203

SP‹NAL ARTER‹OVENÖZ MALFORMASYONUN TANISINDAMRG VE ÇOK KES‹TL‹ B‹LG‹SAYARLI TOMOGRAF‹

ANJ‹OGRAF‹

Demet KIREfi‹1, Memduha AKYOL1, Kürflat AYDIN2, Mehmet Erkan ÜSTÜN3

1Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Radyoloji Anabilim Dal›,2Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Çocuk Hastal›klar› Anabilim Dal›,

3Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Beyin Cerrahisi Anabilim Dal›, KONYA

Haberleflme Adresi : Dr. Demet KIREfi‹Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Radyoloji Anabilim Dal›, 42080 Meram-KONYAe-posta: drdemet25@hotmail.com

Gelifl Tarihi: 16.04.2007 Yay›na Kabul Tarihi: 06.06.2007

ÖZET

Amaç: Spinal vasküler malformasyonlar spinal kanalda dura boyunca uzanan nadir görülen bozuk-luklard›r. Çok kesitli bilgisayarl› tomografi cihazlar› ile intravenöz kontrastl› anjiografik incelemeler sonzamanlarda kullan›lan tekniklerdendir. Bu sunuda 16 yafl›nda spinal arteriovenöz malformasyonuolan k›z çocu¤unun manyetik rezonans görüntüleme ve çok kesitli bilgisayarl› tomografi bulgular›n›sunmay› amaçlad›k. Olgu sunumu: MR görüntülerinde servikal 1-2 seviyesinde spinal kord önyüzeyinde signal void özellikte yap›lar ve çok kesitli bilgisayarl› tomografi’de ayn› seviyede kon-traslanan genifllemifl ve k›vr›ml› vasküler yap›lar görüldü. Spinal arteriovenöz malformasyon tan›s›konan olguya embolizasyon yap›ld›. Sonuç: Çok kesitli bilgisayarl› tomografi cihaz› ile anjiografi yön-temi spinal vasküler anomalileri görüntülemede kullan›fll› non-invaziv bir inceleme yöntemi olabilir.

Anahtar kelimeler: Spinal AVM, Çok kesitli bilgisayarl› tomografi, MRG

Selçuk T›p Derg 2007; 24: 203-207

SUMMARY

MRI AND MULTIDETECTOR CT ANGIOGRAPHY IN DIAGNOSIS SPINAL ARTERIOVENOUSMALFORMATION

Aim: Spinal arteriovenous malformation is a rare pathology located in the dura along the spinalcanal. Multi-detector computed tomographic (MDCT) angiography is a recently developed imagingtechnique. We present findings of magnetic resonance (MR) imaging and multi-detector comput-ed tomographic angiography in 16-year-old patient with spinal arteriovenous malformations. Casereport: MR images showed signal voids dilated vessels at the surface of the spinal cord at C1-2 level.Also, multi-detector computed tomographic angiography demontrated dilated varix-like vessels. Thepatient was diagnosed as having a spinal arteriovenous malformation. Result: Multi-detector com-puted tomographic angiography can be a non-invasive usefulness technique in detect the spinalarteriovenous malformatios.

Key words: Spinal arteriovenous malformation, multi-detector computed tomographic angiogra-phy, MRI

D. K›refli, M. Akyol, K. Ayd›n, M.E. ÜstünSelçuk T›p Dergisi2007

204

Selektif (katater) anjiografi spinal arteriove-nöz malformasyonlar›n tan›s›nda ve tedavi-sinde temel yöntemdir (1). Ancak lezyonunspinal kord, dura, sinir yollar› ve kemik yap›-larla iliflkisi de¤erlendirmede ço¤u zaman ye-terli de¤ildir. Oysa çok kesitli bilgisayarl› to-mografi (ÇKBT) ile vasküler lezyonu tespit et-mek ve çevre yap›larla iliflkisini görüntülemekmümkündür (2). Manyetik rezonans görün-tüleme (MRG) ile de lezyona ba¤l› parankimde¤ifliklikleri kolayl›kla görülebilir. Bu sunudaTip II spinal vasküler malformasyonlu olgu-nun MRG ve ÇKBT bulgular›n› sunduk.

OLGU

Ani geliflen sa¤ hemipleji ile baflvuran 16 ya-fl›ndaki k›z çocu¤una beyin MRG incelemesiyap›ld›. Beyin paraniminde herhangi bir pa-toloji görülmedi ancak servikal 1 ve 2 seviye-sinde spinal kord ön yüzeyinde T2A ve

T1A’da signal void özellikte ve intravenözkontrast madde sonras› kontrastlanan torti-yoze vasküler yap›lar saptand›. Tortiyoze vas-küler yap›lar sa¤ servikal 1-2 nöral forameneve spinal kord parankimine de uzanmaktay-d›. T2A görüntülerde spinal parankimde ta-rif edilen lezyon ve daha üst düzeylerde hi-perintens, kontrast tutmayan iskemik-myelo-malazik de¤ifliklik olarak de¤erlendirilen alan-lar mevcuttu (fiekil 1). Manyetik rezonans an-jiografi (MRA)’de ayn› lokalizasyonda geniflk›vr›ml› vasküler yap›lar vard›.

ÇKBT ile anjiografik inceleme yap›ld›. 100 mlnoniyonik kontrast madde (Omnipaque350/100) 5ml/sn h›zla antekübital vendenverilerek servikal vertebralar seviyesini içinealacak flekilde uyguland›. Kullan›lan paramet-reler; 0.75 kolimasyon, 120 kVp, 0.5 saniyegantry rotasyonu, 120 mAs idi. Aksiyel BTimajlarda servikal 1-2 seviyesinde sa¤ verteb-

fiekil1:

(a) Sagittal T1 a¤›rl›kl› kontrasts›z MR imaj›nda servikal 1ve2 seviyesinde kord anteriorunda sinyalsiz noktasal odak-lar görülmektedir. Kord parankiminde de bu seviyede za-y›f hipointensite mevcuttur.

(b) Aksiyel kontrastl› MR imajda kord parankiminde kont-rastlanan odaklar görülmektedir.

(c) Aksiyel T2 a¤›rl›kl› görüntüde spinal kord parankimin-de hiperintens myelomalazi-iskemi olarak de¤erlendirilensinyal de¤ifliklikleri görülmektedir.

1 a1 b

1 c

Spinal arteriovenöz malformasyonununCilt : 23Say› : 4

205

ral arterin segmentel dallar›n›n devam›ndaspinal kord anterirunda anterior spinal arter-de ve kord parankiminde kontrastlanan torti-yoze genifllemifl vasküler yap›lar görüldü.Sa¤ servilal 1-2 intervertebral foremende devena intervertebralisin dallar›na ait vasküleryap›larda genifllemeler mevcuttu (fiekil2a,b,c). Spinal kord içinde de kontrastlanantortiyoze yap›lar görüldü. Koronal, sagittal veüç boyutlu reformat imajlarda da benzer bul-gular tespit edildi. Kemik yap›larda herhangibir patoloji saptanmad› (fiekil 2d,e,f). Bu rad-yolojik bulgularla Tip II spinal arteriovenözmalformasyon tan›s› konan olguya merkezi-miz d›fl›nda embolizasyon tedavisi yap›ld›.

TARTIfiMA

Spinal vasküler malformasyonlar (SVM) dörtgruba ayr›lmaktad›r; spinal dural arteriove-nöz fistül (tip 1 arteriovenöz malformasyon),spinal kord arteriovenöz malformasyon (tip 2ve tip 3 arteriovenöz malformasyon) ve spi-nal kord arteriovenöz fistül (tip 4 arteriove-nöz malformasyon). Tip 1, radiküler arterindural dallar› ve intradural medüller venlerinaras›ndaki fistül fleklinde, spinal kordun arkayüzü ve proksimal sinir k›l›f› boyunca uzan›r-lar. Tip 2, ikinci s›kl›kta (%15-20) görülen tip-tir. Anterior ve posterior spinal arterlerdenbeslenen lezyonun intramedüller nidusu ve-nöz pleksuslara drene olur. Gerçek bir AVMolan bu tip, beyin AVM’lerine benzer vaskü-ler özelliktedir. Genellikle spinal anavrizmalarile birliktedir. Akut semptom intramedüllerhemoraji nedeniyledir. Tedavide cerrahi re-zeksiyon ve pre-op embolizasyon yap›lmakta-d›r. Tip 3, spinal kordu, vertebra gövdesiniveya ekstraspinal yap›lar› tutar. Tip 4, intradu-ral ekstramedüller arterler ile perimedüllervenler aras›ndad›r, spinal kordun ön veyayan taraf›nda lokalize olup "perimedüller spi-nal kord arteriovenöz fistülü"de denir (3).

Konvansiyonel MRG’de T1A’da genifllemiflkord, kan ürünleri içeren heterojen sinyal ve"sinyal void" özellikte lezyon görülür. T2A’dakordda ödem, gliozis ve iskemiye ait hiperin-tensiteler yan›nda kan elemanlar›na ait miksintensitede alanlar mevcuttur. Spinal kord

yüzeyinde ve içinde ‹V gadolinium ile kont-rastlanan lezyonlar fleklinde görülür (4,5) An-cak her zaman lezyonun lokalizasyonunu vekarakterizasyonunu net olarak yapamayabi-lir. MR anjiografi teki¤inin özellikle kontrastl›3D yöntemi ile spinal vasküler malformas-yonlar›n tan›s›nda sensitivite ve spesifitesininartt›¤›n› bildiren çal›flmalar mevcuttur (6,7).Çok kesitli bilgisayarl› tomografi SVM’lar›n ta-n›s›nda kontrastl› MRA ile karfl›laflt›r›ld›¤›ndak›sa tarama zaman›, daha fazla tarama mesa-fesi ve yüksek uzaysal rezolisyona sahiptir (8).Yoshioka ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda (9)torakoabdominal aort anevrizmas› olan has-talarda Adamkiewicz arterini MRA’ya göre 4dedektörlü BT anjiografi ile daha yüksekoranda göstermifllerdir. BT anjiografinin birdi¤er avantaj› da kontrastlanm›fl vasküler ya-p›lar›n spinal kemik yap›lar aras›nda görüle-bilmesidir. MRA her nekadar anormal vaskü-ler yap›lar› gösterse de spinal kordla iliflkili fis-tül lokalizasyonunu ve kemik yap›lar› kolaygösteremez. Çünkü ak›m artefakt›, spinal kor-dun sinyal intensitesi ve kemik yap›lar genel-likle bunlar›n görülmesine engel olur (8). Çokkesitli bilgisayarl› tomografi kontrastl› üç bo-yutlu MRA ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda SVM’lar›n ta-n›s›nda alternatif bir tekniktir. Olgumuzda daMRG’de korddaki ve kord anteriorundaki vas-küler yap›lar ve kordaki iskemik-myelomalazikde¤ifliklik görüntülendi. Ancak çevre kemikyap›lar› net olarak ortaya koyamad›. MRA’dede tortiyoze vasküler yap›lar görüntülenirkenlezyonun interforaminal venöz uzan›m› belir-lenemedi. Çok kesitli bilgisayarl› tomografininMRA’ye göre avantajlar› yan›nda baz› deza-vantajlar› da mevcuttur. Her fleyden önceiyonizan radyasyon içermekte, iyotlu intrave-nöz kontrast madde kullan›lmakta ve bunaba¤l› alerji riski tafl›maktad›r.

Çok kesitli bilgisayarl› tomografi, SVM’lerdekifistülü, besleyici arter ve drenaj venini iyi birflekilde gösterir ve bunlar kateter anjiografisiile korele edilebilir. Katater anjiografisi ileSVM aramak s›kl›kla yorucudur ve pekçok ar-tere selektif enjeksiyon gerektirir (8). Nonin-vaziv BTA bunu izleyen anjiografi ifllemini ko-laylaflt›r›r. Preanjiografik BTA SVM’lerin lokali-

Selçuk T›p Dergisi2007

206

2 c 2 d

2 e 2 f

2 a 2 b

fiekil 2:

Kontrastl› BT imaj›nda servikal 1-2 düzeyinde kordda (a) ve kord anteriorunda (b) genifl-k›vr›ml› vasküler kontrastlanmalargörülmektedir. (c) Spinal kord anterirunda anterior spinal arterde ve sa¤ servilal 1-2 intervertebral foremende de venaintervertebralisin dallar›na ait vasküler yap›larda genifllemeler mevcuttu. Koronal reformat (d) görüntülerde dural alandakive sagittal reformat (e) görüntülerde kord içindeki totiyoze genifllemifl vasküler yap›lar izlenmektedir. Kemik yap›larda her-hangi bir patoloji saptanmad›. (f) Üç boyutlu reformat imajlarda da benzer bulgular tespit edildi.

Spinal arteriovenöz malformasyonununCilt : 23Say› : 4

207

zasyonu hakk›nda bilgi verir ve manuel en-jeksiyonlar öncelikle bu lokalizasyonlardanyap›l›r. Böylece uzun anjiografi süresi k›salm›flolur (8,10). Olgumuza da SVM’nin seviyesiÇKBT ile net olarak belirlendikten sonratedavi için embolizasyon amac›yla katateranjiografisi yap›ld›. Ayr›ca MRA ve ÇKBTA ileSVM’lerin besleyici arterini drenaj venindenay›rd etmek konvansiyonel anjiografiyenazaran s›kl›kla yeterli de¤ildir (2). Bizim ol-gumuzda servikal 1-2 düzeyindeki segmentalarterler ve ayn› seviyedeki genifllemifl inter-vertebral venöz yap›lar görülmüfltü. Katateranjiografisi embolizasyondan önce SVM’ninkapsaml› karakterizasyonu, malforme vas-küler yap›n›n ve anterior spinal arterin ayn›

radiküler arterden beslenip beslenmedi¤inintayini için hala gereklidir. Çünkü e¤er ayn›radiküler arterden besleniyorsa bu, endovas-küler tedavi için kontrendikasyon teflkil eder(8).

Sonuç olarak çok kesitli bilgisayarl› tomografianjiografisi ile spinal vasküler malformasyon-lardaki fistül, besleyici arter, drenaj veni, çev-re paravertebral alanlar ve kemik yap›lar ayn›anda görüntülenebilmektedir. Bu yöntemsayesinde katater anjiografi için gerekenzaman azalm›fl olur ve preoperatif lokalizas-yon belirleme güvenli bir flekilde mümkünolabililir.

KAYNAKLAR

1. Berenstein A, Lasjaunias P. Spine and spinal cordvascular lesions. Surgical Neuroangiography, vol. 5.Berlin: Springer; 1992: 1-109.

2. Terae S, Kudo K, Asano T, Ushikoshi S, Hida K,Iwasaki Y et al. CT angiography with multidetector-rowhelical CT in spinal arteriovenous malformation. J ClinImaging 2004; 28: 23-7.

3. Grossman RI, Yousem DM. Neuroradiology. 2nd ed.Philadelphia, Pennsylvania: Elsevier; 2003.

4. Atkinson JLD, Miller GM, Krauss WE, Marsh WR,Piepgras DG, Atkinson PP, et al. Clinical and radi-ographic features of dural arteriovenous fistula, a treat-able cause of myelopathy. Mayo Clin Proc 2001; 76:1120-30.

5. Van Dijk JM, TerBrugge KG, Willinsky RA, Farb RI,Wallace MC. Multidisciplinary management of spinaldural arteriovenous fistulas: clinical presentation andlong-term follow-up in 49 patients. Stroke 2002; 33:1578-83.

6. Saraf-Lavi E, Bowen BC, Quencer RM, Sklar EM, HolzA, Falcone S, et al. Detection of spinal dural arteriove-nous fistulae with MR imaging and contrast-enhancedMR angiography: sensitivity, specificity, and predictionof vertebral level. AJNR Am J Neuroradiol 2002; 23:858-67.

7. Farb RI, Kim JK, Willinsky RA, Montanera WJ,terBrugge K, Derbyshire JA, et al. Spinal dural arteri-ovenous fistula localization with a technique of first-pass gadolinium-enhanced MR angiography: initialexperience. Radiology 2002; 222: 843-50.

8. Lai PH, Weng MJ, Lee KW, Pan HB. MultidetektorCT angiography in diagnosing Type 1 and Type 4aspinal vascular malformations. AJNR Am J Neuroradiol,2006; 27: 813-7.

9. Yoshioka K, Niinuma H, Ohira A, Nasu K, KawakamiT, Sasaki M, et al. MR angi›graphy and CT angiographyof the artery of Adamkiewicz: noninvasive preoperativeassesment of thoracoabdominal aortic aneurysm.RadioGraphics 2003; 23: 13-7.

10. Lai PH, Pan HB, Yang CF, Yeh LR, Hsu SS, Lee KW,et al. Multi-detector row computed tomographyangioraphy in diagnosing spinal dural arteriovenousfistula: Initial experience. Stroke 2005; 36: 1562-4.