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Text of SPINE TANGO CHIRURGIA 2011 - ?· SPINE TANGO CHIRURGIA ... cervicale superiore Livello della...

2011

Main pathology

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31IIIIIIIIIIII1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

SPINE TANGO CHIRURGIASecondotempo

La risposta "stesso come stage I intervento " esclude le domande "Specificazione della principale patologia" e"Precedenti tratamenti per la principale patologia" I

II

II

II

II

II altro

...............revisione chirurgicatumore

infezioneinfiammazione

spondilolistesi (non-deg.)frattura patologica

frattura/traumadeformit (non-deg.)

malattia degenerativastesso come stage I intervento

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIICOSAS1L5L4L3L2L1T12T11T10T9T8T7T6T5T4T3T2T1C7C6C5C4C3C2C1C0

II corpo vertebralesegmento

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

>24242322212019181716151413121110987654321

SA = sacro (S2-5) / CO = coccige

......

Cognome

Indirizzo

SessoNome

Data di nascita (GG.MM.AAAA)

M.R.N.

Solo per uso interno / non ripreso da scanner

Numero di sicurezza sociale (no. AVS)

Paese)I Vogliate p.f. compilare riempiendo interamente le caselle.

Per compilare usare matita morbida #2Le risposte del testo devono essere inserite da interfaccia web.

Formato

II parziale

completo

Tipi di domandeI Permessa 1 sola rispostaJ Permesse risposte multiple

Informazioni obbligatoriespecificare

Si deve rispondere a tutte le domande, se non diversamente indicato.

Istruzioni

III

II

II

II

II cocci-

geosacralelombo-sacrale

lombaretoraco-lombo-sacrale

toraco-lombaretoracico

cervico-toraco-lombarecervico-toracico

cervicale media inferiorecervicale superiore

Livello della principale patologia

Ricovero / PatologiaAnno

GiornoMese

Descrizione della patologia principale Compilare solo la parte relativa alla Pat.Principale scelta (se Pat.Principale "altro" nessuna descrizione).

Tipo di malattia infiammatoria

Tipo di spondilolistesi

III

II

Tipo VI (Post-Chirurgica)Tipo V (Patologica)Tipo IV (Traumatica)

Tipo II (Istmica)Tipo I (Congenita, Displasica)

IIIIII

Spondiloptosi (V)Grado IVGrado IIIGrado IIGrado IGrado 0

Spon

dilo

liste

si

Tipo III, segnalo nella pat. degenerativa

Grado dispondilolistesi

JJJJJ

JJJJJJ

altro ...........................artrosi d. facette articolarimielopatiaaltro tipo di instabilitspondilolistesi degen.

deformit degen.patologia degen. del discostenosi foraminalestenosi lateralestenosi centraleernia del disco

Mal

attia

dege

nera

tiva Tipo di degenerazione

Specificare grado di spondil.

Specificare tipo di deformit a basso

Tipo di deformit

Eziologia predominante

III

III

altro ..........M. Scheuermannpost traumatica

neuromuscularecongenitaidiopatica

Tipo di scoliosi

Def

orm

it

Specificare anche il tipo di deformit degenerativa

II

II

altro ............combinata

cifosiscoliosi

II doppia curvacurva singola

IIIII

IIIII

altro ..........frattura del Sacrofrattura C3-L5/S1lesioni d.tessuti molli d.colloaltra frattura C2

frattura dente C2instabilit C1/2frattura C1lussazione C0/1condilare (C0)

Tipo di frattura del dente

III

IIIIII

Tipo di frattura AO C3-L5/S1III CBA

Epoca della frattura

II

frattura remotafrattura recente

Per fratture addizionali con trattamenti differenti compilare moduli separati.

Frattura patologicadovuta a ...

III

altro ..........tumoreosteoporosiFr

attu

ra/T

raum

a (p

atol

ogic

a)

In caso di tumore, compilare "tipo di tumore"e localizzazione nella sezione "TUMORE"

TipoIII 321Gruppo

Sottogruppo III 321

Localizzazione

JJJJJJ

altro ..........extraosseo (intradurale)extraosseo (extradurale)intraosseo profondointraosseo superficialetessuto extraosseo

Tipo di tumore

IIIII

altro ..........lesione simil-tumoralesecondario malignoprimario benignoprimario maligno

Specificare tipo di tumore

Tipizzazione dell'infezione

II

III

altromicotica

tubercolareparassitariapiogenica

Struttura/e interessata/e

J

J

JJJ

altro ...............

infezioneparavertebrale

spazio epiduralediscitespondilite

Infe

zion

e

Tipo di revisione chirurgica

J

JJJ

JJ

JJ

JJJJ

altro ..........

sindromegiunzionale

squilibrio sagittalefallimento dell'imp.

malpos. dell`impiantoinf. profonda postop.

infezione superficialepostoperatoria

compressione neurale

fallimento dell`obiettivo terapeutico

instabilitpseudoartrosirimoz. mezzi d.sintesi

.......................................................

Tum

ore

...................

Rev

. chi

rurg

.

Per segmento segnare quello craniale

Commenti riguardo la patologia principale: ...........................................................................................................................................................Piu severamenteinteressato Estensione della lesione (segmenti/corpi vertebrali)

IIII

altro ..........spondilite anchilosante (M. Bechterew)artrite infiammatoria sieronegativaartrite infiammatoria sieropositiva

Tipo di frattura/trauma (patologico/a)

Codice postale Citta

Infia

mm

azio

ne

IIIIIIIIII11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Copyright MEMdoc, 2011 All rights reserved31.12.2011 / Version v1

Chirurgo ........................... Assistente ...........................

SPINE TANGO

Abbreviations:MISS = Minimally Invasive Spine Surgery; LISS = Less Invasive Spine Surgery; CASS = Computer-Assisted Spine Surgery

Secondo tempo

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31IIIIIIIIIIII1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 IIIIIIIIII11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

GiornoAnnoMese

Chirurgia

CHIRURGIAPagina 2 di 2

JJJJJJ

JJJJJJ

altro ..............trattamento diagnosticomiglioramento esteticodecompressione profilatticaarresto della progr. della deformitstabilizzazione spinale

miglioramento funzionevescicale/sessuale

miglioramento sensitivomiglioramento motoriomiglioramento funzionalerisoluzione del dolore perifericorisoluzione del dolore assiale

IIIIII

IIIII

altro ...............transpsoas (XLIF)transperitonealeretroperitonealetoracoaddominaletoracotomia

cervicotorac. + sternotomiacervicotorac. anterolateraleanterolateraletransoralenessun accesso anteriore

III

IIII

altro....................

para-coccigeo sacrale (AxiALIF)percutaneo

posterolateraleparamedianolinea mediananessun accesso posteriore

Scopo dell'intervento

Non necessario se usato il tracciamento dei componenti/impianti SEDICO.

per articoli numerosi o impianti multipli usa il formulario "Implant documentation"@ www.eurospine.org

Impianti

Accesso anteriore

Accesso posteriore

Rischio anestesiologico

IIIIII

ASA 5 (moribondo)ASA 4 (rischio vitale)ASA 3 (grave)ASA 2 (medio/moderato)ASA 1 (nessuna patologia)Non conosciuto

IIIIII

altro ....................neurochir. specializzandoortopedico specializzandoneurochirurgoortopedicochirurgo spinale

ProfilassiJ

JJ

JJ altro

ossificazionetromboembolismo

infezionenessuna

IIIII

IIIII

> 10 ore8-10 ore6-8 ore5-6 ore4-5 ore

3-4 ore2-3 ore1-2 ore< 1 oranon conosc.

Durata dell'intervento

JJJJ

JJJJ

altra................

microscopioCASS

endoscopiolenti ingranditoreMISS/LISSconvenzionale

III

III

> 2000 ml1000 - 2000 ml500 - 1000 ml

100 - 500 ml< 100 mlnon conosc.

JJJ

JJ non

conosc.recupero cell.>= 2 unit

< 2 unitnessuna

Tecnica chirurgica

Perdita ematicaTrasfusione ematica

................

Credenziali del chirurgo

Tecniche chirurgiche

JJJJ

JJJJ

JJJJ

JJJJ

altro.................uncoforaminotomialaminoplasticaforaminotomia

flavotomiaflavectomiasequestrectomiaresez. tot. faccetta artic.

resez. parz. faccetta artic.laminectomiaemilaminectomialaminotomia

osteotomiavertebrectomia totalevertebrectomia parzialediscectomia parz./ totale

Decompressione

}

specificare}

Tecniche per favorire la fusione

JJJJ

JJJJ

altro .............BMP o similecementosostituto osseo

osso allogenicoosso autol. prelevato localmt.prelievo osseo autologonessuno

Materiale per la fusione

specificare}

Localizzazione in colonna,Scegliere almeno una!

JJJJ

altro ............disp. interspinosostab. dinamicaprotesi discale Altre tecniche chirurgiche

JJJ

posterioreanteriorenessuna

specificare} II

post.nessuna

}II sino

Scegliere una!J

JJ

JJJJ

altro .......