22
Månedens kasus april 2016 Spontan blødning fra leverlesjon St Olavs Hospital Trondheim Tommy Hammer, intervensjonsradiolog

Spontan blødning fra leverlesjon - Legeforeningen · 2019. 8. 27. · Arteriografi Lever med intervensjon • Retrograd punksjon i høyre arteria femoralis communis • 6 French

  • Upload
    others

  • View
    0

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Spontan blødning fra leverlesjon - Legeforeningen · 2019. 8. 27. · Arteriografi Lever med intervensjon • Retrograd punksjon i høyre arteria femoralis communis • 6 French

Månedens kasus – april 2016

Spontan blødning fra leverlesjon

St Olavs Hospital – Trondheim Tommy Hammer, intervensjonsradiolog

Page 2: Spontan blødning fra leverlesjon - Legeforeningen · 2019. 8. 27. · Arteriografi Lever med intervensjon • Retrograd punksjon i høyre arteria femoralis communis • 6 French

Det skjedde i de dager…

Året 2011

Mann på 74 år ble henvist til UL abdomen grunnet avvikende leverprøver

Page 3: Spontan blødning fra leverlesjon - Legeforeningen · 2019. 8. 27. · Arteriografi Lever med intervensjon • Retrograd punksjon i høyre arteria femoralis communis • 6 French

Henvisningen

74-år. Overvektig. 20 år patologiske leverprøver uten forklaring. ASAT 59,

ALAT 95, ALP 169, GT 316.

Page 4: Spontan blødning fra leverlesjon - Legeforeningen · 2019. 8. 27. · Arteriografi Lever med intervensjon • Retrograd punksjon i høyre arteria femoralis communis • 6 French

Svaret (sakset fra RIS)

• «Pasienten er vanskelig å undersøke, leveren ligger

riktig høyt og det er interkalerte colonsegmenter. Noen fokale forandringer i visualiserte del av lever har man ikke påvist. Vurdert galleblære uten patologiske innhold. Høyre nyre sedd fremsom normal.Ingen del av pancreas eller sentrale adbomen visualisert. Ikke optimal undersøkelse

• Hvis det er mistanke om sykdom, kunne man overveie CT undersøkelse over abdomen»

Page 5: Spontan blødning fra leverlesjon - Legeforeningen · 2019. 8. 27. · Arteriografi Lever med intervensjon • Retrograd punksjon i høyre arteria femoralis communis • 6 French

…og dagene går…

…hele tre år frem til 2014 faktisk…

Page 6: Spontan blødning fra leverlesjon - Legeforeningen · 2019. 8. 27. · Arteriografi Lever med intervensjon • Retrograd punksjon i høyre arteria femoralis communis • 6 French

Oktober 2014

Akutte magesmerter Innlagt i lokalsykehus

Henvist til CT thorax + abdomen

Page 7: Spontan blødning fra leverlesjon - Legeforeningen · 2019. 8. 27. · Arteriografi Lever med intervensjon • Retrograd punksjon i høyre arteria femoralis communis • 6 French

CT arteriefase: Mye blod fritt i buken, mest omkring lever. Pågående blødning med rikelig kontrastekstravasering i løpet av undersøkelsen. Blødningen stammer fra en lesjon overfladisk ventralt nedad i leversegment 3. Måler vel 5 cm i største diameter. Delvis exofytisk vekst, men tilsynelatende velavgrenset mot leverparenkymet. Vaskulær i arteriefase, isoattenuerende i portvene- og senfase. Lesjonen viser ikke den klassiske kontrastutvaskingen, men må likevel først og fremst oppfattes suspekt på HCC. Adenom er usannsynlig for aldersgruppen og kjønn.

Page 8: Spontan blødning fra leverlesjon - Legeforeningen · 2019. 8. 27. · Arteriografi Lever med intervensjon • Retrograd punksjon i høyre arteria femoralis communis • 6 French

CT arteriefase: Mye blod fritt i buken, mest omkring lever. Pågående blødning med rikelig kontrastekstravasering i løpet av undersøkelsen. Blødningen stammer fra en lesjon overfladisk ventralt nedad i leversegment 3. Måler vel 5 cm i største diameter. Delvis exofytisk vekst, men tilsynelatende velavgrenset mot leverparenkymet. Vaskulær i arteriefase, isoattenuerende i portvene- og senfase. Lesjonen viser ikke den klassiske kontrastutvaskingen, men må likevel først og fremst oppfattes suspekt på HCC. Adenom er usannsynlig for aldersgruppen og kjønn.

Page 9: Spontan blødning fra leverlesjon - Legeforeningen · 2019. 8. 27. · Arteriografi Lever med intervensjon • Retrograd punksjon i høyre arteria femoralis communis • 6 French

CT arteriefase: Mye blod fritt i buken, mest omkring lever. Pågående blødning med rikelig kontrastekstravasering i løpet av undersøkelsen. Blødningen stammer fra en lesjon overfladisk ventralt nedad i leversegment 3. Måler vel 5 cm i største diameter. Delvis exofytisk vekst, men tilsynelatende velavgrenset mot leverparenkymet. Vaskulær i arteriefase, isoattenuerende i portvene- og senfase. Lesjonen viser ikke den klassiske kontrastutvaskingen, men må likevel først og fremst oppfattes suspekt på HCC. Adenom er usannsynlig for aldersgruppen og kjønn.

Page 10: Spontan blødning fra leverlesjon - Legeforeningen · 2019. 8. 27. · Arteriografi Lever med intervensjon • Retrograd punksjon i høyre arteria femoralis communis • 6 French

CT portovenøs fase: Mye blod fritt i buken, mest omkring lever. Pågående blødning med rikelig kontrastekstravasering i løpet av undersøkelsen. Blødningen stammer fra en lesjon overfladisk ventralt nedad i leversegment 3. Måler vel 5 cm i største diameter. Delvis exofytisk vekst, men tilsynelatende velavgrenset mot leverparenkymet. Vaskulær i arteriefase, isoattenuerende i portvene- og senfase. Lesjonen viser ikke den klassiske kontrastutvaskingen, men må likevel først og fremst oppfattes suspekt på HCC. Adenom er usannsynlig for aldersgruppen og kjønn.

Page 11: Spontan blødning fra leverlesjon - Legeforeningen · 2019. 8. 27. · Arteriografi Lever med intervensjon • Retrograd punksjon i høyre arteria femoralis communis • 6 French

CT portovenøs fase: Mye blod fritt i buken, mest omkring lever. Pågående blødning med rikelig kontrastekstravasering i løpet av undersøkelsen. Blødningen stammer fra en lesjon overfladisk ventralt nedad i leversegment 3. Måler vel 5 cm i største diameter. Delvis exofytisk vekst, men tilsynelatende velavgrenset mot leverparenkymet. Vaskulær i arteriefase, isoattenuerende i portvene- og senfase. Lesjonen viser ikke den klassiske kontrastutvaskingen, men må likevel først og fremst oppfattes suspekt på HCC. Adenom er usannsynlig for aldersgruppen og kjønn.

Page 12: Spontan blødning fra leverlesjon - Legeforeningen · 2019. 8. 27. · Arteriografi Lever med intervensjon • Retrograd punksjon i høyre arteria femoralis communis • 6 French

CT senfase: Mye blod fritt i buken, mest omkring lever. Pågående blødning med rikelig kontrastekstravasering i løpet av undersøkelsen. Blødningen stammer fra en lesjon overfladisk ventralt nedad i leversegment 3. Måler vel 5 cm i største diameter. Delvis exofytisk vekst, men tilsynelatende velavgrenset mot leverparenkymet. Vaskulær i arteriefase, isoattenuerende i portvene- og senfase. Lesjonen viser ikke den klassiske kontrastutvaskingen, men må likevel først og fremst oppfattes suspekt på HCC. Adenom er usannsynlig for aldersgruppen og kjønn.

Page 13: Spontan blødning fra leverlesjon - Legeforeningen · 2019. 8. 27. · Arteriografi Lever med intervensjon • Retrograd punksjon i høyre arteria femoralis communis • 6 French

Vurdering

• Pågående blødning fra lever

• Sirkulatorisk truet pasient

• Blødningen kommer fra et patologisk område i lever, usikker årsak

• Indikasjon for å stanse blødning, endovaskulært

Page 14: Spontan blødning fra leverlesjon - Legeforeningen · 2019. 8. 27. · Arteriografi Lever med intervensjon • Retrograd punksjon i høyre arteria femoralis communis • 6 French

Rtg. Arteriografi Lever med intervensjon • Retrograd punksjon i høyre

arteria femoralis communis

• 6 French introducer

• 6 French RES føringskateter

• Cobrakateter

Page 15: Spontan blødning fra leverlesjon - Legeforeningen · 2019. 8. 27. · Arteriografi Lever med intervensjon • Retrograd punksjon i høyre arteria femoralis communis • 6 French

Rtg. Arteriografi Lever med intervensjon • Angiografi fremstiller en sterkt

kontrastladende lesjon caudalt i venstre leverlapp, samsvarer med CT-funnet.

• Det foreligger patologiske kar i denne lesjonen, men ingen pågående kontrastektravasering

Page 16: Spontan blødning fra leverlesjon - Legeforeningen · 2019. 8. 27. · Arteriografi Lever med intervensjon • Retrograd punksjon i høyre arteria femoralis communis • 6 French

Rtg. Arteriografi Lever med intervensjon • Mikrokateter

• Selektiv embolisering med

Contour partikler 500- 750, 1/3 glass.

Page 17: Spontan blødning fra leverlesjon - Legeforeningen · 2019. 8. 27. · Arteriografi Lever med intervensjon • Retrograd punksjon i høyre arteria femoralis communis • 6 French

Rtg. Arteriografi Lever med intervensjon • Mikrokateter

• Etter embolisering med

partikler

Page 18: Spontan blødning fra leverlesjon - Legeforeningen · 2019. 8. 27. · Arteriografi Lever med intervensjon • Retrograd punksjon i høyre arteria femoralis communis • 6 French

Rtg. Arteriografi Lever med intervensjon • Legger 3 millimeter Nester

mikrocoiler i tilførende arterie

Page 19: Spontan blødning fra leverlesjon - Legeforeningen · 2019. 8. 27. · Arteriografi Lever med intervensjon • Retrograd punksjon i høyre arteria femoralis communis • 6 French

MR lever en uke etter embolisering/coiling: • «Vellykket embolisert / coilet

hypervasculær lesjon i leversegment 3. Nærmere karakterisering ikke mulig, HCC mest sannsynlig, evt. angiosarkom. Ingen ytterligere lesjoner»

Page 20: Spontan blødning fra leverlesjon - Legeforeningen · 2019. 8. 27. · Arteriografi Lever med intervensjon • Retrograd punksjon i høyre arteria femoralis communis • 6 French

CT abdomen etter fjerning av venstre leverlapp: Liten væskelomme i reseksjonsflate, ellers upåfallende

Page 21: Spontan blødning fra leverlesjon - Legeforeningen · 2019. 8. 27. · Arteriografi Lever med intervensjon • Retrograd punksjon i høyre arteria femoralis communis • 6 French

Histologi

«Det er påvist et makroskopisk tumoraktig område, som ved mikroskopisk undersøkelse viser sirkulasjonsforstyrrelser, gammel blødning og fibrose. Det er utbredte forandringer og det er ikke mulig å si noe om hva slags type tumor som har foreligget i utgangspunktet. Det er ikke funnet holdepunkt for malignitet»

Page 22: Spontan blødning fra leverlesjon - Legeforeningen · 2019. 8. 27. · Arteriografi Lever med intervensjon • Retrograd punksjon i høyre arteria femoralis communis • 6 French

Kort diskusjon • Etiologien til den blødende leverlesjonen var uavklart. Var

usikker på om coiling kunne føre til rekruttering av nærliggende arterier og påfølgende reblødning. – Derfor både embolisering og coiling

• Histologien ga ikke svar på hva lesjonen representerte.

Undersøkende patolog forteller at selv 6 uker etter coiling ville de funnet maligne celler i fall lesjonen var HCC

• Fremdeles ikke avklart hva lesjonen representerte. Kunne teoretisk være et cavernøst hemangiom, men verken angiografi eller CT var typisk for dette