Spondilite Seronegative Mai 2011final

8/10/2019 Spondilite Seronegative Mai 2011final

http://slidepdf.com/reader/full/spondilite-seronegative-mai-2011final 1/56

SPONDILARTRITESERONEGATIVE



DEFINITIE

Grup

de

boli reumatice inflamatoriicronice, caracterizate prin afectarea

articulaţiilor sacroiliace, articulaţiilorperiferice şi frecvent a coloaneivertebrale, şi prin absenţa factorului

reumatoid în serul bolnavului.



1.

Absenţa factorilor si

nodulilor reumatoizi

2.

Afectare asimetrică ,în special a articulatiilormari, predominent

la membrele inferioare

3.

Afectarea

coloanei

vertebrale

şi

art. sacroiliace

4.

Afectare inflamatorie frecventă a inserţiilorfasciilor şi tendoanelor pe os (entezopatii)

5.

Manifestări frecvente extraarticulare:tegumente, mucoase, intestin, ochi, valvă aortică , plămân

6.

Agregare strânsă familială , incid.

a HLA-B27

7.

Posibilă suprapunere a manif clinice ale

diverselor entităţi ale grupului

CRITERII

SPONDILARTRITE

SERONEGATIVE



1.

Spondilita anchilozantă (SA)

2.

SA juvenilă3.

Artritele reactive (inclusiv sindr. Reiter-Fiessinger-Leroy)

4.

Artrita psoriazică5.

Spondilartritele

enteropatice (din colita ulceroasă şi B. Crohn)

6.

Artroosteita pustulotică

7.

Sd. Behcet

8.

B. Whipple

CLASIFICARE

SPONDILARTRITE SERONEGATIVE



SPONDILITA ANCHILOZANTA





•

Fibroză•

Osificare

•

Anchiloză a coloanei vertebrale

•

-B.Marie-Strumpell

-B.Bechterew-Pelvispondilita

osifiantă

EVOLUTIA NATURALA

SINONIME



• Inciden ţ a

: ≈

1%

-Bărbaţi/Femei : 2,5-3/1

-Vârsta

la debut : între 20-40ani

* Incidenţa max. : în decada a III-a

EPIDEMIOLOGIE



ETIOPATOGENIA

- Etiologia - insuficient cunoscută

•

Predispozi ţ ia genetic ă

-* Agregarea familială

:-

SA

mai frecvent de25-30 ori printre rudele bolnavilor

-Prezenţa

ag.HLA-B27 la 90 100% bolnavi

-Dintre

indiv. HLA-B27+ ,riscul de boală:25-30%



-

hipergamaglobulinemia

(în spec. IgG

şi IgA)

- creşterea prod.de

degradare acomplementului

-

prez. Ac

IgG

–

antigamaglobulinici-

prez. Ac

antinucleari

-

nivel crescut de complexe

imune

- scăderea limfocitelor T helper

- creşterea cel. limfoide imature preB

si preT

MODIFICARI IMUNE



•

Ini ţ ial : proces inflamator cr. hipervascularizare,infiltrare cu limfocite , plasmocite, macrofage

•

Tardiv : vindecare prin fiboză

si osificare

•

Articula ţ ii afectate :

- coloana vertebrală: -

interapofizare

-

costovertebrale-

art. cartilaginoase

nesinoviale:

-

manubrio-sternală

- simfiza pubiană

-

intervertebrale

-

art. sacroiliace

- periferice: şold, umă

r, genunchi.

MORFOPATOLOGIE



•

Inflamaţ ia afectează preferenţial:

-

Fibrocartilajul osului subcondral-

Ţesutul fibros al capsulei articulare

-

Entezele

(zonele de inser ţie pe os a

ligamentelor, aponevrozelor, fascilor)

MORFOPATOLOGIE



•

Leziuni sacroiliace:

-precoce

: eroziuni ale cartilajului sacrat şi iliacse extind la osul subcondral

•

În evoluţie:-

fibroza

si calcifierea art. sacroiliace

•

La nivelul discului intervertebral :

- fibroză - calcifierea periferică a inelului fibros spiculi-

unirea spiculilor a două vertebre vecine formează un sindesmofit

HISTOLOGIE



•

Inflamaţ ii extraarticulare

-

ţesutul uveal anterior

- r ădăcina aortei-

meningele

-

parenchimul lobului superior pulmonar.

HISTOLOGIE



Debutul „ central ” ●

dureri

lombosacrate:-

caracter

inflamator-

în

repaus

a doua jumătate a nopţii, dimineaţa-

redoare matinală (prelungită>1 oră)

-

Se ameliorează după mişcări-

Pot iradia pe traectul

n.sciatic, dar : sciatică

„inaltă”,uneori atipic

ă

sau bilaterală „în bascul

ă” -

Perioada dureroasă: min. 3 luni•

dureri

toracice-

rar

+ redoare dureroasă a gâtului.

TABLOU CLINIC



Debut periferic (forma „

scandinavică”

)-

la

¼

din bolnavi-

oligoartrită asimetrică, subacută sau cronică-

artic. membrelor inferioare (genunchi, şold,

gleznă)- frecvente şi sugestive pt. diagnostic:

-

tendinita achileană

-

fasciita

plantarăDebut concomitent central ş i periferic : la

¼

din bolnavi

TABLOU CLINIC



-

Manifestări

extraarticulare

de debut: IRITA

-

Manifestări generale: -

subfebrilitate

- inapetenţă - scădere în greutate

-

fatigabilitate-

Obiectiv la debut:

-

redoarea

mobilitaţii

coloanei vertebralelombare

pt. mişcări de flexie laterală

-

reducere a expansiunii toracice.

TABLOU CLINIC



Perioada de stare -

Evoluţie ascendentă de

la nivelul artic. sacroiliace spre

coloana lombară, dorsală si cervicală.Stadiul Sacroiliac: dureri fesiere superointerne, iradiate

pe traiect sciatic, in basculă sau bilateral, care nudepăşesc spaţiul popliteu

Obiectiv:

-Dureri

la-îndepărtarea/apropierea crestelor iliace-

hiperextensia

şoldului

- presiunea exercitată la nivelul artic.sacroiliace

TABLOU CLINIC



Stadiul

lombar:-

dureri lombare sau lombosacrate

+/- iradiere

sciatică-

Redoare progresivă a coloanei lombare

Obiectiv:-

Ştergerea lordozei lombare fiziologice(rectitudinea coloanei lombare)

-

Reducerea mobilităţii

pentru flexie

anter. şi lat.( * Limitarea anteflexiei

:test Schober < 4 cm;

N:>5 cm; - măsurarea distanţei degete-sol)

TABLOU CLINIC



St. dorsal:-

Dureri : -

dorsale

-

toracice inf.-

toracoabdominale-

Limitarea expansiunii toracelui

dispnee

–

disfuncţie ventilatorie

de tip restrictiv prinrigiditatea cutiei toracice

-

Calcularea expansiunii toracice : măsurareacircumferinţei toracice medii, sup. şi inf. îninspir şi expir

-

Tardiv: apare cifoza dorsală superioară.

TABLOU CLINIC



St. cervical:-

Dureri cervicale

-

Redoare-

Contractura musculară (torticolis)

* Test : măsurarea distanţei occiput-

pereteşi bărbie-

stern

TABLOU CLINIC



Stadiul avansat :-

Coloană vertebrală rigidă-

Ştergerea lordozei lombare

-

Cifoză dorsală superioară-

Proiecţie anterioară a coloanei cervicale

-

Genunchi şi şolduri flectate

aspect de „

marionetă de lemn ”.

TABLOU CLINIC



Manifest ă ri extrascheletice :•

Afectare oculară:

-

Irita – de obicei unilaterală

-

în

forma perif

şi la cei cu uretrită-

Uveita:40%-mai frecvent în forma cu HLA B27+

•

Afectare cardiovasculară

-

Insuficienţă aortica-

Cardiomegalie

-

Angină pectorală

-

Tulburări conducere cardiacă•

Afectare pulmonară

-

Procese infiltrative

şi fibroase în lobii superiori

•

Amiloidoză• Sindr. neurologice : sindr. de “coadă de cal”

TABLOU CLINIC



•

VSH: în puseele evolutive; poate fi normală chiar la bolnavi cu forme severe de boală

•

Hiper

alfa-2-globulinemie•

moderată hipergamaglobulinemie

policlonală , în

special

Ig

A

•

Proteina C reactivă

: - prezentă

-

test de evolutivitate

a bolii mai fidel decât VSH !

•

Fibrinogen: crescut•

CPK şi fosfataza alcaline : la > 50% dinbolnavi

•

lichidul sinovial: predominenţa

limfocitelor•

Antigenul HLA-B27

EXAMEN PARACLINIC



•

Rxgrafia

articulaţiilor sacroiliace

– în proiecţiefrontală sau oblică

•

Dpdv

evolutiv al artritei sacroiliace

-

5 grade:•

Gr 0 : Aspect Rx

normal•

Gr I: Modif suspectă ,dar f ără anomalii specifice•

Gr II : sacroileită minimă:

contururi osoase şterse (resorbţie osoasă

subcondrală

pe ambele versante)

spaţiul articular pare lărgit („pseudolărgirea ”

spaţiului articular) discretă scleroză

EXAMENUL RADIOLOGIC



•

Gr III : sacroileită moderată

scleroză periarticulară

osteocondensare pe ambele versante =>subliniază eroziunile radiotransparente

=>versantele osoase apar zimţate („marginea de

timbru poştal”)

interliniul

articular diminuat

•

Gr IV : Anchiloză

Punţi osoase între cele două versante

Spaţiul articular dispare Fuziune completă a articulaţiilor

EXAMENUL RADIOLOGIC



•

Rxgrafia

de faţă/profil a joncţiunii dorsolombar

Osificări subligamentare

(relativ precoce

la nivelul

vertebrelor D11,D12, L1 şi L2

)

Hipertransparenţa

corpilor vertebrali (osteoporoza)

Afectarea articulaţiilor interapofizare

:

-

pensarea interliniului artic.

-

tendinţă la anchiloză=>aspectul de “şină detramvai”

calcificarea ligamentului

interspinos

EXAMENUL RADIOLOGIC



-

Rxgrafia de fa ţ ă :

-

mici spiculi, care trec de la un corp vert. laaltul,accentuînd

conturul discal

-

Osific subligamentară completă (calcificareaporţiunii perif. a inelului fibros al disculuiintervertebral)

-

Sindesmofite

EXAMENUL RADIOLOGIC



•

Rxgrafia de profil a col. vert. lombare :-*Rectitudinea

coloanei lombare-*Semnul Romanus

:asp. pătrat al corpilor vert

–

“squaring”

(eroziunea unghiului vert. sup. şi inf. culipsa concavităţii obişnuite a conturului vert.)

-

* Generalizareea

sindesmofitelor, cu formare depunţi la un număr mare de discuri intervert. => aspectde “trestie de bambus”

•

Spondilodiscita

:-pensarea

unui disc intervertebral + leziuni litice

aleplatourilor vert. adiacente =>angulaţii

ale col. vert.şifracturi (chiar după traumat.minime)

EXAMENUL RADIOLOGIC



SPONDILITA ANCHILOPOETICA

COLOANA DE BAMBUS



•

Rxgrafia altor zone ale scheletului : -

*Leziuni erozive

şi proliferative

osoase de tip

osteofitic

la nivelul: -

calcaneului-

ramurilor pelviene-

crestei iliace-

marelui trohanter-

**coxita: -

pensarea interlinilui

artic.

- demineralizare osoasă difuză a marginiiarticulare

- neregularităţi ale contururilor osoase=> poate evol. către anchiloză osoasă

EXAMENUL RADIOLOGIC



Tomografia computerizat ă axial ă a artic.sacroiliace

•

Evidenţiază mai bine anomaliile existente => permite încadrarea sacroileitei

într-un grad superior faţă de celdeterminat prin Rxgrafia standard !!!

-

Utilitate maximă în stadiile precoce ale SA-

Rezervată cazurilor al căror dg. rămâne nesigur după

ex. clinic şi radiografia standard (bolnavi cu formă atipică sau incompletă de SA, f ără modif. erozive sau

de scleroză la niv. artic. sacroiliace )

-

Utilă în dg. diferenţial cu alte sacroileite

EXAMENUL CT



•

Investiga ţ ia RMN . :Identifică precoce sacroileita

şi diversele entezite•

Scintigrafia articulară

cu stronţiu sau techneţiu

Evidenţiază afectarea artic. sacroil. prin hipercaptarearadiotrasorului(uneori înaintea apariţiei modif. radiol.)•

Scintigrafia sacroiliacă cantitativă:

-Cu

techneţiu-metilen-difosfonat-Apreciază

comparativ

radioctivitatea, între artic. sacroil.şi sacru, sub formă de raport.

*Afectarea inflamatorie

a artic. sacroil. => creştereaacestui raport.!!Utilitate în dg. precoce al SA pentru dg.diferenţial cu

lombalgia de cauză mecanică (discopatică).

EXAMENUL RMN SI SCINTIGRAFIA OSOASA

Fo me clinice



•

Forme clinice

Clasificare

funcţie

de:

-tipul

de evoluţie

-localizare-vârstă

-sex

Forma latent ă :

Simptome atenuate şi evoluţie lentă, demulţi ani (uneori pierderea mobilităţii col.

vertebrale f ără dureri, atribuite de bolnavi

vârstei)

Forma gravă :



Forma grav ă :-Aprox. 10% din totalitatea cazurilor-Evolutivitate marcată, persistentă-Sd. biologic inflamator accentuat-R ăspunde

insuficient la tratament

duce relativrepede (în cî ţiva

ani) la rigiditate şi deformarea

col. vert. şi la anchiloza unor artic.perif.

Forme topografice descendente

(debut cervical şi afectare ulterioară

a col. dorsale şi lombare)bipolare-debut concomitent cervical şi lombosacra

Forma scandinavică:



Forma scandinavic ă : *Coexistă manifestările vertebrale cu cele

periferice:-Artrite

radiocarpiene, tibiotarsiene,interfalangiene

-Dpdv

genetic:coexist.AG.HLA-B27 cu AG.HLA-DR4 (prezent în mod obişnuit la bolnavi cu PR) SA f ă r ă sacroileit ă :-Formă clinică controversată

Entezita periferic ă :-Fără

manif. vert. şi sacroiliace (f. clinică atipică de SA)

-Tendinită

ahiliană, la subiecţi cu HLA-B27 poz.

SA juvenilă



SA juvenil ă -Debut

frecvent periferic-Oligoartrită asimetrică

seroneg. la nivelul mb. inferioare-Interes. ulterioară a art. sacroil

şi col. vertebrale

-Predom. masculină, vârsta de debut 10-14ani SA a vârstnicului

-Peste

50-60 ani-Formă medie de boală-Dpdv

radiologic:-discreţia modificărilor la niv. artic.sacroiliace-coexistenţa

sindesmofitelor

joncţiunii

dorsolombare

cu osteofitele

SA a femeii



SA a femeii

Particularităţi:-Debut la vârstă mai mare

-Evoluţie mai lentă, mai benignă

dg. tardiv albolii

-Afectare

predominentă

a coloanei cervic. şi aartic. sacroil.

-Afectare mai frecventă a artic. periferice-Prezenţa

mai frecv. a osteitei pubiene

• Criteriile de diagnostic al S A(Cats şi colab 1987)



•

Criteriile de diagnostic al S.A(Cats

şi colab.1987)

1. Anamnez ă de lombalgie joas ă , cu debut insidios , durere peste 3 luni, asociată cu redoare matinală,apărută sub 45 ani.

2.Oricare dintre manif. de mai jos, la o rudă de gr. I sauII a unui bolnav cu S.A. sau la un subiect HLA-B27+ din

populaţia generală sub vărsta

de 45 ani:

a) durere şi sensibil. recurentă

la niv. coloanei toracice,de origine neelucidată

b) entezopatie

cr. (sau recurentă) şi/sau oligoartrită seronegativă şi f ără Ac. A.N.c) uveită anterioară acută unilaterală

3. Limitarea mobilităţii lombare

în plan sagital şi frontal,neimputabilă altor boli.



4. Limitarea expansiunii toracice

faţă de val. normale,

corectate după vărstă

şi sex, neimputabilă

altor cauze5. Sacroileită

bilat. de gr. 2 sau mai mult, sacroileită

unilat. de gr. 3 sau 4, excluzând alte cauze.

* Dg. de S.A. POSIBIL Ă :

-un criteriu

clinic

cu debut< 45 ani

**Dg. de S.A. DEFINIT Ă :-3 din cele 4 crit. clinice sau

-crit. RADIOL (˝

5”) + cel puţin 1 crit. clinic.

• DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL



•

DIAGNOSTIC DIFEREN Ţ IAL

•

HERNIA DE DISC (cea mai frecv. confuzie)-Debut

brutal

-Agravată

de efort şi calmată de repaus-Scolioză(contractură musc. antalgică) adesea prezentă

-

Limitare doar

a mişcării de flexie/ext.-

Manevra Lasseque pozitivă-

ROT posibil diminuate-

Nevralgia sciatică întotdeauna unilaterală-

durata scurtă (de obicei) a episodului

• S A evoluţie complicaţii



•

S.A. – evolu ţ ie, complica ţ ii Evolu

ţie:

-Obişnuit: remisiuni şi exacerbări de intensitate- medie

- severă

-Rar: evol. persistent progresivă importantedeformări in timp relativ scurt (1-2 ani)-Obişnuit:deformări după 15-20 ani sau nu apar

deloc- în stadiul evoluat

aspectul unei

“marionete de lemn”

• Complicaţii



•

Complicaţ ii

Rezultă în principal din afectarea-

in cadrul bolii-

a diferite organe:

-

uveita recidivantă

-

poate det. -

glaucom

-

dimin. vederii

-

fibroza

pulm. apicală-

poate det. cavităţi:

-

suprainfectare microb.

-

infestare cu fungi

-

insuficienţă Ao.

–

consecinţa a aortitei

poateevolua spre insuficienta

cardiaca

-

afectare renală –

glomerulonefrita

mezangială –de obicei nu determină Insuficienţă renala

- litiaza renală – favorizată de mobilizarea Ca din col vert



litiaza renală

favorizată de mobilizarea Ca din col. vert

calciurie

-

amiloidoza

–

cca.10% din bolnavi-

in spec. in f.

evoluat - renală

sdr. nefrotic - hepatică-

fragilitatea col. vertebrale.

:

subluxaţii (zona superioară a col. cervicale)

fracturi de corpi vert. (chiar la traum. minore)

spondilodiscită

leziuni neurol.:-

sdr. de compresie medulară-

sdr. de coadă de cal: impotenţă,incontinenţă urinară noct., jet urinar slab, diminuarea

reflexelor de defecaţie şi micţiune, absenţa reflexelorahiliene.

C li ţiil t t t l i



•

Complicaţiile tratamentului:

-

R. adv. digestive după antiinflamatorii-

nefrotoxicitatea

unor A.I.N.S.-

risc de leucemii ac. şi alte neoplazii la boln.trataţi prin Roentgenterapie

TRATAMENT



TRATAMENT

Obiective:•

combatera

proc. inflam. şi consecinţele sale(dureri, contractură musc., redoare)

•

întârzierea sau oprirea progresiei bolii(suprimarea proc. inflam. actual)

•

menţinerea şi ameliorarea mobilităţii şi staticii•

Prevenirea anchilozelor şi deform. col. vert. şi

artic. perif.* Trat. va fi individualizat !

* Diagnosticul precoce şi instituirea rapidă aunui trat.=factori majori pt.succesul terapeutic!

• Tratamentul igienodietetic



Tratamentul igienodietetic

-

activitatea fizică permisă în funcţie de forma clinică şi

de stadiul bolii-

repausul prelungit la pat în timpul zilei : indicat numaiboln. cu forme severe de boală

-

odihna pe paturi plane, tari, f ără perne sau numai opernă mică, cilindru sub ceaf ă

-

scaune dure, cu spătar drept sau scaune speciale•

dieta:-

hipercalorică-

vitamine -

proteine de calitate

-

hiposodată

pentru bolnavii care fac trat. cuantiinflamatorii

• Tratamentul medicamentos



•

Tratamentul medicamentos

Antiinflamatoriile

nesteroidiene

•

Aspirina

–

numai în f. uşoare de boală 1,5-3g/zi•

Indometacinul

–

25 mg de 2-3 ori/zi

-doza

max

200 mg/zi-maj. boln. au nevoie de 100 mg/zi

-

ef. secundare:-

cefalee-

tulb. nerv. (somnolenţă)-

tulb. digest. (epigastralgii, greţuri, vărsături,diaree)

-

contraind.: boln. cu anteced. de ulcergastroduod.

• Fenilbutazona



•

Fenilbutazona

-

efect net favorabil, DAR

ef. sec. severe

-

trat. de atac : 600 mg/zi, 7-10 zile sau mai mult-

trat. de întreţinere : 100-200 mg/zi

-

* reacţii adv.:- erupţii cutanate

-

ulcer GD-

retenţie hidrosalină

- inhibarea hematopoiezei (agranulocitoză,anemie aplastică)

-

efecte toxice renale şi hepatice



-

*Derivaţi de fenilbutazonă:

-clofezonă(perclusone)--oxifenbutazonă

(tanderil)

-tomanol

•

Alte AINS: Ibuprofenul, Flurbiprofenul,Naproxenul, Diclofenacul, Tolmetinul,

Sulindacul, Piroxicamul, Tenoxicamul

• Glucocorticoizi



•

Glucocorticoizi

-

relativ puţin folosiţi în SA

-

Corticoterapia:- f. de boală severe, active, rapid progresive,

neinfluenţate de celelalte mijl. terapeutice saucare prez.intol.la

indometacin

şi fenilbutazonă

* -cure

scurte, în exacerbările acute-

doze mici (7,5–10 mg/zi)rareori doze mai mari

**-

preparate retard: în adm. intraartic, în mono–sau oligoartrită(Diprophos, Betnesol, Celestan)***- altă indic a corticoter. gen.

şi loc.: Irita

(uveita anterioară)



•

Tratamentul de fond : acţionează asupra

florei bacteriene intestinale-

sulfalazină

(salazopirin)

-se

începe cu 1 g/zi => se creşte progresivpână la 3 g/zi mai multe luni

-

efect favorabil evident după 8-18 săpt.

• Tratam. kinetoterapic şi balnear



p ş

Kinetoterapia: unul din princ. mijl. de trat. :

mobilizare pt. menţinera

supleţei col. vert.(efecte negative ale imobilizării !)-

gimnastica

– iniţial sub supravegherea prof. deC.F.M.- exerciţiile fizice menţin tonusul muscular

-

ex. respiratorii (respiraţii profunde)•

Exerciţiile vor fi practicate de două ori pe zi

-

În formele stabilizate: -

cure termale +reeducare în piscină - cure heliomarine

-

sporturi utile: alergări, nataţie, ski

fond, volei

• Tratamentul cu agenţi fizici:



Tratamentul cu agenţi fizici:

aplicaţii reciaplicaţii calde (parafină, infraroşii)

electroterapia (curenţi galvanici, ionoforeză,curenţi interferenţiali, unde scurte)

mecanoterapia

(masaj, ultrasunete)

• Radioterapia:



Radioterapia:•

efect analgezic, antiflogistic, antiosifiant

*R. adv.: -leucopenia-risc

tardiv al apariţiei unei leucemiidozaj mic (600-750 r pe cură) în cazuri bine selectionate:

-forme evoluate de boală, eventual cu coxită ,care prez C.I. sau lipsa răspuns la indometacin,

fenilbutazonă

şi la celelalte AINS

• Trat. Ortopedicochirurgical



p g

-

blocajele vertebrale

(spondilodeza) –

la nivel Atlanto-odontoid, occipito-axial

şi sub-axial

în

caz de instabilitate vertebrală (luxaţie)

-

osteotomii vertebrale

=> corecţie statică :pentru bolnavii cu flexie marcată a coloanei

-

protezele articulare: în coxită bilat. invalidantă:proteză totală de şold

Documents

Spondilite Seronegative Mai 2011final