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l5-835-B-10 Sp ondylolisth ésis lomb air e dé génér atif M Pedram R Dupuy lM Vital Introduction Le spondylolisthésis dégénératif iombaire (SLD) est une des causes de Àténose du canal lombaire et Peut être responsable de lomboradiculalgie. Sa physiopathologie reste controversée et son traitement est souvent chirurgical. D élinition, épiilémiolo gie C'est Junghanns trll qui décrit pour la première fois cette pathologie sous le nom de . pseudospondytolisthésis ". En 1950, MacNab parle de " spondylolisthésis avec l'arc neural intact " par opposition aux spondylolisthésis de l'enfant et de l'adolescent par lyse isthmique; enfit-r, le terme < spondylolisthésis dégénératif > est proposé en 1963 par Newman t231. Il se définit comme tout glissement vertébral vers i'avant par rapport à la vertèbre sous-iacente sans lyse isthmique qui survient essentiellement chez les sujets de plus de 40 ans (avec un sex-ratio de quatre femmes Pour urr homme). Habituellement, le glissement ne dépasse pas 30 % de la largeur du corps vertébral' Le segment L4-L5 est le plus fréquemment atteint alors que le niveau L5-S1 reste souvent préservé. Sa prévalence dans la population générale est mal connue; cependant chez les sujets lombalgiques de plus de 50 ans, il touche 7,5'/" des hommes, 76,7 'k des femmes nullipares et28ok des femmes multiPares t2el. Le rétrolisthésis dégénératif (glissement vertébral vers l'arrière par rapport à la vertèbre sous-jacente) est moins fréquent que,le glisiement antérieur, touche plutôt les hommes et de préférence les vertèbres L2 et L3 1111. II s/ag't le plus souvent de lésions dégénératives étagées et de découverte fortuite sans qu'il y ait de compression des éléments neurologiques; nous ne 1e décrivons pas ici. Morqd Pedrom : Praticien hospitolter. leon-Mqrc vital : Professeur des Universités, proticien hospitalier. LJnilc de pothologie tothdienne. lipode. J3076 Bordeout cedex Rémi Dupuy : Chef de clinique-ossistont, seNice de rhumotologie' professeur Dehois Centre hospitolier universitqire Pellegrin'Tripode, ploce Amélie'Raba'Léon, 33076 Bordeoux ' Fronce Résumé. - Parmi Ies pathologies entraînant une sténose du cansl lombqire, Ie spondylolisthésis Iombaire dégénératif occupeune place à part. ll s'agit d'un glissement vers l'ovant de Iq vertèbre L4 sur L5 le plus soluvent, qui touche les sujetsde plus de 40 ans et plus particulièrement les femmes. Lo sagittalisotion des orticulaires et lo présence d'une hyperlaxité ligamentoire sont Ies éléments les plus significotifs dons sa physiopothologie. So prise en charge est chirurgicale, mois seulement oprès l'échec d'un traitement 'conservateur -de première intention et bien conduit. La décompression por voie postérieure (laminorthrectomie partietle) associée à une qrthrodèse est Io technique de choix. L'instrumentotion |achidienne qui rigidifiele segment opérédoit être proposée devont deséléments en faveurd'une instqbilité (angle facettaire ironsverse inférieur à 40', arthrectomie lorge,présence de kystes orticulaires). @ 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Tous droits réserves Mots-clés : spondylolisthésis dégénératif, rachislombaire, laminectomie, arthrectomie partielle, arthrodèse' Phy siop athologie, histoâre n g-tup'sEÊ e La physiopathologie du SLD n'est pas parfaitement établie. En dehors du glissement vertébral, les autres phénomènes dégénératifs sont assez proches de ce que l'on observe dans le cadre d'un canal lombaire étroit acquis, à savoir une hypertrophie des massifs articulaires, un épaississement du ligament jaune et un affaissement discai. I1 en résulte une diminution des dimensions du canal lombaire et souvent une compression des racines de la queue de cheval aussi bien au niveau central que latéral. D'ailleurs, Ie niveau L4-L5 (segment rachidien le plus mobile et donc le plus soumis aux contraintes mécaniques) est le siège des lésions ies plus importantes. La présence du ligament iiiolombaire et notamment les insertions de ses faisceaux inférieurs (faisceau sacré et faisceau iliaque) qui protègent le disque L5-S1 explique l'atteinte relativement rare de la charnière lombosacrée. LÉsroNs PÉcÉuÉnarIVEs t Lésions ilégénératioes flon spécifiques Les lésions dégénératives intéressent le segment mobile intervertébral comme dans le canal lombaire étroit. Elles peuvent entraîner une sténose centrale (diminution du diamètre antéropostérieur du canal rachidien) et latérale (touchant les récessus 1atéraux et plus rarement les foramens intervertébraux se produit plus une ovalisaiion qu'un rétrécissement). t Lésions ilégénératiaes spécifiques Dans le SLD, 1asténose centrale et des récessuslatéraux est aggravée par Ie glissement antérieur (t'ig1).Des lésions spécifiques au SLD sont observées à plusieurs niveaur. Facettes articulaires Eiles présentent des lésions dégénératives associées parfois à un certain degré d'incongruence (subluxation) plus ou moins Toute référence à cet otiicle doit porter la mentlon locomoteur, 15'835-B-I 0, 2003, 7 p. PedramM'DupuyRetVitatlM'spondy|o|isthésis!ombairedégénératif'EncyctMédChir(E(1itionsScientifiquesetMédic0Ie5EtseViersAs,Po|is,tousdroit

Spondylolisthésis lombaire dégénératif

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Page 1: Spondylolisthésis lombaire dégénératif

l5-835-B-10

Sp ondylolisth ésis lomb air e dé g énér atif

M Pedram

R DupuylM Vi ta l

IntroductionLe spondylolisthésis dégénératif iombaire (SLD) est une des causes

de Àténose du canal lombaire et Peut être responsable de

lomboradiculalgie. Sa physiopathologie reste controversée et son

traitement est souvent chirurgical.

D él ini t ion, épi i lémiolo gie

C'est Junghanns trll qui décrit pour la première fois cette pathologie

sous le nom de . pseudospondytolisthésis ". En 1950, MacNab parle

de " spondylolisthésis avec l'arc neural intact " par opposition aux

spondylolisthésis de l'enfant et de l'adolescent par lyse isthmique;

enfit-r, le terme < spondylolisthésis dégénératif > est proposé en 1963par Newman t231. Il se définit comme tout glissement vertébral vers

i'avant par rapport à la vertèbre sous-iacente sans lyse isthmiquequi survient essentiellement chez les sujets de plus de 40 ans (avec

un sex-ratio de quatre femmes Pour urr homme). Habituellement, le

glissement ne dépasse pas 30 % de la largeur du corps vertébral' Le

segment L4-L5 est le plus fréquemment atteint alors que le niveau

L5-S1 reste souvent préservé. Sa prévalence dans la population

générale est mal connue; cependant chez les sujets lombalgiques deplus de 50 ans, il touche 7,5'/" des hommes, 76,7 'k des femmes

nullipares et28ok des femmes multiPares t2el.

Le rétrolisthésis dégénératif (glissement vertébral vers l'arrière par

rapport à la vertèbre sous-jacente) est moins fréquent que,le

glisiement antérieur, touche plutôt les hommes et de préférence les

vertèbres L2 et L3 1111. I I s/ag' t le plus souvent de lésions

dégénératives étagées et de découverte fortuite sans qu'il y ait de

compression des éléments neurologiques; nous ne 1e décrivons pas

ici.

Morqd Pedrom : Praticien hospitolter.

leon-Mqrc vital : Professeur des Universités, proticien hospitalier.

LJni lc de pothologie tothdienne. l ipode. J3076 Bordeout cedex

Rémi Dupuy : Chef de clinique-ossistont, seNice de rhumotologie' professeur Dehois

Centre hospitolier universitqire Pellegrin'Tripode, ploce Amélie'Raba'Léon, 33076 Bordeoux '

Fronce

Résumé. - Parmi Ies pathologies entraînant une sténose du cansl lombqire, Ie spondylolisthésis Iombaire

dégénératif occupe une place à part. ll s'agit d'un glissement vers l'ovant de Iq vertèbre L4 sur L5 le plus

soluvent, qui touche les sujets de plus de 40 ans et plus particulièrement les femmes. Lo sagittalisotion des

orticulaires et lo présence d'une hyperlaxité l igamentoire sont Ies éléments les plus significotifs dons sa

physiopothologie. So prise en charge est chirurgicale, mois seulement oprès l 'échec d'un traitement'conservateur -de

première intent ion et b ien condui t . La décompression por voie postér ieure(laminorthrectomie partietle) associée à une qrthrodèse est Io technique de choix. L'instrumentotion|achidienne qui rigidifie le segment opéré doit être proposée devont des éléments en faveur d'une instqbilité(angle facettaire ironsverse inférieur à 40', arthrectomie lorge, présence de kystes orticulaires).

@ 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Tous droits réserves

Mots-clés : spondylolisthésis dégénératif, rachis lombaire, laminectomie, arthrectomie partielle, arthrodèse'

Phy siop athologie, histoâre n g-tup'sEÊ e

La physiopathologie du SLD n'est pas parfaitement établie. En

dehors du glissement vertébral, les autres phénomènes dégénératifs

sont assez proches de ce que l'on observe dans le cadre d'un canal

lombaire étroit acquis, à savoir une hypertrophie des massifs

articulaires, un épaississement du ligament jaune et un affaissement

discai. I1 en résulte une diminution des dimensions du canal

lombaire et souvent une compression des racines de la queue de

cheval aussi bien au niveau central que latéral. D'ailleurs, Ie niveau

L4-L5 (segment rachidien le plus mobile et donc le plus soumis aux

contraintes mécaniques) est le siège des lésions ies plus importantes.

La présence du ligament iiiolombaire et notamment les insertions

de ses faisceaux inférieurs (faisceau sacré et faisceau iliaque) qui

protègent le disque L5-S1 explique l'atteinte relativement rare de la

charnière lombosacrée.

LÉsroNs PÉcÉuÉnarIVEs

t Lésions ilégénératioes flon spécifiques

Les lésions dégénérat ives intéressent le segment mobi le

intervertébral comme dans le canal lombaire étroit. Elles peuvent

entraîner une sténose centrale (diminut ion du diamètre

antéropostérieur du canal rachidien) et latérale (touchant les

récessus 1atéraux et plus rarement les foramens intervertébraux où

se produit plus une ovalisaiion qu'un rétrécissement).

t Lésions ilégénératiaes spécifiques

Dans le SLD, 1a sténose centrale et des récessus latéraux est aggravée

par Ie glissement antérieur (t'ig1).Des lésions spécifiques au SLD

sont observées à plusieurs niveaur.

Facettes art iculaires

Eiles présentent des lésions dégénératives associées parfois à un

certain degré d ' incongruence (subluxat ion) plus ou moins

Toute référence à cet otiicle doit porter la mentlonlocomoteur, 1 5'835-B-I 0, 2003, 7 p.

PedramM'DupuyRetVitatlM'spondy|o|isthésis!ombairedégénératif 'EncyctMédChir(E(1itionsScientif iquesetMédic0Ie5EtseViersAs,Po|is,tousdroit5ré

Page 2: Spondylolisthésis lombaire dégénératif

t 5-835-B-10

L Coupes axialeslombsires.A. Canal atrx dimensions normales.B. Canal lombaire étroit dégénératif.C. Spondylolisthésis dégénératif lombaire (le glissement aggraae ln sténose cen-trale et au ni-oeau des récessus).

2 Éaolution naturelle des lésions dégénératioes des articulaires postérieures.A. Sagittalisation des articulaires et glissement de la aertèbre aers I'az:ant.B. L'ostéophytose ralentit l 'éuoltLtion mnis peut être ù l'origine d'une compressionde la racine dans le récessus.

symétrique (fg2).Mais l'anomalie qui caractérise cette pathologieest la sagittalisation des surfaces articulaires. Cette dispositionfavorise le glissement de ia vertèbre vers l'avant puisque l'obstaclenaturel formé par i'obliquité des articulaires disparaît 1361. Les Iésionshypertrophiques (ostéphytose) tendent à . restabi l iser "l'articulation. Le problème est qu'ici, la présence d'ostéophytes enavant des facettes art iculaires contr ibue au rétrécissement desrécessus Iatéraux (fig 2).

Les kystes articulaires représentent une entité à part, mais sont trèssouvent associés au SLD (60 à 89 % des cas) f ig 3). Lesmicrotraumatismes répétés sur un segment à mobilité anormalementaccrue [3al (parfois appelé hypermobile) favorisent leur survenue etil est admis que leur présence signe une souffrance articulaire et une

" instabilité , localet2sl.

Disque interr.ertébral

Il peut être affaissé sur des clichés radiologiques avec des signesindirects de déshydratation, à l'examen tomodensitométrique (TDM)ou bien sur l'imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM).Pour certains auteurs comme Inouetl2l, i l s 'agit même d'unepathologie essentiel lement discale et les lésions art iculaires etligamentaires sont seulement secondaires. Il existe cependant denombreux cas où le disque garde une hauteur conservée malgré unglissement vertébral.

Ligaments

La présence d'une laxité ligamentaire chez 65 % des patients suivispour un SLD contre 8 % dans une population témoinl21l est unélément intéressant puisque expliquant les lésions dégénératives parune hypermobilité segmentaire.

Mtrscles paravertéblaux

Des altérations spécifiques des fibres musculaires sont notées avecdes anomal ies mitochondr ia les t2sl . La TDM analyse ladégénérescence graisseuse des muscles spinaux (classification deHadar16l).

GLISSEMENT VERTÉBRAL

Il s'agit d'une faillite des éléments de stabilisations anatomiques.Cette déstabilisation mécanique peut être expliquée selon plusieursthéories.

2

Sp ondy lolisth ésis lomb air e dégénér atif Apparei l locorrroieur

3 Kystes articulaires.A. Kystes artictLlniresbilatéraut.B. Kyste articulairesténosant le récessuslotéral.

t Théorie tnusculaire

L'atteinte première des éléments de stabilisation active (les musclesparavertébraux) entraîne une aitération prématurée des éléments destabi l isat ion passive que sont les l igaments, le disque et lesart iculaires postérieures. Ces phénomènes de compensation setraduisent alors par une hypertrophie des ligaments et des facettesarticulaires.

D'autres théories tiennent compte plutôt d'une atteinte des élémentspassifs avec une compensation musculaire insuffisante.

t Théorie iliscale

Certains auteursl2l mettent l'accent sur i'importance des lésionsdiscales ; cependant, les moyens d'investigations conventionnels etnon invasifs comme I'IRM, la TDM ou les radiographies standardsne nous renseignent très souvent que de façon tardive sur l'étatd'hydratation du disque et non sur ses capacités mécaniques.Les clichés radiologiques dynamiques du rachis lombaire (de profil,en flexion et en extension) peuvent être utiles en mettant en évidenceune mobilité exagérée (dépassant les 3 mm). Il s'agit d'une instabilitémécanique (stade 2 de la classification de Kirkaldy-Willis 116l) qui, enpratique, est retrouvée parmi un faible pourcentage de patients.Seuls des examens invasifs comme la discomanométrie oermettentune approche plus exacte et chiffrée de la discopathie. DJnombreuxcas de glissements dégénératifs sur un disque de hauteur consen'éecorrespondent alors, soit à des lésions discales débutantes, soit à r-rneatteinte d'origine non discale.

Page 3: Spondylolisthésis lombaire dégénératif

. ' , j l lrra()//1()lcl l ' Sp ondy lolisth ésis lomb air e dé g énér atif 15-835-B- I O

Sl, , t t , l t , l , ' l r ,L l t , , . : l 0 t . t , t - t t t t L l t u t t t , . , l r l t t nt : t t l tû r n iL.rL, .A l . ' , t t t . ' t t , '1, , , , o I i : . , | i 1 ' , n, t - p, , t t r t r I t r f in d t l l ù l is t l t ( .-s ls 15-Sl l tnr lUse tst lut tutue.B.Il est nlors rénlist; tLttt qrtltrotièse Ll-57 nec réduction.Le nntértel est rettré plustettrs nntrées nprès la consoliLh-llon o-ssalt-sc.C. A l'âg.e de 13 nns, le Ttntient cotlst!tte pùur des lonbo_rndtculnlgies int,llitlatttes et rebelles à tout trnitettenttttédicsl. IL existe un glissetnent en L3 sur Ll. Lo xu1éLogropltie rnontre une sténose mnjettre en L3_L1 et nuisi enL2-L3, nu-dessus de I'ancienni nrtltrotièse nttec un arrêtrtct dLLproduit de contraste en regard.D. A noter la fonne des nrtictLtà.ires qti, contrairenentattx cas des spondylolisthésis dégénérntifs lontbaires clas_stques, ne sont pns très sngittnlisées.E. Prise en chnrge chirurgicnle pûr LLLte décompressionlnr.qe t . l ar I l t rude<, ' t i r , onlen,nl i , . l l , . t t r rn ison ,1t t icunt àgcclr l pnl icnt t l lo l rat t letrr dt ; dr<qtrr , .

t Théorie flrchitecturale

Lne sacralisation de L5 est fréquemment retrouvée (quatre fois plussou\.ent que dans la population ne souffrant pas de SLD). Les.nsert ions l igamentaires ( l igament i l iolombaùe) stabi l isent lacharnière lombosacrée et protègent souvent le segment LS_S1. La'lisprosition des articulaires postérieures dans ,ttr pîâr-t frontar est unobstacle au glissement. La modification de cette morphologie et lasaeittal isat ion des facettes art iculaires est une dËs condit ionsrecessaires au déplacement antérieur. ces anomalies architecturaress.!lt

l9uj9'-rrc présentes lorsque le glissement a eu lieu mais il est.jùticile de leur imputer t,oiigine âr., p.o""srrs de deplacemeni.L irr pertrophie du massif arl iculaire en avant peut alors être

considérée comme un phénomène de compensation naturelle quicrée un obstacle au,déplacement antérieurïais qui participe à lasténose du récessus latéral.

t Théorie hormonaleL' importance du facteur hormonal expl iquerai t Ia for teprépondérance féminine (sex-ratio : quatre femmes pour un homme).t Synd.rome de la néocharnièreII s 'agit d'un SLD observé au-dessus d,une arthrodèse r igide.T ''hypersollicitation mécanique qui accélère re vieilissement naîurelde la colonne lombaire

"rr-reruit la cause principale. Sa prise en

charge thérapeutique est identique auxSLD'(fig 4).

Page 4: Spondylolisthésis lombaire dégénératif

l5-835-B-10 Sp ondylolisthésis lomb air e dégénér atif Appareil locornoteur

Tableau Il. - Score j aponais de Ia I apanese Orthopaedic AssociationgoA).

1 Signes subiectifs

1-1 Lombalgies

Absentes

Occasiomelles mais modérées

Fréquentes modérées ou occasiomelles sévèresfrequentes sevères

1-2 Douleurs radiculaires

Aucune

Occasiomelles et modérées

Fréquentes modérées ou occasiomelles sévèresFréquentes sévères

1-3 Marche

Normale

Gêne après 500 m

Gêne entre 100 et 500 m

Gêne avant 100 m

2 Signes cliniques

2-1 Lasègue

Absent

Entre 30' et 70"

Inférieur à 30"

2-2 Tioubles sensitifs

Absents

Modérés

Marqués

2-3 Troubles moteurs

testing à 5

testing à 4

testing à 3

3 Troubles urinaires

Absents

Dysurie modérée

Dysurie moyenne

TOTALDegré de récupération = 100 (score postopératoire - score préoperatoire)

17 - score préopératoire

32I0

2t0

21

2I0

210

117

5 Angle transaerse facettaire. Si cet angle est inférieurù 40", il existe une sagittalisation des articulaires posté-/ieurcs.

le disque ou au niveau des art iculat ions. Les diamètresantéropostérieur et transversal y sont faci lement calculés etrenseignent sur I'importance de la sténose canalaire. L'analyse de lasagittalisation des facettes articulaires (1'angle facettaire transverse)(f.g 5) I35t présente un intérêt diagnostique mais surtout pronostiquepour des valeurs inférieures à 40o 1301. La saccoradiculographie(couplée ou non au scanrrer) garde sa place surtout en cas de contre-indication à I ' IRM. C'est un examen qui a I 'avantage d'être

" dynamique ".L' IRM prend une place de plus en plus importante dans lediagnostic des pathologies de 1a colonne vertébrale et cela reste vrai

Tableau l. - Score de Beauion-Lassalle.

Claudication

Radiculalgie de repos

Radiculalgie d'effort

Lombalgie

Déficit neurologique (moteur, sphinctérien)

Tiaitement nécessaire

Vie habituelle

PM<100m

100m<PM<500m

PM>500m

Absente

Permanente

Crises fortes

Modérée et épisodique

Absente

Dès les premiers pasEpisodique tardive

Absente

Permanente

Crises fortes

Modérée et épisodique

Absente

lvraleur

Modéré

Absent

Drogues majeures

Intermittent

Aucun

Impossible

Bien entravée

Limitée

Normale

32I0

32I0

0123

0123

012

0123

024

012

0t23

120TOTALf\4 - périmètre de marche

note postopératoire - note préopératoireuatn retârtr posloPerdtot re =

@Tiès bon = > 70 f' Bon = 41-70 % Moyen = 11-40 o/" Echec = 0-10 "a

eliwâryl,ae

Le SDL présente peu de particularité par rapport à une sténosecanalaire dégénérative sans giissement vertébral associé. Il se traduitcliniquement par une lombalgie mécanique sous forme de crampesou de sensations de brûlures dans plus de90% des cas. S'y associentdes radiculalgies, tableaux de ciaudication neurogène, dans environ40 à 50 7o des cas. Au niveau L4-L5, il s'agit le plus souvent d'unecompression des racines L5 dans les récessus latéraux. Plusrarement, il existe un déficit moteur, voire un syndrome de la queuede cheval (moins de 5 % des cas).

L'évolution se fait sur un mode chronique avec une aggravationprogressive entrecoupée de crises de lomboradiculalgie plus oumoins invalidante et ce jusqu'à la restabilisation naturelle (stade 3de Kirkaldy-Wi11is I16r) ou chirurgicale.

L'évaluation clinique se fait comme dans une sténose lombaire avecles scores de Beaujon-LasalIe (tableaul)IrBt et/ou le score de IaJapanese Orthopaedic Association [Oa) tttl (tableau II).

E x am e ns c omp lément air e s

IMAGERIE

Le bilan radiologique comporte des clichés standards du rachislombaire. L'incidence de profil fait Ie diagnostic de dépiacementantérieur. Sur f incidence de face (grand cliché de De Sèze), oncherche une anomalie de charnière (sacralisation de L5), ou deslésions associées (atteinte sacro-iliaque ou bien coxarthrose). Lesclichés de trois quarts n'ont pas un grand intérêt, sauf en cas dedoute sur une iyse isthmique associée.

Les clichés dynamiques de profil en flexion et en extension peuventdémasquer une hypermobilité segmentaire qui modifie ia stratégiethérapeutique (cf infra).

L'examen TDM permet de visualiser les lésions dégénératives du

l*0""

intervertébral et de l'arc postérieur avec présence d'air dans

Page 5: Spondylolisthésis lombaire dégénératif

t, t' !,,i r e il I o c o tttot etLr

æla

E]V]C C

6 Classification de Sato t3at.

Si a (distance séparant la partie la plus latérale des articulnires) est supérieur ù W(partie la plus mince de la lame), on parle de morphologie type large (W ; dans Iecas contraire, il s'agit d'un type mince (N).A. Type W1 (ATF est totLjotrrs stLpérieur ir 40").B : Type W2 (ATF est souztent inférietr à 40').C : Les deux types N (ATF est toujours inférieur à 40").ATF : angle transaerse facettaire.

pour les SLD. El le permet de mieux étudier les élémentsneurologiques, ie disque, les plateaux adjacents et le foramenintervertébra1.

ELECTROPHYSIOLOGIE

L'électrophysiologie a une place importante dans le diagnostic descompressions radiculaires comme 1'a montré Héraut t7 l .

L'électromyogramme a un intérêt limité puisqu'il n'est altéré quetardivement et lorsque les lésions motrices sont installées. Lespotentiels évoqués somesthésiques (PES) sont plus sensibles etaltérés plus précocement (dès f instailation des lésions sensitives) ;ils permettent de préciser 1a topographie exacte de la compressionet de quantifier le degré d'atteinte neurologique. Les PES constituentun élément essentiel dans la démarche diagnostique, surtout chezdes patients âgés et atteints de pathologies multiples, et permettentd'assurer une surveillance dans les cas peu symptomatiques et nondéficitaires.

naturel le

Selon Matsunagat2rt,l'âge et le sexe n'ont pas d'influence majeuredans l 'histoire de la maladie ; cependant, une hauteur discaleconservée est un facteur prédictif du glissement. Les contraintesmécaniques (mét iers comportant des mouvements répétésd'antéf lexion du tronc et le port de charges lourdes) peuventégalement augmenter de façon significative le risque de progressiondu glissement.

L'apparition de signes radioiogiques de stabilisation décrits parKirkaldy-Wii1ir tt0r (ossification du ligament longitudinal antérieur,ostéocondensat ion des plateaux vertébraux, appar i t iond'ostéophytes de traction) ainsi qu'un affaissement complet dudisque intervertébra1 traduisent parfois la f in du gl issementr ertébral et une rigidification segmentaire naturelle (" fusion "spontanée).

Sato lr0l a classé les patients porteurs de SLD en trois catégories (W1,1\-2 et N) en fonction de la morphologie de la lame et des articulairespostérieures sur les clichés radiologiques de face (Jig 6). Le type N

Sp ondy lolisth ésis lomb air e dégénér atif 15-835-B- l O

est retrouvé chez environ 50 % des sujets avec un SLD (contre 3,5 %dans une population témoin) avec un glissement plus importantcomparé aux deux autres groupes et correspond aux patients avecles signes cliniques les plus marqués (allant jusqu'au déficit moteur).Cette classification renseigne donc sur le potentiel évolutif de lamaladie et devient alors non seulement un critère essentiel oour lediagnostic mais aussi pour le choix thérapeutique.

Traitement

TRAITEMENT MÉDICAL

Le traitement conservateur reste Ie traitement de première intentiondans 1e SLD symptomatique, en l'absence de déficit neurologique.Matsunaga I20l a étudié le devenir de 110 patients symptomatiquesdurant 10 ans. I l montre que, chez les patients porteurs deradiculalgie, le traitement conservateur combiné avec l'évolutionnaturelle permet une sédation totale des douleurs dans 86 7o des casmais avec un taux de récidive de 35 %. Rosenberg 126l n'a opéré que10 % des 200 patients pris en charge pour un spondylolisthésisdégénérati f symptomatique. Mais lorsqu' i l existe un défici tneurologique (syndrome de la queue de cheval , t roublesvésicosphinctériens), le traitement conservateur n/a pas sa place.Matsunaga t'ul rapporte une aggravation du déficit neurologiquechez 83 % des patients porteurs d'un déficit neurologique initial.

Actuellement, le traitement conservateur comprend trois volets :

- une prescr ipt ion d 'antalgiques de pal ier 1 ou 2 selonl'Organisation mondiale de la santé (OMS) en prise continue tantque dure 1a douleur, associée à des cures courtes de 5 à 7 joursd'anti-inflammatoires non stéroïdiens en cas d'aggravation de ladouleur;

- des infiltrations de glucocorticoïdes par voie foraminale, ousurtout épidurale interépineuse ou caudale (hiatus sacrococcygien)pour soulager la douleur radiculaire et des infiltrations articulairespostérieures pour soulager certaines douleurs lombaires ;

- de la rééducation réalisée en cyphose lombaire comprenant desexercices de renforcement isométrique des muscles abdominaux etdu multifidus. Les travaux de Gramse I;l prolongés par Sinaki I:21

soulignent I'intérêt du travail de rééducation basé sur des exercicesmusculaires réalisés en flexion. Il y a une nette amélioration de ladouleur dans le groupe de patients rééduqués en cyphose comparéau groupe de patients rééduqués en extension à 3 mois comme à3 ans. Cependant, aucune étude n'a comparé le traitement derééducation à l 'évolut ion naturel le. On ne peut donc pas êtreabsolument affirmatif sur l'intérêt d'un traitement de rééducationdans la prise en charge des patients porteurs d'un SLD, surtout siles patients sont très âgés avec une transformation graisseuseimportante de leur musculature axiale.

TRAITEMENT CHIRURGICAL

La prise en charge chirurgicale du spondylolisthésis dégénératif estdécidée après I 'échec du traitement conservateur ou bien enprésence de troubles neurologiques déficitaires. Les modalités decette chirurgie font l'objet de nombreux articles revus par MardjetkoItsl et il n/y a pas de véritable consensus quant à la technique dechoix.

On peut cependant distinguer trois grandes tendances dans 1alittérature sur la prise en charge chirurgicale du SLD.

t Décompression postérieule isolée

II s'agit d'une laminectomie associée à une arthrectomie partielle; ils'agit d'une solution chirurgicale peu agressive avec un taux decomplications faibte. À la décompression centrale des racines de la

Eaolut ion

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l5-835-B-10 Spon dy I o I isth ésis lom b aire d égé né ratif Appnre i l I oct . r r tof e i i i '

7 Exenple d'une nggra-oatiort du glissement après une décornpression-nrthrodèsenon tnstrLLlnelltée.

A. Pntiente de 56 ans souffrant de lonfuoradicLrlalgie sur un spondylolisthésis lom-baire dégénérntif L4-L5, opérée et bien sotùagée de ses rndiculalgies.

B. A 6 mois, nggrnuation du glissement malgré le port d'unmois en postopératoire (noter I'afnissement discaL).C. Reprise chirurgicale potLr une instrumentation supplémentnire.

. l l t i l

corset rigide pendnnt 2

queue de cher. 'al , est associée une décompression iatérale desrécessus permettant de libérer 1es racines avant leur entrée dans leforamen intervertébral lombaire. Avec cette technioue. on obtient de14 à 69'lo de bons résultats chez les patients opéres. lour Herron tt"l,

seule une hypermobilité du segment olisthésique (dépassant 3 mmsur les c l ichés dynamiques en préopératoire) est un cr i tèredéfarrorable contre-indiquant cette technique.

Même si les résultats d'une décompression isolée peuvent êtreconsidérés comme " raisonnables ", cependant, le taux important dedéstabilisation postopératoire (aggravation du glissement vertébraldans pratiquement tous les cas avec parfois une traduction clinique)et les 30 à 40 % de mauvais résultats ont conduit la oluoart desauteurs à opter pour une stabilisation systématique I"l. Nôus pensonsque la décompression isolée doit être réservée aux patients avec unsegment ol isthésique en phase de restabi i isat ion (stade 3 deKirkaldy-Wilhs 116l) et sans risque de déstabilisation postopératoire.A noter que l'arthrectomie totale sans arthrodèse, prônée par derares auteurs t3,27t, est réputée pour être très déstabilisante et n'a passa place dans 1e traitement des SLD.

t Décompression postérieure associée à une arthroilèse(aaec ou sflns instrumentation)

L'association décompression-arthrodèse est le traitement chirurgical1e plus pratiqué dans 1a prise en charge des SLD r8r. E11e a pourobjectif d'empêcher 1'évolution de l'olisthésis dans les suites de ladécompression chirurgicale et de prévenir une aggravationsecondaire comme cela peut se voir après une décompression isoiée.Environ 90 % des patients opérés par cette technique sont considéréscomme ayant un bon résultat. Il faut noter que la décompressionisolée n'est souvent efficace que sur la radiculalgie et rarement sur1a lombalgie t1r.

McCulloch I22l propose une décompression < mini-invasive ' desrécessus par un recalibrage bilatéral ei une greffe postérolatérale touten préservant 1es l igaments interépineux et surépineux. Lesindications de cette technique restent limitées aux spondylolisthésispeu évolués avec un déplacement modéré, à l'absence de sténosecentrale du canal rachidien et à l'absence de geste discal associé à lac1écompression.

6

L' instrumentat ion r ig id i f ie le segment opéré et augmenteconsidérablement le taux de fusion (environ 90 % contre 40 à 45 %pour une greffe isolée) mais aussi le taux de complications per- etpostopératoires et peut être à l 'or igine d'un syndrome de ianéocharnière au-dessus du segment instrumenté. Le v issagepédiculaire reste la technique de choix mais le v issagetranslaminofacettaire de Magerl garde sa place dans les SLDminimes et peu évolués

L'instrumentation n'aurait pas d'influence sur les résultats cliniquesà moyen et à long termes pour certains I1l, alors que pour d'autresauteurs, au contraire, el le améliore l 'état du patient de façonsignificative Iz+' :zl.

Même si, en l'état actuel de nos connaissances sur l'instabilitévertébrale, la sélect ion des patients à r isque (. instables ") etcandidats à i'arthrodèse paraît difficile, il existe cependant deséléments radiologiques qui guident le choix technique. Par exemple,un disque intervertébral . . haut . ' signe un r isque évolut i f deglissement non négligeable (fg 7), de même que l'association dekyste articulaire avec un SLD qui est en faveur d'une instabilité.Nous avons vu également qu'une valeur angulaire de 40' pouvaitêtre retenue (fg 5) m-delà de laquelle les surfaces articulaires nejouent plus leur rôle stabi l isateur de manière suff isante. Unearthrodèse a toute sa place dans ces cas-là.

Le matériel semi-rigide, comme Ie ligament de Craf, n'est pas adaptéau trai tement du spondylol is ihésis. I l donne des résul tatssensiblement similaires à ceux de 1a technique classique dedécompression sans arthrodèse, notamment pour les douleursradiculaires, même s'il donne de meilieurs résultats en ce quiconcerne la lombalgie I17l en postopératoire (probablement du fait dela stabilisation relative obtenue avec ce type de matériel).

Sur 1e plan économique, la greffe postérolatérale augmente le coûtde l'intervention de 50 % par rapport à une laminectomie isolée,alors que l'ostéosynthèse le majore de plus de 100 % I1sr.

Dans notre pratique, une arthrodèse est toujours proposée auxpatients porteurs de SLD; une instrumentation y est associée sauf sile patient est très âgé ou bien devant I'association de pathologies

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\ pt pt nr e il locotno t ettr

associées (notamment des pathologies cardiaques, un diabète, unedépression nerveuse, obésité majeure, ostéoporose. .. ) qui constituentdes éléments de mauvais oronostic.

t Arthrodèse isolée antérieilre sans décompressionpostérieure

Seules quelques équipes asiatiques t31. 331 proposent une arihrodèseantérieure sans décompression postérieure. I ls réservent cettetechnique aux sténoses isolées sur un seul niveau. Il s'agit derestaurer la hauteur discale afin d'élargir les diamètres du canalrachidien. Il y a cependant peu de cas étudiés et il nous sembledifficile d'espérer libérer les racines nerveuses aux récessus latérauxde façon satisfaisante, notamment lorsque l'hypertrophie des massifsarticulaires est très importante. Cette technique garde une place dansle traitement des SLD d'origine discale d'évolution rapide, tableaux

Références

Sp ondylolisthésis lomb aire dégénératif 15-835-B-1

de discopathie destructrice rapide, alors que les lésions arthrosiquene sont pas encore présentes.

Conclusion

Le SLD est souaent découoert à I'occasion d'une lomboradiculalgie cheIes sujets de plus de 50 ans. Il s'agit d'une pathologie multifoctorielle tiI est dfficile de proposer un schéma thérapeutique identique à tous ltpatients.Le traitement est très souaent chirurgical, at)ec une décompression tune arthrodèse. Il doit tenir compte de l'état général du patient (âgrpathologies associées) et de ses sclres d'éoaluation (Beaujon-Lassalle tIOA). Une étude précise des données radiologiques (classification aSato, angle transzterse facettaire, hauteur discale) permet d'éztaluer nmieux Ie potentiel ér,tolutif du glissement oertébral et de choisir Isolution thérapeutique la mieux adaptée iL chaque patient.

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