originales

SPECT cerebral con 201Tl en pacientes con SIDAF G GALLARDO, V MORENO*, J BABE**, J COBO**, M RÍOS**, M V GÓMEZ

Servicio de Medicina Nuclear. *Enfermedades Infecciosas y **Radiología. Hospital Carlos III.

Rev. Esp. Med. Nuclear, 2001;20:439-442 15

Resumen.—El linfoma cerebral es una complicación tar-día en la evolución del SIDA. La incidencia de linfoma ce-rebral en estos pacientes está aumentando debido a queel uso de la terapia antiretroviral de alta actividad prolon-ga la vida de los pacientes con SIDA. El propósito del pre-sente trabajo es valorar la utilidad del SPECT cerebral con201Tl en los pacientes con SIDA que presentan lesionesneurológicas focales en la tomografía axial computariza-da (TAC).

Métodos: Se ha estudiado a 17 pacientes que presenta-ban sintomatología neurológica y lesiones focales en el SNC(sistema nervioso central). Se ha interpretado que las ex-ploraciones eran positivas cuando existían depósitos foca-les del trazador de intensidad superior a la del tejido adya-cente. Los resultados del SPECT cerebral se han comparadocon datos serológicos, evolutivos clínicos y radiológicos, ybiopsia cerebral.

Resultados: Los 3 pacientes en los que el SPECT cere-bral fue positivo fallecieron al poco tiempo de la exploración.Todos ellos tenían serología negativa para toxoplasma. Cua-tro pacientes fueron diagnosticados de leucoencefalopatíamultifocal progresiva y los otros 10 experimentaron mejoríaclínica y/o radiológica.

Conclusiones: El SPECT cerebral con 201Talio es una téc-nica no invasiva de gran utilidad en el diagnóstico diferen-cial de las lesiones focales del SNC en los pacientes conSIDA.

PALABRAS CLAVE: SPECT cerebral con 201Talio. SIDA.Linfoma cerebral.

BRAIN SPECT WITH 201TALLIUM IN AIDS PATIENTS

Summary.—Brain lymphoma is a late complication inAIDS. Lymphoma incidence is increasing in AIDS patientsdue to the introduction of HAART and prolongation of thesepatients’ life expectancy. This work aims to evaluate the use-fulness of brain SPECT with 201Tl in patients with AIDS

who present focal brain lesions in computed tomography(CT).

Methods: Seventeen patients with neurologic symptomsand focal neurologic lesions in the CNS (central nervoussystem) were studied. The images were interpreted as po-sitive when the intensity of the focal deposit of the tracerwas greater than that of the adjacent tissue. The SPECTresults were compared with serologic data, clinical evolu-tion and/or radiologic follow-up and cerebral biopsy.

Results: SPECT images showed focal uptake of radio-tracer in 3 patients. All three died shortly after the SPECTwas performed. All of them had negative serology for toxo-plasm. Four patients were diagnosed of progressive multi-focal leukoencephalopathy and the ten remaining cases hada good clinical and/or radiologic response.

Conclusions: Brain SPECT with 201Tl is a very useful non-invasive technique for the differential diagnosis of cerebralfocal lesions in AIDS patients.

KEY WORDS: Brain SPECT with 201Thallium. AIDS.Brain lymphoma.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades del SNC son una complicacióntardía cada vez más frecuente en los enfermos conSIDA. Entre las enfermedades focales la más comúnes la toxoplasmosis, el linfoma cerebral y la leucoen-cefalopatía multifocal progresiva le siguen en fre-cuencia1, 2. Las pruebas diagnósticas convencionales noinvasivas, no permiten el diagnóstico diferencial en-tre las patologías mencionadas por lo que el diagnós-tico se realiza tardíamente, y casi siempre después dehaber realizado tratamiento empírico con antibióti-cos3, 4. Como se ha descrito en numerosas ocasionesel 201Tl es un trazador que en virtud de diversos me-canismos se deposita en las lesiones neoplásicas porlo que se ha utilizado tanto para el diagnóstico de le-siones tumorales como para control del tratamiento5-7.El motivo del presente trabajo es aportar nuestra ex-periencia en el uso del 201Tl para el diagnóstico dife-rencial de la patología focal del SNC en pacientes conSIDA.

Rev. Esp. Med. Nuclear 20, 6 (439-442), 2001

Recibido: 29-11-00.Aceptado: 14-02-01.

Correspondencia:

FÉLIX G GALLARDO

Servicio de Medicina NuclearHospital Carlos IIIC/ Sinesio Delgado, 1028029 MadridE-mail: fgonzalez@hciii.insalud.es

MATERIAL Y MÉTODOS

Pacientes: Se han estudiado 17 pacientes (14 eranvarones) de edades comprendidas entre 26 y 42 añosque presentaban lesiones focales en la tomografíaaxial computarizada (TAC) cerebral, todos los pa-cientes presentaban síntomas neurológicos, el más fre-cuente fue la cefalea (14 pacientes) seguido de pér-dida de fuerza (5 pacientes), crisis convulsivas (4pacientes), inestabilidad (3 pacientes), hemiparesia (2pacientes), pérdida de conciencia (2 pacientes), des-orientación (2 pacientes), anisocoria (1 paciente) des-viación comisura bucal (1 paciente) y vómitos en es-copeta (1 paciente) (tabla I). En el momento en el quese realizó el SPECT cerebral, 15 de los 17 pacientesestaban en tratamiento de toxoplamosis.

Los hallazgos de la TAC cerebral fueron los si-guientes: 13 pacientes tenían lesión única, de ellas 12eran hipodensas y 1 hiperdensas. Ocho lesiones hi-podensas presentaban realce en anillo en la explora-ción con contraste i.v. Cuatro pacientes tenían lesio-nes múltiples.

SPECT cerebral: Se realizó tras la administraciónpor vía i.v. de una dosis de 201Tl de 185 MBq (5mCi),la adquisición de imágenes comenzó a las 2 horas dela inyección del trazador. Se utilizó una tomogamma-cámara Orbiter Siemens de un cabezal, dotada de uncolimador de agujeros paralelos de alta resolución. Seadquirieron 64 imágenes de 20 segundos cada una, enuna órbita circular de 360º. La reconstrucción del es-tudio se realizó con filtro Butterworth y se obtuvieronimágenes en tres proyecciones; transversal, coronal ysagital. Las imágenes fueron evaluadas por dos ob-servadores, considerándose positivas aquellas explo-raciones en las que se objetivaba un área de captacióndel trazador muy superior a la captación en tejido sub-yacente (Fig. 1). Para localizar la lesión se utilizaroncomo referencia las imágenes de la TAC.

El diagnóstico definitivo se obtuvo considerándosedatos serológicos, datos de evolución clínica y/o ra-diológica y biopsia cerebral. El tiempo medio deseguimiento fue de 11,4 ± 11,6 meses (rango 1-45meses).

RESULTADOS

Tres de los 17 pacientes presentaron un aumento dela captación del 201Tl en un área que coincidía con lalesión hallada en la TAC, se interpretó que dicha cap-tación correspondía a linfoma cerebral. Los 3 enfer-mos fallecieron antes de transcurridos 2 meses desdela realización de la exploración sin que hubieran ex-perimentado mejoría clínica ni radiológica. En los tresla serología para toxoplasmosis fue negativa. En unode ellos el diagnóstico se confirmó por biopsia cere-bral. En la TAC de dos de estos pacientes había unaúnica lesión hipodensa, en la TAC del tercer pacientese objetivaron dos lesiones hipodensas, una de ellaspresentaba realce en anillo con contraste.

Los 14 pacientes restantes, en los que el SPECTcerebral con 201Tl fue negativo, fueron tratados de to-xoplasmosis. Cinco tenían serología positiva para to-xoplasma. Ocho enfermos presentaron mejoría clínica

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Tabla I

SINTOMATOLOGÍA NEUROLÓGICA Pacientes = 17

Cefaleas 14 (82%)Pérdida de fuerza 5 (30%)Crisis convulsiva 4 (24%)Inestabilidad 3 (18%)Hemiparesia 2 (12%)Pérdida de conciencia 2 (12%)Desorientación 2 (12%)Anisocoria 1 (6%)1Desviación comisura bucal 1 (6%)1Vómitos en escopetazo 1 (6%)1

FIG. 1.—Gammagrafía cerebral con 201Talio. Imagen planar lateralderecha en la que se observa un depósito patológico en región fron-toparietal derecha en un paciente diagnosticado de linfoma cerebral.

y radiológica. Uno experimentó solo mejoría clínicay otro mejoría radiológica. Cuatro pacientes sufrie-ron un cuadro de deterioro neurológico progresivosiendo diagnosticados de leucoencefalopatía multi-focal progresiva (LMP). En las TAC posteriores se ob-servó un aumento del número y tamaño de las lesio-nes hipodensas en substancia blanca.

DISCUSIÓN

En numerosas publicaciones se ha demostrado lautilidad del 201Tl en una gran variedad de tumorestanto sistémicos como del SNC5. El 201Tl se depo-sita en tumores cerebrales en función de los si-guientes mecanismos; el aumento del flujo sanguí-neo local, la alteración de la permeabilidad de labarrera hematoencefálica y un aumento de la cap-tación celular debido a un incremento del transportedel 201Tl a través de la bomba de ATP de la mem-brana celular6. La captación del 201Tl no se basa ex-clusivamente en la alteración de la permeabilidad dela barrera hematoencefálica como ocurre con loscontrastes en la TAC o en la resonancia magnéticanuclear (RMN), sino que el depósito del trazador enla lesión se relaciona con el grado de proliferacióncelular8.

En la actualidad la frecuencia del linfoma prima-rio del sistema nervioso central en los enfermos conSIDA está aumentando, ello se debe a que con el em-pleo de la terapia antirretroviral de gran actividad(TARGA) se ha prolongado la vida media de dichospacientes y el linfoma cerebral es una complicacióntardía. Por otra parte, la utilización de profilaxis hadisminuido la incidencia de toxoplasmosis en los pa-cientes con SIDA1, 2. Aunque generalmente ante unalesión focal del SNC se realiza tratamiento empíricocon antibióticos y solo se plantea la realización de unabiopsia cerebral cuando el paciente no responde9, estaestrategia puede retrasar innecesariamente el diag-nóstico de linfoma cerebral y empeorar el mal pro-nóstico que ya de por sí presenta esta entidad10-12. Porotra parte la realización de biopsias cerebrales debelimitarse a aquellos pacientes capaces de tolerar te-rapias específicas13. En este sentido tiene una gran im-portancia el desarrollo de técnicas no invasivas comola detección de DNA del virus de Epstein-Barr en lí-quido cefalorraquídeo14, la realización de SPECT ce-rebral con 201Tl15, la utilización de SPECT cerebralcon 201Tl cuantificado —bien obteniéndose un índice

de retención o bien utilizándose la captación en ca-lota como referencia—, lo que parece aumentar la es-pecificidad del método16-18, la realización de una ex-ploración secuencial 201Tl-67Ga19, el SPECT cerebralcon 99Tc-sestamibi20, la PET21 o la utilización com-binada de varias técnicas no invasivas22.

Aunque se han descrito casos aislados de captaciónde 201Tl en infecciones como candidiasis cerebral23,accesos bacterianos24 y en LMP25, en nuestro estudiotodos los enfermos con 201Tl positivo no experimen-taron mejoría clínica ni radiológica y fallecieron alpoco tiempo del diagnóstico. No pudo demostrarsela existencia de linfoma cerebral en ninguno de lospacientes en los que no hubo captación.

En conclusión el 201Tl tiene una gran utilidad clí-nica en el diagnóstico diferencial de las lesiones fo-cales del SNC. Debe de realizarse precozmente en lospacientes con SIDA para no retrasar el diagnóstico deun posible linfoma cerebral y permitir la instauraciónde terapias específicas, es una técnica no invasiva sinefectos secundarios. Puede utilizarse en combinacióncon otras técnicas no invasivas, llegando incluso comosugieren algunos autores a obviar la necesidad de biop-sia cerebral en casos seleccionados22, 26.

BIBLIOGRAFÍA

1. Goplen A, Dunlop O, Liestol K, Lingjaerden OC, Bruun JN,Maehlen J. The impact of primary central nervous system lymp-homa in AIDS patients. A population-based autopsy study fromOslo. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1997;14:351-354.

2. Cote TR, Manns A, Hardy CR, Yellin FJ, Hartge P. Epidemio-logy of brain lymphoma among people with or without acqui-red immunodeficiency syndrome. J Natl Cancer Inst. 1996;88:675-679.

3. Dina TS. Primary central nervous system lymphoma versus to-xoplasmosis in AIDS. Radiology 1991;179:823-828.

4. Levy RM, Rosenvloom S, Perrett LV. Neuroradiologic findingsin AIDS: a review of 200 cases. AJR 1986;147:977-983.

5. Waxman AD. 201Thallium in nuclear oncology. In: Nuclear me-dicine annual 1991. New York; Raven 1991. p. 193-209. KimKT, Black KL, Marciano D, Mazziota JC, Guze BH, Grafton S,et al. 201Thallium SPECT imaging of brain tumors: Methods andresults. J Nucl Med 1990;31:965-969.

6. Atkins HL, Budinger TF, Lebowitz E, Ansari AN, Greene MW,Fairchild RG, et al. 201Thallium for medical use. Part 3: humandistribution and physical imaging properties. J Nucl Med1977;18:133-140.

7. Serrano Vicente J, Caballero Carpena O, Verdú Rico J, AlcaláSantaella R, Martínez Caballero A, Antón Leal MA. Falso po-sitivo con 201Tl en el estudio de un sarcoma de Ewing de astrá-galo causado por una distrofia simpático refleja. Rev Esp MedNucl 1998;17:112-115.

8. Elligsen JD, Thompson JE, Frey HE, Kruuv J. Correlation of

F G Gallardo y cols.—SPECT cerebral con 201Tl en pacientes con SIDA

Rev. Esp. Med. Nuclear, 2001;20:439-442 17

441

(Na+-K+) ATPase activity with growth of normal and trans-formed cells. Exp Cell Res 1974;87:133-140.

9. Ribera Pascuet E, López Aldeguer J, Pérez Elías MJ, Pod-zamczer PD. Cerebral toxoplasmosis. Enferm Infecc MicrobiolClin 1998;16(Supl 1):45-51.

10. Tirelli U, Spina M, Gaidano G, Vaccher E, Franceschi S, Car-bone A. Epidemiological, biological and clinical features ofHIV-related lymphomas in the era of highly active antiretrovi-ral therapy. AIDS 2000;14:1675-1688.

11. Holloway RG, Mushlin AI. Intracranial mass lesions in acqui-red immunodeficiency syndrome: using decision analysis to de-termine the effectiveness of steroatactic brain biopsy. Neuro-logy 1996;4:1010-1015.

12. Mathews C, Barba D, Fullerton SC. Early biopsy versus empi-ric treatment with delayed biopsy of non-responders in sus-pected HIV-associated cerebral toxoplasmosis: a decision analy-sis. AIDS 1995;11:1243-1250.

13. Hornef MW, Iten A, Maeder P, Villemure JG, Regli L. Brainbiopsy in patients with acquired immunodeficiency syndrome:diagnostic value, clinical performance and survival time. ArchIntern Med 1999;159:2590-2596.

14. Cingolani A, De Luca A, Larocca LM, Ammassari A, Scerra-ti M, Antinori A, et al. Minimally invasive diagnosis of acqui-red immunodeficiency syndrome-related primary central ner-vous system lymphoma. J Natl Cancer Inst 1998;5:364-369.

15. Sanjaume M, Rodríguez-Carballeira M, Mauri E, Martínez-La-casa J, García JR, Garau J. SPECT cerebral con 201Talio en eldiagnóstico diferencial de lesiones focales en pacientes conSIDA. Enferm Infecc Microbiol Clin 1997;1:28-31.

16. Lorberboym M, Estok L, Machac J, Germano I, Sacher M, Feld-man R, et al. Rapid differential diagnosis of cerebral toxoplas-mosis and primary central nervous system lymphoma by 201Tha-llium SPECT. J Nucl Med 1996;7:1150-1154.

17. Kessler LS, Ruiz A, Donovan Post MJ, Ganz WI, BrandonAH, Foss JN. 201Thallium brain SPECT of lymphoma in AIDS

patients: pitfalls and technique optimization. AJNR 1998;6:1105-1109.

18. D’Amico A, Messa C, Castagna A, Zito F, Galli L, Pepe G, etal. Diagnostic accuracy and predictive value of 201Tl SPECT forthe differential diagnosis of cerebral lesions in AIDS patients.Nucl Med Commun 1997;18:741-750.

19. Lee VW, Antonacci V, Tilak S, Fuller JD, Cooley TP. Intra-cranial mass lesions: sequential thallium and gallium scinti-graphy in patients with AIDS. Radiology 1999;2:507-512.

20. Naddaf SY, Akisik MF, Aziz M, Omar WS, Hirschfeld A,Masdeu J, et al. Comparison between 201Tl-chloride and99Tc(m)-sestamibi SPET brain imaging for differentiating in-tracranial lymphoma from non-malignant lesions in AIDS pa-tients. Nucl Med Commun 1998;19:47-53.

21. O’Doherty MJ, Barrington SF, Campbell M, Lowe J, BradbeerCS. PET scanning and the human immunodeficiency virus-po-sitive patient. J Nucl Med 1997;38:1575-1583.

22. Antinori A, De Rossi G, Ammassari A, Cingolani A, Murri R,Di Giuda D, et al. Value of combined approach with 201Tha-llium single-photon emission computed tomography and Eps-tein-Barr virus DNA polymerasa chain reaction in CSF for thediagnosis of AIDS-related primary CNS lymphoma. J Clin On-col 1999;17:554-560.

23. Tonami N, Matsuda H, Ooba, Yokoyama K, Hisada K, IkedaK, et al. 201Thallium accumulation in cerebral candidiasis,unex-pected finding on SPECT. Clin Mucl Med 1990;15:397-400.

24. Krishna L, Slizofski WJ, Katsetos CD, Nair S, Dadparvar S,Brown SJ, et al. Abnormal intracerebral thallium localizationin a bacterial brain abscess. J Nucl Med 1992;33:2017-2029.

25. Port JD, Miseljic S, Lee RR, Ali SZ, Nicol TL, Royal W 3rd, etal. Progressive multifocal leukoencephalopathy demonstratingcontrast enhancement on MRI and uptake of 201Thallium: a ca-se report. Neuroradiology 1999;41:895-898.

26. Sanjaume M, Rodríguez-Carballeira M, Mauri E, Martínez-La-casa J, García JR, Garau J. SPECT cerebral con 201Talio en el

F G Gallardo y cols.—SPECT cerebral con 201Tl en pacientes con SIDA

Rev. Esp. Med. Nuclear, 2001;20:439-442 18

442