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R D E L G L O B O

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Ant i in f lamator ios

Ant iv í r i cos

Diagnóst i co

Glaucoma

Hig iene Ocu lar

Midr iát i cos

Nutr i c ión ocu lar

Ojo seco

AL sERvic iO DE LA OftALmOLOGíA

Speaker’s kit


1. El Síndrome de Ojo Seco

2. THEALOZ DUO®, innovación en el abordaje del ojo seco


1. El SíndromE dE ojo SEco

AntEcEdEntES y dEScripción dE lA pAtologíA

“El ojo seco es una enfermedad multifactorial de la película lagrimal y la superficie ocular que causa síntomas de malestar, trastornos visuales e inestabilidad de la película lagrimal. Va acompañada por un incremento en la osmolaridad de la película lagrimal e inflamación de la superficie ocular”

Un problema de salud pública en aumento.

Mayoritariamente mujeres (especialmente post-menopausia).

Del 5 al 30% en la población de menos de 50 años.

El ojo seco se incrementa la edad.

Los síntomas son frecuentes: varias veces al día como enfermedades crónicas.

Los signos y síntomas del ojo seco: varias causas y consecuencias.

El ojo seco es una enfermedad compleja

Uso de lentes de contacto blandas

ojo SEco, unA pAtologíA frEcuEntE

The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the international Dry Eye WorkShop (2007). 2007; 5 (2):75-92.

Afecta a la calidad de vida

Síntomas

Sensación de cuerpo extraño

Disconfort general: ardor, picazón, escozor…

Ojos cansados

Fotofobia

Lagrimeo (reflejo)

Intolerancia a las lentes de contacto…

ojo SEco: SignoS y SíntomAS

The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the international Dry Eye WorkShop (2007). 2007; 5 (2):75-92.

la severidad y las quejas dependen del paciente, y no son siempre signos objetivos

Múltiples etiologías y factores causan alta prevalencia, dificultades diagnósticas. Importante el tratamiento etiológico cuando se conoce y es posible. Tratamiento sustitutivo con lágrimas artificiales siempre al alcance. Las lágrimas artificiales deben sustituir, pero también mejorar el microambiente de la superficie ocular mediante unos componentes y una osmolaridad determinados.


Efecto del entornoAmbiente internoBaja frecuencia de parpadeo,

VTU (terminales de video), microscopia

Párpados muy abiertos posición de mirada fija

EnvejecimientoBaja reserva de andrógenosMedicamentos sistémicos:

Antihistamínicos, bloqueantes beta, antiespasmódicos, diuréticos y algunos medicamentos psicotrópicos

Ambiente exteriorBaja humedad relativaAlta velocidad del vientoEntorno laboral

ojo SEco

Bloqueo del reflejo

Fármacos sistémicos

Falta de secreción lagrimal

Obstrucción del conducto de la glándula

lagrimal

Ojo seco no asociado a síndrome de Sjögren

Secundario

Ojo seco asociado a síndrome de Sjögren

Primario

Por falta secreción acuosa Evaporativo

Trastornos de apertura de los párpados

Falta de grasameibomiana

Baja frecuencia de parpadeo

Acción de fármacos Accutane

Intrínseco

Fármacos tópicosconservantes

Deficiencia de vitamina A

Uso de lentes de contacto

Extrínseco

Enfermedad de la superficie ocular (Ej., alergia)

The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the international Dry Eye WorkShop (2007).


DEWS, 2007. The definition and classification of dry eye disease: report of the definition and classification subcommittee of the international dry eye workshop. Ocul. Surf. 2007,5, 75-92.

Esquema de graduación de la gravedad del ojo seco

nivel de seguridad del ojo seco 1 2 3 4*

Incomodidad, gravedad y frecuencia

Leve y/o episódico ocurre bajo estrés ambiental

Moderado episódico o crónico, con estrés o sin estrés

Agudo frecuente o constante sin estrés

Agudo y/o discapacitante y constante

Síntomas visualesNinguno o fatiga leve episódica

Molesto y/o episódico con limitación de actividad

Molesto, crónico y/o con limitación constante de la actividad

Constante y/o posiblemente discapacitante

Inyección conjuntival Ninguna o leve Ninguna o leve +/— +/++

Tinción conjuntival Ninguna o leve Variable Moderada o marcada Marcada

TFBUT (seg) Variable ≤10 ≤5 Inmediato

Tinción de la córnea (gravedad/ubicación) Ninguna o leve Variable Central marcada Erosiones puntales

agudas

Párpados/glándulas meibomianas

MGD variablemente presente

MGD variablemente presente Frecuente

Triquiasis, queratinización, simblefaron

Puntuación de Schirmer (mm/5min)

*Debe tener signos y síntomas. TBUT: tiempo de ruptura lagrimal de fluoresceína. MGD: disfunción de la glándula meibomio.Reimpreso con permiso de de Behrens A, Doyle JJ, Stern L, y col. Dysfunctional tear syndrome. A Delphi approach to treatment recommendations. Cornea 2006; 25:90-7.

Variable ≤10 ≤5 ≤2

Signos de la córnea o las lágrimas Ninguna o leve Detritus leve, imenisco

Queratitis filamentosa, aglutinación de mucus, hdetritus lagrimal

Queratitis filamentosa, aglutinación de mucus, hdetritus lagrimal, ulceración


Manejo y tratamiento DEWS

menú de tratamientos para el ojo secoSustitutos artificiales de lágrimas

Geles/Ungüentos

Gafas con cámaras de humedad

Agentes antiinflamatorios (CsA tópica y corticosteroides, ácidos grasos omega-3)

Tetraciclinas

Tapones

Secretogogos

Suero

Lentes de contacto

Inmunosupresores sistémicos

Cirugía (AMT, cirugía de párpado, tarsorrafia, transplante MM y SG)AMT= transplante de membrana amniótica; MM= membrana mucosa; SG= glándula salival

recomendaciones de tratamiento por nivel de gravedad

nivel 1:Educación y modificaciones ambientales/alimentariasEliminación de medicaciones sistémicas lesivasSustitutos de lágrimas artificiales, geles/ungüentosTerapia de párpados

nivel 2:Si los tratamientos de nivel 1 son inadecuados, añadir:AntiinflamatoriosTetraciclinas (para meibomianitis, rosácea)Tapones puntalesSecretogogosGafas con cámara de humedad

nivel 3:Si los tratamentos de nivel 2 con inadecuados añadir:SueroLentes de contactoOclusión puntal permanente

nivel 4:Si los tratamientos de nivel 3 son inadecuados, añadir:Agentes antiinflamatorios sistémicos

Cirugía (cirugía de párpado, tarsorrafia; transplante de membrana mucosa, glándula salival, membrana amniótica)

Modificado de Directrices del Grupo Internacional de expertos para el ojo seco.

Seleccionar el tipo de lágrima artificial: Conservantes Viscosidad Osmolaridad Componentes …


Grado de similitud con la lágrima natural!!


AgingEnvironmentHigh Air SpeedLow Humidity

BlepharitisLid flora lipases

enterases detergents

mgdLow androgens

Systemic drugs inhibit flow

Inflammatory lacrimal damage

SSDE; NSDE; Lacrimal

obstruction

Refractive Surgery CL wear

Topical anesthesia

Reflexblock

nerve injury

initial lacrimal stimulation

neurogenicinflammation

Tear Hyperosmolarity

corEmechanisms

TearFilm

Instability

Goblet cell, glycocalyx mucin

loss epithelial damage - apoptosis

Activate epithelial MAPK +NFkB +

IL-1+TNFa+MMPs

neurosecretoryblock

LacrimalGland

_ __

_ __ _ _

_

+++

increased reflex drive

Deficient or unstable TF lipid Layer


HighEvaporation

lowlacrimal

flow

XerophthalmiaOcular allergyPreservatives

CL wear?

nerve stimulation

Mechanism of dry eye

lA HipEroSmolAridAd lAgrimAl

“la hiperosmolaridad lagrimal se considera origen de la inflamación, daño y síntomas en el SoS”

Osmoprotección: Desarrollo de nuevo concepto de lágrima artificial. Osmoprotección: Control del desequilibrio osmótico causado por la película lagrimal hiperosmolar.

NORMAL HIPEROSMOLAR

OSMOLARIDAD: OSMOLARIDAD:+ +— —

SECRECIÓN: SECRECIÓN:

EVAPORACIÓN: EVAPORACIÓN:

Película lagrimal Película lagrimal

DESEQUILIBRIOEQUILIBRIO

Osmolaridad de la lágrima 295-309 mOsm/l

Osmolaridad de la lágrima en caso de SOS ≥ 312 mOsm/l

Solución hipoosmolar en lágrima hiperosmolar = isotonicidad

Relevancia clínica de la hiperosmolaridad

Un ambiente hiperosmolar deshidrata la célula induciendo muerte celular

Produce cambios morfológicos y bioquímicos en córnea y conjuntiva

La hiperosmolaridad lagrimal puede tener una actividad proinflamatoria

lA HipEroSmolAridAd lAgrimAl

Existen además un conjunto de parámetros que configuran las condiciones básicas que debe reunir un buen sustituto lagrimal:

Estéril No tóxico Mucoadhesivo Hidratante Lubrificante

Transparente pH neutro o ligeramente alcalino Isoosmolar o hipoosmolar Poco viscoso Sin conservantes

Un requisito esencial de cualquier lágrima artificial es la permanencia. De ella se deriva la protección continuada de la superficie ocular y la comodidad de espaciar las instilaciones.

loS SuStitutoS lAgrimAlES

trAtAmiEnto

“El avance más importante en el tratamiento del ojo seco vino con la eliminación de los conservantes”

Posibilidad de contaminación de los envases multidosis: obligación de contener conservantes Sin embargo:

La inflamación/daño en la superficie ocular asociada al SOS aumenta con la presencia de conservante

En pacientes con SOS moderado o agudo, la ausencia de conservante es mucho más importante que el propio agente activo

El BAK es el conservante más utilizado: sus efectos tóxicos a nivel epitelial están ampliamente descritos Eliminar el conservante es posible:

Viales de dosis unitarias no precisan conservantes Viales de nueva generación especialmente diseñados

para no precisar conservantes manteniendo la esterilidad del contenido


2. tHEAloz duo®,innovAción En El AbordAjEdEl ojo SEco

AbordAjE dEl ojo SEco

Tipos de soluciones disponibles: Soluciones salinas Soluciones viscosas:

Polivinil Alcohol(PVA) Polivinil pirolidona o povidona (PVP) Hidroxipropilmetilcelulosa (HPMC) Carboximetilcelulosa (CMC)

Ácido Hialurónico(HA) Geles carbómero Trehalosa Unidosis o multidosis Con o sin conservantes Un solo principio activo o combinaciones

ojo SEco: puntoS clAvE

Una enfermedad frecuente.

Multifactorial.

Inestabilidad de la película lagrimal / hiperosmolaridad / daño corneal/ apoptosis / inflamación / pérdida de células Goblet.

Los pacientes están frecuentemente insatisfechos y buscan el alivio de los síntomas.

La práctica habitual es la prescripción de lágrimas artificiales y habitualmente más de un producto.

Un gran número de productos sin novedad real.

El SíndromE dE ojo SEcoCausas

DONDE ACTÚAN LAS LÁGRIMAS ARTIFICIALES

ES NECESARIO UN NUEVO ABORDAJE!

Liberación de Lipasa:Endo/exotoxinas

Cambiosen la flora

Liberación de citoquinasActivación MMP

Inflamación neurogénicaEstimulación de la glándula lagrimal

inflAmAción

Inflamacióndel párpado

Estimulaciónnervioso

ApoptoSiSde la córneay conjuntiva

Cambioslipídicos

pérdidade células

goblet

Hiperosmoloridad

dañocelular

El círculo vicioso de la sequedad ocular

desequilibrioen la estabilidad

de la película lagrimal

AbordAjE dEl ojo SEco

En la actualidad disponemos de lágrimas artificiales que no solamente hidratan sino que algunas de las moléculas como la trehalosa protegen a las células de la superficie ocular y limitan el daño.

Ahora, por primera vez, disponemos de una combinación exclusiva de 2 moléculas con propiedades únicas demostradas como la trehalosa y el ácido hialurónico.

Esta combinación innovadora de trehalosa y ácido hialurónico actúa en sinergia en el ojo seco obteniendo mayores beneficios.

unA vErdAdErA innovAción En ojo SEco, dEbEríA:

1 Aportar un beneficio en la patología del ojo seco

2 Tener relevancia pre-clínica y clínica

3 Demostrar mayor eficacia que los tratamientos disponibles

El círculo vicioso de la sequedad ocular

Thealoz Duo actúa sobre las causas del

círculo vicioso del ojo seco Liberación de Lipasa:

Endo/exotoxinas

Cambiosen la flora

Liberación de citoquinasActivación MMP

Inflamación neurogénicaEstimulación de la glándula lagrimal

inflAmAción

Inflamacióndel párpado

Estimulaciónnervioso

ApoptoSiSde la córneay conjuntiva

Cambioslipídicos

pérdidade células

goblet

Hiperosmoloridad

dañocelular

desequilibrioen la estabilidad

de la película lagrimal

El HiAluronAto Sódico: HidrAtA y lubrificA

Heteropolisacárido lineal de la familia de los glicosaminoglicanos (D-glucurónico (GlcUA) y N-acetilglucosamina).

Compuesto hidrofílico y pH fisiológico.

Presente en los tejidos conectivos (córnea) aportando flexibilidad (propiedades viscoelásticas) y asegurando el mantenimiento de la estructura del tejido (propiedades cicatrizantes útil en caso de lesiones erosivas).

Capacidad elevada de retención de las moléculas de agua (maximización de la hidratación).

Mayor permanencia en la superficie ocular (polímero bioadhesivo).

Usado como lubricante especialmente en SOS, ha demostrado mejor control de los síntomas. Así como superioridad si se emplea como solución hipotónica.

lA trEHAloSA: protEgE y rEgEnErA

Molécula de origen natural: presente en determinadas plantas, animales, insectos u organismos unicelulares.

Disacárido no-reductor. Dos moléculas de glucosa con enlace α,α-1,1.

Protege y estabiliza bioestructuras en condiciones de desecación/estrés hídrico.

Actúa sobre la bicapa fosfolipídica y las proteínas celulares.

Preserva el metabolismo y la viabilidad celular.

Promueve la reepitelización corneal.

Crowe JH, et al. The role of vitrification in anhydrobiois Ann. Rev. Physiol. 1998, 60; 73-103. Crowe JH, et al. Stabilization of dry phospholipid bilayers and proteins by sugars. Biochem. J. 1987; 242, 1-10. Jain Nk, et al. Effect of Trehalose on protein structure. Protein Science; 2009; vol. 18; 24-36.Cejkova J, et al. Trehalose treatment accelerates the healing of UVB-irradiated corneas. Comparative immunohistochemical studies on corneal cryostat sections and corneal impression cytology. Histol Histopathol. 2012; 27(8):1029-1034.

Enlace a,a-1,1

Grupo aldehído

Grupo hidroxilotrehalosa

OHO

O O

OH

CH2OH CH2OH

OH OHOH

HO

lA trEHAloSA

Efecto osmoprotector de la trehalosa:

Los osmoprotectores en el ojo seco pueden proteger directamente a las células contra la hiperosmolaridad y de este modo promover la salida del círculo vicioso de la fisiopatología del ojo seco.

EFECTOOSMOPROTECTOR

Badouin et al. Role of hyperosmolarity in the pathogenesis and management of dry eye disease: proceedings of the OCEAN Group meeting. TOS October 2013 Vol 11 Nº 4Kumar N., and Roy I. Effect of trehalose on protein structure. Science 2009.

Figura extraída de Badouin et al (2013). Distribución normal de la osmolaridad lagrimal en individuos sanos y en individuos sufriendo de SOS. El valor de corte se establece en los 315.6 mOsmol/L.

Thealoz Duo clinical study for CE mark file 2012.

lubrificA

tHEAloz duo® incrementa el tiempo de rotura lagrimal (but)

tiempo de rotura lagrimal

n = 32 pacientes con ojo seco moderado a severo. Estudio multicéntrico, aleatorizado,doble ciego

x2

0

4

8

12

16

20

24

Tiem

po (s

eg)

Día 0 Día 28

P < 0,001

Hovakimyan M, et al. Evaluation of protective effects of trehalose on desiccation of epithelial cells in three dimensional reconstructed human corneal epithelium. Curr Eye Res. 2012; 37 (11): 982-989.

protEgE

98% de células vivas tras la desecación

viabilidad celular tras 45 min en condiciones de desecación

• Evaluación de los efectos protectores de la trehalosa en células epiteliales de un modelo de epitelio corneal humano (3D HCE) sometidas a desecación

98 %

0

20

40

60

80

100

viab

ilida

d ce

lula

r (%

)

p = 0,002

p = 0,73

Control Sin desecaciónSin tratamiento

sin tratamiento Pretratamiento con trehalosa

Cejkova J, et al. Trehalose treatment accelerates the healing of UVB-irradiated corneas. Comparative immunohistochemical studies on corneal cryostat sections and corneal impression cytology. Histol Histopathol. 2012; 27(8):1029-1034. .

rEgEnErA

la trehalosa promueve la reepitelización corneal

córnea dañada por radiación uvb

• 2 semanas de tratamiento con solución salina (PBS)

• 2 semanas de tratamiento con trehalosa

La córnea se reepiteliza (flecha)

Córnea normal

10 µm

• Control, sin irradiación

En la parte central de la córnea desaparecen las capas

superficiales (flecha)

tHEAloz duo® lubrificA, protEgE y rEgEnErA

Trehalosa 3% + ácido hialurónico 0,15%

Sistema ABAK: 300 gotas

Solución hipotónica: 200 mOsm/l

0% conservantes y 0% fosfatos

3 meses de uso tras la apertura del envase

Compatible con lentes de contacto

EFECTOOSMOPROTECTOR

SiStEmA AbAK: 100% Sin conSErvAntES

Partes del envase AbAKFrasco 10 ml

Sin desperdicio

Instilaciones controladas

Liberación gota a gota

300 gotas esterilizadas sin conservantes

EconómicoEstéril hasta 12 semanas tras su apertura

Membrana filtrante que asegurasu estabilidad

sistema


¡muchas gracias!

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