Upload
john-bengngu
View
88
Download
13
Embed Size (px)
DESCRIPTION
ara
Citation preview
BAGIAN RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS NUSA CENDANA
SPONDILITIS TUBERKULOSIS
OLEH
Sepriyanti Y. Tandjung0808013598
PEMBIMBINGdr. Abdul Mu’ti
KONSULENdr. Nurlaily Idris, Sp.Rad (K)
PENGUJIdr. Isdiana Kaelan, Sp.Rad
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKPADA BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR
2013
0
REFERATJULI 2013
SPONDILITIS TUBERKULOSIS
I. Pendahuluan
Tuberkulosis tulang dan sendi merupakan suatu proses peradangan yang
kronik dan destruktif yang disebabkan basil tuberkulosis yang menyebar
secara hematogen dari fokus jauh, dan hampir selalu berasal dari paru-paru.
Frekuensi tuberkulosis tulang yang paling sering adalah pada tulang
belakang, yang dikenal dengan spondilitis TB.1,2 Penyakit ini pertama kali
ditemukan oleh Pervical Pott pada tahun 1779, sehingga disebut Pott’s
disease.3
Spondilitis Tuberkulosis lebih sering terjadi pada anak-anak dan usia
dewasa muda. Lokasi tersering terjadi pada daerah torakal atau lumbal, jarang
di daerah servikal.2,4-8 Spondilitis TB merupakan salah satu infeksi
tuberkulosis ekstra paru yang dapat menimbulkan cacat fisik yang berat dan
defisit neurologis permanen.3-8 Penanganan medis dan tindakan bedah yang
cepat dapat mencegah progresifitas dan kerusakan tulang belakang yang lebih
lanjut.
II. Epidemiologi
Angka kejadian spondilitis TB di negara maju maupun berkembang masih
cukup tinggi. Penyakit ini merupakan manifestasi tersering dari tuberkulosis
tulang dan sendi, yaitu sekitar 40-50% dari keseluruhan kasus dan lebih
sering menyerang anak-anak dan usia dewasa muda.3 Rasio angka kejadian
kasus ini lebih banyak terjadi pada laki-laki, yaitu 3:1.3,6-8 Data dari Data Los Angeles dan New York menunjukkan bahwa
tuberkulosis tulang dan sendi terjadi terutama pada ras Afrroamerika,
Hispanic Americans, Asian Americans, dan orang yang lahir di luar negri.3
III. Anatomi Vertebra9,10
1
Vertebra terdiri atas corpus, arcus, processus spinosus dan processus
transversus. Di tengah setiap vertebra terdapat lubang yang disebut foramen
vertebrale yang berada di antara corpus dan arcus vertebrae. Di bagian cranial
dan caudal dari arcus vertebrae terdapar incisura vertebralis superior dan
incisura vertebralis inferior. Incisura superior dan inferior dari vertebra di
sebelah cranialnya membentuk lubang yang dinamakan foramen
intervertebrale, dilalui oleh nervus spinalis.
Gambar 1. Vertebrae thoracalis IV, dilihat dari superior9
Foramen vertebralia dari ruas-ruas tulang belakang bersama-sama
membentuk suatu saluran, disebut canalis vertebralis yang berisikan medulla
spinalis. Canalis vertebralis melintang dari foramen magnum hingga hiatus
sacrum, mengikuti lengkungan vertebra. Pada regio cervical dan lumbal,
dimana Arcus vertebrae di bagian kiri dan kanan mempunyai taju yang
menuju ke superior dan inferior untuk berhubungan dengan vertebra di
cranialisnya dan vertebra yang berada di caudalisnya. Taju tersebut disebut
processus articularis superior dan processus articularis inferior. Seriap
processus articularis mempunyai facies articularis untuk membentuk
persendian dengan processus articularis dari vertebra di cranial dan di
2
caudalisnya. Di antara satu corpus vertebrae dengan corpus vertebrae lainnya
terdapat discus intervertebralis.
a) Vertebra cervicalis
Vertebra cervicalis berukuran paling kecil dari semua vertebra yang
bergerak. Tanda khas vertebra cervicalis yaitu adanya foramen pada setiap
processus tranversus, yang disebut foramen costotransversarium yang
dilalui oleh arteri dan vena vertebralis.
Gambar 2. Vertebra cervicalis (aspek anterior)9
Vertebra cervicalis I mengalami modifikasi, disebut Atlas; sedangkan
vertebra cervicalis II mengalami modifikasi, disebut Axis. Vertebra
cervicalis VII mempunyai processus spinosus yang jauh lebih panjang dari
vertebra cervicalis lainnya sehingga dapat dilihat dan dipalpasi dari luar.
Sehubungan dengan itu vertebra ini disebut vertebra prominens. Vertebra
III, IV, V, VI, memiliki bentuk yang identik.
b) Vertebra thoracalis
Vertebra thoracalis berjumlah 12 buah. Corpus vertebra thoracalis atas
mengalami perubahan bertahap dari tipe cervical menjadi tipe thoracal dan
3
corpus vertebra thoracalis bawah mengalami perubahan bertahap dari tipe
thoracal menjadi tipe lumbal.
c) Vertebra lumbalis
Vertebra lumbalis berjumlah 7 buah. Mempunyai cifri-ciri sebagai
berikut:
Corpus besar, berbentuk sebagai ginjal melintang, bagian dorsal lebih
rendah daripada bagian anterior,
Processus spinosus besar dan pendek
Pada tepi dorsal processus articularis terdapat tonjolan yang tumpul,
disebut processus mamillaris
Processus transversus arahnya melintang
Pada pangkal processus mamillaris di sebelah caudolateral terdapat
processus accesorius.
d) Vertebra sacralis
Terdiri atas 5 ruas tulang yang saling melekat menjadi satu
membentuk os sacrum. Os sacrum berbentuk segitiga, dasarnya berada di
sebelah cranial, disebut basis ossis sacri, dan puncaknya berada di bagian
caudal, disebut apex ossis sacri.
e) Os coccygeus
Terdiri dari 4 ruas (3-6) yang melekat menjadi satu tulang. Vertebra
coccygeus I masih mempunyai sisa-sisa processus transversus, membentuk
cornu coccygeus.
Ruas-ruas tulang belakang tersusun menjadi columna vertebralis. Bentuk
columna vertebralis tidak lurus. Di beberapa tempat membentuk lengkungan,
yaitu:
Lordosis cervicalis, melengkung ke anterior di daerah cervical
Kyphosis thoracalis, melengkung ke dorsal di daerah thoracal
Lordosis lumbalis, melengkung ke anterior di daerah lumbal
Kyphosis sacralis, melengkung ke dorsal di daerah sacral
4
Gambar 3. Columna vertebralis (dilihat dari lateral)9
IV. Etiologi
Spondilitis TB merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis.
Penyebabnya adalah Mycobacterium tuberculosis. Mycobacterium
tuberculosis merupakan bakteri berbentuk batang yang bersifat acid-fastnon-
motile dan tidak dapat diwarnai dengan baik melalui cara yang konvensional.
Dipergunakan teknik Ziehl-Nielson untuk memvisualisasikannya. Bakteri
tubuh secara lambat dalam media egg-enriched dengan periode 6-8 minggu.
Produksi niasin merupakan karakteristik Mycobacterium tuberculosis dan
dapat membantu untuk membedakannnya dengan spesies lain.11,12
V. Patomekanisme3,11,12
Tuberkulosa pada tulang belakang dapat terjadi karena penyebaran
hematogen atau penyebaran langsung nodus limfatikus para aorta atau
melalui jalur limfatik ke tulang dari fokus tuberkulosa yang sudah ada
5
sebelumnya di luar tulang belakang. Sumber infeksi yang paling sering adalah
berasal dari sistem pulmoner dan genitourinarius Penyebaran langsung juga
dapat terjadi dari sumber infeksi. Pada anak-anak biasanya infeksi
tuberkulosa tulang belakang berasal dari fokus primer di paru-paru sementara
pada orang dewasa penyebaran terjadi dari fokus ekstrapulmoner (usus,
ginjal, tonsil). Secara anatomis, vertebra thoracalis merupakan lokasi
tersering terjadi penyebaran infeksi tuberkulosis, diikuti oleh vertebra
lumbalis.
Penyebaran basil dapat terjadi melalui arteri intercostal atau lumbar yang
memberikan suplai darah ke dua vertebra yang berdekatan, yaitu setengah
bagian bawah vertebra diatasnya dan bagian atas vertebra di bawahnya atau
melalui pleksus Batson yang mengelilingi columna vertebralis yang
menyebabkan banyak vertebra yang terkena. Infeksi tuberkulosis menyebar
dari area kornu anterior corpus vertebra ke arah diskus intervertebralis.
Terjadinya nekrosis perkijuan yang meluas mencegah pembentukan tulang
baru dan pada saat yang bersamaan menyebabkan tulang menjadi avascular
sehingga menimbulkan tuberculous sequestra, terutama di regio torakal.
Discus intervertebralis, yang avaskular, relatif lebih resisten terhadap infeksi
tuberkulosa. Bila diskus terkena infeksi, maka diskus akan rusak karena
jaringan granulasi, hilangnya tulang subchondral, dehidrasi diskus, sehingga
celah sendi menyempit. Suplai darah juga akan semakin terganggu dengan
timbulnya endarteritis yang menyebabkan tulang menjadi nekrosis.
Destruksi progresif tulang di bagian anterior dan kolapsnya bagian
tersebut akan menyebabkan hilangnya kekuatan mekanis tulang untuk
menahan berat badan sehingga kemudian akan terjadi kolaps vertebra dengan
sendi intervertebral dan lengkung syaraf posterior tetap intak, jadi akan
timbul deformitas berbentuk kifosis. Kifosis terjadi akibat kolapsnya bagian
anterior vertebra. Lesi pada vertebra thoracalis lebih banyak menimbulkan
kifosis dibandingkan lesi pada vertebra lumbalis. Kanalis vertebralis dapat
menyempit akibat abses, jaringan granulasi, atau invasi langsung lapisan
duramater, yang mengakibatkan kompresi pada medula spinalis dan defisit
6
neurologis. Berdasarkan lokasi infeksi awal pada korpus vertebra dikenal tiga
bentuk spondilitis:1,11
1. Peridiskal / paradiskal
Infeksi pada daerah yang bersebelahan dengan diskus (di area metafise di
bawah ligamentum longitudinal anterior/area subkondral). Lesi destruktif
biasanya terdapat di bagian depan korpus vertebra dan cepat merusak
diskuts. Proses dapat terjadi pada dua atau lebih vertebra yang
berdekatan. Banyak ditemukan pada orang dewasa. Terbanyak ditemukan
di regio lumbal. Karena bagian depan korpus vertebra paling banyak
mengalami destruksi disertai adanya kolaps, maka korpus vertebra akan
berbentuk baji dan pada tempat tersebut timbul gibbus.
2. Sentral
Infeksi terjadi pada bagian sentral korpus vertebra, terisolasi sehingga
disalahartikan sebagai tumor. Bila lesi meluas ke tepi tulang, maka
proses selanjutnya adalah seperti pda tipe paradiskal. Sering terjadi pada
anak-anak. Terbanyak di temukan di regio torakal.
3. Anterior
Infeksi yang terjadi karena perjalanan perkontinuitatum dari vertebra di
atas dan dibawahnya. Kerusakan pada diskus berjalan lambat.
VI. Diagnosis
a. Gambaran klinis3,5,8,11,12
Dari anamnesis akan didapatkan gambaran penyakit sistemik, antara
lain batuk-batuk lama (>2 minggu) disertai nyeri dada ataupun batuk
berdarah, keringat malam hari, demam intermiten, penurunan berat badan,
dan anorexia. Pasien akan mengeluhkan adanya sakit punggung yang
terlokalisir pada satu vertebra ataupun radikular (menjalar sesuai
persarafan yang keluar dari medula spinalis) yang sifatnya lebih ringan
dibandingkan nyeri punggung akibat infeksi pyogenik lainnya.
Pembengkakan di sendi yang berjalan lambat tanpa disertai panas
dan nyeri akut seperti pada infeksi septik. Infeksi yang mengenai tulang
7
servikal akan tampak sebagai nyeri di daerah telingan atau nyeri yang
menjalar ke tangan. Lesi di torakal atas akan menampakkan nyeri yang
terasa di dada dan intercostal. Pada lesi di bagian torakal bawah maka
nyeri dapat berupa nyeri menjalar ke bagian perut. Rasa nyeri ini hanya
menghilang dengan beristirahat.
Defisit neurologis juga menjadi keluhan pasien antara lain paraplegia,
paresis, sensasi yang berkurang, dan/atau cauda equina syndrome.
Apabila infeksi TB mengenai vertebra cervical, maka akan memberikan
gejala disfagia dan stridor. Gejala lainnya yaitu tortikolis, suara serak, dan
defisit neurologis.
b. Pemeriksaan fisik
Melalui inspeksi, cara berjalan pasien nampak kaku akibat menahan
rasa sakit yang timbul. Selain itu, tampak adanya deformitas, dapat
berupa: kifosis (gibbus/angulasi tulang belakang), skoliosis, dan dislokasi.
Jika terdapat abses, maka abses dapat berjalan di bagian kiri atau kanan
mengelilingi rongga dada dan tampak sebagai pembengkakan lunak
dinding dada. Abses di regio lumbar akan tampak sebagai suatu
pembengkakan lunak yang terjadi di atas atau di bawah lipat paha. Pasien
tampak berjalan dengan lutut dan hip dalam posisi fleksi dan menyokong
tulang belakangnya dengan meletakkan tangannya diatas paha.3,11,13
Pada palpasi, apabila terdapat abses maka akan teraba massa yang
berfluktuasi dan kulit diatasnya terasa sedikit hangat (disebut cold abcess,
yang membedakan dengan abses piogenik yang teraba panas). Dapat
dipalpasi di daerah lipat paha, fossa iliaka, retropharynx, atau di sisi leher
(di belakang otot sternokleidomastoideus), tergantung dari level lesi.
Dapat juga teraba di sekitar dinding dada. Perlu diingat bahwa tidak ada
hubungan antara ukuran lesi destruktif dan kuantitas pus dalam cold
abscess.3,11
Pada perkusi secara halus atau pemberian tekanan diatas prosesus
spinosus vertebrae yang terkena, sering tampak tenderness.3,11
8
c. Gambaran radiologi3,11,12,13,15
Perubahan radiologi yang terjadi cukup lambat. Foto rontgen dada
dilakukan pada seluruh pasien untuk mencari bukti adanya tuberkulosa di
paru (2/3 kasus mempunyai foto rontgen yang abnormal).
1. Pemeriksaan konvensional
Karakteristik spondylitis TB pada foto konvensional adalah sebagai
berikut
Gambaran destruksi litik pada anterior korpus vertebra
Hilangnya ketinggian diskus intervertebralis yang progresif dengan
gambaran ireguler pada vertebral end plate
Diskus intervertebralis dapat tampak rusak atau menyusut
Kolapsnya korpus vertebra
Pembesaran bayangan psoas dengan atau tanpa kalsifikasi
Lesi tulang dapat terjadi pada lebih dari 1 level.
Pembengkakan jaringan lunak
Dapat terlihat keterlibatan jaringan lunak, seperti abses paravertebral
dan psoas. Tampak bentuk fusiform atau pembengkakan berbentuk
globular dengan kalsifikasi. Abses psoas akan tampak sebagai
bayangan jaringan lunak yang mengalami peningkatan densitas
dengan atau tanpa kalsifikasi pada saat penyembuhan. Deteksi
(evaluasi) adanya abses epidural sangatlah penting, oleh karena
merupakan salah satu indikasi tindakan operasi (tergantung ukuran
abses).
9
Gambar 4. Destruksi berat korpus vertebra dengan kolaps dan kifosis (anak panah)12
Gambar 5. Kalsifikasi parsial massa jaringan lunak paravertebra, dengan ekspansi dan melengkungnya bayangan psoas kanan
(didapatkan dari RadioGraphics 2007; 27:1255–1273)
10
2. Pemeriksaan CT-Scan
Terutama bermanfaat untuk memvisualisasi regio torakal dan keterlibatan
iga yang sulit dilihat pada foto polos. Gambaran lesi litik iregular,
sklerosis, kolapsnya diskus intervertebralis, dan keterlibatan lengkung
syaraf posterior seperti pedikel tampak lebih baik dengan CT Scan. CT
Scan memberikan gambaran lesi awal dan lebih efektif untuk
menentukan bentuk dan kalsifikasi dair abses jaringan lunak. Selain itu,
CT Scan membantu dalam proses aspirasi jarum halus untuk mengisolasi
organisme.
Gambar 6. Tampak destruksi vertebra dan kalsifikasi abses psoas kanan
3. Pemeriksaan MRI
Magnetic resonance imaging (MRI) merupakan pemeriksaan standar
untuk mengevaluasi infeksi diskus intervertebralis dan osteomyielitis
pada tulang belakang dan lebih efektif untuk menilai perluasan penyakit
ke jaringan lunak. Pemeriksaan MRI juga lebih baik dalam membedakan
spondylitis TB dengan spondylitis pyogenik, dapat membedakan
11
komplikasi yang bersifat kompresif dengan yang bersifat non kompresif
pada tuberkulosa tulang belakang.
Spondylitis TB memberikan gambaran dinding abses tipis dan halus,
serta tanda-tanda abnormal paraspinal dengan bentuk teratur. Sedangkan
spondylitis pyogenik memberikan gambaran dinding abses yang tebal
dan iregular, disertai tanda abnormal praspinal dengan bentuk yang tidak
teratur. Kerugiannya adalah dapat terlewatinya fragmen tulang kecil dan
kalsifikasi di abses.
Gambar 3. Hasil MRI pada pasien laki-laki, usia 30 tahun dengan spondylitis TB
sebelum dan sesudah dimasukkan kontras gadolinium IV. Tampak kerusakan dan
abses pada diskus intervertebralis T11-T12
12
Gambar 4. Spondylitis TB pada vertebra thoracalis. Nampak abses paraspinal
multilokuler12
VII. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan spondylitis TB harus segera dilakukan begitu diagnosa
ditegakkan untuk mencegah destruksi tulang dan sendi yang serius dan
defisit neurologis yang dapat terjadi apabila terjadi penekanan pada medula
spinalis. Terapi pada spondylitis TB terbagi atas terapi konservatif dan
terapi operatif
1. Terapi Konservatif
a. Perbaikan nutrisi
b. Tirah baring
Terapi pasien spondilitis tuberkulosa dapat pula berupa local rest
pada turning frame/plaster bed atau continous bed rest disertai
dengan pemberian kemoterapi. Tindakan ini biasanya dilakukan
pada penyakit yang telah lanjut dan bila tidak tersedia keterampilan
dan fasilitas yang cukup untuk melakukan operasi, atau bila terdapat
masalah teknik yang terlalu membahayakan. Istirahat dapat
dilakukan dengan memakai gips untuk melindungi tulang 13
belakangnya dalam posisi ekstensi terutama pada keadaan yang akut
atau fase aktif. Pemberian gips ini ditujukan untuk mencegah
pergerakan dan mengurangi kompresi dan deformitas lebih lanjut.
Istirahat di tempat tidur dapat berlangsung 3-4 minggu, sehingga
dicapai keadaan yang tenang dengan melihat tanda-tanda klinis,
radiologis dan laboratorium.11
c. Medikamentosa
Pemberian kemoterapi anti tuberkulosa merupakan prinsip utama
terapi pada seluruh kasus termasuk tuberkulosa tulang belakang.
Pemberian dini obat antituberkulosa dapat secara signifikan
mengurangi morbiditas dan mortalitas. Namun, hasil tersebut hanya
dapat diperoleh apabila pasien belum sampai mengalami defisit
neurologis ataupun deformitas yang berat. Saat ini, regimen anti
tuberkulosa yang digunakan adalah isoniazid, pyrazinamide,
etambutol dan rifampisin selama 6 bulan atau lebih. Pemberian
kemoterapi saja dilakukan pada penyakit yang sifatnya dini atau
terbatas tanpa disertai dengan pembentukan abses. Terapi dapat
diberikan selama 6-12 bulan atau hingga foto rontgen menunjukkan
adanya resolusi tulang. Walaupun begitu, selama periode pengobatan
tersebut tidak tertutup kemungkinan destruksi tulang terus dapat
berlanjut. Oleh sebab itu, diperlukan pemantauan ketat selama
pemberian terapi.11,12
2. Terapi Operatif
Tindakan operatif pada kasus spondylitis TB menunjukkan perbaikan
neurologis sebesar 60-69% dibandingkan dengan terapi medikamentosa
yang hanya memberikan perbaikan neurologis sebesar 38-48%.3,12
Indikasi dilakukan operasi pada spondylitis TB antara lain:3,11,12,14
Defisit neurologis: paraperesis, paraplegia
Deformitas vertebra dengan instabilitas atau nyeri. Kerusakan pada
vertebra dinilai bermakna apabila lebih dari 50% korpus vertebra
kolaps atau hancur atau deformitas vertebra lebih dari 50.14
Tidak berespon dengan medikamentosa: kifosis terus berlangsung
progresif
Abses paraspinal yang besar
Diagnosa yang meragukan sehingga perlu dilakukan biopsi.
Sebelum dilakukan operasi, disarankan untuk memberikan terapi
antituberkulosis selama 1-2 minggu sebelum operasi untuk menekan
angka kejadian infeksi dan memudahkan diseksi saat operasi.8,12 Hodgson
mempopulerkan tindakan operasi pada spondylitis TB, yang dikenal
dengan prosedur Hong Kong.8,12 Tindakan operasi ini menggunakan
pendekatan dari arah anterior, yaitu dengan debridemen luas seluruh
tulang dan jaringan lunak yang terinfeksi dari anterior, dekompresi
medula spinalis, dan grafting autolog. Apabila terjadi tuberkulosis pada
dinding thorax, maka dilakukan tindakan thoracotomy. Pendekatan lain
yang digunakan adalah posterior costotransversectomy. Di Indonesia,
sebuah laporan kasus pada seorang anak dengan spondylitis TB
menunjukkan perbaikan setelah menajalani operasi dengan pendekatan
costotransversectomy.12
.
DAFTAR PUSTAKA
15
1. Ekayuda, Iwan. Infeksi Tulang dan Sendi. Dalam: Radiologi Diagnostik.
Edisi Kedua. Rasad S, Ekayuda I. Editor. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
2005:68-70.
2. Abbasi F, Besharat M. Tuberculosis Spondylitis (Pott’s Disease) in Iran,
Evaluation of 40 Cases. Dalam: Iran J Clin infect Dis 2011 Vol. 6 suppl:
30-2
3. Hidalgo AJ. Pott Disease Differential Diagnoses. Available from:
Medscpae Reference; Drugs, Diseases & Procedures. Updated: 13 Juli
2012.
4. American Thoracic Society. Diagnostic Standards and Classification of
Tuberculosis in Adults and Children. Dalam: Am J Respir Crit Care Med
Vol 161. pp 1376–1395, 2000
5. Moesbar N. Infeksi Tuberkulosa pada Tulang Belakang. Dalam: Majalah
Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006: 279
6. Sinan T, dkk. Spinal tuberculosis: CT and MRI features. Dalam: Ann
Saudi Med 24(6) November-December 2004.
7. Na-Young Jung, dkk. Discrimination of Tuberculous Spondylitis from
Pyogenic Spondylitis on MRI. Dalam: AJR:182, June 2004
8. Nataprawira HM, Rahim AH, Dewi MM, Ismail Y. Laporan Kasus:
Comparation Between Operative and Conservative Therapy in Spondylitis
Tuberculosis in Hasan Sadikin Hospital Bandung. Dalam: Majalah
Kedokteran Indonesia, Volume: 60, Nomor: 7, Juli 2010.
9. Standring S. Gray Anatomy: The Anatomical Basic of Clinical Practice.
Standring S. Editor. London: Elsevier Churchill Livingstone. 2008: 735-40
10. Bagian Anatomi FK UNHAS. Osteologi. Dalam: Diktat Anatomi Biomedik
I. Makassar: FK UNHAS. 2011:16-9
11. Vitriana. Spondilitis Tuberkulosa. Bagian Ilmu Kedokteran Fisik dan
Rehabilitasi. Jakarta. 2002: 1–22.
12. John JMR, Heller G. Spinal Infections. Dalam: Adult &
Pediatric Spine, The, 3rd Edition . Frymoyer JW, Wiesel SW.
Editor. Lippincott Williams & Wilkins. 2004: 179-80
16
13. Berquist TH, Fenton DS. Spine. Dalam: Musculoskeletal Imaging
Companion: 2nd Editon. Berquist TH. Editor. Lippincott Williams &
Wilkins. 2007: 99-102
14. Mak KC, Cheung KM. Surgical Treatment of Acute TB Spondylitis:
Indications and outcomes. Dalam: Eur Spine J. 2013 Jun;22 Suppl 4:603-
11.
15. MR Imaging Assessment of the Spine: Infection or an Imitation? Dalam:
Radiographics Volume 29 Number 2 p599-612.
17