agrave
partir du second mois de traitement et 2 apregraves 2 mois (Graphique 12)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 semaine 2 semaines 1 mois 2 mois gt 2 mois
Graphique 12 deacutelai de reacuteeacutevaluation des patients apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptique
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
0 5 10 15 20 25 30 35
Syndrome parkinsonnien
Biologie
ECG
IMC
Syndrome meacutetabolique
Cognition
- 38 -
334 Conseils donneacutes aux patients
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
- 9 ne donnent pas de consigne particuliegravere lors du deacutebut de traitement
- Dans les 91 donnant des conseils nous retrouvons
- 100 drsquoabsence de conseils dieacuteteacutetiques
- 15 donnent des informations sur la survenue drsquoeffets neurologiques
- 10 deacuteconseillant la conduite automobile
- 6 deacuteconseillant la consommation drsquoalcool
- 7 recommandant de consulter si apparition drsquoun eacutetat feacutebrile ou
survenue drsquoun malaise
34 Effets secondaires des neuroleptiques
341 Avantages des neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les meacutedecins interrogeacutes 87 reconnaissent des avantages aux
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les 13 restant 75 avouent ne pas bien connaicirctre cette classe
meacutedicamenteuse tandis que 25 pensent que les neuroleptiques atypiques ne
repreacutesentent aucun avantage
41 pensent que les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration apportent une meilleure
toleacuterance clinique sans preacutecision
35 leur allegraveguent moins drsquoeffets secondaires principalement neurologiques
6 les trouvent plus efficaces sans preacutecision et 3 les trouvent plus simples agrave
utiliser que les neuroleptiques dits laquo traditionnels raquo
(Graphique 13)
- 39 -
0 10 20 30 40 50
Meilleur toleacuterance
Moins deffet indeacutesirable
Ne sait pas
Plus efficace
Pas davantage
Plus simple dutilisation
Graphique 13 Avantages connus aux neuroleptiques dits laquo atypiques raquo
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
342 Quels effets secondaires connaissez-vous
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoeacutetude nous retrouvons parmi les
effets indeacutesirables citeacutes
Les effets neurologiques dans 73 le syndrome malin et les troubles
anticholinergiques dans 26 les effets cardiaques meacutetaboliques ainsi que la prise
de poids dans 19 les troubles cognitifs ainsi que la somnolence dans 19 les
perturbations de la reacutegulation glyceacutemique dans 9 les effets endocriniens dans 7
et une augmentation de la mortaliteacute dans 2 (Graphique 14)
Neurologique (73)
Cardiologique (19)
Meacutetabolique (19)
Poids (19)
Syndrome malin (26)
Cognition (19)
Diabegravete (7)
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes pour chaque effet indeacutesirable)
- 40 -
343 Prise en charge des effets extrapyramidaux
(Graphique 15)
La prise en charge des syndromes parkinsoniens sous neuroleptique a eacuteteacute proposeacutee
dans
- 85 des cas avec lrsquoutilisation de correcteurs
- 9 des cas avec la diminution des doses
- 2 des cas par la prescription drsquoantispastique type Lioresal
- 2 des cas par lrsquoarrecirct du neuroleptique
- 2 des cas par un transfert dans un service drsquourgence
Correcteurs
(85)
Diminution des
doses (9)
Antispastiques
(2)
Arrecirct du
traitement (2)
Urgences (2)
Graphique 15 gestion des effets parkinsoniens des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
344 Prescription des correcteurs
100 des meacutedecins interrogeacutes ne prescrivent pas de correcteur systeacutematiquement
en association avec un neuroleptique
- 41 -
4 Discussion des reacutesultats de lrsquoeacutetude
Notre eacutetude se base sur plusieurs constats
La psychiatrie repreacutesente une large proportion des consultations en meacutedecine
geacuteneacuterale Le meacutedecin de famille repreacutesente le premier recours
Les prescriptions theacuterapeutiques qui en deacutecoulent sont donc nombreuses
Les neuroleptiques constituent une large gamme meacutedicamenteuse aux effets
indeacutesirables souvent meacuteconnus et aux effets secondaires mal maicirctriseacutes
A ce jour je nrsquoai pas connaissance drsquoeacutetudes eacutevaluant cette prescription en meacutedecine
geacuteneacuterale
Il nous a donc sembleacute judicieux drsquoen eacutevaluer les pratiques
Notre questionnaire srsquoarticulait sur 3 grands axes le morphotype de la population
les habitus de prescription ainsi que la connaissance et la maicirctrise des effets
indeacutesirables des neuroleptiques
Nous allons donc reprendre ici point par point les reacutesultats afin drsquoen tirer la
conclusion de notre eacutetude
41 La meacutethode
411 Le choix de lrsquoeacutetude
Nous avons deacutecideacute drsquoentreprendre une eacutetude descriptive transversale ou encore
laquo enquecircte drsquoopinion raquo
Ce genre drsquoeacutetude reste le plus facilement reacutealisable avec un eacutechantillon correct
malgreacute un apport statistique moindre par rapport agrave drsquoautres meacutethodologies
Une revue de dossier est peu applicable et reacutealisable dans ce contexte Il est en effet
difficile de revoir agrave posteriori les dossiers dans les cabinets de praticiens que nous ne
connaissons pas
Il a donc eacuteteacute pris comme deacutecision de reacutealiser un questionnaire afin de le soumettre
aux meacutedecins geacuteneacuteralistes
- 42 -
Les critegraveres drsquoexclusions ont eacuteteacute choisis de faccedilon agrave eacutecarter les meacutedecins geacuteneacuteralistes
ayant des connaissances ou une formation particuliegravere en psychiatrie Ces derniers
ont eacuteteacute peu nombreux
412 Le questionnaire
4121 La reacutealisation du questionnaire
Lrsquoobjectif principal eacutetait de reacutealiser un questionnaire court simple et compreacutehensible
Tous les sujets nrsquoont pu y ecirctre de ce fait abordeacutes Il a donc eacuteteacute deacutecideacute de lrsquoarticuler
autour des trois axes susciteacutes
Un laquo preacute-questionnaire raquo a eacuteteacute reacutealiseacute afin de reacutealiser un test de faisabiliteacute Celui-ci a
eacuteteacute soumis agrave diffeacuterents maicirctres de stages de la faculteacute de meacutedecine Paris XII ainsi
qursquoau responsable des thegraveses afin de recueillir leurs remarques et conseils
Le preacute questionnaire a donc eacuteteacute corrigeacute et finaliseacute pour aboutir au support actuel de
notre eacutetude
4122 Le recueil des reacuteponses
Le recueil des reacuteponses a eacuteteacute standardiseacute pour lrsquoensemble des participants
Un premier contact a eacuteteacute pris avec les meacutedecins seacutelectionneacutes et ce par teacuteleacutephone
Le mecircme discours simple a eacuteteacute employeacute afin drsquoobtenir ou non leur accord
Il leur a eacuteteacute demandeacute srsquoils accepteraient de me recevoir pour reacutepondre au
questionnaire et participer agrave la reacutealisation de ma thegravese
Nous avons obtenu un taux de reacuteponse positive de 36 ce qui est concordant avec
ce genre drsquoeacutetude
Crsquoest par cette standardisation et le fait de recueillir directement les reacuteponses que la
meacutethode me semble judicieuse et plus proche des pratiques quotidiennes
Le fait drsquoenvoyer le questionnaire (questionnaire en ligne voie postale hellip) diminue la
pertinence des reacuteponses
- 43 -
413 Notre eacutechantillon
4131 Le choix geacuteographique
Jrsquoai choisi comme lieu drsquoinvestigation le deacutepartement du val de Marne
Il srsquoagit de mon lieu de reacutesidence ce choix a donc permis de simplifier le recueil des
reacuteponses agrave la rencontre des meacutedecins
Avec une population totale de 1 310 876 habitants en 2008 le deacutepartement se place
au 10egraveme rang national En 2006 256 de la population avaient moins de 20 ans
571 avaient de 20 agrave 59 ans et 17 avaient 60 ans ou plus
La densiteacute meacutedicale des geacuteneacuteralistes du Val de Marne se situe discregravetement au
dessus de la moyenne nationale avec 177 contre152 meacutedecins geacuteneacuteralistes pour
100000 habitants
Fait important nous notons en revanche uniquement 13 psychiatres pour 100000
habitants ce qui souligne le rocircle majeur de la meacutedecine geacuteneacuterale dans la prise en
charge de la psychiatrie ambulatoire
Le Val de Marne nrsquoeacutechappe pas agrave la feacuteminisation du corps meacutedical puisqursquoil recense
47 de femme chez les meacutedecins geacuteneacuteralistes contre 39 pour la moyenne
nationale
La moyenne drsquoage des meacutedecins est similaire aux chiffres nationaux avec 49 ans
Crsquoest en cela que ce choix mrsquoa paru inteacuteressant
4132 La population eacutetudieacutee
Les praticiens ont donc eacuteteacute tireacutes au sort au sein de la liste espeacutereacutee exhaustive des
pages jaunes internet comportant 889 meacutedecins geacuteneacuteralistes
La repreacutesentativiteacute de notre eacutechantillon a donc pu ecirctre assureacutee par cette
randomisation
Lrsquoeacutechantillon reste de taille modeste mais cela mrsquoa permis drsquoaller directement agrave la
rencontre des praticiens et de les sensibiliser aux questions que soulegraveve la thegravese
Les meacutedecins acceptant de reacutepondre au questionnaire se sont montreacutes dans la plus
grande majoriteacute agrave lrsquoeacutecoute et inteacuteresseacutes par lrsquointeacuterecirct que jrsquoai pu porter agrave leur pratique
Notre moyenne drsquoacircge de 403 ans est en dessous de la moyenne nationale et le
pourcentage de meacutedecins masculins plus eacuteleveacute
- 44 -
42 Reacutesultats
421 Equipement du cabinet
Dans notre eacutetude 40 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes possegravede un ECG
Des eacutetudes et thegraveses reacutecentes suggeacuteraient des taux de possession variant de 35 agrave
50 (14)(24) Ce taux est bien eacutevidemment insuffisant
Comme nous avons pu le voir lrsquoinstauration drsquoun traitement par neuroleptique est
difficilement concevable sans ECG preacutealable avec mesure de lrsquoespace QT
Uniquement avec cela nous pouvons conclure que 60 des meacutedecins prescrivent
leur neuroleptique en prenant un risque dit cardiaque
Fait important eacutegalement 48 des geacuteneacuteralistes possegravedent une forme injectable dite
drsquourgence dans leur cabinet (Loxapine dans la plus grande majoriteacute des cas) Ce
choix me semble licite dans le cadre drsquoun exercice isoleacute et doit faire partie des choix
de meacutedicaments drsquourgence
422 Habitudes de prescription
La totaliteacute des meacutedecins interrogeacutes ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques le plus
souvent laquo parfois raquo (92) Une faible proportion (6) ne les prescrit jamais en
instauration theacuterapeutique et demande un avis psychiatrique
Ce domaine ne sort pas des recommandations en particulier dans les psychoses ougrave
les neuroleptiques doivent ecirctre prescrits le plus preacutecocement possible A nuancer
toutefois par la difficulteacute seacutemiologique psychiatrique neacutecessitant une pratique
quotidienne afin de proposer des diagnostics exacts avec des theacuterapeutiques
adapteacutees
Nous avons pu voir eacutegalement que le neuroleptique le plus freacutequemment prescrit
reste la Risperdone Proportion eacuteleveacutee probablement par le fait qursquoil srsquoagit du
neuroleptique atypique drsquoutilisation courante avec lrsquoautorisation de mise sur le
marcheacute la plus ancienne et qursquoil garde une image plutocirct positive ce qui nrsquoest pas le
cas de lrsquoOlanzapine
Les moleacutecules plus reacutecemment mises sur le marcheacute comme lrsquoAripriprazole restent
moins prescrites probablement par la neacutecessiteacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes agrave avoir
plus de recul sur les nouvelles moleacutecules
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
BIBLIOGRAPHIE
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25) Troubles graves du rythme ventriculaire morts subites et neuroleptiques Rev
Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 35 -
327 Quelles classes meacutedicamenteuses sont prescrites en association
(Graphique 9)
-16 (146) ne prescrivent pas drsquoautres meacutedicaments psychotropes en association
aux neuroleptiques
-Parmi les 93 (854) qui prescrivent en association des psychotropes 22 le font
uniquement apregraves avis drsquoun psychiatre soit 236
1622
71
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pas dassociation auxpsychotropes
Associations auxpsychotrope sur avis
Associations sans avis
Pas dassociation aux psychotropes
Associations aux psychotrope suravis
Associations sans avis
Graphique 9 Associations drsquoautres psychotropes aux neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en valeur absolue des meacutedecins interrogeacutes)
33 Instauration drsquoun traitement par neuroleptique
331Bilan initial (Graphique 10)
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes 14 nrsquoeffectuent aucun bilan
Parmi les 86 de prescripteurs de bilan initial 6 calculent lrsquoIMC 18 reacutealise un
ECG preacute-theacuterapeutique 6 reacutealisent une imagerie ceacutereacutebrale 42 prescrivent un
bilan biologique et aucun ne prescrit un EEG
Et sur lrsquoensemble des bilans biologiques prescrits nous retrouvons
-Bilan de la fonction reacutenale dans 25
-Bilan heacutepatique dans 22
- 36 -
-Ionogramme sanguin dans 6
-Bilan lipidique dans 9
-Bilan glucidique dans 19
-Bilan thyroiumldien dans 3
-Dosage des BHCG dans 3
-Dosage des CPK dans 3
0 10 20 30 40 50
Rien
IMC
Biologie
ECG
Imagerie
Graphique 10 Bilans preacutetheacuterapeutiques prescrits par les meacutedecins geacuteneacuteralistes
(Uniteacutes exprimeacutees en des bilans reacutealiseacutes par les meacutedecins interrogeacutes)
332 Quelle surveillance apregraves lrsquoinstauration du traitement
(Graphique 11)
32des meacutedecins recherchent systeacutematiquement des effets secondaires
neurologiques (principalement la recherche de syndrome extrapyramidal)
26 prescrivent une surveillance biologique dite laquo standard raquo fonction reacutenale bilan
heacutepatique numeacuteration et formule sanguine
115 reacutealisent systeacutematiquement un ECG
9 surveillent la prise de poids avec eacutevaluation de lrsquoIMC
9 recherchent des troubles lipidiques ou glyceacutemiques
7 recherchent des effets secondaires cognitifs
- 37 -
Graphique 11 Surveillance apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
333 Dans quels deacutelais sont reacuteeacutevalueacutes les patients
42 des meacutedecins interrogeacutes revoient leurs patients 15 jours apregraves lrsquoinstauration
drsquoun traitement par neuroleptiques
Ils sont 36 agrave les revoir degraves la premiegravere semaine 15 au bout drsquoun mois 5 agrave
partir du second mois de traitement et 2 apregraves 2 mois (Graphique 12)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 semaine 2 semaines 1 mois 2 mois gt 2 mois
Graphique 12 deacutelai de reacuteeacutevaluation des patients apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptique
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
0 5 10 15 20 25 30 35
Syndrome parkinsonnien
Biologie
ECG
IMC
Syndrome meacutetabolique
Cognition
- 38 -
334 Conseils donneacutes aux patients
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
- 9 ne donnent pas de consigne particuliegravere lors du deacutebut de traitement
- Dans les 91 donnant des conseils nous retrouvons
- 100 drsquoabsence de conseils dieacuteteacutetiques
- 15 donnent des informations sur la survenue drsquoeffets neurologiques
- 10 deacuteconseillant la conduite automobile
- 6 deacuteconseillant la consommation drsquoalcool
- 7 recommandant de consulter si apparition drsquoun eacutetat feacutebrile ou
survenue drsquoun malaise
34 Effets secondaires des neuroleptiques
341 Avantages des neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les meacutedecins interrogeacutes 87 reconnaissent des avantages aux
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les 13 restant 75 avouent ne pas bien connaicirctre cette classe
meacutedicamenteuse tandis que 25 pensent que les neuroleptiques atypiques ne
repreacutesentent aucun avantage
41 pensent que les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration apportent une meilleure
toleacuterance clinique sans preacutecision
35 leur allegraveguent moins drsquoeffets secondaires principalement neurologiques
6 les trouvent plus efficaces sans preacutecision et 3 les trouvent plus simples agrave
utiliser que les neuroleptiques dits laquo traditionnels raquo
(Graphique 13)
- 39 -
0 10 20 30 40 50
Meilleur toleacuterance
Moins deffet indeacutesirable
Ne sait pas
Plus efficace
Pas davantage
Plus simple dutilisation
Graphique 13 Avantages connus aux neuroleptiques dits laquo atypiques raquo
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
342 Quels effets secondaires connaissez-vous
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoeacutetude nous retrouvons parmi les
effets indeacutesirables citeacutes
Les effets neurologiques dans 73 le syndrome malin et les troubles
anticholinergiques dans 26 les effets cardiaques meacutetaboliques ainsi que la prise
de poids dans 19 les troubles cognitifs ainsi que la somnolence dans 19 les
perturbations de la reacutegulation glyceacutemique dans 9 les effets endocriniens dans 7
et une augmentation de la mortaliteacute dans 2 (Graphique 14)
Neurologique (73)
Cardiologique (19)
Meacutetabolique (19)
Poids (19)
Syndrome malin (26)
Cognition (19)
Diabegravete (7)
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes pour chaque effet indeacutesirable)
- 40 -
343 Prise en charge des effets extrapyramidaux
(Graphique 15)
La prise en charge des syndromes parkinsoniens sous neuroleptique a eacuteteacute proposeacutee
dans
- 85 des cas avec lrsquoutilisation de correcteurs
- 9 des cas avec la diminution des doses
- 2 des cas par la prescription drsquoantispastique type Lioresal
- 2 des cas par lrsquoarrecirct du neuroleptique
- 2 des cas par un transfert dans un service drsquourgence
Correcteurs
(85)
Diminution des
doses (9)
Antispastiques
(2)
Arrecirct du
traitement (2)
Urgences (2)
Graphique 15 gestion des effets parkinsoniens des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
344 Prescription des correcteurs
100 des meacutedecins interrogeacutes ne prescrivent pas de correcteur systeacutematiquement
en association avec un neuroleptique
- 41 -
4 Discussion des reacutesultats de lrsquoeacutetude
Notre eacutetude se base sur plusieurs constats
La psychiatrie repreacutesente une large proportion des consultations en meacutedecine
geacuteneacuterale Le meacutedecin de famille repreacutesente le premier recours
Les prescriptions theacuterapeutiques qui en deacutecoulent sont donc nombreuses
Les neuroleptiques constituent une large gamme meacutedicamenteuse aux effets
indeacutesirables souvent meacuteconnus et aux effets secondaires mal maicirctriseacutes
A ce jour je nrsquoai pas connaissance drsquoeacutetudes eacutevaluant cette prescription en meacutedecine
geacuteneacuterale
Il nous a donc sembleacute judicieux drsquoen eacutevaluer les pratiques
Notre questionnaire srsquoarticulait sur 3 grands axes le morphotype de la population
les habitus de prescription ainsi que la connaissance et la maicirctrise des effets
indeacutesirables des neuroleptiques
Nous allons donc reprendre ici point par point les reacutesultats afin drsquoen tirer la
conclusion de notre eacutetude
41 La meacutethode
411 Le choix de lrsquoeacutetude
Nous avons deacutecideacute drsquoentreprendre une eacutetude descriptive transversale ou encore
laquo enquecircte drsquoopinion raquo
Ce genre drsquoeacutetude reste le plus facilement reacutealisable avec un eacutechantillon correct
malgreacute un apport statistique moindre par rapport agrave drsquoautres meacutethodologies
Une revue de dossier est peu applicable et reacutealisable dans ce contexte Il est en effet
difficile de revoir agrave posteriori les dossiers dans les cabinets de praticiens que nous ne
connaissons pas
Il a donc eacuteteacute pris comme deacutecision de reacutealiser un questionnaire afin de le soumettre
aux meacutedecins geacuteneacuteralistes
- 42 -
Les critegraveres drsquoexclusions ont eacuteteacute choisis de faccedilon agrave eacutecarter les meacutedecins geacuteneacuteralistes
ayant des connaissances ou une formation particuliegravere en psychiatrie Ces derniers
ont eacuteteacute peu nombreux
412 Le questionnaire
4121 La reacutealisation du questionnaire
Lrsquoobjectif principal eacutetait de reacutealiser un questionnaire court simple et compreacutehensible
Tous les sujets nrsquoont pu y ecirctre de ce fait abordeacutes Il a donc eacuteteacute deacutecideacute de lrsquoarticuler
autour des trois axes susciteacutes
Un laquo preacute-questionnaire raquo a eacuteteacute reacutealiseacute afin de reacutealiser un test de faisabiliteacute Celui-ci a
eacuteteacute soumis agrave diffeacuterents maicirctres de stages de la faculteacute de meacutedecine Paris XII ainsi
qursquoau responsable des thegraveses afin de recueillir leurs remarques et conseils
Le preacute questionnaire a donc eacuteteacute corrigeacute et finaliseacute pour aboutir au support actuel de
notre eacutetude
4122 Le recueil des reacuteponses
Le recueil des reacuteponses a eacuteteacute standardiseacute pour lrsquoensemble des participants
Un premier contact a eacuteteacute pris avec les meacutedecins seacutelectionneacutes et ce par teacuteleacutephone
Le mecircme discours simple a eacuteteacute employeacute afin drsquoobtenir ou non leur accord
Il leur a eacuteteacute demandeacute srsquoils accepteraient de me recevoir pour reacutepondre au
questionnaire et participer agrave la reacutealisation de ma thegravese
Nous avons obtenu un taux de reacuteponse positive de 36 ce qui est concordant avec
ce genre drsquoeacutetude
Crsquoest par cette standardisation et le fait de recueillir directement les reacuteponses que la
meacutethode me semble judicieuse et plus proche des pratiques quotidiennes
Le fait drsquoenvoyer le questionnaire (questionnaire en ligne voie postale hellip) diminue la
pertinence des reacuteponses
- 43 -
413 Notre eacutechantillon
4131 Le choix geacuteographique
Jrsquoai choisi comme lieu drsquoinvestigation le deacutepartement du val de Marne
Il srsquoagit de mon lieu de reacutesidence ce choix a donc permis de simplifier le recueil des
reacuteponses agrave la rencontre des meacutedecins
Avec une population totale de 1 310 876 habitants en 2008 le deacutepartement se place
au 10egraveme rang national En 2006 256 de la population avaient moins de 20 ans
571 avaient de 20 agrave 59 ans et 17 avaient 60 ans ou plus
La densiteacute meacutedicale des geacuteneacuteralistes du Val de Marne se situe discregravetement au
dessus de la moyenne nationale avec 177 contre152 meacutedecins geacuteneacuteralistes pour
100000 habitants
Fait important nous notons en revanche uniquement 13 psychiatres pour 100000
habitants ce qui souligne le rocircle majeur de la meacutedecine geacuteneacuterale dans la prise en
charge de la psychiatrie ambulatoire
Le Val de Marne nrsquoeacutechappe pas agrave la feacuteminisation du corps meacutedical puisqursquoil recense
47 de femme chez les meacutedecins geacuteneacuteralistes contre 39 pour la moyenne
nationale
La moyenne drsquoage des meacutedecins est similaire aux chiffres nationaux avec 49 ans
Crsquoest en cela que ce choix mrsquoa paru inteacuteressant
4132 La population eacutetudieacutee
Les praticiens ont donc eacuteteacute tireacutes au sort au sein de la liste espeacutereacutee exhaustive des
pages jaunes internet comportant 889 meacutedecins geacuteneacuteralistes
La repreacutesentativiteacute de notre eacutechantillon a donc pu ecirctre assureacutee par cette
randomisation
Lrsquoeacutechantillon reste de taille modeste mais cela mrsquoa permis drsquoaller directement agrave la
rencontre des praticiens et de les sensibiliser aux questions que soulegraveve la thegravese
Les meacutedecins acceptant de reacutepondre au questionnaire se sont montreacutes dans la plus
grande majoriteacute agrave lrsquoeacutecoute et inteacuteresseacutes par lrsquointeacuterecirct que jrsquoai pu porter agrave leur pratique
Notre moyenne drsquoacircge de 403 ans est en dessous de la moyenne nationale et le
pourcentage de meacutedecins masculins plus eacuteleveacute
- 44 -
42 Reacutesultats
421 Equipement du cabinet
Dans notre eacutetude 40 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes possegravede un ECG
Des eacutetudes et thegraveses reacutecentes suggeacuteraient des taux de possession variant de 35 agrave
50 (14)(24) Ce taux est bien eacutevidemment insuffisant
Comme nous avons pu le voir lrsquoinstauration drsquoun traitement par neuroleptique est
difficilement concevable sans ECG preacutealable avec mesure de lrsquoespace QT
Uniquement avec cela nous pouvons conclure que 60 des meacutedecins prescrivent
leur neuroleptique en prenant un risque dit cardiaque
Fait important eacutegalement 48 des geacuteneacuteralistes possegravedent une forme injectable dite
drsquourgence dans leur cabinet (Loxapine dans la plus grande majoriteacute des cas) Ce
choix me semble licite dans le cadre drsquoun exercice isoleacute et doit faire partie des choix
de meacutedicaments drsquourgence
422 Habitudes de prescription
La totaliteacute des meacutedecins interrogeacutes ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques le plus
souvent laquo parfois raquo (92) Une faible proportion (6) ne les prescrit jamais en
instauration theacuterapeutique et demande un avis psychiatrique
Ce domaine ne sort pas des recommandations en particulier dans les psychoses ougrave
les neuroleptiques doivent ecirctre prescrits le plus preacutecocement possible A nuancer
toutefois par la difficulteacute seacutemiologique psychiatrique neacutecessitant une pratique
quotidienne afin de proposer des diagnostics exacts avec des theacuterapeutiques
adapteacutees
Nous avons pu voir eacutegalement que le neuroleptique le plus freacutequemment prescrit
reste la Risperdone Proportion eacuteleveacutee probablement par le fait qursquoil srsquoagit du
neuroleptique atypique drsquoutilisation courante avec lrsquoautorisation de mise sur le
marcheacute la plus ancienne et qursquoil garde une image plutocirct positive ce qui nrsquoest pas le
cas de lrsquoOlanzapine
Les moleacutecules plus reacutecemment mises sur le marcheacute comme lrsquoAripriprazole restent
moins prescrites probablement par la neacutecessiteacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes agrave avoir
plus de recul sur les nouvelles moleacutecules
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
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25) Troubles graves du rythme ventriculaire morts subites et neuroleptiques Rev
Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 36 -
-Ionogramme sanguin dans 6
-Bilan lipidique dans 9
-Bilan glucidique dans 19
-Bilan thyroiumldien dans 3
-Dosage des BHCG dans 3
-Dosage des CPK dans 3
0 10 20 30 40 50
Rien
IMC
Biologie
ECG
Imagerie
Graphique 10 Bilans preacutetheacuterapeutiques prescrits par les meacutedecins geacuteneacuteralistes
(Uniteacutes exprimeacutees en des bilans reacutealiseacutes par les meacutedecins interrogeacutes)
332 Quelle surveillance apregraves lrsquoinstauration du traitement
(Graphique 11)
32des meacutedecins recherchent systeacutematiquement des effets secondaires
neurologiques (principalement la recherche de syndrome extrapyramidal)
26 prescrivent une surveillance biologique dite laquo standard raquo fonction reacutenale bilan
heacutepatique numeacuteration et formule sanguine
115 reacutealisent systeacutematiquement un ECG
9 surveillent la prise de poids avec eacutevaluation de lrsquoIMC
9 recherchent des troubles lipidiques ou glyceacutemiques
7 recherchent des effets secondaires cognitifs
- 37 -
Graphique 11 Surveillance apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
333 Dans quels deacutelais sont reacuteeacutevalueacutes les patients
42 des meacutedecins interrogeacutes revoient leurs patients 15 jours apregraves lrsquoinstauration
drsquoun traitement par neuroleptiques
Ils sont 36 agrave les revoir degraves la premiegravere semaine 15 au bout drsquoun mois 5 agrave
partir du second mois de traitement et 2 apregraves 2 mois (Graphique 12)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 semaine 2 semaines 1 mois 2 mois gt 2 mois
Graphique 12 deacutelai de reacuteeacutevaluation des patients apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptique
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
0 5 10 15 20 25 30 35
Syndrome parkinsonnien
Biologie
ECG
IMC
Syndrome meacutetabolique
Cognition
- 38 -
334 Conseils donneacutes aux patients
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
- 9 ne donnent pas de consigne particuliegravere lors du deacutebut de traitement
- Dans les 91 donnant des conseils nous retrouvons
- 100 drsquoabsence de conseils dieacuteteacutetiques
- 15 donnent des informations sur la survenue drsquoeffets neurologiques
- 10 deacuteconseillant la conduite automobile
- 6 deacuteconseillant la consommation drsquoalcool
- 7 recommandant de consulter si apparition drsquoun eacutetat feacutebrile ou
survenue drsquoun malaise
34 Effets secondaires des neuroleptiques
341 Avantages des neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les meacutedecins interrogeacutes 87 reconnaissent des avantages aux
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les 13 restant 75 avouent ne pas bien connaicirctre cette classe
meacutedicamenteuse tandis que 25 pensent que les neuroleptiques atypiques ne
repreacutesentent aucun avantage
41 pensent que les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration apportent une meilleure
toleacuterance clinique sans preacutecision
35 leur allegraveguent moins drsquoeffets secondaires principalement neurologiques
6 les trouvent plus efficaces sans preacutecision et 3 les trouvent plus simples agrave
utiliser que les neuroleptiques dits laquo traditionnels raquo
(Graphique 13)
- 39 -
0 10 20 30 40 50
Meilleur toleacuterance
Moins deffet indeacutesirable
Ne sait pas
Plus efficace
Pas davantage
Plus simple dutilisation
Graphique 13 Avantages connus aux neuroleptiques dits laquo atypiques raquo
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
342 Quels effets secondaires connaissez-vous
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoeacutetude nous retrouvons parmi les
effets indeacutesirables citeacutes
Les effets neurologiques dans 73 le syndrome malin et les troubles
anticholinergiques dans 26 les effets cardiaques meacutetaboliques ainsi que la prise
de poids dans 19 les troubles cognitifs ainsi que la somnolence dans 19 les
perturbations de la reacutegulation glyceacutemique dans 9 les effets endocriniens dans 7
et une augmentation de la mortaliteacute dans 2 (Graphique 14)
Neurologique (73)
Cardiologique (19)
Meacutetabolique (19)
Poids (19)
Syndrome malin (26)
Cognition (19)
Diabegravete (7)
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes pour chaque effet indeacutesirable)
- 40 -
343 Prise en charge des effets extrapyramidaux
(Graphique 15)
La prise en charge des syndromes parkinsoniens sous neuroleptique a eacuteteacute proposeacutee
dans
- 85 des cas avec lrsquoutilisation de correcteurs
- 9 des cas avec la diminution des doses
- 2 des cas par la prescription drsquoantispastique type Lioresal
- 2 des cas par lrsquoarrecirct du neuroleptique
- 2 des cas par un transfert dans un service drsquourgence
Correcteurs
(85)
Diminution des
doses (9)
Antispastiques
(2)
Arrecirct du
traitement (2)
Urgences (2)
Graphique 15 gestion des effets parkinsoniens des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
344 Prescription des correcteurs
100 des meacutedecins interrogeacutes ne prescrivent pas de correcteur systeacutematiquement
en association avec un neuroleptique
- 41 -
4 Discussion des reacutesultats de lrsquoeacutetude
Notre eacutetude se base sur plusieurs constats
La psychiatrie repreacutesente une large proportion des consultations en meacutedecine
geacuteneacuterale Le meacutedecin de famille repreacutesente le premier recours
Les prescriptions theacuterapeutiques qui en deacutecoulent sont donc nombreuses
Les neuroleptiques constituent une large gamme meacutedicamenteuse aux effets
indeacutesirables souvent meacuteconnus et aux effets secondaires mal maicirctriseacutes
A ce jour je nrsquoai pas connaissance drsquoeacutetudes eacutevaluant cette prescription en meacutedecine
geacuteneacuterale
Il nous a donc sembleacute judicieux drsquoen eacutevaluer les pratiques
Notre questionnaire srsquoarticulait sur 3 grands axes le morphotype de la population
les habitus de prescription ainsi que la connaissance et la maicirctrise des effets
indeacutesirables des neuroleptiques
Nous allons donc reprendre ici point par point les reacutesultats afin drsquoen tirer la
conclusion de notre eacutetude
41 La meacutethode
411 Le choix de lrsquoeacutetude
Nous avons deacutecideacute drsquoentreprendre une eacutetude descriptive transversale ou encore
laquo enquecircte drsquoopinion raquo
Ce genre drsquoeacutetude reste le plus facilement reacutealisable avec un eacutechantillon correct
malgreacute un apport statistique moindre par rapport agrave drsquoautres meacutethodologies
Une revue de dossier est peu applicable et reacutealisable dans ce contexte Il est en effet
difficile de revoir agrave posteriori les dossiers dans les cabinets de praticiens que nous ne
connaissons pas
Il a donc eacuteteacute pris comme deacutecision de reacutealiser un questionnaire afin de le soumettre
aux meacutedecins geacuteneacuteralistes
- 42 -
Les critegraveres drsquoexclusions ont eacuteteacute choisis de faccedilon agrave eacutecarter les meacutedecins geacuteneacuteralistes
ayant des connaissances ou une formation particuliegravere en psychiatrie Ces derniers
ont eacuteteacute peu nombreux
412 Le questionnaire
4121 La reacutealisation du questionnaire
Lrsquoobjectif principal eacutetait de reacutealiser un questionnaire court simple et compreacutehensible
Tous les sujets nrsquoont pu y ecirctre de ce fait abordeacutes Il a donc eacuteteacute deacutecideacute de lrsquoarticuler
autour des trois axes susciteacutes
Un laquo preacute-questionnaire raquo a eacuteteacute reacutealiseacute afin de reacutealiser un test de faisabiliteacute Celui-ci a
eacuteteacute soumis agrave diffeacuterents maicirctres de stages de la faculteacute de meacutedecine Paris XII ainsi
qursquoau responsable des thegraveses afin de recueillir leurs remarques et conseils
Le preacute questionnaire a donc eacuteteacute corrigeacute et finaliseacute pour aboutir au support actuel de
notre eacutetude
4122 Le recueil des reacuteponses
Le recueil des reacuteponses a eacuteteacute standardiseacute pour lrsquoensemble des participants
Un premier contact a eacuteteacute pris avec les meacutedecins seacutelectionneacutes et ce par teacuteleacutephone
Le mecircme discours simple a eacuteteacute employeacute afin drsquoobtenir ou non leur accord
Il leur a eacuteteacute demandeacute srsquoils accepteraient de me recevoir pour reacutepondre au
questionnaire et participer agrave la reacutealisation de ma thegravese
Nous avons obtenu un taux de reacuteponse positive de 36 ce qui est concordant avec
ce genre drsquoeacutetude
Crsquoest par cette standardisation et le fait de recueillir directement les reacuteponses que la
meacutethode me semble judicieuse et plus proche des pratiques quotidiennes
Le fait drsquoenvoyer le questionnaire (questionnaire en ligne voie postale hellip) diminue la
pertinence des reacuteponses
- 43 -
413 Notre eacutechantillon
4131 Le choix geacuteographique
Jrsquoai choisi comme lieu drsquoinvestigation le deacutepartement du val de Marne
Il srsquoagit de mon lieu de reacutesidence ce choix a donc permis de simplifier le recueil des
reacuteponses agrave la rencontre des meacutedecins
Avec une population totale de 1 310 876 habitants en 2008 le deacutepartement se place
au 10egraveme rang national En 2006 256 de la population avaient moins de 20 ans
571 avaient de 20 agrave 59 ans et 17 avaient 60 ans ou plus
La densiteacute meacutedicale des geacuteneacuteralistes du Val de Marne se situe discregravetement au
dessus de la moyenne nationale avec 177 contre152 meacutedecins geacuteneacuteralistes pour
100000 habitants
Fait important nous notons en revanche uniquement 13 psychiatres pour 100000
habitants ce qui souligne le rocircle majeur de la meacutedecine geacuteneacuterale dans la prise en
charge de la psychiatrie ambulatoire
Le Val de Marne nrsquoeacutechappe pas agrave la feacuteminisation du corps meacutedical puisqursquoil recense
47 de femme chez les meacutedecins geacuteneacuteralistes contre 39 pour la moyenne
nationale
La moyenne drsquoage des meacutedecins est similaire aux chiffres nationaux avec 49 ans
Crsquoest en cela que ce choix mrsquoa paru inteacuteressant
4132 La population eacutetudieacutee
Les praticiens ont donc eacuteteacute tireacutes au sort au sein de la liste espeacutereacutee exhaustive des
pages jaunes internet comportant 889 meacutedecins geacuteneacuteralistes
La repreacutesentativiteacute de notre eacutechantillon a donc pu ecirctre assureacutee par cette
randomisation
Lrsquoeacutechantillon reste de taille modeste mais cela mrsquoa permis drsquoaller directement agrave la
rencontre des praticiens et de les sensibiliser aux questions que soulegraveve la thegravese
Les meacutedecins acceptant de reacutepondre au questionnaire se sont montreacutes dans la plus
grande majoriteacute agrave lrsquoeacutecoute et inteacuteresseacutes par lrsquointeacuterecirct que jrsquoai pu porter agrave leur pratique
Notre moyenne drsquoacircge de 403 ans est en dessous de la moyenne nationale et le
pourcentage de meacutedecins masculins plus eacuteleveacute
- 44 -
42 Reacutesultats
421 Equipement du cabinet
Dans notre eacutetude 40 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes possegravede un ECG
Des eacutetudes et thegraveses reacutecentes suggeacuteraient des taux de possession variant de 35 agrave
50 (14)(24) Ce taux est bien eacutevidemment insuffisant
Comme nous avons pu le voir lrsquoinstauration drsquoun traitement par neuroleptique est
difficilement concevable sans ECG preacutealable avec mesure de lrsquoespace QT
Uniquement avec cela nous pouvons conclure que 60 des meacutedecins prescrivent
leur neuroleptique en prenant un risque dit cardiaque
Fait important eacutegalement 48 des geacuteneacuteralistes possegravedent une forme injectable dite
drsquourgence dans leur cabinet (Loxapine dans la plus grande majoriteacute des cas) Ce
choix me semble licite dans le cadre drsquoun exercice isoleacute et doit faire partie des choix
de meacutedicaments drsquourgence
422 Habitudes de prescription
La totaliteacute des meacutedecins interrogeacutes ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques le plus
souvent laquo parfois raquo (92) Une faible proportion (6) ne les prescrit jamais en
instauration theacuterapeutique et demande un avis psychiatrique
Ce domaine ne sort pas des recommandations en particulier dans les psychoses ougrave
les neuroleptiques doivent ecirctre prescrits le plus preacutecocement possible A nuancer
toutefois par la difficulteacute seacutemiologique psychiatrique neacutecessitant une pratique
quotidienne afin de proposer des diagnostics exacts avec des theacuterapeutiques
adapteacutees
Nous avons pu voir eacutegalement que le neuroleptique le plus freacutequemment prescrit
reste la Risperdone Proportion eacuteleveacutee probablement par le fait qursquoil srsquoagit du
neuroleptique atypique drsquoutilisation courante avec lrsquoautorisation de mise sur le
marcheacute la plus ancienne et qursquoil garde une image plutocirct positive ce qui nrsquoest pas le
cas de lrsquoOlanzapine
Les moleacutecules plus reacutecemment mises sur le marcheacute comme lrsquoAripriprazole restent
moins prescrites probablement par la neacutecessiteacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes agrave avoir
plus de recul sur les nouvelles moleacutecules
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
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- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 37 -
Graphique 11 Surveillance apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
333 Dans quels deacutelais sont reacuteeacutevalueacutes les patients
42 des meacutedecins interrogeacutes revoient leurs patients 15 jours apregraves lrsquoinstauration
drsquoun traitement par neuroleptiques
Ils sont 36 agrave les revoir degraves la premiegravere semaine 15 au bout drsquoun mois 5 agrave
partir du second mois de traitement et 2 apregraves 2 mois (Graphique 12)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 semaine 2 semaines 1 mois 2 mois gt 2 mois
Graphique 12 deacutelai de reacuteeacutevaluation des patients apregraves instauration drsquoun traitement par neuroleptique
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
0 5 10 15 20 25 30 35
Syndrome parkinsonnien
Biologie
ECG
IMC
Syndrome meacutetabolique
Cognition
- 38 -
334 Conseils donneacutes aux patients
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
- 9 ne donnent pas de consigne particuliegravere lors du deacutebut de traitement
- Dans les 91 donnant des conseils nous retrouvons
- 100 drsquoabsence de conseils dieacuteteacutetiques
- 15 donnent des informations sur la survenue drsquoeffets neurologiques
- 10 deacuteconseillant la conduite automobile
- 6 deacuteconseillant la consommation drsquoalcool
- 7 recommandant de consulter si apparition drsquoun eacutetat feacutebrile ou
survenue drsquoun malaise
34 Effets secondaires des neuroleptiques
341 Avantages des neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les meacutedecins interrogeacutes 87 reconnaissent des avantages aux
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les 13 restant 75 avouent ne pas bien connaicirctre cette classe
meacutedicamenteuse tandis que 25 pensent que les neuroleptiques atypiques ne
repreacutesentent aucun avantage
41 pensent que les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration apportent une meilleure
toleacuterance clinique sans preacutecision
35 leur allegraveguent moins drsquoeffets secondaires principalement neurologiques
6 les trouvent plus efficaces sans preacutecision et 3 les trouvent plus simples agrave
utiliser que les neuroleptiques dits laquo traditionnels raquo
(Graphique 13)
- 39 -
0 10 20 30 40 50
Meilleur toleacuterance
Moins deffet indeacutesirable
Ne sait pas
Plus efficace
Pas davantage
Plus simple dutilisation
Graphique 13 Avantages connus aux neuroleptiques dits laquo atypiques raquo
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
342 Quels effets secondaires connaissez-vous
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoeacutetude nous retrouvons parmi les
effets indeacutesirables citeacutes
Les effets neurologiques dans 73 le syndrome malin et les troubles
anticholinergiques dans 26 les effets cardiaques meacutetaboliques ainsi que la prise
de poids dans 19 les troubles cognitifs ainsi que la somnolence dans 19 les
perturbations de la reacutegulation glyceacutemique dans 9 les effets endocriniens dans 7
et une augmentation de la mortaliteacute dans 2 (Graphique 14)
Neurologique (73)
Cardiologique (19)
Meacutetabolique (19)
Poids (19)
Syndrome malin (26)
Cognition (19)
Diabegravete (7)
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes pour chaque effet indeacutesirable)
- 40 -
343 Prise en charge des effets extrapyramidaux
(Graphique 15)
La prise en charge des syndromes parkinsoniens sous neuroleptique a eacuteteacute proposeacutee
dans
- 85 des cas avec lrsquoutilisation de correcteurs
- 9 des cas avec la diminution des doses
- 2 des cas par la prescription drsquoantispastique type Lioresal
- 2 des cas par lrsquoarrecirct du neuroleptique
- 2 des cas par un transfert dans un service drsquourgence
Correcteurs
(85)
Diminution des
doses (9)
Antispastiques
(2)
Arrecirct du
traitement (2)
Urgences (2)
Graphique 15 gestion des effets parkinsoniens des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
344 Prescription des correcteurs
100 des meacutedecins interrogeacutes ne prescrivent pas de correcteur systeacutematiquement
en association avec un neuroleptique
- 41 -
4 Discussion des reacutesultats de lrsquoeacutetude
Notre eacutetude se base sur plusieurs constats
La psychiatrie repreacutesente une large proportion des consultations en meacutedecine
geacuteneacuterale Le meacutedecin de famille repreacutesente le premier recours
Les prescriptions theacuterapeutiques qui en deacutecoulent sont donc nombreuses
Les neuroleptiques constituent une large gamme meacutedicamenteuse aux effets
indeacutesirables souvent meacuteconnus et aux effets secondaires mal maicirctriseacutes
A ce jour je nrsquoai pas connaissance drsquoeacutetudes eacutevaluant cette prescription en meacutedecine
geacuteneacuterale
Il nous a donc sembleacute judicieux drsquoen eacutevaluer les pratiques
Notre questionnaire srsquoarticulait sur 3 grands axes le morphotype de la population
les habitus de prescription ainsi que la connaissance et la maicirctrise des effets
indeacutesirables des neuroleptiques
Nous allons donc reprendre ici point par point les reacutesultats afin drsquoen tirer la
conclusion de notre eacutetude
41 La meacutethode
411 Le choix de lrsquoeacutetude
Nous avons deacutecideacute drsquoentreprendre une eacutetude descriptive transversale ou encore
laquo enquecircte drsquoopinion raquo
Ce genre drsquoeacutetude reste le plus facilement reacutealisable avec un eacutechantillon correct
malgreacute un apport statistique moindre par rapport agrave drsquoautres meacutethodologies
Une revue de dossier est peu applicable et reacutealisable dans ce contexte Il est en effet
difficile de revoir agrave posteriori les dossiers dans les cabinets de praticiens que nous ne
connaissons pas
Il a donc eacuteteacute pris comme deacutecision de reacutealiser un questionnaire afin de le soumettre
aux meacutedecins geacuteneacuteralistes
- 42 -
Les critegraveres drsquoexclusions ont eacuteteacute choisis de faccedilon agrave eacutecarter les meacutedecins geacuteneacuteralistes
ayant des connaissances ou une formation particuliegravere en psychiatrie Ces derniers
ont eacuteteacute peu nombreux
412 Le questionnaire
4121 La reacutealisation du questionnaire
Lrsquoobjectif principal eacutetait de reacutealiser un questionnaire court simple et compreacutehensible
Tous les sujets nrsquoont pu y ecirctre de ce fait abordeacutes Il a donc eacuteteacute deacutecideacute de lrsquoarticuler
autour des trois axes susciteacutes
Un laquo preacute-questionnaire raquo a eacuteteacute reacutealiseacute afin de reacutealiser un test de faisabiliteacute Celui-ci a
eacuteteacute soumis agrave diffeacuterents maicirctres de stages de la faculteacute de meacutedecine Paris XII ainsi
qursquoau responsable des thegraveses afin de recueillir leurs remarques et conseils
Le preacute questionnaire a donc eacuteteacute corrigeacute et finaliseacute pour aboutir au support actuel de
notre eacutetude
4122 Le recueil des reacuteponses
Le recueil des reacuteponses a eacuteteacute standardiseacute pour lrsquoensemble des participants
Un premier contact a eacuteteacute pris avec les meacutedecins seacutelectionneacutes et ce par teacuteleacutephone
Le mecircme discours simple a eacuteteacute employeacute afin drsquoobtenir ou non leur accord
Il leur a eacuteteacute demandeacute srsquoils accepteraient de me recevoir pour reacutepondre au
questionnaire et participer agrave la reacutealisation de ma thegravese
Nous avons obtenu un taux de reacuteponse positive de 36 ce qui est concordant avec
ce genre drsquoeacutetude
Crsquoest par cette standardisation et le fait de recueillir directement les reacuteponses que la
meacutethode me semble judicieuse et plus proche des pratiques quotidiennes
Le fait drsquoenvoyer le questionnaire (questionnaire en ligne voie postale hellip) diminue la
pertinence des reacuteponses
- 43 -
413 Notre eacutechantillon
4131 Le choix geacuteographique
Jrsquoai choisi comme lieu drsquoinvestigation le deacutepartement du val de Marne
Il srsquoagit de mon lieu de reacutesidence ce choix a donc permis de simplifier le recueil des
reacuteponses agrave la rencontre des meacutedecins
Avec une population totale de 1 310 876 habitants en 2008 le deacutepartement se place
au 10egraveme rang national En 2006 256 de la population avaient moins de 20 ans
571 avaient de 20 agrave 59 ans et 17 avaient 60 ans ou plus
La densiteacute meacutedicale des geacuteneacuteralistes du Val de Marne se situe discregravetement au
dessus de la moyenne nationale avec 177 contre152 meacutedecins geacuteneacuteralistes pour
100000 habitants
Fait important nous notons en revanche uniquement 13 psychiatres pour 100000
habitants ce qui souligne le rocircle majeur de la meacutedecine geacuteneacuterale dans la prise en
charge de la psychiatrie ambulatoire
Le Val de Marne nrsquoeacutechappe pas agrave la feacuteminisation du corps meacutedical puisqursquoil recense
47 de femme chez les meacutedecins geacuteneacuteralistes contre 39 pour la moyenne
nationale
La moyenne drsquoage des meacutedecins est similaire aux chiffres nationaux avec 49 ans
Crsquoest en cela que ce choix mrsquoa paru inteacuteressant
4132 La population eacutetudieacutee
Les praticiens ont donc eacuteteacute tireacutes au sort au sein de la liste espeacutereacutee exhaustive des
pages jaunes internet comportant 889 meacutedecins geacuteneacuteralistes
La repreacutesentativiteacute de notre eacutechantillon a donc pu ecirctre assureacutee par cette
randomisation
Lrsquoeacutechantillon reste de taille modeste mais cela mrsquoa permis drsquoaller directement agrave la
rencontre des praticiens et de les sensibiliser aux questions que soulegraveve la thegravese
Les meacutedecins acceptant de reacutepondre au questionnaire se sont montreacutes dans la plus
grande majoriteacute agrave lrsquoeacutecoute et inteacuteresseacutes par lrsquointeacuterecirct que jrsquoai pu porter agrave leur pratique
Notre moyenne drsquoacircge de 403 ans est en dessous de la moyenne nationale et le
pourcentage de meacutedecins masculins plus eacuteleveacute
- 44 -
42 Reacutesultats
421 Equipement du cabinet
Dans notre eacutetude 40 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes possegravede un ECG
Des eacutetudes et thegraveses reacutecentes suggeacuteraient des taux de possession variant de 35 agrave
50 (14)(24) Ce taux est bien eacutevidemment insuffisant
Comme nous avons pu le voir lrsquoinstauration drsquoun traitement par neuroleptique est
difficilement concevable sans ECG preacutealable avec mesure de lrsquoespace QT
Uniquement avec cela nous pouvons conclure que 60 des meacutedecins prescrivent
leur neuroleptique en prenant un risque dit cardiaque
Fait important eacutegalement 48 des geacuteneacuteralistes possegravedent une forme injectable dite
drsquourgence dans leur cabinet (Loxapine dans la plus grande majoriteacute des cas) Ce
choix me semble licite dans le cadre drsquoun exercice isoleacute et doit faire partie des choix
de meacutedicaments drsquourgence
422 Habitudes de prescription
La totaliteacute des meacutedecins interrogeacutes ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques le plus
souvent laquo parfois raquo (92) Une faible proportion (6) ne les prescrit jamais en
instauration theacuterapeutique et demande un avis psychiatrique
Ce domaine ne sort pas des recommandations en particulier dans les psychoses ougrave
les neuroleptiques doivent ecirctre prescrits le plus preacutecocement possible A nuancer
toutefois par la difficulteacute seacutemiologique psychiatrique neacutecessitant une pratique
quotidienne afin de proposer des diagnostics exacts avec des theacuterapeutiques
adapteacutees
Nous avons pu voir eacutegalement que le neuroleptique le plus freacutequemment prescrit
reste la Risperdone Proportion eacuteleveacutee probablement par le fait qursquoil srsquoagit du
neuroleptique atypique drsquoutilisation courante avec lrsquoautorisation de mise sur le
marcheacute la plus ancienne et qursquoil garde une image plutocirct positive ce qui nrsquoest pas le
cas de lrsquoOlanzapine
Les moleacutecules plus reacutecemment mises sur le marcheacute comme lrsquoAripriprazole restent
moins prescrites probablement par la neacutecessiteacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes agrave avoir
plus de recul sur les nouvelles moleacutecules
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
BIBLIOGRAPHIE
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et des troubles psychotiques dans les deacutemences La Revue de Geacuteriatrie Tome
31 Ndeg9 novembre 2006
6) Delay J Denicker P Utilisation en theacuterapeutique psychiatrique drsquoune
pheacutenotiazine drsquoaction central eacutelective(4560RP) Psychol 1952110 112-7
7) Denicker P Qui a inventeacute les neuroleptiques Confrontations psychiatriques
1975 13 7-17
8) EMC 2005 Psychiatrie Franck et Thibault Elsevier Science ISSN 1762-5718
9) EMEA Public statement on the safety of olanzapine 9 March 2004
Disponible httpwww emeaeuintpdfshumanpresspuscom
- 51 -
10) Feacutedeacuteration franccedilaise de psychiatrie Schizophreacutenie deacutebutante diagnostic et
modaliteacutes theacuterapeutiques6egraveme confeacuterence de consensus 23-24 janvier 2003
11) Feacutedeacuteration franccedilaise de psychiatrie Strateacutegies theacuterapeutiques agrave long terme
dans les psychoses schizophreacuteniques Confeacuterence de consensus 13-14
janvier 1994
12) Haute autoriteacute de santeacute Ameacuteliorer la prescription des psychotropes chez le
sujet acircgeacute Consulteacute agrave plusieurs reprises
Disponible httpwwwhas-santefrportailjcmsc_677086ensemble-
ameliorons-la-prescription-des-psychotropes-chez-le-sujet-agefr
13) JL Gallais et ML Alby Psychiatrie souffrance psychique et meacutedecine
geacuteneacuterale 2002 Editions Scientifiques et Meacutedicales Elsevier
14) Le Mauff P Pichon K Mallet R Peloteau D Chambonet JY Les meacutedecins
geacuteneacuteralistes ont-ils un eacutelectrocardiographe Exercer2000594-9
15) Leslie DL Rosenheck RA Incidence of newly diagnosed diabetes attributable
to atypical antipsychotics medications Am J Psychiatry2004 Sep161(9)1709
16) Lieberman JA Stroup TS McEvoy JP Swartz MS Rosenheck RA Perkins
DOClinical et alAntipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE)
InvestigatorsN Engl J Med 2005 Sep 22 353(12)1209-23
17) Melkersson KI Dahl MLHulting ALGuidelines for prevention and treatment of
adverse effects of antipsychotic drugs on glucose-insulin homeostasis and lipid
- 52 -
metabolism Psychopharmacology (Berl) 2004 Aug 175(1)1-6 Epub 2004
Jun 25
18) Meyer JM Koro CE The effects of antipsychotic therapy on serum lipids a
comprehensive review Schizophr Res 2004 Sep 170(1)1-17
19) Office Parlementaire drsquoeacutevaluation des politiques de santeacute Rapport sur le bon
usage des meacutedicaments psychotropes 22 juin
2006Disponible httpwwwassemblee-nationalefr12rap-offi3187asp
20) Reacutefeacuterences meacutedicales opposables prescription des neuroleptiques
Disponible httpwwwupmlfrrmohtm
21) Rosenheck RAOutcomes costs and policy caution A commentary on the
Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS
1)Arch Gen Psychiatry2006 Oct 63(10)1074-6
22) Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic
drug treatment for dementia Meta-analysis of randomized placebo-controlled
trials JAMA 20052941934-43
23) Sernyak MJ Leslie DL Alarcon RD Losonczy MF Rosenheck R Am J
Psychiatry2002 Apr159(4)561-6
24) Toullec-Petit C Le mateacuteriel du cabinet du meacutedecin geacuteneacuteraliste et son
utilisation Enquecircte aupregraves de 100 geacuteneacuteralistes dans le deacutepartement des
Yvelines Thegravese Meacutedecine Paris-Ouest 1998-7
25) Troubles graves du rythme ventriculaire morts subites et neuroleptiques Rev
Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 38 -
334 Conseils donneacutes aux patients
Sur lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes
- 9 ne donnent pas de consigne particuliegravere lors du deacutebut de traitement
- Dans les 91 donnant des conseils nous retrouvons
- 100 drsquoabsence de conseils dieacuteteacutetiques
- 15 donnent des informations sur la survenue drsquoeffets neurologiques
- 10 deacuteconseillant la conduite automobile
- 6 deacuteconseillant la consommation drsquoalcool
- 7 recommandant de consulter si apparition drsquoun eacutetat feacutebrile ou
survenue drsquoun malaise
34 Effets secondaires des neuroleptiques
341 Avantages des neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les meacutedecins interrogeacutes 87 reconnaissent des avantages aux
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Parmi les 13 restant 75 avouent ne pas bien connaicirctre cette classe
meacutedicamenteuse tandis que 25 pensent que les neuroleptiques atypiques ne
repreacutesentent aucun avantage
41 pensent que les neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration apportent une meilleure
toleacuterance clinique sans preacutecision
35 leur allegraveguent moins drsquoeffets secondaires principalement neurologiques
6 les trouvent plus efficaces sans preacutecision et 3 les trouvent plus simples agrave
utiliser que les neuroleptiques dits laquo traditionnels raquo
(Graphique 13)
- 39 -
0 10 20 30 40 50
Meilleur toleacuterance
Moins deffet indeacutesirable
Ne sait pas
Plus efficace
Pas davantage
Plus simple dutilisation
Graphique 13 Avantages connus aux neuroleptiques dits laquo atypiques raquo
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
342 Quels effets secondaires connaissez-vous
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoeacutetude nous retrouvons parmi les
effets indeacutesirables citeacutes
Les effets neurologiques dans 73 le syndrome malin et les troubles
anticholinergiques dans 26 les effets cardiaques meacutetaboliques ainsi que la prise
de poids dans 19 les troubles cognitifs ainsi que la somnolence dans 19 les
perturbations de la reacutegulation glyceacutemique dans 9 les effets endocriniens dans 7
et une augmentation de la mortaliteacute dans 2 (Graphique 14)
Neurologique (73)
Cardiologique (19)
Meacutetabolique (19)
Poids (19)
Syndrome malin (26)
Cognition (19)
Diabegravete (7)
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes pour chaque effet indeacutesirable)
- 40 -
343 Prise en charge des effets extrapyramidaux
(Graphique 15)
La prise en charge des syndromes parkinsoniens sous neuroleptique a eacuteteacute proposeacutee
dans
- 85 des cas avec lrsquoutilisation de correcteurs
- 9 des cas avec la diminution des doses
- 2 des cas par la prescription drsquoantispastique type Lioresal
- 2 des cas par lrsquoarrecirct du neuroleptique
- 2 des cas par un transfert dans un service drsquourgence
Correcteurs
(85)
Diminution des
doses (9)
Antispastiques
(2)
Arrecirct du
traitement (2)
Urgences (2)
Graphique 15 gestion des effets parkinsoniens des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
344 Prescription des correcteurs
100 des meacutedecins interrogeacutes ne prescrivent pas de correcteur systeacutematiquement
en association avec un neuroleptique
- 41 -
4 Discussion des reacutesultats de lrsquoeacutetude
Notre eacutetude se base sur plusieurs constats
La psychiatrie repreacutesente une large proportion des consultations en meacutedecine
geacuteneacuterale Le meacutedecin de famille repreacutesente le premier recours
Les prescriptions theacuterapeutiques qui en deacutecoulent sont donc nombreuses
Les neuroleptiques constituent une large gamme meacutedicamenteuse aux effets
indeacutesirables souvent meacuteconnus et aux effets secondaires mal maicirctriseacutes
A ce jour je nrsquoai pas connaissance drsquoeacutetudes eacutevaluant cette prescription en meacutedecine
geacuteneacuterale
Il nous a donc sembleacute judicieux drsquoen eacutevaluer les pratiques
Notre questionnaire srsquoarticulait sur 3 grands axes le morphotype de la population
les habitus de prescription ainsi que la connaissance et la maicirctrise des effets
indeacutesirables des neuroleptiques
Nous allons donc reprendre ici point par point les reacutesultats afin drsquoen tirer la
conclusion de notre eacutetude
41 La meacutethode
411 Le choix de lrsquoeacutetude
Nous avons deacutecideacute drsquoentreprendre une eacutetude descriptive transversale ou encore
laquo enquecircte drsquoopinion raquo
Ce genre drsquoeacutetude reste le plus facilement reacutealisable avec un eacutechantillon correct
malgreacute un apport statistique moindre par rapport agrave drsquoautres meacutethodologies
Une revue de dossier est peu applicable et reacutealisable dans ce contexte Il est en effet
difficile de revoir agrave posteriori les dossiers dans les cabinets de praticiens que nous ne
connaissons pas
Il a donc eacuteteacute pris comme deacutecision de reacutealiser un questionnaire afin de le soumettre
aux meacutedecins geacuteneacuteralistes
- 42 -
Les critegraveres drsquoexclusions ont eacuteteacute choisis de faccedilon agrave eacutecarter les meacutedecins geacuteneacuteralistes
ayant des connaissances ou une formation particuliegravere en psychiatrie Ces derniers
ont eacuteteacute peu nombreux
412 Le questionnaire
4121 La reacutealisation du questionnaire
Lrsquoobjectif principal eacutetait de reacutealiser un questionnaire court simple et compreacutehensible
Tous les sujets nrsquoont pu y ecirctre de ce fait abordeacutes Il a donc eacuteteacute deacutecideacute de lrsquoarticuler
autour des trois axes susciteacutes
Un laquo preacute-questionnaire raquo a eacuteteacute reacutealiseacute afin de reacutealiser un test de faisabiliteacute Celui-ci a
eacuteteacute soumis agrave diffeacuterents maicirctres de stages de la faculteacute de meacutedecine Paris XII ainsi
qursquoau responsable des thegraveses afin de recueillir leurs remarques et conseils
Le preacute questionnaire a donc eacuteteacute corrigeacute et finaliseacute pour aboutir au support actuel de
notre eacutetude
4122 Le recueil des reacuteponses
Le recueil des reacuteponses a eacuteteacute standardiseacute pour lrsquoensemble des participants
Un premier contact a eacuteteacute pris avec les meacutedecins seacutelectionneacutes et ce par teacuteleacutephone
Le mecircme discours simple a eacuteteacute employeacute afin drsquoobtenir ou non leur accord
Il leur a eacuteteacute demandeacute srsquoils accepteraient de me recevoir pour reacutepondre au
questionnaire et participer agrave la reacutealisation de ma thegravese
Nous avons obtenu un taux de reacuteponse positive de 36 ce qui est concordant avec
ce genre drsquoeacutetude
Crsquoest par cette standardisation et le fait de recueillir directement les reacuteponses que la
meacutethode me semble judicieuse et plus proche des pratiques quotidiennes
Le fait drsquoenvoyer le questionnaire (questionnaire en ligne voie postale hellip) diminue la
pertinence des reacuteponses
- 43 -
413 Notre eacutechantillon
4131 Le choix geacuteographique
Jrsquoai choisi comme lieu drsquoinvestigation le deacutepartement du val de Marne
Il srsquoagit de mon lieu de reacutesidence ce choix a donc permis de simplifier le recueil des
reacuteponses agrave la rencontre des meacutedecins
Avec une population totale de 1 310 876 habitants en 2008 le deacutepartement se place
au 10egraveme rang national En 2006 256 de la population avaient moins de 20 ans
571 avaient de 20 agrave 59 ans et 17 avaient 60 ans ou plus
La densiteacute meacutedicale des geacuteneacuteralistes du Val de Marne se situe discregravetement au
dessus de la moyenne nationale avec 177 contre152 meacutedecins geacuteneacuteralistes pour
100000 habitants
Fait important nous notons en revanche uniquement 13 psychiatres pour 100000
habitants ce qui souligne le rocircle majeur de la meacutedecine geacuteneacuterale dans la prise en
charge de la psychiatrie ambulatoire
Le Val de Marne nrsquoeacutechappe pas agrave la feacuteminisation du corps meacutedical puisqursquoil recense
47 de femme chez les meacutedecins geacuteneacuteralistes contre 39 pour la moyenne
nationale
La moyenne drsquoage des meacutedecins est similaire aux chiffres nationaux avec 49 ans
Crsquoest en cela que ce choix mrsquoa paru inteacuteressant
4132 La population eacutetudieacutee
Les praticiens ont donc eacuteteacute tireacutes au sort au sein de la liste espeacutereacutee exhaustive des
pages jaunes internet comportant 889 meacutedecins geacuteneacuteralistes
La repreacutesentativiteacute de notre eacutechantillon a donc pu ecirctre assureacutee par cette
randomisation
Lrsquoeacutechantillon reste de taille modeste mais cela mrsquoa permis drsquoaller directement agrave la
rencontre des praticiens et de les sensibiliser aux questions que soulegraveve la thegravese
Les meacutedecins acceptant de reacutepondre au questionnaire se sont montreacutes dans la plus
grande majoriteacute agrave lrsquoeacutecoute et inteacuteresseacutes par lrsquointeacuterecirct que jrsquoai pu porter agrave leur pratique
Notre moyenne drsquoacircge de 403 ans est en dessous de la moyenne nationale et le
pourcentage de meacutedecins masculins plus eacuteleveacute
- 44 -
42 Reacutesultats
421 Equipement du cabinet
Dans notre eacutetude 40 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes possegravede un ECG
Des eacutetudes et thegraveses reacutecentes suggeacuteraient des taux de possession variant de 35 agrave
50 (14)(24) Ce taux est bien eacutevidemment insuffisant
Comme nous avons pu le voir lrsquoinstauration drsquoun traitement par neuroleptique est
difficilement concevable sans ECG preacutealable avec mesure de lrsquoespace QT
Uniquement avec cela nous pouvons conclure que 60 des meacutedecins prescrivent
leur neuroleptique en prenant un risque dit cardiaque
Fait important eacutegalement 48 des geacuteneacuteralistes possegravedent une forme injectable dite
drsquourgence dans leur cabinet (Loxapine dans la plus grande majoriteacute des cas) Ce
choix me semble licite dans le cadre drsquoun exercice isoleacute et doit faire partie des choix
de meacutedicaments drsquourgence
422 Habitudes de prescription
La totaliteacute des meacutedecins interrogeacutes ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques le plus
souvent laquo parfois raquo (92) Une faible proportion (6) ne les prescrit jamais en
instauration theacuterapeutique et demande un avis psychiatrique
Ce domaine ne sort pas des recommandations en particulier dans les psychoses ougrave
les neuroleptiques doivent ecirctre prescrits le plus preacutecocement possible A nuancer
toutefois par la difficulteacute seacutemiologique psychiatrique neacutecessitant une pratique
quotidienne afin de proposer des diagnostics exacts avec des theacuterapeutiques
adapteacutees
Nous avons pu voir eacutegalement que le neuroleptique le plus freacutequemment prescrit
reste la Risperdone Proportion eacuteleveacutee probablement par le fait qursquoil srsquoagit du
neuroleptique atypique drsquoutilisation courante avec lrsquoautorisation de mise sur le
marcheacute la plus ancienne et qursquoil garde une image plutocirct positive ce qui nrsquoest pas le
cas de lrsquoOlanzapine
Les moleacutecules plus reacutecemment mises sur le marcheacute comme lrsquoAripriprazole restent
moins prescrites probablement par la neacutecessiteacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes agrave avoir
plus de recul sur les nouvelles moleacutecules
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
BIBLIOGRAPHIE
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utilisation Enquecircte aupregraves de 100 geacuteneacuteralistes dans le deacutepartement des
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25) Troubles graves du rythme ventriculaire morts subites et neuroleptiques Rev
Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 39 -
0 10 20 30 40 50
Meilleur toleacuterance
Moins deffet indeacutesirable
Ne sait pas
Plus efficace
Pas davantage
Plus simple dutilisation
Graphique 13 Avantages connus aux neuroleptiques dits laquo atypiques raquo
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
342 Quels effets secondaires connaissez-vous
Sur lrsquoensemble des meacutedecins ayant participeacute agrave lrsquoeacutetude nous retrouvons parmi les
effets indeacutesirables citeacutes
Les effets neurologiques dans 73 le syndrome malin et les troubles
anticholinergiques dans 26 les effets cardiaques meacutetaboliques ainsi que la prise
de poids dans 19 les troubles cognitifs ainsi que la somnolence dans 19 les
perturbations de la reacutegulation glyceacutemique dans 9 les effets endocriniens dans 7
et une augmentation de la mortaliteacute dans 2 (Graphique 14)
Neurologique (73)
Cardiologique (19)
Meacutetabolique (19)
Poids (19)
Syndrome malin (26)
Cognition (19)
Diabegravete (7)
Graphique 14 Effets secondaires connus des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes pour chaque effet indeacutesirable)
- 40 -
343 Prise en charge des effets extrapyramidaux
(Graphique 15)
La prise en charge des syndromes parkinsoniens sous neuroleptique a eacuteteacute proposeacutee
dans
- 85 des cas avec lrsquoutilisation de correcteurs
- 9 des cas avec la diminution des doses
- 2 des cas par la prescription drsquoantispastique type Lioresal
- 2 des cas par lrsquoarrecirct du neuroleptique
- 2 des cas par un transfert dans un service drsquourgence
Correcteurs
(85)
Diminution des
doses (9)
Antispastiques
(2)
Arrecirct du
traitement (2)
Urgences (2)
Graphique 15 gestion des effets parkinsoniens des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
344 Prescription des correcteurs
100 des meacutedecins interrogeacutes ne prescrivent pas de correcteur systeacutematiquement
en association avec un neuroleptique
- 41 -
4 Discussion des reacutesultats de lrsquoeacutetude
Notre eacutetude se base sur plusieurs constats
La psychiatrie repreacutesente une large proportion des consultations en meacutedecine
geacuteneacuterale Le meacutedecin de famille repreacutesente le premier recours
Les prescriptions theacuterapeutiques qui en deacutecoulent sont donc nombreuses
Les neuroleptiques constituent une large gamme meacutedicamenteuse aux effets
indeacutesirables souvent meacuteconnus et aux effets secondaires mal maicirctriseacutes
A ce jour je nrsquoai pas connaissance drsquoeacutetudes eacutevaluant cette prescription en meacutedecine
geacuteneacuterale
Il nous a donc sembleacute judicieux drsquoen eacutevaluer les pratiques
Notre questionnaire srsquoarticulait sur 3 grands axes le morphotype de la population
les habitus de prescription ainsi que la connaissance et la maicirctrise des effets
indeacutesirables des neuroleptiques
Nous allons donc reprendre ici point par point les reacutesultats afin drsquoen tirer la
conclusion de notre eacutetude
41 La meacutethode
411 Le choix de lrsquoeacutetude
Nous avons deacutecideacute drsquoentreprendre une eacutetude descriptive transversale ou encore
laquo enquecircte drsquoopinion raquo
Ce genre drsquoeacutetude reste le plus facilement reacutealisable avec un eacutechantillon correct
malgreacute un apport statistique moindre par rapport agrave drsquoautres meacutethodologies
Une revue de dossier est peu applicable et reacutealisable dans ce contexte Il est en effet
difficile de revoir agrave posteriori les dossiers dans les cabinets de praticiens que nous ne
connaissons pas
Il a donc eacuteteacute pris comme deacutecision de reacutealiser un questionnaire afin de le soumettre
aux meacutedecins geacuteneacuteralistes
- 42 -
Les critegraveres drsquoexclusions ont eacuteteacute choisis de faccedilon agrave eacutecarter les meacutedecins geacuteneacuteralistes
ayant des connaissances ou une formation particuliegravere en psychiatrie Ces derniers
ont eacuteteacute peu nombreux
412 Le questionnaire
4121 La reacutealisation du questionnaire
Lrsquoobjectif principal eacutetait de reacutealiser un questionnaire court simple et compreacutehensible
Tous les sujets nrsquoont pu y ecirctre de ce fait abordeacutes Il a donc eacuteteacute deacutecideacute de lrsquoarticuler
autour des trois axes susciteacutes
Un laquo preacute-questionnaire raquo a eacuteteacute reacutealiseacute afin de reacutealiser un test de faisabiliteacute Celui-ci a
eacuteteacute soumis agrave diffeacuterents maicirctres de stages de la faculteacute de meacutedecine Paris XII ainsi
qursquoau responsable des thegraveses afin de recueillir leurs remarques et conseils
Le preacute questionnaire a donc eacuteteacute corrigeacute et finaliseacute pour aboutir au support actuel de
notre eacutetude
4122 Le recueil des reacuteponses
Le recueil des reacuteponses a eacuteteacute standardiseacute pour lrsquoensemble des participants
Un premier contact a eacuteteacute pris avec les meacutedecins seacutelectionneacutes et ce par teacuteleacutephone
Le mecircme discours simple a eacuteteacute employeacute afin drsquoobtenir ou non leur accord
Il leur a eacuteteacute demandeacute srsquoils accepteraient de me recevoir pour reacutepondre au
questionnaire et participer agrave la reacutealisation de ma thegravese
Nous avons obtenu un taux de reacuteponse positive de 36 ce qui est concordant avec
ce genre drsquoeacutetude
Crsquoest par cette standardisation et le fait de recueillir directement les reacuteponses que la
meacutethode me semble judicieuse et plus proche des pratiques quotidiennes
Le fait drsquoenvoyer le questionnaire (questionnaire en ligne voie postale hellip) diminue la
pertinence des reacuteponses
- 43 -
413 Notre eacutechantillon
4131 Le choix geacuteographique
Jrsquoai choisi comme lieu drsquoinvestigation le deacutepartement du val de Marne
Il srsquoagit de mon lieu de reacutesidence ce choix a donc permis de simplifier le recueil des
reacuteponses agrave la rencontre des meacutedecins
Avec une population totale de 1 310 876 habitants en 2008 le deacutepartement se place
au 10egraveme rang national En 2006 256 de la population avaient moins de 20 ans
571 avaient de 20 agrave 59 ans et 17 avaient 60 ans ou plus
La densiteacute meacutedicale des geacuteneacuteralistes du Val de Marne se situe discregravetement au
dessus de la moyenne nationale avec 177 contre152 meacutedecins geacuteneacuteralistes pour
100000 habitants
Fait important nous notons en revanche uniquement 13 psychiatres pour 100000
habitants ce qui souligne le rocircle majeur de la meacutedecine geacuteneacuterale dans la prise en
charge de la psychiatrie ambulatoire
Le Val de Marne nrsquoeacutechappe pas agrave la feacuteminisation du corps meacutedical puisqursquoil recense
47 de femme chez les meacutedecins geacuteneacuteralistes contre 39 pour la moyenne
nationale
La moyenne drsquoage des meacutedecins est similaire aux chiffres nationaux avec 49 ans
Crsquoest en cela que ce choix mrsquoa paru inteacuteressant
4132 La population eacutetudieacutee
Les praticiens ont donc eacuteteacute tireacutes au sort au sein de la liste espeacutereacutee exhaustive des
pages jaunes internet comportant 889 meacutedecins geacuteneacuteralistes
La repreacutesentativiteacute de notre eacutechantillon a donc pu ecirctre assureacutee par cette
randomisation
Lrsquoeacutechantillon reste de taille modeste mais cela mrsquoa permis drsquoaller directement agrave la
rencontre des praticiens et de les sensibiliser aux questions que soulegraveve la thegravese
Les meacutedecins acceptant de reacutepondre au questionnaire se sont montreacutes dans la plus
grande majoriteacute agrave lrsquoeacutecoute et inteacuteresseacutes par lrsquointeacuterecirct que jrsquoai pu porter agrave leur pratique
Notre moyenne drsquoacircge de 403 ans est en dessous de la moyenne nationale et le
pourcentage de meacutedecins masculins plus eacuteleveacute
- 44 -
42 Reacutesultats
421 Equipement du cabinet
Dans notre eacutetude 40 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes possegravede un ECG
Des eacutetudes et thegraveses reacutecentes suggeacuteraient des taux de possession variant de 35 agrave
50 (14)(24) Ce taux est bien eacutevidemment insuffisant
Comme nous avons pu le voir lrsquoinstauration drsquoun traitement par neuroleptique est
difficilement concevable sans ECG preacutealable avec mesure de lrsquoespace QT
Uniquement avec cela nous pouvons conclure que 60 des meacutedecins prescrivent
leur neuroleptique en prenant un risque dit cardiaque
Fait important eacutegalement 48 des geacuteneacuteralistes possegravedent une forme injectable dite
drsquourgence dans leur cabinet (Loxapine dans la plus grande majoriteacute des cas) Ce
choix me semble licite dans le cadre drsquoun exercice isoleacute et doit faire partie des choix
de meacutedicaments drsquourgence
422 Habitudes de prescription
La totaliteacute des meacutedecins interrogeacutes ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques le plus
souvent laquo parfois raquo (92) Une faible proportion (6) ne les prescrit jamais en
instauration theacuterapeutique et demande un avis psychiatrique
Ce domaine ne sort pas des recommandations en particulier dans les psychoses ougrave
les neuroleptiques doivent ecirctre prescrits le plus preacutecocement possible A nuancer
toutefois par la difficulteacute seacutemiologique psychiatrique neacutecessitant une pratique
quotidienne afin de proposer des diagnostics exacts avec des theacuterapeutiques
adapteacutees
Nous avons pu voir eacutegalement que le neuroleptique le plus freacutequemment prescrit
reste la Risperdone Proportion eacuteleveacutee probablement par le fait qursquoil srsquoagit du
neuroleptique atypique drsquoutilisation courante avec lrsquoautorisation de mise sur le
marcheacute la plus ancienne et qursquoil garde une image plutocirct positive ce qui nrsquoest pas le
cas de lrsquoOlanzapine
Les moleacutecules plus reacutecemment mises sur le marcheacute comme lrsquoAripriprazole restent
moins prescrites probablement par la neacutecessiteacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes agrave avoir
plus de recul sur les nouvelles moleacutecules
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
BIBLIOGRAPHIE
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Yvelines Thegravese Meacutedecine Paris-Ouest 1998-7
25) Troubles graves du rythme ventriculaire morts subites et neuroleptiques Rev
Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 40 -
343 Prise en charge des effets extrapyramidaux
(Graphique 15)
La prise en charge des syndromes parkinsoniens sous neuroleptique a eacuteteacute proposeacutee
dans
- 85 des cas avec lrsquoutilisation de correcteurs
- 9 des cas avec la diminution des doses
- 2 des cas par la prescription drsquoantispastique type Lioresal
- 2 des cas par lrsquoarrecirct du neuroleptique
- 2 des cas par un transfert dans un service drsquourgence
Correcteurs
(85)
Diminution des
doses (9)
Antispastiques
(2)
Arrecirct du
traitement (2)
Urgences (2)
Graphique 15 gestion des effets parkinsoniens des neuroleptiques
(Uniteacutes exprimeacutees en des meacutedecins interrogeacutes)
344 Prescription des correcteurs
100 des meacutedecins interrogeacutes ne prescrivent pas de correcteur systeacutematiquement
en association avec un neuroleptique
- 41 -
4 Discussion des reacutesultats de lrsquoeacutetude
Notre eacutetude se base sur plusieurs constats
La psychiatrie repreacutesente une large proportion des consultations en meacutedecine
geacuteneacuterale Le meacutedecin de famille repreacutesente le premier recours
Les prescriptions theacuterapeutiques qui en deacutecoulent sont donc nombreuses
Les neuroleptiques constituent une large gamme meacutedicamenteuse aux effets
indeacutesirables souvent meacuteconnus et aux effets secondaires mal maicirctriseacutes
A ce jour je nrsquoai pas connaissance drsquoeacutetudes eacutevaluant cette prescription en meacutedecine
geacuteneacuterale
Il nous a donc sembleacute judicieux drsquoen eacutevaluer les pratiques
Notre questionnaire srsquoarticulait sur 3 grands axes le morphotype de la population
les habitus de prescription ainsi que la connaissance et la maicirctrise des effets
indeacutesirables des neuroleptiques
Nous allons donc reprendre ici point par point les reacutesultats afin drsquoen tirer la
conclusion de notre eacutetude
41 La meacutethode
411 Le choix de lrsquoeacutetude
Nous avons deacutecideacute drsquoentreprendre une eacutetude descriptive transversale ou encore
laquo enquecircte drsquoopinion raquo
Ce genre drsquoeacutetude reste le plus facilement reacutealisable avec un eacutechantillon correct
malgreacute un apport statistique moindre par rapport agrave drsquoautres meacutethodologies
Une revue de dossier est peu applicable et reacutealisable dans ce contexte Il est en effet
difficile de revoir agrave posteriori les dossiers dans les cabinets de praticiens que nous ne
connaissons pas
Il a donc eacuteteacute pris comme deacutecision de reacutealiser un questionnaire afin de le soumettre
aux meacutedecins geacuteneacuteralistes
- 42 -
Les critegraveres drsquoexclusions ont eacuteteacute choisis de faccedilon agrave eacutecarter les meacutedecins geacuteneacuteralistes
ayant des connaissances ou une formation particuliegravere en psychiatrie Ces derniers
ont eacuteteacute peu nombreux
412 Le questionnaire
4121 La reacutealisation du questionnaire
Lrsquoobjectif principal eacutetait de reacutealiser un questionnaire court simple et compreacutehensible
Tous les sujets nrsquoont pu y ecirctre de ce fait abordeacutes Il a donc eacuteteacute deacutecideacute de lrsquoarticuler
autour des trois axes susciteacutes
Un laquo preacute-questionnaire raquo a eacuteteacute reacutealiseacute afin de reacutealiser un test de faisabiliteacute Celui-ci a
eacuteteacute soumis agrave diffeacuterents maicirctres de stages de la faculteacute de meacutedecine Paris XII ainsi
qursquoau responsable des thegraveses afin de recueillir leurs remarques et conseils
Le preacute questionnaire a donc eacuteteacute corrigeacute et finaliseacute pour aboutir au support actuel de
notre eacutetude
4122 Le recueil des reacuteponses
Le recueil des reacuteponses a eacuteteacute standardiseacute pour lrsquoensemble des participants
Un premier contact a eacuteteacute pris avec les meacutedecins seacutelectionneacutes et ce par teacuteleacutephone
Le mecircme discours simple a eacuteteacute employeacute afin drsquoobtenir ou non leur accord
Il leur a eacuteteacute demandeacute srsquoils accepteraient de me recevoir pour reacutepondre au
questionnaire et participer agrave la reacutealisation de ma thegravese
Nous avons obtenu un taux de reacuteponse positive de 36 ce qui est concordant avec
ce genre drsquoeacutetude
Crsquoest par cette standardisation et le fait de recueillir directement les reacuteponses que la
meacutethode me semble judicieuse et plus proche des pratiques quotidiennes
Le fait drsquoenvoyer le questionnaire (questionnaire en ligne voie postale hellip) diminue la
pertinence des reacuteponses
- 43 -
413 Notre eacutechantillon
4131 Le choix geacuteographique
Jrsquoai choisi comme lieu drsquoinvestigation le deacutepartement du val de Marne
Il srsquoagit de mon lieu de reacutesidence ce choix a donc permis de simplifier le recueil des
reacuteponses agrave la rencontre des meacutedecins
Avec une population totale de 1 310 876 habitants en 2008 le deacutepartement se place
au 10egraveme rang national En 2006 256 de la population avaient moins de 20 ans
571 avaient de 20 agrave 59 ans et 17 avaient 60 ans ou plus
La densiteacute meacutedicale des geacuteneacuteralistes du Val de Marne se situe discregravetement au
dessus de la moyenne nationale avec 177 contre152 meacutedecins geacuteneacuteralistes pour
100000 habitants
Fait important nous notons en revanche uniquement 13 psychiatres pour 100000
habitants ce qui souligne le rocircle majeur de la meacutedecine geacuteneacuterale dans la prise en
charge de la psychiatrie ambulatoire
Le Val de Marne nrsquoeacutechappe pas agrave la feacuteminisation du corps meacutedical puisqursquoil recense
47 de femme chez les meacutedecins geacuteneacuteralistes contre 39 pour la moyenne
nationale
La moyenne drsquoage des meacutedecins est similaire aux chiffres nationaux avec 49 ans
Crsquoest en cela que ce choix mrsquoa paru inteacuteressant
4132 La population eacutetudieacutee
Les praticiens ont donc eacuteteacute tireacutes au sort au sein de la liste espeacutereacutee exhaustive des
pages jaunes internet comportant 889 meacutedecins geacuteneacuteralistes
La repreacutesentativiteacute de notre eacutechantillon a donc pu ecirctre assureacutee par cette
randomisation
Lrsquoeacutechantillon reste de taille modeste mais cela mrsquoa permis drsquoaller directement agrave la
rencontre des praticiens et de les sensibiliser aux questions que soulegraveve la thegravese
Les meacutedecins acceptant de reacutepondre au questionnaire se sont montreacutes dans la plus
grande majoriteacute agrave lrsquoeacutecoute et inteacuteresseacutes par lrsquointeacuterecirct que jrsquoai pu porter agrave leur pratique
Notre moyenne drsquoacircge de 403 ans est en dessous de la moyenne nationale et le
pourcentage de meacutedecins masculins plus eacuteleveacute
- 44 -
42 Reacutesultats
421 Equipement du cabinet
Dans notre eacutetude 40 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes possegravede un ECG
Des eacutetudes et thegraveses reacutecentes suggeacuteraient des taux de possession variant de 35 agrave
50 (14)(24) Ce taux est bien eacutevidemment insuffisant
Comme nous avons pu le voir lrsquoinstauration drsquoun traitement par neuroleptique est
difficilement concevable sans ECG preacutealable avec mesure de lrsquoespace QT
Uniquement avec cela nous pouvons conclure que 60 des meacutedecins prescrivent
leur neuroleptique en prenant un risque dit cardiaque
Fait important eacutegalement 48 des geacuteneacuteralistes possegravedent une forme injectable dite
drsquourgence dans leur cabinet (Loxapine dans la plus grande majoriteacute des cas) Ce
choix me semble licite dans le cadre drsquoun exercice isoleacute et doit faire partie des choix
de meacutedicaments drsquourgence
422 Habitudes de prescription
La totaliteacute des meacutedecins interrogeacutes ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques le plus
souvent laquo parfois raquo (92) Une faible proportion (6) ne les prescrit jamais en
instauration theacuterapeutique et demande un avis psychiatrique
Ce domaine ne sort pas des recommandations en particulier dans les psychoses ougrave
les neuroleptiques doivent ecirctre prescrits le plus preacutecocement possible A nuancer
toutefois par la difficulteacute seacutemiologique psychiatrique neacutecessitant une pratique
quotidienne afin de proposer des diagnostics exacts avec des theacuterapeutiques
adapteacutees
Nous avons pu voir eacutegalement que le neuroleptique le plus freacutequemment prescrit
reste la Risperdone Proportion eacuteleveacutee probablement par le fait qursquoil srsquoagit du
neuroleptique atypique drsquoutilisation courante avec lrsquoautorisation de mise sur le
marcheacute la plus ancienne et qursquoil garde une image plutocirct positive ce qui nrsquoest pas le
cas de lrsquoOlanzapine
Les moleacutecules plus reacutecemment mises sur le marcheacute comme lrsquoAripriprazole restent
moins prescrites probablement par la neacutecessiteacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes agrave avoir
plus de recul sur les nouvelles moleacutecules
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
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25) Troubles graves du rythme ventriculaire morts subites et neuroleptiques Rev
Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 41 -
4 Discussion des reacutesultats de lrsquoeacutetude
Notre eacutetude se base sur plusieurs constats
La psychiatrie repreacutesente une large proportion des consultations en meacutedecine
geacuteneacuterale Le meacutedecin de famille repreacutesente le premier recours
Les prescriptions theacuterapeutiques qui en deacutecoulent sont donc nombreuses
Les neuroleptiques constituent une large gamme meacutedicamenteuse aux effets
indeacutesirables souvent meacuteconnus et aux effets secondaires mal maicirctriseacutes
A ce jour je nrsquoai pas connaissance drsquoeacutetudes eacutevaluant cette prescription en meacutedecine
geacuteneacuterale
Il nous a donc sembleacute judicieux drsquoen eacutevaluer les pratiques
Notre questionnaire srsquoarticulait sur 3 grands axes le morphotype de la population
les habitus de prescription ainsi que la connaissance et la maicirctrise des effets
indeacutesirables des neuroleptiques
Nous allons donc reprendre ici point par point les reacutesultats afin drsquoen tirer la
conclusion de notre eacutetude
41 La meacutethode
411 Le choix de lrsquoeacutetude
Nous avons deacutecideacute drsquoentreprendre une eacutetude descriptive transversale ou encore
laquo enquecircte drsquoopinion raquo
Ce genre drsquoeacutetude reste le plus facilement reacutealisable avec un eacutechantillon correct
malgreacute un apport statistique moindre par rapport agrave drsquoautres meacutethodologies
Une revue de dossier est peu applicable et reacutealisable dans ce contexte Il est en effet
difficile de revoir agrave posteriori les dossiers dans les cabinets de praticiens que nous ne
connaissons pas
Il a donc eacuteteacute pris comme deacutecision de reacutealiser un questionnaire afin de le soumettre
aux meacutedecins geacuteneacuteralistes
- 42 -
Les critegraveres drsquoexclusions ont eacuteteacute choisis de faccedilon agrave eacutecarter les meacutedecins geacuteneacuteralistes
ayant des connaissances ou une formation particuliegravere en psychiatrie Ces derniers
ont eacuteteacute peu nombreux
412 Le questionnaire
4121 La reacutealisation du questionnaire
Lrsquoobjectif principal eacutetait de reacutealiser un questionnaire court simple et compreacutehensible
Tous les sujets nrsquoont pu y ecirctre de ce fait abordeacutes Il a donc eacuteteacute deacutecideacute de lrsquoarticuler
autour des trois axes susciteacutes
Un laquo preacute-questionnaire raquo a eacuteteacute reacutealiseacute afin de reacutealiser un test de faisabiliteacute Celui-ci a
eacuteteacute soumis agrave diffeacuterents maicirctres de stages de la faculteacute de meacutedecine Paris XII ainsi
qursquoau responsable des thegraveses afin de recueillir leurs remarques et conseils
Le preacute questionnaire a donc eacuteteacute corrigeacute et finaliseacute pour aboutir au support actuel de
notre eacutetude
4122 Le recueil des reacuteponses
Le recueil des reacuteponses a eacuteteacute standardiseacute pour lrsquoensemble des participants
Un premier contact a eacuteteacute pris avec les meacutedecins seacutelectionneacutes et ce par teacuteleacutephone
Le mecircme discours simple a eacuteteacute employeacute afin drsquoobtenir ou non leur accord
Il leur a eacuteteacute demandeacute srsquoils accepteraient de me recevoir pour reacutepondre au
questionnaire et participer agrave la reacutealisation de ma thegravese
Nous avons obtenu un taux de reacuteponse positive de 36 ce qui est concordant avec
ce genre drsquoeacutetude
Crsquoest par cette standardisation et le fait de recueillir directement les reacuteponses que la
meacutethode me semble judicieuse et plus proche des pratiques quotidiennes
Le fait drsquoenvoyer le questionnaire (questionnaire en ligne voie postale hellip) diminue la
pertinence des reacuteponses
- 43 -
413 Notre eacutechantillon
4131 Le choix geacuteographique
Jrsquoai choisi comme lieu drsquoinvestigation le deacutepartement du val de Marne
Il srsquoagit de mon lieu de reacutesidence ce choix a donc permis de simplifier le recueil des
reacuteponses agrave la rencontre des meacutedecins
Avec une population totale de 1 310 876 habitants en 2008 le deacutepartement se place
au 10egraveme rang national En 2006 256 de la population avaient moins de 20 ans
571 avaient de 20 agrave 59 ans et 17 avaient 60 ans ou plus
La densiteacute meacutedicale des geacuteneacuteralistes du Val de Marne se situe discregravetement au
dessus de la moyenne nationale avec 177 contre152 meacutedecins geacuteneacuteralistes pour
100000 habitants
Fait important nous notons en revanche uniquement 13 psychiatres pour 100000
habitants ce qui souligne le rocircle majeur de la meacutedecine geacuteneacuterale dans la prise en
charge de la psychiatrie ambulatoire
Le Val de Marne nrsquoeacutechappe pas agrave la feacuteminisation du corps meacutedical puisqursquoil recense
47 de femme chez les meacutedecins geacuteneacuteralistes contre 39 pour la moyenne
nationale
La moyenne drsquoage des meacutedecins est similaire aux chiffres nationaux avec 49 ans
Crsquoest en cela que ce choix mrsquoa paru inteacuteressant
4132 La population eacutetudieacutee
Les praticiens ont donc eacuteteacute tireacutes au sort au sein de la liste espeacutereacutee exhaustive des
pages jaunes internet comportant 889 meacutedecins geacuteneacuteralistes
La repreacutesentativiteacute de notre eacutechantillon a donc pu ecirctre assureacutee par cette
randomisation
Lrsquoeacutechantillon reste de taille modeste mais cela mrsquoa permis drsquoaller directement agrave la
rencontre des praticiens et de les sensibiliser aux questions que soulegraveve la thegravese
Les meacutedecins acceptant de reacutepondre au questionnaire se sont montreacutes dans la plus
grande majoriteacute agrave lrsquoeacutecoute et inteacuteresseacutes par lrsquointeacuterecirct que jrsquoai pu porter agrave leur pratique
Notre moyenne drsquoacircge de 403 ans est en dessous de la moyenne nationale et le
pourcentage de meacutedecins masculins plus eacuteleveacute
- 44 -
42 Reacutesultats
421 Equipement du cabinet
Dans notre eacutetude 40 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes possegravede un ECG
Des eacutetudes et thegraveses reacutecentes suggeacuteraient des taux de possession variant de 35 agrave
50 (14)(24) Ce taux est bien eacutevidemment insuffisant
Comme nous avons pu le voir lrsquoinstauration drsquoun traitement par neuroleptique est
difficilement concevable sans ECG preacutealable avec mesure de lrsquoespace QT
Uniquement avec cela nous pouvons conclure que 60 des meacutedecins prescrivent
leur neuroleptique en prenant un risque dit cardiaque
Fait important eacutegalement 48 des geacuteneacuteralistes possegravedent une forme injectable dite
drsquourgence dans leur cabinet (Loxapine dans la plus grande majoriteacute des cas) Ce
choix me semble licite dans le cadre drsquoun exercice isoleacute et doit faire partie des choix
de meacutedicaments drsquourgence
422 Habitudes de prescription
La totaliteacute des meacutedecins interrogeacutes ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques le plus
souvent laquo parfois raquo (92) Une faible proportion (6) ne les prescrit jamais en
instauration theacuterapeutique et demande un avis psychiatrique
Ce domaine ne sort pas des recommandations en particulier dans les psychoses ougrave
les neuroleptiques doivent ecirctre prescrits le plus preacutecocement possible A nuancer
toutefois par la difficulteacute seacutemiologique psychiatrique neacutecessitant une pratique
quotidienne afin de proposer des diagnostics exacts avec des theacuterapeutiques
adapteacutees
Nous avons pu voir eacutegalement que le neuroleptique le plus freacutequemment prescrit
reste la Risperdone Proportion eacuteleveacutee probablement par le fait qursquoil srsquoagit du
neuroleptique atypique drsquoutilisation courante avec lrsquoautorisation de mise sur le
marcheacute la plus ancienne et qursquoil garde une image plutocirct positive ce qui nrsquoest pas le
cas de lrsquoOlanzapine
Les moleacutecules plus reacutecemment mises sur le marcheacute comme lrsquoAripriprazole restent
moins prescrites probablement par la neacutecessiteacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes agrave avoir
plus de recul sur les nouvelles moleacutecules
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
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25) Troubles graves du rythme ventriculaire morts subites et neuroleptiques Rev
Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 42 -
Les critegraveres drsquoexclusions ont eacuteteacute choisis de faccedilon agrave eacutecarter les meacutedecins geacuteneacuteralistes
ayant des connaissances ou une formation particuliegravere en psychiatrie Ces derniers
ont eacuteteacute peu nombreux
412 Le questionnaire
4121 La reacutealisation du questionnaire
Lrsquoobjectif principal eacutetait de reacutealiser un questionnaire court simple et compreacutehensible
Tous les sujets nrsquoont pu y ecirctre de ce fait abordeacutes Il a donc eacuteteacute deacutecideacute de lrsquoarticuler
autour des trois axes susciteacutes
Un laquo preacute-questionnaire raquo a eacuteteacute reacutealiseacute afin de reacutealiser un test de faisabiliteacute Celui-ci a
eacuteteacute soumis agrave diffeacuterents maicirctres de stages de la faculteacute de meacutedecine Paris XII ainsi
qursquoau responsable des thegraveses afin de recueillir leurs remarques et conseils
Le preacute questionnaire a donc eacuteteacute corrigeacute et finaliseacute pour aboutir au support actuel de
notre eacutetude
4122 Le recueil des reacuteponses
Le recueil des reacuteponses a eacuteteacute standardiseacute pour lrsquoensemble des participants
Un premier contact a eacuteteacute pris avec les meacutedecins seacutelectionneacutes et ce par teacuteleacutephone
Le mecircme discours simple a eacuteteacute employeacute afin drsquoobtenir ou non leur accord
Il leur a eacuteteacute demandeacute srsquoils accepteraient de me recevoir pour reacutepondre au
questionnaire et participer agrave la reacutealisation de ma thegravese
Nous avons obtenu un taux de reacuteponse positive de 36 ce qui est concordant avec
ce genre drsquoeacutetude
Crsquoest par cette standardisation et le fait de recueillir directement les reacuteponses que la
meacutethode me semble judicieuse et plus proche des pratiques quotidiennes
Le fait drsquoenvoyer le questionnaire (questionnaire en ligne voie postale hellip) diminue la
pertinence des reacuteponses
- 43 -
413 Notre eacutechantillon
4131 Le choix geacuteographique
Jrsquoai choisi comme lieu drsquoinvestigation le deacutepartement du val de Marne
Il srsquoagit de mon lieu de reacutesidence ce choix a donc permis de simplifier le recueil des
reacuteponses agrave la rencontre des meacutedecins
Avec une population totale de 1 310 876 habitants en 2008 le deacutepartement se place
au 10egraveme rang national En 2006 256 de la population avaient moins de 20 ans
571 avaient de 20 agrave 59 ans et 17 avaient 60 ans ou plus
La densiteacute meacutedicale des geacuteneacuteralistes du Val de Marne se situe discregravetement au
dessus de la moyenne nationale avec 177 contre152 meacutedecins geacuteneacuteralistes pour
100000 habitants
Fait important nous notons en revanche uniquement 13 psychiatres pour 100000
habitants ce qui souligne le rocircle majeur de la meacutedecine geacuteneacuterale dans la prise en
charge de la psychiatrie ambulatoire
Le Val de Marne nrsquoeacutechappe pas agrave la feacuteminisation du corps meacutedical puisqursquoil recense
47 de femme chez les meacutedecins geacuteneacuteralistes contre 39 pour la moyenne
nationale
La moyenne drsquoage des meacutedecins est similaire aux chiffres nationaux avec 49 ans
Crsquoest en cela que ce choix mrsquoa paru inteacuteressant
4132 La population eacutetudieacutee
Les praticiens ont donc eacuteteacute tireacutes au sort au sein de la liste espeacutereacutee exhaustive des
pages jaunes internet comportant 889 meacutedecins geacuteneacuteralistes
La repreacutesentativiteacute de notre eacutechantillon a donc pu ecirctre assureacutee par cette
randomisation
Lrsquoeacutechantillon reste de taille modeste mais cela mrsquoa permis drsquoaller directement agrave la
rencontre des praticiens et de les sensibiliser aux questions que soulegraveve la thegravese
Les meacutedecins acceptant de reacutepondre au questionnaire se sont montreacutes dans la plus
grande majoriteacute agrave lrsquoeacutecoute et inteacuteresseacutes par lrsquointeacuterecirct que jrsquoai pu porter agrave leur pratique
Notre moyenne drsquoacircge de 403 ans est en dessous de la moyenne nationale et le
pourcentage de meacutedecins masculins plus eacuteleveacute
- 44 -
42 Reacutesultats
421 Equipement du cabinet
Dans notre eacutetude 40 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes possegravede un ECG
Des eacutetudes et thegraveses reacutecentes suggeacuteraient des taux de possession variant de 35 agrave
50 (14)(24) Ce taux est bien eacutevidemment insuffisant
Comme nous avons pu le voir lrsquoinstauration drsquoun traitement par neuroleptique est
difficilement concevable sans ECG preacutealable avec mesure de lrsquoespace QT
Uniquement avec cela nous pouvons conclure que 60 des meacutedecins prescrivent
leur neuroleptique en prenant un risque dit cardiaque
Fait important eacutegalement 48 des geacuteneacuteralistes possegravedent une forme injectable dite
drsquourgence dans leur cabinet (Loxapine dans la plus grande majoriteacute des cas) Ce
choix me semble licite dans le cadre drsquoun exercice isoleacute et doit faire partie des choix
de meacutedicaments drsquourgence
422 Habitudes de prescription
La totaliteacute des meacutedecins interrogeacutes ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques le plus
souvent laquo parfois raquo (92) Une faible proportion (6) ne les prescrit jamais en
instauration theacuterapeutique et demande un avis psychiatrique
Ce domaine ne sort pas des recommandations en particulier dans les psychoses ougrave
les neuroleptiques doivent ecirctre prescrits le plus preacutecocement possible A nuancer
toutefois par la difficulteacute seacutemiologique psychiatrique neacutecessitant une pratique
quotidienne afin de proposer des diagnostics exacts avec des theacuterapeutiques
adapteacutees
Nous avons pu voir eacutegalement que le neuroleptique le plus freacutequemment prescrit
reste la Risperdone Proportion eacuteleveacutee probablement par le fait qursquoil srsquoagit du
neuroleptique atypique drsquoutilisation courante avec lrsquoautorisation de mise sur le
marcheacute la plus ancienne et qursquoil garde une image plutocirct positive ce qui nrsquoest pas le
cas de lrsquoOlanzapine
Les moleacutecules plus reacutecemment mises sur le marcheacute comme lrsquoAripriprazole restent
moins prescrites probablement par la neacutecessiteacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes agrave avoir
plus de recul sur les nouvelles moleacutecules
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
BIBLIOGRAPHIE
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utilisation Enquecircte aupregraves de 100 geacuteneacuteralistes dans le deacutepartement des
Yvelines Thegravese Meacutedecine Paris-Ouest 1998-7
25) Troubles graves du rythme ventriculaire morts subites et neuroleptiques Rev
Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 43 -
413 Notre eacutechantillon
4131 Le choix geacuteographique
Jrsquoai choisi comme lieu drsquoinvestigation le deacutepartement du val de Marne
Il srsquoagit de mon lieu de reacutesidence ce choix a donc permis de simplifier le recueil des
reacuteponses agrave la rencontre des meacutedecins
Avec une population totale de 1 310 876 habitants en 2008 le deacutepartement se place
au 10egraveme rang national En 2006 256 de la population avaient moins de 20 ans
571 avaient de 20 agrave 59 ans et 17 avaient 60 ans ou plus
La densiteacute meacutedicale des geacuteneacuteralistes du Val de Marne se situe discregravetement au
dessus de la moyenne nationale avec 177 contre152 meacutedecins geacuteneacuteralistes pour
100000 habitants
Fait important nous notons en revanche uniquement 13 psychiatres pour 100000
habitants ce qui souligne le rocircle majeur de la meacutedecine geacuteneacuterale dans la prise en
charge de la psychiatrie ambulatoire
Le Val de Marne nrsquoeacutechappe pas agrave la feacuteminisation du corps meacutedical puisqursquoil recense
47 de femme chez les meacutedecins geacuteneacuteralistes contre 39 pour la moyenne
nationale
La moyenne drsquoage des meacutedecins est similaire aux chiffres nationaux avec 49 ans
Crsquoest en cela que ce choix mrsquoa paru inteacuteressant
4132 La population eacutetudieacutee
Les praticiens ont donc eacuteteacute tireacutes au sort au sein de la liste espeacutereacutee exhaustive des
pages jaunes internet comportant 889 meacutedecins geacuteneacuteralistes
La repreacutesentativiteacute de notre eacutechantillon a donc pu ecirctre assureacutee par cette
randomisation
Lrsquoeacutechantillon reste de taille modeste mais cela mrsquoa permis drsquoaller directement agrave la
rencontre des praticiens et de les sensibiliser aux questions que soulegraveve la thegravese
Les meacutedecins acceptant de reacutepondre au questionnaire se sont montreacutes dans la plus
grande majoriteacute agrave lrsquoeacutecoute et inteacuteresseacutes par lrsquointeacuterecirct que jrsquoai pu porter agrave leur pratique
Notre moyenne drsquoacircge de 403 ans est en dessous de la moyenne nationale et le
pourcentage de meacutedecins masculins plus eacuteleveacute
- 44 -
42 Reacutesultats
421 Equipement du cabinet
Dans notre eacutetude 40 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes possegravede un ECG
Des eacutetudes et thegraveses reacutecentes suggeacuteraient des taux de possession variant de 35 agrave
50 (14)(24) Ce taux est bien eacutevidemment insuffisant
Comme nous avons pu le voir lrsquoinstauration drsquoun traitement par neuroleptique est
difficilement concevable sans ECG preacutealable avec mesure de lrsquoespace QT
Uniquement avec cela nous pouvons conclure que 60 des meacutedecins prescrivent
leur neuroleptique en prenant un risque dit cardiaque
Fait important eacutegalement 48 des geacuteneacuteralistes possegravedent une forme injectable dite
drsquourgence dans leur cabinet (Loxapine dans la plus grande majoriteacute des cas) Ce
choix me semble licite dans le cadre drsquoun exercice isoleacute et doit faire partie des choix
de meacutedicaments drsquourgence
422 Habitudes de prescription
La totaliteacute des meacutedecins interrogeacutes ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques le plus
souvent laquo parfois raquo (92) Une faible proportion (6) ne les prescrit jamais en
instauration theacuterapeutique et demande un avis psychiatrique
Ce domaine ne sort pas des recommandations en particulier dans les psychoses ougrave
les neuroleptiques doivent ecirctre prescrits le plus preacutecocement possible A nuancer
toutefois par la difficulteacute seacutemiologique psychiatrique neacutecessitant une pratique
quotidienne afin de proposer des diagnostics exacts avec des theacuterapeutiques
adapteacutees
Nous avons pu voir eacutegalement que le neuroleptique le plus freacutequemment prescrit
reste la Risperdone Proportion eacuteleveacutee probablement par le fait qursquoil srsquoagit du
neuroleptique atypique drsquoutilisation courante avec lrsquoautorisation de mise sur le
marcheacute la plus ancienne et qursquoil garde une image plutocirct positive ce qui nrsquoest pas le
cas de lrsquoOlanzapine
Les moleacutecules plus reacutecemment mises sur le marcheacute comme lrsquoAripriprazole restent
moins prescrites probablement par la neacutecessiteacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes agrave avoir
plus de recul sur les nouvelles moleacutecules
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
BIBLIOGRAPHIE
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Over Zyprexa January 5 2007
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1975 13 7-17
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- 51 -
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dans les psychoses schizophreacuteniques Confeacuterence de consensus 13-14
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12) Haute autoriteacute de santeacute Ameacuteliorer la prescription des psychotropes chez le
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- 52 -
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23) Sernyak MJ Leslie DL Alarcon RD Losonczy MF Rosenheck R Am J
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24) Toullec-Petit C Le mateacuteriel du cabinet du meacutedecin geacuteneacuteraliste et son
utilisation Enquecircte aupregraves de 100 geacuteneacuteralistes dans le deacutepartement des
Yvelines Thegravese Meacutedecine Paris-Ouest 1998-7
25) Troubles graves du rythme ventriculaire morts subites et neuroleptiques Rev
Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 44 -
42 Reacutesultats
421 Equipement du cabinet
Dans notre eacutetude 40 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes possegravede un ECG
Des eacutetudes et thegraveses reacutecentes suggeacuteraient des taux de possession variant de 35 agrave
50 (14)(24) Ce taux est bien eacutevidemment insuffisant
Comme nous avons pu le voir lrsquoinstauration drsquoun traitement par neuroleptique est
difficilement concevable sans ECG preacutealable avec mesure de lrsquoespace QT
Uniquement avec cela nous pouvons conclure que 60 des meacutedecins prescrivent
leur neuroleptique en prenant un risque dit cardiaque
Fait important eacutegalement 48 des geacuteneacuteralistes possegravedent une forme injectable dite
drsquourgence dans leur cabinet (Loxapine dans la plus grande majoriteacute des cas) Ce
choix me semble licite dans le cadre drsquoun exercice isoleacute et doit faire partie des choix
de meacutedicaments drsquourgence
422 Habitudes de prescription
La totaliteacute des meacutedecins interrogeacutes ont deacutejagrave prescrit des neuroleptiques le plus
souvent laquo parfois raquo (92) Une faible proportion (6) ne les prescrit jamais en
instauration theacuterapeutique et demande un avis psychiatrique
Ce domaine ne sort pas des recommandations en particulier dans les psychoses ougrave
les neuroleptiques doivent ecirctre prescrits le plus preacutecocement possible A nuancer
toutefois par la difficulteacute seacutemiologique psychiatrique neacutecessitant une pratique
quotidienne afin de proposer des diagnostics exacts avec des theacuterapeutiques
adapteacutees
Nous avons pu voir eacutegalement que le neuroleptique le plus freacutequemment prescrit
reste la Risperdone Proportion eacuteleveacutee probablement par le fait qursquoil srsquoagit du
neuroleptique atypique drsquoutilisation courante avec lrsquoautorisation de mise sur le
marcheacute la plus ancienne et qursquoil garde une image plutocirct positive ce qui nrsquoest pas le
cas de lrsquoOlanzapine
Les moleacutecules plus reacutecemment mises sur le marcheacute comme lrsquoAripriprazole restent
moins prescrites probablement par la neacutecessiteacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes agrave avoir
plus de recul sur les nouvelles moleacutecules
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
BIBLIOGRAPHIE
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Over Zyprexa January 5 2007
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dans les psychoses schizophreacuteniques Confeacuterence de consensus 13-14
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24) Toullec-Petit C Le mateacuteriel du cabinet du meacutedecin geacuteneacuteraliste et son
utilisation Enquecircte aupregraves de 100 geacuteneacuteralistes dans le deacutepartement des
Yvelines Thegravese Meacutedecine Paris-Ouest 1998-7
25) Troubles graves du rythme ventriculaire morts subites et neuroleptiques Rev
Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 45 -
En corollaire lrsquoHalopeacuteridol ce qursquoon pourrait appeler un neuroleptique drsquoancienne
geacuteneacuteration reste largement prescrit ce qui ne devrait pas lrsquoecirctre en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres recommandations de la feacutedeacuteration de psychiatrie
A noter eacutegalement la large prescription du Tiapride probablement due agrave son
maniement facile devant les troubles du comportement du sujet acircgeacute
423 Population cibleacutee par les geacuteneacuteralistes
Il est inteacuteressant de montrer que les neuroleptiques sont plus souvent prescrits aux
sujets acircgeacutes lorsque ceux-ci sont institutionnaliseacutes probablement par soucis de
seacutecuriteacute
Les prescriptions peacutediatriques etou aux adolescents restent en revanche
marginales Cette deacutemarche est justifieacutee et requiert un avis speacutecialiseacute
Les indications preacutefeacuterentielles des meacutedecins participant agrave cette eacutetude ont eacuteteacute
pertinentes
Les pathologies les plus citeacutees ont eacuteteacute les troubles dissociatifs et autres syndromes
deacutelirants Fait attendu puisqursquoil srsquoagit de lrsquoindication laquo phare raquo des neuroleptiques
Les troubles de lrsquoenfance ont eacuteteacute peu citeacutes ce qui reste concordant avec la question
preacuteceacutedente
A noter eacutegalement que plusieurs prescriptions de NL se font pour la gestion des
douleurs chroniques ce qui nrsquointegravegre pas les paliers antalgiques classiques
424 Co-prescriptions
73 des praticiens ne prescrivent pas plusieurs neuroleptiques en association et
86 de ceux qui le font prescrivent uniquement apregraves avis du psychiatre
En revanche les autres psychotropes sont plus largement prescrits (84) en
association aux neuroleptiques et ce le plus souvent sans avis du psychiatre (60)
Ces donneacutees sont coheacuterentes avec les recommandations lrsquoutilisation associeacutee des
neuroleptiques ne devrait relever uniquement du speacutecialiste
En revanche chez la personne acircgeacutee les approches psychotheacuterapeutiques sont
largement sous utiliseacutees 25 des praticiens avouent ne pas utiliser drsquoautres
ressources que les neuroleptiques dans les troubles du comportement
Crsquoest ici que les recommandations HAS en cours trouvent toute leur place
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
BIBLIOGRAPHIE
1) Alex Brenson New York Times du 05 janvier 2007 Lilly Settles With 18000
Over Zyprexa January 5 2007
2) American psychiatric association Conference on antipsychotic drug and
obesity and diabetesJ Clin Psy 2004 65(2) 267-72
3) Avertissement de la FDA concernant lrsquoAbilify Reference ID 2912460 2006
4) Ballard C Margallo-Lana M Juszczak E et al Quetiapine and rivastigmine
and cognitive decline in Alzheimerrsquos disease Randomised double blind
placebo controlled trial BMJ 2005 330857-8
5) Benoit M Arbus C Blanchard F Camus V Cerase V et al Concertation
professionnelle sur le traitement de lrsquoagitation de lrsquoagressiviteacute de lrsquoopposition
et des troubles psychotiques dans les deacutemences La Revue de Geacuteriatrie Tome
31 Ndeg9 novembre 2006
6) Delay J Denicker P Utilisation en theacuterapeutique psychiatrique drsquoune
pheacutenotiazine drsquoaction central eacutelective(4560RP) Psychol 1952110 112-7
7) Denicker P Qui a inventeacute les neuroleptiques Confrontations psychiatriques
1975 13 7-17
8) EMC 2005 Psychiatrie Franck et Thibault Elsevier Science ISSN 1762-5718
9) EMEA Public statement on the safety of olanzapine 9 March 2004
Disponible httpwww emeaeuintpdfshumanpresspuscom
- 51 -
10) Feacutedeacuteration franccedilaise de psychiatrie Schizophreacutenie deacutebutante diagnostic et
modaliteacutes theacuterapeutiques6egraveme confeacuterence de consensus 23-24 janvier 2003
11) Feacutedeacuteration franccedilaise de psychiatrie Strateacutegies theacuterapeutiques agrave long terme
dans les psychoses schizophreacuteniques Confeacuterence de consensus 13-14
janvier 1994
12) Haute autoriteacute de santeacute Ameacuteliorer la prescription des psychotropes chez le
sujet acircgeacute Consulteacute agrave plusieurs reprises
Disponible httpwwwhas-santefrportailjcmsc_677086ensemble-
ameliorons-la-prescription-des-psychotropes-chez-le-sujet-agefr
13) JL Gallais et ML Alby Psychiatrie souffrance psychique et meacutedecine
geacuteneacuterale 2002 Editions Scientifiques et Meacutedicales Elsevier
14) Le Mauff P Pichon K Mallet R Peloteau D Chambonet JY Les meacutedecins
geacuteneacuteralistes ont-ils un eacutelectrocardiographe Exercer2000594-9
15) Leslie DL Rosenheck RA Incidence of newly diagnosed diabetes attributable
to atypical antipsychotics medications Am J Psychiatry2004 Sep161(9)1709
16) Lieberman JA Stroup TS McEvoy JP Swartz MS Rosenheck RA Perkins
DOClinical et alAntipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE)
InvestigatorsN Engl J Med 2005 Sep 22 353(12)1209-23
17) Melkersson KI Dahl MLHulting ALGuidelines for prevention and treatment of
adverse effects of antipsychotic drugs on glucose-insulin homeostasis and lipid
- 52 -
metabolism Psychopharmacology (Berl) 2004 Aug 175(1)1-6 Epub 2004
Jun 25
18) Meyer JM Koro CE The effects of antipsychotic therapy on serum lipids a
comprehensive review Schizophr Res 2004 Sep 170(1)1-17
19) Office Parlementaire drsquoeacutevaluation des politiques de santeacute Rapport sur le bon
usage des meacutedicaments psychotropes 22 juin
2006Disponible httpwwwassemblee-nationalefr12rap-offi3187asp
20) Reacutefeacuterences meacutedicales opposables prescription des neuroleptiques
Disponible httpwwwupmlfrrmohtm
21) Rosenheck RAOutcomes costs and policy caution A commentary on the
Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS
1)Arch Gen Psychiatry2006 Oct 63(10)1074-6
22) Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic
drug treatment for dementia Meta-analysis of randomized placebo-controlled
trials JAMA 20052941934-43
23) Sernyak MJ Leslie DL Alarcon RD Losonczy MF Rosenheck R Am J
Psychiatry2002 Apr159(4)561-6
24) Toullec-Petit C Le mateacuteriel du cabinet du meacutedecin geacuteneacuteraliste et son
utilisation Enquecircte aupregraves de 100 geacuteneacuteralistes dans le deacutepartement des
Yvelines Thegravese Meacutedecine Paris-Ouest 1998-7
25) Troubles graves du rythme ventriculaire morts subites et neuroleptiques Rev
Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 46 -
425 Instauration theacuterapeutique
Les mesures encadrant lrsquoinitiation drsquoun traitement par neuroleptique repreacutesente le
point noir de notre enquecircte
Une part non neacutegligeable des praticiens ne reacutealise aucun bilan preacute-theacuterapeutique
(14)
Un peu moins de la moitieacute des meacutedecins geacuteneacuteralistes prescrit un bilan biologique
que nous pouvons qualifier de standard avant le traitement avec en premiegravere ligne
une veacuterification des fonctions reacutenales et heacutepatiques
Fait qui deacuteroge aux recommandations 6 des interrogeacutes prescrivent une imagerie
ceacutereacutebrale
Ce qui est eacutegalement peu satisfaisant est la faible proportion reacutealisant un bilan
glyceacutemique (19 des bilans biologiques prescrits) et staturopondeacuteral (6 calculent
lrsquoIMC parmi les 86 de meacutedecins reacutealisant un bilan avant le traitement) pouvant
srsquointeacutegrer dans un syndrome meacutetabolique et pourtant souligneacute dans les
recommandations comme indispensable
Aussi 100 de notre population ne prescrit pas de correcteurs systeacutematiquement ce
qui rentre parfaitement dans le cadre de la RMO Les effets extrapyramidaux induits
sont geacutereacutes en ville par des correcteurs dans 85 ce qui reste lrsquoattitude
recommandeacutee
426 Surveillance et gestion des effets secondaires
4261 Complications lieacutees au traitement
Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment citeacutes sont les effets neurologiques
(syndrome extrapyramidal dans 73) le syndrome malin ainsi que les complications
anticholinergiques
Les effets cardiaques ainsi que la prise de poids ne sont eacutevoqueacutes que dans 19
Les troubles de la reacutegulation glyceacutemique viennent en fin de liste avec seulement 9
Les effets indeacutesirables dits classiques voire historiques sont donc bien connus Le
syndrome meacutetabolique est en revanche mal maicirctriseacute
Pour les moleacutecules atypiques la majoriteacute des meacutedecins leurs reconnaissent des
avantages en particulier une meilleure toleacuterance neurologique alors que 325 des
praticiens nrsquoavoue en revanche trouver aucun avantage agrave cette classe theacuterapeutique
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
BIBLIOGRAPHIE
1) Alex Brenson New York Times du 05 janvier 2007 Lilly Settles With 18000
Over Zyprexa January 5 2007
2) American psychiatric association Conference on antipsychotic drug and
obesity and diabetesJ Clin Psy 2004 65(2) 267-72
3) Avertissement de la FDA concernant lrsquoAbilify Reference ID 2912460 2006
4) Ballard C Margallo-Lana M Juszczak E et al Quetiapine and rivastigmine
and cognitive decline in Alzheimerrsquos disease Randomised double blind
placebo controlled trial BMJ 2005 330857-8
5) Benoit M Arbus C Blanchard F Camus V Cerase V et al Concertation
professionnelle sur le traitement de lrsquoagitation de lrsquoagressiviteacute de lrsquoopposition
et des troubles psychotiques dans les deacutemences La Revue de Geacuteriatrie Tome
31 Ndeg9 novembre 2006
6) Delay J Denicker P Utilisation en theacuterapeutique psychiatrique drsquoune
pheacutenotiazine drsquoaction central eacutelective(4560RP) Psychol 1952110 112-7
7) Denicker P Qui a inventeacute les neuroleptiques Confrontations psychiatriques
1975 13 7-17
8) EMC 2005 Psychiatrie Franck et Thibault Elsevier Science ISSN 1762-5718
9) EMEA Public statement on the safety of olanzapine 9 March 2004
Disponible httpwww emeaeuintpdfshumanpresspuscom
- 51 -
10) Feacutedeacuteration franccedilaise de psychiatrie Schizophreacutenie deacutebutante diagnostic et
modaliteacutes theacuterapeutiques6egraveme confeacuterence de consensus 23-24 janvier 2003
11) Feacutedeacuteration franccedilaise de psychiatrie Strateacutegies theacuterapeutiques agrave long terme
dans les psychoses schizophreacuteniques Confeacuterence de consensus 13-14
janvier 1994
12) Haute autoriteacute de santeacute Ameacuteliorer la prescription des psychotropes chez le
sujet acircgeacute Consulteacute agrave plusieurs reprises
Disponible httpwwwhas-santefrportailjcmsc_677086ensemble-
ameliorons-la-prescription-des-psychotropes-chez-le-sujet-agefr
13) JL Gallais et ML Alby Psychiatrie souffrance psychique et meacutedecine
geacuteneacuterale 2002 Editions Scientifiques et Meacutedicales Elsevier
14) Le Mauff P Pichon K Mallet R Peloteau D Chambonet JY Les meacutedecins
geacuteneacuteralistes ont-ils un eacutelectrocardiographe Exercer2000594-9
15) Leslie DL Rosenheck RA Incidence of newly diagnosed diabetes attributable
to atypical antipsychotics medications Am J Psychiatry2004 Sep161(9)1709
16) Lieberman JA Stroup TS McEvoy JP Swartz MS Rosenheck RA Perkins
DOClinical et alAntipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE)
InvestigatorsN Engl J Med 2005 Sep 22 353(12)1209-23
17) Melkersson KI Dahl MLHulting ALGuidelines for prevention and treatment of
adverse effects of antipsychotic drugs on glucose-insulin homeostasis and lipid
- 52 -
metabolism Psychopharmacology (Berl) 2004 Aug 175(1)1-6 Epub 2004
Jun 25
18) Meyer JM Koro CE The effects of antipsychotic therapy on serum lipids a
comprehensive review Schizophr Res 2004 Sep 170(1)1-17
19) Office Parlementaire drsquoeacutevaluation des politiques de santeacute Rapport sur le bon
usage des meacutedicaments psychotropes 22 juin
2006Disponible httpwwwassemblee-nationalefr12rap-offi3187asp
20) Reacutefeacuterences meacutedicales opposables prescription des neuroleptiques
Disponible httpwwwupmlfrrmohtm
21) Rosenheck RAOutcomes costs and policy caution A commentary on the
Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS
1)Arch Gen Psychiatry2006 Oct 63(10)1074-6
22) Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic
drug treatment for dementia Meta-analysis of randomized placebo-controlled
trials JAMA 20052941934-43
23) Sernyak MJ Leslie DL Alarcon RD Losonczy MF Rosenheck R Am J
Psychiatry2002 Apr159(4)561-6
24) Toullec-Petit C Le mateacuteriel du cabinet du meacutedecin geacuteneacuteraliste et son
utilisation Enquecircte aupregraves de 100 geacuteneacuteralistes dans le deacutepartement des
Yvelines Thegravese Meacutedecine Paris-Ouest 1998-7
25) Troubles graves du rythme ventriculaire morts subites et neuroleptiques Rev
Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 47 -
4262 Surveillance apregraves instauration drsquoun neuroleptique
Les patients sont revus majoritairement tard apregraves lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique Plus de 40 des meacutedecins geacuteneacuteralistes ne revoient leurs patients
qursquoapregraves 2 semaines de traitement ce qui paraicirct long pour juger de la bonne
toleacuterance au traitement Mais la quasi-totaliteacute des patients est revue dans les 15
premiers jours
Lors des consultations de suivi les effets indeacutesirables les plus freacutequemment
rechercheacutes sont la survenue de signes neurologiques extrapyramidaux (32) 26
des patients repartent avec un bilan biologique de controcircle Seuls 11 des praticiens
reacutealisent un ECG de controcircle
Nous retrouvons une fois de plus laquo le point noir raquo de lrsquoeacutetude agrave savoir la surveillance
pondeacuterale et glyceacutemique retrouveacutee chez seulement 9 des meacutedecins geacuteneacuteralistes
Le deacutepistage et la surveillance du syndrome meacutetabolique devrait rester primordiale
comme le soulignent les recommandations
Aussi dans notre eacutechantillon la totaliteacute des praticiens ne donne pas de conseils
dieacuteteacutetiques hormis des consignes pour limiter la consommation de boisson
alcooliseacutee
- 48 -
CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
BIBLIOGRAPHIE
1) Alex Brenson New York Times du 05 janvier 2007 Lilly Settles With 18000
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11) Feacutedeacuteration franccedilaise de psychiatrie Strateacutegies theacuterapeutiques agrave long terme
dans les psychoses schizophreacuteniques Confeacuterence de consensus 13-14
janvier 1994
12) Haute autoriteacute de santeacute Ameacuteliorer la prescription des psychotropes chez le
sujet acircgeacute Consulteacute agrave plusieurs reprises
Disponible httpwwwhas-santefrportailjcmsc_677086ensemble-
ameliorons-la-prescription-des-psychotropes-chez-le-sujet-agefr
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geacuteneacuterale 2002 Editions Scientifiques et Meacutedicales Elsevier
14) Le Mauff P Pichon K Mallet R Peloteau D Chambonet JY Les meacutedecins
geacuteneacuteralistes ont-ils un eacutelectrocardiographe Exercer2000594-9
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- 52 -
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Jun 25
18) Meyer JM Koro CE The effects of antipsychotic therapy on serum lipids a
comprehensive review Schizophr Res 2004 Sep 170(1)1-17
19) Office Parlementaire drsquoeacutevaluation des politiques de santeacute Rapport sur le bon
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2006Disponible httpwwwassemblee-nationalefr12rap-offi3187asp
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Disponible httpwwwupmlfrrmohtm
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22) Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic
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23) Sernyak MJ Leslie DL Alarcon RD Losonczy MF Rosenheck R Am J
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24) Toullec-Petit C Le mateacuteriel du cabinet du meacutedecin geacuteneacuteraliste et son
utilisation Enquecircte aupregraves de 100 geacuteneacuteralistes dans le deacutepartement des
Yvelines Thegravese Meacutedecine Paris-Ouest 1998-7
25) Troubles graves du rythme ventriculaire morts subites et neuroleptiques Rev
Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
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syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
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Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
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Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
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Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
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Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
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Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
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Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
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SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
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CONCLUSION
Lrsquoobjectif de ma thegravese eacutetait drsquoeacutevaluer la prescription et la surveillance des effets
indeacutesirables des neuroleptiques en meacutedecine geacuteneacuterale agrave partir drsquoune eacutetude
repreacutesentative reacutealiseacutee dans le Val de Marne
Vu la population concerneacutee les omnipraticiens repreacutesentent un maillon essentiel
dans la prise en charge des troubles psychiatriques Crsquoest ainsi qursquoune politique de
qualiteacute doit pouvoir srsquointeacutegrer agrave la meacutedecine geacuteneacuterale comme notre eacutetude qui se
rapproche des eacutevaluations des pratiques professionnelles
Les prescriptions sont souvent justifieacutees mais la surveillance des effets indeacutesirables
est maicirctriseacutee drsquoune maniegravere trop aleacuteatoire
Le point le plus marquant de lrsquoenquecircte restera lrsquoinformation et la prise en charge des
effets secondaires srsquointeacutegrant au sein du syndrome meacutetabolique
Les pathologies psychiatriques riches en seacutemiologie et en possibiliteacutes
theacuterapeutiques repreacutesentent un problegraveme majeur de santeacute publique Elles restent
tregraves freacutequentes en meacutedecine geacuteneacuterale et difficiles agrave maicirctriser
A travers tout cela nous pouvons alors soulever deux problegravemes essentiels
Le premier questionnement est repreacutesenteacute par la collaboration eacutetroite entre les
meacutedecins geacuteneacuteralistes et les psychiatres Celle-ci est primordiale afin drsquoassurer une
prise en charge optimale des patients avec un maximum de seacutecuriteacute quant aux
risques que peuvent repreacutesenter les neuroleptiques
Secondairement il apparaicirct neacutecessaire de revaloriser la formation des meacutedecins
geacuteneacuteralistes pour la psychiatrie ambulatoire
Les pathologies de santeacute mentale sont abordeacutees et enseigneacutees lors de la preacuteparation
agrave lrsquoexamen classant national Elles sont regroupeacutees en vingt-six items dont un seul
concerne la prescription et la surveillance des psychotropes (item177)
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
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laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
BIBLIOGRAPHIE
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31 Ndeg9 novembre 2006
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8) EMC 2005 Psychiatrie Franck et Thibault Elsevier Science ISSN 1762-5718
9) EMEA Public statement on the safety of olanzapine 9 March 2004
Disponible httpwww emeaeuintpdfshumanpresspuscom
- 51 -
10) Feacutedeacuteration franccedilaise de psychiatrie Schizophreacutenie deacutebutante diagnostic et
modaliteacutes theacuterapeutiques6egraveme confeacuterence de consensus 23-24 janvier 2003
11) Feacutedeacuteration franccedilaise de psychiatrie Strateacutegies theacuterapeutiques agrave long terme
dans les psychoses schizophreacuteniques Confeacuterence de consensus 13-14
janvier 1994
12) Haute autoriteacute de santeacute Ameacuteliorer la prescription des psychotropes chez le
sujet acircgeacute Consulteacute agrave plusieurs reprises
Disponible httpwwwhas-santefrportailjcmsc_677086ensemble-
ameliorons-la-prescription-des-psychotropes-chez-le-sujet-agefr
13) JL Gallais et ML Alby Psychiatrie souffrance psychique et meacutedecine
geacuteneacuterale 2002 Editions Scientifiques et Meacutedicales Elsevier
14) Le Mauff P Pichon K Mallet R Peloteau D Chambonet JY Les meacutedecins
geacuteneacuteralistes ont-ils un eacutelectrocardiographe Exercer2000594-9
15) Leslie DL Rosenheck RA Incidence of newly diagnosed diabetes attributable
to atypical antipsychotics medications Am J Psychiatry2004 Sep161(9)1709
16) Lieberman JA Stroup TS McEvoy JP Swartz MS Rosenheck RA Perkins
DOClinical et alAntipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE)
InvestigatorsN Engl J Med 2005 Sep 22 353(12)1209-23
17) Melkersson KI Dahl MLHulting ALGuidelines for prevention and treatment of
adverse effects of antipsychotic drugs on glucose-insulin homeostasis and lipid
- 52 -
metabolism Psychopharmacology (Berl) 2004 Aug 175(1)1-6 Epub 2004
Jun 25
18) Meyer JM Koro CE The effects of antipsychotic therapy on serum lipids a
comprehensive review Schizophr Res 2004 Sep 170(1)1-17
19) Office Parlementaire drsquoeacutevaluation des politiques de santeacute Rapport sur le bon
usage des meacutedicaments psychotropes 22 juin
2006Disponible httpwwwassemblee-nationalefr12rap-offi3187asp
20) Reacutefeacuterences meacutedicales opposables prescription des neuroleptiques
Disponible httpwwwupmlfrrmohtm
21) Rosenheck RAOutcomes costs and policy caution A commentary on the
Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS
1)Arch Gen Psychiatry2006 Oct 63(10)1074-6
22) Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic
drug treatment for dementia Meta-analysis of randomized placebo-controlled
trials JAMA 20052941934-43
23) Sernyak MJ Leslie DL Alarcon RD Losonczy MF Rosenheck R Am J
Psychiatry2002 Apr159(4)561-6
24) Toullec-Petit C Le mateacuteriel du cabinet du meacutedecin geacuteneacuteraliste et son
utilisation Enquecircte aupregraves de 100 geacuteneacuteralistes dans le deacutepartement des
Yvelines Thegravese Meacutedecine Paris-Ouest 1998-7
25) Troubles graves du rythme ventriculaire morts subites et neuroleptiques Rev
Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 49 -
On peut constater que lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de la psychiatrie au
cours la formation du diplocircme drsquoenseignement supeacuterieur de meacutedecine geacuteneacuterale est
quasiment absent
A lrsquoinstar de lrsquoavegravenement des stages de meacutedecine geacuteneacuterale ambulatoire de niveau I
(et probablement bientocirct de niveau II de type SASPAS) rendus obligatoires nous
pourrions envisager lrsquoorganisation de stages en milieu psychiatrique lors des DES de
meacutedecine geacuteneacuterale Cette certification non optionnelle serait un gage de bonne
pratique et de qualiteacute de prise en charge des patients souffrant de pathologie
psychiatrique
Crsquoest un enjeu qui me semble majeur
Les chemins pour ameacuteliorer nos pratiques sont longs et compliqueacutes jrsquoespegravere par ce
travail avoir pu en faire quelques pas
laquo Vous savez ce que cest que la recherche on part sur une question et on trouve
en cours de route des faits qui vous en posent une autre raquo Philippe Meyer
- 50 -
BIBLIOGRAPHIE
1) Alex Brenson New York Times du 05 janvier 2007 Lilly Settles With 18000
Over Zyprexa January 5 2007
2) American psychiatric association Conference on antipsychotic drug and
obesity and diabetesJ Clin Psy 2004 65(2) 267-72
3) Avertissement de la FDA concernant lrsquoAbilify Reference ID 2912460 2006
4) Ballard C Margallo-Lana M Juszczak E et al Quetiapine and rivastigmine
and cognitive decline in Alzheimerrsquos disease Randomised double blind
placebo controlled trial BMJ 2005 330857-8
5) Benoit M Arbus C Blanchard F Camus V Cerase V et al Concertation
professionnelle sur le traitement de lrsquoagitation de lrsquoagressiviteacute de lrsquoopposition
et des troubles psychotiques dans les deacutemences La Revue de Geacuteriatrie Tome
31 Ndeg9 novembre 2006
6) Delay J Denicker P Utilisation en theacuterapeutique psychiatrique drsquoune
pheacutenotiazine drsquoaction central eacutelective(4560RP) Psychol 1952110 112-7
7) Denicker P Qui a inventeacute les neuroleptiques Confrontations psychiatriques
1975 13 7-17
8) EMC 2005 Psychiatrie Franck et Thibault Elsevier Science ISSN 1762-5718
9) EMEA Public statement on the safety of olanzapine 9 March 2004
Disponible httpwww emeaeuintpdfshumanpresspuscom
- 51 -
10) Feacutedeacuteration franccedilaise de psychiatrie Schizophreacutenie deacutebutante diagnostic et
modaliteacutes theacuterapeutiques6egraveme confeacuterence de consensus 23-24 janvier 2003
11) Feacutedeacuteration franccedilaise de psychiatrie Strateacutegies theacuterapeutiques agrave long terme
dans les psychoses schizophreacuteniques Confeacuterence de consensus 13-14
janvier 1994
12) Haute autoriteacute de santeacute Ameacuteliorer la prescription des psychotropes chez le
sujet acircgeacute Consulteacute agrave plusieurs reprises
Disponible httpwwwhas-santefrportailjcmsc_677086ensemble-
ameliorons-la-prescription-des-psychotropes-chez-le-sujet-agefr
13) JL Gallais et ML Alby Psychiatrie souffrance psychique et meacutedecine
geacuteneacuterale 2002 Editions Scientifiques et Meacutedicales Elsevier
14) Le Mauff P Pichon K Mallet R Peloteau D Chambonet JY Les meacutedecins
geacuteneacuteralistes ont-ils un eacutelectrocardiographe Exercer2000594-9
15) Leslie DL Rosenheck RA Incidence of newly diagnosed diabetes attributable
to atypical antipsychotics medications Am J Psychiatry2004 Sep161(9)1709
16) Lieberman JA Stroup TS McEvoy JP Swartz MS Rosenheck RA Perkins
DOClinical et alAntipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE)
InvestigatorsN Engl J Med 2005 Sep 22 353(12)1209-23
17) Melkersson KI Dahl MLHulting ALGuidelines for prevention and treatment of
adverse effects of antipsychotic drugs on glucose-insulin homeostasis and lipid
- 52 -
metabolism Psychopharmacology (Berl) 2004 Aug 175(1)1-6 Epub 2004
Jun 25
18) Meyer JM Koro CE The effects of antipsychotic therapy on serum lipids a
comprehensive review Schizophr Res 2004 Sep 170(1)1-17
19) Office Parlementaire drsquoeacutevaluation des politiques de santeacute Rapport sur le bon
usage des meacutedicaments psychotropes 22 juin
2006Disponible httpwwwassemblee-nationalefr12rap-offi3187asp
20) Reacutefeacuterences meacutedicales opposables prescription des neuroleptiques
Disponible httpwwwupmlfrrmohtm
21) Rosenheck RAOutcomes costs and policy caution A commentary on the
Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS
1)Arch Gen Psychiatry2006 Oct 63(10)1074-6
22) Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic
drug treatment for dementia Meta-analysis of randomized placebo-controlled
trials JAMA 20052941934-43
23) Sernyak MJ Leslie DL Alarcon RD Losonczy MF Rosenheck R Am J
Psychiatry2002 Apr159(4)561-6
24) Toullec-Petit C Le mateacuteriel du cabinet du meacutedecin geacuteneacuteraliste et son
utilisation Enquecircte aupregraves de 100 geacuteneacuteralistes dans le deacutepartement des
Yvelines Thegravese Meacutedecine Paris-Ouest 1998-7
25) Troubles graves du rythme ventriculaire morts subites et neuroleptiques Rev
Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 50 -
BIBLIOGRAPHIE
1) Alex Brenson New York Times du 05 janvier 2007 Lilly Settles With 18000
Over Zyprexa January 5 2007
2) American psychiatric association Conference on antipsychotic drug and
obesity and diabetesJ Clin Psy 2004 65(2) 267-72
3) Avertissement de la FDA concernant lrsquoAbilify Reference ID 2912460 2006
4) Ballard C Margallo-Lana M Juszczak E et al Quetiapine and rivastigmine
and cognitive decline in Alzheimerrsquos disease Randomised double blind
placebo controlled trial BMJ 2005 330857-8
5) Benoit M Arbus C Blanchard F Camus V Cerase V et al Concertation
professionnelle sur le traitement de lrsquoagitation de lrsquoagressiviteacute de lrsquoopposition
et des troubles psychotiques dans les deacutemences La Revue de Geacuteriatrie Tome
31 Ndeg9 novembre 2006
6) Delay J Denicker P Utilisation en theacuterapeutique psychiatrique drsquoune
pheacutenotiazine drsquoaction central eacutelective(4560RP) Psychol 1952110 112-7
7) Denicker P Qui a inventeacute les neuroleptiques Confrontations psychiatriques
1975 13 7-17
8) EMC 2005 Psychiatrie Franck et Thibault Elsevier Science ISSN 1762-5718
9) EMEA Public statement on the safety of olanzapine 9 March 2004
Disponible httpwww emeaeuintpdfshumanpresspuscom
- 51 -
10) Feacutedeacuteration franccedilaise de psychiatrie Schizophreacutenie deacutebutante diagnostic et
modaliteacutes theacuterapeutiques6egraveme confeacuterence de consensus 23-24 janvier 2003
11) Feacutedeacuteration franccedilaise de psychiatrie Strateacutegies theacuterapeutiques agrave long terme
dans les psychoses schizophreacuteniques Confeacuterence de consensus 13-14
janvier 1994
12) Haute autoriteacute de santeacute Ameacuteliorer la prescription des psychotropes chez le
sujet acircgeacute Consulteacute agrave plusieurs reprises
Disponible httpwwwhas-santefrportailjcmsc_677086ensemble-
ameliorons-la-prescription-des-psychotropes-chez-le-sujet-agefr
13) JL Gallais et ML Alby Psychiatrie souffrance psychique et meacutedecine
geacuteneacuterale 2002 Editions Scientifiques et Meacutedicales Elsevier
14) Le Mauff P Pichon K Mallet R Peloteau D Chambonet JY Les meacutedecins
geacuteneacuteralistes ont-ils un eacutelectrocardiographe Exercer2000594-9
15) Leslie DL Rosenheck RA Incidence of newly diagnosed diabetes attributable
to atypical antipsychotics medications Am J Psychiatry2004 Sep161(9)1709
16) Lieberman JA Stroup TS McEvoy JP Swartz MS Rosenheck RA Perkins
DOClinical et alAntipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE)
InvestigatorsN Engl J Med 2005 Sep 22 353(12)1209-23
17) Melkersson KI Dahl MLHulting ALGuidelines for prevention and treatment of
adverse effects of antipsychotic drugs on glucose-insulin homeostasis and lipid
- 52 -
metabolism Psychopharmacology (Berl) 2004 Aug 175(1)1-6 Epub 2004
Jun 25
18) Meyer JM Koro CE The effects of antipsychotic therapy on serum lipids a
comprehensive review Schizophr Res 2004 Sep 170(1)1-17
19) Office Parlementaire drsquoeacutevaluation des politiques de santeacute Rapport sur le bon
usage des meacutedicaments psychotropes 22 juin
2006Disponible httpwwwassemblee-nationalefr12rap-offi3187asp
20) Reacutefeacuterences meacutedicales opposables prescription des neuroleptiques
Disponible httpwwwupmlfrrmohtm
21) Rosenheck RAOutcomes costs and policy caution A commentary on the
Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS
1)Arch Gen Psychiatry2006 Oct 63(10)1074-6
22) Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic
drug treatment for dementia Meta-analysis of randomized placebo-controlled
trials JAMA 20052941934-43
23) Sernyak MJ Leslie DL Alarcon RD Losonczy MF Rosenheck R Am J
Psychiatry2002 Apr159(4)561-6
24) Toullec-Petit C Le mateacuteriel du cabinet du meacutedecin geacuteneacuteraliste et son
utilisation Enquecircte aupregraves de 100 geacuteneacuteralistes dans le deacutepartement des
Yvelines Thegravese Meacutedecine Paris-Ouest 1998-7
25) Troubles graves du rythme ventriculaire morts subites et neuroleptiques Rev
Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 51 -
10) Feacutedeacuteration franccedilaise de psychiatrie Schizophreacutenie deacutebutante diagnostic et
modaliteacutes theacuterapeutiques6egraveme confeacuterence de consensus 23-24 janvier 2003
11) Feacutedeacuteration franccedilaise de psychiatrie Strateacutegies theacuterapeutiques agrave long terme
dans les psychoses schizophreacuteniques Confeacuterence de consensus 13-14
janvier 1994
12) Haute autoriteacute de santeacute Ameacuteliorer la prescription des psychotropes chez le
sujet acircgeacute Consulteacute agrave plusieurs reprises
Disponible httpwwwhas-santefrportailjcmsc_677086ensemble-
ameliorons-la-prescription-des-psychotropes-chez-le-sujet-agefr
13) JL Gallais et ML Alby Psychiatrie souffrance psychique et meacutedecine
geacuteneacuterale 2002 Editions Scientifiques et Meacutedicales Elsevier
14) Le Mauff P Pichon K Mallet R Peloteau D Chambonet JY Les meacutedecins
geacuteneacuteralistes ont-ils un eacutelectrocardiographe Exercer2000594-9
15) Leslie DL Rosenheck RA Incidence of newly diagnosed diabetes attributable
to atypical antipsychotics medications Am J Psychiatry2004 Sep161(9)1709
16) Lieberman JA Stroup TS McEvoy JP Swartz MS Rosenheck RA Perkins
DOClinical et alAntipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE)
InvestigatorsN Engl J Med 2005 Sep 22 353(12)1209-23
17) Melkersson KI Dahl MLHulting ALGuidelines for prevention and treatment of
adverse effects of antipsychotic drugs on glucose-insulin homeostasis and lipid
- 52 -
metabolism Psychopharmacology (Berl) 2004 Aug 175(1)1-6 Epub 2004
Jun 25
18) Meyer JM Koro CE The effects of antipsychotic therapy on serum lipids a
comprehensive review Schizophr Res 2004 Sep 170(1)1-17
19) Office Parlementaire drsquoeacutevaluation des politiques de santeacute Rapport sur le bon
usage des meacutedicaments psychotropes 22 juin
2006Disponible httpwwwassemblee-nationalefr12rap-offi3187asp
20) Reacutefeacuterences meacutedicales opposables prescription des neuroleptiques
Disponible httpwwwupmlfrrmohtm
21) Rosenheck RAOutcomes costs and policy caution A commentary on the
Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS
1)Arch Gen Psychiatry2006 Oct 63(10)1074-6
22) Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic
drug treatment for dementia Meta-analysis of randomized placebo-controlled
trials JAMA 20052941934-43
23) Sernyak MJ Leslie DL Alarcon RD Losonczy MF Rosenheck R Am J
Psychiatry2002 Apr159(4)561-6
24) Toullec-Petit C Le mateacuteriel du cabinet du meacutedecin geacuteneacuteraliste et son
utilisation Enquecircte aupregraves de 100 geacuteneacuteralistes dans le deacutepartement des
Yvelines Thegravese Meacutedecine Paris-Ouest 1998-7
25) Troubles graves du rythme ventriculaire morts subites et neuroleptiques Rev
Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 52 -
metabolism Psychopharmacology (Berl) 2004 Aug 175(1)1-6 Epub 2004
Jun 25
18) Meyer JM Koro CE The effects of antipsychotic therapy on serum lipids a
comprehensive review Schizophr Res 2004 Sep 170(1)1-17
19) Office Parlementaire drsquoeacutevaluation des politiques de santeacute Rapport sur le bon
usage des meacutedicaments psychotropes 22 juin
2006Disponible httpwwwassemblee-nationalefr12rap-offi3187asp
20) Reacutefeacuterences meacutedicales opposables prescription des neuroleptiques
Disponible httpwwwupmlfrrmohtm
21) Rosenheck RAOutcomes costs and policy caution A commentary on the
Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS
1)Arch Gen Psychiatry2006 Oct 63(10)1074-6
22) Schneider LS Dagerman KS Insel P Risk of death with atypical antipsychotic
drug treatment for dementia Meta-analysis of randomized placebo-controlled
trials JAMA 20052941934-43
23) Sernyak MJ Leslie DL Alarcon RD Losonczy MF Rosenheck R Am J
Psychiatry2002 Apr159(4)561-6
24) Toullec-Petit C Le mateacuteriel du cabinet du meacutedecin geacuteneacuteraliste et son
utilisation Enquecircte aupregraves de 100 geacuteneacuteralistes dans le deacutepartement des
Yvelines Thegravese Meacutedecine Paris-Ouest 1998-7
25) Troubles graves du rythme ventriculaire morts subites et neuroleptiques Rev
Prescrire 2002 22 (227) 276-281
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 53 -
ANNEXES
Annexes 1 Le Questionnaire
1) INCLUSION AU QUESTIONNAIRE
(Ne pas poursuivre le questionnaire si vous reacutepondez laquo oui raquo agrave lrsquoune des 2 questions suivantes)
OUI NON
Etes-vous titulaire drsquoune capaciteacute de geacuteriatrie drsquoun DU de geacuterontologie de geacuterontopsychiatrie ou de
pharmacologie
Pratiquez-vous une activiteacute autre que la meacutedecine geacuteneacuterale (osteacuteopathie homeacuteopathie hellip)
2) QUELQUES GENERALITES
Un homme Une femme
Vous ecirctes
Votre acircge ans
OUI NON
Membre drsquoune association de FMC
Avez-vous reccedilu une formation speacutecifique agrave la prescription des neuroleptiques
Exercez-vous en cabinet de groupe ou isoleacute
Disposez-vous drsquoune forme injectable de neuroleptique au cabinet
Disposez-vous drsquoun ECG au cabinet
3) VOS PRESCRIPTIONS DE NEUROLEPTIQUES
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 54 -
JAMAIS PARFOIS SOUVENT
Prescrivez-vous des
neuroleptiques
Initialement
En renouvellement
Le(s)quel(s) prescrivez-vous En renouvellement Initialement
Chlorpromazine (Largactilreg)
Levopromazine (Nozinanreg)
Cyameacutemazine (Tercianreg)
Flupenxitol (Fluenxolreg)
Periciazine (Neuleptilreg)
Halopeacuteridol (Haldolreg)
Pirozide (Orapreg)
Amisulpride (Solianreg)
Tiapride (Tiapridalreg)
Olanzapine (Zyprexareg)
Clozapine (Leponexreg)
Aripriprazole (Abilifyreg)
Risperdone (Risperdalreg)
Loxapine (Loxapacreg)
Pour quelle tranche drsquoacircge les
prescrivez-vous
Au domicile En institution
Enfants et adolescents
18-65 ans
65-75 ans
75-85 ans
gt 85 ans
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 55 -
Quelles sont alors vos indications (CIM-10)
Initialement En renouvellement
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles
symptomatiques (deacutemences deacutelirium alcooliques ou non
enceacutephalopathies hellip)
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave
lutilisation de substances psycho-actives ( toxicomanie
alcoolisme intoxication aigue agitation agressiviteacute deacutelire chez
les sujets acircgeacutes deacutements hellip)
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles
deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur (eacutepisodes deacutepressifs trouble
maniaque maladie bipolaire hellip)
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de
stress et troubles somatoformes (trouble anxieux phobique
panique hellip)
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des
perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
(trouble des conduites alimentaires hellip)
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du
comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels
apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
R52 Douleurs chroniques
Autres
OUI NON
Prescrivez-vous des alternatives
(meacutedicamenteuses ou autres) aux
neuroleptiques pour les troubles du
comportement du sujet acircgeacute atteint drsquoun
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
plusieurs neuroleptiques ou avec
drsquoautres psychotropes
(Si oui lesquels et est-ce apregraves avis
motiveacute aupregraves du psychiatre )
Quels avantages connaissez-vous des
neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
deacuteconseilleacutees ou contre-indiqueacutee des neuroleptiques
4) INSTAURATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR NEUROLEPTIQUE
Quel bilan (clinique et examen
compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
Sur quels critegraveres se base votre
surveillance (clinique biologique ou autre)
Et dans quel deacutelai
1 semaine 15 jours 1 mois 2 mois gt 2 mois
Dans quel deacutelai
revoyez-vous vos
patients apregraves
lrsquoinstauration drsquoun
traitement par
neuroleptique
- 57 -
Quels conseils donnez-vous agrave vos patients
lors de lrsquoinstauration drsquoun traitement par
neuroleptique
5) EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 56 -
syndrome deacutementiel si oui lesquelles
Prescrivez-vous en association
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drsquoautres psychotropes
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neuroleptiques de seconde geacuteneacuteration
Quelles sont les associations meacutedicamenteuses
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compleacutementaire) eacuteventuel reacutealisez-vous lors
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neuroleptique
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Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
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Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
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- 61 -
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Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
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Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
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traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
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Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
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neuroleptique
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Quels effets indeacutesirables des
neuroleptiques connaissez-
vous
Comment prenez-vous en charge
les syndromes extrapyramidaux
dus aux neuroleptiques (de type
dystonie dyskineacutesie)
OUI (lesquels ) NON
Prescrivez-vous systeacutematiquement des
correcteurs en association aux
neuroleptiques
- 58 -
Annexe 2 Lrsquoouverture du procegraves Lilly
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
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Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
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Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
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Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
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F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
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Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
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Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
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F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
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TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
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Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
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F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
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TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
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Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
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Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
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F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 61 -
- 62 -
- 63 -
- 64 -
- 65 -
- 66 -
- 67 -
Annexe 3
Un exemple de protocole de suivi des patients
sous neuroleptiques
Service de la Pharmacie du centre hospitalier Valvert agrave Marseille valideacute en 2006 par
la COMMEDIMS
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
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TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
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sous neuroleptiques
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Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
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Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
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Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
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Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
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F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
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ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
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F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
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Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
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F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
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du QT
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Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
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F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
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Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
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Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
ADRESSE DE LrsquoUFR 8 Rue du Geacuteneacuteral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
- 68 -
Annexe 4 Effets secondaires des neuroleptiques
ndash EMC
Dys-
kineacutesies
aigueumls
Syndrome
parkinsonien
Akathisie Dyskineacutesies
tardives
Epilepsie Prise
de poids
Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets
anticholinergiques
Allongement
du QT
Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0
Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ +
Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +
Halopeacuteridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +
Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0
Queacutetiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0
Rispeacuteridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +
Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 +
Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++
Principaux effets indeacutesirables des NL
(Franck et Thibaut EMC 2005)
- 69 -
Annexe 5 Recommandations de surveillance drsquoun
traitement par neuroleptique (Franck EMC 2005)
- 70 -
Annexe 6 Extrait de la classification internationale
des maladies 10egraveme
version ndash CIM 10
F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
- 71 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE 2012
NOM ET PRENOM DE LrsquoAUTEUR HUTTEN Olivier
DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
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F00-F09 Troubles mentaux organiques y compris les troubles symptomatiques
F10-F19 Troubles mentaux et du comportement lieacutes agrave lutilisation de substances psychoactives
F20-F29 Schizophreacutenie trouble schizotypique et troubles deacutelirants
F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
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F99 Trouble mental sans preacutecision
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TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
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F30-F39 Troubles de lhumeur [affectifs]
F40-F48 Troubles neacutevrotiques troubles lieacutes agrave des facteurs de stress et troubles somatoformes
F50-F59 Syndromes comportementaux associeacutes agrave des perturbations physiologiques et agrave des facteurs physiques
F60-F69 Troubles de la personnaliteacute et du comportement chez ladulte
F70-F79 Retard mental
F80-F89 Troubles du deacuteveloppement psychologique
F90-F98 Troubles du comportement et troubles eacutemotionnels apparaissant habituellement durant lenfance et ladolescence
F99 Trouble mental sans preacutecision
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DIRECTEUR DE THESE EPAIN Veacuteronique
TITRE DE LA THESE PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES EN MEDECINE GENERALE ETUDE DESCRIPTIVE DANS LE VAL DE MARNE Reacutesumeacute Les neuroleptiques qursquoils soient de premiegravere ou de seconde geacuteneacuteration sont largement prescrits que ce soit en milieu hospitalier ou en meacutedecine de ville Leur effets secondaires et indeacutesirables sont multiples qursquoils soient neurologiques meacutetaboliques ou encore cardiovasculaires Les pathologies psychiatriques sont nombreuses et varieacutees Les meacutedecins geacuteneacuteralistes se retrouvent donc au centre de ces prises en charge Il semble inteacuteressant de voir si ces moleacutecules sont prescrites en toute seacutecuriteacute et si les regravegles de bonne pratique sont respecteacutees Nous avons donc interrogeacute 109 meacutedecins geacuteneacuteralistes dans le Val de Marne (parmi un eacutechantillon de 300 tireacutes au sort) afin drsquoeacutetudier leurs habitudes de prescription et de surveillance drsquoun traitement par neuroleptique Les reacutesultats de lrsquoeacutetude montrent que les neuroleptiques restent des meacutedicaments mal connus et souvent utiliseacutes de faccedilon trop aleacuteatoire en particulier leurs effets secondaires cardiovasculaires et ceux srsquointeacutegrant dans le syndrome meacutetabolique Il semble alors leacutegitime de proposer une revalorisation de la formation en psychiatrie clinique et theacuterapeutique en meacutedecine geacuteneacuterale que ce soit en formation initiale ou continue
MOTS-CLES - Meacutedecine geacuteneacuterale - Neuroleptiques - Effets indeacutesirables
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