spondylolisthesis lumbal

Spondylolisthesis Lumbal

BAB I

PENDAHULUAN

Spondylolisthesis menunjukkan suatu pergeseran ke depan satu korpus

vertebra bila dibandingkan dengan vertebra yang terletak dibawahnya. Umumnya

diklasifikasikan ke dalam lima bentuk : kongenital atau displastik, isthmus, degeneratif,

traumatik, dan patologis.

Spondylolisthesis mengenai 5-6% populasi pria, dan 2-3% wanita. Kira-kira

82% kasus isthmic spondylolisthesis terjadi di L5-S1. Spondylolisthesis kongenital

(tipe displastik) terjadi 2 kali lebih sering terjadi pada perempuan dengan permulaan

gejala muncul pada usia remaja.

Etiologi spondylolisthesis adalah multifaktorial. Predisposisi kongenital

tampak pada spondylolisthesis tipe 1 dan tipe 2, dan postur, gravitasi, tekanan

rotasional dan stres/tekanan kosentrasi tinggi pada sumbu tubuh berperan penting

dalam terjadinya pergeseran tersebut.

Gambaran klinis spondylolisthesis sangat bervariasi dan bergantung pada tipe

pergeseran dan usia pasien. Gejala jarang berhubungan dengan derajat pergeseran

(slippage), meskipun sangat berkaitan dengan instabilitas segmental yang terjadi.

Pasien dengan spondylolisthesis degeneratif biasanya pada orang tua dan muncul

dengan nyeri tulang belakang (back pain), radikulopati, klaudikasio neurogenik, atau

gabungan beberapa gejala tersebut.

Diagnosis ditegakkan dengan gambaran klinis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan radiologis. Nyeri punggung (back pain) pada regio yang terkena

1Kepanitraan Klinik Ilmu BedahFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRSUD Kota Semarang Periode 24 Oktober 2011-31 Desember 2011


merupakan gejala khas. Pada banyak pasien, lokalisasi nyeri disekitar defek dapat

sangat mudah diketahui bila pasien diletakkan pada posisi lateral dan meletakkan

kaki mereka keatas seperti posisi fetus (fetal position).

Melalui referat ini, penulis ingin menjelaskan lebih lanjut tentang

hidrokel. Referat ini disusun sebagai bahan informasi bagi pembaca, khususnya

bagi kalangan medis agar dapat mendiagnosa dan memberikan penatalaksanaan

yang tepat pada kasus spondylolisthesis.



BAB II

ISI

A. Anatomi

Columna vertebralis merupakan poros tulang rangka tubuh yang

memungkinkan untuk bergerak. Terdapat 33 columna vertebralis, meliputi 7

columna vertebra cervical, 12 columna vertebra thoracal, 5 columna vertebra

lumbal, 5 columna vertebra sacral dan 4 columna vertebra coccygeal. Vertebra

sacral dan cocygeal menyatu menjadi sacrum-coccyx pada umur 20 sampai 25

tahun. Columna vertebrales juga membentuk saluran untuk spinal cord. Spinal

cord merupakan struktur yang sangat sensitif dan penting karena menghubungkan

otak dan sistem saraf perifer.

Canalis spinalis dibentuk di bagian anterior oleh discus intervertebralis

atau corpus vertebra, di lateral oleh pediculus, di posterolateral oleh facet joint dan

di posterior oleh lamina atau ligament kuning. Canalis spinalis mempunyai dua

bagian yang terbuka di lateral di tiap segmen, yaitu foramina intervertebralis.

Recessus lateralis adalah bagian lateral dari canalis spinalis. Dimulai di

pinggir processus articularis superior dari vertebra inferior, yang merupakan bagian

dari facet joint. Di bagian recessus inilah yang merupakan bagian tersempit.

Setelah melengkung secara lateral mengelilingi pediculus, lalu berakhir di caudal

di bagian terbuka yang lebih lebar dari canalis spinalis di lateral, yaitu foramen

intervertebralis. Dinding anterior dari recessus lateralis dibatasi oleh discus

intervertebralis di bagian superior, dan corpus verterbralis di bagian inferior.



Facet Joint adalah persendian kecil yang menghubungkan tulang vertebra

dengan yang lainnya. Sendi faset merupakan sendi diartrosis yang membolehkan

tulang belakang bergerak. Oleh karena kelenturan dari kapsul sendi, tulang

belakang mampu bergerak dalam batas wajar dengan arah yang berbeda-beda.

Dinding lateral dibentuk oleh pediculus vertebralis. Dinding dorsal

dibatasi oleh processus articularis superior dari vertebra bagian bawah, sampai ke

bagian kecil dari lamina dan juga oleh ligamen kuning (lamina). Di bagian sempit

recessus lateralis, dinding dorsalnya hanya dibentuk oleh hanya processus lateralis,

dan perubahan degeneratif di daerah inilah mengakibatkan kebanyakan penekanan

akar saraf pada stenosis spinalis lumbalis.

Akar saraf yang berhubungan dengan tiap segmen dipisahkan dari kantong

dura setinggi ruang intervertebra lalu melintasi recessus lateralis dan keluar dari

canalis spinalis satu tingkat dibawahnya melalui foramina intervertebralis. Di tiap-

tiap titik ini dapat terjadi penekanan.



B. Definisi


vertebra bila dibandingkan dengan vertebra yang terletak dibawahnya. Umumnya

terjadi pada pertemuan lumbosacral (lumbosacral joints) dimana L5 bergeser (slip)

diatas S1, akan tetapi hal tersebut dapat terjadi pada tingkatan yang lebih tinggi.

Umumnya diklasifikasikan ke dalam lima bentuk : kongenital atau

displastik, isthmus, degeneratif, traumatik, dan patologis. Banyak kasus dapat

diterapi secara konservatif. Meskipun demikian, pada individu dengan radikulopati,

klaudikasio neurogenik, abnormalitas postural dan cara berjalan yang tidak behasil

dengan penanganan non-operatif, dan terdapatnya pergeseran yang progresif,

pembedahan dianjurkan. Tujuan pembedahan adalah untuk menstabilkan segmen

spinal dan dekompresi elemen saraf jika dibutuhkan



C. Epidemiologi

Spondylolisthesis mengenai 5-6% populasi pria, dan 2-3% wanita. Karena

gejala yang diakibatkan olehnya bervariasi, kelainan tersebut sering ditandai

dengan nyeri pada bagian belakang (low back pain), nyeri pada paha dan tungkai.

Sering penderita mengalami perasaan tidak nyaman dalam bentuk spasme otot,

kelemahan, dan ketegangan otot betis (hamstring muscle).

Meskipun demikian, banyak penelitian menyebutkan bahwa terdapat

predisposisi kongenital dalam terjadinya spondilolisthesis dengan prevalensi

sekitar 69% pada anggota keluarga yang terkena. Lebih lanjut, kelainan ini juga

berhubungan dengan meningkatnya insidensi spina bifida sacralis

Kira-kira 82% kasus isthmic spondylolisthesis terjadi di L5-S1. 11.3%

terjadi di L4-L5. Kelainan kongenital, seperti spina bifida occulta berkaitan dengan

munculnya isthmic spondylolisthesis.

Degenerative spondylolisthesis terjadi lebih sering terjadi seiring

bertambahnya usia. Vertebrae L4-L5 terkena 6-10 kali lebih sering dibanding

lokasi lainnya. Sakralisasi L5 sering terlihat pada degenerative spondylolisthesis

L4-L5. Tipe ini biasanya muncul 5 kali lebih sering pada wanita dibanding pria,

dan sering pada usia lebih dari 40 tahun.

Spondylolisthesis kongenital (tipe displastik) terjadi 2 kali lebih sering

terjadi pada perempuan dengan permulaan gejala muncul pada usia remaja. Tipe

ini biasanya terjadi sekitar 14-21% dari semua kasus spondylolisthesis.

D. Etiologi dan klasifikasi

Etiologi spondylolisthesis adalah multifaktorial. Predisposisi kongenital

tampak pada spondylolisthesis tipe 1 dan tipe 2, dan postur, gravitasi, tekanan



rotasional dan stres/tekanan kosentrasi tinggi pada sumbu tubuh berperan penting

dalam terjadinya pergeseran tersebut.

Terdapat lima tipe utama spondylolisthesis:

a. Tipe I disebut dengan spondylolisthesis displastik (kongenital) dan terjadi

akibat kelainan kongenital pada permukaan sacral superior dan permukaan L5

inferior atau keduanya dengan pergeseran vertebra L5.

b. Tipe II, isthmic atau spondilolitik, dimana lesi terletak pada bagian isthmus

atau pars interartikularis, mempunyai angka kepentingan klinis yang bermakna

pada individu di bawah 50 tahun. Jika defeknya pada pars interartikularis

tanpa adanya pergeseran tulang, keadaan ini disebut dengan spondilolisis. Jika

satu vertebra mengalami pergeseran kedepan dari vertebra yang lain, kelainan

ini disebut dengan spondylolisthesis.

Tipe II dapat dibagi kedalam tiga subkategori:

- Tipe IIA yang kadang-kadang disebut dengan lytic atau stress

spondilolisthesis dan umumnya diakibatkan oleh mikro-fraktiur rekuren

yang disebabkan oleh hiperketensi. Juga disebut dengan stress fracture

pars interarticularis dan paling sering terjadi pada laki-laki.

- Tipe IIB umumnya juga terjadi akibat mikro-fraktur pada pars

interartikularis. Meskipun demikian, berlawanan dengan tipe IIA, pars

interartikularis masih tetap intak akan tetapi meregang dimana fraktur

mengisinya dengan tulang baru.

- Tipe IIC sangat jarang terjadi dan disebabkan oleh fraktur akut pada

bagian pars interartikularis. Pencitraan radioisotope diperlukan dalam

menegakkan diagnosis kelainan ini.



c. Tipe III, merupakan spondylolisthesis degeneratif, dan terjadi sebagai akibat

degenerasi permukaan sendi lumbal. Perubahan pada permukaan sendi tersebut

akan mengakibatkan pergeseran vertebra ke depan atau ke belakang. Tipe

spondylolisthesis ini sering dijumpai pada orang tua. Pada tipe III,

spondylolisthesis degeneratif pergeseran vertebra tidak melebihi 30%.

d. Tipe IV, spondylolisthesis traumatik, berhubungan dengan fraktur akut pada

elemen posterior (pedikel, lamina atau permukaan/facet) dibandingkan dengan

fraktur pada bagian pars interartikularis.

e. Tipe V, spondylolisthesis patologik, terjadi karena kelemahan struktur tulang

sekunder akibat proses penyakit seperti tumor atau penyakit tulang lainnya

E. Patofisiologi

Sekitar 5-6% pria dan 2-3% wanita mengalami spondylolisthesis. Pertama

sekali tampak pada individu yang terlibat aktif dengan aktivitas fisik yang berat

seperti angkat besi, senam dan sepak bola. Pria lebih sering menunjukkan gejala

dibandingkan dengan wanita, terutama diakibatkan oleh tingginya aktivitas fisik

pada pria. Meskipun beberapa anak-anak dibawah usia 5 tahun dapat mengalami

spondylolisthesis, sangat jarang anak-anak tersebut didiagnosis dengan

spondylolisthesis. Spondylolisthesis sering terjadi pada anak usia 7-10 tahun.



Peningkatan aktivitas fisik pada masa remaja dan dewasa sepanjang

aktivitas sehari-hari mengakibatkan spondylolisthesis sering dijumpai pada remaja

dan dewasa.

Spondylolisthesis dikelompokkan ke dalam lima tipe utama dimana

masing-masing mempunyai patologi yang berbeda. Tipe tersebut antara lain tipe

displastik, isthmik, degeneratif, traumatik, dan patologik. Spondylolisthesis

displatik merupakan kelainan kongenital yang terjadi karena malformasi

lumbosacral joints dengan permukaan persendian yang kecil dan inkompeten.

Spondylolisthesis displastik sangat jarang terjadi, akan tetapi cenderung

berkembang secara progresif, dan sering berhubungan dengan defisit neurologis

berat. Sangat sulit diterapi karena bagian elemen posterior dan prosesus transversus

cenderung berkembang kurang baik, meninggalkan area permukaan kecil untuk

fusi pada bagian posterolateral.

Spondylolisthesis displatik terjadi akibat defek arkus neural pada sacrum

bagian atas atau L5. Pada tipe ini, 95% kasus berhubungan dengan spina bifida

occulta. Terjadi kompresi serabut saraf pada foramen S1, meskipun pergeserannya

(slip) minimal. Spondylolisthesis isthmic merupakan bentuk spondylolisthesis yang

paling sering. Spondylolisthesis isthmic (juga disebut dengan spondylolisthesis

spondilolitik) merupakan kondisi yang paling sering dijumpai dengan angka

prevalensi 5-7%. Fredericson et al menunjukkan bahwa defek spondylolistesis

biasanya didapatkan pada usia 6 - 16 tahun, dan pergeseran tersebut sering terjadi

lebih cepat. Ketika pergeseran terjadi, jarang berkembang progresif, meskipun

suatu penelitian tidak mendapatkan hubungan antara progresifitas pergeseran

dengan terjadinya gangguan diskus intervertebralis pada usia pertengahan. Telah

dianggap bahwa kebanyakan spondylolisthesis isthmik tidak bergejala, akan tetapi



insidensi timbulnya gejala tidak diketahui. Suatu studi/penelitian jangka panjang

yang dilakukan oleh Fredericson et al yang mempelajari 22 pasien dengan

mempelajari perkembangan pergeseran tulang vertebra pada usia pertengahan,

mendapatkan bahwa banyak diantara pasien tersebut mengalami nyeri punggung,

akan tetapi kebanyakan diantaranya tidak mengalami/tanpa spondylolisthesis

isthmik. Secara kasar 90% pergeseran ishmus merupakan pergeseran tingkat

rendah(low grade: kurang dari 50% yang mengalami pergeseran) dan sekitar 10%

bersifat high grade ( lebih dari 50% yang mengalami pergeseran).

Sistem pembagian/grading untuk spondylolisthesis yang umum dipakai adalah

sistem grading Meyerding untuk menilai beratnya pergeseran. Kategori tersebut

didasarkan pengukuran jarak dari pinggir posterior dari korpus vertebra superior

hingga pinggir posterior korpus vertebra inferior yang terletak berdekatan

dengannya pada foto x ray lateral. Jarak tersebut kemudian dilaporkan sebagai

panjang korpus vertebra superior total:

- Grade 1 adalah 0-25%




- Spondiloptosis- lebih dari 100%



Faktor biomekanik sangat penting perannya dalam perkembangan

spondilosis menjadi spondylolisthesis. Tekanan/kekuatan gravitasional dan

postural akan menyebabkan tekanan yang besar pada pars interartikularis. Lordosis

lumbal dan tekanan rotasional dipercaya berperan penting dalam perkembangan

defek litik pada pars interartikularis dan kelemahan pars inerartikularis pada pasien

muda. Terdapat hubungan antara tingginya aktivitas selama masa kanak-kanak

dengan timbulnya defek pada pars interartikularis.

Pada tipe degeneratif, instabilitas intersegmental terjadi akibat penyakit

diskus degeneratif atau facet arthropaty. Proses tersebut dikenal dengan

spondilosis. Pergeseran tersebut terjadi akibat spondilosis progresif pada 3

kompleks persendian tersebut. Umumnya terjadi pada L4-5, dan wanita usia tua



yang umumnya terkena. Cabang saraf L5 biasanya tertekan akibat stenosis resesus

lateralis sebagai akibat hipertropi ligamen atau permukaan sendi.

Pada tipe traumatik, banyak bagian arkus neural yang terkena/mengalami

fraktur, sehingga menyebabkan subluksasi vertebra yang tidak stabil.

Spondylolisthesis patologis terjadi akibat penyakit yang mengenai tulang, atau

berasal dari metastasis atau penyakit metabolik tulang, yang menyebabkan

mineralisasi abnormal, remodeling abnormal serta penipisan bagian posterior

sehingga menyebabkan pergeseran (slippage). Kelainan ini dilaporkan terjadi pada

penyakit Pagets, tuberkulosis tulang, Giant Cell Tumor, dan metastasis tumor.

F. Gambaran Klinis

Gambaran klinis spondylolisthesis sangat bervariasi dan bergantung pada

tipe pergeseran dan usia pasien. Selama masa awal kehidupan, gambaran klinisnya

berupa back pain yang biasanya menyebar ke paha bagian dalam dan bokong,

terutama selama aktivitas tinggi. Gejala jarang berhubungan dengan derajat

pergeseran (slippage), meskipun sangat berkaitan dengan instabilitas segmental

yang terjadi. Tanda neurologis berhubungan dengan derajat pergeseran dan

mengenai sistem sensoris, motorik dan perubahan refleks akibat dari pergeseran

serabut saraf (biasanya S1). Progresifitas listesis pada individu dewasa muda

biasanya terjadi bilateral dan berhubungan dengan gambaran klinis/fisik berupa:

- Terbatasnya pergerakan tulang belakang.

- Kekakuan otot hamstring

- Tidak dapat mengfleksikan panggul dengan lutut yang berekstensi penuh.

- Hiperlordosis lumbal dan thorakolumbal.12

Kepanitraan Klinik Ilmu BedahFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRSUD Kota Semarang Periode 24 Oktober 2011-31 Desember 2011


- Hiperkifosis lumbosacral junction.

- Pemendekan badan jika terjadi pergeseran komplit (spondiloptosis).

- Kesulitan berjalan

Pasien dengan spondylolisthesis degeneratif biasanya pada orang tua dan

muncul dengan nyeri tulang belakang (back pain), radikulopati, klaudikasio

neurogenik, atau gabungan beberapa gejala tersebut. Pergeseran tersebut paling

sering terjadi pada L4-5 dan jarang terjadi L3-4. Gejala radikuler sering terjadi

akibat stenosis resesus lateralis dan hipertropi ligamen atau herniasi diskus. Cabang

akar saraf L5 sering terkena dan menyebabkan kelemahan otot ekstensor hallucis

longus. Penyebab gejala klaudikasio neurogenik selama pergerakan adalah bersifat

multifaktorial. Nyeri berkurang ketika pasien memfleksikan tulang belakang

dengan duduk. Fleksi memperbesar ukuran kanal/saluran dengan menegangkan

ligamentum flavum, mengurangi overriding lamina dan pembesaran foramen. Hal

tersebut mengurangi tekanan pada cabang akar saraf, sehingga mengurangi nyeri

yang timbul

G. Diagnosis


pemeriksaan radiologis.

1. Gambaran klinis

Nyeri punggung (back pain) pada regio yang terkena merupakan gejala

khas. Umumnya nyeri yang timbul berhubungan dengan aktivitas. Aktivitas

membuat nyeri makin bertambah buruk dan istirahat akan dapat menguranginya.

Spasme otot dan kekakuan dalam pergerakan tulang belakang merupakan ciri

spesifik. Gejala neurologis seperti nyeri pada bokong dan otot hamstring tidak



sering terjadi kecuali jika terdapatnya bukti adanya subluksasi vertebra.

Keadaan umum pasien biasanya baik dan masalah tulang belakang umumnya

tidak berhubungan dengan penyakit atau kondisi lainnya.

2. Pemeriksaan fisik

Postur paisen biasanya normal, bilamana subluksasio yang terjadi

bersifat ringan. Dengan subluksasi berat, terdapat gangguan bentuk postur.

Pergerakan tulang belakang berkurang karena nyeri dan terdapatnya spasme

otot. Penyangga badan kadang-kadang memberikan rasa nyeri pada pasien, dan

nyeri umumnya terletak pada bagian dimana terdapatnya pergeseran/keretakan,

kadang nyeri tampak pada beberapa segmen distal dari level/tingkat dimana lesi

mulai timbul.

Ketika pasien diletakkan pada posisi telungkup (prone) di atas meja

pemeriksaan, perasaan tidak nyaman atau nyeri dapat diidentifikasi ketika

palpasi dilakukan secara langsung diatas defek pada tulang belakang. Nyeri dan

kekakuan otot adalah hal yang sering dijumpai. Pada banyak pasien, lokalisasi

nyeri disekitar defek dapat sangat mudah diketahui bila pasien diletakkan pada

posisi lateral dan meletakkan kaki mereka keatas seperti posisi fetus (fetal

position). Defek dapat diketahui pada posisi tersebut. Fleksi tulang belakang

seperti itu membuat massa otot paraspinal lebih tipis pada posisi tersebut. Pada

beberapa pasien, palpasi pada defek tersebut kadang-kadang sulit atau tidak

mungkin dilakukan.

Pemeriksaan neurologis terhadap pasien dengan spondylolisthesis

biasanya negatif. Fungsi berkemih dan defekasi biasanya normal, terkecuali

pada pasien dengan sindrom cauda equina yang berhubungan dengan lesi derajat

tinggi.



3. Pemeriksaan radiologis.

Foto polos vertebra lumbal merupakan modalitas pemeriksaan awal

dalam diagnosis spondilosis atau spondylolisthesis. X ray pada pasien dengan

spondylolisthesis harus dilakukan pada posisi tegak/berdiri. Film posisi AP,

Lateral dan oblique adalah modalitas standar dan posisi lateral persendian

lumbosacral akan melengkapkan pemeriksaan radiologis. Posisi lateral pada

lumbosacral joints, membuat pasien berada dalam posisi fetal, membantu dalam

mengidentifikasi defek pada pars interartikularis, karena defek lebih terbuka

pada posisi tersebut dibandingkan bila pasien berada dalam posisi berdiri. Pada

beberapa kasus tertentu studi pencitraan seperti Bone scan atau CT scan

dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis. Pasien dengan defek pada pars

interartikularis sangat mudah terlihat dengan CT scan.

Bone scan ( SPECT scan) bermanfaat dalam diagnosis awal reaksi

stress/tekanan pada defek pars interartikularis yang tidak terlihat baik dengan

foto polos. Scan positif menunjukkan bahwa proses penyembuhan tulang telah

dimulai, akan tetapi tidak mengindikasikan bahwa penyembuhan yang definitif

akan terjadi.

CT scan dapat menggambarkan abnormalitas pada tulang dengan baik,

akan tetapi MRI sekarang lebih sering digunakan karena selain dapat

mengidentifikasi tulang juga dapat mengidentifikasi jaringan lunak ( diskus,

kanal, dan anatomi serabut saraf) lebih baik dibandingkan dengan foto polos.



H. Penatalaksanaan

Sering dokter menggunakan satu pengobatan atau kombinasi beberapa

jenis pengobatan dalam rencana terapi pada pasien, dengan pemberian analgetik

untuk mengontrol nyeri. Hal tersebut bervariasi dari pemberian ibuprofen hingga

acetaminofen, akan tetapi pada beberapa kasus berat, NSAIDs digunakan untuk

mengurangi pembengkakan dan inflamasi yang dapat terjadi. Jadi terapi untuk

spondylolisthesis tingkat rendah masih bersifat konservatif, dengan

istirahat/immobilisasi pasien dan pemberian anti-inflamasi secara bersamaan.

Meskipun demikian, pada beberapa kasus, intervensi bedah mungkin dibutuhkan.

1. Terapi konservatif

Terapi konservatif ditujukan untuk mengurangi gejala dan juga termasuk:

- Modifikasi aktivitas, bedrest selama eksaserbasi akut berat.

- Analgetik (misalnya NSAIDs).

- Latihan dan terapi penguatan dan peregangan.

- Bracing



Angka keberhasilan terapi non-operatif sangat besar, terutama pada

pasien muda. Pada pasien yang lebih tua dengan pergeseran ringan (low grade

slip) yang diakibatkan oleh degenerasi diskus, traksi dapat digunakan dengan

beberapa tingkat keberhasilan. Salah satu tantangan adalah dalam terapi pasien

dengan nyeri punggung hebat dan menunjukkan gambaran radiografi

abnormal. Pasien tersebut mungkin memiliki penyakit degeneratif pada diskus

atau bahkan pergeseran ringan (low grade slip, <25%), dan biasanya nyeri

yang terjadi tidak sesuai dengan pemeriksaan fisik dan gambaran radiografi.

Nyeri punggung merupakan masalah kesehatan utama dan penyebab

disabilitas yang paling sering. Adalah sangat penting untuk

mempertimbangkan faktor tingkah laku dan psikososial yang berperan

terhadap timbulnya disabilitas pada pasien tersebut.

2. Terapi pembedahan

Terapi pembedahan hanya direkomendasikan bagi pasien yang sangat

simtomatis yang tidak berespon dengan perawatan non-bedah dan dimana

gejalanya menyebabkan suatu disabilitas.

Jika gejala dapat secara langsung diketahui akibat dari defek pada

pars interartikularis, dan kemudian repair secara pembedahan terhadap defek

tersebut, melalui beberapa prosedur pembedahan, akan dapat mengurangi

nyeri yang disebabkan oleh defek tersebut. Tujuan terapi adalah untuk

dekompresi elemen neural dan immobilisasi segmen yang tidak stabil atau

segmen kolumna vertebralis. Umumnya dilakukan dengan eliminasi

pergerakan sepanjang permukaan sendi(facets joints) dan diskus

intervertebralis melalui arthrodesis (fusi).



Jika terjadinya subluksasi ringan dan degenerasi diskus yang dapat

diidentifikasi dengan MRI, fusi spinal , biasanya bersaman dengan

instrumentasi spinal merupakan pilihan terapi. Karena pilihan terapi terbaik

untuk beberapa pasien bervariasi diantara beberapa ahli bedah berpengalaman,

konsultasi dengan ahli bedah tersebut merupakan pendekatan terbaik bagi

pasien yang simtomatis, sebagai second opinion.3

Pada pasien dengan spondylolisthesis derajat tinggi (high grade

spondilolysthesis) dengan gejala yang menetap dan dengan deformitas

spinal/vertebra berat, intervensi pembedahan dengan berbagai pendekatan

mungkin dibutuhkan. Hal tersebut termasuk spinal instrumentation dan fusi.

Usaha untuk meningkatkan alignment spinal/kesejajaran vertebra didasarkan

pada beratnya deformitas spinal pada pasien tersebut dan risiko yang terjadi

akibat penggunan pendekatan pembedahan tersebut.1

Indikasi fusi spinal berbeda antara populasi pediatrik dan populasi

dewasa. Pada pasien yang lebih muda, faktor dibawah ini diketahui

berhubungan dengan meningkatnya progresifitas pergeseran vertebra (slip

progression):

- Usia muda (< 15 tahun).

- Listesis grade tinggi (high grade listhesis>50%).

- Jenis kelamin perempuan.

- Tipe displastik.

- Hipermobilitas lumbosacral.

- Ligamentous laxity.

Meskipun demikian banyak pasien muda diterapi dengan

immobilisasi atau modifikasi aktivitas saja, dengan angka keberhasilan yang



signifikan. Dengan tidak adanya tingkat pergeseran yang berat (high grade

slip), gejala yang ringan, fusi biasanya tidak diindikasikan pada populasi

tersebut.

Sebelum operasi dipertimbangkan pada pasien dewasa dengan

spondylolisthesis degeneratif, tanda neurologis minimal, atau hanya nyeri

punggung mekanik (mechanical back pain), terapi konservatif harus diberikan

pertama sekali, dan pertimbangan faktor psikososial dan sosial harus

dipertimbangkan.

Meskipun demikian banyak pasien muda diterapi dengan

immobilisasi atau modifikasi aktivitas saja, dengan angka keberhasilan yang

signifikan. Dengan tidak adanya tingkat pergeseran yang berat (high grade

slip), gejala yang ringan, fusi biasanya tidak diindikasikan pada populasi

tersebut.

Sebelum operasi dipertimbangkan pada pasien dewasa dengan

spondylolisthesis degeneratif, tanda neurologis minimal, atau hanya nyeri

punggung mekanik (mechanical back pain), terapi konservatif harus diberikan

pertama sekali, dan pertimbangan faktor psikososial dan sosial harus

dipertimbangkan.

Indikasi intervensi bedah (fusi) pada pasien dewasa adalah:

1. Tanda neurologis- radikulopaty (yang tidak berespon dengan terapi

konsrvatif)

2. klaudikasio neurogenik.

3. Pergeseran berat(high grade slip > 50%)

4. Pergeseran tipe I dan Tipe II, dengan bukti adanya instabilitas,

progresifitas listesis, dan kurang berespon dengan terapi konservatif.



5. Spondylolisthesis traumatik.

6. Spondylolisthesis iatrogenik.

7. Listesis tipe III (degeneratif) dengan instabilitas berat dan nyeri hebat.

8. Deformitas postural dan abnormalitas gaya berjalan(gait abnormality).

I. Fusi

Terdapat berbagai metode untuk mendapatkan fusi intersegmental pada

tulang lumbosacral. Berbagai metode tersebut antara lain:

1. Posterolateral (intratransversus): umumnya arthrodesis bersamaan

dengan penggunaan autograft crista iliaka atau dengan allograft.

Instrumentasi spinal segmental membuat fiksasi kaku pada segmen fusi

dan kemungkinan dilakukannya reduksi segmen dengan listesis tersebut.

2. Lumbar interbody fusion: hal tersebut dapat meningkatkan stabilitas

segmen spinal/vertebra dengan ,menempatkan/meletakkan bone graft

untuk kompresi kolumna anterior dan media dan meningkatkan

permukaan fusi tulang secara keseluruhan.

3. Repair pars interartikularis: umumnya dengan menggunakan teknik

Scott Wiring technique atau modifikasi Van Darm.

II. Fiksasi

Meskipun pemakaian/penggunaan instrumentasi spinal pada pasien

dengan skeletal immature dipertimbangkan sebagai pilihan terapi bagi

beberapa pasien dengan spondylolisthesis isthmic, banyak ahli bedah

vertebra/spinal yakin bahwa fiksasi kaku tersebut dibutuhkan untuk

mendapatkan fusi solid yang valid. Untuk spondylolisthesis degeneratif,

fiksasi menunjukkan angka arthrodesis solid yang tinggi.



III. Dekompresi

Biasanya digunakan pada spondylolisthesis traumatik atau degeneratif,

dekompresi elemen neural baik sentral maupun perifer, diatas serabut

saraf diindikasikan. Dekompresi optimal biasanya didapatkan melalui

laminectomy posterior atau facetectomy total dengan dekompresi radikal

serabut saraf(misalnya Gill prosedure).

IV. Reduksi

Beberapa ahli bedah berupaya mengurangi spondylolisthesis untuk

meningkatkan alignment(kesejajaran) sagital dan memperbaiki

biomekanik vertebra/spinal. Hal tersebut memiliki manfaat dalam

memperbaiki posisi saat berdiri dan mengurangi tekanan/kekakuan pada

massa fusi posterior sehingga mengurangi insidensi nonunion dan

progresifitas spondylolisthesis.

I. PROGNOSIS

Fusi lumbal sebagai salah satu terapi pembedahan pada spondylolisthesis

telah sering digunakan di Amerika Serikat, dengan berbagai variasi pertimbangan.

Variasi tersebut bergantung pada banyak faktor, dari tersedianya instrumentasi

yang baik hingga pemahaman tentang penyembuhan tulang. Kurangnya indikasi

jelas dalam dilakukannya fusi lumbal juga merupakan faktor lain yang juga ikut

berperan dalam menentukan perlu tidaknya fusi lumbal. Bukti yang mendukung

perlunya fusi pada spondylolisthesis tipe I,II,III, dan IV dan spondylolisthesis

iatrogenik sangat kuat. Akan tetapi terdapat beberapa kontroversi pada beberapa

individu dengan tipe spondylolisthesis degenratif (tipe III), skoliosis degeneratif

dan nyeri punggung mekanik(mechanical back pain).



Hasil terapi terhadap spondylolisthesis tipe isthmic yang merupakan

spondylolisthesis yang banyak terjadi belumlah menjanjikan. Banyak peneliti

melaporkan angka outcome yang baik sekitar 75-90%. Pasien yang mendapatkan

pembedahan melaporkan peningkatan kualitas hidup dan berkurangnya

rasa/tingkatan nyeri yang dialami. Menariknya, luaran/outcome yang didapatkan

tidak berhubungan dengan derajat spondylolisthesis atau besarnya sudut pergeseran

yang terjadi. Beberapa penelitian yang memfokuskan pada follow up jangka

panjang mendukung terapi konservatif terhadap anak-anak dan dewasa dengan

spondylolisthesis yang asimptomatik (tipe I, tipe II), meskipun demikian banyak

peneliti menyarankan untuk dilakukannya tindakan fusi bilamana pergeseran

tersebut bersifat simptomatik, tidak berespon dengan terapi konservatif dan jika

pergeseran yang terjadi berada dalam derajat tinggi (high grade spondylolisthesis).



BAB III

KESIMPULAN


vertebra bila dibandingkan dengan vertebra yang terletak dibawahnya. Kira-kira 82%

kasus isthmic spondylolisthesis terjadi di L5-S1. 11.3% terjadi di L4-L5.

Terdapat lima tipe utama spondylolisthesis yaitu tipe I disebut dengan

spondylolisthesis displastik (kongenital), tipe II isthmic atau spondilolitik, tipe III

merupakan spondylolisthesis degenerative, tipe IV spondylolisthesis traumatic, tipe V

spondylolisthesis patologik.

Progresifitas listesis pada individu dewasa muda biasanya terjadi bilateral dan

berhubungan dengan gambaran klinis/fisik berupa: terbatasnya pergerakan tulang

belakang, kekakuan otot hamstring, tidak dapat mengfleksikan panggul dengan lutut

yang berekstensi penuh, hiperlordosis lumbal dan thorakolumbal, hiperkifosis

lumbosacral junction, pemendekan badan jika terjadi pergeseran komplit

(spondiloptosis), kesulitan berjalan.


pemeriksaan radiologis. Penatalaksanaan spondylolisthesis dibagi menjadi terapi

konservatif dan terapi bedah.

Pasien yang mendapatkan pembedahan melaporkan peningkatan kualitas hidup

dan berkurangnya rasa/tingkatan nyeri yang dialami. Banyak peneliti menyarankan

untuk dilakukannya tindakan fusi bilamana pergeseran tersebut bersifat simptomatik,

tidak berespon dengan terapi konservatif dan jika pergeseran yang terjadi berada dalam

derajat tinggi



DAFTAR PUSTAKA

1. Linda J. Vorvick, MD.Spondylolisthesis. Dalam http://www.ncbi.nlm.nih.gov

/pubmedhealth/PMH0002240/. Diakses tanggal 20 November 2011

2. Vookshoor A, Spondilolisthesis, spondilosis and spondilysis Dalam:

http://emedicine.medscape.com/article/1266860-overview. Diakses Tanggal 20

November 2011

3. Mc Donald J, Management of Spondilolysthesis Dalam: www.bmjjournals.com.

Diakses Tanggal 20 November 2011

4. Jason CE,MD.Spondylolisthesis.Dalam http://www.medicinenet.com/

spondylolisthesis/article.htm. Diakses Tanggal 21 November 2011

5. R.Sjamsuhidajat. Buku Ajar Ilmu Bedah. Wim de Jong. Edisi ke-2. EGC. 2005


http://www.medicinenet.com/

Documents

spondylolisthesis lumbal