Kuesioner LI Sekolah Dasar
Page 1LAPORAN INDIVIDU SEKOLAH DASAR DAN MADRASAH
IBTIDAIYAHLI-SD/MITAHUN PELAJARAN:2013/2014KEADAAN 31 JULI:2013KODE
KECAMATAN:27(SEBELUM MENGISI, BACALAH PETUNJUK PENGISIAN)Nomor
Statistik SekolahA.IDENTITAS SD/MI1013160110041.Nama
Sekolah/Madrasah:SEKOLAH DASAR NEGERI 004 BATAM KOTANomor Pokok
Sekolah Nasional (NPSN )2.Alamat Sekolah/Madrasaha.Jalan:JLN.ENGKU
PUTRI BATAM CENTER - BELIAN11001574b.Desa/Kelurahan:BELIANJenis
Sekolah:11.Desa2.Kelurahan11.SD2.MIc.Kategori Wilayah:21.Daerah
Terpencil2.Daerah Perbatasan ( dengan negara lain )3.Daerah
Transmigrasi4.Tidak termasuk ketegori 1,2 atau 3d.Kecamatan:BATAM
KOTAe.Kabupaten / Kota:BATAM21.Kabupaten2.Kotaf.Propinsi:KEPULAUAN
RIAUg.Kode Pos:29455h.Kode Area / No. Telp. / Fax:0778
7032795E-mail :[email protected]/ Website
:http//sdn004bk.kotabatam.id.com3.Status Sekolah:11. Negeri2.
Swasta4.Status Akreditasi Sekolah:21. A2. B3. C4. TT5.Waktu
Penyelenggaraan:31. Pagi2. Siang3. Kombinasi6.Gugus Sekolah:21.
Inti2. Imbas3. Belum Ikut7.Kategori Sekolah:11. SD SPM (Standar
Pelayanan Minimal)2. SD RSSN (Rintisan Sekolah Standar Nasional)3.
SD SSN (Sekolah Standar Nasional)4. SD RSBI (Rintisan Sekolah
Bertaraf Internasional)5. SD SBI (Sekolah Bertaraf Internasional)6.
SD-SMP Satu Atap8.Apakah Sekolah ini telah melaksanakan Manajemen
Berbasis Sekolah (MBS) ?21.Ya2.Tidak9.Kurikulum Yang Digunakan:31.
Kurikulum 19942. Kurikulum 2004 (KBK)3. KTSP10.Apakah Sekolah ini
mempunyai koneksi internet ?:11.Ya2.Tidak11.Apakah Sekolah ini
menerima dana BOS ?:11.Ya2.Tidak12.Apakah Identitas sekolah tahun
ini sama dengan identitas tahun lalu ? Jika identitas sekolah tahun
ini sama dengan tahun lalu, langsung mengisi butir BJika identitas
sekolah tahun ini tidak sama dengan tahun lalu (ada perubahan) maka
tulislah identitas sekolah tahun lalu dengan rincian di bawah
ini.a.Nomor Statistik Sekolah:b.Nama Sekolah/Madrasah:c.Alamat
Sekolah/Madrasah- Jalan:- Desa/Kelurahan:- Kecamatan:-
Kabupaten/Kota:- Propinsi:d.Status
Sekolah/Madrasah:11.Negeri2.SwastaB.SISWA, KELAS (ROMBONGAN
BELAJAR), DAN DAFTAR NILAI UJIAN SEKOLAH1.Penerimaan Siswa Baru
Tingkat IAsalRencanaPendaftarSiswa Diterima di Tingkat
ISiswaPenerimaanLPL+PLPL+PSiswa Baru Yang MendaftarDiterima di
Tingkat I(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)L+PL+P242714271. Tamatan
TK512427511427415141262213222. Bukan
TK482622481322354835LPjumLPjumJumlah995049992749765049992749762.Siswa
Baru Tingkat I menurut Umur dan Jenis KelaminJenis KelaminSiswa
Baru Tingkat I menurut UmurJumlah Siswa Baru< 5 Tahun6 Tahun7
Tahun8 Tahun9 Tahun>= 10
Tahunjum5th6th7th8th9th>9(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)1. Laki -
LakiSALAH0.02.
PerempuanSALAH0.0Jumlah0.00.00.00.00.00.0SALAH0.00.00.00.00.00.00.01
[email protected]
Page 22.Siswa Baru Tingkat I menurut Umur dan Jenis KelaminJenis
KelaminSiswa Baru Tingkat I menurut UmurJumlah Siswa Baru< 5
Tahun6 Tahun7 Tahun8 Tahun9 Tahun>= 10
Tahunjum5th6th7th8th9th>9(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)1. Laki -
Laki01213227272.
Perempuan0222614949Jumlah0.0343930.00.076760.0343930.00.03.Siswa
menurut Tingkat, Jenis Kelamin, dan UmurPage 1LPLPJumlah Siswa
menurut Tingkat dan Jenis KelaminJumlah< 5
Tahun0.00.00.00.0UmurTingkat ITingkat IITingkat IIITingkat
IVTingkat VTingkat VIJum6 Tahun1222< =1222LPLPLPLPLPLPLPLP7
Tahun13261326(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)8
Tahun2121( < 5 Th )0.00.00.00.00.00.09 Tahun0.00.00.00.0( 6 Th
)122212221222> 9 Tahun0.00.00.00.0( 7 Th )132613261326( 8 Th
)21193021312131( 9 Th )1393434142661696169( 10 Th
)641212231783203369696969( 11 Th )2104202421853365336ksiaran
rombel( 12 Th )151715171517123456( 13 Th )0.00.00.00.0223332( 14 Th
)0.00.00.00.0( 15 Th )0.00.00.00.0IIIIIIIVVVI(> 16
Th)0.00.00.00.0LPLPLPLPLPLPJumlah2749384348464747434441412442702442702749384348464747434441414.Siswa
menurut
AgamaIslamProtestanKatolikBudhaHinduKonghuchuJumlah(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)jum763845228330.015145145.Siswa
Mengulang dan Putus Sekolah menurut Tingkat dan Jenis
KelaminSiswaTingkat ITingkat IITingkat IIITingkat IVTingkat
VTingkat
VIJumlahLPLPLPLPLPLPLPJum(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)"(11)(12)(13)(14)(15)LP1.
Mengulang130.04252110.00.00.02442442. Putus
Sekolah0.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.06.Kelas (
Rombongan Belajar ) menurut TingkatTingkat ITingkat IITingkat
IIITingkat IVTingkat VTingkat
VIJumlahjum(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)22222212127.Siswa Tingkat VI,
Peserta Ujian Akhir Sekolah dan LulusanSiswa Tingkat
VIPesertaLulusanLPL + PLPL + PLPL + PJum VIjum psrtajum
lls(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)3941803941803941808080808.Daftar
Nilai Ujian Sekolah Dasar tiap Mata PelajaranMata PelajaranNilai
Ujian SekolahNilai Ujian Sekolah Tahun SekarangMinimumRata -
RataMaksimumMinimumRata - RataMaksimum(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)1. Bhs.
Indonesia7.608.399.682. Matematika7.808.6010.003. IPA7.108.219.884.
Pend. Agama7.308.089.625. PKn8.008.419.606. IPS8.108.819.847. Seni
Budaya dan Keterampilan7.508.099.508. Penjaskes7.008.1810.009. Bhs.
Inggris7.007.8710.0010. Mulok7.608.4710.002
Page 3C.KEPALA SEKOLAH, GURU, PEGAWAI ADMINISTRASI, PETUGAS
PERPUSTAKAAN DAN PENJAGA SEKOLAHSatu guru hanya dicatat sekali,
guru kelas yang juga mengajar Pend. Agama atau Penjas atau Bhs.
Inggris atau Mulok hanya dicatat sebagai guru kls saja1.Kepala
Sekolah dan Guru menurut Jabatan,Jenis Kelamin, dan status
kepegawaianStatus
KepegawaianJabatanJumlahKepalaGuruSekolahKelasAgamaPenjasBhs.
InggrisMulokLPLPLPLPLPLPLPL +
PLPL+PKSGT(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)LP1.PNS1510.0770.07710.062.BUKAN
PNSa. Tetap Yayasan0.00.00.00.00.00.0G Yay0.00.0b. Tidak Tetap /
Honor0.00.00.00.00.00.0c. Guru Bantu
Pusat0.00.00.00.00.00.0Ksklsagamapnjasbhs inggmulokd. Guru Bantu
Daerah3411549549LPLPLPLPLPLPJumlah0.01390.0110.010.00.00.0511160.01390.0110.010.00.00.00.02.Kepala
Sekolah, Guru, Tenaga Administrasi, Petugas Perpustakaan dan
Penjaga Sekolah menurut Tingkat Pendidikan dan Jenis
KelaminJabatanIjazah Tertinggi<
SLTASLTAPGSLTP/PGSLTA/Sarmud/D3D4/S1S2/S3JUMLAHKeg.Bkn.
KegD1D2Keg.Bkn. KegKeg.Bkn.
KegLPLPLPLPLPLPLPLPLPLPLPJum(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)LPKepala
Sekolah10.010.01GuruTetap150.060.06Tidak Tetap /
Honor0.00.00.00.0Bantu Pusat0.00.00.00.024JmlJum UJum
MKU160.00.09150.00.01LPLPLPLPLPLPLPLP(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)Kepala
Sekolah10.01110.011GuruTetap330.0631260.066Tidak Tetap/
Honor0.00.00.00.00.00.0ULUPBantu Pusat0.00.00.00.00.00.05959Bantu
Daerah5454995490.00.050.00.00.00.00.00.0740.00.00.0Jumlah
Guru0.00.00.00.0570.030.00.00.00.05100.093120.01551016MKJumlah Guru
+ KS0.00.00.00.0570.040.00.00.00.05110.093130.016Tenaga
Administrasi0.00.00.00.00.00.024Petugas
Perpustakaan0.00.00.00.00.00.00.093130.0Penjaga
Sekolah/Pesuruh110.01110.01
Page 4D.KEUANGAN SEKOLAHPenerimaan dan Pengeluaran Sekolah
selama Tahun Pelajaran Sebelumnya (dalam ribuan)Rincian Penerimaan
( dalam ribuan)Rincian Pengeluaran ( dalam ribuan)No.Sumber
DanaJumlah (ribuan)No.Jenis PengeluaranJumlah
(ribuan)(1)(2)(3)(4)(5)(6)1.Saldo Awal Tahun1.Gaji dan Kesra Guru
dan Pegawai2.Pemerintah :02.Alat tulis Sekolah (ATS) meliputi :
Pulpen, Penggaris, Buku Tulis, Buku Induk, dll.a.APBN (BOS)b.APBD
Provinsi (Bantuan Provinsi)3.Bahan Habis Pakai meliputi : Kapur
tulis, Spidol untuk white board, bahan praktek IPA / komputer,
cairan pembersih lantai, dll.c.APBD Kab./Kota (Gaji, Kesra,
dll.)d.Block Grant4.Alat Habis Pakai meliputi : alat olahraga, alat
kesenian, alat kebersihan, dll.eLainnya3.Masyarakat / Orang Tua
:05.Daya dan Jasa (listrik, telp,air, dll)a.Uang pangkal /gedung
siswa baru6Pemeliharaan Sarana dan Prasaranab.SPP7Pembinaan Siswa
(Keg. Ektrakurikuler)c.Lainnya8Buku Perpustakaan4.Donasi
:09Rapata.Yayasan10Proses Penerimaan Siswa Barub.Hibah, Bea Siswa,
dll.11Pembuatan Laporanc.Lainnya12Lainnya5.Lain - lainSaldo Akhir
Tahun0Jumlah Penerimaan0Jumlah Pengeluaran0E.SARANA DAN PRASARANA
PENDIDIKAN1.Jumlah Ruang menurut Jenis, Status Kepemilikan, dan
KondisiNo.Jenis RuangMilikBukan MilikBaikRusak RinganRusak
BeratSub-Jumlah(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)1.Ruang Kelas02.Ruang
Perpustakaan03.Laboratorium IPA04.Ruang Kepala Sekolah05.Ruang
Guru06.Ruang Komputer07.Tempat Ibadah08Ruang Kesehatan (UKS)09Kamar
Mandi / WC Guru010Kamar Mandi / WC Siswa011Gudang012Ruang Sirkulasi
/ Selasar013Tempat Bermain / Tempat Olahraga02.Buku Pegangan Guru
dan Siswa tiap Mata PelajaranMata PelajaranJuumlah BukuPegangan
GuruPegangan Siswa /
Teks(1)(2)(3)(4)(5)1.PKnJuduleks.Juduleks.2.Bahasa
IndonesiaJuduleks.Juduleks.3.MatematikaJuduleks.Juduleks.4.IPAJuduleks.Juduleks.5.IPSJuduleks.Juduleks.3.Jumlah
Buku Bacaan (fiksi dan non fiksi) dan Buku Sumber (kamus, atlas,
ensiklopedi) yang ada di PerpustakaanBuku BacaanBuku
Sumber(1)(2)(3)(4)JuduleksemplarJuduleksemplar4.Jumlah Alat
Peraga/Praktik (Satuannya bisa perangkat, set, unit, atau
buah)PKnBhs. IndonesiaMatematikaIPAIPSOlah
Raga(1)(2)(3)(4)(5)(6)5.Jumlah Perlengkapan Sekolah/Madrasah
menurut KondisiKondisiMejaKursiLemariPapan
TulisKomputerSiswaKS/Guru/TUSiswaKS/Guru/TU(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)BaikRusak6.Luas
Tanah Menurut Status KepemilikanStatus KepemilikanLuas
Tanah(1)(2)Milikm2Sewam2Pinjamm2
Page 5F.Jumlah Anak Berkebutuhan Khusus di Sekolah Inklusif
(Sekolah biasa yang mengakomodasi peserta didik baik anak normal
maupun anak berkebutuhan khusus)1.Apakah sekolah ini merupakan
Sekolah Inklusif ?:1. Ya2. Tidak2.Jika pada Nomor F.1 menjwab Ya,
tulis jumlah siswanya pada kolom (2) sampai (13)JenisKebutuhan
KhususJumlah Siswa Berkebutuhan Khusus menurut Kelas ( Rombongan
Belajar ) dan Jenis KelaminJumlah Page 2 (siswa tingkat
Umur)InklusiIIIIIIIVVVIJUMLAHLPLPLPLPLPLPLP(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)LPLPTuna
Netra (A)0.00.010.00.00.00.0Tuna Rungu (B)0.00.020.00.00.00.0Tuna
Grahita Sedang (C)0.00.030.00.00.00.0Tuna Grahita Ringan
(C1)0.00.040.00.00.00.0Tuna Daksa Sedang (D)0.00.050.00.00.00.0Tuna
Daksa Ringan (D1)0.00.060.00.00.00.0Tuna Laras (E)0.00.0Tuna Wicara
(F)0.00.00.00.00.00.0Tuna Ganda (G)0.00.0Hiperaktif (H)0.00.0Cerdas
Istimewa (I)0.00.0Bakat Istimewa (J)0.00.0Kesulitan Belajar
(K)0.00.0Narkoba (N)0.00.0Indigo (O)0.00.0Down Syndrom
(P)0.00.0Autis (Q)0.00.0Terpencil /Terbelakang0.00.0Bencana
Alam/Sosial0.00.0Tidak Mampu Ekonomi0.00.0..., tgl .Kepala
SekolahNIP.
VarGet5.0.0.0sd
