SPONDILARTRITELESpondilita anchilozanta

Prof. Dr. Ruxandra Ionescu

SpondilartriteInflamatia activa (RMN) se coreleaza cu infiltrate celulare-

macrofage, limfocite T

Nu

SPONDILARTROPATII SERONEGATIVE

(nu este proces degenerativ)

•Un grup de boli care au în comun caracteristici etiopatogenice, genetice, clinice, radiografice

• Sacroiliita şi inflamarea spinală

• Artrita periferică şi entezita

• Manifestări extra-articulare

• Asociere HLA B27

•SpASpANediferenţiatăNediferenţiată

•Artrita cronicăArtrita cronică• juvenilăjuvenilă

•ArtrităArtrită•ReactivăReactivă

•SpondilităSpondilităAnchilozantăAnchilozantă

•ArtrităArtrită •PsoriazicăPsoriazică

•Artrită /Artrită /

spondilită spondilită •Asociată cuAsociată cu

•BIIBII

• Linden VD et al. Capitolul 10. In: Firestein, Budd, Harris, McInnes, Ruddy and Sergent, eds. Kelley’s Textbook of Rheumatology: Spondyloarthropathies. 8th ed. Saunders Elsevier; 2009: p.1170

•Sieper J. Arthritis Res Ther 2009;11:208•BII – Boala Inflamatorie a Intestinului

Spondilartritele(SpA)

Caracteristicile spondilartritelor

• Sacroiliita +/- spondilita

• Entesita

• Afectarea asimetrica artic. periferice

• Asocierea cu uveita

• Absenta factorului reumatoid

• Asocierea cu HLA-B27

Conceptul spondilartritelor

Spondilartropatii seronegative

1957 Boala inflam -PR atipica fara FR

1973 Brewerton si Schlosstein mentioneaza relatia HLAB27 cu SA

1984 Criteriile NY diagnostic SA

1990 Criteriile Amor Spondilartropatii

1991 Criteriile ESSG

1995 formare grup ASAS

2008 SPONDILARTRITE (nu este proces degenerativ) Inflamatia activa (RMN) se coreleaza cu infiltrate celulare-Macrofage, limfocite T

Criteriile de diagnostic a SpA (ESSG, 1991)

Criterii initialeCriterii initiale IBP IBP (<40 ani, debut insidios,(<40 ani, debut insidios, peste 3 luni, peste 3 luni, ameliorare la efort, redoare ameliorare la efort, redoare

matinalămatinală))

sausau

Sinovită ( asimetrică, membre inferioare)Sinovită ( asimetrică, membre inferioare)

sisi

Criterii aditionaleCriterii aditionaleIstorie familială pozitivăIstorie familială pozitivă

PsoriazisPsoriazis

BIIBII

Uretrită, cervicită sau diaree acută (concomitentă sau 1 lună anterior artritei)Uretrită, cervicită sau diaree acută (concomitentă sau 1 lună anterior artritei)

Durere fesieră ( In basculă)Durere fesieră ( In basculă)

EnteEntezitazita

SacroiliităSacroiliită

•Diagnostic pozitiv: 1 criteriu initial sau 1 sau mai multe criterii aditionale

•Diagnostic pozitiv: 1 criteriu initial sau 1 sau mai multe criterii aditionale

Dougados M et al, The European Spondylarthropaty Study Group preliminary criteria

for the classification of spondylarthropaty, Arthritis Rheum 1991;34:1218-27

•SpA pot fi divizată în:

• SpA axială şi• SpA periferică

•SpASpANediferenţiatăNediferenţiată

•Artrita cronicăArtrita cronică• juvenilăjuvenilă

•ArtrităArtrită•ReactivăReactivă

•SpondilităSpondilităAnchilozantăAnchilozantă

•ArtrităArtrită •PsoriazicăPsoriazică

•Artrită /Artrită /•spondilită spondilită •Asociată cuAsociată cu

•BIIBII

• Linden VD et al. Capitolul 10. In: Firestein, Budd, Harris, McInnes, Ruddy and Sergent, eds. Kelley’s Textbook of Rheumatology: Spondyloarthropathies. 8th ed. Saunders Elsevier; 2009: p.1170

•Sieper J. Arthritis Res Ther 2009;11:208•BII – Boala Inflamatorie a Intestinului

Spondiloartritele (SpA)

•Tratamentul diferentiat in functie de afectarea predominant axiala sau periferica

Prevalenţa SA şi a tuturor SpA vs Prevalenţa SA şi a tuturor SpA vs PRPR

•Adaptare după: 1Saraux A et al. Ann Rheum Dis 2005;64:1431-1435•2Guillemin F et al. Ann Rheum Dis. 2005;64:1427-1430

•3Helmick CG et al. Arthritis Rheum 2008;58(1):15-25•4Adomaviciute D et al. Scand J Rheumatol 2008;37:113-119

0,08

0,30 0,31

0,52

1,31

0,600,64

0,92

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

AS in the population SpA in the population RA in the population

Per

cen

tag

e p

reva

len

ce (

%)

France USA Lithuania•1, 2 •3 •4

Spondilita anchilozanta

• Prototipul spondilartritelor Primara Secundara celorlalte SS• Afectarea inflam. artic sacroiliace si schelet axial• Evolutia spre anchiloza (70% cazuri in 10-15 ani) • Prevalenta 0,2%-1% Norvegia 1,4%, Japonia 0,4%

• Afectate persoane tinere (decada 3)• Mai frecventa barbati (B/F=3/1)

Etiopatogenia SpA

• Terenul genetic (HLA B27 - 95%)

-studii clinico-epidemiologice

- studii modele experimentale

• Factorii de mediu

TERENUL GENETIC• Studii clinico –epidemiologice

HLA B27 - 90-95 % SpA

- 8% in populatia sanatoasa

Concordanta bolii gemeni monozigoti 63%

dizigoti 20%

Distributia geografica boala – distributie HLAB27

HLA B27 Pen .Scandinava 15% pop –SpA >1%

Japonia <1% -SpA 0,4%

TERENUL GENETIC

• Studii modele experimentale

HLA B27 cauzeaza artrita ?

Animale transgenice HLA B27 dezvolta:

1. artrita periferica, axiala

2. inflamatie intestinala, genitala, cardiaca

3. leziuni cutanate asemanatoare psoriazis

CONDITII : A ) gena HLA B27 + mediu poluat germeni

HLA B27

STRUCTURA1. lant greu - 3 domenii α2. β 2 microglobulina

ROL HLA B 271. prezentare Ag limf.TCD82. selectare repertoriu pentru

Ag al TCD8 in timus

25 subtipuri HLA B2713 subtipuri buzunarul B identic permitand legarea argininei Diferentele HLA B27 sugereaza diferente legare peptide AgB27 06, B2709 nu se asociaza cu SpA

Factorii de mediu

Klebsiella pneumoniae

• titruri crescute Ac anti Klebsiella pacienti cu SpA

• Mimetism molecular HLA B27

Peptid 6AA identic HLAB27- Klebsiella

Cum intervine HLA B27 in patogenia SpA

• Prezentarea peptidelor bacteriene TCD8• Autoreactivitate antigene proprii datorita mimetism

molecular HLAB27 -peptide Ag germeni• HLAB27 sursa peptide antigenice

•Sieper J. Arthritis Res Ther 2009;11:208•Elewaut D & Matucci MC. Rheumatology. Epub 2009 Jun 26

– Structurile axiale (articulaţii sacroiliace, coloană vertebrală, perete toracic anterior, umăr şi şold)

– Articulaţiile periferice mari, în special la membrele inferioare (oligoartrită)

– Entezite (entezita)

•În peste 90% din cazuri, boala începe cu sacroiliita (edem osos)

• Inflamatia

•acuta/cronica

Caracteristici patologice specificeCaracteristici patologice specifice

Proliferarea osoasa , osificarea la nivel axial

cea mai importantă caracteristică a SA :

•Sindesmofite

•Anchiloza

Ambele pot fi văzute la radiografia convenţională

•Coloană vertebrală în formă de bambus şi sacroiliita bilaterală

•1Sieper J. Arthritis Res Ther 2009;11:208

Leziuni structuraleLeziuni structurale

Modificari patologice

• Inflamatie cronica, fibroza

Entezita si sacroiliita elemente definitorii ale SpA

1.Entezita - enteza- arie cu stress mecanic mare, intens vascularizata,

susceptibila la invazia bacteriana si depunere Ag

- edem, infiltrat inflam (2xTCD8+,TCD4+, Ma

- distructie fibrocartilaj, formare os (spiculi ososi)

-localizari entezite: vertebrale - insertii: inel fibros,

extravertebrale -pelvis, calcaneu

Entezita vertebralavertebre patrate, sindesmofite, calcificari ligamente

principalul factor scadere mobilitate coloana

Entesita extravertebrala

eroziuni

osteofit

2. Sacroiliita Sinovita :cresterea vascularizatiei, formare panus, tesut

granulatie cu distriuctie cartilaj, benzi fibroza intrarticuara, anchiloza ( TCD8, TCD4)

(anormal)(anormal)

Modificari patologice

Scheletale Sacroiliace bilateral Coloana vertebrala a. cartilaginoase a. sinoviale (interapofizare,

costovertebrale) A.periferice Centuri (simetric) Genunchi, glezne (asimetric)

• Extrascheletale Ochi CordPlamanIntestinRinichiSistem nervos

Tablou clinic la debut

TINERI 20 -40 ANI• DURERE LOMBARA

JOASA CARACTER INFLAMATOR

• TALALGII

PRECOCE IN ADOLESCENTA

• Artrite periferice

centuri• Hidartroza

intermitenta genunchi

(afect asimetrica genunchi, glezne)

Durere lombara joasa cu caractere inflamatorii

• Debut insidios inaintea varstei 40• Persistenta de cel putin 3 luni• Nocturna• Accentuarea durerii dimineata sau

dupa repaus prelungit• Ameliorarea durerii cu miscarea

Durere fesiera alterna

Alte manifestari clinice

• Talalgii• Semne generale: febra,

pierdere ponderala• Dureri toracice• Dureri coloana

cervicala

Examen fizic

Obiective

• Aprecierea mobilitatii coloanei si artic. periferice, a deformarilor

• Provocarea durerii in segmentele afectate: a. sacroiliace, segm lombar, toracal, cervical

Progresia SA spre anchiloza • Disparitia lordozei, atrofii fesiere• Accentuarea cifozei toracale• Flexia col cervicale• Afectare coxofemurala

– Contracturi flexie– Compensate de flexie genunchi

Manifestari extrascheletale

• Uveita acuta anterioara (25-30%)-prezenta in special pacientii cu HLA -B27

• Insuficienta aortica, tulburari conducere, pericardita

• Amiloidoza sec., nefropatie cu IgA• Fibroza lob sup. pulmonar• Subluxatii atlantoaxiale, sindrom coada cal• Lez ileon terminal, colon 30-60%

Spondil-artrite

Iritia(Uveita)

Probabilitate Iritis Boala Procent•SpA 25-30•Reiter 12-37•Psor Spondilit 7-16•IBD 2-9•Spond.nedif -

SA

Afectare scheletala• Afectare axiala

(a.sacroiliace)

• Artrite periferice

• Entezita,

• Dactilita

Manifestari sistemice• Uveita acuta anterioara• Psoriazis• Leziuni microscopice

intestinale,• Afect interstitiala apicala

pulmonara, • Insuf. aortica, Bloc AV• Nefropatie cu IgA, Amioidoza• Sindrom de coada cal

Explorari paraclinice

• Sindrom inflamator

• Valori crescute Ig A

• HLA B27

Imagistica in SpA

• R grafie bazin –sacroiliita bilaterala gr 0 normal gr I suspiciune gr II minima (eroziuni, fara ingustare sp articular gr III moderata eroziuni, scleroza, ingustare artic gr IV severa anchiloza• RMN -f utila, f scumpa (detecteaza precoce inflamatia acuta)• CT• Scintigrafia –utila pt sacroiliite unilaterale sensibilitate si specificitate 50% (artic SI au un turnover crescut si captare crescuta trasor)

Sacroiliita gr III

SI Normale SI afectate

Sacroiliita la RMN

Alte modificari radiologice

• Vertebre patrate profil

• Sindesmofite A/P, profil

• Coloana bambus A/P

• entesita

Evolutia sindesmofitelor-eroziuni ale marginilor corpilor vertebrali la insertia

inel fibros corpi vertebrali -vertebre patrate Sindesmofite simetrice

Modificari radiologice vertebrale

Elemente clinice cheie pentru diagnosticul SA

Durerea lombara cu caracter inflamator

Reducerea mobilitatii coloanei

Dovada radiografica a sacroiliitei

•1Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum. 2006;54:569-578; 2van der Linden S, et al. Arthritis Rheum. 1984;27:361-368.

•Sacroiliita grad 3

Criterii diagnostic SANew York 1984

• Criterii clinice1. durere lombara joasa persistenta>3 luni, redoare matinala,

ameliorata cu miscarea, agravata repaus2. limitarea mobilitatii coloanei lombare in ambele planuri

(antero-posterior si sagital)3. limitarea expansiunii cutiei toracice

• Criterii radiologice1. Sacroiliita bilaterala >gr2 sau unilaterala 3-4

SA = 1 CRITERIU RADIOLOGIC + 1 CLINIC•van der Linden S, et al. Arthritis Rheum. 1984;27:361-368.

Probleme ridicate de criteriile de diagnostic

•0

•20

•40

•60

•80

•100

•0 •10 •20 •30 •40 •50 •60 •70

•varsta in (ani)

• Per

cen

taj•

•Diagnostic•920 barbati•476 femei

•Primul simptom

•Khan M Arthritis Rheum Dis 2000;61(Suppl III):iii3-iii7.

•Feldtkeller E et al Rheumatol Int 2003;23:61-66.

•DIAGNOSTIC TARDIVDIAGNOSTIC TARDIV : 8-11 ani

Diagnostic SAtardiv

• Stadiu preradiografic

Durere lombosacrata

caracter inflam.

• Stadiu radiografic

Criteriile New York 1984

Timp (ani)

Durere

Rg.sacroiliita

Durere

Sindesmofite

8-11 ani

• Radiografia explorarea diagnostica standard

Spondilita anchilozanta – diagnostic tardiv

• Sacroiliita definita radiologic evidentiata tardiv1,2

• Cunostinte reduse despre SA de non-reumatologi1

• Absenta elementelor clinice si de laborator unice pt diagnostic precoce1,2

•1Sieper J, et al. Ann Rheum Dis. 2002;61(suppl III):iii8-iii18; 2O’Shea F, et al. J Rheumatol. 2007;34:5-7; .

Detectarea precoce sacroiliita

• Rezonata magnetica nucleara (RMN)– Tehnica foarte sensibila pt

detectarea inflam artic sacroiliace inaintea radiografiei conventionale1,2

– Importanta pentru un diagnostic precoce3

•1Sieper J, et al. Ann Rheum Dis. 2005;64:659-663; 2Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum. 2005;52:1000-1008; 3Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis. 2004;63:535-543.

•Sacroiliita precoce

Avantaje RMNEvidentiate : 1) Leziunile inflamatorii acute (STIR/postgadolinium

T1 sau fat saturated T2) - edem medular osos ( osteita), capsulita, sinovita entesita2) Leziunile inflamatoare cronice (normal T1) -scleroza, eroziunile, puntile osoase, ankilozaDeavantaje: scumpa, claustrofobie, liste asteptarePot apare erori- pt evitare erori: pozitionarea corecta, folosirea adecvata secvente RMN

: T1 coloana, T2 gradient eco-se delimiteaza eroziunile, STIR detecteaza osteita

• CT Nu detecteaza modificarile acute ci doar

leziunile cronice eroziuni si scleroza. -Risc crescut iradiere gonadala -Utila in special pentru dg diferential!• Scintigrafia uneori utila pt sacroiliite unilaterale

-artic SI au un turnover crescut si captare crescuta trasor -sensibilitate si specificitate reduse <50%Ultrasonografia- utila pt entezita

Diagnostic precoce in SpA

• Pacientii <40 ani cu durere lombara joasa si Rx normal probabilitate SpA 5%

• Durerea tip inflamator 15%

• HLAB27 poz 60%

• RMN SI poz 95%

• Diagnostic SpA precoce 95%

•SpASpANediferenţiatăNediferenţiată

•Artrita cronicăArtrita cronică• juvenilăjuvenilă

•ArtrităArtrită•ReactivăReactivă

•SpondilităSpondilităAnchilozantăAnchilozantă

•ArtrităArtrită •PsoriazicăPsoriazică

•Artrită /Artrită /

spondilită spondilită •Asociată cuAsociată cu

•BIIBII

• Linden VD et al. Capitolul 10. In: Firestein, Budd, Harris, McInnes, Ruddy and Sergent, eds. Kelley’s Textbook of Rheumatology: Spondyloarthropathies. 8th ed. Saunders Elsevier; 2009: p.1170

•Sieper J. Arthritis Res Ther 2009;11:208•BII – Boala Inflamatorie a Intestinului

Spondilartritele(SpA)

•Spondilartrite axiale

•Spondilartrite periferice

Concept spondilartritapermite diagnostic precoce

• Sp axiala nediferentiata stadiu preradiografic

• SA (conform criterii NY)

• Artrita reactiva• Artrita psoriazica• Artrita boli inflam

intestinale• Spondilartrita

nediferentiata

•Sp A predominant •periferica

Sp A predominantSp A predominant

axialaaxiala

Criteriile ASAS pentru SpA axialase aplica la pacienti cu durere lombara >3luni si < 45 ani

• Durere cu caracter inflam.• Artrita• Entesita(calcai)• Uveita• Dactilita• Psoriazis• B.Crohn• Raspuns bun la AINS• Antecedente familiale SpA• HLA B27• C RP crescut

Sacroiliita pe imagistica#• Inflamatie acuta pe RMN

sugestiva SpA• Sacroiliita definita radiografic

conform criterii NY modificate

Sacroiliita pe imagistica# plus>1 criteriu

HLA B 27 plus 2 criterii

•Rudwailei M- Ann Rheum Dis 2009, 17 March

Criteriile ASAS SpA periferica pacienti < 45 ani cu simptome periferice si fara un dg clar

Artrita sau entezita sau dactilita Plus

>1 din

SAU >2 din

• Psoriazis• Boala inflam intestinala• Infectii antecedente• HLA B27• Uveita,• Sacroiliita (RMN sau Rg)

• Artrita• Entesita• Dactilita• Boala inflam intestinala• Antecedente familiale

SpA

•Sensibilitate 75% si specificitate 82%

Diagnosticul diferential al durerii lombare joase

Origine vertebrala• Mecanica (hernie disc)• Inflamatoare (alte spondilartropatii )• Infectioasa (spondilodiscite infectioase)• Neoplazica• Metabolica (osteoporoza, b.Paget)Origine viscerala (pancreas, rinichi, intestin,

uter, anevrism Ao)

Diferentierea durerii

• CAUZA MECANICA

-Varsta-orice varsta

-Debut acut

-Durata < 1 luna

-Predominant diurna

-Nu apare noaptea

-Miscarea agraveaza durerea

-Repausul amelioreaza durerea

-Flexia anormala

-Deficite neurologice posibile

• CAUZA INFLAMATORIE - Varsta- sub 40ani - Debut insidios - Durata>3 luni, persistenta - Nocturna - Redoare matinala>60min - Miscarea amelioreaza durerea - Repausul agraveaza durerea - Limitare miscari in toate planurile - Deficite neurologice neobisnuite

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL• SACROILIITA B PagetB BechetTuberculozaSacroiilte cu pyogeniNeoplazii

• MODIFICARI VERTEBRALE

Hiperostoza scheletala

Ocronoza

• ENTESITAGuta

Infectii gonococice diseminate

Evolutia bolii

• Monitorizarea bolii –teste validate:

BASDAI (Bath Anchilosing Spondylitis Disease Activity Index)-

• Boala cu debut precoce in adolescenta evolutie severa

BASDAI

1. Gradul oboselii resimtite 0-10 (0=absent, 10 foarte severa)

2. Descrierea durerii col.cervicala, lombara, solduri 0-10

3. Cum au fost durerile si tumefactia altor articulatii 0-10

4. Cum a fost durerea la presiune 0-10

5. Severitatea redorii matinale 0-10

6. Durata redorii matinale

media 1- 5/6 : 5 limite 0-10

mediamedia

TRATAMENTUL SPONDILITA ANCHILOZANTA

• Mentinerea mobilitatii coloanei• Prevenirea anchilozei Kinetoterapie Hidroterapie Dormit pat tare, fara perna

• Reducerea inflamatiei• Prevednirea distructiilor

cartilaginoase si osoaseAINSCORTICOTERAPIE LOCALASULFASALAZINAMETOTREXATPAMIDRONATTERAPIE BIOLOGICATRATAMENT ORTOPEDIC

Terapii traditionale in SpA• AINS singurele terapii aprobate pentru SpA

– Amelioreaza durerea si redoarea

– Raspusnul foarte bun la AINS confirma diagnosticul SA

– Beneficiile la pacientii care iau regulat AINS si in doze mari

Corticosteroizii

– Oral: efecte limitate

– Sistemic: beneficii pe termen scurt/toxic1

• Sulfasalazine: amelioreaza formele periferice, nu si pe cele axiale2,3

• Metotrexate: beneficii limitate in studii controlate4

• Terapii biologice

1Peters 1992. 3Clegg 1996. 2Dougados 1995. 4Altan 2001.

Premizele utilizarii terapiei anti TNF in SpA

• TNF este implicat in patogenia SpA

– Nivelul TNF crescut in ser1

– Nivelul TNF crescut in tesutul sinovial2

1Toussirot and Wendling, 1994. Gratacos, 1994.2Canete et al, 1997. Grom et al, 1996.

Sacroiliac biopsy; TNF mRNA3

TNFα

responsabila de: secretia altor citokine proinflamtoare (IL-1, IL-6, IL-8, GM-CSF)

expresia moleculelor de adeziune (ICAM, E selectina, VCAM)

distrugerea cartilajului articular (MMP)

Blocare TNFBlocare TNF

TNFTNFTNFTNF

BlocareBlocarereceptorreceptor

CELULACELULACELULACELULAR

eceptorR

eceptor

AnticorpiAnticorpi

Productie Productie celularacelulara

Productie Productie celularacelulara

ThalidomideThalidomideCortizoniceCortizonice

ThalidomideThalidomideCortizoniceCortizonice

Receptor solubil

Terapii biologice acceptate in SpA

• Infliximab (Remicade)= Ac anti TNF

• Etanercept= receptor solubil

Indicatiile terapiei biologice• Absenta contraindicatiilor (aceleasi ca si pentru PR)• Dg. SpA conform criterii New York • Boala activa :

BASDAI>4 de cel putin 4 sapt si opinia unui expert privind activitatea bolii desi pacientul a urmat tratament cu:

1. cel putin 2 AINS administrate cel putin 3 luni la doze maxime

2. sulfasalazina in formele periferice cel putin 4 luni tratament

TRATAMENTUL SPONDILITA ANCHILOZANTA

• Mentinerea mobilitatii coloanei• Prevenirea anchilozei Kinetoterapie Hidroterapie Dormit pat tare, fara perna

• Reducerea inflamatiei• Prevednirea distructiilor

cartilaginoase si osoaseAINSCORTICOTERAPIE LOCALASULFASALAZINAMETOTREXATPAMIDRONATTERAPIE BIOLOGICATRATAMENT ORTOPEDIC

Concluzii

• Diagnostic SpA dg.tardiv

• Este util un diagnostic precoce si un trat. adecvat

• Noile tratamente biologice sunt eficiente atat in formele periferice cat si axiale

• Necesita o monitorizare atenta!