spondilita anchilozanta]

5/9/2018 spondilita anchilozanta] - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/spondilita-anchilozanta-559ca2986c269 1/26

INTRODUCERE

Spondilita anchilozantǎ (SA) este consideratǎ o boalǎ ce dateazǎ din

antichitate i care nu apare numai la specia umanǎ. Unii cercetǎtori au afirmat cǎș

aceasta boalǎ ar fi la fel de veche ca omul, anchiloze asemǎnǎtoare celor

nt lnite nSA au fost descrise i la scheletul omului preistoric.ȋ ȃ ȋ ș

n1962, la Roma, se stabile te primul set de criterii de diagnostic pentruȊ ș

SA. Dupǎ numeroase dezbateri, Moll i Wright au propus, n 1974, termenul deș ȋ

spondilartropatii sau spondilite seronegative, boli reumatice cu etiologie

neprecizatǎ, al cǎror prototip l reprezintǎ SA.ȋ

Termenul de spondilitǎ anchilozantǎ provine din limba greacǎ, n careȋ

ankylos nseamnǎ aplecat (implic nd fuziunea vertebrelor) i spondylos - discȋ ȃ ș

vertebral. Deoarece anchiloza coloanei tinde sǎ aparǎ n stadiile tardive ale boliiȋ

i nu este evidentǎ la multi pacien i cu boalǎ ce evolueazǎ mai bl nd, s-aș ț ȃ

sugerat cǎ ar fi mai bine sǎ se foloseascǎ termenul de spondilita.

1



CAPITOLUL I

1. Defini ieț

Spondilita anchilozantǎ este o boalǎ inflamatorie cronicǎ de etiologie

necunoscutǎ, caracterizatǎ prin inflama ia articula iilor coloanei vertebrale iț ț ș

structurilor adiacente ce conduc la fuziuni progresive ale vertebrelor.

Articula iile periferice sunt mai pu in afectate. Totu i, articula ia oldului iț ț ș ț ș ș

umerilor, considerate manifestǎri ale scheletului axial, sunt implicate in 1/3 din

cazuri. Leziunile inflamatorii extraarticulare, cum ar fi afectarea ochilor si inimii

pot de asemenea sǎ aparǎ.

Spondilita anchilozantǎ este din punct de vedere genetic, clinic,

epidemiologic i radiologic asociatǎ unui istoric de boalǎ familialǎ cunoscutǎș

sub denumirea de spondilartropatii seronegative.Acest grup include:

• spondilita juvenilǎ,

• artritele reactive, artropatia psoriazicǎ ( artrita i spondilita psoriazicǎ),ș

• artopatiile asociate bolilor inflamatorii intestinale iș

• spondilita nediferen iatǎ.ț

Elementele comune ale spondilartropatiilor se referǎ la :

-implicarea articula iilor coloanei, cauz nd sacroileitǎ i spondilitǎ;ț ȃ ș

-artritǎ perifericǎ, oligoarticularǎ i asimetricǎ la extremitǎ ilor;ș ț

-inflama ia inser iilor osoase ale tendoanelor i ligamentelor ( entezite),ț ț ș

considerate caracteristice acestei boli;

-debutul simptomelor la o v rstǎ t nǎrǎ;ȃ ȃ

-absen a factorului reumatoid;ț

2



-predispozi ie familialǎ i asociere cu sistemul major de histocompatibilitateț ș

HLA-B27 (human leukocyte antigen).

2. Criterii de diagnostic

Diagnosticul de SA se bazează pe caracteristicile clinice. Ea este

"primarǎ" sau "idiopatică" în cazul în care nu se asociazǎ cu nici o boalǎ şi este

"secundarǎ", în cazul în care boala este asociată cu psoriazis sau boli cronice

inflamatorii intestinale.

În practica de zi cu zi, un diagnostic prezumtiv clinic de SA este, de obicei

susţinut de probe radioligice de sacroileitǎ; într-adevăr, mulţi se g ndesc la SAȃ

ca la sacroileitǎ simptomaticǎ. Cu toate acestea, prezenţa sacroileitei nu indică

neapărat prezenţa SA. În plus, deşi sacroilileita radiologicǎ este frecventă în SA,

ea nu este nicidecum o manifestare precoce sau obligatorie a bolii.

Lipsa de sensibilitate sau specificitate în clasificările anterioare a dus la o

modificare a criteriilor de la New York pentru SA 9.

Două criterii-limitarea mişcării coloanei vertebrale lombare şi limitarea

expansiunii cutiei toracice, par să reflecte durata bolii, ele nu sunt de obicei

prezente în stadii iniţiale ale bolii.

Trebuie subliniat faptul că, criteriile de clasificare nu sunt de obicei utile

pentru diagnosticul precoce ca urmare a lipsei de sensibilitate. În special, în faza

timpurie a SA, radiografiile convenţionale sacroiliace pot fi normale.

Existǎ c teva clasificǎri pentru spondilita anchilozantǎ. Totu i,ȃ ș

diagnosticul final este de cele mai multe ori tardiv din cauza cǎ se bazeazǎ pe

criteriile radiologice de sacroileitǎ i eforturi ne ntrerupte sunt in desfa urareș șȋ

pentru a dezvolta criterii de diagnostic care sa ajute la identificarea pacien ilor ț

afla i n stadii incipiente de boalǎ.ț ȋ

Criterii New York modificate:

3



• Dureri lombare joase cu durata de cel putin 3 luni care se amelioreaza cu

exercitiul fizic si nu cedeaza la repaus;

•

Limitarea coloanei lombare in plan sagital si frontal• Scaderea expansiunii cutiei toracice raportata la valorile normale pentru

varsta si sex;

• Sacroileita bilaterala, grad 2-4;

• Sacroileita unilaterala, grad 3-4.

Pentru diagnostic pozitiv se accepta un criteriu radiologic- sacroileita

unilaterala grad 3-4 sau bilatarala grad 2-4 si orice criteriu clinic.Grading of radiographs: 0 = normal; 1 = suggestive; 2 = minimal sacroiliitis; 3 = moderate

sacroiliitis; 4 = complete ankylosis.

Noi tehnici imagistice ca rezonan a magneticǎ si ultrasonografia pot fi deț

folos n acest proces, iar identificarea anticorpilor anti -ȋ Saccharomyces

cerevisiae (ASCA) poate oferi un alt element de diagnostic pentru pacien ii ceț

prezintǎ forme atipice sau nediferen iate de boalǎ.ț

3.Stadializare

Sacroileita se mparte, potrivit Criteriilor New York, n mai multe grade:ȋ ȋ

Table 70-8 -- Grading of Sacroiliitis: New York Criteria

Gradul 0, normal

Gradul 1, suspiciune de sacroileită

Gradul 2, sacroileitǎ minimǎ cu zone mici, localizate, deeroziune şi scleroză fără

modificarea dimensiunilor spaţiului articular;

Gradul 3, sacroileitǎ moderatǎ, modificări certe, cu eroziuni, scleroză, lărgirea

sau îngustarea spaţiului articular sau anchiloză parţială;

Gradul 4, anchilozǎ totală.

4



Pentru diagnosticul de certitudine al SA este necesară sacroileită bilaterală

de cel puţin gradul 2 sau sacroileită unilaterală de gradul 3 sau 4.

CAPITOLUL II

1. Inciden a i prevalen a bolii ț ș ț

Spondilita anchilozantǎ afecteazǎ de 2-3 ori mai mult bǎrba ii dec t femeile,ț ȃ

care adesea au forme atipice i sunt subdiagnosticate.ș

V rsta debutului este n general la adul ii tineri de 35 de ani i atinge v rfulȃ ȋ ț ș ȃ

la 28 de ani. La aproximativ 15% dintre adul ii americani si europeni debutulț

este n copilǎrie, n timp ce n ǎrile dezvoltate debutul apare mai precoce.ȋ ȋ ȋ ț

a) PREVALENŢA

Prevalenţa SA merge în paralel cu frecvenţa HLA-B27. Aceasta este

valabil pentru acele subtipuri de B27 care sunt asociate cu boala, dar nu este

valabil pentru populaţii în care anumite subtipuri nu se asociază frecvent cu AS,

cum ar fi populaţia indoneziană.

Printre albi, rata de prevalenţă estimată a SA, aşa cum este definită de

Criteriile New York Modificate, variază de la 68 la 100.000 la populaţia în

vârstă de 20 de ani în Ţările de Jos, la 197 la 100.000 în Statele Unite.Boala este mult mai frecventa în rândul rudelor HLA-B27-pozitive de

gradul întâi ale pacienţilor HLA-B27-pozitivi; aproximativ 10% - 30% dintre ei

au semne sau simptome de SA. Un istoric familial pozitiv de AS este un

puternic factor de risc pentru boala.

b) INCIDENŢA

5



Nu există dovezi suficiente că incidenţa AS s-a schimbat în ultimele

decenii. Caracteristicile clinice, vârsta de debut, şi timpul de supravieţuire au

rămas stabile.Un studiu a arătat o incidenţă de 7,3 la 100.000 de persoane pe an.

Această cifră este comparabilă cu cea a unui studiu finlandez ce a relevat o

incidenţă stabilă de 8,7 (95% interval de încredere [CI] 6.4 - 11.0) la 100.000 de

persoane cu vârsta de 16 sau mai mari.

2. Geneticǎ i particularitǎ i demografice ș ț

Boala se dezvoltǎ in aproximativ 20% din cazuri nelegatǎ de antigenul

HLA B-27 pozitiv. Asocierea dintre HLA B-27 si spondilita ankilozantǎ variazǎ

n func ie de rasǎ. Studii moleculare recente au definit HLA B-27 caȋ ț

specificitatea serologicǎ ce con ine 26 de alele diferite care codeaza 24 deț

proteine diferite sau subtipuri. HLA B-2705 pare a fi principala genǎ de la care

celǎlalte se dezvoltǎ i este cea mai obi nuitǎ alelǎ asociatǎ cu spondilitaș ș

ankilozantǎ la americani i europeni, mexicani, siberieni i africani americani,ș ș

n timp ce HLA B-2702 este prezentǎ in aproximativ 10% din aceste popula ii,ȋ ț

mai frecvent apǎr nd la pacien ii din nordul Africii i Orientul Mijlociu. HLAȃ ț ș

B-2703 apare la popula ia din Africa de vest i pacien ii africani din America,ț ș ț

de i studii recente au contrazis asocierea cu boala. Printre pacien ii chinezi,ș ț

thailandezi i indieni cu spondilitǎ ankilozantǎ, predominǎ HLA B-2704, nș ȋ

timp ce HLA B-2707 apare cu o frecven ǎ mai scǎzutǎ. HLA B2706, cel maiț

comun subtip la popula ia asiaticǎ nu pare a fi asociatǎ cu spondilita ankiloznatǎ.ț

Un istoric familial de spondilitǎ poate fi gasit n 15-20% din cazuri.ȋ

Riscul unui pacient de a dezvolta boala dacǎ are o rudǎ cu HLA B27 pozitiv este

de aproximativ 20% , n timp ce pentru pacien ii cu HLA B 27 negativ, nuȋ ț

existǎ risc. Pacien ii cu SA ce au HLA B 27 negativ prezintǎ acelea i manifestǎriț ș

articulare ca i n cazul pacien ilor HLA B 27 pozitivi. Apar totu i diferen e nș ț ș țȋ ȋ

6



ceea ce prive te v rsta mai mare la debut, absen a istoricului familial de SA iș ț șȃ

apari ia mai rarǎ a iritei i manifestǎrilor cardiace.ț ș

Studiile genomului au confirmat MHC pe cromozomul 6 cu semnifica ieț in dezvoltarea SA.

Concordan a pentru boalǎ este de 63-75% la gemenii monozigo iț ț

comparativ cu 12.5% la to i gemenii bizigo i i 27% la bizigo ii HLA B27ț ț ș ț

pozitivi. Ca un ntreg, genele MHC, ce includ i HLA B27, sunt responsabileȋ ș

doar de jumǎtate din susceptibilitatea de a dezvolta SA. De aceea, factorii

genetici adi ionali sau de mediu sunt implica i i au o importan ǎ deosebitǎ.ț ț ș ț

O altǎ clasǎ de alele, HLA B60, cresc riscul SA de trei ori mai mult, at tȃ

la pacien ii HLA B 27 pozitivi, c t i la cei HLA B27 negativi, iar efecteleț ȃ ș

MHC din a doua clasǎ de alele HLA DR1 i HLA DR8 i posibil clasa a treia,ș ș

promotorii TNF au fost raportate.

3. MANIFESTǍRI CLINICE I COMPLICA II Ș Ț

1.Manifestǎri articulare

a) Durerea de spate i senza ia de amor ealǎ ș ț ț

Durerea de spate este un simptom extrem de comun, ce apare la mai mult

de 80% din popula ia generalǎ. De aceea este important sǎ men ionǎm cǎț ț

durerea de spate n SA are caracteristici speciale ce o diferen iazǎ de durerea deȋ ț

spate de tip mecanic.

Caracteristicile durerii n spondilita anchilozantǎ:ȋ

Durere spinalǎ inflamatorie

Debut nainte de 40 de aniȋ

Debut insidios

Persisten ǎ pentru cel pu in 3 luniț ț

Amor eli matinale cu durata mai mare de 30 de minuteț

7



Amelioararea prin exerci iuț

ntreruperea somnului n a doua jumǎtate a nop iiȊ ȋ ț

Dureri toraciceDureri fesiere alternative

Uveitǎ acutǎ anterioarǎ

Sinovitǎ(predominant la membrele inferioare,asimetricǎ)

Entezite (la nivelul cǎlc iului, plantar)ȃ

Sacroilieita radiologic

Istoric familial pozitiv de:

Spondilitǎ ankilozantǎ

Boalǎ inflamatorie intestinalǎ cronicǎ

Psoriazis

Durerea este:

• ini ial perceputǎ n regiunea fesierǎ,ț ȋ

• are caracter difuz,

• este dificil de localizat,

• debutul fiind insidios.

Durerea poate fi i severǎ n aceastǎ fazǎ incipientǎ; se localizeazǎ laș ȋ

nivelul articula iilor sacroiliace, dar se ndreaptǎ cǎtre:ț ȋ

- creasta iliacǎ,

- regiunea marelui trohanter

- coboarǎ pe fa a posterioarǎ a coapsei.ț

Iradierea spre regiunea fesierǎ poate sugera o compresie la nivelul rǎdǎcinii

nervului sciatic. Durerea fesierǎ poate apare la nivelul feselor, altern nd dintr-oȃ

parte n alta. Tusea, strǎnutul sau alte manevre care produc rǎsucirea bruscǎ aȋ

spatelui pot accentua durerea. De i durerea este de obicei unilateralǎ sau ini ialș ț

intermitentǎ, n c teva luni devine persistentǎ i bilateralǎ, regiunea lombarǎȋ ȃ ș

8



joasǎ devenind amor itǎ i dureroasǎ. Durerea este nso itǎ de o senza ie deț ș ȋ ț ț

amor ire la nivelul acestei regiuni, mai accentuatǎ diminea a, ce de multe oriț ț

poate trezi pacintul din somn, mai ales n a doua jumǎtate a nop ii.ȋ țMul i pacien i nu diferen iazǎ durerea de aceastǎ senza ie de amor ealǎ, ceț ț ț ț ț

poate dura p nǎ la trei ore. Ambele par a fi amelioarate de o baie fierbinte sauȃ

un program de exerci ii fizice. Oboseala poate fi o problemǎ importantǎ i poateț ș

fi accentuatǎ de tulburǎrile de somn ce apar n urma acestor simptome.ȋ

b) Durerile toracice

Cu urmǎtoarele implica ii ale coloanei toracice (incluz nd articula iileț ȃ ț

costovertebrale i costotransverse) i inciden a entezelor la nivelul articula iilor ș ș ț ț

costosternale i manubriosternale, pacien ii pot prezenta dureri toraciceș ț

accentuate de tuse sau strǎnut, adesea denumit „pleuretic”. Aceastǎ durere este

uneori asociatǎ cu sensibilitate la nivelul articula iilor sternocostale sauț

costosternale. Este prezentǎ scǎderea expansiunilor cutiei toracice n fazeleȋ

incipiente ale SA. Durerile toracice apar destul de frecvent la pacien ii cu istoricț

de HLA B27 pozitiv, chiar i n absen a sacroileitei radiologice.ș țȋ

c) Sensibilitatea

Sensibilitatea extra-articularǎ n anumite zone este un motiv pentru careȋ

unii pacien ii solicitǎ consult de specialitate.ț

Zonele cele mai frecvent afectate sunt jonc iunile costosternale, proceseleț

spinoase, crestele iliace, marele trohanter, tuberozitatea ischiadicǎ, tuberculii

tibiali i cǎlc iele ( tendinita achileanǎ). Din punct de vedere radiologic, seș ȃ

dezvoltǎ excrescen e osoase n aceste regiuni.ț ȋ

d) Articula iileț

9



Articula iile centurilor, scapulo-humeralǎ i la nivelul oldului sunt celeț ș ș

mai frecvent implicate articula ii extra axiale n SA i durerea n aceste arii esteț ȋ ș ȋ

simptomul prezent la mai mult de 15% dintre pacien i. Implicarea umerilor, dar ț n special articula ia oldului poate cauza numeroase tulburǎri de mi care.ȋ ț ș ș

Coexisten a bolii i la nivelul coloanei lombare contribuie considerabil laț ș

incapacitatea membrelor inferioare. Şoldul i umerii apar ntr-un anumit stadiuș ȋ

al bolii ntr-un procent de 35% din pacien i. Afectarea oldului este oȋ ț ș

manifestare mai comunǎ n cazul bolilor cu debut n copilǎrie. La bǎie ii ntre 8ȋ ȋ ț ȋ

i 10 ani, afectarea oldului ca manifestare a SA juvenile este cea mai frecventǎș ș

formǎ de artritǎ cronicǎ. Ace ti copii prezintǎ HLA B27 pozitiv i anticorpiș ș

antinucleari negativi n ser. Articula ia genunchiului poate fi de asemeneaȋ ț

afectatǎ n SA, n timp ce articula ia temporomandibularǎ este afectatǎ laȋ ȋ ț

aproximativ 10% din pacien i.ț

2. Manifestǎri extraarticulare

Simptome comune precum fatigabilitatea, pierderea n greutate iȋ ș

subfebrilitatea apar frecvent. Alte manifestǎri extraarticulare sunt mult mai

localizate:

a) Manifestǎri oculare

Uveita anterioarǎ acutǎ sau iridociclita este cea mai frecventǎ manifestare

extra-articularǎ a SA i apare la 25-30% dintre pacien i ntr-un anumit momentș ț ȋ

al evoli iei bolii. Nu existǎ o legǎturǎ clarǎ ntre activitatra bolii articulare iț ȋ ș

aceastǎ manifestare extra-articularǎ. Debutul inflama iei la nivelul ochiului esteț

n general brusc i unilateral, dar atacurile pot alterna. Ochiul este ro u iȋ ș ș ș

dureros, cu tulburǎri de vedere. Pot fi prezente fotofobia i hiperlacrima ia.ș ț

Uveita anterioarǎ acuta este mai frecventǎ la cei cu HLA B27 pozitiv spre

deosebire de pacien ii HLA B2 negativi cu SA.ț

10



b) Manifestǎri cardiovasculare

Implicarea cardiacǎ poate rǎm ne silen ioasǎ sau se poate manifesta clinicȃ ț prin aortita, insuficien a aorticǎ, tulburǎri de conducere, cardiomegalie,ț

pericardita. n unele situa ii aortita poate precede alte manifestǎri ale SA.Ȋ ț

• Insuficien a aorticǎ a fost eviden iatǎ la 3.5% din pacien ii care prezentauț ț ț

boala de 15 ani i la 10% cu boalǎ de peste 30 de ani.ș

• Tulburǎrile de ritm cardiac se observǎ cu o frecven ǎ crescutǎ de-aț

lungul timpului, apǎr nd n 2.7% din cazurile cu durata mai mare de 15ȃ ȋ

ani i n 8.5% dupǎ 30 de ani. 80. At t insuficien a aorticǎ c t iș ț șȋ ȃ ȃ

defectele de conducere apar de douǎ ori mai frecvent la pacien ii la careț

sunt implicate articula iile periferice.ț

c) Manifestǎri pulmonare

Implicarea plǎm nului n SA este rarǎ i de multe ori tardivǎ. Seȃ ȋ ș

caracterizeazǎ prin fibroza progresivǎ a lobilor superiori ai plǎm nilor, i apar,ȃ ș

n medie, la aproximativ 20 de ani de la debutul bolii. Pacien ii prezintǎ tuse,ȋ ț

dispnee i uneori hemoptizii.ș

Ventila ia pulmonarǎ este n general men inutǎ; o contribu ie mai mare oț ȋ ț ț

are diafragmul care compenseazǎ rigiditatea pulmonarǎ datoratǎ implicǎrii

articula iilor toracelui n procesul inflamator. Capacitatea vitalǎ poate fi moderatț ȋ

redusǎ ca o consecin ǎ a limitǎrii mi cǎrilor cutiei toracice, n timp ce volumulț ș ȋ

rezidual i capacitatea func ionalǎ rezidualǎ sunt de obicei crescute.ș ț

d) Manifestǎri neurologice

Complica iile neurologice ale SA pot fi cauzate de fracturi, compresiuniț

sau inflama ii. Accidentele sau traumatismele minore pot provoca fracturi, celeț

mai frecvente segmente afectate fiind C5-C6 sau C6-C7.

11



Ca i n artrita reumatoidǎ, subluxa ia articula iei dintre atlas i axis,ș ț ț șȋ

atlanto-occipitalǎ pot apǎrea ca o consecin ǎ a procesului inflamator. Subluxa iiaț ț

spontanǎ atlanto-axiale anterioarǎ este recunoscutǎ drept o complica ie ce apareț la 2% dintre pacien i i se manifestǎ cu sau fǎrǎ semne de compresie medularǎ.ț ș

Se observǎ mai mult la pacien ii cu spondiloze i artrite periferice dec t la cei cuț ș ȃ

implicǎri axiale.

Cauzele complica iilor neurologice datorate compresiei pot fi: osificareaț

ligamentului longitudinal posterior, leziuni distructive ale discurilor

intervertebrale i stenoze spinale.ș

Sindromul de coadǎ de cal este o complica ie rarǎ dar gravǎ a SA de lungǎț

duratǎ. Sindromul constǎ n afectarea rǎdǎcinilor nervoase lombosacrate, ceea ceȋ

dǎ na tere la dureri i pierderea sensibilitǎ ii, cu frecvente simptome urinare iș ș ț ș

intestinale cu debut progresiv. Deficitul motor, dacǎ este prezent, este moderat.

e) Manifestǎrile renale

Amiloidita renalǎ secundarǎ este cea mai frecventǎ cauzǎ pentru

implicarea renalǎ n SA, urmatǎ de nefropatia cu IgA i glomerulonefritaȋ ș

mezangioproliferativǎ. Alte cauze includ: nefropatia membranoasǎ,

glomeruloscleroza focalǎ segmentarǎ i glomerulonefrita focalǎ proliferativǎ.ș

Proteinuria apare n general, iar progresia spre insuficien ǎ renalǎ esteȋ ț

comunǎ. Asociatǎ sau nu cu insuficien ǎ renalǎ, proteinuria indica prezen aț ț

nefropatiei IgA, de o importan a considerabilǎ n serul pacien ilor cu SA.ț ȋ ț

At t disfunc ia renalǎ c t i proteinuria pot apǎrea n urma administrǎriiȃ ț ȃ ș ȋ

antiinflamatoarelor nesteroidiene i sulfasalazinei sau unei administrǎriș

ndelungate de analgezice.ȋ

5. Evolu ie i prognostic natural ț ș

12



Evolutia SA este foarte variabilă, caracterizată prin remisii spontane şi

exacerbări. Prognosticul său a fost în general considerat destul de favorabil.

Boala poate avea o evolutie blandă sau auto-limitată. Cu toate acestea, boala poate rămâne activa timp de mulţi ani. Speranţa de viaţă este oarecum redusă, în

special după 10 ani de boala.

Un studiu din Finlanda indică faptul că riscul de a muri pentru pacienţii cu

SA este majorat cu 50% in comparaţie cu populaţia generală de aceeaşi vârstă şi

sex. Cauzele de deces sunt complicaţii ale bolii, cum ar fi amiloidoza şi fracturi

ale coloanei, precum şi bolile cardiovasculare, gastro-intestinale, şi renale.

Nu există dovezi convingătoare că istoria naturală a bolii s-a schimbat pe

parcursul ultimelor decenii. Nu există diferenţe între SA familiale şi sporadice

în ceea ce priveşte vârsta de debut, vârsta la momentul diagnosticului, sau

prevalenţa aparitiei artritei periferice şi uveitei anterioare acute.

Limitarea functionala este in creştere cu durata bolii. Deşi daune

structurale vazute pe radiografii sunt în mod evident asociate cu funcţia fizică

şi mobilitatea coloanei vertebrale, pacienţii cu radiografiile normale ar putea

manifesta o reducere majora a mobilităţii coloanei vertebrale, în timp ce aceia cu

anomalii severe radiografice ar putea funcţiona destul de bine în sarcinile de zi

cu zi.

În general, primii 10 ani de boală sunt deosebit de importanti pentru

rezultatele ulterioare. Pierderea functionalitaţii în rândul pacienţilor cu SA are

loc în această perioadă şi este asociată cu prezenţa de artrita periferică,

modificări radiologice şi dezvoltarea aşa-zisei „coloane de bambus”.

CAPITOLUL III

13



Examenul fizic

Mobilitatea coloanei

Pentru a contura un diagnostic specialistul realizeazǎ examenul fizic ceeviden iazǎ o limitare a mi cǎrilor la nivelul coloanei lombare, produsǎ de flexiaț ș

anterioarǎ, hiperextensia sau flexia lateralǎ. Pierderea precoce a lordozei

fiziologice este adesea primul semn u or depistat la inspec ie.ș ț

Testul Schober este o metodǎ utilǎ de apreciere a flexiei coloanei lombare.

Pacientul stǎ n picioare cu cǎlc iele apropiate i se marcheazǎ douǎ puncte peȋ ȃ ș

coloanǎ la 5 cm dedesubtul i la 10 cm deasupra jonc iunii lombosacrateș ț

( identificatǎ prin trasarea unei linii orizontale ntre spinele iliaceȋ

posterosuperioare). Pacientul executǎ apoi o flexie maximalǎ i se mǎsoarǎș

distan a dintre cele douǎ puncte. Aceasta cre te cu 5 cm sau mai mult n cazulț ș ȋ

unei mobilitǎ i anormale a coloanei i cu mai pu in de 4 cm n cazul uneiț ș ț ȋ

mobilitǎ i lombare scǎzute. Flexia lateralǎ poate fi scǎzutǎ i rota ia poateț ș ț

produce durere.

Expansiunea cutiei toracice

O limitare medie a expansiunii cutiei toracice este adesea descoperitǎ nȋ

stafiile precoce ale SA. Valorile normale depind de v rstǎ i sex. Expansiuneaȃ ș

toracicǎ se mǎsoarǎ ca diferen a ntre un inspir for at i un expir maxim for at nț ȋ ț ș ț ȋ

spa iul patru intercostal la bǎrba i i dedesubtul s nilor la femeie. O scǎdere subț ț ș ȃ

5 cm a expansiunii cutiei toracice la persoanele tinere, cu debut insidios, durere

lombarǎ de tip imflamator sugereazǎ SA.

Entezite

14



Examinarea tuberozitǎ ilor ischiadice, marelui trohanter, proceselor ț

spinoase, articula iilor costocondrale i manubriosternale, inser iaț ș ț

supraspinosului i crestele iliace pot sugera prezen a entezitei. Durerea laș ț nivelul cǎlc iului, mai ales c nd pacientul coboarǎ din pat, este o manifestareȃ ȃ

caracteristicǎ.

Sacroileita

Durerea la nivelul articula iilor sacroiliace poate fi provocatǎ fie prinț

presiune directǎ, fie prin manevre care solicitǎa rticula ia, dar aceste tehnici suntț

imprecise pentru diferen ierea sacroileitei inflamatorii. Sunt prezente frecventț

dureri declan ate de palparea n zonele osoase cu sensibilitate crescutǎ i nș șȋ ȋ

zona cu contracturǎ a musculaturii paravertebrale.

Pozi iaț

În evolu ia bolii, pacientul i pierde postura normalǎ. Implicǎri aleț ȋș

coloanei cervicale se manisfestǎ prin durere i limitarea mi cǎrilor la nivelulș ș

g tului, rezult nd o flexie anterioarǎ a g tului. La pacien ii cu evolu ie severǎ,ȃ ȃ ȃ ț ț

ntrega coloanǎ poate deveni rigidǎ, cu pierderea lordozei fiziologice iȋ ș

dezvoltarea cifozei toracice.

Progresia bolii poate fi urmǎritǎ prin mǎsurarea nǎl imii pacientului, eȋ ț

expansiunii toracelui, prin testul Schober i distan a occiput perete, pacientulș ț

st nd n pozi ie verticalǎ cu cǎlc iele i spatele lipite de perete.ȃ ȋ ț ȃ ș

CAPITOLUL IV

1. Date de laborator

Testele uzuale de s nge nu eviden iazǎ modificǎri semnificative. Valorileȃ ț

normale ale VSH ului si PCR nu exclud existen a bolii. Valori crescute aleț

15



acestora sunt cunoscute la mai mult de 75% dintre pacien i, dar nu se coreleazǎț

cu activitatea bolii. Pacien ii pot avea o anemie normocromǎ u oarǎ, niveluriț ș

crescute ale fosfatazei alcaline serice, dar fǎrǎ a avea o legǎturǎ cu boala sauevolu ia acesteia. Nivelurile crescute de IgA sunt frecvent nt lnite i seț ȋ ȃ ș

coreleazǎ cu reactan ii de fazǎ acutǎ. Scǎderi ale nivelurilor proteinelor suntț

asociate cu activitatea bolii, n special scǎderea HDL colesterolului.ȋ

2. Studii imagistice

a) Radiografia

Modificǎrile radiologice tipice ale SA sunt observate ini ial la nivelulț

scheletului axial, n special la nivelul articula iilor sacroiliace, discovertebrale,ȋ ț

apofizare, costovertebrale i costotransverse. Ele evolueazǎ n decursul anilor,ș ȋ

pornind de la cea mai precoce i caracteristicǎ modificare observatǎ la nivelulș

articula iilor sacroiliace. Sacroileita este n general simetricǎ i apare ca oț ȋ ș

suprafa ǎ neclarǎ a osului subcondral, urmatǎ de eroziuni i sclerozǎ la nivelulț ș

osului adiacent. Modificǎrile n sinoviala articula iei apar ca rezultat al sinoviteiȋ ț

inflamatorii i osteitei osului subcondral.ș

Cartilajul care acoperǎ partea iliacǎ a articula iei este mai sub ire dec tț ț ȃ

cea care acoperǎ partea sacratǎ. Astfel, eroziunile i scleroza subcondralǎ suntș

tipic primele observate i au tendin a de a predomina pe partea iliacǎ. În treimeaș ț

superioarǎ a articula iei sacroiliace, unde ligamentele intraarticulare intervin nț ȋ

men inerea in contact a oaselor, procesul inflamator poate duce la modificǎriț

radiologice. Eroziuni progresive la nivelul osului subcondral pot duce la

pseudolǎrgiri ale spa iului articular sacroiliac. Treptat apar fibroza, calcificǎrile,ț

legǎturile interosoase i osificǎrile. Eroziunile devin mai pu in evidente, dar ș ț

scleroza subcondralǎ persistǎ, devenind elementul radiologic cel mai ntalnit.ȋ

Anchiloza completǎ a articula iilor sacroiliace este definitivǎ, cu rezolu iaț ț

sclerozei osoase.

16



Eroziunile osoase i osteita sunt adesea nt lnite, n special la nivelulș ȋ ȃ ȋ

calcaneului, tuberozitǎ ii ischiadice, crestei ilieace, trohanterului femural,ț

inser iei supraspinosului i proceselor spinoase ale vertebrelor. În stadiileț ș precoce de evolu ie ale sindesmofitelor, se produce o inflama ie a foi eiț ț ț

superficiale a annulus fibrosus, cu sclerozǎ reactivǎ consecutivǎ i eroziuni aleș

corpurilor vertebrale.

Aceastǎ asociere ntre osteitǎ i procesele reparatorii duce la modificareaȋ ș

formei corpurilor vertebrale- vertebre pǎtrate, nso itǎ de osificǎri de diferiteȋ ț

grade ale annulus fibrosus i eventuale pun i osoase ce leagǎ succesiv corpiiș ț

vertebrali anteriori i laterali, duc nd la formarea de sindesmofite marginale.ș ȃ

Sunt prezente i modificǎri inflamatorii, anchiloze la nivelul apofizelor iș ș

osificǎri ale ligamentelor adiacente. La un numǎr mare de pacien i, acestea ducț

la o unire completǎ ale vertebrelor, form nd ”coloana de bambus”.ȃ

Implicarea oldului duce la ngustarea simetricǎ a spa iilor articulare,ș țȋ

neregularitǎ i ale osului subcondral cu sclerozǎ subcondralǎ, formarea deț

osteofite la marginea suprafe ei articulare i n ultimul r nd la anchiloze aleț ș ȋ ȃ

acestei articula ii.ț

La nivelul coloanei lombare, progresiunea bolii duce la rectitudine

determinatǎ de pierderea lordozei i sclerozǎ reactivǎ cauzatǎ de osteitaș

marginilor anterioare ale corpurilor vertebrale.

Existǎ c teva metode de evaluare a modificǎrilor structurale n SA, ca deȃ ȋ

exemplu scorurile BASRI, SASSS.

BASRI include at t scorul pentru coloana cervicalǎ i lombarǎ, c tȃ ș ȃ

i pentru articula iile sacroiliace;ș ț

scorul SASSS evalueazǎ numai coloana lombarǎ.

b)Computer tomografia i RM ș

17



CT i RM pot eviden ia modificǎrile ntr-un stadiu mai precoce dec tș ț ȋ ȃ

radiografia simplǎ, dar rolul acestor tehnici pentru diagnosticul de rutinǎ nu s-a

stabilit ncǎ.ȋ

CAPITOLUL V

Diagnostic pozitiv i diferen ialș ț

Manifestǎrile clinice de SA ncep t rziu n adolescen ǎ sau precoce laȋ ȃ ȋ ț

adul i. În cazuri rare acestea debuteazǎ dupǎ 40 de ani. Diagnosticul este dificilț

de stabilit i depinde de un atent examen fizic, alǎturi de anamneza bineș

condusǎ. Sunt importante: momentul durerii lombare cu caracter inflamator iș

istoricul familial pozitiv de SA. Durerea lombarǎ joasǎ are caracteristici speciale

ce o diferen iazǎ de durerea noninflamtorie, de cauzǎ mecanicǎ.ț

În mod curent sunt folosite pentru diagnostic pe scarǎ largǎ criteriile New

York (1984) modificate. Acestea sunt urmatoarele:

1) istoric de durere inflamatorie de spate

2) limitarea mi cǎrilor coloanei lombare în plan sagital i frontalș ș

3) limitarea expansiunii cutiei toracice, raportatǎ la valorile standard pentru

vârstǎ i sexș

4) sacroileita definitǎ radiologic.

Dupǎ aceste criterii, prezen a radiograficǎ a sacroileitei plus unul dinț

celelalte criterii este suficientǎ pentru diagnosticul de SA definitǎ.

SA trebuie diferen iatǎ de numeroase alte cauze de durere lombarǎ joasǎ,ț

unele dintre acestea fiind cu mult mai frecvente decât SA. Durerea inflamatorie

de coloanǎ din SA se distinge de obicei prin urmǎtoarele cinci criterii:

1) debut sub 40 ani,

2) debut insidios,

18



3) duratǎ mai mare de 3 luni înainte de a- i pune problema unui consult medical,ș

4) redoare matinalǎ

5) ameliorarea cu exerci iul sau activitatea.ț

Cele mai frecvente cauze de durere lombarǎ în afara SA, sunt mai degrabǎ

de naturǎ mecanicǎ sau degenerativǎ, decât de cauzǎ inflamatorie i nu prezintǎș

caracterele descrise. Mai pu in frecvente sunt bolile metabolice, infec ioase iț ț ș

maligne care pot determina durere lombarǎ si trebuie de asemenea diferen iateț

de SA.

La mul i pacien i, SA poate fi diagnosticatǎ clinic, fǎrǎ a testa Agț ț

HLA b-27. La pacien ii tineri cu durere lombarǎ de tip inflamator, testul HLA Bț

27 cre te probabilitatea de a avea boala, mai ales dacǎ imaginile radiologice aleș

articula iilor sacroiliace nu asigurǎ rezultate concrete.ț

Monitorizarea i evaluarea pacientuluiș

Simptomul clasic cu care se prezintǎ pacien ii n SA este durerea lombarǎț ȋ

joasǎ cu debut insidios, datoratǎ sacroileitei. Aceastǎ durere este localizatǎ nȋ

regiunea lombarǎ joasǎ, sau poate fi alternantǎ, localizatǎ la nivel fesier. Durerea

se accentueazǎ la repaus, se amelioreazǎ cu exerci iul i este nso itǎ deț ș ȋ ț amor ealǎ matinalǎ ce dureazǎ 30 de minute sau mai mult.ț

Se pot observa c teva elemente la examenul obiectiv al pacien ilor cuȃ ț

SA. Palparea i manevrele specifice eviden iazǎ durere la nivelul articula iilor ș ț ț

sacroiliace, dar aceste teste sunt relative i nespecifice, datoritǎ numeroaselor ș

structuri anatomice care se suprapun n aceea i arie anatomicǎ.ȋ ș

19



Pentru evaluarea globală a pacinţilor cu SA, s-a format, în 1995, un grup

internaţional ( Ankylosing Spondylitis Assessment Society- ASAS) cu scopul de

a propune, selecta şi testa setul de măsurători pentru toate aspectele evolutive ale bolii, inclusiv răspunsul la tratament.

Criteriile New York care evaluează limitarea mobilităţii coloanei lombare

şi limitarea expansiunii cutiei toracice reflectă durata bolii, fiinde de puţin ajutor

în diagnosticul precoce al bolii. Măsurătorile utilizate de-a lungul timpului

pentru evaluarea pacientului au reflcetat progresia bolii şi amelioararea

mobilităţii dupa tratament. Cele mai întrebuinţăte au fost indicele Schober,

Macrae- Wright, distanţa degete-sol, indicii de apreciere a expansiunii cutiei

toracice şi a mobilităţii cervicale ( menton- stern, tragus- umăr, tragus- perete,

distanţa occiput- perete). În urma evaluării rezultatelor metrologiei s-a decis că

cele care reflectă cel mai fidel mobilitatea pacientului cu SA sunt: distanţa

tragus- perete (măsurată cu centimetrul, cu valori normale sub 9 cm) , rotaţia

cervicală ( măsurată cu goniometrul), indicele Schober modificat ( reperul distal

este situat la 5 cm sun vârful apofizei spinoase L5; la subiecţii normali, în timpul

flexiei, indepărtarea celor două repere creşte cu mai mult de 10 cm) , flexia

laterală dorso lombară (măsurată prin distanţa degete- sol) şi distanţa

intermaleolară. Aceste 5 măsurători au fost grupate in indicele de metrologie al

SA propus de Spitalul Naţional Regal pentru Boli Reumatice din Bath (Anglia) :

Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index sau BASMI. Acest indice se

calculează prin acordarea unui punctaj pe o scară de la 0 la 10 pentru fiecare

măsurătoare, urmată de efectuarea unei medii a celor 5 rezultate. Evaluarea

mobilităţii bolnavului în acest fel este rapidă, fiabilă, validă, reprezintă o bună

corelaţie inter- şi intra-observator şi este sensibilă la tratament. Pentru că

evaluează parametri potenţial reversibili, BASMI este utilă în monitorizarea

răspunsului la tratament, spre deosebire de evaluarea radiologică care

evidenţiază numai modificări stabile sau cu evoluţie spre agravare.

20



Evaluarea funcţională

Capacitatea funcţională a pacientului este un indicator important alefectulul net al bolii în SA. Mobilitatea şi capacitatea funcţională pot fi

ameliorate prin fizioterapie şi programe speciale de exerciţii fizice.

Indicii funcţionali cei mai folosiţi, specifici spondilitei anchilozante, sunt:

• Indicele funcţional francez;

• The Leeds Disability Questionnaire;

•

Versiunea olandeză a indicelui funcţional francez;• Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI).

BASFI, indicele funcţional pentru SA propus de Călin şi colaboratori

constă în 10 întrebări care reflectă activităţile zilnice. Opt dintre acestea

evaluează anatomia funcţională ( mobilitatea structurilor anatomice) şi două

apreciază capacitatea pacientului de a face faţă traiului de zi cu zi.

Chestionarul a fost conceput de o echipă formată din reumatologi,fizioterapeuţi şi mai ales pacienţi, aportul acestora din urmă fiind decisiv pentru

redactarea variantei finale. BASFI este un indice rapid şi comod, fiabil şi

sensibil în a sesiza diferenţele funcţionale mici între bolnavi. A fost validat şi s-a

demonstrat utilitatea sa atât în cercetarea clinică pentru compararea loturilor de

bolnavi, cât şi în evaluarea pacienţilor individuali în practica clinică.

Evaluarea perioadelor de activitate a bolii

Indicele de activitate denumit BASDAI ( Bath Ankilosing Spindylitis

Disease Activity Index) constă în 6 întrebări privind cele cinci simptome majore

ale SA.

21



BASDAI a fost considerat de pacienţi a fi un instrument simplu şi rapid,

reflectând în mod fidel deosebirile clinice semnificative între pacienând în mod

fidel deosebirile clinice semnificative între pacienţi. Este sensibil la ameliorareasub tratament si poate fi folosit în studiile farmaceutice.

Capitolul VI

Tratament

Recomandǎri

1.Tratamentul SA trebuie adaptat n func ie deȋ ț

a) manifestǎrile bolii – afectare axialǎ, perifericǎ, entezite, manifestǎri

extraarticulare.

b) Nivelul simptomelor, examenului obiectiv i indicilor de prognostic:ș

- activitate bolii, inflama iaț

- durerea

- func ia, handicapulț

- deformǎri spinale, implicarea articula iilor oldului.ț ș

c) Date generale referitoare la pacient ( v rstǎ, sex, comorbiditǎ i,ȃ ț

medica rstǎ, sex, comorbiditǎ i, medica ia administratǎ)țȃ ț ț

d) Dorin ele i a teptǎrile pacien ilor.ț ș ș ț

1. Monitorizarea pacien ilor include istoricul bolii, parametri clinici, teste deț

laborator i imagistice. Frecven a monitorizǎrilor este specificǎ fiecǎruiș ț

pacient, se bazeazǎ pe simptome, severitate i tratamentul urmat.ș

2. Managementul optim al bolii necesitǎ at t tratament farmacologic c t iȃ ȃ ș

non-farmacologic.

3. Tratamentul non-farmacologic include educarea pacientului i exerci iiș ț

fizice regulate.

22



4. Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt recomandate ca primǎ linie de

tratament pentru pacien ii ce prezintǎ dureri i amor ealǎ. Acestea suntț ș ț

nso ite de un agent gastroprotector sau un inhibitor de COX-2.ȋ ț5. Analgezicele, precum paracetamolul i opioidelor, sunt folosite pentruș

controlul durerii la pacien sunt folosite pentru controlul durerii la pacien iiț

la care AINS sunt ineficiente, contraindicate sau pu in tolerate.ț

6. Injec iile cu corticosteroizi la nivelul inflama iei sunt folositeț ț

7. Nu este cunoscutǎ eficacitatea DMARDs, ca sulfasalazina i metotrexatulș

pentru tratamentul afectǎrilor axiale. Sulfasalazina se administreazǎ la

pacin ii cu artritǎ perifericǎ.ț

8. Tratamentul cu anti TNF se prescrie la pacien ii cu activitate crescutǎ aț

bolii.

9. Artroplastia totalǎ de old se ia n discu ie n cazul pacien ilor cu durereș ț țȋ ȋ

refractarǎ i modificǎri radiologice evidente. Interven iile la nivelulș ț

coloanei se realizeazǎ la pacien i atent selec iona i.ț ț ț

Tratament farmacologic

AINS sunt n general necesare, cel pu in la nceput, pentru a u ura durerea iȋ ț ȋ ș ș

amor eala. Aspirina nu este n general folositǎ. Indometacinul este unț ȋ

antiinflamator des nt lnit n schemele terapeutice. Administrareaȋ ȃ ȋ

indometacinului poate fi orientata in functie de severitatea simptomatologiei si

nivelul rezultatului obtinut, dar administrarea a 75mg noaptea, poate fi utilǎ nȋ

prevenirea durerilor nocturne i redorii matinale.ș

Multe alte AINS, incluz nd tolmetin, piroxicam i diclofenac, seȃ ș

dovedesc a fi mai eficiente. Ad ugarea recentǎ a inhibitorilor de COX 2, cuȃ

toxicitate gastrointestinalǎ mai micǎ, oferǎ poten ial suplimentar. Rezultateleț

studiilor clinice confirmǎ efectul antiinflamator ale inhibitorilor de COX 2, ca

celecoxib, cu mbunǎtǎ iri semnificative n cazul durerii i func ionalitǎ ii laȋ ț ȋ ș ț ț

23



pacien ii cu SA. Pacien ii care iau AINS necesitǎ monitorizare n vedereaț ț ȋ

complica iilor gastrointestinale i renale, produse de aceste medicamente.ț ș

A doua linie de tratament este luatǎ n discu ie nu numai c nd un pacientȋ ț ȃ

devine rezistent la AINS sau dezvoltǎ reac ii adverse induse de administrareaț

AINS, dar i atunci c nd pacientul are o boalǎ progresivǎ. Unele DMARDs caș ȃ

sulfasalazina, metotrexatul, azathiprina i ciclosporina au fost recomandateș

pacien ilor cu SA cronicǎ, progresivǎ.ț

Multiple studii clinice au demonstrat eficacitatea sulfasalazinei ( nȋ

general n dozǎ de 2-3g/ zi) n fazele incipiente ale bolii. Studii ca acestea auȋ ȋ

demonstrat o mbunǎtǎ ire a simptomatologiei i a mobilitǎ ii coloanei, artriteiȋ ț ș ț

periferice i reducerii nivelului reactan ilor de fazǎ acutǎ.ș ț

Este nsǎ neclar dacǎ sulfasalazina mbunǎtǎ e te simptomatologia prinȋ ȋ ț ș

efectul antibiotic asupra bacteriilor intestinala sau prin alte proprietǎ iț

imunomodulatoare i antiinflamatoare. Puls-terapia cu metilprednisolon s-aș

dovedit eficace n procesele acute (flare ups).ȋ

Terapia pe termen lung cu doze scǎzute de corticosteroizi poate fi

necesarǎ, mai ales n cazul artritei periferice refractare. Efectele secundareȋ

osteoporotice ale corticoterapiei trebuie luate n considerare i monitorizate.ȋ ș

Noii agen i terapeutici includ inhibitorii de TNF: etanercept i infliximab;ț ș

inhibitori de pirimidine leflunomide? i inhibitori de interleukina 1 anakinra.ș

Numeroase rapoarte au demonstrat eficacitatea inhibitorilor de TNF n cazulȋ

pacien ilor cu SA.ț

Etanercept este de asemenea indicat n artrita psoriazicǎ, iar ȋ infliximab nȋ

boala Crohn. Baz ndu-se pe studiile fǎcute timp de un an pe pacien ii cu SA,ȃ ț

infliximab s-a dovedit a fi eficace i a fost aprobat ca medica ie pentru SA nș ț ȋ

24



Uniunea Europeanǎ. Potrivit altor studii complexe, etanercept este un

medicament eficace i bine tolerat de pacien ii cu SA.ș ț

Rezultatele acestor studii aratǎ nu numai eficacitatea etanerceptului nȋ tratarea pacien ilor cu SA care primesc terapie conven ionalǎ cu AINS, ciț ț

demonstreazǎ cǎ nici o terapie suplimentarǎ cu DMARDs i steroizi nu eș

necesarǎ pentru a ob ine rezultate.ț

Efectele antiinflamatorii ale inhibitorilor de TNF, au dus la administrarea

lor n multiple afec iuni pe l ngǎ indica ia lor ini ialǎ n reumatismul articular.ȋ ț ȃ ț ț ȋ

Cercetǎrile continue i urmǎtoarele studii vor ncerca sǎ eviden iezeș țȋ

poten ialul acestor agen i terapeutici n alte disfunc ii inflamatorii.ț ț ȋ ț

Complica iile ce apar n cadrul SA necesitǎ de asemenea interven ieț ȋ ț

farmacologicǎ. Uveita anterioarǎ acutǎ beneficiazǎ de tratament n serviciul deȋ

oftalmologie. Corticosterioizii locali i picǎturile midriatice sunt n general deș ȋ

primǎ inten ie.ț

Pacien ii cu boli refractare necesitǎ injec ii retrobulbare sau corticoterapieț ț

sistemicǎ pentru perioade scurte. Nu se cunoa te tratamentul medicamentosș

pentru complica iile cardiace, pulmonare i leziunile renale ale SA.ț ș

Terapia fizicǎ

Adoptarea unei posturi adecvate i exercit iile de accentuare a mobilitǎ iiș ț ț

coloanei i ntǎrirea extensorilor coloanei ar trebui asiguratǎ fiecǎrui pacient.ș ȋ

Exerci iile de mobilitate ale g tului, umerilor i oldurilor, precum i exersareaț ȃ ș ș ș

respira iilor profunde ce men in expansiunea toracicǎ, ar trebui de asemeneaț ț

amplificate.

Înotul este un mod excelent de a realiza aceste obiective. Utilizarea

bastoanelor poate fi necesarǎ pentru pacien ii cu cifozǎ accentuatǎ sau artritǎ laț

nivelul articula iilor periferice. Gulere cervicale u oare sunt folosite la pacien iiț ș ț

cu fuziuni ale vertebrelor la nivel cervical sau subluxa ii n cazul n care ace tiaț ȋ ȋ ș

25



sunt expu i la accidente. Dispozitive adaptate ca ochelarii prismatici asigurǎș

vederea nainte la cei cu flexie cervicalǎ severǎ, iar oglinzile speciale montate nȋ ȋ

ma ini ii ajutǎ sǎ limiteze rota iile coloanei.ș ț

Studiile realizate au demonstrat faptul ca un program de fizioterapie

supravegheat este superior programului individual n vederea imbunǎtǎ iriiȋ ț

mobilitǎ ii toraco lombare. Programul a inclus hidroterapie, exerci ii i activitǎ iț ț ș ț

sportive de douǎ ori pe sǎptǎm nǎ, timp de 3 ore pe edin ǎ i s-a finalizat cuȃ ș ț ș

mbunǎtǎ irea stǎrii generale i reducerea amor elilor. Folosirea AINS a fostȋ ț ș ț

mult redusǎ n aceastǎ perioadǎ.ȋ

26

Documents

spondilita anchilozanta]